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Tecnicas para protesis totales de cadera
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La instalación de una prótesis total de cadera
- Son posibles varias vías de abordaje
- Con cemento o sin cemento
- Variedad de implantes a utilizar en función de:
las patologías
la edad
las habilidades del cirujano
(Ver: Historia de las prótesis totales de cadera)Tallo de Charnley
Tallo de Müller
Objetivos de una prótesis total de caderaObjetivos de una prótesis total de cadera
Suprimir el dolor, restaurar la movilidadSuprimir el dolor, restaurar la movilidadRestaurar el centro de rotación articular y el brazo de palanca femoralRestaurar el centro de rotación articular y el brazo de palanca femoralRespetar la longitud del miembroRespetar la longitud del miembro
Recuerdo de la anatomía de la caderaRecuerdo de la anatomía de la cadera
La articulación coxo-femoralLa articulación coxo-femoral
La articulación coxo-femoralLa articulación coxo-femoral
Los ligamentos:-pubo-femoral-ilio-femoral-isquio-femoral
La región glúteaLa región glútea
El músculo glúteo mayor
El músculo glúteo medioEl músculo glúteo menorLos pelvi-trocantéricosEl músculo cuadrado femoralEl nervio ciáticoEl nervio cutáneo posterior del muslo
La región glúteaLa región glútea
La región glúteaLa región glútea
A: músculo glúteo medioB: músculo glúteo mayorC: músculo piriformeD: tensor de la fascia lataE: arteria glútea superiorF: arteria glútea inferiorG: nervio ciáticoH: nervio glúteo inferiorJ: nervio cutáneo posterior del musloK: fascia lata
El trígono femoral de ScarpaEl trígono femoral de Scarpa
El trígono femoralEl trígono femoral
A: vena circunfleja iliaca superficialB: vena epigástrica superficialC: vena safena mayorD: vena pudenda externa superficialE: vena femoralF G: nódulos linfáticos
El trígono femoralEl trígono femoral
A: músculo sartorioB: músculo ilio-psoasC: músculo pectíneoD: músculo aductor largoE: músculo gracilisF: músculo tensor de la fascia lataG: músculo vasto lateralH: músculo recto anteriorJ: músculo vasto medialK: tendón cuadricipital
H: vena femoralJ: canal femoralK: vena safena mayorL: nervio del vasto medialM: nervio safeno
El trígono femoralEl trígono femoral
Prótesis totales de cadera y sus complicaciones vasculares
Laurent BEGUINSOFCOT 2000
El riesgo vascular
El trígono femoralEl trígono femoral
A: nervio femoralB: arteria femoralC: vena femoralD: canal femoralE: bolsa serosa del psoasG: músculo obturador externoH: músculo aductor mayorJ: músculo ilio-psoasK: capsula de la cadera
El trígono femoralEl trígono femoral
La région obturatrizLa région obturatriz
Abordaje anteriorAbordaje anterior
La vía de abordaje puede ser de menor tamaño
Abordaje trans-glúteoAbordaje trans-glúteo
Abordaje a través del trocánter Abordaje a través del trocánter mayor (trocanterotomía)mayor (trocanterotomía)
Trocanterotomía: ventajasTrocanterotomía: ventajas
Menos luxaciones que por abordaje posterior
Trocanterotomía. Abordaje Posterior. Amstutz (Hip Arthroplastie 91) 1,4% 4,7% Courtois (Int. Orthop 85) 3,6% 5,6% Fackler (Clin. Orthop 80) 1% 2,4%
Trocanterotomía: inconvenientes
La técnica debe ser rigurosa Aumento del tiempo quirúrgico Precauciones para la marcha ++ La pseudoartrosis es posible:
Amstutz 4,9 % Revisiones: 1% Wroblewski 1,8 % Charnley 4,2 % Courpied 3 % Revisiones: 2%
Fijación del trocánter mayor mediante el sistema de Courpied
Abordaje posteriorAbordaje posterior
Planificación de una Prótesis Total de Cadera
Línea de las U
Identificar la cima de cada trocánter menor
(Asegurarse de la igualdad de los miembros)(Asegurarse de la igualdad de los miembros)
Cadera a operar
Ampliación radiológica conocida (1,19)
Encontrar un tamaño adecuado de tallo, utilizando los calcos que tienen en Encontrar un tamaño adecuado de tallo, utilizando los calcos que tienen en cuenta la amplificación radiológicacuenta la amplificación radiológica
En este caso, existe una coxa valga de 155°. El objetivo es el de reproducir una buena longitud. Podemos utilizar un cuello mas anatómico pero lateralizando la cadera. Se debe planificar la cirugía en base a la cadera sana o la menos desgastada.
Cadera a operar
Planificar la cúpula y colocar el calco comenzando desde el lado sano: ubicar el punto que será el
centro de la esfera
Medir lo que será la distancia entre el trocánter menor del fémur y la cima de la futura
cabeza protésica:
Es la única medición verificable durante la cirugía
Cadera a operar
Mediante los calcos se buscan el tallo y el cuello que respeten la longitud adecuada. Entonces se determina cual será la lateralización y si ella fuere incorrecta, se debe probar un tallo con un cuello más vertical (si este existiera)
Calco de un tallo standard
Cadera a operar Cadera sana
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada
En este caso, podemos medir que la lateralización será de 10 mm si utilizamos un tallo “standard” (que será elegido definitivamente). La simetría será obtenida ulteriormente,
durante la operación de la otra cadera
Cunado una gama es variada siempre podemos encontrar lo adecuado, si ello no es así debemos recurrir a las prótesis hechas sobre medida.
Tallo “Corail” (DePuy)
Tallo estándar. Estándar con collarete. Cuello en varo Cuello en valgo lateralizado
Las gamas tienen 8 tamaños
Modelos para displasia
En este caso, hemos restablecido correctamente la longitud
Además hemos lateralizado ligeramente la cadera (la cual estaba anormalmente en posición de valgo y medializada)
En este caso particular: antiguas osteotomías – cuellos cortos – metáfisis cilíndricas
Necesidad de un tallo plano con cuello corto y un poco de lateralización
Elección de la prótesis
Excelente indicación del tallo “Alloclassic” mas pequeño
Un apoyo contra el pubis (que no impida la flexión de la
cadera durante la cirugía
Instalación en decúbito lateral para una vía posterior
Una almohadilla bajo el tórax y protección del nervio peroneo
Proteger el nervio cubital
Colección: M. Fessy
Instalación en decúbito lateral para una vía posterior
Un apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue inter-glúteo). Instalación de los campos quirúrgicos
Incisión por detrás del tensor de la fascia lata y separación de las
fibras del glúteo mayor
Incisión cutánea en el borde posterior del trocánter mayor
Sección de los tendones rotadores externos a 5 mm del fémur, luego sección de la capsula ligamentaria
Todos estos elementos serán reconstruidos después de la colocación de los implantes
La rotación interna permite la exposición de la cabeza femoral
Seccionar la cápsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior con el fin de instalar un separador y exponer la cadera
Luxación de la cadera en rotación interna
Sección de la cadera en la base del cuello
Preparación de la cavidad femoral y del acetábulo
Exposición de la cadera por vía posterior
Seccionar la capsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior con el fin de instalar un separador y exponer la cadera (JL Lerat)
La vía de abordaje puede ser mas reducida (Aquí se la muestra de mayor tamaño para la demostración y por los requerimientos del diseñador de las ilustraciones)
1. Es posible una vía de abordaje pequeña: 7 a 10 cm2. Reemplaza ventajosamente la utilización de 2 valvas3. Libera un asistente operatorioLa conservación de toda la cápsula permite:4. Un buen apoyo de la pinza mientras se protege al nervio ciático5. Una reducción importante del sitio operatorio6. Una reducción de la pérdida sanguínea per-operatoria y post-operatoria7. Una sutura sólida y anatómica de la envoltura ligamentaria8. Menor índice de osificaciones secundarias, gracias a la ausencia de
escisión capsular
Ventajas de este separador
Una incisión de 7 a 10 cm es suficiente en la mayor parte de los casos
Pérdidas sanguíneas limitadas
Conservación de los ligamentos y de los tendones
Suturas cuidadosas de todos los tendones rotadores
Esto permite evitar las grandes incisiones de abordaje quirúrgico, como la de este caso y la utilización de una valva de
separación (peligrosa para el nervio ciático)
Preparación del acetábulo e impactación de la cúpula protésica
Ejemplo de un abordaje excesivamente destructivo
La posición de la cúpula depende del tipo de pelvis = datos variables (Migaud, Lazennec, Jamaraz)
El espesor del cemento debe ser regular
Orificios para el anclaje del cemento
Preparación del acetábulo1. Ejemplo de una cúpula cementada
Fresado del acetábulo
Preparación del acetábulo
2. Ejemplo de una cúpula sin cemento
Fresaje del cotilo Porta-cúpula de ensayo
Cúpula impactada en press-fit
estable sin tornillos
Injerto complementario del techo articular en caso de ausencia de cobertura del acetábulo
Protrusión: secuela de una fractura del acetábulo
Injerto del fondo del acetábulo con la cabeza del fémur y cúpula sin cemento
1 año después1 año después
Secuelas de una artritis de la infancia
Injerto del fondo del acetábulo con la cabeza del fémur y una cúpula sin cemento
Nuestras cúpulas son casi todas no cementadas (Mas de 15 años de utilización de estas cupulas)
> 500 casos > 2000 casos
Utilización de las cupulas metal-metal o aluminio-aluminio desde aproximadamente 8 años atrás (1999)
Podemos cementar la cúpula y/o el tallo
Sistema que permite mantener sistemáticamente un espacio regular para el cemento entre el hueso y la cúpula protésica
El cemento debe tener un espesor suficiente y regular, además de
buenos anclajes
Después de haber seccionado el cuello femoral, se ubica el canal medular del fémur y se prepara el canal con una cureta larga
Preparación del fémur
Preparación del trocánter mayor con un cincel-gubia (A) o un instrumento tipo “sacabocados” (B) centrado sobre el canal y respetando la anteversión normal de 10 a 15° con relación a los cóndilos femorales ubicados gracias al eje de la pierna
A B
El calibrado del canal medular con un raspador respeta la anteversión de 10 a 15°
Los raspadores preparan en el hueso esponjoso una cavidad adaptada al implante
Raspador montado sobre un motor
El fresado es a veces necesario
Raspador introducido con martillo
Cementado del fémur
Obturador en el canal medular
cemento
Introducción del cemento y luego del implante definitivo en el cemento
Colección: J. CATON
CEMENTADOCEMENTADO
2a generación 3a generación 4a generación
Preparación del canal medular, lavado a presión.
Colocación de un obturador en el canal diafisiario
Cementado al vacío
Pre-calentado del tallo protésico (Salvati)
Utilización de centrador para el tallo protésico
Cementado del fémur
Se elige la longitud del cuello en base a la planificación pre-
operatoria y en particular sobre la distancia entre el trocánter menor y
la cima de la cabeza protésica
Prótesis total de cadera cementada
¿El espesor del cemento para el fémur?
(una discusión sin fin entre los “partidarios” del cemento)
El cemento acrílicoEl cemento acrílico Fácil preparación Buena penetración en el hueso Fijación sólida inmediata Buena tolerancia (en estado compacto)
La viscosidad y el tiempo de polimerización son variables de una marca a otra
El cemento acrílicoEl cemento acrílicoFácil preparaciónBuena penetración en el huesoFijación sólida inmediataBuena tolerancia (en estado compacto)
Inconvenientes:
Fuga sanguínea del monómero Calor: necrosis ósea Propiedades mecánicas:
Desiguales (por mezcla con la sangre, etc...)
Débil desempeño (flexión, tracción)
Partículas de desgaste
Instalación de un tallo femoral no cementado
Preparación de la cavidad mediante escofinas adaptadas, como en el caso precedente
Introducción de la prótesis en el fémur: estabilidad inmediata
Tallo “Corail” “Tallo Alloclassic”
Tallo “Alloclasic ®” (Sulzer-Zimmer) (Zweimuller)
Preparación del fémur mediante escofinas adaptadas, como en el caso del cementado.
Introducción de una prótesis de prueba y luego la definitiva: estabilidad inmediata
Elección del cuello
La cabeza protésica es impactada sobre el cono femoral
Los golpespara la impactacion deben ser realizados en el eje correcto
Evaluar la movilidad y la ausencia del efecto de leva
( efecto de came)
Posición de los implantes
Anteversión e inclinación correctas del acetábulo. Evitar el efecto de leva. (CAME)
Correcto centrado del tallo en el fémur
Otorgar una antetorsión correcta al tallo
Restaurar el brazo de palanca muscular (momento muscular) con la longitud e inclinación correctas del cuello
Reestablecer la longitud del miembro
Cúpula acetabular • 40° de inclinación lateral, 20° de anteversión• Mientras mas vertical sea la cúpula, menor deberá ser la anteversión
(Riesgo de contacto en extension y rotación externa)
• Mientras mas horizontal sea la cúpula, mayor deberá ser la anteversión (riesgo de contacto en flexión y rotación interna)
• Cuando mayor sea el riesgo de luxación anterior (hiper anteversión del tallo femoral) mas horizontal deberá ser la cúpula
Posiciones ideales de los implantes
Tallo femoral
10 a 15° de anteversión
Un pequeño defecto de orientación de la cúpula puede provocar un efecto de leva y desgaste
Subluxaciones relacionadas al Subluxaciones relacionadas al
efecto de leva: 2 a 6 %efecto de leva: 2 a 6 %
(Eftekahr 1993, Ritter 1976)(Eftekahr 1993, Ritter 1976)
No se debe reproducir una antetorsión femoral anatómica excesiva
Antetorsión del tallo: 15° Antetorsión del cuello (pre-op): 45°
Anteversión del tallo femoral
Las heli-torsiones y las ante-torsiones son muy variables de un sujeto al otro (Husmann y colaboradores)
B
A
ß
L=
OFFSE
T
B
A ß
L= OFFSET
El “offset” depende de la rotación
“El offset” es la proyección frontal de la longitud del cuello y la cabeza
La longitud del cuello femoral en una radiografía depende de la rotación. Atención a las ante-torsiones excesivas del cuello
Problemas del cálculo de la longitud del cuello
Un cuello largo y en valgo, aumentará el brazo de palanca Un cuello largo y en valgo, aumentará el brazo de palanca varizante sobre el tallo protésicovarizante sobre el tallo protésico
Dificultades asociadas a la morfología del cuello
Importancia de centrar correctamente el tallo protésico en el fémur
Posicionamientos incorrectos:
Tallo en valgus Tallo en varus
Una incisión pequeña solo tiene interés si no dificulta la realización de la cirugía
Interés estético
Disminución de las pérdidas sanguíneas
Conservación de la anatomía
8 cms
Seguimiento post-operatorio
Apoyo completo al día siguiente de la cirugía (2 bastones) Drenaje aspirativo < 24 horas Analgésicos (Bomba de infusión de morfina) Kinesioterapia desde el día 1 Protección anticoagulante durante 1 mes 1 flash de antibióticos (Obligatorio) Cefalosporinas de 1a generación (cefazolina) o de 2ª generación (cefamandol o
cefuroxima)
Retorno al domicilio: al 5o o 6o día
Precauciones durante las 3 primeras semanas
Informaciones para los pacientes
Evitar las luxaciones posteriores (flexión + rotación interna)
Informaciones para los pacientes: Precauciones durante las primeras semanas del periodo post-operatorio
Evitar resbalones Elevar el asiento del WC Precauciones para pasar a la bañera y utilizar un banquillo
Pinzas para el pantalón y los calcetines. Levantarse de la silla sin apoyarse sobre el lado operado
No ponerse en cuclillas
Iniciar el ascenso con el miembro sano y el descenso con el miembro operado Salir del vehiculo girando el cuerpo
Kinesioterapia
Como evitar el flexum
Sostener la rodilla opuesta
para bloquear la lordosis
Abdución
R.Johnston; G.SmidtHip motion measurements for selected activities of daily livingCORR, 72, 1970
Sentarse: 103° de flexión 19° de abducción 14° de rotación externa
Ponerse en cuclillas: 113° de flexión 18° de abducción 15° de rotación externa
Las amplitudes articulares de la cadera en la vida cotidiana
Evolución de las prótesis
Carga corporal inmediata Ausencia de dolor en 95% de los casos Reeducación: movilidad completa
Complicaciones (ver diapositivas especialmente dedicadas a ese tema)
Luxaciones Infecciones Desgaste Desprendimiento del material protésico
Resultados de las prótesis de cadera y de rodilla
(Informe de la SOFCOT - 1999)
75 % de los pacientes están muy satisfechos
16 % están satisfechos
5 % están poco satisfechos
Prótesis colocadas en Francia
En 1992100.000 prótesis colocadas
En 1995192.884 prótesis colocadas Prótesis totales de cadera: 81 % Prótesis parciales: 19 %
Tallos cementados: 74 %Cúpulas cementadas: 43 %
En 2005
80% de prótesis totales
20% de prótesis femorales, de las cuales 80% de prótesis parciales
Aumento del numero de revisiones protésicas: aproximadamente 15%
Cirugía asistida por computador: “la navegación”
En plena expansión – numerosos sistemas en el mercado
2 sistemas principales: con o sin tomografía computarizada pre-operatoria
Sin tomografía computarizada pre-operatoria, el sistema permite la adquisición directa de las referencias que darán los puntos de referencias anatómicos
Tomografía de la pelvis, cortes paralelos, de 3 milímetros de espesor sobre las regiones extra-acetabulares, y de 1 milímetro a nivel del acetabulo
Cirugía asistida por computador: “la navegación”
Sistemas con tomografías computarizadas pre-operatorias
Sistema de Navegación La Tomodensitometría pre-operatoria permite construir una
cartografía tridimensional del paciente
Sistema de Navegación
Establecer los planos de referencia
Orientación de la cúpula - Dimensión de la cúpula
Lyon - FranciaLyon - Francia
