Dra Gabriela EnsinckHospital de Niños Víctor J. Vilela

Comité Nacional de Infectología SAP

37° Congreso Argentino de Pediatría

29, 30 de septiembre y 1,2 de octubre de 2015 Mendoza

NAC

Tratamiento empírico inicial de la neumonía

aguda de la comunidad (NAC)

rol del SAMR - ac

NAC: en el mundo Incidencia anual: 3 - 4 casos/100 niños < 5 años en países en

vía de desarrollo. Tasa de internación: 201/100.000,

913/100.000 <1 año. Mortalidad: > 2.000.000 niños/ año < 5 años, 20% de las

muertes son por neumonía en este grupo etáreo.

La mortalidad esta inversamente relacionada con la prontitud en el diagnóstico y en la accesibilidad y calidad de la atención médica.

Wardlaw . Lancet 2006; 368:1048–50.World Health Organization.331. 2009.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.

IRABs:Argentina 1° causa de consulta en los servicios de atención ambulatoria

pediátrica (hasta el 65% durante los meses de invierno). Principal causa de hospitalización pediátrica a partir del año de vida y

2° antes de 1 año de edad, siendo la mayoría de estas hospitalizaciones debida a neumonía y bronquiolitis.

Las enfermedades del sistema respiratorio son la 3° causa de mortalidad < cinco años y representaron, en 2006, el 9,3% de todas las defunciones registradas en ese grupo de edad.

IRABs: Argentina

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”.MS, Argentina, Febrero 2008.

Wardlaw . Lancet 2006; 368:1048.World Health Organization.331. 2009.

La mortalidad asociada varía 16 /100.000 en Canadá100/ 100.000 en nuestro país (397 casos/año)

3.000 / 100.000 en Haití La tasa de mortalidad en el 2005-2006

fue de1.27/1000, ubicándose debajo de Salvador y México y encima de Costa Rica, Cuba y Chile

Nuestro país tiene diferencias regionales donde hay índices de mortalidad 35 a 60 veces mayores entre diferentes provincias o en una misma jurisdicción.

Vigilancia Epidemiológica de las neumonías en Argentina- SINAVE 2014

En el año 2014 los casos de neumonías se mantuvieron dentro de lo esperado, 185.325 casos, tasa 461,94/100.000 17% inferior al año anterior.

NAC: ETIOLOGÍA Bajo las mejores circunstancias, es posible

establecer el diagnóstico de las NAC 40 a 85% de los casos. El período inmediato de recién nacido, es el período de la vida en

donde las neumonías bacterianas son más frecuentes. Entre 3 sem a 4 años son principalmente de origen viral: VSR,

influenza A y B, parainfluenza, adenovirus . 4-44% (26%) de los aislamientos responsabilizan al

Streptococcus pneumoniae como agente responsable de las NAC. La mayoría de los autores revelan el predominio de los virus

respiratorios (60%), sobre las bacterias (40%), con un porcentaje importante de etiologías mixtas ( 30%).

Pediatr Infect Dis J 2000;19:293–8.Arch Dis Child 2000; 83:408–12.Pediatrics 2004; 113:701–7.

NAC: etiologíaLos patógenos bacterianos dependen de: la edad. del estado de vacunación. la presencia de enfermedades de base. Cambios patrón epidemiológico.

NAC: etiologíaLos patógenos bacterianos dependen de: la edad. del estado de vacunación. la presencia de enfermedades de base. Cambios patrón epidemiológico.

Tasa de Neumonía x 100.000 según grupo etáreo.SINAVE 2014

Nac: etiología según edadEdad Agente Etiológico

Nacimiento a las 3 semanas Streptococcus grupo B (S.agalactie)Bacilos gram (-) (Esherichia coli)

3 semanas a 3 meses Virus (VSR, infuenza, parainfl., adenovirus)Streptococcus pneumoniaeChlamydia trachomatis

4 meses a 4 años Virus (VSR, influenza, parainfl., adenovirus)Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophylus InfluenzaeStreptococcus Grupo A (S.piógenes)Mycoplasma pneumoniae

> 4 años Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus

Agente Factores de Riesgo

Bordetella Pertussis Pico de incidencia en niños y adolescentes, exposición a adultos con enfermedad tusígena

Mycobacterium tuberculosis Causa frecuente en áreas endémicas exposición a pacientes de riesgo

Listeria monocytogenes Presentación en la sepsis temprana < 3semanas de vida. Consumo de alimentos no pasteurizados

NAC: AGENTES MENOS FRECUENTES

Pediatrics 2004;113(4):701-7)

NAC: etiologíaLos patógenos bacterianos dependen de: la edad. del estado de vacunación. la presencia de enfermedades de base. Cambios patrón epidemiológico.

Consideraciones para el tratamiento de la NAC: cambios en la etiología bacteriana Incorporación a calendario Vacuna conjugada HiB (1998). Incorporación a calendario Vacuna antigripal (2011). Incorporación a calendario vacuna para S.pneumoniae PV13

(Enero 2012). La incorporación de la vacuna pertussis acelular niños 11

años yembarazadas y (2009-2013).

•Concordia y Paraná (E. Ríos)Neumonía probable: 1189/100.000Neumonía neumocóccica: 709,7/100.000Tasa mortalidad neumonía neumoccocica: 1,1%

Ruvinsky . 15th European Congress of Infectious Diseases, Copenhagen, April 2, 2005Gentile. 44th ICAACWDC USA October 30-Nov. 2, 2005.

Incidencia de Neumonía en Argentina

Cobertura VCN – Argentina 2013-2014

Fuente: SNVS. NomiVacDiNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación* Datos preliminares

96,088,7

80,679,574,6

70,3

0

20

40

60

80

100

Primeras dosis Segundas dosis Refuerzo

Cob 2013Cob 2014*

Tasas de Neumonía clínica en niños menores de 5 años. Semanas 1-53. Años 2011-2014. Argentina

Fuente: SNVS-C2. DiNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación

•7900 neumonías menos en menores de 1 año•9100 neumonías menos en niños de 1 hasta 2 años•31300 neumonías menos en menores de 5 años en general

17000 neumonías menos en menores de

2 años

Reducción 49,5%

Reducción 52,5%

Reducción 49,3%

21792435

3111

17101480

998

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Núm

ero

de c

asos

Años

Internaciones por neumonía probablemente bacterianas en niños menores de 5 años. Unidades centinela. 2008-2013

Disminución de las internaciones mensuales por neumonías probablemente bacterianas del 47.5% (IC95% 24.4-70.6%); p<0,01.

Esto implica 87 internaciones mensuales menos o 1044 internaciones anuales menos en las 8 UC

VCN 13

Fuente: Unidades centinela EBI-ProNaCEI-INEI-Anlis Malbrán. Datos preliminares.

Vigilancia de serotipos en infecciones invasivas por Haemophilus influenzae en la Argentina en la era de la vacuna conjugada contra el serotipo b durante el período 2005-2010 (Instituto Malbran)

313 aislamientos pacientes pediátricos y adultos con enfermedad invasiva atendidos en 90 hospitales, período 2005-2010.

Neumonía, 40,3 % (n = 126), meningitis, 30,0 % (n = 94) y bacteriemia, 26,5 % (n = 83).

La mayor frecuencia de aislamientos < de 2 años, 74,5 %. Distribución de tipos, el 61,3 %, correspondió a Hi no capsulados (n = 192);

el 20,1 % al b (n = 63); 11,2 % al a (n = 35); 4,8 % al f y 2,6 % a otros. En meningitis predominaron H. influenzae capsulados, en neumonía y

bacteriemia resultaron dominantes los tipos no capsulados. En el último año se encontró un aumento significativo del tipo b, lo cual

indica la importancia de mantener la vigilancia clínica y laboratorial de la enfermedad invasiva por H. influenzae.

Efron. Rev Argent Microbiol. 2013;45(4):240-247

Casos de infecciones invasivas por hib1994-2012. Argentina

Durante el primer semestre de 2012 se registro un 70% más de casos de enfermedad invasiva por Hib que el año anterior.

NAC: etiologíaLos patógenos bacterianos dependen de: la edad. del estado de vacunación. la presencia de enfermedades de base. Cambios patrón epidemiológico.

NAC: etiologíaLos patógenos bacterianos dependen de: la edad. del estado de vacunación. la presencia de enfermedades de base. Cambios patrón epidemiológico.

NAC: TEILos patógenos bacterianos dependen de: la edad. del estado de vacunación. la presencia de enfermedades de base. Patrones de resistencia antibiótica de los

patógenos en la comunidad.

El conocimiento de todos estos factores facilita el TEI y dirigido apropiado.

Argentina SIREVA 2012, S.pneumoniae. Sensibilidad Antibiótica.

Argentina SIREVA 2012, S.pneumoniae. Sensibilidad Antibiótica.

Argentina SIREVA 2012, Haemophilus influenzae. Sensibilidad Antibiótica.

¿Cual es el Rol del S.aureusen la NAC?

En los últimos 10 años se observa un aumento de las NAC producidas por S.aureus (SA) principalmente neumonías necrotizantes y SPP.

En EEUU se constata un incremento de neumonías a SA 0.6/100.000 1996 a 2.5/100.000 en 2007 en < 2 años.

Las infecciones por virus influenza preceden a las NAC producidas por SA.

La cepa USA 300 productora de PVL se asocia con infección invasiva severa y neumonía necrotizante en niños inmunocompetentes.

Carrillo Marquez M. Pediatr Infect Dis 2011,30:545-550Pediatrics 2005;115:642-8.Clin Infect Dis 2007; 45:315-21

Rol del S.aureus en la NAC

Resultados: 2001-2009: 117ptes neumonía SA la tasa se incremento de 4.8/10.000 admisiones a 9.75/10.000.

74% fueron SAMR-ac 92% USA 300 en SAMR y 50% SAMS (p<0.01) SAMR-ac edad: 0.8años SAMS 2.5 años (p<0.008 RX: neumonía 30 (26%), empiema 72 (61%), absceso15(12%) UCIP: 68 (58%) y ARM 35 (30%) 88 (75%) recibieron clindamicina 88% curaron. 15% se asocia a infección viral y tuvieron falla respiratoria.

Staphylococcus aureus Pneumonia in Children in the Era of Community-acquired Methicillin at Texas Children´s Hospital

Carrillo Marquez M. Pediatr Infect Dis 2011,30:545-550

INVASIVE COMMUNITY-ACQUIRED STAPHYLOCOCCUS AUREUS (CA-SA) DISEASE AMONG HOSPITALIZED CHILDREN IN ARGENTINA (2000-2009) 6 centros de ArgentinaGentile A, Bakir J, Ensinck GN, López Papucci S, Casanueva EV, Firpo V, Gajo Gane MA, Abate H, Della Latta MP, Cané A.

865 niños 42.7% SAMR-ACClínica (N:981): Infección P y PB 52.5%

osteoartritis 20.1%pneumonia 17.2%bacteremia 3.3%sepsis 2.8%

neumonía[RR (CI95%)]: edad <6 m[2.05 (1.52 – 2.77)] osteoartritis ≥2 years [4.35 (2.92-6.47)]. Letalidad se asocio[RR (CI95%)]: <6 m [2.74 (1.10-6.86)]Enf.resp de base [4.14 (1.78-9.62)]neumonía [10.98 (4.36-27.64)]meningitis [8.95 (2.96-27.03)]sepsis [21.49 (10.06-45.88)] co-infection SA+SP [45.37 (29.08-70.77)]. No se encontro asociación entre letalidad y meticilino resistencia.

NEUMONIAS PRODUCIDAS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE ADQUIRIDO DE LA

COMUNIDAD (SAMR-ac) EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE LA CIUDAD DE ROSARIO.

Ensinck G.; Lazarte G.; Ernst A., Alvarez M.S.; Lopez Papucci S.; Chiossone A; Aletti A.; Miguez N.; Meroi N.

Hospital de Niños Víctor J.Vilela . Virasoro 1858 (2000) Rosario.

Objetivos: 1) evaluar la incidencia de las neumonías a SAMR-ac; 2) analizar las características clínico-epidemiológicas 3) compararlas con las neumonías producidas por S.pneumoniae.

Material y Métodos: estudio restrospectivo, prospectivo observacional y descriptivo de los pacientes internados con diagnóstico de neumonía a SAMR-ac que ingresaron en el Hospital de Niños Vilela de Rosario durante el período de 1/2008- 12/2014. Se excluyeron las infecciones intrahospitalarias.

Año 2008 2009 2010 2011 2012 2013Egresos 8162 7323 7555 7816 7773 6519Neumonía 4 2 4 3 3 7Tasa x 10000 4,9 2,7 5,3 3,8 3,9 10,7

Neumonías por SAMR-ac respecto al número de egresos hospitalarios por año. Rosario. HNVJV. 2008-2014

Resultados I: 34 NAC a SA de las cuales 85.2% (29/34) fueron a SAMR-ac

2014724368.28

Neumonías por SAMR-ac Presentación clínica. Rosario. HNVJV. 2008-2014

Presentación clínicacantidad de

pacientes(29)

%

Shock Séptico o Sepsis 16 55,1Neumonía consolidante 13 44,8

Neumonía necrotizante o abscedada16 55,1

Neumotorax 10 34,4Supuración pleuro pulmonar 28 96,5Exantema 4 13,7

Resultados II:

Edad: Promedio 45 meses (1-152) y mediana 23 meses. No hubo diferencias sexo. Tubo de avenamiento pleural: 26/29 (89.6%) de los pacientes.

El 38% requirió 2 o más tubos. Promedio de días utilización de tubos 17 días (rango 1- 63).

Mediana o modo 13 días Toillete quirúrgica: 12/29 (41,3%), 2 o más toillete 4 (13,7%). Ingreso a UCIP: 19/29 (65,5%).

Días de estada en UCIP: Promedio 14 días(1-52 días).Mediana o Modo 5 días

Ingreso a ARM: 13 (44,8%). Días de estada en ARM: Promedio 15,6 días (1-43 días). Mediana 6 días.

Días totales de Internación: Promedio 28 días (1-77 días). Mediana 24 días. Fallecidos: 2/29 (6.89%)

Resultados III

Neumonías por Neumococo y SAMR-ac respecto al número de neumonías probables en pacientes < de 5 años por año (por mil). Rosario. HNVJV. 2008-20146 SAMR-AC NEUMOCOCO 9, Neumonías probables???

Año Neumococo* SAMR-co* Neumonías Probables2008 (19)35,4 (4)1,9 5372009 (16)26,5 (2)1,7 6032010 (22)37,9 (4)6,9 5812011 (21)37,6 (3)3,6 5582012 (18)43,0 (3)7,2 4192013 (4)20,0 (7)30,0 200

Resultados IV:2014 9 PNP 6 SAMR-ac

Presentación clínica SA (20)Neumococo

(109) RR

Sepsis o shock séptico 9 2 14,9 (5,3-42,4)

Supuración pleuro pulmonar 20 52 2,05 (1,6-2,5)

Neumonía necro o absc o neumotórax 13 12 6,36 (3,4-11,6)

Cirugía 11 12 4,09 (1,99-8,4)

Tubos 19 46 2,25 (1,77-2,87)

UCIP 18 16 5,45(3,3-9,01)

ARM 13 1 10,9 (4,27-18,5)

Comparación presentación clínica y complicaciones Total de neumonías por SAMR-co y Neumococo. Rosario. HNVJV. 2008-2014

Fallecieron 2 pacientes en el grupo SAMR-ac y ninguno en el de S.pneumoniae

Conclusiones: Se observa incremento de las NAC a SAMR-ac en los últimos años, la mitad de los casos se presentan < 23 meses y como sepsis o shock séptico. Cuando se comparó con las neumonías neumocóccicas se observó que las por SAMR-ac tuvieron 15 veces más riesgo de presentar sepsis o shock séptico, 5 veces más de ingresar a UCIP y 10 veces más de ingresar a ARM.

CAP:SAMR Niño previamente sano Vacunación anti- neumocóccica completa Condiciones de hacinamiento y mala higiene Asociación con cuadro tipo influenza o aislamiento del virus influenza Antecedentes de infecciones de piel y partes blandas en el paciente o la familia Visualizar cavidades o neumonía necrotizante Rápido incremento del derrame pleural Rash Estado tóxico Ingreso a UCIP Facilmente cultivable en sangre y Líquido pleural Leucopenia < 3000/mm p = 0.002 Hemoptisis p = 0.024 mayor mortalidad ATB que inhiben la producción de toxinas: clindamicina, rifampicina,

linezolid p = 0.007 menor mortalidad Respiration 2011;81:448–460Clin Microbiol Infect 2013; 19: E142–E148

Pediatr Infect Dis J 2009;28: 572–576JOURNA L OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2010, p. 1952–1955

Tratamiento empírico inicial de las NAC

< de 3 meses ampicilina (200 mg/kg/día)+ genta (5mg/kg/día) o ampicilina + Cefotaxima (100 a 150 mg/kg/día)o ampicilina + Ceftriaxona (50 a 80 mg/kg/día)

> de 3 meses Ampicilina (200 mg/kg/día)o

Cefotaxima o Ceftriaxona

> De 5 años Penicilina o AmpicilinaEn pacientes con neumonía acompañada de sepsis o shock séptico

se sugiere el agregado de Vancomicina o Linezolid al TEI En pacientes ambulatorios Amoxicilina a 80 a 100 mg/kg/día es el

tratamiento de elección. Ante la sospecha de neumonías atípicas azitromicina

Mc Intosh K. N Engl J Med 2002; 346(6):429-437Pediatr Infect Dis J 2004;23: 625–629

Tratamiento según el microorganismo

Streptococcus pneumoniae Sensibilidad a penicilina(CIM < o=2) Penicilina G 200.000 U/kg/día o Ampicilina 200 mg/kg/día

(CIM =4) Penicilina G 200.000 U/kg/día o Ampicilina 200 mg/kg/día (CIM > o =8) Ceftriaxona 80 mg/kg/día Cefotaxima 150 mg/kg/día

o Ampicilina 300 a 400 mg/kg/día

Sensibilidad a ceftriaxona(CIM >4) Ceftriaxona+Vancomicina 40 mg/kg/día

Haemophylus influenzae B Ampicilina 200 mg/kg/díaProductor de B lactamasa Ampicilina +IBL* 200 mg/kg/día

Micoplasma pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/día**Streptococcus Grupo B Penicilina 150.000 U/kg/díaStaphylococcus aureus meti S Cefalotina 100 mg/kg/díaSAMR Vancomicina/Linezolid o Clindamicina ***Chlamydia trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/día**

| Según normas de CLSI 2012*IBL: inhibidor de belactamasas (sulbactan, clvulánico)**Otros macrólidos: Claritromicina a 15 mg/kg/día o Azitromicina a 10 mg/kg/día*** clindamicina a 30 mg/kg/día o Vancomicina a 40 mg/kg/día en el caso de SAMR-ac

Bradley, Idsa guidlines CID 2011 Sandora T, Harper M. Pediatr Clin N Am 2005;52: 1059-1081Consenso slipe 2010 .Idsa guidelines Agosto 2011

NAC SAMR-ac: Tratamiento En nuestro país clon Pediátrico (ST5 SCCmec tipo IV, PVL +) SAMS y SAMR poseen cepas PVL + Vancomicina: 15 mg/kg/dosis cada 6 horas +/- Linezolid,

Clindamicina, RFP (*escasa evidencia).EVB-lactámicos o glucopéptidos actúan a nivel de pared y sobre-estimulan la producción de exotoxinas (PVL destrucción PMN necrosis)

Linezolid: 10 mg/kg/dosis cada 8 hs, >12 años 600 mg c/12 hs. VO/VE

Clindamicina: 10 mg/kg/dosis cada 6 u 8 horas VO/EV

Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177–188Internat. J of Medical Microb 304 (2014) 1086–1099

*Duración del tratamiento 3 a 4 semanas

Tratamiento ORAL La eficacia de los B-lactámicos se correlaciona con el

T/CIM= 40 a 50% del intervalo de dosis. En el tratamiento oral la Penicilina por sus limitaciones

conserva los puntos de corte CLSI 2012(S) 0.06 (I) 0.12-1 (R) > o=2

Amoxicilina al tener mejor farmacocinética y tolerabilidad en dosis de 80 a 90 mg/kg/día lograría mayores concentraciones en suero, con intervalos de 12hs cubriría la CIM de las cepas sensibles, pero se necesitaría cada 8 hspara las cepas más resistentes

Idsa guidelines Agosto 2011Pediatr Infect Dis J 2004;23: 625–629

NAC: ¿Duración del tratamiento?

No esta totalmente establecido, dependerá de la forma clínica de infección, del estado general del paciente y de la evolución

7 a 14 días (promedio 10 días). Micoplasma o Clamydias : eritromicina 14 días, claritromicina 7 días y

azitromicina 5 días .

Para el pasaje a la vía oral estabilización de los signos vitales mejoría clínica, de la curva febril por 48 a 72 horas buena tolerancia oral.

IDSA Guidelines Agosto 2011Espósito S. Pediatr Infect Dis J 2012;00: 78–85

La pobreza es un importante factor de la desigualdad en la mortalidad de las neumonías al igual que aspectos sociales, educativos, capacidad de acceso y calidad de la atención médica.

La incorporación de vacunas al Calendario Nacional de Inmunizaciones es sin dudas el hecho más importante que permite soslayar en gran medida dichas diferencias.

MUCHAS GRACIAS