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PROTESIS TOTAL DE CADERA CEMENTADA
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA CEMENTADA
La ATC es una de las intervenciones quirúrgicas mas satisfactorias de toda la medicina.
Los resultados comunicados son excelentes siempre con un índice de complicaciones relativamente bajo
Cementar o no cementar siempre será controversial, pero que usadas racionalmente en las diferentes patologías de la cadera degenerada cualquiera sea su origen cumplen su cometido.
La Utilidad de la ATC ha sido claramente demostrada y documentada en cuanto al alivio del dolor, mejorar el sueño, mejorar la amplitud del movimiento y la capacidad física.
CEMENTO
La fijación con cemento depende de una interfaz estable entre la prótesis y el cemento y un sólido vínculo mecánico entre el cemento y el hueso.
El concepto es obtener una buena fijación en virtud de una mejor invasión del hueso trabecular por el cemento, esto permite conseguir una fijación estable.
El cemento esta constituído por la unión de un polvo y un líquido : -El polvo es un polímero (PMMA) en un 87% -Sulfato de bario o dióxido de circonio 10% -Peróxido de benzoilo en un 2.5%. -El líquido contiene un monómero metilmetacrilato (MMA) 97% antioxidantes y aminas terciarias como coininiciadores
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CONSIDERACIONES QUE AFECTAN AL CEMENTO
Inclusiones líquidas, aire y/o sangre en el cemento Conversión del lecho del implante Formación de microfisuras bajo cargas funcionales Aparición de separación y fracturas del cemento, inicio de la Cascada del Aflojamiento (Köster) en estadios:
- Separación del cemento alrrededor del implante - Desarrollo de fisuras y fracturas - Crecimiento del tejido conectivo desde el lecho óseo hacia el interior de las grietas y extensión de la interfase vástago y cemento. - Pérdida del anclaje del manto del cemento en el hueso lo que lleva al aflojamiento de toda la prótesis
NUEVOS CEMENTOS
Cemento Clásico
Cemento Reforzado
Cemento Biodegradable
Cemento Bioactivos
Con los avances tecnológicos actuales se aspiran obtener cementos que permitan obtener soluciones de eficacia y seguridad mecánica y biológica total
REQUISITOS DE UN VASTAGO CEMENTADO
Desde el punto de vista biomecánico:
- Posición definitiva en el tubo óseo bajo carga previa
- Reducción del movimiento relativo por aproximación óptima de los ejes del
implante y del hueso
- Longitud del vástago de la prótesis lo más pequeño posible para disminuir el
movimiento relativo y limitar en menor grado el juego fisiológico de la diáfisis
- Ausencia del tradicional collar de la prótesis
ESTABILIDAD DE UN IMPLANTE COTILOIDEO CEMENTADO
Un anclaje suficiente en el techo cotiloideo
Un lecho de Cemento Intacto
Una pelvis suficientemente resistente, como para no deformarse bajo la carga
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
ACETABULO CEMENTADO : Indicaciones y contraindicaciones
Según el Ranawat Orthopaedic Center de Nueva York recomienda hacer ATC Cementada con copa de polietileno a los pacientes mayores de 60 años con artrosis de cadera.
Presencia de grandes hemorragias tras el fresado.
Formación de abundantes quistes
Un hueso esponjoso débil (artropatias inflamatorias)
Algunos casos de displasia.
Deformidades con protrusion
Contraindicación : Pacientes con dolencia cardio-respiratoria.
TECNICAS DE CEMENTACION
Las técnicas de cementación pueden variar según la mezcla y las propiedades mecánicas del cemento.
Primera Generación: PMMA de alta viscosidad mezcla manual y no presurización.
Segunda generación: PMMA de baja viscosidad, mezcla manual y presurización con pistola.
Tercera Generación: PMMA de baja viscosidad, centrifugación al vacio, taponamiento distal del canal y presurización con pistola.
Cuarta Generación : PMMA de baja viscocidad ,centrifugación al vacio, lavado pulsatil, del canal, taponamiento distal del canal y presurización con pistola, centralizador distal y proximal de la prótesis .
PLANIFICACIÓN PRE-OPERATORIA
En el servicio de Ortopedia del Hospital Guillermo Almenara los pacientes que van a ser sometidos a una ATC cementada y no cementada siguen un protocolo, que es manejado por el cirujano y que se inicia desde la anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares y radiográficos (columna, pelvis, coxo-femoral) , Tac., depósito de sangre.
El paciente debe estar siempre informado de las pro y contras de la cirugía., así como los familiares con los que convive
Es útil usar las plantillas prefabricadas, con las cuales se determina las discrepancias de longitud de los miembros, el offset, el diámetro del canal, el lugar de la osteotomía del cuello. Se registran estas medidas para su comparación intraoperatoria.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
EXPLORACION FÍSICA
Exploración de la piel y partes blandas. Evaluar incisiones previas
Evaluar Postura del Paciente: Lordosis acentuada y oblicuidad pélvica
Estrategias para corregir asimetrías del Miembro inferior
Observar si existen deformidades rotacionales, contracturas de partes blandas
Medir el arco de movilidad activa y pasiva.
Explorarla cadera contralateral y otras articulaciones
PLANIFICACION PREOPERATORIA
Debe ser cuidadosa y prudente
Secuencia lógica : - Precisar el origen de los síntomas
- Confirmar el diagnóstico
- Paciente apto para la cirugía
Determinando los hallazgos relevantes específicos en la HC y en el Ex. Físico
Nos lleva a obtener buenos resultados y eficacia óptima reduciendo las complicaciones
CIRUGIA : Preparación del acetábulo
Abordaje postero-lateral de 10 cm.
Disección de piel, tcs, fascia, disección del músculo tensor, bursa trocantérica. Separación del glúteo medio. Identificación de los pelvirotadores , se separa el piramidal.
Y con disección roma levantamos el glúteo menor y restos de pelvirotadores se suturan. Con separadores de Hoffman se expone capsula articular, levantamos el piramidal con cinta umbilical y abrimos capsula articular en toda su extensión en forma de “U” invertida desplazando este flap capsulo-tendinoso posteriormente, permitiendo luego luxar la cabeza femoral.
Con el uso de los separadores Hoffman(3), exponemos el acetábulo en toda su integridad, previa eliminación del ligamento periacetabular y osteofitos marginales.
Se curetea el fondo acetabular, hasta descubrir el fondo acetabular identificar el ligamento transverso.
Se escarifica el cotilo con raspas acetabulares de menor a mayor, hasta obtener una superficie sangrante. Se realiza orificios en puntos de anclaje
Se hace lavado pulsatil y después del secado se coloca el cemento en su fase pastosa en el acetábulo , luego se presuriza permitiendo retirar su exceso, facilitando la colocación del cotilo definitivo, primero en su parte inferior por dentro del ligamento transverso y luego medial y superior, dándole la orientación respectiva . Probamos la estabilidad de la protesis, suturando luego la cápsula al trocánter mayor junto con los pelvirotadores
COPAS CEMENTADAS
RESUMEN DE LA CEMENTACION
Exposición del hueso Esponjoso
Realizar múltiples orificios
Limpiar exhaustivamente el acetábulo
Secar el lecho óseo.
Presurizar todo el diámetro del cemento
Colocar el implante
Retirar los restos de cemento
VASTAGO CEMENTADO : Indicaciones y contraindicacioes
VASTAGO CEMENTADO : indicaciones y contraindicaciones
La mayoría de cirujanos , usan la fijación cementada en los pacientes con :
- Menos peso corporal - Menos Activos - En los ancianos ( especialmente en canal femoral ancho) - En casos de sepsis previa No deben usar la fijación femoral cementada en pacientes con. - Con mucho peso corporal - Jóvenes y activos - Pacientes con buena reserva ósea femoral
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PLANIFICACION PREOPERATORIA
Una vez colocado el vástago femoral cementado debe existir a su alrededor una capa de cemento de 2 – 3 mm como mínimo alrededor de toda la protesis.
Si el paciente tiene un canal osteoporótico grande se puede necesitar de 2-3 paquetes de cemento para rellenar y presurizar adecuadamente el canal.
En pacientes con riesgo de infección ( Diabetes mellitus, artritis reumatoidea pacientes en tratamiento crónico con esteroides) debe utilizarse cemento con antibiótico.
TECNICA QUIRURGICA
Sea cualquier abordaje el que se emplee para colocar un vástago femoral cementado lo importante es la buena exposición del fémur.
Se inicia con la osteotomía del cuello femoral de acuerdo a lo planificado.
Se usa un escoplo de punta cuadrada, resecando hueso de la cara lateral del cuello y del trocánter. Se abre el canal femoral y se dirige el fresado posterior.
El canal femoral se prepara con raspas de diferente tamaño hasta que llenen el canal, estas raspas se colocan con 15° de anteversión, las raspas también se usan para comprobar la longitud y estabilidad de la pierna, en la reducción de prueba intentamos mantener la estabilidad de la cadera en extensión completa, con una rot.ext. de 45°, flexión de 100°, aducción de 20° y rót. Int. de 60°.
Se extrae hueso esponjoso proximal con cucharilla y del distal con un cepillo rigido.
Se coloca un tapón para contener el cemento. Se limpia el canal con un lavado a presión y se cubre con una esponja empapada con adrenalina. Se prepara el cemento mezclándolo al vacío y se inyecta con pistola de distal a proximal, se presuriza. Se introduce el vástago definitivo con 15° de anteversión ,terminado su fraguado del cemento se seca el cuello de la prótesis, impactando la cabeza modular y se cierra la herida.
VASTAGOS CEMENTADOS
VASTAGO CEMENTADO
Desde 1990, ha aumentado la conciencia , de que el acabado superficial puede jugar un papel importante en el comportamiento clínico de los tallos cementados.
Ellos postularon, que la mejoría de la unión de la Interface cemento protesis transfería tensiones incrementadas a la interfase cemento hueso lo que promovía el fracaso temprano de la interfase biologica.
El patrón de aflojamiento del tallo femoral, se inició con la pérdida de la adherencia y fue seguido por el rápido y progresivo aflojamiento en la interfase cemento-prótesis con osteolisis femoral extensa
PROTESIS BIPOLAR
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO : Fractura de cuello de Fémur
FIJACION DE UNA PROTESIS DE CADERA CEMENTADA
Dependerá :
- Una buena interfaz estable entre la prótesis y el cemento
- Un sólido vínculo mecánico entre el cemento y el hueso
OBJETIVO DE LA ARTROPLASTIA
Restaurar la función mecánica normal de la cadera
Entendiéndose por normal :
- Recuperar el centro de rotación de la cadera
- Dar la inclinación y anteversión tanto del componente acetabular y femoral
- El offset
- El largo de la pierna
Estos parámetros están relacionados entre si.
CONCLUSIÓN
Para mejorar la eficacia del cemento, debe tenerse ciertas características del implante
Los defensores del cemento en PTC evidencian que transmite y reparte de modo homogéneo las cargas, aumenta la superficie de contacto, evita la concentración de tensiones, bloquea los intersticios óseos y compensa las imperfecciones de la técnica quirúrgica.
Actualmente los cementos acrílicos tienen una función primordialmente mecánica. Los últimos adelantos nos muestra un nuevo tipo de cemento, añadiendo moléculas innovadoras como los fosfatos de calcio, promueve la regeneración del tejido óseo, algo que se encuentra en estudio
PROTESIS HÍBRIDA TOTAL DE CADERA
En los ochenta aparece la ´mayor dicotomía en las ATC : Cementar o no cementar
Según las evól. Clinicas , los mecanismos de aflojamiento de los componentes femoral y acetabular son totalmente diferentes: El fallo en el fémur es mecánico, mientras que en el acetábulo es biológico.
El componente femoral debe ser de cromo cobalto con un borde medial ancho redondeado y debería tener collar. Se fija correctamente, usando técnicas modernas de cementación ósea.
El acetábulo de preferencia debe ser hemisférico de Titanio con malla de fibra y hagan Press fit, que mejoran la protrusión ósea y la estabilidad periférica.
Los estudios han demostrado buenos resultados a mediano y largo plazo
Se ha empleado en todos los pares de fricción, incluyendo la cerámica y el metal-metal.
Últimamente se esta extendiendo las ATC Híbridas en jóvenes, en los cuales la Osteointegración del componente acetabular es mejor
CASO CLINICO 1
PROTESIS HIBRIDA
AFLOJAMIENTO ASEPTICO
ASSSASCASOÉPTICOCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCAACCCCC
PROTESIS HIBRIDA : Canal femoral ancho con relleno triturado e impactado de injerto óseoCA
REVISION DE PROTESIS HIBRIDA CON RECONSTRUCCIÓN DEL CALCAR
AFLOJAMIENTO PROTESICO CON ABOMBAMIENTO ACETABULAR
AFLOJAMIENTO PROTESICO
AFLOJAMIENTO PROTESICO
AFLOJAMIENTO PROTESICO
AFLOJAMIENTO DE ATC CEMENTAD A
AFLOJAMIENTO DE PROTESIS TOTAL DE CADERA CEMENTADA
