O EXAME NEUROLÓGICO

PROPEDÊUTICA MÉDICA UCPel

2006

Terminologia em Neurologia1. Plegia – paralisia

2. Paresia – diminuição da força muscular

3. Parestesias – alterações subjetivas da sensibilidade

4. Estereognosia – integração de todas as sensibilidades na zona sensitiva cortical ex: reconhece objetos sem ver

5. Grafestesia – reconhece números escritos nas costas

6. Festinação – termo usado para a alteração da marcha e da fala no Parkinsoniano. No início da fala ou da marcha há lentidão e vai aumentando com o decorrer do tempo

7. Hemianopsia – perda de metade do campo visual

8. Amaurose – cegueira total

9. Ambliopia – acuidade visual subnormal ( sem alteração anatômica que não melhora com correção ótica)

Terminologia em Neurologia10. Hemeralopia – cegueira diurna ( ausência de visão crepuscular)

11. Nictalopia – cegueira noturna ( melhor visão com luz obscura)

12. Anisocoria – pupilas de tamanhos diferentes

13. Lagoftalmia – impossibilidade de ocluir as pálpebras

14. Anosmia – perda do olfato

15. Hiposmia – diminuição do olfato

16. Parosmia- percepção anormal de odores

17. Cacosmia – percepção habitual de odores desagradáveis

18. Anestesia – perda de uma ou mais formas de sensibilidade

19. Analgesia – perda da sensibilidade dolorosa

20. Hiperestesia – exagero da sensibilidade ( tátil, térmica etc)

21. Apalestesia – perda da sensibilidade vibratória

Terminologia em Neurologia22. Abarestesia – perda da sensibilidade à pressão

23. Abatiestesia – perda da sensibilidade artrocinética

24. Abarognosia – perda da sensibilidade ao peso

25. Disestesia – percepção anormal de estímulos

26. Hiperpatia – dores no corpo pelo contato com as roupas

27. Algia talâmica - = hiperpatia

28. Disfonia – alteração da fala por perturbação da voz

29. Disartria – alteração da fala por alteração articular

30. Disfasia – alteração da fala por perturbação da linguagem

31. Afasia – perda da capacidade de exprimir a linguagem. Há lesão cortical ( centro da fala)32. Ataxia – ausência de coordenação ( cerebelar, vestibular e sensitiva)

Escala de Coma de GlasgowAbertura Ocular - Espontânea................................... 4

Ao comando verbal ....................... 3

À dor ............................................. 2

Ausente ......................................... 1

Resposta Motora - Obedece comandos........................ 6

Localiza à dor .............................. 5

Flexão inespecífica ( retirada) ...... 4

Flexão hipertônica ........................ 3

Extensão hipertônica...................... 2

Sem resposta ................................. 1

Resposta Verbal - Orientado e conversando ............... 5

Desorientado e conversando ........... 4

Palavras inapropriadas ................... 3

Sons incompreensíveis .................. 2

Sem resposta .................................. 1

Pontuação: Traumas Graves = 3 a 8 Traumas moderados = 9 a 12 Traumas leves = 13 a 15

Exame Neurológico Etapas a serem seguidas:

1. Aspectos gerais: Condições psíquicas

Fácies e Atitude

Equilíbrio

2. Motricidade: a) ATIVA

- amplitude dos movimentos

- força muscular

- manobras deficitárias

- coordenação dos movimentos

Estudo da Motricidade

b) ATIVA

c) PASSIVA

- palpação dos músculos

- movimentação passiva do tronco

- movimentação passiva dos membros

- Finalidade de avaliar o Tônus muscular ex:

- Hipertonia espástica, plástica, rigidez de descerebração e hipertonia localizada persistente

Estudo da motricidadec) Movimentos automáticos

Mímica

Marcha

Fala

d) Movimentos involuntários (espontâneos)

Anormais – tremores, clono, convulsões, coréia, atetose, torção e balismo

Provocados – reflexos superficiais e profundos

Outros movimentos provocados: Babinski, Sincinesias, Clono, Trepidação, Automatismos etc.

REFLEXOS SUPERFICIAIS

1. Cutâneo-abdominais – D6 a D12

2. Cremastérico – L1 a L2

3. Córneo – Ponte: (abolido precocemente TU do ângulo pontocerebelar e importante para avaliar o grau do estado de coma). Abolido nas lesões do trigêmio.

4. Faríngeo – Bulbo: (abolido nas lesões periféricas ou nucleares = IX e X pares)

5. Anal – S4 a S5

Reflexos Profundos7. Nasopalpebral - estuda a Ponte (aumentado na

arterioesclerose cerebral difusa e no Parkinson)

8. Orbicular dos lábios – estuda a Ponte (aumentado na Paralisia geral progressiva e no Parkinson)

9. Mandibular – estuda a Ponte (aumentado nas lesões supranucleares bilaterais

10. Bicipital – C5 a C6

11. Tricipital – C7 a C8

12. Estilorradial – C6

13. Cúbito-pronador – C8

8. Patelar – L2 a L4 9. Aquileu – L4 a L5

Estudo da Sensibilidade

Sensibilidade subjetiva e objetiva

Subjetiva: 1. DOR

2. Parestesias – dormências, frio e calor

Objetiva: 1. Superficial

a) Protopática (dor, tato e frio e calor extremos) b) Epicrítica ( pequenas diferenças térmicas, tato fino e discriminação de 2 pontos)

2. Profunda – palestesia (vibração), barestesia ( pressão), barognosia ( peso) e batiestesia (artrocinética)

3. Estereognosia – integração c/ córtex

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas

1. Nervo periférico – mononeuropatia, polineuropatia e mononeuropatia múltipla.

Causas: infecciosas, metabólicas, imunológicas, traumáticas e tóxicas

Achados ao exame físico: Parestesias

Hipoestesia ou anestesia superficial ( tátil, térmica e dolorosa)

Hipoestesia ou anestesia

profunda ( vibração, tato, artrocinética, peso etc)

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas

2. Na raiz posterior do nervo raquídeo

Sintomatologia: DOR tipo radiculalgias ( síndrome

tipo: lombociatalgia, cérvico-braquialgia, tóraco-radi-

culalgia e a síndrome da cauda eqüina)

Classificadas em: mono ou polirradiculalgia

Causas: hérnia de disco intervertebral, tu medular,

traumatismos, deformidades de coluna, mal

de Pott, doenças desmielinizantes e outras.

Achados: Dor, Parestesias e Hipo ou Anestesia S ou P

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas

3. Na região central da medula

Causa: Siringomielia (etiologia desconhecida)

Achado: Dissociação siringomiélica

perda das sensibilidades superficiais

conservação das sens. Profundas

4. Nos cordões posteriores da medula (anestesia profunda e distúrbios posturais – Romberg)

Causa: Neuro-lues (Tabes dorsalis)

Achado: perda das sensibilidades profundas

conservação das sens. Superficiais

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas

5. No Tálamo: por tumor, doença desmielinizante e nos AVCs

Achados: hemianestesias e hiperpatia (algia talâmica)

distúrbios emocionais (riso e choro)

6. Na córtex parietal: hemianestesia cortical

MATERIAL NECESSÁRIO

LANTERNA COMUM DE PILHAS

ALGODÃO

AGULHA COMUM DE INJEÇÃO

DIAPASÃO DE 128 CPS

MARTELO DE REFLEXOS

ABAIXADORES DE LÍNGUA DE MADEIRA

ESTETOSCÓPIO E ESFIGMOMANÔMETRO

1. EXAME NEUROLÓGICO RACIONALIZADO

POR OCASIÃO DO PRIMEIRO CONTATO COM O PACIENTE

1. OBSERVAR SUA MARCHA, SUA FISIONOMIA, DISPOSIÇÃO GERAL QUANDO DE SUA ENTRADA NO CONSULTÓRIO

2. COM O PACIENTE SENTADO À FRENTE DO EXAMINADOR,

REALIZAR A ENTREVISTA, SEGUINDO A OBSERVAÇÃO DO

FÁCIES, DA DISPOSIÇÃO GERAL, BEM COMO APRECIAR O SEU

PSIQUISMO E A SUA FALA

3. SOLICITAR AO PACIENTE QUE SE DISPA, SE DESCALCE E

SENTE-SE À MESA DE EXAME. OBSERVAR TODOS OS SEUS

MOVIMENTOS E A SUA MARCHA. VER SE EXISTEM ATROFIAS

2. COM O PACIENTE SENTADO À MESA DE EXAME

1. ESCURECER O AMBIENTE E REALIZAR OS

REFLEXOS FOTOMOTOR E CONSENSUAL. ANALISAR

OS MOVIMENTOS OCULARES

2. COM A LANTERNA E O ABAIXADOR DE LÍNGUA

SOLICITAR AO PACIENTE QUE ABRA A BOCA, OBSER

VANDO A POSIÇÃO DA LÍNGUA DENTRO DA BOCA.

SOLICITAR QUE O PACIENTE DIGA “AH” OBSERVAN

DO OS MOVIMENTOS DA ÚVULA. COM ABAIXADOR

DE LÍNGUA TOCAR NOS PILARES POSTERIORES E RE

ALIZAR O REFLEXO VELOPALATINO

3. CLAREAR O AMBIENTE

EXAMINAR A VISÃO DE CADA OLHO EM

SEPARADO, ATRAVÉS DA MANOBRA DE

CONTAR OS DEDOS DO EXAMINADOR

SOLICITAR AO PACIENTE QUE FECHE E

ABRA OS OLHOS COM FORÇA, ENRUGUE

A TESTA, MOSTRE OS DENTES E PONHA A

LINGUA PARA FORA EM DIFERENTES DIREÇÕES

COM UM PEQUENO CHUMAÇO DE ALGODÃO

PESQUISAR O REFLEXO CORNEANO

A SENSIBILIDADE DA FACE

A SENSIBILIDADE DOS MEMBROS SUPERIORES

E A DOS MEMBROS INFERIORES

USAR UMA AGULHA DE INJEÇÃO

PESQUISAR A SENSIBILIDADE DOLOROSA NAS MESMAS REGIÕES

USAR UM DIAPASÃO

COM UM DIAPASÃO DE 128 CPS

EXAMINAR A AUDIÇÃO EM CADA OUVIDO E A SEGUIR A SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA DAS

EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS

USAR O MARTELO

PESQUISAR OS REFLEXOS:

BICIPITAL, ESTILORRADIAL, TRICIPITAL,

PATELAR E AQUILIANO

MOVIMENTOS PASSIVOS

COM A FINALIDADE DE ESTUDAR O TONO MUSCULAR

PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS

OBSERVAR SE HÁ DÉFICIT DE FORÇA OU

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS

TESTES DE COORDENAÇÃO

PEDIR PARA O PACIENTE REALIZAR MANOBRAS DE OPOSIÇÃO DOS MMSS BEM

COMO A PROVA DO RECHAÇO

MANOBRAS DE NOÇÃO DA POSIÇÃO SEGMENTAR

ESTUDO DA SENSIBILIDADE ARTROCINÉTICA

MANOBRAS DE COORDENAÇÃO

TESTES DO ÍNDEX-NARIZ E

TESTE DO CALCANHAR JOELHO

USO DO ESTETO

VERIFICAR A PRESSÃO ARTERIAL

AUSCULTAR O CORAÇÃO E OS VASOS DO PESCOÇO

COM O PACIENTE DEITADO

ORDENAR QUE PASSE DA POSIÇÃO DEITADA PARA A SENTADA, OBSERVAR OS SEUS MOVIMENTOS.

REALIZAR A MANOBRA DE MINGAZZINI PARA OS

MEMBROS INFERIORES

AINDA COM O PACIENTE DEITADO

REALIZAR MANOBRAS DE OPOSIÇÃO PARA

OS MEMBROS INFERIORES

SOLICITAR QUE REALIZE CALCANHAR JOELHO

PESQUISAR A SENSIBILIDADE POSICIONAL DOS

MEMBROS INFERIORES

PESQUISAR O REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM

FLEXÃO

COM O PACIENTE EM PÉ À FRENTE DO EXAMINADOR

REALIZAR MANOBRAS QUE VISEM O EQUI

LÍBRIO ESTÁTICO, INCLUINDO PESQUISAR

O ROMBERG

Estudo da Motricidade

Motricidade ativa

Motricidade passiva

Motricidade automática

Motricidade involuntária

Os deficits motores

Podem ser discretos, proximais, distais e só evidenciados quando o

examinador opõe resistência, ocorre pela ação da gravidade ou pela

repetição sucessiva

Movimentos ativos

Procurar observar: a amplitude dos movimentos a força muscular bem como o desempenho de manobras deficitárias. Finalidade: evidenciar as plegias e os deficits motores discretos

Manobras deficitáriasManobras de: Mingazzini para os membros inferiores e superiores,

Barré para os membros inferiores, manobra de Raimiste e prova do afastamento dos dedos de Barré

Os testes especiais

Evidenciam deficits de determinados nervos; ex: radial – teste de

juramento à bandeira, mediano – teste de segurar agulha e ulnar – teste de

firmar jornal

InterpretaçãoPlegias = paralisia (deficit motor

completo)

Paresias = diminuição de força (deficit motor parcial)

Monoplegia, paraplegia, tetraplegia ou diplegia facial p.ex.

Coordenação dos movimentos

Avaliar os aspectos dinâmico e estático da coordenação, a sinergia e

a orientação dos movimentos dos membros e do tronco pelos testes:

índex-índex, índex-nariz, calcanhar-joelho, diadococinesia, prova do

rechaço, provas gráficas (macrografia e micrografia) e pesquisa do sinal de

Romberg

Testes apendiculares estáticos

São os testes de manutenção de atitudes ex: prova dos braços estendidos com os

olhos vendados.

Dissinergia – é a falta de coordenação no tempo e na medida ex: ordenar fletir o corpo para trás e paciente sentado em

uma cadeira retirar subitamente o encosto

Alterações da coordenaçãoSão denominadas de ATAXIAS

As ataxias podem ser classificadas em 3 grupos: cerebelar, vestibular e

sensitiva.

Ataxia cerebelarAstasia - é a incapacidade de permanecer em pé nas lesões graves e agudas

Abasia – é a incapacidade para caminhar

Marcha ebriosa ou em zigue-zague nas lesões menos graves

Não há o sinal de Romberg nos cerebelopatas

Ocorrerão: dismetrias, discronometrias, decomposição do movimento, disdiadococinesia e dissinergia. Ainda distúrbios da palavra e da escrita. Reflexos profundos do tipo pendular, pela hipotonia. Fenômeno do rebote.

Discronometria: se traduz pela brusquidão dos movimentos ex: quando pedimos para o paciente apertar a nossa mão, ora os movimentos são bruscos, ora são lentos.

Ataxia vestibular

Alterações de desequilíbrios estático e dinâmico ex: Pulsões, marcha em estrela e presença de nistagmo. As pulsões são tendências à queda sempre para o lado do ap. vestibular doente. O componente rápido do nistagmo será sempre para o lado que está comprometido

Na prova dos braços estendidos, ambos se desviarão para o mesmo lado (para o lado do aparelho vestibular normal). Ainda pode ocorrer hipertonia nas extremidades proximais.

Ataxia sensitivaAtaxia sensitiva ocorrerá por lesão no cordão posterior da medula (via da sensibilidade profunda consciente).

É nessa ataxia que ocorrerá o verdadeiro sinal de Romberg. A marcha será talonante ou calcaneante.

Na prova dos braços estendidos há oscilações e modificação da posição inicial (quando de olhos fechados).

Motricidade passiva

Palpação das massas musculares e movimentação passiva do tronco e dos membros para avaliar o tônus

muscular e o trofismo. Testar a extensibilidade e a passividade. Por

último o balanço passivo

Interpretação da motricidade passiva

Identificar estados de hipotonia e hipertonia

Os tipos de hipertonia são: Espástica Plástica, de Descerebração e a de Hipertonia localizada persistente

Hipertonia Espástica

É eletiva e elástica. Ocorre na lesão do sistema Piramidal. Eletiva pois

ocorre flexão do membro superior e extensão do membro inferior

Hipertonia Plástica

Ocorre na lesão do sistema extrapiramidal ex: Parkinson

Existe hipertonia Plástica ou rigidez – sinal da roda denteada ou fenômeno

de Negro

Hipertonia localizada persistente

Sinais de diagnóstico de contratura antálgica da musculatura para vertebral ex: Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Brudzinski contralateral

Movimentos automáticos

Mímica, marcha e fala.

As alterações da mímica podem ser: hipomimia no Parkinson e hipermimia na Coréia.

Dependendo da doença podem estar alteradas a mímica voluntária, a automática, a reflexa ou a

amimia ser completa.

Alterações da marcha

Marcha ceifante – no AVC

Marcha em pequenos passos – no Parkinson

Marcha talonante – na Neuro-Lues

Marcha ebriosa – no Cerebelopata

Marcha em estrela – na lesão do oitavo par

Marcha escarvante – no deficit motor distal

Marcha anserina – no deficit motor proximal

Alterações da FalaDistúrbios da fonação: disfonias (afecções primárias do órgão fonador). Lesões neurológicas nas afecções do nervo vagospinhal (afetando a mobilidade das cordas vocais). A voz se caracteriza por ser bitonal. As lesões do glossofaríngeo tb. podem causar disfonias por alterações na mobilidade da faringe e do véu do palato

Distúrbios da articulação da palavra (DAP)

Dislalias – são DAP por não comprometimento neurológico e sim por distúrbios da língua, do véu do palato, da mandíbula, dos lábios e dos dentes.

Disartrias – são supra nucleares ou infranucleares.

Disartrias

Supranucleares – no AVC a fala é espasmódica, no Parkinson é bradilálica, arrastada e sem modulação e no Cerebelopata é escandida e explosiva.

Infranucleares – no nervo motor periférico ex: hipoglosso e facial

Distúrbios do Ritmo da Fala

São conhecidas como disritmolalias. A mais conhecida e freqüênte é a gagueira.

Outros tipos: Taquilalia – nos ansiosos

Festinação – no Parkinson

Bradilalia – no Parkinson

AFASIAS Denominamos afasias os distúrbios da comunicação, seja por dificuldade de expressão (oral ou gráfica), ou de percepção (audio-verbal ou visio-verbal), independente de qualquer alteração de ordem sensitiva, sensorial, motora ou psíquica.

Tipos de Afasias

As afasia podem ser consideradas uma síndrome focal, no sentido de que comporta um centro lesional.

-Afasia de expressão, motora de Broca

- Afasia de percepção ou sensorial de Wernicke