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PROTOCOLO MÉDICO
LAVADO ABDOMINAL (6 CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCIÓN 2003-
2014)
UCIA.PRM.009U
UCI ADULTOS (UF) Versión: 6
OBJETIVO
Definir las indicaciones quirúrgica en paciente críticos con patología abdominal.
Definir seguimiento y manejo de paciente con abdomen abierto.
Manejo hidroelectrolítico y nutricional del paciente en abdomen abierto.
ALCANCE
Este protocolo define los procedimiento quirúrgico en paciente critico con abdomen abierto en la unidad de cuidados críticos de la clínica del meta.
DEFINICIONES
El cierre primario de la cavidad abdominal restituye la anatomofisiología parietal,
protegiendo el contenido intraabdominal y disminuyendo las complicaciones de la herida
quirúrgica. Sin embargo, el cierre primario de la pared anterior del abdomen no siempre
está indicado, y en ocasiones es necesario realizar un cierre temporal (CT). Las indicaciones
más frecuentes para este CT son la cirugía de control de daños, la sepsis de origen abdominal y el síndrome compartimental abdominal
El primero en proponer el tratamiento de la peritonitis asimilándola a un absceso fue
Steimberg, en los años 70, quien dejando la cavidad peritoneal abierta entre 48 y 72 horas,
reportó mortalidad de sólo el 7% en sus pacientes. En 1967, Schmith propuso la utilización de la malla de Marlex, lo mismo que Wouters en 1983.
Teichmann y Wittmann en Alemania, en 1980, sugieren la colocación de una cremallera en
la malla de Marlex, ya que el manejo del abdomen abierto es insuficiente si no se asegura el
drenaje de las colecciones, facilitando el lavado diario de la cavidad abdominal.
El caso de un paciente del Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, que requirió múltiples
intervenciones por un íleo prolongado, en el cual el defecto de la pared abdominal se cubrió
con una lámina plástica de polivinilo que se fijó a la aponeurosis, fue publicado por Borráez
en 1984 y no tiene precedentes en la literatura, siendo reconocido mundialmente su aporte
bolsa de viaflex como “bolsa de Bogotá”.
El síndrome de hipertensión abdominal se ha descrito desde el siglo XIX. Marey, en
1863, y Henricus, en 1890, reportaron los efectos adversos del incremento de la presión
intraabdominal.
La hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal son las primeras causas de abdomen abierto en la paciente en UCI. La hipertensión intraabdominal es la
medida de la presión abdominal elevada. Cuando el incremento de la presión se acompaña
de disfunción orgánica progresiva y generalizada se denomina Síndrome Compartimental
Abdominal
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Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIARevisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:45:51 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
PROTOCOLO MÉDICO
LAVADO ABDOMINAL (6 CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCIÓN 2003-
2014)
UCIA.PRM.009U
UCI ADULTOS (UF) Versión: 6
El aumento de la presión intraabdominal se asocia con disfunción significativa de la
movilidad diafragmática y, en consecuencia, disfunción ventilatoria por incremento de la presión intratorácica. El retorno venoso se ve significativamente afectado por la compresión
de la vena cava y la porta; la compresión cardíaca disminuye el volumen de fin de diástole,
incrementa la poscarga y reduce el volumen de eyección ventricular, aumenta la frecuencia
cardíaca y disminuye el gasto cardíaco. Con la elevación de la presión intraabdominal sobre 16 mmHg hay compresión del parénquima pulmonar y disminución de la relación ventilación
perfusión, que inducen mayor hipoxia. Hay una caída directa de la tasa de filtración
glomerular con PIA de 15 mmHg; se describe anuria con PIA mayor de 30 mmHg, siendo
estos cambios reversibles al descomprimir la cavidad abdominal. Con aumento de la PIA sobre 10 mmHg, hay disminución del flujo mesentérico, con hipertensión venosa y edema
de asas que inducen a isquemia intestinal, disfunción de la barrera de la mucosa y sus
consecuencias, traslocación bacteriana, sepsis y falla multiorgánica. La perfusión cerebral
disminuye con PIA sobre 25 mmHg, hay aumento de la PVC que interfiere con el drenaje venoso cerebral y aumenta la presión intracraneana.
Cirugía de control de daños promueve la finalización de la laparotomía inicial antes del
desarrollo de la aparición de la acidosis, la coagulopatía y la hipotermia que juntas se ha
dado a conocer como tríada mortal. La decisión de realizar un control de daños debe de hacerse rápido durante la cirugía, porque retrasar la decisión empeora el pronóstico del
paciente. Aunque no hay valores definitivos se considera que si la temperatura es menor de
35° C, el pH es menor de 7.2 y hay evidencia clínica de coagulopatía la indicación es clara.
El control de daños tiene 4 etapas:
1. Control de la hemorragia y/o contaminación. 2. Resucitación en UCI.
3. Reparación definitiva de las lesiones.
4. Manejo del abdomen abierto y cierre definitivo del mismo.
En el manejo de la sepsis abdominal esta secuencia tiene una variante muy importante: El
paciente con una catástrofe intraabdominal sin hemorragia necesita estabilización inicial de los signos vitales con resucitación previa a la intervención quirúrgica. Una vez que los
parámetros fisiológicos se han reestablecido, lo cual se puede hacer en pocas horas con
resucitación agresiva, se realiza la cirugía con el fin de establecer el control de la fuente de
infección.
La cirugía de control de daños y el abdomen abierto son herramientas valiosas para el
manejo de pacientes con acidosis, hipotermia y coagulopatía. Y aunque esta decisión
significa un gran número de recursos huma- nos y económicos, los cirujanos deben de ser
abiertos para utilizar esta técnica en situaciones de cirugías de urgencia o electiva que se han complicado, ya que con este enfoque se puede reducir la mortalidad de estos pacientes
gravemente enfermos.
INDICACIONES
Las indicaciones generales del uso racional del abdomen abierto son las siguientes:
1. Profilaxis y tratamiento de lsíndrome compartimental abdominal en pacientes de
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Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIARevisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:45:51 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
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riesgo. La selección adecuada de los pacientes, así como el reconocimiento temprano
del aumento de la presión, han demostrado disminución de la incidencia de falla orgánica múltiple y de mortalidad. Son grupos de riesgo los que presentan las
siguientes condiciones:
2. Extrínsecas – Corrección de grandes hernias, suturas de retención. Intraperitoneal –
Dilatación gástrica, obstrucción intestinal, íleo, peritonitis residual, laparotomía de
control daño con coagulopatía y empaquetamiento, ascitis. Retroperitoneal –
Sangrado, tumores, pancreatitis, abscesos, hematomas.
3. Otros – Obesidad mórbida, politrauma con reanimación, con gran- des volúmenes de
líquidos endovenosos.
4. Peritonitis generalizada en pacientes comprometidos: tratamiento tardío, ancianos,
desnutridos e inmunocomprometidos. En los pacientes comprometidos, un proceso
infeccioso extenso, como peritonitis fecal, pus en los cuatro cuadrantes, puede requerir más de un lavado para mejorar; la respuesta inmunológica del paciente
puede ser insuficiente para el control de la contaminación.
5. Catástrofes vasculares intraabdominales, como isquemia mesentérica que lleva a
resecciones intestinales masivas que pueden requerir “segunda mirada”. La
laparotomía de segunda mi-rada se facilita con el abdomen abierto, además protege
la fascia de trauma repetido.
6. Infecciones necrotizantes de la pared abdominal que requieren desbridamientos amplios. El manejo con abdomen abierto permitirá asegurar un desbridamiento
completo del tejido necrótico.
7. Trauma abdominal extenso en pacientes inestables Cirugía control daño. La técnica
del abdomen abierto es un procedimiento acortado que permite continuar la
reanimación del paciente.
Las ventajas potenciales del abdomen abierto son:
Permite finalizar la laparotomía en pacientes gravemente enfermos, facilitando su
transporte a la sala de cuidados intensivos para corregir la tríada mortal – hipotermia,
coagulopatía y acidosis.
Permite desbridamientos radicales y amplios de la pared abdominal sin tener que
preocuparse por el cierre.
Protege la aponeurosis del abdomen de ser suturada y vuelta a suturar cada vez que se
requiera una reintervención.
Incrementa la capacidad de la cavidad abdominal en situaciones de edema de asas intestinales y de tejidos; previene la hipertensión intraabdominal y el síndrome
compartimental abdominal.
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Enpacientesdealtoriesgopermiteladescompresiónrápidadel abdomen y en la UCI puede
ser el tratamiento urgente de la hipertensión intraabdominal.
Disminuye la frecuencia de la falla orgánica múltiple en pacientes gravemente traumatizados a través de varios mecanismos: pre- viene la hipertensión
intraabdominal, asegura la perfusión esplácnica y la integridad de la mucosa intestinal,
previene la activación de citoquinas que desencadenan el choque hemorrágico.
Puedefacilitarelcontrolrápidodelsangradointraabdominal súbito en pacientes con trauma
abdominal severo.
Hace más sencillas las cirugías abdominales, evita las adherencias interasas y
visceroparietales.
TRATAMIENTO
Métodos de cierre temporal abdominal. Cuando se opta por realizar un CT de la cavidad
abdominal se pretende:
evitar la evisceración
facilitar la reexploración, si fuese necesaria,
evitar los efectos nocivos del aumento de la presión intraabdominal,
facilitar el cierre definitivo,
conseguir un método sencillo de realizar y de fácil manejo para el personal de
enfermería.
Se han descrito distintos metodos de cierre temporal del abdomen: el pack de compresas,
las mallas y cremalleras, la «bolsa de Bogota», el WittmannPatch, la tecnica del sandwich de Schein et al., el vacuum pack de Brock et al.y la tecnica modificada del sandwich-
vacuum pack. La mayoría de estos sistemas no permiten un drenaje adecuado de los fluidos
intraabdominales, por lo que precisan de repetidos recambios . Adema s, no previenen las
adherencias intestinales a la pared abdominal ni la retraccion de los bordes de la fascia, lo que dificulta su cierre definitivo imposibilitándolo.
Bolsa de Bogotá :Para el manejo de los pacientes con trauma severo y cuadros sépticos no
traumáticos; empleando la funda estéril de las soluciones parenterales (cloruro de sodio)
faja a la aponeurosis
Los lavados o aseos quirúrgicos de la cavidad abdominal los realizamos en la sala de
operaciones, utilizando solución salina tibia en cantidad suficiente que permita la extracción
de detritus y material desvitalizado. Consideramos que esta actividad debe realizar en salas
de cirugía solo podrá ser realizada enla unidad de cuidados intensivos si la estabilidad del
paciente no permite el trasladodel paciente dado que una de las causas de inestabilidad en los pacientes con patología abdominales es el sindromecompartimental que puede
claramente ser la causa del deterioro hemodinámico por lo cual se puede definir que es una
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cirugía urgente que salva vidas.
El cierre definitivo de la pared abdominal, se realiza una vez, que se eliminó el foco séptico, o el aumento de la presión intrabdominal
El sistema de VacioUna alternativa es el sistema abdominal vacuumassistedclosure (VAC.
KCI ClinicSpain SL) que permite realizar una cobertura parietal herme tica y aspirativa . Es
un sistema de cierre no invasivo que utiliza una presio n negativa controlada , intermitente o continua, sobre la herida para promover la cicatrizacion, el aporte sanguıneo, el tejido de
granulacion y disminuir la colonizacion bacteriana. Tambien facilita la aproximacion de los
bordes de la fascia.
Instalacion del sistema abdominal VAC A) Colocacion de una esponja encapsulada en un aposito no adherente cubriendo las vısceras. B) Cobertura con una esponja perforada
adaptada a los bordes de la herida. C) Sellado hermetico con un apositosemioclusivo
adherente. D) Conexion final a un tubo de succion para la realizacion de una presion
negativa.
SEGUIMIENTO
En la unidad de cuidado intensivo el seguimiento de los paciente con abdomen
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abierto debe hacerse con la escala de SOFA, diriamente se debe realizar los
paraclínicos para hacer el seguimiento de la disfunción multiorganica un aumento
de SOFA de 1 es indicativo de requerimiento de lavado peritoneal.
La reanimación con líquidos restrictiva en el paciente crítico se ha convertido en el nuevo
estándar de cuidado. Reducción del edema intestinal con una reanimación con líquidos
conservador aumenta las posibilidades de principios de cierre abdominal definitiva.
Se debe manejar el paciente con abdomen abierto siempre con monitoria de línea arterial monitoria del gasto cardiaco continuo y la reanimación debe ser guiada
por metas y la reposicion hídrica se debe fundamentar en mediciones del volumen
intravascular como la variabilidad del volumen sistólico, en lo posible no dejar
infusiones continuas de liquidos endovenosos.
Nutrición en abdomen abierto:
La via de administración enteral tiene algunas limitaciones debido a trastornos de motilidad por edema intestinal, disminución de la absorción por isquemia es- plácnica y alteracion en
el transporte transcelular. A pesar de que todos estos elementos constituyen una li- mitante
para el uso de la via enteral , no debemos dejar de considerar esta opcion , ya que sabemos
los benefi- cios que representa para el paciente critico el uso de la via enteral , sobre todo
en el papel que desempena so- bre la respuesta inflamatoria sistemica. Por otra parte, la via parenteral se recomienda para pacientes con edema intestinal masiva.
Seguimiento hidroelectrolitico estricto a diario y la reposicion hidroelectrolitca debe ser una
meta en el manejo de estos paciente ya que evita complicaciones asociadas como ileo.
COMPLICACIONES ABDOMEN ABIERTO
Aunque la OA ha abordado algunos problemas graves y potencialmente letales relacionadas
con el cierre temprano del abdomen, esta técnica también se asocia con complicaciones
significativas, incluyendo :
• Perdida de fluidos y proteínas
• estado catabolico
• Pérdida de la funcion intestinal
• fístulas enteroatmosféricas • Pérdida de Dominio pared abdominal
• Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos y el hospital
• Aumento de los costos hospitalarios
La incidencia global de estas complicaciones es de aproximadamente 5 %; Sin embargo , en abdomen abierto crónico la incidencia aumenta a alrededor de 15 %. El desarrollo de una
fístula aumenta la estancia en la UCI por aproximadamente tres veces , la estancia en el
hospital en aproximadamente cuatro y los gastos del hospital por aproximadamente 4 a 5
veces. La forma más eficaz de reducir las complicaciones asociadas con el abdomen abierto es
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cerrar la pared abdominal tan pronto como sea posible.
Esto se puede lograr por una combinación de tres estrategias 1.Evitar la reanimación
excesiva de líquidos
2. el uso de apósitos NPT eficaces para cierre de la pared abdominal temporal
3.el uso de materiales biológicos en los casos apropiados para el cierre definitivo fascial .
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