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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
1/16
CHEST
VOLUME 1 0 8 / NUMBER
2
/
A U G U S T ,
1 9 9 5 SUPPLEMENT
E p i d e m i o l o g y
o f
N o s o c o m i a l
P n e u m o n i a *
New
P e r s p e c t i v e s
on
an
O l d D i s e a s e
D o n a l d
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C r a v e n ,
M D ;
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K a t h l e e n A .
S t e g e r ,
R N ,
MPH
( C H E S T
1 9 9 5 ;
1 0 8 : 1 S - 1 6 S )
K e e p
an
o p e n
m i n d
t o w a r d
p n e u m o n i a .
Our
g r a n d c h i l d r e n
w i l l b e
i n t e r e s t e d
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W i l l i a m
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p r e d i c t e d
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c o n t r o v e r s i e s
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p a t h o g e n e s i s ,
a n d
p r e v e n t i o n
o f
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a . 1 2
H o s p i t a l - a c
q u i r e d p n e u m o n i a
i s
now
t h e s e c o n d most
common
n o s o c o m i a l
i n f e c t i o n
i n
t h e
US a n d
i s
a s s o c i a t e d w i t h
h i g h m o r b i d i t y ,
m o r t a l i t y ,
a n d i n c r e a s e d
h o s p i t a l
c o s t . 1 4 N o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
h a s
b e e n
d e f i n e d
a s an
i n f e c t i o n
o f
l u n g
p a r e n c h y m a
t h a t was
n e i t h e r
p r e s e n t
no r
i n c u b a t i n g
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t h e
t i m e o f
h o s p i t a l
a d m i s s i o n . T h i s
d e f i n i t i o n ,
h o w e v e r ,
m a y
e x c l u d e cases t h a t occ ur
i n
t h e
o u t p a t i e n t
s e t t i n g ,
or a f t e r
d i s c h a r g e
f r o m
t h e
h o s p i t a l . 5
N o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
i s
u s u a l l y
c a u s e d
b y
b a c t e r i a ,
b u t
cases d u e
t o
L e g i o n e l l a , M y c o b a c t e r i u m
t u b e r c u l o s i s , v i r u s e s ,
or
f u n g i
d e s e r v e
s p e c i a l
a t t e n
t i o n . 2 , 6 8
F u r t h e r m o r e ,
r o u t e s
o f i n f e c t i o n a n d
p r e v e n
t i o n
s t r a t e g i e s
v a r y
c o n s i d e r a b l y
a m o n g
c a u s a t a i v e
a g e n t s .
A c c u r a t e
d i a g n o s i s
i s
c r i t i c a l
t o
u n d e r s t a n d
e p i d e
m i o l o g y , p a t h o g e n e s i s ,
a n d
p r e v e n t i o n
o f
h o s p i t a l - a c
q u i r e d
p n e u m o n i a . 9 , 1 0
M o s t
cases
o f
n o s o c o m i a l
p n e u
m o n i a occ ur
i n
n o n v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
a n d ar e
d i a g
n o s e d
c l i n i c a l l y ,
b u t t h e
r a t e
o f
p n e u m o n i a
i s
h i g h e r
i n
m e c h a n i c a l l y
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s .
T h e
l a t t e r
g r o u p
m a y
b e
d i a g n o s e d c l i n i c a l l y , b y
b r o n c h o s c o p y
or
b l i n d
BAL
or
p r o t e c t e d s p e c i m e n
b r u s h
( P S B ) ,
a n d
more
r e c e n t l y
b y q u a n t i t a t i v e
e n d o t r a c h e a l
a s p i r a t e s . 9 1 3
T h i s
a r t i c l e
w i l l
d i s c u s s
t h e
e p i d e m i o l o g y
o f
noso
c o m i a l
p n e u m o n i a . S p e c i a l
e m p h a s i s
w i l l
b e
d i r e c t e d
t o w a r d
b a c t e r i a l
c a u s e s ,
new r i s k
f a c t o r s ,
a n d
e m e r g
i n g p a t h o g e n s .
B a c t e r i a l P n e u m o n i a
E t i o l o g i c A g e n t s
E t i o l o g i c
a g e n t s
c a u s i n g
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
m a y
d i f f e r
b y h o s p i t a l ,
p a t i e n t
p o p u l a t i o n ,
a n d
t h e
* F r o m
t h e
D e p a r t m e n t s
o f
M e d i c i n e
a n d
E p i d e m i o l o g y ,
B o s t o n
U n i v e r s i t y
S c h o o l s
o f
M e d i c i n e a n d
P u b l i c
H e a l t h ,
D i v i s i o n o f
I n f e c t i o u s
D i s e a s e s ,
M a x w e l l F i n l a n d
L a b o r a t o r y
f o r
I n f e c t i o u s
D i s e a s e s ,
B o s t o n
C i t y
H o s p i t a l ,
B o s t o n .
NOSOCOMIAL
PNEUMONIA
F i g u r e
1 . T h e
i c e b e r g
o f
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a e m p h a s i z i n g
t h a t
m a n y
cases
ar e
n o t
d i a g n o s e d
or
ar e
m i s c l a s s i f i e d .
T h o s e
cases
t h a t ar e
n o t
d i a g n o s e d
m a y
h a v e
b e e n m i s c l a s s i f i e d
a s
c o m m u n i t y -
a c q u i r e d ,
b e c o m e
m a n i f e s t
o n l y
a t
p o s t m o r t e m , m a y
h a v e o c c u r r e d
i n
o u t p a t i e n t s e t t i n g ,
or a f t e r
d i s c h a r g e
f r o m
h o s p i t a l .
F u r t h e r m o r e ,
p o s s i b l e
t r a n s m i s s i o n o f
S
p n e u m o n i a e ,
H
i n f l u e n z a e ,
a n d PCP
i n
a
h o s p i t a l
s e t t i n g
i s
n o t
w i d e l y a p p r e c i a t e d .
R e p r o d u c e d
f r o m C r a
v en
a n d
S t e g e r .
s p e c i f i c
d i a g n o s t i c
m e t h o d s
e m p l o y e d . 2 , 6 , 1 4 1 9
T h e
oc
currence
o f
p n e u m o n i a
a f t e r
d i s c h a r g e
a n d
d e c r e a s i n g
a u t o p s y
r a t e s
i n
t h e
US
p r o b a b l y
r e s u l t
i n
an
u n d e r e s
t i m a t e
o f t h e
c r u d e
a n d
o r g a n i s m - s p e c i f i c
r a t e s o f
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a ( F i g
l ) . 5
A l t h o u g h
b a c t e r i a
ar e
most
c o m m o n l y
i s o l a t e d ,
d i a g n o s t i c
c u l t u r e s
f o r
v i -
SOURCES
OF
I N F E C T I O N
ENVIRONMENT
D E V I C E S
A I R :
A S P E R G I L L U S
W A T E R :
L E G I O N E L L A
F O O D :
E N T E R I C GNB
F 0 M I T E S :
S . AUREUS
RSV
\ /
f t
ENDOTRACHEAL TUBE
SUCTION CATHETERS
BRONCHOSCOPE
RESPIRATORY
THERAPY
E Q U I P M E N T
NASOGASTRIC TUBE
OTHER
P A T I E N T S STAFF
INFLUENZA
,
RS V
H .
INFLUENZAE
S . AUREUS
P . AERUGINOSA
MDR STRAINS
F i g u r e
2 .
M o d e s o i t r a n s m i s s i o n
o f
v a r i o u s n o s o c o m i a l
r e s p i r a t o r y
t r a c t
p a t h o g e n s .
M i c r o o r g a n i s m s m a y
o r i g i n a t e
f r o m t h e
e n v i r o n
m e n t ,
i n v a s i v e
d e v i c e s ,
or
f r o m
o t h e r
p a t i e n t s
or
h o s p i t a l
s t a f f .
CHEST
/
1 0 8
/ 2 /
A U G U S T ,
1 9 9 5 /
S u p p l e m e n t
1 S
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
2/16
T a b l e
1.Common
P a t h o g e n s
C u r r e n t l y
A s s o c i a t e d W i t h
N o s o c o m i a l
P n e u m o n i a *
P a t h o g e n
F r e q u e n c y ,
S o u r c e o f
O r g a n i s m
E a r l y
o n s e t b a c t e r i a
p n e u m o n i a
S
p n e u m o n i a e
H
i n f l u e n z a e
L a t e
o n s e t b a c t e r i a l
p n e u m o n i a
A e r o b i c
G r a m - n e g a t i v e
b a c i l l i
P
a e r u g i n o s a
E n t e r o b a c t e r
s p p
A c i n e t o b a c t e r
s p p
K
p n e u m o n i a e
S
marcescens
E c o l i
G r a m - p o s i t i v e
c o c c i
S
a u r eu s
E a r l y
a n d l a t e o n s e t
p n e u m o n i a
A n a e r o b i c
b a c t e r i a
L
p n e u m o p h i l a
M
t u b e r c u l o s i s
V i r u s e s
I n f l u e n z a A
a n d B
R e s p i r a t o r y
s y n c y t i a l
v i r u s
F u n g i / P r o t o z o a
A s p e r g i l l u s
C a n d i d a
s p p
P
c a r i n i i
5 - 2 0
< 5 - 1 5
= 2 0 - 6 0
2 0 - 4 0
0 - 3 5
0 - 1 0
< 1
< 1
< 1
< 1
< 1
E n d o g e n o u s
O t h e r
p a t i e n t s
R e s p i r a t o r y
d r o p l e t
E n d o g e n o u s
O t h e r
p a t i e n t s
E n v i r o n m e n t
E n t e r a l
f e e d i n g
H e a l t h - c a r e
w o r k e r s
E q u i p m e n t / d e v i c e s
E n d o g e n o u s
H e a l t h - c a r e
w o r k e r s
E n v i r o n m e n t
E n d o g e n o u s
P o t a b l e
w a t e r
S h o w e r s ,
f a u c e t s
C o o l i n g
t o w e r s
E n d o g e n o u s
O t h e r
p a t i e n t s / s t a f f
O t h e r
p a t i e n t s / s t a f f
O t h e r
p a t i e n t s / s t a f f
F o m i t e s
A i r ,
c o n s t r u c t i o n
E n d o g e n o u s
O t h e r
p a t i e n t s / s t a f f
E n d o g e n o u s
O t h e r
p a t i e n t s
* C r u d e
r a t e s o f
p n e u m o n i a
m a y
v a r y
b y
h o s p i t a l ,
p a t i e n t
p o p u l a t i o n ,
a n d m e t h o d o f
d i a g n o s i s .
A d a p t e d ,
i n
p a r t
f r o m
r e f e r e n c e s
3 ,
1 9 ,
3 5 .
r u s e s ,
L e g i o n e l l a ,
a n a e r o b e s ,
a n d
f u n g i
ar e n o t rou
t i n e l y
p e r f o r m e d
i n
m a n y h o s p i t a l s . 2 , 2 0 , 2 1
B a c t e r i a
c a u s i n g
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
o r i g i n a t e
f r o m s e v e r a l
d i f f e r e n t
s o u r c e s ,
i n c l u d i n g
t h e
p a t i e n t ' s
e n d o g e n o u s
f l o r a ,
o t h e r
p a t i e n t s ,
s t a f f ,
c o n t a m i n a t e d
d e v i c e s ,
or t h e
e n v i r o n m e n t
( F i g
2 ) . 2 2 , 2 3
T i m e o f
o n s e t o f t h e
p n e u m o n i a , p r i o r
h o s p i t a l i z a
t i o n ,
a n d
p r e v i o u s
a n t i b i o t i c
t h e r a p y
ar e
a l s o
i m p o r
t a n t .
E a r l y
o n s e t
b a c t e r i a l
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
oc
curs
d u r i n g
t h e
f i r s t
4
d a y s
o f t h e
h o s p i t a l s t a y
a n d i s
more
f r e q u e n t l y
c a u s e d
b y
S t r e p t o c o c c u s
p n e u m o n i a ,
M o r a x e l l a
c a t a r r h a l i s ,
or
H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e
( T a
b l e
l ) . 1 5 2 4 2 8
C o n v e r s e l y ,
l a t e - o n s e t
b a c t e r i a l
p n e u m o
n i a occu rs
a f t e r
4
d a y s
a n d i s
more
c o m m o n l y
c a u s e d
b y
K l e b s i e l l a
or A c i n e t o b a c t e r
s p p ,
P s e u d o m o n a s
a e r u g i n o s a ,
or
S t a p h y l o c o c c u s
a u r e u s . 2 4 ' 2 7
G r a m - n e g
a t i v e b a c i l l i
h a v e
b e e n
i m p l i c a t e d
i n
more
t h a n
60 o f
r e p o r t e d
c a s e s ,
m a n y
i n
w h i c h
p a t i e n t s
ar e
h o s p i t a l i z e d
i n
u n i v e r s i t y
h o s p i t a l s
a n d
ar e
m e c h a n i c a l l y
v e n t i l a t e d .
S a u r e u s
v a r i e s f r o m 2 0 t o 40
a n d l i k e
G r a m - n e g a
t i v e
b a c i l l i
r a t e s ,
d e p e n d s
on
t h e
p o p u l a t i o n
s t u d i e d ,
m e t h o d
o f
d i a g n o s i s ,
a n d
t i m e o f
o n s e t o f
t h e
p n e u
m o n i a
( T a b l e 2 ) . 2 9 , 3 0
B e c a u s e
c r i t i c a l l y
i l l
p a t i e n t s
m a y
h a v e b o t h
a c u t e
a n d c h r o n i c
severe
u n d e r l y i n g
d i s e a s e s ,
r e c e i v e m u l t i
p l e
a n t i b i o t i c s ,
a n d
h a v e
n u m e ro u s i n v a s i v e
d e v i c e s ,
t h e y
ar e
s u s c e p t i b l e
t o
m u l t i d r u g - r e s i s t a n t
( M D R )
s t r a i n s . 2 2 , 2 3
I n
a
r e c e n t
s t u d y ,
R e l l o a n d
c o w o r k e r s 2 9
c o m p a r e d
p a t i e n t s
w i t h
v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d
p n e u m o
n i a
( V A P )
d u e
t o
m e t h i c i l l i n - s e n s i t i v e S
aureus
( M S S A )
t o
p a t i e n t s
w i t h
VAP
d u e
t o
m e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t
S
au
reus
( M R S A ) .
P a t i e n t s w i t h VAP
d u e
t o
MRSA w e r e
s i g n i f i c a n t l y
more
l i k e l y
t o
h a v e
r e c e i v e d
p r i o r
s t e r o i d s ,
m e c h a n i c a l
v e n t i l a t i o n
f o r more t h a n
6
d a y s ,
b e
o l d e r
t h a n 2 5
y e a r s ,
t o
h a v e
p r e - e x i s t i n g
c h r o n i c
l u n g
d i s e a s e
a n d
p r i o r
a n t i b i o t i c
t h e r a p y .
I n
a d d i t i o n ,
t h e
f r e q u e n c y
o f
b a c t e r e m i a , s h o c k ,
a n d
s u b s e q u e n t
m o r t a l i t y
were
h i g h e r
i n
t h e
MRSA
g r o u p c o m p a r e d
t o t h e
p a t i e n t s
w i t h VAP
d u e t o
M S S A .
M a n y
cases
o f
b a c t e r i a l
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
ar e
p o l y m i c r o b i a l . 1 5 , 1 8 , 2 4 , 2 7 , 3 1 3 3
T h e
s p e c i f i c
e t i o l o g y ,
h o w
e v e r ,
m a y
v a r y
d e p e n d i n g
on
w h e t h e r
t h e
p a t i e n t
i s
i n t u b a t e d ,
i n
t h e
I C U ,
or
t i m e
o f
o n s e t 1 * 1 7 , 2 8 3 4 , 3 5
( T a b l e
2 ) .
I n
a
r e c e n t
s e r i e s
o f
p a t i e n t s
i n
c o m m u n i t y -
b a s e d
t e a c h i n g
h o s p i t a l s
s t u d i e d
b y
S c h l e u p n e r
a n d
C o b b , 2 8
51
o f
t h e 2 3 1
e p i s o d e s
o f
n o s o c o m i a l
p n e u -
2S
C o n t e m p o r a r y
I s s u e s i n
P u l m o n a r y
I n f e c t i o n s
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
3/16
T a b l e
2 . M i c r o o r g a n i s m s
I s o l a t e d
f r o m
R e s p i r a t o r y
T r a c t
S p e c i m e n s
O b t a i n e d
b y
V a r i o u s
R e p r e s e n t a t i v e
M e t h o d s
From
A d u l t P a t i e n t s w i t h a
D i a g n o s i s o f
N o s o c o m i a l
P n e u m o n i a
S c h a b e r g 3 5
B a r t l e t t 1 7
F a g o n 1 5
T o r r e s 1
H o s p i t a l t y p e
P a t i e n t s s t u d i e d
V e n t i l a t e d or
n o n v e n t i l a t e d
N u m b e r
N u m b e r
o f
e p i s o d e s
o f
p n e u m o n i a
S p e c i m e n ( s )
c u l t u r e d
C u l t u r e r e s u l t s
No
o r g a n i s m
i s o l a t e d
P o l y m i c r o b i a l
N u m b e r o f i s o l a t e s
A e r o b i c
b a c t e r i a
G r a m - n e g a t i v e
b a c i l l i
P
a e r u g i n o s a
E n t e r o b a c t e r
s p
K l e b s i e l l a
s p
E
c o l i
S e r r a t i a
s p
P r o t e u s
s p
C i t r o b a c t e r
s p
A c i n e t o b a c t e r
c a l c o a c e t i c u s
O t h e r s
H
i n f l u e n z a e
L e g i o n e l l a s p
G r a m - p o s i t i v e
c o c c i
S a u r eu s
S t r e p t o c o c c u s s p
O t h e r s
A n a e r o b e s
P e p t o s t r e p t o c o c c u s
F u s o b a c t e r i u m
s p
P e p t o c o c c u s s p
B a c t e r o i d e s
m e l a n i n o g e n i c u s
B
f r a g i l i s
F u n g i
A s p e r g i l l u s
s p
C a n d i d a
s p
V i r u s e s
NNIS
UMH*
M i x e d
N / A f
N / A
S p u t u m ,
t r a c h e a l
a s p i r a t e
N / A
N / A
1 5 , 4 9 9
5 0 %
1 7 % *
1 1
7
6
3
1
N / A
N / A
6 % *
N / A
1 7 % *
6 % *
1
0
N / A
N / A
N / A
N / A
N / A
N / A
4 % *
N / A
4 % *
N / A
V e t e r a n s
M i x e d
1 5 9
1 5 9
T r a n s t r a c h e a l
a s p i r a t e , p l e u r a l
f l u i d ,
b l o o d
0
5 4 % *
3 1 4
4 6 %
9 M
4
2 3
1 4
0
1 1
0
0
0
1 7 % M
N / A
5 6 %
2 5 %
3 1
0
3 5 %
1 4 %
1 0
1 1
N / A
N/ A
N / A
N / A
G e n e r a l
V e n t i l a t e d
4 9
5 2
P r o t e c t e d
s p e c i m e n
b r u s h i n g
1 1 1
7 5 %
3 1 %
2
4
0
1 5
2
1 5
0
10
2
5 2 %
3 3 %
2 1
M
2
N / A
N / A
N / A
N / A
N / A
0
0
0
N / A
G e n e r a l
V e n t i l a t e d
7 8
7 8
P r o t e c t e d
s p e c i m e n
b r u s h i n g ,
l u n g
a s p i r a t e , p l e u r a l
f l u i d ,
b l o o d
5 4 % *
1 3 % *
N / A
16
1
5 '
0
0
0
1
1
0
9
0
0 1
2 '
2
0
0
0
0
0
0
0
1 '
1 1
0
N / A
* N N I S
U M H = N a t i o n a l
N o s o c o m i a l
I n f e c t i o n s S u r v e i l l a n c e
S y s t e m
a n d
U n i v e r s i t y
o f
M i c h i g a n
H o s p i t a l s .
* N / A = N o t
a p p l i c a b l e :
n o t t e s t e d
or n o t
r e p o r t e d .
*
P e r c e n t
e p i s o d e s .
P e r c e n t i s o l a t e s .
' P e r c e n t
e p i s o d e s ( p e r c e n t a g e s
n o t
a d d i t i v e
d u e
t o
p o l y m i c r o b i a l
e t i o l o g y
i n
some
e p i s o d e s ) .
^ P e r c e n t
p a t i e n t s
w i t h
p u r e
c u l t u r e .
A d a p t e d
f r o m
T a b l a n
e t a l . 2
m o n i a
were
c a u s e d
b y
S
p n e u m o n i a e
( p n e u m o c o c c u s )
or H
i n f l u e n z a e ,
a n d
o n l y
2 6
were
d u e
t o
G r a m -
n e g a t i v e
b a c i l l i . T h i s
i s
i n
s h a r p
c o n t r a s t
t o
r e p o r t s
f r o m
u n i v e r s i t y
h o s p i t a l s
or s t u d i e s o f
m e c h a n i c a l l y
v e n t i
l a t e d
p a t i e n t s
i n
whom
G r a m - n e g a t i v e
b a c i l l i
a n d
S
a u r e u s
p r e d o m i n a t e . 1 5 , 3 2
R a t e s
o f
N o s o c o m i a l P n e u m o n i a
N o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
a c c o u n t s
f o r 1 3
t o
18 o f
n o s o c o m i a l
i n f e c t i o n s
a n d occu rs a t a
f r e q u e n c y
o f
4
t o
7
e p i s o d e s p e r
1 , 0 0 0
h o s p i t a l i z a t i o n s
i n
n o n t e a c h i n g
a n d
u n i v e r s i t y
h o s p i t a l s , r e s p e c t i v e l y . 2 , 3
L o w e r
r e s p i
r a t o r y
t r a c t
i n f e c t i o n i s
d i a g n o s e d
i n 0 . 8
t o 0 . 9
o f
m e d i c a l
a n d
s u r g i c a l p a t i e n t s ,
1 7 . 5 o f
p o s t o p e r a t i v e
p a t i e n t s ,
a n d i n
7 o f n e o n a t a l
ICU
p a t i e n t s . 3 , 3 6 3 8
S e v e r a l s t u d i e s h a v e
i n d i c a t e d
t h a t
a p p r o x i m a t e l y
1 0
t o
25
o f ICU
p a t i e n t s
d e v e l o p
p n e u m o n i a .
T h e
i n c i d e n c e o f
VAP
r a n g e s
f r o m 6 t o 3 0
cases
p e r
1 0 0
p a t i e n t s ,
d e p e n d i n g
on
t h e
p o p u l a t i o n
s t u d
i e d . 1 ^ 3 9 - 4 1
R a t e s
o f
p n e u m o n i a
ar e
i n c r e a s e d
4 -
t o 2 1 -
f o l d
f o r
i n t u b a t e d
p a t i e n t s . 3 7 , 4 2 , 4 3
H o w e v e r ,
i n
p a t i e n t s
r e c e i v i n g
m e c h a n i c a l
v e n t i l a t i o n ,
o v e r a l l r a t e s
f a i l t o
a d j u s t
f o r
t i m e
or
d u r a t i o n
o f m e c h a n i c a l
v e n t i l a t i o n ,
CHEST
/ 1 0 8 / 2
/
A U G U S T ,
1 9 9 5
/
S u p p l e m e n t
3 S
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
4/16
a s
h a s
b e e n
u s e d f o r
a s s e s s i n g
t h e
r i s k s
a s s o c i a t e d
w i t h
o t h e r
m e d i c a l d e v i c e s .
U s i n g
a f o r m u l a
o f
c a s e s
p e r
1 , 0 0 0
v e n t i l a t o r
d a y s
i s more
u s e f u l
f o r more
c o n s i s
t e n t
a n a l y s i s
o f
VAP
r a t e s .
R a t e s o f
p n e u m o n i a p e r
1 , 0 0 0
v e n t i l a t o r
d a y s r a n g e
f r o m 5
i n
p e d i a t r i c
i n t e n
s i v e
care
u n i t s
i n t h e N a t i o n a l N o s o c o m i a l
I n f e c t i o n
S t u d y
t o
3 4
i n
p a t i e n t s
w i t h t h e r m a l
i n j u r y 2 4 0 4 4
R a t e s
o f VAP
p e r
1 , 0 0 0
v e n t i l a t o r
d a y s
ar e
a p p r o x i m a t e l y
1 5
p e r
1 , 0 0 0
f o r
m e d i c a l
a n d
s u r g i c a l
ICU
p a t i e n t s ;
r a t e s
ar e o f t e n
h i g h e r
i n
s u r g i c a l
i n t e n s i v e care
t h a n
t h e
m e d i c a l
ICU
p a t i e n t s . 4 0 , 4 5 4 7
C r u d e r a t e s
o f
VAP ar e
i n
t h e
r a n g e
o f
1
t o 3
p e r
d a y
o f
i n t u b a t i o n a n d
m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n . 4 6 , 4 7 R a t e s o f
n o s o c o m i a l
p n e u
m o n i a
m a y
b e
s k e w e d
b y
t h e
f a c t t h a t
m a n y
s t u d i e s
h a v e
b e e n
c o n d u c t e d
i n
h i g h - r i s k
p o p u l a t i o n s
h o s p i
t a l i z e d
i n
u n i v e r s i t y t e a c h i n g
h o s p i t a l s
r a t h e r t h a n
c o m m u n i t y h o s p i t a l s
or
l o n g - t e r m
care
f a c i l i t i e s . 2 8 , 4 8
M o r t a l i t y
T h e c r u d e
m o r t a l i t y
r a t e s
f o r
n o s o c o m i a l
p n e u m o
n i a
r a n g e
f r o m
2 0
t o
5 0
a n d
r e f l e c t ,
i n
p a r t ,
t h e
p o p u l a t i o n
s t u d i e d . 3 3 , 4 1 , 4 9 5 3
I n
a
case
c o n t r o l
s t u d y
o f
2 0 0
p a t i e n t s
w h o
d i e d
i n
t h e
h o s p i t a l ,
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
c o n t r i b u t e d t o
60
o f t h e
i n f e c t i o n - r e l a t e d
d e a t h s . 5 4
On
e x a m i n a t i o n
o f
1 , 0 0 0
a u t o p s y
r e p o r t s ,
p n e u m o n i a
was
a s s o c i a t e d
w i t h
7 . 5
o f
t h e d e a t h s a n d
was t h e
most
common n o s o c o m i a l i n f e c t i o n c o n t r i b
u t i n g
t o
d e a t h . 5 5
M o r t a l i t y
r a t e s
w e r e
u s u a l l y
h i g h e r
i n
p e r s o n s
w i t h
p n e u m o n i a
d u e
t o P
a e r u g i n o s a ,
a n d
w h e n
s e c o n d a r y
b a c t e r e m i a
was
p r e S e n t 1 3 7 4 7 5 1 5 2 5 5 5 6
ICU
p a t i e n t s
w i t h n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a a p p e a r
t o
h a v e a t w o f o l d t o t e n f o l d i n c r e a s e d
r i s k
o f
m o r t a l i t y
c o m p a r e d
t o
p a t i e n t s
w i t h o u t
p n e u m o n i a . 3 4 , 4 7 , 5 0 , 5 1
I n
d e p e n d e n t
r i s k
f a c t o r s
f o r
p n e u m o n i a
i n
n o n v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
i n c l u d e
h i g h - r i s k o r g a n i s m s ,
b i l a t e r a l
i n f i l
t r a t e s on
c h e s t
r a d i o g r a p h ,
a n d
r e s p i r a t o r y
f a i l u r e . 3 4
B y
c o m p a r i s o n ,
r i s k f a c t o r s f o r
m e c h a n i c a l l y
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
i n c l u d e
t h e
f o l l o w i n g :
t r a n s f e r f r o m a n o t h e r
h o s p i t a l
or
w a r d ,
r e n a l
f a i l u r e ,
d u r a t i o n
o f
m e c h a n i c a l
v e n t i l a t i o n ,
p n e u m o n i a
on
a d m i s s i o n ,
c o m a ,
severe
u n d e r l y i n g
d i s e a s e ,
w o r s e n i n g
r e s p i r a t o r y
f a i l u r e ,
s h o c k ,
i n a p p r o p r i a t e
a n t i b i o t i c
t r e a t m e n t ,
a n d
h o s p i
t a l i z a t i o n
i n
n o n c a r d i a c I C U . 3 4 , 5 0
O f n o t e
i s t h a t VAP
was
s i g n i f i c a n t l y
a s s o c i a t e d
w i t h
m o r t a l i t y
b u t
was n o t
an
i n d e p e n d e n t
p r e d i c t o r
o f
m o r t a l i t y . 5 0
I n
c o n t r a s t t o
c r u d e
m o r t a l i t y ,
t h e
m o r t a l i t y
a t t r i b
u t a b l e
t o
p n e u m o n i a ,
or
a t t r i b u t a b l e
m o r t a l i t y
f o r
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
was
r e p o r t e d
t o
b e 3 0 t o
33 , 3 3 , 4 9
I n
a
l a t e r
s t u d y
i n
p a t i e n t s
w i t h
VAP
b y
F a g o n
a n d
c o w o r k e r s , 3 3
t h e
o v e r a l l
a t t r i b u t a b l e
m o r t a l i t y
f o r
VAP
was
27
b u t
i n c r e a s e d
t o
43 w h e n t h e
cause
was
P
a e r u g i n o s a
or
A c i n e t o b a c t e r
s p .
C o s t
S e v e r a l
i n v e s t i g a t o r s
h a v e
r e p o r t e d
t h a t
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
i n c r e a s e s
t h e
d u r a t i o n o f
h o s p i t a l i z a t i o n
t w o f o l d
t o
t h r e e f o l d
t h a n
f o r
p a t i e n t s
w i t h o u t
p n e u -
I n
a more
r e c e n t
s t u d y
o f
m e c h a n i c a l l y
onia:
3 7 , 4 9 , 5 2 , 5 6
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s ,
F a g o n
a n d
c o w o r k e r s 3 3
f o u n d t h e
mean
l e n g t h
o f
s t a y
was
3 4
d a y s
f o r
p a t i e n t s
w i t h
VAP
c o m p a r e d
t o
2 1
d a y s
f o r
m a t c h e d
c o n t r o l s
s u b j e c t s .
A l t h o u g h
more
s p e c i f i c
d a t a ar e
n e e d e d ,
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
a p p e a r s
t o
d r a m a t i c a l l y
i n c r e a s e
h o s p i t a l
c o s t s
f o r
s u r v i v o r s ,
w h i c h
m a y
t r a n s l a t e
i n t o
l o s s
o f
revenue
f o r
h o s p i t a l s . 5 7
R i s k
F a c t o r s
S e v e r a l s t u d i e s
h a v e b e e n
d o n e
o f
r i s k
f a c t o r s f o r
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
i n
d i f f e r e n t
p o p u l a t i o n s
o f
p a
t i e n t s
( T a b l e
3 ) . 2 , 3 7 , 4 1 , 4 2 , 4 9 5 1 , 5 8 6 1
I n
g e n e r a l ,
r i s k
f a c
t o r s
c an b e
d i v i d e d
i n t o h o s t
f a c t o r s
a n d
u n d e r l y i n g
d i s e a s e ,
f a c t o r s
s u c h a s
a n t i b i o t i c s
a n d
h o s p i t a l i z a t i o n
i n
an
ICU
t h a t
e n h a n c e
c o l o n i z a t i o n
o f t h e
o r o p h a r y n x
a n d
s t o m a c h ,
f a c t o r s t h a t
i n c r e a s e
t h e
r i s k
o f
a s p i r a t i o n
o f
n o s o c o m i a l
p a t h o g e n s
i n t o
t h e
l o w e r
r e s p i r a t o r y
t r a c t ,
a n d
d e v i c e s or
e q u i p m e n t
t h a t
i n t e r r u p t
n a t u r a l
h o s t
d e f e n s e s ,
m a n y
o f
w h i c h
ar e
s u m m a r i z e d
b e l o w .
C o n t r o l m e a s u r e s
a n d
t h e C e n t e r s
f o r
D i s e a s e
C o n t r o l
( C D C )
H o s p i t a l
I n f e c t i o n
C o n t r o l
P r a c t i c e s
A d v i s o r y
C o m m i t t e e ' s
( H I C P A C )
r e c o m m e n d a t i o n s ar e
s h o w n
i n
T a b l e 4 .
C o l o n i z a t i o n
a n d
A s p i r a t i o n
as
R i s k
F a c t o r s
M o s t
cases o f
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
r e s u l t
f r o m
a s p i r a t i o n
o f
b a c t e r i a
f r o m t h e
o r o p h a r y n x
or
s t o m a c h
i n t o
t h e
t r a c h e o b r o n c h i a l
t r e e
( F i g
3 ) .
A p p r o x i m a t e l y
4 5
o f
h e a l t h y s u b j e c t s
a s p i r a t e
d u r i n g
s l e e p , 6 2 , 6 3
a n d
a s p i r a t i o n
i s
more
f r e q u e n t
i n
p a t i e n t s
w i t h
a l t e r e d
c o n s c i o u s n e s s ,
a b n o r m a l
s w a l l o w i n g ,
d e p r e s s e d
g a g
r e f l e x e s ,
d e l a y e d g a s t r i c
e m p t y i n g ,
or
d e c r e a s e d
g a s
t r o i n t e s t i n a l
m o t i l i t y .
A s p i r a t i o n
m a y
b e
d i m i n i s h e d
b y
m a i n t a i n i n g
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
i n
an
s e m i u p r i g h t
p o
s i t i o n ,
u n l e s s
c o n t r a i n d i c a t e d . 4 1 , 6 4 , 6 5
E a r l y
s t u d i e s
b y
J o h a n s o n
e t a l 6 6
d e m o n s t r a t e d
G r a m - n e g a t i v e
b a c i l l a r y
c o l o n i z a t i o n
r a t e s
o f 3 5 i n
m o d e r a t e l y
i l l
a n d 7 3 i n
c r i t i c a l l y
i l l
p a t i e n t s .
P n e u
m o n i a
o c c u r r e d
i n
23
o f
t h e
c o l o n i z e d
p a t i e n t s
c o m p a r e d
t o
3 . 3
o f t h e
p a t i e n t s
w i t h o u t
c o l o n i z a
t i o n .
7
E n d o t r a c h e a l
i n t u b a t i o n
o f
t h e
p a t i e n t
n o t
o n l y
c o m p r o m i s e s
t h e
n a t u r a l
b a r r i e r
b e t w e e n
t h e
o r o p h a r
y n x
a n d
t r a c h e a ,
b u t a l s o
f a c i l i t a t e s
t h e
e n t r y
o f
b a c t e
r i a
i n t o t h e
l u n g
( F i g
4 ) . 2 6 , 6 8 7 4
G a s t r i c
c o l o n i z a t i o n
a s
a
p o t e n t i a l
source
o f
o r o p h a
r y n g e a l
a n d
t r a c h e a l
c o l o n i z a t i o n i n
m e c h a n i c a l l y
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
was
f i r s t
s u g g e s t e d
b y
A t h e r t o n
a n d
W h i t e . 7 5
S u b s e q u e n t
s t u d i e s i n
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s ,
b y
d u
M o u l i n
e t
a l 7 6
i n d i c a t e d
t h a t
l e v e l s o f
G r a m - n e g a
t i v e
b a c i l l i
i n
t h e
n o r m a l l y
s t e r i l e
s t o m a c h
m a y
r e a c h
1 0 0
m i l l i o n
o r g a n i s m s / m L
a t
a
g a s t r i c
p H = 6 .
T h e
s t o m a c h i s
n o r m a l l y
s t e r i l e
b e c a u s e
h y d r o c h l o r i c
a c i d
h a s
p o t e n t
b a c t e r i c i d a l
a c t i v i t y . 7 7
I n c r e a s e s
i n
g a s t r i c
c o l o n i z a t i o n
m a y
occ ur
w i t h
a d v a n c e d
a g e ,
a c h l o r h y -
4 S
C o n t e m p o r a r y
I s s u e s i n
P u l m o n a r y
I n f e c t i o n s
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
5/16
T a b l e 3 . R i s k F a c t o r s
f o r
B a c t e r i a l
N o s o c o m i a l P n e u m o n i a T h a t Have B e e n
I d e n t i f i e d
i n S e l e c t e d
S t u d i e s *
R i s k F a c t o r
A u t h o r
a n d
R e f e r e n c e
V e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d
p n e u m o n i a
( V A P )
I n d e p e n d e n t
r i s k f a c t o r s
A g e
^60
y e a r s
C O P D / P E E P / p u l m o n a r y
d i s e a s e
C o m a / i m p a i r e d
c o n s c i o u s n e s s
T h e r a p e u t i c
i n t e r v e n t i o n s ^
I n t r a c r a n i a l
p r e s s u r e
m o n i t o r
O r g a n
f a i l u r e
L a r g e
v o l u m e
g a s t r i c
a s p i r a t i o n
P r i o r a n t i b i o t i c s
H2
b l o c k e r
a n t a c i d s
G a s t r i c c o l o n i z a t i o n a n d
p H
S e a s o n :
f a l l ,
w i n t e r
V e n t i l a t o r
c i r c u i t
c h a n g e s
2 4
vs
4 8
h
R e i n t u b a t i o n
M e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n >2
d a y s
T r a c h e o s t o m y
S u p i n e
h e a d
p o s i t i o n
V e n t i l a t e d
a n d
n o n v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
I n d e p e n d e n t
r i s k
f a c t o r s
A g e
> 6 0
y e a r s
APACHE
I I
> 1 6
T r a u m a / h e a d
i n j u r y
I m p a i r e d a i r w a y
r e f l e x e s
Coma
B r o n c h o s c o p y
N a s o g a s t r i c
t u b e
E n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n
U p p e r
a b d o m i n a l / t h o r a c i c
s u r g e r y
Low
s e r u m a l b u m i n
N e u r o m u s c u l a r d i s e a s e
U n i v a r i a t e r i s k
f a c t o r s f o r
p n e u m o n i a
A g e
> 6 0
y e a r s
M a l e
se x
S m o k i n g
U n d e r l y i n g
d i s e a s e
( R F
vs
N F / U F )
S A P S
> 9
ASA c l a s s I V
F I o 2
> . 5 0
P r i o r care
f a c i l i t y
A l c o h o l i n t a k e
R e n a l
f a i l u r e / d i a l y s i s
I n t r a - a o r t i c
b a l l o o n
p u m p
COPD
C h e m i c a l
p a r a l y s i s
A i r w a y
i n s t r u m e n t a t i o n
A s p i r a t i o n
b e f o r e
i n t u b a t i o n
M e c h a n i c a l
v e n t i l a t i o n
> 2
d a y s
No
p r i o r
s u r g e r y
H2
b l o c k e r s or
a n t a c i d s
v s
s u c r a l f a t e
Coma
H e a d
t r a u m a
C a s c a d e h u m i d i f i e r vs
HME
T r a c h e o s t o m y
C o n t i n u o u s
e n t e r a l
f e e d i n g
P r i o r
a n t i b i o t i c s
N o s o c o m i a l
m a x i l l a r y
s i n u s i t i s
T o r r e s 3 4 ,
K o l l e f 4 1
T o r r e s , 3 4
G a y n e s
e t
a l , 1 7 5
K o n r a d e t
a l 6 1
R e l l o
e t
a l , 1 8
K o n r a d
e t
a l 6 1
K o n r a d
e t
a l 6 1
C r a v e n e t
a l , 5 0
D a s c h n e r
e t
a l 8 6
K o l l e f 4 1
T o r r e s 3 4
K o l l e f 4 1
C r a v e n
e t
a l , 5 0
G a y n e s
e t
a l 1 7 4
D a s c h n e r e t
a l 8 6
C r a v e n e t a l 5 0
C r a v e n
e t a l 5 0
T o r r e s 3 4
T o r r e s , 3 4
G a y n e s
e t
a l , 1 / 5
K o n r a d
e t
a l , 6 1
D a s c h n e r e t a l 8 6
D a s c h n e r 8 6
K o l l e f 4 1
C e l i s e t
a l 4 2
C h e v r e t e t a l 1 7 5
C h e v r e t e t
a l 1 7 5
C h e v r e t
e t a l 1 7 5
C h e v r e t e t a l 1 7 5
J o s h i
e t a l 1 7 6
C e l i s
e t
a l , 4 2
J o s h i
e t
a l 1 7 6 C h e a d l e
e t
a l 1 1 1
H a n s o n
e t
a l 1 7 8 ,
C h e v r e t e t
a l 1 7 5
J o s h i
e t
a l , 1 7 6 ,
C e l i s e t a l 4 2
H a n s o n
e t a l 1 7 '
H a n s o n
e t a l 1 7 7
F a g o n
e t
a l 1 5
K o n r a d
e t
a l 6 1
K o n r a d e t
a l 6 1
T o r r e s , 3 4
F a g o n
e t a l 1 5
C h e v r e t
e t
a l 1 7 5
K o n r a d e t
a l 6 1
C h e v r e t e t a l 1 7 5
K o l l e f 4 1
T o r r e s 3 4
K o l l e f 4 1
K o l l e f 4 1
D a s c h n e r
e t
a l 8 6
K o l l e f 4 1
T o r r e s 3 4
D a s c h n e r
e t
a l 8 6
G a y n e s
e t
a l , 1 7 4
L a n g e r
e t
a l , 7 3
K o l l e f 4 1
T o r r e s 3 4
D r i k s e t
a l 1 7 8 ,
P r o d ' h o m
e t
a l , 2 7
T r y b a , 8 8
K a p p s t e i n
e t
a l 1 7 9
T o r r e s , 3 4
J o s h i
e t a l 1 7 6
D a s c h n e r
e t
a l 8 6
T o r r e s 3 4
T o r r e s , 3 4
D a s c h n e r e t
a l 8 6
J a c o b s
e t
a l 1 8 0
F a g o n
e t
a l 1 5
R o u b y
e t a l 9 5
C o n t i n u e d
*
E x c l u d e s
r i s k
f a c t o r s
f o r
p n e u m o n i a
d u e
t o
L
p n e u m o p h i l a
w h i c h
ar e
d e s c r i b e d
i n
t h e t e x t . A b b r e v i a t i o n s :
H 2 = h i s t a m i n e
t y p e
2 ;
APACHE=acute
p h y s i o l o g i c
score
a n d c h r o n i c
h e a l t h
e v a l u a t i o n ;
A P S = a c u t e
p h y s i o l o g i c
s c o r e ;
S A P S = s i m p l i f i e d
a c u t e
p h y s i o l o g i c
s c o r e ;
H M E = h e a t
m o i s t u r e ex
c h a n g e r ; R F = r a p i d l y
f a t a l ;
N F = n o n f a t a l ;
U F = u l t i m a t e l y
f a t a l .
f
I n t e r v e n t i o n s were
m a r k e r s
o f
severe
u n d e r l y i n g
d i s e a s e
a n d i n c l u d e d
d o p a m i n e ,
d o b u t a m i n e
^5
m i c r o g r a m s / m i n ,
b a r b i t u r a t e
t h e r a p y
f o r
i n c r e a s e d
i n t r a c r a n i a l
p r e s s u r e ,
c o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s
a n t i a r r h y t h m i c
or
a n t i h y p e r t e n s i v e
t h e r a p y . 6 1
CHEST / 1 0 8 /
2 /
A U G U S T ,
1 9 9 5 /
S u p p l e m e n t
5 S
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6/16
T a b l e
3 . C o n t i n u e d
R i s k
F a c t o r
A u t h o r a n d
R e f e r e n c e
U n i v a r i a t e
r i s k f a c t o r s
f o r
p n e u m o n i a
T y p e
o f
i n t e n s i v e
care u n i t
R e p e a t
ICU a d m i s s i o n s
APACHE
I I or A P S score
E m e r g e n c y
s u r g e r y
N a s o t r a c h e a l
t u b e
N a s o g a s t r i c
t u b e
S u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
J a r v i s
e t
a l 4 4
K o l l e f 4 1
K o l l e f 4 1
K o l l e f 4 1
R o u b y
e t
a l 9 5
C e l i s
e t
a l , 4 2
R o u b y
e t
a l , 9 5
C h e a d l e
e t
a l 1 1 1
M a h u l e t
a l , 9 8
V a l l e s e t
a l 2 6
d r i a ,
v a r i o u s
g a s t r o i n t e s t i n a l
d i s e a s e s a n d
m a l n u t r i t i o n ,
or t r e a t m e n t
w i t h
a n t a c i d s ,
or
h i s t a m i n e
t y p e
2
( H 2 )
b l o c k e r s . 7 7 8 5
R e t r o g r a d e
movement o f b a c t e r i a
f r o m
t h e
s t o m a c h
m a y
i n c r e a s e t h e r i s k
o f
o r o p h a r y n g e a l
a n d
t r a c h e a l
c o l o n i z a t i o n ,
p a r t i c u l a r l y
i f
t h e
p a t i e n t
i s
i n
t h e
s u p i n e
p o s i t i o n . 4 1 , 6 4 , 6 5 , 7 6 , 8 6
M e c h a n i c a l l y
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
i n
c r i t i c a l care
u n i t s
ar e
o f t e n
p r e s c r i b e d
s t r e s s
b l e e d i n g
p r o p h y l a x i s
w i t h
a n t a c i d s ,
H2
b l o c k e r s ,
or
s u c r a l f a t e ,
e v en
t h o u g h
none
o f t h e
a g e n t s
c u r r e n t l y
u s e d i n
t h e
U n i t e d S t a t e s
ar e
c u r r e n t l y
a p p r o v e d
f o r
t h i s u se
b y
t h e F o o d a n d
D r u g
A d m i n i s t r a t i o n . 8 7 S e v e r a l
r a n d o m i z e d
s t u d i e s ,
u s i n g
a
c l i n i c a l
d i a g n o s i s ,
h a v e
s u g g e s t e d
t h a t
r a t e s o f
VAP
ar e
s i g n i f i c a n t l y
l o w e r i n
p e r s o n s
g i v e n
s u c r a l f a t e com
p a r e d
t o
a n t a c i d s
a n d / o r H2
b l o c k e r s
( F i g
5 ) . 2 7 > 8 7 - 8 9
T h i s
m a y
b e
r e l a t e d
t o
t h e
f a c t
t h a t ,
c o m p a r e d
t o a n t
a c i d s a n d H2
b l o c k e r s ,
s u c r a l f a t e
d o e s n o t
h a v e
a
ma
j o r
e f f e c t
on
g a s t r i c p H ,
b u t o t h e r
m e c h a n i s m s
m a y
a l s o
e x p l a i n
t h e s e d i f f e r e n c e s . 8 6 , 9 0
C r o s s
I n f e c t i o n
a n d
C o l o n i z a t i o n
as
R i s k F a c t o r s
C r o s s c o l o n i z a t i o n
p l a y s
a
m a j o r
r o l e
i n
t h e
s p r e a d
o f
n o s o c o m i a l
p a t h o g e n s .
G r a m - n e g a t i v e
b a c i l l i
ar e
u b i q u i t o u s
a n d
ar e
o f t e n
p r e s e n t
i n
h i g h
c o n c e n t r a
t i o n s b o t h
i n
c r i t i c a l l y
i l l
p a t i e n t s ,
i n
t h e
h o s p i t a l
e n v i
r o n m e n t ,
a n d on
t h e h a n d s o f
h o s p i t a l
p e r s o n n e l . 2 2 , 9 1
P r o p e r h a n d w a s h i n g ,
b e f o r e a n d
a f t e r
p a t i e n t
c o n t a c t ,
i s an
e f f e c t i v e
means
o f
r e m o v i n g
t r a n s i e n t
b a c t e r i a . 9 2
B e c a u s e o f
t h e
v a g a r i e s
o f
h a n d w a s h i n g a m o n g
h o s p i
t a l
p e r s o n n e l ,
some h a v e
a d v o c a t e d
t h e u se
o f
g l o v e s
a n d g o w n s
f o r
c o n t a c t
w i t h
a l l
p a t i e n t s ,
a
p r a c t i c e
w h i c h
h a s b e e n
a s s o c i a t e d w i t h
s i g n i f i c a n t l y
d e c r e a s e d
r a t e s
o f
n o s o c o m i a l
i n f e c t i o n s
i n
p e d i a t r i c
I C U s . 4 7 , 9 3
E n d o t r a c h e a l T u b e
as
a R i s k
F a c t o r
D e v i c e s
t h a t
c i r c u m v e n t
h o s t
d e f e n s e s
or f a c i l i t a t e
t h e
e n t r y
o f
b a c t e r i a i n t o
t h e
l u n g
ar e o f
g r e a t
concern
4 2 , 7 0 - 7 3 , 9 4 - 9 7
T h e
p r e s e n c e
o f an
e n d o t r a c h e a l
t u b e
i m p a i r s
n a t u r a l
h o s t
d e f e n s e s
a g a i n s t
i n f e c t i o n
a n d i n c r e a s e s t h e
p a t i e n t ' s
r i s k
o f
V A P . 3 7 , 4 2 , 5 0
L e a k a g e
a r o u n d t h e
c u f f
a l l o w s
s u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
p o o l e d
a b o v e t h e
c u f f t o
e n t e r
t h e
t r a c h e a
( F i g
6 ) .
M a h u l
a n d
a s s o c i a t e s 9 8
r e p o r t e d
a
d e c r e a s e
i n
t h e
i n c i d e n c e o f
VAP
a n d
a
d e l a y
i n t h e
d e v e l o p m e n t
o f
p n e u m o n i a
u s i n g
m a n u a l
i n t e r m i t t e n t
a s p i r a t i o n
o f
s u b g l o t t i c
se
c r e t i o n s . I n
a
more
r e c e n t
s t u d y ,
V a l l e s a n d
c o w o r k -
HOST
FACTORS
MEDICATIONS
I N V A S I V E
DEVICES
R E S P I R
A T O R Y |
THERAPY
E Q U I P M E N T ]
O R O P H A R Y N G E A L ^
COLONIZATION
GASTRIC
COLONIZATION
A S P I R A T I O N
NUMBERS
OF
BACTERIA
VIRULENCE
BACTEREMIA
LUNG
DEFENSES
MECHANICAL
CELLULAR/HUMORAL
I
T R A N S L O C A T I O N ,
?
PNEUMONIA
F i g u r e
3 .
S u m m a r y
o f
r i s k
f a c t o r s
c o n t r i b u t i n g
t o
c o l o n i z a t i o n
a n d
i n f e c t i o n o f l o w e r
r e s p i r a t o r y
t r a c t .
I m p o r t a n t
r i s k
f a c t o r s
i n c l u d e
t h e
i n o c u l u m
a n d v i r u l e n c e
o f
i n f e c t i n g
a g e n t s ,
r e s p o n s e
o f
p u l m o n a r y
h o s t d e f e n s e s i n
t h e
l u n g . R e p r o d u c e d
f r o m
C r a v e n
e t
e r s 2 6
r e p o r t e d
t h a t
t h e
u se
o f
c o n t i n u o u s
a s p i r a t i o n
o f
s u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
( C A S S )
r e d u c e d t h e i n c i d e n c e o f
VAP
f r o m 3 9 . 6
e p i s o d e s
p e r
1 , 0 0 0
v e n t i l a t o r - d a y s
i n
t h e
c o n t r o l
g r o u p
t o
1 9 . 9
e p i s o d e s
i n
t h e
g r o u p
r a n d o m i z e d t o
C A S S
( r e l a t i v e
r i s k
1 . 9 8
( 9 5 %
C I = 1 . 0 3 -
3 . 8 2 ) . 2 6
T h e
e f f e c t w as
m o s t
d r a m a t i c
d u r i n g
t h e
f i r s t
2 w e e k s
o f i n t u b a t i o n a n d
w as
p r i m a r i l y
a s s o c i a t e d w i t h
a
r e d u c t i o n
o f
H
i n f l u e n z a e
a n d
G r a m - p o s i t i v e
c o c c i
S H
S S
S
D R I K S
K A P P S T E I N
LAGGNER
G A R C I A
S H
S H
S
RYAN
EDDLESTON
PROD'HOM
F i g u r e 4 .
S u m m a r y
o f
r e p o r t e d
r a t e s
o f n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
i n
m e c h a n i c a l l y
v e n t i l a t e d
p a t i e n t s
r a n d o m i z e d t o s t r e s s
b l e e d i n g
p r o p h y l a x i s
w i t h
s u c r a l f a t e
( S )
vs
a n t a c i d s
( A ) ,
a n t a c i d s a n d / o r
H2
b l o c k e r s
( A H ) ,
or H2
b l o c k e r s
a l o n e
( H ) . R e p r o d u c e d
f r o m
C r a v e n
e t a l . 1 8 2
6 S
C o n t e m p o r a r y
I s s u e s
i n
P u l m o n a r y
I n f e c t i o n s
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
7/16
G a s t r i c T u b e
E n d o t r a c h e a l
T u b e
S u c t i o n
o f
S u b g l o t t i c
S e c r e t i o n s
F i g u r e
5 .
E x a m p l e
o f
an
i n t u b a t e d
p a t i e n t
w i t h ( C A S S )
c o n t i n u o u s
a s p i r a t i o n
o f
s u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
a s
r e
p o r t e d
b y
V a l l e s
a n d
c o w o r k e r s . 2 6 R e m o v a l
o f
s u b
g l o t t i c
s e c r e t i o n s d e c r e a s e s
c o l o n i z a t i o n
o f
t r a c h e a
a n d
r i s k
o f
v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d
p n e u m o n i a .
N o t e
tomac
t h a t
t h e
e n d o t r a c h e a l t u b e i s
i n s e r t e d
t h r o u g h
m o u t h
r a t h e r
t h a n
nose a n d
t h a t
t h e
g a s t r i c
t u b e
i s a l s o
i n
s e r t e d
t h r o u g h
t h e m o u t h w h i c h
r e d u c e s
t h e
r i s k o f
n o s o c o m i a l s i n u s i t i s
a n d
V A P .
R e p r o d u c e d
f r o m
C r a v e n
a n d
S t e g e r . 1 8 1
s u c h a s
s t r e p t o c o c c i
a n d S aureus.
No
d i f f e r e n c e s
were
n o t e d
i n
c r u d e
m o r t a l i t y ,
d u r a t i o n
o f
v e n t i l a t i o n ,
or
ICU
s t a y .
B e c a u s e
t h e r e
a p p e a r s
t o
b e
l i t t l e r i s k
a s s o
c i a t e d w i t h t h e
u s e
o f
C A S S ,
t h e s e
c u r r e n t
d a t a
s u g g e s t
t h i s
i n t e r v e n t i o n
h a s a f a v o r a b l e
r i s k
a n d
c o s t - b e n e f i t
r a t i o .
B e c a u s e t h e
e n d o t r a c h e a l
t u b e i s
n o t
r o u t i n e l y
c h a n g e d ,
over
95
o f
t h e
e n d o t r a c h e a l
t u b e s
e x a m
i n e d
b y
s c a n n i n g
e l e c t r o n
m i c r o s c o p y
h a d
p a r t i a l
b a c
t e r i a l
c o l o n i z a t i o n ,
a n d
8 4
were
c o m p l e t e l y
c o v e r e d
b y
b a c t e r i a
i n
a
b i o f i l m or
g l u e o c a l y x .
Some i n v e s t i
g a t o r s
h a v e
s u g g e s t e d
t h a t
a g g r e g a t e s
o f
b a c t e r i a i n
b i o f i l m
d i s l o d g e d d u r i n g
s u c t i o n i n g m a y
e m b o l i z e t o
t h e
l u n g
a n d
m a y
n o t
b e
r e a d i l y
k i l l e d
b y
a n t i b i o t i c s
or
e f f e c t i v e l y
c l e a r e d
b y
p u l m o n a r y
h o s t d e f e n s e s . 9 9 1 0 0
H o w e v e r ,
t h e r e
ar e
no
c l i n i c a l
s t u d i e s t o
s u p p o r t
t h i s
h y p o t h e s i s .
V e n t i l a t o r
T u b i n g
a n d
C o n d e n s a t e
as R i s k F a c t o r s
T h e
CDC/HICPAC
g u i d e l i n e
r e c o m m e n d s
t h a t
m e c h a n i c a l v e n t i l a t o r
b r e a t h i n g
c i r c u i t s
b e
c h a n g e d
no
more
f r e q u e n t l y
t h a n
e v e r y
4 8
h
or
a s
c l i n i c a l l y
i n d i
c a t e d . 1 0 1 1 0 2
I f
a h u m i d i f i e r i s
u s e d ,
t h e
i n t e r v a l f o r
c h a n g e
b e y o n d
4 8
h
i s
l e f t
t o t h e d i s c r e t i o n
o f
t h e
m e d i c a l
t e a m . 2
V e n t i l a t o r
t u b i n g
c o l o n i z a t i o n
a n d
c o n d e n s a t e
m a y
occ ur
r a p i d l y
a f t e r
a
t u b i n g c h a n g e
i n
v e n t i l a t o r
c i r c u i t s
w i t h
h u m i d i f i e r s . 1 0 3
H e a t e d
v e n t i l a t o r
t u b i n g
w i l l
m a r k e d l y
r e d u c e
c o n d e n s a t e
f o r m a t i o n .
B y
c o m p a r i
s o n ,
a
h e a t m o i s t u r e
e x c h a n g e r
( H M E )
r e c y c l e s
ex
h a l e d
h e a t a n d m o i s t u r e a n d
e l i m i n a t e s
c i r c u i t con
d e n s a t e
a n d
t h e
n e e d f o r a h u m i d i f i e r .
A l t h o u g h
t h e
HME
e l i m i n a t e s
t h e
p r o b l e m
o f
c o n d e n s a t e ,
i t
m a y
a d d
d e a d
s p a c e
t o t h e
c i r c u i t ,
i n c r e a s e
c i r c u i t r e s i s t a n c e
i f i t
i s
c l o g g e d
w i t h
s e c r e t i o n s ,
a n d
m a y
n o t
p r o v i d e
s u f f i c i e n t
h u m i d i t y
over
t i m e . 2 ' 1 0 4 1 1 0
N a s o g a s t r i c
T u b e
as R i s k F a c t o r
P a t i e n t s
m a y
h a v e
a
n a s o g a s t r i c
t u b e
p l a c e d
t o
m a n a g e
g a s t r i c
s e c r e t i o n s ,
p r e v e n t
g a s t r i c
d i s t e n t i o n ,
P h a r y n x
E n d o t r a c h e a l T u b e
G a s t r i c
T u b e
E s o p h a g u s
L a r y n x
T r a c h e a
S u b g l o t t i c
P o o l i n g
A s p i r a t i o n
P o r t f o r
S u b g l o t t i c
S e c r e t i o n s
( C A S S )
E n d o t r a c h e a l
T u b e C u f f
or f o r n u t r i t i o n a l
s u p p o r t .
T h e
n a s o g a s t r i c
t u b e
i s
n o t
w i d e l y
a p p r e c i a t e d
a s
a
p o t e n t i a l
r i s k f a c t o r
f o r
p n e u
m o n i a
b u t
m a y
i n c r e a s e
t h e
r i s k
o f
n o s o c o m i a l s i n u s i
t i s ,
o r o p h a r y n g e a l
c o l o n i z a t i o n ,
r e f l u x ,
a n d b a c t e r i a l
m i g r a t i o n . 4 2 9 5 1 1 1
N a s o t r a c h e a l
i n t u b a t i o n
a n d
t h e
p r e s e n c e
o f
a
n a s o g a s t r i c
t u b e
ar e
i m p o r t a n t
r i s k
f a c t o r s
f o r
nosoco
m i a l
p n e u m o n i a
a n d
n o s o c o m i a l
s i n u s i t i s . 4 2 ' 4 6 ' 9 5 ' 1 1 1 , 1 1 2
H o w e v e r ,
t h e
d i a g n o s i s
o f
s i n u s i t i s
i s d i f f i c u l t
t o m a k e
c l i n i c a l l y
a n d
r e q u i r e s
a
p a r a n a s a l c o m p u t e r
tomo
g r a p h i c
scan
a n d
o f t e n
t r a n s n a s a l
p u n c t u r e
t o
e s t a b l i s h
t h e
d i a g n o s i s
a n d
ca u s e
o f
s i n u s i t i s . 9 5 T h e
p r e s e n c e
o f
s i n u s i t i s
a s a
r i s k f a c t o r
f o r
p n e u m o n i a
h a s
b e e n
r e p o r t e d
b u t
i s
n o t
w i d e l y
a p p r e c i a t e d . 4 6
T o
d a t e ,
t h e r e
h a v e
b e e n f e w s t u d i e s t h a t
a d e q u a t e l y
c o m p a r e d
t h e
r i s k o f
s i n u s i t i s
i n
p a t i e n t s
w i t h d i f f e r e n t m e t h o d s o f
i n t u b a t i o n .
I n an
i m p o r t a n t
s t u d y
b y
R o u b y
e t
a l , 9 5
t h e
p r e s e n c e
o f s i n u s i t i s
was
l i n k e d
t o
t h e
n a s a l
p l a c e m e n t
a n d
d u r a t i o n
o f t h e e n d o t r a c h e a l
a n d
g a s t r i c
i n t u b a
t i o n .
P l a c e m e n t
o f t h e
e n d o t r a c h e a l
a n d
g a s t r i c
t u b e
5 3
NON INFECTIOUS
MAXILLARY
S I N U S I T I S
38
4 3
INFECTIOUS
MAXILLARY
S I N U S I T I S
F i g u r e
6 . I n c i d e n c e o f
b r o n c h o p n e u m o n i a
i n t h e
9 6 p a t i e n t s
w i t h
r a d i o l o g i c
m a x i l l a r y
s i n u s i t i s
on i n i t i a l
CT
scan.
T h e l e f t
p i e
c h a r t
r e p r e s e n t s
5 3
p a t i e n t s
w h o were f r e e
o f
s i n u s
i n f e c t i o n
a f t e r
t r a n s -
n a s a l
p u n c t u r e
a n d
t h e
r i g h t
p i e
r e p r e s e n t s
4 3
p a t i e n t s
w i t h
i n f e c
t i o u s
m a x i l l a r y
s i n u s i t i s .
P e r c e n t a g e s
w i t h i n
t h e
p i e s
r e p r e s e n t
t h e
p r o p o r t i o n
o f
p a t i e n t s
w i t h
VAP
( s h a d e d
a r e a )
c o m p a r e d
t o
p a t i e n t s
w i t h o u t VAP
( o p e n
a r e a ) .
T h e
b a r
g r a p h
a t
r i g h t
r e p r e s e n t s
p a t i e n t s
w i t h
i n f e c t i o u s
m a x i l l a r y
s i n u s i t i s
w h o
s e c o n d a r i l y
d e v e l o p e d
a
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
w i t h d i f f e r e n t
m i c r o o r g a n i s m s
( s h a d e d
a r e a )
or
t h e
i d e n t i c a l
m i c r o o r g a n i s m
( c l o s e d
a r e a )
t o t h e ones
i d e n t i f i e d
i n
t h e
s i n u s
a s p i r a t e . R e p r o d u c e d
f r o m
R o u b y
e t
a l . 9 5
CHEST
/ 1 0 8
/
2
/
A U G U S T ,
1 9 9 5
/
S u p p l e m e n t
7 S
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
8/16
T a b l e 4 . R i s k F a c t o r s
a n d
A p p r o p r i a t e
C o n t r o l M e a s u r e s
f o r
N o s o c o m i a l
P n e u m o n i a
R i s k F a c t o r s
C o n t r o l M e a s u r e s
CDC/HICPAC
C a t e g o r y *
H o s t
A g e
M u l t i p l e
or h e a d
t r a u m a
U n d e r l y i n g
d i s e a s e . a c u t e
or
c h r o n i c
I m m u n o s u p p r e s s i o n
M
a l n u t r i
t i o n / o b e s i
t y
S m o k i n g
A l c o h o l
a b u s e
I n j e c t i o n d r u g
u se
D e p r e s s e d
l e v e l o f c o n s c i o u s n e s s
Coma
A s p i r a t i o n
T r a u m a
S u r g e r y
H e a d / n e c k ,
c h e s t / a b d o m i n a l
M e d i c a t i o n s
A n t i b i o t i c s
A n t a c i d s / h i s t a m i n e - t y p e
b l o c k e r s
E n v i r o n m e n t a l
S e a s o n a l
W a t e r
A i r
C r o s s i n f e c t i o n
P a t i e n t
t o
p a t i e n t
S t a f f
t o
p a t i e n t
D e v i c e s / E q u i p m e n t
I n v a s i v e
d e v i c e s / e q u i p m e n t
E n d o t r a c h e a l
t u b e / i n t u b a t i o n
N a s o g a s t r i c
t u b e
V e n t i l a t o r c i r c u i t s
T u b i n g
c o n d e n s a t e
I n l i n e
n e b u l i z e r s
S p i r o m e t e r s ,
O 2
sensors a n d
h a n d - p o w e r e d
r e s u s c i t a t i o n
b a g s
T r a c h e a l
s u c t i o n
c a t h e t e r s
T r a c h e o s t o m y
care
P r i m a r y
p r e v e n t i o n
K i n e t i c
b e d s / c o n t i n u o u s l a t e r a l r o t a t i o n a l
t h e r a p y
T r e a t
C O P D . i n c e n t i v e
s p i r o m e t r y - v a c c i n e s
T a p e r
s t e r o i d s
c y t o t o x i c
o t h e r
a g e n t s ,
GOSF f o r
n e u t r o p e n i a
W e i g h t
c o n t r o l
N i c o t i n e
p a t c h e s / c o u n s e l i n g
A d d i c t i o n
c o u n s e l i n g
C o u n s e l i n g . a c c e s s
t o
d r u g
t r e a t m e n t
J u d i c i o u s
u se
o f
s e d a t i o n
R e d u c e
r i s k
o f
a s p i r a t i o n
C o n t i n u o u s
a s p i r a t i o n
o f
s u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
R o t a t i n g
k i n e t i c
b e d s ,
c o n t i n u o u s
l a t e r a l
r o t a t i o n a l
t h e r a p y
P r o p e r
a n t i b i o t i c
p r o p h y l a x i s
P r o p e r p o s i t i o n
o f t h e
p a t i e n t
R a p i d
a m b u l a t i o n
P a i n
c o n t r o l
I n c e n t i v e
s p i r o m e t r y
E n c o u r a g e c o u g h i n g
a n d
d e e p - b r e a t h i n g / p o s t o p e r a t i v e l y
J u d i c i o u s
u se o f
a n t i b i o t i c
p r o p h y l a x i s / v a c c i n e s
A v o i d
r o u t i n e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n
o f
d i g e s t i v e
t r a c t
I f
i n d i c a t e d ,
u se
s u c r a l f a t e r a t h e r
t h a n
a n t a c i d s
H2
b l o c k e r s
A w a r e n e s s o f s e a s o n a l
p a t h o g e n s . e d u c a t i o n
S u r v e i l l a n c e
f o r
L
p n e u m o p h i l a
i n f e c t i o n s
U s e
p r o p e r
f i l t e r s
f o r
A s p e r g i l l u s
i n
h i g h - r i s k
p a t i e n t s
C h e c k
a i r
f l o w
i n
h o s p i t a l
E d u c a t e a n d
t r a i n
p e r s o n n e l
i n
p r o p e r a s e p s i s
a n d
i s o l a t i o n
t e c h n i q u e s
R e s p i r a t o r y
i s o l a t i o n
o f
p a t i e n t s
w i t h
p o s s i b l e
r e s p i r a t o r y
i n f e c t i o n
P r o p e r h a n d w a s h i n g
A p p r o p r i a t e
u se
o f
g o w n
a n d
g l o v e s
F e e d b a c k
n o s o c o m i a l
i n f e c t i o n s u r v e i l l a n c e
d a t a
E x p e d i t i o u s
r e m o v a l
o f
d e v i c e s
A p p r o p r i a t e c l e a n i n g
a n d s t e r i l i z a t i o n
U s e
o r a l
i n t u b a t i o n ;
a v o i d
n a s o t r a c h e a l t u b e
K e e p
c u f f
i n f l a t e d ;
a s p i r a t e s u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
b e f o r e
d e f l a t i n g
c u f f
C o n t i n u o u s
a s p i r a t i o n
o f
s u b g l o t t i c
s e c r e t i o n s
( C A S S )
A v o i d
s e l f - e x t u b a t i o n / r e i n t u b a t i o n
M a i n t a i n
s e m i u p r i g h t p a t i e n t
p o s i t i o n
U s e
o r o g a s t r i c
t u b e
R e m o v e
a s soon
a s
p o s s i b l e
U s e
s t e r i l e
r a t h e r
t h a n
t a p
w a t e r t o
f l u s h
t u b e or
f o r
d i l u t i n g
t u b e
f e e d i n g
C h a n g e
v e n t i l a t o r c i r c u i t s w i t h
h u m i d i f i e r no
more
t h a n
e v e r y
4 8
h
No t i m e
l i m i t f o r
c h a n g i n g
c i r c u i t s > 4 8
h
D r a i n / d i s c a r d
v e n t i l a t o r
t u b i n g
c o n d e n s a t e
a w a y
f r o m
p a t i e n t
H y g r o s e p r i c
c o n d e n s e r - h u m i d i f i e r s or
h e a t
m o i s t u r e
e x c h a n g e r s
D i s i n f e c t
b e t w e e n
t r e a t m e n t s
R e p l a c e
b e t w e e n
p a t i e n t s
S t e r i l i z e
b e t w e e n
p a t i e n t s
C l e a n / d i s i n f e c t
b e t w e e n
p a t i e n t s
or u s e f i l t e r t o
p r e v e n t
c o n t a m i n a t i o n
U s e
a s e p t i c
t e c h n i q u e
C l o s e d
c i r c u i t
t r a c h e a l
s u c t i o n
c a t h e t e r
U s e
s t e r i l e c a t h e t e r
f o r
o p e n s y s t e m
U s e
a s e p t i c t e c h n i q u e
w h e n
c h a n g i n g
t u b e s
NS
NR
I I
I A
NS
NS
NS
NS
NS
I R
N R f
NR
I A
I A
I B
I B
I I
I B
I A
N R f
I I
NS
I A
I B
NS
I A
NS
I A
I A
I A
I B
I A
NS
I B
N R f
I A
I B
NS
I B
N S *
I A
NR
I B
NR
I B
I B
I A
I A
I A
NR
I I
I B
C o n t i n u e d
8 S
C o n t e m p o r a r y
I s s u e s
i n
P u l m o n a r y
I n f e c t i o n s
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
9/16
T a b l e 4 . C o n t i n u e d
R i s k F a c t o r s
C o n t r o l
M e a s u r e s
CDC/HICPAC
C a t e g o r y *
E n t e r a l
f e e d i n g
U s e
o r a l
g a s t r i c
t u b e
r a t h e r t h a n
n a s o g a s t r i c
t u b e
R e m o v e
t u b e
as soon
as
p o s s i b l e
E l e v a t e
h e a d o f
b e d
3 0 t o
4 5
d e g r e e s
i f
n o t c o n t r a i n d i c a t e d
R o u t i n e l y
a s s e s s
p a t i e n t ' s
i n t e s t i n a l
m o t i l i t y
a n d
a d j u s t
r a t e
S m a l l
or
l a r g e
b o r e
g a s t r i c
t u b e s
A c i d i f i c a t i o n
o f
g a s t r i c
f e e d i n g s
C h e c k
p l a c e m e n t
o f
t u b e
U s e
o f i n t e r m i t t e n t v s
c o n t i n u o u s
e n t e r a l
f e e d i n g s
R e m o v e t u b e
a s
soon
a s
p o s s i b l e
N S *
I B
I B
I B
NR
NR
I B
NR
I B
* C a t e g o r y
I A = S t r o n g l y
r e c o m m e n d e d
f o r
a l l
h o s p i t a l s
a n d
s t r o n g l y
s u p p o r t e d b y
w e l l - d e s i g n e d
e x p e r i m e n t a l
or
e p i d e m i o l o g i c
s t u d i e s .
C a t e g o r y
I B = S t r o n g l y
r e c o m m e n d e d
f o r a l l
h o s p i t a l s
a n d
v i e w e d
a s
e f f e c t i v e
b y e x p e r t s
i n
t h e f i e l d
a n d a consensus o f
HICPAC
b a s e d
on
s t r o n g
r a t i o n a l e a n d
s u g g e s t i v e
e v i d e n c e ,
ev en
t h o u g h
d e f i n i t i v e
s c i e n t i f i c s t u d i e s
m a y
n o t h a v e
b e e n d o n e .
C a t e g o r y
1 1 = S u g g e s t e d
f o r
i m p l e m e n t a t i o n
i n
m a n y h o s p i t a l s .
R e c o m m e n d a t i o n s
m a y
b e
s u p p o r t e d
b y s u g g e s t i v e
c l i n i c a l
or
e p i d e m i o l o g i c
s t u d i e s ,
a
s t r o n g
t h e o r e t i c a l
r a t i o n a l e
or d e f i n i t i v e
s t u d i e s
a p p l i c a b l e
t o some
b u t
n o t
a l l
h o s p i t a l s .
No r e c o m m e n d a t i o n
( N R )
u n r e s o l v e d i s s u e
i s
d e f i n e d
a s
p r a c t i c e s
f o r
w h i c h
i n s u f f i c i e n t
or consensus
r e g a r d i n g
e f f i c a c y
e x i s t s .
F r o m
r e f e r e n c e
2 . N S = n o t
s p e c i f i e d
i n
CDC/HICPAC
g u i d e l i n e .
^ S D D n o t r e c o m m e n d e d
f o r
r o u t i n e
u s e ;
CASS
s y s t e m
n o t
y e t
a v a i l a b l e
i n
U n i t e d S t a t e s .
* W e r e c o m m e n d
u se
o f o r a l
g a s t r i c
t u b e
a n d
a d v o c a t e
t h e u se
o f s t e r i l e w a t e r t o a d m i n i s t e r
m e d i c a t i o n s
a n d d i l u t e t u b e
f e e d i n g s .
A d a p t e d
f r o m
C r a v e n
a n d
S t e g e r . 1 8 1
o r a l l y s i g n i f i c a n t l y
d e c r e a s e d
t h e i n c i d e n c e o f
i n f e c
t i o u s
m a x i l l a r y
s i n u s i t i s
( p < 0 . 0 0 1 )
( F i g
6 ) .
O r g a n i s m s
i s o l a t e d f r o m t h e
m a x i l l a r y
s i n u s
a s p i r a t e s
were
most
c o m m o n l y
P
a e r u g i n o s a
a n d
A c i n e t o b a c t e r
s p p ,
S au
r e u s ,
a n d C a n d i d a a l b i c a n s .
I n
a d d i t i o n ,
VAP
o c c u r r e d
s i g n i f i c a n t l y
more
f r e q u e n t l y
i n
t h e
p a t i e n t s
w i t h
m a x i l l a r y
s i n u s i t i s ,
6 7
vs
4 3 % ,
p = 0 . 0 0 2 ) .
O f
g r e a t e s t
i m p o r t a n c e
i s t h a t
t h e r i s k o f s i n u s i t i s
a n d
VAP
c an b e
m a r k e d l y
r e d u c e d
b y
t h e
u se
o f
o r o t r a c h e a l
a n d
oro-
g a s t r i c
t u b e s .
E n t e r a l
F e e d i n g
as a
R i s k
F a c t o r
P o o r
n u t r i t i o n a l s t a t u s
h a s
b e e n a s s o c i a t e d
w i t h
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
a n d
l e d t o
t h e
c u r r e n t
t r e n d
o f
e a r l y
n u t r i t i o n a l
s u p p o r t
f o r
c r i t i c a l l y
i l l
p a t i e n t s . 1 1 3
E a r l y
e n t e r a l
f e e d i n g
m a y h e l p
m a i n t a i n
t h e
e p i t h e l i a l
b a r r i e r a n d
p r e v e n t
p n e u m o n i a
c a u s e d
b y
t r a n s l o c a -
t i o n
or
m i g r a t i o n
o f
b a c t e r i a across
t h e
g a s t r o i n t e s t i n a l
e p i t h e l i a l
b a r r i e r . 1 1 4
S o m e
i n v e s t i g a t o r s
h a v e
p o s t u
l a t e d t h a t a d m i n i s t r a t i o n
o f e n t e r a l
f e e d i n g s
w i t h
h i g h
p H
v i a
t h e o r a l
g a s t r i c
t u b e
m a y
i n c r e a s e
g a s t r i c
c o l o n i z a t i o n ,
v o l u m e ,
p r e s s u r e ,
r e f l u x ,
a n d
p n e u m o
n i a . 1 1 5 , 1 1 6
M a i n t a i n i n g
t h e
p a t i e n t
i n t h e
u p r i g h t
p o s i
t i o n
a p p e a r s
t o r e d u c e t h e
f r e q u e n c y
o f
g a s t r i c
r e f l u x .
I n
a d d i t i o n ,
care s h o u l d b e t a k e n
t o
p r e v e n t
c o n t a m
i n a t i o n
o f
e n t e r a l
f e e d i n g s ,
a n d
v i g i l a n c e
i s n e e d e d
f o r
t h e i r a d m i n i s t r a t i o n .
C o n t r o v e r s y
r e m a i n s
over
t h e
u s e
o f c o n t i n u o u s
vs i n t e r m i t t e n t
f e e d i n g ,
t h e
t y p e
a n d
b o r e
o f
t h e
f e e d i n g
t u b e ,
a n d
t h e
o p t i m a l
p o s i t i o n
o f
t h e
t u b e
i n
t h e
g a s t r o i n t e s t i n a l
t r a c t . 2 , 1 1 7 '
O t h e r
D e v i c e s
as
R i s k
F a c t o r s
D e t a i l e d
i n f o r m a t i o n
on
t h e
r i s k
o f n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
a n d
a p p r o p r i a t e
i n f e c t i o n
c o n t r o l
p r e v e n
t i o n m eas u r e s
f o r
o t h e r d e v i c e s
s u c h
a s
s p i r o m e t e r ,
t h e
o x y g e n
a n a l y z e r ,
d i f f e r e n t t r a c h e a l s u c t i o n
c a t h e t e r s ,
a n d n e b u l i z a t i o n
e q u i p m e n t
ar e
d i s c u s s e d
i n
t h i s
s u p
p l e m e n t
a n d
i n d e t a i l
e l s e w h e r e . 2 , 1 1 9
L e g i o n e l l a
pneumophila
N o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
c a u s e d
b y
L
p n e u m o p h i l a
m a y
b e e n d e m i c
i n
h o s p i t a l s
w i t h
c o n t a m i n a t e d
c o o l
i n g
t o w e r s
or
w a t e r
s u p p l i e s . 2 , 1 2 0 1 2 8
I m m u n o c o m p r o
m i s e d ,
c r i t i c a l l y
i l l
p a t i e n t s ,
or
t h o s e
on c o r t i c o s t e r o i d s
ar e a t
h i g h e s t
r i s k
o f i n f e c t i o n . N u m e r o u s n o s o c o m i a l
o u t b r e a k s o f
L e g i o n n a i r e s '
d i s e a s e
h a v e b e e n
r e p o r t e d ,
a n d
r a t e s
o f n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
c a u s e d
b y
t h i s
o r
g a n i s m
r a n g e
f r o m
0
t o
14
2
B e c a u s e
c u l t u r e ,
s e r o l -
o g y ,
a n d
u r i n a r y
a n t i g e n
t e s t s
f o r
L e g i o n e l l a
ar e
n o t
r o u t i n e l y
p e r f o r m e d ,
t h e
i n c i d e n c e
o f
L e g i o n n a i r e s '
d i s e a s e
i s
p r o b a b l y
u n d e r e s t i m a t e d . 2 0
M o r t a l i t y
r a t e s
f o r
n o s o c o m i a l
p n e u m o n i a
d u e t o
L
p n e u m o p h i l i a
ar e
i n
t h e
r a n g e o f
40
a n d
ar e
n e a r l y
t w o f o l d
h i g h e r
t h a n
c o m m u n i t y - a c q u i r e d
i n f e c t i o n . 1 2 9 , 1 3 0
I n h a l a t i o n o f
a e r o s o l s
f r o m
s h o w e r s ,
f a u c e t s ,
a n d
r e s p i r a t o r y
t h e r a p y
e q u i p m e n t ,
a n d
a s p i r a t i o n
o f con
t a m i n a t e d
p o t a b l e
w a t e r
h a v e
b e e n
p r o p o s e d
a s
m e t h
o d s o f
t r a n s m i s s i o n .
I n
an e a r l i e r
s t u d y
o f
r i s k
f a c t o r s
f o r
L e g i o n e l l a
p n e u m o n i a
b y
B l a t t
a n d
c o w o r k e r s , 1 2 7
t h e
n a s o g a s t i c
t u b e a n d
a n t a c i d / H 2
b l o c k e r s
were
a s
s o c i a t e d
r i s k f a c t o r s .
R e c e n t l y ,
an
i n t e r e s t i n g
common
source
o u t b r e a k
o f
n o s o c o m i a l
VAP
d u e
t o L
p n e u
m o p h i l a
t y p e
6 was
l i n k e d
t o
t h e
u s e o f
p o t a b l e
w a t e r
t o
a d m i n i s t e r m e d i c a t i o n s
a n d
e n t e r a l
f e e d i n g s
t h r o u g h
t h e
n a s o g a s t r i c
t u b e .
T h e
o u t b r e a k
s u b s i d e d
b y
r e d u c
i n g
t h e l e v e l s o f
L e g i o n e l l a
i n
t h e w a t e r
s u p p l y
a n d
b y
t h e u se
o f
s t e r i l e
w a t e r
t o
a d m i n i s t e r
m e d i c a t i o n s
a n d
e n t e r a l
f e e d i n g s
t h r o u g h
t h e
n a s o g a s t r i c
t u b e .
CHEST
/ 1 0 8
/
2 /
A U G U S T ,
1 9 9 5 /
S u p p l e m e n t
9 S
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8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha
10/16
R e s p i r a t o r y V i r u s es
O f
t h e
v i r u s e s
c a u s i n g
n o s o c o m i a l
r e s p i r a t o r y
t r a c t
i n f e c t i o n ,
i n f l u e n z a
a n d
r e s p i r a t o r y s y n c y t i a l
v i r u s
( R S V )
ar e
m o s t c o m m o n . 2 , 1 3 1 1 3 6 M o s t
n o s o c o m i a l
o u t b r e a k s
f o l l o w
c o m m u n i t y
o u t b r e a k s .
I n f l u e n z a
p n e u m o n i a
occurs
most
c o m m o n l y
i n
p e r s o n s
w h o ar e
e l d e r l y ,
i m m u n o s u p p r e s s e d ,
or h a v e
c h r o n i c
u n d e r l y i n g
d i s e a s e . I n f l u e n z a
u s u a l l y
occu rs
a n n u a l l y
i n
t h e
w i n t e r
m o n t h s . 2 , 1 3 4
N o s o c o m i a l
o u t
b r e a k s
u s u a l l y
f o l l o w d i s e a s e
i n
t h e
c o m m u n i t y ,
a n d
most o u t b r e a k s
h a v e
o c c u r r e d
i n
n u r s i n g
h o m e s ,
c h r o n i c d i s e a s e
f a c i l i t i e s , I C U s ,
or
p e d i a t r i c
w a r d s .
I n f l u e n z a i s
p r o b a b l y
s p r e a d
p e r s o n - t o - p e r s o n
b y
l a r g e
d r o p l e t
n u c l e i
i n t r o d u c e d i n t o t h e
r e s p i r a t o r y
t r a c t o f
a c l o s e
c o n t a c t ,
b u t
t r a n s m i s s i o n
on h a n d s
or
f o m i t e s
m a y
o c c u r . 2 , 1 3 4
I n f e c t i v i t y
i s
h i g h e s t
d u r i n g
t h e
f i r s t
3
d a y s
o f i l l n e s s
b u t
m a y
occur l a t e r
i n
some
p a t i e n t s .
D i a g n o s i s
i s
o f t e n
c l i n i c a l
a n d
d i f f i c u l t t o
d i f f e r e n t i a t e
f r o m
o t h e r
r e s p i r a t o r y
v i r u s e s .
D i a g n o s i s
m a y b e
m a d e
b y
c u l t u r e o f
r e s p i r a t o r y
s e c r e t i o n s a n d
s e r o l o g i c
con
v e r s i o n . I n f l u e n z a
m a y
b e
p r e v e n t e d
b y
v a c c i n a t i o n
i f
t h e
s t r a i n i s
i n
t h e
v a c c i n e
a n d
t h e
h o s t
r e s p o n d s
t o
v a c c i n a t i o n .
U s e o f v a c c i n e
a n d
p r o p h y l a c t i c
a n t i v i r a l
a g e n t s
s u c h a s
a m a n t a d i n e
m a y
b e e f f e c t i v e
f o r i n f l u
enza
A
o u t b r e a k s
i n
i n s t i t u t i o n s .
RSV i s
m o s t common
d u r i n g
i n f a n c y
a n d
e a r l y
c h i l d h o o d .
D i s e a s e i s
o f t e n
m i l d
b u t
m a y
b e
p a r t i c u
l a r l y
severe
i n
c h i l d r e n
w h o
ar e
i m m u n o c o m p r o m i s e d
or
h a v e
c h r o n i c c a r d i a c or
p u l m o n a r y
d i s e a s e .
RSV i s
p r e s e n t
i n
h i g h
c o n c e n t r a t i o n s
i n
r e s p i r a t o r y
s e c r e t i o n s
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