2. Чиниоци ризика и заштите менталног здравља школске деце

2. Чиниоци ризика и заштите менталног здрављашколске деце

Дијагноза менталне болести или поремећаја Ментална болест или поремећај се

дијагностикује када постоји скуп знакова и симптоми (синдром) који је повезан са оштећењем психолошког и социјалног функционисања, као и да испуњава критеријуме система класификација као што су

ICD-10 (WHO, 1992) или DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)

Фактори ризика - Coie et al. (1993) емпиријски одређени – инцивидуални и

зависни од околине1. Конституционални хендикепи: перинатална

компликације, неурохемијска неравнотежа, органски хендикепи и сензорне неспособности

2. Кашњење развоја способности: нижа интелигенција, социјална некомпетентност, поремећаји пажње, поремећаји читања, лоше радне навике и вештине

3. Емоционалне тешкоће: апатија или емоционална заравњеност, емоционална незрелост, ниско самопоуздање и емоционална дисрегулација

Фактори ризика4. Породичне околности: низак социјални

статус, ментална болест у породици, вишечлане породице, злостављање детета, стресни животни догађаји, дезорганизација породице, поремећаји комуникације, породични конфликти и слабе везе са родитељима

5. Интерперсонални проблеми: одбацивање од стране вршњака, алијенација и изолација

Фактори ризика6. Школски проблеми: схоластичка

деморализација и неуспех у школи7. Еколошки ризици: дезорганизација

суседства, екстремно сиромаштво, расна неправда и незапосленост

Фактори ризика менталног здравља (деце и адолесцената WHO, 2005)

Биолошки фактори ризика Излагање токсинима (нпр. дуван и

алкохол) у трудноћи Генетска склоност ка психијатријским

поремећајима Траума главе Хипоксија на рођењу и друге компликације

порођаја ХИВ инфекција Потхрањеност Остале болести

Заштитни фактори менталног здравља (деце и адолесцената WHO, 2005)

Биолошки заштитни фактори Физички развој који одговара узрасту Добро физичко здравље Добро интелектуално функционисање


Психолошки фактори ризика Поремећаји учења исхрани способност

учења из искустава Маладаптивне црте личности Сексуално, физичко и емоционално

злостављање и занемаривање Тежак темперамент


Психолошки заштитни фактори Способност учења из искустава Развијено самопоштовање Висок ниво способности решавања

проблема Социјалне вештине


Социјални фактори ризика - ПОРОДИЦА Недоследна нега Породични сукоб Лоша породична дисциплина Лоше вођење породице Смрт члана породице


Социјални заштитни фактори – ПОРОДИЦА Породична повезаност Могућности за позитивно учешће у

породици Награде за укљученост у породицу


Социјални фактори ризика - ШКОЛА Академски неуспех Неуспех школе да обезбеди одговарајуће

окружење да подржи присуство и учење Неадекватно / неприкладно обезбеђивање

образовања


Социјални заштитни фактори – ШКОЛА Могућности за учешће у животу школе Позитивно поткрепљење за школско

постигнуће Идентификовање са школом или потреба

зашколским постигнућем


Социјални фактори ризика - ДРУШТВО Недостатак "друштвене ефикасности" Дезорганизација друштва Дискриминације и маргинализације Изложеност насиљу Недостатак осећаја за "место" (у друштву) Транзиција (нпр. урбанизација)


Социјални заштитни фактори – ДРУШТВО Повезаност са заједницом Могућности за конструктивно провођење

доколице Позитивна културелна искуства Постојање позитивних узора Награде за учестовање у заједници Повезивање са друштвеним

организацијама укључујући верске организације

Кључне тачке Политика менталног здравља деце и

адолесцената треба да промовише ментално здравље све деце и да обезбеђује лечење и негу за децу и омладину са менталним здравственим проблемима.

Проблеми и поремећаји менталног здравља деце и адолесцената треба да се виде у њиховом ширем друштвеном контексту.

Деца и омладина са проблемима менталног здравља су посебно осетљива на стигму и дискриминацију.

Ментални поремећаји код деце и адолесцената варирају у зависности од њихове развојне фазе.

Кључне тачке Фактори који утичу на ментално здравље

деце и адолесцената могу се поделити на факторе и ризика и заштитне факторе.

Фактори ризика и заштитни фактори могу да буду циљеви за интервенцију.

Интервенције у домену менталног здравља треба да буду осетљиви за развојну фазу деце и адолесценти и треба да узимају у обзир социјалне и културне разлике.

Постоји све више доказа да су превенција и лечење ових поремећаја исплативи.

Резилијентност Психолошка резилијентност или отпорност је

заштитни механизам који функционише насупрот негативних стресора (Masten, 2001; Bonano, 2004)

Позитивна адаптација или способност да се одржи или поврати ментално здравље упркос доживљавања невоља (Wald et al, 2006)

Мултидисциплинарно подручје: психологија, психијатрија, социологија, генетика, епигенетика, ендокринологија, неуронауке

Централно питање: како нека деца и одрасли поднесу несрећу без развијања негативних физичких или менталних последица

Пример резилијентности Постојање значајне емоционалне

злоупотребе у детињству: 60% у одраслој доби имају мајор депресију

Одсуство значајне емоционалне злоупотребе у детињству: 19% у одраслој доби имају мајор депресију

40% оних који су претрпели значајне емоционалне злоупотребе у детињству не развију депресију

Проблеми дефиниције Уска дефиниција: особина личности која

делује после изоловане краткотрајне трауме (Bonano, 2004)

Прва истраживања везана за снаге (нпр. интелектуално функционисање) које помаже људима да преживе недаће

Потом су истраживана и шира подручја на негативне животне догађаје током читавог живота које су значајно повезане са поремећајима прилагођавања или менталним обољењем (неодговарајуће родитељство, природне несреће, насиље, рат, физичке болести)

Проширена дефиниција Укључује допринос система (породица, сервиси,

групе, заједнице) у подршци људима Резилијенца подразумева протективне стране и

осетљивости на мултиплим нивоима утицаја: култура, заједница, породица и појединац (Cicchetti, 2010)

Заштитни фактори и процеси или механизми који доприносе добром исходу, упркос искуствима са стресорима за које се зна да носе значајан ризик за развој психопатологије (Hjemdal et al, 2006)

Интерактивни динамички процес различитих фактора и система

Резилијенца може да буде специфична у односу на контекст и време

Фактори личности Отвореност, екстровертност, кооперабилност

(пријатност), унутрашња тачка контроле, способност, самоефикасност, самоувереност, позитивна интерпретација догађаја, кохезивна интеграција недаћа и оптимизам

Интелектуално функционисање, когнитивна флексибилност, социјално везивање, позитиван селф-концепт, емоционална регулација, позитивне емоције, духовност, активно превазилажење, отпорност, оптимизам, нада, сналажљивост, адаптабилност (Joseph, Linley, 2006)

Демографски фактори, социјалне везе и популационе карактеристике су у варијабилном односу са р.

Биолошки фактори Груба рана средина може да утиче на

развој можданих структура и функција (Cicchetti, Curtis, 2006)

Промене величине мозга, неуронских мрежа, сензитивности рецептора, синтезе и поновног преузимања неуротрансмитера

Физичке промене у мозгу могу да утичу на осетљивост на будућу психопатологију (нпр. способност амортизације негативних емоција)

Промене ЕЕГ код деце жртава насиља

Биолошки фактори Рана нега пуна подршке у детињству може

да повећа резилијентност и смањи ефекте тзв. “токсичне” околине

Окситоцин супримује хипоталамо-хипофизно-адреналну осовину у одговору на стрес и анксиозност, и доприноси позитивним социјалним интракцијама и интерперсоналном поверењу

Изложеност стресним догађајима у детињству и адолесценцији даје дуготрајне промене у ХХА осовини са повећаном осетљивошћу на емоционалне поремећаје

Биолошки фактори Нижи јутарњи кортизол је повезан са

већом резилијентношћу у деце која нису била жртве насиља

Виши јутарњи кортизол је повезан са већом резилијентношћу у деце која су била жртве насиља

Посттрауматски стресни поремећај има већу преваленцу код већег броја трауматских догађаја али је модулисан катехол-О-метилтрансферазом: метионин-метионин хомозиготи имају већи ризик ПТСП независно од степена оптерећења

Фактори околине-системски фактори Микросистеми Однос са породицом и вршњацима Сигурна повезаност са мајком, породицом,

стабилност, сигурна веза са родитељем који не злоставља дете, добе способности родитељства, одсуство депресије мајке или болести зависности су повезани са мање бихевиоралних проблема код деце која су била жртве насиља

Сем породице и подржавајући вршњаци, учитељи и други одрасли

Фактори околине-системски фактори Макросистеми Добре школе Социјалне службе Могућности бављења спортом и уметношћу Културелни фактори Духовност и религија Неизложеност насиљу

Интеракција фактора Генетска предиспозиција у комбинацији са

прошлим и текућим животним искуствима и средином

Животна искуства у друштву могу да доведу до значајних и трајних промена експресије гена, да утичу на каснија понашања особе и чак да буду пренесена на следећу генерацију (Parent et al, 2005)

MAOA активност разграђује допамин, норадреналин и серотонин

Дечаци жртве насиља имају мање антисоцијалног понашања уколико имају високу МАОА активност

Полиморфизам BDNF и сколоност депресији (насиље појачава склоност, социјална подршка смањује)

Интеракција фактора Полиморфизам гена који утичу на ХХА

особину могу уз насиље да допринесу повећању активности ХХА-амигдала осовине са појавом поремећаја изазваних стресом

Индикатори резилијентности Бихевиорално, емоционално и едукативно

функционисање код деце и адолесцената Компетентност у једном домену не значи и

компетентност у другом домену Резилијентна деца често функционишу

слично контролној групи у академским постигнућима, интрперсоналним односима, проблемима понашања, емоционалној регулацији и социјалној компетенцији

Индкатори су: успех у школи, симптоми депресије и анксиозности, социјалне вештине, злоупотреба супстанци, деликвенција

Индикатори код одраслих Запосленост Бескућништво Злоупотреа супстанци Криминал Мере резилијентности према самој особи

или према извештају посматрача Мере депресије, анксиозности, ПТСП али и

специфичне скале резилијентности The Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC)

Четири блиска концепта Отпорност – осећање контроле сопственог живота,

тежња са налажењем смисла сопственог постојања, посматрање промене као изазова

Налажење користи – способност да се нађе смисао недаће фокусирањем на позитивне промене личног раста

Напредовање – особа не само што се враћа на ниво пре стреса, већ задобија чак и већи ниво функционисања са усвајањима нових вештина, знања, поверења или побољшане социјалне контакте

Посттрауматски раст је конструкт изнад резилијентности и отпорности са ближим интимним односима, већим уважавањем у живота, већим осећањем личне снаге, налажењем нових могућности и увећаним духовним развојем

Фактори повећања резилијентности Фактори повећања резилијентности су

компарабилни са факторима који унапређују ментално здравље

Мере јавног здравља, владине мере Мере према животном добу:

Развој деце Ментално здравље на радном месту Унапређење когнитивних резерви код старијих

Популационе интервенције Социјална политика и подршка деци и

родитељима Програми интервенција у раном детињству Интервенције у школи Програми запошљавања и програми на

послу Програми активности за старије особе Програми треба да су сензитивни у односу

на специфичности циљних група

Терапијски аспекти Добро узета анамнеза Јака терапијска алијанса Поткрепљивање раније успешних

механизама резилијентности Кумулативни и интерактивни ефекти

животних стресова код деце и младих људи

Терапијски аспекти Контролисана изложеност ризицима Особине или околности које не делују ван

релевантних опасности у околини Физиолошки или психолошки процеси

савлађивања пре него фактори околине Осложени опоравак може да настане од

искустава у животним прекретницама у доби одраслог

Ограничена биолошке природе или оштећујући утицај стреса на нервне структуре

Развој деце и младих Многи млади људи су се развили

изненађујуће добро, постали ментално здрави и продуктиван одрасли, или су се опоравили од чак изложености озбиљним невољама док неки нису

Четири таласа истраживања - дескриптивни Тражено је оно што изгледа да прави

разлику Затим се тражио одговор на питање како? Трећи талас је био усмерен на

промовисање отпорности кроз интервенције које промовишу илиштите ментално здравље и развој (заштитнифактори и процеси

Корелати отпорности код младих људи 1. Позитивни односи са одраслим

неговатељима (везаност).2. Ефективно пружање неге и родитељство

(везаност;породица).

3. Интелигенција и вештине решавање проблема (системи учења и мишљења; централни нервни систем).

4. Само-регулационе вештине (егзекутивне функције).

5. Перцепција ефикасности и контроле (мотивација за усавршавање; системи награђивања).

Корелати отпорности код младих људи 6. Мотивација за достигнућа (мотивација за

усавршавање; системи награђивања).7. Позитивни пријатељски или романтични

партнери (везивање, породични систем и систем вршњака).

8. Вера, нада, духовност (религија; културни системи).

9. Веровања да живот има смисла (религија; културни системи).

10. Ефикасни наставници и школе (образовни системи).

Четврти талас Процеси интеракције између система

различитих нивоа који утичу на развој јединке у контексту, укључујући генетске, неуралне, бихевиоралне факторе све до нивоа друштвених система

Пораст знања и технологија процене и посматрања гена и експресије гена, функционалног неуроимиџинга, статистичке методе које одговарају динамици мултиплих нивоа и анимални модели стреса и адаптације

Развојне каскаде Како се позитивне промене одржавају,

појачавају, шире и померају између системских нивоа или генерација?

Развојне каскаде: кумулативне последице за развој интеракција између различитих система који може да доведе до ширења ефеката на свим нивоима и доменима функција

Развојне каскаде Одавно је познато да проблеми понашања

могу да се шире у различите домене током временом кроз интеракције особе и других друштвених система, као када дечије поремећено и агресивно понашање смета учењу, нарушава прихватање од стране вршњака и односе са ауторитетима и повећава ризик за каснију злоупотребу супстанци или интернализацију симптома

Развојне каскаде Вероватно је да се позитивно понашање

такође шири: компетенција рађа друге компетенције и на тај начин могу избећи путеви до психопатологије

Поменути феномени су повезани са високим ефектом инвестиције у рану бригу о деци и трајним, растућим и широким ефектима интервентних програма

Развојне каскаде Каскадни модел наглашава важност добро

увремењене и циљане интервенције, јер је обично ефикасније, у сваком смислу, укључујући и људске патње, као и новчане трошкове, да се интервенише пре наступања негативних последица каскадног ефекта

После ширења проблема у нове домене, могу да настану додатне области за интервенцију

Ефекти лекова на понашање такође могу да буду конципирани као каскадни ефекат, каскадно ширење навише од молекуларних до неуронских и бихевиоралних ефеката

Хипотеза о диференцијалној осетљивости Еволуциона хипотеза о диференцијалној

осетљивости Да се осетљивост обликује путем

интеракције генетске основе и утицаја околине те стога може да се посматра као облик индивидуалне разлике у пластичности током развоја

Значај егзекутивних функција Родитељство, когнитивна вештине, и

могућности саморегулације су етаблирани заштитни фактори за отпорност

Егзекутивне (извршне) функције су когнитивне способности вишег реда укључене у планирање, усмеравање пажње, когнитивну флексибилност и инхибиторну контролу

Егзекутивне функције су широко присутне у проблемима менталног здравља и показују одличан одговор на интервенције

Ефикасно родитељство игра значајну улогу у развоју егзекутивних вештина

Мождане основе саморегулације Рани негативни догађаји који призводе

високе нивое активације у ХХА осовини могу да доведу до когнитивних проблема везаних за хронично високе нивое кортизола

Ефикасни родитељи не само да штите децу одизложеност неким стресорима, они такође функционишу као корегулатори искуства док деца развијају саморегулатива вештине потребне за социјалне компетенције и учење

(Лурија, мирор неурони)

Интервенције Интервенције у облику хранитељства,

усвојења, обуке родитеља су корисни напори да се побољша квалитет родитељства, породичне функције и развоја и позитивног везивања

Добри резултати интервенције за проблеме понашања у млађе деце

Добра повезаност са неговатељима показује пластичност код деце дуже него што се раније веровало, чак и после периода детињства

Смернице реаговања у условима катастрофа1. Фокусирање на позитивне процесе, јаке

стране, опоравак и резилијентност2. Негујте адаптивне системе за људски

развоји отпорност заједнице пре несреће и одредите приоритете ових система после несреће

3. Заштитите и обновите сигурну основу односа везивања (атачмента) и дајте висок приоритет за одржавање и поновно удруживање, или враћање блиских особа

Смернице реаговања у условима катастрофа4. Дајте подршку нормализацији рутина и

активности за децу након несреће, укључујући и школе и могућности да се играју

5. Пружите подршку заједници и праксама културе којеподржавају породицу

6. Смањите сталну изложеност трауми и подсећања на трауму, укључујући медијске прилоге и насиље после катастрофе

7. Укључите стручњаке за људски развој у одговору на катастрофу и планирање припрема

(Sapienza, Masten, 2011)

Литература Herrman H, Stewart DE, Diaz-Granados N, Berger EL,

Jackson B, Yuen T. What is resilience? Can J Psychiatry. 2011;56(5):258-65.

Sapienza JK, Masten AS. Understanding and promoting resilience in children and youth. Curr Opin Psychiatry. 2011 Jul;24(4):267-73.

Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans. Mental Health Policy and. Service Guidance Package. World Health Organization, 2005. www.who.int/mental_health/policy/Childado_mh_module.pdf

Documents

2. Чиниоци ризика и заштите менталног здравља школске деце