Prof.Dr. Harun Cans›z, Dr. Muhammet Pamukçu, Dr.D. Tuna Edizer

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, K.B.B. Anabilim Dal›

96

Fasiyal Paraliziler

Klinik Geliflim 18 (1) - (96-104) 2005

Özet

Fasiyal sinir motor, sensoryal, sekretuar, sensitif olmak üzere dört ana görevi olan mikst bir sinirdir.Baflta ‹diyopatik Bell paralizisi olmak üzere birçok sebep fasiyal paraliziye neden olabilmektedir.Çeflitli viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, kafa travmalar›, tümörler ve metabolik hastal›klar gibi birçok

hastal›k fasiyal paralizi ile karfl›m›za ç›kabilmektedir.Fasiyal sinir paralizili hastan›n de¤erlendirilmesinde ilk ve en önemli ad›m santral paralizilerin perife-

rik paralizilerden ay›rt edilmesidir.Ayr›nt›l› bir anamnez ve fizik muayene, yapaca¤›m›z laboratuar tetkikleriyle beraber tan›ya giden yol-

da bize ›fl›k tutacakt›r.Basit bir viral enfeksiyon sonucu fasiyal paralizi geliflebildi¤i gibi, altta yatan sebebin hayat› tehdit edi-

ci bir tümör yada enfeksiyon olabilece¤ini ak›ldan ç›karmamak gerekir.Anahtar kelimeler: Fasiyal paralizi, ‹diyopatik bell paralizisi, kongenital fasiyal paralizi

Abstract

Facial nerve is a mixed nerve with four main functions, namely motor, sensorial, secretory, sensitivefunctions.

Many conditions, mainly idiopathic Bell’s paralysis, may be the cause for facial paralysis.Various viral and bacterial infections, head trauma, tumors and metabolic diseases may manifest as fa-

cial paralysis.The first and most important step while evaluating a patient with facial paralysis is to diffe-rentiate between central and peripheric facial paralysis. A careful history and physical examination toget-her with laboratory investigations will help us reach a proper diagnosis. One should keep in mind thatalthough a simple viral infection can cause facial paralysis, the underlying cause may be a lifethreateningtumor or infection.

Keywords: Facial paralysis, idiopathic bell paralysis, congenital facial paralysis

Fasiyal sinirin anatomisi

Fasiyal sinir, intrakranial, intratemporal veekstratemporal k›s›mlardan oluflur (1).

Fasiyal sinir, motor lifler, özel visseral tat lifle-ri, parasempatik otonomik lifler ve genel duyu lif-leri içeren mikst bir sinir olup, motor, sensoryel,sekretuar ve sensitif olmak üzere dört ana görevivard›r.

Fasiyal sinirin motor çekirde¤i ponstad›r.

Al›nda frontal kasa giden ve fasiyal sinir çekir-de¤inin rostral k›sm›ndan kaynaklanan lifler heriki taraftaki kortikobulber yollardan, yüzün alt k›-s›mlar›na giden ve fasiyal sinir çekirde¤inin rost-ral k›sm›ndan kaynaklanan lifler ise sadece kontr-lateral kortikobulber yoldan inerve olurlar. Buinervasyon farkl›l›¤›, periferik ve santral fasiyalparalzilerin ay›r›c› tan›s›nda önemlidir. Santral fa-siyal paralizilerde al›n bölgesine giden liflerinfonksiyonu, sa¤lam ipsilateral korteksten kat›lan

Fasiyal Paraliziler

97

supranükleer lifler nedeniyle normaldir. Nükleerve periferik fasiyal paralizilerde ise, yüz yar›m›-na ait tüm liflerde fonksiyon kayb› meydana ge-lir (2).

Fasiyal sinir lifleri n.abdusens çekirde¤ininetraf›ndan dönerek ponsu terkederler. Motor lif-ler, fasiyal sinirin n.stapedius dal› ile m.stapedi-us’u, yüzün mimik kaslar›n›, digastrik adeleninarka karn›n› ve m.stilohyoideus’u inerve eder.Tad lifleri, traktus solitarius çekirde¤indeki tadmerkezlerinden kaynaklan›r ve internal akustikkanalda n.intermedius içinde seyrettikten sonralabirenter segmentinde fasiyal sinire kat›l›rlar.Korda timpani ile fasiyal sinirden ayr›lan tat lif-leri, temporal kemi¤i orta kula¤›n ön duvar›n-dan terkettikten sonra n.lingualis içine kat›larakdilin 2/3 ön k›sm›n›n tat duyusu inervasyonunusa¤larlar. Süperior salivator çekirdekten kaynak-lanarak n.intermedius ve daha sonra fasial sinirekat›lan preganglionik parasempatik liflerin birk›sm› n.petrozus süperfisialis majus ile pterigo-palatin gangliona ulafl›r ve sempatiklerle birle-flen postsinaptik lifler lakrimal bezin otonominervasyonunu sa¤larlar. Parasempatik lifleringeri kalan› korda timpani ile fasial sinirden ayr›-larak n.lingualis’e kat›l›r; bu lifler submandibülerganglionda sinaps yapt›ktan sonra sempatiklerlebirleflerek submandibüler ve sublingual tükrükbezlerinin otonom inervasyonunu sa¤larlar (3).

‹ntratemporal k›s›m, proksimalden distaledo¤ru, internal akustik kanal içinde “meatal”, içkulak komflulu¤unda “labirenter”, genikülatgangliondan bafllayan birinci dirse¤i ile mastoidantrum hizas›ndaki ikinci dirse¤i aras›nda “tim-panik (horizontal)” ve ikinci dirse¤i ile stilomas-toid foramen aras›nda “mastoid (vertikal)” seg-mentlerine ayr›l›r. Sinirin labirenter, timpanik vemastoid segmentleri kemik Fallop kanal› içindeseyreder ve labirenter bölüm en dar yeridir(0.61mm). Fasiyal sinirin parasempatik, tat ve duyulifleri, meatal segmentte ayr› bir demet halinde(n.intermedius) motor liflere komflu olarak sey-rederler. Fasiyal sinir, intratemporal seyri boyun-

ca s›ras›yla genikülat gangliondan ayr›lan n.pet-rozus süperfisialis majus, mastoid segmentindenayr›lan n.stapedius ve korda timpani dallar›n›verir.

Fasiyal sinir temporal kemi¤i stilomastoid fo-ramende terkettikten sonra, parotis bezinin yü-zeyel ve derin loblar› aras›nda seyreden ekstra-temporal k›sm›nda temporo-fasiyal ve serviko-fasiyal dallar›na ayr›l›r. Temporo-fasiyal daldantemporal ve zigomatik dallar, serviko-fasiyal dal-dan marjinal mandibüler ve servikal dallar ayr›-l›r. Bukkal dallar, her iki ana daldan gelen lifle-rin anostomozu sonucunda oluflur. Fasiyal sini-rin ekstratemporal dallar› aras›nda kifliden kifliyevaryasyon gösteren anostomozlar bulunur.

FAS‹YAL S‹N‹R‹N YAPISI VE HASARININSINIFLANDIRILMASI

Multifasiküler sinir yap›s›na sahip olan fasiyalsinir; meatal, labirentin ve timpanik bölümlerdetek fasikül, distal mastoid bölümde 2-3 fasikül,ekstrakranial bölümde 6-10 fasikülden oluflmufl-tur.En d›flta epinörium vard›r.Fasiküllerin aras›n-da perinörium tabakas› bulunur.

Sunderland, 1978’de bir periferik sinir lifininu¤rayabilece¤i muhtemel befl hasar derecesi ta-n›mlam›flt›r. Sunderland s›n›fland›rmas›ndaki ilkiki derece hasar (nöropraksi ve aksonotmezis),genellikle Bell paralizisi ve herpes zoster otikus-da oldu¤u gibi inflamatuar sinir lezyonlar›nda,ödemin neden oldu¤u intranöral s›k›flma sonu-cunda görülür. Akut supüratif otitis media, ko-lestetomlu kronik otitis media, yavafl büyüyentümörler ve sinir kesisine neden olmayan tem-poral kemik k›r›klar›nda sinirdeki ekstranöral s›-k›flma sonucunda aksoplazma ak›m›nda kesilmeolur ve sinir dokusunda venöz drenaj bozulur.Venöz drenaj›n bozulmas›na ba¤l› geliflen ödemsinirdeki s›k›flmay› daha da fliddetlendirir ve ak-sonlardan sonra endonörium hasar›n›n da ek-lendi¤i üçüncü derece hasar (nörotmezis) mey-dana gelir. Yaralanman›n ilk üç derecesi viral,inflamatuar ve immun hastal›klar›n seyrinde

Fasiyal Paraliziler

98

olurken, dördüncü veya beflinci derecedeki ha-sarlar cerrahi travma, temporal kemik k›r›klar›,veya tümör invazyonu gibi sinir devaml›l›¤›n›nbozuldu¤u hallerde oluflur ve iyileflme en iyi ko-flullarda bile ilk üç derecedeki hasardaki kadartatminkar olmaz (4).

FAS‹YAL PARAL‹S‹Z‹ HASTALARINDE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

Anamnez: Paralizinin bafllang›c›, süresi,progresyon h›z›, rekürrens veya ailesel özellik-ler, paraliziye efllik eden semptomlar, geçirilmiflcerrahiler sorgulanmal›d›r.

Fizik muayene: Otoskopi, karnial sinirlerinmuayenesi, parotis bezi ve boyun palpasyonu,serebellar testler, komplet –inkomplet paraliziay›r›c› tan›s›, paralizinin unilateral-bilateral olu-flu, topografik testler, radyolojik incelemeler ya-p›lmal›d›r.

Laboratuar incelemeler: Odyometri ,Stapedi-al refleks testi, Fasiyal sinir elektrofizyolojik test-leri yap›lmal›d›r.

ANAMNEZ

‹nkomplet (parezi) veya komplet (paralizi)olmas›, ani veya progresif geliflimi gibi bilgilertan› koydurucu olmamakla birlikte, prognozla il-gili ipuçlar› verir. Genel olarak inkomplet ve geçbafllayan fasiyal paralizilerde düzelme daha iyi-dir; komplet bafllay›p elektrofizyolojik testlerdede tam dejenerasyon görülen paralizilerde isefasiyal sinir fonksiyonunun düzelmesi aç›s›ndanprognoz daha kötüdür. ‹lk 3 hafta sonras›ndaprogresyon göstermeye devam eden paraliziler-de etyolojide tümör düflünülmelidir.

Fasiyal paraliziye efllik eden semptom ve bul-gular da ay›r›c› tan› için önemlidir. Yüzde hipoes-tezi, otalji, hiperakuzi, gözyafl›nda azalma ve tatde¤iflikli¤i, Bell paralizisi ve Ramsay Hunt sendro-munda (herpes zoster otikus) s›kt›r. fiiddetli kulaka¤r›s› ve aurikulada veziküllü döküntüler herpeszoster enfeksiyonu için tan› koydurucudur. Senso-

rinöral iflitme kayb› ve vertigo baz› herpes zosterotikus olgular›nda görülebilir, ancak Bell paralizi-sinde yoktur. Yavafl progresyon görülen fasiyalparaliziler ve iflitme kayb› da dahil olmak üzeredi¤er kranial sinir paralizilerine ait bulgular›n eflliketmesi tümör düflündürmelidir.

Ayn› tarafta rekürren fasiyal paralizi Bell para-lizisinde, Melkerson-Rosenthal sendromunda (üstdudakta belirgin olmak üzere yüzde ödem, fissür-lü dil ve migren benzeri bafla¤r›lar› ile seyreden,herediter geçiflli ve otoimmün oldu¤u düflünülenbir klinik tablodur) ve yavafl büyüyen tümörlerdegörülebilir; karfl› tarafta rekürrens hemen daimaBell paralizisini düflündürmelidir. Ailede fasiyalparalizi bulunmas› Bell paralizisi ve Melkerson-Rosenthal sendromunu akla getirmelidir. Anam-nezde elde edilebilecek di¤er ipuçlar›na göre kan-serler, sarkoidoz, diabetes mellitus, gebelik, oto-immün hastal›klar ile parotis, posterior fossa vetemporal kemi¤e ait geçirilmifl operasyonlar daay›r›c› tan›da dikkate al›nmal›d›r.

Periferik fasiyal paralizilerin %50’sinden faz-las› idiopatiktir. ‹kinci s›rada travmalar (yaklafl›k%20), üçüncü s›rada enfeksiyöz nedenler gelir.‹diopatik fasiyal paralizi (Bell paralizisi) tan›s›na,etyolojiden sorumlu di¤er nedenler ekarte edil-dikten sonra ulafl›labilir.

F‹Z‹K MUAYENE

Fasiyal paralizilerde otoskopi, üst solunumsistemi muayenesi, kranial sinirlerin muayenesi,parotis bezi ve boyun palpasyonu öncelikli ol-mak üzere bafl ve boyun bölgesinin tam muaye-nesi gerekir. Fasiyal paralizinin nedeni s›kl›klatemporal kemikle ilgili oldu¤u için d›fl kulak yo-lu, kulak zar› ve orta kula¤›n muayenesi yap›l-mal›d›r.

FAS‹YAL PARAL‹Z‹Y‹ DE⁄ERLEND‹RMEK ‹Ç‹NKULLANILAN NÖROD‹AGNOST‹K TESTLER

Topografik tan› fasiyal sinirin anatomisi vefizyolojik anatomisi üzerine temellendirilmifltir.

Fasiyal Paraliziler

99

Stilomastoid foramenden ç›karken oluflanfasiyal sinirin motor bölümünün tümünü kapsayanbir lezyon, bütün ipsilateral yüz hareketlerinin pa-ralizisine neden olur. Lezyon taraf›nda hasta aln›n›k›r›flt›ramaz, gözünü kapayamaz, difllerini göstere-mez, duda¤›n› büzemez veya ›sl›k çalamaz. Nazo-labial k›vr›m düzleflmifltir ve a¤›z köflesi afla¤› düfl-müfltür. Genikulat ganglionun lateralinde bulunan

bir fasiyal sinir lezyonu, dilin üçte ikilik anteriork›sm›ndaki bozulmufl tat alma kadar periferik lez-yondan ve bozulmufl sublingual ve submandibulartükrük bezi salg›s›ndan kaynaklanan bütün bozuk-luklar› oluflturur. Bozulmufl tükrük salg›s› pregang-lionik, parasempatik liflerle süperior salivator çe-kirdek aras›ndaki kesilmeden kaynaklan›r. Nor-malde ortakulak kemikçiklerinin hareketlerini bas-

Tablo. Fasiyal Paralizilerde Etyoloji (Mark May’den al›nm›flt›r)

‹diopatik: Bell paralizisiMelkerson-Rosenthal sendromu

Travmatik: Temporal kemik k›r›klar›Do¤um travmas›Yüzdeki künt travmalar ve laserasyonlar Yüz ve temporal kemi¤in penetran yaralanmalar› Cerrahi travma

Enfeksiyöz: Eksternal otit

Otitis media

Mastoidit

Herpes zoster otikus (Ramsay Hunt sendromu)

Kronik supüratif otitis media ve kolesteatom Malign otitis eksterna (Pseudomonas aeroginosa) Tüberküloz Lyme hastal›¤› Enfeksiyöz mononükleozis

Akut süpüratif parotit

Neoplastik: Glomus jugulare ve timpanikum tümörleri Temporal kemik ve parotis malign tümörleri Fasiyal sinir nörinomu Akustik nörinom Alt kranial sinir (n.IX, X, XI) nörinomlar› Menenjiomlar Lösemiler Histiositozis-X

Konjenital: Möbius sendromu* Travmatik ve forsepsli do¤um

Metabolik ve Sistemik Nedenler: Gebelik Diabetes mellitus Sarkoidoz* Guillian Barre sendromu* Otoimmün hastal›klar

(*) Bilateral fasiyal paralizi görülebilir.

Fasiyal Paraliziler

100

k›layarak ifllev gören stapediyal kas› da paralizeolabilir. Bu paralizi odyometrisi ile ölçülebilecekstapedial refleks kayb› ile sonuçlan›r. Genikulatganglion veya lateralindeki fasiyal sinir lezyonlar›üstte anlatt›¤›m›z bozukluklar› ve sfenopalatingangliona uzanan preganglionik, parasempatik lif-lerin y›k›m›n›n bir sonucu olarak lesyon taraf›nda-ki lakrimasyonun bozulmas›na sebep olur.

Fasiyal sinirin hücrelerine uzanan kortikobul-ber ve kortikoretikuler lifleri tutan merkezi lez-yonlar yüzün kontralateral alt yar›s›nda özelliklede oral bölgede belirgin kas zay›fl›¤› oluflturur-lar.Yüz felci kol ve bacak zay›fl›¤› ile ayn› taraf-tad›r. Al›n›n k›r›flt›r›lmas›, kafl çat›lmas› ve k›smengöz kapat›lmas› ile iliflkili olan yüzün üst bölge-sinin kaslar› etkilenmez. Merkezi yüz felcinin

Tablo. Fasiyal Paralizi DerecesininBelirlenmesi:

Günümüzde yayg›n olarak kullan›lan derecelendirme sistemi House-Barckman sistemidir.House-Brackmann fasiyal paralizi derecelendirme sistemi (1985) (6)

Disfonksiyon derecesi Paralizinin derecesi Tan›m(Grade)

Normal I Bütün yüz bölgelerinde normal, simetrik fonksiyon

Hafif disfonksiyon II Sadece dikkatli inceleme ile farkedilebilen hafif kas zay›fl›¤›

Minimal efor ile gözünü tamamen kapatabilir.Maksimal efor ile gülümseme s›ras›nda hafif asimetri.Güçlükle farkedilebilen sinkinezi bulunabilir.Sinkinezi veya spazm yoktur.

Orta derecede disfonksiyon III Belirgin kas zay›fl›¤›Kafl›n› kald›ramayabilir.Maksimal efor ile gözünü tam kapatabilir.Maksimal efor ile a¤›z köflesinde asimetrik

hareket vard›r.Belirgin, ancak fonksiyon bozuklu¤u yaratmayan sinkinezi veya kas spazmlar› bulunabilir.

Orta-fiiddetli disfonksiyon IV Belirgin ve çehre bozuklu¤una neden olan kas zay›fl›¤›Kafl›n› kald›ramaz.Maksimal efor ile gözünü tam kapatamaz.Maksimal efor ile a¤›z köflesinde asimetrik

hareket vard›r.fiiddetli sinkinezi veya kas spazmlar› bulunabilir.

fiiddetli disfonksiyon V Zorlukla farkedilebilen hareketGöz kapa¤›nda çok zay›f hareket vard›r, ancak

gözünü kapatamaz.A¤›z köflesinde çok zay›f hareket vard›r.Sinkinezi, kontraktür veya spazm yoktur.

Komplet paralizi VI Yüzde hareket yoktur ve istirahat halinde tonus kaybolmufltur.Sinkinezi, kontraktür veya spazm yoktur.

Fasiyal Paraliziler

101

varl›¤›nda bile, yüz kaslar›n›n emosyonel inner-vasyonu korunabilir. Gerçek emosyonel uyar›yayan›t olarak oluflan gülümseme veya gülme s›ra-s›nda, alt yüz kaslar› simetrik olarak kas›l›rlar.

SCH‹RMER GÖZ YAfiI TEST‹: Fasiyal parali-zide meydana gelen göz yafl› salg›s›n›n sa¤lam ta-raf ile karfl›laflt›r›lmas› esas›na dayanan bir testtir.

ODYOMETR‹ VE AKUST‹K REFLEKS: Yüzfelci olan bütün hastalar için saf-ton odyogramkaydedilmelidir. Bütün topografik testler içindeakustik refleks testi en nesnel ve en kolayl›klatekrar edilebilenidir ve bu testte stapedial sinirfonksiyonu incelenir.

ELEKTR‹KSEL TESTLER (7)

Sinirin fizyolojik durumunu belirlemek içinyap›l›r. Paralitik sürecin prognozu erkenden tes-pit edilerek uygun tedavi modeli seçilir. Fasiyalsinirin ulafl›labilir k›sm› çok k›sa oldu¤undan,genellikle testler lezyonun distalinden yap›l›r.

• Sinir ileti zaman› (Latency)

• fiiddet-süre e¤risi (SDC)

• Sinir eksitabilite testi (NET)

• Maksimal Stimulasyon Testi (MST)

• Elektromiyografi (EMG)

• Elektronöronografi (ENoG, EEMG)

• Antidromik Potansiyeller

• Trigeminofasiyal Refleks (TFR)

Fasiyal paralizide prognoz tayini: Fasiyal pa-ralizi tan›s› konduktan sonra prognoz olabildi-¤ince erken tayin edilmelidir. En önemli prog-nostik indikatör elektronörografidir (ENoG).ENoG ile erkenden prognoz tayin edilir ve uy-gun tedavi modeli seçilir. E¤er cerrahi uygulana-cak ise geç kal›nmaz.

KONJEN‹TAL FAS‹YAL S‹N‹R PARAL‹Z‹LER‹

Yenido¤anda görülen fasiyal paralizilerdetravmatik ve konjenital nedenlerin ay›r›c› tan›s›

yap›lmal›d›r. Yüzde yumuflak doku yaralanmas›,mastoid kemik ve parotis üzerinde ekimoz, he-motimpanum görülmesi travmay› düflündürmeli-dir. Travman›n nedeni genellikle bafl›n do¤umkanal›nda s›k›flmas› ve forsepsle yap›lan do¤um-lard›r. Yenido¤anda mastoid tam geliflmedi¤in-den forseps kullan›m› siniri yüzde veya petrözkemik içinde hasarlayabilir.

Do¤um travmalar›na ba¤l› fasiyal paralizilerinprognozu genellikle iyidir ve spontan düzelmeiçin yeterli süre beklenmeden cerrahi eksploras-yon endikasyonu yoktur.

Möbius Sendromu (Konjenital Fasiyal Dipleji):Mobius sendromu 6 ve 7. sinirlerin konjenital pa-ralizisi ile karakterize nadir bir hastal›kt›r. Di¤erkranial sinirlar de etkilenebilir, iskelet ve orofasi-yel anomaliler ve zeka gerili¤i görülebilir. Bir çokhastada fasiyal palsi, yar›k damak ve dil anomali-lerine ba¤l› yemek ve iletiflim probleri görülür (8).

Hemifasiyal Mikrozomi

Unilateral fasiyal hipoplazi,mikroti, mikrosto-mi, mandibuler hipoplaziden oluflan tabloya ve-rilen isimdir. Goldenhar Sendromu (okuloauri-külovertebral displazi) bu hastal›¤›n bir varyant›olarak düflünülür. Hemifasiyal mikrozomili has-talar›n %25’inde fasiyal zay›fl›k vard›r. Golden-har-Gorlin sendromu okuloaurikulo vertebraldisplazi ve hemifasiyal mikrozominin bir kombi-nasyonudur.

ED‹NSEL FAS‹YAL PARAL‹Z‹LER

Travma: Hem künt hem de penetran kafatravmalar› ciddi fasiyal sinir hasar› oluflturabilir (9).

Temporal kemik k›r›¤›na yol açan künt trav-malarda en iyi tan› yüksek rezolüsyonlu CT ilekonur. En s›k görülen fraktür longutudinal ola-n›d›r (Yaklafl›k %85). Bu tip fraktürlerin yaklafl›k%10-20’sinde fasiyal paralizi görülür. Timpanikmembran ve d›flkulak yolu laserasyonuna ba¤l›olarak otoraji görülebilir. S›kl›kla sinir genikulatve labirentin segmentlerde yaralan›r (10).

Fasiyal Paraliziler

102

Frontal ve oksipital bölgeye gelen travmalartemporal kemikte daha çok transvers k›r›klarayol açar. Genellikle internal akustik kanal veotik kapsüle uzand›¤› için iflitme kayb› ve verti-goya yol açarlar. Temporal kemik k›r›klar›n›n%10-20’si transverstir ve bunlar›n %50’si fasiyalparaliziye yol açar. Bu tip k›r›klarda fasiyal sini-rin en s›k labirentin segmenti zedelenir.

Fasiyal sinirin ekstratemporal segmentindekipenetran yaralanmalarda acil eksplorasyon yap›-l›p yaralanan distal dal bulunmal›d›r. E¤er pri-mer onar›m mümkün de¤ilse sinir greftleri kul-lan›larak sinir tamiri yap›lmal›d›r.

Cerrahi travmalara ba¤l› fasiyal paraliziler ens›k serebello-pontin köfle cerrahisinde, iç ve or-ta kula¤a yönelik cerrahi giriflimlerde ve parotisbezi cerrahisinde görülür.

ENFEKS‹YON

Bakteriyel; Fasiyal paralizi akut otitis media,koalesan mastoidit, kolesteatomlu ve koleste-atomsuz kronik supüratif otitis medianin komp-likasyonu olarak ortaya ç›kabilir. Akut otitis me-dia s›ras›nda ortaya ç›kan fasiyal paralizi, mirin-gotomi ve aspirasyonla orta kulaktaki supüras-yonun uzaklaflt›r›lmas› ve sistemik antibiyotik te-davisi ile genellikle k›sa sürede geriler ve tamdüzelir (11).

Akut otitis median›n komplikasyonu olarakortaya ç›kan fasiyal paralizilerde, enfeksiyonkontrol alt›na al›nd›ktan sonra temporal kemi¤inbilgisayarl› tomografisi ile paralizinin nüksüneneden olabilecek koalesan mastoidit ekarte edil-melidir. Antibiyotiklerin yayg›n kullan›m› ve uy-gun tedavi ile otitis mediaya ba¤l› fasiyal parali-ziler çok azalm›flt›r.

Mastoidit veya kolesteatom komplikasyonuolarak fasiyal paralizi geliflmesi nadirdir.Bu has-talarda mastoidektomiyle birlikte kolesteatomuntemizlenmesi ve uygun antibiyotik kullan›lmas›gereklidir.

Viral; Herpes zoster otikus(Rumsey HuntSendromu); çocuklara %5, eriflkinlerde %3-12 ol-mak üzere fasiyal paralizilerin %2-10’unda et-kendir. Herpes varisella-zoster virusunun geni-kulat ganglionda yerleflmesi bu sendroma nedenolur.

Ramsay Hunt’›n, VZV’ün genikulat ganglion-da reaktivasyonundan kaynakland›¤› herpeszoster otikus hipotezi, PCR ile normal ve RHhastalar›n›n temporal kemimlerinde viral geno-mun tespit edilmesiyle desteklenmifltir (12).

Fasiyal sinirin komple yada parsiyel paralizi-sine yol açar. Komple paralizide prognoz kötü-dür. Ramsay Hunt sendromunda fasiyal paraliziile birlikte fliddetli kulak a¤r›s›, aurikula ve d›flkulak yolunda veziküler döküntüler görülür.Hastalar›n %10’unda VIII. kranial sinirin de etki-lenmesine ba¤l› iflitme kayb› ve denge bozuklu-¤u vard›r.

Akut dönemde a¤r› kontrolu için analjezikler,d›fl kulak yolundaki veziküllerin sekonder bak-teriyel kontaminasyonunun önlenmesi için anti-biyotikli kulak damlalar› kullan›lmal›d›r. Siste-mik steroid ile birlikte intravenöz acyclovir teda-visi kullan›labilir.Valacyclovir 1 gr/gün, günde 3kez 10-14 gün oral yol, acyclovir için iyi bir al-ternatiftir.

RH sendromu fasiyal sinir ile ilgili kötü prog-nozu olan bir herpetik hastal›kt›r. ‹yi bilinen birvirostatik ajan olan asiklovir ile tedavi ile hasta-lar›n az bir k›sm›nda çok iyi sonuçlar elde edil-mifltir (13).

Spontan düzelme flans› Bell paralizisindendaha düflüktür; hastalar›n %50’sinde iyileflme ye-tersiz ve sekellidir.

Fasiyal paralizilerin %60-75’inden Bell’s para-lizi sorumludur. Bell’s paralizisi, periferik fasialparalizilerin en s›k görülen fleklidir. Fasiyal para-lizi bir çok nedene ba¤l› ortaya ç›kabilir, Bell pa-ralizisi tan›si koymadan önce bu nedenlerinekarte edilmesi gerekir (14).

Fasiyal Paraliziler

103

Bell’s paralizi fasiyal sinirin, akut bafllang›çl›periferik tek tarafl› parezi veya paralizisi ile ka-rakterlidir. Bafllang›ç semtopmlar› aras›nda yüzdeuyuflukluk, gözde sulanma, hiperakuzi veya disa-kuzi, tad bozuklu¤u ve gözyafl› azalmas› say›labi-lir. Diabet ve gebelik önemli risk faktörleridir.

10 gün prednizonla birlikte oral antiviral te-davi önerilir. Asiklovir ve prednizolon ile tedaviedilen hastalarda toplam iyileflme oran› %95.7,bu sonuç sadece prednizolon ile tedavi edilenhastalar›nkinden daha iyidir (%88.6) (15).

Elektronörografide (EnoG) etkilenmeyen ta-rafa göre iki ila üç hafta içerisinde %90’dan da-ha fazla dejenerasyon ve etkilenen tarafta istem-li yüz elektromiyografik (EMG) aktivitesi saptan-mamas› halinde cerrahi dekompresyon düflünül-melidir (F‹SCH 1981).

Cerrahi tedavinin amac›, kemik Fallop kana-l›n›n aç›larak ödem nedeniyle bas›ya u¤rayan fa-sial sinirin dekomprese edilmesidir.

Bell paralizili hastalar›n %85’inde tedavisiz fa-siyal fonksiyonda tatmin edici düzelme görül-mektedir.

TÜMÖRLER

3 haftadan daha uzun süren ve gittikçe artanfasiyal paralizi, tekrarlayan tek tarafl› fasiyal pa-ralizi, kas se¤irmeleriyle birlikte yüzde uyufluk-luk, 6 aydan daha fazla uzun süren fasiyal para-lizi, di¤er kranial sinir paralizileriyle birlikte fasi-yal paralizi ve vücudun baflka bir yerinde malig-nensi bulgusu ile beraber olan fasiyal paralizivakalar›nda tümör akla getirilmelidir. De¤iflikbening ve malign tümörler fasiyal siniri intrakra-nial, intratemporal ve ekstrakranial seyrinde tu-tabilir. Fasiyal sinirin en s›k görülen primer tü-mörü schwannoma’d›r.

D‹⁄ER NEDENLER

Bilateral fasiyal paralizide Guillian-BarreSendromu, sarkoidozis, orak hücreli anemi ve

di¤er sistemik hastal›klar düflünülmelidir.

Melkerson-Rosental Sendromu; tekrarlayanyüz veya dudak ödemi, dilde fissürlerle birliktetekrarlayan fasiyal paraliziyle karakterie birsendromdur. Bu olay çocuklukta bafllar ve erifl-kin döneme kadar uzan›r. Ödem a¤r›s›z, godeb›rakmayan tiptedir ve tekrarlama e¤ilimindeolup k›sa sürelidir (birkaç gün). Fasiyal paraliziani ve periferiktir. Klinik olarak Bell paralizisin-den ay›rd edilemez. Paralizi ödemden y›llar ön-ce fakedilir. Dildeki fissürler (lingua plicata)sendromun en nadir üyesidir ve olgular›n yakla-fl›k %30’unda bulunur (16).

Gözün korunmas›: Gözün korunmas› çokönemlidir.Korneay› yabanc› cisimlerden ve ku-rumadan korumak gerekir.Fasial paralizilerdekeratit geliflmesinin nedeni göz kapa¤›n›n aç›kkalarak havayla temas›n artmas› yan›nda, gözyafl›n›n da azalmas›d›r. Gün içinde koyu gözlük-ler ve kurumay› önlemek için suni göz damlala-r› kullan›lmal›d›r. Uyku esnas›nda yumuflak po-madlar kullan›labilir (17).

Fasiyal Sinir Dekompresyonu

ENoG ve paralizinin klinik seyri dekompres-yon için hasta seçiminde en iyi rehber olarak ka-bul edilir. Fasiyal paralizinin ortaya ç›k›fl›ndaniki hafta sonra ENoG %75-90’›n üzerinde dejene-rasyon gösterirse cerrahi düflünülür. 14.gündensona cerrahi önerilmez çünkü,akut viral hastal›kgeçmifltir ve erken rejenerasyon dönemi baflla-m›flt›r (18).

Kaynaklar1. Philips CD, Bubash LA. The facial nerve: anatomy and

common pathology. Semin Ultrasound CT MR 2002Jun;23(3):202-17.

2. Adour KK. Hilsinger RL Jr and Callan EJ: Facial paraly-sis and Bell’s palsy: A protocol for differential diagno-sis. Am J Otol (Suppl), Nov 1985.

3. May M. Anatomy for the clinician. In: May M, SchaitkinBM. (ed). The Facial nerve. New York: Theime; 2000:19-56.

Fasiyal Paraliziler

104

4. Adkins WY, Osguthorpe JD: Management of trauma ofthe Facial Nerve: The Otolaryngologic Clinics of NorthAmerica, Mattox ED(ed).

5. Schaitkin MB, May M, Klein RS: Office Evaluation of thePatient with Facial Palsy: Differential Diagnosis andPrognosis: The Facial Nerve. New York: Theime;2000:179-207.

6. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading sys-tem. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-7.

7. Henry BC, Jack MK. Testing facial nerve function: TheOtolaryngologic Clinics of North America: Vol. 24, No.3,June1991 :555-68.

8. Stromland K, Sjogreen L, Miller M, Gillberg C, Wentz E,Johansson M, Nylen O, Danielsson A, Jacobsson C, An-dersson J, Fernell E. Mobius sequence—a Swedish mul-tidiscipline study. Eur J Paediatr Neurol 2002;6(1):35.

9. Davis RE, Telischi FF. Traumatic facial nerve injuries:review of diagnosis and treatment. J CraniomaxillofacTrauma. 1995 Fall;1(3):30-41.

10. Adour KK, Boyajian JA, Kahn ZM, Schneider GS: Surgi-cal and nonsurgical management of facial paralysisfollowing closed head injury. Laryngoscope 1977;87:380.

11. Gaio E, Marioni G, de Filippis C, Tregnaghi A, Caltran

S, Staffieri A. Facial nerve paralysis secondary to acuteotitis media in infants and children. J Paediatr ChildHealth 2004 Aug;40(8):483-6.

12. Kuhweide R, Van de Steene V, Vlaminck S, CasselmanJW. Ramsay Hunt syndrome: pathophysiology of cochle-ovestibular symptoms. J Laryngol Otol 2002Oct;116(10):844-8.

13. Uri N, Greenberg E, Kitzes-Cohen R, Doweck I. Acyclo-vir in the treatment of Ramsay Hunt syndrome. Oto-laryngol Head Neck Surg 2003 Oct;129(4):379-81.

14. Singhi P, Jain V. Bell’s palsy in children.15. Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahashi H, Wakisa-

ka H, Honda N, Gyo K, Murakami S, Yanagihara N. Ef-ficacy of early treatment of Bell’s palsy with oral acyclo-vir and prednisolone. Otol Neurotol 2003Nov;24(6):948-51.

16. Peter O. Congenital and Acquired Facial Nerve Paraly-sis in Children: The Otolaryngolog›c Clinics of NorthAmerica: Vol. 24, No. 3, June 1991:647-62.

17. Adour KK: Medical Management of Idiopathic Palsy:The Otolaryngologic Clinics of North America: Vol. 24,No. 3, June 1991:663-73.

18. Fish U: Surgery for Bell’s palsy. Arch Otolaryngol1981;107:1-10.