MODIFICĂRILE GENERALE ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN SARCINĂ

1

INTRODUCERE

� Organismul matern suferã modificãri profunde anatomice, fiziologice şi biochimice odată cu instalarea unei saricini.

� Majoritatea apar precoce şi continuă pe tot parcursul sarcinii. Scopul lor este de a adapta potenţialul matern la noile cerinţe cât şi de a susţine dezvoltarea noului organism.

� Unele modificări pot mima simptome ale unor boli, ceea ce poate conduce la investigaţii şi conduite eventual nocive.

� La fel de dramatică este şi revenirea după naştere la starea anterioară sarcinii.

� Trebuiesc cunoscute pentru a interveni atât în cazul în care sunt insuficiente, cât şi atunci când sunt exagerate.

� Sarcina normală durează 280 zile = 40 săptămâni. Studii noi computerizate dau o cifră de 284,2 zile.

2

APARATUL GENITAL

Uterul � La o femeie negravidă, uterul cântăreşte aproximativ 70 g şi are o cavitate

virtuală de 8 cm3. � La sfârşitul sarcinii uterul este un recipient muscular cu pereţi relativ subţiri,

cu o capacitate de 5-20l, cu o greutate proprie de peste 1100g. � Creşterea se face mai mult pe seama alungirii şi hipertrofiei celulelor

musculare decât datorită hiperplaziei. � Modificările apar datorită efectelor hormonilor steroizi şi acţiunii proprii a

sarcinii în dezvoltare. � Mărirea uterului este mai marcată către fundul uterului, care va fi partea

activă din perioada naşterii şi mai moderată către segmentul inferior care va avea un rol mai pasiv în timpul naşterii.

� Fluxul sanguin uterin creşte până la valori de 700 ml pe min la termen.

3

APARATUL GENITAL

Colul uterin

� De-a lungul sarcinii, se ramoleşte

şi cianozează datorită creşterii vascuralizaţiei.

� Modificările sunt precoce.

� Rezistenţa mecanică la termen se reduce de peste 12 ori.

� Până înainte de declanşarea naşterii colul este obstruat de dopul gelatinos.

Trompele uterine

� nu suferă modificări notabile

Ovarele

� Ovulaţia se opreşte, corpul galben este activ 4-5 săptămâni după fertilizare

� Relaxina este sintetizată de corpus luteum, placentă şi decidua parietalis.

4

APARATUL GENITAL

Vaginul şi perineul � În timpul sarcinii, muşchii

perineali şi vulva suferă o înmuiere a ţesutului conjunctiv.

� Vaginul capătă o coloraţie violetă din cauza hiper-vascularizaţiei, suferă o îngroşare a epiteliului şi o scădere a proporţiei de ţesut conjunctiv în beneficiul componentei de musculatură netedă.

Secreţiile vaginale

� Sunt de obicei mai abundente, pH-ul rămâne acid

Citologia vaginală � Este iniţial asemănătoare cu cea

din afara sarcinii, mai târziu este constituită preponderent din mici celule intermediare, celule naviculare şi nuclei denudaţi.

5

APARATUL CARDIOVASCULAR

� Se referã la modificãrile - sângelui, - hemostazei - hemodinamicii cardiovasculare. � La o femeie normală adaptările cardiovasculare faţă

de situaţia din sarcină sunt impresionante. � În scopul aportului suficient de oxigen şi elemente

nutritive către făt, anatomia şi fiziologia mamei suferă modificări dramatice.

6

VOLUMUL SANGUIN

� Creşte în cursul sarcinii atât prin componenta plasmaticã, cât şi prin cea figuratã.

� Volumul plasmatic se mãsoarã prin diluţie cu albastru Evans. El creşte în cursul sarcinii începând cu sãpt. 6, având o creştere mai rapidã în trim. II. În medie creşterea este de 1250 ml la primipare şi 1500 la multipare. În sarcinile gemelare poate atinge 2000 ml. Creşterea are loc pânã la 34-36 sãpt dupã care rãmâne în platou pânã la termen.

� S-a remarcat cã femeile care au o creştere mai redusã a volumului plasmatic au avorturi repetate, mortalitate perinatalã mai ridicatã şi copii cu greutate medie mai micã.

� Dupã naştere existã o scãdere rapidã a volumului plasmatic de 600-800 ml iar revenirea la valorile dinainte de sarcinã are loc în 6-8 sãpt.

7

ELEMENTE FIGURATE

� VolumulVolumulVolumulVolumul eritrocitareritrocitareritrocitareritrocitar creşte mai puţin decât cel plasmatic, în medie cu 250 ml fãrã aport suplimentar de fer şi 450 ml cu terapie marţialã. Creşterea este mai importantã în situaţii de hipoxie şi altitudine sau în sarcini multiple.

� HematiileHematiileHematiileHematiile - numãrul de hematii/mm3 ajunge la 3.700.000 - 3.800.000 la sfârşitul sarcinii.

� HbHbHbHb normalã este 14 g% la femeia negravidã. Scãderea din timpul sarcinii începe din primele sãpt. şi ajunge la 11-12 şi chiar 10g %. Considerãm anemie valori sub 10,5 g% la mijlocul sarcinii şi sub 11 g la termen.

� HematocritulHematocritulHematocritulHematocritul scade de la 40 la 34 %. � LeucociteleLeucociteleLeucociteleLeucocitele cresc numeric în cursul sarcinii de la o valoare medie de 7200/mm3 la

9400 în trim. I, 10700 în trim. II, 10300 în trim. III. Cam în 6 sãpt revin la normal, acest fapt scãzând cu mult valoarea numãrãtorii lor în scopul depistãrii unor infecţii în sarcinã. Creşterea numericã se face mai ales pe seama PNN. Limfocitele cresc numai cu 10% şi ar creşte mai ales numãrul celor care poartã IgM.

8

ERITROPOIEZĂ

� Eritropoiezritropoiezritropoiezritropoiezaaaa este acceleratã. O sarcinã (împreunã cu naşterea şi 3 luni de alãptare) necesitã ceva mai mult de 1 g de ferferferfer. Din acesta, 500 mg vor intra în sângele matern şi 280 mg la fãt (la copii de 4 kg aceastã cantitate ajunge la 400 mg).

� O femeie, în afara sarcinii, are nevoie cam de 15-20 mg fer pe lunã. În ultima parte a sarcinii, necesitãţile de fer ajung la 8-9 mg/zi.

� Naşterea se însoţeşte de o pierdere de sânge de aproximativ 500 ml, ceea ce înseamnã o pierdere de fer de 250 mg. Lactaţia consumã aproximativ 25 mg fer pe lunã.

� În cazul unui regim alimentar echilibrat, o femeie va absorbi cel mult 660 mg fer în timpul sarcinii. Aceste consideraţii au hotãrât OMS sã recomande administrarea profilacticã sistematicã de fer la femeile gravide. Dozele variazã între 60 şi 140 mg /zi, se administreazã numai per os începând cu mijlocul sarcinii. Succinatul feros este compusul cu absorbţie optimã.

9

ERITROPOIEZĂ

� SideremiaSideremiaSideremiaSideremia sub 42 γ % ar fi un indice sigur de deficienţã a acestui element, pe lângã hematocritul sub 34% şi Hb sub 10,5 g %.

� AAAAcidulcidulcidulcidul folicfolicfolicfolic are rol important în sinteza AND. Alimentele, mai ales cele de naturã animalã, conţin cantitãţi mari de folaţi dar prelucrarea termicã îi distruge pânã la 100%. Necesitãţile zilnice fiind de 300 µg iar aportul alimentar fiind în medie de 200 µg, pare logic sã adoptãm acelaşi raţionament de mai sus. Cu toate acestea, pãrerile diferiţilor autori sunt împãrţite. Clinica noastrã opiniazã pentru un aport suplimentar de acid folic în sarcinã, începând cu trim. I, cunoscut fiind şi faptul cã deficienţa lui ar putea fi implicatã în geneza malformaţiilor de tub neural, apariţia DPPNI şi a apoplexiei utero-placentare.

� Concentraţia plasmaticã de VitVitVitVit BBBB12121212 scade şi ea în timpul sarcinii, însã aportul alimentar este suficient dacã regimul nu este strict vegetarian. Aceleaşi consideraţii se pot face pentru VitVitVitVit BBBB6666 şi CCCC. EritropoietinaEritropoietinaEritropoietinaEritropoietina plasmaticã este în creştere în cursul sarcinii, acţiunea ei fiind întãritã de prolactinã.

10

ELECTROLIŢI

� Pe parcursul sarcinii se instaleazã o alcalozãalcalozãalcalozãalcalozã gazoasãgazoasãgazoasãgazoasã bine compensatã prin scãderea bicarbonaţilor ceea ce nu modificã pH-ul sanguin. În cursul naşterii poate sã aparã o uşoarã acidozã metabolicã, datorită producţiei suplimentare de lactat din partea muşchilor voluntari şi a muşchiului uterin.

� NaNaNaNa scade cu 2-3 mEq/l � ClClClCl scade iniţial, pentru a depãşi în trim. III valorile din afara sarcinii � KKKK scade foarte puţin � CaCaCaCa scade, PPPP nu se modificã, CuCuCuCu creşte, ZnZnZnZn şi Mg scad, Cr, Mn, Mo şi Ru nu

suferã modificãri ale concentraţiilor. � VitamineleVitamineleVitamineleVitaminele liposolubileliposolubileliposolubileliposolubile EEEE şişişişi KKKK nu se modificã � VitVitVitVit AAAA are necesitãţi cu 25% mai mari, ceea ce se acoperã cu un regim

alimentar echilibrat. � Celelalte vitamine hidrosolubile, sunt aduse în cantitãţi suficiente odatã cu

alimentele.

11

HEMOSTAZA

� TrombociteleTrombociteleTrombociteleTrombocitele se pare cã nu se modificã în ceea ce priveşte numãrul sau proprietãţile lor. Dintre factoriifactoriifactoriifactorii plasmaticiplasmaticiplasmaticiplasmatici ai coagulãrii, cresc fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX, X şi XII cu procente cuprinse între 180 şi 300. În acelaşi timp scad factorii XI şi XIII.

� Aceste modificãri sunt destul de importante şi împreunã cu diminuarea activitãţiiactivitãţiiactivitãţiiactivitãţii fibrinoliticefibrinoliticefibrinoliticefibrinolitice (pânã la valori aproape nule în trimestrul III) fac sã se vorbeascã de “hipercoagula-bilitate” în cursul sarcinii, reacţii fiziologice de adaptare care permit rãspunsul la cererea crescutã a acestor factori în timpul naşterii. Cu toate acestea, timpii de sângerare şi de coagulare nu sunt modificaţi.

12

INIMA

� Suferã o orizontalizare şi rotaţie înainte datoritã ridicãrii diafragmului. Volumul inimii se mãreşte cam cu 75 ml, parte din ei pe seama hipertrofiei miocardului.

� RitmulRitmulRitmulRitmul cardiaccardiaccardiaccardiac se accelereazã cu 10-15 bãtãi/min, iar în cazul sarcinii gemelare se poate mãri cu 25-30 bãtãi/min.

� AscultaţiaAscultaţiaAscultaţiaAscultaţia cordului în sarcinã poate decela mai frecvent o dedublare a zg. I, dedublare de zg. II, zgomote III şi IV sau sufluri sistolice precordiale. Uneori trebuie multã experienţã pentru a le deosebi de modificãri ale ascultaţiei de naturã organicã. EKGEKGEKGEKG nu prezintã modificãri specifice, în afara unei orizontalizãri a axei electrice şi a unei frecvenţe mai mari a extrasistole-lor.

� DebitulDebitulDebitulDebitul cardiaccardiaccardiaccardiac suferã creşteri importante. Începând cu sfârşitul trim. I pânã la termen, creşterea este de 30 - 50% ceea ce reprezintã 1,5 l/min în medie. Din aceştia, 50% se datoreazã creşterii volumului de ejecţie sistolicã, iar restul mãririi ritmului cardiac.

� Volumul sistolic ajunge sã se mãreascã pânã la cu 25% mai mult decât înainte de sarcinã şi chiar cu 38% în sarcini gemelare.

13

CIRCULAŢIE

� Toate aceste date probeazã mãrirea travaliului cordului în sarcinã şi justificã posibilitatea apariţiei unor decompensãri în cazul în care existau deja deficienţe în funcţionarea inimii.

� TATATATA are o uşoarã scãdere în trim. II, pentru a reveni la valorile anterioare spre termen. Aceastã diminuare atât a valorilor sistolice cât şi diastolice, se datoreşte scãderii rezistenţei periferice.

� PresiuneaPresiuneaPresiuneaPresiunea venoasãvenoasãvenoasãvenoasã se pare cã se modificã numai la nivelul membrelor inferioare, unde compresiunea uterului gravid pe marile vase îngreuneazã reîntoarcerea venoasã. Presiunea hidrostatică crescută asociată efectului relaxant pe vase al progesteronului favorizează apariţia varicelor în sarcină sau mărirea celor preexistente.

� TimpiiTimpiiTimpiiTimpii dededede circulaţiecirculaţiecirculaţiecirculaţie diminuã cu 15-20%. � În timpul naşterii cresc frecvenţa cordului şi tensiunea arterialã, iar debitul

cardiac ajunge sã se dubleze în expulzie. � Valorile ce caracterizeazã activitatea cardiacã revin la valorile dinainte de

sarcinã în 6-10 sãpt.

14

APARATUL RESPIRATOR

� LLLLaringearingearingearinge ---- o congestie mai accentuatã poate determina unele modificãri de tonalitate ale vocii.

� Mărirea de volum a uterului modifică poziţia de repaus a diafragmudiafragmudiafragmudiafragmu----luiluiluilui şi configurarea toracelui. Diafragmul ascensioneazã precoce ajungând cu 4 cm mai sus la sfârşitul sarcinii în timp ce toracele îşi măreşte diametrul transversal cu 2,1 cm....

� UnghiulUnghiulUnghiulUnghiul substernalsubsternalsubsternalsubsternal ajunge de la 700 la începutul sarcinii la 1050 la termen, se accentueazã opacitatea pulmonarã. Respiraţia devine preponderent toracicã. Schimbarea poziţiei diafragmului nu înrăutăţeşte şi motilitatea lui, care devine chiar mai accentuată.

� Mărirea concentraţiei de progesteron seric de la 25ng/ml la 6 săptămâni până la 150 ng/ml la termen provoacă o sensibilizare a centruluicentruluicentruluicentrului respiratorrespiratorrespiratorrespirator faţă de bioxid de carbon, cu creşterea consecutivă a ventilaţiei pulmonare.

15

VOLUME PULMONARE

� Dintre volumelevolumelevolumelevolumele pulmonarepulmonarepulmonarepulmonare, scad cu 15-20% volumul expirator de rezervã şi volumul rezidual după jumătatea sarcinii, în timp ce volumul curent va atinge la sfârşitul sarcinii valori cu 40% mai mari decât la începutul ei.

� CapacitateaCapacitateaCapacitateaCapacitatea vitalăvitalăvitalăvitală rămâne neschimbată până la termen. Per total, sarcina nu produce modificări spectaculoase în ceea ce priveşte volumele pulmonare. FuncţiaFuncţiaFuncţiaFuncţia mecanicămecanicămecanicămecanică aaaa respiraţieirespiraţieirespiraţieirespiraţiei în sarcină se consideră că rămâne neschimbată.

� DifuzibilitateaDifuzibilitateaDifuzibilitateaDifuzibilitatea gazelor este în general neschimbată în primul trimestru şi uşor scăzută în ultima parte a sarcinii, dar fără impact major asupra oxigenării, în condiţii obişnuite. Deşi s-a încercat să se explice prin influenţa estrogenilor depunerea de muco-polizaharide acide în pereţii alveolari cu scãderea difuzibilităţii şi posibilitatea apariţiei dispneei, datele nu sunt certe....

� În ceea ce priveşte schimburile gazoase, se mãreşte considerabil (65% la termen) ventilaţiaventilaţiaventilaţiaventilaţia alveolarãalveolarãalveolarãalveolarã.... Acest fenomen a fost observat încă de la începutul secolului şi este probabil cea mai importantă modificare fiziologică în respiraţia maternă.

16

SCHIMBURILE DE GAZE

� ConsumulConsumulConsumulConsumul de oxigen creşte cu 15% oarecum cu mult mai puţin decât creşterea ventilaţiei. Probabil că hiperventilaţia din sarcină se datorează efectului stimulativ al progesteronului asupra centrului respirator.

� Altă consecinţă este scăderea concentraţiei plasmatice de bioxid de carbon cu un grad de alcalozãalcalozãalcalozãalcalozã respiratorierespiratorierespiratorierespiratorie. PH-ul unei gravide este normal în medie între 7,4 şi 7,45 iar nivelurile serice de bicarbonat sunt scăzute la 18 –21 mEq/l, ceea ce determină un deficit de baze de 3-4 mEq/l.

� Între 60-70% dintre femeile gravide au o senzaţie de dispneedispneedispneedispnee pe parcursul

sarcinii.. Mecanismul prin care ea apare rămâne neclarificat. Încă din 1953, se consideră că hiperventilaţia ar fi la baza acestui simptom. Alte explicaţii par să favorizeze ideea că o scădere anormală a presiunii de bioxid de carbon ar fi cauza.

17

APARATUL URINAR

� VezicaVezicaVezicaVezica urinarãurinarãurinarãurinarã îşi mãreşte volumul, pereţii sunt hiperemici, zona interureteralã se îngroaşã. Apare un edem al pereţilor, creşte susceptibilitatea la traumatisme şi infecţii. Este mai frecvent refluxul vezico-ureteral.

� În timpul sarcinii, rinichiirinichiirinichiirinichii cresc cu aproximativ 1 cm în lungime, datorită creşterii fluxului sanguin dar şi datorită hipertrofiei. Creşteri uşoare apar şi în ceea ce priveşte talia glomerulilor.

� Modificãrile anatomice cele mai importante apar însã la nivelul tractuluitractuluitractuluitractului urinarurinarurinarurinar. Dilatarea ureterelor şi scãderea mişcãrilor peristaltice apar de la 10 sãptămâni vârstã gestaţionalã şi sunt prezente la mai mult de 90% din gravidele de trim III. Aceastã dilatare este mai importantã de partea dreaptã şi se accentueazã cu creşterea paritãţii. Pe lângã dilatare, ureterele suferã şi un proces de alungire, devenind sinuase şi situate ceva mai lateral.

� Originea acestor modificãri este dublã: la începutul sarcinii ar fi mai importantã acţiunea progesteronului şi a PGE2 apoi, odatã cu mãrirea uterului gravid, fenomenele de compresiune mecanicã a ureterelor pe strâmtoarea superioarã prevaleazã. Ca o consecinţã directã creşte frecvenţa infecţiilor urinare şi a bacteriuriilor asimptomatice în sarcinã iar imaginile urografice sunt modificate.

18

EXCREŢIE

� Din punct de vedere funcţional sarcina creşte debituldebituldebituldebitul plasmaticplasmaticplasmaticplasmatic renalrenalrenalrenal cu 45% încă din săptămâna 9-a iar filtrarea glomerularã renalã se mãreşte cam cu aceleaşi valori. În felul acesta cresc clearance-urile renale. Creşterea acestui flux se datorează mai puţin creşterii debitului cardiac, cât mai ales scăderii rezistenţei vasculare renale.

� Una din modificãrile cele mai neaşteptate ale sarcinii este creşterea excreţiei celor mai multe substanţe nutritive.

� GlicozuriaGlicozuriaGlicozuriaGlicozuria de exemplu este estimatã la o frecvenţã între 2 şi 70% din sarcinile normale, dupã diferiţi autori. Pierderile pot fi de 10 ori > sau mai mult decât la o femeie negravidã şi pot apare şi la glicemii de 1,2 - 0,9g %o. Mecanismul de apariţie este încã neexplicat (posibil unele infecţii renale asimptomatice în copilãrie).

� Studii mai noi schimbã însã modul de interpretare a acestor glicozurii gravidice, considerate de mult timp fiziologice, pentru cã s-a pus în evidenţã o corelaţie pozitivã cu nivelul de prematuritate şi întârziere a creşterii intra-uterine.

19

EXCREŢIE

� În timpul sarcinii, la aprox. 50% din femei poate apare şi o lactozurie tranzitorie.

� Aminoacizii sunt şi ei excretaţi în exces, e adevãrat nu toţi în aceeaşi mãsurã, şi se pare tot printr-un defect de reabsorbţie tubularã ce apare în graviditate. Pierderile pot fi de 2g/zi.

� Proteinuria admisã ca normalã în afara sarcinii ajunge pânã la 150 mg/24 ore, în timpul sarcinii excreţia proteicã atingând 250-300 mg/zi.

� Aceastã proteinurie “fiziologicã” este formatã 2/3 din globuline şi restul din serum-albumine.

20

APARATUL DIGESTIV

� Sunt cunoscute modificãrile subiective legate de aparatul digestiv, dificil însã de sistematizat şi cantificat (greţuri, pofte, repulsii).

� DinţiiDinţiiDinţiiDinţii sunt mai des predispuşi la cariere, iar profilaxia cu diferite substanţe este inoperantã. Cantitatea de salivãsalivãsalivãsalivã excretatã creşte, putând ajunge în cazuri patologice la 2 l/zi. În sarcinã gingiilegingiilegingiilegingiile sunt îngroşate şi pot apare adevãrate gingivite.

� PirozisulPirozisulPirozisulPirozisul este un simptom foarte frecvent, apare de obicei dupã primul trimestru şi este consecinţa unei întârzieri în evacuarea stomacului, cu reflux gastro-esofagian.

21

STOMAC, INTESTINE

� În ultima perioadã a sarcinii apar adesea epi-gastralgii variabile, a cãror origine nu a putut fi încã pusã în evidenţã.

� Sarcina se pare cã ar mai diminua secreţiasecreţiasecreţiasecreţia acidãacidãacidãacidã şişişişi pepsinicãpepsinicãpepsinicãpepsinicã gastricãgastricãgastricãgastricã odatã cu creşterea secreţiei mucusului protector, ceea ce explicã raritatea ulcerelor gastro-duodenale în sarcinã.

� Specifice sarcinii mai sunt şi încetinirea tranzituluitranzituluitranzituluitranzitului intestinalintestinalintestinalintestinal datorită efectelor progesteronice şi reabsorbţiei mai accentuate a apei, sodiului şi potasiului.

22

FICAT

� La nivelul ficatuluificatuluificatuluificatului nu apar modificãri anatomice sau histologice specifice. Chiar dacă volumul plasmatic şi debitul cardiac cresc cu peste 50% uneori în sarcină, fluxul sanguin hepatic rămâne nemodificat faţă de femeile negravide.

� BSP are o excreţie în bilã diminuatã cu 1/2 sau 2/3 mai ales spre sfârşitul sarcinii.

� Dintre enzimele hepatice, modificări sesizabile are mai ales fosfataza alcalină care capătă valori mai mari de 2-4 ori spre sfârşitul sarcinii decât la o femeie negravidă. Cea mai mare parte a acestei creşteri este de origine placentară.

� Tot spre sfârşitul sarcinii există şi o creştere a GGT şi a LDH. GTP şi GTO chiar dacă pot avea valori uşor crescute, pot fi totuşi folosite pentru a decela o citoliză hepatică.

23

VEZICULĂ BILIARĂ

� În timpul sarcinii veziculaveziculaveziculavezicula biliarãbiliarãbiliarãbiliarã este adesea atonã, mãritã şi globuloasã iar golirea ei este încetinitã.

� Există şi o creştere a tonusului sfincterian în timpul primei jumãtãţi a sarcinii.

� În sfârşit, studii epidemiologice au pus în evidenţã o predispoziţie la formarea de calculi biliari, prin diminuarea acizilor biliari.

24

SISTEMUL ENDOCRIN

� HipotalamusuHipotalamusuHipotalamusuHipotalamusul nu suferã modificãri anatomice în cursul sarcinii, în timp ce hipofizahipofizahipofizahipofiza îşi dubleazã greutatea şi capãtã o vascularizaţie mai intensã.

� Creşterea se face mai ales pe seama proliferãrii masive a celulelor acidofile secretoare de prolactinã.

� În sfârşit, lobul intermediar care nu existã normal la om a putut fi pus în evidenţã în sarcinã şi în timpul vieţii fetale.

25

HORMONI HIPOFIZARI

� Valorile FSHFSHFSHFSH şi LHLHLHLH rãmân scãzute în timpul sarcinii, iar prolactina creşte progresiv pânã înspre termen atingând concentraţii plasmatice de 10-20 de ori > decât în afara sarcinii.

� Secreţiile de TSHTSHTSHTSH, STHSTHSTHSTH rãmân la valorile din afara sarcinii, ACTHACTHACTHACTH-ul însã suscitã multe discuţii în ceea ce priveşte rata lui de secreţie şi rolul în sarcinã. αααα----MSHMSHMSHMSH şi β----MSHMSHMSHMSH secretaţi de lobul intermediar probabil cã au un rol important în pigmentarea din sarcinã.

� Rolul hormonilor retrohipofizari va fi discutat odatã cu fenomenele legate de declanşarea naşterii.

26

TIROIDA

� Clasic se consideră că tiroida are o creştere moderatã de aprox. 20%, omogenã, difuzã în sarcinã sub influenţa concentraţiilor crescute de hormon gonadotrop corionic.

� Studii mai noi considerã însã cã acest fenomen apare numai în zonele geografice cu carenţã de iod. Din punct de vedere histologic epiteliul foliculilorepiteliul foliculilorepiteliul foliculilorepiteliul foliculilor este hipertrofiat şi foliculii conţin mai mult coloid.

� Aceste modificãri anatomice par a arãta o hiperfuncţie în graviditate, lucru care nu se verificã pe plan metabolic.

� Se pare cã ele sunt necesare pentru a reţine iodul în organism ştiut fiind cã la nivel renal clearance-ul iodurilor creşte foarte devreme în sarcinã.

27

HORMONI TIROIDIENI

� Creşterea nivelului total de hormoni tiroidieni în circulaţie se însoţeşte de o creştere a cantitãţii de proteine transportoare, ceea ce face ca hormonii liberi sã rãmânã la concentraţii sensibil apropiate de cele din afara sarcinii.

� Iodul trece cu uşurinţã bariera placentarã spre deosebire de hormonii tiroidieni iar încãrcãrile materne exagerate cu iod pot determina hipotiroidii neonatale.

� MetabolismulMetabolismulMetabolismulMetabolismul bazalbazalbazalbazal creşte pe parcursul sarcinii cu 15-20% valori din care 70-80% sunt reprezentate de prezenţa uterului mărit şi a produsului de concepţie.

28

METABOLISMUL CALCIULUI ŞI FOSFORULUI

� Aceste elemente au roluri foarte importante şi intervin în aproape toate procesele.

� Nivelul CaCaCaCalciuluilciuluilciuluilciului scade de la începutul sarcinii, pentru a reveni în apropierea termenului. Concentraţiile medii sunt de 10, 9,8 şi 8,57 mg % în trim. I, II şi III respectiv pentru a reveni la 9,91 la naştere.

� FosforulFosforulFosforulFosforul are o dinamicã asemãnãtoare, valorile fiind 3,02 - 2,76 - 2,62 - 2,99 mg%.

29

CALCIU

� Aportul crescut de calciu peste nevoi nu reuşeşte sã modifice curba de mai sus.

� S-a crezut mult timp cã lipsa unui aport suplimentar de calciu în sarcinã ar favoriza demineralizarea oaselor mamei.

� Studii mai noi demonstreazã chiar cã oasele suferã o mineralizare suplimentarã pânã la naştere, constituindu-se un fel de rezerve care vor fi eliberate în cursul alãptãrii. În 100 zile de alãptare, femeile pierd 2% din diafiza femuralã.

� Refacerea stocurilor pierdute necesitã apoi 6 luni dupã încetarea lactaţiei.

30

INDICAŢII

� În timpul sarcinii ar fi necesare 1200 mg Calciu/zi, adicã cu 300 mg mai mult decât în starea pregravidicã. Aceastã cantitate se gãseşte de obicei în alimente (de exemplu 250 ml lapte sau 50 g brânzã de vaci/zi).

� Necesitãţile de fosfor deşi sunt crescute în sarcinã sunt pe larg acoperite de alimentaţie.

� Necesitãţile de vitaminã D nu sunt crescute în sarcinã, unii autori considerând cã administrarea exageratã a ei poate determina o hipercalcemie gravã infantilã.

31

GLANDELE SUPRARENALE

� Cortexul SR produce mai mult de 40 de corticosteroizi. � Într-o primã fazã, cortizolul liber plasmatic scade pentru a

creşte apoi pânã la de 2-3 ori în momentul naşterii. Aceastã scãdere iniţialã se datoreşte producţiei crescute de transcortinã care leagã în plasmã hormonul şi induce prin feed-back o eliberare de ACTH care stimuleazã apoi SR.

� Deşi în ultima parte a sarcinii cortizolul liber are valori apropiate de cele din boala Cushing, implicaţiile clinice ale acestor niveluri rãmân neclare.

� Dintre mineralocorticoizi, aldosteronul are niveluri considerabil crescute în sarcinã, mai ales în trimestrul III, iar dezoxicorticosteronul prezintã şi el o creştere semnificativã.

� Metabolismul MSR pare neschimbat în sarcinã.

32

METABOLISMUL APEI

� Se admite astãzi cã, în medie, în cursul sarcinii câştigul în greutate al unei primigeste care nu ţine regim este de 12,5 kg. Din acestea 7,5 l sunt apã totalã dacã femeia nu are edeme, cea mai mare parte fiind stocatã ca apã extracelularã.

� Ultimele studii aratã cã edemeleedemeleedemeleedemele sunt fiziologice în sarcinã şi de multe ori coreleazã pozitiv cu copii cu greutate mai mare la naştere.

� Mecanismul prin care se face stocajul este nesigur, fiind implicaţi foarte mulţi factori, din care unii necunoscuţi.

� Valoare au mai degrabã modificãrile de hidratare a substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv, ele înseşi secundare unei creşteri a hormonilor steroizi de origine placentarã. În acest fel asocierea edemelor cu o creştere fetalã optimã devine logicã.

33

SODIU ŞI POTASIU

� O femeie gravidã normalã reacţioneazã la un aport de sare la fel cu subiecţii normali şi nu justificã instituirea de regimuri hiposodate la gravide normale cum se fãcea pânã acum câţiva ani.

� PotasiulPotasiulPotasiulPotasiul � În timpul sarcinii se reţin suplimentar 350 mEq de K şi se

pare cã progesteronul are un rol foarte important în metabolismul lui.

� Tot la acest capitol menţionãm osmolaritateaosmolaritateaosmolaritateaosmolaritatea mai scãzutã care se instituie în timpul sarcinii, cu 10 mOs < încã din primele 8 sãpt, menţinându-se la 280 mOs/kg pânã la termen. Mecanismele responsabile par a fi reajustarea sensibilitãţii osmoreceptorilor centrali.

34

HIDRAŢI DE CARBON

� Glicemia a jeun este < cu 0,10 g%o decât la negravide, relativ frecvent situându-se sub 0,60. În mod normal nu depãşeşte 0,90g%o.

� În sarcinã toleranţa la hidraţi de carbon este diminuatã, apãrând progresiv o rezistenţã la insulinã care atinge maximum în timpul naşterii. În trimestrul III această scădere a puterii insulinei de a stimula consumul celular de glucoză poate fi de ordinul a 50-70%.

� Acest lucru obligã pancreasul la o hiperplazie a insulelor cu celule b cu hipersecreţie de insulinã şi, mai ales, un rãspuns hiperreactiv la probele de încãrcare cu glucozã.

� Consecinţele clinice sunt cã sarcina poate releva un diabet latent, iar la diabeticele cunoscute dozele de insulinã vor trebui crescute.

35

INSULINOREZISTENŢA

� Mecanismele biochimice care determină această insulino-rezistenţã în sarcină nu sunt bine definite. Insulina se leagă în mod normal de celulele ţintă ale femeilor gravide încât rezistenţa trebuie să apară distal de legarea insulinei de receptor.

� Studii in vitro arată că hormonul lactogen placentar, progesteronul, cortizolul şi prolactina pot avea acţiune anti-insulinică. La acelaşi lucru pot contribui alimentaţia prea bogată, adipozitatea maternă şi inactivitatea fizică.

� Practic, aceste modificări conduc la o uşoară creştere a nivelurilor de glucoză la mamă imediat după prânz, cu favorizarea transferului de glucoză la făt. În acelaşi timp, rezistenţa la insulină determină o accentuare a depunerilor adipoase la mamă cu formarea de rezerve energetice.

36

METABOLISMUL LIPIDELOR

� Un caracter marcant al sarcinii îl constituie hiperlipemia, valorile plasmatice crescând de la 600 mg% în stare pregravidicã, la 1000 mg la termen. Creşterea este progresivã, iar revenirea la normal se face în câteva sãptãmâni.

� Toate compartimentele vor fi crescute, însã mai mult b-lipoproteinele, trigliceridele, colesterolul şi fosfolipidele.

� Aceste modificãri au loc sub acţiunea estrogenilor care scresc trigliceridele şi lipoproteinele cu densitate mare sau foarte micã.

� Acţiunea anti-lipoliticã a insulinei este micşoratã datoritã rezistenţei care apare în sarcinã, iar glucagonul şi HLP vor încerca sã inducã lipolizã.

� Mare parte din grãsimi sunt stocate, fenomenul fiind mai important în prima jumãtate a sarcinii.

� În ultima parte a sarcinii, nevoile energetice ale mamei încep sã fie satisfãcute şi de cãtre grãsimi, glucoza trecând în parte la fãt.

37

METABOLISMUL PROTEINELOR

� Proteinele totale scad cu 1g% faţã de starea de negraviditate şi asta mai ales pe seama serum-albuminelor. Din aceastã cauzã şi presiunea osmoticã coloidalã scade de la 37 la 30 cm apã.

� Nivelurile de α1 , α2 cât şi β - globuline cresc uşor iar IgG scad. IgA şi IgM nu se modificã iar IgD se dubleazã.

� Apar o serie de proteine specifice sarcinii şi proteine asociate sarcinii cu roluri încã în mare parte necunoscute.

� Concentraţia plasmaticã a celor mai mulţi aminoacizi este scãzutã faţã de femeia negravidã.

� Stocajul de proteine în sarcinã este 925 g din care 148 azot, mult mai puţin decât s-a crezut iniţial.

� Menţionãm cã aceleaşi modificãri în metabolismul proteinelor apar şi la femei supuse contracepţiei orale.

38

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR

� Relaxina sintetizatã în cantitate crescutã duce la o laxitate articularã, mai ales la nivelul centurii pelvine.

� Sarcina se poate însoţi de depozite osoase neregulate la acest nivel. Capsulele articula-re se îngoaşe şi creşte cantitatea de lichid sinovial.

� Lacomme 1972.

39

SISTEMUL CUTANAT

� Modificãrile pot fi tranzitorii sau permanente. � Unele dintre cele mai precoce şi evidente semne de sarcină sunt

reprezentate de hiperpigmentareahiperpigmentareahiperpigmentareahiperpigmentarea unor regiuni sensibile la influenţa hormonală.

� Pigmentarea, specificã, progresivă odată cu avansarea sarcinii, atinge zone de elecţie cum ar fi: mameloanele, vulva, ombilicul, linia mediană subombilicală (linea nigra), vechi cicatrici.

� La nivelul faţei apare cloasma, numitã şi “mascã de sarcinã” sau melasma. Aceasta apare la 50-70% dintre femei.

� Pigmentarea dispare la câteva luni de la naştere şi atinge mai frecvent femeile brunete. Uneori dispariţia nu este completă.

� Aceleaşi efecte pot să apară uneori şi după administrarea de contraceptive orale.

40

SISTEMUL CUTANAT

� Mecanismele iniţiale sunt reprezentate de acţiunea estrogenilor şi a progesteronului, urmând ca ulterior să se suprapună influenţa unor alţi hormoni placentari cum ar fi hCG, ACTH, MSH sau beta-endorfinele.

� Administrarea sistemică a acestor peptide la bărbat determină aceleaşi efecte pigmentare asupra pielii.

� TeleangiectaziiTeleangiectaziiTeleangiectaziiTeleangiectazii pot sã aparã pe faţã, ceafã, toracele superior sau membrele inferioare. Ele sunt prezente la 14% din gravidele de rasă albă în luna a doua şi la 66% în luna a noua.

� Eritemul palmar atinge 2/3 dintre femeile de rasã albã şi 1/3 din cele de culoare. Sub acţiunea lui basic fibroblast growth factor apare foarte precoce o coloraţie violacee a mucoasei vulvare şi vaginale (semnul Jacquemier-Chadwick).

41

FANERE ŞI PIELE

� Uneori existã o transpiraţie crescutã şi o creştere mai rapidã a pãruluipãruluipãruluipãrului. După naştere poate să se manifeste o cădere importantă a părului la un procent de până la 90 dintre femei. Prin săptămâna a 20-a poate de asemenea să apară uşoare semne de hirsutism fără să existe o explicaţie a fenomenului.

� DistensiaDistensiaDistensiaDistensia ombiliculuiombiliculuiombiliculuiombilicului poate sugera existenţa unei hernii ombilicale, accidentele fiind totuşi foarte rare.

� VergeturileVergeturileVergeturileVergeturile (striae gravidarum) apar la 90% din femeile albe şi sunt situate de obicei la nivelul peretelui abdominal anterior, dar se pot extinde pe coapse şi la rãdãcina membrelor. Modul lor de apariţie ţine probabil de ruperea fibrelor de colagen datoritã distensiei abdominale rapide cât concentraţiei superioare de hormoni glucocorticozi. Iniţial violacee, ele devin în timp sidefii.

� Mai ales la multipare, poate sã existe un diastazis al muşchilor drepţi abdominali.

42

SÂNII

� Devin mãriţi de volum pe seama atât a componentei glandulare cât şi a celei adipoase.

� La sfârşitul lunii a 2-a mamelonul devine mai erectil, creşte pigmentarea areolei, tuberculii lui Montgomery sunt evidenţi (glande sebacee), apare un fel de a doua areolã.

� Spre sfârşitul sarcinii, se remarcã apariţia colostrului.

� O reţea venoasã mai accentuatã a fost descrisã de cãtre Haller.

43