2011-Kirk-e-sample

R . M. K irk

BasesTécnicas

da Cirurgia

BasesTécnicas

da CirurgiaT R A D U Ç Ã O D A 6 ª E D I Ç Ã O

BasesTÉCNICASDA CIRURGIA

S E X T A E D I Ç Ã O

R.M. Kirk , MS FRCS

Honorary Professor of Surgery, University College London Medical School;

Honorary Consulting Surgeon, The Royal Free Hospital, London, UK

© 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-4465-6

Copyright © 2010, R M Kirk.2010 Basic Surgical Techniques. Published by Churchill Livingstone.This edition of Basic Surgical Techniques, 6th edition, by R. M. Kirk, is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-0-7020-3391-9

Capa Interface/Sergio Liuzzi

Editoração EletrônicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

K65b Kirk, R. M. (Raymond Maurice) Bases técnicas da cirurgia / R.M. Kirk ; [tradução Raimundo Rodrigues dos Santos... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 224p. : il. ; 24cm Tradução de: Basic surgical techniques, 6th.ed. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-4465-6 1. Técnicas operatórias. 2. Operações cirúrgicas. 3. Cirurgia. I. Título.

11-2508. CDD: 617.91 CDU: 616-089

05.05.11 06.05.11 026193

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Revisão Científica e Tradução

Revisão Científica

Carlos Eduardo Rodrigues Santos, TCBC, PhDDoutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)Mestre em Cirurgia Geral Abdominal pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ)Especializado em Cirurgia Hepatobiliar e Videolaparoscópica pela Faculdade de Medicina de Paris-Sud

Tradução

Ana Sayuri Ota (Caps. 6 e 7)Médica Especialista em Cirurgia PlásticaCirurgiã Plástica do Hospital Militar de Área de São Paulo

Dino Antonio Oswaldo Altmann (Caps. 13 e 14)Doutor pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)Especialista em Cirurgia OncológicaMembro da Society of Surgical Oncology

Fernando da Costa Ferreira Novo (Cap. 1)Doutor em Clínica Cirúrgica pela USPCirurgião do Hospital das Clínicas e do Hospital Sírio Libanês de São Paulo

Maiza Ritomy Ide (Caps. 5, 8, 9, 11 e 12)PhD em Reumatologia (Espanha – Universidade da Cantabria)Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da USP Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP

Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues (Cap. 10)Docente da Disciplina de Fisiologia Humana na Fundação Municipal de Educação e Cultura de Santa Fé do Sul - SP (FUNEC)Visiting Research Fellow (University of Leeds, UK)Pós-Doutorado em Fisiologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP)

Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 3, 4 e Índice)Médico Especialista em Neurologia e NeurocirurgiaMestre em Medicina pela UERJ

Sueli Toledo Basile (Cap. 2)Tradutora

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Agradecimentos

Esta é a produção de “somente um homem”. Uma vez que pretendia demonstrar que as habi-lidades são transferíveis, eu não queria produzir um texto com vários autores. No entanto, tenho uma série de colegas ilustres, com conhecimentos especializados, que generosamente leram os capítulos, me aconselharam, inspiraram e corrigiram. A eles, gostaria de render hon-ras. Eventuais imprecisões remanescentes são minhas.

Colegas do passado e presente no Royal Free Hospital e no Reino Unido Sr. Michael Brough, que infelizmente faleceu prematuramente; Srta. Glenda Baillie, Sr. Daryll Baker, Sr. Jack Bradley, Sr. Richard Brueton, Professor Peter Butler, Sr. John Cochrane, Dr. Michael Dashwood, Sr. Peter Dawson, Professor Brian Davidson, Srta. Linda de Cossart, Professor Amar Dhillon, Dr. Robert Dick, Srta. Deborah Eastwood, Professor George Hamilton, Sr. Jonathan Jagger, Dr. Simond Jaggernauth, Sr. Mohammed Keshtgar, Professor Peter Lee, Sr. Brian Little, Srta. Bryony Lovett, Sr. Alexander MacLeod, Sr. Adam Magos, Professor Viswanath Mahadevan, Srta Ruth Manners, Professor Averil Mansfield, Enfermeira Chefe Lesley Mattin SRN, Sr. John Meyrick-Thomas, Sr. Peter Mitchenere, Sr. Richard Novell, Sr. Olagunju Ogunbiyi, Sr. Clive Quick, Sr. Keith Rolles, Sr. Geoffrey Sagor, Sr. Paul Savage, Sr. John Shaw, Sr. William E. G. Thomas, Sr. Christopher Uff, Sr. Peter Veitch.

Colegas InternacionaisProfessor Hiroshi Akiyama (Tóquio, Japão), Professor Arjuna Aliwuhare (Peradinya, Sri Lanka), Professor Frantisek Antos (Praga, República Checa), Professor Sami Asfar (Kuwait), Sr. Peter Cosman (Sydney, Austrália), Professor Ken Cox (Sydney, Austrália), Professor Waldemar Jedrzejczyk (Torun, Polônia), Professor Samiran Nundy (Deli, Índia), Professor Krishna Reddy (Chennai, Índia), Professor Adib Rizvi (Karachi, Paquistão), Professor Harushi Udagawa (Tóquio, Japão).

É um prazer agradecer à equipe editorial e de produção da Elsevier: Laurence Hunter, Sally Davies, Charles Gray, Elouise Ball e Antbits.

Para meus netos

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Este é um livro de “Como fazer”. “O que fazer” é descrito em textos cirúrgicos, tais como General Surgical Operations e Essential General Surgical Operations, ambos publicados pela Elsevier Churchill Livingstone. Passei minha carreira inteira trabalhando e observando mestres e aprendizes em todos os ramos de cirurgia. Todos eles têm suas técnicas individuais, mas um objetivo em comum – o desempenho seguro e eficaz de cirurgias em outros seres humanos.

Antes de meados do século XIX, os cirurgiões eram obrigados a operar pacientes sem anes-tesia, o mais rapidamente possível. Em Boston, Massachusetts, William Morton demonstrou o uso de éter em 1846 e Sir James Young Simpson usou o clorofórmio em 1847. Atualmente, os cirurgiões podem trabalhar mais delicada e deliberadamente. Três gigantes e amigos, Theodore Kocher, em Berna, William Halsted, em Baltimore e Harvey Cushing, em New Hampshire, estabeleceram os preceitos da boa destreza cirúrgica. As técnicas, instrumentos e materiais mudaram com o passar dos anos, mas o método correto de manuseio de tecidos humanos vivos, sadios ou doentes, não. Este é o tema deste livro.

O sucesso na cirurgia não é alcançado apenas no centro cirúrgico; uma excelente tomada de decisão, o planejamento e a preparação são minados se a cirurgia não for realizada de forma competente. A cirurgia (do grego cheir = mão + etgon = trabalho; trabalho manual) é um pro-cedimento artesanal. Os artesãos são peritos em manipular (do latim manus = mão + pler = preencher) um material específico, como madeira, couro, tecido e vidro e desenvolvem um profundo conhecimento a respeito da forma de controlá-los. Devemos aprender a controlar nosso “material”: o corpo vivo de nossos pacientes; por isso, cada capítulo do livro inicia-se com “Como lidar com...”.

Como você adquire habilidade excepcional? Por mais que queira, este livro não pode trans-mitir habilidade cirúrgica, como também não o podem os cursos de especialização. Como idealizador e ex-professor de cursos de especialização, estou ciente de que eles são uma va -liosa introdução a – mas não um substituto de – experiências cirúrgicas sob a orientação de especialistas. Os cursos estabelecem padrões básicos da prática processual segura e manuseio de instrumentos e equipamentos. Entretanto, não podem mostrar como lidar com o alvo dos instrumentos, que é o corpo do paciente, para o qual ainda temos que produzir simulações com a complexidade, características e texturas variadas necessárias.

Uma habilidade é muito mais que um conhecimento. Grandes artesãos, artistas, atores, esportistas e músicos podem ter talento nato, mas eles o aplicaram com enorme concen-tração, esforço e único propósito de alcançar o cume. Muitos, no auge de seu sucesso, no entanto, envolvem professores e técnicos para incentivar, focar e corrigir o seu desempenho. Poucos de nós temos o potencial, mas todos aqueles que pretendam candidatar-se aos mais altos níveis alcançáveis precisam reconhecer a complexa mistura de componentes necessários e ter a determinação para alcançar o melhor nível possível.

Para se tornar um cirurgião, você precisa cumprir os critérios de treinamento determinados e passar por uma série de exames e avaliações. A demanda moderna por objetividade deter-mina a inclusão de testes que possam ser respondidos com “Sim” ou “Não”, atribuindo uma

Apresentação

Nem tudo o que conta pode ser contado e nem tudo o que pode ser contado conta. (Citação de um cartaz pendurado no escritório de Albert Einstein na Universidade de Princeton)

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Apresentação

pontuação estatisticamente justificável ou produzindo um ranking. Assim, os examinadores influen-ciam o currículo ao incluir apenas o que pode ser examinado, não a totalidade do que é importante. Perguntas que podem ser respondidas objetivamente são “preto” ou “branco”, enquanto a maioria das questões de importância envolvem tons variados de cinza — e são subjetivas. As listas iludem ao dar igual importância a cada resposta — quase sempre, algumas são importantes e outras são um “contrapeso”. Você pode ser capaz de passar nos exames, mas não se iluda em afirmar que este sucesso isoladamente faz de você um cirurgião habilidoso.

As gerações anteriores de cirurgiões aprenderam a sua arte observando, auxiliando e copiando ci -rurgiões-mestres. Um professor ou instrutor, que pode ou não ser um cirurgião, pode transmitir fatos, descrever procedimentos e avaliar o seu desempenho — mas não necessariamente tem a habilidade pessoal para demonstrar os procedimentos com os mais altos padrões. Um verdadeiro mestre ensina por exemplos. Não despreze a oportunidade de assistir e auxiliar especialistas! O polímata Michael Polanyi (em Personal Knowledge: Towards a Post-critical Philosophy, Routledge & Kegan Paul, 1973) afir-mou: “Ao observar o mestre e imitar seus esforços na presença de seu exemplo, o aprendiz incons-cientemente adquire as regras da arte, incluindo aquelas que não são explicitamente conhecidas pelo próprio mestre.”

Ninguém lê livros como este de capa a capa, então eu não me sinto culpado por repetir decla-rações importantes, explicações e advertências.

Nota Muitas pessoas cuja primeira língua não é o inglês aprendem e praticam a cirurgia utilizando este idioma. Quando aprendemos cirurgia, nos deparamos com palavras novas que, geralmente, assumem o significado do contexto, o que nem sempre é correto. O inglês é uma rica mistura de alemão (aproxi-madamente 30%) e romance (aproximadamente 60%), sendo enriquecido com acréscimos de línguas de todos os países com os quais se teve contato.

Eu não tive a sorte de ser educado classicamente. Como lamento que ninguém tenha explicado o novo vocabulário que encontrei como estudante de medicina. Aprendi palavras como “parótida” sem saber que ela vem do grego para = ao lado + otis = orelha. Estive recentemente encantado de saber que “parênquima”, que eu deveria ter encontrado dificuldades para definir com precisão, foi introduzido por Erasístrato da escola de Alexandria em cerca de 300 a.C., que pensava que os órgãos eram formados por sangue despejado e congelado (do grego enchain = para despejar em). Não peço nenhuma desculpa por dar as origens e os significados das palavras interessantes e de mencionar con-tribuições para o conhecimento cirúrgico. Inicie sua própria viagem de descoberta. Você entrou em uma profissão maravilhosa e histórica. Espero que desfrute da leitura de algumas palavras e pessoas associadas a ela.

Origens da palavra: G = grego, L = latim, LL = Latim baixo (ou tardio), Ger = alemão, OE = inglês antigo, F = francês.

Desculpas Mais uma vez peço desculpa às mulheres cirurgiãs se eu inadvertidamente cito “ele” ou “dele” em vez de “ela” ou “dela”. Como não há nenhuma palavra epicena para ele e ela, há ocasiões em que é estranho repeti-las. Em segundo lugar, a palavra “mestre” tem a conotação de especialista. No inglês, não poderia ser substituída pelo feminino “mestra”, pois o significado seria muito diferente (no caso, mistress = amante)!

Nesta edição, tentei auxiliar os cirurgiões canhotos, utilizando, sempre que possível, os termos mão “dominante” e “não dominante”.

R.M. KirkLondres, 2010

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Sumário

1. Como lidar com você mesmo .........................................1

2. Como lidar com instrumentos .......................................9

3. Como lidar com fios ..................................................... 23

4. Como lidar com dutos e cavidades ..............................51

5. Como lidar com vasos sanguíneos ...............................91

6. Como lidar com a pele.................................................113

7. Como lidar com tecido conectivo e tecido mole....... 132

8. Como lidar com ossos e articulações ......................... 149

9. Como lidar com a dissecção ...................................... 168

10. Como lidar com o sangramento ............................... 185

11. Como lidar com drenos ............................................. 192

12. Como lidar com a infecção .........................................201

13. Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva ... 208

14. Como lidar com habilidades artesanais ......................218

Índice ................................................................................... 227

Capítulo

9

| 2 |Como lidar com instrumentos

SUMÁRIO

Aprenda a manusear e a familiarizar-se com instrumentos padrão, uma vez que eles são extensões cirúrgicas de suas mãos. Experimente usar instrumentos que são utilizados em cirurgia aberta para realizar funções que você esperaria realizar em procedimentos cirúrgicos. Familiarize-se com instrumentos de acesso mínimo usando simulações simples (Cap. 13), e para esses instrumentos e endoscópios participe de cursos e experimente em quaisquer instrumentos de realidade virtual disponíveis.

BISTURI

O bisturi (do latim scalpere = cortar) é o instrumento tradicional de cirurgiões. Lâminas sólidas reusáveis são usa-das ainda para cortar tecidos resistentes, porém alguns instrumentos são totalmente descartáveis.

Se você usar um bisturi com uma lâmina descartável, ajuste e remova a lâmina enquanto a mantiver afastada da extremidade afiada com pinça ou porta-agulhas, não com os dedos. Se ela deslizar, você evitará acidentes sus-tentando uma parte.1. Use um bisturi para fazer cortes deliberados nos tecidos, dividindo-os com trauma mínimo, a fim de cortar

a pele, separar os tecidos para atingir a área estabelecida, dividir e ressecar os tecidos.

Bisturi 9Tesouras 10Pinças de dissecção 12Pinças hemostáticas (hemostatos) 13Pinças de tecidos 14Porta-agulhas 14Afastadores 15Pinças 16

Grampos hemostáticos 17Grampeadores 17Instrumentos auxiliares para dissecção 20

Dissecção eletrocirúrgica 20Dissecção ultrassônica 21Métodos diversos 22

Ultrassom diagnóstico intraoperatório 22

Pontos-chave

• Não se iluda pensando que você é um perito porque pode manusear instrumentos. • Sua experiência é mensurada no fi nal das contas pela forma como você lida com os tecidos. • Entretanto, a familiaridade com instrumentos libera você para concentrar-se nos tecidos vivos. • Você é, no fi nal das contas, responsável pelo resultado do instrumento. • Assegure-se de que recuperou todos eles antes do encerramento.

Capítulo Como lidar com instrumentos| 2 |

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2. Estenda a saliência da lâmina através do alvo, em vez de exercer pressão excessiva que pode resultar em um corte descontrolado. Estenda a lâmina sob pressão controlada para determinar a profundidade de corte.

3. Para cortar pele e estruturas similares, segure o instrumento de modo similar àquele para segurar uma faca de mesa (Fig. 2.1). Mantenha a lâmina na posição horizontal, suspensa abaixo de sua mão pronada, segurando entre o polegar e o dedo médio. Coloque seu dedo indicador na parte posterior do instrumento na base da lâmina, para controlar a pressão exercida na mesma. Envolva seus dedos anular e mínimo ao redor do cabo para reforçar sua garra firme, de forma que a extremidade do cabo permaneça contra o topo da região hipotenar.

4. Quando for necessário produzir uma punção pequena, uma incisão precisa, curta, ou cortar uma estrutura fina, segure o instrumento como uma caneta (Fig. 1.1).

5. Como norma você corta no plano sagital (do latim sagitta = seta; a via de uma seta precisamente longe de você), de longe para perto, e no plano transverso, do lado não dominante para o dominante. Se for necessário cortar do lado dominante para o não dominante, considere ir para o outro lado da mesa de operações usando sua mão não dominante, ou usando tesouras.

6. Não utilize de forma errada o bisturi tentando cortar metal ou osso, ou tente alavancar o instrumento durante uma manobra de corte. Não continue a usar um bisturi sem corte, pois uma vez que a extremidade cortante esteja perdida, será necessário aplicar pressão excessiva e a incisão ficará irregular.

7. Nunca faça uma incisão incerta sem primeiro avaliar a situação exata; algumas são irrecuperáveis. Antes de fazer um plano de incisão crítica, avalie e, se necessário primeiramente desenhe na pele a linha pretendida com tinta azul de metileno. Ocasionalmente, é recomendável praticar no ar antes de fazer um corte controlado, regular, como os jogadores de golfe fazem quando se preparam para dar uma tacada para arremessar a bola. Se uma estrutura importante for arriscada, interponha um instrumento protetor, tal como um afastador. Quando você for realizar um corte em uma estrutura linear em profundidade, pode colocar um dissector com ranhuras abaixo dela, para proteger os tecidos mais profundos.

8. Existe um escalpelo especial, denominado bisturi, conjecturado para ser citado após Pistorium (Pistoja moderna) em Tuscany, onde eles eram feitos. Ele tem uma lâmina curva, fina e longa, extremidade cega para corte lateral, ponta afiada para corte final através de uma abertura pequena. Nunca usei esse instrumento, preferindo melhorar o acesso e cortar sob visão direta.

TESOURAS

A ação de corte de tesouras (do latim cisorium = um instrumento de corte, de caedere = cortar) resulta do movi-mento de contato das extremidades entre as lâminas, ocasionando um leve ajuste em direção de uma sobre a outra. Se você segurar as tesouras acima da luz, com as extremidades para cima, deve ver luz entre as lâminas, exceto na junta e em um ponto de contato que se movimenta em direção às pontas conforme você fecha as lâmi-nas. Se as lâminas saltarem de forma independente, a ação de corte é substituída por um efeito de mastigação, e isso ocorre se forem usadas tesouras delicadas para cortar tecidos resistentes.

As tesouras são feitas para serem manuseadas por usuários destros, e a pressão lateral do polegar destro tende a ocasionar que as lâminas sejam pressionadas juntamente. Quando a tesoura é segurada na mão esquerda, a pressão do polegar tende a alavancar as lâminas de forma independente.

Fig. 2.1 Segure o bisturi para fazer uma incisão regular longa. Estenda a saliência da lâmina, não o ponto, de seu lado não dominante para o dominante. Se você estiver cortando ao longo de um plano sagital, corte de longe para perto.

Tesouras

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A maioria das tesouras cirúrgicas possuem pontas arredondadas, porém para objetivos especiais podem ser usadas lâminas pontiagudas. As lâminas podem ser retas, curvas ou anguladas.1. Com sua mão em pronação média, segure a tesoura inserindo somente parte da primeira falange do

polegar através de uma alça (chamada de “curvatura” pelos fabricantes); isso controla o movimento da lâmina. Insira somente a primeira falange do dedo anular dentro da outra alça, e envolva os dedos médio e mínimo ao redor da alça para estabilizá-la; isso será a lâmina fixada (Fig. 2.2). Coloque a ponta de seu dedo indicador na articulação.

2. Se você for canhoto usando tesoura para fazer um corte crítico, insira toda a falange terminal de seu polegar através de sua alça, de forma que você possa flexioná-la na junta interfalangiana, e puxar a alça para sua esquerda para aumentar a força de ligação entre as lâminas.

3. Como norma, sua mão é mais confortável na posição pronada central, porém se você estiver cortando abaixo de um orifício profundo, tente supinar sua mão de forma que você tenha uma visão mais clara das estruturas na extremidade. As junções de uma mão em pronação podem obstruir sua visão.

4. Escolha as tesouras corretas para a tarefa. As tesouras Mayo’s são excelentes, com pontas arredondadas para todos os objetivos (da Clínica célebre dos irmãos William, nascido em 1861, e Charles, nascido em 1865, ambos falecidos em 1939, vieram as tesouras bem projetadas e os porta-agulhas). Use tesoura mais leve somente para trabalho muito leve. Lembre-se que é mais difícil manter as lâminas da tesoura curva encaixadas corretamente ao longo de uma extensão completa. Se você estiver cortando abaixo de um orifício, prefira tesoura de cabo longo, de modo que as alças permaneçam fora do orifício. Com tesouras mais longas é provável que qualquer tremor seja acentuado; dessa forma, é recomendável deixar repousar a articulação nos dedos de sua mão não dominante (Fig. 1.2).

5. É favorável que bisturi e tesouras cortem em direções opostas. Tesouras cortam no plano sagital de perto para longe, porém, quando for necessário cortar de longe para perto, pode ser prático usar um bisturi. No plano transverso, as tesouras cortam mais convenientemente do lado dominante para o lado não dominante. Quando for necessário cortar no plano transverso de seu lado não dominante para o lado dominante, considere movimentar-se para o outro lado da mesa de operações ou usar um bisturi. Se você é consideravelmente ambidestro, mude a tesoura para sua mão não dominante; alternativamente, utilize as tesouras redondas na sua mão dominante, de forma que elas se direcionem para seu cotovelo (Fig. 2.3).

6. Por motivos mais pretenciosos, as tesouras são menosprezadas como um instrumento de dissecção por alguns, os quais consideram que tecidos nunca devem ser divididos, exceto com um bisturi. Preciso admitir que alguns cirurgiões proporcionam uma satisfação ao se observá-los, manuseando um bisturi com grande habilidade e eficiência. Entretanto, aparência não é tudo. Tenho também admirado cirurgiões usando tesouras com grande versatilidade, inserindo as pontas dentro de um plano de tecidos, abrindo

Fig. 2.2 Insira somente metade da falange distal de seu polegar e toda a falange distal de seu dedo anular através das alças da tesoura. Envolva seus dedos médio e mínimo ao redor do dedo anular. Coloque seu dedo indicador na articulação.

Fig. 2.3 Corte da esquerda para a direita, enquanto segura a tesoura em sua mão direita.


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delicadamente as lâminas para criar um ponte definida de tecido, retirando a tesoura, inserindo uma lâmina mais abaixo, uma lâmina superficial para a ponte e dividindo-a, procedendo de modo rápido e efetivo, não sendo necessário mudar de instrumentos. Observe os outros, tente ambos os métodos, execute seus próprios conceitos. Suponho que você concluirá, como eu, que existem condições para ambas as técnicas.

PINÇAS DE DISSECÇÃO

Não está claro se a palavra é derivada de ferriceps (do latim ferrum = ferro + capere = segurar) ou de formus (do latim = quente + capere). Elas prendem quando comprimidas entre o polegar e os dedos. Quando são libera-das as lâminas separam-se, pois elas são feitas de aço flexível. As pinças de dissecção representam um excelente instrumento de múltiplos propósitos. Os tipos mais comuns são as dentadas e não dentadas, entretanto, diversas ponteiras cortantes estão disponíveis, tais como anéis para compressão de vísceras de tecido mole. Pinças delica-das possuem uma parte no interior de uma lâmina que se prende com um orifício em outra lâmina, para garan-tir que as pontas se encontrem exatamente. Se você comprimir a pinça firmemente, a parte cortante se projetará através da lâmina oposta e irá perfurar potencialmente sua luva ou sua pele — um sinal seguro de que você está esmagando o tecido entre as extremidades das lâminas. As pinças de dissecção podem ser extremamente delica-das para uso durante microcirurgias ou grandes e fortes para comprimir tecidos resistentes;

Pinças dentadas têm ao menos um dente em uma extremidade, interdigitando-se com dois dentes na extremi-dade oposta. A intenção é que os dentes puncionem a superfície do tecido, prendendo-o, e dessa forma previnam seu deslizamento, em vez de mantê-lo preso sob forte compressão, o que pode ser mais danoso. A pele é tole-rante a punções, porém é severamente prejudicada por compressão traumática, de forma que pinças dentadas são usualmente empregadas para segurá-la. Tecidos muito escorregadios e resistentes, tais como fáscia, fibrocar-tilagem e ósseo, são retidos de melhor forma com as pinças dentadas.

Pinças não dentadas demonstram sua força através de serrilhas nas superfícies opostas. Use esse instrumento quando manipular vasos sanguíneos, intestino e ductos pequenos, uma vez que punções dessas partes causam vazamentos. Providas de pontas fechadas, são usadas para agir como não compressoras e manipular o tecido, em vez de apertá-lo, sendo esse tipo de pinça adequado para uso na pele, porém são preferíveis os ganchos de pele (Cap. 6).

1. Como norma, segure a pinça de dissecção como uma caneta em sua mão não dominante, uma vez que você usualmente tem outro instrumento em sua mão dominante (Fig. 2.4). As pinças de dissecção normalmente não possuem um mecanismo de fechamento, pois são destinadas para fornecer somente um pinçamento temporário.

2. Aprenda a manusear a pinça (Fig. 2.5), retendo-a com seus dedos anular e mínimo, para liberar os dedos indicador e médio, e polegar, enquanto estiver atando os nós.

3. As lâminas fechadas de pinças não dentadas de bico redondo constituem uma excelente ferramenta de dissecção para a abertura acima de um plano de tecido longitudinal. Insira cuidadosamente a pinça no plano desejado como uma cunha, e permita, através da sua flexibilidade, abrir e criar um espaço entre as lâminas pelo qual você pode identificar e seletivamente dividir o tecido de interposição (Cap. 9). Esse método é valioso quando exibe uma estrutura longitudinal, tal como um vaso sanguíneo, nervo ou tendão.

Ponto-chave

• Invariavelmente, mantenha e passe os instrumentos cortantes em cubas-rim para evitar os riscos de adquirir ou passar infecções, incluindo doenças virais.

Pontos-chave

• A pressão exercida por área unitária, quando as pinças de pontas afi adas são fechadas de forma forçada, é extremamente elevada.

• Tecidos submetidos a compressões traumáticas dessa forma parecerão normais posteriormente — porém logo serão transformados em tecidos necróticos.

• Sempre que possível, use pontas fechadas para estabilizar e distorcer tecidos, e proporcione um estágio de não compressão.

Pinças hemostáticas (hemostatos)

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PINÇAS HEMOSTÁTICAS (HEMOSTATOS)

pinças hemostáticas (do alemão haema = sangue + stasis = interrupção) foram projetadas pelo grande cirurgião francês Ambroise Paré (1510-1590) com uma ação de tesoura, e foram aperfeiçoadas pela adição de uma ca -traca, podendo, desse modo, ser fechadas, por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1897), e posteriormente foram indicadas com frequência. Observe que as pontas encontram-se somente quando estiverem fechadas levemente; as partes proximais das lâminas são levemente separadas. O projeto básico é de tal forma versátil que tem sido adaptado de uma pinça fina “mosquito” para uma pinça de compressão dentada e pesada. Alguns hemostatos são retos, porém a maioria dos hemostatos são curvos.1. Insira somente a primeira falange de seu polegar e de seu dedo anular nas alças da pinça aberta, com

seu dedo indicador na junção. Quando as alças são comprimidas, as catracas fecham. Para liberá-las será necessário comprimi-las levemente para superar a leve saliência da catraca, separar as alças em um plano de ângulos retos para a ação de articular, e abrir as alças. Pratique a ação de modo que você possa habilmente e de forma controlada usar e remover o instrumento automaticamente. Como um assistente aprenda a usar sua mão não dominante, pois usualmente você tem uma tesoura na mão dominante, pronta para cortar a ligadura.

2. Tendo em vista que essas pinças podem ser usadas e deixadas no local, garanta sempre que as hastes sejam suficientemente longas, de modo que as alças permaneçam fora do ferimento. Pinças de alça curta deixadas no ferimento são facilmente esquecidas; dessa forma, verifique o número de instrumentais no final do procedimento.

3. Utilize a pinça hemostática para vasos sangrantes com sua mão supinada, a convexidade da pinça curva faceada para baixo (Fig. 2.6). Comprima os vasos de forma que as pontas da pinça fiquem proeminentes; isso preserva a ligadura aplicada subsequentemente, prevenindo que ela deslize sobre a ponta e capture a pinça na ligadura fixada. Se isso acontecer, quando a pinça for removida, ela arrancará a ligadura. Um simples clique da catraca pode ser suficiente.

4. Evite envolver um tecido estranho. Se você aplicar uma ligadura ao redor desse tecido e do vaso sanguíneo, a conexão fixará a ligadura e permitirá ao vaso sanguíneo, conforme ele se retrai, sair da ligadura e sangrar novamente.

5. Se você for o assistente, é esperado que você remova a pinça quando o vaso sanguíneo estiver ligado. O cirurgião aguardará você levantar a alça da pinça para permitir que a extremidade da ligadura seja passada de mão a mão no seu lado do vaso sanguíneo, ou estenderá a ligadura entre as duas mãos no seu lado do vaso sanguíneo, enquanto você a estende sobre ele para comprimir as alças da pinça. Conforme o primeiro nó é formado e apertado, você deve, quando solicitado, liberar e remover o hemostato de maneira controlada. Se você deixar a pinça, ela pode prevenir o não aperto do primeiro nó. Aperte a alça entre seu dedo indicador e polegar; isso é para manter a alça estática. Insira parte da primeira falange do dedo anular na outra alça, e estabilize-a por pressão do lado de fora da alça com o dedo mínimo (Fig. 2.7). Comprima delicadamente as alças para liberar a sobreposição da catraca, alavanque as hastes em direções opostas em ângulos retos para a junção, e delicadamente abra a pinça sem retirá-la. Quando o nó final estiver apertado,

Fig. 2.4 Segure a pinça de dissecção como uma caneta, porém usualmente em sua mão não dominante, uma vez que você normalmente segura um bisturi ou tesoura em sua mão dominante, enquanto procede à dissecção.

Fig. 2.5 Se você manusear a pinça de dissecção, segure-a com seus dedos anular e mínimo, liberando seu dedos importantes para segurar outros instrumentos ou tecidos, ou para atar nós.


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Fig. 2.6 Quando utilizar pinça hemostática curva para capturar vasos sanguíneos sangrantes, prefira ter sua mão supinada, e com pinça curva, ter a convexidade para baixo, e garantir que as pontas se estendam exatamente além do vaso sanguíneo.

Fig. 2.7 Aprenda a remover a pinça de artéria com sua mão não dominante de um modo controlado, sem permitir que ela salte fora. Como um assistente, você normalmente segura sua tesoura em sua mão dominante, pronta para cortar as extremidades da ligadura para o comprimento correto.

o cirurgião levantará as extremidades da ligadura enquanto você as corta usando a tesoura na mão direita. Quando um vaso sanguíneo importante estiver sendo ligado, você pode ser solicitado para afrouxar a pinça enquanto a primeira ligadura estiver sendo fixada e apertada; a seguir comprima novamente a pinça enquanto a segunda ligadura é fixada e apertada, antes de remover a pinça.

PINÇAS DE TECIDOS

Este instrumento apresenta sua pinça na configuração e superfícies justapostas de suas lâminas em contato com os tecidos para comprimir, porém sem danificá-los. Algumas pinças circundam os tecidos, algumas possuem grandes lâminas com garras através das quais os tecidos passam a apresentar superfícies inchadas, ásperas ou dentadas (Fig. 2.8).1. Use essas pinças em circunstâncias quando suturas de tração ou um gancho afiado podem cortar, quando

os tecidos são muito escorregadios para serem presos com afastadores lisos, e quando a direção da tração precisa ser diversificada. Não use pinças de metal quando a gravidade, fitas, vedação ou estender a incisão podem ser menos danosas.

2. Se for necessário aplicar tração potente de tecidos resistentes, use uma pinça com poder de perto possante, em vez de uma pinça inadequada que seja igualmente para puxar, rasgar os tecidos e desgastar a pinça. Quando os tecidos forem frágeis, use pinças delicadas, aplicando-as cuidadosamente, não arrastando-as, e remova-as tão logo quanto for possível. Diversas pinças leves podem oferecer um pinçamento melhor e menos danoso do que um único par de pinças pesadas.

PORTA-AGULHAS

No passado, frequentemente nós segurávamos agulhas em nossas mãos. O risco de segurá-las ou de transmitir infecção, especialmente viral e doenças de príon, tornou essa prática insustentável. Existe uma grande variedade de porta-agulhas, porém relativamente poucos são de uso comum (Fig. 2.9). Eles pinçam a agulha com garras especialmente projetadas. A maioria deles são retos e são projetados para serem rotacionados em seus eixos longos com uma ação de supinação/pronação da mão para direcionar a agulha através dos tecidos em uma via curvada. Mayo’s é o modelo mais simples, usado em muitas modificações, similar em projeto às pinças hemos-táticas, com fechamento de catraca, e controlado da mesma maneira. Sir Harold Gillies (1882-1960), nascido na Nova Zelândia, pai da cirurgia plástica britânica, inventou um porta-agulhas combinado não travável e tesouras. Os cirurgiões oftálmicos usam um prendedor pequeno para os pespontos finos necessários.

Afastadores

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A

B

C

D

E

F

Fig. 2.8 Pinças para prender tecidos. A. Allis. B. Lane’s. C. Ring. D. Babcock’s. E. Duval. F. Kocher’s.

A

B

C

Fig. 2.9 Porta-agulhas. A. Mayo’s. B. Tesouras Gillies. C. Um tipo de porta-agulhas oftálmico.

1. Não permita que as agulhas entrem em contato com sua pele, mas sempre segure as mesmas com um porta-agulhas, manobrando-as dentro do porta-agulhas usando a pinça de dissecção. A maioria das agulhas são agora curvas, porém use o porta-agulhas para direcionar todos os tipos de agulhas através de tecidos.

2. Pince a agulha curva entre as garras do porta-agulhas. A agulha faz um ângulo reto com o porta-agulha. Tenha a ponta da agulha faceando em direção ao seu lado não dominante e apontando para cima quando sua mão estiver na posição semipronada, pois você direcionará a agulha mais facilmente iniciando com sua mão totalmente pronada, supinando progressivamente. Essa é uma ação natural se você estiver inserindo pespontos de longe para perto, ou do lado dominante para o lado não dominante.

3. Se você pespontar na profundidade de um ferimento, use um porta-agulhas de cabo longo, de outra forma sua mão ficará dentro da entrada, bloqueando sua visão.

4. Quando for inserir e fixar os pespontos, ou for necessário realizar alguma outra ação restrita, é muito conveniente manusear o porta-agulhas. Remova seu polegar de uma alça, retendo seu dedo anular na outra. Gire a haste do porta-agulhas dentro do primeiro espaço intermediário entre o polegar e segundo metacárpico (Fig. 2.10), ou gire a haste do porta-agulhas até ela apontar para trás em direção ao seu cotovelo, e flexione seu dedo mínimo dentro do espaço entre as alças para retê-las (Fig. 2.11). Não retenha a agulha no prendedor se pretende manuseá-la.

5. Ocasionalmente, será necessário pespontar alternadamente da direita para a esquerda, e a seguir da esquerda para a direita, ou de longe para perto, e a seguir de perto para longe. Para evitar a necessidade de remover e substituir a agulha, meramente gire a agulha no porta-agulhas, a seguir gire o porta-agulhas em cerca de 180° em seu eixo longo, e obtenha uma garra nova (Fig. 2.12).

AFASTADORES

Os afastadores são extremamente úteis quando você deseja demonstrar e realizar um procedimento em um órgão localizado profundamente (Fig. 2.13). Para a maioria das operações abdominais um anel grande de metal pode ser colocado para envolver o ferimento, ao qual podem ser fixados vários afastadores. Um afastador pode ser fixado em uma estrutura colocada sobre o paciente, para levantar o esterno inferior, melhorando o acesso para o abdome superior.1. Use os afastadores cuidadosamente para não danificar as estruturas inadvertidamente. Assegure que o

assistente que estiver utilizando o afastador para você use tração mínima e relaxe essa tração, sempre que for necessário.


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2. Aproveite uma mudança de abordagem: a retração por uma mão colocada sobre uma compressa é menos danosa do que por um afastador de metal. Algumas vezes a mudança de posição do paciente, ou parte, permite que a gravidade produza o efeito necessário.

PINÇAS

Uma ampla variedade de pinças preenche as diferentes necessidades de apertar, juntar e comprimir estruturas (Fig. 2.14), e os mecanismos para fixá-las variam de cabos com molas a catracas, articulações de travamento e parafusos. Opostas às pinças hemostáticas que são direcionadas para pinçar vasos sanguíneos que serão perma-nentemente selados, pinças tipo bulldog e pinças de Potts para artérias são destinadas a fechá-las temporaria-mente sem danificá-las.1. Para prevenir o vazamento de conteúdos contaminados do intestino, controle o escoamento nas bordas de

corte; para estabilizar as extremidades durante a realização de uma anastomose, muitos cirurgiões aplicam pinças atraumáticas perto das extremidades, incluindo os vasos do mesentério. Em alguns modelos, as pinças em cada lado da anastomose podem ser fixadas juntas. Outros cirurgiões condenam o uso de pinças intestinais. Você decide. Se aplicá-las no mesentério, certifique-se de que a aplicação seja muito leve ou apenas firme o bastante para ocluir as artérias. Não se deve simplesmente ocluir as veias e deixar as artérias patentes. Se você fizer isso, o intestino e as veias ocluídas no mesentério ficarão congestos, podem romper e sangrar para o mesentério e serão difíceis de identificar.

2. Ao ressecar o intestino, você pode colocar duas pinças traumáticas lado a lado em cada ponto da divisão e cortar entre elas. Desse modo, as extremidades de corte ficam vedadas. Se você pretender unir as extremidades intestinais, não deixe de cortar a faixa prensada e vedada, para expor a luz.

Fig. 2.10 Manuseie o porta-agulhas removendo o polegar de sua alça, girando o instrumento no seu dedo anular, de forma que ele fique no espaço intermediário entre o polegar e o segundo metacárpico. Isso restringe levemente o movimento do polegar.

Porta-agulha

180°

Fig. 2.11 Manuseie o porta-agulhas de modo que ele aponte em direção ao seu cotovelo, e flexione seu dedo mínimo para ficar entre as alças, deixando livres seu polegar e dedos principais.

Fig. 2.12 Para reverter a direção da agulha, gire a mesma no porta-agulhas em cerca de 180°. Essa manobra tem sido popularizada pelo Sr. W.E.G. Thomas, de Sheffield.

Grampeadores

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GRAMPOS HEMOSTÁTICOS

Grampos metálicos são encaixados nas mandíbulas de pinças especiais e podem ser aplicados em vasos sanguí-neos e ductos para ocluí-los. O formato de chevron garante que, ao fechá-los, as pontas se encontrem primeiro de modo que a estrutura tubular não deslize (Fig. 2.15). A compressão adicional oclui a luz. Alguns instrumen-tos aplicam uma série de grampos a partir de um aplicador mecânico ou motorizado. Outro instrumento aplica dois grampos em uma estrutura enquanto um corte é feito entre eles com uma única ação. Grampos metálicos são úteis como marcadores radiopacos para ajudar a identificar sua posição após a cirurgia. Podem ser colocados em intervalos ao redor de um tumor para planejamento da radioterapia e para calcular a redução subsequente resultante do tratamento. Grampos feitos de titânio permitem a realização de tomografia computadorizada sem dispersão e são compatíveis com exames de ressonância magnética. Uma desvantagem dos grampos em com-paração com as ligaduras e suturas é que eles ficam presos nas mãos, instrumentos e compressas e podem ser puxados para fora. Grampos biodegradáveis estão disponíveis como alternativa aos grampos metálicos. São absorvidos lentamente.

GRAMPEADORES

O princípio dos grampeadores mecânicos em cirurgia é exatamente o mesmo dos grampeadores de papel. Um grampo em forma de U invertido é impelido pelos tecidos-alvo e então atinge uma bigorna que vira as extremi-dades (Fig. 2.16). Os tecidos não devem ser submetidos a compressões traumáticas porque as extremidades são viradas de modo a formar uma letra “B” virada para baixo.

Os grampeadores retos aplicam linhas de grampos, geralmente duas linhas paralelas equivalentes, e podem ser empregados para vedar, ou vedar e cortar, vísceras tubulares ou vasculares (do latim, órgãos carnosos ou moles) e vedar os vasos sanguíneos maiores. Um cortador linear aplica quatro linhas paralelas e ao mesmo tempo corta ao longo do centro para produzir uma linha dupla de grampos em cada lado do corte. Isso pode ser usado para produzir um estoma entre dois segmentos do intestino. Uma versão em miniatura desse instrumento pode ser

A

B

C

D

E

F

Fig. 2.13 Afastadores. A. Hook. B. Cobre maleável. C. Czerny. D. Deaver. E. Autorretenção. F. Gosset de autorretenção.

Fig. 2.14 Pinças. De cima para baixo estão quatro pinças atraumáticas – bulldog, arterial de Potts, intestinal e de Satinsky; estas permitem que parte do vaso seja isolada sem obstrução total da luz. Abaixo está uma pinça intestinal traumática, com ação de alavanca.


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inserida por uma porta de laparoscopia para ocluir duplamente uma estrutura importante como um grande vaso sanguíneo e dividi-la entre as linhas de grampos.1. Para unir duas vísceras ocas como os intestinos, insira o braço contendo o magazine de grampos em uma

luz intestinal por meio de um orifício feito e a barra da bigorna na outra luz intestinal por outro orifício realizado.

2. Trave os dois braços juntos e acione o instrumento. Quando você destravar e remover os dois braços, restarão apenas os dois orifícios para fechar, deixando uma anastomose terminoterminal (Fig. 2.17).

3. Feche os orifícios com suturas ou coloque um grampeador reto pelas bordas evertidas de cada orifício e feche-os.

Os grampeadores circulares (Fig. 2.18) produzem uma anastomose terminoterminal. Há duas fileiras concên-tricas equivalentes de grampos na cabeça do magazine. No final de um fuso há uma bigorna circular removível.1. Para formar uma anastomose, inserira a cabeça do grampo por um orifício lateral na parede intestinal ou,

ao realizar uma anastomose colorretal baixa, por exemplo, insira-a pelo ânus. Fixe a bigorna no final do fuso e introduzia-a na outra extremidade do intestino (Fig. 2.19). Insira uma sutura em bolsa de tabaco em volta de cada ponta do intestino, aperte-as e amarre-as. Isso puxa uma extremidade sobre a extremidade do magazine de grampos e a outra sobre a cabeça da bigorna.

2. Desparafuse a bigorna para aprisionar as duas extremidades do intestino invertidas entre as cabeças de grampos, sem esmagá-las. Agora ative o instrumento. As pontas dos grampos são empurradas através das duas camadas das extremidades do intestino invertidas, atingem a bigorna e são dobradas. Simultaneamente, uma lâmina circular interna é impelida para remover o excesso das extremidades do intestino invertidas.

3. Em seguida, separe a bigorna da cabeça do grampeador e retire delicadamente o instrumento com um movimento de torção. Examine as extremidades seccionadas que envolvem o fuso central. Elas devem constituir círculos completos — “rosquinhas”, confirmando que a anastomose foi realizada com perfeição por toda a circunferência. Verifique a circunferência externamente. Se você tiver criado um orifício lateral para inserir o instrumento, feche-o.

Grampeadores de pele devem ser inseridos sem a presença de uma bigorna para virar as pontas (Fig. 2.20). A seção central do grampo em forma de U é mantida, enquanto as extremidades externas são impelidas através da

Fig. 2.15 Grampo vascular. Quando a pinça é comprimida, o grampo fecha primeiramente nas pontas, impedindo que a estrutura envolvida seja espremida antes de ser comprimida e ocluída.

Fig. 2.16 Os princípios de ação do grampeador. Quando o instrumento é fechado, as pontas do grampo são impelidas através das duas camadas de tecido antes que atinjam a bigorna e sejam virados, para formar uma letra B virada para baixo.

Grampeadores

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A

B

Fig. 2.17 Grampeador linear. A Há quatro linhas de grampos na mandíbula inferior, quatro linhas de bigornas correspondentes na madíbula superior. Os tecidos podem ser colocados entre as duas mandíbulas, que então são travadas juntas. Quando o instrumento é ativado, os grampos são impelidos através dos tecidos interpostos e dobrados de encontro às bigornas. Ao mesmo tempo, uma lâmina é impelida pela linha central das linhas de grampos, cortando os tecidos interpostos e separando-os, com cada lado vedado por uma linha dupla de grampos. B Um diagrama mostra como as linhas de grampos são colocadas na mandíbula com as linhas de bigornas em oposição a elas. A lâmina cortará entre as linhas, como mostrado na visão terminal.

Fig. 2.18 A cabeça de um grampeador circular. Dois anéis concêntricos equivalentes de grampos ficam assentados no magazine, com as extremidades viradas para cima. A bigorna foi desparafusada e virada em sua direção. Quando a bigorna é fixada outra vez e parafusada no magazine, e o instrumento é ativado, os grampos são impelidos através de qualquer material ou tecido interposto e então são dobrados quando atingem a bigorna. Uma lâmina circular também é impelida, cortando qualquer material ou tecido que faça protrusão para que a luz não seja obstruída.

A

B

C

D

Fig. 2.19 Anastomose terminoterminal do intestino. A Insira cabeça do grampo no intestino por uma incisão lateral (ou pelo ânus para uma anastomose colorretal baixa), passe-a pela extremidade e para o segmento que será unido. B Insira suturas em bolsa de tabaco ao redor das duas extremidades e amarre-as para tracionar um anel da extremidade intestinal para a lacuna entre o magazine e a bigorna. C Feche a lacuna entre a bigorna e o magazine para deixar as superfícies peritoneais das extremidades intestinais invertidas em contato. Em seguida acione o instrumento para unir as extremidades do intestino com grampos e remover as franjas internas de intestino. D Após separar a bigorna do magazine vazio, retire o grampeador delicadamente com um movimento de torção antes de fechar o orifício de entrada lateral.


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pele e então dobradas de modo que as extremidades se encontrem, formando um anel fechado. Eles são removi-dos endireitando-se a base do “U” para abrir as extremidades, de modo que os grampos possam ser retirados. Os grampos podem ser inseridos a partir de um magazine contendo um número conveniente. Os grampos antigos projetados por Gaston Michel, de Nancy, na França (1875-1937), foram virtualmente abandonados.

INSTRUMENTOS AUXILIARES PARA DISSECÇÃO

Como estagiário, você encontrará vários instrumentos usados para auxiliar a dissecção tanto em procedimen-tos abertos quanto de acesso mínimo. Aprenda os princípios de suas propriedades e conheça quaisquer efeitos colaterais e riscos. Eles oferecem destruição tissular seletiva combinada com hemostasia e efeitos de penetração variáveis nos tecidos próximos. Há uma variedade de instrumentos de diferentes fabricantes, cada um com suas vantagens e desvantagens — e produtos novos e atualizados aparecem regularmente.

Dissecção eletrocirúrgicaDiatermia. O nome devia ser aplicado adequadamente a ondas eletromagnéticas de alta frequência, como em um aparelho de micro-ondas. Continuo a usar o termo para o aparelho usado há muito tempo em cirurgia, no que os eletrodos costumam ser aplicados aos tecidos, principalmente para obter hemostasia. Para aparelhos mais recentes e complexos, uso o termo eletrocirurgia. Uma corrente alternada de alta frequência (400 kHz a 10 MHz) passando pelos tecidos entre dois eletrodos pode produzir um calor de 1.000°C.

A diatermia monopolar localiza o efeito no ponto de um eletrodo (ativo), com difusão na grande placa indife-rente colocada em contato adequado, geralmente com a coxa do paciente. O efeito de aquecimento é maior quando são usados pulsos interrompidos de 50-100 por segundo, produzindo coagulação do tecido em uma massa semissólida, enquanto uma corrente contínua em forma de onda sinusoidal vaporiza a água celular, pro-duzindo um efeito de corte. Uma mistura combina o efeito, permitindo dissecção progressiva e hemostasia. Para interromper um sangramento em grandes superfícies, um fluxo de gás argônio ionizado pode ser usado para completar o circuito entre um eletrodo de diatermia monopolar e a superfície, difundindo o efeito.

Fig. 2.20 O princípio do grampeador de pele. Uma vez que não há uma bigorna abaixo, contra a qual as extremidades dos grampos possam ser viradas, a sequência segue da esquerda para a direita. A coluna central do grampeador tem uma aba abaixo do grampo para segurá-lo. As partes externas empurram as extremidades do grampo através da pele e, conforme continuam, as extremidades dos grampos são forçadas a virar para dentro, na direção uma da outra.

Ponto-chave

• Não tente usar esses instrumentos complexos e potencialmente perigosos sem conhecimento e treinamento adequados.

Pontos-chave

• Grampos podem ser inestimáveis quando a aplicação de pontos for difícil ou demorada em um procedimento de grande porte.

• A sutura continua sendo o método mais versátil para união de tecidos. • Como estagiário, concentre-se em adquirir habilidades de sutura sempre que isso for conveniente e

seguro.

Instrumentos auxiliares para dissecção

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Na diatermia bipolar, a corrente passa apenas entre as duas extremidades de um instrumento que envolve os tecidos.1. A diatermia é um método valioso para oclusão de vasos sanguíneos antes de sua divisão ou para fechamento

de vasos cortados. A ação combinada faz com que seja um importante instrumento de dissecção, especialmente durante procedimentos de acesso mínimo; um pedaço de tecido pode ser elevado com um gancho, livre de outras estruturas, vedado e delicadamente rompido (Cap. 13). Quando um tecido é segurado com uma pinça bipolar, a corrente passa apenas entre os dentes da pinça, produzindo um efeito semelhante.

2. Tenha cuidado com os efeitos de interferência em marca-passos. Tenha cuidado ao usar a diatermia logo após a aplicação de preparações cutâneas contendo álcool e na presença de anestésicos inflamáveis ou gás intestinal, pelo risco de causar uma explosão. Não deixe a pinça ou agulha de diatermia sobre o paciente; mantenha-a em sua capa quando não estiver em uso.

3. Use diatermia bipolar sempre que possível e interrompa a diatermia se houver o desenvolvimento de arritmia.

4. Se a placa indiferente da diatermia monopolar não apresentar um bom contato cutâneo, a pele pode ser queimada. Teste as conexões e utilize disparos curtos sempre que possível.

5. Um acoplamento capacitativo ocorre se um objeto ou instrumento metálico estiver próximo, mas isolado da diatermia, induzindo uma carga no metal. Alterações dos modelos reduziram este risco, mas tenha cuidado com a aproximação do eletrodo de um outro instrumento.

O LigasureTM é capaz de fechar os vasos comprimindo-os entre as mandíbulas para obliterar a luz, com detecção computadorizada do teor de colágeno, que é fundido juntamente com elastina para criar uma veda-ção. Uma lâmina pode ser então acionada para transeccionar o tecido. Afirma-se que ele é capaz de fechar vasos de até 7 mm de diâmetro com carbonização mínima e com difusão muito limitada de calor para os teci-dos adjacentes.

Dissecção ultrassônicaA energia mecânica transmitida pelo ultrassom pode ser usada para romper os tecidos. Se houver um alto teor de água nas células ou tecidos, esta é vaporizada, rompendo as células parenquimatosas (do grego enchyma =infusão, derramamento: da crença antiga de que as células especializadas eram derramadas na estrutura da matriz e coaguladas), mas poupando aquelas com um baixo teor de água, como vasos sanguíneos e ductos. Com maiores níveis de potência, a vibração e a geração de calor resultante destroem as células diretamente.

Vasos sanguíneos e ductos podem ser fechados usando-se energia ultrassônica, desde que as paredes sejam achatadas juntas com uma pinça. A energia ultrassônica produz calor de até aproximadamente 80°C; as proteí-nas são desnaturadas.

O Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA®) consiste em um tubo de titânio oscilando a 23 kHz, que frag-menta os tecidos dentro de 1-2 mm da ponta. A propriedades de irrigação e sucção permitem que os fragmentos sejam removidos por lavagem e aspiração. As células parenquimatosas são rompidas, deixando os vasos e ductos intactos para que possam ser fechados com ligaduras, grampos ou outros meios antes que sejam divididos.

Pontos-chave

• Não aplique a diatermia por períodos prolongados — o efeito térmico lesivo se espalha para os tecidos previamente normais, causando destruição tissular importante.

• Não aplique diatermia em grandes massas de tecido — use pedaços pequenos. • Prefi ra corte, ou corte e coagulação combinados.

Pontos-chave

• A dissecção tanto por eletrocirurgia quanto por ultrassom produz efeitos térmicos lesivos, embora menores com o ultrassom.

• A dissecção de tecidos em camadas que possam ser separados em pequenas porções causa lesão mínima, porém a dissecção para órgãos e tecidos sólidos tem o risco de causar lesão inadvertida e macroscopicamente indetectável de estruturas importantes com a progressão da dissecção, que subsequentemente sofrerão necrose.


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O Harmonic ScalpelTM, que produz 55,5 kHz, corta usando um dissector em gancho ou coagula usando um coagulador esférico. Corte e fechamento hemostático de vasos combinados podem ser obtidos com o uso de baixa potência. O vaso é comprimido para apor as paredes no interior de uma pinça, que tem uma lâmina ina-tiva e a outra com emissão de ultrassom (Fig. 2.21). O fechamento depende de uma boa coaptação das paredes do vaso, baixa potência e uma margem de tempo suficiente para formação da soldadura. As vantagens alegadas sobre os métodos eletrocirúrgicos consistem na ausência de passagem de corrente elétrica pelo paciente e em um aquecimento mínimo dos tecidos vizinhos.

Métodos diversosA dissecção a laser é amplamente utilizada em vários ramos da cirurgia, empregando comprimentos de onda variáveis para se adaptar às circunstâncias e aos tecidos envolvidos. Ela é valiosa para redução de volume de grandes tumores.

A dissecção por micro-ondas pode ser realizada usando-se micro-ondas com uma frequência de 2.450 MHz para prevenir sangramento.

A criocirurgia (do grego cryos = congelamento) é realizada congelando-se os tecidos a –40°C com nitrogênio líquido. São formados cristais de gelo nas células, rompendo-as. O tecido congelado forma uma bola de gelo que mais tarde se separa espontaneamente dos tecidos vizinhos.

Um jato de água de alta velocidade pode ser empregado como método de dissecção, uma vez que separa sele-tivamente os tecidos. Embora não seja hemostático, rompe as células parenquimatosas soltas ao mesmo tempo em que deixa os vasos sanguíneos intactos, os quais podem ser então abordados por outros meios.

A destruição de tecidos por radiofrequência é um método valioso de destruição tissular. Uma agulha resfriada internamente fornece a energia diretamente aos tecidos para produzir uma dessecação coagulativa (do latim siccus = seco).

ULTRASSOM DIAGNÓSTICO INTRAOPERATÓRIO

As ondas mecânicas acima de uma frequência de 20.000 ciclos/segundo (20 kHz) são inaudíveis para os huma-nos. Usando-se uma potência de baixa intensidade, elas podem ser valiosas para diagnóstico intraoperatório, especialmente em tecidos sólidos como o fígado, quando estruturas localizadas profundamente não podem ser palpadas. Elas podem ser usadas durante procedimentos abertos e em especial durante cirurgias laparoscópicas, uma vez que durante esses procedimentos o cirurgião é impedido de palpar órgãos ou massas grandes.

Fig. 2.21 Princípio da dissecção combinada com hemostasia por energia ultrassônica. Um vaso é comprimido entre as mandíbulas ativa e passiva da pinça para apor os revestimentos endoteliais. O efeito térmico causa coagulação e “soldadura” das paredes dos vasos, causando seu fechamento.

A sexta edição deste livro tão importante para aprendizes em cirurgia promove uma orientação clara e concisa a respeito de todos os aspec-tos da aquisição de habilidades cirúrgicas para garantir o sucesso ope-ratório. A gama completa de procedimentos cirúrgicos é totalmente revista em um claro estilo “como fazer”, que consolida as habilidades aprendidas, tanto no centro cirúrgico quanto em cursos de forma-ção. Esta nova edição foi completamente atualizada, com todas as ilustrações redesenhadas em cores. Cada capítulo é introduzido por um quadro de pontos-chave, que resumem as principais questões que serão detalhadas. Especialistas internacionais do Oriente Médio, Aus-trália, Ásia, América do Norte e Europa revisaram e acrescentaram seus comentários ao texto.

“Este livro não compete com os vários cursos disponíveis de especialização em cirur-gia, mas aprimorará as lições aprendidas.

O livro não pode fazer de você um cirurgião-mestre. No entanto, mostra como é possível você conseguir um autoaperfeiçoamento. Identifica as habilidades que você deve consolidar no centro cirúrgico e repetidamente o estimula a ‘fazer certo da primeira vez’. Como auxiliar, quando encontrar técnicas e instrumentos avançados e precisar entender suas funções, você terá um melhor desempenho e aprenderá mais se estiver familia-rizado com os procedimentos básicos envolvidos.

Todas as especialidades são mencionadas, pois as habilidades aprendidas em uma área são transferí-veis para outras.”

R. M. Kirk MS FRCS

Bases Técnicas da Cirurgia

6ª EDIÇÃO

Classificação de Arquivo Recomendada

CIRURGIA

www.elsevier.com.br

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