BAB IIILAPORAN KASUS
A. Identitas PasienNama: An. M. NabilUmur: 7 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiPekerjaan: PelajarAlamat: JL. Belitung Darat Gang Simpang
Rahmat Rt.19 No.56
B. AnamnesisKeluhan Utama: Sering pilekRiwayat penyakit
Sekarang: Keluhan sudah dirasakan sejak + 2 tahun yang lalu. Hidung
sering tersumbat, gatal, dan berair. Cairan awalnya jernih namun
sekarang kental dan kehijauan. Nyeri hidung dan episode bersin >
5 kali disangkal. Penciuman tak terganggu. Pasien merasa ada ingus
yang tertelan dan napas kadang bau. Kadang kepala terasa nyeri pada
kedua pelipis.Sejak + 3 bulan yang lalu pendengaran kedua telinga
dirasa mulai menurun. Ada bunyi grebek-grebek dan telinga terasa
penuh. Keluar cairan dari telinga dan nyeri pada telinga disangkal.
Pusing berputar-putar disangkal oleh pasien.Keluhan lain berupa
rasa mengganjal pada tenggorok. Saat tidur pasien sering mengorok.
Nyeri tenggorok dan nyeri saat menelan makanan disangkal. Aktivitas
terutama sekolah sangat terganggu karena keluhan-keluhan di atas.
Riwayat penyakit Dahulu:Alergi (+), Asma (-).Riwayat penyakit
Keluarga:Keluhan serupa (-), alergi (+), asma (-).Riwayat
alergi:Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu dan suhu
dingin
C. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: baikKesadaran:
komposmentisTanda vitalTekanan Darah: tidak dilakukanNadi: 99
kali/menitPernapasan: 23 kali/menitSuhu: 36,8oCStatus
UmumKepala/Leher:Konjungtiva pucat (-/-)Pembesaran KGB (-/-)Sklera
ikterrik (-/-)Peningkatan JVP(-/-)
Thorax: Pulmo : gerak simetris, Rhonki (-/-), Whezing (-/-) Cor
: S1>S2, stridor (-), regurgitasi (-)Abdomen: Inspeksi: tampak
datar, scar (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi:
timpani, Palpasi: Nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-)Ekstremitas:
akral hangat, edama (-/-), parese (-/-)Status LokalisTelingaBagian
TelingaTelinga KananTelinga Kiri
Aurikula Deformitas Edema Hiperemis
Hematom(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Daerah Preaurikula Hiperemis Edema Fistula Nyeri tekan
tragus(-)(-)(-)(-)
(-)(-)(-)(-)
Daerah retroaurikula Hiperemis Edema Fistula Nyeri
tekan(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Meatus Akustikus Eksternus Serumen Edema Hiperemis Furunkel
Otorea
(minimal)(-)(-)(-)(-)
(minimal)(-)(-)(-)(-)
Membran timpani Warna Intak Refleks cahaya Retraksi Perforasi
Bulging Hiperemi Air bubleTes Pendengaran- Rinne- WeberPutih
keabuan(+)(+) menurun(-)(-)(-)(-)(+)
(+)Lateralisasi kananPutih keabuan(+)(+)
menurun(-)(-)(-)(-)(+)
(-)Lateralisasi kanan
HidungRinoskopi AnteriorCavum nasi dextraCavum nasi sinistra
Mukosa Warna Edema hiperemiMerah muda(-)(-)Merah muda(-)(-)
Septum Deviasi Deformitas Hematoma(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Konka media dan inferior Hipertrofi Edema
Pucat(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Meatus Medius dan Inferior Sekret serus Polip
(+)(-)
(+)(-)
TenggorokanBagianKeterangan
Mukosa BukalWarna merah muda, hiperemi (-), massa (-)
Mukosa GusiWarna merah muda kehitaman, hiperemi (-), massa (-),
pus (-), ulkus (-)
Palatum Mole dan Palatum DurumKotor (-), Hiperemi (-), edema
(-), fistula (-)
Mukosa FaringWarna hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-),
massa (-)
TonsilWarna hiperemesis (-/-), berukuran T1/T1, Kripta (-/-),
detritus (-/-), Pseudomembran (-/-)
Kelenjar Getah BeningLimfadenopati (+/-) jugular tengah kanan
(Level 3), Nyeri leher (-/-)
D. DiagnosisSinusitis maksilaris bilateral + otitis media efusi
bilateral + hipertrofi adenoid
E. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium 10 Februari
2014PEMERIKSAAN
HasilSATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,8g/dl
Lekosit5,8ribu/ul
Eritrosit 3,75juta/ul
Hematokrit 29,6vol%
Trombosit 299ribu/ul
MCV,MCH.MCHC
MCV78,9Fl
MCH28,8Pg
MCHC36,5%
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu86mg/dl
Ureum/Creatinin16,5/0,81Mg/dl
SGOT/SGPT23/12U/L
PT/APTT
PTAPTT13,630,7DetikDetik
Hasil PTA 10 Februari 2014
Hasil foto waters 10 Februari 2014
Kesimpulan: Bilateral Maxillary Sinusitis
F. Penatalaksanaan Pro Adenoidektomi Pemasangan Grommet Irigasi
Sinus Maksilaris G. Foto Dokmentasi
H. LAPORAN OPERASI1. Setelah pasien dalam keadaan teranestesi
dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.2. Pasang Grommet AD-
Liang telinga diberikan cairan antiseptik lalu di suction- Fokus
mikroskop diarahkan sehingga MT tampak DOI- Dilakukan miringotomi
radial pada kuadran inferoposterior- Cairan sinus dibersihkan, tuba
ventilasi dipasang- Perdarahan dirawat3. Pasang Grommet AS- Liang
telinga diberikan cairan antiseptik lalu di suction- Fokus
mikroskop diarahkan sehingga MT tampak DOI- Dilakukan miringotomi
radial pada kuadran inferoposterior- Cairan sinus dibersihkan, tuba
ventilasi dipasang- Perdarahan dirawat4. Irigasi Sinus- Dilakukan
pemasangan tampon efedrin pada meatus inferior CN Dextra- Tampon
diangkat, dilakukan penusukan pada dinding lateral meatus inferior
CN Sinistra ke arah lateral epikantus lateralis.- Dilakukan irigasi
sinus, tampak DO II- Dengan dilakukan langkah yang sama pada sinus
maksila sinistra.
5. Adenoidektomi- Dilakukan palpasi pada daerah adenoid
dilanjutkan dengan tindakan kuret adenoid- Perdarahan dirawat-
Operasi selesai
46
