Embed Size (px)
Citation preview
29.11.13
1
Nukleærmedisinske undersøkelser av nyrene Almira Babovic Seksjon for nukleærmedisin Oslo universitetssykehus
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • StaAsk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat • Radionuk. cystografi
Nyreanatomi/fysiologi Forskjellige stoffer reabsorberes/sesserneres gjennom forskjellige deler av nyren
Hvilket radiofarmakon? (Anatomiske og fysiologiske forhold)
• GFR Tc99m-‐DTPA
• Tubular sekresjon • 99mTc-‐MAG-‐3 • 131I-‐hippuran • Funksjonell anatomi (Morfologi) • 99mTc-‐DMSA • 99mTc-‐MAG-‐3
GF TS TF
Tc-99m DTPA >95% Tc-99m MAG3 <5% 95 % I-131 OIH 20 % 80 % Tc-99m GHA 40%-60% 20%
Tc-99m DMSA noe 60 %
Ekstraksjons fraksjon Clearance Tc-99m DTPA 20 % 100-120 ml/min Tc-99m MAG3 40-50% ~ 300 ml/min I-131 OIH ~100% 500-600 ml/min
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • StaAsk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat
29.11.13
2
GFR, ren clearance-‐undersøkelse (baseres på blodprøver, ikke nødvendigvis bruk av gammakamera)
Krav ?l radiofarmakon: • Cleares ved filtrasjon i glomeruli • Ikke sesserneres eller reabsorberes i nyretubuli • Ikke proteinbindes • Ikke opptak i blodceller(erytrocyVer) • Ikke cleares av andre organer enn nyrer • Ikke påvirke GFR
DTPA-‐clearance • Tc-‐99m-‐DTPA (40 MBq) i. v. • KineAsk modell:
– plasmavolum V1
– extracellulærvæske V2
• Plasmakonsentrasjon: – bieksponenAell eliminasjon
• forskjellige metoder: – 1 -‐ 3 blodprøver – es#mer Volumen V1 og V2:
hovedfeilkilde ved ascites og ødemer
GFR
Rootvelt (2005) Nukleærmedisin, Gyldendal
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • StaAsk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat • Radionuk. cystografi
Indikasjon for dynamisk nyre undersøkelse
• Funksjons forstyrrelse • Avløpshinder • Parenchymskade (arr) • Hypertensjon- utredning • Transplantat- evaluering
M. Rehling 2007 11
Afd. ÅKH Prosedyre
29.11.13
4
Funksjonsfordeling før eTer
strålebehandlingen (abd. lymphoma)
RelaAve uptake
• ContribuAon of each kidney to the total fct net cts in Lt ROI
% Lt kid = -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ x 100% net cts Lt + net cts Rt ROI
– Normal 50/50 -‐ 56/44 – Borderline 57/43 -‐ 59/41 – Abnormal > 60/40
Taylor, SeminNM Apr 99
M. Rehling 2007 21
DifferenAal renal funcAon Inaccuracy
Day – to -‐ day variaAon > 5% Units
0 50 100
% Units
10
20
15
GFR (ml/min) 0 50 100
% Units
10
20
15
Differen?al Renal Func?on
Avløp
Avløpshinder Årsak Al obstruksjon
• Strikturer/stenose -‐ kongenital -‐ TBC -‐ stråleskade -‐ Adligere operasjon
• Intraluminal -‐ calculosis -‐ levcocytkongl.
• Mural -‐ tumores -‐ ureterocele
• Ekstrinsik -‐ ektopisk lokalisert blodkar -‐ retrocaval ureter -‐ retroperitoneal fibrosis
Megaureter
29.11.13
5
M. Rehling 2007 25
DiureAc renal funcAon
Brown,S.C.W. Chap. 28: In: Murray & Ell eds. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and treatment. 1994.
DiureAca Adspunkt for injeksjon (utklipp fra EANM guideline)
• ”DiureAc administraAon (Furosemide) Dose1mg/kg with a maximum dose of 20 mg. Timing of administraAonThere are three variaAons.
• F + 20 -‐ Furosemide is injected 20 minutes aser the injecAon of tracer.
• F – 15 -‐ Furosemide is injected 15 minutes prior to the tracer
• F – 0 -‐ Furosemide is injected at the beginning of the study. ”
Ved dårlig funksjon: avløpshinder er vanskelig å vurdere!
2011, like eVer operasjon
2013, 2 år eVer operasjon
2012, 1år eVer operasjon
AkuV innsetende smerter. Overgangstenose?
29.11.13
6
Påvist striktur distal ureter venstre side. Funksjon? Avløpshinder?
KK
Cardiacancer. Planlagt strålebehandling. Lik funskjonsandel?
Pasienrt operert for 5 år siden. Ved eVerfølgende kontroller ingen tegn Al avløpshinder. Nå innlagt akuV med smerter i høyre flanke.
4 mnd gammelt barn med prenatal påvist bil. hydronefrose. Avløp?
Hydroureter? Terminal stenose? Avløpshinder venstre side?
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • Sta?sk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat • Radionukl. cystografi
29.11.13
7
Sta?sk nyrescin?grafi 99mTc-‐DMSA (Dimercaptosuccinic acid)
DMR = Dimercaptoravsyre
LEFT RIGHT UPTAKE (%) 29 71
DMSA
• Opptak i proksimale tubuli av pars recta, direkte fra peritubulære kar
• 50% av injisert akAvitet tas opp i nyrene eVer 1 Ame
• Planar og ev. SPECT
DMSA-‐ indikasjoner
-‐ akuV pyelonefriV -‐ vurdering av arrdannelse eVer gjennomgåV pyelonefriV -‐ påvisning av abnormaliteter: duplexnyre, policysAske eller dysplasAske nyrer -‐ ektopisk nyre -‐ vurdering av funksjonalitet i parenchymet eVer traume -‐ funksjon eller ikke i hestesko eller policysAske nyrer
Hesteskonyre
Malrotasjon og lav beligenhet av høyre nyre PyelonefriV: eks.2
AkuV fase 6 mnd. senere
29.11.13
8
99mTc-‐DMSA 99mTc-‐DTPA
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • StaAsk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat • Radionukl. cystografi
Hypertensjonsutredning Captopril-‐nyreundersøkelse
Renin-‐Angiotensin System
RAS
Captopril
Angiotensinogen"
Angiotensin I"
Angiotensin II"
Aldosterone Vasoconstriction"
Renovaskulær!
Hypertensjon"
Renin"
ACE"
Renovaskulær hypertensjon
• prevalens: 0,05% blant de Alfeldig valgte (normo-‐ og hypertensive) • 3-‐5% blant de hypertensive pas. • 45% av alle med påvist malign hypertensjon , har renovaskulær
hypertensjon
• OBS! 30-‐50% av ?lfelene , påvist ved autopsi, hadde moderat eller alvorlig NAS og var normotensive
29.11.13
9
Renovaskulær hypertensjon
• Årsaken Al renal hypoperfusjon – Atherosclerosis – Fibromuskulær dysplasi
• Mekanisme: renin -‐ AT -‐ aldosteron system
• Revaskularisering?
Captopril-‐ renografi
� For visualiserign: MR, Doppler UL, angiografi � For vurdering av funksjonell betydning av stenose: Captopril nyreundersøkelse
� Ved normal nyrefunksjon-‐ sens/spec ~ 90% � Ved dårlig nyrefunksjon-‐ ose ikke konklusiv (både falsk posiAvt og
falskt negaAvt svar, pålitelig hvis GFR > 50 ml/min)
The New England Journal of Medicine, april 2000 The Effect of Balloon Angioplasty on Hypertension in Atherosclero?c Renal-‐
Artery Stenosis Brigit C. van Jaarsveld, and other for The Dutch Renal Artery Stenosis Interven#on Coopera#ve Study
Group
According to intenAon-‐to-‐treat analysis, at 12 months, there were no
significant differences between the angioplasty and drug-‐therapy groups in systolic and diastolic blood pressures, daily drug doses, or renal funcAon.
Conclusions: In the treatment of paAents with
hypertension and renal-‐artery stenosis, angioplasty has liVle advantage over anAhypertensive-‐drug therapy.
Ives NJ, Wheatley K, Stowe RL, Krijnen P, Plouin PF, van Jaarsveld BC, Gray R. Continuing uncertainty about the value of percutaneous revascularisation in atherosclerotic renovascular disease: a meta-analysis of randomised trials. NDT 2003; 18: 298–304.
Stents no help for pa?ents with narrow kidney arteries 10. november 2008 02:47 Using stents to open up kidney arteries is commonly done in pa?ents with atherosclero?c renovascular disease, but the procedure provides no benefit, according to a paper being presented at the American Society of Nephrology's 41st Annual Mee?ng and Scien?fic Exposi?on in Philadelphia, Pennsylvania.
The Uncertain Value of Renal Artery IntervenAons: Where Are We Now? Textor et al. J Am Coll Cardiol Intv.2009; 2: 175 Up to now, outcome data fail to support broad application of renal revascularization- Many patients currently undergoing renal artery interventions derive little net benefit and some are exposed to significant complications, including atheroembolic disease. Determining the appropriate role for renal artery interventions will depend on developing better methods for judging the role of large vessel occlusive disease regarding tissue oxygenation, activation of profibrotic pathways, and irreversible injury in the post-stenotic kidney.
29.11.13
10
ASTRAL Trial (Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions) - Påbegynt i 2006, resultatene av hele studien kom I høsten 2009
One of the important studies released at Renal Week 2008 This is the largest trial ever done on renal angioplasty 806 patients randomized to dwarves all of the previous work on the subject ASTRAL was billed as the definitive study to determine if angioplasty and stent preserved renal function, improved blood pressure, prevented hospitalizations, or reduced CV mortality. Patients were followed for 27 months.
ASN 2008: Stents Provide No Benefit in Renal Artery Revascularization
ASTRAL Trial
Indikasjon for captopril-‐nyreundersøkelse
Ikke for å påvise NAS !
Indikasjon: Hypertensive pasienter med verifisert NAS !
Prospec?ve Study on Captopril Renography in Hypertensive Pa?ents
Dario Roccatello,at all. IsAtuto di Nefrourologia dell'Universitá di Torino, Divisione di Nefrologia e Dialisi, Ospedale G. Bosco, Servizi di Medicina Nucleare e di Radiologia, Ospedale S. Giovanni Ba|sta e della CiVa di
Torino, Italia Am J Nephrol 1992;12:406-‐411 (DOI: 10.1159/000168490)
• 667 hypertensive pa?ents were analyzed by captopril-‐enhanced scinAgraphy • 58 out of 667 (8.7%) scinAgrams were found to be abnormal. 35 of these 58 paAents and 32 of the
remaining 609 scinAgraphically negaAve cases underwent addiAonal arteriographic examinaAon. A renal vascular stenosis 50% was found in 33 out of 35 (94.2%) paAents with posiAve scinAgraphy and in 3 out of 32 paAents with negaAve scinAgraphy. By examining results of the 67 paAents undergoing arteriography, the
• sensi?vity of captopril-‐enhanced scin?graphy was es?mated to be 91.6 %, with a specificity of 93.5 %, an accuracy of 92.5 %, and predic?ve values of a posi?ve or nega?ve result of 94.2 and 90.6%, respecAvely.
• By restricAng analysis to bilateral stenosis, sensiAvity was found to be 76.9%. PostexaminaAon of 16 paAents undergoing revascularizaAon by surgery or percutaenous transluminal renal angioplasty reflected the expected results with a substanAal shortening in Tmax and T75 in the responsive cases.
Ugeskr Læger 2009;171(25):2103
Nyrearteriestenose -‐ diagnosAk og behandling i Danmark
De vig(gste screeningsmetode er captoprilrenografi, Doppler-‐ultralyd (UL)-‐skanning, computertomografisk (CT)-‐angiografi og magneAsk resonans (MR)-‐angiografi (Tabel 1 ). De negaAve prædikAve værdier ligger højt ved alle undersøgelser, men for at
opnå en acceptabel posiAv prædikAv værdi skal der foretages selek?on af pa?enterne ?l screening emer ovennævnte kriterier. I Danmark anvendes overvejende renografi. De øvrige metoder vil formentlig finde Altagende anvendelse på grund af øget Algængelighed og avanceret teknik.
• Angiotensin-‐conver?ng enzyme inhibitor-‐enhanced MR renography: repeated measures of GFR and RPF in hypertensive pa?ents
• Jeff L. Zhang, Henry Rusinek, Louisa Bokacheva, Ruth P. Lim, Qun Chen, Pippa Storey, Keyma Prince, Elizabeth M. Hecht, Danny C. Kim, and Vivian S. Lee Department of Radiology, New York University School of Medicine, New York, New York
• Am J Physiol Renal Physiol 296: F884-‐F891, 2009.
29.11.13
11
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • StaAsk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat • Radionukl. cystografi
Transplantat
Transplantat
Renal RadiopharmaceuAcals
Dosimetry
DTPA MAG3 GHA DMSA I-‐131OIH rad/10 mCi rad/5mCi rad/300µCi
Kidney 0.2 0.15 1.6 3.5 0.01 Bladder 2.8 5.1 2.7 0.3 0.3 EDE (rem) 0.3 0.4 0.4 0.3 0.03
Innhold
• Generelt om nyrene • GFR • Dynamisk nyreundersøkelse • StaAsk nyreundersøkelse • Hypertensjonutredning • Transplantat • Radionukl. cystografi
29.11.13
12
Radionuclide Cystogram
IndicaAons
• EvaluaAon of children with recurrent UTI – 30-‐50% have VUR
• F/U aser iniAal VCUG • Assess effect of therapy / surgery • Screening of siblings of reflux pts.
Methods
• Tc-‐99m S.C. or TcO4
• via Foley
• can do at any age • VUR during filling
• catheterizaAon
• Tc-‐99m DTPA or Tc-‐99m MAG3
• i.v.
• no catheter • info on kidneys
• need pt cooperaAon • need good renal fct
Advant.
Disadv.
Direct Indirect Normal cystogram
filling voiding post-‐void
Referanser
• Piepsz A., Radionuclide studies in paediatric nephro-‐urology. Eur J Radiol. 2002 Aug;43(2):146-‐53. Review.
• Taylor A.,Radionuclide renography: a personal approach. • Semin Nucl Med. 1999 Apr;29(2):102-‐27. Review. • MarAn Aguado and coll.,TechneAum-‐99m-‐dimercaptosuccinic acid
(DMSA) scinAgraphy in the first febrile urinary tract infecAon in children.An Esp Pediatr. 2000 Jan;52(1):23-‐30. Review.
• Cosgriff P: Quality assurance in renography : a review. Nucl Med Commun 1998, 19:711-‐716.
• Piepsz A, Tondeur M, Ham H: NORA: A simple and reliable parameter for esAmaAng renal output with or without furosemide challenge. Nucl Med Commun in press 2000
• Piepsz A, Kinthaert J, Tondeur M et al: The robustness of the Patlak-‐Rutland slope for the determinaAon of split renal funcAon. Nucl Med Commun 1996, 17:817-‐82.
• Piepsz A, Kinthaert J, Tondeur M et al: The robustness of the Patlak-‐Rutland slope for the determinaAon of split renal funcAon. Nucl Med Commun 1996, 17:817-‐82.
• Piepsz A, Dobbeleir A and Ham HR: Effect of background correcAon on separate techneAum-‐99m-‐DTPA renal clearance. J Nucl Med 1990, 31:430-‐435.
• Inoue Y, Machida K, Honda N et al: Background correcAon in esAmaAng iniAal renal uptake. Comparison between Tc-‐99m MAG3 and Tc-‐99m DTPA. Clin Nucl Med 1994, 12:1049-‐1054.
• Piepsz A, Arnello F, Tondeur M, Ham HR: DiureAc renography in children. J Nucl Med 1998,39:2015-‐2016.
• Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, et al: Report of the Radionuclides in Nephrourology CommiVee on renal clearance. J Nucl Med 1996.37:1883-‐1890.
• O'Reilly P, Aurell M, BriVon K, et al: Consensus on diuresis renography for invesAgaAng the dilated upper urinary tract. J Nucl Med 1996, 37:1872-‐1876.
• Taylor A Jr, Nally J, Aurell M, et al: Consensus report on ACE inhibitor renography for detecAng renovascular hypertension. J Nucl Med 1996,37:1876-‐1882.
29.11.13
13
• Piepsz A, Blaufox MD, Gordon I, Granerus G, Maid M, O’Reilly,
Rosenborg AR, Rossleig MA, Sixt R Consensus on renal cor?cal scin?graphy in children with urinary tract infec?on. Scien?fic CommiTee of Radionuclides in Nephrourology. Semin Nucl Med. 1999 Apr;29(2):160-‐74.
• Mandell GA, Eggli DF, Gilday DL et al: Procedure guideline for renal corAcal scinAgraphy in children. J Nucl Med 1997; 38: 1644-‐1646.
• Müller Suur R, Gutsche HU: No evidence for tubular reabsorpAon of DMSA. Eur J Nucl Med 1994; 21:744.
• Vestergren E, Jacobsson L, Lind A: Administered acAvity of Tc-‐99m DMSA for kidney scinAgraphy in children. Nucl Med Commun 1998; 19:695-‐701.
• Stokland E, Hellström M, Jacobsson B et al: Renal damage one year aser first urinary tract infecAon: role of DMSA scinAgraphy. J Pediatr 1996; 129:815-‐820.
