24_06_08 Estudo Protocolo CT No IAM

PROTOCOLO DO ESTUDO MULTICNTRICO RANDOMIZADO DE TERAPIA CELULAR EM CARDIOPATIAS - EMRTCC INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO E MULTICNTRICO SOBRE TRANSPLANTE DE CLULAS MONONUCLEARES ORIGINADAS NA MEDULA SSEA POR VIA INTRACORONRIA EM PACIENTES COM INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO. CENTRO COORDENADOR: INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA LARANJEIRAS Investigador Principal: Antnio Carlos Campos de Carvalho CENTRO-NCORA: INSTITUTO DE BIOFSICA IBCCF -UFRJ / PROCEP Investigador Principal: Hans Fernando Rocha Dohmann. CENTROS COLABORADORES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Instituto do Corao - Fundao Zerbini INCOR, Distrito Federal, DF Hospital Cardiolgico Costantini, Curitiba, SC Hospital Santa Izabel, Salvador, BA Hospital de Messejana, Fortaleza, CE Hospital de Clnicas de Porto Alegre (INCOR) Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Fac. Med. da USP, So Paulo, SP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, SP Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Hospital Universitrio Oswaldo Cruz UPE, Recife, PE Real Hospital Portugus de Beneficncia, Recife, PE Hospital Anis Rassi, Goinia, GO Hospital So Paulo da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP Hospital Bandeirantes, So Paulo, SP HMC Clnica do Corao Ltda. INCOR, Natal, RN Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC Hospital Agamenon Magalhes, Recife, PE Irmandade Santa Casa de Misericrdia, Curitiba, SC Hospital So Lucas da PUC, Porto Alegre, RS Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ

CENTROS CAPTADORES: 1. 2. 3. 4. Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ Hospital Municipal do Andara, Rio de Janeiro, RJ Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ Instituto Estadual Aloysio de Castro, Rio de Janeiro, RJ

Page 1 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

INTRODUO O Infarto agudo do miocrdio (IAM) permanece como uma grande causa de mortalidade na populao de nosso pas. Entre os sobreviventes do infarto do miocrdio, muitos desenvolvem como seqela a insuficincia cardaca (IC), o que gera grande morbidade com piora da qualidade de vida destes pacientes e enorme consumo de recursos do sistema de sade. A probabilidade de evoluir com IC aps um IAM maior nos pacientes no submetidos terapia de reperfuso nas primeiras horas aps o incio dos sintomas ou naqueles em que houve insucesso na tentativa de reperfuso miocrdica.1 Por outro lado, pacientes com IAM submetidos reperfuso miocrdica bem sucedida, que ocorre em 80% dos casos com o uso de trombolticos e em mais de 90% com a angioplastia primria, apresentam mortalidade intra-hospitalar inferior a 5%,2 evoluem com menor remodelamento cardaco, maior frao de ejeo do VE e menos comumente cursam com IC.3 Pacientes submetidos terapia de reperfuso apresentam grau de salvamento miocrdico varivel relacionado principalmente ao tempo de isquemia miocrdica e a efetividade da terapia de reperfuso.4, 5 A IC, que tem entre suas causas mais freqentes a cardiomiopatia isqumica, um mal epidmico neste incio de sculo, que afeta de 2 a 4 milhes de pessoas nos Estados Unidos (EUA), e cerca de 15 milhes de pessoas ao redor do planeta. No Brasil, segundo o DATASUS, a IC gera mais de 400.000 internaes/ano sendo a quarta maior causa de internao hospitalar (3,58% de todas as internaes feitas em 1997). Este total representa cerca de 37% de todas as internaes por doenas circulatrias, sendo que a mortalidade hospitalar foi de 6,39%. Dos pouco mais de R$ 3 bilhes gastos naquele ano com internaes hospitalares pelo Sistema nico de Sade (SUS), cerca de R$ 150 milhes foram destinados s internaes devido IC. Atualmente pacientes que evoluem com disfuno sistlica ps-IAM so tratados com inibidores da enzima de converso da angiotensina e beta-bloqueadores a fim de modular a ativao neurohumoral e o remodelamento miocrdico.6, 7 Estas estratgias visam melhorar a resposta de reparao do infarto. Mais recentemente uma nova perspectiva vem sendo pesquisada a fim de repor a perda celular associada ao infarto: a terapia celular. Com este objetivo, terapias com aplicao de clulas para o tratamento de doenas cardiovasculares encontram-se sob investigao em vrios centros no mundo, usando variadas linhagens celulares em modelos experimentais.8-12 Dada a pluripotencialidade de Clulas Tronco (CT) do sistema hematopoitico, pode-se pensar que essas CT, se cultivadas em ambiente adequado, poderiam dar origem a clulas cardacas. De fato, a partir da dcada de 90, inmeros trabalhos experimentais em modelos animais de leso cardaca demonstraram a capacidade de clulas derivadas da medula ssea regenerarem cardiomicitos e promoverem a angiognese, quando injetadas diretamente no miocrdio ou na circulao sistmica. No incio do novo milnio, os conhecimentos gerados nos modelos experimentais comearam a ser aplicados na clnica. Em trabalho pioneiro, Menasche e colaboradores realizam o transplante de clulas satlite de msculo esqueltico para o corao de um paciente idoso com insuficincia cardaca refratria, na Frana. A seguir dois grupos na Alemanha e um em Hong-Kong utilizam clulas mononucleares de medula ssea no tratamento de pacientes com infarto agudo. No Brasil, dentro do projeto do Instituto do Milnio de Bioengenharia Tecidual, se utilizou estas mesmas clulas no tratamento de pacientes com insuficincia cardaca ps-isqumica e, mais recentemente, em pacientes com cardiopatia chagsica crnica. Em todos os estudos clnicos realizados at o momento, o transplante das clulas ocorreu sem intercorrncias que pudessem ser relacionadas ao procedimento. Em alguns pacientes, transplantados com clulas satlite de msculo esqueltico pelo grupo francs, foram detectadas arritmias graves, que so uma conseqncia previsvel do fato das clulas transplantadas no formarem junes de tipo gap com os cardiomicitos. As clulas de medula ssea, no entanto, formam junes de tipo gap quando transplantadas para o corao e em nenhum dos pacientes transplantados pelos vrios grupos houve, at o momento, qualquer relato da ocorrncia de arritmias decorrentes do transplante celular. Os resultados obtidos em todos os estudos clnicos j publicados demonstram terPage 2 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

havido uma melhora significativa tanto nos parmetros hemodinmicos quanto na perfuso cardaca nos pacientes que receberam os transplantes de clulas mononucleares de medula ssea. Estes resultados animadores, embora ainda preliminares, que nos levam a propor a terapia celular como alternativa a ser investigada para o tratamento da cardiomiopatia dilatada grave. TERAPIA CELULAR Na dcada de 60 foi descoberto que organismos adultos tm a capacidade de autoregenerarem determinados tecidos como a pele, o epitlio intestinal e principalmente o sangue, que tm suas clulas constantemente destrudas e renovadas, num complexo e finamente regulado processo de proliferao e diferenciao celular. Durante muitas dcadas estudou-se o processo de hematopoiese (processo de produo das clulas sanguneas) a partir de CT multipotentes, localizadas no interior dos ossos, que so capazes de dar origem a clulas progressivamente mais diferenciadas e com menor capacidade proliferativa. As clulas mesenquimais da medula ssea, as CT multipotentes, geram as linhagens progenitoras mielide e linfide, que terminam por dar origem a todos os nove tipos celulares presentes no sangue, de hemcias a linfcitos. O processo de renovao celular to intenso que diariamente 213 novas clulas sangneas entram na circulao. verdadeiramente assombroso que o organismo consiga manter um processo proliferativo to exuberante sob controle, impedindo, em circunstancias normais, que o nmero de clulas produzidas exceda o necessrio e que as clulas liberadas na circulao estejam no estgio correto de diferenciao. A noo de que vrios tecidos e rgos do corpo humano, como o fgado, msculo esqueltico, pncreas, e sistema nervoso, tm um estoque de clulas-tronco, com uma capacidade limitada de regenerao tecidual aps injria, razoavelmente recente. Ainda mais recente a idia de que as clulas-tronco presentes nestes vrios rgos so no apenas multipotentes, no sentido de que podem gerar as clulas constitutivas daquele rgo especfico, mas tambm pluripotentes, no sentido de que tambm podem gerar clulas de outros rgos e tecidos. Obviamente, a possibilidade de utilizar as prprias clulas de indivduos adultos resolveria simultaneamente os dois principais problemas enfrentados pela bioengenharia: a rejeio imunolgica de transplantes heterlogos e as objees tico-religiosas do uso de material fetal. O primeiro relato incontestvel desta propriedade das clulas-tronco adultas foi feito em 1998 por um grupo de cientistas italianos que estudaram a regenerao do msculo esqueltico por clulas derivadas da medula ssea.13 Vrios estudos vm demonstrando de forma cada vez mais consistente que clulas originadas na medula ssea participam intensamente da regenerao de vrias estruturas do sistema cardiovascular. Estudos in vitro demonstraram que clulas mononucleares da medula ssea podem se diferenciar em cardiomicitos, cuja atividade eltrica espontnea e os receptores funcionais adrenrgicos e muscarnicos foram detectados. Embora os trabalhos de Makino e Tomita e colaboradores tenham utilizado condies de cultivo dos aspirados da medula ssea que favorecem a seleo de clulas do estroma, em nenhum dos dois trabalhos os autores se preocuparam com uma caracterizao fenotpica mais exata do (s) tipo (s) celular (es) que era (m) capaz (es) de se diferenciar em cardiomicitos em cultura. Estudos in vivo foram conduzidos em modelos com ratos, ces e porcos e em modelos de corao normal, ps-IAM e crioinjria. Orlic et al demonstraram em ratos que clulas da medula ssea injetadas na borda de reas infartadas se transformaram em cardiomicitos.14 Jackson et al demonstraram que aps o IAM clulas marcadas de MO em ratos povoaram a rea das bordas do infarto.15 Toma et al demonstraram que clulas mesenquimais da medula ssea de humanos, transplantadas em corao normal de ratos se transformaram em cardiomicitos.16 Estes resultados foram reproduzidos em modelos sunos de IAM, onde cardiomicitos, juntamente com novos vasos originados da medula ssea foram identificados.17 Em recente srie de casos de anlise histopatolgica de autpsias de coraoPage 3 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

de mulheres submetidas a transplante de medula ssea de doadores homens, Deb et al observaram a presena de cardiomicitos com cromossomas XY, ou seja, cardiomicitos com origem na medula ssea.13 Outros estudos j haviam descrito a origem extra-cardaca de novos cardiomicitos,18-21 mas este foi o primeiro a identificar a MO como fonte de novos cardiomicitos, revolucionando assim o conceito at ento vigente de que no h regenerao da musculatura cardaca a partir de clulas progenitoras da medula ssea. Outra questo importante foi a demonstrao da transdiferenciao de clulas-tronco da MO em clulas endoteliais e o seu papel na angiognese, alm da elucidao do papel dos fatores angiognicos. As implicaes teraputicas dos fatores de crescimento angiognicos foram identificadas pelos estudos pioneiros de Folkman et al h 2 dcadas. Investigaes posteriores estabeleceram a possibilidade da utilizao de formulaes de fatores de crescimento angiognico recombinantes, com o objetivo de desenvolver ou aumentar a rede de colaterais em modelos animais de isquemia crnica miocrdica ou de membro. Esta nova estratgia foi denominada angiognese. 22 Diversos estudos experimentais utilizando protena recombinante ou transferncia gnica de VEGF, FGF-2 e HGF foram realizados.23 Transfeco gnica em seres humanos utilizando DNA carreando VEGF (phVEGF) foi inicialmente realizada para o tratamento de pacientes com isquemia grave de membros, com sucesso.24, 25 Trs pacientes com dor em repouso e tratados com 1000ug de phVEGF evoluram com melhora sintomtica e do fluxo arterial para o membro tratado aps 1 ano de seguimento. Com o aumento da dose para 2000ug, evidncia angiogrfica e histolgica de neoformao vascular tornou-se evidente.24, 25 Posteriormente injeo direta intramiocrdica de phVEGF-A165 foi realizada com sucesso em 5 pacientes, portadores de doena coronariana sem possibilidade de revascularizao, em 1999 por Losordo et al 26 e em 7 pacientes portadores de angina refratria crnica, em um estudo de fase 1 publicado em 2001 por N. Sakar et al, atravs de injees transepicrdicas realizadas por meio de minitoracotomia, indicada exclusivamente para este objetivo. 27 Com base nos resultados do estudo de N. Sakar et al, foi iniciado o estudo multicntrico EUROINJECT ONE27 com desenho duplo cego, randomizado e controlado com placebo. Outros 3 estudos controlados com placebo foram publicados nos Estados Unidos. O primeiro em 2001, realizado por Peter Vale et al, em 6 pacientes com angina refratria, submetidos injeo transendocrdica por cateter, guiada por NOGA, de phVEGF-2 em 3 pacientes do grupo tratado e de placebo em 3 pacientes do grupo controle, com crossover do grupo controle para o grupo tratado 3 meses aps a randomizao inicial.28 Em 2002 foi publicado o segundo estudo de terapia gnica em humanos (AGENT), randomizado, duplo cego e controlado com placebo, em pacientes com angina estvel classe canadense II e III. A infuso do gen do fator de crescimento de fibroblasto (FGF) foi feita por via intracoronria, utilizando adenovrus como vetor (Ad5-FGF5) em 79 pacientes (19 receberam placebo), com melhora dos sintomas e da contratilidade no grupo tratado.29 Posteriormente, no mesmo ano, foi publicado o terceiro estudo randomizado, duplo cego, controlado com placebo, com dose escalonada de phVEGF em 18 pacientes e de placebo em 9 pacientes, que foram submetidos a injees trans-endocrdicas tambm por meio de cateter NOGA de injeo.30 Estes estudos experimentais em animais e estes ensaios clnicos tm duas implicaes: Primeiro, sugerem que o mecanismo fundamental pelo qual a neovascularizao aumenta o desenvolvimento da rede de colaterais atravs do fornecimento de citoquina suplementar a indivduos que devido idade avanada, diabetes, hipercolesterolemia e outras circunstncias ainda no definidas, so incapazes de aumentar a expresso de citoquinas em resposta a isquemia tecidual. Segundo, a administrao de citoquina claramente representa somente um aspecto da interveno teraputica. Independentemente de quanto de citoquina administrado, a populao de clulas endoteliais residentes com capacidade de resposta a um determinado nvel de fator de crescimento vascular pode constituir um fator limitante potencial para estratgias desenhadas para promover neovascularizao de tecidos isqumicos. Outras alternativas tm sido desenvolvidas baseadas na noo conceitual de que as clulas endoteliais e as clulas-tronco hematopoiticas derivam de um precursor comum, o hemangioblasto.31, 32 Portanto, o paradigma de que as clulas endoteliais eram geradas porPage 4 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

replicao de clulas endoteliais maduras foi revolucionado. Asahara et al observaram que grande parte das clulas envolvidas no processo de angiognese tinha origem na MO.31 Mais ainda, possibilitaram a descoberta de que h vasculognese na vida adulta, ou seja, que ocorre surgimento de novos vasos na vida adulta e no somente a replicao de capilares a partir de vasos j existentes, conceito que responde por angiognese. Aps esta publicao muitas outras se seguiram confirmando estes resultados.32-41 As clulas precursoras endoteliais, originadas na medula ssea, poderiam ser identificadas como CD34+ e VEGFR2+, embora outros marcadores como o CD133+ e CD31+ tenham sido descritos. Durante a isquemia tecidual, com a queda dos nveis de oxignio, ocorre aumento da produo de HIF-1, que por sua vez desencadear o aumento de vrios fatores de crescimento, mais notadamente o VEGF. O aumento de VEGF vai ser o principal estmulo para a mobilizao das clulas da MO, assim como o principal sinal para o homing destas clulas nos tecidos isqumicos e sua posterior diferenciao em clulas endoteliais em estruturas tubulares.42 A aplicao de VEGF para a neovascularizao teraputica mobiliza as CPE.43 Shintani et al estudaram pacientes com IAM submetidos angioplastia primria com sucesso e observaram significativa elevao das CPE originadas da MO, que apresentaram pico srico no stimo dia ps-IAM. Os nveis de CPE tiveram relao com os nveis de sricos de VEGF (r=0,35 , p=0,01).44 Kocher et al sugeriram que a neovascularizao que ocorre naturalmente aps o IAM seria insuficiente para suprir clulas ainda vivas sob risco e a maior oferta de CPE poderia potencializar esta resposta.45 A utilizao de clulas originadas da MO em experimentos de neovascularizao j conta com literatura consistente onde j foram utilizados modelos de isquemia miocrdica aguda e crnica que, foram conduzidos em diversos animais, utilizando a via intracoronariana, via transendocrdica e a via transepicrdica. 9, 45-55 O implante de clulas-tronco, originadas na medula ssea (CTMO), foi capaz de melhorar a contrao e a perfuso miocrdica em modelos animais de infarto miocrdico e isquemia crnica. 9, 17, 45, 54, 56 Modelos de membro isqumico em animais tambm foram bem sucedidos na neovascularizao utilizando clulas de MO. 48, 51 O primeiro relato de caso do uso de CTMO foi realizado na Alemanha pelo Dr Bodo Strauer em agosto de 2001, que realizou a injeo de CTMO por via coronariana em um paciente aps o IAM com segurana.57 Na primeira srie de casos de transplante de clulas por via coronariana ps-IAM, Strauer et al selecionaram 20 pacientes com IAM, dos quais 10 foram selecionados para o grupo controle, tratados por angioplastia primria tardiamente (12 horas). Entre os critrios de incluso no constaram viabilidade miocrdica na rea infartada ou frao de ejeo do VE. Os pacientes foram submetidos ao transplante de clulas entre 5 e 9 dias aps o IAM. As clulas foram injetadas pelo lmen de um balo de angioplastia, o qual foi insuflado no local da leso responsvel pelo IAM, e o nmero mdio de clulas foi de 28 + 22 x 106, fracionadas em 6 a 7 injees. Os procedimentos foram realizados com segurana em todos os pacientes. Ao final de 3 meses os pacientes apresentaram melhora da contratilidade na rea infartada, assim como reduo do volume sistlico final (reduo de 18%), sugerindo um efeito benfico no remodelamento cardaco. Na anlise da perfuso em repouso com tlio houve reduo da rea com defeito de perfuso em 26%.58 No estudo TOPCARE, tambm realizado na Alemanha, as CTMO (n=9) e as CT selecionadas no sangue perifrico e expandidas in vitro em cultura (n=11) foram utilizadas por infuso intracoronariana 4 dias aps o IAM, em pacientes que foram tratados por angioplastia primria, sugeriu reduo da rea de necrose ao final de 4 meses. Nos pacientes avaliados por tomografia com emisso de psitrons houve aumento de 15% na captao de FDG-18 na rea infartada. Paralelamente, houve significativa reduo de 25% no volume sistlico final, associado melhora da FE, ambos no observados num grupo controle no randomizado (n=11). Houve melhora da contratilidade regional mesmo em pacientes que no tiveram critrios de viabilidade miocrdica ao ecocardiograma com dobutamina e a ressonncia magntica cardaca.59-61


O grupo do Hospital Pr-Cardaco, conduziu um estudo com implante trans-endocrdico por cateter de CTMO em pacientes com grave cardiopatia isqumica sem possibilidade de revascularizao miocrdica convencional. Quatorze pacientes foram submetidos terapia celular. Os transplantes de clulas foram realizados com o uso dos cateteres NOGA e os procedimentos foram realizados sem complicaes maiores, sendo que todos os pacientes receberam altas hospitalares em 48 horas. Em at 1 ano de acompanhamento houve significativa melhora dos sintomas. Houve melhora da perfuso miocrdica, com reduo da rea de isquemia miocrdica de 15,1% para 4,5% da rea do VE (p=0,02), reduo do volume sistlico final em 15% (p=0,03) e melhora relativa de 31% na FE (p=0,0004) em 2 meses. O grupo controle no apresentou melhora em nenhum dos parmetros avaliados.62, 63 At o presente momento cinco estudos clnicos do implante intracoronrio de CMMO psinfarto agudo do miocrdio foram publicados, totalizando a incluso de cerca de 214 pacientes com um seguimento mximo de 1 ano.57, 59, 60, 64-67 Nenhum efeito adverso relacionado ao procedimento de injeo ou a ao das CMMO no organismo foi relatado. O primeiro estudo randomizado, realizado na Alemanha pelo Dr Wollert e colaboradores, incluiu 60 pacientes.65 Trinta pacientes foram randomizados para o grupo tratado com CMMO por via intracoronariana. Em julho de 2004 Chen e colaboradores publicaram os resultados do primeiro estudo clinico controlado por placebo do implante intracoronariano de clulas da medula ssea em pacientes ps-infarto agudo do miocrdio. Sessenta e nove pacientes foram randomizados para injeo intracoronariana de clulas mesenquimais da medula ssea ou soluo salina. No seguimento de 3 meses houve melhora da contratilidade segmentar no grupo tratado em relao ao grupo controle.67 Fundamentados nos estudos experimentais e clnicos descritos acima, o Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, apoiado pelo Ministrio da Sade, props investigar a terapia celular como alternativa para o tratamento de cardiopatias isqumicas graves a nvel nacional.

ORGANIZAO E INFRA-ESTRUTURA O estudo est organizado baseado em 3 centros:

1. Centro Coordenador: rgo do Ministrio da sade que ser responsvel pela organizao geral do estudo incluindo: randomizao, monitoria, criao e manuteno da base de dados e assessoria tcnica. 2. Centro ncora: Hospital com servio de cardiologia institudo, com profissional (is) com histrico de liderana em pesquisa de clula-tronco, possuidor de infraestrutura de pesquisa nesta rea e capacitado a fornec-la aos centros colaboradores. 3. Centro Colaborador: Hospital com servio de cardiologia institudo capaz de fornecer pacientes corretamente diagnosticados e garantir seu seguimento durante o estudo.

Os centros selecionados para integrar o Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias foram assim qualificados de acordo com especificaes dadas pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia, em conformidade com o Termo de Cooperao e Assistncia Tcnica celebrado em 09 de julho de 2004 e publicado em 15 de julho de 2004, codificado sob n 10.04.284.00, e pelo convnio referncia n 0021/07 sob 0107017300, por intermdio da Financiadora de Estudos e Projetos FINEP, que acolheuPage 6 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

propostas para qualificao de instituies na forma e condies estabelecidas pela Chamada Pblica MS/MCT/FINEP 01/2004.

Instituies Qualificadas na Chamada Pblica MS/MCT/FINEP que foram selecionadas para integrar o Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias como Centros-ncora EMRTCC - 01/2004 Cardiopatia Cardiopatia Cardiopatia Cardiopatia Dilatada - Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras Chagsica - Hospital Santa Izabel Isqumica Crnica - Instituto do Corao INCOR/USP Isqumica Aguda - Instituto de BIOFSICA - IBCCF UFRJ/PROCEP

O Instituto de Biofsica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em parceria com o Centro de Ensino e Pesquisa do Hospital Pr-Cardaco foi ento qualificado para ser o Centroncora do brao Cardiopatia Isqumica Aguda deste Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias.

Apresentao O presente protocolo descreve um estudo clnico randomizado, que utiliza o modelo de estudo duplo cego e tem como objetivo primordial avaliar o efeito do implante autlogo de clulastronco da medula ssea em 300 pacientes brasileiros com infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAM). O desenho duplo cego deste estudo foi escolhido com base nos diversos estudos de segurana de fase I e fase II do implante intracoronariano de clulas mononucleares da medula ssea, autloga, j publicados.57, 59-61, 65 O comit coordenador deste estudo, apoiado pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia, props, portanto, um desenho de estudo fase III com o objetivo de comprovar a eficcia deste tipo de terapia, para uma populao de pacientes com elevado risco de evoluo para insuficincia cardaca e bito por causa cardiovascular.

I - OBJETIVOS O objetivo primrio do EMRTCC avaliar em pacientes com IAM, o efeito do implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea sobre a funo sistlica do ventrculo esquerdo avaliada pela frao de ejeo aos 6 meses. Os objetivos secundrios do EMRTCC so: 1) Avaliar o efeito do tratamento testado em relao ao desfecho composto de bito, reinterveno coronariana e reinfarto agudo do miocrdio; 2) Avaliar o papel do tratamento testado na funo diastlica do ventrculo esquerdo; 3) Avaliar o papel do tratamento testado na qualidade de vida da populao estudada; 4) Avaliar o papel do tratamento testado em subgrupos especficos. II - HIPTESEPage 7 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

Neste protocolo multicntrico propomos um estudo prospectivo, duplo-cego, controlado e randomizado, para avaliar o efeito da terapia com clulas-tronco derivadas da medula ssea autloga e, transplantadas atravs de infuso intracoronariana, sobre a funo sistlica do VE. A hiptese principal do estudo que o grupo de pacientes que receberem o implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea tero, ao final de 6 meses de acompanhamento, um aumento relativo de 5 pontos percentuais na frao de ejeo, em relao ao grupo controle.

III MTODOS 3.1 - DESENHO DO ESTUDO Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, multicntrico. 3.2 - POPULAO Sero selecionados 300 pacientes com infarto agudo do miocrdio submetidos recanalizao da artria culpada (com angioplastia primaria ou fibrinoltico) at 24 h aps incio dos sintomas, com sucesso, e com frao de ejeo do ventrculo esquerdo avaliada por ecocardiograma (mtodo de Simpson - FE Global) 50% entre o 3 e o 5 dias aps o infarto.

3.3 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO 3.3.1 - Critrios de incluso Os pacientes sero elegveis se apresentarem todas as caractersticas abaixo: a. IAM com supradesnvel do seguimento ST, em duas ou mais derivaes contguas de uma parede, associado pelo menos um dos dois seguintes (conforme definio da OMS): i. ii. Presena de dor torcica. Presena de elevao dos marcadores de mionecrose.

b. Idade entre 30 e 80 anos. c. Ecocardiograma mostrando frao de ejeo menor do que 50% pelo mtodo de Simpson - FE Global - e disfuno segmentar na parede do ventrculo relacionada ao infarto, medida entre o 3 e o 5 dia aps o infarto.68 3.3.2 - Critrios de excluso Os pacientes sero inelegveis se apresentarem qualquer uma das caractersticas abaixo:

Nos pacientes submetidos terapia tromboltica, a angioplastia do vaso relacionado ao

infarto dever ser feita, preferencialmente, em at 24 horas aps a tromblise, podendo ser realizada no prazo mximo de at 72 horas aps a tromblise. Esta recomendao est baseada na ltima diretriz de Interveno Coronariana Percutnea publicada pela Sociedade Europia de Cardiologia em abril, 2005. Grau de recomendao IA.68Page 8 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

a. Leso de Tronco de Coronria Esquerda > 50% ou Coronariopatia trivascular (leso >70% em vasos com dimetro > 2,0 mm em territrio de descendente anterior, circunflexa e coronria direita) com indicao de cirurgia de revascularizao miocrdica. b. Anatomia coronariana aps reperfuso com tromboltico sem indicao ou necessidade de tratamento por angioplastia com implante de stent. c. PD2 do VE maior que 30 mmHg no momento da realizao da ventriculografia para avaliao da FE de incluso no protocolo de pesquisa (item c dos critrios de incluso). d. Parada Cardiorespiratria ou IAM Killip IV na admisso com necessidade de suporte ventilatrio. d. Choque cardiognico persistente no terceiro dia de IAM (necessidade de suporte com balo intra-artico ou uso de aminas vasoativas). e. Complicaes mecnicas do IAM (ruptura miocrdica, do septo interventricular, da parede livre do VE ou ruptura do msculo papilar). f. Doena valvar significativa definida como estenose artica com gradiente VE/Ao > 50 mmHg, estenose mitral com rea valvar inferior a 1,5 cm2 ou regurgitaes artica e/ou mitral superiores a moderadas. g. Uso crnico de agentes imunossupressores. h. Creatinina > 2,0 mg/dl, mantida, ou tratamento dialtico prvio. i. Febre nas ltimas 48 horas antes do procedimento de injeo com evidncia de infeco sistmica em atividade de acordo com a definio de sepsis do ACCP/SCCM (American College of Chest Phisicians/Society of Critical Care Medicine). j. Presena de episdios de taquicardia ventricular sustentada aps as 48h iniciais do IAM. h. Uso abusivo de lcool ou drogas ilcitas em curso (Baseado no DSM IV). i. Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida em 2 anos. j. Miocardite. k. Doena heptica em atividade. l. DPOC em uso contnuo de esterides. m. Doenas hematolgicas, neoplsicas, sseas ou distrbios da hemostasia. n. Doenas inflamatrias ou infecciosas crnicas. o. Presena de marca-passo definitivo ou desfibrilador implantado. p. Aspirado de medula ssea que no alcance 100 x 106 de CMMO. Obs.: A anuncia de cada um dos pacientes elegveis, por meio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), ser a ltima etapa a ser vencida para a seleo do grupo de pacientes que far parte do estudo. Este termo ser elaborado em linguagem acessvel e informar ao paciente todos os aspectos importantes inerentes pesquisa que devem ser por ele conhecidos, conforme prev em detalhes a Resoluo CNS n 196/96. 3.4 - RANDOMIZAO No perodo entre a admisso hospitalar e a recanalizao do vaso culpado pelo IAM, os pacientes que apresentarem os itens a e b dos critrios de incluso e nenhum dos critrios de excluso sero convidados a participar do estudo assinando o TCLE. A recanalizao mecnica ou qumica do vaso culpado pelo IAM ocorrer no mximo em at 24 horas aps o Infarto Agudo do Miocrdio. A angioplastia do vaso relacionado ao infarto dever ser realizada imediatamente aps a admisso do paciente nos hospitais que dispem de servio de hemodinmica 24 horas por dia, ou em at 72 horas aps a terapia tromboltica nos hospitais que no dispem desta facilidade. Ao completar todos os testes e procedimentos da fase inicial, que sero realizados at o terceiro dia aps a recanalizao mecnica ou qumica do vaso culpado pelo IAM, os pacientes que apresentarem todos os critrios de incluso e nenhum dos critrios de excluso previstos no protocolo sero randomizados por meio de software estatstico para dois grupos: o grupo 1Page 9 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

receber soluo placebo de salina e o grupo 2 receber a soluo contendo as clulas-tronco autlogas derivadas do aspirado da medula ssea (tcnica descrita a seguir). O procedimento de randomizao ser realizado pela equipe responsvel pelo preparo da soluo contendo as CMMO. A equipe ligada ao preparo do material medular ser a nica a ter conhecimento do resultado da randomizao. Nenhuma das outras equipes ligadas ao protocolo ou ao paciente ter conhecimento deste resultado. Todos os pacientes sero submetidos ao tratamento adequado do IAM de acordo com as mais atuais diretrizes da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), ESC (European Society of Cardiology) ou AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology).

3.5 FASE DO TRANSPLANTE CELULAR Nesta fase o paciente j dever ter sido avaliado quanto aos critrios de incluso/excluso listados no item 3.3 deste protocolo. Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo com contagem de plaquetas; dosagens de uria, creatinina, glicose, sdio, potssio, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina e TAP, PTT e INR, assim como Protena C Reativa titulada (PCR-t), colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerdeos, troponina I e CK-MB massa. 3.5.1- Exames Iniciais (Antes do Aspirado de Medula ssea) Os pacientes sero submetidos a uma avaliao clnica na admisso hospitalar. Dados clnicos de PA, FC e classificao de KILLIP Kimbal sero armazenados. Neste momento sero solicitados dosagem laboratorial de CK-MB massa, troponina, colesterol total e fraes e triglicerdeos. Os dados de Eletrocardiograma da admisso hospitalar tambm sero armazenados, bem como os dados de Coronariografia e Ventriculografia. Imediatamente aps a terapia de reperfuso os pacientes sero submetidos a uma nova avaliao por meio de eletrocardiograma. Entre o 3 e o 5 dia aps a terapia de reperfuso (mecnica ou qumica) os pacientes sero submetidos a uma avaliao clnica, incluindo visita cardiolgica, eletrocardiograma e ecocardiograma, cujos resultados sero utilizados como dados iniciais do protocolo, antes do procedimento de injeo. Sero tambm coletados no 3 dia aps a terapia de recanalizao do vaso culpado pelo IAM os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo com contagem de plaquetas; dosagens de uria, creatinina, glicose, sdio, potssio, TGO, TGP, fosfatase alcalina; TAP, PTT e INR, troponina I e CK-MB massa. Nova dosagem de CK-massa e troponina sero realizadas na manh, antes do procedimento injeo. 3.5.2 - Manejo de Drogas 3.5.2.1 Anticoagulantes e anti-agregantes No manejo de frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes, recomenda-se: Manter AAS e tienopiridnicos se o paciente estiver em uso prvio. Para os pacientes que no estavam em uso prvio de qualquer destes medicamentos a dose inicial recomendada de 200mg de AAS associado a 300mg de clopidogrel, seguida pela dose diria de 200mg de AAS e 75mg de clopidogrel.


O clopidogrel deve ser continuado por 1 ano a partir da data da angioplastia nos pacientes que receberam stent farmacolgico e por 4 semanas nos que receberem stent no farmacolgico. Suspender heparina de baixo peso pelo menos 12 horas antes do aspirado de MO. Suspender heparina no-fracionada pelo menos 6 horas antes do aspirado de MO. No caso de inibidores IIB/IIIA o procedimento de puno da medula ssea poder ser feito aps o intervalo de no mnimo 36 h aps o trmino da infuso do abciximab ou 6 h aps o trmino da infuso do tirofiban. 3.5.2.2 Betabloqueadores O uso de betabloqueadores fortemente recomendado, salvo contra-indicao especfica. Qualquer um dos betabloqueadores orais disponveis poder ser empregado para manter a freqncia cardaca entre 50 bpm e 60 bpm, ressalvando-se que o atenolol o betabloqueador de eleio para fins deste protocolo. Recomendam-se as seguintes doses: Betabloqueador Propranolol Metoprolol Atenolol Carvedilol Dose inicial 20 mg VO 8/8 h 25 mg VO 12/12 h 25 mg VO 24/24 h 3,125 mg VO 12/12 h Dose ideal 40-80 mg VO 8/8 h 50-100 mg VO 12/12 h 50-100 mg VO 24/24 h 25 mg VO 12/12 h

3.5.2.3 Bloqueadores dos canais de clcio Os antagonistas dos canais de clcio benzotiazepnicos (diltiazen) podero ser utilizados em situaes especficas de acordo com as recomendaes da III diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tratamento do infarto agudo do miocrdio. 3.5.2.4 Inibidores da enzima conversora de angiotensina e inibidores dos receptores de angiotensina Recomenda-se que o tratamento seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evoluo, preferencialmente aps o trmino da terapia de reperfuso miocrdica (mecnica ou qumica), to logo a presso arterial esteja estabilizada. O tratamento dever ser iniciado com uma dose pequena a qual dever ser ajustada a cada 24 horas at a dose alvo ou dose mxima tolerada. O medicamento de eleio para tratamento ps-alta hospitalar, para fins deste protocolo, o enalapril. Os inibidores dos receptores de angiotensina devero ser indicados somente na presena de contra-indicaes ou intolerncia ao tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina.


IECA Captopril

Dose Inicial

Dose Alvo

6,25 mg VO (primeira dose) 50 mg VO 8/8 h seguida 2 horas aps de 12,5 mg VO 12/12 h 2,5 mg VO 12/12 h 2,5 mg VO 12/12 h 5 mg VO 1 x ao dia 1 mg VO 1 x ao dia 10 mg VO 12/12 h 5 mg VO 12/12 h 10 mg VO 1 x ao dia 1 mg VO 1 x ao dia

Enalapril Ramipril Lisinopril Trandolapril

3.5.2.5 Hipolipemiantes O uso de hipolipemiantes fortemente recomendado, salvo contra-indicao especfica. Recomenda-se, para fins deste protocolo, o tratamento com Pravastatina na dose 40 mg ao dia. 3.5.2.6 Demais medicamentos Os demais medicamentos e procedimentos para o tratamento destes pacientes ficam a cargo do investigador e de acordo com as recomendaes III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio. 3.5.3 Uso de contraste iodado Recomenda-se estimar o clearance da creatinina pela frmula de Crockcroft & Gault da seguinte forma: 3.5.3.1. 3.5.3.2. Clearance de Creatinina estimado, em pacientes do sexo feminino: ClCr = Idade (anos) x Peso (Kg) x 0,85 / 72 x Creatinina srica (mg/dl) Clearance de Creatinina estimado em pacientes do sexo masculino: ClCr = Idade (anos) x Peso (Kg) / 72 x Creatinina srica (mg/dl) Para fins deste protocolo recomenda-se o uso de contraste iodado conforme o clearance da creatinina estimado pela frmula de Crockcroft & Gault, da seguinte forma: 3.5.3.3. Pacientes com clearance de creatinina estimado > 50 ml/min:

Uso de contraste iodado a critrio clnico. 3.5.3.4. Pacientes com um dos seguintes fatores de risco para nefropatia induzida por contraste:

1) Clearance de creatinina estimado 40 ml/min 2) Presena de Diabetes Mellitus associado a clearance de creatinina estimado 50 ml/min


Recomenda-se o uso, preferencialmente, de contraste iso-osmolar (Visipaque). Na impossibilidade do uso de contraste iso-osmolar recomenda-se o uso de contraste de baixa osmolalidade (Henetix ou Hexabrix). 3.5.3.5. Nefroproteo:

Recomenda-se da mesma forma nefroproteo em todos os pacientes diabticos OU com clearance de creatinina estimado 50 ml/min, da seguinte forma: Hidratao com soluo cristalide 0,5-1 ml/Kg/hora durante 24 horas ps-procedimento e se, possvel, 24 horas antes do procedimento, associado a Fluimucil 600 mg VO de 12/12 horas, a critrio clnico. Soluo de bicarbonato de sdio (Bicarbonato de Sdio 8,4% 150 ml + Soro Glicosado 5% 850 ml) 3 ml/Kg durante 1 hora antes do procedimento e 1 ml/Kg/h durante 6 horas psprocedimento, a critrio clnico. Obs: Hidratao com soluo cristalide 0,5-1 ml / Kg / hora durante 12 horas psprocedimento fortemente recomendada para todos os pacientes expostos a contraste iodado, independentemente do clearance de creatinina ou dos fatores de risco para insuficincia renal.

3.5.4 Obteno do aspirado de Medula ssea O TACMMO constitudo pela puno da medula ssea, entre o 5 e o 7 dia aps a terapia de reperfuso miocrdica, para retirada do material medular, seguida do preparo do material para gerar o aspirado medular seletivo, e posterior injeo intracoronria na artria relacionada ao infarto. A - Preparo do aspirado medular seletivo e da soluo placebo O material ser enviado ao laboratrio onde as clulas mononucleares sero selecionadas e ento reenviadas para transplante. Ser tambm avaliada a viabilidade das clulas que dever ser superior a 90%. Para posterior fenotipagem (CD34, CD14, CD45, KDR) e anlise funcional, todo o excedente de clulas, ser acondicionado em isopor com gelo reciclvel devidamente identificado e enviado para o centro ncora, por meio de SEDEX10, conforme orientado pelo centro coordenador. Tcnica de Puno de Medula ssea: O aspirado de medula poder ser feito no osso esterno, crista ilaca anterior e posterior, havendo recomendao para a crista ilaca posterior. A escolha da crista ilaca anterior feita com menor freqncia em relao posterior em virtude da espessura da sua cortical. O aspirado de MO ser realizado em ambiente de terapia intensiva com sedao e analgesia do paciente a fim de minimizar a ansiedade e a dor. Recomenda-se a presena de anestesista. O procedimento de aspirao relativamente simples, envolvendo basicamente material cirrgico de pequeno porte e uma agulha apropriada, que pode ser descartvel, e/ou agulha de Jamshidi (sendo recomendvel uma agulha de 1,8 milmetros de dimetro). Aps a anti-sepsia adequada da pele, feita anestesia local com Lidocana a 1% sem vasoconstritor - no devendo ultrapassar um volume de 20ml - a partir da pele, passando pelo tecido subcutneo, atingindo o peristeo, em forma de boto. Feito isso, aspira-se um volume com quantidade mdia de 100ml de aspirado, com seringa de 10 ou 20ml, de acordo com as necessidades. A aspirao pode desencadear uma sensao de dor transitria na maioria dos pacientes. Feito o aspirado, pressionar o local por pelo menos 10 a 15 minutos. Obtido o aspirado, o mesmo poder ser imerso em meio anticoagulante-preservativo, tais como EDTA ou liquemine.Page 13 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

Efeitos adversos possveis so: Reao ao anestsico empregado, fratura em ossos muito porosos ou com fibrose acentuada, osteomielite no local da puno, hemorragia local, penetrao ssea com danos a estruturas subjacentes, particularmente em esterno, em virtude de dispormos de cerca de 1cm de espessura na altura do segundo espao intercostal desse osso no adulto. Este procedimento tem um risco < 0,5 % de evento adverso grave. At o momento foram publicados 5 estudos clnicos em infarto agudo do miocrdio com envolvimento de 214 pacientes e nenhum relato de evento adverso relacionado ao procedimento de puno. Outros 5 estudos clnicos envolvendo cerca de 55 pacientes com insuficincia cardaca grave tambm demonstraram a segurana deste procedimento em pacientes com cardiopatia. 62, 69-74 O preparo do aspirado medular seletivo e da soluo placebo: Uma vez coletado o aspirado medular, procurar-se- enriquecer o contedo de clulas-tronco, separando-as de clulas j diferenciadas contidas naquele aspirado. O material ser submetido separao da frao de clulas mononucleares por Ficoll-PaqueTM plus . Estas clulas sero usadas para a injeo no msculo cardaco. Uma pequena alquota ser usada para a imunofenotipagem das clulas: esta informao ser usada futuramente para o monitoramento de resultado clnico em funo da quantidade de clulas progenitoras usadas. As clulas mononucleares da medula ssea sero selecionadas e preparadas independentemente do grupo em que o paciente tenha sido alocado pela randomizao. As solues contendo clulas ou placebo sero acondicionadas em seringas opacas (recobertas com insufilm 50%). A equipe ligada ao preparo do material medular ser a nica a saber sobre a alocao do paciente de acordo com a randomizao. O placebo ser constitudo por soluo salina acrescida de soro autlogo do paciente ou albumina humana a 5%, de forma idntica quela onde as CMMO sero suspensas. O material de medula ssea coletado nos pacientes alocados para o grupo controle ser utilizado para fenotipagem e anlise celular, os quais sero correlacionados com a evoluo clnica do paciente. O material no utilizado ser armazenado at o final do estudo.

3.5.5 - Transplante Celular As CT-MO sero injetadas na artria relacionada ao infarto. Ao total sero injetadas 100 x 10 clulas em uma suspenso de clulas diluda para um volume total de 10 ml de soluo.6

1. Acesso vascular: via radial, braquial ou femoral. Solicitamos que se use cateter guia 6F. 2. Aps insero da bainha: durante o procedimento sero administradas doses de heparina para manter o TCA em nvel superior a 300 segundos ou nos locais onde no se possa realizar esta dosagem, sero administradas 10.000U de heparina no fracionada. 3. Interveno em outro vaso: pacientes que tiverem segundo vaso a ser submetido interveno coronariana, juzo clnico, esta dever ocorrer antes da infuso de clulas. A coleta de clulas na medula ssea e o seu processamento sero realizados normalmente. 4. Nitrato: aps posicionamento do cateter no stio da coronria ser administrada uma ampola de mononitrato de isossorbida (total de 1ml=10mg) 5. Angiografia pr-infuso de clulas: em filmagem a 30 quadros/seg. realizar ao menos uma projeo que permita avaliar o Timi frame count corrigido (Gibson et al, 1999) tomando-se assim cuidado de visualizar marcas distais do vaso sem movimentar aPage 14 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

mesa de exame. Realizar duas projees ortogonais em que melhor se avalie o(s) stent(s) implantado(s) e o leito coronariano distal. Estas trs projees devero ser registradas no CRF. 6. Infuso intracoronria: as clulas sero infundidas atravs do lmen de um cateter balo over-the-wire insuflado no local da leso culpada pelo infarto miocrdico. Recomendamos a uniformizao com o uso do balo over-the-wire com dimetro 0,5mm superior ao dimetro de referncia do vaso com baixa presso (< 4ATM). A extenso do balo ideal de 9mm, porm obrigatoriamente dever limitar-se aos bordos do stent previamente implantado. O balo ser inflado por 2 a 3 minutos e volumes de aproximadamente 3 ml sero injetadas por aproximadamente 40 segundos. A seguir o balo ser desinsuflado por 2 minutos. Novos ciclos se repetiro at se completar os 10ml de soluo de clulas. 7. Sero registrados sintomas e alteraes eletrocardiogrficas durante o procedimento. 8. Ao trmino da infuso da soluo ser realizado USIC do vaso tratado em alguns centros colaboradores selecionados, conforme descrito no POP para procedimentos de hemodinmica e no Anexo 2 deste protocolo. 9. Ao final dever ser realizada nova coronariografia nas trs projees anteriormente realizadas, seguindo as mesmas orientaes. Efeitos adversos possveis so: Reao ao anestsico empregado, hemorragia local, pseudo-aneurisma no stio de puno arterial, no-reflow secundrio a injeo de clulas, ruptura de estruturas vasculares. Este procedimento tem um risco < 0,5 % de evento adverso srio. 68 At o momento foram publicados 5 estudos clnicos em infarto agudo do miocrdio com envolvimento de 214 pacientes e nenhum relato de evento adverso relacionado ao procedimento de injeo de clulas mononucleares da medula ssea por via intracoronariana. Outros 5 estudos clnicos envolvendo cerca de 55 pacientes com insuficincia cardaca grave tambm demonstraram a segurana deste procedimento em pacientes com cardiopatia. 62, 69-74 Um segundo procedimento de coronariografia, ps-angioplastia para o tratamento da leso culpada pelo IAM nestes pacientes se justifica: Primeiro, para o tratamento de outras leses em vasos no relacionados ao IAM, presentes em cerca de 40% dos pacientes submetidos angioplastia primria, esta dever ser abordada juzo clnico. Segundo, para re-avaliao do implante timo de stent no vaso culpado pelo IAM. 3.6 Fase de Acompanhamento Ps-Transplante Celular 3.6.1 Intra-Hospitalar Imediatamente aps chegar unidade intensiva, aps o implante intracoronrio das CMMO, o paciente dever ser submetido a realizao de um ECG e armazenamento de amostra de sangue. Novo ECG ser realizado aps 12 e 24 horas a partir do implante das CMMO. Novas dosagens de CK-MB massa; troponina e PCRt sero realizadas aps 12 e 24 horas do implante intracoronrio de CMMO. Novas dosagens de hemograma, glicose, uria, creatinina, sdio e potssio: 24 horas do implante intracoronrio de CMMO.


3.6.2 - Alta hospitalar Alta hospitalar prevista em 24 horas aps o transplante celular, salvo intercorrncias, acarretando permanncia hospitalar total aproximada de 7-9 dias. Imediatamente aps a alta hospitalar os pacientes sero encaminhados a um Hospital local de referncia para realizao da RM cardaca. Nos hospitais com capacidade de realizao de RM cardaca, a mesma poder ser realizada no dia da alta hospitalar entre o 6 e o 9 dia ps-terapia de reperfuso. 3.6.3 Seguimento ps-alta hospitalar Aos 30 dias aps procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma, aplicao dos questionrios de qualidade de vida, avaliao laboratorial com dosagem de glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, hemograma completo e PCRt. Aos 60 dias aps procedimento: consulta mdica, ECG. Aos 90 dias aps o procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma e aplicao dos questionrios de qualidade de vida. Aos 6 meses aps o procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma, aplicao dos questionrios de qualidade de vida, ressonncia magntica cardaca, coronariografia, USIC (Ultrassom intracoronrio, o qual ser somente realizado nos centros colaboradores selecionados conforme descrito no POP para procedimentos de hemodinmica) e ventriculografia esquerda com contraste, avaliao laboratorial com protena C reativa, hemograma completo, glicose, uria, creatinina, sdio, potssio e PCRt. Aos 12 meses aps o procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma e aplicao dos questionrios de qualidade de vida. Avaliao laboratorial com protena C reativa, hemograma completo, uria, creatinina, sdio e potssio.

IV - DESFECHOS 4.1. Desfecho primrio O desfecho primrio a diferena entre os dois grupos do estudo na avaliao da frao de ejeo entre a fase hospitalar e o sexto ms de seguimento.

4.2. Desfechos secundrios. Comparar, nos grupos tratado e placebo, as seguintes variveis: 1. 2. 3. 4. 5. Morte (por qualquer causa e por causa cardiovascular) ao final de 30 dias, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Infarto Agudo do Miocrdio, Acidente Vascular Cerebral e internao por causa cardiovascular ao final de 30 dias, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Reinterveno do vaso culpado pelo IAM e do vaso no relacionado ao IAM ao final de 30 dias, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Contratilidade segmentar do VE ao final de 90 dias; 6 meses e 1 ano. Tamanho da rea do infarto medida atravs da espessura transmural, do realce miocrdico tardio aps gadolnio intravenoso, estimado pela RM cardaca.


6.

Alteraes evolutivas da anatomia coronariana, assim como da patncia dos stents coronarianos, pela coronariografia e USIC (ultrassom intracoronrio) ao final de 6 meses. Qualidade de vida estimada pelos Questionrios SF-36 (Short-Form 36), Questionrio de Minnessota (Living with Hart Failure Questionnaire) e pelo Questionrio de Seattle ao final de seis meses e 1 ano comparado ao grupo controle (Anexo 7). Razo de custo-efetividade e de custo-utilidade (QALY) do implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea versus tratamento convencional em pacientes com infarto agudo do miocrdio, no perodo de 1 ano, conforme definido no Anexo 5.

7.

8.

V - ANLISE ESTATSTICA DOS DESFECHOS Todos os desfechos sero analisados por inteno de tratamento. 5.1 Desfecho principal O desfecho principal ser analisado pela comparao das mdias da FE pela Ressonncia Cardaca entre os dois grupos independentes atravs do teste t de Student ou Mann-Whitney de acordo com a normalidade da amostra. Esto programadas duas avaliaes: 1. anlise interina, que utilizar os dados dos pacientes de nmeros 1 a 150; 2. anlise final, que utilizar os dados de todos os 300 pacientes.

5.2 Desfechos secundrios Os desfechos secundrios sero avaliados apenas na anlise final. A mortalidade e a mudana de classe funcional sero analisadas pelo teste chi-quadrado no corrigido. As variveis contnuas com distribuio normal sero analisadas pelo teste t e ANOVA para medidas repetidas. As variveis contnuas com distribuio assimtrica e a variao dos escores dos questionrios de qualidade de vida sero avaliadas pelo teste de Mann-Whitney e ANOVA para medidas repetidas.

5.3 Eventos adversos A freqncia de eventos adversos graves (que trouxerem risco eminente de morte ou de incapacitao permanente) ser analisada pelo teste de chi-quadrado ou teste exato de Fisher. Esto programadas duas avaliaes: 1. anlise interina, que utilizar os dados dos pacientes de nmeros 1 a 150; 2. anlise final, que utilizar os dados de todos os 300 pacientes.

O estudo poder ser interrompido aps a anlise interina; para tanto, ser utilizada a regra de O'Brien e Fleming para 2 testes seqenciais e a de 5%, na qual a hiptese nula rejeitada se:Page 17 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

na primeira anlise, p 0,0050; na anlise final, p 0,04806.

VI - AGENDA DE VISITAS DO PACIENTE O prazo para a execuo do projeto do EMRTCC para o Infarto Agudo do Miocrdio de at 18 meses, estando as visitas dos pacientes assim distribudas: D00 Seleo / 1 Visita de avaliao. D03-D05 Apresentao do protocolo ao paciente e do TCLE / Realizao dos exames complementares previstos no protocolo. D05-D07 Randomizao e implante de clulas-tronco derivadas da medula ssea. D06-D09 Realizao da RM cardaca, prevista no protocolo. D35 1 Visita de acompanhamento D95 2 Visita de acompanhamento D185 3 Visita de acompanhamento D365 4 Visita de acompanhamento (Fim do acompanhamento para este estudo).

6.1

Admisso Hospitalar: Dados Clnicos Eletrocardiograma Marcadores de mionecrose (Troponina e CK-mb) Colesterol Total LDL HDL Triglicerdeos Coronariografia

*Esta dever ser realizada antes da angioplastia primria ou em, no mximo, at 72 horas aps a terapia de reperfuso com tromboltico. Imediatamente aps a terapia de reperfuso: Eletrocardiograma


Terceiro ao quinto dia aps a terapia de reperfuso: Aplicao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Dados Clnicos Aplicao dos questionrios de qualidade de vida ECG Ecocardiograma

Laboratrio: CK-massa Troponina I Hemograma completo Glicose Uria Creatinina Sdio Potssio PCRt TGO TGP Fosfatase Alcalina TAP PTT INR

Na manh antes do procedimento de injeo CK massa e Troponina I Durante o procedimento de injeo de CMMO Coronariografia

Imediatamente (at 1 hora) aps a injeo de CMMO ECG

12 horas aps a injeo de CMMO ECG CK-massa Troponina

24 horas aps a injeo de CMMOPage 19 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

ECG Hemograma completo Glicose Uria Creatinina Sdio Potssio PCRt CK-massa Troponina

Exames do dia da alta hospitalar ou imediatamente aps alta hospitalar RM cardaca (D6 ao D9) Poder ser realizada no prprio Hospital entre o D6-D7 psterapia de reperfuso do vaso responsvel pelo IAM ou imediatamente aps alta hospitalar num hospital de referncia da regio que realize RM cardaca. 6.2 Consultas de acompanhamento: Dados Clnicos (D0, D3-D5, D35, D95, D185, D365) Eletrocardiograma (D0, D3-D5, D95, D185, D365) Ecocardiograma (D3-D5, D95, D185, D365) Laboratrio* (D3, D35, D185) CAT e USIC** (D5-D7 e D185) Ventriculografia Invasiva (D0*** e D185) RM cardaca (D185) Questionrios de Qualidade de Vida (D3-D5, D35, D185, D365) Questionrio para avaliao de QALY (D35, D185, D365) Questionrio para avaliao dos aspectos scio-econmicos (D35, D95, D185, D365) *Hemograma completo, PCRt, Glicose, Uria, Creatinina, Sdio, Potssio. **USIC (ultrassom intracoronrio) ser realizado somente nos centros selecionados pelo centro ncora deste estudo, conforme definido no Anexo 2 deste protocolo.


CRONOGRAMA DO ESTUDO

Critrios de incluso / excluso Termo de consentimento livre e esclarecido* Randomizao**Imediatamente aps reperfuso Aps Injeo 5 ao 7 dia 6 ao 9 dia / Alta Hospitalar 3o ao 5o dia aps reperfuso

3 meses

6 meses

Inicial

At 1h

Exames / Visitas

12h

DIA DO PROTOCOLO EM RELAO A ADMISSO DO PACIENTE NA EMG

24h

D0

D3D5

D5D7

D6D9

D35D37

D95D97

D185D370-D372 D187

Consulta mdica TGO, TGP, FA, TAP, PTT, INR Colesterol Total, HDL, LDL e Triglicerdeos Hemograma, Glicose, Uria, Creatinina, Na+, K+, PCRt CK-MB massa, Troponina I ECG Ecocardiograma (SIMPSON) RM cardaca Coronariografia Implante de CMMO USIC*** Questionrio para avaliao dos aspectos scio-econmicos Questionrios de qualidade de vida SF-36; Minnessota e Seattle Questionrio para avaliao de QALY& & &

* O TCLE dever ser assinado no perodo entre a admisso hospitalar e o implante do stent doado ou realizao dos exames do terceiro ao quinto dia previstos no protocolo de pesquisa. **A randomizao ser realizada pelo Centro Coordenador atravs de software estatstico, aps o preparo do material celular. O cadastro do paciente no software, atravs da internet, ser de responsabilidade exclusiva dos profissionais que manipularem o material de medula ssea aspirado e prepararem as seringas de injeo. As seringas numeradas de acordo com o cdigo fornecido pelo centro coordenador. *** USIC (Ultrassom Intracoronariano) ser realizado nos centros selecionados conforme descrito no POP para procedimentos de hemodinmica. O USIC ser feito aps angioplastia do vaso culpado pelo IAM e aps os 6 meses de seguimento.&

Exames realizados 72 horas aps a terapia de reperfuso, incluindo um Ecocardiograma.

VII - TAMANHO AMOSTRALPage 21 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM

1 ano

1 ms

O clculo do tamanho amostral seguiu os seguintes parmetros:75 Baseado nas informaes fornecidas pelo Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), que aps a seleo de pacientes admitidos com infarto agudo do miocrdio Killip I; II ou III, com delta T < 12 horas e FE < 50%, estimou que a frao de ejeo do ventrculo esquerdo apresentava uma distribuio Gaussiana com mdia de 37,35% e desvio padro de 7,9%. Aps a reviso da literatura razovel acreditar num aumento da frao de ejeo do VE de 5 pontos percentuais. Um painel de especialistas avaliou que um ganho de +5% (ganho relativo de + 15.9%) na frao de ejeo traria melhora clinicamente significativa ao paciente. Assim, pode-se concluir que, para ser possvel detectarmos uma diferena absoluta de 5% com 99% de confiana (1-) e 80% de poder (1-) e um desvio-padro de 7,9%, 143 pacientes sero necessrios por brao de estudo. Considerando-se ainda uma perda de seguimento aproximada de 5% em 12 meses, sero necessrios 150 pacientes por brao ou modalidade de cardiopatia em estudo.

VIII - ORAMENTO No mbito da realizao do EMRTCC para a modalidade de infarto agudo do miocrdio, sero comprometidos recursos no reembolsveis no valor de at R$ 3.100.000,00 (trs milhes e cem mil reais). Esses recursos devem englobar os gastos com material de consumo, procedimentos diagnsticos e teraputicos especificados no presente protocolo, bem como com passagens porventura necessrias para o deslocamento de pacientes dos centros colaboradores para o centro-ncora e/ou do coordenador do centro-ncora para as reunies da comisso coordenadora e seminrios de avaliao. Todos os procedimentos relativos ao EMRTCC devero ser orados conforme a tabela de procedimentos do SUS. O custo previsto por paciente durante o tempo total de estudo para o infarto agudo do miocrdio de R$ 10.350,00 (dez mil, trezentos e cinqenta reais).


X - CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO PREVISTO Os recursos sero desembolsados nos exerccios de 2004 e 2005, conforme o cronograma de desembolso previsto a seguir:

Parcelas

Ms /Ano (previso)

Valor Previsto (em reais)

Parcela 1 Assinatura do Convnio

12 /2004

At R$ 2.400.000,00

Parcela 2 Recebimento de Relatrio Relativo Parcela 1

12 / 2005

At R$ 700.000,00

TOTAL

At R$ 3.100.000,00


ANEXO 1 - ROTINA DE RANDOMIZAO A rotina criada realiza um sorteio inicial do tamanho do bloco, aps este passo cria um bloco do tamanho selecionado com razo 1:1, embaralha este bloco e, por ltimo, adiciona este bloco tabela de randomizao at atingir o tamanho desejado. Para nos certificarmos que a rotina no apresentava algum vis foram realizadas 100.000 simulaes e em todos os casos o teste de randomizao rejeitou a hiptese de no aleatoriedade. Alm disso, foi averiguada a probabilidade de 2 pacientes consecutivos receberem o mesmo tratamento. Na randomizao simples esta probabilidade de 0,5 enquanto em nossa rotina esta , em mdia de 0,37. rand

Documents

24_06_08 Estudo Protocolo CT No IAM