21878 SFOG OMSLAG · OVE AXELSSON 8 skall föreligga för undersökningen, undersök-ningstiden skall hållas så kort som möjligt och apparatens uteffekt vara så låg som möjlig

SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI

ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FÖR

ULTRALJUDSDIAGNOSTIK

Obstetriskt ultraljud

Rapport nr 552007

Författare:

Harald Almström UltraGyn., Odenplan, StockholmOve Axelsson Akademiska sjukhuset, UppsalaHans Bokström SU/Östra, GöteborgSverker Ek Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, StockholmElisabeth Epstein Universitetssjukhuset LundMats Fägerquist NÄL, TrollhättanGustav Giertz UltraGyn., Odenplan, StockholmSaemundur Gudmundsson Universitetssjukhuset MAS, MalmöRose-Marie Holst SU/Östra, Göteborg Peter Lindgren Akademiska sjukhuset, UppsalaPelle Lindqvist Universitetssjukhuset MAS, MalmöAjlana Mulic-Lutvica Akademiska sjukhuset, UppsalaPeter Malcus Universitetssjukhuset LundKarel Marsál Universitetssjukhuset LundPer Åke Olofsson Universitetssjukhuset LundChristina Pilo Södersjukhuset, StockholmSissel Saltvedt Södersjukhuset, StockholmKatarina Tunon Östersunds sjukhusHans Wessel Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm

Redaktör: ARGUS Professor Lars-Åke Mattsson, Kvinnokliniken, SU/Östra, GöteborgLayout: Moniqa FrisellTryck:

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och referensgruppen för ultraljudsdiagnostik

Nr 552007


Elanders 2008

3

Innehåll

Förord..............................................................................................................5

Inledning .........................................................................................................7

Etiska aspekter avseende fosterdiagnostik .........................................................9

Medicinsk ultraljudsdiagnostik – fysik, teknik,

biologiska effekter och säkerhetsaspekter .......................................................13

Ergonomi, Undersökningsteknik och Artefakter.............................................31

Organisation av obstetrisk ultraljudsverksamhet .............................................39

Kvalitetskontroll av obstetriskt ultraljud .........................................................43

Tidig graviditet (till och med nio fullgångna graviditetsveckor) ......................49

Fosterdiagnostik .............................................................................................57

Invasiva ingrepp under graviditet. Fostervatten- och moderkaksprov. .............65

Rutinmässig ultraljudsundersökning ..............................................................73

Tvillinggraviditet och ultraljud.......................................................................77

Fostertillväxt ..................................................................................................81

Obstetrisk blodflödesundersökning ................................................................87

Fostervatten ...................................................................................................97

Cervix under graviditet .................................................................................103

Placenta ........................................................................................................107

Postpartum ultraljud .....................................................................................113

5

SFOGs arbets- och referensgrupper (ARG)spelar en mycket viktig roll för specialitetensutveckling. En viktig del i detta är utarbetan-det av ARG rapporter. Även om de inte göranspråk på att vara officiella ”state-of-the-art”dokument används de av läkare och barnmor-skor som läro- och uppslagsböcker och somutbildningsmaterial. Det är därför viktigt attinnehållet är relevant, aktuellt och i möjliga-ste mån evidensbaserat.

Föreliggande rapport om obstetriskt ultra-ljud har tillkommit efter långa diskussionerinom Ultra ARG. Den senaste versionen utkom 1997 och är sedan länge utgången frånförlaget. När detta problem blev allt mer påtagligt fanns tankar att trycka upp en nyupplaga. Man ansåg dock att utvecklingen desenaste 10 åren varit så snabb att det bara skul-le vara en tillfällig lösning. Därför tillsattes enredaktionskommitté våren –05 med uppdragatt utarbeta en helt ny rapport. Förutom enpappersupplaga bestämdes att rapporten ocksåskall ha en nätversion utlagd på SFOGs hem-sida.

För att i möjligaste mån kunna leva upp tillambitionerna ovan har omfånget utökats jäm-fört med tidigare upplaga. Då vi anser attobstetriskt ultraljud omfattar hela graviditetenär den tidiga graviditeten inkluderad. Andrakapitel som har tillkommit är det om foster-diagnostik, där hänsyn har tagits till den nyaSBU rapporten som utkom 2006. Ett annatär det om postpartum ultraljud som fått enökande uppmärksamhet under senare år. Dessaär bra exempel på den ständigt pågåendeutvecklingen inom obstetriskt ultraljud.

Avgränsningar har också ansetts nödvän-diga. Exempelvis skulle en presentation av fostermissbildningar och fosterterapi bli allt-för omfattande för denna typ av publikation.

Slutligen vill redaktionen tacka alla kapitel-författare och andra som bidragit med för-hoppningen att rapporten skall vara, somredan professor Karel Marsál skrev i förra versionens förord; ”..till gagn för de gravidakvinnorna och deras väntade barn.”

Förord

Sverker Ek Huvudredaktör

7

Obstetriskt ultraljud har en förhållandevis korthistoria, men de första undersökningarna avfoster gjordes redan för 50 år sedan i Skottlandav Ian Donald. I Sverige blev Bertil Sundénfrån Lund en pionjär. Han presenterade sinavhandling om ultraljud under graviditet på1960-talet. På 1970-talet introducerades ultra-ljud i vårt land i klinisk verksamhet. Det äringen överdrift att påstå att ultraljudet har revolutionerat obstetrisk verksamhet. Detta harskett genom möjligheter till såväl förbättraddiagnostik som behandling. Bildgivande ultraljud används idag både som screening-instrument och som diagnostisk metod. ISverige erbjuds alla gravida kvinnor minst enrutinmässig ultraljudsundersökning, vanligenutförd kring 17-18 graviditetsveckor. Mer än95% av de gravida kvinnorna tackar ja tillerbjudandet. Vi vet att denna undersökning ärdet idag säkraste sättet att beräkna förloss-ningsdatum. En effekt av detta är att andelenöverburna graviditeter minskat påtagligt.Flerbördsgraviditeter upptäcks vid rutin-ultraljud och chorionicitet kan oftast anges.Dessutom upptäcks fosteranomalier. Ju allvar-ligare dessa är, desto oftare upptäcks de.

Ultraljud skapar förutsättningar för invasivafosterdiagnostiska åtgärder såsom amniocen-teser, chorionvillibiopsier och cordocenteserliksom för invasiva terapeutiska ingrepp på foster. Som framgår av den SBU-rapport, sompresenterades 2006, kan ultraljud i första trimestern användas för att mäta fostrets nack-uppklarning för att skatta risken för kromo-somavvikelse. Detta skapar förutsättningar attge varje gravid kvinna en individuell informa-tion om risken att hon bär på ett foster med

kromosomavvikelse. Såväl studier som prak-tisk erfarenhet har visat att detta leder till attfärre kvinnor väljer att genomgå invasiva fosterdiagnostiska metoder, vilket i sin tur ledertill färre missfall.

Bildgivande ultraljud utgör vårt diagnostis-ka hjälpmedel då misstanke om intrauterin till-växthämning (IUGR) uppstått. Dopplerultra-ljud har utvecklats till ett utmärkt instrumentför bedömning av placentas funktion och fos-trets tillstånd i fall med IUGR. Flödesunder-sökningar på moderns arteria uterina, fostretsarteria umbilicalis, arteria cerebri media ochductus venosus är till stor hjälp som underlagför beslut om förlossning. Metanalyser från bl a Cochrane library har visat att användningav Dopplerultraljud för övervakning av dessagraviditeter kan sänka den perinatala mortali-teten. Ett nytt kliniskt användningsområde förDopplerultraljud är möjligheten att skatta fetalanemi vid exempelvis erytrocytimmunisering-ar via mätning av den maximala flödeshastig-heten i fostrets arteria cerebri media. Ur risk-synpunkt är det alltid en framgång när en icke-invasiv metod, såsom Dopplerultraljud, kanersätta invasiva, amniocentes eller cordocen-tes. Färg-Doppler är ett säkert verktyg för attidentifiera kärl vid mätningar av blodflödensamt för att skilja kärl från andra ekofria struk-turer. 3D och 4D (real time 3D)-ultraljudutvecklas snabbt och möjligheten att görasådana undersökningar har förenklats. Derasplats i klinisk medicin är dock ännu ej klar-lagd.

Ultraljud skall, som alla diagnostiska instru-ment, användas med omdöme och ansvar. Iultraljudets fall gäller att medicinsk indikation

InledningOve Axelsson

OVE AXELSSON

8

skall föreligga för undersökningen, undersök-ningstiden skall hållas så kort som möjligt ochapparatens uteffekt vara så låg som möjlig. Påså sätt minimeras potentiella risker för fostretav ultraljudsexpositionen.

Det finns all anledning att tro att ultraljudinom en överskådlig framtid kommer att inne-ha en huvudroll inom obstetrisk diagnostik ochbehandling. Vi har ett ansvar att utveckla obste-triskt ultraljud via egna studier och genom attfölja den vetenskapliga litteraturen inom områ-det. Dessutom skall vi värna om utbildningen

för läkare och barnmorskor. Den enskilt vikti-gaste faktorn för att en ultraljudsundersökningunder graviditet skall ge optimal informationär undersökarens kompetens och erfarenhet.Ultra-ARG har ett starkt engagemang i utbild-ningsfrågor och samarbetar här med barn-morskornas motsvarande organisation (RUD).Utbildningsutbudet är omfattande med kur-ser på såväl basal som mer avancerad nivå.

9

Liksom för alla andra undersökningar ochbehandlingar i sjukvården ska fosterdiagnosti-ken uppfylla de fyra etiska grundprinciperna:godhetsprincipen (beneficium), självbestäm-mandeprincipen (autonomi), lidandeprin-cipen (non-maleficium) och rättviseprincipen(justitia).

Autonomiprincipen:I Sverige har vi allt mer fokuserat på parets ochframförallt kvinnans autonomi. Respekten förautonomi innebär att man respekterar kvin-nans värderingar och egna önskemål och attdessa skall vara vägledande för behandlingen.Respekten för kvinnans autonomi innebär attdenna sätts före det ofödda barnet.

Respekten för autonomi förutsätter enobjektiv information om möjliga diagnos- ochbehandlingsalternativ som skall ges på ett professionellt, och så långt det är möjligt objek-tivt sätt. Detta är nödvändigt för att kunnafatta ett välgrundat beslut. Frivilligheten ibeslutet måste understrykas i informationenföre undersökningen. Information om möjlig-heten att avstå från en diagnostisk undersök-ning måste alltid ges och tillräcklig tid att fattaett informerat beslut måste finnas. Ledandeinformation skall undvikas.

När det gäller fosterdiagnostik kan etiskakonfliktsituationer uppstå mellan den gravidakvinnans och det ofödda barnets autonomi.Det är viktigt att informera om att konflikteroch svåra valsituationer kan uppstå innan mangör en diagnostisk undersökning.

Studier har visat att tekniska beskrivningarav diagnostiska procedurer kan komma attdominera informationen och att den etiskagrundkonflikten som uppstår efter en under-sökning med avvikande fynd inte tillräckligtbelyses (1).

Godhetsprincipen (beneficium):De två första huvudindikationerna för denrutinmässiga ultraljudsundersökningen ärdatering och diagnostik av flerbörd. Båda till-godoser godhetsprincipen så till vida att ensäker datering är en förutsättning för en godhandläggning av graviditeten och diagnostikav flerbörd kan förbättra handläggningenunder gravitet och förlossning för både moroch barn.

När det gäller prenatal diagnostik av miss-bildningar kan kunskap om vissa missbild-ningar påverka prognosen till det bättre för barnet i och med att förlossningenstid och-plats kan optimeras och den postnatalabehandlingen planeras.

Vidare kan i vissa fall intrauterin behand-ling vara möjlig. I dessa fall kan godhets-principen anses vara tillgodosedd för både moroch det ofödda barnet.

Vid andra allvarliga missbildningar meddålig prognos avseende överlevnad eller riskför svåra funktionshinder är situationen merproblematisk och konflikter kan uppstå.

Är det till godo för modern, familjen eller

Etiska aspekter avseende fosterdiagnostik

Hans Bokström

10

HANS BOKSTRÖM

det ofödda barnet att avbryta graviditetenunder dessa omständigheter? Svensk lag gerkvinnan oinskränkt rätt att besluta om abortföre 18 fullgångna graviditetsveckor men dess-förinnan måste så fullständig information sommöjligt ges för att kvinnan ska kunna fatta ettinformerat beslut. Respekten för kvinnansautonomi leder till att hennes beslut vilket detän blir därefter måste stöttas och respekterasoavsett personliga åsikter i frågan.

Om kvinnan väljer att fullfölja graviditetentrots en dålig prognos måste kontinuerligt psy-kologiskt och medicinskt stöd erbjudas. Omkvinnan väljer att avbryta graviditeten måstelikaså psykologiskt stöd före, under och efteravbrytandet erbjudas.

Lidandeprincipen(non-maleficium):Att inte skada med diagnostiska eller terapeu-tiska åtgärder är ytterligare en etisk grundprin-cip. Säkerhetsaspekter på ultraljudsundersök-ningen måste beaktas och ett grundvillkor äratt varje undersökning måste ha en indikation.Undersökaren måste känna till apparaturensenerginivåer och kontrollera att gränsvärdenför dessa ej överskrides.

En risk med diagnostiska åtgärder är falsktpositiva fynd . När det gäller prenatal diagnos-tik är frekvensen 0,06-0,5% (1). Dessa kanleda till skada i form av oberättigad oro och ivärsta fall till abort av friska foster. Utbildningoch kunskap är medel att hålla falskt positivafynd på så låg nivå som möjligt. En annan tänk-bar skada kan orsakas av ultraljudsfynd somleder till misstankar om kromosomavvikelseoch därav följande invasiva ingrepp som i sintur kan innebära risk för missfall.

Även falskt negativa fynd måste minimerasdå studier har visat kraftiga negativa psykolo-giska effekter där barnet efter födseln visar sigha en missbildning som förbisetts vid ultra-ljudsundersökning (2).

Rättviseprincipen (justitia):Rättviseprincipen föreskriver att alla oavsettkön, religion, politisk åsikt, etnicitet ochbostadsort skall behandlas lika. Detta är enfundamental princip i ett demokratiskt sam-hälle.

Den innebär till exempel att professionelltolk måste anlitas vid behov, anhörigtolkningär inte tillräcklig i de komplicerade rådgiv-ningssituationer som kan uppstå inom foster-diagnostiken.

Den innebär också att alla bör erbjudassamma möjligheter till undersökning över lan-det. SBU-rapporten 1998 fann vetenskapligtunderlag för att fosterdiagnostik bör erbjudasvid rutinultraljudet men detta gäller idag(2007) ännu ej i hela landet.

Rättviseprincipen leder också till att allaundersökare bör ha genomgått utbildning ochvara certifierade att utföra undersökningensjälvständigt. Grundkursen i obstetrisk ultra-ljudsdiagnostik bör vara ett basalt kunskaps-krav. Vidare bör alla undersökare utföra ettvisst antal undersökningar per år för att vidmakthålla sin kompetens. Formaliseradvidareutbildning måste tillgodoses liksom fort-löpande kvalitetskontroll av gjorda undersök-ningar. Ultraljudsutrustningen måste vara avhög kvalitet och anpassad till obstetriska ända-mål. En god servicenivå av befintlig utrust-ning måste också kunna upprätthållas.

Etiska aspekter på prenataldiagnostik av kromosomavvikelserEtt speciellt etiskt dilemma utgör prenataldiagnostik av kromosomavvikelser, särskiltDowns syndrom. I början av 70-talet kommöjligheten till amniocentes och kromosom-odling som erbjöds kvinnor med förhöjd riskför kromosomavvikelse. Provet erbjöds kvin-nor över 35 år och till dem som hade en för-höjd risk på grund av att de tidigare fött barnmed kromosomavvikelse. Med denna ålders-

11

baserade screening räknar man med att prena-talt diagnosticera bara 30% av alla barn medDowns syndrom eftersom de flesta föds avyngre mödrar. Man måste då utsätta alla kvin-nor över 35 år som har en statistisk risk på1/350 att föda ett barn med Downs syndromför en undersökning som innebär en risk på1/100 att få ett missfall på grund av prov-tagningen .

Idag (2007) är nära 20 % av gravida kvin-nor över 35 år vilket innebär att de måste taställning till invasivt test. I Sverige skulle dettaleda till 20.000 amniocenteser /år och däravföljande 200 procedurrelaterade missfall avfriska foster, om alla ville göra ett invasivt test.

Läkaretiken bjuder oss att erbjuda våra pati-enter den metod som erbjuder bäst diagnos-tisk säkerhet till lägsta risk och man har där-för sökt bättre screeningmetoder. De senasteåren har man använt serumscreening, nack-uppklarning och kombinationer av dessa meden sensitivitet för Downs syndrom på 85%med 5% testpositiva. Man kan i och med dettareducera antalet invasiva prov med förbättradsensitivitet och därigenom stärka de blivandeföräldrarnas möjlighet att göra ett informeratval. Därmed erbjuds en förbättrad autonomi.

Man har i Danmark genom att avskaffaåldersindikationen och erbjuda möjlighet tillkombinerat test under en femårsperiod kun-nat reducera antalet invasiva test till hälftenmed förbättrad diagnostisk säkerhet (3 ).

Genom att avskaffa åldersindikationen vid-gar man antalet gravida som måste ta ställningtill en screeningunderökning. Detta anses avvissa vara att skada eftersom man riskerar attskapa oro genom att informera om att riskenfinns att föda barn med kromosomavvikelse ialla åldrar. Detta resonemang avspeglar emel-lertid en paternalistisk attityd där man genomatt inte informera om den kunskap som finnstror sig skydda kvinnan från oro. Det visar sigatt de flesta föräldrar ändå skaffar sig dennakunskap via press, Internet och bekanta ochsjukvården kan inte skydda dem från dennagenom att underlåta att informera om fakta.

En av slutsatserna av SBU-rapporten om

tidig fosterdiagnostik är att ökad kunskap inteleder till ökad oro. Oro efter en undersökningeller väntan på undersökningsresultat är ennaturlig reaktion hos kvinnan/paret (1).

En annan farhåga som ibland framförs äratt förbättrade diagnostiska möjligheter avse-ende vissa diagnoser såsom Downs syndromskulle leda till en försämrad syn på individersom är födda och lever med detta syndrom.Det finns dock inga konkreta belägg för att såskulle vara fallet i vårt samhälle. Parallellt medförbättrade diagnostiska möjligheter och möj-ligheten att avbryta en graviditet där man diag-nosticerat Downs syndrom har samhällets stödtill personer med detta syndrom ökat och indi-vidernas möjlighet till ett fullvärdigt liv för-bättrats. Genom aktivt stöd till eget boende,teckenspråkträning och handikapphjälpmedelhar dessa individer kunnat bättre integreras isamhället (4). Förbättrad fosterdiagnostik fåraldrig vara en anledning att försämra omsor-gen om dem som lever med funktionshinder(5)!

En annan ofta framförd farhåga är att för-bättrade screeningmetoder kan leda till attsamhället strävar efter att ”utrota” individermed vissa diagnoser. Detta är naturligtvis inteen målsättning med genetisk fosterdiagnostikoch utgör ändå ingen reell risk eftersom vialdrig kommer att kunna prenatalt diagnosti-cera alla individer med Downs syndrom, delseftersom inte alla föräldrar önskar genomgåscreeningtest, dels eftersom screeningmetoder-na är ofullkomliga och aldrig kan uppnå 100%sensitivitet.

Slutsatsen är att målet med förbättradescreeningmetoder för kromosomavvikelse ären förbättrad autonomi och därmed bättrebeslutsunderlag för de blivande föräldrarna.Det kan inte anses vara förenligt med godhets-principen att utsätta 20% av den gravida popu-lationen för en diagnostisk metod som inne-bär 1% riskökning för graviditetsförlust närbättre urvalsmetoder finns att erbjuda.Information om risk och sannolikhet är emel-lertid svår. Den kräver kunskaper om hurinformationen uppfattas som idag inte finns

ETISKA ASPEKTER AVSEENDE FOSTERDIAGNOSTIK

12

HANS BOKSTRÖM

inom den förebyggande mödravården.Utbildning om detta i varje länk i vårdkedjanär nödvändig innan nya screeningmetoderimplementeras. Det är lika viktigt att kvali-tetssäkra informationsprocessen som de fos-terdiagnostiska metoderna (6).

Referenser: 1. Hagenfelt K, Alton V, Axelsson O, Blennow M,

Bojö F, Bygdeman M et al .”Rutinmässig ultraljuds-undersökning under graviditet” Stockholm 1998SBU-rapport 139

2. Nilsson K, Alton V, Axelsson O, Bokström H, BuiTH, Crang-Svalenius E et al. ”Metoder för tidig fos-terdiagnostik En systematisk litteraturöversikt”Stockholm 2007 SBU-rapport 182

3. Tabor A. ”Fosterdiagnostik i Danmark” Föredragvid SFOG-möte Helsingborg 2006 (abstract)

4. Grunewald K. Läkare bortom förståelse och insikt.Läkartidningen 2007 104 (13): 1069-1072

5. Munthe C, Wahlström J, Welin S. Fosterdiagno-stikens moraliska rötterLäkartidningen 1998; 8: 750-3.

6. ”Yttrande om en ny metod för riskbedömning vidfosterdiagnostik” Statens medicinsk-etiska råd 2007-09-24 Dnr 08/07

FAKTARUTA

De fyra etiska grundprinciperna enligtAristoteles:• Autonomi• Göra gott• Inte skada• Rättvisa

De första försöken att använda ultraljud inommedicinen gjordes på 1940- och 1950-talet.Vid Lunds universitet lyckades 1953 HelmuthHertz och Inge Edler att registrera hjärtklaffarsrörelser. Deras pionjärarbete, som var den för-sta kliniska applikationen inom diagnostisktultraljud, lade grunden för all ekokardiografi.De första tvådimensionella ultraljudsbilderframställdes av obstetrikern Ian Donald ochingenjören TG Brown i Skottland, som 1958utvecklade en speciell ultraljudsapparat förundersökning av foster och livmoder.Inspirerad av Ian Donald utförde BertilSundén i Lund banbrytande arbete inomobstetriskt och gynekologiskt ultraljud. Hansavhandling, som han försvarade 1964, blev enklassisk publikation inom obstetrik och gyne-kologi.

Ultraljudets fysikLjud kan beskrivas som en utbredning avmekaniska vibrationer genom ett medium iform av en vågrörelse. Det mänskliga örat kanuppfatta vibrationer i ett medium med fre-kvenser upp till ca 20 000 Hz (svängningar/s).Ljud med högre frekvens än 20 kHz definie-ras som ultraljud. Ett medium komprimerasoch töjs under utbredningen av dels en konti-nuerlig ultraljudsvåg och dels en kort ljudpuls.Avståndet mellan två tryckmaxima i vävnadendefinieras som våglängden , som kan beräk-nas från tryckvågens utbredningshastighet och

svängningsfrekvensen (Faktaruta 1). Med ökadfrekvens minskar våglängden i vävnaden.Vågens utbredningshastighet varierar beroen-de på vilken typ av medium som transmissio-nen sker genom. Ett hårt och fast material haren hög utbredningshastighet och ett mjukarehar en lägre utbredningshastighet (Tabell I).De flesta mjukdelarna i kroppen har enutbredningshastighet som ligger nära vattnetsoch därför används som medelvärde förutbredningshastigheten 1540 m/s i kroppensmjukdelar. I den mänskliga kroppen finns urakustisk synvinkel tre olika medier med vittskilda akustiska egenskaper: gaser, vätskor ochfasta material.

Tabell I.

Ljudhastighet och karakteristisk impedans hos några vanliga

material och vävnader

Ljudhastighet Karakteristisk impedans

m/s kg/(m2s)x10-6

Material

Icke biologiskt

Luft 0°C 331 0,0004

Vatten 25°C 1497 1,48

Biologiskt

Fett 1450 1,38

Hjärnvävnad 1541 1,58

Blod 1570 1,61

Benvävnad 2070-5350 3,75 - 7,38

13

Medicinsk ultraljudsdiagnostik – fysik, teknik, biologiska effekter

och säkerhetsaspekter Per Åke Olofsson och Karel Marsál

ReflektionReflektion av ultraljud uppkommer vid plöts-liga ändringar i utbredningsmediets akustiskaegenskaper. Olika vävnadstyper har olika aku-stisk impedans eller karakteristisk impedans.Den låga reflekterade intensiteten är normalför reflektioner vid kroppens mjukdelar. Omultraljudsvågen träffar en gränsyta mellanmjukdelar och benvävnad genereras ett kraf-tigt eko på grund av den stora skillnaden ikarakteristisk impedans. Finns luft någonstanslängs vågutbredningen inträffar totalreflektionoch därmed kan inga nya gränsytor detekteras.Vid övergång med kraftig reflektion minskarintensiteten bakom, vilket ger upphov till enekoskugga beroende på den minskade inten-siteten i detta område.

SpridningInte bara väldefinierade gränsytor mellan olikavävnadstyper ger upphov till ekosignaler, utanäven i en homogen vävnad sker reflektion frånenskilda celler. Denna typ av reflektion kallasspridning eller scattering. För att spridningskall ske krävs att de reflekterande strukturer-na är mindre än våglängden för den utsändasignalen. Vid spridning reflekteras signalernai alla riktningar, inte bara parallellt med ut-bredningsriktningen. I vissa områden kommersignalen att adderas i fas med varandra och ge upphov till ökad intensitet och i andraområden sker additionen i motfas och signa-len släcks ut. Dessa typiska mönster i en ultraljudsbild benämns textur eller speckelmönster.

DämpningFlera fysikaliska orsaker finns till att inten-siteten i en ultraljudsvåg avtar med ökatinträngningsdjup i biologisk vävnad. Några avdessa orsaker är absorption, reflektion ochspridning. Normalvärden för dämpning i devanligaste vävnadstyperna ligger i intervallet0,4 - 0,9 dB/cmMHz.

En ultraljudsvåg som transmitteras genombiologisk vävnad minskar i intensitet eftersomen del av energin absorberas och omvandlastill värme. I ultraljudsvågen rör sig moleky-

lerna fram och åter och den mekaniska friktionen mellan molekylerna orsakar attrörelseenergin omvandlas till värme. Absorp-tionen ökar med ökad frekvens, vilket innebäratt låg frekvens bör användas för att erhållastort penetrationsdjup. Med ökad frekvens för-bättras upplösningen, varför en kompromissvid val av frekvens måste göras vid varje under-sökningssituation, dels med hänsyn till pene-tration och dels med hänsyn till upplösning.Tabell II ger några exempel på dämpningenför olika vävnadstyper och vid olika frekvenser.

Tabell II.

Avstånd i centimeter till nivån där ultraljudsintensiteten har minskat

till hälften för några vanliga material vid olika ultraljudsfrekvenser.

Ultraljudsfrekvens

2 MHz 5 MHz 10 MHz

Material

Benvävnad 0,1 0,04 -

Mjukvävnad 1,5 0,6 0,3

Blod 8,5 3 2

Vatten 340 54 14

BrytningNär en ultraljudsvåg infaller till en gränsytamellan två medier med en vinkel i förhållan-de till normalen ändras inriktningen av strå-len beroende på skillnaden i utbredningshas-tighet mellan medierna. Noteras bör att vidbrytning är det enbart hastighetsskillnader sompåverkar, inte som vid reflektion vävnadernasakustiska impedans. Brytning kan innebära attobjekt i den två-dimensionella bilden placeraspå ett något felaktigt ställe och detta är en typav artefakt som kan uppträda i ultraljudsbil-den. Det är mycket små brytningsfel sominträffar vid övergångar mellan olika mjukde-lar och gränsytor där blod/vätska är inblanda-de. Först när benvävnad är en del i gränsytankan större avvikelser inträffa.

UltraljudsgivarenUltraljudsgivaren är den komponent somansluten till ultraljudsapparaten sänder ut ochmottager ultraljudsvågor. Inuti givaren finns

14

PER ÅKE OLOFSSON OCH KAREL MARSÁL

ett piezoelektriskt material som kan omvand-la elektriska signaler till mekaniska vågor (jfr högtalare) och tvärtom, ta emot ljudvågoroch omvandla dessa till elektriska signaler (jfr mikrofon). Piezoelektriska effekten inne-bär att om materialet utsätts för mekaniskttryck och därmed dimensionsförändring, upp-står laddningsförskjutningar i den asymme-triska kristallstrukturen och en elektrisk poten-tial kan mätas över materialet. Den omvändaeffekten erhålls om ett elektriskt fält påförs.Kristallen kan omväxlande fungera både somsändare och mottagare av ultraljudsignaler,men vid olika tidpunkter. Utvecklingen av nyapiezoelektriska material har givit oss kompo-sit material med egenskaper somgör att materialet kan sända ut signaler vid flera olika frekvenser,de sk bredbandsgivarna. Dessa kanelektriskt styras med olika frekven-ser och användaren kan enkelt skif-ta mellan t.ex. 3 och 6 MHz utantransducerbyte.

Pulsekotekniken ochenkla presentations-tekniker (fig. 1)De flesta tillämpningar av medi-cinskt ultraljud baseras på pulseko-metoden, som bygger på att en kortakustisk puls genereras av trans-ducern, vandrar in i vävnaden ochreflekteras vid de gränsytor somfinns längs utbredningsriktningen.Det aktuella djupet som ekot kom-mer från kan beräknas.

Det enklaste sättet att presente-ra informationen är att avsätta eko-amplituden längs en X-axel som är graderad i mm och cm. Dettabenämns Amplitude-mode eller A-mode, som är en en-dimensionellregistrering, som tar emot och presenterar ekoinformation endastlängs den inriktning som ljudstrå-len för tillfället har.

Amplituden från A-mode registreringen kanstyra intensiteten på en oscilloscopeskärm ipunkter som motsvarar avståndet till eko-givande strukturer. Detta sätt att presenterainformationen på benämns Brightness-modeeller B-mode och är grunden för att skapa två-dimensionella bilder.

Time Motion-mode (TM-mode) ellerMotion-mode (M-mode) möjliggör registre-ring av eventuella rörelser i strukturer somfinns längs ljudstrålen riktning. Metoden byg-ger på att intensitetslinjer (B-mode) insamlasfrån konsekutiva pulsutsändningar, projicerasintill varandra och får flyta fram längs en lång-sam tidsaxel (t.ex. 25 mm/s).

15

MEDICINSK ULTRALJUDSDIAGNOSTIK

Pulsekotekniken är grunden för A-mode, B-mode och TM-mode(M-mode) registreringar.

Djup

d1

d2

t1 = 2d1/c

t2 = 2d2/c

Tid

Amplitud

Transducer

Vävnad

Tid

Djup

Figur 1

Skanningsteknikeroch 2-dimensionella bilderUtgångspunkten för alla 2-dimensionella bilder är att eko-amplituden styr intensiteten påbildskärmen som skall presen-tera bilden. För att kunna skapaen bild av ett vävnadsområdemåste ultraljudsstrålen styras påett sådant sätt att utsändningoch insamling av ekoinforma-tion kan ske inom hela det väv-nadsområde som önskas visua-liserat. Väsentligt är att skapan-det av en hel bild sker så snabbtatt vi kan tala om realtidsbilder.Snabbt rörliga strukturer, somt.ex. fosterhjärtklaffar, kräver hög bildrepeti-tionsfrekvens.

Avsökning med en ultraljudsstråle över ettvävnadsområde har fått benämningen skan-ning. Till en början fanns flera mekaniska lös-ningar där ett kristallelement ändrade riktningmed hjälp av t.ex. en elektriskt styrd motorsom vinklade kristallelementet. Idag användersig alla moderna ultraljudssystem av trans-ducers med ett stort antal kristallelement mon-terade tillsammans i en s.k. multielement array.Styrningen av alla kristallelementen för rikt-ning av ljudstrålen och dynamisk fokuseringför erhållande av en så smal ljudstråle som möj-ligt kräver en omfattande elektronik.

Den första multielement transducern somanvändes och fortfarande används inom ultra-ljudsdiagnostiken är linear array transducern.En modern linear array transducer har ca 400kristallelement monterade sida vid sida i enlång rad (figur 2 och 3). Vid sändning av enultraljudspuls exciteras ett antal kristallelementi raden (arrayn), ekon mottas som represente-rar informationen längs en linje i bilden ochdenna lagras i ett digitalt minne. Insamlingenfortsätter på motsvarande sätt tills alla linjer ihela bildfältet avsökts och en hel bild skapats.Alla linjer sätts samman till en rektangulär bild

16


Figur 2

Strålprofil

Aktiva element

bildområde

Figur 3

Givaren består av ett flertal separata kristallelement som skickarut och tar emot ultraljud ett efter ett med början på översta kri-stallelementet. För varje utsänd linje samlas ekona in och lagrasför att styra intensiteten längs en linje på bildskärmen. Sedan fort-går förloppet med utsändning av linje två o.s.v. tills nedersta elementet skickat ut signal och tagit emot ekona. En bild har dåskapats genom att skanna samtliga kristallelement och sekvensenkan starta om på översta elementet.

Multielement transducers kan utformas på olika sätt för att få ge önskade bildfält. För attakustiska fältet skall bli smalt och fokuseratanvändes flera element för att på elektronisk vägfokusera strålprofilen.

där ekoamplituden i varje punkt längs samt-liga linjer styr intensiteten. Oberoende av djupär linjetätheten densamma i hela bildfältet.

I en curved linear array transducern mon-teras kristallelement på konvex yta. Med dennatyp av transducer blir linjetätheten stor näratransducern, men med ökande djup minskarlinjetätheten och därmed tätheten på ekoin-formationen. Fördelen med curved linear arrayär att ett stort bildfält kan erhållas.

Bredden på ljudstrålen är helt avgörande förden laterala upplösningen i en ultraljudsbild.Ett fysikaliskt fenomen som gör att strålbred-den ökar med ökande djup är diffraktion. Föratt motverka diffraktion kan ljudstrålen elek-troniskt fokuseras. Den vågfront som skapassträvar efter att få ett fokusområde på ettbestämt djup i vävnaden. Väljs andra tidsför-dröjningar kan fokusering ske på andra djup.I ett avancerat ultraljudssystem ställs nytt fokusin ca var femte mm i mottagningsfasen.Metoden kallas dynamisk mottagningsfoku-sering och har en avgörande betydelse för bild-kvalitén.

Vid vissa applikationer är patientens akus-tiska fönster litet och transducerns kontaktytamot patienten måste vara liten (t.ex. vid trans-vaginal skanning). Trots detta bör bildfältettäcka ett stort område. Phased array teknikenmöjliggör att elektroniskt vinkla ljudstrålen såatt denna kan avsöka sektorer upp till 120 gra-der. I transducern finns128-256 kristallele-ment monterade i en rad. Alla kristallelemen-ten är aktiva vid utsändningen av samtligaultraljudslinjer i sektorn. Genom att anpassatiden när varje individuellt givarelement skallsända sin puls kan en vågfront med godtyck-lig inriktning skapas. Styrningen av strålensvinkel sker i en sekvens så att ljudstrålen ste-gas fram över sektorn. Mottagningssekvensenmåste innehålla motsvarande tidsfördröjning-ar som i sändningsfasen.

Upplösningen i ett ultraljudssystem bestämslateralt av strålbredden och axiellt av den utsän-da pulsens längd. För att öka upplösningenaxiellt kan utsänd puls göras kortare genomatt öka frekvensen. En ökad frekvens kommerdock att begränsa penetrationen beroende på

ökad dämpning, varför en kompromiss mel-lan upplösning och penetration måste göras ivarje enskild mätsituation. Generellt är denaxiella upplösningen bättre än den laterala iett ultraljudssystem.

DopplermetoderChristian Doppler beskrev redan 1843 teorin,som kom att få hans namn och som säger atten vågrörelse erhåller en frekvensförändringnär sändaren eller mottagaren är i rörelse rela-tivt till varandra. Den första användningen avDopplerultraljudstekniken inom medicinenvar Satomuras registrering 1957 av hjärt-klaffars rörelse och något år senare även avblodflödeshastigheter.

Dopplereffekt är ett fysikaliskt fenomensom vi ofta träffar på i vardagslivet. Ett exem-pel är ljudet från en förbipasserande ambulanstjutande sirener, som vi uppfattar som en högretonhöjd när ambulansen rör sig i riktning motoss och en lägre tonhöjd när ambulansen rörsig från oss. Hur mycket högre eller lägre fre-kvensen (tonhöjden) blir beror på fordonetshastighet. Är hastigheten hög blir frekvens-ändringen stor och är hastigheten låg blir frekvensändringen liten. Ultraljudsdopplernbygger på reflektionsprincipen: den sändandepiezoelektriska kristallen genererar en konti-nuerlig sinusformad akustisk signal med frekvensen fo. Vid mätning av blodflödeshas-tighet är det de röda blodkropparna somhuvudsakligen ger upphov till en reflekteradsignal, som får ändrad frekvens proportionelltill hastigheten med vilken blodkropparna rörsig i blodbanan. Skillnaden mellan de utsän-da och mottagna signalerna benämns Doppler-skift f. Dopplerskiftet kan beräknas enligtDopplerekvationen (faktaruta 1). Frekvensenpå de mottagna ekona är högre än den utsän-da signalen då rörelsen är riktad mot transdu-cern och lägre än den utsända frekvensen närrörelsen är riktad från transducern, vilket mot-svarar ett positivt respektive ett negativtDopplerskift. Alla Dopplerskift som genere-ras av blodflödeshastigheter hamnar inom dethörbara frekvensområdet, varför lyssning från

17


högtalare eller hörlurar är ett bra hjälpmedelför kvalitetskontroll, för identifiering av kärloch för igenkänning av patologiska Doppler-signaler. Om inte hastigheterna i kärlet ärparallella med den akustiska strålen från trans-ducern måste mätvärdet korrigeras för insona-tionsvinkeln som mäts i den 2-dimensionellaultraljudsbilden (faktaruta 1). Insonations-vinklar över 60 grader bör undvikas då mät-felet orsakat av felaktig vinkelbestämning kanbli mycket stort, samt att signalstyrkan avtarmed ökande insonationsvinkel.

Kontinuerlig DopplerKontinuerlig och pulsad Doppler är de tvåtyper av Dopplerutrustningar som används fördiagnostiskt ändamål vid mätning av blodflö-deshastighet längs en ultraljudsstråle eller inomett mätområde. En kontinuerlig Dopplerultraljudsgivare sänder kontinuerligt ut ensinusformad signal som transmitteras genomvävnaden och reflekteras av olika strukturernalängs ljudstrålen. De reflekterade signalernamottas av ett separat kristallelement i ultra-ljudsgivaren och konverteras till elektriska sig-naler i det mottagande kristallelementet.

Dopplerskiftet - skillnaden mellan utsändoch mottagen signal - erhålls som resultat frånmultiplikationen av den utsända signalen medden mottagna. Fördelarna med kontinuerligDoppler är att ingen hastighetsbegränsningfinns i systemet, alla normala och patologiskahastigheter kan registreras, samt att konstruk-tionen är relativt enkel. Den detekterade sig-nalen kommer dock att innehålla summan avalla Dopplerskiftade signaler längs hela pene-trationsdjupet för ultraljudsstrålen och finnsdet flera kärl längs utbredningen är det intemöjligt att entydigt säga att flödesregistrering-en är från enbart ett enda kärl (fig. 4).

Pulsad DopplerPulsad Doppler är ett dopplersystem meddjupupplösning (fig. 4). I sändningsfasenskickas ut en ultraljudspuls som har en varak-tighet på ca 10 våglängder. Ultraljudspulsenvandrar in i vävnaden och reflekteras av struk-turer och blodkroppar. Efterhand som ekona

från ökande djup återvänder mottas de avsamma kristaller i ultraljudsgivaren, ungefärsom vid pulsekotekniken. Eftersom utbred-ningshastigheten i vävnad antas vara konstantblir gångtiden i vävnaden direkt proportionellmot djupet där den ekogivande strukturenbefinner sig. Mottagaren i ultraljudsutrust-ningen öppnas och släpper igenom de akus-tiska ekona efter en av operatören vald tids-fördröjning som motsvarar gångtiden frånutsändningsögonblicket till dess att ekona fråndet valda djupet återvänder till kristallen. Efteratt ekona från önskat djup anlänt stängs mot-tagaren igen, därmed utestängs alla ekon sominte motsvarar den inställda gångtiden då mot-tagaren är öppen. Återutsändning av en ny pulskan ske när ekot mottagits från föregående pulsoch därmed blir repetitionsfrekvensen för puls-utsändningen beroende av aktuellt mätdjup.Pulsrepetitionsfrekvensen (PRF) är hög vidlitet mätdjup och sänks med ökande mätdjup

18


Figur 4

Kontinuerlig ultraljudsdoppler CW mäter allablodflödeshastigheter längs vågutbredningen nertill det maximala penetrationsdjupet för utsändfrekvens. Med pulsad Doppler kan blodflödes-hastigheter mätas i ett område på valfritt djuplängs vågutbredningen. För att kunna beräknahastigheten på blodkropparna i kärlet måste vinkeln mellan ultraljudsstrålen och hastighets-vektorn i kärlet bestämmas.

beroende på ökad gångtid i vävnaden. Denhögsta mätbara hastigheten beror på vilkenPRF som används (faktaruta 1). Mätområdetfrån vilket hastighetsregistreringen sker har fåttsitt namn från det engelska uttrycket samplevolume (sample volym). Storleken på det spe-cifika mätområdet i djupled beror huvudsak-ligen på den utsända ultraljudspulsens längdoch kan väljas av undersökaren. I sidled är stor-leken av sample volymen beroende på strål-profilen och varierar vid olika djup med strål-profilens fokusering. Den akustiska strålen rik-tas mot önskat kärl med vägledning från den2-dimensionella ultraljudsbilden. Gångtids-skillnaderna mellan ekona från två efter varan-dra utsända pulser resulterar i en fasskillnad,vars storlek är proportionell mot hastigheten.Matematiskt kan man visa att fasskillnaden ärdirekt proportionell mot Dopplerskiftet.

Om det i signalen finns positiva hastig-heter/frekvenser som är högre än PRF/2 kom-mer dessa frekvenser att vikas över på den nega-

tiva delen av skalan och tvärtom, negativahastigheter som överskrider gränsen viks över på positiva sidan. Fenomenet kallas förvikningsdistorsion (eng. aliasing).

SpektralanalysI ett blodkärl har inte alla blodkroppar sammahastighet, över kärlets tvärsnittsarea finns enhastighetsfördelning med de högsta hastig-heterna i centrum och med minskande hastig-heter närmare kärlväggen. De detekteradeDopplerskiften innehåller alla de frekvensersom motsvarar hastigheterna inom samplevolymen vid pulsad Doppler eller längs ultra-ljudsstrålen vid kontinuerlig Doppler (fig. 5).

19


Hastighet (cm/s)

BlodkärlHastighetsprofil

tid (s)

Figur 5

Hastighetsprofilen över kärlets tvärsnittsareaåterspeglas i frekvens/hastighetsspektret somDoppler ultraljud registrerar. Låga hastigheterfinns nära baslinjen och de höga hastigheterna i centrala delarna av kärlet finns i den övre delenav spektret. Vid icke laminära flöden ökar bred-den på spektret.

Figur 6

Från frekvensspektrets envelop (kontur) kan denmaximala hastigheten över tiden beräknas (=den vita kurvan). Spatiell medelhastighet inommätområdet kan också beräknas från frekvens-spektret och den resulterande kurvan presenterassom funktion av tiden (= den svarta kurvan).Den maximala hastighetskurvan används förvågformsanalys; integralen av medelhastighetenkan användas för beräkning av volymflödet.

För att kunna presentera den komplexa infor-mationen för undersökaren utförs frekvensa-nalys av dopplersignalen, där den vanligastemetoden är att signalen digitaliseras och enFast Fourirer Transformation (FFT) utförs var5 ms. Resultatet från denna realtidsberäkningblir en uppdelning i ett antal kvadratiska punk-ter, där höjden motsvarar frekvensupplösning-en och utbredningen längs tidsaxeln ger tids-upplösningen. Gråskalentensiteten i varjepunkt är proportionell mot det antal blod-kroppar som är i rörelse och ligger inom defrekvens- och tidsintervall som omfattas avkvadraten. Med utgångspunkt från frekvens-spektret kan maximal- och medelhastigheter-na inom sample volymen beräknas och pre-senteras som en funktion av tiden (fig. 6).

HögpassfiltreringEtt sätt att reducera inverkan av kraftiga sig-naler, som kommer från kärlväggar, hjärtväg-gar eller hjärtklaffar, är att filtrera bort de fre-kvenskomponenter som genereras av reflekto-rer med låg hastighet med ett högpassfilter,som tar bort alla frekvenser under inställdgränsfrekvens (fig. 7). Vid användning av hög-passfilter är det viktigt att ställa in gränsfre-kvensen på en nivå så att inte filtret tar bortblodflödeshastigheter som är av intresse förbedömning av cirkulationen.

BaslinjeskiftVid registrering med spektraldoppler kan has-tighetsskalan utnyttjas optimalt genom att jus-tera baslinjen så att hela hastighets/frekven-sområdet täcks av de aktuella hastigheterna.Baslinjejustering kan i många situationer und-vika att vikningsdistortion uppstår.

VågformsanalysDen maximala hastigheten av Dopplerskift-spektrum registrerat från en artär har ettutseende - vågform - som påverkas av flera fak-torer, såsom den perifera resistensen, blodvis-kositeten, kärlväggselasticiteten och myokard-kontraktiliteten. Vid förändringar i den peri-fera resistensen förändras vågformen av blod-hastigheten på ett typiskt sätt, vilket kanutnyttjas till beskrivning av den hemodyna-miska situationen i kärlbädden som försörjesav den undersökta artären. När den periferaresistensen ökar påverkas i första hand den dia-stoliska delen av vågformen – den maximala

20


Högpassfilter 200 Hz 1200 Hz

Figur 7

Högpassfiltrets funktion är att ta bort de låg-frekventa signaler som genereras av vävnads-rörelse. Finns det blodflödeshastigheter undergränsen kommer även dessa att filtreras bort.

Figur 8

Vågformsanalys. Pulsatilitetsindex (PI) och resi-stansindex (RI) räknas ut från den högsta systoliska (S) och lägsta end-diastoliska (D) has-tigheten, samt medelhastigheten över hjärtslaget(V). Vid ökning av det perifera kärlmotståndetminskar i första hand den diastoliska blod-hastigheten vilket leder till ökning av PI resp. RI.

blodhastigheten minskar under diastole ochkan i extrem situation även försvinna (”absentend-diastolic flow”) eller bli reverserad, nega-tiv (”reverse end-diastolic flow”). Vågformenav blodhastigheten kan karakteriseras av olikaindex – de vanligaste är pulsatilitetsindex (pulsatility index, PI) och resistensindex (RI)(fig. 8). Tilltagande grad av kärlmotståndet iplacenta vid patologiska processer i placenta,som ofta är orsak till intrauterin tillväxthäm-ning, speglas i tilltagande förändringar avDopplerspektra som registreras från blodflödeti a. umbilicalis. Dessa förändringar beskrivessemikvantitativt av blodflödesklasser (fig. 9).Kärlmotståndet i placenta ändras med gravi-ditetsåldern även under helt normala för-

hållanden. Detta påverkar blodflödet både iuteroplacentära kärl, navelsträngskärl och i fos-trets arteriella och venösa cirkulation. För attfastställa om de funna indexvärden är norma-la eller ej, måste referensvärden användas somär relaterade till graviditetsåldern (se ocksåkapitlet om obstetriska blodflödesmätningar).

FärgdopplerFör att kunna få en samlad bild av flödes-situationen över ett större område har sk färg-dopplerteknik utvecklats. Tekniken bygger påatt en realtidsultraljudskanner presenterar en2-dimensionell gråskalebild samt överlagratvisas flödeshastighetsinformationen från mot-

21


Figur 9

Blodflödesklasser av Dopplerspektra registrerade från a. umbilicalis. Blodflödesklass (BFC) normal:positivt diastoliskt blodflöde och pulsatility index (PI) inom normalområde (medelvärde ± 2SD); BFCI: positivt diastoliskt blodflöde och PI >+2SD och ≤+3SD; BFC II: PI >+3SD; BFC IIIA: avsaknadav diastoliskt blodflöde; BFC IIIB: negativt diastoliskt blodflöde.

22


svarande område eller del av det område.Färgdopplerbilden kan ses som ett stort antalmätområden, sample volymer, positioneradetätt intill varandra. I varje mätområde beräk-nas medelhastigheten som kodas i färg (fig. 10). Varje bildlinje kan innehålla upp till200 separata mätområden. Fasskillnaden mel-lan två ekon från konsekutiva pulser är pro-portionell mot hastigheten och motsvarar denförflyttning som blodkropparna gjort mellantvå utsända pulser. Många utsända pulser längsen och samma linje ger en hög noggrannhetpå medelhastigheten, men på bekostnad avbildrepetitionsfrekvensen. En kompromissmåste göras vid varje registrering för priorite-ring av hastighetsnoggrannhet eller hög bild-repetitionsfrekvens.

Blodflödeshastighetens riktning i förhållan-de till ultraljudsstrålen kodas så att hastighetermot proben ger röd färg och från proben gerblå färg. För att direkt i bilden kunna skiljamellan olika medelhastigheter ändrar sig färg-tonen från mörkt rött vid låga hastigheter tillljust orange vid höga hastigheter och på mot-svarande sätt på den blåa sidan.

PowerdopplerMed powerdoppler kan blodflödet i den tvådimensionella bilden detekteras och visua-liseras även från mycket små kärl, liksom perfusion i olika organ (fig. 11; faktaruta 2).Summan av alla dopplerskift under en korttidsperiod integreras och blir ett mått på hurmånga blodkroppar som är i rörelse i ett vissttidsögonblick. Däremot ger det inte någoninformation om vilka hastigheter som blod-kropparna har. Känsligheten för blodflödeuppskattas vara ca fem ggr högre för power-doppler än för färgdoppler. Inverkan av inso-nationsvinkeln är liten.

Vidareutveckling av powerdoppler ger enkombination av färgdoppler i hastighetsmodeoch powerdoppler, där metodernas fördelarutnyttjas beroende på flödessituationen ochsignalstyrkan.

VävnadsdopplerFör att skapa en 2-dimensionell färgbild avenbart vävnadsrörelser måste dopplersignaler-na från blodkropparna undertryckas.Mätområdet för vävnadsdopplern är vanligenfrån 0,1 cm/s och upp till ca 20 cm/s.

Transducer

Gråskale -linje 1

Färglinje 30 Gråskale -linje 90Färglinje 60

Figur 10

Färg-Dopplerbilden kan ses som ett stort antal sample volymer, flera tusen,sammansatta till en 2-dimensionell bild, där medelhastigheten i varjesample volym beräknas och färgkodas. Hastigheter mot proben får en rödfärgton och hastigheter från proben får en blå färgton.

Figur 11

Powerdoppler bild av fetallungcirkulation (33 gravi-ditetsveckor).

23


3- och 4- dimensionellt ultraljudGenom att insamla ett stort antal 2-dimensio-nella bildsnitt och med hänsyn tagen till denposition som insamlingen skett vid kan dessabildsnitt sammanställas till en 3-dimensionellvolym. Denna 3-dimensionella volym kansedan rekonstrueras och manipuleras med därför avsedda datorprogram (fig. 12). Deninsamlade volymen kan roteras för betraktningfrån olika vinklar. Framförliggande strukturerkan skäras bort och en förflyttning genomavskalning av vävnadsinformation volymenkan ske från valfri riktning.

Den traditionella insamlingssättet är attmekaniskt förflytta en 2-dimensionell ultra-ljudstransducer i den tredje dimensionen.Denna insamlingsteknik är dock långsam ochfungerar bäst för stationära strukturer. Vidhjärtundersökningar är det nödvändigt attanvända sig av EKG-synkroniserad insamling.

Nyligen har en ny typ av ultraljudsgivareintroducerats vars framsida ser ut som ettschackbräde och består av t.ex. 64000 givare-lement, vardera i storlek som ett hårstrås dia-meter (matrix transducer). Denna givarkon-struktion möjliggör att den genererade ultra-ljudsstrålen momentant kan riktas i en god-tycklig riktning in i kroppen. Därigenom blirdet möjligt att konstruera en realtids 3-dimen-sionell ultraljudscanner utan några rörligadelar. I ultraljudssammanhang förekommerbegreppet 4-dimensionell avbildning - medden fjärde dimensionen avses tiden.

Tissue Harmonic Imaging(Native Harmonic Imaging)Vävnad har en olinjäritet som genererar över-toner i så hög grad att det kan vara möjligt attskapa en vävnadsbild enbart med hjälp av över-toner, huvudsakligen 1:a övertonen (secondharmonic). Orsaken till detta är att vågutbred-ningshastigheten är olika beroende på ommaterialet utsätts för en tryckökning eller entryckminskning. Den reflekterade övertons-

halten har som högst intensitet i ett område 3 – 10 cm in i vävnaden, motsvarande foku-seringsområdet, och det är inom detta områ-de som en förbättring av bildkvalitén kanerhållas (faktaruta 3).

Säkerhet vid användning avultraljudAlla former av energier som sänds in i levan-de vävnad kan orsaka fysikaliska och biologis-ka effekter om nivån är för hög. Ultraljudet äringet undantag och det är nödvändigt att kon-trollera nivåer av den utsända ultraljudsenergiså att inte negativ påverkan på vävnaden upp-står.

Uppmätning av ultraljudsfält utförs vanli-gen genom att sänka ner ultraljudstransducerni ett vattenbad och rikta transducern mot enminiatyrhydrofon som kan detektera tryckför-ändringarnas amplitud i vattnet. Med utgångs-punkt från uppmätta trycksignalen kan inten-siteten beräknas över den aktiva yta som hydro-fonen har. Enheten för intensitet är mW/cm2.Intensitet kan mätas på ett flertal olika sätt föratt ge en beskrivning av det akustiska fältet

Figur 12

Tredimensionell ultraljudsbild av fosteransikte(30 graviditetsveckor).

24


och av den anledningen har flera olika inten-sitetsmått definierats (faktaruta 4). Eftersommätningarna utförs i vatten utan dämpningmåste en omräkning ske för att erhålla ett mätvärde på intensiteten som är vävnadsekvi-valent. Omräkningen kan ske genom att förutsätta en konstant dämpning för helautbredningsdjupet. Dämpningskoefficient ärolika i olika vävnader, t.ex. för homogen mjuk-vävnad som lever är den 1 dB/cmMHz och förfostervatten 0,3 dB/cmMHz .

Fysikaliska effekter av ultraljud i biologisk vävnad Termiska effekterI vävnaden kan ultraljudsenergin omvandlastill värme när partiklarna vibrerar i takt medljudvågen. Den temperaturökande faktorn ärden tillförda energin, samtidigt som det finnskylande faktorer i vävnaden, t.ex. perfusionen.i vävnadsområdet där ultraljudsenergin absor-beras. Ett annat sätt som vävnad kan göra sigav med överskottsvärme är genom värme-avledning.

Icke termiska effekterKavitationKavitation kan förekomma i biologisk vävnadoch i kroppsvätskor som innehåller mikro-bubblor. Ultraljudsvågen som träffar en mikro-gasbubbla får den lilla gasbubblan att expan-dera under trycksänkningen. När det negativatrycket försvinner återgår bubblan till sin nor-mala storlek. Denna form av kavitiationbenämns stabil kavitation. Om det negativatrycket minskas ytterligare kan inte gasbubblanhålla samman längre utan kollapsar. Vid kol-lapsen frigörs den i bubblan lagrade energin iform av en mycket kort tryckstegring och enkortvarig temperaturökning. Denna form avkavitation har större risker och benämns tran-sient kavitation.

Mikroströmning I samband med stabil kavitation kan mikro-strömning uppstå i vätska kring de oscilleran-de gasbubblorna. Om det negativa trycketminskar ytterligare uppstår transient kavita-tion med kollaps av mikrobubblor genereran-de snabba stora tryckförändringar. Dessatryckförändringar blir drivkraften för mikro-jetströmmar med mycket höga hastigheter.

Akustisk strömningAkustisk strömning kan uppstå i vätskor ikroppen såsom blod och fostervatten. Orsakenär strålningstrycket från ultraljudsvågen somdriver vätskan från givaren i strålfältets rikt-ning. Strömningshastigheten är låg vid deintensiteter som används vid diagnostisktultraljud och bedöms inte vara en riskfaktor.

Output Display Standard, ODS År 1992 introducerades ”Output DisplayStandard” (ODS). Grundtanken med dennastandard är att undvika att sätta upp absolutaintensitetsnivåer som inte får överskridas, utanistället ge undersökaren enkla indikatorer,index, som kan användas för bedömning aven aktuell risksituation. Detta ställer stora kravpå undersökaren att förstå och att kontinuer-ligt monitorera indexen, samt bedöma omdessa har acceptabla värden.

Ett viktigt förhållningssätt vid ultraljudsun-dersökningar med avseende på säkerhet ärbeskrivet med begreppet ALARA = As Low AsReasonably Achievable. Begreppet innebär atttillförd energi till patienten i alla situationerskall hållas så låg som någonsin möjligt, menmed bibehållen diagnostisk säkerhet. ODS gerundersökaren möjlighet att följa ändringarnai indexvärdena som resultat av förändradeinställningar på ultraljudssystemet.

Noggrannheten i de beräknade indexen ärinte särskilt hög. Variationen mellan faktisktförhållande och uppskattat index kan vara såstor som upp till ±50 %.

Thermal Index, TITermiskt index TI beräknar den uppskattadeeffekt som behövs för att höja temperaturenmed 1°C . TI värdet 1 vilket indikerar att entemperaturökning på 1°C kan förväntas underde värsta förutsättningarna. Flera olika termis-ka index kan beräknas och presenteras bero-ende på insonerad vävnadstyp.

TIS Thermal Index Soft tissue - anger den potentiella temperaturhöjningen vid sådana tillämpningar som hjärt-och bukunder-sökningar. Detta index är också relevant vid undersökning av embryo och foster ≤ 8 veckor.

TIB Thermal Index Bone - används för såda-na tillämpningar där det finns risk att träffabenvävnad. Vid undersökning av foster > 8 veckor eller skallundersökningar av nyföd-da, där ultraljudsstrålen passerar genom mjuk-delar och kan rikta sig mot benvävnad bör TIBväljas som termiskt index.

TIC Thermal Index Cranial - används förtillämpningar som skallundersökningar avvuxna och barn där ultraljudsstrålen passerargenom benvävnad i närheten av det ställe därultraljudsstrålen tränger in i kroppen.

Exponeringstiden är inte inkluderad i TIvärdena. En rimlig bedömning är att riskenökar med en lång exponeringstid. Expo-neringstiden bör hållas kortast möjlig, dockinte på bekostnad av kvalitén på den diagno-stiska informationen från undersökningen.Energin kommer att fördelas över ett störreområde när insonationsområdet förflyttas(skanning).

Mechanical Index, MIMekaniskt Index MI är en indikator för ris-ken att kavitation kan inträffa. Beräkningenav mekaniskt index är enkel i jämförelse medanvända temperaturmodeller för beräkning avTI. MI är liksom TI dimensionslös och ökan-de numeriskt värde anger ökande risk för kavi-tation och normalt betraktas ett värde <0,7som mycket låg risk. Höga värden på MI kanuppträda vid 2-D bildgenerering, pulsadDoppler och färgdoppler. Till skillnad från ter-

miska effekter är kavitation momentan, enbarten enda ultraljudspuls med lågt negativt tryckkan inducera kavitation. Det vetenskapligaunderlaget för kavitationsförekomst in-vivovid intensiteter som används i diagnostisktultraljud är mindre väl dokumenterat.

FDA gränsvärden och riktlinjerDen amerikanska Food and Drug Agency(FDA) har under årens lopp haft stor påver-kan på vilka gränser som har fått genomslaginom medicinsk ultraljud. FDA regelverketanger att om inte den frivilliga ODS standar-den är implementerad i systemet får inte inten-sitetsnivåer över de gränsvärden som anges i tabell III, track 1 överskridas. Är ODS standarden med sina index implementerad isystemet gäller de absoluta nivåerna enligttrack 3 i tabell III. Tanken är att kunna tillåtahögre intensiteter om undersökaren har enmöjlighet att med hjälp av TI och MI konti-nuerligt få en indikation på risknivån och tillämpa ALARA principen. Fördelen med att använda en högre intensitet är att få ensäkrare diagnostik, men med nackdelen att ennågot ökad risk föreligger. Ultraljudssystemavsedda för undersökning av foster medDoppler teknik skall alltid uppfylla track 3 kriterierna enligt FDA.

Tabell III.

FDA rekommenderade maximala in-situ intensitetsnivåer (track 1

och track 3)

Track 1 ODS+Track 3

ISPTA 0,3 (mW/cm2) ISPTA 0,3 (mW/cm2) MI

Applikation

Ekokardiografi 430 720 1,9

(vuxna och barn)

Perifera kärl 720 720 1,9

Fosterundersökning 94 720 1,9

Ögonundersökning 17 28 0,23

FDA: Food and Drug Administration; ODS: Output Display System;

ISPTA: spatial peak-time average intensity; MI: mechanical index

25


26


Biologiska effekter – experimentella studierVid användning av höga intensiteter av ultra-ljudsenergi kan ovan beskrivna biologiskaeffekter uppstå, som i in vitro och i djurexpe-rimentella studier har visat sig kunna ge struk-turella och funktionella vävnadsskador. T.ex.kan ultraljudsexponering av luftfyllda organ,såsom tarm och lungor, leda till blödningar,och i andra situationer kan biokemiska förän-dringar initieras. Sådana situationer uppstårsannolikt inte vid användning av diagnostisktultraljud. Eftersom det inte är möjligt att påvisa en ”noll-risk” vid användning av diag-nostiska metoder, är det nödvändigt att iakttaförsiktighetsåtgärder och i epidemiologiskastudier följa upp barn som har exponerats förultraljud i livmodern.

Epidemiologiska studierMöjliga effekter av obstetriskt ultraljud på bar-nens födelsevikt, tillväxt, neurologisk ochspråkutveckling, skolprestation och eventuelluppkomst av barnmalignitet, har undersökts iett flertal studier. Bland dessa studier byggdede största och viktigaste på två stora randomi-serade studier under graviditet tidigare utför-da i Trondheim respektive i Uppsala. Man harinte visat några statistiska samband mellan denintrauterina exponeringen för ultraljud ochovannämnda funktioner hos barnen. I studierav undergrupper i de randomiserade under-sökningarna fann man en ökad förekomst av icke-högerhänthet hos pojkar. Möjlig bety-delse av och bakgrund till detta fynd är inteklar och fler studier behövs. Det faktum attmoderna ultraljudsapparater kan genererahöga ultraljudsintensiteter och att ultraljudhar börjat användas i ökad utsträckning ocksåunder första trimestern av graviditeter, gör attdet är viktigt med fler uppföljningsstudier.

Rekommendationer beträffande användning avdiagnostiskt ultraljud undergraviditetDe flesta nationella och internationella orga-nisationer för medicinskt ultraljud har säker-hetskommittéer, som kontinuerligt bevakarbåde experimentell, klinisk och epidemiolo-gisk forskning om ultraljudets säkerhet. Dessakommittéer utger och regelbundet uppdate-rar utlåtande och rekommendationer angåen-de obstetrisk användning av ultraljud (fakta-ruta 5). Hittills har ingen av dessa organisa-tioner funnit belägg för några risker vidanvändning av varken bildgivande ellerDoppler ultraljud under graviditet. Dettaunder förutsättning att rekommendationerföljes gällande kontroll av utgående energi ochexponeringstider, samt att ALARA principeniakttas och undersökningar görs enbart påmedicinsk indikation. Som sådan betraktasockså rutinundersökning av gravida. Under-sökarens ansvar understrykes och användningav ODS med kontroll av TI och MI starkt före-språkas. Ultraljud bör inte användas enbart föratt föräldrar skall kunna se sitt ofödda barnoch ta bilder eller video för familjens album.

En mekanisk vävnadsskada uppstår troligeninte vid exponering för diagnostiskt ultraljudmed undantag för situationer med förekomstav mikrobubblor. Därför avråder man frånanvändning av utltraljudskontrastmedel undergraviditet. Pulsad och färg Doppler kan gehöga intensiteter av ultraljud, som skullekunna vid ogynnsamma förhållanden leda tillvärmeproduktion i vävnaden, särskilt intillgränsytan mellan ben- och mjukvävnader. Ominte temperaturen i fostervävnader överstigerden fysiologiska kroppstemperaturen (37°C)mer än 1.5°C, finns det inga restriktioner pga.eventuella värmerisker. Dessa anses kunnauppstå om fostrets temperatur överstiger 41°Ci mer än 5 minuter. I praktiken innebär dettaatt operatören, särskilt vid användning av pulsad eller färg Doppler, skall kontrollera TI


27

värden och begränsa undersökningstiden.Särskild försiktighet rekommenderas vidundersökningar av gravida kvinnor med högfeber.

Det är svårt att ge säkra gränsvärden förODS indexen vid klinisk användning av diag-nostiskt ultraljud, men TI och MI värden somligger under 1,0-1,5 ger god säkerhetsmargi-nal för biologiska effekter. I vissa situationerkan dessa gränser överstigas för att uppnå till-räcklig bra kvalitet på ultraljudsbilden för attkunna göra säker diagnos. Sådant avvägandegörs då av ultraljudsoperatören som bör följaALARA principen. För att underlätta bedöm-ningar vid användning av ultraljud, särskiltDoppler ultraljud på embryo/foster publice-rade den brittiska ultraljudsorganisationenBMUS de maximala exponeringstider för olikavärden av TI (tabell IV).

Sammanfattningsvis, även om det teoretisktkan uppstå biologiska effekter vid interaktionav ultraljud och vävnad, finns det idag ingabelägg för att användning av diagnostiskt ultra-ljud under graviditet (även vid rutinundersök-ningar av gravida) skulle innebära en biolo-gisk risk för moder eller foster. En förutsätt-ning för en korrekt användning av ultraljud ärgoda kunskaper hos undersökaren, vilketunderstryker betydelsen och nödvändighetenav kontinuerlig utbildning i ultraljudets fysik,teknik och säkerhetsaspekter.

Tabell IV.

Maximal ultraljudsexponeringstid för foster eller embryo vid olika

TI värden (enligt BMUS)

TI värde Maximal expositionstid (min)

0,7 60

1,0 30

1,5 15

2,0 4

2,5 1

TI: Thermal Index; BMUS: British Medical Ultrasound Society

Rekommenderad litteraturBarnett SB, Ter Haar GR, Ziskin MC, RottHD, Duck FA, Maeda K. International recom-mendations and guidelines for the safe use ofdiagnostic ultrasound in medicine. UltrasoundMed Biol. 2000;26:355-366.

Duck FA. Safety aspects of the use of ultra-sound in pregnancy. Fetal and MaternalMedicine Review 2002;14:1-21.

Evans DH, McDicken WN. DopplerUltrasound: Physics, Instrumentation andSignal Processing. John Wiley & Sons,London, 2000.

Fish P. Physics and Instrumentation ofDiagnostic Medical Ultrasound. John Wiley& Sons, London, 1990.

Holmer N-G. Diagnostiskt ultraljud -Grunderna. Bokförlaget Teknikinformation,Lund, 1992.

Lindström K, Olofsson PÅ. Diagnostiskt ultra-ljud – bakgrund och utvecklingsmöjligheter.Läkartidningen 2000; 41:4558-4569.

Salvesen KA. EFSUMB: Safety tutorial.Epidemiology of diagnostic ultrasound expo-sure during pregnancy. Eur J Ultrasound2002;15:165-171.

SBU rapport nr.139: Rutinmässig ultraljud-sundersökning under graviditet. SBU,Stockholm, 1998.

SBU rapport nr 182: Metoder för tidig foster-diagnostik. SBU, Stockholm, 2006.

Szabo TL. Diagnostic Ultrasound Imaging:Inside Out. Elsevier Academic Press, NewYork, 2004.

ter Haar G, Duck FA. (eds.) The safe use ofultrasound in medical diagnosis. BritishMedical Ultrasound Society/British Instituteof Radiology, London, 2000.

28


FAKTARUTA 1Ultraljud - fysikaliska formler

Om tryckvågens utbredningshastighet c och svängningsfrekvensen ƒ° är kända kan vågläng-den beräknas enligt:

Dopplerskiftet f kan beräknas enligt Dopplerekvationen:

Dopplerskiftet är proportionellt mot hastigheten på reflektorn v, eftersom den utsända fre-kvensen ƒ° och utbredningshastigheten c är konstanta under mätningen.

Dopplerekvationen kompletterad med vinkelkorrektion (vinkel _):

Det högsta dopplerskift f, som kan mätas med en pulsad Doppler är beroende av pulsre-petitionsfrekvensen (PRF):

FAKTARUTA 2POWERDOPPLER

Fördelar NackdelarNy information Känslig för vävnadsrörelserHög känslighet Ingen riktningsinformation

(3-5 ggr högre än färgdoppler)Ingen vikningsdistorsion Ingen hastighetsinformation

(aliasing)Litet vinkelberoende Vid låga hastigheter vinkelpåverkan

FAKTARUTA 3

Fördelar med tissue harmonic imaging tekniken • Minskade multipelreflektion i närområdet• Lägre sidlobsnivå• Smalare akustiskt fältOönskade låga ekoamplituder undertrycksß™

29


FAKTARUTA 4

Exempel på intensitetsmått som används för beskrivning av det akustiska fältet

I SPTA: Spatial peak-time average intensityIntensiteten i den punkt i rymden som har högst värde och medelvärdesbildat över tiden

I SATA: Spatial average-time average intensityIntensiteten medelvärdesbildad över strålytan och medelvärdesbildat över tiden

I SATP: Spatial average-time peak intensityIntensiteten medelvärdesbildad över strålytan, samt högsta momentana toppvärdet i pul-sen.

I SPTP: Spatial peak-time peak intensityIntensiteten i den punkt i rymden som har högst värde samt högst momentana toppvärdeti pulsen.

FAKTARUTA 5

Webbadresser till ultraljudsorganisationer, där det finns säkerhetsutlåtanden och andrapublikationer kring ultraljudssäkerhet

Ultraljudsförening Webbsida

International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) http://www.isuog.org/

World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) http://www.wfumb.org

European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) http://www.efsumb.org/

British Medical Ultrasound Society (BMUS) http://www.bmus.org

American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) http://www.aium.org

Australasian Society for Ultrasound in Medicine (ASUM) http://www.asum.com.au

Ergonomi och ArbetsmiljöEn felaktig arbetsställning vid ultraljudsun-dersökning kan leda till belastningsskador inacke, axlar och armar. För att undvika ska-dor vid bör man sitta så nära patienten sommöjligt så rakt mot apparaten som möjligt,gärna med stolen över britshöjd, så att handenavslappnat kan föras över patientens buk.Alternativt kan man sitta något lägre och vilaarmen mot en kudde på patientens lår eller ien separat upphängningsmekanism (liknandeen mitella) för armen. Ultraljudsgivaren hållsi ena handen och knapparna på apparaten skötsmed den andra handen. Undvik att trycka hårtmed givaren, det ger felaktiga mätresultat ochinnebär större risk för belastningsskador. Varoch en bör utprova den arbetsställning somkänns bäst. Får man ont eller upplever andrabesvär bör man kontakta klinikens sjukgym-nast för hjälp att förbättra sig arbetsställning.

Det är viktigt att stol, undersökningsbritsoch bildskärm är vridbar samt höj och sänk-bar så att de kan anpassas till undersöknings-situationen och ultraljudsoperatören. Manskall enkelt kunna justera britsen för abdomi-nell och vaginal ultraljudsundersökning. Detär en fördel om patienten har en egen moni-tor ovanför britsen, så att de kan följa ultra-ljudsundersökningen när detta önskas. Ultra-ljudsapparater alstrar mycket värme. Det ärdärför viktigt med rymliga, väl ventileradelokaler, gärna med möjlighet till luftkonditio-nering. Rummet skall ha dämpad belysningmen ej vara helt mörkt, för att kontrasterna i

ultraljudsbilden skall framträda på bästa sätt.Bildskärmen bör orienteras så att reflexer ochbländning från fönster och lampor undviks.Regelbunden synundersökning skall erbjudaspersonal som arbetar med bildskärmsarbetemer än en timme om dagen (1). Det är en fördel om arbete med ultraljudsapparat kanalterneras med andra arbetsuppgifter för attminska risken för belastningsskador och syn-besvär. Mer information om arbetsmiljöfrågorhittar du på arbetarskyddsstyrelsens hemsida(www.av.se), där det även finns länkar tillarbetsmiljölagen.

UndersökningsteknikBildoptimeringUltraljudsbildens kvalitet beror på undersöka-ren, patienten och apparaten. Smala patienterär oftast lättare att undersöka än kraftiga. Detgår dock att delvis kompensera för svåra under-sökningsförhållanden genom att optimera bilden. Bilden måste optimeras fortlöpandeunder hela undersökningen, så att det manundersöker alltid visas på bästa sätt. Alla somarbetar med ultraljud skall känna till hur manreglerar bildens djup, fokus, förstärkning,zoom och frekvens. Börja alltid med en över-siktsbild, minska djupet, zooma eventuellt,justera fokus och förstärkning, pröva med olikafrekvenser. Med ökande kunskaper kan manäven ha nytta av att känna till en del andrafunktioner som presenteras mycket kort. Deflesta ultraljudsapparater idag har möjlighettill förprogrammering av inställningar t.ex. för

31

Ergonomi, Undersökningsteknik och Artefakter

Elisabeth Epstein

bedömning av fosterhjärtaktivitet i tidig graviditet. Ta reda på vad som finns på denapparat du använder.

FrekvensLåga frekvenser ger god penetration, mensämre upplösning. Höga frekvenser ger godupplösning men sämre penetration. Vid abdo-minell ultraljudsundersökning används vanli-gen 2.5 – 5 Mhz, där de lägre frekvensernamed fördel används på kraftiga kvinnor och vid undersökning i sista trimestern. Vidvaginal undersökning kommer givaren nära deundersökta organen varför man kan utnyttjahöga frekvenser (5-7.5 MHz). Om du serdåligt på djupet så lönar det sig att gå ner i frekvens. Vill du studera detaljerna på en struk-tur nära givaren skall du gå upp i frekvens.Pröva dig fram och se hur bilden ändras.Harmonic imaging innebär att den frekvenssom kommer tillbaka är dubbelt så snabb somden utsända. Detta ger en god djup penetra-tion med en bevarad upplösning. Metoden harvisat sig värdefull vid bedömning av cystoreftersom reverberations (se nedan) artefakterförsvinner och gränsytorna syns tydligare.

Djup, zoomAnvänd först en översiktsbild för att bedömahelheten, gå sedan ner på djupet så att dendetalj du vill titta på utfyller så stor del av bilden som möjligt (Bild 1a + 1b). På dettasätt ser man bättre och kan mäta med högreprecision. Använd zoomfunktionen för att få bättre detaljupplösning i ett valt område(Bild 1c).

FokusFokus skall placeras på det område man villundersöka. Man kan välja att använda ett ellerflera fokus. Flera fokus sänker bilduppdate-ringsfrekvensen vilket gör det lättare att sedetaljer men svårare att se hjärtaktivitet, bilden tenderar dessutom att släpa efter närman rör givaren. Använd ett fokus när foster-hjärtat undersöks.

ELISABETH EPSTEIN

32

Bild 1a

Graviditet vecka 6 +. Primär översikts bild.

Bild 1b

Gå sedan ner på djupet så att det du vill titta påutfyller hela skärmen.

Bild 1c

”Zoomad” bild över hinnsäcken med foster i graviditesvecka 8 vilket ger möjlighet till nog-grannare mätningar och bättre bedömning avfosterhjärtaktivitet.

Förstärkning ”Gain”Förstärkningen reglerar hur ljus/mörk bildenär. Det finns ofta två olika reglage för juste-ring av förstärkningen. ”Reciever gain” varie-rar förstärkningen likformigt i hela bilden,medan ”Depth Gain Control” (DGC ellerSTC) varierar förstärkningen på olika djup.

Kort om en del andra funktioner”Frame rate”/bilduppdateringsfrekvens fre-kvens; högt värde gör att man ser rörliga strukturer, t.ex. fosterhjärtat tydligare.”Persistence”; medelvärdesbild över tiden.Högt värde ger bra bild på mjukdelar men bil-den släpar efter om man rör givaren snabbt,lågt värde gör att man ser hjärtats rörelser tyd-ligare. ”Dynamic range”/”log compression”;högre värde ger mer svartvit/ kornigare bild,(bra på feta) medan lägre värde leder till fler gråskalor (bra för att se tunt septa).”Preprocessing”/ kant förstärkning; höga vär-den ger skarpa konturer vilket gör att hjärtaoch skelett framträder bättre, låga värden germjukare konturer vilket gör att mjukdelar sesbättre. ”Pos processing”; möjlighet att i efter-hand ändra förstärkning på ekon av olikaintensitet (svarta/ljusa), möjligt att helt ta bortgråskalan och bara titta på t.ex. blodflödet.

BildorienteringFör att kunna orientera sig i patientens anato-mi på ett adekvat sätt är det av högsta betydel-

se att man håller givaren korrekt i förhållandetill bilden på skärmen så att man alltid vet vaddet är som visas till höger och vänster på bild-skärmen. Den abdominella givaren har en mar-kering på ena kortsidan och det finns motsva-rande markering på bildskärmen. Givaren skallhållas så att markeringen riktas åt samma hållsom på bilden. Om markeringen visas till vän-ster i bilden, så skall markeringen på givarenpeka åt vänster (patientens högra sida) vid tvär-snitt och uppåt vid längssnitt. Orienteringenpå bildskärmen skall alltid vara den samma. Itvärsnitt kommer patientens högra sida då attvisas till vänster på skärmen och den vänstrasida att visas till höger på skärmen. I längssnittkommer de kraniala delarna (corpus) att visastill vänster på bildskärmen och de kaudaladelarna (cervix) visas till höger på bildskär-men. Vid vaginal ultraljudsundersökning ochvid amniocentes/korionvillibiopsi krävs detinte sällan att givaren behöver vridas 180 gra-der. Vid transvaginal undersökning kan du selängre lateralt om givares markering pekar åtdet håll du vill undersöka. Om givaren vrids180 grader så måste markeringen på skärmenockså flyttas (vilket sker i ett enkelt knapp-tryck) så att patientens orientering på bild-skärmen alltid förblir den samma (Bild 2).

Vaginal ultraljudsundersökning Vaginal ultraljudsundersökning används föratt bedöma graviditeter i första trimestern, i

ERGONOMI, UNDERSÖKNINGSTEKNIK OCH ARTEFAKTER

33

Bild 2

Bilder över bildorientering.

vissa fall vid nackuppklarningsundersökningoch för att bedöma cervix och placentas läge i senare hälften av graviditeten. Patientenundersöks i gynstol med lätt höjd huvudändaoch med tömd urinblåsa. Ultraljudsoperatörensitter mellan patientens ben. Det är även möj-ligt att undersöka patienten liggande i lång-bädd med en kudde under bäckenet, även omdetta ger sämre åtkomlighet. Givaren försesmed ett skydd av gummi/plast. Ultraljudsgelappliceras i skyddet, medan glidslem med för-del kan appliceras utanpå skyddet eftersomultraljudsgelerna kan ge upphov till allergiskabesvär. Den vaginala givaren kan föras in ochut, vinklas och roteras. Använd små rörelseroch inte alla samtidigt.

Bedömning av tidig graviditetHuvudplanen för vaginal ultraljudsundersök-ning är längsnitt och tvärsnitt. Var systema-tisk när du undersöker. Identifiera cervikal-kanalen i längsnitt, följ cervikalkanalen och seden övergå i livmoderns slemhinna där du letarefter hinnsäcken. Undersök hinnsäcken frånsida till sida både i längsnitt och i tvärsnitt(genom att rotera givaren 90 grader) så att dusäkert inte missar något foster. Ange på vilkensida du ser corpus luteum. Undersök ävenområdena ovanför och nedanför äggstockar-na, för att leta efter extra ovariella resistenser,som t.ex, extrauterin graviditet. Vinkla slut-ligen givaren bakåt för att undersöka om detfinns vätska i fossa Douglassi.

Undersökning av placenta och cervixNär man bedömer cervixlängd och placenta-läge är det väldigt viktigt att blåsan är helt tömdoch att staven inte förs in för långt i slidan.Var nätt på hand. Om man går in för långteller trycker för hårt kan man orsaka blödningvid placenta previa, få felaktiga mått på cervixlängd, och missa en öppning av inre moder-munnen (funelling). Mät cervix på en bild därdu kan se hela cervikalkanalen (2) Cervix längddefinieras som den del av cervix som är sluten(”funktionell längd”). Den funktionella läng-den kan dock variera eftersom cervix är ett

dynamiskt organ. Det kan löna sig att försökatrycka på fundus eller stimulera fram en kon-traktion genom att massera livmodern då kanman ibland se att cervix öppnar sig inifrån(Bild 3a). Ange den kortaste funktionella läng-den om du får fler mätvärden. Under gravidi-tet ses cervix ibland kurvformad ut (3). Dethar visat sig att det går bra att mäta det linjä-ra avståndet mellan inre och yttre modermun-nen (Bild 3b) (3). Vid placenta previa angerman var placentan/ sinus marginalis slutar iförhållande till inre modermunnen. Glöm ejatt leta efter navelsträngsfäste och eventuellavasa previa vid lågt sittande placenta.

Vid speciella tillfällen när man inte villundersöka transvaginalt kan det vara av värdeatt känna till att cervix även kan undersökasabdominellt med fylld blåsa eller translabi-lat/perinealt. För information om bedömningav cervix var god se separat kapitel om detta.

34

ELISABETH EPSTEIN

Bild 3a

Cervix som öppnar sig inifrån. Bred, djup"funelling" ses. Funktionella längden mätes.

Bild 3a

Bevarad cervix. Cervikalkanalen är lätt kurv-formad. Längden mäts "fågelvägen".

Abdominell ultraljudsundersökning Abdominell ultraljudsundersökning användsrutinmässigt för datering och missbilnings-screening kring vecka 18 (4), för mätning avnackuppklarning (nuchal translucency) i vecka11+0 till 13+6 (5) samt för tillväxtkontrolleroch blodflödesundersökningar i senare hälftenav graviditeten. Den abdominella ultraljuds-givaren kan framställa tre plan; längssnitt, tvär-snitt och frontalsnitt. För att framställa dessatre plan kan givaren flyttas i sidled/längsled,roteras och vinklas. Gör små rörelser och intealla samtidigt!

Undersökning av foster i andra trimesternUndersök alltid på samma sätt. Det är inte nöd-vändigt med full blåsa vid undersökning i andratrimestern, men det kan ibland vara bra att bepatienten tömma blåsan eller invänta blåsfyll-nad om man har svår att få en bra bild p.g.a.fosterläget. Börja med att bedöma helheten.Ta ut ett längsnitt, gå över hela livmodern frånena sida till den andra. Ta sedan ut ett tvär-snitt, gå uppifrån och ned. Vi denna översiktfår man information om antalet foster, hjär-taktivitet, fosterrörelser, placentaläge, foster-vattenmängd (grovt skattat), och förekomst avt.ex. myom. Bedöm hur fostret ligger oriente-rat - åt vilket håll ligger ryggen, var är huvu-det, hur ligger benen? I samband med att manbedömer helheten passar det bra att man visarfostret på ett begripligt sätt för föräldrarna (t.ex.en profilbild, hjärtaktivitet, samt demonstra-tion av armar och ben). Därefter påbörjas ana-tomigranskningen enligt checklista (se separatkapitel). För en mer fullständig genomgång avobstetrisk ultraljudsundersökningsteknik sereferens (6).

ArtefakterUltraljudsbilden överensstämmer inte alltidmed verkligheten. Artefakter kan skapa sken-bara bilder av strukturer som inte finns ellerförvrida/förflytta verkliga strukturer på skär-men. Artefakter är ofta enkla att genomskåda

då de försvinner/ ändrar utseende när givarenflyttas så att ultraljudsvågorna kommer in frånen annan vinkel. Nedan presenteras ett urvalav artefakter som är av värde att känna till vidundersökning av gravida.

ReverberationUpprepat eko av en gränsyta. Kan uppkommanär ultraljudsvågorna träffar en gränsyta i envinkel av 90 grader. Exempel: 1/ Vid abdomi-nell ultraljudsundersökning framträder urin-blåsans framvägg ofta tjockare/ suddigare,medan bakväggen ses som en distinkt struk-tur. 2/ Vid vaginal undersökning av cystor kanekon från strukturer mellan givaren och cys-tan ge artefakter som ser ut som skuggor i bot-ten på cystan, vilket inte skall förväxlas medäkta solida partier (Bild 4). Det är viktigt attskilja dessa skuggbildningar från riktig solidvävnad. 3/ Man mäter BPD från ytterkant tillinnerkant eftersom endast det första ekot i engränsyta är pålitligt (det bakre skallbenet gerofta ett tjockare eko än det främre) (Bild 5).4/ Vid bedömning av placentaläge abdominelltfås ses ibland ekon i framväggen som kan miss-tolkas som en framväggsplacenta.

SpegelartefaktUppstår när hela ultraljudsvågen reflekteras.Sker då det förligger stor skillnad i dämpningmellan olika vävnader, t.ex. i gränsytan mellan

35

Bild 4

Reverberationsartefakt. Slöjor ses i cystans botten,till vänster ses riktig solid vävnad.


parenkym och luft. Exempel: 1/ Om gasfylldtarm ligger nära urinblåsan kan det upphov encystisk spegelbild av blåsan under tarmslyngan.

EkoskuggaÄr en skugga bakom en ekogivande struktur.När ultraljudsvågorna går från en mjukvävnadtill en vävnad med hög dämpning (ben/sten)

eller låg dämpning (gas), blir skillnaden idämpning så stor att nästan allt reflekteras.Man kan därför inte undersöka vävnader somligger bakom gas eller ben. Ben ger rena, mörkaskuggor medan gas och talg i dermoidcystorger grumligare, ljusare skuggor. Exempel: 1/Med stigande kalkhalt i benvävnad ökar dämp-ningen vilket gör att det är svårare att granskat.ex. hjärtat som ligger dolt i bröstkorgen senti sista trimestern. 2/ Hormonspiralen är i siginte ekogivande men man ser den tack vare attden ger en ekoskugga. Exempel 3/ Kantskuggakan ses vid kanten av rundade strukturer. Ikanterna på fosterhuvudet går ultraljudsvågor-na längre sträcka genom benvävnad vilket gerupphov till en ”kantskugga” (Bild 5).

Ekoförstärkning/ ”Enhancement”Är en motsats till skuggfenomen. Uppstår närultraljudsvågorna passerar igenom vävnad medlåg dämpning (vissa cystor). Ger förstärkningav ekon bakom den cystiska strukturen.

AnisotropiOrganstrukturer så som t.ex. muskler ochsenor kan uppvisa olika gråskala/intensitetberoende på infallsvinkeln. Detta gör att tjock-leken och utseendet skenbart kan variera bero-ende på infallsvinkeln. Exempel: 1/ Vid under-

ELISABETH EPSTEIN

36

Bild 5

Mätning av BPD: Bakre skallbenet ser tjockareut än främre även om detta bara är en artefakt.Notera även kantskuggan från huvudets kanter.

Bild 6a

Vinkelberoede anisotropi vid undersökning av fosterhjärtat. Skenbar defekt i ventrikelseptum kan sesnär septum ligger i noll graders vinkel mot givaren. Undersök septum från sidan (cirka 90 gradersvinkel) för att undvika falska defekter.

Bild 6b

sökning av septum i fosterhjärtat; med eninfallsvinkel på 0 grader kan det se ut som omseptum är defekt eftersom det blir väldigtmörkt (Bild 6a). Genom att flytta givaren såatt septum ligger 90 grader mot ultraljudsvå-gorna undviker man falska defekter (Bild 6b).2/ Vid mätning av femurs längd bör man mätadå benet ligger vinklat i förhållande till giva-ren. Ligger benet i 90 grader mot ultraljuds-givarens strålgång finns det risk att man får förstora värden p.g.a. risken att man inkluderarekogivande ligament i mätningarna.

Referenser1. Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om arbete vid

bildskärm samt allmänna råd om tillämpning av före-skrifterna. AFS 1998:5.

2. Sonek J, Shellhass C. Cervical sonography: a revi-ew. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:71-78

3. To MS, Skentou C, Chan C. Cervical assessment atthe routine 23-week scan: standardized technique.Ultrasound Obstet Gynecol 2001b;17:217-219.

4. SBU-rapport nr 139. Rutinmässig ultraljudsunder-sökning under graviditet, SBU 1998

5. Withlow BJ, Economides DL. The optimal gesta-tional age to examine anatomy and measure nuchaltranslucency in the first trimester. Ultrasound ObstetGynecol 1998;11:258-61

6. Weldner BM, Lindström K, Persson PH, Turing-Jönson A. Ultraljud obstetrik och Gynekologi.Studentlitteratur 1998.


37

FAKTARUTA 2

Screening i andra trimestern- Bedöm helheten: antalet foster, hjärt-

aktivitet, fosterläge, fosterrörelser, pla-centaläge, fostervattenmängd, före-komst av myom

- Visa föräldrarna översiktsbild på fostret; profil, armar och ben

- Anatomigranskningen, enligt check-lista

- Mätning av BPD, AD, Femur

FAKTARUTA 1

Vaginal ultraljudsundersökning i tidiggraviditet- Hinnsäcks diameter (medelvärde av

3 vinkelräta mått), gulsäck, antal fos-ter, fosterhjärtaktivitet, CRL, corpusluteum, extraovariella resistenser, vät-ska i fossa Douglasi

- För att se fosterhjärtat tydligare; zooma,öka bildrepetitionsfrekvensen, användett fokus placera det i hjärtnivå

FAKTARUTA 3

Bedömning av cervix/placenta- Be patienten tömma blåsan- För in staven försiktigt, pressa inte mot

cervix- Ta tid på dig, försök provocera fram

kontraktion- Mät cervix funktionella längd "fågel-

vägen" (Se bild 3a+3b)- Vid låg placenta - leta efter navelstängs-

fästet, vasa previa samt tecken till accre-ta (lacuner)

FAKTARUTA 4

Artefakter går inte att reproducera frånolika vinklar. Artefakter försvinner/ändrar utseende när givaren flyttas så attultraljudsvågorna kommer in från enannan vinkel.

Sedan 1995 har, enligt socialstyrelsens riktlin-jer, varje gravid kvinna erbjudits rutinmässigultraljudsundersökning. Omfattningen avgenomförda ultraljudsundersökningar är stordå det föds över 100 000 barn per år i Sverigeoch i stort sett varje graviditet åtföljs av etteller flera ultraljud. För att möjligöra en medi-cinskt säker handläggning och kvalitativ vårdär det betydelsefullt att etablera en väl funge-rande struktur i den obstetriska ultraljudsverk-samheten.

I följande kapitel presenteras riktlinjer förlämpliga arbetsmetoder, personell kompetensoch fortbildning, journalhantering och doku-mentation, patientinformation samt samarbe-te med andra verksamhetsområden. Rikt-linjerna är utarbetade av Svensk Förening förObstetrik och Gynekologi (SFOG).

Medicinskt ledningsansvaroch personell kompetens

Medicinskt ansvarigDen medicinskt ansvarige för verksamhetenska vara specialist i obstetrik och gynekologimed mångårig praktisk erfarenhet av obste-trisk ultraljudsverksamhet. Utbildningsnivånbör vara genomförd SFOG:s grund- ochpåbyggnadskurs i obstetriskt ultraljud ellermotsvarande internationell utbildning.SFOGs grund- och påbyggnadskurs i obste-triskt ultraljud organiseras av Arbets- ochReferensgruppen för Ultraljudsdiagnostik(Ultra-ARG) och innehåller både teoretiska

och praktiska moment med examination.Saknas adekvat ledningskompetens ska verk-samheten samorganiseras med annan enhet därmedicinskt ledningsansvar finns tillgänglig.

Personell kompetensUltraljudsundersökningar utförs av både barn-morskor och läkare. Invasiv diagnostik sommoderkaks- och fostervattenprov samt huvud-delen av obstetriska vaginala ultraljudsunder-sökningar utförs av läkare. Det förekommeräven att biomedicinska assistenter, sonografer,utför obstetriska ultraljud. I Sverige arbetardessa vanligen med obstetriska blodflödesun-dersökningar. Inom samtliga arbetsgrupper skadet finnas tillräckliga kunskaper såväl teore-tiskt som praktiskt. Rimligt utbildningskravför självständigt arbetande barnmorskor ärgenomförd fortbildning av minst steg ett avRUD:s trestegsutbildning (Riksföreningeninom Ultraljudsdiagnostik) eller obstetriskgrundkurs med examination genom SFOG.Ett större antal dokumenterade obstetriskaundersökningar bör även ha utförts underhandledning av erfaren personal. Läkare börha genomgått SFOG:s obstetriska grundkursmed examination eller motsvarande interna-tionell utbildning.

KompetensutvecklingOavsett storlek på verksamheten kräver dagenssnabba utveckling av ultraljudstekniken att detfinns en organiserad kompetensutveckling förverksam personal. Det bör därför regelbundetges utrymme för utbildning/fortbildning och

39

Organisation av obstetrisk ultraljudsverksamhet

Peter Lindgren

praktisk träning för att både upprätthålla ochutveckla teoretisk och praktisk kompetens.Den medicinskt ansvarige ska se till att nöd-vändig kompetensutveckling fortlöpande skerinom enheten, se kap. Kvalitetskontroll.

Kompetens och kvalitetssäkring i verksam-heten tillgodoses i första hand genom internutbildning, handledning av erfaren personalsamt fortlöpande kvalitetskontroll. I andrahand sker kompetensutveckling via externutbildning såsom t.ex. SFOG, RUD, interna-tionella kongresser och kurser.

Det är en stor fördel om alla inom verksam-heten löpande tar del av enhetens dokumen-terade ultraljudsfynd och att vissa under-sökningar utförs av flera undersökare i utbild-ningssyfte. Att ta del av varandras under-sökningar är en nödvändighet för att skapa engemensam kunskapsgrund och gedigen kom-petensutveckling. Arbetssättet ger samtidigten ökad patientsäkerhet då fler personer tardel av ultraljudsfynden vilket möjliggör ensäkrare diagnostisering och uniform handlägg-ning. Det måste dock alltid göras en rimlig-hetsbedömning av eventuell olägenheten förmodern samt en säkerhetsbedömning för fostret enligt ALARA-principen vid långaundersökningstider. Alla ultraljudsundersök-ningar ska ha en medicinsk indikation och deska utföras med en medvetenhet om gällandesäkerhetsrekommendationer, se kap. Ultra-ljudsfysik.

Mindre ultraljudsverksamheter som inte harmöjlighet till adekvat intern utbildning börsamorganisera utbildningsinsatserna medandra obstetriska ultraljudsenheter. Tele-medicin kan användas för både diagnostik ochutbildning, t.ex. används telemedicin vidregionmöten i vissa områden i Sverige.

UndersökningsförhållandenVissa större enheter har en renodlad ultraljuds-verksamhet men ofta är denna en integreradarbetsfunktion med t.ex. specialistmödravård.En organisation med blandad verksamhet kanvara fördelaktig ur arbetsskyddssynpunkt.Ultraljudsundersökningen kräver hög koncen-

tration och den utförs i en monoton arbets-ställning utan dagsljus. Den personal sombedriver ultraljudsverksamhet bör inte ägnahela sin arbetstid vid ultraljudsmaskinen. Enriktlinje som angetts är maximalt 15 under-sökningar per dag och 20 timmar per vecka.Lokaler där ultraljudsmaskiner används dagli-gen ska vara väl ventilerade. Det ska finnas enmöjlighet att justera ljussättningen och deergonomiska arbetsförhållandena. Se kap.Ergonomi och Arbetsmiljö.

Ultraljudsverksamhet bedrivs som ovannämnts ofta integrerat med specialistmödra-vård, gynekologisk mottagning eller förloss-ning på mindre och medelstora enheter medanstörre sjukhus/regionsjukhus vanligtvis har ettseparat ultraljudslaboratorium, en fosterme-dicinsk enhet som eventuellt är integrerad meden antenatal vårdenhet.

UtrustningObstetrisk ultraljudsutrustning bör utöver tra-ditionell tvådimensionell (2 D) bildåtergiv-ning möjliggöra flödesmätningar samt bild-dokumentation (pappersfoto, video, digitallagring). Givare ska finnas för såväl abdomi-nellt som vaginalt ultraljud, eventuellt medmöjlighet till invasiv provtagning / punktion.Det ska vara enkelt att avläsa de energinivåersom används under undersökningen. Modern/paret bör kunna följa undersökningen via enegen bildskärm om så önskas.

En pc-baserad utrustning möjliggör doku-mentation med cd/dvd, analog och digitalvideo samt större servrar (pacs) för både bilder och rörliga sekvenser. Det ökade doku-mentationsbehovet och utvecklingen av tre-dimensionellt ultraljud (3D) kommer i fram-tiden kräva att alla obstetriska ultraljuds-enheter har bildhanteringssystem för både lagring och granskning av bilder eller clips (rörliga sekvenser).

Remissförfarande, journalhanteringoch dokumentation Det finns inga tydliga riktlinjer för hur doku-mentation av obstetriska ultraljudsundersök-

PETER LINDGREN

40

41

ningar ska ske men någon form av dokumen-tation krävs enligt journal-lagen. Idag varierardokumentationen mellan olika enheter frånkorta journalanteckningar till mer omfattan-de bilddokumentation. En del enheter doku-menterar bildmässigt standardprojektioner avfoster vid rutinultraljud och ger också modernen skriftlig redogörelse för vilka morfologiskastrukturer som har studerats vid undersök-ningen.

Den digitala utvecklingen med bra bild-hanteringsprogram samt servrar med stortutrymme underlättar påtagligt möjligheternaför kvalitativ bilddokumentation.

Vid de allra flesta undersökningar somgenomförs ges modern en muntlig informa-tion. Beroende på undersökningens karaktärförekommer också att ett remissvar går till deninremitterande läkaren, som i sin tur informe-rar modern. Allt fler enheter använder i dagelektronisk journal- och remisshantering.

Planering av mottagningsverksamheten och patientinformationDe flesta ultraljudsverksamheter använder idag ett datoriserat tidsplaneringssystem.Kriterier och indikationer liksom tidsplane-ring för undersökningar varierar mellan olikaenheter. Vanligen beräknas 20-30 minuter förett rutinultraljud. Beroende på verksamhetensstorlek avsätts även tid för akuta undersök-ningar. Detta är särskilt viktigt vid större verk-samheter där second opinion ges.

Inför rutinultraljudsundersökning börmodern få skriftlig och helst även muntliginformation om att undersökningen är frivil-lig, att undersökningen kan påvisa anatomis-ka avvikelser men också att ett normalt under-sökningsresultat inte innebär att det väntadebarnet är garanterat fullt friskt. Om moderninte önskar organscreening kan undersökningav antal foster och graviditetslängd med för-del utföras i första trimestern med mätning avfostrets sitthöjd (CRL).

Alla enheter som arbetar med obstetrisktultraljud måste ha en tydligt definierad hand-

läggningsplan vid avvikande fynd som t.ex.missbildningar. Utöver den akuta psykologis-ka omsorgen måste det finnas en medicinskkompetens tillgänglig för att kunna ge de bli-vande föräldrarna en så uttömmande informa-tion som möjligt. Det bör tidigt klarläggas förmodern att det kan vara svårt att ställa en kor-rekt diagnos samma dag men det är rimligt attdet helst samma dag etableras kontakt medläkare med fostermedicinsk kompetens fördiagnostisering, fortsatt information ochhandläggningsplan. Det är vanligtvis viktigtför modern att få hjälp med kontakt med kura-tor, andra föräldrar eller föräldraorganisatio-ner till barn med avvikelser. Tydliga handlägg-ningsrutiner, inkl. rapportering till missbild-ningsregistret, ska också finnas om diagnosti-ken leder till ett avbrytande av graviditeten.

Samarbete med andra verksamhetsområdenEtt samarbete med andra medicinska discipli-ner bör vara etablerat och organiserat. Aktuelladiscipliner är bl.a. klinisk genetik, neonatolo-gi och andra pediatriskt inriktade disciplinersom barnmedicin, -kirurgi, -plastikkirurgi, -urologi, -kardiologi, -neurologi, -neurokirur-gi, -ortopedi, habilitering och kuratorer.Utöver patologin har radiologin fått en ökaddiagnostisk plats med MRI, se kap. MagneticResonanceIimaging.

Interdisciplinär kontakt och regelbundnafostermedicinska ronder är en nödvändighetför att upprätthålla en väl fungerande och kun-skapsutvecklande obstetrisk ultraljudsverk-samhet. Detta gäller dels för omhändertagan-det efter ställd diagnos dels för att kunna stäl-la en så medicinskt säker diagnos som möjligt.Finns inte adekvat kompetens på enhetenmåste handläggningen ske på specialistklinik.För större verksamheter finns många gångerett etablerat internationellt samarbete inte baraför diagnostik utan även för terapeutiska åtgär-der under graviditet.

ORGANISATION AV OBSTETRISK ULTRALJUDSVERKSAMHET

PETER LINDGREN

42

Rekommenderad litteraturAbuhamad AZ, Benacerraf BR, Woletz P,Burke BL. The accreditation of ultrasoundpractices: impact on compliance with mini-mum performance guidelines. J UltrasoundMed. 2004 Aug;23(8):1023-9.

Alkazaleh F, Thomas M, Grebenyuk J, GlaudeL, Savage D, Johannesen J, Caetano M,Windrim R. What women want: women’s pre-ferences of caregiver behavior when prenatalsonography findings are abnormal.UltrasoundObstet Gynecol. 2004 Jan;23(1):56-62.

Axelsson O, Marsál K, Valentin L. Ultraljuds-undersökning av foster kräver medicinsk indi-kation. Riskerna till stor del outforskade, vissafynd kan oroa. Läkartidningen 2007;104:1216-7.

Arbetarskyddstyrelsens föreskrifter om arbetevid bildskärm samt allmänna råd om tillämp-ning av föreskrifter. AFS 1998;5.

European Committee of Medical UltrasoundSafety (ECMUS). 2006 Statement on the useof diagnostic ultrasound for producing souve-nir images or recordings in pregnancy.www.efsumb.org

Hagenfeldt K, Alton V, Axelsson O, BlennowM, Bojö F, Bygdeman M, et al. Rutinmässiggraviditetsundersökning under graviditet.SBU-rapport nr 139. Stockholm: Statensberedning för utvärdering av medicinsk meto-dik (SBU); 1998.

Lalor JG, Devane D, Begley CM. Unexpecteddiagnosis of fetal abnormality: women’sencounters with caregivers. Birth. 2007Mar;34(1):80-8.

Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment inearly pregnancy. Cochrane Database ofSystematic Reviews 1998, Issue 4.

Nilsson K, Alton V, Axelsson O, Bokström H,Bui T-H, Crang-Svalenius E, et al. Metoderför tidig fosterdiagnostik. En systematisk litteraturöversikt.SBU-rapport nr 182. Stock-holm; Statens beredning för utvärdering avmedicinsk metodik (SBU); 2007.

Waldenström U. Det medicinskt möjliga göross fartblinda. Interventionskaskaden vid bar-nafödande måste ifrågasättas. Läkartidningen2005;102:1882-6.

Weldner B-M, Lindström K, Persson P-H,Thuring-Jönsson A. Ultraljud obstetrik ochgynekologi. Studentlitteratur. 1997-01.

43

Ultraljud har stor betydelse för utgången ochupplevelsen av graviditeten. Detta ställer själv-klara krav på undersökarens skicklighet ochutrustningens kvalitet. Med tanke på de storaresurser som ägnas åt fosterdiagnostik medultraljud finns också ett legitimt intresse hosallmänhet och sjukvårdshuvudmän att meto-den håller hög standard. På senare år har dato-riserade journaler och olika bildlagringssystemkommit att underlätta kvalitetskontroller.

I all sjukvård spelar vårdgivarens tillgäng-lighet, kontinuitet, bemötande, informationoch sekretess, liksom graden av patientensautonomi, frivillighet och delaktighet avgö-rande roll för hennes välbefinnande. En ultra-ljudsverksamhet bör kvalitetsgranskas utifråndessa omvårdnadsaspekter genom enkäter ochintervjuer. Men eftersom omvårdnadskvalite-ten är gemensam för all patientvård kommerden inte att beröras här. Intresserade hänvisastill det egna sjukhusets mätningar av patient-tillfredsställelse liksom till Institutet för kvali-tetsindikatorer (www.indikator.org). Dettakapitel koncentreras istället kring hur man kanmäta de organisatoriska, tekniska och medi-cinska kvaliteter som är unika för just obste-triskt ultraljud.

Strukturell (organisatoriskoch teknisk) kvalitetTeknikförbättringar har successivt förändratvåra möjligheter att tolka ultraljudsbilder avfoster och av uterina, placentära och fetala

blodflöden. Kunskapen om fosterfysiologi harvidgats. Nya undersökningstekniker bör lanseras kliniskt först sedan de utvärderatsvetenskapligt och efter tillräcklig träning avultraljudsanvändarna. Hur väl ultraljudsverk-samheten tillgodogör sig ny kunskap och fär-dighet bör värderas regelbundet. Man kanexempelvis besvara frågorna nedan:Förekommer:• strukturerad utbildning av nya ultraljudsan-

vändare (teori, kurser, handledning, kun-skapskontroll)?

• tillräcklig vidareutbildning (årligen minst enflerdagars ultraljudskurs eller internationellkongress per ultraljudsanvändare)?

• regelbunden (minst månatlig) internutbild-ning/fallbeskrivning/gemensam bildtolk-ning?

• regelbunden litteraturbevakning?• fungerande nätverk med andra ultraljudsdi-

agnostiker och fostermedicinska specialisteroch kringdiscipliner som klinisk genetik,barnkirurgi, barnkardiologi, perinatal pato-logi, neonatologi mm. för diskussion omdiagnos och handläggning?

• kontakt samma dag med ansvarig ultraljud-släkare för second opinion vid uppkommenmisstanke om avvikande fosterfynd?

• tillräckligt hög klass på ultraljudsutrustning-en för att klara uppsatta undersökningsmål?

Medicinsk kvalitetDateringGestationslängden vid spontana graviditeter

Kvalitetskontroll av obstetriskt ultraljud

Hans Wessel

44

HANS WESSEL

bestäms bäst med ultraljud före vecka 20+0.Graviditeter som avslutas prematurt (<259dagar), flerbördsförlossningar och de somavslutas med förlossningsinduktion eller pla-nerat kejsarsnitt exkluderas från kvalitets-granskningen. Om inte dateringsprecisionengenereras automatiskt via gemensam journalför obstetriskt ultraljud och förlossning, är detrimligt att göra begränsade stickprov mednågot års mellanrum. Ur patientsynpunkt äravdelningens gemensamma resultat av störstintresse, såväl genomsnittets överensstämmel-se med verkligheten, som spridningsmått(standarddeviation). Men resultaten bör ävenbrytas ned på individuell användarnivå för attsynliggöra och kunna justera en undersökaressystematiska avvikelser från mätrutiner. Föratt följa inlärningskurvan hos nya användarekan det vara motiverat att följa utfallet oftare.När många dateringar analyseras bör medel-värdet ha 0 dagars avvikelse från verklig graviditetslängd. Spridningsmåttet bör vara mindre än ± 8,5 dagar.Formel för dateringsprecision:[Förlossningsdatum] minus [BPU-datum] =Avvikelse (dagar)Exempel: BPU 10/1. Förlossning ägde rum den 15/1,patienten födde 5 dagar senare än vad manpredikterat. Observera att (-) minusteckenbetyder tidigare, medan (+) plustecken bety-der senare förlossning än beräknat.

ViktskattningDen viktskattning som är meningsfull att kva-litetssäkra är den akuta viktskattningen – densom sker i nära anslutning till barnets födelseoch där födelsevikten är ”facit”.

Det är knappast meningsfullt att kvalitets-säkra viktskattningar som görs långt tidigare igraviditeten eftersom facit saknas (den sannafostervikten är inte känd vid mättillfället). Omt ex den tidiga viktskattningen påstår att fos-tervikten är 10% lägre än den förväntadegenomsnittsvikten för tiden, och om födelse-vikten 5 veckor senare avviker -10% så kanöverensstämmelsen bero på viktskattningensprecision, men bara under förutsättning att

fostrets tillväxt under mellantiden varit exaktgenomsnittlig. Skulle tillväxten istället ha varithämmad eller accelererad – vilket inte säkertkan uteslutas - så måste den tidiga viktskatt-ningen ha inneburit en felbedömning i mot-svarande utsträckning.

Den akuta viktskattningen i gram jämförsmot verklig födelsevikt när barnet föds inom2 dygn efter undersökningstillfället (upp till 7 dagar har använts). Skillnaden uttrycks i procent. Alla graviditetstyper kan inkluderas,men viktuppgifter före 24 fullgångna veckorär sämre dokumenterade och viktskattning itidig graviditet är därför svår att kvalitetsbe-döma.Formel för Akut viktskattning

100 x (skattad vikt minus födelsevikt)––––––––––––––––––––––––––––––––––

födelsevikt (g)Exempel: Ett barn föds med vikten 3800 g samma dagsom ultraljud har skattat vikten till 3600 g.100 x [(3600 – 3800) : 3800] = -5,3%. Ultraljudet underskattade vikten medc:a 5%, vilket är acceptabelt. Medelvärdet avmånga akuta viktskattningar bör vara noll ochspridningen så liten som möjligt. Med en stan-dardavvikelse inom ± 7% anses precisionenvara tillfredsställande.

FostermissbildningarAtt påvisa fostermissbildningar har tre syften:att förbättra prognosen för barnet genom opti-malt omhändertagande vid födelsen; att gekvinnan/föräldrarna faktaunderlag för beslutom att fortsätta eller avbryta graviditeten; ochatt uppmärksamma anhopningar av missbild-ningar som skulle kunna tyda på en embryo-toxisk inverkan av t ex läkemedel.

Varje rutinmässig ultraljudsbedömning avfostrets organ bör följa en överenskommen”checklista”. Ett slags kvalitetsmått med kon-sekvenser för planering av verksamheten ärAndelen fullständiga primära undersökning-ar, omvänt Andelen patienter som återkom-mer för en kompletterande undersökning.Hög andel ”returer” kan ha flera orsaker: Skerorganbedömningen för tidigt i graviditeten?

Gäller det fall där viss missbildning misstänks?Gäller det fall som undersöks av mindre

vana ultraljudsanvändare?Av de över hundra fostermissbildningar som

kan upptäckas prenatalt med ultraljud bör manav praktiska skäl begränsa värderingen till ettfåtal väldefinierade och mer frekvent förekom-mande. Urvalet bör ta hänsyn till när i gravi-diteten ultraljudet görs. Vissa hjärtfel, tarma-tresier och urinvägsanomalier kan svårligen sesi vecka 12-13 men är däremot viktiga ”diag-noskrav” på en fullgod undersökning i andratrimestern. Statens Beredning för MedicinskUtvärdering, SBU, har satt upp mål för upp-täckt av fosteranomalier [Tabell 1], som mångakliniker använder.

Tabell 1.

SBUs mål för prenatal upptäckt av fostermissbildningar.

Anencefali 100 %

Gastroschis 95 %

Myelomeningocele 80 %

Diafragmabråck 50 %

Allvarlig hjärtmissbildning 25 %

Ett mer långtgående förslag på kvalitetsgran-skade diagnoser för rutinmässigt ultraljudvecka 16-20 ges nedan [Tabell 2]. Möjlighetertill jämförelser med flera europeiska centramöjliggörs av Eurocat-projektets avvikelselis-ta [www.eurocat.ulster.ac.uk] 1.

Tabell 2.

Förslag på missbildningar som kan ingå i kvalitetsbedömning av

ultraljudsundersökning i vecka 16-20.

1 Acrani, Anencefali

2 Encefalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida

3 Ventrikulomegali, Hydrocefalus

4 Läpp-Käk-Gomspalt

5 Enkammarhjärta, Hypoplastisk vänsterkammare

6 Transposition av stora artärerna, TGA

7 Diafragmabråck

8 Gastroschis

9 Omfalocele

10 Urinvägsobstruktion: Hydronefros, Hydrouretär,

Bakre uretravalvel.

11 Rörbensdefekter, Skelettdysplasi

12 Klumpfot, Talipes

Alla misstänkta och påvisade fosteravvikel-ser registreras så att uppföljning underlättas. Iavvaktan på integration av journaldata för moroch barn måste ”facit” dvs. medfödda miss-bildningar diagnosticerade efter födsel, miss-fall eller abort ofta inhämtas manuellt från ettflertal register och databaser. Det gäller utlå-tanden från patolog, röntgen, journaluppgif-ter från abortavdelning, förlossning, neonatal-vård och barnkirurgi. Kvinnans/parets infor-merade samtycke till datainsamling bör över-vägas och forskningsetisk expertis vara tillfrå-gad.

Möjligen kan självrapportering från föräl-drarna vara värt att pröva som komplementtill sjukvårdens olika register. I samband medrutinultraljudet uppmanas då föräldrarna attinkomma med uppgifter om det nyfödda bar-net (”välskapt” eller ”medfödd avvikelse”?) viafrankerat frågeformulär alternativt via en spe-ciellt utformad hemsida på Internet.

I de fall då uppföljningen visar att misstan-ken vid ultraljudstillfället var felaktig – kan-ske är barnet friskt eller så skiljer sig tillståndoch prognos väsentligt från det förutsedda vidultraljudsundersökningen - bör kvinnan/pareterbjudas samtal med den fostermedicinskaexperten, gärna tillsammans med berörd barn-läkare och kurator. Andelen falskt positivadiagnoser bör registreras.

Man har möjlighet att spåra barnet viaskatteverket om man uppger mammanspersonnummer. Det omvända är också möj-ligt – att söka mammans personnummer närbarnets personnummer är känt. Skatteverketkontaktas på telefon 0771-567567.

Mb Down och andra kromosomavvikelser - prenatal upptäckt

Avgörande för sensitiviteten är vid vilken graviditetslängd som riskbedömningen görs,eftersom antalet spontana missfall är relativtstort 1a trimestern och foster med kromosom-avvikelser i högre utsträckning än andra kom-mer att dö intrauterint. Val av riskberäknings-metod, testbefolkningens ålderssamman-

45

KVALITETSKONTROLL AV OBSTETRISKT ULTRALJUD

46

HANS WESSEL

sättning, och definition av ”hög risk” är likasåavgörande för sensitiviteten 2-3.

Uppföljningsdata om kromosomaberratio-ner inhämtas från kliniskt genetiska laborato-rier. Dessa register specificerar inte alltid omdiagnosen ställts pre- eller postnatalt. Vid tvek-samhet kan moderns personnummer spårasvia skatteverket enligt ovan.

Invasiv diagnostik – amniocentes,korionvillibiopsi, kordocentes, fetoskopi och laserbehandlingÄven om risken för extremitetspåverkan harbeskrivits vid mycket tidiga intrauterina provär missfall dominerande bieffekt av invasivatest. Missfallsriskerna vid amniocentes eftervecka 15 är 0.5 – 1.7 % och vid CVS i vecka11-14 c:a 1-2 % enligt olika rapporter 4-7.Generellt gäller att stor rutin och få under-sökare leder till lägre risker, vilket talar för centralisering av invasiva prover till klinikerdär varje undersökare har provtagning som ofta återkommande rutin 8. För CVS bedöms risken för spontanabort vara 2-3 gånger högrevid de första 100 proverna en undersökareutför jämfört med efter 1000 tagna prover 9.Se vidare kapitlet om invasiva metoder.

Det är svårt att fastställa om ett missfall orsa-kas av provtagning eller sker spontant. Manfår räkna alla missfall bland provtagna kvin-nor och jämföra observerade aborter med förväntat antal. Frekvensen spontana missfallunder perioden 12-24 veckor är 1%, underperioden 15-40 veckor 0,7% 10. Missfallsriskenär också åldersberoende med dubbel risk hoskvinnor över 35 år 11. Eftersom risken för pro-cedurrelaterat missfall avtar snabbt efter prov-tagningen kan man begränsa uppföljnings-tiden till 4 eller 6 veckor, speciellt om dennakvalitetsmätning är av återkommande natur.

Rapporteringen av missfall efter invasivatester kan vara problematisk i regioner därnäraliggande kvinnokliniker har skilda jour-nalsystem. Patientenkäter som utdelas vidprovtagningstillfället har en svarsfrekvens påupp till 80% (frankerat svarskuvert höjer svars-frekvensen). I avvaktan på regionala eller natio-nella diagnosregister som möjliggör kontinu-

erlig kvalitetsmätning bör man ta återkom-mande stickprov av graviditetsutfallet hos deprovtagna (exempelvis samtliga kvinnor somgenomgick AC/CVS under en 3-, 6- eller 12-månadersperiod) genom enkätsvar och kom-pletterande telefonsamtal. Kvinnor somgenomgår legal abort exkluderas från beräk-ningen. Utfallet analyseras för såväl enskildasom hela gruppen av undersökare. Uppgifternabör vidare analyseras utifrån gestationslängd,antal nålstick/biopsier per provtagning. VidAC registreras andelen transplacentära stickoch vid CVS andelen transcervikala biopsier.

Vid fetoskopier och laserbehandling är riskerna för missfall väsentligt högre än vidAC/CVS, (5-7 %) 12-13. Dessa patientkategori-er bjuder i regel inga svårigheter att följa uppeftersom de brukar ha täta vårdkontakter efterbehandling. Remitterande kliniker behöverinformation om risknivåerna.

Att använda kvalitetsvärderingenKvaliteten kan bli och förbli hög bara om vär-deringen kopplas till en strategi: när ettkvalitetsmått visar suboptimal nivå bör mandiskutera hur man kan höja nivån. Åtgärdervidtas och efter en överenskommen tidsperiodbör kvaliteten åter mätas. Kvalitetsvärderingblir en kontinuerlig verksamhet, en spiral-rörelse från Uppsättning av mål för verksam-heten till Handlingsplan för att uppnå målentill Bedömning av kvaliteten som leder tillUppsättning av nya mål etc.

Måtten på organisatorisk och teknisk kvalitet är användbara för att planera mottag-ningen och bemanningen. Den bakomliggan-de frågan är om arbetssätt och utrustninganvänds på ett effektivt och kunskapshöjandesätt. Även om utrustning är i toppklass kankanske samarbetet mellan klinikens ultraljuds-användare och andra specialister behöva stärkas. Kan den egna mottagningen erbjudaefterfrågade undersökningar eller behövs ytter-ligare studier och träning? Framkommer kritik och önskemål om hur tillgänglighetenför patienter och remittenter fungerar?Bildtolkningen kanske kan engagera flera änden aktuella ultraljudsanvändaren?

47

KVALITETSKONTROLL AV OBSTETRISKT ULTRALJUD

Måtten på medicinsk kvalitet kan användasför diskussion om utbildningsbehov ochbemanning, för remissgångar, men framförallti det vardagliga arbetet kring den gravida kvin-nan där säkerheten i ultraljudsanvändarensbedömning är avgörande för den nytta verk-samheten för med sig.

Referenser.1. H Dolk. EUROCAT: 25 years of European surveil-

lance of congenital anomalies. Archives of Diseasein Childhood - Fetal and Neonatal Edition2005;90:F355-8. Review.

2. Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, Valentin L,Bottinga R, Bui TH, Cederholm M, Conner P,Dannberg B, Malcus P, Marsk A, Grunewald C.Screening for Down syndrome based on maternalage or fetal nuchal translucency: a randomized con-trolled trial in 39,572 pregnancies.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Jun;25(6):537-45.3. Evans MI, Krivchenia EL, Yaron Y. Screening. Best

Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Oct;16(5):645-57.

4. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB,Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trialof genetic amniocentesis in 4606 low-risk women.Lancet. 1986 Jun 7;1(8493):1287-93.

5. Scott F, Peters H, Boogert T, Robertson R, AndersonJ, McLennan A, Kesby G, Edelman D. The lossrates for invasive prenatal testing in a specialisedobstetric ultrasound practice. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2002 Feb;42(1):55-8.

6. Cavallotti D, Casilla G, Piantelli G, Verrotti C, FieniS, Gramellini D. Early complications of prenatalinvasive diagnostics: perspective analysis. ActaBiomed. 2004;75 Suppl 1:23-6.

7. Seeds JW. Diagnostic mid trimester amniocentesis:How safe? Am J Obstet Gynecol 2004 August; 191(2):607-15. Review.

8. Evans MI, Wapner RJ. Invasive prenatal diagnosticprocedures 2005. Semin Perinatol. 2005 Aug;29(4):215-8. Review.

9. Eisenberg B, Wapner JR. Clinical procedures in pre-natal diagnosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2002;16 (5):611-27. Review.

10. The 11-13+6 week scan. By K Nicolaides, FMF.[www.fetalmedicine.com/pdf/11-14/english/FMF-English.pdf]

11. Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J, et al,FASTER Consortium. Impact of maternal age onobstetric outcome. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):983-90.

12. Gustavii B, Cordesius E, Lofberg L, Stromberg P.Fetoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1979;58(4):409-10.

13. Yamamoto M, El Murr L, Robyr R, Leleu F,Takahashi Y, Ville Y. Incidence and impact of perio-perative complications in 175 fetoscopy-guided lasercoagulations of chorionic plate anastomoses in feto-fetal transfusion syndrome before 26 weeks of gesta-tion. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt2):1110-6.

49

Ultraljudsundersökning i tidig graviditet är ettredskap i diagnostiken, som rätt använt är avavgörande betydelse vid misstanke om olikatyper av avvikelser. Undersökaren ska varamedveten om hur apparaturen kan ställas inför att ändra intensiteten i utsänd ljudenergi,och apparaten ska vara inställd för minsta möj-liga biologiska påverkan (läs kapitlet om säker-het). Vid vanlig klinisk gråskale-ultraljudsun-dersökning föreligger ingen risk för biologiskpåverkan på fostret. Högre intensitet utsändsvid Dopplerunderökningar. Det finns anled-ning att påpeka att ultraljudsundersökning ären medicinsk undersökning, och att en klarfrågeställning ska föreligga.

Det finns en varierande terminologi avse-ende den icke normala tidiga graviditeten.Royal College of Obstetricians and Gynae-cologists (RCOG) i Storbritannien föreslår attmissfall ersätter spontanabort och att hotanderespektive inkomplett missfall ersätter hotan-de och inkomplett abort (1). RCOG föreslårockså att missed abortion, ofostrig graviditetrespektive blighted ovum, som anses avspeglaolika stadier i samma kliniska förlopp, utgårur terminologin och ersätts med uteblivet ellerförsenat missfall alternativt tidig fosterdöd.

Indikationer1. Klinisk misstanke om extrauterin graviditet2. Ökad risk för extrauterin graviditet även

utan symtom, till exempel vid:- tidigare extrauterin graviditet

- tidigare bukkirurgi- tidigare verifierad salpingit- tidigare STD- IVF-graviditet- spiral-graviditet

3. Blödning och/eller smärta4. Graviditetslängdsbestämning inför legal

abort eller fosterdiagnostik5. Oro efter infertilitet eller tidigare missfall

UndersökningsteknikVaginal undersökning är alltid att föredra pgaväsentligt bättre bildframställning, jämförtmed abdominell. Bildfrekvensen måste varatillräckligt hög för att fostrets hjärtaktivitet skakunna ses, det är således viktigt att känna tillhur bildfrekvensen kan ändras.

Det är viktigt att först identifiera cervix ochcorpus samt framställa deras inbördes kommu-nikation tydligt. Härvid kan givaren behövabåde vridas och vinklas. Därefter kan manavgöra om graviditeten är intrauterint belägen.När extrauterin graviditet angivits som intrau-terin vid ultraljudsundersökning, har man tol-kat corpus som ett myom intill den extraute-rina graviditeten och således ej framställt kom-munikationen mellan cervix och corpus.

Mätning av hinnsäcken görs i tre mot varan-dra vinkelräta plan, varefter medeldiameternanges. Vid mätning av fostrets sitthöjd, CRL(crown-rump length) är det viktigt att vinklagivaren, så att hela fostrets kropp och huvudfinns med på bilden.

Tidig graviditet(till och med nio fullgångna

graviditetsveckor)Harald Almström och Gustav Giertz

Undersökningsresultatet är beroende avundersökarens erfarenhet och skicklighet samtav apparaturens beskaffenhet. Omständighetersom kan försvåra bedömningen är t ex skym-mande myom.

Normal graviditetVid implantationen är endometriet mer än tiotill femton mm tjockt. Det första objektivatecknet på graviditet är påvisbart hCG i serum,vilket kan detekteras nio dagar efter koncep-tion (cd 23 i 28 dagars cykel) då nivån är 25 iu/l (2). En synlig hinnsäck har beskrivitsvid 4 veckor + 2 dagar (4v+2d) (3,4). Man serdå en liten uppklarning omgiven av en någotmer ekogivande zon i anslutning till endome-triet och ofta något excentriskt. Om s-hCGöverskrider gränsvärdet 1000 iu/l kan vid nor-mal graviditet en hinnsäck med medeldiame-ter mer än 3-4 mm ses intrauterint (5). Om s-hCG är lägre än detta gränsvärde och en gra-viditet inte kan påvisas med transvaginal ultra-ljudsundersökning, får det betecknas som engraviditet med oklar lokalisation (9). Gräns-värdet 1000 iu/l kan vara osäkert och högregränsvärden (1500 resp 2000 iu/l) har före-slagits (6,7). Vilket gränsvärde som är relevant,beror på undersökarens kompetens, apparatu-rens kvalitet, förekomst av skymmande myomliksom på eventuell flerbörd. Vid flerbörd ärs-hCG högre i förhållande till graviditetsläng-den. Vid duplex kan intrauterin hinnsäck påvi-sas först när s-hCG >1600 iu/l, vid triplex närs-hCG är >3400 iu/l och vid fyrlingar när s-hCG är >9400 iu/l (8).

Den första embryonala struktur som ses ihinnsäcken är gulesäcken. Är graviditeten nor-mal bör gulesäcken ses vid en hinnsäcks-diameter på 8 mm, vilket motsvarar en gravi-ditetslängd om 4v+5d (4,8). Gulesäcken ärnormalt 4-6 mm (10,11).

Amnionhålan och gulesäcken omges av ettsk embryonalt coelom, vilket består av en hög-viskös vätska och har endast något högre eko-täthet jämfört med amnionvätskan (12). I tidiggraviditet syns skiljeväggen (amnion) tydligt.Coelomet kan av en oerfaren undersökare

misstolkas som en extra amnionhåla eller etthematom.

Hinnsäcksdiametern (HD eller GS) inklu-derar både amnionhålan och det extraembry-onala coelomet och är medelvärdet av tre motvarandra vinkelräta diametrar.

Embryot bör kunna ses när hinnsäckenmäter 16 mm. I erfarna händer och med hög-kvalitativ apparatur kan embyot ses, när detär 2 mm (motsvarande 6v+1d). Hjärtpulsa-tioner ses då samtidigt. Embryonala pulsatio-ner har normalt en frekvens av 80 bpm vid5v+5d. Frekvensen ökar med graviditetsläng-den och är 160-200 bpm vid 8v+3d (13).

Corpus luteum kan ha varierande utseendefrån en avgränsad drygt cm-stor homogenstruktur i ena ovariet till en större cysta, oftamed stråkformade interna ekon. Med färg-doppler ses inget internt blodflöde men runtcorpus luteum finns ett cirkulärt kapselblod-flöde (14).

Ibland ses ett ekofattigt rum intill och oftakaudalt om hinnsäcken. Detta är sannolikt etthematom. Hematom saknar oftast betydelseför utfallet av graviditeten. Upprepad under-sökning behöver endast utföras om patientenfår en blödning (15).

FlerbördMan ska alltid fastställa antalet foster och anta-let hinnsäckar vid ultraljudsundersökning itidig graviditet, vilket kan ske med mycket godsäkerhet från 7 graviditetsveckor (16). Om fler-börd föreligger är det viktigt att så tidigt sommöjligt avgöra korionicitet, dvs om gravidite-ten bedöms vara monokoriotisk eller dikorio-tisk. Denna diagnostik blir mer osäker, närgraviditeten framskrider. Prognos, handlägg-ning och övervakning skiljer sig markant mel-lan monokoriota och dikoriota tvillinggravi-diteter. En monoamniotisk tvillinggraviditetutgör en extremt hög risk, varför rådgivningav fostermedicinsk expert bör ges så tidigt sommöjligt.

En ovan undersökare bör därför alltid remit-tera en kvinna med flerbördsgraviditet försecond opinion så snart som möjligt.

50

HARALD ALMSTRöM OCH GUSTAV GIERTZ

51

TIDIG GRAVIDITET

Patologisk graviditetEn kvinna som söker med blödning och/ellersmärta i tidig graviditet kan ha en normalintrauterin graviditet, men kan också ha miss-fall, extrauterin graviditet eller trofoblastsjuk-dom(18). En diagnos grundad på enbartanamnes och klinisk undersökning är korrekti 75% av fallen. Med tillägg av ultraljudsun-derökning blir diagnosen korrekt i 98% av fal-len (19).

Angivna gränsmått vid patologisk gravidi-tet har bestämts genom studier utförda av vanaundersökare med apparatur av hög kvalitet ochofta under optimala förhållanden. Myom ochcystor kan försvåra bedömningen, liksom före-komst av annan patologi i buken eller lillabäckenet. Om graviditetens lokalisation äroklar eller om det är osäkert om graviditetenär livsduglig (viabel), ska man vara frikostigmed förnyad ultraljudsundersökning ocheventuell kontroll av s-hCG-nivåer.

Det krävs hög kompetens och bra appara-tur för att förklara en graviditet icke livsdug-lig på grundval av en ultraljudsundersökning!Vid minsta tveksamhet ska en erfaren kollegakonsulteras. Man bör, om möjligt, vara tvåundersökare för att ställa diagnosen missfall.Gravida kvinnor, som genomgått undersök-ningar med uppfyllda kriterier för icke livs-duglig graviditet, har fött levande barn (17).

Om man vid en ultraljudsundersökning itidig graviditet ser en intrauterin graviditetmen inte kan påvisa ett levande foster, så kandet ha olika orsaker:1. Kortare graviditetslängd än förväntat

En ny undersökning bör utföras efter envecka. Hinnsäcksdiametern tillväxer nor-malt drygt 7 mm under en vecka. En till-växt mindre än 4 mm under en vecka ärpatologisk och talar för att hotande missfallföreligger (8).

2. Missfall, hotande missfall eller inkomplettmissfallEn ultraljudundersökning vid missfall kange mycket varierande bildfynd. Ibland kanman se en oregelbunden sammanfallenhinnsäck med eller utan foster eller gule-

säck. I andra fall har missfallet redan till stordel ägt rum (inkomplett missfall), men ikaviteten ses endast graviditetsrester i formav ekotäta områden. Dessa kan ibland haväxlande ekotäthet och utseendet kan intealltid skiljas från slemhinnans utseende vidextrauterin graviditet.

3. Uteblivet eller försenat missfallHär föreligger en icke livsduglig graviditetmed en hinnsäck >16 mm (motsvarande6v+3d), vilken kan ha en helt normal form,med foster utan hjärtpulsationer eller utanpåvisbart fostereko.

MissfallMissfall sker i 10-20% av kliniska graviditeter(20). Tecken på hotande missfall är vaginalblödning och låga buk- eller ryggsmärtor.Ultraljudsundersökning krävs i de flesta fallför att patienten ska kunna omhändertas påett optimalt sätt. Speciellt viktigt är att kvin-nor med misstänkt extrauterin graviditet,intrauterin graviditet med osäker livsduglig-het eller graviditet med okänd lokalisation fåren ultraljudsundersökning av hög kvalitet (1).Men inte heller en ultraljudsundersökning av”expert-kvalitet” kan vid första besöket alltidfastställa om en graviditet säkert är intra- ellerextrauterin. Då föreligger en graviditet medokänd lokalisation (21). Vid specialiseradeultraljudsenheter är frekvensen graviditetermed okänd lokalisation endast 8-10%. Hoskvinnor med klarlagd intrauterin graviditet,som sökt en ultraljudsenhet pga blödningoch/eller smärta, är livsdugligheten osäker hosca 10% efter det första besöket. (Faktaruta 1)

Om en ultraljudsundersökning visar ett fos-ter med normal hjärtfrekvens och normalarelationer föreligger mellan hinnsäcken ochfostret hos en kvinna som söker efter en vagi-nal blödning, behöver hon inte återkomma fören ny undersökning.

Rester in uteroI olika studier används varierande kriterier föratt definiera abortrester in utero. Nielsen ochHahlin inkluderade patienter med en tjocklek

i kaviteten om 15-50 mm och kontroll efter 3 dagar (26). Om varierande ekon ses i kavi-teten med en tjocklek av högst 15 mm, före-ligger sällan histologiskt påvisbara graviditets-rester (27). I en nyare studie ger varierandeekotäthet i kaviteten och en tjocklek om 10mm eller mer ett positivt prediktivt värde om80% för förekomst av graviditetsrester (28).Vid specialiserade enheter kan färgdoppler till-föra information, då kärlförsörjning inom placentarester kan ses tydligt.

Extrauterin graviditetTubargraviditetExtrauterin graviditet är ett vanligt gynekolo-giskt problem, som kan vara livshotande menockså ge upphov till infertilitet och smärttill-stånd i framtiden. Man har därför utvecklaticke invasiva undersökningsmetoder för attsäkerställa en diagnos på ett tidigt stadium.Tidig diagnos och behandling kan sannoliktöka utsikterna för bibehållen fertilitet och min-ska risken för andra komplikationer. Condousm fl har i en prospektiv studie av 6621 tidigtgravida kvinnor, där 85% sökte för blödningoch/eller smärta, visat att tubargraviditet kor-rekt diagnosticerats med ultraljud med en sen-sitivitet av 91% och specificitet 99.9% (27).Dock är skicklighet hos undersökaren och kva-liteten hos apparaturen av stor vikt för att nåså bra resultat.

Ultraljudsfynden kan indelas i direkta ochindirekta. (Faktaruta 2)

Adnexal ring sign motsvaras av en rundadstruktur med tydlig och ofta relativt tjock väggsamt centralt ekofattig. Det är viktigt att inteförväxla detta med en corpus luteum och ova-riet måste alltså ses skiljt från denna struktur.Observera att en crupturerad corpus luteumockså kan leda till blödning i buken. Detta ären differentialdiagnos till tubargraviditet medblödning (30,31,32,33).

Intramural och cervikal graviditet,graviditet i sectioärr, uterusanomalierIntramural graviditet är belägen vid sidan avkaviteten i ett tubarhörn och cervikal gravidi-tet är som benämningen anger belägen i cervix. Dessa tillstånd är sällsynta. Detsammagäller graviditet lokaliserad i ett sectioärr. Manbör dock ha dessa tillstånd i minnet, om enintrauterin hinnsäck (med eller utan foster)inte är normalt lokaliserad i övre delen av kavi-teten. Tredimensionellt ultraljud kan bidra viddiagnostiken. Tillstånden är allvarliga och kräver individualiserad behandling (34,35).

Vid anomali av uterus ses också hinn-säcken ofta asymmetriskt belägen. Dessa fall kräver erfarenhet av undersökaren och bör därför remitteras till second opinion i tidiggraviditet.

Abdominalgraviditet, ovarialgraviditetMed detta uttryck förstås ett sällsynt tillståndmed en graviditet utanför uterus och tubor.Den kan uppstå som en primär abdominalgra-viditet eller sekundärt till en sk tubarabort.Patienter med abdominalgraviditet har färresymtom med senare debut än patienter medtubargraviditet. Graviditeten ses i regel bakomuterus i fossa Douglasi och även denna diag-nos bör finnas i minnet, då man diagnostice-rar ett stjälkat myom vilket kan utgöras av cor-pus uteri. En annan extrauterin graviditet ärden där graviditeten implanterar i ovariet, ensk ovarialgraviditet.

TrofoblastsjukdomarVid klassisk mola hydatidosa är ultraljudsbil-den typisk. Uterus ses fylld av olikstora, mesta-dels små, uppklarningar omgivna av ekotätarestråk. Ibland ses ovarierna förstorade och cystiska (theca-lutein cystor). Tidigare upp-täcktes mola i 2-3 trimestern och klassiska sym-tom var hyperemesis, tidig debut av allvarligpreeklampsi och hyperthyreos. Numera diag-nosticeras de flesta fallen tidigt, sannolikt bero-ende på en ökad ultraljudsanvändning när


52

53

patienten söker pga vaginal blödning (36).Detta understryker behovet av histologiskundersökning efter skrapning av misstänktmola (37). Mola kan även vara partiell, varvidäven normal placentavävnad, hinnsäck ocheventuellt ett levande foster kan påvisas. Vidpartiell mola har fostret triploid kromosom-uppsättning. Några ultraljudskriterier för attställa diagnosen har presenterats (38). Detförekommer även tvillinggraviditeter, där entvilling är normal och den andra utgörs av mola(39).

Trofoblasttumörer (mola och chorioncarci-nom) kan utvärderas med färgdoppler i kom-bination med spektraldoppler. Blodflödes-motståndet i tumören korrelerar med s-hCG-nivåer, malignitetsgrad och kemoterapisvar(37,40,41).

Schema för diagnostik av gravidkvinna med blödning och/ellersmärta i tidig graviditet

TIDIG GRAVIDITET

FAKTARUTA 1Ultraljudskriterier för missfall

Medel hinnsäcksdiameter minst 20 mmutan synligt foster Medel hinnsäcksdiameter mindre än 20mm utan tillväxt på en veckaFoster ≥ (6 mm)* 10 mm utan hjärt-aktivitetFoster < (6 mm)* 10 mm utan tillväxtpå en vecka

*den nedre gränsen kan användas om man harultraljudsapparat av hög kvalitet och stor vanaav att bedöma tidiga graviditeter

Ultraljudsfynd som innebär ökad riskför missfall men som ej är diagnostiskaAbnorm gulesäck före 9 fullgångnaveckor: liten (<3 mm), oregelbundeneller stor (>7 mm) Fosterhjärtfrekvens<100 bpm efter 6 fullgångna veckorHinnsäcksdiameter >8 mm utan synliggulesäckHinnsäcksdiameter <5 mm större änCRL (8,21,22,23,24,25)

FAKTARUTA 2Ultraljudskriterier för extrauterin

graviditet

1. Extrauterin hinnsäck med levandefoster2. Extrauterin hinnsäck med icke levan-de men identifierbart foster eller gule-säck

Indirekta ultraljudskriterier för extrau-terin graviditet1. Ökad mängd fri vätska (blod) i fossaDouglasi2. Komplex tubo-ovariell bild, där detal-jer ej kan urskiljas med säkerhet3. Avsaknad av intrauterin hinnsäck ochs-hCG >1000 iu/l4. Endometrietjocklek <10 mm5. ”Adnexal ring sign” (extrauterin hinn-säck utan tydligt innehåll)

54

Referenser1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

The Management of Early Pregnancy Loss. Guide-line No. 25., 2nd edition. London: RCOG; 2006.

2. Braunstein GD, Rasor J, Adler D, Danzer H, WadeME. Serum human chorionic gonadotropin levelsthroughout normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol1976; 126:678-81

3. de Crespigny LCh, Cooper D, McKenna M. Earlydetection of intrauterine pregnancy with ultrasound.J Ultrasound Med 1988;7:7-10

4. Timor-Tritsch EI, Farine D, Rosen MG. A close lookat early embryonic development with the high-fre-quency transvaginal transducer. Am J ObstetGynecol 1988;159:676-81

5. Bateman BG, Nunley WC, Kolp LA et al. Vaginalsonography findings and HCG dynamics of earlyintrauterine and tubal pregnancies. Obstet Gynecol1990;75:421-7

6. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F.Management of suspected ectopic pregnancy. Impactof new diagnostic tools in 686 consecutive cases. JReprod Med. 1996;41:724-8.

7. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultra-sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy.Fertil Steril. 1998;70:594-5.

8. Nyberg DA, Mack LA, Laing FC, Patten RM.Distinguishing normal from abnormal gestationalsac growth in early pregnancy. J Ultrasound Med.1987;6:23-7.

9. Cacciatore B, Stenman U, Ylöstalo P. Diagnosis ofectopic pregnancy by vaginal ultrasonography incombination with a discriminatory serum hCG levelof 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol.1990;97:904-8.

10. Chama CM, Marupa JY, Obed JY. The value of thesecondary yolk sac in predicting pregnancy outcome.J Obstet Gynaecol. 2005;25:245-7.

11. Cho FN, Chen SN, Tai MH,Yang TL. The qualityand size of yolk sac in early pregnancy loss. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 2006;46:413-8.

12. Zimmer EZ, Chao CR, Santos R. Amniotic sac, fetalheart area, fetal curvature, and other morphometricsusing first trimester vaginal ultrasonography andcolor Doppler imaging. J Ultrasound Med.1994;13:685-90.

13. Howe RS, Isaacson KJ, Albert JL, Coutifaris CB.Embryonic heartrate in human pregnancy. J Ulttra-sound Med 1991;10:367-71.

14. Jurkovic D Jauniaux E, Campbell S. Doppler ultra-sound investigation of pelvic circulation during themenstrual cycle and early pregnancy. In: Barnea E,Hustin J. Jauniaux E, eds. The first twelve weeks ofgestation. Heidelberg: Springer-Verlag, 1992:78-96.

15. Pedersen JF, Mantoni M Large intrauterine haema-tomata in threatened miscarriage. Frequency and cli-nical consequences. Br J Obstet Gynecol 1990;97:75-7.

16. Hill LM, Chenevey MP, Hecker J, Martin JG.Sonographic determination of first trimester twinchorionicity and amnionicity. J Clin Ultrasound1996;24:305-8.

17. Rowling SE, Coleman BG, Langer JE, Arger PH,Nisenbaum HL, Horii SE. First-trimester US para-meters of failed pregnancy. Radiology. 1997;203:211-7

18. Valentin L. Imaging in gynecology. Best Pract ResClin Obstet Gynaecol. 2006 Aug 9; [Epub ahead ofprint]

19. Yip SK, Sahota D, Cheung LP, Lam P, Haines CJ,Chung TK. Accuracy of clinical diagnostic methodsof threatened abortion. Gynecol Obstet Invest2003;56:38-42

20. Alberman E. Spontaneous abortion: epidemiology.In: Stabile S, Grudzinskas G, Chard T, eds. Spon-taneous Abortion: Diagnosis and Treatment.London: Springer-Verlag. 1992:9-20

21. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosis ofnonviable pregnancy with endovaginal US.Radiology 1988;167:383-5

22. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abor-tion: Sonographic distinction of normal and abnor-mal gestational sacs. Radiology 1986;158:397-400

23. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, Curole DN,Matulich EM. Relationship of small gestational sac– crown.rump length differences to abortion andabortus karyotypes. Obstet Gynecol 1992;79:554-7

24. Nielsen S, Hahlin M. Expectant management of firsttrimester spontaneous abortion. Lancet 1995;345:84-6

25. Rulin MC, Bornstein SG, Campbell JD. The relia-bilityof ultrasonography in the management ofspontaneous abortion, clinically thought to be com-plete: a prospective study. Am J Obstet Gynecol1993;168: 12-15

26. Pather S, Ford M, Reid R, Sykes P. Postpartum curet-tage: an audit of 200 cases. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2005;45:368-71.

27. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van HuffelS, Timmerman D Bourne T. A prospective evalua-tion of a single-visit strategy to manage pregnanciesof unknown location. Hum Reprod. 2005;20:1398-403.

28. Cacciatore B. Can the status of tubal pregnancy bepredicted with transvaginal sonography? A prospec-tive comparison of sonographic, surgical, and serumhCG findings. Radiology. 1990;177:481-4.

29. Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS et al. Ectopicpregnancy: Festures at transvaginal sonography.Radiology 1990;174:375-8


55

30. Enk L, Wikland M, Hammerberg K, Lindblom B.The value of endovaginal sonography and urinaryhuman chorionic gonadotropin tests for differentia-tion between intrauterine and ectopic pregnancy. JClin Ultrasound. 1990;18:73-8.

31. Stabile I, Campbell S, Grundzinskas JG. Can ultra-sound reliably diagnose ectopic pregnancy? Br JObstet Gynaecol. 1988;95:1247-52.

32. Lee GS, Hur SY, Kown I, Shin JC, Kim SP, KimSJ. Diagnosis of early intramural ectopic pregnan-cy. J Clin Ultrasound 2005;33:190-2

33. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL,Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: Issues in mana-gement. Ultrasoun Obstet Gynecol 2004; 23:247-53

34. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The Management of Gestational TrophoblasticNeoplasia. Guideline No. 38. London: RCOG;1999.

35. Sebire NJ, Rees H, Paradinas F, Seckl M, NewlandsE. The diagnostic implications of routine ultrasoundexamination in histologically confirmed early molarpregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol2001;18:662-5.

36. Fine C. Bundy AL, Berkowitz R, Boswell SB, BerezinAF, Doubilet PM. Sonographic diagnosis of partialhydatidiform mole. Obstet Gynecol. 1989;73:414-8.

37. Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, Fisher RA,Francis RJ, Short D. Outcome of twin pregnancieswith complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet. 2002;359:2165-6.

38. Lindholm H, Flam F. The diagnosis of molar preg-nancy by sonography and gross morphology. ActaObstet Gynecol Scand. 1999;78:6-9.

39. Hsieh FJ, Wu CC, Lee CN, Chen TM, Chen CA,Chen FC, Chen CL, Hsieh CY. Vascular patternsof gestational trophoblastic tumors by color Dopplerultrasound. Cancer. 1994;74:2361-5.

TIDIG GRAVIDITET

I detta kapitel beskrivs aktuella metoder förupptäckt av kromosomavvikelse och struktu-rell missbildning hos fostret i tidig graviditet.Invasiva metoder (fostervattenprov ochmoderkaksprov) för diagnostik av kromosom-avvikelser beskrivs inte.

Blivande föräldrar väljer ofta att genomgåfosterdiagnostik för att utesluta fosteravvikel-ser och därmed minska oro. Vid fynd av all-varlig avvikelse kan föräldrarna få möjlighetatt avbryta graviditeten eller att förbereda sigpsykologiskt för att få ett barn med missbild-ning. Kännedom om en missbildning ger ocksåmöjlighet att optimera omhändertagandet avbarnet vid födseln. Fosterdiagnostik är före-nad med viktiga etiska frågeställningar ochstora utmaningar när det gäller informationen.Dessa frågor tas upp i kapitlet om ”Etik/psy-kologi runt ultraljudsdiagnostik”.

Idag erbjuds och genomgår praktiskt tagetalla gravida i Sverige en rutinmässig ultraljud-sundersökning, vid de flesta kliniker omkring18 graviditetsveckor 1. Syftet med undersök-ningen är att datera graviditeten, att upptäckaflerbörd och, vid de flesta kliniker, att granskafosteranatomin. Enligt enkätundersökningarutförda av SBU ökade andelen kliniker där fos-teranatomin kartläggs från 75% till 88% mel-lan 1996 och 2005 1, 2. Fostervattenprov (ellermoderkaksprov) för kromosomanalys har hit-tills erbjudits gravida ≥ 35 år, kvinnor med entidigare graviditet med kromosomavvikelsehos fostret, om missbildning upptäckts vidrutinultraljudsundersökning eller om kvinnanpå grund av oro önskat provtagning. Andelenkvinnor i Sverige som genomgick invasiv prov-tagning var 8% år 1997 och 9.2% år 2002

(personligt meddelande Ulf Kristoffersson,Svensk förening för medicinsk genetik).Andelen kvinnor som är ≥ 35 år vid förloss-ningen har i Sverige ökat från cirka 5% år 1975till cirka 20% år 2005 (Socialstyrelsens statis-tikdatabas).

Förekomst av fosteravvikelseTvå till fyra procent av alla nyfödda har enmedfödd missbildning eller kromosomavvi-kelse 3. Hjärtmissbildning är den vanligastestrukturella missbildningen (5-8/1000 födda),medan Downs syndrom är den vanligaste kromosomavvikelsen (1.3/1000 födda). Före-komst av kromosomavvikelse är vanligare itidig graviditet än vid förlossningen eftersomstor andel av foster med kromosomavvikelsedör under graviditeten. För Downs syndromhar det beräknats att mer än 40% av fostrendör mellan 12 och 40 graviditetsveckor 4.Risken för fetal trisomi ökar med kvinnansålder; risken att föda ett barn med Downs syn-drom är ca 1/1000 vid 30 års ålder, 1/100 vid40 års ålder och 1/20 vid 45 års ålder 5. Detfinns en viss återupprepningsrisk vid gravidi-tet med kromosomavvikelse hos fostret ochäven för vissa missbildningar. För strukturellamissbildningar är den 3-5% för samma miss-bildning 6-8. För Downs syndrom har denberäknats till 0.34% i tillägg till den åldersre-laterade risk som kvinnan har 9.

Ultraljudsundersökning för diagnostik av strukturella missbildningarÄven om ultraljudscreening med syfte att upp-täcka fostermissbildning leder till fler gravidi-

57

FosterdiagnostikSissel Saltvedt

58

SISSEL SALTVEDT

tetsavbrytanden på grund av missbildning, hardet inte påvisats att rutinultraljud minskar denperinatala mortaliteten eller morbiditeten 10.Det är också oklart i vilken grad prenatal diag-nos av en missbildning kan förbättra progno-sen för barnet. Det finns studier som antyderatt prenatal diagnos kan förbättra prognosen ifall av vissa allvarliga hjärtmissbildningar ochhydronefros 11-15. När det gäller diafragmabråckoch spina bifida har detta inte kunnat visas 16-

18, vilket ändå inte utesluter att prenatal diag-nos kan vara av värde; studier som säkert besva-rar denna fråga är mycket svåra att genomfö-ra.

Sensitiviteten för rutinultraljud för upp-täckt av strukturella avvikelser varierar kraf-tigt mellan studier. Det som främst förklarardessa stora skillnader är olikheter i definitionav missbildning (ex om ”icke upptäckbara”missbildningar exkluderats) och definition av”upptäckt” (per missbildning eller per miss-bildat foster, grad av överensstämmelse mel-lan ultraljudsdiagnos och sann diagnos för attmissbildningen skall anses vara upptäckt), menockså olikheter i uppföljning, vid vilken gra-viditetslängd undersökningen utförts och olik-heter i kompetens och ultraljudsutrustning.

Sensitiviteten för rutinultraljud i andra tri-mestern för upptäckt av strukturella missbild-ningar varierar mellan 19% och 80% i olikastudier 2. Andelen falskt positiva fynd är låg(0.06-0.5%). I en systematisk litteraturgransk-ning från 2000 fann man en sammanvägd sen-sitivitet på 45% för upptäckt av letala och all-varliga missbildningar före 24 graviditetsveck-or 19.

Ett mindre antal studier har undersökt möj-ligheten att upptäcka missbildningar medultraljud vid 12-14 graviditetsveckor. De fles-ta av dessa har helt eller delvis använt transva-ginal undersökningsteknik, och i nästan allastudier har den tidiga ultraljudsundersökning-en kompletterats med en undersökning vid 20graviditetsveckor. Sensitiviteten har varieratmellan 9% och 54% 2 med låg andel falsktpositiva fynd (0.2-1.1%).

I den svenska NUPP-studien, som jämför-de tidigt och sent rutinultraljud, var sensitivi-

teten för upptäckt av letala och allvarliga miss-bildningar före 22 graviditetsveckor 31% meden strategi baserad på en rutinmässig ultra-ljudsundersökning vid 12-14 veckor jämförtmed 41% med en strategi baserad på en ultra-ljudsundersökning vid 18 veckor (p=0.06) 20.En stor andel av de letala missbildningarna(69%) kunde upptäckas med ultraljud vid 12-14 graviditetsveckor, vilket kan ses som för-delaktigt genom att det möjliggör ett tidigareavbrytande för de föräldrar som inte vill fort-sätta graviditeten.

Screeningtest för kromosomavvikelser Eftersom andelen äldre föderskor fyrfaldigatsde senaste decennierna och eftersom invasivatest för kromosomanalys är förenad med ökadrisk för missfall 21 har nya screeningmetoderför fetala kromosomavvikelser utvecklats somalternativ till åldersbaserad screening.

Alla screeningtest bygger på att testet iden-tifierar individer med ökad risk (t ex för Downssyndrom). En riskgräns för testet väljs så atttestet resulterar i att en rimlig andel av de tes-tade får besked om ökad risk (d v s är testpo-sitiva). De testpositiva erbjuds ett diagnostiskttest (t ex fostervattenprov). Screeningtestetsträffsäkerhet mäts i sensitivitet och specifici-tet (Faktaruta 1). Likelihood ratio (LR)uttrycker hur många gånger ett visst testresul-tat (t ex förekomst av en viss ultraljudsmar-kör) ökar oddsen för att sjukdom ska förelig-ga (positiv LR) eller hur många gånger ett vissttestresultat (t ex avsaknad av en viss ultraljud-smarkör) minskar oddsen för att sjukdom skaföreligga (negativ LR). Vid riskberäkning mul-tipliceras bakgrundsodds (t ex kvinnans statis-tiska odds att bära på ett foster med Downssyndrom baserad på hennes ålder och gravidi-tetslängd) med LR för testet varvid ett nytt(”post test”) odds fås fram. LR för olika testeller markörer beräknas på basen av undersök-ning av stora populationer både sjuka och fris-ka individer. För vissa test (ex nackuppklar-ning och serumscreening) finns kommersiellttillgängliga riskberäkningsprogram (oddsomvandlas till risk).

59

FOSTERDIAGNOSTIK

När det gäller screening för kromosomavvi-kelser är resultaten i olika studier extremt bero-ende av i vilken grad man följt upp gravidi-tetsutfallet för de testade individerna, d v s fåttkännedom om alla fall av kromosomavvikel-se. Praktiskt taget alla studier inom områdetlider i olika grad av s k ”verification bias”, dvssensitiviteten överskattas därför att inte allamissfall där screeningtesten har utfallit nor-malt har genomgått kromosomanalys (och där-med inte kommer in i nämnaren när sensiti-viteten räknas ut). En annan faktor som göratt sensitiviteten ”överskattas” är att alla scree-ningtest också identifierar foster med kromos-omavvikelse där graviditeten skulle ha slutatmed missfall, om inte kvinnan gjort legal abort.Denna ”överskattning” blir mer uttalad ju tidi-gare ett test utförs, eftersom missfallsrisken vidkromosomavvikelse är större tidigare i gravi-diteten. Av detta skäl är det inte korrekt attjämföra sensitiviteten för test som är utförda iförsta trimestern med den för test utförda iandra trimestern.

NackuppklarningNackuppklarning mäts med transabdominellteller transvaginalt ultraljud vid 10-14 gravidi-

tetsveckor. Nackuppklarningsmåttet ökarnågot med ökande graviditetslängd med medi-anvärden hos kromosomfriska foster på cirka1.2 mm vid 12 veckor och 1.9 mm vid 13+6veckor 22. Efter 14 fulla veckor försvinner oftastnackuppklarningen. Med tilltagande nack-uppklarning ökar risken att fostret har en kro-mosomavvikelse. Mätning av nackuppklar-ning kombineras i regel med kvinnans ålderför att beräkna risken för Downs syndrom.Metoden kan användas även vid flerbörd.

Mätning av nackuppklarning kräver ultra-ljudsutrustning av hög kvalitet, välutbildadeundersökare och en standardiserad teknik. Detär visat att kvaliteten på nackuppklarningsun-dersökningar ökar med ökad erfarenhet hosundersökarna, och att sensitiviteten ökar ombara mätningar som bedömts ha hög kvalitetinkluderas 23. För att säkerställa metodenseffektivitet krävs därför en systematisk ochkontinuerlig kvalitetskontroll (se vidare kapit-let om Kvalitetskontroll).

Enligt den nyligen framtagna SBU rappor-ten om tidig fosterdiagnostik varierar den rap-porterade sensitiviteten för nackuppklarningkombinerat med kvinnans ålder för upptäcktav Downs syndrom mellan 62% och 91% 2.

FAKTARUTA 1Begrepp för screeningtest

SjukdomTestutfall Föreligger Föreligger ej

positivt Sant positivt Falskt positivt

negativt Falskt negativt Sant negativt

Sensitivitet = andelen med sjukdom som har positivt test

Specificitet = andelen utan sjukdom som har negativt test

Andelen testpositiva = andelen med sant positiva test + andelen med falskt positiva test Positiv likelihood ratio = sensitiviteten = sensitiviteten_______________ _______________

1 – specificiteten andel falskt positiva

Negativ likelihood ratio = 1- sensitiviteten_______________specificiteten

60

SISSEL SALTVEDT

Andelen testpositiva varierar mellan 1.9% och9.7%; i de flesta studier är den <5%. I denenda hittills publicerade randomiserade studi-en sågs inga statistiskt signifikanta skillnader iantal födda barn med Downs syndrom ochandel prenatalt upptäckta fall mellan en scree-ning baserad på huvudsakligen på nackupp-klarning och en screening baserad huvudsak-ligen på kvinnans ålder (10 respektive 16 föddabarn, 76% respektive 61% upptäckta < 22 v)24. Med nackuppklarningsstrategin krävdesdock endast 16 fostervattenprov för varje pre-natalt upptäckt fall jämfört med 89 med denåldersbaserade strategin. Även andra kromos-omavvikelser (ex trisomi 13, 18, Turners syn-drom) kan upptäckas med mätning av nack-uppklarning. Sensitiviteten förefaller varaungefär densamma som för upptäckt av Downssyndrom 2.

I studier som analyserat utfallet för fostermed ökad nackuppklarning men normala(eller okända) kromosomer ses 3 - 10 gångerökad risk för missbildning och en svagt ökadrisk för missfall 25. Däremot förefaller det intefinnas någon ökad risk för perinatal död. Dethar särskilt föreslagits att nackuppklarnings-mätning skulle kunna vara en effektiv scree-ningmetod för hjärtfel. I två studier där manundersökt möjligheten att upptäcka isoleradehjärtfel via ökad nackuppklarning (≥ 3 mmrespektive ≥ 95:e percentilen) var dock sensi-tiviteten låg, 10% respektive 14% för 0.8%respektive 5% testpositiva 26, 27. Trots detta börkvinnor där fostret har ökad nackuppklarningmen där kromosomanalys visat normala kro-mosomer erbjudas uppföljande ultraljud föratt utesluta missbildning, i synnerhet hjärtfel.

NäsbenNäsben som screeningmetod för kromosom-avvikelse har studerats både i första och andratrimestern. Olika definition av avvikande näs-ben har använts i olika studier (frånvarande,hypoplastiskt eller kort). Det finns ännu ingenstudie som prospektivt och kliniskt testatmetoden. Publicerade studier är oftast utför-da i högriskpopulationer och vid högspeciali-serade centra. Reproducerbarheten kan inte

anses utvärderad. Sensitiviteten för frånvaroav näsben som enda markör i första trimesternför upptäckt av Downs syndrom är låg när tes-tet utförts i oselekterade populationer (0-58%). Den är något högre i högriskpopulatio-ner (48-69%) 2. Andelen testpositiva är låg(0.7-7.7%). Som tillägg till nackuppklarnings-screening kan näsbensundersökning potenti-ellt öka sensitiviteten och/eller minska ande-len testpositiva.

Ductus venosusBlodflödesundersökning av fostrets ductusvenosus som screening för kromosomavvikel-se är under utveckling och inte prospektivtutvärderad. Undersökningen är avancerad ochkräver expertkunskap. Även om publiceraderesultat varit lovande kan de inte ligga tillgrund för att bedöma metodens värde som primär screeningmetod 2. En osäkerhet medmetoden är de risker som är förenade medanvändning av doppler i första trimestern 28.

Ultraljudsmarkörer i andra trimestern”Soft markers” är mindre ultraljudsavvikelsersom i sig inte är patologiska men som i varie-rande grad är förenade med en ökad risk förkromosomavvikelse hos fostret. Prevalensenav de olika markörerna och graden av associa-tion med kromosomavvikelse varierar mycketmellan studier. Detta förklaras främst av olik-

FAKTARUTA 2Nackuppklarning

• Nackuppklarningsmätning kan i kom-bination med kvinnans ålder upptäcka62 - 91% av Downs syndrom medmindre än 5% andel positiva testresul-tat

• Ökad nackuppklarning ökar risken attfostret har en missbildning, även omfostret har normala kromosomer

• Metoden kräver standardiserad teknikoch systematisk kvalitetskontroll

61

FOSTERDIAGNOSTIK

heter i studiepopulationer (hög- eller lågrisk)och olikheter i metodologi (t ex om man pro-spektivt sökt markörer eller om man retro-spektivt analyserat utlåtanden från ultraljud-sundersökningar). De flesta studier är utfördai högriskpopulationer. Det finns idag inga stu-dier som prospektivt utvärderat användningav ultraljudsmarkörer i andra trimestern i ose-lekterade populationer.

Prevalensen av de flesta markörer varierarmellan 0.5-5.8%, men kort överarmsben ochkort lårben kan förekomma i upp till 31%,beroende på definition och population 2. Ettsamband är visat mellan Downs syndrom ochförekomst av tjockt nackskinn ≥ 6 mm (posi-tiv LR 11-17), hyperekogen tarm (positiv LR6.1-6.7), kort överarmsben (positiv LR 5.1-7.5), kort lårben (1.5-2.7) och ekogent hjärt-fokus (positiv LR 1-2.8). Det är däremot intevisat något samband mellan Downs syndromoch vidgat njurbäcken eller plexus choroideus-cystor. Vid fynd av en markör är riskökning-en liten, men vid förekomst av två eller flermarkörer ökar risken påtagligt. Även om detfinns en riskökning vid fynd av ultraljudsmar-kör har varje enskild markör låg sensitivitet föratt upptäcka Downs syndrom (1-22%) 2.

SerumscreeningSerumscreening i andra trimestern (14-22 gra-viditetsveckor) för upptäckt av Downs syn-drom erbjuds rutinmässigt sedan länge i mångaländer. Två (dubbeltest), tre (trippeltest) eller

fyra (quadrupeltest) serummarkörer (humantchoriongonadotropin, alfa-fetoprotein, okon-jugerat östriol, inhibin A) kombineras medkvinnans ålder för riskberäkning. Eftersomserumkoncentrationen av alla markörer varie-rar med graviditetslängden ökar testets effek-tivitet om graviditetslängden är säker, d v s omden är ultraljudsbestämd. Även kvinnans viktoch förekomst av insulinbehandlad diabetesmellitus kan påverka koncentrationen av mar-körerna (formler för korrigering finns). Färskastudier antyder att rökning och etnicitet ocksåkan påverka testresultaten 29 30. Serumscreeningkan användas vid flerbörd, men ger högre andelfalskt positiva resultat och ger ingen informa-tion om vilket foster som löper ökad risk.

Ett stort antal studier har utvärderat serum-screening. Den sammanvägda sensitivitetenför upptäckt av Downs syndrom med harberäknats till 69% för dubbeltest, 75% förtrippeltest och 84% för quadrupeltest, medandel falskt positiva (som är marginellt lägreän andelen testpositiva) testresultat på 5.6%,6.2% respektive 7.7% 2.

Senare studier har visat att fritt beta-hCGoch ytterligare en serummarkör, PAPP-A, äreffektiva för serumscreening redan i första tri-mestern. Även om det har beräknats att dessaserummarkörer i kombination med kvinnansålder skulle ha en sensitivitet för upptäckt avDowns syndrom på 65% för en andel falsktpositiva testresultat på 5% 31, så används de iregel i kombination med nackuppklarnings-mätning.

Kombinerat första trimestertest(KUB)Genom att kombinera kvinnans ålder medmätning av nackuppklarning, PAPP-A, frittbeta-hCG vid 11 - 14 graviditetsveckor harman funnit en sensitivitet för Downs syndromi oselekterade popoulationer på 73-93% med2-7% andel falskt positiva test 2. Träffsäker-heten förefaller något högre om testet, fram-förallt serumtestet, utförs vid 11 jämfört medvid 13 graviditetsveckor. Metoden har börjatfå stor klinisk spridning och har fördelen avhög träffsäkerhet och tidigt svar till kvinnan

FAKTARUTA 3Ultraljudsmarkörer i andra trimestern

• Ultraljudsmarkörer har var och en lågsensitivitet för upptäckt av Downs syn-drom.

• Vid fynd av två eller flera markörer hossamma foster ökar risken påtagligt attfostret har Downs syndrom.

• Studier som prospektivt utvärderarscreening med ultraljudsmarkörer ioselekterade populationer saknas

62

SISSEL SALTVEDT

(provsvaret ges som en sammanvägd risksiffradirekt i samband med nackuppklarningsmät-ningen). Den har bättre träffsäkerhet än enbartmätning av nackuppklarning och en jämför-bar eller bättre träffsäkerhet än kvadrupeltesti andra trimestern 2.

Övriga kombinationer av screeningtestMed integrerat test menas att resultat frånnackuppklarning och serummarkörer (ochkvinnans ålder) i första trimestern kombine-ras med serummarkörer i andra trimestern tillen sammanvägd risksiffra, som presenteras förkvinnan först när alla tester är klara. Metodenhar beräknats ha en mycket hög träffsäkerhet(i den s k SURUSS studien 85% sensitivitetför 1.2% testpositiva) 23. Frågetecken har restsför acceptansen för den långa svarstiden. I enprospektiv utvärdering av 5300 kvinnor önska-de 64% av populationen genomgå testet, ochav de som var <14 veckor fullföljde 78% prov-tagning i både första och andra trimestern 32.Olika varianter av stegvisa test, ”kontingenttest”, har föreslagits. Ett sådant skulle kunnainnebära att serumtest utförs i första trimes-tern, varefter kvinnor med hög risk (ex ≥1/100) erbjuds invasivt prov, kvinnor medmellanrisk (ex 1/100-1/1000) erbjuds utvid-gad undersökning med nackuppklarning

medan kvinnor med låg risk (ex < 1/1000) inteerbjuds ytterligare test. Fördelar skulle kunnavara att mer den mer avancerade nackuppklar-ningsmätningen begränsas till ett mindre antalkvinnor med en marginell försämring av träff-säkerheten. Metoden är inte kliniskt testadännu.

Vid ett sekventiellt test utförs test i flera steg(t ex kombinerat test i första trimestern ochserumtest i andra trimestern) där kvinnan fårveta resultatet av varje test efter hand. Dettaresulterar i en högre total andel falskt positivatest och ofta förvirring hos kvinnan pga olikarisksiffror och anses därmed mindre lämplig.

Läsvärda länkar:www.sbu.se (rapporterna om rutinultraljud1998 och om tidig fosterdiagnostik 2006)www.gensvar.se (information bland annat omfosterdiagnosik till sjukvård och allmänthetfrån kliniskt genetiska laboratoret, KarolinskaUniversitetssjukhuset);www.sst.dk/informeretvalg (danska riktlinjerangående fosterdiagnostik, bl a om prenatalinformation);www.rcog.org.uk (via guidelines, workingparty reports till Ultrasound screening for FetalAnomalies)

Referenser1. SBU. Rutinmässig ultraljudsundersökning under

graviditet. Rapport nr 139. Stockholm; 1998.2. SBU. Metoder för tidig fosterdiagnostik. Rapport

nr 189. Stockholm; 2006.3. Socialstyrelsen. Missbildningsregistrering 2005;

2006.4. Morris JK, Wald NJ, Watt HC. Fetal loss in Down

syndrome pregnancies. Prenat Diagn 1999;19(2):142-5.

5. Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G,Nicolaides KH. Maternal age- and gestation-speci-fic risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol.1999;13(3):167-70.

6. Sebold CD, Melvin EC, Siegel D, Mehltretter L,Enterline DS, Nye JS, et al. Recurrence risks for neu-ral tube defects in siblings of patients with lipomye-lomeningocele. Genet Med. 2005;7(1):64-7.

7. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R,Somerville J, et al. Recurrence risks in offspring ofadults with major heart defects: results from firstcohort of British collaborative study. Lancet.1998;351(9099):311-6.

FAKTARUTA 4Serumscreening och KUB

• I andra trimestern kan screening med2 - 4 serummarkörer i kombinationmed kvinnans ålder upptäcka 69 - 84%av Downs syndrom för 5.6 - 7.7%falskt positiva testresultat

• Serumscreening kan utföras också i för-sta trimestern och kombineras då iregel med nackuppklarningsmätning.Denna kombination, s k KUB test, kanupptäcka 73 - 93% av Downs syndromför 2-7% andel falskt positiva test.

8. Christensen K, Mitchell LE. Familial recurrence-pattern analysis of nonsyndromic isolated cleft pala-te--a Danish Registry study. Am J Hum Genet.1996;58(1):182-90.

9. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A.Antenatal screening for Down's syndrome. HealthTechnol Assess 1998;2(1):i-iv, 1-112.

10. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in earlypregnancy; 1998.

11. Franklin O, Burch M, Manning N, Sleeman K,Gould S, Archer N. Prenatal diagnosis of coarcta-tion of the aorta improves survival and reduces mor-bidity. Heart. 2002;87(1):67-9.

12. Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, BrookMM, Hanley FL, Silverman NH. Improved surgi-cal outcome after fetal diagnosis of hypoplastic leftheart syndrome. Circulation. 2001;103(9):1269-73.

13. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le BidoisJ, Kachaner J, et al. Detection of transposition ofthe great arteries in fetuses reduces neonatal morbi-dity and mortality. Circulation. 1999;99(7):916-8.

14. Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, VermeylenD, Avni FE. Results of systematic screening forminor degrees of fetal renal pelvis dilatation in anunselected population. Am J Obstet Gynecol2003;188(1):242-6.

15. Moorthy I, Joshi N, Cook JV, Warren M. Antenatalhydronephrosis: negative predictive value of normalpostnatal ultrasound--a 5-year study. Clin Radiol2003;58(12):964-70.

16. Skari H, Bjornland K, Bjornstad-Ostensen A,Haugen G, Emblem R. Consequences of prenatalultrasound diagnosis: a preliminary report on neo-nates with congenital malformations. Acta ObstetGynecol Scand 1998;77(6):635-42.

17. Lewis D, Tolosa JE, Kaufmann M, Goodman M,Farrell C, Berghella V. Elective cesarean delivery andlong-term motor function or ambulation status ininfants with meningomyelocele. Obstet Gynecol2004;103(3):469-73.

18. Colvin J, Bower C, Dickinson JE, Sokol J. Outcomesof congenital diaphragmatic hernia: a population-based study in Western Australia. Pediatrics2005;116(3):e356-63.

19. Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M,Neilson J, Roberts T, et al. Ultrasound screening inpregnancy: a systematic review of the clinical effec-tiveness, cost-effectiveness and women's views.Health Technol Assess 2000;4(16):i-vi, 1-193.

20. Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, Valentin L,Grunewald C. Detection of malformations in chro-mosomally normal fetuses by routine ultrasound at12 or 18 weeks of gestation-a randomised control-led trial in 39,572 pregnancies. BJOG. 2006;113(6):664-74.

21. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB,Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trialof genetic amniocentesis in 4606 low-risk women.Lancet 1986;1(8493):1287-93.

22. Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A,Nicolaides KH. UK multicentre project on assess-ment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetalnuchal-translucency thickness at 10-14 weeks ofgestation. Lancet 1998;352:343-346.

23. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J,Chitty L, Mackinson AM. First and second trimes-ter antenatal screening for Down's syndrome: theresults of the Serum, Urine and UltrasoundScreening Study (SURUSS). J Med Screen2003;10(2):56-104.

24. Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, Valentin L,Bottinga R, Bui TH, et al. Screening for Down syn-drome based on maternal age or fetal nuchal trans-lucency: a randomized controlled trial in 39 572pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25(6):537-545.

25. Westin M, Saltvedt S, Almstrom H, Grunewald C,Valentin L. By how much does increased nuchaltranslucency increase the risk of adverse pregnancyoutcome in chromosomally normal fetuses? A studyof 16,260 fetuses derived from an unselected preg-nant population. Ultrasound Obstet Gynecol.2007;29(2):150-8.

26. Westin M, Saltvedt S, Bergman G, Almstrom H,Grunewald C, Valentin L. Is measurement of nuchaltranslucency thickness a useful screening tool forheart defects? A study of 16,383 fetuses. UltrasoundObstet Gynecol. 2006;27(6):632-9.

27. Hafner E, Schuller T, Metzenbauer M, SchuchterK, Philipp K. Increased nuchal translucency andcongenital heart defects in a low-risk population.Prenat Diagn. 2003;23(12):985-9.

28. WFUMB. Safety Statement. In: www.wfumb.org.29. Spencer K, Bindra R, Cacho AM, Nicolaides KH.

The impact of correcting for smoking status whenscreening for chromosomal anomalies using mater-nal serum biochemistry and fetal nuchal translucen-cy thickness in the first trimester of pregnancy.Prenat Diagn. 2004;24(3):169-73.

30. Spencer K, Heath V, El-Sheikhah A, Ong CY,Nicolaides KH. Ethnicity and the need for correc-tion of biochemical and ultrasound markers of chro-mosomal anomalies in the first trimester: a study ofOriental, Asian and Afro-Caribbean populations.Prenat Diagn. 2005;25(5):365-9.

31. Cuckle HS, van Lith JM. Appropriate biochemicalparameters in first-trimester screening for Down syn-drome. Prenat Diagn. 1999;19(6):505-12.

32. Weisz B, Pandya P, Chitty L, Jones P, Huttly W,Rodeck C. Practical issues drawn from the imple-mentation of the integrated test for Down syndro-me screening into routine clinical practice. BJOG.2007;114(4):493-7.

63

FOSTERDIAGNOSTIK

65

Tillgång till ultraljud i vårt kliniska arbete harunderlättat möjligheterna till invasiva ingreppunder graviditet. De flesta invasiva ingreppsker i diagnostiskt syfte och utgörs framför alltav fostervatten- eller moderkaksprov för kro-mosomdiagnostik. I det här avsnittet kommerdessa metoder att beskrivas översiktligt medande mer ovanliga invasiva ingreppen som sker iterapeutiskt syfte (t.ex. blodtransfusion viderytrocyt-immunisering, laserterapi vid tvil-lingtransfusion, dränage av vätskeansamling-ar) endast berörs mycket kortfattat.

Diagnostiska invasivaingreppDe flesta diagnostiska ingrepp görs i syfte attfinna allvarliga genetiska avvikelser hos foster.Trisomi 13, 18 och 21 (Downs syndrom) ökarmed den blivande moderns ålder och kvinnoröver 35 år eller med andra kända riskfaktorerför kromosomavvikelse har därför rutinmäs-sigt erbjudits ett invasivt diagnostiskt test medprov från moderkakan eller fostervattnet.Eftersom risken för missfall till följd av inva-sivt prov för kromosomdiagnostik ofta över-stiger den åldersrelaterade risken för kromos-omavvikelse har alternativa icke-invasiva scree-ningmetoder utvecklats. Internationelltanvänds sedan länge serumscreening i andratrimestern (t.ex. trippeltest), ultraljud (nack-uppklarningsmätning) eller kombinationennackuppklarningsmätning och biokemi(CUB) i graviditetsvecka 11-14. Metoderna

ger en bättre riskbedömning för kromosom-avvikelse än enbart moderns ålder (1), menden enda diagnostiska metoden för att fast-ställa genetiska avvikelser hos foster är fort-farande invasivt prov från fostervatten, moder-kaka, blod eller vävnad från foster. Ett rutin-mässigt erbjudande om CUB till gravida kvinnor skulle sannolikt minska antalet inva-siva provtagningar för kromosomanalys (1).Kromosomdiagnostik av foster via blodprovfrån den blivande modern är en möjlig fram-tidsmetod (2) och kan delvis ske redan idag,t.ex. för könsdiagnostik (3).

Invasiva ingrepp i diagnostiskt syfte vidannan frågeställning än kromosomavvikelserförekommer i ringa omfattning. Det kan rörasig om diagnostik av ovanliga metabola sjuk-domar, fetalt blodprov vid immunisering, feto-skopi eller ultraljudsledd provtagning från fos-tervävnad som hud, muskler, tumörer etc. Provfrån vätskeansamlingar hos fostret (thorax, cystor, urinvägar) kan analyseras som ett led idiagnostiken. Dessa mer ovanliga invasivadiagnostiska ingrepp bör utföras på fosterme-dicinska centra.

Fostervattenprov (amniocentes, amc)Amniocentes användes redan i slutet av 1800-talet i avlastande syfte vid polyhydramnios.Utvecklingen har sedan gått via möjlighet attinjicera kontrast för röntgen av foster och pla-centa, bedömning av erytrocyt-immuniseringoch könsbestämning på amnionceller vid vissakönsbundna sjukdomar. Sedan 1966, då

Invasiva ingrepp under graviditet.Fostervatten- och moderkaksprov.

Ove Axelsson och Peter Lindgren

66

OVE AXELSSON OCH PETER LINDGREN

kromosomkaryotypering blev möjlig, harabdominell amniocentes varit det vanligastesättet att diagnostisera kromosomavvikelserhos foster.

Celler från fostret (hud, mag-tarmkanal,luft- och urinvägar) utsöndras till fostervatt-net. Via odling sker celldelning vilket möjlig-gör analys av fostrets kromosomer. Odlingentar cirka 2 veckor varför alternativa cytogene-tiska / molekylärbiologiska snabb-metoder harutvecklats, t.ex. Interfas FISH (fluorescent insitu hybridisering) och QF-PCR (kvantitativfluoroscent polymeraskedjereaktion). Foster-vattenprov utförs vanligen efter 15 fulla gra-viditetsveckor då det extraembryonala coelo-met har tillbakabildats och amnionhinnanuttapetserar chorionhinnan. Coelocentes,provtagning från extraembryonala coelomet,kan ske redan vecka 6 men metoden är fortfa-rande under utveckling. Fostervattenprov kananvändas för diagnostik även senare i gravidi-teten och sker då ofta på grund av påvisad avvi-kelse i fosteranatomin.

På grund av komplikationsrisker bör fos-tervattenprov inte utföras före graviditetsvecka15+0. Innan fostervattenprov utförs görs enöversiktlig abdominell ultraljudsundersökningför att uppskatta antal foster, fostervatten-mängd, placentaläge och graviditetslängd.Instick kan ske på frihand men vanligenanvänds en nålguide fastsatt på ultraljudsgiva-ren. Betydelsen av transplacentär provtagningär oklar. Studier har visat såväl ökad (4) somoförändrad (5, 6) och minskad risk för miss-fall (7) och vattenläckage (8) vid transplacen-tär provtagning. Efter ingreppet kontrollerasfosterviabilitet och om kvinnan är Rh neg(partnern Rh pos) ges immuniseringsprofylaxmed anti-D. Vidare ges information hur mam-man bör agera vid eventuell komplikation ochhur provsvar förmedlas. Väntetiden på prov-svar kan vara en psykologiskt påfrestande peri-od (1, 9). Information skall finnas tillgängligi skrift med telefonnummer dit man kan ringavid problem. Många verksamheter lämnaräven med en enkät för utvärdering vilket ökarmöjligheten till en kontinuerlig uppföljningför kvalitetssäkring (se även avsnitt Kvalitets-

säkring). Enheter med ett fåtal provtagningarper år och särskilt om dessa är spridda på fleraprovtagare bör överväga att remittera till stör-re sjukhus.

De vanligaste komplikationerna till foster-vattenprov är infektion, blödning, fostervat-tenläckage samt graviditetsförlust vilket i deflesta studier innefattar både missfall, intra-uterin fosterdöd och graviditetsavbrytande. Deflesta missfall uppstår inom en vecka efter prov-tagningen. Mindre vanliga komplikationer ärfosteravvikelser (klumpfot) samt andnings-störningar efter födelsen.

Den största sammanfattande vetenskapligabedömningen av komplikationsrisker är gjordi en Cochrane review 2003 (10). Denna inne-håller den enda randomiserade studie som harstuderat skillnaden i graviditetsutfall mellanett invasivt ingrepp (fostervattenprov efter 15graviditetsveckor) och kontroller som endastgjorde en ultraljudsundersökning (4).Graviditetsförlust efter amniocentes ökademed en procentenhet, från 2,2 till 3,2 %.Denna skillnad var dock inte statistiskt signi-fikant utan endast när man separerade grup-pen med missfall nåddes en signifikant ökningpå 0,8 procentenheter, från 1,3 till 2,1 %.Vidare noterades en ökning av vattenavgång iprovtagningsgruppen (1,7 %) jämfört medkontrollgruppen (0,4 %). Någon säkrarebedömning av missfallsrisken än från dennarandomiserade studie av Tabor publicerad1986 (4) med över 4600 kvinnor finns såle-des inte men flera andra studier med mindrebevisvärde har visat en lägre risk för missfall.Nassar och medarbetare (6) noterar i en retro-spektiv studie en ökad risk för missfall på 0,22 %. En amerikansk prospektiv multicen-terstudie från 2006 med drygt 3000 fall och30 000 kontroller konstaterar endast 0.06 %ökad risk för missfall efter amniocentes (11).Statistikberäkningen i studien har kritiseratsmen även med beaktande av kritiken kvarståren lägre risksiffra än den ökade missfallrisk påca 1 %-enhet efter amniocentes rapporterad iCochrane-översikten från 2003 (10). En ran-domiserad studie har studerat skillnad mellantidigt (< v 13+0) och sent (≥ 15+0) fostervat-

67

INVASIVA INGREPP UNDER GRAVIDITET. FOSTERVATTEN- OCH MODERKAKSPROV.

tenprov (12). Tidigt fostervattenprov visadesig ge ökad graviditetsförlust, klumpfot,odlingsmisslyckanden och krävde ofta mer änett instick jämfört med sent fostervattenprov.Philip och medarbetare påvisade en fyrfaldigriskökning för klumpfot vid fostervattenprovi graviditetsvecka 13 (13). En stor svensk regis-terstudie med 21 000 fall av fostervattenprovoch 47 000 kontroller fann en ökad risk förandningsstörning samt deformitet hos defödda barnen (klumpfot). Risken var störreom fostervattenprov utfördes före vecka 14+0(14).

Indikationer, fostervattenprov• Ökad risk för kromosomavvikelse hos

foster baserat på:- screeningstest som CUB/serum-screening(oftast definierat som risk större än 1/250)- moderns ålder ≥ 35 år- tidigare graviditet med kromosomav-vikelse- känd ökad risk för genetisk avvikelse, t.ex.en balanserad translokation hos någon avde blivande föräldrarna- ultraljudsfynd av fostermissbildning ellerpåvisade s.k. genetiska ultraljudsmarkörer(soft markers)

• Oro för kromosomsjukt foster (relativ indi-kation)

• Analys av alfa-feto-protein (AFP), framförallt vid misstanke på neurogen avvikelse somryggmärgsbråck

• Virusisolering vid misstanke på infektion• Vissa ärftliga metabola sjukdomar• Erytrocyt-immunisering för mätning av

amnion färg index.

Moderkaksprov (chorion villi biopsi, CVB)Metoden introducerades i Skandinavien i slu-tet av 1960-talet och utvecklades sedan fram-för allt i Kina och Östeuropa för könsbestäm-ning. Provtagningen utfördes blint eller endo-skopiskt transcervikalt. Ultraljudsledd prov-tagning minskade komplikationerna påtagligtoch moderkaksprov har sedan mitten av 1980-talet använts som en prenataldiagnostisk rutin-

metod lämpad för första trimestern. I Sverigeutförs provtagningen huvudsakligen transab-dominellt. Korionvilli, trofoblastceller, direkt-prepareras eller odlas. Provtagningen kan utfö-ras under större delen av graviditeten men börutföras tidigast graviditetsvecka 10-11. Vidtidigare provtagning föreligger en ökad risk förreduktionsdefekter. I senare delen av gravidi-teten kan det vara svårt att få loss adekvatmängd korionvilli med mitoser (mitosantaletminskar med graviditetslängd) vilket kan med-föra sämre kromosomal avläsbarhet. Foster-vattenprov eller prov från navelsträngsblod är därför att föredra i tredje trimestern.Immuniseringsrisken är förmodligen någothögre än vid fostervattenprov.

Den största fördelen med moderkaksprov irelation till fostervattenprov är att provtag-ningen kan utföras tidigare i graviditeten (för-sta trimestern) och att metoden möjliggör ana-lys med svar på några dagar. Dessutom kanman utföra biokemiska analyser och via DNA-teknik diagnostisera ett stort antal medföddasjukdomar som inte är kromosomförändring-ar utan monogent nedärvda sjukdomar / muta-tionsförändringar. Denna diagnostik kräver attman vet vilken sjukdom och mutation manletar efter. Nackdelar jämfört med fostervat-tenprov är att fullständig kromosomanalysanses något mer svåravläst p.g.a. sämre kvali-tet på kromosomerna (eller färre antal band)samt att det i ca 1 % av moderkaksprover före-ligger en kromosomal mosaicism i moderka-kan som inte återfinns hos fostret. I dessa fallkan man behöva komplettera provtagningenmed prov från fostervatten eller fosterblod.

Provtagningsmaterialet kräver även relativtsnabbt omhändertagande. Metoden har där-för inte fått samma omfattning som fostervat-tenprov och utförs huvudsakligen vid störrecentra med genetiskt laboratorium.

I princip gäller samma indikationer som förfostervattenprov gällande genetisk diagnostikav numeriska eller strukturella kromosomav-vikelser. Dessutom kan man via DNA-teknikdiagnostisera ett flertal ovanliga medföddasjukdomar.

De vanligaste komplikationerna till moder-kaksprov är infektion, blödning, graviditets-förlust (missfall, intrauterin fosterdöd, gravi-ditetsavbrytande). Mindre vanligt är reduk-tionsdefekter.

Transcervikalt moderkaksprov har en stör-re komplikationsrisk jämfört med transabdo-minell provtagning. Detta är studerat i 5 ran-domiserade undersökningar varav framför alltSmidt-Jensen 1992 (15) visar en ökad totalgraviditetsförlust (9,7 %) såväl som missfall(7,9 %) jämfört med transabdominell prov-tagning (7,4 resp. 4,5 %). Transcervikal jäm-fört med transabdominell provtagning ökaderisken för blödning (10 vs 1,6 %) och antalinstick (11,2 vs 4,1%). Transabdominelltmoderkaksprov har inte visat sig medföra stör-re graviditetsförlust än sent fostervattenprov(15) och riskökningen skattas liksom vid fostervattenprov till ca 1 %-enhet (1). Dereduktionsmissbildningar man noterat vidprovtagning före graviditetsvecka 9-10 (16,17) har inte verifierats i en stor registerstudie(18) och ej heller i modernare randomiseradestudier vilket troligen beror på att moderkaks-proven i de allra flesta fall nu utförs efter 10 fulla graviditetsveckor.

Analysmetoder av foster-vatten- och moderkaksprovGenetisk diagnostikI Sverige utförs årligen cirka 8000 prov frånfostervatten eller moderkaka. 6000 av dessagörs på grund av moderns ålder (≥ 35 år) trotsatt det i den här gruppen med en åldersrelate-rad riskökning föreligger normala kromoso-mer i över 98 %. Ca 1000 prov görs på grundav känd ökad risk för genetisk avvikelse ellerfunna missbildningar vid ultraljudsundersök-ning och ca 1000 görs på grund av oro hoskvinnor under 35 år. Ett nationellt införandeav icke-invasiva screeningmetoder som CUBbör medföra minskat antalet invasiva prov (1).

Fullständig kromosomanalys av fostervattenprovKromosomanalys på odlade fostervattencellerär den mest använda och utvärderade metodvid invasiv fosterdiagnostik för kromosomav-vikelser. En konventionell kromosomodlingsom tar ca 14 dagar har en diagnostisk träff-säkerhet på 99,4-99,8 % (19). Maternell kontamination förekommer, framför allt vidstick genom moderkakan, vilket kan resulterai t ex felaktig könsbedömning (0,11%) (20).Mosaicism (celler med olika kromosomupp-sättningar) förekommer i 0,1-0,3 % (20-22).I dessa fall kan diagnostiken skärpas med provfrån navelsträngsven (cordocentes).

Fullständig kromosomanalys avmoderkaksprovKromosomanalys av moderkaksprov sker oftavia korttidsodling som möjliggör svar på 2-3dagar med en diagnostik träffsäkerhet 97,5-99,6 % (23-26). Jämfört med fostervattenprovses maternell kontamination något oftare ochmosaicism med kromosomavvikelse i moder-kakan och inte hos fostret förekommer i ca 1 % (23).

Molekylärcytogenetisk snabb-diagnostik av kromosomavvikelser(FISH, QF-PCR)Molekylärcytogenetisk snabbdiagnostik kananvändas på såväl fostervattenceller somkorionvilli, fetalt blod eller annan vävnad.Analystiden är 1-2 dagar arbetsdagar. Nyametoder utvecklas men de två vanligastesnabbdiagnostiska metoderna idag är InterfasFISH (fluorescent in situ hybridisering) på cel-ler som är i interfas av cellcykeln (vilande cel-ler) och kvantitativ fluoroscent polymerasked-jereaktion (QF-PCR) med molekylär amplifi-ering av repeterade sekvenser på kromosomer.FISH kräver betydligt större arbetsinsats förlaboratoriet än QF-PCR. Rationell använd-ning av QF-PCR ger mer än halverad analys-kostnad jämfört med konventionell kromo-somanalys eller FISH men kräver att ett stör-re antal prover analyseras samtidigt. QF-PCR kräver betydligt mindre mängd provtagnings-

68


material, t.ex. behövs bara 1-2 ml fostervattenjämfört med ca. 10 ml vid konventionellodling. FISH/QF-PCR analyserar numeriskakromosomavvikelser, dvs. trisomi 13, 18, 21(Downs syndrom) samt könskromosomer. Vidvissa kända strukturella avvikelser (tex. trans-lokationer) kan FISH användas. Metodernahar i vana händer samma höga träffsäkerhetsom en konventionell kromosomanalys avse-ende numeriska kromosomavvikelser på kro-mosom 13, 18, 21 och könskromosomer (1).Med snabbdiagnostiska metoder för numeris-ka avvikelser (kromosom 13, 18, 21 och köns-kromosomer) kommer 0,9 % av alla kromos-omavvikelser inte att upptäckas. I 0,4 % ärdessa kromosomavvikelser av betydelse (1).

Monogena sjukdomarDNA-baserad fosterdiagnostik kan användasdär man tidigare har identifierat en mutationhos den ena eller bägge föräldrarna eller hos

en drabbad släkting. Dessa sjukdomar bliroftast kända först efter att det har fötts ett sjuktbarn i familjen. Metoden är utvecklad fram-för allt på korionvilli. Exempel på sjukdomarsom kan diagnostiseras är Huntingtons cho-rea, cystisk fibros, hud- och muskelsjukdomarsom epidermolysis bullosa och Duchennesmuskeldystrofi etc.

Övrig diagnostik av fostervatten-och moderkaksprovDet finns ett stort antal analyser som utförspå fostervatten- eller moderkaksprov utövergenetisk diagnostik. De mer vanliga är: • Alfa-fetoprotein (AFP), ett protein som

sedan länge använts som en del i maternellserum screeningtest för fosteravvikelser.Proteinet som bildas i fostret överförs tillmoderns blodomlopp via moderkakan ochhinnsäcken. I Sverige har serum-AFP fåtten begränsad användning som screening-

Bild 2

Moderkaksprov, chorionvillibiopsi, kan utförasvia livmoderhalsen men görs i Sverige vanligenultraljudslett via bukväggen. På ultraljudsbil-den illustreras så kallad ”single needle” teknikdär nålen förs fram och åter i moderkakan. Ettundertryck gör att chorionvilli sugs upp.

69


Bild 1

Abdominellt fostervattenprov, amniocentes.Insticket sker via bukväggen till amnionhålan.På ultraljudsbilden ses nålspetsen utmed markeringen för nålguiden. Bild4

Cordocentes. Förstorad ultraljudsbild där nålenses instucken i navelsträngsven.

Bild 3

Kromosomanalys på odlade fostervattenceller.

70


metod jämfört med i många andra länder.Däremot har vi analyserat AFP och iblandacetylkolinesteras rutinmässigt i fostervat-tenprov då det finns en visad associationmed framför allt neuralrörsdefekter somryggmärgsbråck, anencephali och även enkoppling till bukväggsbråck (höga nivåer).Med dagens förbättrade ultraljudsutrust-ning har AFP-analyser i fostervatten ifråga-satts i lågriskgrupp. Ett nyligt publiceratsvenskt arbete utvärderade 1800 AFP-prov-tagningar. Nittio procent av alla klinikersom år 2004 utförde fostervattenprov kom-pletterade rutinmässigt kromosomanalysenmed AFP i lågriskgrupp. I 0,4 % av fallensågs förhöjda nivåer (≥ 3 multipel av medi-anvärde) varav 63 % var falskt positiva. Mankonkluderar att med dagens rutin där när-mare 97 % av alla gravida genomgår ruti-nultraljud är det tveksamt att rutinmässigtanalysera AFP i den lågriskgrupp på 7-8 %som genomgår fostervattenprov på ålders-indikation eller oro (27).

• Bilirubin vid erytrocytimmunisering.• Vid misstanke på maternell infektion kan

man utöver serumprover från mamman iso-lera virus i amnion. Vanligen användsamplifiering (Polymerase Chain Reaction).Exempel på agens är Cytomegalvirus, Parvo-B19, Herpes, Toxoplasma. För mer infor-mation se Arg-rapport nr. 47 om intraute-rin fosterdöd samt Infpregs hemsida(http://www.medscinet.se/infpreg/).

• Proteinanalys vid t.ex. metabola sjukdomar.

Terapeutiska invasivaingreppFetalt blodprov från navelsträngen,CordocentesTekniken att ta blodprov från foster utveckla-des under 1970-talet med fetoskopiledd punk-tion av blodkärl på moderkakan. Idag skerprovtagningen vanligen i navelsträngskärl medhjälp av ultraljud. Cordocentes kan användasi såväl diagnostiskt som terapeutiskt syfte.Provtagningen kan ske redan i andra trimes-

tern men är enklare att utföra senare i gravi-diteten.

De vanligaste indikationerna är:• kromosomanalys när adekvat svar inte

erhållits från fostervattenprov, moderkaks-prov eller om man vill spara fostermaterialför framtida analys vid t.ex. avbrytande avgraviditet på grund av känd eller misstänktovanlig ärftlig sjukdom (genetisk banking).

• misstänkt anemi vid blodsjukdomar ochimmunisering, då man även kan utförablodtransfusion.Mindre vanliga indikationer är virusisole-

ring, blodanalyser vid till exempel IdiopatiskTrombocytopen Purpura, immunologiskasjukdomar eller non-immun hydrops. Till-försel kan ske av läkemedel som är ineffektivaeller ogynnsamma för behandling via modern.Stamcellsbehandling sker idag endast sker påorganiserad forskningsnivå.

Cordocentes görs transabdominellt viaultraljudsguide eller på frihand och man för-söker använda sig av navelsträngsfästet imoderkakan som inte är lika rörlig som frislynga. Alternativt används navelsträngsfästetvid fostrets buk, den intrahepatiska navel-strängsvenen eller i sista hand fosterhjärtat (haren något högre komplikationsrisk). Om kvin-nan är Rh neg och partnern Rh pos ges immu-niseringsprofylax med anti-D efter ingreppet.

Risken för fosterdöd i samband med ingrep-pet beror på indikationen, dvs. hur sjukt fos-tret är vid provtagningen, men uppskattas varaendast obetydligt större än vid fostervatten-prov (28). Blödning från punktionsstället ärvanligt förekommande men slutar nästa alltidspontant inom någon minut. Fosterbradykardisom uppstår vid ingreppet kan normaliserasmen kan också leda till akut sectio om gravi-ditetslängden är sådan att sectio på fetal indi-kation är motiverad. Risk för bradykardi ochfosterdöd förefaller något vanligare vid punk-tion av navelsträngsartär (29). Vid blodtrans-fusion används O-blod som saknar det ellerde antigen modern har antikroppar mot.Mängden blod som ska tillföras beror på gra-viditetslängden, fostrets Hb-värde och trans-fusionsblodets Hb-värde.

Referenser1. SBU. Metoder för tidig fosterdiagnostik. Stockholm:

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);2006.

2. Pertl B, Bianchi DW. Fetal DNA in maternal plas-ma: emerging clinical applications. Obstet Gynecol2001;98(3):483-90.

3. Tanne JH. Home test shows sex of fetus at five weeksof pregnancy. Bmj 2005;331(7508):69.

4. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB,Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trialof genetic amniocentesis in 4606 low-risk women.Lancet 1986;1(8493):1287-93.

71


FAKTARUTA 2

• Det görs ca. 8 000 fostervatten- ochmoderkaksprov per år i Sverige.

• Huvuddelen av invasiv kromosomdiag-nostik är på kvinnor ≥ 35 år där över98 % uppvisar normala kromosomer.

• Ett rutinmässigt införande av kombi-nerad nackuppklarningsmätning ochbiokemi (CUB) bör minska antaletinvasiva prov.

• Molekylärcytogenetisk snabbdiagnos-tik som FISH eller QF-PCR- har samma höga träffsäkerhet förnumeriska kromosomavvikelser (kro-mosom 13, 18, 21 och könskromoso-mer) som vid konventionell odling av fostervattenceller - upptäcker inte 0,9 % av alla kromos-omavvikelser (0,4 % av ej upptäckta kromosomavvikelser är av klinisk bety-delse)- ger svar inom några dagar

FAKTARUTA 1

• Risk för kromosomavvikelse hos fosterkan uppskattas indirekt med- ultraljudsundersökning av fostretsnackuppklarning- genetiska ultraljudsmarkörer (softmarkers) - maternellt blodprov

• För diagnostik av kromosomavvikelsekrävs invasiv provtagning med kromo-somanalys av prov från - fostervatten- moderkaksvävnad - fosterblod - fostervävnad

• Fostervattenprov (amniocentes) börtidigast utföras från vecka 15+0.Tidigare prov ger en ökad risk för miss-fall och klumpfot.

• Moderkaksprov (CVB) bör utföras tidi-gast från vecka 10-11. Prov före 10 veck-or ger en ökad risk för missfall ochreduktionsdefekter.

Övriga invasiva ingreppTappning av fostervatten (hysterocentes) kananvändas vid kraftig polyhydramnios som kanvara orsakat av t.ex. tvillingtransfusion ellerfosteravvikelse som esophagusatresi. Påfyllningav fostervatten (amnioninfusion) användsibland under förlossning vid ctg-påverkan ocholigohydramnios (30) men kan även använ-das under graviditet i syfte att skärpa ultra-ljudsdiagnostiken vid oligohydramnios ochmisstanke på fosteravvikelse. Kirurgi på fosterunder graviditeten sker på allt fler indikatio-ner men på grund av komplikationsriskernafortfarande i begränsad omfattning på hög-

specialiserade fostermedicinska centra medstora upptagningsområden. Sverige, med ettlitet upptagningsområde, samarbetar medinternationella centra men en begränsad verk-samhet sker i Stockholm. Exempel på foster-kirurgi är trachealocklusion vid diafragma-bråck, laserbehandling av placenta-anasto-moser vid tvillingtransfusion, shuntar ellertappning vid hydrothorax, cystor eller obstruk-tiv uropati. Preimplantatorisk GenetiskDiagnostik (PGD) används vid vissa allvarli-ga ärftliga sjukdomar och förutsätter IVF-tek-nik. Den genetiska diagnostiken utförs innanembryot förs in i livmodern.

72


5. Kong CW, Leung TN, Leung TY, Chan LW, SahotaDS, Fung TY, et al. Risk factors for procedure-rela-ted fetal losses after mid-trimester genetic amnio-centesis. Prenat Diagn 2006;26(10):925-30.

6. Nassar AH, Martin D, Gonzalez-Quintero VH,Gomez-Marin O, Salman F, Gutierrez A, et al.Genetic amniocentesis complications: is the inciden-ce overrated? Gynecol Obstet Invest 2004;58(2):100-4.

7. Lenke RR, Ashwood ER, Cyr DR, Gravett M, SmithJR, Stenchever MA. Genetic amniocentesis: signifi-cance of intraamniotic bleeding and placental loca-tion. Obstet Gynecol 1985;65(6):798-801.

8. Giorlandino C, Mobili L, Bilancioni E, D'AlessioP, Carcioppolo O, Gentili P, et al. Transplacentalamniocentesis: is it really a higher-risk procedure?Prenat Diagn 1994;14(9):803-6.

9. Georgsson Öhman S, Saltvedt S, Waldenström U,Grunewald C, Olin-Lauritzen S. Pregnant women'sresponses to information about an increased risk ofcarrying a baby with Down syndrome. Birth2006;33(1):64-73.

10. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesisand chorionic villus sampling for prenatal diagno-sis. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD003252.

11. Eddleman KA, Malone FD, Sullivan L, Dukes K,Berkowitz RL, Kharbutli Y, et al. Pregnancy lossrates after midtrimester amniocentesis. ObstetGynecol 2006;108(5):1067-72.

12. Randomised trial to assess safety and fetal outcomeof early and midtrimester amniocentesis. TheCanadian Early and Mid-trimester AmniocentesisTrial (CEMAT) Group. Lancet 1998;351(9098):242-7.

13. Philip J, Silver RK, Wilson RD, Thom EA, ZacharyJM, Mohide P, et al. Late first-trimester invasive pre-natal diagnosis: results of an international randomi-zed trial. Obstet Gynecol 2004;103(6):1164-73.

14. Cederholm M, Haglund B, Axelsson O. Infant mor-bidity following amniocentesis and chorionic villussampling for prenatal karyotyping. BJOG 2005;112(4):394-402.

15. Smidt-Jensen S, Permin M, Philip J, Lundsteen C,Zachary JM, Fowler SE, et al. Randomised compa-rison of amniocentesis and transabdominal andtranscervical chorionic villus sampling. Lancet1992;340(8830):1237-44.

16. Mastroiacovo P, Botto LD, Cavalcanti DP, LalattaF, Selicorni A, Tozzi AE, et al. Limb anomalies fol-lowing chorionic villus sampling: a registry basedcase-control study. Am J Med Genet1992;44(6):856-64.

17. Golden CM, Ryan LM, Holmes LB. Chorionic vil-lus sampling: a distinctive teratogenic effect on fing-ers? Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2003;67(8):557-62.

18. Froster UG, Jackson L. Limb defects and chorionicvillus sampling: results from an international regis-try, 1992-94. Lancet 1996;347(9000):489-94.

19. Midtrimester amniocentesis for prenatal diagnosis.Safety and accuracy. Jama 1976;236(13):1471-6.

20. Bui TH, Iselius L, Lindsten J. European collabora-tive study on prenatal diagnosis: mosaicism, pseu-domosaicism and single abnormal cells in amniotic fluid cell cultures. Prenat Diagn 1984;4 SpecNo:145-62.

21. Hsu LY, Perlis TE. United States survey on chro-mosome mosaicism and pseudomosaicism in prena-tal diagnosis. Prenat Diagn 1984;4 Spec No:97-130.

22. Worton RG, Stern R. A Canadian collaborativestudy of mosaicism in amniotic fluid cell cultures.Prenat Diagn 1984;4 Spec No:131-44.

23. Hahnemann JM, Vejerslev LO. Accuracy of cytoge-netic findings on chorionic villus sampling (CVS)--diagnostic consequences of CVS mosaicism and non-mosaic discrepancy in centres contributing toEUCROMIC 1986-1992. Prenat Diagn1997;17(9):801-20.

24. Ledbetter DH, Zachary JM, Simpson JL, GolbusMS, Pergament E, Jackson L, et al. Cytogeneticresults from the U.S. Collaborative Study on CVS.Prenat Diagn 1992;12(5):317-45.

25. Lippman A, Tomkins DJ, Shime J, Hamerton JL.Canadian multicentre randomized clinical trial ofchorion villus sampling and amniocentesis. Finalreport. Prenat Diagn 1992;12(5):385-408.

26. Rhoads GG, Jackson LG, Schlesselman SE, de laCruz FF, Desnick RJ, Golbus MS, et al. The safetyand efficacy of chorionic villus sampling for earlyprenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities. NEngl J Med 1989;320(10):609-17.

27. Widlund KF, Gottvall T. Routine assessment ofamniotic fluid alpha-Fetoprotein in early second-trimester amniocentesis is no longer justified. ActaObstet Gynecol Scand 2007;86(2):167-71.

28. Liao C, Wei J, Li Q, Li L, Li J, Li D. Efficacy andsafety of cordocentesis for prenatal diagnosis. Int JGynaecol Obstet 2006;93(1):13-7.

29. Weiner CP, Okamura K. Diagnostic fetal blood sam-pling-technique related losses. Fetal Diagn Ther1996;11(3):169-75.

30. ACOG Committee Opinion Number 346, October2006: amnioninfusion does not prevent meconiumaspiration syndrome. Obstet Gynecol 2006;108(4):1053.

73

I Sverige erbjuds alla gravida kvinnor minst enultraljudsundersökning. Om endast en rutin-mässig ultraljudsundersökningen erbjuds görsden vid ca 18 graviditetsveckor (1). Ungefär97% av alla gravida kvinnor i Sverige deltar iden frivilliga rutinultraljudsundersökningen(1). Antalet ultraljudsundersökningar perkvinna under graviditeten är i medeltal drygt2 (1).

Introduktionen av ultraljud i obstetrik ochgynekologi gjprdes 1958 av Ian Donald i hansartikel ”Investigation of abdominal masses bypulsed ultrasound” (2). På tidigt 60-tal använ-de Donald och Brown (3)och Willocks (4,5)en endimensionell A-scan metod för att mätabiparietaldiametern(BPD. På sent 60-tal för-bättrade Campbell (6,7)metoden och gjordeden systematiska associationen mellan tidigmätning av BPD och graviditetslängd.

Syftet med den rutinmässiga ultraljuds-undersökningen är:• viabilitet• bedömning av antal foster• datering av graviditet• undersökning av placenta• fostervattenmängd• granskning av fosteranatomin

Ultraljudsundersökningen skall göras sys-tematiskt. Se kapitel om undersökningstek-nik. Man bör börja med en översikt av uterusför bedömning av antalet foster, och bör varanoga med att undersöka hela uterus. Innanman hade ultraljud var många tvillinggravidi-teter oupptäckta ända fram till förlossningen.Datering av graviditeten är det viktigaste syf-tet med den rutinmässiga ultraljudsundersök-ningen. Trots säkra mensdata är graviditets-

längden ibland en helt annan än vad patientoch läkare tror. De flesta utvecklingsavvikel-ser i fosteranatomin som diagnosticeras medultraljud ger inga symptom och kan inte miss-tänkas pga anamnes. Placentaläget kan ocksåbedömas vid rutinultraljudsundersökningen.

FlerbördVid flerbörd bedöms chorioniciteten; antalplacentor, lambda tecken/T-sign, skiljeväggensutseende och antalet hinnor samt fostrens kön.Se separat kapitel om tvillingar.

Vid datering skall mått från det större fostret användas. Stor skillnad mellan fostrenredan i första trimestern ökar risken för fetalaoch neonatala komplikationer (8,9) inklusivemissbildningar/kromosomavvikelser.

DateringTillförlitlig information om graviditetenslängd är nödvändig för optimal obstetriskhandläggning och är grunden för bedömningav fostrets tillväxt. Olika metoder har genomåren använts för att beräkna graviditetenslängd. Sista menstruationens första dag harvarit den accepterade metoden. Utgångs-punkten för den metoden är att ovulation ochfertilisering sker på dag 14 beräknat från för-sta menstruationsdagen. Detta uppfylls intealltid. Datering med ultraljud har visat sig varaen tillförlitligare metod och används rutin-mässigt (1,10). Grunden för ultraljudsmeto-den är att alla foster som har samma storlekockså har samma ålder. Skillnad i storlek ärminst hos foster tidigt i graviditeten och ökarsedan med ökande graviditetslängd. Ultraljudsom utgångspunkt för datering blir osäkrare

Rutinmässig ultraljudsundersökningKatarina Tunon

74

ju längre graviditeten fortskrider men kananvändas fram till ca graviditetvecka 20-22. Ide flesta studier har skillnaden mellan beräk-nad och ”sann” graviditetslängd i medeltal varitmindre än en dag (systematiskt fel)och i 95procent av fallen mindre än ±8 dagar (±2SD;slumpmässigt fel) (1). Enligt WHO definie-ras förtidbörd (pre-term) som födsel som skerföre dag 259 (vecka 37+0) och överburenhet(post-term) som förlossning som sker efter dag293 (vecka 42+0) (11). Den största vinstenmed ultraljudsdatering är att andelen, som uti-från SM skulle bedömts som överburna min-skar. Graviditetslängd beräknat från ultraljudhar jämförts med IVF-graviditeter med känddag för embryotransfer. Medelvärdet för skill-naden mellan den beräknade och sanna gravi-ditetslängden var mindre än en dag (12,13,14).Om IVF-datum eller ultraljudsdatum skallanvändas för datering finns det delade mening-ar om, det ankommer på respektive IVF enhetatt ange troligt förlossningsdatum. Då storskillnad mellan beräknat förlossningsdatumenligt sista menstruation jämfört med ultra-ljud föreligger, ultraljudsdatum ≥ 14 dagarsenare, kan det finnas ökad risk för kromo-somfel och fostermissbildningar. Det är dårimligt att göra en noggrann genomgång avfostrets anatomi.

FostervattenmängdMängden fostervatten kan bedömas. Nedsatteller ökad mängd kan förekomma vid foster-missbildningar. Se separat kapitel om foster-vatten.

Undersökning av placentaDiagnosen placenta praevia kan ej ställas menväl uteslutas vid den rutinmässiga ultraljud-sundersökningen, då placenta följer meduterusväggens tillväxt uppåt från imm undergraviditeten. Om placenta ligger skålformigtöver modermunnen föreligger hög risk för placenta praevia och kontroll av placentalägerekommenderas då i tredje trimestern.

Se separat kapitel om placenta.

FetometriCRL, se kapitel om tidig graviditet.

Biparietaldiameter (BPD).

Fostrets BPD mäts i ett tvärsnitt genom skal-len i nivå med cavum septum pellucidumgenom thalamus och ovan lillhjärnan från yttretill inre begränsningen av parietalbenet.Medelvärdet av tre mått bör användas.

Det finns en mängd publicerade BPD form-ler för beräkning av graviditens längd.Antingen BPD ensam eller tillsammans medfostrets femurlängd. Den formel man använ-der skall vara utarbetad i den population därman använder den. I Sverige används mestPersson och Weldners formel från 1986 (15).

Femurlängd (FL).

Fostrets femur mäts i ett längssnitt i hela sinlängd. För att få den sannaste bilden rekom-menderas att femur mäts lätt vinklad i för-hållande till transucern. Femurlängd användsockså, oftast tillsammans med BPD för beräk-ning av graviditetens längd. Medelvärdet avtre mått bör användas. Mätning av femur möj-liggör även bedömning av fostrets proportio-ner. Kort lårben kan vara associerat med skelettdysplasier, tillväxthämning (16) samtDowns syndrom (ref nya SBU rapporten).

KATARINA TUNON

75

Formler för dateringDet finns en mängd olika dateringsformler. Deformler som för närvarande används mest iSverige för datering är framtagna i svensktmaterial och har länge använts i Sverige. BPDoch/eller FL används. Precisionen i dateringförbättras något då både BPD och FL användsjämfört med datering på enbart BPD. Samtligaformler nedan enligt P-H Persson (1986) (15). GA gestational age (gestationsålder); anges i

formlerna nedan i dagarGA = BPD x 2,1 + FL x 1,02 +49,0GA = BPD x 2,1 +39,1GA = FL x 2,46 +58,7

Fosteranatomi Med ultraljud kan fosteranatomin undersökasvilket ger möjlighet att upptäcka utvecklings-avvikelser och också markörer för kromosom-anomalier (16,17,18,19).

Missbildningsdiagnostik kan vara av värdegenom att de blivande föräldrarna får en för-säkran att deras barn inte har någon allvarligmissbildning. I vissa fall kan upptäckten av enfostermissbildning leda till en intrauterinbehandling. Vidare kan påvisandet av en fos-termissbilnding leda till att man kan planeraför ett optimalt omhändertagande av barnet i samband med förlossningen, med val av förlossningstidpunkt, förlossningssätt samtförlossningsort. Om en allvarlig fostermiss-bildning upptäcks finns en möjlighet för deblivande föräldrarna att avbryta graviditeten.

Då den rutinmässiga ultraljudsundersök-ningen används för att upptäcka missbildning-ar måste verksamheten vara organiserad efterdetta. Det är viktigt att den gravida kvinnanär informerad om metodens möjligheter ochbegränsningar samt att det är en frivillig under-sökning. Den som utför undersökningen måstevara väl utbildad och en läkare med god ultra-ljudskunskap måste finnas tillgänglig då miss-tanke om missbildning uppstår. Det måste fin-nas tillgång för ”second opinion” vid det egnasjukhuset, eller vid annat sjukhus med foster-medicinsk enhet. Det måste finnas möjlighetför gott psykologiskt omhändertande av kura-tor eller psykolog.

Det är viktigt med uppföljning i de fall därfostermissbildning påvisas. Där en graviditetavbrutits till följd av påvisad missbildning börfostret undersökas av en kunnig patolog.

Det finns beskrivet flera hundra missbild-ningar och nedan kommer endast normalfyndatt beskrivas. För olika typer av missbildning-ar hänvisas till särskild litteratur (16,17,18,19).

Förslag till checklistaSkalle skallens form är normalt jämn.

BPD plan; genom cavum septumpellucidum, sidoventriklar (ej över10 mm) med högekogent plexuschoroideus som fyller ut samt ovanlillhjärnan. Occipitalt skall lillhjär-na och cisterna magna ses.

Ansikte profil samt ansiktsprojektion(ingår vanligen ej i rutinultraljuds-undersökningen).

Nacke/hals tvärsnitt i lillhjärnans plan, om”nuchal fold” ≥ 6mm se kapitlet”soft markers”.

Ryggrad undersöks i tre plan, längssnitt,tvärsnitt och koronarsnitt. Rygg-raden skall ha jämnt förlopp, allakotorna skall kunna ses och manskall också se hudytan.

Thorax thorax form är jämn och övergår i buken utan att vara trång.Lungorna är normalt ej ekotätaeller innehåller cystor. Kring lung-orna finns normalt ingen vätska.

Hjärta 4-kammarbild, hjärta centralt ithorax med hjärtspetsen åt vänster,fyller ca 1/3 av thorax, två likstoraförmak med foramen ovale flap-pen i vänster förmak. Två likstorakammare som kontraheras lika,höger kammares apex har mode-ratorband. Kammarseptum skallvara helt, följs helst till aortaöver-gång. Mitralklaffen till vänster ochtrikuspidalklaffen till höger när-mare apex bör öppna sig lika. Aortagår från vänster kammare mothöger, pulmonalartären går frånhöger kammare mot vänster.

RUTINMÅSSIG ULTRALJUDSUNDERSÖKNING

76

KATARINA TUNON

Diafragma ekofattigt område mellan thoraxoch buk.

Buk magsäcken ligger till vänsternedom hjärtat och är vanligtvisvätskefylld. Tarm har normaltlägre ekotäthet än närliggandeben.

Urinvägar njurarna är bilaterala ekofattigastrukturer vid ryggraden, njur-bäcken < 5 mm är normalt.Urinblåsan är en vätskefylldstruktur i lilla bäckenet.

Genitalia kan ses från andra trimestern,betydelse vid vissa avvikelser(ingår ej i rutinultraljudsunder-sökningen).

Bukvägg identifiering av navelsträngs-fästet och bedömning av buk-väggen.

Extremiteter övre samt nedre extremitetervisualiseras, mätning av femur.Läge av ben i förhållande till fotför att utesluta klumpfot.

Navelsträng normalt tre kärl i navelsträngen.

Referenser1. SBU-rapport nr 139. Rutinmässig ultraljudsunder-

sökning under graviditet. Stockholm; 19982. Donald, I., MacVicar, J. and Brown, T. G. (1958).

Investigation of abdominal masses by pulsed ultra-sound. Lancet, 1:1188–95

3. Donald, I. and Brown, T. G. (1961). Demonstrationof tissue interfaces within the body by ultrasonicecho sounding. Brit J Radiology, 34:539–46

4. Willocks, J. (1962). The use of ultrasonic cephalo-metry. Proc Roy Soc Med, 55:640

5. Willocks, J., Donald, I., Duggan, T. C. and Day,N. (1964). Foetal cephalometry by ultrasound. Br JObstet Gynaecol, 71:11–20

6. Campbell, S. (1968). An improved method of fetalcephalometry by ultrasound. J Obstet Gynaecol BrCommwlth, 75:568–76.

7. Campbell, S. (1969). The prediction of fetal matu-rity by ultrasonic measurement of the biparietal dia-meter. J Obstet Gynaecol Br Commwlth, 76:603–9.

8. Kalish RB, Gupta M, Perni SC, Berman S, ChasenST. Clinical significanse of first trimester crown-rump length disparity in dichorionic twin gestations.Am J Obstet Gynecol 2005 Aug; 193(2):592-3

9. Kalish RB, Chasen ST, Gupta M, Sharma G, PerniSC, Chervenak FA. First trimester prediction ofgrowth discordance in twin gestations. Am J Gynecol2003;189:706-9

10. Tunón K, SH Eik-Nes, P Gröttum. A comparisonbetween ultrasound and a reliable last menstrual peri-od as predictors of the day of delivery in 15 000 exa-minations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:178-85

11. WHO.Manual of the international classification ofdiseases, injuries and causes of death. 19777, volu-me 1, WHO, Geneva

12. Geirsson R T, G Have. Comparison of actual andultrasound estimatedd second trimester gestationallength in in-vitro fertilized pregnancies. Acta ObstetGynecol Scand 1993; 72: 344-46

13. Tunón K, S H Eik-Nes, P Grøttum, V v Düring, JA Kahn. Gestational age in pregnancies conceivedafter in vitro fertilization, a comparison between ageassessed from oocyte retrieval, crown-rump lengthand biparietal diameter. Ultrasound Obstet Gynecol.2000 Jan;15(1):41-6.

14. Wennerholm U-B, C Berg, H Hagberg, B Sultan,M Wennergren. Gestational age in pregnancies afterin vitro fertilization: comperison between ultrasoundmeasurements an dactual age. Ultrasound ObstetGynecol 1998; 12: 170-74

15. Persson P-H, B-M Weldner Intra-uterine weightcurves obtained by ultrasound. Acta Obstet GynecolScand 1986; 65: 169-173

16. Pilu G, Nicholaides KH. Diagnosis of fetal abnor-malities. The 18-23 week scan. Diploma in fetalmedicine series, Parthenon Publishing 1999

17. Weldner B-M, Ultraljud obstetrik och gynekologi.1998 Studentlitteratur

18. Tegnander E, SH Eik-Nes, DT Linker.Incorporating the four-chamber view of the fetalheart into the second trimester routine fetal exami-nation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:24-28

19. Nyberg DA, McGahan J, Pretorius D, Pilu G.Diagnostic imaging of fetal anomalies. LippincottWilliams & Wilkins 2003.

77

Den spontana duplexförekomsten i Sverige lig-ger strax under 1%. IVF och ovulationsstimu-lering har ökat frekvensen, övergången till attimplantera endast ett ägg vid IVF har minskatdet totala antalet duplex från 1,6% år 2000till 1,4% 2004 enligt MFR. Tidig diagnos ochgod uppföljning är motiverad med tanke påhögre perinatal morbiditet och mortalitet vidflerbörd. (1)

När en flerbördsgraviditet upptäcks i tidiggraviditet, bör man vara noggrann med atträkna antalet foster.

Chorionicitet-placentationC:a 70% av alla tvillinggraviditeter är dicho-riotiska (DC), 30% är monochoriotiska (MC).Av de DC tvillingarna är två tredjedelar två-äggstvillingar (DZ), en tredjedel enäggstvil-lingar (MZ). MC och monoamniotiska (MA)tvillingar är alltid enäggstvillingar.

Modern övervakning av duplexgraviditeterbygger på bedömning av om det finns engemensam placenta eller ej. Då detta kan varasvårt att avgöra, används chorioniciteten somersättning. Bestämning av chorionicitet är lät-tast att göra i första trimestern, men även iandra trimestern kan den ske med relativt godsäkerhet (3).

DC duplex har två placentor, en tydlig skil-jevägg med en tjock infästning med placenta-vävnad mellan fostrens respektive chorion(lambdatecken), medan monochoriotiska hartunn infästning och en gemensam placenta.Den tunna skiljeväggen hos MC duplexgravi-diteter kan ibland vara svår att se. Endast 1%av alla duplexgraviditeter saknar skiljeväggmellan fostren och är alltså monoamniotiska

(MA). Vid misstanke om MA tvillinggravidi-tet bör man upprepa ultraljudet för att bekräf-ta att skiljevägg verkligen saknas (se ovan).MA duplexgraviditeter har speciella kompli-kationer som fordrar noggrann planläggningav ultraljudsövervakning och förlossningstid-punkt.

Siamesiska tvillingar är en raritet med enförekomst på 1:50 000-1:100 000 gravidite-ter. Där har graviditeten inte lyckats dela sig i två individer som är mer eller mindre före-nade.

Tvillinggraviditet och ultraljudChristina Pilo

DC

MC,( MA)

78

CHRISTINA PILO

Första trimestern Vanishing twin: 10-20% av tvillinggravidite-ter som upptäcks före v 12 är vid senare kon-troll en simplexgraviditet, ”vanishing twin”(5).Förväxla dock inte det normala extraembryo-nala coelomet mellan chorion och amnionmed en tom hinnsäck!

Storleksskillnad: Vid storleksskillnad mel-lan fostren bestäms graviditetslängden av detstörsta fostret. Stor skillnad mellan fostrenredan i första trimestern ökar risken för fetalaoch neonatala komplikationer.(6,7)

Ultraljudsundersökningen: Då man förstagången undersöker ett tvillingpar, bör fostrensplacering i uterus och deras inbördes relationnoggrant beskrivas. Detta gör det lättare attveta vilket foster men undersöker i fortsätt-ningen. Skiljeväggen och dess infästning(lambdatecken eller inte) samt antalet placen-tor och deras placering ingår också i en full-ständig beskrivning av ultraljudsfynden vid entvillinggraviditet.

Andra trimestern (v 15-viabilitet):Ultraljudsundersökningen: Vid rutinultra-ljudet ska Tv I och Tv II beskrivas med lägeoch inbördes relation. Placentaläge ochbeskrivning av vilken placenta som hör tillrespektive foster ska också göras. Redan vidrutinultraljudet bör fostervattenmängden ivarje amnionsäck bedömas på monochoriotis-ka tvillingar för att kunna upptäcka eventuellojämn fördelning av fostervatten som ett tidigttecken på ett uppseglande tvillingtransfusions-syndrom (se nedan).

Storleksskillnad redan i andra trimestern ärett varningstecken särskilt vid MC tvilling-graviditeter med risk för utveckling av kom-plikationer specifika för dessa (se nedan).

Könsbestämning kan vara till hjälp vid miss-tänkt MC duplexgraviditet, särskilt om manär tveksam, olika kön bör ej vara MC.

Bedömning av chorionicitet är relativt säkeräven i andra trimestern (se ovan) (8). Skilje-väggens infästning och eventuellt lambdateck-en ska undersökas.

För MC tvillinggraviditeter kan även

beskrivning av skiljeväggens rörlighet vara avvärde som tidigt tecken på ev. uppseglande tvillingtransfusionssyndrom. Om trycket ärlika i båda hinnsäckarna är skiljeväggen rörligoch böljande (18).

Komplikationer vid MC tvillinggraviditeter:Tvillingtransfusionssyndrom, TTSDetta är en komplikation specifik för mono-choriotiska tvillingar och förekommer hos 10-15% av sådana graviditeter.MC tvillingar hari princip alltid kärlförbindelser mellan sinarespektive delar av den gemensamma placen-tan. Obalans i detta system leder till en shunt-ning av blodflödet från den ena tvillingen(donator) till den andra (recipienten). Dettamedför risk för recipienten att duka under avhjärtsvikt och för donator att gå under avIUGR. Vid ultraljudet ser man polyhydram-nios hos recipienten och oligohydramnios hosdonatorn (stuck twin). Den kraftiga polyhy-dramniosen ökar också risken för prematurtvärkarbete. Obehandlat har tillståndet myck-et hög mortalitet (9) Klassificering av tillstån-det framgår av faktaruta (10).

Vid transfusionssyndrom grad II eller högresom uppträder före v 24 rekommenderas laser-koagulation av anastomoserna så att gravidi-teten funktionellt blir DC. Efter v 25-26 ellervid stadium I kan amniodränering övervägasvid behov.

”Unequal placental sharing” är en annan komplikation specifik för mono-choriotiska tvillingar. Den ena tvillingen kandå försörjas av ett mycket litet segment av placentamassan. Velamentös navelsträngs-insertion är vanlig (12). Tilltagande storleks-skillnad med allvarlig tillväxthämning för denkomprometterade tvillingen innebär en ökadrisk för fosterdöd (se också IUFD av en tvil-ling). På grund av dessa komplikationer är detlämpligt att kontrollera monochoriotiska tvil-linggraviditeter varannan vecka från och medrutinultraljudet i vecka 18.

79

TVILLINGGRAVIDITET OCH ULTRALJUD

Monoamniotiska tvillinggraviditeter:bör också övervakas på samma sätt. Risken förtransfusionssyndrom torde vara lägre än vidmonochoriotisk tvillinggraviditet, men medökande graviditetslängd ökar risken för navel-strängskomplikation. Elektivt sectio v 32-34rekommenderas därför ofta.

Tredje trimestern:Storleksskillnad: Hur stor diskrepans mellanfostren som är acceptabel i tredje trimesternär oklar(13,14). Ökande tillväxtavvikelse hosMC-tvillingar bör av samma skäl som ovan sessom allvarligare än hos DC. Man bör alltid hade speciella komplikationerna vid MC tvil-linggraviditet i åtanke. Övervakningen kandärför behöva individualiseras.

Ökande storleksskillnad vid DC tvilling-graviditet bör betraktas som äkta tillväxthäm-ning (15). Tillväxtkontroller hos DC tvilling-ar bör göras åtminstone tre gånger, förslags-vis vecka 28,32 och 36. Detta förutsatt att till-växten är normal och lika hos båda fostren.Vid misstänkt tillväxthämning hos något avfostren kan kontroller ske med intervaller somvid simplexgraviditet med tillväxthämning.Ultraljudsundersökningen: Beskriv alltid fos-trens läge och använd alltid den ursprungligaordningsbeteckningen för fostren, för attkunna följa tillväxten. Ange dock alltid vilkensom är den ledande tvillingen vid varje under-sökningstillfälle. Samma undersökare under-lättar. Fostervattenmängd mäts, helst störstaficka. Beskriv också skiljeväggen. Vid mono-amniotisk tvillinggraviditet ska också eventu-ella navelsträngskylsen bedömas. Polyhydram-nios är också vanligare och kan ytterligare ökarisken för navelsträngskomplikation.

IUFD hos en tvilling Vid MC tvillinggraviditet är risken för dödhos co-tvillingen c:a 12% och för neurologiskallvarlig skada c:a 18%.(16). En trolig meka-nism bakom denna påtagliga risk är att tryck-gradienten över placentaförbindelserna brytsav ena tvillingens död och då finns risk för

exsanguinering in i den döda tvillingen medåtföljande hypotension och hypoxi eller asfyxihos den överlevande.

Vid DC duplexgraviditet är risken inte likastor för död eller neurologisk skada, 4 respek-tive 1% (16). IUFD hos en tvilling ökar ocksårisken för prematurbörd.

Ultraljud vid tvillingförlossning Under tvillingförlossning är ultraljud ett vik-tigt hjälpmedel för att bedöma fostrens lägeinför förlossningen och vid bedömning av TvII:s läge i samband med att Tv I förlöses.(17).

FAKTARUTAStadieindelning av TTS enligt

Quintero:

Stadium I: Urinblåsan synlig hos dona-tor. Bevarat slutdiastoliskt flöde i A. umb.hos båda fostren.

Stadium II: Ingen synlig blåsa hos dona-tor. Bevarat slutdiastoliskt flöde i A. umb.hos båda fostren.

Stadium III: Avsaknad av slutdiastolisktflöde (ARED-flow) hos något av fostren.

Stadium IV: Ovanstående samt hydropshos något av fostren.

Stadium V: Ett eller båda fostren döda.

Referenser:1. Kahn B, Lumey LH, Zybert PA ,Lorenz JM, Cleary-

Goldman J, DÁlton ME, Robinson JN Prospective risk of fetaldeath in singleton, twin and triplet gestations: impli-cations for practice Obstet Gynecol 2003 Oct;102(4):685-92

2. Tong S, Vollenhoven B, Meagher S Determiningzygocity in early pregnancy by ultrasound. Ultra-sound Obstet Gynecol 2004. Jan;23(1):36-7

3. Stenhouse E, Hardwick C, Maharaj S, Webb J, KellyT, Mackenzie FM Chorionicity determination intwin pregnancies : how accurate are we?Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Apr;19(4):350-2

4. Machin GA Why is it important to diagnose cho-rionicity and how do we do it? Best Pract Res ClinObstet Gynecol 2004 18 Aug 18; (4):515-530

5. Sampson A, de Crespigny LCH. Vanishing twins:The frequency of spontaneous reduction of a twinpregnancy Ultra Obstet Gynecol 1992;2:107-9

6. Kalish RB, Gupta M, Perni SC, Berman S, ChasenST Clinical significance of first trimester crown-rump length disparity in dichorionic twin gestationsAm J Obstet Gynecol 2005 Aug;193(2):592-3

7. Kalish RB, Chasen ST, Gupta M, Sharma G, PerniSC, Chervenak FA First trimester prediction ofgrowth discordance in twin gestationsAm J Obstet Gynecol 2003;189:706-9

8. Shetty A, Smith AP The sonographic diagnosis ofchorionicity. Prenat Diagn 2005 Sep;25(9):735-9

9. Bebington ME, Wittman BK Fetal transfusion syn-drome:antenatal factors predicting outcomeAm J Obstet Gynecol 1989;160:913-5

10. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW,Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin trans-fusion syndrome. J Perinatol 1999 Dec;19(8 Pt1):550-5

11. Fox C, Kilby MD, Khan KS Contemporary treat-ments for twin-twin transfusion syndrome. ObstetGynecol 2005 Jun;105(6):1469-77

12. Hanley ML, Ananth CV, Shen-Schwartz S, SmulianJC, Lai YL, Vintzileos AM Placental cord insertionand birth weight discordancy in twin gestationsObstet Gynecol 2002 Mar; 99(3):477-82

13. Wen SW, Fung KF, Huang L, Demissie K, JosephKS, Allen AC, Kramer MS Fetal and neonatal mor-tality among twin gestations in a Canadian popula-tion: the effect of intrapair birthweight discordanceAm J Perinatol 2005 Jul;22(5):279-86

14. Blickstein I Is it normal for multiples to be smallerthan singletons? Best Pract Res Clin Obstet Gynecol2004 Aug;18(4):613-23

15. Kingdom JC, Nevo O, Murphy KE Discordantgrowth in twins. Prenat Diagn 2005 Sept;25(9):759-65

16. Ong S, Zamora J, Khan K, Kilby M Prognosis forthe co-twin following single twin death: a systema-tic review. BJOG 2006 Aug10; endast e-publ. än

17. Olofsson P, Rydhström H Twin delivery: howshould the second twin be delivered? Am J ObstetGynecol 1985;153:479-81

18. Ville Y, Sideris I, Nicolaides KH Amniotic fluid pres-sure in twin-to-twin transfusion syndrome: an objec-tive prognostic factor. Fetal Diagn Ther 1996 May-Jun;11(#):176-80

80

CHRISTINA PILO

81

Kunskap om fostrets storlek ligger till grundför viktig information under graviditeten. Denintrauterina tillväxten bestämmer till viss delbåde somatisk och psykomotorisk utvecklingsenare i livet. Att följa tillväxten är avgörandeför planering av eventuell intervention och föroptimalt omhändertgande av det nyfödda barnet. Ultraljudsbaserade mätningar ger större säkerhet än andra metoder såväl förbestämning av graviditetslängden som förstorleksbedömningen. Av helt avgörande bety-delse för säkerheten av fostertillväxtmätningarär att man har en tillförlitlig datering av graviditeten med ultraljud i första eller andratrimestern.

FysiologiFostertillväxten avspeglar olika förhållandenunder graviditeten. En del av dessa är attbetrakta som fysiologiska medan andra är pato-fysiologiska. Fysiologiska orsaker är oftastgenetiskt betingade. Orsakerna till olika pato-fysiologiska skeenden är fortfarande endastdelvis kända men inbegriper bland annat för-ändringar i feto-maternell celltrafik. Defektreglering av placenta- eller fosterutveckling kanvara ett resultat av onormal interaktion mel-lan tillväxtfaktorer, immunologiska förhållan-den och inflammatoriska processer medieradeav t.ex. interleukiner eller hormoner i mater-nellt eller fetalt blod.(1)

Vid konstruktion av intrauterina tillväxt-kurvor (se nedan) visar det sig att pojkar inteöverraskande är något större än flickor redanintrauterint. Skillnaden är 2-3%. Föräldrarnasstorlek liksom maternell längd och paritet ärfaktorer som inverkar på fosterstorleken. Sedan

gammalt känner man till att det finns en ten-dens till ökande fosterstorlek i nästföljandegraviditeter (2). Det finns en korrelation mel-lan födelsevikt mellan syskon och med mam-mans födelsevikt. Även faderns storlek tyckspåverka fostrets storlek. Emellertid kvarstodendast en svag påverkan på födelsevikten av faderns längd vid en multipel regressions-analys (3).

Intrauterin tillväxthämningIntrauterin tillväxthämning (IUGR) är ett avde viktigaste kliniska problemen i perinatal-medicinen. En av de mest angelägna uppgif-terna för ultraljudsundersökning under gravi-ditet är att identifiera foster med intrauterintillväxthämning. Fetometri med ultraljud kandock endast bedöma fostrets storlek. BegreppetSGA betyder att fostervikten är under 10:epercentilen jämfört med den graviditets-längdsrelaterade normalvikten. I Sverige harvi dock satt gränsen för SGA vid en lägre fos-tervikt, nämligen när den beräknade vikten ärmer än 2 SD (-22%) mindre än den gravidi-tetlängdsrelaterde normalvikten (< ca 2,5:epercentilen). SGA är inte synonymt medbegreppet IUGR. Det senare anger att orsa-ken till fostrets storlek kan bero på dess till-växtsvar på en dåligt fungerande placenta vidt.ex. preeklampsi och andra hypertensiva sjuk-domar hos modern. Flerbörd, infektiösa till-stånd eller cirkulatoriska störningstillstånd ifetal eller maternell cirkulation är andra orsa-ker till IUGR. Kromosomavvikelser t.ex tri-somi 13, 18 och 21 hos fostret ger ofta upp-hov till uttalad IUGR. Utredning av IUGRbrukar börja med fetometri och uppskattning

FostertillväxtPeter Malcus

82

PETER MALCUS

av fostervattenmängd och bör också omfattadynamiska tester av fostrets tillstånd t.ex. blod-flödesmätningar och cardiotocografi. Tidigarehar man varit noga med att skilja på symme-trisk och asymmetrisk tillväxthämning. Åsik-ten var att asymmetrisk tillväxthämning medett diskordant förhållande mellan tillväxt förhuvud, kropp och lårben skulle avspegla placentainsufficiens, medan symmetrisk till-växthämning, då måtten har samma grad avavvikelse, skulle bero på genetiska faktorer ellerkromosomavvikelser – missbildningar. Påsenare år har flera studier dock visat att ävenfoster med kromosomavvikelser och missbild-ningar oftast har en så kallad asymmetrisk till-växt. Vid uttalad IUGR kan alltså kromosom-utredning vara aktuell. Viktigt vid alla typerav SGA är att göra seriella mätningar med ettpar veckors mellanrum. Mer om blodflödes-mätningar hos mor och barn vid IUGR finnsatt läsa i kapitlet om Dopplerundersökningar.

Stor för tidenLGA innebär att fostrets beräknade vikt är över90:e percentilen för den graviditetslängdsrela-terade normalvikten. I Sverige innebär LGAen fostervikt som är > 2SD (+22%) större ändenna. Med makrosomi menar man att fos-tret väger ≥ 4500g i fullgången tid. Makrosomisom uppstår hos ca 4% av svenska barn är etttillstånd som ökar risken för förlossningskom-plikationer. Predisponerande faktorer förmakrosomi är fr.a. dåligt reglerad diabetes hosmodern (både typ I och II) samt om moderntidigare fött stort barn, har en hög pregravidvikt och kraftig viktuppgång under gravidite-ten. Överburenhet ökar också risken förmakrosomi. Diagnosen LGA är osäker medultraljud. Trots försök att utveckla diagnosti-ken och tillförlitlighten av viktskattning harultraljud en tämligen låg sensitivitet (ca 60%)och specificitet (ca 90%)för viktbestämningav det stora barnet. Man måste därför vara för-siktig vid tolkningen av fosterviktsbestämningav det misstänkt stora barnet och förlita sigmer på den samlade bilden med klinisk palpa-tion samt predisponerande riskfaktorer.

FetometriFör tillväxtstudier är det bäst att följa gravidi-teter med longitudinella undersökningar.Standardiserade mätningar är viktiga när mananvänder referenstabeller över fosterstorlek.För att kontrollera slumpfelet och göra det sålitet som möjligt är det viktigt att göra uppre-pade mätningar. Till exempel har Kiserud (4)verifierat tidigare undersökningar av bl.a. P-H Persson i Sverige och visat att slumpfeletvid mätning av fostrets biparieteldiameterminskar från 1,4 mm till under 1mm om man upprepar sin mätning 3 gånger och till0,25 mm om man upprepar den 20 gånger.Genom att använda denna princip bör syste-matiskt 3 mätningar av fostrets strukturerinkluderas för att få så noggrann bestämningav gestationsålder eller fostervikt som möjligt

De fostermått som ligger till grund förbestämning av graviditeteslängden och foster-vikten är biparietaldiametern (BPD) alt.huvudomkretsen, femurlängden (FL) ochabdominaldiametern (AD) alt. abdominalom-kretsen. I Sverige används företrädesvis inhem-ska kurvor för beräkning av fosterstorleken.

FAKTARUTA 1Definitioner

SGA = Small for Gestational Age (Litenför tiden). Ett foster med en viktavvikel-se på lika med eller mer än –2SD (-22%)från den gestationsåldersrelaterade nor-malvikten.LGA = Large for Gestational Age (Storför tiden). Ett foster med en viktavvikel-se på lika med eller mer än +2SD (+22%)från den gestationsåldersrelaterade nor-malvikten.IUGR = Intra Uterine Growth Restric-tion. Ett foster som kan vara SGA meninte nödvändigtvis är det, och där till-växthastigheten är förlångsammadMakrosomi = Fostervikt eller födelsevikt> 4500 g

83

FOSTERTILLVÄXT

Den vanligast använda formeln introducera-des av Persson och Weldner 1986 (5): Fostervikt = BPD0. 972x AD1.743x FL0. 367x 10– 2.646

(SD av viktskattningsfelet är 7,1%). Den bygger alltså på mätning av biparietaldiame-tern, medelabdominaldiametern och femur-längden.

Biparietaldiametern skall mätas på en nivågenom fosterskallen där man ser mittekot,cavum septi pellucidi och thalamus men intelillhjärnan. I Sverige har vi valt att mäta frånytterkant på det proximala parietalbenet tillinnerkant på det distala.

Abdominaldiametern mäts i ett tvärsnitt avfosterbuken där man ser ventrikeln och ett kortavsnitt av v. umbilicalis ca en tredjedel in ilevern från bukväggen. De stora kärlen aortaoch v.cava inferior skall ses som två runda upp-klarningar vid ryggraden. Man skall också seen kort båge av revben i periferin av kroppenpå båda sidor om ryggraden. En diameter frånryggrad till främre bukvägg och en diametervinkelrätt mot denna konstituerar medel-abdominaldiametern. Lårbenets längd är defi-nierat som längden på diafysen – epifyserna ärofta mindre ekogena och sämre definierade än den förbenade diafysen. Måtten läggs in iformeln.

För att utvärdera fostertillväxten relaterademan tidigare de resultat man fick till vikterfrån neonatala vikter på barn födda vid olikagraviditetslängder. De senare åren har vi fåttmer tillförlitliga intrauterina tillväxtkurvorbaserade på en skandinavisk multicenterstu-die (6). Denna gör det möjligt att mer exaktän tidigare uttala sig om aktuell viktdeviation.Den är baserad på longitudinella mätningarav 86 skandinaviska foster i sammanlagt 759mätningar. Korrelation mellan dessa viktskatt-ningar och födelsevikten hos 8663 barn varhög. I en nyligen framlagd avhandling frånNorge har Synnöve Lian Johnsen dels verifie-rat resultaten från ovanstående svenska studiedels presenterat longitudinella referenskurvorför fostertillväxt genom mätning av BPD (ytter– ytter), huvudcirkumferens, femurlängd,abdominalcirkumferens och medelabdominal-diameter mellan graviditetsvcka 10 och 40 (7).

I hennes arbeten visade det sig också att denlongitudinella designen i studien åtminstonebeträffande tillväxten för abdominalcirkum-ferensen inte skiljde sig märkbart från tidigarecross-sectionella undersökningsresultat. Till-växtmätningar bör alltså ske med jämna mel-lanrum men inte tätare än var 14:e dag då mät-felet annars kan göra att man får missvisanderesultat.

Ett annat problem är tillväxtkurvor för fler-börd. Frekvensen IUGR är ökad vid tvilling-graviditet och monochoriotiska tvillingar harstörre risk än dichoriotiska. Normalt växer tvillingar var och en som simplex foster framtill ungefär v 30, därefter avtar tillväxten. Inter-nationellt har man försökt konstruera tvilling-tillväxtkuvor där hänsyn tagits till fostrens könoch etnicitet. Sådana kurvor har inte fått någonstor användning i vårt land utan vi värderartvillingtillväxt genom att använda kurvor ochtabeller avsedda för simplexgraviditeter (8,9).Dynamiska undersökningsmetoder t.ex Dop-pler blodflödesmätningar i fetoplacentära ochfetala kärl samt cardiotocografi används för attavgöra om discordant tvillingtillväxt (mer än15-20% viktskillnad) eller SGA hos båda kanbero på placentainsufficiens. Detta gäller för-stås även vid simplexgraviditet där man upp-täcker att fostret är litet för tiden.

På de flesta kvinnokliniker i Sverige erbjudsen ultraljudundersökning av alla gravida kvin-nor mellan v 16 och 20 för att datera gravidi-teten, upptäcka tvillinggraviditeter och utföramissbildningsdiagnostik. Tillväxten kontrol-leras med ultraljud regelmässigt endast på ettfåtal kliniker i södra Sverige. I övrigt gör mantillväxtkontroll på indikation t.ex. anamnes påtidigare litet barn eller avplanande mått vidmätning av den s.k. symfys-fundus kurvan.Det senare är sannolikt mindre effektivt föratt hitta tillväxthämmade foster än om mangör två rutinmätningar med ultraljud. En all-deles nyligen publicerad svensk undersökningfrån Uppsala visade att symfys-fundus måttet,som metod för att identifiera SGA foster, hartämligen låg sensitivitet (10).

Utvärdering av fetometri är viktig och varjeenhet som utför fetometri måste kunna

84

kontrollera hur säkert man uppskattar foster-vikten genom att bedöma dels det akuta vikt-skattningsfelet, då man jämför skattad foster-vikt med verklig födelsevikt vid aktuell tid-punkt. Detta kan göras om barnet föds inom2 dygn efter senaste ultraljudsmätningen. Medsärskilda formler kan man också beräkna pre-dikterad viktavvikelse vid partus i fullgångentid enligt nedan: % viktavvikelse vid partus = BPD-avvikelse x1,109 + AD-avvikelse x 1,887 + 0,259 (11)eller% viktavvikelse vid partus = BPD-avvikelse x 0,86 + AD-avvikelse x 1,59 + FL-avvikelse x 0,91 - 0,11 (12).

Med BPD-avvikelse, AD-avvikelse och FL-avvikelse avser man skillnaden (i mm) mellandet aktuella BPD-måttet, AD-måttet respek-tive FL-måttet och medelvärdet för BPD, ADrespektive FL vid den aktuella graviditetsläng-den. Analys om hur de olika formlerna preste-rar för at identifiera tillväxthämmade fosterstår att finna i referens 12.

Prediktion kan göras mellan 28 och 38 fullagraviditetsveckor (P-H Persson; personligtmeddelande).

Man bör observera den principiella skillna-den mellan akut viktskattning, och prediktionav fostervikten. Formlerna ovan har framtagitsför uppskattning av aktuell viktavvikelserespektive prediktion av viktavvikelsen vid för-lossning i fullgången tid och får inte förväxlas.Icke desto mindre används ofta prediktions-formeln till akut viktsskattning, dvs manberäknar med hjälp av prediktionsformeln den

förväntade viktavvikelsen i % vid förlossning-en, därefter går man i normalviktkurvan (6)och beräknar vikten på den aktuella dagen uti-från den predikerade procentuella viktavvikel-sen vid förlossningen. Skillnaden mellan denviktavvikelse man får fram genom att använ-da den akuta viktskattningsformeln och pre-diktionsformeln är ofta - men inte alltid - liten,men naturligtvis når man bäst resultat om mananvänder formlerna på det sätt, som de varavsedda från början. Praktiska synpunkter påviktskattning och viktprediktion kan man läsamer om i referens 13.

Mer om kvalitetskontroll som bör utförasvid varje enhet där man använder ultraljud förviktberäkning, datering och missbildnings-diagnostik finns att läsa i kapitlet om kvalitets-kontroll.

PETER MALCUS

FAKTARUTA 2Ultraljudsfetometri

Bestämning av fostervikt och viktavvikelseFostervikt i gram = BPD 0. 972 x AD 1.743 x FL 0. 367 x 10 – 2.646 (SD av viktskattningsfelet är 7,1%).% viktavvikelse vid partus = BPD-avvikelse x 1,109 + AD-avvikelse x 1,887 + 0,259 (11)eller% viktavvikelse vid partus = BPD-avvikelse x 0,86 + AD-avvikelse x 1,59 + FL-avvikelse x0,91 - 0,11 (12).

Fig 1 a. Mätning av BPD från ytterkanten pådet proximala till innerkanten på det distalaparietalbenet. Mätplanet ligger i höjd med thalamus och cavum septi pellucidi (streckadrespektive hel pil ) vinkelrätt mot mittekot.

85

Framtida metoder för fetometriNya metoder för fetometri har prövats genomindividbaserade tillväxtkurvor där man tarhänsyn till maternell längd , vikt, paritet etni-citet och fostrets kön. Sådana kurvor är kom-plicerade att konstruera men kan få ökadanvändning i framtiden (14). Med 3D volyms-beräkningar av hela foster i tidig graviditet ochmed t.ex. volymsberäkningar av lårben, över-arm och abdominalvolym kan man i framti-den kanske få tillförlitligare bestämning av fos-terstorlek och fostertillväxt jämfört med kon-ventionella 2D mätningar (15). Bestämningav fettvolymer lämpar sig troligen bäst sent itredje trimestern och vid diabetesgraviditet föratt utvärdera blodsockerkontroll (16). FörSGA foster i andra och tredje trimestern är denna typ av mätningar möjligen mindretillförlitliga. Fraktionerade bestämningar avmjukdelsvolymer i kombination med indivi-dualiserade tillväxtkurvor kan möjligen för-bättra upptäckten och övervakningen av

foster med SGA både i andra och tredje trimestern. Detta har nyligen testats i små stu-dier av forskargrupper i USA och Italien (17,18).

Modifierad biofysisk profilÖvervakning av foster med IUGR sker på olikasätt i världen. I Sverige och Europa användsfr.a Doppler blodflödesmätningar och cardio-tocografi (CTG). I USA har man av traditionockså använt s.k biofysisk profil. Man värde-rar då förutom CTG även fostrets tonus (flek-terade- deflekterade extremiteter och huvud)fosterrörelser, fosterandningsrörelser och fos-tervattenmängd. Fosterrörelsebedömning medultraljud eller CTG är tidsödande och oprak-tiskt. Fostervattenmängden kan bedömas medultraljud antingen genom mätning av den stör-sta vertikala fickan av fritt fostervatten ellergenom att mäta den största vertikala fickan avfritt fostervatten i varje kvadrant av uterus ochaddera värdena till ett s.k amniotic fluid index(AFI). Det finns en positiv korrelation mellanfostervattenvolym och fosterstorlek. Det ärockså visat att lågt AFI (< 5cm) korrelerar välmed ökad risk för låg Apgar score vid 5 minu-ter och variabla decelerationer på CTG. Ävenbedömning av fostervattenmängden medultraljud är en subjektiv metod. Som under-lag för vår förståelse av fosterfysiologin ur olikaaspekter, kardiorespiratisk kontroll, neurolo-gisk adaptation och bedömning av fetoplacen-tär funktion kan fosterrörelser, fosterandningoch fostervattenmängd komplettera andra

Fig 1 b. Mätning av medelabdominaldiametern(MAD) genom mätning av antero - posterioraabdominaldiametern APAD och transversellaabdominal diametern TAD dividerat med 2.Mätningen skall ske i ett plan där man ser mag-säcken, en bit av v. umbilicalis ca 1/3 in i krop-pen från navelsträngsfästet och med aorta och v cava strax framför till vänster respektive högerom ryggraden.

Fig 1c. Mätning av femurlängden (FL) från diafys till diafys.

FOSTERTILLVÄXT

86

PETER MALCUS

metoder för fosterövervakning. Kombina-tionen av biofysisk profil med Doppler blod-flödesmätningar CTG har visat sig vara ettbättre övervakningskoncept för prediktion avperinatal mortalitet, neonatal morbiditet ochacidemi vid födelsen än enskilda övervak-ningsmetoder för sig (19)

Referenser1. Marsál K. Intrauterine growth restriction . Curr opin

Obstet Gynecol. 2002;14: 127-35.2. Cawley R and Mc Keown T. Parental stature and

birthweight. Ann J HumGenet. 1954; 6:448-56.3. Wilcox A J et al. Paternal influences on birthweight.

Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74 (1):15-18.4. Kiserud T. In Ultrasound assessment . Intrauterine

growth restriction. J Kingdom ed. London .SpringerVerlag. 2000: 211.

5. Persson PH ,Weldner BM. Intra-uterine weight cur-ves obtained by ultrasound. Acta Obstet GynecolScand.1986; 65: 169-73.

6. Marsál et al. Intrauterine growth curves based onultrasonically estimated foetal weights. Acta Pediatr.1996;85(7):843-8.

7. Synnöve Lian Johnsen Fetal age and growth.University of Bergen, Norway. Allkopi Akademiskavhandling, Bergen 2004.

8. Ananth et al. Standards of birth weight in twin gesta-tions stratified by placental chorionicity. ObstetGynecol. 1998;91:917-24.

9. Sperling L, Tabor A. Twin pregnancy: the role ofultrasound in management. Acta Obset GynecolScand. 2001;80:287-99.

10. Bergman et al. Symphysis- fundus measurements-for detection of small for gestational age pregnanci-es. Acta Obstst Gynecol Scand. 2006; 85: 407- 12.

11. Eik-Nes SH, Grøttum P, Persson PH, Marsàl K.Prediction of fetal growth deviation by ultrasonicbiometry. I. Methodology. Acta Obstet GynecolScand. 1982;61:53-8.

12. Laurin J, Persson P-H. Ultrasound screening fordetection of intra-uterine growth retardation. ActaObstet Gynecol Scand. 1987;66:493-500

13. Weldner B-M, Lindström K, Persson P-H, Thuring-Jönsson A.. Ultraljud obstetrik och gynekologi.Studentlitteratur. 1998. Kapitel 10.

14. Gardosi et al. Customized antenatal growth charts.Lancet. 1992; 339:283 –7.

15. Schild et al. Fetal weight estimation by three –dimensional ultrasound. Ultrasond Obstet Gynecol.2000; 16: 445- 52.

16. Schwartz J, Galan H. Ultrasound in assessment offetal growth disorders: is there a role for subcutane-ous measurements? Ultrasound Obstet Gynecol.2003; 22:329-35.

17. Lee et al. Individualized growth assessment of fetalsoft tissue using fractional thigh voliume. UltrasoundObstet Gynecol. 2004;24:766-74.

18. Larciprete et al. Intrauterine growth restriction andfetal body composition. Ultrasound Obstet Gynecol.2005; 26: 258-62.

19. Baschat AA. Integrated testing in growth restriction:combining multivessel Doppler and biophysicalparameters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21:1- 8.

87

Med Dopplerultraljud kan blodflöde registre-ras. De första rapporterna om registrering avblodflöde i navelsträngen kom i slutet av 1970-talet. Den nya tekniken ger ny möjlighet attundersöka fostrets och moderkakans cirkula-tion. Forskning har visat hemodynamiska för-ändringar, som kan vara karaktäristiska vidolika sjukliga tillstånd hos fostret. Dessa resul-tat har lett fram till diagnostiska metoder somanvänds vid övervakning av fostrets hälsa. Idetta kapitel beskrivs hur Doppler-teknikenkan användas vid övervakning av högrisk-graviditet.

Felkällor vid blodflödesundersökningAlla kretslopp i cirkulationen hos fostret ellermoderkakan har ett eget blodflödesmönstersom kan ändras under graviditeten. Ett klas-siskt exempel är pulsatilitetsindex i umbilicalartären som visas i Figur 1. Graviditets-relaterade kurvor bör därför användas vidbedömning av cirkulationen. Det är också viktigt att undersökaren är medveten om fel-källor som är knutna till Doppler blodflödes-registrering.

Rörelse kan påverka blodflödesvågformenoch ge felaktiga resultat. Det är därför viktigtatt registrera flöde enbart i ett lugnt skede utanfosterrörelser. Detta kan innebära att manmåste be mamman om att hålla andan en kortstund under registreringen. Minst tre jämnavågformer skall registreras för analys.

Högpassfilter används för att ta bort lågfre-kventa signalstörningar, t. ex. rörelse av kärl-väggar. Vid användning av för hög filternivåkan låga blodflödeshastigheter filtreras bort.

På detta sätt kan avsaknad av diastoliskt flöderegistreras och leda till feltolkning. Högpass-filtret bör därför vara så lågt som möjligt - helstunder 100Hz.

Insonationsvinkeln mellan kärlet och ultra-ljudsstrålen kan också påverka blodflödesre-gistreringen. Optimalt är att ha så liten inso-nationsvinkel som möjligt. En stor insona-tionsvinkel kan påverka blodflödesvågformenoch då framför allt avskärning av låga hastig-heter. Vid 90° vinkel försvinner blodflödes-vågformen nästan helt. Avsaknad av flöde idiastole kan framträda vid stor insonations-vinkel och leda till feltolkning. Vid avsaknadav flöde i diastole i ett kärl, där dt förväntasfinnas flöde, bör fyndet reproduceras undertre olika insonationsvinklar om kärlet inte kanvisualiseras. Om däremot kärlet kan visualise-ras, t. ex. med färg-Doppler skall registrering-en upprepas så nära 0°-vinkel som möjligt.

Obstetrisk blodflödesundersökningSaemundur Gudmundsson

Figur 1

Normal umbilical artär pulsatility index (PI)med graviditetsålder. Medelvärde och +2 och+3SD enligt Gudmundsson et al. 2003.

88

Hjärtfrekvensen kan påverka blodflödesvåg-formen. Vågformen är relativt stabil vid nor-mal fetal hjärtfrekvens (120-160), men vid höghjärtfrekvens ökar den diastoliska blodhastig-heten och pulsatilitetsindex (PI) faller. Vid bradykardi minskar det diastoliska blodflödetoch avsaknad av diastoliskt blodflöde i t. ex.navelsträngsartären kan försvinna även om vaskulärt motstånd i placentan är normalt. Vidbrady- eller takykardi kan PI omräknas enligtföljande formel:

PI = registrerad PI – 0,0075 x (140 – regi-strerad fetal hjärtfrekvens).

Det finns fler faktorer som kan påverkablodflödesundersökning. Steroidbehandlingt.ex. sänker ofta vaskulärt motstånd i placentaunder några dagar. Behandling med terbuta-lin kan också påverka vågformen på grund avökad hjärtfrekvens.

UmbilicalartärenUmbilicalartären är det kärl som har under-sökts mest med Doppler inom obstetriken.Blodflödesvågformen som registreras återspe-glar motståndet på den fetala sidan av moder-kakan. Ökat kärlmotstånd resulterar i minsk-ning av blodflödeshastigheten i diastole. Vidkraftigt ökat motstånd finns inget flöde i dia-stole eller reverserat flöde (Figur 2) som ärstarkt relaterat till fetal tillväxthämning, akutaförlossningsoperationer, prematurbörd (1,2),perinatal mortalitet (3) och morbiditet mednedsatt IQ och mindre neurologiska handi-kapp (4). Forskning har visat att screening förökat vaskulärt motstånd i umbilicalartären i

lågriskpopulation inte är mödan värt eftersomdet inte påverkar utfallet av graviditeten.Umbilicalartär Doppler kunde inte heller för-utse syrebrist under förlossningen, när denanvändes som intagningstest på Förlossnings-avdelningen (5). Umbilicalartär Doppleranvänds i dag enbart vid övervakning av hög-riskgraviditeter.

Arteria uterinaDen första rapporten om blodflödesmätningpå den maternella sidan av moderkakan kom1983 (6). Flödesmönster i arcuatakärlen undermoderkakan visades, men forskningsresulta-ten visade dåligt samband mellan ökat mot-stånd i kärlet och komplikationer (7). Dettakan eventuellt ha berott på att varje kärl endaståterspeglas ca 10% av placentan. Efter atthuvudstammen av uterinakärlet kunde lokali-seras med färg-Doppler blev resultaten merpålitliga. Tecken till ökat kärlmotstånd medförhöjd PI och/eller ”notch” i början av dia-stole är starkt förknippat med tillväxthämningoch preeklampsi (8). Karaktäristiska blodflö-desvågformer i arteria uterina visas i figur 3.

Figur 2Blodflödesmönster i arteria umbilicalis.Överst normalt blodflödeoch nederst reverseratflöde i diastole.

Figur 3

Blodflödesmönster i arteria uterina. Överst normalt blodflöde, i mitten början till notch idiastole, och nederst blodflödesmönster med ned-satt hastighet i diastole och uttalad notch. Notchdefineras som en nedgång i blodflödeshastighet ibörjan av diastole. Hastigheten skall vara lägreän flöde i mitten av diastole.

SAEMUNDUR GUDMUNDSSON

89

Efter 24 graviditetsveckor är normalt PI < 1.2(9).

Dopplerscreening för att registrera teckentill ökat motstånd i uterinakärlen, har utförtstidigt i graviditeten (vecka 11-14). Det fannsett starkt samband mellan förhöjd pulsatili-tetsindex (> 2.35 (95% gränsen) och tillväx-thämning eller preeklampsi senare i gravidite-ten (10)

Screening vid 23-24 veckor i lågriskgravi-ditet visade ännu högre sensitivitet för dessakomplikationer (11).

Hos högriskfall i sen graviditet, med kom-plikation som tillväxthämning eller pree-klampsi, är tecken till ökat vaskulärt motståndi uterinakärlen starkt förknippade med pre-matur förlossning, kejsarsnitt och lågviktigabarn. Uterinavågformen har också grupperatsi en särskild score för bedömningen av det vaskulära motståndet i uterus (Tabell 1), dettaför att förenkla klinikerns bedömning.Komplikationsfrekvensen är direkt relateradtill växande score och därmed det vaskuläramotståndet (8, 12).

Uterinascore är likvärdigt med blodflödes-klass i umbilicalartären för att förutse gravidi-tetskomplikationer såsom tillväxthämning,prematur förlossning och kejsarsnitt (8,12).Ökad vaskulärt motstånd i uterinakärlen ärockså relaterat till risk för att på nytt utvecklapreeklampsi (13) eller tillväxthämning vidnästa graviditet (14).

Arteria cerebri mediaVid kronisk syrebrist förmår fostret att kom-pensera nedsatt syretillförsel genom omfördel-ning av blodflödet till förmån för livsviktigaorgan som hjärna, hjärta och binjurar.Omfördelning av cirkulationen kan hålla fos-trets syresättning i dessa organ inom normalagränser under lång tid. Dopplerundersökningav blodflöde i fostrets arteria cerebri media geren god bild av pågående omfördelning av cirkulationen som är i direkt relation till kärl-motstånd i både umbilical- och uterinakärlen(15). Karaktäristiskt är en ökning av diasto-liskt blodflöde i kärlet som är tecken till min-skat vaskulärt motstånd och ökad genomblöd-ning (Figur 4). Fetal ”brain sparing” definie-ras som pulsatility index i a. cerebri mediaunder femte percentilen (16). Omfördelningav cirkulationen definieras också som arteriacerebri media PI/ umbilical artär PI < 1.08(17).

Undersökning av blodflöde till hjärta ochbinjurar är tekniskt svårare. Ökat blodflödetill fostrets hjärna kommer tidigt i utveckling-en av kronisk fetal syrebrist. Trots tecken tillomfördelning av cirkulationen har fostret van-ligen reserver till att klara av normal vaginalförlossning (18). Ökat blodflöde till hjärnanär således inte en indikation till förlossningutan mer en varningssignal som kan indiceraökad övervakning.

Tabell 1.

Definition av uterin artärscore och umbilicalartär blodflödesklass.

Uterin artär score (UAS)

0 = normal blodflödesmönster i båda uterin artärena.

1 = en abnormal parameter (t.ex. förhöjd PI (>1.2) eller en diastolik notch)

2 = två parameter är abnorma

3 = tre parameter är abnorma

4 = fyra parameter är abnorma (bilateralt förhöjd PI och diastolik notch)

Umbilical artär blodflödesklass (BFC)

0 = normal umbilical artär blodflöde

1 = PI mellan +2 och +3 SD över medellinjen

2 = PI > +3 SD och framåt flöde i diastole

3 = avsaknad av diastoliskt flöde eller bakflöde

PI = pulsatility index; SD = standard deviation

Figur 4

Ultraljuds-Dopplerregistrerat blodflödes-mönster i arteria cerebri media. Övre radenvisar normalt mönster; nedre raden ökatdiastoliskt blodflöde vid kronisk syrebrist(“brain-sparing”).

OBSTETRISK BLÖDFLODESUNDERSÖKNING

90


Venöst blodflödeBlodflöde i de stor systemiska venerna styrs avtryck i hjärtats förmak. Flödet är pulserandepå grund av variation i tryck under en hjärt-cykel. Vid lågt tryck finns det rikligt flöde tillhjärtat och vid högt tryck, lite flöde eller merreverserat flöde från hjärtat i slutet av diasto-le. I umbilicalvenen och i portacirkulationenfinns normalt inga pulsationer på grund av attductus venosus filtrerar bort de mesta av detryckvågor som kommer från hjärtat. De för-sta rapporterna om venöst flöde i perinatalme-dicinen kom i början av 1990-talet, där pul-serande blodflödesmönster i umbilicalvenenfanns i relation till fetal hjärtsvikt (Figur 5)(19, 20). Forskning har visat, att detta pulse-rande mönster kommer som en följd av öpp-ning av ductus venosus vid fetal syrebrist ellerhjärtsvikt.

Tillsammans med kardiotokografi (CTG),flöde i umbilicalartären och bedömning av fos-tervattenmängd har blodflöde i fostrets venerkommit att bli den metod som mest användsför val av tidpunkt för förlossning. De kärl somanvänds mest vid flödesmätningar är ductusvenosus och umbilicalvenen. Ductus venosuskontrollerar hur stor del av det syresatta blo-det i umbilicalvenen som skall direkt in tillhjärtat, och då framför allt till den vänstradelen. Normalt förs 25-30% av umbilicaltvenöst blodflöde via ductus venosus till venacava inferior och hjärtat (21). Vid svår syre-brist kan ductus venosus öppnas och föra alltblod från moderkakan till hjärtat. Dennaomfördelning har som mål att föra syreriktblod via foramen ovale till den vänstra delenav hjärtat och därmed öka flödet till krans-kärlen och hjärna. När ductus venosus är vid-öppen registreras reverserat flöde i slutet avdiastole och flödet i umbilicalvenen pulserarsom i venerna intill hjärtat (22) (Figur 5).Detta flödesmönster i ductus venosus ellerumbilicalvenen är förknippade med hjärtsvikteller svår syrebrist och är en indikation till för-lossning (23, 24).

Indikationer förDopplerundersökningMisstänkt fetal tillväxthämning Dopplerultraljudsundersökning av blodflödei umbilical- och uterinartärena ger informa-tion om vaskulärt motstånd i moderkakan.Kärlen är likvärdiga för att förutse komplika-tioner senare i graviditeten. Minskat flöde idiastole är starkt förknippat med fetal tillväxt-hämning och kronisk syrebrist.

Initialt rekommenderades Dopplerunder-sökning vid tillväxtavvikelse på mer än - 22%från medelvikten eller att viktavvikelsen fallermed mer än 10% mellan två undersöknings-tillfällen (25). Senare resultat har visat att foster med viktavvikelse mellan -15 och -22%som inte undersöktes med Doppler, löpte stör-re risk för perinatala komplikationer än de somövervakades med Doppler (26). Ett förslag tilluppföljning av fall med misstänkta tillväxt-hämning finns i Tabell 2.

PreeklampsiGraviditeter komplicerade med preeklampsihar ofta tecken till ökat placentärt vaskulärtmotstånd. Även om ökat PI eller notch i våg-formen vid screening vid 23-24 veckor är starktförknippade med preeklampsi senare i gravi-diteten, har bara 36% tecken till ökat uterintvaskulärt motstånd sent i tredje trimestern

Figur 5

Blodlödesmönster i vena cava inferior, ductusvenosus och umbilicalvenen vid utveckling avhjärtsvikt eller svår syrebrist. Längst till högerregistrering från ett döende foster.

91


(12). Det finns således möjlighet att motstån-det minskar med tiden, även om patientensenare får preeklampsi med normalt placen-tärt blodflöde (27). Ökas vaskulärt motståndi placentacirkulationen är starkt förknippatmed akuta perinatala komplikationer (12).

Kvinnor som har haft preeklampsi vid tidi-gare graviditet, framför allt de med ökat mot-stånd i placenta och fetal tillväxthämning,löper stor risk att utveckla samma komplika-tion vid nästa graviditet (13). Den enda före-byggande behandlingen som dessa kvinnor kanfå vid nästa graviditet är lågdos ASA eller hepa-rinbehandling, även om det vetenskapligaunderlaget är något osäkert. Eftersom tropho-blastinvasionen i sub-placentära kärlen ansesbörja vid 8 veckor kan behandling påbörjasvid denna tidpunkt i graviditeten. Om-vandling av kärlen pågår fram till 24 veckor.Första placentära Dopplerundersökningen ärsåledes inte meningsfull innan 24 veckor. Omblodflödet är normalt vid 24 veckor, kan denprofylaktiska antitrombiska behandlingen dåavbrytas.

Diabetes mellitus typ 1Typ 1 diabetes mellitus är relaterat till kom-plikationer under graviditet såsom preeklamp-si, fetal tillväxthämning och intrauterin fos-terdöd. Noggrann kontroll av glukosvärdenoch frekventa kontroller i mödravården är vik-tiga för att förbättra utfallet. Ett led i övervak-ningen av dessa graviditeter är Doppler-undersökning av moderkakan. Enligt Pietrygaet al. (28) finns ett starkt samband mellan pre-gestational vaskulopati och komplikationerunder graviditet. Nefropati var mer relaterattill komplikationer än retinopati. Det fannsett starkt samband mellan vaskulopati ochtecken till ökat motstånd i arteria uterina.Detta kan betyda att artärerna under moder-kakan inte har omvandlats på normalt sättunder graviditet på grund av att de redan innangraviditeten var sklerotiska på grund avdiabetessjukdomen.

Ökat vaskulärt motstånd i moderkakan ärmycket ovanligt vid graviditetsdiabetes. Detfinns ett positivt samband mellan vaskulärt

Tabell 2.Förslag till användning av placental Doppler för kontrol av graviditeter med misstänkt fetal tillväxthämning.

Viktdeviation utan blodflödesförändringar (BFC normal)-15% till -21% och normal flöde i uterina. Inga vidare kontroller

utom på MVC och ultraljud i v. 37-22% till -27% BF + CTG + ultraljud + spec mott (läk) varannan

vecka-28% till -33% BF + CTG + spec mott varje vecka (läk varannan

vecka + barnmorska varannan vecka); ultraljudvarannan vecka

≤ -34% Individualiseras betr inläggning; kromosomodlingoch infektionsutredning övervägs; noggrann organscreening; BF minst 2 ggr/vecka; CTG minst 2 ggr/vecka; ultraljud varannan vecka

Vid blodflödesförändringar i arteria umbilicalisBFC 1 BF + CTG 2 ggr/vecka; kontrol hos läkare 1 ggr/vecka

och barnmorska 1 ggr/vecka; ultraljud varannan veckaBFC 2 BF + CTG 3 ggr/vecka; kontrol 3 ggr/vecka (läkare 1 ggr

och hos barnmorska 2 ggr/vecka); ultraljud varannanvecka; inläggning övervägs; < 34 veckor överväg steroidbehandling.

BFC 3 Avsaknad av diastoliskt blod flödeInläggning. Kejsarsnitt övervägs starkt (direkt indiceradvid pulsationer i v. umbilicalis); diskutera med neonatol;<34 veckor överväge steroidbehandling; CTG x 2 dag-ligen. Planera för elektivt kejsarsnitt vid försämrat kliniskttillstånd som t. ex. avsaknad av tillväxt, oligohydramnioseller svår preeklampsi)

BFC 3 Bakflöde i diastoleSectio samma dag om fostret är livsdugligt; CTG kontinuerligt i väntan på operation. Om före 28 veckor ge steroidbehandling i väntan på operation.

Vid BFC normal och arteria uterina:UAS 0-2 Som vid normalt flöde, men efter viktavvikelse (se ovan)UAS 3 BF + CTG + spec mott 1 ggr/vecka (varannan gång till

BM); ultraljud varannan veckaUAS 4 BF + CTG + spec mott 2 ggr/vecka (varannan gång till

BM); ultraljud varannan vecka. Planera för elektivtkejsarsnitt vid försämrat kliniskt tillstånd (t ex avsaknadav tillväxt, oligohydramnios eller svår pre-eklampsi). VidBFC > 0: Räkna Placental score (PLS) (PLS = BFC +UAS)

PLS >3 BF och kontrol 3 ggr/veckan (läkare 1 ggr/vecka ochbarnmorska 2 ggr/vecka); ultraljud varannan vecka;inläggning övervägs och om < 34 veckor steroid-behandling; planera för elektivt kejsarsnitt efter individuell bedömning.

BF = blodflöde; CTG = Kardiotokografi; BFC = umbilicalartär blod-flödesklass; UAS = uterin artärscore.

92


motstånd i moderkakan och födelsevikt (29).Inget samband fanns mellan Hb1Ac ochDopplerundersökning av moderkakan.

Oligo- och polyhydramniosVid omfördelning av fetal cirkulation på grundav kronisk syrebrist, minskar som regel blodflödet till njurarna. Detta kan leda till nedsatt urinproduktion och oligohydramnios.Upptäckt av oligohydramnios skall därför all-tid leda till övervakning av fostret med hän-syn till syrebrist. Dopplerundersökning är dåen given del av övervakningen. Undantag tilldetta är oligohydramnios vid överburenhet,där Dopplerundersökningen av moderkakannästan alltid är normal.

Vid hypervolemi av fetal cirkulation, somvid hjärtsvikt eller tvilling-tvilling transfusionsyndrom, ökar fostret urinproduktionen föratt bli av med extra vätska (30). Ökad urin-produktion kan då leda till polyhydramnios.Även om det inte finns någon orsak till poly-hydramnios hos 60% av fallen, skall fostretundersökas med Doppler för att uteslutahjärtsvikt med venöst Doppler som beskrivsovan. TORCH-screening för misstanke omsmitta är också en viktig del av utredningenliksom erytrocytantikroppsscreening.

Förutse fetal hypoxi När det föreligger osäkerhet om fostrets

hälsa kan Dopplerundersökning vara av diag-nostiskt värde. CTG registrering skall i förstahand utföras. Patologiska och preterminalaCTG-mönster är en indikation för omedel-bart ingripande. När CTG är non-reaktivt ochdet föreligger osäkerhet om vidare handlägg-ning finns ett förslag till vidare handläggningi Figur 7. Dopplerregistrering av venöst blod-flöde ger den pålitligaste informationen omfostrets hälsa. Pulsationer i umbilicalveneneller nedsatt diastoliskt blodflöde i ductusvenosus är indikatorer på fetalt syrebrist ellerhjärtsvikt. Oligohydramnios hos en prematurgraviditet är också en signal om försämrat fetalttillstånd, förutsatt att njuragenesi är uteslutet.Reverserat flöde i umbilicalartären är ocksåtecken till en kraftig omfördelning av cirkula-

tionen med hot för fostrets liv. Alla dessa fak-torer är starkt förknippade med perinatal mor-talitet. Förlossning med kejsarsnitt skall där-för övervägas om fostret är livsdugligt.Steroider bör om möjligt ges om graviditetenär yngre än 34 veckor.

Vid non-reaktivt CTG-mönster och nor-malt fetalt venöst blodflöde är det osannoliktatt det föreligger allvarlig syrebrist. Lämpligaåtgärder är fortsatt övervakning med CTG ocheventuellt upprepad venös Doppler.

Andra indikationerDet finns många andra användningsområdenför Dopplerultraljud inom perinatalmedici-nen. Färg-Doppler ger en angiografiliknandebild av cirkulationen. Den är värdefull vidregistrering av blodflöde i ett bestämt kärl ochär också ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel vidmissbildnings- och tumördiagnostik. Färg-Doppler är också värdefull vid bedömning avnavelsträngsinsertion i moderkakan och avkärlförbindelse mellan monochoriotiska tvil-lingar. Med en ny 3 och 4 dimensionell bild-teknik kan cirkulationen också undersökas ivolym och i tid.

Doppler är också en självklar del av fetalhjärtundersökning. Blodflöde över klaffar kanregistreras. Vid stenos registreras höga hastig-heter och vid läckage reverserat flöde i diasto-le. Hastigheten vid läckage kan också ge infor-mation om tryckförhållanden i kammaren. Figur 7

Ett förslag till övervakning av graviditeter medrisk för fetal syrebrist.

93


Färg-Doppler är också värdefull vid hjärt-missbildningsdiagnostik. Detta är speciellt viktigt vid tidig diagnostik och vid lokalise-ring av läckage över mitralis- eller tricuspid-klaffarna.

Dopplerultraljud är viktigt vid undersök-ning av foster med arytmi. Om Doppler-registrering utförs nedför mitral- och aorta-klaffen, kan in- och utflöde i vänster kamma-re registreras och information om förmaks-kontraktion i förhållande till kammarkontrak-tion erhållas och därmed om ledning över AV-noden. Registrering av blodflöde i de centralavenerna, såsom hepatiska vener, kan ge infor-mation om orsaken till prematura extraslagoch skilja ut de som härstammar från förmakeller kammare (31). Venöst blodflöde har ocksåolika flödesmönster vid förmaksfladder ochsupra-ventrikulär takykardi.

Screening för erytrocytantikroppar i mater-nellt blod är det första sättet att upptäckahotande fetal anemi på grund av immunise-ring. Fetal hydrops är ett mycket sent teckenpå fetal anemi. Fetalt hemoglobin är då oftastunder 50 g/L. Bedömning av nedbrytning avröda blodkroppar kan återspeglas av bilirub-inmängd i fostervattnet vid amniocentes (32).Bilirubinhalten i fostervattnet är dock en osäker markör vid minskad produktion av röda blodkroppar, som är det vanliga vid Kell-immunisering. Man har försökt förutsefetal anemi med Doppler volym blodflödes-

mätningar i umbilicalvenen och aorta samtregistrering av venöst blodflödesmönster.Resultaten var inte pålitliga. Nyligen har enny metod med registrering av högsta blodflö-deshastigheten i systole i arteria cerebri media(33) och i mjältartären (34), visat starkt sam-band mellan ökad flödeshastighet och fetalanemi. Förhöjd hastighet i systole är sanno-likt orsakad av ökad hjärtminutvolym ochminskad blodviskositet. Figur 6 visar riskgrän-serna för fetal anemi vid registrering av systo-lisk blodflödeshastighet i arteria cerebri media.

Behandling med antiflogistikum (NSAID)vid t.ex. maternellt njur- eller gallstensanfallunder graviditet, kan orsaka prematur slutningav ductus arteriosus. Slutning av ductus arteriosus kan leda till svår högersidig fetalhjärtsvikt, men detta är mycket sällsynt före27 graviditetsveckor (35). Mer än ett dygnsbehandling med NSAID läkemedel efterdenna tidpunkt i graviditeten bör därför all-tid leda till ultraljudsundersökning för att ute-sluta prematur slutning eller förträngning avductus (pulsatilitets index < 1,9). Dilatationav fostrets högra kammare är då vanlig liksomläckage över tricuspidklaffen. Vid tecken tillslutning av ductus bör behandlingen avbrytasoch ersätta med andra preparat som inte påver-kar ductus.

Figur 6

Grafisk kurva över högsta systoliska blodflödes-hastighet i arteria cerebri media. Vid hastighe-ter över 1.5 MoM finns det stor risk för fetalanemi. (efter Mari et al. 2000).

FAKTARUTA

Umbilical- och uterina Doppler gerinformation om vaskulärt motståndet imoderkakan. Ökad vaskulärt motstånd i moderkakanär förknippad med tillväxthämning,akuta kejsarsnitt och förtidig förlossning.”Brain sparing” i a. cerebri media är etttidigt tecken till omfördelning av fostercirkulationen vid syrebrist, men fostretkan fortfarande ha reserver att klara avvanlig förlossning.Blodflödesundersökning i ductus veno-sus och umbilicalvenen kan ge informa-tion om svår fetal syrebrist eller hjärt-svikt.

94

Referenser 1. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in

high-risk pregnancies: Systemic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1379-87.

2. Gudmundsson S, Marsál K. Blood velocity wave-forms in the fetal aorta and umbilical artery as pre-dictors of fetal outcome - a comparison. Am J ofPerinatology, 1991; 8:1-6.

3. Westergaard HB, Langhoff-Roos J, Lingman G,Marsal K, Kreiner S. A critical appraisal of the useof umbilical artery Doppler ultrasound in high-riskpregnancies: use of meta-analyses in evidence-basedobstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 17:464-5.

4. Ley D, Tideman E, Laurin J, Bjerre I, Marsal K.Abnormal fetal aortic velocity vaweforms and intel-lectual function at 7 years of age. Ultrasound ObstetGynecol 1996; 8: 160-165.

5. Farrell T, Chien PF, Gordon A. Intrapartum umbi-lical artery Doppler velocimetry as a predictor ofadverse perinatal outcome: a systematic review. Br JObstet Gynaecol. 1999; 106: 783-92.

6. Campbell S, Diaz-Recasens J, Griffin DR, Cohen-Overbeek TE, Pearce JM, Willson K, Teague MJ.New Doppler technique for assessing utero-placen-tal blood flow. Lancet 1983; 1: 675-677.

7. Gudmundsson S, Marsál K. Umbilical and utero-placental blood flow velocity waveforms in pregnan-cies with fetal growth retardation. Eur J ObstGynecol Reprod Biol 1988; 27: 187-196.

8. Gudmundsson S, Korszun P, Olofsson P, DubielM. New score indicating placental vascular resistan-ce. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82: 807-12.

9. Hofstaetter C, Dubiel M, Gudmundsson S, MarsálK. Uterine artery color Doppler assisted velocime-try and perinatal outcome. Acta Obstet GynecolScand, 1996; 75: 612-19.

10. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S,Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetalgrowth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18: 583-6.

11. Papageorghiou AT, Yu CKH, Bindra R, Pandis G,Nicolaides KH. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvagi-na uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation.Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441-49.

12. Li H, Gudnason H, Olofsson P, Dubiel M,Gudmundsson S. Increased uterine artery vascularimpedance is related to adverse outcome of pregnan-cy but is present in only one-third of late third-tri-mester pre-eclamptic women. Ultrasound ObstetGynecol. 2005; 25: 459-63.

13. Gudnasson HM, Dubiel M, Gudmundsson S.Preeclampsia - abnormal uterine artery Doppler isrelated to recurrence of symptoms during the nextpregnancy. J Perinat Med, 2004; 32: 400-403.

14. Saemundsson Y, Svantesson H, Gudmundsson S.Abnormal uterine artery Doppler in IUGR pregnan-cies predicts recurrence in next pregnancy. ObstetGynecol, submitted.

15. Cheema R, Dubiel M, Gudmundsson S. Fetal brainsparing is strongly related to the degree of increasedplacental vascular impedance. J Perinat. Med. 2006;34: 318-322

16. Mari G, Deter RL. Middle cerebral artery flow vel-ocity waveforms in normal and small-for-gestatio-nal-age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1262-70.

17. Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E,Merialdi A. Cerebral-umbilical Doppler ratio as apredictor of adverse perinatal outcome. ObstetGynecol. 1992; 79: 416-20.

18. Dubiel M, Gudmundsson S, Gunnarsson G, MarsalK. Middle cerebral artery velocimetry as a predictorof hypoxemia in fetuses with increased resistance toblood flow in the umbilical artery. Early HumanDevelopment, 1997; 47: 177-84.

19. Gudmundsson S, Huhta JC, Wood DC, Tulzer G,Cohen AW, Weiner S. Venous Doppler ultrasono-graphy in the fetus with non-immune hydrops. AmJ Obstet Gynecol., 1991; 164: 33-37.

20. Tulzer G, Gudmundsson S, Huhta JC, Wood DC,Cohen AW, Weiner S. Doppler in non-immunehydrops fetalis. Ultrasound Obstet Gynecol., 1994;4: 279-83.

21. Kiserud T, Rasmussen S, Skulstad SM. Blood flowand degree of shunting through the ductus venosusin the human fetus. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 147-53.

22. Gudmundsson S, Gunnarsson G.Ö, Hökegård KH,Ingemarsson J, Kjellmer I. Venous Doppler veloci-metry in relationship to central venous pressure andheart rate during hypoxia in the ovine fetus. JPerinatal Medicine 1999; 27: 81-90.

23. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, MorabitoA, Pardi G, Battaglia FC, Galan HL. Temporal sequ-ence of abnormal Doppler changes in the periphe-ral and central circulatory systems of the severelygrowth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol2002; 19: 140-6.

24. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y,Hackeloer BJ, Kok HJ, Senat MV, Visser GH.Monitoring of fetuses with intrauterine growthrestriction: a longitudinal study. Ultrasound ObstetGynecol 2001; 18: 564-70.

25. Laurin J. Intra-uterine growth retardation. A clini-cal and ultrasonic investigation of diagnosis and fetalsurveillance. Doctors avhandling, Lunds Universitet,1987.

26. Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identifica-tion of small-for-gestational age fetuses significantlyimprove their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol.2005; 25: 258-64.


95

27. Soregaroli M, Valcamonico A, Scalvi L, Danti L,Frusca T. Late normalisation of uterine artery velo-cimetry in high risk pregnancy. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2001; 95: 42-45.

28. Pietryga M, Brazert J, Wender-Ozegowska E,Biczysko R, Dubiel M, Gudmundsson S. Abnormaluterine Doppler is related to vasculopathy in prege-stational diabetes mellitus. Circulation. 2005; 112:2496-500.

29. Pietryga M, Brazert J, Wender-Ozegowska E, DubielM, Gudmundsson S. Placental Doppler velocime-try in gestational diabetes mellitus. J Perinat Med.2006; 34: 108-10.

30. Wieacker P, Wilhelm C, Prompeler H, Petersen KG,Schillinger H, Breckwoldt M. Pathophysiology ofpolyhydramnios in twin transfusion syndrome. FetalDiagn Ther. 1992; 7(2): 87-92.

31. Gudmundsson S. Importance of venous flow assess-ment for clinical decision making. Eur J Obst GynRepr Biol 1999; 84: 173-78.

32. Liley AW. Liquor amnil analysis in the managementof the pregnancy complicated by resus sensitization.Am J Obstet Gynecol. 1961; 82:1359-70.

33. Mari G, Deter RL, et al. Noninvasive diagnosis byDoppler ultrasonography of fetal anemia due tomaternal red-cell alloimmunization. CollaborativeGroup for Doppler Assessment of the Blood Velocityin Anemic Fetuses. N Engl J Med. 2000; 342: 9-14.

34. Maciuleviciene R. Fetal splenic artery and middlecerebral artery Doppler velocimetry in cases ofRhesus alloimmunization. Doctos avhandling,Kaunas University of Medicine, Lithuania, 2005.

35. Tulzer G, Gudmundsson S, Tews G, Wood DC,Huhta JC. Incidence of indometachin inducedhuman fetal ductal constriction. J of Maternal-FetalInvestigation, 1992; 1: 267-69.


97

Det sker en ständigomsättning av foster-vatten mellan hinn-säcken, moderns ochfostrets cirkulation.Kunskapen om vät-skeutbytet baseras tillstor del på resultatenav djurförsök. Undergraviditetens olikaperioder dominerarolika till- och avflö-den. Plasma passerardirekt genom fostretshud ut i hinnsäckenunder första trimestern men därefter får fostrets urinproduktion och sekretion frånlungorna större betydelse för tillflödet av vätska 1, 2. Fostervatten går över från hinnsäck-en till fostrets cirkulation via mag-tarmkana-len, då fostret sväljer fostervatten, vilket skerredan från andra trimestern. Genom det s.k.”intramembranösa” utbytet resorberas ocksåfostervatten till fostret via navelsträngens ytaoch placentans fetala yta 3. Den s.k. ”trans-membranösa” passagen mellan hinnsäcken ochmoderns cirkulation har mindre betydelse änövriga transportvägar. (Figur 1, 2)

I relation till fostrets kroppsvikt har till- och avflödena uppskattats till 25% (urin-produktion), 5% (lungsekretion) respektive20% (sväljning) och 10% (intramembranöstutbyte) 4.

Trots pågående omsättning håller sig fos-tervattenvolymen inom relativt snäva gränsermed en ökning fram till graviditetsvecka 34,varefter volymen successivt minskar. (Figur 3)

FostervattenMats Fägerquist

Figur 1

Pågående tillförsel av vätska tillfostervattenpoolen.Källa: Sven-Erik Sonesson, KSStockholm.

Figur 2

Omsättningen av fostervatten vid full-gången human graviditet. Av den vätskasom bildas i lungorna når hälften ut ihinnsäcken medan fostret sväljer resten. Källa: Gilbert WM och Brace RA Amniotic fluidvolume and normal flows to and from the amnio-tic cavity Semin Perinatol. 1993; 17: 150-157

Figur 3

Fostervattenvolymens variation under normalhuman graviditet. Under perioden 22:a till 39:egraviditetsveckan är medelvolymen 780 ml. Källa: Brace RA och Wolf EJ. Normal amniotic fluid volu-me changes throughout pregnancy

98

MATS FÄGERQUIST

Fostervattenmängden avspeglar resultatetav flöden, som normalt balanserar varandra.Förändrade flöden kan dock undgå upptäcktvid kompensation sinsemellan. En sänkt urin-produktion kan exempelvis kompenseras avreducerad sväljningsaktivitet.

Av de olika flöden, som påverkar fostervat-tenvolymen, kan man idag hos människaendast bestämma fostrets urinproduktionen.

Under 1980-talet presenterades en metodatt med ultraljud värdera fostrets välbefinnan-de, fostrets s.k. ”Biofysiska profil”. Foster-vattenvolym, fostrets andningsrörelser, hjärt-frekvens (CTG), kroppsrörelser och tonus vär-derades enligt en skala med poängen 0, 1 eller2 och där 2 anges vid normalfynd 5. Vid ensenare Cochrane analys kunde man inte visaatt bestämning av biofysisk profil hade högreprediktivt värde än andra antenatala test vidhögrisk graviditeter 6.

Vid tillväxthämning är volymen av foster-vatten ofta reducerad (”oligohydramnios”), vilket kan vara en följd av en omfördelning av blodflödet s.k. ”Brain sparing” fenomenmed ökat flöde till hjärta, hjärna och binjurarmen minskat flöde till övriga organ blandandra njurarna och därmed minskad urin-produktion 7.

Oligohydramnios förekommer också utanannan graviditetskomplikation, s.k. ”isoleradoligohydramnios”, vilket är ett tillstånd sominte är associerat med ökad morbiditet ellermortalitet vid förlossning 8.

Om förlossningen dröjer ( > 41 graviditets-veckor) ökar den perinatala morbiditeten ochmortaliteten och vid samtidig tillväxthämningökar även fetal och neonatal mortalitet 9, 10. Vidgraviditet >41 veckor har man också visat flö-desförändringar som vid tillväxthämning ochdessutom ett samband mellan oligohydram-nios och navelsträngs pH <7, låg Apgar score,mekoniumaspiration och akut sectio 11, 12. Detprediktiva värdet av oligohydramnios är dockifrågasatt och handläggningen kan variera 13.Enligt en aktuell Cochrane utvärdering kaninformation om fostervattenmängd inteanvändas för att avgöra om man skall induce-ra förlossningen eller avvakta 14.

Metoder att skatta fostervattenvolymDen enda objektiva metoden att mäta foster-vattenvolym (forskningsändamål) baseras påutspädningsteknik 15. Tre ultraljudsmetoder(2D ultraljud) har beskrivits för kliniskt bruk 16.

Fostervattenindex, AFI (Amniotic Fluid Index)Livmodern indelas i fyra kvadranter och medultraljud mäter man djupet av den störstafostervattenfickan i varje kvadrant. Metodenförutsätter att man inte inkluderar navel-strängsslingor vid mätningen. Fostervatten-index är summan uttryckt i cm 16.

Normalvärde: 5,0 – 25,0 cm. De angivnagränserna under- respektiver överstiger den 5:erespektive den 95:e percentilen för foster medgraviditetslängd 16 till 42 veckor 17. (Figur 4)

Djupet av den största fostervattenfickan, MVP (Maximum Vertical Pocket)Den första metoden som lanserades varbestämning av det maximala djupet av denstörsta fostervattenfickan.

Normalvärde: 2,0 – 8,0 cm 16.

Figur 4

Amniotic Fluid Index (AFI) under normal graviditet.Källa: Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index innormal human pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 1168-1173

99

FOSTERVATTEN

Produkten av djupet och bredden avden största fostervattenfickan

Vid den tredje metoden multipliceras denvertikala och horisontala diametern i den stör-sta fostervattenfickan.

Normalvärde: 15,0 – 50,0 cm 16.AFI anses vara den bästa metoden trots en

intra- och inter-operatör variation på 1,0respektive 2,0 cm för fall med normal ellerreducerad fostervattenvolym. Variationernavar tre gånger så stora vid fostervattenvolymeröver det normala (”polyhydramnios”) 18, 19.

Avvikande fyndOligohydramnios och polyhydramnios är väl-grundade indikationer för undersökning avfostrets anatomi och eventuellt också för kromosomanalys.

OligohydramniosOligohydramnios (< 300 ml, AFI ≤ 5,0 cm)förekommer i 3-5% 20.

I 40% av fallen är det en isolerad avvikelseutan samtidig förekomst av annan komplika-tion, isolerad oligohydramnios. En annan van-lig orsak är för tidig hinnbristning med foster-vattenläckage. Vid tillväxthämning förekom-mer oligohydramnios, vilket kan förklaras av”Brain sparing” fenomen och minskad urin-produktion 21. Kromosomavvikelser och fos-termissbildning (främst inom urinvägarna)kan också medföra oligohydramnios. Andraorsaker kan vara graviditetsinducerad hyper-toni, maternell hypovolemi eller mediciner,exempelvis NSAID (prostaglandin synthetas-hämmare).

Oligohydramnios kan orsaka felställningari barnets extremiteter 20. En minskad volym avfostervatten medför sänkt hydrostatiska tryckfrån normalt 1-14 till ≤ 1 mm Hg, vilket ledertill att lungträdets hålrum kollaberar och attfostrets lungor inte utvecklas normalt, lung-hypoplasi.

PolyhydramniosIncidensen för polyhydramnios (> 2000 ml,AFI >25,0 cm) är 1-3% 20.

Vid lindrig polyhydramnios är flertalet foster friska men vid mer uttalad avvikelsedominerar sjukdom hos foster eller modern 22.Kromosomanomalier (exempelvis trisomi 13,18 och 21) förekommer liksom missbildning-ar och då främst inom mag-tarm kanalen ochcentrala nervsystemet. Sjukdom hos modernsom diabetes mellitus eller njursjukdom ärandra orsaker.

Tvilling-transfushions syndrom är en kom-plikation, som kan utvecklas hos enäggstvil-lingar. Den ena tvillingen utvecklar då poly-hydramnios och den andra oligohydramnios(utan påvisad fyllnad av fostrets urinblåsa).

Komplikationer vid polyhydramnios anta-ges bero på förhöjt trycket i hinnsäcken, vil-ket kan reducera moderkakans genomblöd-ningen och öka risken för hinnbristning ochförtidsbörd. Medicinsk behandling förekom-mer med NSAID (prostaglandin synthetas-hämmare) till modern. Ett annat behandlings-alternativ är punktion av hinnsäcken och drä-nage av fostervatten, vilket dock kan leda tillhinnbristning, avlossning av moderkakan ochäven infektion 23.

Hyperekogent fostervattenFostervatten har ibland kraftig ultraljudseko-genicitet och navelsträngen framträder då sommörka slingor mot en bakgrund av vitt foster-vatten. Hyperekogent fostervatten har stude-rats med amniocentes, där man i enstaka fallfunnit mekonium men i de flesta fall enbartvernix caseosa 24. Hyperekogent fostervatteninnebär inte någon säkert ökad risk för meko-niumtillblandat fostervatten eller komplika-tion vid förlossningen 25, 26. (Figur 5)

100

MATS FÄGERQUIST

FAKTARUTA

Det sker en ständig omsättning av fos-tervatten med till- och avflödena.Fördelningen har, i förhållande till fos-trets vikt, uppskattats till 25% urinpro-duktion, 5% lungsekretion, 20% svälj-ning och 10% intramembranösa utbyte.

Fostervattenindex AFI är summan avdjupen av fostervattenfickorna i fyra kva-dranter runt fostret. Normalvärde 5,0 –25,0 cm.

Incidensen av oligohydramnios (< 300ml, AFI £ 5,0 cm) är 3-5%. Detta kanförekomma vid tillväxthämning, kromo-somavvikelser och fostermissbildning. I40% av fallen ser man en isolerad oligo-hydramnios utan andra komplikationeroch utan ökad morbiditet eller mortali-tet vid förlossning.

Polyhydramnios (> 2000 ml, AFI >25,0cm) har en incidens på 1-3%. Vid lin-drig polyhydramnios är flertalet fosterfriska men då avvikelsen är mer uttaladdominerar sjukdom hos foster ellermoder.

Den perinatala mortaliteten är förhöjdvid graviditet >41 veckor. AFI som iso-lerat mått är inget säkert test för att avgö-ra om man bör inducera förlossningeneller om man kan avvakta.

Figur 5

Hyperekogent fostervatten.Källa: Från författarens vardag.

101

FOSTERVATTEN

Referenser1. Rabinowitz R, Peters MT, Vyas S, Campbell S,

Nicolaides KH. Measurement of fetal urine produc-tion in normal pregnancy by real-time ultrasono-graphy. Am J Obstet Gynecol. Nov1989;161(5):1264-1266.

2. Ross MG, Ervin G, Leake RD, Fu P, Fisher DA.Fetal lung liquid regulation by neuropeptides. Am JObstet Gynecol. Oct 15 1984;150(4):421-425.

3. Nijland MJ, Day L, Ross MG. Ovine fetal swallo-wing: expression of preterm neurobehavioralrhythms. J Matern Fetal Med. Aug 2001;10(4):251-257.

4. Ross MG, Brace RA. National Institute of ChildHealth and Development Conference summary:amniotic fluid biology--basic and clinical aspects. JMatern Fetal Med. Feb 2001;10(1):2-19.

5. Manning FA, Snijders R, Harman CR, NicolaidesK, Menticoglou S, Morrison I. Fetal biophysical pro-file score. VI. Correlation with antepartum umbili-cal venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol. Oct1993;169(4):755-763.

6. Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetalassessment in high risk pregnancies. CochraneDatabase Syst Rev. 2000(2):CD000038.

7. Yoshimura S, Masuzaki H, Gotoh H, Ishimaru T.Fetal redistribution of blood flow and amniotic fluidvolume in growth-retarded fetuses. Early Hum Dev.Feb 20 1997;47(3):297-304.

8. Sherer DM. A review of amniotic fluid dynamicsand the enigma of isolated oligohydramnios. Am JPerinatol. Jul 2002;19(5):253-266.

9. Divon MY, Haglund B, Nisell H, Otterblad PO,Westgren M. Fetal and neonatal mortality in thepostterm pregnancy: the impact of gestational ageand fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol.Apr 1998;178(4):726-731.

10. Nakling J, Backe B. Pregnancy risk increases from41 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand.2006;85(6):663-668.

11. Battaglia C, Artini PG, Ballestri M, et al.Hemodynamic, hematological and hemorrheologi-cal evaluation of post-term pregnancy. Acta ObstetGynecol Scand. May 1995;74(5):336-340.

12. Morris JM, Thompson K, Smithey J, et al. The use-fulness of ultrasound assessment of amniotic fluidin predicting adverse outcome in prolonged preg-nancy: a prospective blinded observational study.Bjog. Nov 2003;110(11):989-994.

13. Ek S, Andersson A, Johansson A, Kublicas M.Oligohydramnios in uncomplicated pregnanciesbeyond 40 completed weeks. A prospective, rando-mised, pilot study on maternal and neonatal outco-mes. Fetal Diagn Ther. May-Jun 2005;20(3):182-185.

14. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P.Induction of labour for improving birth outcomefor women at or beyond term: Cochrane Databaseof Systematic Reviews; 2006.

15. Dildy GA, 3rd, Lira N, Moise KJ, Jr., Riddle GD,Deter RL. Amniotic fluid volume assessment: com-parison of ultrasonographic estimates versus directmeasurements with a dye-dilution technique inhuman pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Oct1992;167(4 Pt 1):986-994.

16. Smith CS, Weiner S. Amniotic Fluid Assessment.In: Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S, eds.Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Boston:Little, Brown; 1993:555-563.

17. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index innormal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol.May 1990;162(5):1168-1173.

18. Rutherford SE, Smith CV, Phelan JP, Kawakami K,Ahn MO. Four-quadrant assessment of amnioticfluid volume. Interobserver and intraobserver varia-tion. J Reprod Med. Aug 1987;32(8):587-589.

19. Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid.Clin Obstet Gynecol. Jun 1997;40(2):303-313.

20. Volante E, Gramellini D, Moretti S, Kaihura C,Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid andneonatal outcome. Acta Biomed Ateneo Parmense.2004;75 Suppl 1:71-75.

21. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequ-ence of changes in Doppler and biophysical para-meters as severe fetal growth restriction worsens.Ultrasound Obstet Gynecol. Dec 2001;18(6):571-577.

22. Hill LM, Breckle R, Thomas ML, Fries JK.Polyhydramnios: ultrasonically detected prevalenceand neonatal outcome. Obstet Gynecol. Jan1987;69(1):21-25.

23. Elliott JP, Sawyer AT, Radin TG, Strong RE. Large-volume therapeutic amniocentesis in the treatmentof hydramnios. Obstet Gynecol. Dec1994;84(6):1025-1027.

24. Brown DL, Polger M, Clark PK, Bromley BS,Doubilet PM. Very echogenic amniotic fluid: ultra-sonography-amniocentesis correlation. J UltrasoundMed. Feb 1994;13(2):95-97.

25. Petrikovsky B, Schneider EP, Gross B. Clinical sig-nificance of echogenic amniotic fluid. J ClinUltrasound. May 1998;26(4):191-193.

26. Mungen E, Tutuncu L, Muhcu M. Pregnancy out-come in women with echogenic amniotic fluid atterm gestation. Int J Gynaecol Obstet. Mar2005;88(3):314-315.

103

Cervix är en dynamisk anatomisk struktur varsegenskaper förändras under graviditet. Undergraviditet utgör cervix en barriär mellan fostret och yttervärlden. Dess funktion är attskydda det växande fostret under graviditetenfrån för tidig förlossning och infektion samti-digt som cervix i slutet av graviditeten skallmogna ut och tillåta det fullgångna barnet attpassera ut ur livmodern. I normala fall skerutmognaden av cervix gradvis under hela graviditeten. Vid spontan prematurbörd skerdenna utmognad i förtid vilket kan medföraen ökad neonatal morbiditet och mortalitet.Hos vissa kvinnor sker ingen utmognad i full-gången tid och kvinnan blir överburen.

Indikationer för undersökning1. Kvinnor som söker med prematura sam-mandragningar och/eller prematur vattenav-gång,2. kvinnor med obstetrisk risk (anamnes påtidigare preterm förlossning, upprepade senamissfall), 3. kvinnor med cervixanomali, 4.flerbördsgravida, 5. oklara vaginala blödning-ar under graviditet, 6. mognadsbedömning vidöverburenhet.

Olika möjligheter till undersökningav cervix under graviditetCervix kan bedömas genom spekuluminspek-tion, digital palpation med poängsättningenligt Bishop´s Score och ultraljudsundersök-ning. Vid jämförelser mellan digital bedöm-ning och vaginalt ultraljud avseende cervix-längden kunde man visa att palpation under-skattade cervix. Medelvärdet för skillnaden var14 mm (1, 2).

Ultraljudsteknik anses vara den metod somobjektivt värderar cervix. Undersökningen kanutföras med transvaginal, abdominell, trans-labial eller transperineal ultraljudsteknik.

Den metod som används mest är den trans-vaginala tekniken. Flera studier har visat attdet vaginalt ultraljud är den bästa metoden föratt mäta den gravida kvinnans cervix.Lyckandefrekvensen är hög (95 – 100 %) (2-6) samtidigt som undersökningen har godacceptans av de undersökta kvinnorna (7, 8).En stor fördel med metoden är att inlärnings-kurvan är snabb (9).

Abdominell ultraljudsundersökning av cer-vix är en annan möjlighet. I 80 % av under-sökningarna lyckas man att visualisera cervixunder förutsättning att patientens urinblåsa ärvälfylld. Utan blåsfyllnad ses cervix endast i50 % och ju kortare cervix desto färre lyckadeundersökningar. Det kan också vara en nack-del med fylld urinblåsa då den trycker mot cervix som då kan te sig falskt för lång och sluten (10, 11).

Ett fåtal patienter motsätter sig vaginalultraljudsundersökning och då kan translabialeller transperineal ultraljudsteknik användas.Dessa metoder kan också användas på patien-ter med för tidig vattenavgång. En studie harvisat att inlärningskurvan för dessa metoderär betydligt längre än den vaginala med ökadrisk för att undersökningen misslyckas (12).

Vaginalt ultraljud -Undersökningsteknik

Det är viktigt att man bemödar sig om attutföra undersökningen systematiskt. Patientenbör undersökas i gynstol då undersökning på

Cervix under graviditetRose-Marie Holst

104

plan brits försvårar vinklingen av givaren.Kvinnan skall tömma urinblåsan före under-sökningen då en fylld urinblåsa kan påverkacervix längd och öppningsgrad så att cervixkan te sig falskt för lång och sluten (11). Envaginal givare (5-7 MHz), försedd med ettskyddande hölje (kondom, undersöknings-handske, specialtillverkat skydd) förs in i främ-re fornix. Ultraljudsgel skall appliceras i skyd-det. För att undvika tryck mot cervix bör manbacka givaren ca 5 mm då givarens tryck motcervix också kan ge en falskt för lång och falsktsluten cervix. Givaren vrids tills man får ensagittal bild med den högekogena endocervi-kala mucosan i mitten. Bilden bör förstorastills den upptar ca 75 % av bildskärmens yta.Genom att följa den endocervicala mucosanidentifieras den v-formade inre (imm) respek-tive den yttre modermunnen (ymm). I de falldå imm eller ymm är vidgade placeras mät-kryssen så att man endast mäter den slutnadelen av cervix. Undersökningen bör pågå i ca2-3 minuter så att eventuella dynamiska för-ändringar i cervix kan observeras. Det linjäraavståndet mellan imm och ymm mäts och detkortaste måttet av tre mätningar noteras.Cervix-kanalen är ibland kraftigt böjd och manskall då mäta det raka linjära avståndet mel-lan imm och ymm. Man ska inte dela cervix-längden i delar och mäta dessa separat ellerfölja kanalens längd med tracklinjen.

Cervix längd och vidgning av immUltraljudstekniken ger möjlighet att studeracervix i dess helhet, längden från imm till ymm,öppningsgraden av imm och dynamiska för-ändringar av cervix.

En stor grupp kvinnor som vårdas på obste-triska avdelningar är de med hotande prema-turbörd, prematura sammandragningar, förtidig vattenavgång och blödningar. Av dessaföder dock endast 8 – 38 % pretermt (13-15).Svårigheten är att skilja ut de som verkligenkommer att föda i förtid. Det finns än så längeinga säkra kliniska verktyg som kan hjälpa ossatt undvika onödigt långa vårdtider för dessapatienter men ultraljudstekniken kan ge viss

vägledning. Det transvaginala ultraljudet hari ett flertal studier visat att det finns ett inver-terat samband mellan cervix längd och riskenför spontan prematurbörd. De flesta studieranger längden ≤ 25 mm som abnorm där ettstörre mått har ett högt negativt prediktivtvärde (16).

Bland 6819 gravida kvinnor som undersök-tes i gestationsvecka 23 vid Fetal MedicineFoundation i London och fann man att 82 %hade en cervixlängd > 30 mm, 8 % hade ≤ 25mm och 1,7 % ≤ 15 mm. Under graviditetenförändras livmoderhalsens längd och mjuk-hetsgrad. I en longitudinell studie med 69asymptomatiska lågrisk kvinnor (förtstföder-skor 37 och omföderskor 32) där ultraljudutfördes med 4 veckors intervall med början igestationsvecka 16 till och med vecka 40, fannman att livmoderhalsen successivt blev korta-re (opublicerade data Holst RM, Mattsson L-Å, Hökegård K-H). Andra har visat att detfinns dynamiska förändringar av livmoder-halsen under normal graviditet (17, 18).

Vid många ultraljudsundersökningar fin-ner man att imm är vidgad och att amnionhinnorna buktar ner i cervixkanalen. Dettafenomen benämns ofta i engelskspråkiga tex-ter som ”funneling”. Vidgningen (funneling)av imm avspeglar endast en kort cervix ochtillför inte något i prognostiseringen av pre-maturbörd utöver längden av cervix (19). I ennyligen publicerad studie fann man dock attden vidgning av imm som noteras med vagi-nalt ultraljud, utfört med patienten i ståendeställning, har betydelse för riskbedömning avprematurbörd (20).

Dynamiska förändringar av cervix längdoch öppningsgrad ses ibland vid undersök-ningen. Dessa förändringar ses oftare vid enkort cervixlängd. När de ses då cervix längdöverstiger 30 mm är risken för prematurbördökad även vid denna längd (21).

Screeningundersökning av cervix med ultra-ljud i en lågriskpopulation av gravida kvinnorhar inte visats vara värdefull avseende riskbe-dömning för prematurbörd (22).

Ännu ett användningsområde av transvagi-

ROSE-MARIE HOLST

105

CERVIX UNDER GRAVIDITET

nalt ultraljud är inför induktion av förlossning. I en metaanalys av 20 randomiserade

studier med 3101 patienter var konklusionenatt cervixlängd uppmätt med ultraljud inte varen effektiv metod att förutsäga utfallet avinduktionen (23).

Figur 1a

Cervix mäts mellan inre (imm) och yttre modermunnen (ymm).Fostrets huvud till vänster i bilden.

Figur 1b

Cervix med med en ”funneling”. Fostrets huvud ses till vänster ibild. Cervixkanalens längd mätes från inre modermunnen (imm)till yttre modermunnen (ymm).

106

ROSE-MARIE HOLST

Referenser1. Gomez R, Galasso M, Romero R, Mazor M, Sorokin

Y, Goncalves L , Treadwell M Ultrasonographic exa-mination of the uterine cervix is better than cervicaldigital examination as a predictor of the likelihoodof pretmature delivery in patients with preterm laborand intact membranes. American Journal ofObstetrics and Gynecology 1994;24:554-557.

2. Sonek JD, Iams JD, Blumenfield M, Johnson F,Landon M, Gabbe S. Measurement of CervicalLength in Pregnancy: Comparison Between VaginalUltrasonography and Digital Examination. ObstetGynecol 1990;76(172).

3. Andersen F. Transvaginal and transabdominal ultra-sonography of the uterine cervix during pregnancy.J Clin Ultrasound 1991;19:77-83. 1991;19:77-83.

4. Sonek J, Shellhaas C. Cervical sonography: a review.Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 1998;11:71-78.

5. Valentin L, Bergelin I. Intra- and interobserver repro-ducibility of ultrasound measurement of cervicallength and width in the second and third trimesterof pregnancy. Ultrasound in Obstetrics &Gynecology 2002;sept 20(3):256-62.

6. Goldberg J, Newman RB, Rust PF. Interobserverreliability of digital and endovaginal ultrasonographiccervical length measurements. American Journal ofObstetrics and Gynecology 1997;Oct 177(4):853-8.

7. Clement S, Candy B, Heath V, To M, NicolaidesKH. Transvaginal ultrasound in pregnancy: its accep-tability to women and maternal psychological mor-bidity. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology2003;22:508-514.

8. Dutta RL, Economides DL. Patient acceptance oftransvaginal sonography in early pregnancy unit sett-ning. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology2003;22:503-507.

9. Vayssiere C, Moriniere C, Camus E, Le Strat Y, PotyL, Fermanian J, Ville Y. Measuring cervical lengthwith ultrasound: evaluation of the procedures andduration of a learning method. Ultrasound inObstetrics & Gynecology 2002 dec 20(6):575-9.

10. To MS, Skentou C, Cicero S, Nicolaides KH.Cervical assessment at the routine 23-weeks´scan:problems with transabdominal sonography.Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2000;15:292-296.

11. Okitsu O, Mimura T, Nakayama T, Aono T. Earlyprediction of preterm delivery by transvaginal ultra-sonography. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology1992;2:402-409.

12 Cicero S, Skentou C, Souka A, To MS, NicolaidesKH. Cervical length at 22-24 weeks of gestation:comparisonof transvaginal and transperineal-trans-labial ultrasonography. Ultrasound in Obstetrics &Gynecology 2001;17(4):335-340.

13. Fuchs IB, Heinrich W, Osthues K, DudenhausenJW. Sonographic cervical length in singleton preg-nancies with intact membranes presenting with pre-term labor. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology2004;24:554-557.

14. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH.Sonographic measurement of cervical length in thre-atened preterm labor in singleton pregnancies withintact membranes. Ultrasound in Obstetrics &Gynecology 2005;apr 25(4):353-6.

15. Holst R-M, Jacobsson B, Hagberg H, WennerholmU-B. Cervical length in women in preterm labor withintact membranes: relationship to intra-amnioticinflammation/microbial invasion, cervical inflam-mation and preterm delivery. Ultrasound inObstetrics & Gynecology 2006; Nov 28(6):.768-74

16. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, GuptaJK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervical trans-vaginal sonography in predicting preterm birth: asystematic review. Ultrasound Obstet Gynecol2003;22(3):305-22.

17. Bergelin I, Valentin L. Patterns of normal change incervical length an width during pregnancy in nulli-parous women: a prospective, longitudinal ultra-sound study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology2001;18(3):217-22.

18. Bergelin I, Valentin L. Normal cervical changes inparous women during the second half of pregnancy,a prospective, longitudinal ultrasound study. ActaObstetricia et Gynecologica Scandinavica2002;2002(81):31-8.

19. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, NicolaidesKH. Cervical length and funneling at 23 weeks ofgestation in the predicting of spontaneous early pre-term delivery. Ultrasound in Obstetrics &Gynecology 2001;18(3):200-3.

20. Arabin B, Roos C, Kollen B, Van Eyck J. Comparisonof transvaginal sonography in recumbent and stan-ding positions to predict spontaneous preterm birthin singleton and twin pregnancies. Ultrasound inObstetrics & Gynecology 2006;27:377-386.

21. Jenkins SM, Kurttzman JT, Osann K. Dynamic cer-vical change: is real-time sonographic cervical shor-tening predicitive of preterm delivery in patients withsymptoms of preterm labor? Ultrasound in Obstetrics& Gynecology 2006;27:373-376.

22. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, Moawad A,Das A, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK,Thurnau GR, Dombrowski,Roberts JH The pretermprediction study: can low-risk women destined forspontaneous preterm birth be identified? AmericanJournal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(4):652-5.

23. Hatfield AS, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AMSonographic cervical assessment to predict the suc-cess of labor induction: a systematic review withmetaanalysis. American Journal of Obstetrics andGynecology 2007 Aug; 197 (2): 186-92

Normal placentationMed abdominell ultraljudsundersökning kanplacentaläget oftast fastställas. Lågt sittandeplacenta är en ultraljudsdiagnos som normaltställs i den senare delen av graviditeten. Dennormala placentan är lätt hyperekogen gente-mot det underliggande myometriet. Ofta sessmå klart avgränsade eko-fattiga uppklarning-ar, så kallade lakuner. I slutet av graviditeteniaktas ofta ekogena bindvävssepta som omgerkotelydonerna. Mellan placentan och myome-triet finns vanligen en smal eko-fattig zon somtros utgöra decidua basalis. För att närmarebestämma den exakta relationen mot inremodermunnen används vanligen vaginal ultra-ljudsundersökning med tom urinblåsa.

Placenta previaLågt sittande placentation och dess komplika-tioner kommer sannolikt att bli ett tilltagan-de problem i framtiden på grund av större antalkejsarsnittsförlossningar samt en ökandematernell ålder.

I första trimestern har 6.2% av kvinnor lågtsittande placenta, vilket sjunker till 2.4% vecka12-161,2. Placenta verkar rör sig uppåt undergraviditeten, den så kallade ”placentamigra-tionen”, genom att det nedre segmentetutvecklas. Placenta previa i tredje trimesternhar ökat i Sverige från 2.2 promille 1990 tillrunt 3,0 promille i början av 2000-talet 3.Definitionen är att placentavävnad förekom-mer över cervix. Vid total placenta previa täck-er moderkakan inre modermunnen och vidpartiell täcker den ej inre modermunnen. Om

placentan i tidig graviditet lig-ger skålformigt över moder-munnen, (bild 1) föreliggerhög risk för bestående placen-ta previa och kontroll av pla-centaläget rekommenderas dåi tredje trimestern.

Risken för placenta previaökar med maternell ålder och antalet tidigarekejsarsnitt. I Sverige ökar risken från 0.8 pro-mille i 20-24 årsåldern, 3,0 promille vid 30- till 34-årsåldern och 5,6 promille över 35-årsåldern 3. Cirka en tredjedel av alla kvin-nor med placenta previa är tidigare kejsarsnit-tade, vilket är en 5-10-faldigt ökad risk 3. Vidett tidigare kejsarsnitt är risken för placentaprevia 1-4 procent (5-faldigt ökad), medanden vid 4 eller fler tidigare kejsarsnitt ökar tillcirka 10 procent.

DiagnostikDet är inte ovanligt att en kvinna med placen-ta previa i början av tredje trimestern har enblödning som senare upphör. Det är viktigtatt göra en adekvat undersökning vid blöd-ning i sen graviditet. Om föregående fosterdelinte ställer in sig kan detta vara ett presente-rande tecken. Diagnosen placenta previa ställsmed ultraljud. Andra komplikationer till lågtsittande placenta som placenta accreta och vasaprevia skall värderas. Mer än 95 procent avkvinnor med placenta previa förlöses med kej-sarsnitt 3. Risken för stor blödning i sambandmed operation är betydligt högre än vid ettvanligt kejsarsnitt. Av denna anledning skallblod beställas och erfarna kollegor utföra kej-sarsnittet.

107

PLACENTAPelle Lindqvist

Bild 1

108

PELLE LINDQVIST

Vasa previaEn sällsynt men potentiellt allvarlig fetal kom-plikation är föreliggande fetala kärl. Hos cirka1/2000 graviditeter resulterar kombinationenav lågt sittande placenta och velamentöstnavelsträngsfäste i föreliggande fetala kärl. Denviktigaste riskfaktorn för vasa previa är låg pla-centation i andra trimestern (placenta < 1 cmfrån inre modermunnen i graviditetsvecka 20).Andelen kvinnor med diagnosen vasa previa iSverige är cirka 1/20,000 3, vilket sannolikt ären kraftig underrapportering. Den typiska kli-niska presentationen är blödning i sambandmed vattenavgång. Det oskyddade kärlet bris-ter och fostret blöder (bild 2). I litteraturenuppges att mer än 50 procent av fostren får enletal blödning, medan tillståndet är helt ofar-ligt för kvinnan. Vasa previa kan även presen-tera sig som en blödning under värkarbeteteller ibland som intrauterin fosterdöd närhuvudet fixeras och de oskyddade kärlen kom-primeras. Det är med andra ord en orsak tillperinatal död som kan undvikas. Barnet äroftast helt friskt.

DiagnostikNavelsträngsinsertion i placenta utesluter mar-ginell eller velamentös insertion. Navelsträngsinsertionen hittades på i medeltal 20 sekun-der vid användande av färgdoppler 4. Vid detlilla antalet graviditeter med låg placentation(2.4%) runt vecka 20 som har marginell ellervelamentös insertion bör gå till ytterligareundersökning med vaginalt ultraljud/Doppler.Kärlen kan ses mellan korion- och amnion-hinnorna utan gelatinöst skydd ovan internamodermunnen. Detta ses på svartvit bild somparallella ekotäta linjer eller ringar mellan fos-terhinnorna (bild 3). I en studie med cirka100,000 gravida, där man aktivt letade efterdessa tecken hittades 18 fall av vasa previa 5.Eftersom tillståndet är ovanligt är det viktigtmed ett tydligt svar till kliniker om att det rörsig om föreliggande fetalt kärl så att nödvän-diga förberedelser kan göras. Vid kraftig fetalanemi och vasa previa kan barnläkare trans-fundera barnet snabbare än vid annan orsak

till anemi. Det är viktigt att det finns en klar handlingsplan för en kvinna med identifieradvasa previa.

Vid oklar blödning i sen graviditet kan före-komst av fetalt blod undersökas med ett vasaprevia-test. Det finns flera test som alla byg-ger på att det fetala hemoglobinet är mer resis-tent mot pH-förändringar än det maternella.Maternellt blod denatureras och får en brun-grön färg medan det fetala blodet förblir rött.Praktiskt använder vi, sedan 10 år vid oklarblödning i sen graviditet, ett förenklat test medsvag alkali (se faktaruta) 6 .

Bild 2

Bild 3

Föreliggande fetala kärl vecka20, Lee 2000.

109

PLACENTA

Placenta accretaPlacenta accreta innebär att moderkakan inva-derar myometriet. Tre undertyper av accretafinns:

Placenta accreta: onormalt fastsittande placenta orsakat av brist på deciduaPlacenta increta: onormal inväxt i myome-trietPlacenta percreta: växt av placenta genommyometriet och eventuellt till omgivandeorgan, såsom blåsa, adnex och tarm.I den följande texten används accreta som

ett samlingsnamn för ovanstående under-grupper 8.

Placenta accreta förekommer enligt littera-turen hos cirka 0.04 promille av gravida utanplacenta previa och hos 9,3 procent av kvin-nor med placenta previa 9, dvs placenta accre-ta kan ses som en komplikation till låg placen-tation. Sannolikt beror detta på avsaknadenav decidua vid nedre uterinsegmentet. Vi kanförvänta oss att förekomsten av placenta accre-ta kommer att öka. Anledningen till detta ärökningen av antal kvinnor med tidigare kejsarsnitt, lågt sittande placenta samt en allthögre maternell ålder. Dessa är de tre storariskfaktorerna för placenta accreta. Hos kvin-

nor med placenta previa som tidigare ej utsattsför uteruskirurgi, uppges risken för accreta vara2-4 procent 9. Denna risk ökar till mellan 10-35 procent hos kvinnor med tidigare kejsar-snitt 9. Vid tidigare upprepade kejsarsnitt ochålder över 35 år fick 39 procent accreta. Enligtlitteraturen krävs det i 2/3 av accreta-fallenhysterektomi vid kejsarsnittet 9.

DiagnostikFörsta trimesternRedan i tidig graviditet (6-8 veckor) kan pla-centa accreta misstänkas vid ultraljudsunder-sökning 8. I första trimestern sitter placentanvanligen i fundus uteri 8. Vid lågt sittande pla-centa skall placenta accreta misstänkas, speci-ellt vid tidigare sectio. Normalt syns ett tjocktmyometrium runt om hinnsäcken. Är myo-metriet framåt mot blåsan i tidig graviditettunt eller att hinnsäcken “fäster” i det gamlakejsarsnittsärret skall misstankarna om accre-ta öka 8. OBS, att detta skall skiljas från ärr-graviditet där graviditeten växer i ärret och inteinne i livmodern. En lågt sittande hinnsäcksom fäster på främre myometrieväggen skallskiljas från en hinnsäck som sitter lågt omgi-ven av lika mycket myometrium åt varje håll.

FAKTARUTA ”Vasa previa test”

Tag ett rör med färdigpreparerad “vasaprevia lösning” (0,14M NaOH) (se bild4). Röret “proppas” och tas med in tillden gynekologiska undersökningen. Vidspekulum-undersökning tas ett prov meden “tops” från blödningen och doppasdärefter i lösningen tills den blir blod-tingerad. Kork sätts på och efter under-sökningen (efter 2 minuter) avläses resul-tatet. Röd färg innebär fetalt blod ochbrun-grönt maternellt prov. Vid positivtprov krävs en negativ kontroll av mater-nellt blod. Andra referenser till liknandetest 7.

Bild 4

110

PELLE LINDQVIST

Detta kan vara en normal graviditet eller ettmissfall som passerar. Vid missfall som passe-rar finns det dock ej “flöde” i placentan.

Kvinnor med okontrollerad blödning efterabort eller missfall kan vara accreta 8. Om maninför legalt avbrytande eller exeres får misstan-ke om placenta accreta skall förberedelse vid-tas (erfaren operatör, förberedelse med blod,utredning beträffande utbredningen av pro-blemet) innan kirurgi påbörjas.

18 till 20 veckorDe flesta kvinnor genomgår ultraljud vid 18till 20 veckors graviditet. Det är bra att kännatill om kvinnan har genomgått tidigare ute-ruskirurgi eftersom det kraftigt ökar risken föraccreta. Vid lågt sittande placenta och vid tidigare kirurgi undersöks placenta och blås-väggen noggrant. Enligt litteraturen finns“ultraljudstecken” på accreta hos flertalet fallredan vid 18 veckors graviditet (se nedan) 8.Specificiteten av nedanstående tidiga teckentill placenta accreta är inte utvärderade i stör-re serier vilket bör beaktas.

Ultraljudsfynd vid placenta accretaPlacenta lakunerDet som bäst kan prediktera placenta accretaär förekomsten av stora placentalakuner.Lakunerna ses vanligen som oregelbundnarunda eko-fattiga områden i placenta. Ju flerlakuner som ses desto större sannolikhet föraccreta. Det finns vanligtvis ingen ekotät gränssom vid venösa sinus. Det finns flöde i laku-nerna 8. (bild 5)

BlåsväggMellan blåsväggen och myometriet finns nor-malt en ekotät, jämn kant. Genombrott ochkärl på insidan av blåsan kan vara ett teckenpå placenta accreta. Det kan dock vara myck-et svårt att skilja den normala ökningen av kärlefter ett tidigare kejsarsnitt.

Decidua basalisHos en normal placenta finns det normalt eneko-fattig linje, decidua basalis, mellan pla-centa och myometrium. Vid accreta saknasdenna linje, ett fynd som dock delas medmånga normala framväggsplacentor.

Färgdopplerfynd vid accretaDiffust flöde i placentalakuner av venös typmed hög hastighet (15cm/s), turbulent flödei oregelbundna lakuner. Kärl mellan placentaoch blåsa med högt diastoliskt arteriellt flöde.

Ultraljud med färgdoppler har rapporteratsge ett positivt och negativt prediktivt värde på,87.5% respektive 95.3% i ett selekterat hög-riskmaterial 10.

HandläggningDet är inte lätt att diagnostisera placenta accre-ta och än svårare att avgöra graden av inväxt imyometriet (increta, percreta). Det finns hel-ler ingen evidens för hur man bäst skall hand-lägga placenta accreta. Vid misstanke på accre-ta/percreta kan dock adekvata förberedelserinitieras såsom erfarna operatörer, operationdagtid samt förberedelser med blod mm.Magnetic resonance imaging (MRI) har före-slagits förbättra diagnostiken 11-13 men säkraevidens saknas.

Andra placentaavvikelser Ablatio placentaFörekommer i mellan 0.5 till 1% av gravida.Ablatio står för en stor del av både fetal ochmaternell morbiditet och mortalitet. Ultraljudanvänds främst i differentialdiagnostisk syfteoch kan inte utesluta ablatio placenta.

Bild 5

111

PLACENTA

Chorioangioma i placentaFörekommer sällsynt hos gravida och den kanbilda abnormala kärl i placentan, inklusivearterio-venös fistelbildning. I extremfall kanchorionangioma orsaka hjärtsvikt hos barnet.Kan även vara orsak till IUGR, poly- och oli-gohydramnios14. Vid symptom har laserbe-handling rapporterats ha god effekt 15.

Umbilical Cord Coiling indexDetta är en beskrivning av navelsträngens ten-dens till vriding som beskrivs som antalet varvper längsmått. Man har beskrivit att för hög,samt för låg vriding är relaterat till en ökadkomplikationsfrekvens16.

TrofoblastsjukdomarTrofoblastsjukdomar förekommer nästan ute-slutande under och efter graviditet. Gemen-

samt för alla trofoblastsjukdomar är att de ledertill ökad mängd humant choriongonadotro-pin (hCG) i blodet.

Mola hydatinosaMola förekommer vid cirka 1/1000 gravidite-ter, den kan vara partiell eller komplett. Partiellmola är tre gånger vanligare än komplett mola.Risken ökar till 1-2% efter en tidigare molaoch till 10-20% efter fler. En komplett molaär diploid och har två kromosomer från fadern.Den kompletta molan består av ödematösa villioch hypertrofierade trofoblaster, vilket ser utsom stora blåsor (sk druvbörd). Den parttiellamolan är oftast triploid med två uppsättning-ar från fadern och en från modern. Initialtfinns ett foster som dör tidigt i graviditeten.

Symtom vid mola hydatidosa är vaginalblödning, illamående och en livmoder som ärstörre än tiden. Med ultraljud ses ofta en karak-teristisk bild (se bild 6 och 7). En partiell molakan dock vara svår att särskilja från en inkom-plett spontanabort. Behandlingen är exeres.

FAKTARUTA Placenta previa och dess komplikationer

- Risken för placenta previa ökar med sti-gande ålder och tidigare uteruskirurgi.

- Placenta accreta samt vasa previa kanses som komplikationer till låg placen-tation.

- Risken för placenta accreta vid previaökar med antalet tidigare kejsarsnittsamt vid stigande maternell ålder. Storalakuner är ett tidigt tecken på placentaaccreta.

- Vid lågt sittande placenta i graviditets-vecka 20 (<1cm från imm) utesluternavelsträngs insertion i placenta vela-mentös insertion som orsak till vasa pre-via.

- Vid oklar blödning i sen graviditet, spe-ciellt vid vattenavgång, skall risken förvasa previa beaktas. Förekomst av fetaltblod per vagina är en indikation föromedelbar förlossning.

- Gör en klar planering när misstanke omkomplikation vid lågt sittande placen-ta har uppkommit.

Bild 6

Bild 7

112

PELLE LINDQVIST

Vid misstanke om mola skall preparat skickasför PAD och vid konstaterad mola skall can-ceranmälan göras. Lungröntgen skall utförasoch hCG följs var 14:de dag tills negativ 17,18.

Persisterande trofoblastsjukdom Persisterande trofoblastsjukdom delas in i inva-siv mola, korionkarcinom och placental sitetumor. Dessa är maligna och kan uppkommaefter alla typer av graviditeter. Risken är betyd-ligt större efter mola och hittas här i cirka 10%.Det är viktigt att tänka på persisterande tro-foblast sjukdom hos unga kvinnor med tumör-växt i bäckenet, samt vid metastaser i lungor,hjärna, eller lever. Var liberal att ta s-hCG ellergraviditetstest.

Referenser1. Hill LM, DiNofrio DM, Chenevey P. Transvaginal

sonographic evaluation of first-trimester placentaprevia. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5(5):301-3.

2. Taipale P, Hiilesmaa V, Ylostalo P. Diagnosis of pla-centa previa by transvaginal sonographic screeningat 12-16 weeks in a nonselected population. ObstetGynecol 1997;89(3):364-7.

3. Lindqvist PG. Utdrag från medicinska födelseregis-tret 1990 till 2003. 2005.

4. Nomiyama M, Toyota Y, Kawano H. Antenataldiagnosis of velamentous umbilical cord insertionand vasa previa with color Doppler imaging.Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(6):426-9.

5. Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS,Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnosis, natu-ral evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol2000;95(4):572-6.

6. Lindqvist PG, Gren P. An easy-to-use method ofdetecting fetal hemoglobin -a test to identify blee-ding from vasa previa. EJOGR 2006:accepterad.

7. Odunsi K, Bullough CH, Henzel J, Polanska A. Eva-luation of chemical tests for fetal bleeding from vasaprevia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55(3):207-12.

8. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placentaaccreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol2005;26(1):89-96.

9. Morrish DW, Dakour J, Li H, et al. In vitro cultu-red human term cytotrophoblast: a model for nor-mal primary epithelial cells demonstrating a spont-aneous differentiation programme that requires EGFfor extensive development of syncytium. Placenta1997;18(7):577-85.

10. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis ofplacenta previa accreta by transabdominal color

Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol2000;15(1):28-35.

11. Kim JA, Narra VR. Magnetic resonance imagingwith true fast imaging with steady-state precessionand half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo sequences in cases of suspected placenta accre-ta. Acta Radiol 2004;45(6):692-8.

12. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magneticresonance imaging and ultrasound in the antenataldiagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investig2002;9(1):37-40.

13. Ito T, Katagiri C, Ikeno S, Takahashi H, Nagata N,Terakawa N. Placenta previa increta penetrating theentire thickness of the uterine myometrium: ultra-sonographic and magnetic resonance imaging fin-dings. J Obstet Gynaecol Res 1999;25(5):303-7.

14. Sepulveda W, Alcalde JL, Schnapp C, Bravo M.Perinatal outcome after prenatal diagnosis of pla-cental chorioangioma. Obstet Gynecol 2003;102(5Pt 1):1028-33.

15. Bhide A, Prefumo F, Sairam S, Carvalho J,Thilaganathan B. Ultrasound-guided interstitiallaser therapy for the treatment of placental cho-rioangioma. Obstet Gynecol 2003;102(5 Pt2):1189-91.

16. de Laat MW, Franx A, van Alderen ED, Nikkels PG,Visser GH. The umbilical coiling index, a review ofthe literature. J Matern Fetal Neonatal Med2005;17(2):93-100.

17. Khoo SK. Clinical aspects of gestational trophob-lastic disease: a review based partly on 25-year expe-rience of a statewide registry. Aust N Z J ObstetGynaecol 2003;43(4):280-9.

18. Joneborg U, Marions L. [Hydatidiform mole andother trophoblastic diseases]. Lakartidningen2005;102(16):1247-50.

InledningUnder puerperiet (barnsängstiden), den peri-od på 6-8 veckor som följer på förlossningen,genomgår livmodern sin involution. Uterusoch dess kavitet genomgår stora förändringarliksom uterin- och spiral artärerna. Uterusändrar storlek, form och position. Från att vägadrygt ett kilo strax efter placentas avgång min-skar uterus vikt till ca 80g i slutet av puerpe-riet. Dessa fysiologiska förändringar kan föl-jas med ultraljud1-9. Om man vill användaultraljud som diagnostisk hjälp vid puerperalakomplikationer är det av största vikt att kännatill normala ultraljudsfynd under olika perio-der av puerperiet. Det finns idag dock ingenenhetlig uppfattning om ultraljudsfynd undernormalt och patologiskt puerperium1-20

Ultraljudsundersökning under puerperietkan utföras med bildgivande ultraljud1-7 ochmed Doppler8-10. I tidigt puerperium, framför-allt under de 2 första veckorna, rekommende-ras transabdominal givare. Senare är vaginalgivare att föredra5. Uterus kan bedömas i tre standardsnitt: sagittalt, transversellt och

coronart (Figur 1, 2). Genom att mäta uterusoch kavitetens anteroposteriora (AP) diame-ter i sagittalt snitt kan man följa uterusinvo-lutionen. Coronart snitt (Figur 1b, 2b) är braför att identifiera en uterusavvikelse som t.ex.intrakavitärt myom eller uterusanomali5.

Ultraljud av uterus undernormalt puerperiumTidigt puerperium (de tre första dagarna)Uterus ligger retroflekterad, vinklad i nivå meddet nedre uterinsegmentet3,5 (Figur 3a).Kaviteten är tom med mer eller mindre kvar-varande decidua som är ekogen och streckfor-mad. I det nedre uterinsegmentet kan det fin-nas innehåll med blandat ekomönster, stun-dom stora mängder med både hyper- ochhypoekogena partier som förmodligen utgörsav blod, koagler och eventuellt hinnor5,8. Dettahar ingen klinisk betydelse då detta innehållspontant kommer att stötas ut.

113

Postpartum ultraljudAjlana Mulic-Lutvica

Figur 1 a, b, c

Schema av tre standardsnitt av puerperal uterus: sagittalt (a), a choronart (b) och transversellt (c),rotation av uterus från retroversion till anteversion under normalt puerperium (d).

Figur 1 d

114

AJLANA MULIC-LUTVICA

Mellanperioden av puerperiet (1-4 veckor postpartum)Uterus är oftast anteflekterad, oval och min-dre (Figur 3b, c). Innehåll av vätska blandatmed ekogent material i hela kaviteten är van-ligt förekommande5, 8.

Sent puerperium (4-8 veckor postpartum)Uterus har uppnått sin pregravida storlek. I85 % av fallen har den roterat till anteflektion5

(Figur 1d). Kaviteten är tom och ett tuntstreckformat endometrium ses (Figur 3d). Detär ovanligt med innehåll i sent puerperium5.Gas kan finnas i kaviteten vid olika tidpunk-ter under det normala puerperiet4, 5.

Om innebörden av ekogent innehåll i kavi-teten finns motstridiga uppfattningar5-7. Dessamotstridiga uppgifter kan bl.a. förklaras av attolika definitioner av ordet ”ekogent innehåll”använts där man inte har gjort någon distink-tion mellan ekogen struktur (Figur 4a) ochblandat eko-mönster (Figur 5). Blandat eko-mönster, med både vätska och solida partier,är ett mycket vanligt fynd, särskilt under mel-lanperioden av puerperiet. En ekogen struk-tur i kaviteten är däremot, inte ett normal-fynd5.

Resultat av befintliga studier om Dopplerflöde i arteria uterina under normalt puerpe-rium är motstridiga8-10. En majoritet av studi-er har inte visat påverkan på uterus involutionav paritet3,5, 6, amning2-3, 5-7 eller barnets födel-sevikt3,5 under de två första månaderna. Andrastudier har funnit påverkan på uterusinvolu-tion av paritet2,3 och barnets födelsevikt2.Förlossningssätt och värkstimulering med oxy-tocin påverkar inte uterusinvolution 7.

Figur 2 a, b, c

Transabdominal ultraljuds-bild av 3 standardsnitt av ute-rus i tidigt puerperium; sagit-talt snitt (a), choronart snitt(b), och transversellt snitt (c).

Figur 3 a, b, c, d

Ultraljusbild av uterus och kaviteten under puerperium: transabdomi-nal i tidigt puerperium dag 1 (a) och i mittenperioden av puerperietdag 7 (b), dag 14 (c) och transvaginal i sent puerperium dag 28 (d).

Ultraljud i samband medpatologiskt puerperiumUterusKomplikationer i puerperiet är potentiellt far-liga för kvinnans liv och hälsa och kan påver-ka kvinnans framtida fertilitet21, 22. Även inva-siva behandlingsmetoder som t.ex. kurettage ipuerperiet innebär en risk för komplikatio-ner23. Omkring 10% av alla kvinnor som drab-bas av postpartala komplikationer berör ute-rus21. I utvecklingsländer är postpartala blöd-ningar den vanligaste orsaken till maternellmortalitet. I utvecklade länder genomgår 50%av alla kvinnor som inläggs pga. sena postpar-tala blödningar kurettage. Man hittar dockbara placentarester vid PAD i 30-50% av fallen hos dessa kvinnor21-23. Det innebär atten stor andel av de kvinnor som blöder post-partalt i onödan utsätts för ett potentiellt skad-ligt ingrepp. Även sena komplikationer i formav infektioner och sammanväxningar i kavite-ten (s.k. Asherman syndrom), vilket kan leda

till sekundär infertilitet, finns beskrivet23.Sena postpartala blödningar kan haandra orsaker än placentarester. Exempelpå detta är endometrit23 och vaskuläraanomalier24,25.

PlacentaresterUltraljudsundersökning, för att diagnos-tisera placentarester, används numer i alltstörre utsträckning. Olika studier hardock visat påtagligt olika sensitivitet (42-94%) och specificitet (62-92%)11-19

beträffande upptäckt av placentarester.Både äldre studier gjorda med statiskapparatur11 och nya gjorda med modernreal time utrustning12-19 har visat en hög

andel falskt positiva fynd (28,6% – 51%). Detfinns flera anledningar till dessa varieranderesultat. Ekogena strukturer i kaviteten harlänge ansetts vara placentarester11-20 (Figur 4a).Två senare studier har dock beskrivit fynd avekogena strukturer under normalt puerperi-um6, 7. Dessa motstridiga uppgifter kan ånyoförklaras med att olika definitioner använts.Man har inte gjort någon distinktion mellanekogen struktur (Figur 4a) och blandat eko-mönster (Figur 5). Det senare avspeglar oftastnärvaro av blod och blodkoagler i kavitetenoch konservativ behandling är oftast tillräck-lig20. Detsamma gäller vid tom kavitet eller omen mindre mängd vätska finns i kaviteten.Detta är alltså att betrakta som normalfynd ipuerperiet5, 8. Dessutom har olika studieupp-lägg använts där man inkluderat heterogenastudiepopulationer, med kvinnor både efterförlossning och efter abort. Vissa studier ärretrospektiva13 och vissa har undersökt asymp-tomatiska kvinnor postpartum14, 17. Trots allamotsägande resultat är ultraljudsfyndet av enekogen struktur i kaviteten starkt associeradmed placentarester (Figur 4) 20. Det finns allt-så alltjämt utrymme för förbättringar beträf-fande ultraljudsdiagnostiken17-19. Hydrosono-grafi, som ökar specificiteten av ultraljudsun-dersökningen, är ett exempel18. Ett annat ärDopplerundersökningar i samband med miss-tanke om placentarester även om det också här

115

POSTPARTUM ULTRALJUD

Figur 4 a, b

Transvaginala ultraljudsbil-der av puerperala komplika-tioner: placentarest 5 veckorpostpartum (a), ett starktblodflöde med färg Dopplersyns i anslutning till placen-tarester (b).

Figur 5

Transvaginal bild av ute-rus med blandat eko mön-ster. Sen postpartum blöd-ning behandlades kon-servativt med uterotonikamed god effekt.

116


finns oklarheter18,19. I flera studier har manobserverat, med färg och puls -Doppler, ettstarkt lågtresistent flöde i anslutning till eko-gena strukturer (Figur 4b) men den kliniskaanvändbarheten är fortfarande osäker18,19,24,25.Detta pga. att liknande bild kan finnas bådevid förekomst av A-V fistlar och i relation tillplacentarester24,25 eller även efter normala gra-viditeter 10. A-V fistlar orsakar oftast recidive-rande blödningar resistenta mot vanligabehandlingsmetoder. Curettage kan där ytter-ligare provocera fram livshotande blödningarfrån uterus och leda till hysterektomi24. Omingen misstanke om placentarester föreliggerbör embolisering istället övervägas. En kom-bination av klinisk- och ultraljudsmässigbedömning är att rekommendera inför beslutom invasiv åtgärd i samband med sena post-partala blödningar15,17,20.

Postpartal endometritTill skillnad från tidigare gängse uppfattningatt gas i kaviteten är ett tecken på puerperalendometrit26 är dagens uppfattning att endo-metrit inte har någon patognomon ultraljuds-bild. Om patienten inte svarar på konventio-nell behandling bör komplicerad puerperalendometrit som t.ex. närvaro av placentaresti kaviteten, abscess i lilla bäckenet eller pyometra uteslutas och ultraljud kan då användas.

Postpartal urinretentionEtt annat användningsområde för ultraljudunder puerperiet är bedömning av residualu-rin i samband med postpartal urinretention.Detta tillstånd är relativt vanligt med en inci-dens mellan 1-18% 27. Blåsans längd (d1), höjd(d2) och bredd (d3) kan mätas med hjälp avultraljud i två på varandra vinkelräta plan, ettlongitudinellt i eller nära medellinjen samt etttransversellt ovan symfysen (Figur 6). Blåsansungefärliga volym i ml beräknas sedan medhjälp av formeln: Blåsvolym (ml)= d1 (cm) x d2 (cm) x d3(cm)/2

Om postpartal urinretention diagnostice-ras, rekommenderas intermittent tappningeller 3 dagars behandling med KAD, så atturinblåsemuskeln återhämtar sig och perma-nenta övertänjningsskador undviks.

BröstPuerperal mastit och BröstabscessKomplikationer till amning (mjölkstockning,abakteriell mastit, bakteriell mastit och brös-tabscess) är vanliga. Puerperal mastit förekom-mer i 1-24% efter alla förlossningar och är van-ligare hos förstföderskor28. En mer sällsyntkomplikation till mastit är bröstabscess. Denrapporterade incidensen av amningsrelateradabscess är 4,8-11%. Klinisk misstanke ombröstabscess baseras på en palpabel, öm, oftastfluktuerande knöl i bröstet hos en ammandekvinna. I vissa fall kan det vara svårt att kli-niskt bedöma om det finns en abscess eller intepga. smärtkänsla eller om abscessen är liteneller lokaliserad på djupet. Därför bör man vidklinisk misstanke om bröstabscess, speciellt ifall av terapisvikt vid puerperal mastit, utföraen ultraljudsundersökning av bröstet. Ultra-ljudsundersökning av bröstet förefaller vara ettutmärkt diagnostiskt verktyg för att verifieraen abscess28. Även ultraljudsledd punktion ochdränage av abscessen har visat sig vara ettutmärkt terapeutiskt alternativ till den klassis-ka kirurgiska incision28. Ultraljudsutrustningmed 7,5-12 MHz givare rekommenderas28.Misstanke om mastit styrks om man hittar etteller flera av följande tecken: ett område mednedsatt parenkymekogenicitet, ökad fettväv-

Figur 6

Metod för ultraljudsbestämning av residualurin.

117


nadsekogenicitet, förtjockning av huden, ökadvaskularitet med färg-Doppler eller dilateradelymfkärl28. Ultraljudsdiagnostik av bröst-abscesser baseras på följande fynd: en rund,oval eller oregelbunden hypoekogen strukturmed en viss eko-förstärkning inom strukturen(Figur7 a) och inga kärl påvisade med färg-Doppler. I en av de största studierna28, sombeskriver ultraljudsledd behandling hos 56 av108 ammande kvinnor med klinisk misstan-ke om puerperal abscess, blev alla utom enpatient botade. Om abscessen var < 3 cmbehandlades den med nålaspiration och kok-saltspolning av kaviteten. För en abscess somvar > 3cm insattes en pigtailkateter för dräna-ge (Figur 7b). Enligt författaren bör kateternavlägsnas först när det inte längre finns någratecken på residual vätskeansamling i bröstet,när man inte längre kan aspirera pus eller närendast minimal mängd av koksalt kan instil-leras i kaviteten. Det krävs ofta upprepadepunktioner. Amning är inte kontraindicerad29.Om patienten inte svarar adekvat på konven-tionell behandling måste man ha inflamma-torisk bröstcancer30 i åtanke.

Fördelarna med ultraljudsledd punktionoch dränage, framför den klassiska kirurgiskaincisionen, är många: undvikande av generellanestesi (lokal anestesi ger oftast adekvat smärt-lindring), mindre risk för skada av stora mjölk-gångar, ett bättre estetiskt resultat och slut-ligen en kortare vårdtid.

Figur 7

Ultraljudsbild av en organiserad puerperal bröst-abscess (a), Ultraljudsbild av bröstabscess hos enammande kvinna. Det syns en 1,7 mm plast pig-tail kateter som användes för aspiration av abscess(b).

118


FAKTARUTA 2:Postpartal urinretention

Ultraljudsbedömning av residualurin isamband med postpartal urinretentionBlåsvolym (ml)= d1 (cm) x d2 (cm) xd3 (cm)/2Behandling av urinretention: antingenintermittent tappning eller 3 dagarsbehandling med kateter (KAD).

FAKTARUTA 3:Bröstabscess

Om abscessen < 3cm: nålaspiration ochkoksaltspolning av kaviteten.Om abscessen > 3cm: en pigtailkateterför dränage bör sättas in. Avlägsnas förstnär det inte längre finns pus i kaviteten.

FAKTARUTA 1:Puerperium

Tidigt puerperium: Retroflekterad posi-tion, kaviteten tom, streckformad eko-gen decidua, möjligen blandat eko-mön-ster i det nedre uterinsegmentet.Mittperioden av puerperiet: Uterus äroftast anteflekterad, oval, mindre ochhela kaviteten innehåller blandat eko-mönster. Sent puerperium: Uterus har uppnåttsin pregravida storlek. Den är oftastanteflekterad, kaviteten är tom och etttunt, streckformat endometrium ses.

119


Referenser:1. Robinson HP. Sonar in the puerperium. Scott Med

J 1972; 17:3642. Rodeck CH, Newton JR. Study of the uterine cavi-

ty by ultrasound in the early puerperium. Br J ObstetGynaecol 1976; 83: 795-801

3. Wachsberg RH, Kurtz AB, Levine CD, et al. Real-time ultrasonographic analysis of the normal post-partum uterus: technique, variability and measure-ments. J Ultrasound Med 1994; 13: 215-21

4. Wachsberg RH, Kurtz AB. Gas within the endome-trial cavity at postpartum US. A normal finding afterspontaneous vaginal delivery. Radiology 1992; 183:431-3

5. Mulic-Lutvica A, Bekuretzion M, Bakos O, AxelssonO. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterinecavity after normal, vaginal delivery. UltrasoundObstet Gynecol 2001; 18: 491-498

6. Edwards A, Ellwood DA. Ultrasonographic evalua-tion of the postpartum uterus. Ultrasound ObstetGynecol 2000; 16: 640-643

7. Sokol ER, Casele H, Haney EI. Ultrasound exami-nation of the postpartum uterus what is normal? JMaternal Fetal Neonat Med 2004;15:95–9.

8. Tekay A, Jouppila P. A longitudinal Doppler ultra-sonographic assessment of the alterations in perip-heral vascular resistance of uterine arteries and ultra-sonographic findings of the involuting uterus duringthe puerperium. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:190-7

9. Kirkinen P, Dudenhausen J, Baumann H, et al.Postpartum blood flow velocity waveforms of theuterine arteries. J Reprod Med 1988; 33: 745-74

10. Van Schoubroeck D, Van den Bosch T, Scharpe K,Lu C, Van Huffel S, Timmerman D. Prospectiveevaluation of blood flow in the myometrium anduterine arteries in the puerperium. UltrasoundObstet Gynecol 2004;23:378–81.

11. Malvern J, Campbell S. Ultrasonic scanning of thepuerperal uterus following postpartum haemorrha-ge. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973; 80: 320-4

12. Lee CY, Madrazo B, Drukker BH. Ultrasonic eva-luation of the postpartum uterus in the managementof postpartum bleeding. Obstet Gynaecol 1981; 58:227-32

13. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the post-partum uterus, prediction of retained placental tis-sue. J Ultrasound Med 1991; 10: 451-6

14. Carlan SJ, Scott WT, Pollack R, et al. Appearanceof the uterus by ultrasound immediately after pla-cental delivery with pathologic correlation. J ClinUltrasound 1997; 25(6): 301-8

15. Neill AMC, Nixon RM, Thornton S. A comparisonof clinical assessment with ultrasound in the mana-gement of secondary postpartum haemorrhage. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:113–5.

16. Sadan O, Golan A, Girtler O, Lurie S, Debby A,Sagiv R, Evron S, Glezerman M. Role of sonograp-hy in the diagnosis of retained products of concep-tion. J Ultrasound Med 2004; 23(3): 371-374

17. Ben-Ami I, Schneider D, Maymon R, Vaknin Z,Herman A, Halperin R. Sonographic versus clinicalevaluation as predictors of residual trophoblastic tis-sue. Hum Reprod 2005; 20(4): 1107-1111

18. Zalel Y, Gamzu R, Lidor A, Goldenberg M, AchironR. Color Doppler imaging in the sonohysterograp-hic diagnosis of residual trophoblastic tissue. J ClinUltrasound 2002; 30:222–5.

19. Durfee SM, Frates MC, Luong A, Benson CB. TheSonographic and Color Doppler Features ofRetained Products of Conception. J Ultrasound Med2005;24:1181-1186

20. Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound findingof an echogenic mass in women with secondary post-partum hemorrhage is associated with retained pla-cental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol 2006Sep;28(3):312-9

21. Hoveyda F, MacKenzie IZ. Secondary postpartumhaemorrhage: incidence, morbidity and currentmanagement. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 927-930

22. Alexander J, Thomas P, Sanhghera J. Treatmentsfor secondary postpartum haemorrhage. TheCochrane Library, Issue 4: 2002

23. Pather S, Ford M, Reid R, Sykes P. Postpartumcurettage: an audit of 200 cases. Aust N Z J ObstetGynaecol.2005 Oct; 45(5):368-71

24. Kelly SM, Belli AM, Campbell S. Arteriovenous mal-formation of the uterus associated with secondarypostpartum hemorrhage. Ultrasound ObstetGynecol 2003;21:602–5.

25. Müngen E. Vascular abnormalities of the uterus:have we recently over-diagnosed them? Opinion.Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:529-31

26. Piek PC, Fuchs N, Venter PF et al. The ultrasonicdemonstration of gas in the endometrial cavity-enaid fort he diagnosis of puerperal endometritis. S AfrMed J 1989; 2; 76(5): 203-5

27. Weissman A, Grisarn D, Shenhav M, et al.Postpartum Surveillance of urinary retention byultrasonography: the effect of epidural analgesia.Ultrasound obstet Gynecol 1995; 6:130-134

28. Ulitzsch D, Nyman M. K.G, Carlson R.A. BreastAbscess in Lactating Women: US-guided Treatment.Radiology 2004; 232:904-909

29. Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puer-peral mastitis: an infection that need not interruptlactation. JAMA 1975; 233:1377–1379.

30. Marchant DJ. Inflammation of the breast. Obst GynClin North Am 2002;29(1):89-102

SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI

ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FÖR

ULTRALJUDSDIAGNOSTIK


Supplement till

Rapport nr 552007

ARG Ultraljud tillägg 8-03-07 11.36 Sidan 1

Tredimensionellt ultraljud(3D-ultraljud)Den tekniska utvecklingen av ultraljudsappa-rater med ökad datorkraft har möjliggjort nya tekniker. Tredimensionellt ultraljud harutvecklats de senaste 10 åren och bygger påinsamling av en serie tvådimensionella ultra-ljudsbilder som rekonstrueras digitalt för attbygga upp en tredimensionell bild av det avbil-dade området. Så kallat 4D-ultraljud utgörsav 3D-bilder insamlade i realtid vilket ger enrörlig tredimensionell bild av det avbildadeområdet, den fjärde dimensionen utgöres alltså av tiden. Tekniken innebär ett annatarbetssätt med insamling av ett antal standard-projektioner som granskas i efterhand. Enstakastudier visar en förkortad undersökningstidmed 3-D-teknik jämfört med konventionellteknik avseende undersökning av fosteranato-min i andra trimestern (1).

För att erhålla en god 3D- och 4D-bild ärman helt beroende av god kvalitet på deninsamlade 2D-bilden och det är viktigt att ha en tillräcklig volym fostervatten. Oligo-hydramnion och maternell obesitas försämrarbildkvaliteten som vid annan ultraljudsteknik.

För en erfaren ultraljudsdiagnostiker somlärt sig bygga upp en 3D-bild av insamlade2D-bilder tillför tekniken sannolikt mindreinformation än för lekmän och kollegor sominte är vana vid att bedöma ultraljudsunder-sökningar. Tekniken kan alltså ha ett värde viddemonstration av avvikelser för andra kolle-gor som skall handlägga barnet post partumsamt för de blivande föräldrarna. I en studieredovisas förbättrad anknytning till fostret av

de blivande föräldrarna efter 3-och 4D-under-sökning (2). Som för alla ultraljudsundersök-ningar gäller dock att det skall finnas en medi-cinsk indikation för undersökningen.

3D-och 4D-ultraljud kan användas för attframställa ytstrukturer med så kallad ”surfacerendering view”, skelett med s k ”transparentview” och kärl med 3D färgdoppler.

Exempel påanvändningsområden av 3-och 4-D-teknik:Mätning av nackuppklarning ochnäsben: 3D-tekniken medger möjlighet att erhålla ensagittal projektion av fostrets nackregion somkan analyseras i efterhand för att erhålla opti-mal mätning av nackuppklarning. Några stu-dier rapporterar bättre resultat med 3D-tek-nik än med konventionell teknik även om”Golden standard” saknas (3).

För framställning av näsben är man heltberoende av en god 2D-bild i medellinjen, 3Danses underlätta mätningen i exakta plan (4).

Missbildningsdiagnostik:Det finns en begränsad av erfarenhet av 3Doch 4D-tekniken för diagnostik av fostermiss-bildningar. De största fördelarna rapporterasvid ansiktsmissbildningar, CNS-missbildning-ar, extremitetsmissbildningar, sammanvuxnatvillingar, cystiskt hygrom och sacralt teratom(5).

3D-ultraljud anges tillföra mer informationjämfört med konventionellt ultraljud för fram-

1

Nya diagnostiska metoderHans Bokström och Seth Granberg


ställning av läpp-gomspalt i prospektiva studier. I en studie erhölls en sensitivitet med3D-ultraljud på 100% jämfört med 58-91%med 2D-ultraljud (6). Man kan med konven-tionellt ultraljud ofta framställa läppspalt menhar haft stora svårigheter att visualisera denhårda gommen. 3D-tekniken medger bättrevisualisering av ansiktets anatomi eftersomman kan erhålla projektioner som är svåra elleromöjliga att erhålla med konventionell teknik(7). En speciell teknik s k ”reverse face view”har utvecklats för att framställa den hårda gom-men på ett bättre sätt än med konventionellteknik (8).

Vid studier av fostrets ytteröra som markörför vissa syndrom och kromosomavvikelserhar 3-och 4D-teknik visat sig överlägsen kon-ventionell teknik.

Vid vissa CNS-missbildningar såsom spinabifida, corpus callosumagenesi och Dandy-Walkercysta kan 3D-ultraljud tillföra ytterli-gare information (9,10). I en studie jämfördesskattning av lesionsnivån för myelomeningo-cele med 3D jämfört med 2D-ultraljud. Med3D kunde nivån bestämmas korrekt hos 8/9foster jämfört med 6/9 med 2D-teknik (9).

Skelettmissbildningar kan framställas meds k ”transparent view” med översikt av skelettoch kan även visa frakturer (11). Några pro-spektiva studier som jämför 3D ultraljud medkonventionell teknik finns dock ännu ej.

Mätning av volym förbättras med 3D-tek-nik och har använts för att säkrare kunna mätalungvolym för prognosticering av lunghypo-plasi (12), blåsvolym (13) och volymsbestäm-ning av lever och hjärna.

Fostrets snabba hjärtfrekvens försvårar bear-betningen av 2D-bilder av fosterhjärtat till 3-och 4-D. Med s k STIC teknik (”spatio tem-poral image correlation”) kan man bygga uppen bild av fosterhjärtat av flera 2D-bilder frånolika tidssynkroniserade hjärtcykler. Man kanhärvid presentera rörliga bilder av fosterhjär-tat som kan analyseras i efterhand. Ultraljuds-undersökningen kan utföras av obstetriker ellerbarnmorska och bilder sändas via telemedicintill barnkardiolog för senare analys. Med en

annan teknik,”inversion mode” kan bilder avhjärtats anatomi och kärlavgångar framställassom ej kan erhållas med konventionell teknik(14).

Andra obstetriska användningsområden: 3-och 4D-teknik har angivits ha fördelar vidframställning av Vasa previa och för kartlägg-ning av kärlanastomoser vid tvillingtrans-fusionssyndrom.

4D-teknik har jämförts med 2D-teknik vid invasiva ingrepp som amniocentes, CVS, chordocentes och intrauterin transfusion.Författarna anger bättre kontroll över nål-spetsen i vinkelräta plan men fann inga signi-fikanta skillnader mellan antal nålinsertionervid en jämförelse med historiska kontrollermed konventionell teknik (15).

Med 3-D volymsberäkningar av hela fosteri tidig graviditet och med volymberäkningarav lårben, överarm och abdominalvolym kanman i framtiden eventuellt få tillförlitligarebestämning av fosterstorlek och fostertillväxtjämfört med konventionella 2-D mätningar(16).

Fraktionerade bestämningar av mjukdels-volymer i kombination med individualiseradetillväxtkurvor kan möjligen förbättra upptäck-ten och övervakningen av foster med SGA bådei andra och tredje trimestern. Detta har testatsnyligen i studier av forskargrupper i USA ochItalien (17,18).

Säkerhetsaspekter:Eftersom 3D och 4D-tekniken använder data-rekonstruktion av 2D-bilder är inte energi-nivån vid undersökningen högre än vid kon-ventionell 2D-teknik. Med eftergranskning avundersökning off-line kan undersökningstidentroligen reduceras med därav följande min-skad exposition. Som vid konventionell ultra-ljudsteknik måste dock ALARA-principen (”aslow as reasonably achievable”) respekteras. Sekapitlet om säkerhetsaspekter!

2

HANS BOKSTRÖM OCH SETH GRANBERG


NYA DIAGNOSTISKA METODER

3

Magnetisk resonanstomografi (MR) Metoden som bygger på en helt annan fysika-lisk princip än ultraljud har använts för fosterdiagnostik i ökande utsträckning densenaste 10-årsperioden. Med hjälp av ett starktmagnetfält orienteras molekylerna i vävnadenså att anatomiska strukturer kan visualiserasdigitalt. Tekniken ger bättre kontrast mellanolika vävnader än vad ultraljudstekniken kanerbjuda. Med hjälp av allt kortare expone-ringstider har det blivit möjligt att undersökaäven foster med denna teknik utan att behövasedera fostret. Den totala undersökningstidenrapporteras till c:a 30 minuter och till skillnadfrån situationen vid ultraljudsundersökningrapporteras oligohydramnios eller maternellobesitas inte försämra bildkvaliteten. MR kananvändas som ”second-line” metod vid oklaraultraljudsfynd, särskilt avseende CNS, thoraxoch njurar. Dess plats i fosterdiagnostiken ärännu ej klar och prospektiva jämförande studier är nödvändiga. En nackdel jämfört medultraljudstekniken är att metoden är resurs-krävande och kräver medverkan av radiolog.

I en aktuell litteraturgenomgång kunde 26 publikationer avseende användning av MRför fosterdiagnostik identifieras. 25 av arbete-na är jämförelser mellan prenatalt ultraljudoch MR. I regel har endast foster där en avvi-kelse identifierats med ultraljud studerats medMR (19).

I en jämförande studie av MR och ultraljudföre v 22 konfirmerade MR ultraljudsfyndet i9 av 35 fall och gav ny information i 26 av 35fall. I inget fall gav MR mindre informationän ultraljud. I samma studie påverkade MRhandläggningen i 7 av 9 fall.

I en annan jämförande studie utförd senarei graviditeten före v 24 konfirmerade MRultraljudsfyndet i 18 fall av 54, gav ytterligareinformation i 35 fall av 54 och mindre infor-mation endast i 1 fall av 54. MR påverkadehandläggningen i 15 fall av 25 (20).

Det finns stor samstämmighet i litteraturenatt MR är överlägset ultraljud vid CNS-

FAKTARUTA

3D- och 4D-tekniken är i fortsatt utveck-ling och kan erbjuda fördelar i vissa fall.Den har hittills inte visat sig användbarsom screeningmetod för fostermissbild-ningar.I dagsläget är den att betrakta som ettkomplement till konventionell 2D-tek-nik vid misstanke om avvikelse i foster-anatomin.

2-och 4-D bild av cervicalt teratom med tillåtelse av Peter Conner.

MR-bild av cervicalt teratom med tillåtelse avPeter Conner.


4

HANS BOKSTRÖM OCH SETH GRANBERG

bedömningar, speciellt vad avser corpus-callo-sumagenesi, ventrikeldilatation och migra-tionsstörningar (21,22,23).

Vid undersökning av thorax kan MR varaett potentiellt lovande instrument för attberäkna lungvolym (24). Vid diafragmabråckhar MR visats vara till hjälp för att avgöra omlevern är hernierad upp i bröstkorgen vilketanses påverka prognosen (25).

Hjärtat kan för närvarande inte bedömasmed MR på grund av att exponeringstidenfortfarande är för lång för att kunna ge skarpavbildning av snabbt rörliga organ.

Vid njuragenesi och bilaterala uropatier harMR varit till hjälp där ultraljudsfyndet varitosäkert (26). Detta kan till viss del förklarasav att MR-undersökningen endast till ringadel försämras vid oligohydramnios.

Beträffande övriga organ som mag-tarm-kanal och skelett finns få studier och bedöm-ningsunderlaget är ännu osäkert.

Liksom slätröntgen kan MR användas förundersökning av foster och barn postnatalt ide fall föräldrarna avböjer obduktion (27).

MR har använts i studier för att diagnosti-cera placenta acreta men enligt ett uttalandefrån Royal College of Obstetricians andGynecologists är i dessa fall färgdoppler för-stahandsmetod och MR rekommenderasendast i samband med jämförande vetenskap-liga studier (28).

Säkerhetsaspekter:MR är en icke-joniserande teknik och risker-na för foster torde vara små eller negligerbara.

Ett uttalande från ”Safety Committe of theSociety for Magnetic Resonance Imaging”lyder: MR-undersökningar kan användasunder graviditet om andra icke-joniserandebildgivande undersökningstekniker är inadek-vata eller om undersökningen kan förväntasge viktig information som annars skulle krävaexponering för joniserande strålning (exem-pelvis röntgen, CT etc). Eftersom den teore-tiska risken för fosterskada inträffar underorganogenesen bör MR undvikas i första trimestern.

Detta uttalande gäller endast maskiner medfältstyrka på 1,5 Tesla. Ny apparatur med högrefältstyrka på 2,0 Tesla är ännu ej utvärderadeur säkerhetssynpunkt för fosterdiagnostik.

Kontraindikationer mot MR-undersökningutgöres av pacemaker, nervstimulatorer, vissametallimplantat i kroppen, klaustrofobi samtobesitas som kan omöjliggöra undersök-ningen.

Referenser:1. Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. How sono-

graphic tomography will change the face of obstste-tric tomography: a pilot study. J Ultrasound Med2005; 24: 371-8

2. Ji EK, Pretorius DH, Newton R et al Effect of ultra-sound on maternal-fetal bonding: a comparison oftwo-and three-dimensional imaging. UltrasoundObstet Gynecol 2005; 25:473-477

3. Paul C, Krampl E, Skentou C, Jurkovic D,Nicolaides KH. Measurement of fetal nuchal trans-lucency thickness by three-dimensional ultrasoundUltrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 481-4

4. Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Vandecruys H,Nicolaides KH Assessment of the fetal nasal bone at11-14 weeks of gestation by three dimensional ultra-soundUltrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 232-6

FAKTARUTA

- MR kan användas som komplementtill ultraljud för diagnostik av struktu-rella fostermissbildningar framföralltavseende fostrets centrala nervsystemoch bröstkorg.

- MR är idag att betrakta som en ickefullt utvärderad metod och ytterligarestudier behövs.


5

NYA DIAGNOSTISKA METODER

5. Mertz E, Welter C. 2D and 3D ultrasound in theevaluation of normal and abnormal fetal anatomyin the second and third trimesters in a level III cen-ter. Ultraschall Med 2005; 26:9-16

6. Chmait R, Pretorius D, Jones M, Hull A, James G,Nelson T et al. Prenatal evaluation of facial cleftswith two-dimensional and adjunctive three-dimen-sional ultrasonography: a prospective trial. Am JObstet Gynecol 2002; 187: 946-9

7. Chen ML, Chang CH, Yu CH, Cheng YC, ChangFM. Prenatal diagnosis of cleft palate by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol 2001;27: 1017-23

8. Campbell S, Lees C, Moscoso G, Hall P. Ultrasoundantenatal diagnosis of cleft palate by a new techni-que: the 3D ”reverse face” view. Ultrasound ObstetGynecol 2005; 25:12-18.

9. Lee W, Chaiworapongsa T, Romero R et al. A diag-nostic approach for the evaluation of spina bifida bythree-dimensional ultrasonography J UltrasoundMed 2002; 21: 619-626

10. Wang PH, Ying TH, Wang PC, Shih IC, Lin LY,Chen GD. Obstetric three-dimensional ultrasoundin the visualization of the intracranial midline andcorpus callosum of fetuses with cephalic position .Prenat Diagn 2000; 20: 518-20

11. Krakow D, Williams J, Poehl M, Rimoin DL, PlattLD. Use of three-dimensional ultrasound imagingin the diagnosis of prenatal-onset skeletal dysplasi-as. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 467-72.

12. Kalache KD, Espinoza J, Chaiwofrapongsa T et al.Three-dimensional ultrasound fetal lung volumemeasurement: a systematic study comparing themulitiplanar method with the rotational (VOCAL)technique Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:111-118

13. Riccabona M, Nelson TR, Pretorius DH, DavidsonTE. In vivo three-dimensional sonographic measu-rement of organ volume: validation in the urinarybladder. J Ultrasound med 1996; 15: 627-632

14. Vinals F, Poblete P, Giuliano A. Spatio-temporalimage correlation (STIC): a new tool for the prena-tal screening of congenital heart defects. UltrasoundObstet Gynecol 2003; 22:388-94

15. Dolkart L, Harter M, Snyder M. four-dimensionalultrasonographic guidance for invasive obstetric pro-cedures J Ultrasound Med 2005; 24: 1261-1266

16. Schild et al. Fetal weight estimation by three-dimen-sional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 445-452

17. Lee et al. Individual growth assesment of fetal softtissue using fractional thigh volume .Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 766-774

18. Larciprete et al. Intrauterin growth restriction andfetal body composition. Ultrasound Obstet Gynecol2005; 26: 258-62.

19. SBU-rapport nr 182 2006 “Metoder för tidig fos-terdiagnostik”

20. Whitby EH, Paley MN, Sprigg A, Rutter S, DaviesNP, Wilkinson ID, Griffiths PD.Comparison ofultrasound and magnetic resonance imaging in 100singleton pregnancies with suspected brain abnor-malities. BJOG 2004; 111: 784-92

21. Fong KW, Ghai S, Toi A, Blaser S, Winsor EJ,Chitayat D. Prenatal ultrasound findings of lissen-cephaly associated with Miller- Dieker syndromeand comparison with pre-and postnatal magneticresonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol2004; 24: 716-23

22. Ismail KM, Ashworth JR, Martin WL, Chapman S,McHugo J, Whittle MJ, Kilby MD.Fetal magnetic resonance imaging in prenatal diag-nosis of central nervous system abnormalities: 3-yearexperience. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:185-90.

23. Levine D, Trop I, Metha TS, Barnes PD. MR ima-ging appearance of fetal cerebral ventricular mor-phology. Radiology 2002; 223: 652-60

24. Coakley FV, Lopoo JB, Lu Y, Hricak H, AlbaneseCT, Harrison MR , Filley RA. Normal and hypo-plastic fetal lungs: volumetric assessment with pre-natal single shot rapid acquisition with relaxationenhancement MR imaging. Radiology 2000;216:107-11

25. Kitano Y, Nakagawa S, Kuroda T, Honna T, ItohY, Nakamura T et al. Liver position in fetal conge-nital diaphragmatic hernia retains a prognostic valuein the era of lung-protective strategy J Pediatr Surg2005; 40:1827-32

26. Cassart M, Massez A, Metens T, Rypens F, LambotMA, Hall M , Avni FE. Complementary role of MRIafter sonography in assessing bilateral urinary tractanomalies in the fetus Am J Roentgenol 2004;182:689-95

27. Whitby EH, Variend S, Rutter S, Paley MN,Wilkinson ID, Davies NP et al. Corroboration ofin utero MRI using post-mortem MRI and autopsyin foetuses with CNS abnormalities. Clin Radiol2004; 59: 1114-20

28. Royal College of Obstetricians and Gyneco-logistst…”Placenta praevia and placenta praeviaaccreta: diagnosis and management” 2005 GuidelineN:o 27: 1-12


ISSN 1100-438X


Documents

21878 SFOG OMSLAG · OVE AXELSSON 8 skall föreligga för undersökningen, undersök-ningstiden skall hållas så kort som möjligt och apparatens uteffekt vara så låg som möjlig