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Historia de la Ética Médica

Ética en la relación médico-pacienteDr. Percy Zambrana Herrera

Docente de Ciencia Clínicas de la FMH-UNPRG

Departamento de Ciencias Clínicas

Chiclayo 10 de Febrero de 2009

“ Si puedes curar, cura, si no puedes curar, alivia, si no puedes aliviar, consuela. “

Objetivos

Mencionar los momentos históricos más destacados en el desarrollo de la ética médica.

Señalar las características de la medicina deshumanizada.

Describir aspectos correctivos para mejorar la relación médico paciente.

Introducción

La práctica médica se fundamenta en la relación médico-paciente, y esta relación no entre el médico y una enfermedad, o entre el médico y un objeto, es entre “Tú y Yo”.

¿por qué el médico no cuida que esta relación sea fraterna, afectuosa y de ayuda?

Conocer el origen de la ética médica es fundamental para analizar su devenir y sus retos actuales y futuros.

Historia de la ética médica

La ética, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigüedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristóteles fue Sócrates su fundador, puesto que fue el primero en señalar y definir las virtudes éticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Séneca confirma este concepto cuando dice que Sócrates fue quien puso la filosofía al servicio de las costumbres y definió que la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males.


La Ética Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, o mejor, contemporánea. Sócrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal).

"Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvidé”.

Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud, aspecto de la ética del paciente.


Sócrates vivió entre los años 469 y 399 antes de Cristo; Hipócrates entre 460 y 377.

Los orígenes de la humanidad y la Grecia de los siglos VI y V anteriores a Cristo. Se caracteriza por ser una combinación de empirismo y magia.

La "era técnica, en cambio, se inicia con Alcmeón de Crotona e Hipócrates de Cos.

Esta era técnica se distingue porque el médico se propone curar al enfermo, sabiendo por qué hace aquello que hace.


Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en sí mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.

El enfermo, en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la medicina occidental hasta época reciente.


Con Hipócrates, la razón le permite al médico preguntarse: ¿qué son las enfermedades? ¿Cómo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carácter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el médico, al hacerse un técnico, se seculariza también.


La medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión.

Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos.


En Babilonia el rey Hammurabi, que reinó unos 1.800 años antes de Cristo, registró en su famoso Código derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina.

La falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica.


La ética general, iniciada con Sócrates al señalar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la ética médica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático, que a su vez señalan el actuar médico frente al enfermo, imponiéndole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.


Hacia el año 190 a.C. fue escrito en Alejandría el Libro Sagrado denominado el Eclesiástico (del latín eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de ética ya que diserta sobre las virtudes y la sabiduría práctica.

El capítulo en mención no es propiamente una guía de comportamiento para el médico sino para el enfermo.


Es bueno revisar algunos de los conceptos que nos son de particular interés y que registra el Eclesiástico:

1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carácter divino, es teúrgica.

2. Dios hizo al medicó para bien del enfermo. El médico es un intermediario entre aquél y éste, y su misión es proporcionar beneficio.


La ética médica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los teólogos.

La medicina se convierte en profesión según el sentido etimológico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y el médico, además de virtuoso técnico, debe ser un virtuoso moral.


La filosofía pitagórica y estoica, de la que tomó mucho la ética médica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. José A. Mainetti dice que la fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo ".


Este influjo de la moral hipocrática se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media, con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropía, el cual, al darle una nueva dimensión al papel del médico, también imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina.


El espíritu cristiano, siguiendo el ejemplo dé Jesús, que se llamó metafóricamente "médico" y que curó sin cobrar, sólo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo.

En el año 1135 d.c. nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue a la vez médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento.


Su invocación, sin ser un compromiso a través de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrático, es un ruego para el médico: Amar al arte y al hombre. Indiferencia por el lucro y la gloria. Respeto por la salud y la vida. Respeto por la autonomía del paciente.

("Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").

Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.

Prudencia y modestia.


En la Edad Media se abre camino la concepción moderna de la ciencia y la técnica, y del hombre mismo.

Copérnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotérico, se le opone la ciencia, que es creación humana.


Así la ética adquiere también otro rumbo, ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La ética sin ciencia sería algo vacío.

El Renacimiento, punto de partida del mundo moderno. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral científico al orden natural divino.

El Idealismo, la ilustración, el Romanticismo y el Positivismo son épocas que le dan más firmeza al orden revelado por la razón.


Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofía positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teología. Según ese nuevo espíritu filosófico, sólo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusión de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teología y de la metafísica era una necesidad


Voltaire, personificación de la Ilustración, arrebató la fe de muchos en relación con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que enseñó a creer sólo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la Ilustración, y gracias a él, se derrumba el dogmatismo medieval


El estudio de las ciencias, según el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientación secular.


Pese a tan radicales cambios en la manera de entender al hombre y su entorno, la ética médica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como también de los teólogos cristianos. Así se conservó hasta épocas recientes.

Afirma Gracia Guillén que durante los siglos anteriores no existió verdadera ética médica, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que puede denominarse "ética de la medicina".


Bien entrado el siglo XX, la medicina, se muestra dominadora de la naturaleza.

En 1948, la ONU promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualización ecuménica de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimerías del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentación de la ética, incluyendo, por supuesto, la Etica Médica.


El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platón en su República, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonomía. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el médico pierde su condición de déspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condición de ser pensante y autónomo. Con ello la ética sufre un proceso de renovación, conservando, claro está, principios morales de carácter intemporal, verdaderas constantes éticas heredadas del Juramento hipocrático, como son el respeto por la vida humana y el propósito de beneficiar al paciente.


A raíz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en terreno de la biología, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones. establecieron que si no se le añadía ética a la ciencia, esta se convertiría en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Se dio una nueva revisión de la fundamentación y sistematización de la ética, que cobijó particularmente a la ética científica y, desde luego a la ética médica.


Cuando la ciencia en su afán inquisitivo y transformador, se convirtió en amenaza para el individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno a ese afán, dándole un nuevo rostro a la ética científica. Así surgió la Bioética.

Esta ética novedosa gira alrededor de la vida, no solo de la humana, sino también de las demás formas conocidas sobre el planeta, es decir, la animal irracional y la vegetal.


Van Rensselaer Potter, médico oncólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos de Norte América, publicó en 1971 un libro que bautizó Bioethics, bridge to the future.

"Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse -ciencia y humanidades-, y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podría ser la Bioética".


En la actualidad es la Iglesia católica la que lidera en todo el mundo el estudio y difusión de la Bioética Médica.

Ningún programa encaminado a cuidar la salud puede esperarse que sea exitoso sin que se acepte que el control de fertilidad humana es un imperativo ético para la especie humana"~. Puede deducirse de la anterior afirmación que este tema de la Bioética, tal como lo concibe su creador, choca con los principios morales expuestos por Juan Pablo II en su encíclica Veritatis Splendor.


La Bioética Global, de la que habla Potter, comprende la Bioética Médica y la Bioética Ecológica. La primera tiene objetivos a corto plazo, la segunda a plazo largo, pues lo que se busca es la conservación del ecosistema, de manera que contribuya a la supervivencia de la especie humana.


La Etica Médica es una ética profesional -alguien la llamó "ética de cercanías"-, en tanto que la Bioética es una ética general, una moral de mayores alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones.

Junto con el de autonomía, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trípode que sirve de base de sustentación a la ética médica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el médico y el tercero con el Estado y la sociedad.

Ética en la relación médico-paciente

En el concepto de persona reconocemos al cuerpo y al ser en sí misma y distinta de los demás, con un ser suyo y propio.

La persona implica ensimismamiento, intimidad, interioridad.

El carácter de persona le da al hombre derecho a sus propias decisiones, dignas de respeto.


Entonces humanizar la medicina es adecuarla al hombre como persona, como realidad individual, pero a la vez social, comunitaria y cósmica.

El concepto de salud enfermedad no es el consabido “completo estado de bienestar, físico, mental y social”.

La visión realista la considera como equilibrio adaptativo del organismo.


Adaptación que se realiza a cada instante pues la vida es precisamente adecuación al presente.

Depende del autocuidado que la persona tenga de sí misma, proceso en el cual el médico es apenas una aliado.

La Medicina es una ciencia sui generis pues el hombre es el sujeto que estudia y a la vez el objeto que se estudia.


Entre sujeto y objeto del conocimiento se requiere entonces un distanciamiento, que es precisamente el requerimiento indispensable de la llamada “objetividad”.

Pero la medicina implica no solo razón sino también emoción de afinidad que es la empatía.

La relación médico-paciente es la relación de tú y yo, y será decisiva en la conducta médica.


Hay barreras entre el médico y el paciente: Antes del siglo XVIII, se interponían

argumentos de autoridad, religiosos, poco científicos.

Sigue el nacimiento de la clínica, sin intermediarios.

En el siglo XIX se introduce el aparato. En el siglo XX se presentan las

instituciones.


La relación médico-paciente debe ser el encuentro de dos humanidades.

Ese contacto cercano de personas debe implicar la libre elección de acercamiento.

El paciente nos solicita ayuda y el médico debe brindarle esa ayuda y cobijo, debe de ser su socio en la enfermedad, en el dolor, en el sufrimiento y en la muerte.


El verdadero enemigo no es la muerte, es el sufrimiento del paciente.

Limitar el sufrimiento es nuestro objetivo primordial en una práctica médica verdaderamente humana.

Existe dualidad en nuestra práctica pues debemos de darle lo mejor al paciente, pero a la vez ser eficaces y eficientes.


Pero la medicina esta deshumanizada, el paciente no encuentra solución pronta a su problema o sencillamente no la alcanza nunca.

Hay situaciones de deshumanización institucional: Atención del paciente por médico

impuesto. Atención demorada (oferta-demanda).


Atención demorada por superposición laboral.

Atención burocrática y restringida. Atención con déficit de recursos. Atención imposible por falta de camas. Atención del paciente sin intimidad

adecuada. Atención del diagnóstico, del cuarto,

etc. Atención del paciente por personal no

capacitado. Atención previo pago de la garantía.


Atención del paciente pediátrico en un ambiente extraño y lejos de sus padres.

Atención restringida por la huelga médica.


Hay situaciones de deshumanización del médico: Atención impuesta con falta de empatía. Falta de respeto y burla al paciente. Atención diferenciada, mejor

información al paciente particular. Bloqueo de la atención en razón de los

honorarios.


Complejas situaciones de comportamiento del médico:

En la investigación médica; la Declaración de Helsinki, 1964; normatividad aceptada para investigar.

Aborto; no hay consenso ampliamente aceptado.

“Vida artificial”; ante la proximidad de la muerte.

Atención del paciente terminal; muerte digna y eutanasia.

Conclusiones

La ética médica tiene una riqueza histórica que se debe destacar.

El Juramento Hipocrático es uno de ellos.

La razón permitió el desarrollo de la ciencia y esta a su vez el de la ética médica.

La Bioética comprende la Bioética ecológica y la Bioética médica.

Conclusiones

La relación médico paciente es el encuentro de dos humanidades.

La relación médico paciente a dejado de ser paternalista y respeta los principios de autonomia, beneficencia y justicia.

Hay múltiples situaciones que deshumanizan la medicina y es nuestro deber no aceptar esas costumbres.

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