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1134-5934 © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Vol. 22.Extraordinario 1.Abril 2015

Indexada en:

EMBASE ySCOPUS

ISSN:1134-5934

Antipsicóticosy trastornobipolar. EfectividadymanejoCoordinador:EduardVieta

1 EditorialM. Bernardo

2 Introducción.Antipsicóticos y trastorno bipolarE.Vieta

3 Usodeantipsicóticosenmanía:unarevisiónsistemáticaA. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

10 Casoclínico. Tratamiento delamaníaconasenapina:uncasoconsíntomasmixtosdurante elpospartoA. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

13 TratamientodesíntomasmixtosconantipsicóticosJ.M.Montes

17 Casoclínico.Lossíntomasmixtoscomopresentaciónclínicafrecuenteen el trastorno bipolarJ.M.Montes

19 Antipsicóticosparaladepresiónbipolar:laparadojaI.Pacchiarotti

23 Casoclínico.Depresión con características mixtas:un retopara la diagnosisytratamientodeladepresiónbipolarI.Pacchiarotti

26 Tratamientoalargoplazodeltrastornobipolar:papeldelosantipsicóticosC. de Dios

32 Casoclínico.Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidadmédicaypreferenciasdelpacienteenlatomadedecisionesterapéuticasen el trastorno bipolarC. de Dios

35 EstrategiasparaelcambiodeantipsicóticoeneltratamientoeltrastornobipolarI. Grande

40 Casoclínico.Cambiodetratamientoantipsicóticoen un pacientecon trastorno bipolarI. Grande www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

psiquiatríabiológica

psiquiatría biológica

www.sepb.es www.sepsiq.com

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Psiquiatría Biológica

Psiq Biol. 2015;22(S1):35-39

Introducción

Con el uso creciente de los antipsicóticos en el trastorno bipolar(TB), el cambio de estrategia farmacológica entre antipsicóticos yentre estos y los estabilizadores del ánimo se ha convertido en unapráctica generalizada, sobre todo desde la introducción de los antipsi-cóticos atípicos, algunos de ellos con funciones estabilizadoras del

Correo electrónico: [email protected]

Estrategias para el cambio de antipsicótico en el tratamiento del trastorno bipolar

Iria Grande

Unidad de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Universidad of Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, España

R E S U M E N

Con el uso creciente de los antipsicóticos en el trastorno bipolar, el cambio de estrategia farmacológica entreantipsicóticos y entre estos y los estabilizadores del ánimo se ha convertido en una práctica generalizada,sobre todo desde la introducción de los antipsicóticos atípicos, algunos de ellos con funciones estabilizadorasdel ánimo. Esta cuestión ha sido ampliamente estudiada en los trastornos psicóticos, sin embargo, menos

atendida en el trastorno bipolar. De momento solo existe evidencia indirecta o descripción de casos alrespecto y en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo aparecen muestrasmixtas. Aunque aun no existen guías articuladas sobre el cambio de antipsicóticos en esta enfermedad, lasrecomendaciones básicas indican asegurar que el tratamiento escogido es el idóneo para el paciente, alcanzarla dosis máxima optimizando el tratamiento ya instaurado y si el paciente muestra intolerabilidad al fármacoo escasa respuesta proceder al cambio, de la forma más paulatina posible para evitar descompensacionesclínicas. Esperemos que prontamente la evidencia se amplíe a partir de la publicación de los ensayos clínicosque se están llevando a cabo en la actualidad.© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Españolade Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Strategies for antipsychotic switch in bipolar disorder treatment

A B S T R A C T

With the increasingly widespread use of antipsychotics in bipolar disorder, the switch between antipsychoticsand between antipsychotics and mood stabilizers has become more usual, especially since the introduction ofthe atypical antipsychotics, some of which have mood stabilizer properties. The evidence-based medicine forantipsychotic switch in psychotic disorders has been broadly described, however, in bipolar disorder, is farmore meager. Despite the extensive work in the field of antipsychotics in bipolar disorder and the expectedprompt results of the ongoing clinical trials, a formally evaluated and clearly articulated approach ofantipsychotic switch in bipolar disorder is still lacking. Nevertheless, some sensible rules are recommendedto be followed in the management of antipsychotics in bipolar disorder: first of all, take time to choose theappropriate treatment for each particular patient; thereafter reach the maximum optimal dose and inthe case that the patient shows intolerance to treatment or low response to treatment, proceed to theantipsychotic switching.© 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Españolade Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

Palabras clave:

Trastorno bipolarAntipsicóticosCambio

Keywords:

Bipolar disorderAntipsychoticSwitch

ánimo1. En esta revisión se tratará el tema del cambio de antipsicóti-cos en el TB. Una cuestión ampliamente estudiada en los trastornospsicóticos2,3, sin embargo, menos atendida en el TB debido al acotadouso que se hacía de los antipsicóticos en los tiempos previos, mayor-mente en los episodios maníacos4, donde la rápida actuación de losantipsicóticos típicos era muy valorada, a pesar del riesgo de induc-ción de viraje a depresión y de los efectos extrapiramidales que po-dían inducir5,6. En la actualidad, la prescripción de antipsicóticos en elTB se ha extendido y su uso se ha aprobado en las diferentes fases dela enfermedad: en fase aguda, tanto en manía7 como depresión8, asícomo en la fase de mantenimiento9.

umento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.



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cia18 y optar por ella solo en los casos de percibir respuesta, aunqueparcial, al tratamiento iniciado a dosis terapéuticas y después de untiempo prudencial de valoración19. Si después de una correcta elecciónde tratamiento antipsicótico y de la optimización de este, no se evi-dencia mejoría clínica o el paciente muestra quejas sobre la tolerabili-dad del fármaco, se valorará el cambio de tratamiento antipsicótico.

Los motivos de cambio pueden ser diversos y, principalmente, secentran en 4 ámbitos: a) el paciente con sus expectativas, creencias, su

adherencia al tratamiento y sus experiencias previas y respuestas atratamientos20; b) la enfermedad en sí, con una duración determinada,evolución más tórpida o más liviana21,22 y sus posibles comorbilidadesasociadas23; c) la mediación con su farmacocinética y farmacodinamiaconsiderando posibles tratamientos concomitantes prescritos, y d) elentorno que puede ser contenedor o contraproducente para la evolu-ción de la enfermedad24. A amplios rasgos, los motivos se limitan aproblemas de eficacia, tolerabilidad y cumplimiento (tabla 1).

Estrategias de cambio

El proceso de cambio farmacológico está sujeto a dificultades y po-tenciales complicaciones clínicas que, con un óptimo manejo clínico, sepueden minimizar o incluso prevenir. Entre estas consecuencias se en-cuentran descompensaciones clínicas y problemas de tolerabilidad alfármaco, que pueden disminuir asimismo la adherencia e incrementarel riesgo de descompensaciones clínicas. La tolerabilidad de un antipsi-cótico está principalmente relacionada con su perfil receptorial25. Losefectos adversos considerados más molestos por parte de los pacientesy los psiquiatras son los síntomas extrapiramidales y la hiperprolactine-mia relacionados con el receptor dopaminérgico, así como el aumentode peso y la sedación, más vinculados a los receptores histaminérgicos ymuscarínicos26. Las alteraciones cognitivas también se han ligado a esteúltimo receptor27. Clozapina, olanzapina y quetiapina tiene una altaunión al receptor colinérgico y, por ello, tienden a presentar mayor se-dación, incremento ponderal y posible afectación cognitiva.

En función de las características de los antipsicóticos se optará poruna estrategia de cambio u otra (fig. 1; tabla 2). Si el paciente presentaefectos secundarios intolerables se eligirá un cambio brusco de trata-

miento, a pesar de incrementar el riesgo de desestabilización clínica.Sin embargo, si el paciente tolera hasta cierto punto los efectos secun-darios, nos inclinaremos más por un cambio más paulatino de trata-miento como el de escalonamiento cruzado o solapamiento y retirada,con el que podremos evitar descompensaciones clínicas (fig. 1; ta-bla 2). Esta segunda opción se escogería, por ejemplo, para un pacien-te estable en tratamiento con antipsicóticos típicos que verbalizaquejas sobre apatía, anhedonia y disfunción cognitiva. Un cambiopaulatino hacia un antipsicótico más atípico sería recomendable. Otrofactor a tener en cuenta cuando se escoge entre las diversas estrate-gias de cambio de tratamiento antipsicótico es la ubicación donde seva a realizar. Un cambio brusco puede ser factible en sala de hospita-lización, pero es casi inviable en el ámbito ambulatorio.

Motivos de cambio

En el TB, como en el resto de enfermedades psiquiátricas, alcanzaruna adecuada estrategia farmacológica a veces conlleva cambios entrelas diferentes alternativas terapéuticas existentes. Sin embargo, antesde optar por un cambio de tratamiento, lo más apropiado es no precipi-tarse en la elección del tratamiento y determinar el que sea más idóneoen un paciente concreto considerando sus características individuales10.

Por ejemplo, si el paciente tiende al sobrepeso convendrá evitar los an-tipsicóticos con repercusión en el perfil metabólico, como puede serolanzapina, a pesar de la efectividad de dicho tratamiento, ya que estepuede mermar la salud física y el cumplimiento terapéutico del pacien-te11. En un paciente para quien el peso es una preocupación primordialy que tiende a presentar virajes depresivos después de episodios ma-níacos, asenapina12 puede ser una buena alternativa13 así como tambiénen pacientes con episodios mixtos14, trastornos de personalidad comór-bidos15 o disfunción sexual secundaria a psicótropos16.

Una vez esté asegurado que el tratamiento escogido es el idóneopara el paciente y se observe que este no muestra la eficacia esperada,se intentará alcanzar la dosis máxima optimizando el tratamiento yainstaurado. Las diferentes estrategias para determinar la dosis máximaóptima incluyen alcanzar mejoría clínica, detectar efectos adversos in-tolerables o lograr la dosis máxima descrita. Es importante recordarque hay diferentes grados de metabolización hepática y que esta de-termina las concentraciones de los fármacos en sangre. Mientras quelos pacientes metabolizadores rápidos pueden precisar dosis más ele-vadas, los metabolizadores lentos pueden precisar menos dosis y pre-sentar efectos secundarios con dosis menores a las habituales. Conocerlas vías de metabolización puede llevar, por lo tanto, a un correcto planterapéutico. Por ejemplo, en un paciente con pluripatología médica ytoma consecuente de múltiples fármacos, un antipsicótico altamenterecomendable sería paliperidona, al tener un mínimo paso hepático17.La optimización del tratamiento también conlleva evitar la polifarma-

Tabla 1

Motivos de cambio de antipsicóticosFalta de eficacia• Sintomatología persistente• Recaída a pesar del buen cumplimiento

Falta de tolerabilidad• Efectos extrapiramidales• Trastornos metabólicos• Sedación• Disfunción sexual• Incremento del QT• Déficits cognitivos

Cumplimiento terapéutico• Por parte del paciente• Por parte de la familia

Figura 1. Estrategias de cambio de anti-psicóticos: a) cambio brusco del antipsi-cótico previo e implementación inmediatadel antipsicótico nuevo; b) escalonamien-to cruzado del antipsicótico previo con elantipsicótico nuevo, y c) continuación delprimer antipsicótico a dosis plena y sola-pamiento progresivo del nuevo antipsicó-tico hasta una dosis óptima, con posterior

retirada del antipsicótico previo.




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Durante la estrategia de cambio de antipsicótico siempre se estaráalerta asimismo de un posible síndrome de retirada, normalmentecuando el nuevo antipsicótico tiene un menor perfil anticolinérgico ysedativo que el previo o cuando el nuevo antipsicótico posee un ago-nismo dopaminérgico parcial o una vida media más larga que el anti-psicótico previo. En la primera situación se podría encontrar comotratamiento previo clozapina, olanzapina y quetiapina, mientras queen la segunda, aripiprazol, un agonista dopaminérgico parcial con unavida media de hasta 3 días que puede inducir clínica psicótica o acati-sia. Para prevenir estas situaciones, la titulación de dosis durante elcambio de antipsicótico debe ser convenientemente trazada antes demodificar el tratamiento y valorando la farmacocinética de los fárma-cos. Por ejemplo, las dosis de quetiapina y ziprasidona pueden incre-mentarse a diario debido a su vida media corta, pero esto no seríaposible con aripiprazol, con una vida media más larga.

Evidencia sobre las estrategias de cambio

A pesar de la amplia prescripción de antipsicóticos en el TB, aún noexisten guías articuladas sobre el cambio de antipsicóticos en esta en-fermedad28-31. De momento, solo hay evidencia indirecta o descripciónde casos al respecto y en la mayoría de los estudios aparecen mues-tras mixtas donde se han incluido pacientes diagnosticados de TB, asícomo de trastorno esquizoafectivo o trastornos psicóticos3. Espere-mos que la evidencia se amplíe pronto a partir de la publicación de los

ensayos clínicos que se están llevando a cabo en la actualidad.En esta sección se describen los pocos ensayos clínicos aleatoriza-

dos que tratan el cambio de tratamiento entre antipsicóticos o entreantipsicóticos y estabilizadores del ánimo. Como se ha comentadopreviamente, las razones de cambio son la falta de eficacia y los efec-tos secundarios intolerables, como pueden ser los efectos extrapira-midales en tratamiento agudo5 o las consecuencias metabólicas ycardiovasculares32 en el tratamiento a largo plazo. Chen et al33 obser-varon a lo largo de 1 año las variaciones de perfil metabólico en elcambio de tratamiento antipsicótico a aripiprazol o ziprasidona enpacientes con diagnóstico de TB, pero también trastorno esquizoafec-tivo y esquizofrenia que habían presentado efectos adversos en elperfil lipídico durante tratamientos antipsicóticos previos. Los anti-psicóticos previos más prevalentes fueron quetiapina, risperidona y

olanzapina. De forma aleatorizada, 11 pacientes con TB recibieronaripiprazol entre 5 y 30 mg/día y 16 pacientes diagnosticados de TBrecibieron ziprasidona a 40-160 mg/día. El cambio se realizó en esca-lonamiento cruzado a lo largo de 2 semanas a discreción del facultati-vo psiquiátrico. Durante el seguimiento se evidenció una significativamejoría en el peso corporal, el índice de masa corporal y en los valo-res de triglicéridos y de lipoproteínas de alta densidad. Comparandolos perfiles metabólicos entre el tratamiento con aripiprazol y ziprasi-dona no se evidenciaron diferencias significativas a excepción de en elpeso corporal y la hemoglobina glicada a1c (HbA1c), donde se obser-vó una mayor disminución en el grupo de ziprasidona y en el grupode aripiprazol, respectivamente. A pesar de la muestra mixta, no seevidenció ningún efecto independiente en función del grupo diagnós-tico. El cambio de antipsicóticos tampoco implicó una desestabiliza-

ción clínica. Valorando las vías de administración de los antipsicóticos,

Yatham et al34 estudiaron la administración intramuscular de risperi-dona de liberación prolongada comparada con la administración oralde antipsicóticos atípicos como tratamiento de mantenimiento adyu-vante a eutimizantes a lo largo de 6 meses. Quetiapina y olanzapinafueron los antipsicóticos atípicos orales mayormente prescritos. No seevidenciaron diferencias significativas ni en efectividad ni en seguri-dad entre los 2 grupos de tratamiento, excepto que risperidona inyec-tada de lib eración prolongada presentó una mayor reducción desíntomas maníacos mientras que el tratamiento con antipsicóticosorales presentó una mayor reducción en síntomas depresivos. Vieta etal35 también estudiaron la eficacia y seguridad de risperidona inyec-tada de liberación prolongada en la prevención de recurrencias deepisodios afectivos. En concreto, los autores reclutaron pacientesdiagnosticados de TB tipo I en un ensayo internacional de 18 meses deduración. Se seleccionaron a partir de un ensayo clínico abierto conpacientes en tratamiento con risperidona inyectada de liberación pro-longada a los pacientes que no habían experimentado recurrencias alo largo de las 12 semanas previas. Los pacientes se aleatorizaron en3 ramas: tratamiento con risperidona inyectada de liberación prolon-gada, tratamiento con olanzapina oral o tratamiento placebo en las2 vías de administración. En la medida de resultado primario, tiempohasta la primera recurrencia afectiva de cualquier polaridad, no seevidenció una diferencia significativa entre el grupo tratado con ris-peridona inyectada de liberación prolongada y el grupo tratado conplacebo, aunque sí se evidenció una tendencia (p = 0,056). Solo el

tiempo hasta un episodio con elevación del estado de ánimo era signi-ficativamente más largo con el tratamiento con risperidona inyectadade liberación prolongada comparado con placebo. Por otro lado, elgrupo comparador positivo, tratamiento con olanzapina, presentó untiempo hasta un episodio afectivo de cualquier polaridad significati-vamente superior comparado con el grupo con tratamiento con place-bo. Esta diferencia significativa también se determinó al evaluar eltiempo hasta un episodio depresivo o el tiempo hasta un episodio conelevación del estado del ánimo comparando el grupo en tratamientocon olanzapina con el grupo en tratamiento con placebo. En el análisisentre el tratamiento con risperidona inyectada de liberación prolon-gada y el tratamiento con olanzapina se evidenció que el segundo tra-tamiento presentaba una significativa mejoría clínica respeto alprimer tratamiento, tanto en el tiempo hasta la primera recurrencia

afectiva de cualquier polaridad como en el tiempo hasta un episodiodepresivo o hasta un episodio con elevación del estado del ánimo.Cabe destacar que estos resultados se obtuvieron en pacientes quealcanzaron estabilización del episodio afectivo con risperidona inyec-tada de liberación prolongada en fases anteriores del estudio y queeste estudio fue patrocinado por la farmacéutica comercializadora derisperidona inyectada de liberación prolongada.

En cuanto al cambio entre antipsicóticos y estabilizadores del áni-mo hay 2 ensayos clínicos aleatorizados y doble ciegos. El-Mallakh etal36 evaluaron la eficacia de carbamacepina de liberación prolongadaen el tratamiento agudo de la manía o de episodios mixtos en pacien-tes diagnosticados de TB que no respondían a tratamiento con olanza-pina, litio o valproato. En los pacientes que previamente fuerontratados con litio o valproato se evidenció una significativa mejoría

clínica comparando a los pacientes que recibieron carbamacepina de

Tabla 2

Pros y contras de las estrategias de cambio de antipsicóticos

Cambio brusco Escalonamiento cruzado Solapamiento y retirada

Ventajas • Rápido • ↓ riesgos de exacerbaciones y síndromede retirada

• ↓ riesgo de exacerbaciones y síndromede retirada

• Prescripción simple • Rapidez moderada

Desventajas • ↑ riesgo de exacerbaciones y síndromede retirada

• Posibilidad de dosis infraterapéuticasa lo largo del cambio

• ↑ riesgo de polifarmacia, interaccionesfarmacológicas y reacciones adversas

• Necesidad de supervisión estrecha




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liberación prolongada con los que recibieron placebo. No se obtuvosignificación estadística en el subgrupo de pacientes tratados previa-mente con olanzapina comparando a los pacientes que recibieron car-bamacepina de liberación prolongada con los que recibieron placebo(p = 0,06). En otro estudio, llevado a cabo por Weisler et al37, se com-paró el tratamiento de mantenimiento de quetiapina con el cambio aplacebo o litio. En este ensayo clínico aleatorizado a doble ciego de104 semanas, los pacientes que presentaban estabilidad clínica, como

mínimo durante 4 semanas, en tratamiento con quetiapina fueronaleatorizados a continuar con quetiapina o a cambiar el tratamientocon placebo o litio con litemias entre 0,6-1,2 mEq/l. Se determinó untiempo de recurrencia hasta un episodio afectivo significativamentemás largo en el grupo tratado con quetiapina comparado con el grupotratado con placebo, asimismo en el grupo tratado con litio compara-do con el grupo tratado con placebo. Comparando el grupo tratadocon quetiapina con el grupo tratado con litio, el primero presentó untiempo significativamente más largo hasta un episodio afectivo decualquier polaridad o depresivo, pero no maníaco. Cabe destacar que,a pesar de obtener un tiempo significativamente más corto hasta larecurrencia con el cambio de quetiapina a litio, los pacientes que reci-bieron litio finalizaron el estudio con una tasa de recurrencia similar ala de aquellos que mantuvieron tratamiento con quetiapina y con unamenor recurrencia que en los pacientes en tratamiento con placebo.Por ello, el cambio de quetiapina a litio se demostraría como viable yeficaz.

Conclusión

El cambio de antipsicótico en el TB debe realizarse con un cuida-doso y juicioso manejo. Conocer, en primer lugar, las característicasdel paciente, así como las particularidades de la enfermedad y la far-macocinética y farmacodinamia de los diferentes antipsicóticos, nosayudará como clínicos a elegir el tratamiento más adecuado para cadapaciente con TB24. Una vez escogido y pautado el tratamiento se reco-mienda llegar hasta una dosis óptima si el paciente no alcanza res-puesta clínica o presenta efectos secundarios intolerables. Si a pesarde la optimización farmacológica la situación se mantiene, se deberá

valorar un cambio de tratamiento antipsicótico.La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psi-

quiatría Biológica se han posicionado respecto al cambio de antipsi-cóticos en el TB y recomiendan determinados cambios en función delas necesidades del paciente38. Consideran que el cambio de antipsi-cótico en el TB es un hecho habitual en la práctica clínica debido a lafrecuente prescripción de antipsicóticos en asociación con estabiliza-dores del humor o incluso con antidepresivos1,39. Asimismo recuer-dan que los pacientes bipolares son más proclives a presentar efectosadversos a los antipsicóticos que los pacientes con esquizofrenia yque el perfil de eficacia y tolerabilidad es distinto en las diversas fa-ses de la enfermedad. Por ello sugieren que en la elección del antipsi-cótico debería tenerse en cuenta el episodio índice y el perfil delfármaco: manía, un fármaco con potencia antimaníaca; depresión,

un fármaco con eficacia antidepresiva, y mantenimiento, un fármacocon perfil de seguridad y perfil de eficacia a largo plazo según polari-dad predominante40.

El concepto de eficacia a largo plazo según polaridad predominan-te se recoge en el término de índice de polaridad (fig. 2). El índice depolaridad indica la eficacia relativa en la prevención de manía frente ala eficacia preventiva antidepresiva de fármacos para el tratamientode mantenimiento del TB. Se calcula como la ratio de número necesa-rio a tratar (NNT) para la prevención de la depresión y el NNT para laprevención de la manía sobre la base de los resultados de los ensayosaleatorizados controlados con placebo41. Al ser una ratio no propor-ciona información sobre la eficacia absoluta de un fármaco como elNNT, sino que indica su acción antidepresiva frente a la antimaníacacomo tratamiento de mantenimiento en el TB. Un valor del índice de

polaridad > 1,0 indica una mayor eficacia profiláctica antimaníaca re-

lativa, mientras que un valor < 1,0 indica una mayor eficacia antide-presiva relativa (fig. 2). Parecería que el índice de polaridad se pudieracorrelacionar con la afinidad de la dopamina por los receptores D2. Asípues, el índice de polaridad podría estar relacionado con la capacidadde un fármaco para reducir el flujo de dopamina en el cerebro, en elsentido de que cuanto más potente la acción antidopaminérgica, ma-yor el índice de polaridad.

Hasta que no se editen guías articuladas sobre el cambio de anti-psicóticos en el TB, es de vital importancia escuchar las necesidadesdel paciente y adecuar las diversas estrategias farmacológicas dispo-nibles a sus requerimientos. Deseamos que en poco tiempo la eviden-cia se amplíe a partir de la publicación de los ensayos clínicos que seestán llevando a cabo en la actualidad.

Agradecimientos

Al apoyo por parte del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio deEconomía y Competitividad por su contrato Río Hortega Contract(CM12/00062), Barcelona, España.

Conflicto de intereses

La autora ha sido consultora de Ferrer y ha dado charlas paraAstraZeneca, Ferrer y Janssen.

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Figura 2. Polaridad predominante: distribución logarítmica del índice de polaridad delos agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de mantenimiento del trastor-no bipolar41. ARI: aripiprazol; LAM: lamotrigina; LI: litio; OLZ: olanzapina; QTP: que-tiapina; RLAI: risperidona de inyección de liberación prolongada; ZIP: ziprasidona.




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