AReci bo do Pagador

104- 0 10493. 44409 58000. 100048 00346. 232317 7 65610000016911

Benefi ci ári o CPF/ CNPJ Agênci a / Códi go do Benefi ci ári o SERVI MED COMERCI AL LTDA 044. 463. 156/ 0001- 84 1996 / 344405- 8 Ender eço do Benefi ci ári o UF CEP NACOES UNI DAS, 3737 - JD CONTORNO - BAURU SP 17047- 903 Dat a do document o Nr. do document o Aceit e Dat a do pr ocessament o Nosso Númer o 21/ 09/ 2015 38537 27 N 21/ 09/ 2015 14000000003462323- 5 I nstr uções ( Text o de Responsabili dade do Benefi ci ári o) JUROS DE R$: 0, 68 AO DI A APOS 27/ 09/ 15 COBRAR MULTA DE ....: 3, 38 DESCONTO NO PAGAMENTO ATE 24/ 09/ 15: 4, 66 TARI FA COBRANCA DE TI TULO R$ 1, 39 NF 510223 - DEVOLUCAO TOTAL - PROT. 1500203245030 NOTA FI SCAL VALOR DATA

510221 R$ 165, 39 27/ 08/ 2015 510223 R$ 165, 39 27/ 08/ 2015

DESCONTOS CONCEDI DOS JA APLI CADOS NO VALOR DESTE BOLETO DATA DOCUMENTO VALOR OBS 09/ 09/ 15 NOTA F 13431 163, 06

Pagador: CPF/ CNPJ: 21. 206. 040/ 0001- 64 ( 214027) LUCENA LUCENA LTDA EPP UF: MG CEP: 33600- 000 Cart eir a Espéci e Venci ment o Val or do document o Val or Cobr ado RG DM 24/ 09/ 2015 R$ 169, 11 SAC CAI XA: 0800 726 0101 (i nf or mações, r ecl a mações, sugest ões e el ogi os) Aut enti cação Mecâni ca - Reci bo do Pagador

Para pessoas co m defi ci ênci a auditi va ou de f al a: 0800 726 2492 Ouvi doria: 0800 725 7474

cai xa. gov. br

A

104- 0 10493. 44409 58000. 100048 00346. 232317 7 65610000016911

Local de Pagament o Venci ment o PREFERENCI ALMENTE NAS CASAS LOTERI CAS ATÉ O VALOR LI MI TE 24/ 09/ 2015 Benefi ci ári o: SERVI MED COMERCI AL LTDA CPF/ CNPJ: 044. 463. 156/ 0001- 84 Agênci a / Códi go do Benefi ci ári o NACOES UNI DAS, 3737 - JD CONTORNO - BAURU - SP - CEP: 17047- 903 1996 / 344405- 8 Dat a do document o N° document o Espéci e DOC Aceit e Dat a do pr ocessament o Nosso Númer o 21/ 09/ 2015 38537 27 DM N 21/ 09/ 2015 14000000003462323- 5 Uso do Banco Cart eir a Espéci e Moeda Qt de Moeda Val or ( =) Val or do Docu ment o

RG R$ R$ 169, 11 I nstr uções ( Text o de Responsabili dade do Benefi ci ári o) (-) Descont o JUROS DE R$: 0, 68 AO DI A APOS 27/ 09/ 15 COBRAR MULTA DE ....: 3, 38 (-) Outr as Deduções/ Abati ment o DESCONTO NO PAGAMENTO ATE 24/ 09/ 15: 4, 66 TARI FA COBRANCA DE TI TULO R$ 1, 39 ( +) Mor a/ Mult a/ Jur os NF 510223 - DEVOLUCAO TOTAL - PROT. 1500203245030

( +) Outr os Acr ésci mos

( =) Val or Cobr ado

Pagador: ( 214027) LUCENA LUCENA LTDA EPP CPF/ CNPJ: 21. 206. 040/ 0001- 64 R COMENDADOR ANTONI O ALVES 734 CENTRO - PEDRO LEOPOLDO ( 1253 / 1265 / 2008 / 6J ) ( 46) 510221

UF: MG CEP: 33600- 000 Sacador/ Avali st a: O MESMO CPF/ CNPJ: 21. 206. 040/ 0001- 64

Aut enti cação Mecâni ca - Fi cha de co mpensação