Made Agus Suanjaya

PENDAHULUAN

Adhesi intraperitoneal :perlengketan fibrosa yg abnormal di antara permukaan peritoneum yg berdekatan, baik antara peritoneum visceral maupun antara peritoneum visceral dg parietal

Adhesi intraperitoneal pasca operasi Sering dijumpai morbiditas & mortalitas ↑

Ellis : insiden adhesi intraperitoneal 80% disebabkan pembedahan

Mayoritas adhesi yg terjadi adalah akibat operasi sebelumnya

Operasi intraabdomen proses adhesi 1 – 10 X

Pasien digestif yg memerlukan tindakan reoperasi : 30 – 41% disebabkan obstruksi usus akibat

adhesi

Penyebab terbanyak infertilitas sekunder pd wanita

Penelitian 120 pasien reoperasi laparotomi : pe ↑ waktu rata-rata 24 menit

Studi di Swedia : obstruksi usus karena adhesi US $ 20 juta/tahun

Di Inggris : £ 814,86 pengobatan konservatif £ 1964,83 pengobatan bedah

Di Amerika : US $ 1,179 juta

Sutjipto (1990) : indikasi relaparotomi kr obstruksi akibat adhesi 17,7 %

Beban pelayanan bedah yg besar

MASALAH AKIBAT ADHESI INTRAPERITONEAL

Efek terhadap pasien- Ileus obstruksi- Ileus obstruksi rekuren- Infertilitas pada wanita- Chronic Abdominal & Pelvic pain- Hilangnya hari kerja dan produktivitas kerja

pasien- Mengurangi kualitas hidup pasien

Efek terhadap dokter bedah- meningkatkan risiko kemungkinan

repalaroatomi- meningkatkan waktu reoperasi / relaparotomi- meningkatnya intensitas dan risiko

pembedahan

Efek terhadap sistem pelayanan kesehatan

- Terjadi peningkatan biaya perawatan di RS

- Secara rata-rata, adhesiolysis pada prosedur bedah akan menambah 1 – 2 hari perawatan di RS

ADHESI DAN OBSTRUKSI USUS

Adhesi berkembang > 90% pd penderita laparotomi

Mortalitas obstruksi usus : 6 - 8% Negara maju : adhesi fibrin intraabdomen

penyebab terbanyak obstruksi usus Ellis,1999 10 th follow up :

34.6 % operasi intraabdomen & pelvis readmisi 22.1 % readmisi pd tahun I

Wilson, 1998 gejala obstruksi antara 11 hari – 34,7 tahun 26 % dalam 1 tahun pertama 48 % dalam 5,5 tahun

Masalah besar operasi ke 2 lebih lama & sulit

Risiko perforasi usus 21 % pd pasien relaparotomi

STRUKTUR PERITONEUM

Peritoneum parietal melapisi dinding ant & post rongga abdomen

Peritoneum visceral melapisi organ-organ viscera Total area peritoneum : 1.8 m²

Lapisan sel mesotelial : mikroviili 1.5 – 3.0 mm Sel kuboid Sel datar

Membran basalis : kolagen, protein, serat elastik, fibroblas, sel adiposa, sel

endotelial, sel mast, eosinofil, makrofag dan limfosit

PROSES PENYEMBUHAN PERITONEUM

Hertzler (1919) : seluruh permukaan dilapisi endotel secara simultan

Sembuh dalam 5-6 hari Makrofag : pe↑ jumlah dan perubahan fungsi

metabolit siklooksigenase, lipooksigenase, elastase, plasminogen activator, PAI, kolagenase, IL 1 & 6, TNF, leukotrin B4, prostaglandin E2

Merekrut sel mesotelial & membentuk pulau-pulau kecil mesotel melapisi daerah cedera

Dua proses : Fase inisial dg munculnya sel-sel fagositik Proliferasi sel-sel jaringan perivaskular

subperitoneal

ETIOLOGI ADHESI INTRAPERITONEAL

Trauma operasi Iskemia jaringan Infeksi, reaksi alergi dan darah Benda asing iritatif

Keseimbangan proses pro & anti inflamasi Aktivitas fibrinolitik

PATOGENESIS ADHESIPATOGENESIS ADHESI

Figure 1. Schematic representation of early events following peritoneal injury and involvement of a number of cytokines, chemokines, growth factors, eicosanoids, proteases and adhesion molecules that regulate blood clot formation, inflammation, cell migration involving leukocytes, macrophages, and fibroblasts to initiate the wound repair.

Figure 2. Schematic representation and involvement of a number of cytokines, chemokines and growth factors that regulate angiogenesis that ultimately leads to either peritoneal wound healing or adhesion formation.

Figure 3. Schematic representation of and involvement of a number of cytokines, growth factors, proteases and adhesion molecules that regulate fibrinolysis resulting in either peritoneal wound healing and/or adhesion formation

Figure 4. Schematic representation of fibrinolytic system and metrix metalloproteinases interactions, and their regulation by cytokines, chemokines and adhesion molecules that result in peritoneal wound healing and adhesion formation.

Figure 5. Schematic representation of events, and cytokines, growth factors, eicosanoids, proteases, adhesion molecules that regulate the excess migration and proliferation of fibroblasts that leads to peritoneal adhesion formation.

USAHA MENCEGAH ADHESI

Klasifikasi Ellis :1. Pencegahan deposisi dari fibrin

Antikoagulan :- heparin, aprotinin

2. Menghilangkan eksudat fibrin dari rongga peritoneum Agen-agen fibrinolitik :

- fibrinolisin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, kimotripsin, tripsin, pepsin dan plasminogen activator

3. Pencegahan proliferasi fibroblas Agen anti inlamasi :

- kortikosteroid, NSAID, antihistamin, progesteron, Ca blocker dan kolkisin

4. Pemisahan mekanik Larutan makromolekul :

- kristaloid, 32% dextran 70, asam hyaluronat, karboksimetilselulosa ( crystalloids such as normal saline and Ringer’s lactate were used to produce a ‘hydroflotation’ effect by instilling 500ml to 3 litres of fluid into the peritoneal cavity at the end of surgery in an attempt to prevent adhesion formation )

Sarung tangan bebas bedak Lavase peritoneum Penempatan omentum di bawah penutupan luka

Eksprimen menunjukkan bahwa penjahitan peritoneum akan memacu timbulnya adhesi

Sebagian besar ahli bedah menjahit peritoneum (86%) In a study by Tulandi et al. : the rate of adhesion formation after laparotomy with peritoneal closure was 22.2%, compared with 16% without closure.

LAPAROSKOPI DAN ADHESI

Berkurangnya komplikasi yg terjadi akibat adhesi spt obstruksi usus, infertilitas & nyeri abdomen kronik

Cedera peritoneum & jaringan minimal

CO2 menekan respon metabolik sel peritoneum

Tindakan adhesiolisis dg laparoskopi mengurangi pembentukan adhesi baru

Sato (2001), keberhasilan adhesiolisis dg laporoskopi sebesar 82,4 % dan rekurensi gejala yg lebih jarang

PENDEKATAN TERHADAP ADHESIINTRAPERITONEAL

Hemostasis yang baik Pertahankan suplai aliran darah Hindari iskemia jaringan Pertahankan kelembaban jaringan Hindari kasa kering Manipulasi jaringan secara halus Pilih benang yang halus dan non reaktif Hindari jahitan peritoneum yang ketat Hindari benda asing Hindari ileus paralitik berlarut pasca bedah Mencegah timbulnya infeksi Jangan tinggalkan jaringan nekrotik

Properties of an ideal adhesion protector

Non-cytotoxicNon-hemolyticNon-toxicNon-sensitizingNon-irritatingNon-genotoxicNon-pyrogenicShould not potentiate infectionsShould be easy to use at laparoscopy

KESIMPULAN

Masalah yg sering dijumpai, menimbulkan angka morbiditas maupun mortalitas yg tinggi serta beban pelayanan bedah yang besar

Faktor yang mempengaruhi terbentuknya adhesi : iskemia jaringan mengganggu fungsi fibrinolitik sel

mesotel kontaminasi benda asing granuloma

Banyak uji coba tetapi belum banyak memberikan hasil yang memuaskan.

Teknik bedah yang betul-betul cermat

Pendekatan laparoskopi memberikan risiko terjadinya adhesi lebih rendah

TERIMA KASIH