21 世纪课程教材《中医内科学》

水 肿水 肿南方医科大学中医药学院南方医科大学中医药学院 中医内科学教研室 中医内科学教研室 罗仁罗仁

师资介绍师资介绍

罗仁，罗仁， 19521952 年年 88 月出生，汉族，月出生，汉族，广东省兴宁市人，中共党员。南方广东省兴宁市人，中共党员。南方医科大学中医药学院教授，主任医医科大学中医药学院教授，主任医师，博士导师。 师，博士导师。

19761976 年广州中医药大学毕业年广州中医药大学毕业 19841984 年广州中医药大学内科硕士毕业年广州中医药大学内科硕士毕业 南方医科大学中医学院内科教研室主任南方医科大学中医学院内科教研室主任 国家中医药管理局中医肾病重点学科带头 国家中医药管理局中医肾病重点学科带头 人人

国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机构中医肾病专业学科带头人构中医肾病专业学科带头人

国家教育部中西医结合博士点（一级学科）肾国家教育部中西医结合博士点（一级学科）肾病专业学科带头人病专业学科带头人

中华中医药学会亚健康学会第一副主委中华中医药学会亚健康学会第一副主委 世界中医药学会联合会中医肾病学会常委世界中医药学会联合会中医肾病学会常委 中华中医药学会肾病学会常委中华中医药学会肾病学会常委 广东省中医肾病学会副主任委员广东省中医肾病学会副主任委员 广东省中医亚健康学会第一副主委广东省中医亚健康学会第一副主委 广东省中医内科学会常委广东省中医内科学会常委 广东省中医疑难病学会常委广东省中医疑难病学会常委

医疗医疗

有扎实的中医药学理论知识和丰富的临有扎实的中医药学理论知识和丰富的临床经验，掌握中医、中西医结合的理论床经验，掌握中医、中西医结合的理论和方法，对肾病、肾虚证、风湿病、痹和方法，对肾病、肾虚证、风湿病、痹证、亚健康防治有独到之处，出版专著证、亚健康防治有独到之处，出版专著3838 部，论文部，论文 6060 余篇。以辨证准确，用余篇。以辨证准确，用方精炼，疗效肯定，价格低廉为特点，方精炼，疗效肯定，价格低廉为特点，广受广东和港澳地区患者的好评。广受广东和港澳地区患者的好评。

科研科研

运用现代科学理论和高新技术研究中医运用现代科学理论和高新技术研究中医药理论，承担国家自然科学基金等课题药理论，承担国家自然科学基金等课题十项，获军队科技进步成果奖十项，在十项，获军队科技进步成果奖十项，在“肾虚证基因组学研究”方向处于国内“肾虚证基因组学研究”方向处于国内领先水平。领先水平。

教学教学

采用现代教学理论指导中医教学改采用现代教学理论指导中医教学改革，革， 19911991 年在中医本科教学中首次运年在中医本科教学中首次运用用 PCMCPCMC 教学方法，评为总后院校系统教学方法，评为总后院校系统优秀教师，提出硕士生“四个一模式”，优秀教师，提出硕士生“四个一模式”，博士生“博士生“ 12111211 模式”，有鲜明的教学模式”，有鲜明的教学特色和高层次人才培养经验，评为特色和高层次人才培养经验，评为 20042004年全军优秀教师年全军优秀教师 ..

学术思想学术思想

1.1. 肾炎从肝论治肾炎从肝论治

2.2. 三十种补肾法三十种补肾法

3.3. 肾虚证基因组学研究肾虚证基因组学研究

1 、 何谓水肿？其分类及范围如何？2 、 试述水肿的症候特点，如何分辨阴水、阳水？3 、 人体水液代谢何以能正常运行？水肿之发生意味 着什么？4 、 水肿的病因病机是什么？5 、 如何理解“水肿乃全身气化功能障碍的一种表现， 但其本在肾？6 、 水肿病的辨证原则以阴阳为纲，试说明之。7 、 解释“开鬼门”“洁净俯”“去菀陈莝”的含义，明确 水肿的治疗大法为发汗、利小便、健脾、温肾，佐 以活血化瘀。8 、水肿七个证型的证治如何？

自学提纲

操作病例一 操作病例一

黄黄 ×××× ，男，，男， 1616 岁，岁，眼睑浮肿眼睑浮肿二天来诊 二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊

所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素 IVIV 胶囊及胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白 ++++ 、尿红细胞、尿红细胞++ 、尿白细胞、尿白细胞 5-75-7 个，管型个，管型 1-31-3 个，肾功能正常。个，肾功能正常。

请分析诊断、病机、治则与方药请分析诊断、病机、治则与方药

操作病例二 操作病例二

刘刘 ×××× ，女，，女， 4141 岁，岁，下肢浮肿下肢浮肿两周来诊 两周来诊 患者患者 66 岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗

情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白 ++++ ，尿红细胞，尿红细胞1-61-6 个，肾功能正常。个，肾功能正常。

请分析诊断、治则、方药请分析诊断、治则、方药

概述 概述

（一）定义：（一）定义： 体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、

四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。 四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。

（二）范围：（二）范围： 急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；

肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良。 肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良。

（三）源流（三）源流11 、分类、分类（（ 11 ）、）、《内经》《内经》：“水”、“水气”：风水、石水、：“水”、“水气”：风水、石水、

涌水涌水

（（ 22 ）、）、《金匮要略》《金匮要略》：“水气病”按症状分：风水、：“水气病”按症状分：风水、 皮水、石水、正水、黄汗皮水、石水、正水、黄汗 按部位分按部位分 :: 心水、肺水、肝水、脾水、肾水心水、肺水、肝水、脾水、肾水

（（ 33 ）、）、《中藏经》《中藏经》水肿：分青水、赤水、黄水、水肿：分青水、赤水、黄水、 白水、黑水、玄水 风水 里水 石水 气水白水、黑水、玄水 风水 里水 石水 气水

（（ 44 ）、隋）、隋《诸病源候论》《诸病源候论》水肿：分为二十二候 水肿：分为二十二候

（（ 55 ）、宋）、宋 ·· 严用和严用和《济生方》《济生方》首分阴水首分阴水阳水辨证阳水辨证

“ “ 阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。” 子、鸭头丸是也。”

（（ 66 ）、金元）、金元《丹溪心法》《丹溪心法》水肿：水肿： 阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、

不涩赤；不涩赤； 阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。

（（ 77 ）、明、秦景明）、明、秦景明《症因脉治》《症因脉治》水肿：水肿： 外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。 内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。

22 、病因病机 、病因病机

（（ 11 ）、）、《内经》《内经》：“邪气内逆则气为之：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”《灵枢闭塞而不行，不行则为水胀”《灵枢 .. 五五癃津液别》。癃津液别》。

“ “ 故其本在肾，其末在肺，皆积水也”故其本在肾，其末在肺，皆积水也”《素问《素问 ·· 至真要大论》。至真要大论》。

（（ 22 ）、隋）、隋《诸病源候论》《诸病源候论》“水病者，由“水病者，由肾脾俱虚故也”肾脾俱虚故也”

（（ 33 ）、明）、明 ·· 《景岳全书》《景岳全书》“凡水肿等证，“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。水惟畏土，故其制在脾。 ·············· 虽分而言虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。

（（ 44 ）、近代：外感内伤，本虚标实，虚）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。实夹杂。

33 、治疗、治疗

（（ 11 ）、）、《素问《素问 ··汤液醪醴篇》汤液醪醴篇》 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。开鬼门，洁净府，去菀陈莝。

（（ 22 ）、）、《金匮要略》《金匮要略》 腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤 腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有 水，可下之——十枣汤水，可下之——十枣汤

（（ 33 ）、宋）、宋 ··严用和《济生方》严用和《济生方》 温肾利水——济生肾气丸温肾利水——济生肾气丸 健脾行水——实脾饮健脾行水——实脾饮

（（ 44 ）金元）金元《丹溪心法》《丹溪心法》“水肿，因脾虚“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”动其枢机，则水自行”

（（ 55 ））《景岳全书》《景岳全书》：“治宜温补脾肾，：“治宜温补脾肾，此正治法也。此正治法也。 ·············· 温补即所以化气，气温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”邪逐而暂愈者，愈由勉强。”

（（ 66 ）、清）、清 ·· 李用粹李用粹《证治汇补》《证治汇补》——“治水之——“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。宜温，六者之中，变化莫拘”。

（（ 77 ）、近代：辨证论治）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴）扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活血利水）。攻邪（清热利湿，活血利水）。

风邪袭表 肺失通调 风水泛滥

疮毒内归

感受水湿

饮食不节

劳倦体虚

脾失运化

肾失蒸化

湿毒浸淫

湿热蕴结

水湿浸渍

脾阳虚衰

肾阳衰微

水肿

水湿潴留泛溢肌

肤

二、病因病理

三、诊治纲要三、诊治纲要

（一） 诊断依据：（一） 诊断依据：11 、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，即可诊为水肿。即可诊为水肿。

22 、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。抽搐、神昏。

33 、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史

44 、、 2424 小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肝肾血脂，肾功能，心电图，肝肾 BB超等检查有助确诊。超等检查有助确诊。

11 、水肿 浮肿 有四肢浮肿，后见腹大。、水肿 浮肿 有四肢浮肿，后见腹大。 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄， 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄， 脉络暴露，后见浮肿。脉络暴露，后见浮肿。    22 、水肿 水肿 先肿，肿甚而喘、水肿 水肿 先肿，肿甚而喘 饮证 气喘 先喘，积年久喘延成饮证 气喘 先喘，积年久喘延成 水肿水肿  

（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断

阳 水阳 水 阴 水 阴 水

11 、 起、 起病病

起病急，病程短起病急，病程短 起病缓，病程长起病缓，病程长

22 、 水、 水肿特点肿特点

水肿由上而下，上水肿由上而下，上半身肿甚，肤色光半身肿甚，肤色光亮、按之凹陷易复亮、按之凹陷易复

水肿自下而上水肿自下而上 ,, 下半下半身肿甚，肤色萎黄身肿甚，肤色萎黄 ,,按之凹陷难复按之凹陷难复

33 、 伴、 伴随症状随症状

小便短涩黄赤，大小便短涩黄赤，大便多秘，形壮色红。便多秘，形壮色红。

神疲气怯， 劳 则 病神疲气怯， 劳 则 病加， 小 便 不赤涩 ，加， 小 便 不赤涩 ，大便溏。大便溏。

（三）证治要点：1 、区别阴水阳水

22 、辨别外感与内伤、辨别外感与内伤

外感：外感： 感受外邪，起病急，病程短，恶寒感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮；发热、头痛、身疼、脉浮；

内伤：内伤： 脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟

实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现； ；

33 、辨病变脏腑 、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症 状为风水、病在肺。状为风水、病在肺。水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症 状为水湿、病在脾。状为水湿、病在脾。早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气 血两虚、病在脾。血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、 病在脾肾。 病在脾肾。

44 、辨析重症、危症、辨析重症、危症

小便少或点滴而下，合并癃闭。小便少或点滴而下，合并癃闭。

全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧——全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧—— 水毒内留，上凌心肺。水毒内留，上凌心肺。

全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆 频作，口有尿臭频作，口有尿臭 ,,齿衄齿衄 ,,神萎——浊阴上泛。神萎——浊阴上泛。

神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促——神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促—— 水毒内 闭，元气欲脱。水毒内 闭，元气欲脱。

55 、掌握治疗要点： 、掌握治疗要点：

（（ 11 ）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，）、治疗大法：利水消肿，因势诱导， 随证而施随证而施

（（ 22 ）、上下异治：上半身肿甚——发汗（开）、上下异治：上半身肿甚——发汗（开 鬼门）鬼门） 下半身肿甚——利小便（洁净府）下半身肿甚——利小便（洁净府） 水液废料郁积于中，肿满实证——逐水（去水液废料郁积于中，肿满实证——逐水（去 菀陈莝 ）菀陈莝 ）

（（ 33 ）、治分阴阳：）、治分阴阳： 阳水——发汗，利小便阳水——发汗，利小便 阴水——温补脾肾阴水——温补脾肾（（ 44 ）、区别脏腑）、区别脏腑 肺——发散行水，提壶揭盖 肺——发散行水，提壶揭盖 脾——补脾制水脾——补脾制水 肾——温肾利水肾——温肾利水（（ 55 ）、重视气血：）、重视气血： 治水先治气——气行则水行：行气，治水先治气——气行则水行：行气， 降气，益气降气，益气 血不利则为水——养血利水，化瘀利水血不利则为水——养血利水，化瘀利水

（ （ 6 6 ）、慎用攻逐）、慎用攻逐

高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末遂末 0.5-1.00.5-1.0gg ，，胶囊装，饭后吞服，药后小胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正为主，“中病即止”。为主，“中病即止”。

如攻逐后泄下不止，用冷粥饮之。如攻逐后泄下不止，用冷粥饮之。

四、分型论治四、分型论治

（一）风水相搏型（一）风水相搏型

《景岳全书》：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦《景岳全书》：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦 能忽然浮肿”。能忽然浮肿”。

11 、辨证依据： 、辨证依据： （（ 11 ）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤 色光亮，按之凹陷易复，小便短少。色光亮，按之凹陷易复，小便短少。（（ 22 ）恶寒发热，咳嗽。）恶寒发热，咳嗽。（（ 33 ）苔白，脉浮。）苔白，脉浮。（（ 44 ）外感风邪病史，发病急、病程短）外感风邪病史，发病急、病程短

22 、治则：、治则：疏风宣肺行水疏风宣肺行水 33 、方药：、方药：越婢加术汤越婢加术汤 麻黄——疏风宣肺利水麻黄——疏风宣肺利水 石膏——清肺泄热石膏——清肺泄热 白术 茯苓 泽泻 猪苓——健脾行水白术 茯苓 泽泻 猪苓——健脾行水44 、加减：、加减：偏风寒——去石膏 加防风 桂枝，或荆防败毒散。偏风寒——去石膏 加防风 桂枝，或荆防败毒散。偏风热——加银花、连翘或银翘散偏风热——加银花、连翘或银翘散兼疮毒——五味消毒饮兼疮毒——五味消毒饮肺气不宜，咳嗽较重——杏仁 前胡 葶苈子 川朴肺气不宜，咳嗽较重——杏仁 前胡 葶苈子 川朴

（二）湿毒浸淫型（二）湿毒浸淫型

11 、辨证依据、辨证依据（（ 11 ）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，）眼睑浮肿，延及全身，小便不利， 身发疮痍身发疮痍（（ 22 ）恶风发热，四肢困倦）恶风发热，四肢困倦（（ 33 ）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数

22 、治则：、治则：宣肺解毒，利湿消肿宣肺解毒，利湿消肿

33 、方药：、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水 连翘——清热散结连翘——清热散结 赤小豆——利水消肿赤小豆——利水消肿 五味消毒饮——清热解毒利湿五味消毒饮——清热解毒利湿

44 、加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草、加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草 疮毒糜烂——土茯苓、苦参疮毒糜烂——土茯苓、苦参 血热红肿——丹皮、赤芍血热红肿——丹皮、赤芍 恶风发热——柴胡、黄芩恶风发热——柴胡、黄芩

（三）水湿浸渍型（三）水湿浸渍型

《素问《素问 ··六元正经大论》“感于寒湿，则民病身六元正经大论》“感于寒湿，则民病身 重，跗肿，胸腹满”重，跗肿，胸腹满”

11 、辨证依据：、辨证依据：（（ 11 ）全身水肿，按之没指，小便短少；）全身水肿，按之没指，小便短少；（（ 22 ）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；（（ 33 ）苔白腻，脉沉缓；）苔白腻，脉沉缓；22 、治则：、治则：健脾化湿，通阳利水； 健脾化湿，通阳利水；

33 、方药：五皮饮合胃苓汤、方药：五皮饮合胃苓汤 大腹皮 茯苓皮 陈皮——化湿行水大腹皮 茯苓皮 陈皮——化湿行水 桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮——通阳利水桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮——通阳利水 白术 苍术 厚朴——健脾燥湿白术 苍术 厚朴——健脾燥湿

44 、加减：湿邪盛——苍术 苡仁 砂仁、加减：湿邪盛——苍术 苡仁 砂仁 脾虚较甚——党参 北芪脾虚较甚——党参 北芪 上半身肿甚——麻黄 杏仁上半身肿甚——麻黄 杏仁 下半身肿甚——木瓜 苍术 厚朴 车前子下半身肿甚——木瓜 苍术 厚朴 车前子 肿甚而喘——麻黄 杏仁 葶苈子肿甚而喘——麻黄 杏仁 葶苈子

（四）湿热壅盛（结）型 （四）湿热壅盛（结）型

《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致”。节，或湿热所致”。

11 、辨证依据：、辨证依据：（（ 11 ）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；（（ 22 ）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；（（ 33 ）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；22 、治则：、治则：分利湿热，利水消肿分利湿热，利水消肿

33 、方药：、方药：疏凿饮子加减疏凿饮子加减 疏——疏风胜湿，治表治上——秦艽 羌活疏——疏风胜湿，治表治上——秦艽 羌活 凿——通利二便，治里治下——泽泻 木通 凿——通利二便，治里治下——泽泻 木通 猪苓 茯苓 滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮猪苓 茯苓 滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮

44 、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结——已椒、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结——已椒 苈黄丸，以攻逐利水苈黄丸，以攻逐利水 水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧——葶水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧——葶 苈大枣泻 肺汤，泻肺行水苈大枣泻 肺汤，泻肺行水

（五）脾阳虚衰型 （五）脾阳虚衰型

《素问《素问 ·· 至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”《丹溪治法心要《丹溪治法心要 ·· 水肿》：“因脾虚不能行浊气，水肿》：“因脾虚不能行浊气， 气聚则为水，水渍妄行”气聚则为水，水渍妄行”11 、辨证依据：、辨证依据：（（ 11 ）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不 ）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不 易恢复，小便短少；易恢复，小便短少；（（ 22 ）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；（（ 33 ）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑， ）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑， 脉沉缓。脉沉缓。

22 、治则：、治则：健脾温阳，利水消肿。健脾温阳，利水消肿。33 、方药：、方药：实脾饮加减实脾饮加减 白术 附子 干姜 草果——健脾温阳白术 附子 干姜 草果——健脾温阳 茯苓 猪苓 泽泻——淡渗利水茯苓 猪苓 泽泻——淡渗利水 厚朴 大腹皮——行气导滞厚朴 大腹皮——行气导滞44 、加减：、加减： 脾虚甚——党参 北芪 脾虚甚——党参 北芪 湿重——苍术 厚朴 法夏湿重——苍术 厚朴 法夏 肿退以后，可用参苓白术散调理肿退以后，可用参苓白术散调理

（六）肾阳衰微型（六）肾阳衰微型

《诸病源候论》：“水病者，由肾脾俱虚故也”《诸病源候论》：“水病者，由肾脾俱虚故也”11 、辨证依据：、辨证依据：（（ 11 ）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚， ）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，

两足跗尤剧，按之如坭，久久凹陷不起， 两足跗尤剧，按之如坭，久久凹陷不起， 小便短少或日短夜长；小便短少或日短夜长；（（ 22 ）腰膝酸冷，畏寒肢冷；）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（（ 33 ）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉 细或沉迟无力。细或沉迟无力。

33 、方药：、方药：真武汤合济生肾气丸真武汤合济生肾气丸。。 肉桂、附子——温阳肉桂、附子——温阳 六味地黄丸——滋补肾阴六味地黄丸——滋补肾阴 白术——健脾白术——健脾 白芍——调和营阴白芍——调和营阴 茯苓 泽泻 车前子——利水消肿茯苓 泽泻 车前子——利水消肿 牛膝——引药下行牛膝——引药下行

22 、治则：、治则：温阳补肾，化气行水温阳补肾，化气行水。。

44 、加减：、加减：虚寒——巴戟 葫芦巴虚寒——巴戟 葫芦巴肾不纳气气喘——五味子 党参 牡蛎肾不纳气气喘——五味子 党参 牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝 甘草 丹参 水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝 甘草 丹参 红花 细辛红花 细辛浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶——温脾汤以温浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶——温脾汤以温 阳解毒降浊阳解毒降浊复感寒邪，恶寒无汗——麻黄附子细辛汤复感寒邪，恶寒无汗——麻黄附子细辛汤

如阳损及阴 见阴虚证，如水肿反复发作，头如阳损及阴 见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳

（七）气滞血瘀型（七）气滞血瘀型

11 、辨证依据：、辨证依据：①①浮肿日久不退或反复消长，小便少，浮肿日久不退或反复消长，小便少， 皮色暗滞；皮色暗滞；②② 肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发作，肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发作， 尿蛋白久治不愈；尿蛋白久治不愈；③③舌紫暗 脉弦细 面色暗滞。舌紫暗 脉弦细 面色暗滞。22 、治则 ： 、治则 ： 理气活血、化瘀利水。理气活血、化瘀利水。

33 、方药：、方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，桃红四物汤、血府逐瘀汤， 补阳还五汤化裁。补阳还五汤化裁。 四物加桃仁 红花 益母草—— 四物加桃仁 红花 益母草—— 活血活血 柴胡 青皮——行气柴胡 青皮——行气 车前子 泽泻 猪苓——利水车前子 泽泻 猪苓——利水

44 、加减：气虚——参芪 、加减：气虚——参芪 尿血——白茅根尿血——白茅根 阳虚——附桂 阳虚——附桂 便血——槐花，地榆便血——槐花，地榆 阴虚——生地麦冬 阴虚——生地麦冬 斑疹——丹参 丹皮斑疹——丹参 丹皮 蛋白尿——益母草 北芪蛋白尿——益母草 北芪

水湿浸渍型 水湿浸渍型 脾阳虚衰型 脾阳虚衰型

病 机 病 机 湿困脾阳，水湿浸渍湿困脾阳，水湿浸渍 脾虚失运、水湿停滞脾虚失运、水湿停滞

分 类分 类 阳水阳水 阴水阴水

水肿特点水肿特点 全身浮肿，按之没指全身浮肿，按之没指易复，头面浮肿为甚。易复，头面浮肿为甚。

腰以下肿甚，按之没指腰以下肿甚，按之没指难复，午后肿甚。难复，午后肿甚。

伴随症状伴随症状 身重、困倦、纳呆、身重、困倦、纳呆、胸闷胸闷

脘腹满闷，神倦乏力，脘腹满闷，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黄肢冷便溏，皮色萎黄

舌 脉舌 脉 苔白腻，脉沉缓苔白腻，脉沉缓 舌淡 苔白滑 脉沉缓舌淡 苔白滑 脉沉缓

病 程病 程 短 短 长 长 治 则治 则 通阳化湿利水通阳化湿利水 健脾温阳利水健脾温阳利水

方 药方 药 胃苓汤合五皮饮胃苓汤合五皮饮 实脾饮实脾饮

类

证

鉴

别：

善后调理善后调理

（一）起居：（一）起居：11 、调摄寒温，避免外邪、调摄寒温，避免外邪22 、戒房劳，勿过劳、戒房劳，勿过劳33 、戒怒，调摄情志、戒怒，调摄情志

（二）饮食：（二）饮食：11 、忌盐，“切须忌盐”，肿退亦应低盐、忌盐，“切须忌盐”，肿退亦应低盐22 、戒生冷，肥腻之品、戒生冷，肥腻之品33 、戒酒、戒酒

（三）药物调理：（三）药物调理：11 、及时治疗外感及各种加重因素、及时治疗外感及各种加重因素22 、肿退以后，从虚劳调理，以脾、肿退以后，从虚劳调理，以脾 肾为主肾为主

[[ 小结小结 ]]

水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，随证而施，并注意调理气血，填用攻逐，诱导，随证而施，并注意调理气血，填用攻逐，肿退之后，可按虚劳论治。肿退之后，可按虚劳论治。

水泛肌肤水肿成 水泛肌肤水肿成 标肺肾本制在脾 标肺肾本制在脾 严氏分为阴阳水 严氏分为阴阳水 利水消肿随证施 利水消肿随证施 湿热壅盛疏凿饮湿热壅盛疏凿饮湿毒麻连风水婢湿毒麻连风水婢水湿浸渍胃苓五水湿浸渍胃苓五实脾肾气脾肾宜实脾肾气脾肾宜

[[讨论讨论 ] ]

一、水肿病多见于肾脏疾病 一、水肿病多见于肾脏疾病

原发性肾小球疾病

（临床分类）

急进性肾炎

急性肾炎 慢性肾炎

肾病综合征

隐匿性肾小球疾病

水肿

蛋白尿

血尿

高血压

肾功能损害

主要表

现

二、应坚持辩病辨证治疗相结合二、应坚持辩病辨证治疗相结合（一）辨病治疗（一）辨病治疗11 、急性，急进性肾炎—攻邪为主；、急性，急进性肾炎—攻邪为主；22 、慢性肾炎，肾病综合征—攻补兼施，、慢性肾炎，肾病综合征—攻补兼施， 以补肾为主；以补肾为主；33 、隐匿性肾炎—攻补兼施。 、隐匿性肾炎—攻补兼施。 （二）辨证治疗（二）辨证治疗 针对中医证候，有是证用是方，据证用针对中医证候，有是证用是方，据证用 方，方证合一。方，方证合一。

（三）对症处理（三）对症处理

11 、水肿、水肿（（ 11 ）按中医水肿病论治）按中医水肿病论治（（ 22 ）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴

22 、蛋白尿：可按中医虚劳论治、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀

33 、血尿：按中医尿血论治、血尿：按中医尿血论治 44 、高血压：按头痛或眩晕论治、高血压：按头痛或眩晕论治 55 、肾功能损害：按关格论治、肾功能损害：按关格论治

脾气不升

肾气不摄

邪气内扰 瘀血阻滞

肝气郁滞

精微下注随尿而泄

补中益气汤

金匮肾气丸

荆芥连翘汤

桃红四物汤 柴胡疏肝汤

蛋白尿

三、三、实施个体化综合治疗实施个体化综合治疗

整体与局部相结合，宏观与微观相结合，整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合主观与客观相结合

（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）中西医结合治疗方案）

（二）治疗方案的基本要求（二）治疗方案的基本要求

11 、保持身心愉快，避免精神刺激、保持身心愉快，避免精神刺激22 、保持充分休息，避免劳倦过度、保持充分休息，避免劳倦过度33 、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免 刺激性食品刺激性食品44 、适当配合食疗，气功以助康复、适当配合食疗，气功以助康复

55 、治疗途径选择、治疗途径选择（（ 11 ）静脉给药）静脉给药（（ 22 ）口服给药）口服给药（（ 33 ）肠道给药）肠道给药（（ 44 ）透皮吸收（外治））透皮吸收（外治）（（ 55 ）针灸）针灸

66 、治疗药物选择、治疗药物选择（（ 11 ）西药）西药（（ 22 ）中药汤剂）中药汤剂（（ 33 ）中成药）中成药

77 、定期复查，不断调整、定期复查，不断调整 治疗方案或计划治疗方案或计划 ..

最佳方案最佳方案：： 以最少的药物，最小的副作用、最短以最少的药物，最小的副作用、最短的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费用，获得最好的疗效（简便效廉）。用，获得最好的疗效（简便效廉）。

最终目标最终目标：：减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。

操作病例一 操作病例一

黄黄 ×××× ，男，，男， 1616 岁，岁，眼睑浮肿眼睑浮肿二天来诊 二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊

所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素 IVIV 胶囊及胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白 ++++ 、尿红细胞、尿红细胞++ 、尿白细胞、尿白细胞 5-75-7 个，管型个，管型 1-31-3 个，肾功能正常。个，肾功能正常。

请分析诊断、病机、治则与方药请分析诊断、病机、治则与方药

操作病例二 操作病例二

刘刘 ×××× ，女，，女， 4141 岁，岁，下肢浮肿下肢浮肿两周来诊 两周来诊 患者患者 66 岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗

情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白 ++++ ，尿红细胞，尿红细胞1-61-6 个，肾功能正常。个，肾功能正常。

请分析诊断、治则、方药请分析诊断、治则、方药