20080405 Appropriatezza Rubini .ppt [Sola lettura] · IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-FDG patologie valutabili • Ca tiroide • Ca prostata • Ca del rene • Ca cellule germinali •

Bari, 05 aprile 2008

Giuseppe RubiniArtor Niccoli-Asabella

Medicina NuclearePoliclinico

Università degli Studi di Bari

PET/TC

Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini

PET (Positron Emission Tomography)

Artefatto di tutte le tomoscintigrafie:attenuazione delle radiazioni attraverso i

differenti tessuti dell’organismo.

La PET è una metodica diagnostica di medicina nucleare che si avvale dell’uso diradiofarmaci marcati con radioisotopi emittenti positroni : • quasi tutte le molecole• tridimensionale• tutte le regioni del corpo

• con un’unica dose di RF

• in maniera non invasiva

• in tempi brevi

• grandissima importanza in oncologia

Mappe di attenuazionecon sorgenti esterne di radiazioni.

Situazione Università - Policlinico/Regione Puglia

PET/TC unità esterna


Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini

PET/TCScanner PET: sistema di rivelazione ad anelli intorno al paziente per definire immagini tomografiche della distribuzione del RF nel corpo umano

PET: metabolismo cellulare, identificare le lesioni in base alle caratteristiche biomolecolari

Scanner TC: attenuazione dei raggi X attraverso i vari tessuti. Dati per ricostruire la reale quantità di RF presente nei vari organi (IMMAGINI PET: MIGLIORE QUALITA’, RISOLUZIONE e ANALISI QUANTITATIVE)

TC: immagini anatomiche di elevata qualità e risoluzione, riconoscimento lesioni in base a morfologia (presenza, sede, dimensioni, aspetto)

Oggi la PET/TC associa i vantaggidelle due tecniche ottenedo immaginiPET di elevatissima qualità e FUSIONE dei dati anatomici e dimetabolismo.

Fisica

Correttautilizzazione clinica

Normativabuona produzione

Normativa legale

RadioprotezioneFisica e medica Tecnici Dg

per Imm.e Radiot.

Dg per Imm:MN, Radiod.e Radiot.

Medicina

Farmacia

Biologia

Chimica (radio)

Lavoro di squadra


Situazione Università - Policlinico / Regione Puglia

Ciclotrone Sintesiradiofarmaci

Scanner PET/TC


IMAGING PET E RADIOFARMACI

• Imaging dipendente dalla biodistribuzione, più che dalla strutture anatomiche

• Informazioni funzionali

• Valutazioni quantitative assoluta

• Estrema sensibilità

• Grande flessibilità per la sintesi chimica dei RF

• Migliori caratteristiche fisiche dei radioisotopi PET per l’imaging

• Indagini Whole Body

• Mai osservati effetti collaterali di qualsiasi natura

• L'esame è ben tollerato, non comporta alcun pericolo.

• La radioattività scompare rapidamente dall'organismo.

• L'attività iniettata non comporta una irradiazione pericolosa per il paziente e

l'entità della dose assorbita dal paziente è paragonabile a quella conseguente ad

un esame radiologico.


La domanda per gli esami PET nel nostro Paese si registra nel 95% in campo oncologico, mentre il 4% è dedicato alla neurologia non oncologica e l'1% alla cardiologia. Tantissimi dati della letteratura confermano il ruolo clinico della PET nell'iter diagnostico del paziente, in quanto l'esame risulta in grado di modificare le decisioni terapeutiche in circa il 30% delle situazioni.

Studi internazionali sul rapporto costo-beneficio hanno dimostrato che la indagine comporta un "risparmio" sia in termini di risorse economiche che rispetto al numero di esami strumentali anche invasivi che sono evitatati grazie alla PET.

I brillanti risultati di accuratezza diagnostica descritti nelle applicazioni oncologiche, hanno determinato in questi ultimi tempi l'impressionante successo della PET, metodica che si va diffondendo in maniera esponenziale in molti Paesi.

La richiesta di esami PET


Tasso di crescita degli esami PET in Italia


83% 76% 96% 39%151%

876%

0%

100%

200%

300%

400%

500%

600%

700%

800%

900%

da 200

0 a 20

01

da 200

1 a 20

02

da 200

2 a 20

03

da 200

3 a 20

04

da 200

4 a 20

05

da 200

0 a 20

05

%

Teoricamente è possibile marcare un numero elevato di composti, tuttavia, solamente un limitatissimo numero di radiofarmaci positroni-emittenti sono entrati nella pratica clinica.

I radiofarmaci che vengono sintetizzati rappresentano i substrati naturali dei principali processi metabolici della cellula, di conseguenza è possibile ad esempio marcare il glucosio od un suo analogo per misurare il metabolismo glucidico.

Il vantaggio dei radiofarmaci PET rispetto ai traccianti abitualmente impiegati in medicina nucleare convenzionale a fotone singolo, risiede nella possibilità di utilizzare molecole che sono riconosciuti nei processi metabolici come i substrati naturali, senza alterare il normale metabolismo cellulare.

Produzione radiofarmaci PET


Caratteristiche fisiche dei radioisotopi impiegati nella PET

7.30.5111.7299.91015O0.511

0.511

0.511

EnergiaFotone

1.19

0.96

0.63

Energiaβ

100

99.8

96.9

Emissioneβ%

2.07

20.4

110

T ½min

5.113N

2.418F

4.111C

Range β+

Radionuclide

La tabella riassume i radionuclidi più frequentemente utilizzati nell’ambito PET. Non a caso, 18F, 11C, 13N e 15O hanno la grossa attrattiva di essere isotopi di elementicomunemente presenti nelle molecole organiche.



18F18F

I radiofarmaci marcati con questo radioisotopo che sono utilizzati in PET sono:

18F-FDG: tracciante più utilizzato attualmente nella diagnostica PET con specificità variabile in base alla patologia

18F-FCH: presenta specificità per le neoplasie prostatiche (attuale sviluppo di studi sui gliomi ad alto grado di malignità).


18F-FDGE’ un analogo del glucosio con un atomo di fluoro al posto del gruppo –OH in posizione C2. Iniettato e.v. entra nelle cellule, viene fosforilato a 18F-FDG–6P (esochinasi) e non ulteriormente metabolizzato

Per la carica negativa, il 18F-FDG–6P non può uscire dalla cellula e, quindi, non torna nel circolo sanguigno, ma si accumula nelle cellule in proporzione alla velocità di fosforilazione del glucosio esogeno e alla sua utilizzazione da parte del tessuto.Accumulo maggiore si ha nei tessuti con intensa attività glicolitica (neoplasie).

SANGUESANGUE

esochinasi

G-6-fosfatasiGlucosio

18FDeossi Glucosio

G-1-PO4

glicogeno

G-6-PO4F-6-PO4

18FDG-6-PO4

CO2+H20


I radiofarmaci usati in PET/TC per la diagnostica dei tumori polmonari

18F-FDG (fluorodesossiglucosio)

18F-FET (fluoroetiltirosina)

11C-Metionina

11C-Timidina

Metabolismo cellulare del glucosio.

Metabolismo e/o trasporto degli amminoacidi e sintesi delle proteine.

Metabolismo degli acidi nucleici.


NUMERI ATTIVITANUMERI ATTIVITA’’

Da settembre 2006 a marzo 2008

Esami eseguiti : 4.288Media pz/gg lavorativi: 10,91 Media pz/gg attività: 11,25

N° prestazioni: 10.878

•Total-body: 4.265

•Cerebrali: 2.317

•Visite Medico Nucleari: 4.296


5,8Altro1,5Vescica1,4Pancreas1,7Prostata1,7Rene1,9Fegato2,0Occulto2,2Utero2,4Ovaio2,6Testa-collo3,4Stomaco5,6Melanomi13,9Intestino (tenue e crasso)17Mammella

17,2Polmone19,7Linfomi

INDICAZIONI DEGLI ESAMI PET/TC ESEGUITIINDICAZIONI DEGLI ESAMI PET/TC ESEGUITI


Pz esterni 91%

Pz ricoverati 9%

PROVENIENZA PAZIENTIPROVENIENZA PAZIENTI


Interni Policlinico 79,7%

Ospedale Oncologico 8,7%

Ospedali Riuniti Foggia 2,9%

Ospedale Vito Fazi Lecce 2,9%

Ospedale San Paolo 1,4%

Altri Ospedali 4,4%

PROVENIENZA PAZIENTI PROVENIENZA PAZIENTI RICOVERATIRICOVERATI

Interni Policlinico 79,7%

Ospedale Oncologico 8,7%

Ospedali Riuniti Foggia 2,9%

Ospedale Vito Fazi Lecce 2,9%

Ospedale San Paolo 1,4%

Altri Ospedali 4,4%


020406080

BARI LECCE TARANTO BAT BRINDISI FOGGIA

PROVENIENZA PER PROVINCIAPROVENIENZA PER PROVINCIA

• Ca polmone• Ca mammella• Ca colon retto • Linfomi• Melanoma• Ca testa e collo• Ca esofageo• Ca ovaio - cervice• Ca stomaco

IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-FDGpatologie valutabili

• Ca tiroide• Ca prostata• Ca del rene• Ca cellule germinali• Gliomi e tumori

cerebrali• Sarcoma


Indicazioni cliniche sullIndicazioni cliniche sull’’uso della 18Fuso della 18F--FDG PETFDG PET


EANMEANM

AIMNAIMN

EMILIA ROMAGNAEMILIA ROMAGNA

PIEMONTEPIEMONTE

•Diagnosi delle lesioni maligne.

•Valutazione dell’estensione di malattia (staging/restaging).

•Studio di pz con evidenza biochimica di recidiva (aumento dei markers

tumorali), ma senza reperti positivi alle indagini strumentali

•Studio di pz con mestastasi da patologia primitiva sconosciuta.

•Grading delle lesioni maligne.

•Valutazione dell‘estensione della parte più aggressiva di una lesione per

pianificare la biopsia

•Valutazione della risposta a chemio e/o radioterapia

•Pianificazione del piano radioterpeutico sia per scopi terapeutici che

palliativi.

Indicazioni cliniche sullIndicazioni cliniche sull’’uso della 18Fuso della 18F--FDG PET secondo FDG PET secondo ll’’EANMEANM



Modificazioni delle strategie terapeutiche e del management del pz indotte dalla PET/TC

Carcinoma della mammella 40%

Carcinoma polmone 37%

Carcinoma colon-retto 37%

Carcinoma testa e collo 33%

Melanoma 25%

Linfoma 20%

Include due grandi gruppi:

NSCLC forma con maggiore incidenza

Classificazione TNM ed aggiornamenti

SCLC 20-25% dei carcinomi polmonari. Presenta componente

neuroendocrina. Si caratterizza per la sua aggressività

Forme limitate e forme estese

CARCINOMA POLMONARE


Indicazioni AIMN sul corretto uso della PET/TC nelle neoplasie polmonari

Nodulo polmonareSoggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione >1 cm APPROPRIATO

Neoplasia polmonare non a piccole celluleStadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia APPROPRIATODefinizione del piano di cura radioterapico APPROPRIATOCaratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento APPROPRIATOValutazione risposta terapia nei pz potenzialmente operabili UTILITÀ NON DOCUMENTATAStadiazione del carcinoma bronchiolo alveolare INAPPROPRIATO

Neoplasie a piccole celluleStadiazione pre-trattamento nella malattia limitata POTENZIALMENTE UTILEValutazione al termine del trattamento nella malattia limitata POTENZIALMENTE UTILE


DIAGNOSI: CARATERIZZAZIONE (B/M):DIMENSIONI-ISTOLOGIA-GRADING

STADIAZIONE INIZIALE

RISTADIAZIONE DOPO TERAPIA

FOLLOW-UP

PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO RT

INDICAZIONI DELLA 18F-FDG PET/TC nelle lesioni POMONARI



OBIETTIVI DELLA CARATTERIZZAZIONE CON LA PET/TC DEL NPS

Resezione chirurgica rapida dei carcinomi potenzialmente curabili

Aumentare la sopravvivenza a 5 anni.

(STADIO I sopravvivenza dopo terapia chirurgica 70%, STADIO II 40%)

Evitare l’intervento chirurgico o altre procedure diagnostiche invasive sui noduli benigni

La maggior parte dei NPS risultano BENIGNI all’istologia

In caso di noduli positivi consente una corretta stadiazione

Possibilità di avviare il pz alla terapia più appropriata

18-FDG PET/TC E NODULO POLMONARE (1)


Aree di elevato metabolismo del 18F-FDG a livello della base del polmone dx (SUV 5.5).NODULO DI NATURA DA DEFINIRE MEDIANTE ACCERTAMENTI INVASIVI : BIOPSIA.

Riscontro TC di minute nodulazioni in entrambi i polmoni.

18-FDG PET/TC E NODULO POLMONARE (2)

Multiple aree di elevato metabolismo del 18F-FDG in entrambi i polmonari la più evidente nel segmento dorsale del lobo superiore del polmone destro (SUV 6,6) e ipercaptazione del nei linfonodi paratracheali ed ilare bilateralmente.INTERESSAMENTO POLMONARE BILATERALE (differente stadiazione)

Riscontro TC di nodulo polmonare apicale dx, linfoadenopatie della loggia di Barety e ili polmonari.



INDICAZIONI DELLA 18F-FDG PET/TC PER IL NODULO POLMONARE SOLITARIO

CARATTERIZZAZIONE METABOLICA

La maggior parte degli studi prendono come valore soglia di riferimento un SUV* di 2.5

*SUV=standardized uptake value

SOPRATTUTTO PER I NODULI >1 cm

L’elevato metabolismo del glucosio suggerisce un atteggiamento aggressivo

La scarsa captazione sposta tali pazienti nella categoria a basso rischio, quindi suggerito il follow-up del nodulo con TC

Medicina Nucleare Bari Medicina Nucleare Bari Prof. G. Prof. G. RubiniRubini

SENSIBILITASENSIBILITA’’ E SPECIFICITAE SPECIFICITA’’ DELLA PET SUI NPSDELLA PET SUI NPS

8194708TOTALE7190116Nomori (2004)

709447Hickeson (2002)909290Pioplin (1998)7796197Lowe (1997)889361Gupta (1996)6310048Knight (1996)8810050Bury (1996)

819767Duhaylon(1993)908332Kubota (1990)

Specificità %Sensibilità %PazientiAUTORE


NON SMALL CELL LUNG CANCER (NSCLC)Include differenti istotipi: 18F-FDG UpTake

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSEVarianti: a cellule fusate-basaloide-altre

(soprattutto nei grossi bronchi; più frequente nei maschi e nei fumatori)

CARCINOMA PLEOMORFOCARCINOMA A GRANDI CELLULE

CARCINOMA A CELLULE MISTE

ADENOCARCINOMAVarianti: mucinoso (colloide) - papillifero - bronchiolo- alveolare

(prevalente in periferia; più frequente nelle donne e nei non fumatori)

Classificazione WHO modificata.Classificazione WHO modificata.


18F-FDG PET E LESIONI POLMONARI

ISTOLOGIAISTOLOGIA GRADING

Correlazione tra SUV del 18F-FDG egrado di differenziazione.

Vesselle H. Clin Cancer Res 2000

well poor

MAROM MAROM EM.EM. RadiologyRadiology 20022002


PET/TC E STADIAZIONE: N e M

Multiple aree di elevato metabolismo del 18-FDG in regione sovraclavare sx, paratracheale sx, nel lobo superiore ed inferiore del polmone sx (SUV 7,6), in regione paratracheale dx, in mediastino anteriore dx, in regione parailare dx e in sede subpleurica del lobo inferiore del polmone omolaterale.DIFFUSIONE DI MALATTIA A LIVELLO LOCOREGIONALE E A DISTANZA.

Motivo dell’esame: stadiazione di un adenocarcinoma moderatamente differenziato del polmone con aspetti mucinosi e endoluminali.


Stadiazione per nodulo polmonare dx.

Aree di elevato metabolismo del 18F-FDG in regione mammaria di dx, ed a tutto spessore della parete toracica(muscoli; coste; pleura); in noduli del segmento postero-inferiore del lobo inferiore del polmone dx (SUV: 5.9); nei linfonodi del mediastino e dell’ilopolmonare dx; in alcuni archi costalidell’emitorace dx, della scapola sx e diL5. DIFFUSIONE DELLA MALATTIA A LIVELLO PLEURICO, PARETE TORACICA, LINFONODALE E OSSEO

PET/TC E STADIAZIONE: M


PET/TC E STADIAZIONE: N

Sensibilità, specificità e accuratezza superiori alla TC da sola

Alto valore predittivo del reperto mediastinico negativo

Una corretta stadiazione è fondamentale per pianificare il trattamento terapeutico e per stabilire una prognosi

I pz con metastasi linfonodalihanno una sopravvivenza a 5 anni notevolmente più bassa

rispetto allo stadio I

5994SPEC. %

7089SENS. %

CTPET/TC

AntochAntoch G, et G, et al.al. RadiologyRadiology 2003 2003 SepSep

6393ACCU. %


PET/TC E STADIAZIONE: N e M

La PET ha un elevata accuratezza per la stadiazione del mediastino e nel rilevare metastasi a distanza.

GuptaGupta et al.: Ann et al.: Ann SurgSurg. 1999. 1999

9692271TOTALE

998947Steinert 1997

948399Valk 1995

10010027Scott 1996

878966Bury 1997

10010032Sazon 1996

SPECFICITA’SENSIBILITA’PAZIENTIAUTORE


RISTADIAZIONE DOPO TERAPIA CHIRURGICA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

Valutazione radicabilità dell’intervento

Valutazione precoce dopo il primo ciclo

di chemioterapia o radioterapia

Valutazione a termine dopo terapia

RISTADIAZIONE POST CHIRURGIA e CHEMIOTERAPIA

Ristadiazione Ristadiazione (9/2006), dopo (9/2006), dopo lobectomia dx(10/2005) 10/2005) per per adenocarcinoma adenocarcinoma polmonepolmone e chemioterapia terminata nel maggio 2006.

Multiple aree di elevato metabolismo del 18FDG in numerosi archi costali bilateralmente e in numerosi corpi vertebrali.DIFFUSIONE OSSEA DELLA MALATTIA.



VALUTAZIONE RISPOSTA A CHEMIOTERAPIA

PET/TC PRIMA DELLA TERAPIA – SUV max 7.1

PET/TC POST CHEMIOTERAPIA – SUV max 1.1

18F-FDG PET/TC: rebound post-chemioterapia

Esame eseguito il medesimo giorno dell’esecuzione dell’ultimo ciclo di chemioterapia.Le immagini dimostrano un aumento del metabolismo glicidico a livello osteomidollare.



PET/TC E FOLLOW-UP

Monitorare l’eventuale comparsa di recidive locali dopo terapia

Rilevare precocemente la presenza di linfonodi loco regionali

Rilevare precocemente la presenza di metastasi a distanza

Attuale uso: 6-12 mesi


PET/TC & RADIOTERAPIA

•Selezione dei pazienti candidati a RT

•Pianificazione del trattamento: campo da irradiareRiduzione del rischio di geographic misses nella definizione del volume tumoraleMinimizzazione della dose agli organi critici circostanti la lesione tumorale.

•Controllo dei risultati: migliore valutazione

dell’efficacia (distinzione fibrosi/ripresa di malattia)

•Valutazione precoce dopo/durante

LINFOMI

I LH e LNH aggressivi sono patologie in cui la pianificazione terapeutica dipende dall’estensione di malattia. Un’accurata stadiazione risulta molto importante, soprattutto negli stadi iniziali.

La FDG PET/TC nella stadiazione di queste patologie consente di praticare un trattamento meno intensivo negli stadi iniziali: riduzione del rischio di tossicità da CHT.

La sensibilità e la specificità della 18F-FDG PET nei linfomi a basso grado è inferiore rispetto a quella dei LNH ad alto grado e negli LH.


Indicazioni AIMN sul corretto uso della PET/TC nei linfomi

Linfomi aggressivi: diffuso a grandi cellule B e mantellareStadiazione nella malattia localizzata AppropriatoValutazione precoce della risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di trattamento)

a. con disponibilità di valutazione basale Appropriatob. senza disponibilità di valutazione basale Inappropriato

Valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia AppropriatoRistadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di malattia AppropriatoFollow-up Utilità non documentata


Linfomi a basso grado non follicolariValutazione della risposta al trattamento al termine della terapia InappropriatoStadiazione Inappropriato

Linfomi a basso grado follicolariValutazione basale e della risposta al trattamento al termine della terapia Utilità non documentataRistadiazione con sospetto per ripresa di malattia Utilità non documentata


Linfoma di Linfoma di HodgkinHodgkin sclerosclero--nodularenodulare, diagnosticato in , diagnosticato in data 25.02.08 con biopsia data 25.02.08 con biopsia linfonodale linfonodale laterolatero--cervicalecervicaledx.dx.

STADIAZIONE (1)STADIAZIONE (1)

LL’’esame PET/TC rileva accumulo del RF nei esame PET/TC rileva accumulo del RF nei linfonodi linfonodi laterolatero--cervicalicervicali bilatbilat, , sovraclavearisovraclaveari sx, sx, ascellari dx, del mediastino ascellari dx, del mediastino anteroantero--superioresuperiore, , della loggia del Barety, parailari della loggia del Barety, parailari bilatbilat, , subcarenalisubcarenali, del tripode celiaco, paraortici, , del tripode celiaco, paraortici, intercavoaorticiintercavoaortici e e paracavaliparacavali, lungo i vasi iliaci , lungo i vasi iliaci sx e otturatori sx. sx e otturatori sx.


Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B, con ricca componente in cellule T, diagnosticato a gennaio 2008 con biopsia di linfonodo sovraclaveare sx e di lesione parasternale sx.

STADIAZIONE (2)STADIAZIONE (2)

LL’’esame PET/TC rileva accumulo del RF in sede retro e esame PET/TC rileva accumulo del RF in sede retro e sovraclavearesovraclaveare sx, sx, paratracheale dx, nella loggia del Barety e nel mediastino paratracheale dx, nella loggia del Barety e nel mediastino anteroantero--superioresuperiore, , da riferire a localizzazioni da riferire a localizzazioni linfonodalilinfonodali. Ampia area di iperaccumulo del RF . Ampia area di iperaccumulo del RF a livello della parete toracica anteriore a prevalente sviluppo a livello della parete toracica anteriore a prevalente sviluppo in in parasternaleparasternale sx, che coinvolge i tessuti molli e lo sterno. sx, che coinvolge i tessuti molli e lo sterno.


RISTADIAZIONERISTADIAZIONE

Linfoma di Hodgkin a cellularità mista stadio IV B diagnosticato nel 2002. Evidenza ETG di splenomegalia e linfadenopatie para-aortiche e para-cavali.

L’esame PET/TC rileva accumulo del RF a livello linfonodale:, laterocervicaledx, paratracheale dx, sovra e retroclaveare bilaterale, nel mediastino, in sede ilare epatica, splenica , in sede mesogastrica, paraortica sx, e nel tripode celiaco. A livello parenchimale si rilevano accumulo patologico del radiofarmaco in multiple aree in entrambi i campi polmonari, nella milza. aumento del metabolismo glicidico lungo tutto lo scheletro assile, come da infiltrazione linfomatosa del compartimento osteo-midollare.

Pz con lesioni metastatiche potenzialmente operabili: APPROPRIATO

Melanoma con L.S. positivo: POTENZIALMENTE UTILE

Indicazioni AIMN sul corretto uso della PET/TC nei melanomi


PET/TC E MELANOMA

• Valutazione recidiva locale

• Valutazione coinvolgimento linfonodale

• Ricerca di metastasi a distanza


RECIDIVE LOCALI

Pz con di melanoma del dorso asportato nel 2001 e reintervento nel 2005 per recidiva.

18F-FDG PET/TC (novembre 2006): patologico accumulo del RF in ambito cutaneo e sottocutaneo, a corona di rosario, a livello della parete laterale dell’emitorace dx.


Coinvolgimento linfonodale nel melanoma

Pz con melanoma del collo asportato nell’ottobre 2005 con linfonodi laterocervicali esenti da neoplasia:

18F-FDG PET/CT: iperaccumulo del RF nei linfonodi ascellari bilaterali.


RISULTATI: 18F-FDG PET CTPz affetto da MM del dorso mediano, 1,6 mm secondo Breslow; V livello di Clark.PET/CT total body positiva: multiple aree di accumulo patologico del RF nei polmoni, nel fegato, nella milza, nei linfonodi ascellari, nei linfonodi del mediastino, dell’ilo epatico e della loggia duodeno-pancreatica, multiple lesioni scheletriche.PET/CT cerebrale positiva.


PET/CT NEL MELANOMA SUBITO DOPO CHIRURGIA

Pz con melanoma del braccio dx (IV livello di Clark, 1,5 mm di spessore) asportato il 25 gennaio 2007.

18F-FDG PET/CT del 15 febbraio 2007: area di sfumato iperaccumulo del RF in corrispondenza della sede dell’intervento.

Pz con melanoma della gamba sx asportato con linfoadenectomia inguinale omolaterale completa il 13 settembre 2006.

18F-FDG PET/CT del 4 ottobre 2006: area di sfumato iperaccumulo del RF in corrispondenza del ventre mediale del gastrocnemio sx, sede dell’intervento.


PET/CT NEL MELANOMA

Accertata l’utilità clinica della PET/CT nella stadiazione e ristadiazione dei melanomi di III e IV stadio

Quando effettuare una PET/CT post-intervento?

Esami subito dopo chirurgia: elevato uptake per flogosi post-chirurgica (falsi positivi?).In base alla nostra esperienza, una PET/CT va effettuata 30, meglio 60 gg dopo chirurgia.

Cautela nella distinzione recidive/flogosi.



Tempi da rispettare per garantire Tempi da rispettare per garantire ll’’attendibilitattendibilitàà del risultatodel risultato

Per evitare il rischio di avere false positività e/o negatività, prima di effettuare un esame PET/TC è buona norma rispettare le seguenti tempistiche:

Minimo 30 gg da procedure chirurgiche

Minimo 30 gg dal termine della chemioterapia

Minimo 60 gg dal termine della radioterapia

Eccezione a queste linee guida sono le valutazioni precoci e concordate (es. nei linfomi dopo i primi due cicli di CHT).

Nuovi protocolli diagnostici e terapeutici

24 - 48 hours2 months

Therapy “A”

PET/TC

X

Therapy “B”

Therapy “B”

Therapy “A”

Therapy “B”

FDG, FLTFDG, FLT


Appropriatezza in Sanità

• A Metodologica, Scientifica, Deontologica, Economica, Prescittiva

• A = insieme di comportamenti che gli operatori sanitari dovrebbero mettere in atto per migliorare

la qualità della assistenza sanitaria ai cittadini

• A = ricerca sistematica di di prestazioni e servizi efficaci, ottimizzazioni costi e attività sanitaria,

definizione di priorità eque ed eticamente giustificate

• A in diagnostica per immagini: risultato della indagine incide sulla gestione del paziente

modificando la terapia e/o la prognosi

• Tecnologia = + efficienza, - partecipazione alla vicenda umana

• Aspetto umano del rapporto medico-persona malata

• Economia = corretta gestione delle limitate risorse umane e materiali

• Impatto sociale della A = rispondere alle reali esigenze della popolazione di un teritorio

• Per perseguire l’A è necessario responsabilizzare i singoli professionisti e le comunità

professionali

• A è dinamica perchè frutto di periodica revisione tra pari


INQUADRAMENTO CLINICO DEL PZ DA SOTTOPORRE AD ESAME PET/TC


Accurata raccolta anamnesticaponendo particolare attenzione:

• all’esame istologico e alla stadiazione

• alla storia clinica del pz (interventi chirurgici, chemio e/o radioterapia)

• agli esami strumentali giàeseguiti dal paziente

• agli esami bioumorali:markers tumorali

N. Verde: 800-212444

PROTOCOLLO DI ACCESSO PER L’ESECUZIONE DI UNA PET/TC

• La scheda anamnestica deve pervenire alla segreteria PET /TC

• Il medico responsabile valuta la scheda e verifica l’indicazione ad eseguire l’esame e fa convocare il pz

• Nel giorno dell’esame il pz è sottoposto a visita medico-nucleare con valutazione dei dati anamnestici, clinici, laboratoristici e strumentali;

• Quindi si valutano glicemia, peso, altezza ed eventuale claustrofobia

• L’esame si svolge dopo 30’ (dalla somministrazione), tempo nel quale il pz assume acqua in assoluto relax

• L’esecuzione della PET/TC prevede una scansione tomografica cerebrale e total-body


IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET


• La 18F-Fluorocolina è un analogo della colina

fluorurato

• La colina è un costituente dei fosfolipidi di membrana

Biosintesi di membrana18F-Fluorocolina


Razionale per l’imaging delle membrane edella biosintesi lipidica

• La crescita tumorale richiede questo processo in parallelo con la

sintesi del DNA

• La biosintesi è up-regolata nei tumori per compensare la

inefficienza del metabolismo lipidico di membrana

• La 18F-FCH è utilizzata principalmente nei tumori prostatici, ma

ci sono applicazioni emergenti nei tumori cerebrali, epatici e

pancreatici



CR PROSTATA

18F-Fluorocolina è nettamente più valida rispetto all’FDG nella diagnosi di

recidiva (per individuare metastasi linfonodali e recidive locali), ma anche nella

stadiazione iniziale, nell’indirizzare la terapia e nella valutazione prognostica

Diagnosi precoce delle ripetizioni da cr prostatico rispetto alle metodiche

tradizionali (Scintigrafia, RM)

Consente di distinguere tra cr prostatico e patologie prostatiche benigne quali

prostatite acuta, prostatite cronica focale, iperplasia benigna: se l’uptake rimane

invariato o aumenta tra la acquisizione precoce e quella tardiva si tratta di una

lesione maligna, se tra la prima e la seconda scansione l’uptake diminuisce la

lesione è benigna




Pz con cr prostatico recidiva locale

Precoce Tardiva 1 h



Pz con ca prostatico e metastasi ai linfonodi

dell’ilo polmonare

18F-FDG negativa

18F-FCH positiva


TUMORI CEREBRALI

La 18F-Fluorocolina è un tracciante per la comprensione della natura

e dell’aggressività dei gliomi maligni, quindi della prognosi a breve

e lunga distanza di questi tumori

Con questa nuova frontiera metodologica si possono così

distinguere neoplasie a prognosi più favorevole rispetto ad altre e si

può così anche indirizzare alcuni pazienti alla chirurgia ed altri al

vigile controllo nel tempo



TUMORI CEREBRALI


Elevata differenza di concentrazione dell’FCH tra tessuto cerebrale e tumore

18F-F-Colina

18F-FDG


Glioma

TUMORI CEREBRALI 18F-Fluorocolina-PET

Neurofibromatosi-1: trasformazione in glima alto gradomalignità

Documents

20080405 Appropriatezza Rubini .ppt [Sola lettura] · IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-FDG patologie valutabili • Ca tiroide • Ca prostata • Ca del rene • Ca cellule germinali •