Македонско Лекарско друштвоДаме Груев 3, 1000 Скопје, Република Македонија

П.фах 174 . тел/факс: (+389 2) 3162 577website: www.mld.org.mk

ISBN 9989-37-019-2

Светска лекарска асоцијација

Прирачник по етика за лекари

Светската лекарска асоцијација е сеопшт прет­ставнички глас на лекарите, без оглед на нивната специјалност, локација или работно место. Мисијата на СЛА е да му служи на човештвото залагајќи се тоа да достигне највисоки можни стандарди на здравствена заштита, етика, наука, образование и човекови права во врска со здравјето на сите луѓе. Одделот за етика при СЛА беше основан во 2003 година, со цел да го координира развитокот на политиката и да ги преиспитува и да ги проширува активностите на СЛА во врска со етиката во три области: врски со други меѓународни тела кои дејствуваат во областа на етиката; проширување на активностите преку конференции и вебсајтот на СЛА и изготвување нови материјали за образование по етика, како што е овој прирачник.

etikës mjekësore

Новороденче во раце на студент по медицина© Gilles Fonlupt/Corbis

Лекарски преглед на стара жена© Gilles Fonlupt/Corbis

�

Светска лекарска асоцијација

Прирачник по етика за лекари

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

�

© 2005 од Светска лекарска асоцијација, инк.

Сите права се задржани. Од овој документ, за лична некомерцијална употреба, можат да се направат максимум 10 копии, под услов тој да е веродостоен на оригиналот. Претходно мора да се обезбеди дозвола за секакво репродуцирање, чување во систем за складирање или пре­несување во која било форма или со кое било средство. Оваа верзија е превод од англиски. Светската медицинска асоцијација не е одговорна за било какви грешки во преведувањето.Барањата за дозвола треба да се упатат до World Medical Association, B.P. 63, 01212 Ferney­Voltaire Ceddeks, France; e­mail: vma@vma.net, fax (133) 450 40 59 37

Овој прирачник е издаден од страна на Одделот за етика на Светската лекарска асоцијација. Негов автор е Џон Р. Вилијамс, директор за етика во СЛА. Содржината на прирачников нужно не ги одразува ставовите на СЛА, освен онаму каде што тоа јасно и експлицитно не е посочено.

Корица, дизајн и идејно решение Тули Саурен, Insprit International Advertising, БелгијаПодготовка и идејно решениеСветски лекарски асоцијации за комуникација, Велика Британија

Фотографии: Van Parys Media/CORBIS

Издавач: Македонско лекарско друштво, Скопје Превод од англиски: Љубица Тодорова­ЈанешлиеваЛектура: Станислава Т. Јаневска

Тираж: 6.000 примероциПечат: Фонко дизајн, Скопје

CIP ­ Каталогизација во публикација:Народна и универзитетска библиотека “Св. Климент Охридски“, Скопје

614.253(035)174.4.025:61(035)

ВИЛИЈАМС, Џон Р. Прирачник по етика за лекари / [Џон Р. Вилијамс ; превод од англиски Љубица Тодорова­Јанешлиева]. ­ Скопје : Македонско лекарско друштво, 2005. ­ 142 стр. : слики во боја ; 19 см

ISBN 9989­37­019­2a) Медицинска етика ­ ПрирачнициCOBISS.MK­ID 62647818

�

СОДРЖИНА

Благодарност ........................................................................................ 6

Предговор ............................................................................................... 7

Вовед ........................................................................................................11• Што е лекарска етика ? • Зошто треба да се изучува лекарската етика?• Лекарска етика, лекарска професионалност,

човекови права и закони• Заклучок

Прво поглавје - Главни карактеристики на лекарската етика ........................................................................18

• Цели• Што е специфично за медицината?• Што е специфично за лекарската етика?• Кој одлучува што е етично?• Дали лекарската етика се менува?• Дали лекарската етика е поинаква во различни

земји?• Улогата на Светската лекарска асоцијација(СЛА)• Како СЛА одлучува што е етично?• Како поединците одлучуваат што е етично?• Заклучок

Второ поглавје - Лекарите и пациентите ............................38• Цели• Случај # 1• Што е специфично за односот лекар­пациент?• Почитување и подеднакво постапување• Комуникација и согласност• Одлучување во име на пациенти кои се

неспособни• Доверливост• Прашања поврзани со почетокот на животот

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Со

држи

на

�

• Прашања поврзани со крајот на животот• Повторно за случај # 1

Трето поглавје - Лекарите и општеството .........................68• Цели• Случај # 2• Што е специфично за односот лекар­општество?• Двојна лојалност• Намена на средства• Јавно здравство• Глобално здравје• Повторно за случај # 2

Четврто поглавје - Лекарите и колегите ............................88• Цели• Случај # 3• Предизвици за медицинските власти• Односи со колегите лекари, со наставниците и со

студентите• Пријавување опасни или неетични постапки• Односи со други здравствени работници• Соработка• Разрешување судири• Повторно за случај # 3

Петто поглавје - Медицински истражувања ................ 104• Цели • Случај # 4• Важноста на медицинските истражувања• Истражувања во лекарската пракса• Етички барања• Одобрение од комисијата за оценка на етичноста• Научна вредност• Општествена корист• Ризици и придобивки• Согласност за лекување по претходно

информирање• Доверливост

�

• Судир на улоги• Чесно известување за резултатите• Предупредување• Неразрешени прашања• Повторно за случај # 4

Шесто поглавје - Заклучок ........................................................ 122• Одговорности и привилегии на лекарите• Одговорности кон себе самите• Иднината на лекарската етика

Додаток А ­ Литература по лекарска етика на Интернет .................................................................... 131

Додаток Б ­ Светска лекарска асоцијацијаОдлука за вклучување на предметите Лекарска етика и Човекови права во програмите на медицинските факултети ширум светот и

Светска федерација за медицинско образование: Општи стандарди за подобрување на квалитетот ­Основно медицинско образование ........................................ 131

Додаток В - Зајакнување на наставата по етика на медицинските факултети .......................................... 135

Додаток Г ­ Други случаи ........................................................... 137

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Со

држи

на

�

БЛАГОДАРНОСТ

Одделот за етика при Светската лекарска асоцијација (СЛА) на следниве поединци им изразува длабока благодарност за нивните опсежни и промислени коментари на претходните верзии на прирачников:

проф. Соли Бенатар, University of Cape Town, Јужна Африка

проф. Кенет Бојд, University of Edinburgh, Шкотска

д-р Анет Џ. Браунак-Мајер, University of Adelaide, Австралија

д-р Роберт Карлсон, University of Edinburgh, Шкотска

г. Сев Флус, СЛА и CIOMS, Женева, Швајцарија

проф. Еугениус Гефенас, University of Vilnius, Литванија

д-р Делон Хјуман, SLA, Forni – Volter, Франција

д-р Гириш Боби Капур, George Washington University, Вашингтон, САД

проф. Нуала Кени, Dalhauzie University, Халифакс, Канада

проф. Черил Кокс Макферсон, St. George’s University, Гренада

г-ца Мареике Моелер, Medizinsche Hochschule Hannover, Германија

проф. Ференц Оберфранк, Hungarian Academy of Sciences, Будимпешта Унгарија

г. Атиф Рахман, Khuber Medical Colledge, Пешавар, Пакистан

г. Мохамед Сваилем, Bahna Faculty of Medicine, Бахна, Египет

Одделот за етика при СЛА е делумно финансиски поддржан со еден грант за едукација од страна на

Johnson and Johnson.

�

ПРЕДГОВОРКОН ИЗДАНИЕТО НА

МАКЕДОНСКОТО ЛЕКАРСКО ДРУШТВО

Проф. Д-р Јован ТофоскиПретседател наМакедонското лекарско друштво

Основна задача на сите чинители на здравствена заштита, пред се на лекарите е заштитата, унапредувањето и одржувањето на здравјето и безбедноста на поединците и населението во целост, со обезбедување соодветни стандарди при вршење на лекарската дејност. При вршењето на лекарската дејност, лекарите мора да бидат стручно компетентни да ги следат, да ги познаваат и да ги применуваат современите стручни сознанија, врз основа на медицина базирана на докази и при тоа, секогаш да се придржуваат на високите етички стандарди.

Во тесна соработка со Министерството за здравство и Меди­цинскиот факултет, МЛД преку своите специјалистички и супспецијалистички здруженија учествува во изработката на стручни упатства, кои се потпираат на медицина базирана на докази, како основни помагало за стручно­медицинскиот дел во лекувањето при секојдневната пракса.

Етиката секогаш била и ќе биде суштествена компонента на лекарската пракса. Ангажирањето на студентите по медицина и лекарите за подобрување на едукацијата во чисто стручниот и професионален дел, без дополнителна едукација по лекарска етика и соодветно наставно помагало од оваа област би било во голема мерка инсуфициентно.

Со обезбедување достапност до секој лекар поединец во Р.Македонија, на овој универзален лекарски етички прирачник, Македонското лекарско друштво смета дека ќе

�

доведе до брзо и ефикасно зголемување и продлабочување на постоечката етичка свест.

Но, исто така, ќе им биде од голема практична помош на лекарите во разрешувањето на голем број, често пати, комплицирани разновидни етички дилеми.

Длабоко сме убедени дека лекарскиот етички прирачник, не само што ќе најде голема примена во секојдневната пракса, но ќе преставува и предизвик и стимул за понатамошната разработка на етичката мисла кај нас.

Прирачникот по медицинска етика е само основа врз која треба да се изградат, осознаат и применуват специфични етички прашања. Специфичните етички проблеми, кои се однесуваат на децата како пациенти, кај лицата со пречки во развојот, трансплантацијата, употребата на матични (стем) клетки, етиката во медицинското образование и многу други, заслужуваат и бараат одделно внимание.

Поинтензивното и продлабоченото изучување на лекарската етика, покрај стручно професионалниот развој, е неопходен и неизбежен елемент за одржување на лекарската професија на соодветно ниво.

Овој прирачник е инзвонреден за таа намена и Македон­ското лекарско друштво топло им го препорачува на сите колеги.

�

ПРЕДГОВОР

д-р Делон ХјуманГенерален секретарСветска лекарска асоцијација

Неверојатна е помислата дека лекарската професија сё до сега немала своја основна универзално употребувана програма за настава по лекарска етика, иако основачите на лекарската етика, како што е Хипократ, своите тру дови ги објавиле пред повеќе од 2000 години. Овој прв прирачник по етика на СЛА има цел да ја пополни таа празнина. Ми претставува особено задоволство да ви го претставам!

Идејата за прирачников датира од 51­то Светско лекарско заседание во 1999 година. Претставниците на лекарските асоцијации од целиот свет се собраа и одлучија “силно да им препорачаат на медицинските факултети ширум светот да ја вклучат наставата по Лекарска етика и Човекови права како задолжителен предмет во своите програми.” Согласно со оваа одлука започна процесот на подготвување основно наставно помагало по лекарска етика за сите студенти по медицина и за лекарите, коешто е засновано врз ставовите на СЛА, но кое не претставува документ за нејзината политика. Така, овој прирачник е резултат на еден сеопфатен процес на развиток и консултирање, воден и координиран од страна на Одделот за етика при СЛА.

Современата здравствена заштита доведе до зголемување на бројот на разновидните и крајно сложени етички дилеми. Многу често лекарите не се подготвени компетентно да се справат со нив. Оваа публикација е смислена и средена на таков начин којшто ќе помогне во зајакнувањето и засилувањето на етичката мисла и етичката пракса на лекарите и ќе обезбеди инструменти за изнаоѓање етички решенија за етичките дилеми. Прирачников не е список на она што е “исправно и неисправно”, туку обид совеста

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Пр

едго

вор

�0

на лекарот да стане чувствителна, а тоа е основа за сите исправни и етични одлуки. Затоа во книгава се разгледани неколку конкретни случаи чија цел е поттикнување на етичкото размислување кај поединецот како и дискусиите во рамките на соодветните тимови.

Како лекари знаеме каква е привилегијата да се биде вклучен во односот лекар­пациент, уникатен однос кој ја олеснува размената на научното знаење и грижата во склоп на етиката и довербата. Прирачников е конципиран на таков начин што ќе разработи прашања кои се однесуваат на различни односи во кои се вклучени лекарите, но во неговото средиште секогаш ќе биде односот пациент­лекар. Во поново време, овој однос е под притисок, поради ограничувањето на средствата и поради други фактори, а прирачников ја покажува нужноста од зацврстување на оваа врска преку етичката пракса.

На крајот, збор­два за централното место што пациентот го има во секоја расправа за лекарската етика. Повеќето лекарски асоцијации, во одредбите за нивно основање, прифаќаат дека прва мисла при одлучувањето за грижата на секој пациент е тоа што е етички најдобро за него. Овој прирачник по етика на СЛА ќе ја оствари својата намена ако ги подготви студентите по медицина и лекарите подобро да се снајдат во мноштвото етички предизвици со кои се среќаваат во секојдневната пракса и ако ги поттикне во изнаоѓањето ефикасни начини ПАцИЕНТОТ ДА ГО СТАВАТ НА ПРВО МЕСТО.

��

ВОВЕД

ШТО Е ЛЕКАРСКА ЕТИКА?

Разгледај ги следниве медицински случаи, што можеле да се случат во речиси која било земја.

1. Доктор П., искусен и вешт хирург, штотоку привршува со ноќното дежурство во една општинска болница од средна големина. Една млада жена е донесена во болницата од страна на нејзината мајка. Мајката си заминува откако на сестрата за прием ў кажува дека мора да се грижи за другите деца. Пациентката вагинално крвави и има големи болки. Доктор П. ја прегледува и заклучува дека имала абортус, спонтан или пак самата го предизвикала. Тој извршува брза дилатација и киретажа, и на сестрата ў вели да ја праша жената дали финансиски може да си дозволи да остане во болницата толку колку што е потребно. Доктор Љ. доаѓа како смена на доктор П., кој си заминува дома без да зборува со пациентката.

2. Доктор С. станува сè повеќе фрустрирана поради па­циентите кои доаѓаат кај неа пред или по консултациите за истата болест со друг лекар. Според неа. тоа е залуд­но трошење на здравствените средства, но и контра­продуктивно за здравјето на пациентите. Таа одлучува да им каже на пациентите дека ако за истата болка продолжат да одат кај други лекари повеќе нема да ги лекува. Таа има намера да ў се обрати на националната лекарска асоцијација со барање таа да лобира кај владата за да се спречи ваквата погрешна намена на средствата.

3. Доктор Ц., новоназначен анестезиолог во една градска болница се вознемирува поради однесувањето на еден постар хирург во салата за операции. Хирургот користи застарени техники што ја оддолжуваат операцијата и предизвикуваат поголеми постоперативни болки и

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Во

вед

��

бараат подолго време за закрепнување. Покрај тоа, тој често прави и груби шеги на сметка на пациентите, што очигледно ги вознемирува сестрите кои асистираат. Како доста млад член на персоналот доктор Ц. не сака лично да го критикува хирургот, ниту пак сака да го пријави на органите на болницата. Сепак чувствува дека мора да стори нешто за подобрување на состојбата.

4. На доктор Р., лекарка по општа пракса во едно мало рурално место, од страна на една истражувачка организација што работи по пат на договори ў е понудено учество во клиничко тестирање на нов нестероиден антиинфламаторен лек за остеоартритис. За секој пациент што таа ќе го вклучи во тестирањето ў нудат одредена сума пари. Претставникот на организацијата ја уверува дека тестирањето ги добило сите неопходни одобренија, вклучувајќи го и тоа од комисијата за оценка на етичноста. Доктор Р. никогаш порано не учествувала во некое тестирање и е среќна што добила ваква шанса, а уште повеќе поради дополнителните финансиски средства. Таа ја прифаќа понудата без да се распраша за научните и етичките аспекти на тестирањето.

Секој од посочениве случаи бара етичко размислување. Тие не покренуваат научни или технички прашања, како на пример како да се лекува дијабетес или како да се направи двоен бајпас, туку покренуваат прашања во врска со однесувањето на лекарот и донесувањето одлуки, прашања за вредностите, правата и одговорностите. Лекарите се соочуваат со вакви прашања толку често колку и со научните и техничките.

Во лекарската пракса, без оглед на специјалноста или на средината, многу полесно е да се даде одговор на некои прашања отколку на други. Местењето едноставна скршеница или пак шиењето обична рана за лекарите кои се навикнати да изведуваат такви постапки претставува мал предизвик. Од друга страна пак, може да се јави голема несигурност и несогласување за тоа како да се лечат некои болести, дури и вообичаените како што се туберкулозата

��

или хипертензијата. Слично, сите етички прашања во медицината не се подеднакво предизвикувачки. На некои е релативно лесно да се одговори, главно поради тоа што постои добро развиен консензус во врска со дејствувањето во одредена ситуација (на пример лекарот треба секогаш да побара согласност од пациентот тој да биде предмет на истра­жување). Некои други прашања се многу потешки, особено таквите за кои не постои консензус или пак кај кои сите алтернативи имаат некоја маана (на пример, ограничувањето на средствата што се дефицитарни за здравството).

Па така, што е точно етиката и како таа им помага на лекарите да се справат со таквите прашања? Едно­ставно кажано, етиката е проучување на моралноста ­ внимателно и систематско размислување за и анализа на моралните одлуки и однесувањето во минатото, во сегашноста или во иднината. Моралноста е вредносна димензија на човековото одлучување и однесување. Јазикот на моралноста содржи такви именки како “права”, “одговорности” и “доблести” и такви придавки како “добро” и “лошо” (или “зло”), “правилно” и “погрешно”, “праведно” и “неправедно”. Според овие дефиниции, етиката е пред сè, прашање на знаење, додека моралноста е прашање на дејствување. Нивната тесна врска се гледа во тоа што етиката треба да обезбеди рационални критериуми за да можат луѓето да одлучуваат и/или да се однесуваат како што треба.

Бидејќи етиката се занимава со сите аспекти на човековото однесување и одлучување, таа претставува многу големо и сложено поле на проучување со многу разграноци и пододдели. Во средиштето на овој прирачник е лекарската етика, гранка на етиката која се занимава со моралните прашања во лекарската пракса. Лекарската етика е тесно поврзана, но не и идентична со биоетиката (биомедицинска

“...етиката е проучу­вање на моралноста

­ внимателно и систе­матско размислување

за и анализа на моралните одлуки и

однесувањето”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Во

вед

��

етика). Додека лекарската етика првенствено се сосредо­точува врз прашањата што произлегуваат од лекарската пракса, биоетиката е многу широк предмет кој се занимава со моралните прашања кои главно произлегуваат од развојот на биолошките науки. Биоетиката, исто така, се разликува од лекарската етика бидејќи не бара прифаќање на некои тради­ционални вредности кои, како што ќе видиме во второто поглавје, се фундаментални за лекарската етика.

Како наставна дисциплина, лекарската етика развила свој специфичен речник, вклучувајќи многу изрази кои се позајмени од филозофијата. Овој прирачник не бара од читателите претходно познавање на филозофијата и затоа дефинициите на клучните термини се дадени таму каде што се среќаваат во текстот.

ЗОШТО ТРЕБА ДА СЕ ИЗУЧУВА ЛЕКАРСКАТА ЕТИКА?

“Сё додека лекарот има големо знаење и истовремено е вешт клиничар, етиката воопшто не е важна.”

“ Етиката се учи во семејството, а не на медицинските факултети.”

“Лекарската етика се учи со набљудување како работат постарите лекари, а не од книги или преку предавања.”

“Етиката е важна, но нашите наставни програми веќе се пренатрупани и во нив нема место за настава по етика.”

Ова се некои од вообичаените причини што се изнесуваат со цел на етиката да не ў се придаде главна улога во програ­мите на медицинските факултети. Секоја од нив е делумно, но само делумно, точна. Сё повеќе медицински факултети ширум светот сфаќаат дека на студентите треба да им обез­бедат соодветно време и стручна литерарура за изучување на етиката. За тоа тие имаат силна поддршка од такви органи­зации како што се Светската лекарска асоцијација и Светската Федерација за медицинско образование. (Види Додаток Б).

��

Важноста на етиката во образованието на лека­рите ќе стане очигледна низ целиов прирачник. Да сумираме, етиката е и секогаш била суштествена компонента на лекарската пракса. Етичките начела, како на пример, почиту­вањето на личноста, доби­вањето согласност за леку­вање од страна на пациентот откако тој претходно ќе биде информиран за тоа и доверливоста/довербата се основни за односот лекар­пациент. Меѓутоа, примената на овие начела во одредени ситуации често е проблематична, бидејќи лекарите, пациентите, членовите на нивните семејства и другите здравствени работници може да не се согласуваат за тоа како е правилно да се постапува во одредена ситуација. Изучувањето на етиката ги подготвува студентите да ги согледаат тешките ситуации и да се справат со нив на рационален и на принципиелен начин. Етиката, е исто така важна во заемното дејствување на лекарот и општеството, лекарот и неговите колеги, како што е важна и за вршењето на медицински истражувања.

ЛЕКАРСКА ЕТИКА, ЛЕКАРСКА ПРОФЕ-СИОНАЛНОСТ, ЧОВЕКОВИ ПРАВА И ЗАКОНИ

Како што ќе видиме во првото поглавје, етиката била составен дел на медицината барем од времето на Хипократ, т.е. петтиот век пред нашата ера. Тој бил грчки лекар кој се смета за основоположник на лекарската етика. Од Хипократ потекнува сфаќањето за медицината како професија, бидејќи лекарите јавно ветуваат дека интересите на пациентот ќе ги стават пред сопствените интереси. (За понатамошно објаснување види во третото поглавје.) Тесната врска меѓу етиката и професионалноста ќе биде очигледна низ целиов прирачник.

“Изучувањето на етиката ги подготвува

студентите да ги согледаат тешките ситуации и да се

справат со нив на рационален и на

принципиелен начин.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Во

вед

��

Во последно време лекарската етика е под големо влијание на унапредувањето на човековите права. Во еден плуралистичен и мултикултурен свет, свет со бројни различни морални традиции, главните меѓународни договори што се однесуваат на човековите права се основа за лекарската етика која е прифатлива секаде, надминувајќи ги националните и културните граници. Покрај тоа, лекарите често мораат да се занимаваат со медицински проблеми што се јавуваат како резултат на кршење на човековите права, како што се на пример присилна миграција и тортура. Врз нив големо влијание имаат и дискусиите за тоа дали дравствената грижа е човеково право, бидејќи одговорот на тоа прашање, во одредена земја во голем дел зависи од тоа кој сè има пристап до здравствената грижа. Прирачников со внимание ќе разгледа како прашањата за човековите права влијаат врз лекарската пракса.

Лекарската етика, исто така, е во тесна врска со законот. Во повеќето земји постојат закони кои одредуваат како лекарите треба да се зани­маваат со етичките прашања во здравствената грижа и во истражувањата. Покрај тоа, во секоја земја официјалните лица кои издаваат лекарски лиценци и спроведуваат друга регулатива можат, и всушност, ги казнуваат лекарите за етички прекршувања. Но, етиката и законите не се идентични. Доста често етиката пропишува повисоки стандарди на однесување од законот, а понекогаш етиката од лекарите бара да не ги почитуваат законите коишто бараат неетично однесување. Покрај тоа, законите во голема мера се разликуваат од земја до земја, додека етиката се применува независно од националните граници. Поради таа причина, во средиштето на овој прирачник е токму етиката, а не законите.

“...често етиката про­пишува повисоки

стандарди на одне­сување од законот,

а понекогаш етиката од лекарите бара

да не ги почитуваат законите коишто бараат неетично

однесување.”

��

ЗАКЛУЧОК

Медицината е и наука и уметност. Науката се занимава со она што може да се набљудува и

да се мери, а способниот лекар ги препознава знаците на болест и знае како да го возобнови

здравјето. Но научната медицина има свои ограничувања, особено во однос

на човековата индивидуалност, култура, религија, слобода, права и одговорности.

Уметноста на медицината вклучува примена на медицинската наука и технологија врз

одделни пациенти, семејства и заедници меѓу кои не постојат две идентични. Всушност,

најголемиот број разлики меѓу поединците, семејствата и заедниците не се психолошки

и токму во согледувањето на тие разлики и справувањето со нив главна улога имаат

уметностите, хуманитарните и општествените науки, заедно со етиката. Всушност, самата

етика се збогатува со согледбите и податоците на другите дисциплини; на пример, едно

театарско претставување на некоја клиничка дилема може да биде посилен стимул за

етичко размислување и анализа отколку еден обичен опис на одреден случај.

Овој прирачник дава само основен вовед во лекарската етика и некои централни прашања во неа. Целта му е кај вас да

предизвика осознавање на потребата од континуирано размислување за етичката

димензија во медицината, а особено за тоа како да се справите со етичките прашања со кои ќе се среќавате во сопствената пракса.

Список на помошна литература на Интернет содржи Додатокот А, за да ви помогне да го

продлабочите знаењето во ова поле.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Во

вед

��

ПРВО ПОГЛАВЈЕ - ГЛАВНИ КАРАКТЕРИСТИКИ НА ЛЕКАРСКАТА ЕТИКА

Еден ден во животот на еден француски лекар од општа пракса©Gilles Fonlupt/Corbis

��

ЦЕ ЛИ

Откако ќе го проучите ова поглавје ќе можете : • да објасните зошто етиката е важна во

медицината,• да ги утврдите главните извори на лекарската

етика,• да согледате различни пристапи кон етичното

одлучување вклучувајќи го и сопственото.

�0

ШТО Е СПЕцИФИЧНО ЗА МЕДИцИНАТА?

Речиси низ целата пишана историја и насекаде во светот, да се биде лекар значи нешто особено. Луѓето им се обраќаат на лекарите заради своите најитни потреби ­ за да ги ослободат од болка и страдање и да им го обноват здравјето и благосостојбата. Тие на лекарите им дозволуваат да го видат, да го допрат и да го лечат секој дел од нивното тело ­ па дури и најинтимните делови. Го дозволуваат тоа бидејќи веруваат дека лекарот ќе дејствува во нивниот најдобар интерес.

Статусот на лекарите е различен во секоја земја, а се разликува дури и во рамките на една иста земја. Сепак, општо земено, се чини дека тој сè повеќе се влошува. Голем број лекари

чувствуваат дека повеќе не се така почитувани како порано. Во некои земји, контролата во здравството од лекарите полека преминува на професионалните раководители и бирократи, од кои некои лекарите ги сметаат повеќе за пречка отколку за партнери во реформите на здравството. Пациентите кои порано без приговор ги следеле советите на лекарите, сега, понекогаш, бараат објаснување ако советот што го добиле е поинаков од оној добиен од друг лекар или пак, од прочитаното на интернет. Некои постапки што порано биле способни да ги изведуваат само лекарите сега ги прават медицинските техничари, медицинските сестри или болничарите.

Наспроти ваквите измени што влијаат на статусот на лекарите, медицината про­должува да биде професија

“Голем број лекари чувствуваат дека повеќе не се така почитувани како

порано.”

“...за да одговорат на очекувањата не само на пациентите туку и на студентите, важно

е лекарите да ги знаат и да ги практикуваат клучните вредности

на медицината”

��

којашто болните луѓе, т.е. луѓето кои имаат потреба од нејзините услуги високо ја ценат. Таа, исто така, сè уште привлекува голем број талентирани, вредни и посветени студенти. За да одговорат на очекувањата не само на пациентите туку и на студентите, важно е лекарите да ги знаат и да ги практикуваат клучните вредности на меди­цината, а особено сочувствувањето, способноста и само­стојноста. Овие вредности, заедно со почитувањето на основните човекови права, се основа на лекарската етика.

ШТО Е СПЕцИФИЧНО ЗА ЛЕКАРСКАТА ЕТИКА?

Сочувствувањето, компетенцијата и самостојноста не се карактеристични само за медицината. Меѓутоа, од лекарите се очекува да ги применуваат? нив повеќе од другите луѓе, односно од луѓето со други професии.

Сочувствувањето, дефинирано како разбирање и грижа за болката на друго лице е суштествено во практикувањето на медицината. За да ги разреши проблемите на пациентот, лекарот мора да ги одреди симптомите што ги има тој, основните причини за нив и мора да сака да му помогне на пациентот да најде спас. Пациентите подобро реагираат на лекувањето ако увидат дека лекарот ја почитува нивната загриженост и ги лекува нив, а не само нивната болест.

Од лекарите не само што се очекува туку и се бара многу висок степен на компетентност. Недостатокот од компе­тентност може да доведе до смрт или сериозно оштетување на здравјето на пациентите. За да се здобијат со сигурна компетентност, лекарите подлежат на долготрајна обука, но со оглед на брзиот напредок на медицинското знаење, одржувањето на компетентноста за нив претставува континуиран предизвик. Покрај тоа, тие не мораат само да ги одржуваат сопственото научно знаење и техничките вештини, туку истовремено и етичкото знаење, етичките вештини и ставови, бидејќи со промените во медицинската

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

пракса и нејзиното општествено и политичко опкружување постојано се јавуваат нови етички прашања.

Самостојноста, т.е. личната решителност, е клучна вредност во медицината која со текот на времето се има најмногу изменето. Одделни лекари традиционално уживале висок степен на клиничка самостојност кога одлучувале како да ги лекуваат своите пациенти. Лекарите, општо земено, т.е. претставниците на медицинската професија, ја имале слободата да ги определуваат стандардите на

ЖЕНЕВСКА ДЕКЛАРАЦИЈА НА СВЕТСКАТА ЛЕКАРСКА АСОЦИЈАЦИЈА

Сега кога станувам припадник на лекарската професија:

Јас свечено се заветувам дека својот живот ќе ў го посветам на службата на човештвото;

На моите професори ќе им ја изразам заслужената почит и благодарност;

Со мојата професија ќе се занимавам совесно и достоинствено;

Здравјето на моите пациенти ќе ми биде прва грижа;

Ќе ги почитувам тајните кои ми се доверени, дури и по смртта на пациентот;

На секој начин ќе ги чувам честа и благородните традиции на лекарската професија;

Моите колеги ќе ми бидат браќа и сестри;

Нема да дозволам прашањата во врска со возраста, болеста или онеспособеноста, верата, етничкото потекло, полот, националноста, политичката ориентација, расата, сексуалната наклонетост или пак општествениот статус, да влијаат врз мојата работа и врз мојот пациент;

Ќе ја сочувам дури и под закана, сета почит за човечкиот живот од неговиот почеток и моето знаење од медицината нема да го користам спротивно на законите на човештвото.

Заветот го давам свечено, слободно и чесно.

��

медицинското образование и лекарската пракса. Како што ќе биде очигледно низ целиов прирачник, и двата начина на примена на самостојноста на лекарот во многу земји се ограничени од страна на власта и други управни органи кои наметнуваат разни контроли за лекарите. И покрај ваквите предизвици, лекарите сè уште си ја ценат клиничката и професионалната самостојност и се обидуваат да ја сочуваат колку што е можно повеќе. Истовремено, лекарите ширум светот широко ја прифаќаат самостојноста на пациентот, што значи дека пациентите треба да бидат тие коишто конечно ќе одлучуваат за прашањата што ги засегаат. Овој прирачник ќе се занимава со примери на можни судири меѓу самостојноста на лекарот и почитувањето на самостојноста на пациентот.

Покрај придржувањето кон овие суштествени вредности, лекарската етика се разликува од општата етика, која е применлива за секого, по тоа што е јавно искажана во завет каков што е Женевската декларација на Светската лекарска асоцијација и/или кодекс. Заветите и кодексите се различни во различни земји, па дури и во една иста земја, но имаат многу заеднички особености, вклучувајќи ги и ветувањата дека интересите на пациентите лекарите ќе ги сметаат за поважни од сопствените, дека нема да ги дискриминираат пациентите во однос на расата, религијата или врз основа на другите човекови права; дека ќе ја штитат доверливоста на информациите за пациентот и дека ќе му пружат итна помош и грижа секому комушто тоа му е потребно.

КОЈ ОДЛУЧУВА ШТО Е ЕТИЧНО?

Етиката е плуралистичка. Поединците не се согласуваат за тоа што е правилно, а што погрешно, па дури и кога се согласуваат, тоа го прават од различни причини. Во некои општества, ваквото несогласување се смета за нормално и луѓето имаат голема слобода да дејствуваат како што сакаат, под услов да не ги прекршуваат правата на другите. Меѓутоа, во потрадиционалните општества, постои

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

поголема согласност како и поголем општествен притисок (понекогаш поткрепен од законите) да се дејствува на еден определен начин, повеќе отколку на друг. Во таквите општества културата и религијата често играат доминантна улога во одредувањето на етичкото однесување.

Затоа и одговорот на прашањето “Кој одлучува што е етичко за луѓето воопшто?” е различен во разни општества, па дури и во едно исто општество. Во либералните општества, поединецот има голема слобода самиот да одлучува што е етичко, иако најверојатно врз него влијаат семејството, пријателите, религијата, медиумите и други надворешни фактори. Во потрадиционалните општества, семејството и постарите членови на кланот, религиозните авторитети и политичките лидери обично имаат поголема улога отколку поединците во одредувањето на тоа што е етично.

Наспроти овие разлики, се чини дека повеќе луѓе се сложуваат во однос на некои фундаментални етички начела, имено основните човекови права прокламирани во Универзалната декларација за човекови права на Обединетите нации и други широко прифатени и официјално поддржани документи. Човековите права, особено важни за лекарската етика, се: правото на живот; правото на слобода од дискриминација, од тортура и од свирепо, нехумано или понижувачко постапување; слободата на мислење и изразување, имањето подеднаков пристап до јавните услуги и до медицинската грижа во одредена земја.

На прашањето “Кој одлучува што е етично?”, сè до неодамна лекарите одговараа поинаку од останатите луѓе. Со текот на вековите лекарската професија си развила сопствени стандарди на однесување за своите припадници, кои се изразени во етички кодекси и соодветни документи за нејзините ставови. На глобално ниво, СЛА донесе голем број етички ставови со кои се одредува однесувањето што се бара од лекарите независно од тоа каде живеат и работат. Во многу, дури и во повеќето земји, лекарските

��

асоцијации се одговорни за развитокот и спроведувањето на применливи етички стандарди. Зависно од пристапот кон законите кои се однесуваат на медицината во една земја, овие стандарди можат да имаат и правен статус.

Меѓутоа, привилегијата на лекарската професија да ги одредува сопствените етички стандарди никогаш и не била апсолутна. На пример:

• Лекарите секогаш подлежеле на општите закони на земјата и понекогаш биле казнувани бидејќи дејствувале спротивно на нив.

• Некои лекарски организации, кои се под силно влијание на религиозни учења, на своите членови им наметнуваат дополнителни обврски покрај оние што се однесуваат на сите лекари.

• Во многу земји организациите кои ги утврдуваат стандардите за однесувањето на лекарите и кои го надгледуваат нивното придржување кон нив, сега имаат значителен број на членови кои не се лекари.

Етичките насоки на лекар­ските асоцијации по својата природа се општи; тие не можат да се занимаваат со секоја ситуација со која лекарите се соочуваат во својата пракса. Во повеќето случаи, тие сами мора да одлучат кој е правилниот начин на дејствување, но, при донесувањето одлуки, од помош им е сознанието што во слична ситуација би направиле други лекари. Лекарските етички кодекси и ставови за политиката го одразуваат општиот консензус за начинот на кој лекарите треба да дејствуваат и тие треба да се следат, освен ако не постојат причини за поинакво дејствување.

“...при донесувањето одлуки, од помош

им е сознанието што во слична ситуација би направиле други

лекари.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

ДАЛИ ЛЕКАРСКАТА ЕТИКА СЕ МЕНУВА?

Постои мал сомнеж дека со текот на времето некои аспек­ти на лекарската етика се измениле. Сè до неодамна лека­рите имаа право, но и должност, да одлучуваат како ќе ги лекуваат пациентите и не постоеше обврска од пациентот да се добие согласност за лекувањето, откако тој претходно ќе биде информиран. За разлика од тоа, верзијата на Декларацијата за правата на пациентот на СЛА од 1995 година, започнува со овој став: “Во поново време односот меѓу лекарите, нивните пациенти и поширокото општество претрпе низа значајни промени. Додека лекарот секогаш треба да дејствува според својата совест, и секогаш во најдобар интерес на пациентот, подеднаков напор мора да се направи на пациентот да му се гарантира самостојност и праведност.” Сега многу поедници сметаат дека самите си се даватели на примарна здравствена грижа и дека улогата на лекарите е да дејствуваат како нивни консултанти или инструктори. Иако ова на­гласување на самогрижата не е толку универзално, се чини дека тоа се проширува и е симптоматично за една поопшта еволуција во односот пациент­лекар што на лекарите им создава поинакви етички обрвски од порано.

До неодамна лекарите, општо земено, се сметаа одговорни само пред себеси, пред колегите во лекарската професија, а верниците ­ пред Бога. Денес, тие имаат дополнителни одговорности кон пациентите, кон трети страни како што се болниците и управуваните здравствени организации, кон органите што издаваат лиценци за лекарите, кон органите за регулатива, и често кон судовите. Овие различни одговорности може да бидат во судир една со друга, како што ќе биде очигледно во расправата за двојната лојалност во Третото поглавје.

“...различни одговорности може

да бидат во судир една со друга”

��

Лекарската етика се измени и на поинаков начин. Сè до неодамна во етичките кодекси беше забрането учеството во изведувањето абортус, но сега, под одредени услови, од страна на лекарската професија тоа се толерира во многу земји. Додека според традиционалната лекарска етика единствената одговорност што ја имаа лекарите беше кон нивните пациенти, денес е општо прифатено дека тие треба воедно да ги земат предвид и потребите на општеството, на пример при намената на дефицитарните средства за здравствена заштита. (Види во 3­то поглавје)

Напредокот на медицинската наука и технологија покрену­ва нови етички прашања на кои традиционалната лекарска етика не може да даде одговори. Асистираната репродукција, генетиката, здравствената информатика и технологиите за продолжување и разубавување на животот, во кои учеството на лекарите е неопходно, на пациентите можат да им бидат од голема корист, но исто така можат и да им наштетат, зависно од тоа како се применуваат. За да им помогнат на лекарите да одлучат дали и под кои услови ќе учествуваат во овие активности, лекарските асоцијации треба да употребат различни аналитички методи, а не само да се потпираат на постоечките етички кодекси.

Наспроти очигледниве измени во лекарската етика, меѓу лекарите постои широкораспространета согласност дека основните вредности и етичките начела на медицината не се менуваат или барем не би требало да се менуваат. Бидејќи е неминовно луѓето секогаш да подлежат на болести, тие и понатаму ќе имаат потреба од сочувствителни, компетентни и самостојни лекари кои ќе се грижат за нив.

ДАЛИ ЛЕКАРСКАТА ЕТИКА Е ПОИНАКВА ВО РАЗЛИЧНИ ЗЕМЈИ?

Така како што лекарската етика може да се менува и со текот на времето тоа го прави, согласно со развојот на медицинските науки и технологијата, како и на општествените вредности, така таа, во зависност од истиве фактори, се разликува од

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

земја во земја. На пример, постои значајна разлика во ставот на националните лекарски асоцијации во врска со еутаназијата. Некои од нив ја осудуваат, други се неутрални, и барем една­Кралската холандска лекарскао асоцијација ја прифаќа под одредени услови. Слично, и во однос на пристапот кон здравствената заштита, некои национални асоцијации ја поддржуваат еднаквоста на сите граѓани, додека други се подготвени да толерираат големи нееднаквости. Во некои земји постои значајна заинтересираност за етичките прашања создадени од напреднатата медицинска технологија, додека во земјите кои немаат пристап до таквата технологија, овие етички прашања не се јавуваат. Лекарите во некои земји веруваат дека државата нема да ги присили да направат нешто неетично, додека во други може да им биде тешко да одговорат на своите етички обврски, како на пример да ја сочуваат доверливоста на информациите за пациентите, спротивставувајќи им се на барањата на полицијата или на војската за пријавување на сите “сомнителни” повреди.

Иако овие разлики можеби изгледаат големи, сличностите сè уште поголеми. Лекарите ширум светот имаат многу слични ставови и проблеми, и кога се здружуваат во организации како што е СЛА, тие обично постигнуваат согласност за одредени контраверзни етички прашања, иако на тоа обично му претходат долги дискусии. Основните вредности на лекарската етика, како што се сочувствувањето, компетентноста и самостојноста, заедно со искуството на лекарот и неговите вештини во сите аспекти на медицината и здравствената заштита, се цврста основа за анализирање на етичките прашања во медицината и за изнаоѓање решенија што се во најдобар интерес на одделните пациенти, граѓаните и јавното здравство воопшто.

УЛОГАТА НА СЛА

Како единствена меѓународна организација чија цел е претставување на сите лекари, независно од националноста или специјалноста, СЛА ја презела улогата за воведување општи стандарди во лекарската етика применливи во целиот

��

свет. Од почетокот на своето постоење во 1947 година, таа работи на спречување на секакво повторно појавување на неетично однесување како што било покажано од страна на некои лекари во нацистичка Германија и на други места. Првата задача на СЛА ў беше да ја осовремени Хипократовата заклетва за употреба во 20­от век; резултат на тоа е Женевската декларација, усвоена на Второто генерално заседание на СЛА, одржано 1948 година. Од тогаш таа е ревидирана неколкупати, а последен пат во 1994 година. Втора задача на СЛА ў беше развивањето на Меѓународниот кодекс за лекарска етика, којшто беше усвоен на Третото генерално заседание во 1949 година, а беше ревидиран во 1968 и 1983 година. Овој кодекс во моментов подлежи на понатамошна ревизија. Следната задача на СЛА ў беше развивањето на етички упатства за вршење на истражувања врз луѓе. Ова одзеде многу повеќе време отколку првите два документа; дури во 1964 година насоките беа усвоени како Хелсиншка декларација. Овој документ, исто така, мина низ периодични ревизии, од кои последната е направена во 2000 година.

Покрај овие основачки етич­ки акти, СЛА усвои и ставови кои се однесуваат на над 100 специфични прашања, од кои најголемиот дел по својата природа се етички, додека другите се однесуваат на раз­лични социолошко­медицински прашања, вклучувајќи го тука и медицинското образование и здравствените системи. Секоја година Генералното собрание на СЛА ревидира некои од постоечките ставови и/или усвојува нови.

КАКО СЛА ОДЛУЧУВА ШТО Е ЕТИЧНО?

Постигнувањето меѓународна согласност за контраверзни етички прашања воопшто не е лесна задача, дури и во една релативно тесно поврзана група на луѓе како што се

“... СЛА ја презела улогата за воведување

општи стандарди во лекарската етика

применливи во целиот свет. “

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

�0

лекарите. СЛА гарантира дека нејзините етички ставови го одразуваат консензусот бидејќи таа бара секој нов или ревидиран став на Годишното заседание да се усвои со 75% од гласовите. Предуслов за постигнување

на ваков степен на согласност се: широките консултации за нацрт­ставовите; внимателното разгледување на забелешките добиени од Комитетот за лекарска етика при СЛА, а понекогаш и од специјално одредените работни групи за некое прашање; поправањето на нацрт­ставовите, а често и вршењето на понатамошни консултации. Процесот може да биде долг, зависно од сложеноста и/или новоста на прашањето. На пример, најновата ревизија на Хелсиншката декларација започна во почетокот на 1997 година, а заврши дури во октомври 2000. Дури и тогаш, преостанаа значајни прашања и кои продолжија да бидат проучувани од страна на Комитетот за лекарска етика и соодветните работни групи.

Важно е постапката да биде добра, но тоа не гарантира и добар исход. При одлучувањето за тоа што е етично, СЛА се потпира врз долгата традиција на лекарската етика одра­зена во нејзините претходни етички ставови. Таа, исто така, им обрнува внимание и на другите мислења за темата што се разгледува, како на мислењата на национални­те и меѓународните орга­низации така и на мис­лењата на поединци со умешности во етиката. За некои прашања, како што е на пример согласноста за лекување што треба да се добие од пациентот

“...Постигнувањето меѓународна согласност за

контраверзни етички прашања воопшто не е лесна задача.”

“За некои прашања, ... позицијата на

лекарите можеби мора силно да се

поддржи наспроти таа на државата, на управувачите

во здравствениот систем и/или на трговските организации.”

��

откако претходно ќе биде информиран, во СЛА постои согласност на мнозинството. За други прашања, како на пример за доверливоста/ тајноста на информациите за личната здравствена состојба на пациентите, позицијата на лекарите можеби мора силно да се поддржи наспроти таа на државата, на управувачите во здравствениот систем и/или на трговските организации. Особеноста која го дефинира пристапот на СЛА кон етиката е приоритетот што таа му го придава на пациентот или на предметот на истражување. Кажувајќи ја Женевската декларација лекарот ветува, “ Здравјето на мојот пациент ќе биде моја прва грижа”. А Хелсиншката декларација вели, “Во медицинските истражувања врз луѓе, грижата за благосостојбата на човекот треба да е на прво место, пред интересите на науката и општеството.”

КАКО ПОЕДИНцИТЕ ОДЛУЧУВААТ ШТО Е ЕТИЧНО?

За лекарите и за студентите по медицина, лекарската етика не се состои само во следење на препораките на СЛА или на другите медицински организации. Овие препораки обично се општи по својата природа и поединците треба да одлучат дали тие се однесуваат на некоја конкретна ситуација. Покрај тоа, во лекарската пракса се јавуваат многу етички пра­шања за кои од страна на лекарските асоцијации не постојат упатства. Исклучиво поединците се одговорни за донесувањето на сопствени етички одлуки како и за нивното спроведување.

Постојат различни начини на пристап кон етичките прашања, како што се на пример, случаите на почетокот од овој прирачник. Тие главно можат да се поделат во две категории: нерационални и рационални. Важно е

“...Исклучиво поедин­ците се одговорни за донесувањето

на сопствени етички одлуки

како и за нивното спроведување.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

да се знае дека нерационалниот пристап не значи дека тој е ирационален, туку едноставно дека треба да се прави разлика меѓу него (нерационалното однесување) и систематското, мисловно користење на разумот при донесувањето одлуки.

Нерационални пристапи:

• Послушноста е вобичаен начин на донесувањето етички одлуки, особено од страна на децата и оние кои работат во авторитативни организации (на пример: во војската, полицијата, во некои религиозни организации, во многу фирми и сл). Моралноста се состои во сле­дење на правилата или инструкциите на оние кои се на власт, независно од тоа дали се сложувате со нив или не.

• Имитирањето е слично на послушноста бидејќи нечие мислење за тоа што е правилно, а што погрешно се потчинува на мислењето на друго лице, кое во случајов функционира како модел. Моралноста се состои во следење на примерот на моделот. Ова веројатно бил највообичаениот начин на учење на лекарската етика од страна на амбициозните лекари, за кои модели на однесување биле постарите консултанти, а учењето на моралот се сведувало на набљудувањето и присвојувањето на вредностите прикажани од нив.

• Чувството или желбата е субјективен пристап кон етичкото одлучување и однесување. Правилно е она што се чувствува како правилно или пак ја задоволува желбата; погрешно е она што се чувствува како погрешно или пак ја расипува желбата. Мерката за моралност се наоѓа во секој поединец, а таа, се разбира, може многу да се разликува од поединец до поединец, па дури и кај едно исто лице во различно време.

• Интуицијата е непосредно сознавање за правилниот начин на дејствување во една ситуација. Таа е слична на желбата бидејќи е целосно субјективна; меѓутоа се разликува од неа бидејќи е сместена повеќе во

��

умот отколку во волјата. До тој степен е поблиску до рационалните форми на етичкото одлучување отколку до послушноста, имитацијата, чувството и желбата. Меѓутоа, интуицијата не е ниту систематична ниту рефлексивна, туку до донесувањето на етичките одлуки таа води со помош на едноставен излив на проникнување. Како чувството и желбата, и таа може да се разликува од поединец до поединец, а со текот на време дури и кај еден ист поединец.

• Навиката е многу ефикасен метод на етичко одлучу­вање бидејќи не постои потреба од повторување на постапката на одлучување секогаш кога се јавува етичко прашање коешто е слично на она што претходно се решавало. Меѓутоа, постојат и лоши (на пример, лажење) и добри навики (на пример, кажување вистина); освен тоа, понекогаш ситуациите што изгледаат слични може да бараат сосема поинакви одлуки. Иако навиката е многу корисна, во неа не може да се има целосна доверба.

Рационални пристапи:

Бидејќи етиката се занимава со проучување на моралноста, таа ја воочува широката распространетост на ваквите нерационални пристапи при одлучувањето и однесувањето. Меѓутоа, таа првенствено се занимава со рационалните пристапи. Четирите такви пристапи се: деонтологијата, последователноста, принципиелноста и доблесната етика.

• Деонтологијата се однесува на потрагата по доброзасновани правила кои можат да послужат како основа за донесување етички одлуки. Пример за такво правило е: “Третирај ги сите луѓе како да ти се еднакви.” Неговата основа може да биде религиозна (на пример, верувањето дека сите божји човечки суштества се еднакви) или нерелигиозна (на пример, луѓето имаат речиси еднакви гени). Кога еднаш ќе се постават правилата, тие мора да се применуваат во конкретните

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

ситуации, а тука често има простор за несогласувања во врска со тоа што го бараат правилата (на пример, дали правилото против убивањето друго човечко суштество значи и забранување на абортусот или на смртната казна).

• Последователноста (консеквентноста) подразбира засновување на етичкото одлучување врз анализа на можните последици и резултати од различните избор или дејствија. Правилно дејствување е она коешто дава најдобри резултати. Се разбира, може да има несогласување за тоа што треба да се смета за добар резултат. Една од најдобрите форми на последователност, имено утилитаризмот, ја упо­требува “корисноста” како своја мерка и ја дефинира како “најголемо добро за најмногу луѓе”. Другите мерки за резултатите што се користат при одлучување во здравството ја вклучуваат ефикасноста на цената и квалитетот на животот измерен според бројот на години на квалитетен живот или бројот на години на живот со здравствено оштетување (онеспособеност). На поддржувачите на последователноста, начелата не им се од корист; тие за нив се претешки за идентификување, за давање предимство и за примена, и според нив, тие воопшто не го земаат предвид она што е навистина важно при донесувањето на етички одлуки, а тоа се резултатите од нив. Како и да е, ваквото ставање на страна на начелата на последователноста остава можност таа да биде обвинувана за прифаќање на ставот дека “крајот ги оправдува средствата”; на пример, дека индивидуалните човекови права можат да се жртвуваат за постигнување на некоја општествена цел.

• Принципиелноста, како што покажува терминот, ги користи етичките начела како основа при донесувањето на етички одлуки. Таа ги применува врз одделните случаи или ситуации со цел да утврди како е правилно да се постапи, земајќи ги предвид и правилата и последиците. Во најновите дискусии за етичноста, принципиелноста имаше големо влијание,

��

особено во САД. Конкретно, како најважни при етичкото одлучување во лекарската пракса утврдени се четири начела: почитта за самостојност, добродетелството, незлоделото и правичноста. Начелата навистина играат важна улога при рационалното одлучување. Меѓутоа, избирањето токму на овие четири начела, а особено давањето предност на почитта за самостојност во однос на другите начела, е одраз на западната либерална култура и тоа не е универзално. Освен тоа, овие четири начела во одредени ситуации често се судруваат и затоа постои потреба од одредени критериуми или постапки за разрешување на таквите судири.

• Доблесната етика помалку се сосредоточува врз одлучувањето, а повеќе врз карактерот на оној кој одлучува, изразен преку неговото однесување. Доблеста е вид на морална извонредност. Како што истакнавме погоре, доблеста која за лекарите е особено важна е сочувствувањето. Другите се чесноста, мудроста и посветеноста. Лекарите кои ги поседуваат овие доблести најверојатно ќе донесат добри одлуки и ќе ги спроведат на добар начин. Меѓутоа дури и доблесните поединци често се несигурни како да дејствуваат во одредена ситуација и не се имуни од донесување погрешни одлуки.

Ниту еден од овие четири пристапи, ниту други што биле предложени, не можел да се здобие со сеопшто прифаќање. Поединците меѓусебе се разликуваат според тоа дали го претпочитаат рационалниот пристап кон етичкото одлучување, токму како што се разликуваат и според тоа дали го претпочитаат нерационалниот пристап. Ова делумно може да се објасни со фактот дека секој пристап си има свои јаки и слаби страни. Можеби комбинацијата на сите четири пристапи, која ги вклучува најдобрите особености на секој од нив е најдобриот начин етичките одлуки рационално да се донесуваат. Правилата и начелата треба сериозно да се земат предвид, при што треба да се идентификуваат оние кои се најрелевантни за конкретната ситуација или

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

случај и треба да се направи обид тие да се применат во најголема можна мера. Со земање предвид на сите четири пристапи, би се испитале и веројатните последици од алтернативните одлуки и би се утврдило кои од нив треба да се претпочитаат. Конечно, тоа е обид да се гарантира дека однесувањето на одлучувачот и при донесувањето и при применувањето на одлуката е за восхит. Ваквата постапка може да ги содржи следниве фази:

1. Одредете дали непосредното прашање е од етичка природа.

2. Консултирајте авторитетни извори како што се етичките кодекси и ставовите на лекарските асоцијации, како и истакнати колеги за да видите како лекарите, општо земено, се справуваат со такви прашања.

3. Побарајте алтернативни решенија според начелата и доблестите на кои се потпираат и веројатните последици од нив.

4. Расправајте за решението што го предлагате со оние врз кои тоа ќе влијае.

5. Донесете одлука и спроведете ја со чувствителност кон оние врз кои таа ќе влијае.

6. Оценете ја вашата одлука и бидете подготвени да дејствувате поинаку во иднина.

��

ЗАКЛУЧОК

Ова поглавје ја поставува сцената за она што следи. Кога се занимаваме со специфични прашања во лекарската етика, добро е да имаме на ум дека низ историјата лекарите се соочиле со многу исти прашања и дека нивното акумулирано искуство и мудрост

денес можат да вредат многу. СЛА и другите лекарски организации ја продолжуваат таа традиција и им обезбедуваат многу корисни етички упатства на лекарите. Меѓутоа, наспроти високиот степен на

консензус меѓу лекарите во врска со етичките прашања, има поединци кои можат да не се сложуваат и всушност не се сложуваат во врска со тоа како треба да се постапи

во определени случаи. Уште повеќе, гледиштата на лекарите можат и сосема да

се разликуваат од гледиштата на пациентите и на другите даватели на здравствена

грижа. Како прв чекор во разрешувањето на етичките конфликти, важно е лекарите да ги разберат различните пристапи кон

етичкото однесување, вклучувајќи го тука и сопственото како и тоа на луѓето со кои

заемно дејствуваат. Тоа ќе им помогне самите да си ги одредат најдобрите начини на

дејствување и објаснување на своите одлуки на другите.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Гл

авни

кара

ктер

исти

ки н

а лек

арск

ата е

тика

��

ВТОРО ПОГЛАВЈЕ -ЛЕКАРИТЕ И ПАцИЕНТИТЕ

Сочувствителна докторка© Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS

��

ЦЕ ЛИ

Откако ќе го проучите ова поглавје ќе можете:• да објасните зошто сите пациенти заслужуваат

почит и подеднакво постапување;• да ги утврдите битните елементи на согласноста

што се добива од пациентот откако тој претходно ќе биде информиран за некоја медицинска постапка;

• да објасните како треба да се донесуваат медицински одлуки во име на пациенти кои за тоа се неспособни;

• да ја објасните оправданоста од доверливоста/тајноста на информациите за пациентот и да ги утврдите законските исклучоци за тоа;

• да ги согледате главните етички прашања што се ја­вуваат на почетокот на животот и на неговиот крај;

• да ги сумирате доказите за и против извршување еутаназија/ асистирано самоубиство; да ја сфатите разликата помеѓу овие дејствувања од една страна, и палијативната грижа или отсуството на третман, од друга страна.

�0

ШТО Е СПЕцИФИЧНО ЗА ОДНОСОТ ЛЕКАР-ПАцИЕНТ?

Односот лекар­пациент е камен­темелник на лекарската пракса, па затоа и на лекарската етика. Како што истакнавме погоре, Женевската декларација кажува: “Здравјето на мојот пациент ќе биде моја прва грижа”, а Меѓународниот кодекс за лекарска етика: “Лекарот на пациентите им должи целосна лојалност и примена на сите можности на науката”. Како што беше кажано во првото поглавје, традиционалното толкување на односот лекар­пациент како патерналистички, во кој лекарот одлучувал, а пациентот се покорувал на одлуките, во последниве години е широко отфрлено, како во етиката така и во правните науки. Иако многу пациенти се или неспособни или пак, не сакаат да донесуваат одлуки за својата здравствена заштита, сепак самостојноста на пациентот често е многу проблематична. Подеднакво проблематични се и други аспекти на односот,

С ЛУЧАЈ БР. �

Доктор П., искусен и вешт хирург, штотоку привршува со ноќното дежурство во една општинска болница од средна големина.

Една млада жена е донесена во болницата од страна на нејзината мајка. Мајката си заминува откако на сестрата за прием ў кажува дека мора да се грижи за другите

деца. Пациентката вагинално крвави и има големи болки. Доктор П. ја прегледува и

заклучува дека имала абортус, спонтан или пак самата го предизвикала. Тој извршува

брза дилатација и киретажа и на сестрата ў вели да ја праша жената дали финансиски

може да си дозволи да остане во болницата толку колку што е потребно. Доктор Љ. доаѓа

како смена на доктор П., кој си заминува дома без да зборува со пациентката.

��

како на пример, обврската на лекарот да ја чува доверливоста на информациите за пациентот во ера на компјутеризирани медицински податоци и организирано згрижување; или должноста на лекарот да го одржи животот на пациентот наспроти неговите барања да ја забрза смртта и сл.

Овој дел разработува шест теми кои во секојдневната пракса на лекарите претставуваат особено вознемирувачки про­блеми: почитување и еднакво постапување; комуницирање и согласност; одлучување во име на пациенти кои се неспособни да донесат од­лука; доверливост/тајност на информациите за па­циентот; прашања во врска со почетокот на животот и прашања во врска со неговиот крај.

ПОЧИТУВАЊЕ И ПОДЕДНАКВО ПОСТАПУВАЊЕ

Верувањето дека сите луѓе заслужуваат почит и подеднакво постапување е релативно од понов датум. Во повеќето општества непочитувањето и нееднаквото постапување на поединци и групи се прифаќало како нормално и природно. Таков е случајот со ропството, коешто не беше искоренето во европските колонии и во САД сè до 19­от век, и сè уште постои во некои делови на светот. Крајот на институционалната дискриминација против луѓето кои не се белци во земјите како Јужна Африка е од многу понов датум. Во повеќето земји, жените сè уште не се почитуваат и со нив не се постапува подеднакво како со мажите. Дискриминацијата врз база на возраст, неспособност или сексуална ориентација е широко распространета. Јасно е дека сè уште постои доста голем отпор кон барањето сите луѓе да бидат третирани како еднакви. Постепената трансформација на човештвото во врска со верувањето во еднаквоста на луѓето, започна во 17­иот и 18­иот век во Европа и Северна Америка и сè уште

“Здравјето на мојот пациент ќе биде моја

прва грижа”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

е во тек. Таа беше поттикната и спроведувана од страна на две спротивставени идеологии: новото толкување на христијанството и анти­христијанскиот рационализам. Првата беше инспирација за Американската револуција и Повелбата за правата на човекот; а втората за Француската револуција и понатамошните политички случувања.Под овие две влијанија дојде до појава на демократијата која започна да се шири низ целиот свет. Демократијата се засноваше на верувањето во политичката еднаквост на сите мажи (многу подоцна и на жените), и следственото право тие да одлучуваат кој ќе управува со нив .

Во 20­от век беше направена значителна разработка на концептот за еднаквоста на човекот во рамките на човековите права. Една од првите задачи на нововостановените Обеди­нети нации беше работата врз Универзалната декларација за човекови права (1948) која во член 1. вели: “Сите луѓе се раѓаат слободни и еднакви во достоинството и во правата”. Многу други меѓународни и национални тела донесоа ставови за правата, кои се однесуваат на сите луѓе, на сите граѓани во одредена земја или на одделни групи на поединци (“права на децата”, “права на пациентите”, “права на потрошувачите” итн.). Се формираа бројни организации за унапредување на дејствувањето според овие ставови. Но за жал, сепак, во многу земји човековите права сè уште не се почитуваат.

Лекарската професија со години имала спротивни гледишта за еднаквоста на пациентите и нивните права. Од една страна, на лекарите им се кажувало “да не дозволат размислувањата за возраста, болеста, неспособноста, верата, етничкото потекло, полот, националноста, политичката наклонетост, расата, сексуалната ориентација или општествениот статус, да застанат меѓу мојата должност и мојот пациент” (Женевска декларација). Истовремено, лекарите тврделе дека имаат право да одбијат да прифатат пациент, освен во случај на итност. Иако постојат и законски основи за таквото одбивање ( како на пр., максимална оптовареност на лекарот (многу пациенти), немањето соодветни стручни квалификации

��

и специјализација и сл.), ако лекарите не се обврзани да посочат каква било причина за одбивањето на некој пациент, тие лесно можат да прават дискриминација без некој да ги смета одговорни за тоа. Свеста на лекарот, повеќе отколку законот или дисциплинските органи, е можеби единствениот начин за спречување на злоупотребувањето на човековите права во тој поглед.

Дури и ако при изборот на пациентите лекарите не прават повреда во однос на почитувањето и еднаквоста на луѓето, тие сепак тоа може да го прават со нивниот став и начинот на постапување со пациентите. Случајот опишан на почетокот на поглавјево го илустрира тој проблем. Како што посочивме во првото поглавје, сочувството е една од суштинските вредности на медицината и битен елемент на еден добар терапевтски однос. Сочувството се базира врз почитување на достоинството и вредностите што ги цени пациентот, но се проширува понатаму во прифаќање и реагирање на неговата чувствителност додека ў се спротивставува на болеста или неспособноста. Ако пациентите го почувствуваат сочувствувањето на лекарот, постои голема веројатност да веруваат дека тој ќе дејствува во нивниот најдобар интерес, и оваа доверба може позитивно да влијае на процесот на лекување.

Довербата која е суштествена во односот меѓу лекарот и пациентот обично се толкувала дека значи дека лека_рите не треба да ги напуштаат пациентите за кои презеле грижа. Меѓународниот кодекс за лекарска етика на СЛА претполага дека единствена причина за пре­станок на односот лекар­пациент може да биде ако пациентот побара лекар со поинакви вештини: “Лекарот на своите пациенти им

“при престанок на односот лекар­

пациент... лекарите... треба да се подготвени

да ги оправдаат своите одлуки пред себе самите, пред пациентот и пред

трета страна ако е тоа соодветно.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

должи целосна лојалност како и сите можности на своето знаење”. Кога прегледот или лекувањето ги надминува компетенциите на лекарот, тој треба да повика друг лекар кој ја има потребната компетенција”. Меѓутоа, постојат многу други причини поради кои лекарот може да сака да го прекине односот со некој пациент; на пример, поради тоа што се сели или престанува да ординира, поради одбивањето на пациентот да ги плати лекарските услуги или пак неговата неможност да ги плати; поради заемното недопаѓање меѓу пациентот и лекарот или поради одбивањето на пациентот да постапува соодветно на препораките од лекарот и сл. Причините можат да бидат и сосема разумни, а можат да бидат и неетички. Кога се работи за некоја таква ситуација, ле­карите треба да го консултираат својот Етички кодекс и други релевантни документи со упатства за ваков тип на ситуации и треба внимателно да ги испитаат сопствените мотиви. Тие треба да се подготвени да ги оправдаат своите одлуки пред себе самите, пред пациентот и пред некоја трета страна, ако постои таква. Ако мотивот е оправдан, лекарот треба да му помогне на пациентот да најде друг соодветен лекар, или пак, ако тоа не е можно, благовремено да го извести пациентот за престанокот на услугите, за да може тој да си најде друга здравствена заштита. Ако мотивот е неоправдан, на пример ако се работи за расна предрасуда, лекарот треба да преземе мерки да се справи со тој свој недостаток.

Многу лекари, особено оние во јавниот сектор, често воопшто не ги избираат пациентите што ги лечат. Некои пациенти се насилни и претставуваат закана за безбедноста на лекарот. Други можат само да се опишат како неподносливи поради нивните антиопштествени ставови и однесување. Дали таквите пациенти го напуштиле своето право за почитување и подеднакво постапување, или пак од лекарите се очекува да направат дополнителни, дури херојски напори да востановат и да одржат терапевтски однос со нив? Со таквите пациенти, лекарите мора да одржуваат рамнотежа меѓу одговорноста за сопствената безбедност и здравје и безбедноста и здравјето на својот персонал, и должноста да го закрепнат здравјето

��

на пациентите. Тие треба да се обидат да најдат начин да ги испочитуваат и двете обврски. Ако тоа не е можно, треба да се обидат да најдат алтернативни можности за грижа на пациентите.

Друг предизвик на начелото за почитување и подеднакво постапување за сите пациенти се јавува при грижата за заразни пациенти. Често, вниманието во врска со оваа грижа е сосредоточено на болните од ХИВ/СИДА, не само поради тоа што тоа е болест што го загрозува животот, туку и затоа што таа често се поврзува со општествените предрасуди. Меѓутоа, постојат многу други сериозни инфекции, а некои од нив се пренесуваат на здравствените работници полесно од СИДА­та. Некои лекари не се одлучуваат да спроведат инвазивни постапки врз пациентите со такви болести поради можноста да се заразат. Меѓутоа, лекарските етички кодекси не прават исклучок во однос на заразните пациенти во врска со должноста на лекарот да постапува подеднакво кон сите пациенти. Ставот за професионалната одговорност на лекарите при лекувањето на пациентите заболени од СИДА на СЛА, тоа го кажува вака:

Пациентите заболени од СИДА имаат право на ком­петентна лекарска грижа со сочувствување и почиту­вање на човековото досто­инство. Не е етично лекарот да одбие да лекува пациент чија болест е во доменот на неговата компетенција, единствено затоа што пациентот е серопозитивен.Лекарската етика не дозволува категориска дискрими­нација на некој пациент која се базира единствено врз неговата серопозитивност. На лицето кое боледува од СИДА му е потребно компетентно лекување, спроведено со сочувство. Лекарот кој не е способен да ја обезбеди грижата и услугите што им се потребни на лицата

“ На лицето кое боледува од СИДА му е потребно компетентно лекување спроведено

со сочувство.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

заболени од СИДА, треба да подготви извештај и да ги упати кај лекарите или установите кои се опремени за давање такви услуги. Додека не се направи таквото упатување лекарот мора да се грижи за пациентот најдобро што може.

Интимната природа на односот лекар­пациент може да доведе до сексуално привлекување. Основно правило на традиционалната лекарска етика е спротивставување на таквите привлекувања. Хипократовата заклетва го содржи следново ветување: “Која било куќа да посетам, ќе дојдам за доброто на болниот, ослободен од сите намерни неправди, од сето зло, а особено од сексуалните односи како со жени така и со мажи...” Во поново време, многу лекарски асоцијации ја преформулираа оваа забрана во забрана за сексуални односи меѓу лекарите и нивните пациенти. При­чините за тоа денес важат исто толку колку и во времето на Хипократ, пред 2500 години. Пациентите се чувствителни и им веруваат на лекарите дека добро ќе ги лекуваат. Тие може да се чувствуваат неспособни да им се спротивстават на сексуалните додворувања на лекарите од страв дека ќе биде загрозено нивното лекување. Покрај тоа, емотивната врска со пациентот може лошо да влијае врз клиничкиот суд на лекарот.

Последнава причина исто така се однесува и на лекарите кои ги лекуваат членовите на сопственото семејство, од што според многу етички кодекси лекарите сериозно се одвраќаат. Меѓутоа, како со многу други ставови во етичките кодекси, и примената на овој став може да се менува според околностите. На пример, лекарите кои работат сами во оддалечени краишта можеби ќе мораат да им пружат здравствена грижа на членовите на сопственото семејство, особено во итни случаи.

КОМУНИКАцИЈА И СОГЛАСНОСТ

Согласноста за лекување добиена по информирањето на пациентот за неговата здравствена состојба и лекувањето

��

е еден од централните концепти на лекарската етика денес. Правото на пациентите да одлучуваат за својата здравствена заштита е нешто свето во законските и етичките одредби низ целиот свет. Декларацијата за правата на пациентите на СЛА вели:

Пациентот има право самиот да одлучува, слободно да донесува одлуки за себе. Лекарот ќе го извести пациентот за последиците од неговата одлука. Ментално способниот возрасен пациент има право да даде или да не даде согласност за секаква дијагностичка постапка или терапија. Пациентот има право да ги добие информациите што му се неопходни за донесување одлуки. Нему треба да му биде јасно која е целта на секое испитување или лечење, што ќе имплицираат резултатите од него и кои би биле последиците ако не се даде согласност за лекувањето.

Неопходен услов за добивање согласност од пациентот по неговото информирање е добрата комуникација меѓу лекарот и пациентот. Кога лекарскиот патернализам беше нормална работа, комуникацијата беше релативно едноставна; таа се состоеше од наредбите на лекарот дадени на пациентот тој да се подложи на одредено лекување. Денес, комуникацијата бара многу повеќе од лекарите. Тие на пациентите мора да им ги дадат сите информации што им се потребни за да можат да одлучуваат. Тоа подразбира: објаснување на сложените медицински дијагнози со едноставен јазик; објаснување на прогнозите и режимите на лекување, притоа осигурувајќи се дека пациентите ги разбираат опциите на лекување, како и предностите и недостатоците на секоја од тие опции; давање одговори на сите прашања што ќе се постават и имање разбирање за одлуката што пациентот ја донел, каква и да е таа, и доколку е тоа можно, разбирање на причините за таквата одлука. На повеќето луѓе добрата способност за комуникација не им е дадена сама од себе; тие мора самите да ја стекнат и да ја одржуваат со свесен напор и повремено преиспитување.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

Две главни пречки за добра комуникација меѓу лекарот и пациентот се разликите во јазикот и културата. Ако лекарот и пациентот не зборуваат ист јазик, потребен им е толкувач. За несреќа, во многу места нема квалификувани толкувачи и лекарите мора да го најдат најдоброто лице за таа задача кое е на располагање. Културата, која го вклучува јазикот, но воедно е многу поширока од него, покренува дополнителни прашања во врска со комуникацијата. Поради различните културолошки сфаќања за природата и причините на една болест, пациентите може да не ги разбираат дијагнозите и опциите за лечење што им ги нуди лекарот. Во такви ситуации, лекарите треба да сторат сè за да дознаат како нивните пациенти ја разбираат својата здравствена состојба и лекувањето, и треба да им ги соопштат сопствените препораки најдобро што можат.

Ако лекарот на пациентот успешно му ги соопштил сите информации што му се потребни и што тој сака да ги знае за сопствената дијагноза, за прогнозите и опциите за лечење, тогаш пациентот, врз основа на информираност, ќе биде во состојба да донесе одлука за тоа како да продолжи да се лекува понатаму. Иако зборот “согласност” имплицира прифаќање на лекувањето, концептот за добивање согласност за лекување од страна на пациентот откако тој претходно ќе биде информиран, подеднакво се однесува и на можноста за одбивање на лекувањето и на можноста за избор меѓу алтернативни лекувања. Способните пациенти имаат право да одбијат лекување, дури и кога одбивањето ќе резултира со онеспособеност или смрт.

Изјавата за согласност може да биде експлицитна (јасна) или имплицитна (завиена). Експлицитната согласност може да се даде усно или по писмен пат. Согласноста е имплицитна кога пациентот според своето однесување

“Способните пациенти имаат

право да одбијат лекување, дури и

кога одбивањето ќе резултира во неспо­

собност или смрт.”

��

покажува подготвеност да се подложи на одредена постапка или лекување. На пример, согласноста за убод во вена (венипунктура) е имплицирана со подавање на раката. За постапките кои вклучуваат ризик или предизвикуваат поголема неудобност, подобро е да се добие експлицитна околку имплицитна согласност.

Постојат два исклучока во врска со условот од способните пациенти да се добие согласност за лекување откако тие ќе бидат информирани:

• Ситуации кога пациентите на лекарот или на трето лице доброволно му го пренесуваат правото на одлучување. Поради сложеноста на прашањето или затоа што пациентот има целосна доверба во судот на лекарот, тој може да му каже, “Прави го тоа што мислиш дека е најдобро”. Лекарот не треба да биде нестрплив и веднаш да постапува по такви барања, туку на пациентите треба да им ги даде основните информации во врска со опциите за лекување и да ги охрабри самите да донесат одлуки. Меѓутоа, ако и по таквото бодрење пациентот сè уште сака лекарот да одлучи, лекарот треба да го направи тоа во најдобар интерес на пациентот.

• Ситуации кога обелоденувањето информации ќе му наштети на пациентот. Традиционалниот концепт на “терапевтска привилегија” е содржан во таквите случаи; тој му дозволува на лекарот да ја задржи медицинската информација ако нејзиното обелоденување би резултирало во сериозна физичка, психолошка или емотивна штета за пациентот; на пример, ако постои веројатност дека пациентот ќе изврши самоубиство, бидејќи дијагнозата укажува на неизлечива болест. Оваа привилегија е податлива на голема злоупотреба, и лекарите треба да ја користат само во краен случај. Тие треба да тргнуваат од очекувањето дека сите пациенти се способни да се фатат во костец со фактите и да не ги обелоденуваат информациите само во оние случаи за кои се убедени дека штетата ќе биде поголема ако се каже отколку ако не се каже вистината.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

�0

Во некои култури, раширено е сфаќањето дека обврската на лекарот да го информира пациентот за неговата здравствена состојба не се применува кога дијагнозата е неизлечива болест. Се мисли дека таквата информација кај пациентот ќе предизвика очај и дека преостанатите денови од животот ќе му ги направи многу понесреќни отколку ако тој има надеж за оздравување. Во целиот свет не е невообичаено некои членови од семејството на пациентите да ги молат лекарите да не им кажуваат на пациентите дека се на умирање. Лекарите треба да се чувствителни, како во однос на културните, така и во однос на личните фактори кога соопштуваат лоши вести, особено вести за неминовна смрт. Сепак, правото на пациентот да даде согласност откако ќе биде информиран за сопствената здравствена состојба и лекувањето сè повеќе станува широко прифатено, и лекарот има првенствена должност на пациентот да му овозможи да го користи тоа право.

Согласно со растечкиот тренд здравствената заштита да се смета за потрошувачки производ, а пациентите за потрошувачи, пациентите и нивните семејства често бараат пристап до некои медицински услуги кои според мислењето на лекарите се несоодветни. Примерите за такви услуги варираат од користење антибиотици за лекување на вирусни состојби до интензивна нега за пациенти чиј мозок е мртов, или до надежни, но не и докажани лекови и хируршки зафати. Некои пациенти тврдат дека “имаат право” на секаква медицинска услуга што сметаат дека ќе им користи, и често лекарите сакаат да им удоволат, дури и тогаш кога се убедени дека тоа нема да биде од корист за нивната здравствена состојба. Овој проблем е особено сериозен во

ситуациите во кои средствата за лекување се ограничени, па овозможувањето на “залудно” или “бескорисно” лекување на едни пациенти ќе значи дека други ќе останат без лечење.

“Лекарот нема обврска на пациентот да му понуди залудно

или бескорисно лекување.”

��

“Залудното” или “бескорисното” лечење може да се сфати вака: во некои ситуации лекарот може да утврди дека лечењето е “медицински” залудно или бескорисно бидејќи не дава разумна надеж за оздравување или подобрување на состојбата на пациентот, или поради тоа што и покрај перманентното лечење пациентот не може да почувствува никаква корист од тоа. Во други случаи, полезноста и благодетта од лекувањето може да се утврди единствено според субјективниот суд на пациентот во врска со неговото целокупно (општо) здравје. Општо правило е пациентот да биде вклучен во утврдувањето на залудноста на неговиот случај. Во исклучителни околности, таквите дискусии може да не бидат во најдобар интерес на пациентот. Лека­рот нема обврска на паци­ентот да му понуди залудно или бескорисно лекување.

Начелото за добивање согласност за лекување од пациентот откако тој претходно ќе биде информиран, во себе го вклучува правото на пациентот да избира меѓу повеќето опции што лекарот му ги образложува. Прашањето до кој степен пациентите и нивните семејства имаат право на услуги што лекарите не им ги препорачуваат станува главна контраверзна тема во етиката, во правните науки и општествената политика. Сè додека ова прашање не се реши од страна на државата, компаниите за здравствено осигурување и/или професионалните организации, лекарите ќе мора сами да одлучуваат дали ќе удоволат на барањата за несоодветно лекување. Тие треба да ги одбијат таквите барања ако се убедени дека лекувањето ќе причини поголема штета отколку корист. Исто така, тие треба слободно да го одбијат лечењето ако тоа најверојатно ќе биде бесполезно, дури и ако не е штетно, иако не треба да се отфрли можноста за placebo ефектот. Ако се во прашање ограничени средства, лекарите треба да го запознаат со тоа оној кој е одговорен за намената на средствата.

Дали пациентите и нивните семејства

имаат право на услуги што лекарите не им ги

препорачуваат?

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

ОДЛУЧУВАЊЕ ВО ИМЕ НА ПАцИЕНТИ КОИ СЕ НЕСПОСОБНИ

Многу пациенти не се способни да одлучуваат за себе. Такви примери се малите деца, поединци кои страдаат од некои психијатриски или невролошки состојби, и оние кои се времено несвесни или во кома. На таквите пациенти им се потребни застапници, било тоа да е лекарот или друго лице. При утврдувањето кој ќе одлучува во име на пациентите кои се неспособни (кој ќе биде нивниот застапник), како и при изборот на критериумите за одлучување во такви ситуации се појавуваат некои етички прашања.

Во времето кога преовладуваше лекарскиот патернализам, лекарот се сметаше за соодветен одлучувач за неспособните пациенти. Лекарите можеле да се советуваат за опциите на лечење на пациентот со членовите на неговото семејство, но крајните одлуки ги донесувале самите. Во многу земји, лекарите постепено го губат тој авторитет бидејќи пациентите имаат можност да именуваат свои застапници кои ќе дејствуваат во нивно име тогаш кога тие самите ќе станат неспособни. Освен тоа, некои држави ги определуваат соодветните застапници според надолен редослед (на пример: сопруг или сопруга, возрасни деца, браќа и сестри итн.) Во такви случаи, лекарите одлучуваат за пациентите само тогаш кога назначениот застапник е недостапен, што често се случува во итни ситуации. Декларацијата за правата на пациентот на СЛА вели дека должноста на лекарот е следнава:

Ако пациентот не е при свест или е неспособен да ја изрази својата волја, секогаш кога тоа е можно и кога е законски потребно мора да се добие согласност за лекување од законски овластен претставник, откако тој претходно ќе биде информиран за здравствената состојба и лекувањето на пациентот. Ако законски овластениот претставник е недостапен, а лекарската интервенција е итно потребна, согласноста на пациентот

��

може да се претпостави, освен ако врз основа на претходен цврст исказ на пациентот е недвосмислено јасно дека тој не би дал согласност за интервенција во таа ситуација.

Проблеми се јавуваат тогаш кога оние кои тврдат дека се соодветни застапници за давање согласност, како на пример, различни членови на семејството, не се согласуваат меѓусебе или во ситуациите кога тие се согласуваат, но според мислењето на лекарот, нивната одлука не е во најдобар интерес на пациентот. Во првиот случај, лекарот може да има посредничка функција, но ако несогласувањето продолжи, тоа може да се разреши поинаку, на пример така што ќе му се дозволи на најстариот член во семејството да донесе одлука или така што одлуката ќе се донесе со гласање. Во случаи на сериозно несогласување меѓу застапникот и лекарот, Декларацијата за правата на пациентот го нуди следниов совет: “Ако законски овластениот претставник на пациентот или лицето овластено од страна на пациентот го забранува лекувањето кое според мислењето на лекарот е во најдобар интерес на пациентот, лекарот треба да приговара за таквата одлука во некоја соодветна правна или друга установа.

Основните правила и постапки за добивање согласност за лекување по претходно информирање на пациентот, за кои се расправаше во предходниот дел се исто толку применливи врз застапниците колку што се применливи и врз пациентите кои самите одлучуваат. Лекарите ја имаат истата должност на застапниците да им ги дадат сите информации што им се потребни за донесување одлуки. Ова подразбира: објаснување на сложените медицински дијагнози со едноставен јазик; објаснување на прогнозите и режимите на лекување, при што лекарот треба да биде сигурен дека оние што одлучуваат ги разбираат опциите на лекување, како и предностите и недостатоците на секоја од тие опции; одговарање на сите прашања што ги поставуваат застапниците и имање разбирање за секоја одлука што тие ќе

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

ја донесат, каква и да е таа, и доколку е тоа можно, разбирање на причините за донесувањето на таква одлука.

Главен критериум при одлучувањето за лекувањето на неспособен пациент треба да биде она што тој го претпочита, ако тоа се знае. Информацијата за тоа што е она што пациентот го претпочита може да има во некоја однапред дадена директива од страна на пациентот или ако тоа му било соопштено на определениот застапник, на лекарот или на други членови од тимот за здравствена грижа. Кога преференциите на еден неспособен пациент не се познати (не е познато што тој претпочита), одлуките за лекувањето треба да се базираат врз она што е во најдобар интерес на пациентот, при што треба да се земат предвид: (а) дијагнозата на пациентот и прогнозата за неговото здравје; (б) вредностите за кои се знае дека пациентот ги цени; (в) информациите добиени од оние кои се важни во животот на пациентот и кои можат да помогнат во одредување на неговиот најдобар интерес; (г) аспекти од културата и религијата на пациентот кои ќе влијаат врз одлуката за лекување. Овој пристап е помалку сигурен отколку ако пациентот оставил конкретни упатства за неговото лекување, но сепак тој му овозможува на застапникот да претпостави каква одлука би донел пациентот во сегашната ситуација, врз основа на другите избори што ги направил пациентот како и врз основа на неговиот пристап кон животот воопшто.

Способноста за донесување медицински одлуки може да биде тешка за утврдување особено кај млади луѓе и оние чиј капацитет за расудување бил оштетен од акутна или хронична болест. Едно лице може да биде способно да одлучува во

однос на некои аспекти на животот, но не во однос на други; исто така, способноста може да биде повремена ­ во одредено време на денот, но не секогаш личноста може да биде луцидна и ориентирана.

“...пациентот мора да биде вклучен во одлучувањето до

најгорното ниво на своите можности.”

��

Иако според законот, таквите пациенти се неспособни, сепак, кога се донесуваат одлуки во нивно име треба да се земат предвид нивните приоритети во животот. Декларацијата за правата на пациентот за ова го вели следново: “Ако пациентот е малолетник или според законот неспособен, потребна е согласност на законски овластениот застапник, кога тоа според законот е важно. Сепак, пациентот мора да биде вклучен во одлучувањето до најгорното ниво на своите можности.”

Неретко, пациентите не се способни да донесат разумна, добро осмислена одлука која се однесува на различни опции за лекување, поради непријатноста и збунетоста предизвикани од болеста. Меѓутоа, тие сè уште можат да укажат дека одбиваат одреден зафат, на пример, интравенозна цевка за хранење. Во такви случаи, овие изразувања на несогласување треба да се сфатат многу сериозно, иако треба да се разгледуваат во склоп на вкупните цели на планот за лечење.

Пациентите кои страдаат од психијатриски и невролошки пореметувања, за кои се смета дека претставуваат опасност за себе и/или за другите, покренуваат особено тешки етички прашања. Важно е да се почитуваат нивните човекови права, особено правото на слобода, до најголем можен степен. Меѓутоа, тие можеби треба да бидат затворени и/или лекувани и против нивната волја, за да се оневозможи да се повредат себеси или да повредат други лица. Може да се направи разлика меѓу принудно затворање и принудно лечење. Некои адвокати на пациентите го штитат правото на овие поединци да не прифатат лечење, дури и ако како резултат на тоа, тие мора да бидат затворени. Легитимна причина за неприфаќање на лечењето може да биде доживеаното болно искуство при претходните лечења, како на пример, несаканите последици на психотропните лекарства. Кога лекарите се застапници на такви пациенти, тие мора да бидат сигурни дека пациентите навистина претставуваат опасност, а не само вознемирување за други лица и за себе. Лекарите треба да се обидат да дознаат

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

што е тоа што пациентот го претпочита (кои се неговите приоритети) во однос на лекувањето, како и причините за тие приоритети, дури иако на крајот тие нема да можат да се исполнат.

ДОВЕРЛИВОСТ

Должноста на лекарот да ги чува информациите за пациентот во доверливост претставува камен­темелник на лекарската етика уште од времето на Хипократ. Хипократовата заклетва кажува: “Што и да видам или да чујам за време на лечењето или дури надвор од него, во врска со животот на луѓето, а што по никоја цена не смее да се кажува на други, ќе го сочувам за себе сметајќи дека е срамно за тоа да се зборува наоколу”. Заклетвата, и некои понови верзии, не дозволуваат никаков исклучок од оваа обврска за доверливост/ тајност на информациите. На пример, Интернационалниот кодекс за лекарска етика на СЛА бара: “лекарот да сочува во апсолутна тајност сè што знае за својот пациент, дури и по неговата смрт.” Меѓутоа, други кодекси го отфрлаат овој

апсолутистички пристап кон доверливоста/тајноста. Можноста кршењето на тајноста понекогаш да е оправдано бара појаснува­ње на самата идеја за довер­ливост.

Големата важност што ў се придава на доверливоста потекнува од три работи: самостојноста, почитувањето на другите и довербата. Самостојноста е поврзана со доверливоста со тоа што личните информации за поединецот му припаѓаат нему и со нив без негова согласност, не треба да се запознаваат други. Кога поединецот му открива лични информации на друго лице, на пример на лекарот или на медицинската сестра, или кога информацијата се открива преку некакво медицинско истражување, оние кои ја дознаваат се обврзани да ја чуваат во тајност, освен кога

“Лекарот треба да сочува во апсолутна тајност сè што знае за својот пациент, дури и

по неговата смрт.”

��

од страна на поединецот за кој се работи не се овластени да ја разгласат.

Доверливоста е важна и поради тоа што луѓето заслужуваат почит. Важен начин на покажување почит кон нив е сочувувањето на нивната приватност. Во медицински услови, приватноста е доста често загрозена, но тоа е уште една причина повеќе за спречување на понатамошни непотребни натрапништва врз приватниот живот на лицето. Бидејќи меѓу поединците постои разлика во однос на желбата за приватност, ние не можеме да претпоставиме дека секој сака со него да се постапува онака како што ние би сакале да се постапува со нас. Треба да се внимава да се утврди која лична информација пациентот сака да ја зачува како тајна, а која е подготвен да ја обелодени.

Довербата е суштествен дел на односот лекар­пациент. Со цел да добијат медицинска нега, пациентите на лекарите и на други лица кои може да им се сосема непознати мораат да им откријат лични информации ­ информации што не би сакале да ги знае никој друг. Тие мора да имаат добра причина да веруваат дека нивните даватели на здравствена грижа нема да ги разгласат тие информации. Основата на оваа доверба се етичките и законските стандарди за доверливост на информациите коишто од професионалците по здравствена грижа се очекува да бидат почитувани. Ако пациентите не знаат дека нивните лични информации ќе се чуваат во тајност, може да се случи тие да не ги откријат. Тоа, пак, може да ги оневозможи лекарите во напорите да обезбедат ефикасни интервенции или пак, да постигнат одредени цели важни за јавното здравство.

Декларацијата за правата на пациентот на СЛА вака го резимира правото на доверливост на пациентот:

• Сите информации за здравствениот статус на пациентот што може да се индентификуваат, информациите за неговата здравствена состојба, за дијагнозите, прогнозите и лечењето, како и сите други информации

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

од личен карактер, мора да се чуваат во тајност, дури и по неговата смрт. По исклучок, роднините на пациентот може да добијат право на пристап до информациите со кои ќе бидат информирани за сопствените здравствени ризици.

• Доверливите информации можат да се обелоденат само ако пациентот даде експлицитна согласност или ако за тоа по законски пат итно е добиена дозвола. Информациите може да им се обелоденат на други даватели на здравствена грижа само врз основа на принципот “нужно е да се знае”, освен ако пациентот не дал експлицитна согласност за обелоденување.

• Сите податоци за пациентот што може да се идентификуваат мора да бидат заштитени. Заштитата на податоците мора да биде соодветна на начинот на складирање. Човечките супстанции од кои може да се извлечат податоци за идентификација мора да се заштитат на ист начин.

Како што кажува оваа Декларација на СЛА, постојат исклучоци од условот за сочувување на тајноста. Некои од нив се релативно непроблематични; други пак, покренуваат многу тешки етички прашања за лекарите.

Во повеќето установи за здравствена заштита, често доаѓа до кршење на тајноста. Многу поединци ­ лекари, медицински сестри, лабораториски техничари, студенти, итн., бараат пристап до здравствените досиеја на пациентот со цел да му пружат соодветна грижа, а студентите да учат како се практикува медицина. Кога пациентите зборуваат поинаков јазик од оној на којшто зборуваат нивните даватели на грижа, за олеснување на комуникацијата се потребни толкувачи. Во случаите кога пациентите се неспособни самите да одлучуваат за своето здравје, други поединци мора да се информираат за нив, со цел да донесуваат одлуки во нивно име и да се грижат за нив. Лекарите рутински ги известуваат членовите на семејството на починатиот за причината за

��

смртта. Овие кршења на тајноста обично се оправдани, но тие треба да се сведат на минимум, а оние кои добиваат пристап до доверливите информации треба да се свесни дека не треба да ги разгласуваат (да ги откриваат), не повеќе од онолку колку што е потребно за доброто на пациентот. Кога тоа е можно, пациентите треба да се известат за таквите прекршувања.

Друга општоприфатена причина за кршење на тајноста е сообразувањето со законските барања. На пример, во многу правни системи постојат закони за задолжително пријавување на пациенти кои страдаат од одредени болести, на оние за кои се верува дека се неспособни да возат и на оние за кои постои сомнение дека извршиле злоупотреба на деца. Лекарите треба да се свесни за законските барања за откривање на информациите за работното место на пациентот. Меѓутоа, законските барања можат да бидат во судир со начелото за почитување на човековите права, што е всушност, во основата на лекарската етика. Затоа, лекарите треба критички да го разгледаат секое законско барање за кршење на тајноста и пред да постапат според него, треба да бидат сигурни дека тоа е оправдано.

Ако лекарите се убедени дека треба да се повинат на законските барања за обелоденување на здравствените информации на своите пациенти, пожелно е, пред тоа да се случи, да разговараат со нив за потребата од обелоденување на информациите, и притоа да се обидат да ги придобијат за соработка. На пример, подобро е пациентот за кој постои сомнение дека извршил злоупотреба врз дете, во присуство на лекар да се пријави пред органите за заштита на децата отколку да се пријави самиот, или подобро е

“....лекарите треба критички да го

разгледаат секое законско барање за кршење на тајноста и пред да постапат

според него, треба да се сигурни дека тоа е

оправдано.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

�0

лекарот да ја добие неговата согласност пред да ги извести соодветните органи. Ваквиот пристап ќе го подготви патот за понатомошните интервенции. Ако таквата соработка не може да се добие претходно, лекарот има причина да верува дека секое оддолжување на известувањето на соодветните органи може да го стави детето во голема опасност и тогаш тој треба веднаш да ги извести, а подоцна да го извести пациентот дека тоа е направено.

Покрај овие кршења на тајноста/доверливоста на инфор­мациите што се бара од законот, лекарите може да имаат и етичка должност да им соопштат доверливи информации на други лица на кои пациентот може да им наштети. Две ситуации кога ова може да се случи се: кога пациентот на психијатарот му кажува дека тој има намера да повреди друго лице, и кога лекарот е убеден дека некој ХИВ­позитивен пациент ќе продолжи и понатаму да има небезбеден сексуа­лен однос со својата сопруга или други партнери.

Услови за кршење на доверливоста кога тоа не го бара законот има кога се верува дека очекуваната штета ќе биде иманентна, сериозна и неповратна, и поголема од онаа која веројатно ќе произлезе од обелоденувањето. При утврдувањето на последиците од овие поединечни штети, лекарот треба да ги процени и да ги спореди сериозноста на штетите и веројатноста тие да се случат. Кога не е сигурен како треба да постапи, би било мудро да побара совет од стручњак.

Откако лекарот утврдил дека должноста да предупреди го оправдува неовластеното обелоденување на информации, мора да донесе уште две понатамошни одлуки. Кому ќе му каже? Колку треба да се каже? Општо земено, обелоде­нувањето треба да ги содржи само информациите неопходни за спречување на очекуваната штета и тие информаии треба да им се упатат само на оние на кои им се потребни за да ја спречат штетата. Треба да се преземат разумни чекори за минимизирање на штетата и навредата на пациентот што

��

може да произлезе од обелоденувањето на доверливите информации. Препорачливо е лекарот да го извести пациентот дека доверливоста на информациите може да биде прекршена заради негова заштита или заради заштита на секоја потенцијална жртва. Ако е можно, треба да се придобие соработката на пациентот.

Во случај кога пациентот е ХИВ­позитивен, информирањето на сопругата или актуелниот сексуален партнер за таа ситуација можеби не е неетичко, всушност може да биде и оправдано затоа што пациентот не сака да ги извести лицата кои се загрозени (кои се во опасност). Таквото обелоденување бара да се запазат сите следни услови: кога постои ризик партнерот да се зарази со ХИВ и нема друг разумен начин тоа да го дознае; кога пациентот одбил да го извести својот сексуален партнер; кога пациентот ја одбил понудата на лекарот да го стори тоа наместо него; и кога лекарот го известил пациентот за својата намера да му ја обелодени информацијата на неговиот партнер.

Здравствената грижа за криминалци под сомнение и за осуденици создава особени тешкотии во врска со доверливоста. Иако лекарите кои им пружаат грижа на оние во затвор имаат ограничена независност, тие треба да сторат сè од себе овие пациенти да ги лекуваат како и сите други. Конкретно, тие треба да ја гарантираат доверливоста/тајноста на информациите со тоа што нема да им ги откријат на затворските власти деталите за здравствената состојба на пациентот, пред претходно да ја добијат негова согласност.

ПРАШАЊА ПОВРЗАНИ СО ПОЧЕТОКОТ НА ЖИВОТОТ

Многу од најважните прашања во лекарската етика се однесуваат на почетокот на животот на човекот. Ограничениот обем на прирачников значи дека овде тие прашања не можат детално да се обработат, но добро е да се набројат за да се сфати дека по својата природа се етички

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

и дека треба да се третираат како такви. Секое од нив било предмет на опсежни анализи правени од страна на лекарски асоцијации, етичари и советодавни органи на државата, а во многу земји постојат закони, правила и акти што се занимаваат со нив.

• КОНТРАцЕПцИЈА ­ Иако постои зголемено меѓуна­родно сознание за правото на жената да ја контролира својата плодност, вклучувајќи ја и заштитата од несакана бременост, лекарите сè уште мора да се занимаваат со тешки прашања како што се барањата за контрацепциски средства од страна на малолетници и со објаснување на опасностите од различни методи на контрацепција.

• АСИСТИРАНА РЕПРОДУКцИЈА За двојките (и поединците) кои не можат да зачнат по природен пат постојат различни техники на асистирана репродукција, како што се вештачката инсеминација, ин­витро оплодувањето и трансферот на ембриони, кои се широко достапни во големите медицински центри. Сурогат­бременоста, т.е. супституираната бременост претставува уште една можност. Секоја од овие техники е проблематична, и од гледна точка на одделните случаи и во однос на општото јавно мислење.

• ПРЕДНАТАЛНО ГЕНЕТСКО СКРИНИРАЊЕ ­ Во денешно време се прават генетски испитувања за да се утврди дали некоја генетска абнормалност влијае врз ембрионот или фетусот и дали тој е машки или женски. Зависно од резултатите, може да се одлучи дали бременоста да продолжи или да не продолжи. Лекарите треба да решат кога ќе им понудат такви испитувања на пациентите и како ќе им ги објаснат резултатите од нив.

• АБОРТУС - Долго време ова е едно од етичките прашања кое внесува најголем раздор, како меѓу лекарите така и кај властите. Документот за терапевтскиот абортус на СЛА ја прифаќа оваа разнообразност на мислење и верување и заклучува дека: “Ова е прашање на убедува­ње и совест на индивидуата кое мора да се почитува”.

��

• ТЕШКО ЗАГРОЗЕНИ НОВОРОДЕНЧИЊА - Поради крајна незрелост или конгенитални абнормалности, некои новороденчиња имаат мали шанси да преживеат. Често, треба да се донесат тешки одлуки дали да се направи обид да им се продолжи животот на овие новороденчиња или пак треба да им се дозволи да умрат.

• ПРАШАЊА ПОВРЗАНИ СО ИСТРАЖУВАЊА - Такви прашања се: произведувањето нови ембриони или користењето на “вишокот” ембриони (оние преостанати од оплодувањето) за да се добијат базични клетки за можни терапевтски намени, тестирањето на нови техники за асистирана репродукција и експериментирањето врз фетуси.

ПРАШАЊА ПОВРЗАНИ СО КРАЈОТ НА ЖИВОТОТ

Прашањата кои се однесуваат на крајот на животот опфаќаат и обиди за продолжување на животот на пациентите кои се на умирање со помош на крајно експериментални технологии, како што е всадувањето органи од животни, но и усилби порано да се прекине животот со еутаназија или со самоубиство асистирано од лекарот. Меѓу овие крајности има бројни прашања кои се однесуваат на: воведувањето на постапки за можно продолжување на животот, или престанувањето со такви постапки; грижата за смртно болни пациенти и препорачливоста и искористувањето на претходно дадени упатства.

Две прашања залужуваат особено внимание: еутаназијата и асистирањето при самоубиство.

• ЕУТАНАЗИЈАТА е таков чин со кој свесно и намерно се става крај (се прекинува) на животот на друго лице и којшто ги содржи следниве елементи: субјектот е способно, информирано лице со неизлечива болест кое доброволно побарало неговиот живот да заврши;

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

вршителот (агенсот) знае каква е состојбата на лицето и знае за неговата желба да умре, и го извршува чинот со првенствена намера да стави крај на животот на тоа лице; чинот се извршува со сочувство и без никаква лична добивка.

• АСИСТЕНцИЈАТА ПРИ САМОУБИСТВО значи свесно и намерно пружање помош со инструкции и/или давање средства за извршување на самоубиство, како што се совети за смртоносни дози на лекови, препишување на такви дози на лекови или обезбедување на такви лекови.

Еутаназијата и асистираното самоубиство често се сметаат за морално еднакви, иако меѓу нив постои јасна практична разлика, а во некои правни системи и законска разлика.Според овие дефиниции, треба да се прави разлика меѓу еутаназијата и асистираното самоубиство од една страна, и прекинувањето или запирањето на несоодветното, залудно или несакано медицинско лекување, како и пружањето сочувствителна палијативна грижа, од друга страна, иако понекогаш и овие постапки го скратуваат животот.

Барањата за еутаназија или асистенција при самоубиство се јавуват како последица на болка или страдање кои, според пациентите, се неподносливи. Тие повеќе сакаат да умрат отколку да продолжат да живеат во такви околности. Покрај тоа, многу пациенти сметаат дека имаат право да умрат ако самите го изберат тоа, па дури и дека имаат право на асистенција при умирањето. Се смета дека лекарите се најсоодветните извршители на смртта бидејќи имаат медицинско знаење и пристап до лекарствата кои гарантираат брза и безболна смрт.

Се разбира дека лекарите не се подготвени да спроведуваат барања за еутаназија или асистенција при самоубиство бидејќи во повеќето земји овие дејства се незаконски и забранети во најголемиот број етички кодекси. Забраната за вакви дејства е дел од Хипократовата заклетва и таа јасно е преформулирана во Декларацијата за еутаназија на СЛА:

��

Еутаназијата, т.е. чинот на намерно завршување на животот на пациентот, дури и по негово сопствено барање или на барање на блиски роднини, не е етично. Тоа не го спречува лекарот да ја почитува желбата на пациентот и да допушти природниот процес на умирање, во крајната фаза на болеста, да го следи својот тек.

Одбивањето на еутаназија или асистирано самоубиство не значи дека лекарите не можат да сторат ништо за пациентот чија болест е заканувачка по неговиот живот, и која е во понапредната фаза и за која куративните мерки се несоодветни. Последниве години е постигнат голем напредок во постапките на палијативната грижа за ублажувањето на болките и страдањето и подобрување на квалитетот на животот. Палијативната грижа може да биде соодветна за пациенти од сите возрасти, од дете кое има рак до постаро лице кому му се ближи крајот на животот. Контролирање на болката е еден аспект на палијативната грижа кој бара поголемо внимание во однос на сите пациенти. Сите лекари кои се грижат за пациенти на умирање треба да се сигурни дека поседуваат соодветни вештини во оваа област како и пристап до квалификувана советодавна помош од спе­цијалисти за палијативна грижа, онаму каде што таа е достапна. Пред сè, лекарите не треба да ги напуштаат па­циентите на умирање, туку треба да продолжат да им пружаат грижа со сочувство дури и тогаш кога нивното излекување повеќе не е можно.

Приближувањето на смртта содржи многу други етички предизвици за пациентите, за нивните застапници и за лекарите. Можноста за продолжување на животот преку

“... лекарите не треба да ги напуштаат

пациентите кои се на умирање, туку треба да продолжат да им

пружаат грижа со сочувство дури и кога нивното излекување повеќе не е можно.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

прибегнување кон лекови, интервенции за враќање во живот, радиолошки постапки и интензивна нега бараат да се донесат одлуки за тоа кога да се започне со ваквите постапки и кога да се престане со нив ако не даваат резултати.

Како што кажавме погоре во врска со комуникацијата и согласноста, способните пациенти имаат право да одбијат секаква медицинска постапка дури и ако тоа резултира со нивна смрт. Поединците меѓусебе многу се разликуваат во однос на ставот кон умирањето; некои ќе направат сè за да си го продолжат животот, независно колкава болка и страдање им причинува тоа, додека други со толкава радост ја исчекуваат смртта што одбиваат дури и едноставни мерки што би ги одржале во живот, како што се антибиотици против бактериска пневмонија. Штом еднаш лекарите ги направиле сите усилби на пациентите да им ги дадат информациите за достапните постапки за лекување и за веројатноста за успех на лекувањето, тие мораат да ги почитуваат нивните одлуки во врска со започнувањето или продолжувањето на секоја постапка.

Одлучувањето во врска со крајот на животот во име на неспособни пациенти претставува уште поголема тешкотија. Ако пациентите однапред јасно ги искажале своите желби, на пример во некаква претходно дадена директива, одлучувањето ќе биде полесно, иако таквите директиви често се многу нејасни и треба да се толкуваат сообразно на фактичката состојба на пациентот. Ако пациентите не ги искажале своите желби соодветно, овластениот застапник мора да користи друг критериум при одлучувањето за постапката, односно треба да се раководи од најдобриот интерес на пациентот.

��

ПОВТОРНО ЗА С ЛУЧАЈ # �

Според анализата на односот лекар-пациент претставен во ова поглавје,

однесувањето на д-р П. имаше недостатоци во однос на неколку работи:

(1) КОМУНИКАЦИЈАТА- Тој воопшто не се обиде да комуницира со пациентката

во врска со причината за нејзината состојба, со опциите за третман или со

финансиските можности на пациентката да остане во болница додека не оздрави;

(2) СОГЛАСНОСТА- Тој не побара согласност за лекување од пациентката откако ја информира за интервенцијата;

(3) СОЧУВСТВОТО - Неговата соработка со неа покажа малку сочувство за нејзината тешка состојба. Неговиот хируршки зафат

можеби бил високо стручен и тој при крајот на долгото дежурство можеби бил уморен, но тоа не ги оправдува

прекршувањата што ги направил во однос на етиката.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

паци

енти

те

��

Соочување со СИДА© Gideon Mendel/CORBIS

ТРЕТО ПОГЛАВЈЕ -ЛЕКАРИТЕ И ОПШТЕСТВОТО

��

цЕ ЛИОткако ќе го проучите ова поглавје ќе можете:• да го согледате судирот меѓу обврските на ле­

карот кон пациентите и на лекарот кон опште­ството и да ги утврдите причините за тоа;

• да ги утврдите етичките прашања во врска со намената на дефицитарните средства во здравството и да се справувате со нив;

• да ги согледате одговорностите на лекарот за јавното и општото здравје.

�0

ШТО Е СПЕцИФИЧНО ЗАОДНОСОТ ЛЕКАР - ОПШТЕСТВО?

Медицината е професија. Изразот “професија” има две јасни значења, иако тие се тесно поврзани: (1) занимање кое се карактеризира со посветеност на благосостојбата на другите, високи морални стандарди, одреден квантум на знаење и вештини, и висок степен на самостојност; (2) сите поединци кои се занимаваат со оваа професија. “Лекарската професија” може да значи или практикување на медицината или лекари, општо земено.

Лекарската професионалност, како што покажавме во второто поглавје, не се однесува само на односот помеѓу лекарот и пациентите, туку и на односот со колегите и другите здравствени работници, за што ќе се зборува во четвртото поглавје. Професионалноста, исто така, вклучува и однос со општеството. Тој однос може да се окарактеризира како “општествен договор” со кој

С ЛУЧАЈ # 2Доктор С. станува сè повеќе фрустрирана

поради пациентите кои доаѓаат кај неа пред или по консултациите за истата болест со друг лекар. Според неа, тоа е залудно трошење на здравствените средства, но и контрапродуктивно за

здравјето на пациентите. Таа одлучува да им каже на пациентите дека ако за истата болка продолжат да одат кај други лекари повеќе нема да ги лекува. Таа има намера да ў се обрати на националната лекарска асоцијација со барање таа да лобира кај

владата за да се спречи ваквата погрешна намена на средствата.

��

општеството на професијата ў доделува привилегии, како и исклучителна или првенствена одговорност за обезбедување некои услуги и висок степен на самостојно управување, а за возврат професијата се согласува да ги употребува тие привилегии првенствено во корист на други, а само второстепено за сопствена корист.

Денес медицината, пове­ќе од кога и да е порано е повеќе општествена отколку стриктно индивидуална дејност. Таа се одвива во контекст на државни и здружени организации и финансирање. Базата на нејзиното знаење и постапки се потпира врз јавното и здруженото меди­цинско истражување и развивање производи. За голем број постапки потребни ў се сложени установи за здравствена заштита. Медицината лекува болести кои по своето потекло се исто толку општествени колку што се и биолошки.

Хипократовата традиција на лекарска етика нуди мала помош во врска со односот меѓу медицината и општеството. За да ја дополни таа традиција, денешната лекарска етика се зафаќа со прашања што се појавуваат надвор од односот пациент­лекар и обезбедува критериуми и постапки за занимавање со нив.

Кога се зборува за “општествениот” карактер на медицината, веднаш се поставува прашањето: “Што е општество?” Во прирачников овој термин се однесува на заедницата или на нацијата. Тој не е синоним за држава; државите треба да ги претставуваат интересите на општеството, иако тие често не го прават тоа; но дури и кога го прават тоа, тие дејствуваат во корист на општеството, а не како општество.

“Денес медицината, повеќе од кога и да е порано е

повеќе општествена отколку стриктно

индивидуална дејност.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

Односите меѓу лекарите и општеството се разновидни. Бидејќи општеството и неговата физичка околина се важни фактори за здравјето на пациентите, и медицинската професија, општо земено, и лекарите поединци имаат значајна улога во јавното здравство, во здравственото образование, во заштитата на околината, во законите што влијаат врз здравјето или благосостојбата на заедницата и во докажувањето на судските постапки. Како што кажува Декларацијата за правата на пациентот на СЛА: “Секогаш кога законодавството, некое дејство на државата или на друга управа или установа им ги негира правата на пациентите, лекарите треба да бараат соодветни начини за да им ги обезбедат или да им ги возобноват тие права на пациентите. Од лекарите, исто така, се бара да имаат главна улога во намената на дефицитарните општествени ресурси за здравството, а понекогаш се должни да ги спречуваат пациентите да доаѓаат до услуги на кои немаат право. Спроведувањето на овие одговорности може да предизвика етички судир на интереси, особено кога се чини дека интересите на општеството се во судир со интересите на одделните пациенти.

ДВОЈНА ЛОЈАЛНОСТ

Кога лекарите имаат задолженија и се одговорни како пред пациентите така и пред трети лица и кога овие задолженија и одговорности се неспоиви, тогаш тие се наоѓаат во состојба на “двојна лојалност”. Трети лица кои од лекарот бараат лојалност се државите, работодавачите (на пример, болниците и раководените организации за

здравствена заштита), осигу­рителните компании, воени­те службеници, полицијата, затворските службеници и членовите на семејството. Иако во Меѓународниот кодекс за лекарска етика на СЛА се вели: “Лекарот на

своите пациенти им должи целосна лојалност”, општо прифатено е дека во исклучителни ситуации лекарите мораат интересите на другите да ги стават над интересите на пациентот. Етички предизвик претставува одлуката кога и како пациентот да се заштити од притисоците на трети лица.

Ситуациите на двојна лојалност создаваат еден спектар кој се протега од ситуациите во кои интересите на општеството треба да имаат предност, до оние ситуации во кои интересите на пациентот се примарни. Меѓу нив постои сива зона во која правилниот тек на дејствување бара доста истенчен вкус.

На едниот крај на спектарот се барањата за задолжително пријавување на пациенти кои страдаат од одредени болести, на оние за кои се смета дека се неспособни да возат или за кои постои сомнение дека злоупотребиле деца. Лекарите треба, без двоумење, да ги исполнат овие барања, иако пациентите треба да бидат известени дека ќе бидат пријавени.

На другиот крај од спектарот се барањата или наредбите на полицијата или војската да учествуваат во постапките кои ги кршат основните човекови права, како на пример тортурата. Во својата Резолуција за одговорноста на лекарите во разобличувањето на чиновите на мачење или на свирепо, нехумано или понижувачко поста-пување за коишто знаат од 2003 година, СЛА на лекарите кои се во таква ситуација им дава посебни упатства. Конкретно, лека­рите треба да ја чуваат својата професионална независност при утврдува­њето на најдобриот инте­рес на пациентот, и колку

“.. во исклучителни ситуации лекарите мораат да ги стават

интересите на другите над интересите на

пациентот.”

��

своите пациенти им должи целосна лојалност”, општо прифатено е дека во исклучителни ситуации лекарите мораат интересите на другите да ги стават над интересите на пациентот. Етички предизвик претставува одлуката кога и како пациентот да се заштити од притисоците на трети лица.

Ситуациите на двојна лојалност создаваат еден спектар кој се протега од ситуациите во кои интересите на општеството треба да имаат предност, до оние ситуации во кои интересите на пациентот се примарни. Меѓу нив постои сива зона во која правилниот тек на дејствување бара доста истенчен вкус.

На едниот крај на спектарот се барањата за задолжително пријавување на пациенти кои страдаат од одредени болести, на оние за кои се смета дека се неспособни да возат или за кои постои сомнение дека злоупотребиле деца. Лекарите треба, без двоумење, да ги исполнат овие барања, иако пациентите треба да бидат известени дека ќе бидат пријавени.

На другиот крај од спектарот се барањата или наредбите на полицијата или војската да учествуваат во постапките кои ги кршат основните човекови права, како на пример тортурата. Во својата Резолуција за одговорноста на лекарите во разобличувањето на чиновите на мачење или на свирепо, нехумано или понижувачко поста-пување за коишто знаат од 2003 година, СЛА на лекарите кои се во таква ситуација им дава посебни упатства. Конкретно, лека­рите треба да ја чуваат својата професионална независност при утврдува­њето на најдобриот инте­рес на пациентот, и колку

“ Лекарите треба да им го пријават на

соодветните органи секое неоправдано мешање во грижата

на нивните пациенти, особено ако на

пациентите им се ускратени основните

човекови права.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

што е тоа можно, да ги почитуваат нормалните етички барања за согласност за лекување по информирање на пациентот и доверливост на информациите за пациентот. Секое кршење на овие услови мора да му се оправда и да му се обелодени на пациентот. Лекарите треба да им го пријават на соодветните органи секое неоправдано мешање во грижата на нивните пациенти, особено ако на пациентите им се ускратени основните човекови права. Ако органите не реагираат, помош може да се добие од националната лекарска асоцијација, од СЛА и од организациите за човекови права.

Кон средината на спектарот се наоѓаат постапките на некои раководени програми за здравство кои ја ограничуваат клиничката самостојност на лекарите да одлучуваат за тоа како да ги лекуваат своите пациенти. Иако таквите постапки нужно не се спротивни на најдобриот интерес на пациентите, тие сепак може да бидат такви, и лекарите треба внимателно да проценат дали треба да учествуваат во нив. Ако лекарите немаат избор, на пример кога не постојат алтернативни програми, тие енергично треба да се заземат за сопствените пациенти, а преку своите лекарски асоцијации, и за потребите на сите пациенти погодени од таквата рестриктивна политика.

Посебен облик на двојна лојалност со кој се соочуваат лекарите е можниот или фактичкиот конфликт на интереси меѓу некоја трговска организација од една страна и пациентите и/или општеството од друга. Фармацевтските компании, производителите на медицински апарати и други трговски организации често на лекарите им нудат подароци или други благодети, од бесплатни пакет аранжмани за патување и сместување за присуство на едукативни настани до огромни хонорари за истражувачка работа (види петто поглавје). Обично, основен заеднички мотив за таквата дарежливост на компанијата е лекарот да се убеди да ги пропишува или да ги употребува нејзините производи, кои може и да не се најдобрите производи за

��

неговите пациенти и/или може непотребно да ги зголемуваат трошоците на општеството за здравство. Ставот за односот меѓу лекарите и трговските претпријатија на СЛА од 2004 година, им дава упатства за постапување на лекарите што се во таква ситуација, а многу национални лекарски асоцијации имаат сопствени упатства. Примарното етичко начело во основата на тие упатства е дека лекарите треба да го разрешат секој конфликт меѓу сопствените интереси и интересите на нивните пациенти во прилог на пациентите.

НАМЕНА НА СРЕДСТВАТА

Во секоја земја во светот, вклучувајќи ги и најбогатите, веќе постои голем јаз (кој сè повеќе се зголемува) меѓу потребите и желбите за здравствени услуги и достапноста на средства за нивно обезбедување. Постоењето на тој јаз бара средствата што се на располагање да се ограничат на некој начин. Ограничувањето во здравството, или “намената на средства” како што е попознато, се врши на три нивоа:• На највисоко ниво (,,макрониво”), државите одлу­

чуваат колку од вкупниот буџет ќе се намени за здравството; кои трошоци за здравствена грижа ќе се обезбедат бесплатно, а за кои ќе треба да се плаќа, било директно од страна на пациентите или пак од нивниот план за здравствено осигурување; во рамките на буџетот за здравство, се одлучува колку средства ќе одат за плати на лекарите, на медицинските сестри и на другите здравствени работници, колку за главните и функционалните трошоци за болниците и другите установи, колку

”...лекарите треба да го разрешат

секој конфликт меѓу сопствените интереси

и интересите на нивните пациенти

во прилог на пациентите.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

за истражување, за образование на здравствени работници, за лечење специфични заболувања како туберкулоза или СИДА итн.

• На институционално (,,средно”) ниво, кое вклучува болници, клиники, установи за здравство, итн., орга­ните на установата одлучуваат за што да ги наменат средствата: какви, т.е. кои услуги да ги обезбедат; колку да потрошат за персоналот, колку за опрема, за обезбедување, за други функционални трошоци, за реновирање, за проширување, итн.

• На ниво на поединечен пациент (,,микрониво”), дава­телите на здравствена грижа, особено лекарите, решаваат кои испитувања треба да се направат, дали е потребно упатување (со соодветен извештај) на пациентот на друг лекар, дали пациентот треба да се хоспитализира, дали е потребен лек од позната марка или генерички итн. Пресметано е дека лекарите се одговорни за иницирање на 80% од трошоците за здравството, и наспроти растечкото присвојување од страна на раководеното здравство тие сè уште се прилично претпазливи во врска со прашањето до кои услуги и средства нивните пациенти ќе имаат пристап.

Изборот што се прави на секое ниво содржи важна етичка компонента бидејќи се базира врз вредности и предизвикува значајни последици за здравјето и благосостојбата на поединците и на заедниците. Иако врз лекарите влијаат одлуките донесени на секое ниво, тие најмногу се вклучени на микронивото. Затоа, во она што следи ќе се сосредоточиме токму врз тоа.

Како што кажавме погоре, традиционално од лекарите се очекуваше да работат единствено во интерес на сопствените пациенти, без оглед на потребите на

“..лекарите се одговорни не само за своите пациенти, туку исто така, до извесен степен, и за другите.”

��

другите пациенти. Нивните примарни етички вредности: сочувствувањето, компетентноста и самостојноста беа насочени кон потребите на сопствените пациенти. Овој индивидуалистички пристап кон лекарската етика го преживеа преминот од лекарски патернализам кон самостојност на пациентот, во кој волјата на пациентот стана главен критериум при одлучувањето какви услуги тој ќе добие. Меѓутоа, во поново време, една друга вредност – правдата/ праведноста стана важен фактор во донесувањето одлуки во здравството. Таа наметнува еден поопштествен пристап кон распределбата на ресурсите, т.е. таков кој ги зема предвид и потребите на други пациенти. Според овој пристап, лекарите се одговорни не само за своите пациенти, туку исто така, до извесен степен и за другите.

Ова ново сфаќање на улогата на лекарот во намената на ресурсите е искажано во етичките кодекси на многу национални лекарски асоцијации, како и во Декларацијата за правата на пациентот на СЛА, која вели: “Во услови кога мора да се направи избор меѓу потенцијалните пациенти за одредено лекување за кое материјалните средства се ограничени, сите такви пациенти имаат право на чесна постапка при изборот за лекувањето. Изборот мора да се заснова врз медицински критериуми и да се изврши без дискриминација.”. Начинот на кој лекарите може да ја практикуваат одговорноста за намену­вање на средствата подраз­бира избегнување расип­нички и неделотворни услуги, дури и кога паци­ентите бараат такви. Пре­големата употреба на антибиотици е само еден пример на праксата која е

Начин на кој лекарите може да

ја спроведуваат нивната одговорност

за доделување на средствата е

преку избегнување на расипнички и

неефикасни работи, дури и кога пациентите

ги ги захтеваат.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

истовремено расипничка и штетна. Се покажало дека многу други обични постапки во случајните клинички испитувања не се делотворни за болестите за кои се користат. Постојат упатства за клиничката пракса за многу здравствени состојби; тие помагаат да се прави разлика меѓу делотворните и неделотворните лекувања. Лекарите треба да се запознаат со овие упатства за да ги сочуваат средствата и да обезбедат оптимално лекување за своите пациенти.

Еден тип одлука во врска со намената на ресурсите која мора да ја донесат многу лекари е изборот меѓу два или повеќе пациенти кои имаат потреба од дефицитарните услуги и средства како што се: грижа на персоналот за итни случаи, еден преостанат кревет за интензивна грижа, органи за пресадување, радиолошки испитувања од висока технологија и некои многу скапи лекарства. Лекарите кои вршат контрола врз овие ресурси мора да одлучат на кои пациенти тие ќе им бидат достапни, а на кои не, добро знаејќи дека оние кои се лишени од нив може, како резултат на тоа, да страдаат или дури да умрат.

Некои лекари се соочуваат со дополнителен конфликт на интереси при намената на ресурсите бидејќи учествуваат во формулирањето на општата политика, којашто покрај другите, ги засега и нивните пациенти. Овој конфликт на интереси се случува во болниците и другите установи во кои лекарите заземаат раководни места или членуваат во комисии кои ги препорачуваат и ги утврдуваат смер­ниците. Иако многу лекари се обидуваат да се издвојат од преокупираноста со своите пациенти, други можат да се обидат да ја употребат својата позиција за форсирање на потребите на своите пациенти пред оние на други пациенти, чии потреби се поголеми.

Кога се занимаваат со вакви прашања за намена, лекарите не само што мораат да одржуваат рамнотежа меѓу наче­лата на сочувстување и праведност, туку истовремено

��

да одлучуваат и кој пристап кон правдата/праведноста е попригоден. Постојат неколку такви пристапи, како што се и следниве:

• ЛИБЕРАЛИСТИЧКИ (слободоумен) пристап ­ сред­ствата треба да се распределуваат според пазарните начела (изборот на поединецот е условен од спо­собноста и готовноста да плати, со ограничена добро­творна грижа за сиромашните);

• УТИЛИТАРИСТИЧКИ пристап ­ средствата треба да се распределуваат според начелото за максимална корист за сите;

• РАМНОПРАВЕН (егалитарен) пристап ­ средствата треба да се распределуваат стриктно според потре­бите;

• ЗАКРЕПНУВАЧКИ пристап ­ средствата треба да се распределуваат така што ќе им се даде предност на оние кои се историски запоставени.

Како што забележавме погоре, лекарите постепено се оддалечуваат од традиционалниот индивидуализам на лекарската етика кој го поддржува либералистичкиот пристап, придвижувајќи се кон еден повеќе општествен концепт за нивната улога. Меѓутоа, дури и ако либе­ралистичкиот пристап генерално се отфрла, етичарите во медицината сепак не постигнаа консензус за тоа кој од преостанатите три пристапи е супериорен. Јасно е дека секој од нив дава многу различни резултати кога се применува на прашањата споменати погоре, т.е. донесувањето одлуки за тоа кои испитувања да се направат, дали е потребно упатување на друг лекар, дали паци­ентот треба да се хоспи­тализира, дали повеќе се бара лекарство од позната марка отколку генеричко, кој го добива органот за трансплантација, итн. За

“...Изборот ... ќе зависи од личниот морал на

лекарот, како и од социо­политичкото

опкружување во кое работи.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

�0

лекарите утилитаристичкиот пристап е можеби најтежок за користење бидејќи бара многу податоци за веројатните исходи на различни интервенции, не само за пациентите на лекарот туку и за сите други пациенти. Изборот меѓу другите два пристапа (или три, ако е вклучен либе­ралистичкиот) ќе зависи од личниот морал на лекарот, како и од социо­политичкото опкружување во кое работи. Некои земји, како САД, го фаворизираат либералистичкиот пристап; други, како на пример, Шведска се познати по нивната егалитарност; додека пак трети, како Јужна Африка, се обидуваат да го применуваат закрепнувачкиот пристап. Многумина кои се занимаваат со планирање на здравството го поддржуваат утилитаризмот. Наспроти разликите, два или повеќе од овие концепти за праведност често коегзистираат во националните здравствени системи, и во тие земји лекарите може да ја избираат средината за ординирање (т.е. јавна или приватна) која е во согласност со нивниот сопствен пристап.

Покрај разните улоги што лекарите може да ги имаат во намената на постојните ресурси за здравството, тие, исто така, имаат одго­ворност да се застапуваат за нивно зголемување онаму каде што тие не се доволни за задоволување на потре­бите на пациентите. Ова обично бара лекарите да работат заедно, во нивните професионални асоцијации, за да ги убедат оние кои донесуваат одлуки во владата или на други места, дека постојат такви потреби и да дадат свое мислење за тоа како е најдобро тие да се задоволат, и во сопствената земја и глобално.

“... лекарите...имаат одговорност да

се застапуваат за зголемување на тие ресурси онаму каде

што тие се недоволни да ги задоволат

потребите на пациентите.”

��

ЈАВНО ЗДРАВСТВО

Медицината на 20­тиот век беше сведок на појавата на една несреќна поделба меѓу “јавното здравство” и другата здравствена заштита (веројатно “приватна” или “индивидуална” грижа). Велиме несреќна бидејќи, како што забележавме погоре, јавноста ја сочинуваат поединци, а мерките донесени за заштита и за подобрување на здравјето на луѓето резултираат во корист на здравјето на поединци.

Збрка, исто така, настанува ако се мисли дека “јавно здравство” значи ,,здравство финансирано од народот” (т.е. здравство финансирано преку даночниот систем на една земја или преку задолжителен сеопфатен осигу­рителен систем), кое се смета за спротивно на “приватно финансираното здравство” (т.е. здравствена грижа за која поединецот плаќа сам или преку приватно здравствено осигурување, а кое обично не е достапно за сите).

Поимот “јавно здравство”, како што се подразбира овде, се однесува и на здравјето на народот, но исто така, и на специјалноста во медицината која со здравјето се занимава од перспектива на насе­лението, а не на индиви­дуална основа. Во секо­ја земја постои голема потреба од специјалисти од оваа област, кои ќе даваат совети и ќе се застапуваат за опшествена политика што пропагира добро здравје и ќе се занимаваат со активности за заштита на насе­лението од преносливи болести и други опасности по здравјето. Праксата на јавното здравство (понекогаш наречена “медицина за јавно здравство” или “медицина на заедницата”) силно се потпира на епидемиологијата

“..сите лекари треба да се свесни за

решавачките фактори на општеството и на

околината кои влијаат врз здравствениот статус на нивните

пациенти.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

(како своја научна основа), која претставува изучување на дистрибуцијата и решавачките фактори за здравјето и болестите на населението. Всушност, некои лекари дополнително студираат за да станат епидемиолози. Како и да е, сите лекари треба да се свесни за решавачките фактори на општеството и на околината коишто влијаат врз здравствениот статус на нивните индивидуални пациенти. Како што кажува Документот за промоција на здравјето: “Лекарите и нивните професионални асо­цијации имаат етичка должност и професионална одго­ворност секогаш да работат во најдобар интерес на своите пациенти и да ја вклопат оваа одговорност во пошироката грижа за здравјето на населението и да се вклучат во поддржувањето и обезбедувањето на тоа здравје.”

Мерките што се преземаат во јавното здравство, како што се акциите за вакцинација и итните дејства при појава на заразни болести, се важни фактори за здравјето на поединците, но социјалните фактори како што се сместувањето, исхраната и вработувањето се подеднакво, ако не и позначајни. Лекарите ретко можат да ги решаваат социјалните причини за болестите на своите пациенти, но треба да ги упатат пациентите на социјалните служби што постојат. Сепак, иако дури индиректно, лекарите може да придонесат за долготрајното решавање на овие проблеми преку учеството во активностите на јавното здравство и здравственото образование, преку следење и известување за опасностите во човековата околината, преку утврдување и јавно произнесување за негативни влијанија врз здравјето поради социјалните проблеми како што се злоупотребувањето и насилството, и залагајќи се за подобрување на службите за јавно здравство.

Сепак понекогаш, интересите на јавното здравство може да бидат во судир со интересите на одделните пациенти, на пример, кога вакцината која носи ризик од несакана реакција ќе го спречи поединецот да ја пренесе болеста, но не и да ја добие; кога се бара јавноста да биде известена

��

за некои заразни болести, за случаи на злоупотреба на деца или постари лица, или пак за состојби кои можат да предизвикаат вршењето на некои дејства, како што се возењето автомобил или пилотирањето со авион, да станат опасни како за самите индивидуи така и за други лица. Ова се примери за состојби на двојна лојалност какви што беа опишани погоре. За постапките за разрешување на вакви и слични ситуации се зборува под насловот “Доверливост” во второто поглавје на прирачников. Општо земено, лекарите треба да се обидат да изнајдат начин за сведување на минимум на секоја штета што одделни пациенти може да ја претрпат како последица на задоволување на барањата на јавното здравство. На пример, кога законски се бара пријавување, доверливост/тајноста на информациите за пациентот треба да биде заштитена до највисок можен степен при исполнувањето на законските барања.

Различен тип на судир меѓу интересите на одделните пациенти и интересите на општеството се јавува кога од лекарите се бара да им помогнат на пациентите да добијат паричен надомест на кој немаат право, на пример надоместок од осигурувањето или надоместок за боледување. На лекарите им е дадено овластување да тврдат дека здравствената состојба на пациентите е таква што ги квалификува за добивање на такви надоместоци. Иако некои лекари не сакаат да одбиваат барања од пациенти за потврди кои не одговараат на нивните состојби, тие всушност на своите пациенти би требало да им помогнат при изнаоѓањето други начини на поддршка коишто не бараат неетичко однесување.

ГЛОБАЛНО ЗДРАВЈЕ

Согледувањето дека лекарите имаат одговорности кон општеството во кое живеат, последниве години се проширува и сега вклучува и одговорност за глобалното (сеопштото) здравје. Овој поим се дефинира како

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

здравствени проблеми, прашања и преокупации кои ги надминуваат националните граници, врз кои може да влијаат околностите или искуствата од други земји, а кои најдобро се решаваат со заеднички акции и решенија. Глобалното здравје е дел од многу поголемото движење на глобализација кое ја опфаќа размената на информации, трговијата, политиката, туризмот и многу други човекови дејности.

Основата на глобализацијата претставува согледувањето дека поединците и општествата сè повеќе зависат едни од други. Ова е особено очигледно во однос на човековото здравје, како што покажа брзото ширење на болестите како што се инфлуенцата (грипот) и САРС. За да се контролираат таквите епидемии, неопоходна е меѓународна акција. Пропустот на некој лекар во една земја да утврди и да лекува некои многу заразни болести може да има уништувачки ефекти врз пациенти во други земји. Од таа причина, етичките обврски на лекарите се

протегаат многу подалеку од нивните пациенти, дури и подалеку од нивните заедници и нации.

Развитокот на глобалното гледање на здравството резултираше во зголемено сознание за здравствените несразмерности ширум

светот. Наспроти акциите од широки размери за сузбивање на прераната смртност и смртноста поради потхранетост во најсиромашните земји кои завршија како успешни приказни, како на пример уништувањето на големите сипаници и (се надеваме) полиото, јазот во здравствениот статус меѓу земјите со висок и земјите со низок стандард продолжува да се проширува. Ова делумно се должи на ХИВ/СИДА­та, која предизвика најтешки последици во сиромашните земји, но и на тоа што земјите со низок

“Пропустот на некој лекар во една земја

да утврди и да лекува некои многу заразни болести може да има уништувачки ефекти

врз пациенти во други земји.”

��

стандард не успеаја да извлечат корист од зголемувањето на богатството што во изминатите десетлетија светот во целина го доживува. Иако причините за сиромаштијата се главно политички и економски, и токму затоа многу далеку од контролата на лекарите и нивните асоцијации, лекарите мора да се занимаваат со лошото здравје кое е резултат на сиромаштијата. Во земјите со ниски примања, лекарите имаат на располагање малку ресурси што можат да им ги понудат на овие пациенти и постојано се соочуваат со предизвикот како најправилно да ги наменат. Таков е случајот дури и во земјите со средни и високи примања, каде лекарите среќаваат пациенти врз кои глобализацијата има директно влијание, како на пример бегалците кои понекогаш немаат пристап до здравственото осигурување што го уживаат граѓаните на тие земји.

Друг белег на глобализацијата е меѓународната мобилност на здравствените работници, вклучувајќи ги тука и лекарите. Одливот на лекари од земјите во развој во високо индустријализираните земји им беше од корист како на лекарите така и на земјите што ги прифаќаа, но тоа не беше од корист и за земјите од кои заминуваа. Во Етичките упатства за меѓународно ангажирање на лекари, СЛА вели дека лекарите не смее да се одвраќаат од напуштање на татковината или земјата во која живеат за да бараат подобри можности во друга земја. Меѓутоа, СЛА ја повикува секоја земја да стори сè што е можно за да образува соодветен број лекари сообразно на своите потреби и ресурси, а не за задоволување на сопствените потреби од лекари да се потпира врз емигрирањето на лекари од други земји.

Лекарите во индустријализираните земји имаат долга традиција на обезбедување на земјите во развој со нивното искуство и вештини. Тоа се одвива преку разни форми: итна медицинска помош координирана од страна на такви организации како што се здруженијата на Црвениот крст и Црвената полумесечина и Лекари

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

без граници, краткотрајни хируршки операции кои се занимаваат со такви болести како што се катарактата или зајачките усни, именување визитинг­ наставници на медицинските факултети, краткорочни или долгорочни проекти за медицински истражувања, снабдување со лекарства и медицинска опрема итн. Таквите програми ја покажуваат позитивната страна на глобализацијата и служат, барем делумно, за воспоставување рамнотежа при преместувањето на лекарите од посиромашните во побогатите земји.

��

ПОВТОРНО ЗА С ЛУЧАЈ # 2Според анализата на односот лекар-

општество претставена во ова поглавје, др. С. е во право што смета дека

однесувањето на нејзиниот пациент влијае врз општеството. Дури и ако

консултациите со друг лекар се вршат надвор од здравствениот систем во кој таа работи, и затоа на општеството не му наметнуваат никакви финансиски

трошоци, пациентот одзема од времето на др. С. коешто таа може да им го посвети на други пациенти кои имаат потреба од нејзините услуги. Меѓутоа, лекарите како

др. С. мора да внимаваат кога се занимаваат со вакви ситуации. Поради различни

причини, пациентите често се неспособни да донесуваатат сосема разумни одлуки и можеби им треба доста време и поголемо

здравствено образование за да сфатат кој е нивниот најдобар интерес, а кој на другите. Др. С., исто така, е во право кога сака да ў се обрати на својата лекарска асоцијација и да побара општествено решение на овој проблем, бидејќи тој не се однесува само

на неа и на конкретниот пациент туку, исто така, и на други лекари и пациенти.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

опш

тест

вото

��

ЧЕТВРТО ПОГЛАВЈЕ -ЛЕКАРИТЕ И КОЛЕГИТЕ

Медицински тим разгледува случај© Pete Saloutos/CORBIS

��

цЕ ЛИ

Откако ќе го проучите ова поглавје ќе можете:• да опишете како треба да се однесуваат лекарите

еден кон друг;• да го оправдате пријавувањето на неетичко

однесување на некои колеги;• да ги утврдите главните етички начела кои се

однесуваат на соработката со други лица во грижата за пациентите;

• да објасните како треба да се разрешуваат конфлик­ти со другите даватели на здравствена заштита.

�0

ПРЕДИЗВИцИ ЗА МЕДИцИНСКИТЕ ВЛАСТИ

Лекарите ў припаѓаат на професија која тради­ционално фукционира на крајно хиерархиски начин, како внатрешно така и надворешно. Внатрешно, постојат три хиерархии т.е. хиерархиски структури кои меѓусебе се преклопуваат: првата прави разлика меѓу специјалистите, со тоа што некои се сметаат за поугледни и се подобро платени од други; втората хиерархија е меѓу самите специјалисти, бидејќи оние кои работат на универзитетите се повлијателни од оние во приватната или јавната пракса; третата се однесува на грижата за специфични пациенти, каде главниот давател на грижа

С ЛУЧАЈ # 3Доктор Ц., новоназначен анестезиолог

во една градска болница се вознемирува поради однесувањето на еден постар

хирург во салата за операции. Хирургот користи застарени техники што ја

оддолжуваат операцијата и предизвикуваат поголеми постоперативни болки и бараат подолго време за закрепнување. Покрај

тоа, тој често прави и груби шеги на сметка на пациентите, што очигледно ги

вознемирува сестрите кои асистираат. Како доста млад член на персоналот, доктор Ц. не сака лично да го критикува хирургот,

ниту пак сака да го пријави на органите на болницата. Сепак чувствува дека мора да

стори нешто за подобрување на состојбата.

“Лекарите ў припаѓаат на професија која

традиционално функционира на крајно

хиерархиски начин.”

��

се наоѓа на врвот на хиерархијата, а другите лекари, па дури и постарите или повештите, едноставно служат како консултанти, освен ако пациентот не е префрлен под нивна грижа. Надворешно, лекарите како даватели на грижа, традиционално беа на врвот на хиерархијата над медицинските сестри и другите професионалци во здравството.

Во ова поглавје ќе се расправа за етичките прашања што се јавуваат во двете хиерархиски структури, и во внатрешната и во надворешната. Некои прашања се заеднички за обете; други се наоѓаат само во едната или пак во другата. Многу од овие прашања се релативно нови, бидејќи произлегуваат од скорешни промени во медицината и здравството. Овде даваме краток опис на тие промени бидејќи тие се главни предизвици за традиционалното практикување на лекарската моќ.

Поради брзиот растеж на научното знаење и неговата клиничка примена, медицината стана многу сложена. Невозможно е лекарите да бидат стручњаци за сите болести на своите пациенти како и за можните начини на лекување на тие болести, па затоа им е потребна помош од други лекари­специјалисти и вешти здравствени работници како што се медицинските сестри, фармацевтите, физио­терапевтите, лабораториските техничари, социјалните работници и многу други. Лекарите треба да знаат како да дојдат до релевантните вештини што им се потребни на нивните пациенти, а кои самите ги немаат.

Како што рековме во вто­рото поглавје, лекарскиот патернализам постепено се руши со сè поголемото прифаќање на правото на пациентите самите да одлучуваат за своето

“.. еден заедички модел на одлучување го замени апсолутис­

тичкиот модел што беше карактеристичен

за традиционалниот патернализам во

здравството..”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

��

здравје. Како резултат на тоа, еден заеднички модел на одлучување го замени апсолутистичкиот модел што беше карактеристичен за традиционалниот патернализам во здравството.

Истото се случува во односите меѓу лекарите и другите професионалци во здравството. Последните сё повеќе не сакаат да ги следат наредбите на лекарите без да ги знаат причините за нив. Тие се сметаат себеси за професионалци со специфични етички одговорности кон пациентите и ако нивното сфаќање за тие одговорности е во судир со наредбите на лекарот, имаат чувство дека треба да ги преиспитаат, па дури и да приговараат на нив. Додека под хиерархискиот модел на авторитет никогаш воопшто не постоеше сомневање за тоа кој е одговорен и кој треба да надвладува кога доаѓа до судир, заедничкиот модел може да предизвика дискусии за соодветната грижа на пациентот.

Ваквите измени ги менуваат “правилата на игра” за односот на лекарите со нивните колеги­лекари и со другите здравствени работници. Во останатиот дел од поглавјево ќе посочиме некои проблематични аспекти на таквите односи и ќе предложиме начини за справување со нив.

ОДНОСИ СО КОЛЕГИТЕ ЛЕКАРИ, СО НАСТАВНИцИТЕ И СО СТУДЕНТИТЕ

Од лекарите, како припадници на медицинската професија, традиционално се очекува меѓу себе да се однесуваат повеќе како членови на едно семејство отколку како туѓинци или дури и како пријатели. Женевската декларација на СЛА го содржи следниов завет: “Моите колеги ќе бидат мои браќа и сестри”. Толкувањето на овој услов беше различно во разни земји и се менуваше со текот на време. На пример, таму каде што плаќањето за услугите беше начело или единствена форма на хонорар за лекарите, постоеше јака традиција на “професионална

��

љубезност” според која, лекарите за лекувањето не им наплатуваат на своите колеги. Ваквата пракса е сè поретка во земјите во кои се добива надомест за трето лице.

Покрај позитивните барања колегите да се лекуваат со полна почит и заеднички да се работи за постигнување на максимумот во грижата за пациентот, Интернационалниот кодекс за лекарска етика на СЛА содржи две ограни­чувања во врска со односите меѓу лекарите: (1) плаќање или добивање каков било надомест или нешто друго само со цел да се прибави упат за пациентот; и (2) ,,крадење” пациенти од колегите. За третата обврска, пријавување на неетичко или некомпетентно однесување на колеги се зборува подолу.

Според Хипократовата традиција на лекарска етика, лекарите имаат особена почит кон своите учители. Женевската декларација тоа го искажува вака: “На моите учители ќе им ја оддадам почитта и благодарноста што ги заслужуваат”. Иако денешното медицинско образование содржи многукратни интеракции меѓу студентот и наставникот, а не како порано однос еден наспроти друг, тој сепак сè уште зависи од добрата волја и посветеноста на лекарите практичари, а тие често не добиваат хонорар за своите наставни активности. Студентите по медицина и другите специјализанти им должат благодарност на своите наставници, без кои нивното медицинско обра­зование би било сведено на самоподучување.

Што се однесува пак до наставниците, тие имаат обврска кон студентите да се однесуваат со полна почит и да им служат за пример во работата со паци­ентите. Таканаречената “скриена наставна програма” за образованието по медицина, т.е. стандардите на

“ наставниците.. имаат обврска да се однесуваат кон

студентите со полна почит и да им служат

за пример во работата со пациентите.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

��

однесување покажани од лекарите­практичари, имаат многу поголемо влијание отколку експлицитната наставна програма по лекарска етика; и ако постои судир меѓу начелата на етиката на една страна, и ставовите и одне­сувањето на наставниците на друга, студентите по ме­дицина најверојатно ќе го следат примерот на своите наставници.

Наставниците имаат посебна обврска да не бараат од студентите да се впуштаат во неетички постапки. Примери за такви постапки, за кои известувале медицинските списанија се: студенти по медицина барале согласност за медицински третман во ситуации во кои тоа требало да го направи професионалец во здравството; без согласност извршувале прегледи на карлица на анестезирани или штотуку починати пациенти или пак ненадгледувани

извршувале некои постапки (на пример, вклучување интравенозна инфузија), кои иако се мали, тие сметале дека се надвор од нивната компетентност. Поради нееднаквата моќ на студентите и наставниците и поради неподготвеноста на студентите да се сомневаат во или да одбиваат такви наредби од наставниците, наставниците треба да

бидат сигурни дека од нив не бараат да дејствуваат неетички. На многу медицински факултети има претставници на класата или здруженија на студентите по медицина кои, покрај другите обврски, би можеле да пројават и заинтересираност за етичките прашања во образованието по медицина. Студентите заинтересирани за етичките аспекти на своето образование треба да имаат пристап до такви механизми преку кои може да ја пројават својата заинтересираност, без непотребно да бидат

“Студентите заинтересирани за

етичките аспекти на своето образование

треба да имаат пристап до такви механизми преку

кои може да ја пројават својата

заинтересираност.”

��

идентификувани како “свиркачи” т.е. предупредувачи, како и пристап до соодветна поддршка ако е потребно прашањето да добие поформална постапка.

Што се однесува на студентите по медицина, од нив се очекува да покажат високи стандарди на етичко однесување, соодветно за идни лекари. Тие кон другите студенти треба да се однесуваат како кон колеги и треба да се подготвени да им понудат помош кога за тоа има потреба, па дури и совет за коригирање на непрофесионално однесување. Исто така, тие треба целосно да придонесат за заеднички проекти и должности како што се задачите за проучување и услугите на повик.

ПРИЈАВУВАЊЕ НА ОПАСНИ ИЛИ НЕЕТИЧКИ ПОСТАПКИ

Медицината традиционално се гордее со својот статус на професија чие уредување е самостојно. За возврат за привилегиите што општеството ў ги овозможува и вербата што пациентите ја имаат во нејзините припадници, медицинската професија за своите членови востановила високи стандарди на однесување и дисциплински постапки за испитување на обвинувањата за лошо однесување и ако е потребно, казнување на оние кои згрешиле. Овој систем на самостојно уредување често потфрлуваше, и во последниве години се преземени мерки професијата да стане поодговорна, на пример, со назначување непрофесионалци за членови на контролните органи. Како и да е, главниот услов за самостојно уредување е целосната поддршка на основните начела на овој систем од страна на лекарите и нивната подготвеност да ги согледаат небезбедните и неетичките постапки и да се справуваат со нив.

Обврската за пријавување на некомпетентност, нарушу­вање на здравјето или лошо однесување на колеги е нагласена во кодексите за лекарска етика. На пример,

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

��

Меѓународниот кодекс за лекарска етика вели дека: “Лекарот ќе.. се стреми да ги разоткрие оние лекари кои се бескарактерни и некомпетентни, или таквите што се впуштаат во измами или лаги.” Меѓутоа, примената на овие начела ретко е лесна. Од една страна, еден лекар може да биде во искушение да атакува врз репутацијата на некој колега поради нечесни лични мотиви, како што е зависта, или за возврат поради тоа што колегата го навредил. Лекарот, исто така, може да нема желба да пријави недолично однесување на друг колега заради пријателство или симпатии (“таму поради милоста Божја сум и јас”). Последиците од таквото пријавување може да бидат многу штетни за оној кој пријавува, вклучувајќи речиси сигурно непријателство од страна на обвинетиот, а веројатно и на други колеги.

И покрај овие недостатоци во врска со пријавувањето лоши постапки или грешки, тоа е професионална должност на лекарите. Тие не само што се одговорни

за одржување на добрата репутација на професијата, туку често се единствените кои ги согледуваат некомпе­тентноста, нарушувањето на здравјето или лошото однесување. Меѓу тоа, пријавувањето колеги на дисциплинските тела, нормално, треба да биде

последното средство откако се искористиле другите алтернативи и тие се покажале како недоволни. Првиот чекор што треба да се направи во ваквии ситуации е да му се пристапи на колегата и да му се каже дека, според вас, неговото однесување е опасно и неетично. Ако работата може да се разреши на тоа ниво, нема потреба да се оди понатаму. Ако не, следниот чекор може да биде да разговарате за проблемот со вашиот и/или неговиот претпоставен и да оставите тој да одлучи како ќе се

“..пријаувањето колеги на дисциплинските тела нормално треба да биде

последното средство откако се искористиле

други алтернативи и тие се покажале како

недоволни.”

��

дејствува понатаму. Ако оваа тактика е непрактична или пак не успее, тогаш можеби треба да се преземе крајниот чекор за известување на дисциплинските тела.

ОДНОС СО ДРУГИТЕ ЗДРАВСТВЕНИ РАБОТНИцИ

Второто поглавје за односот со пациентите започна со дискусија за големото значење на почитувањето и подеднаквото постапување во односот лекар­пациент. Начелата посочени во таа дискусија се подеднакво релевантни и за односите со соработниците. Конкретно, забраната за дискриминација врз основа на “возраст, болест или неспособност, вера, етничко потекло, пол, националност, политичка наклонетост, раса, сексуална ориентација или социјален статус” (Женевската декла-рација на СЛА) се применува при работа со сите оние со кои лекарите заемно дејствуваат во грижата за пациентите и другите професионални активности.

Недискриминацијата е пасивна карактеристика на еден однос. Почитувањето е нешто поактивно и попозитивно. Во однос на другите даватели на здравствена грижа, било да се тоа лекари, медицински сестри, помошни здрав­ствени работници итн., таа наложува ценење на нивните вештини и искуство доколку тие придонесуваат за грижата на пациентите. Сите даватели на здравствена заштита не се еднакви во однос на нивното образование и обука, но тие навистина споделуваат основна човечка еднаквост и слична загриженост за благосостојбата на пациентите.

Меѓутоа, што се однесува на пациентите, постојат законски основи тие да одбијат да воспостават или пак да прекинат однос со друг давател на здравствена заштита. Такви законски основи се немањето доверба во компетентноста или интегритетот на другото лице, како и сериозни конфликти на личноста. За да се направи разлика меѓу нив и другите помалку вредни мотиви, од лекарот се бара поголема етичка чувствителност.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

��

СОРАБОТКА

Медицината е истовремено и крајно индивидуалистичка и крајно заедничка професија. Од една страна, лекарите се доста посесивни кон “своите” пациенти. Постои добра причина за тврдењето дека односот меѓу лекарот и пациентот е најдобриот начин за стекнување знаење во врска со пациентот и продолжување на грижата за него, што е оптимално за спречувањето и за лечењето на болеста. Задржувањето на пациентите, исто така, му е од корист на лекарот, барем финансиски. Како што беше опишано погоре, медицината е истовремено и многу сложена и специјализирана, а тоа бара блиска соработка меѓу докторите со различни, но комплементарни знаења и вештини. Оваа тензија меѓу индивидуализмот и соработката е постојана тема во лекарската етика.

Слабеењето на лекарски­от патернализам е придру­жено со исчезнувањето на верувањето дека лекарите “ги поседуваат” своите пациенти. Традиционал­ното право на пациенти­те да побараат мислење и од друг лекар е толку проширено што вклучува пристап кон други даватели на здравствена заштита кои можеби се поспособни да удоволат на нивните потреби. Според Декларацијата за правата на пациентот на СЛА: “Во координирањето на укажаната медицинска грижа лекарот има обврска да соработува со други даватели на здравствена заштита кои го лекуваат пациентот”. Меѓутоа, како што забележавме погоре, лекарите не смеат да заработуваат од таквата соработка со делба на надоместокот.

Овие ограничувања врз “сопственоста” што лекарите ја имаат врз пациентите мора да се урамнотежат со

“Слабеењето на лекарскиот патерна­лизам е придружено

со исчезнувањето на верувањето

дека лекарите “ги поседуваат” своите

пациенти.”

��

мерките чија цел е заштита на примарноста на односот пациент­лекар. На пример, еден пациент кого го лекуваат повеќемина лекари, што обично се случува во болница, секогаш кога тоа е можно, треба да има еден лекар кој ќе ја координира грижата за него, кој постојано ќе го известува за неговиот општ напредок и ќе му помага да донесува одлуки.

Додека односите меѓу лекарите се раководат според општо доброформулирани и добросфатени правила, односите меѓу лекарите и другите здравствени работници постојано се менувааат и постои значајно несогласување за тоа какви треба да бидат нивните улоги. Како што забележавме погоре, многу медицински сестри, фармацевти, физиотерапевти и други професионалци сметаат дека во својата област на грижа за пациентот тие се покомпетентни од лекарите и не гледаат причина зошто да не бидат третирани како еднакви со лекарите. Тие се залагаат за тимски пристап кон грижата за пациентот, во кој гледиштата на сите даватели на грижа подеднакво се земаат предвид, а себеси се сметаат одговорни пред пациентот, а не пред лекарот. Од друга страна, многу лекари сметаат дека дури и кога се прифаќа тимскиот пристап, сепак едно лице треба да биде одговорно, а поради нивното образование и искуство лекарите најмногу одговараат за таквата улога.

Иако некои лекари можеби се противат на предизвиците на нивниот традиционален, речиси апсолутен авторитет, речиси е сигурно дека нивната улога ќе се промени како одговор на барањата за поголемо учество во одлучувањето за здравјето, како од страна на пациентите така и од страна на другите даватели на грижа и нега. Лекарите ќе мора да бидат способни да ги оправдуваат своите препораки пред другите и да ги убедат да ги прифатат. Покрај способноста за комуникација, лекарите ќе треба да бидат способни да ги разрешуваат конфликтите што може да се јават меѓу различните учесници во грижата за пациентот.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

�00

Посебен предизвик за соработката меѓу сите здравствени работници за да се постигне најдобар интерес за пациентите произлегува од засолнувањето на пациентите кај традиционалните или алтернативните даватели на здравствена грижа (т.н. “исцелители”). Голем дел од населението во Африка и Азија, а сè повеќе и од Европа и двете Америки бара совет и од овие поединци. Иако некои сметаат дека двата пристапа меѓусебно се надополнуваат, има многу ситуации кога тие може да се во судир. Сепак, бидејќи барем некои од традиционалните и алтернативните интервенции имаат терапевтски ефекти и се барани од страна на пациентите, лекарите треба да ги истражуваат начините за соработка со оние што ги практикуваат. Начините како треба да се прави тоа се различни во различни земји, а се разликуваат и од еден до друг практикувач. Како и да е, во сите такви заемни дејства, благосостојбата на пациентите треба да биде на прво место.

РАЗРЕШУВАЊЕ НА СУДИРИ

Иако лекарите може да се соочат со различни видови судири (конфликти) со други лекари и даватели на

здравствена заштита, на пример, конфликти во врска со административни постапки или хонорари, овде ќе се сосредоточиме врз конфликтите што се однесуваат на грижата за пациентот. Во идеален случај, одлуките за здрав­ствената грижа ќе бидат

одраз на согласноста што постои меѓу пациентот, лека­рите и другите лица вклучени во грижата за пациентот. Меѓутоа, несигурноста и различните гледишта може да предизвикаат несогласување околу целите на грижата или пак, за начините за нивно постигнување.Ограничените

“..несигурноста и различните гледишта

може да предизвикаат несогласување околу

целите на грижата или пак за начините за

нивно постигнување.”

�0�

средства за здравствена заштита и организационата политика може да предизвикаат тешкотии за постигнување консензус.

Несогласувањата меѓу давателите на здравствена грижа во врска со целта на грижата или на лекувањето, или во врска со начините за постигнување на тие цели од страна на членовите на тимот за здравствена грижа треба да се разјаснат и да се разрешат за да не дојде до загрозување на нивните односи со пациентот. Несогласувањата меѓу давателите на здравствена заштита и раководителите во однос на намената на услугите и средствата треба да се разрешат во самата установа или агенцијата, а не за нив да се дискутира во присуство на пациентот. Бидејќи и двата вида конфликти (судири) по својата природа се етички, во нивното разрешување може да помогне советот добиен од комисијата за етика на клиниката или од консултантот за етика, таму каде што такви органи и лица постојат.

Следниве упатства може да бидат од корист при разрешување на такви конфликти:

• Конфликтите (судирите) треба да се разрешуваат колку што е можно на понеформален начин, на пример, со директни преговори меѓу лицата кои не се согласуваат, а поформалните постапки треба да се користат само во случај кога неформалните се неуспешни.

• Треба да се изнудат мислењата на сите кои се директно вклучени во спорот и ним да им се посвети достојно внимание.

• Изборот што го направил пациентот или овластениот застапник откако бил информиран за лекувањето треба да се земе предвид како прв критериум при разрешување на споровите.

• Ако спорот се однесува на тоа кои опции да му се понудат на пациентот, во таков случај обично е подобро да се дадат поголем отколку помал број

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

�0�

опции. Ако претпочитаното лекување, поради ограничување на ресурсите е недостапно, нормално е пациентот да биде информиран за тоа.

• Ако и по еден разумен обид не може да се дојде до договор или одлука преку дијалог, тогаш треба да се прифати одлуката на лицето кое има право или одговорност да одлучува. Ако не е јасно или пак се спори за тоа кој има право или одговорност да одлучува, тогаш треба да се бара посредништво, арбитража или пресуда.

Ако давателите на здравствена заштита не можат да ја поддржат одлуката што преовладува како предмет на професионален суд или на личен морал, треба да им се дозволи да се повлечат од учеството во спроведувањето на одлуката, откако ќе биде сигурно дека лицето кое ја прима грижата не е во опасност да му се наштети или да биде напуштено.

�0�

ПОВТОРНО ЗА С ЛУЧАЈ # 3Др. Ц. има право да се тревожи поради однесувањето на постариот хирург во

операционата сала. Тој не само што го доведува во опасност здравјето на пациентот, туку не ги почитува ниту

пациентот ниту своите колеги. Др. Ц. има етичка должност да не го игнорира ваквото

однесување, туку да стори нешто во врска со него

Како прво, тој ни најмалку не треба да го поддржува навредливото однесување, на пример, да се смее на шегите. Ако смета

дека разговорот со хирургот за проблемот може да биде од корист, тој треба да

разговара со него. Инаку, можеби ќе мора директно да им се обрати на повисоките

органи во болницата. Ако тие не се подготвени да се занимаваат со ситуацијата, тогаш тој може да му се обрати на органот

од кој односниот лекар добил лиценца и да побара од него да изврши истрага.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ле

кари

те и

коле

гите

�0�

ПЕТТО ПОГЛАВЈЕ -ЕТИКАТА И МЕДИцИНСКИТЕ ИСТРАЖУВАЊА

Притаената болест се поврати © Robert Patric/CORBIS SYGMA

�0�

цЕ ЛИ

Откако ќе го проучите ова поглавје ќе можете:• да ги утврдите главните начела на

истражувачката етика;• да знаете како да најдете рамнотежа меѓу

истражувањата и клиничката грижа;• да ги задоволите барањата на комисиите за

оценка на етичноста

�0�

ВАЖНОСТА НА МЕДИцИНСКИТЕ ИСТРАЖУВАЊА

Медицината не е егзактна наука на таков начин како што се математиката и физиката. Таа има многу општи начела кои важат речиси сето време, но секој пациент е различен и она што за 90% од населението претставува делотворно лекување, може да е неуспешно за другите 10%. Медицината е експериментална по својата суштина.

Дури и широкоприфатените лекувања треба да се следат и да се проценуваатат за да се утврди дали се ефикасни за специфични пациенти и,

С ЛУЧАЈ # 4На доктор Р., лекарка по општа пракса во едно мало рурално место, од страна на една истражувачка организација што работи по пат на договори ў е понудено учество во клиничко тестирање на нов нестероиден антиинфламаторен лек за

остеоартритис. За секој пациент што таа ќе го вклучи во тестирањето ў нудат одредена сума пари. Претставникот на

организацијата ја уверува дека тестирањето ги добило сите неопходни одобренија, вклучувајќи го и тоа од комисијата за

оценка на етичноста. Доктор Р. никогаш порано не учествувала во некое тестирање

и е среќна што добила ваква шанса, а уште повеќе поради дополнителните финансиски средства. Таа ја прифаќа

понудата без да се распраша за научните и етичките аспекти на тестирањето.

“...медицината по својата суштина е експериментална”

�0�

поради тоа, општо за пациентите. Ова е една од задачите на медицинските истражувања.

Друга, можеби попозната задача, е развивањето нови постапки, особено лекови, медицински средства и хируршки техники. Во изминатите 50 години, во таа област е постигнат голем напредок и денес се вршат многу повеќе истражувања од кога и да е порано. Сепак, сё уште постојат многу неодговорени прашања во врска со функционирањето на човековото тело, причините за болестите (и познатите и новите), како и за тоа кои се најдобрите начини за нивно спречување или лекување. Медицинските истражувања се единствен начин за давање одговор на тие прашања.

Покрај потрагата за подобро разбирање на психологијата на човекот, медицинските истражувања испитуваат мноштво други фактори во неговото здравје, како што се карактеристиките на болестите (епидемиологија), организацијата, финансирањето и давањето на здрав­ствена заштита (истражувања на здравствените системи), социјалните и културолошките аспекти на здравјето (медицинска социологија и антропологија), правото (правна медицина) и етиката (лекарска етика). Важноста на овие видови истражувања сё повеќе се согледува од страна на агенциите за финансирање, од кои повеќето имаат посебни програми за нефизиолошки медицински истражувања.

ИСТРАЖУВАЊА ВО ЛЕКАРСКАТА ПРАКСА

Сите лекари во нивната клиничка пракса ги користат резултатите на медицинските истражувања. За да си ја одржат компетентноста, тие мора да држат чекор со тековните истражувања во областа на нивната работа преку: континуирана медицинска едукација, програми за континуиран професионален развој, медицински списанија и заемно дејствување со добро информирани колеги. Дури и ако и самите не се занимаваат со истра­

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

�0�

жување, лекарите мора да знаат како да ги толкуваат резултатите од истражу­вањата и како да ги примену­ваат на пациентите. Така, за медицинската пракса е неопходно основно позна­вање на истражувачките методи. Најдобар начин тоа да се стекне е преку учество во истражувачки проект,

било како студент по медицина или по дипломирањето.

Најчест метод на истражување за лекарите практичари е клиничкото испитување. Пред да се одобри еден нов лек од страна на органите за контрола кои имаат мандат од државата, тој мора да мине низ интензивно испитување заради утврдување на неговата безбедност и делотворност. Тој процес започнува со лабораториски проучувања, а потоа се вршат испитувања врз животни. Ако резултатите се добри, следат овие четири фази на клиничко истражување:

• Првата фаза на истражување, која обично се спрове­дува врз релативно мал број здрави волонтери на кои за учеството често им се плаќа, има цел да одреди: која доза од лекот е потребна за да произведе реакција во човечкото тело, како телото го преработува лекот и дали лекот има токсични или штетни ефекти.

• Втората фаза на истражувањето се спроведува врз група пациенти кои ја имаат болеста што лекот треба да ја лечи. Целта е да се утврди дали тој корисно дејствува врз болеста и дали предизвикува штетни несакани појави.

• Третата фаза на истражување е клиничкото тестирање, во кое лекот им се дава на голем број пациенти и се споредува со друг лек, ако за односната болест постои таков лек, или се споредува со плацебо. Кога е мож­но таквите тестирања се “двојно на слепо”, т.е. ниту

“Дури иако и самите не се занимаваат со истражување,

лекарите мора да знаат како да ги толкуваат

резултатите од истражувањата и како да ги применуваат на

пациентите.”

�0�

предметите на истражување ниту пак нивните лекари знаат каков лек добиваат или пак добиваат плацебо.

• Четвртата фаза на истражувањето се изведува откако лекот добил лиценца и е пуштен на пазарот. Во првите неколку години, новиот лек се следи заради несакани појави кои не се манифестирале во претходните фази. Покрај тоа, фармацевтската компанија обично е заинтересирана да дознае како е прифатен лекот од лекарите кои го препишуваат и од пациентите кои го земаат.

Брзото зголемување на бројот на испитувањата што тековно се вршат во последниве години бара изнаоѓање и вклучување на уште поголем број пациенти со цел да се задоволат статистичките барања за нив. Оние кои се одговорни за тестирањата, било да се тоа самостојни лекари или фармацевтски компании, за да вклучат повеќе пациенти како предмет на истражување сега се потпираат и врз многу други лекари, често од различни земји.

Иако таквото учество во истражувањето за лекарите претставува драгоцено искуство, постојат потенцијални проблеми што мора да се согледаат и да се избегнат. Како прво, улогата на лекарот во односот лекар­пациент е поинаква од таа на истражувачот во односот истражувач­

предмет на истражување, дури и тогаш кога лекарот и истражувачот се едно исто лице. Примарната обврс­ка на лекарот е здравјето и благосостојбата на паци­ентот, додека примарната обврска на истражувачот е создавање знаење, кое може да придонесува или

да не придонесува за здравјето и благосостојбата на предметот на истражување. Така, постои можност од конфликт меѓу двете улоги. Кога се случува такво нешто,

“...улогата на лекарот во односот

лекар ­ пациент е поинаква од таа на

истражувачот во односот истражувач­

предмет на истражување”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

��0

улогата на лекарот мора да има предност пред таа на истражувачот. Што значи тоа во пракса ќе стане јасно подолу.

Друг можен проблем во спојувањето на овие две улоги е конфликтот на интереси. Медицинските истражувања се доброфинансирани потфати, и понекогаш на лекарите им се нудат големи награди за учеството во нив. Тоа може да бидат: хонорари во готово за вклучување предмети на истражување, потоа финансиски средства за купување опрема, како што се компјутери за пренос на податоците од истражувањето, покани за конференции на кои се дискутира за наодите од истражувањето и коавторство во публикации за резултатите на истражувањето. Интересот на лекарот да стекне такви придобивки понекогаш може да биде во судир со неговата должност да му го пружи на пациентот најдоброто можно лекување. Интересот на лекарот, исто така, може да биде во судир и со правото на пациентот да ги добие сите нужни информации за да може да одлучи дали да учествува во истражувањето или не.

Овие проблеми може да се надминат. Етичките доблести на лекарот­ сочуството, компетентноста и самостојноста, се однесуваат исто така, и на истражувачот во медицината. Значи, не постои инхерентен судир меѓу двете улоги. Сè додека лекарите ги разбираат и ги следат основните правила на истражувачката етика, учеството во истражу­вањата како неразделен составен дел на нивната клиничка пракса нема воопшто да им претставува тешкотија.

ЕТИЧКИ УСЛОВИ

Основните начела на истражувачката етика се добро утврдени. Но, не било секогаш така. Многу познати истра­жувачи во медицината во 19­тиот и 20­тиот век спрове­дувале експерименти врз пациенти без нивна соглас­ност, грижејќи се многу малку, или воопшто, за нивното

���

здравје. Иако, уште на почетокот на 20­тиот век постоеле некои ставови во врска со истражувачката етика, тие не ги спречиле лекарите во нацистичка Германија и на други места да изведуваат истражувања врз луѓе, со што отворено ги кршеле основните човекови права. По Втората светска војна, некои од овие лекари беа изведени пред судот во Нирнберг, Германија. Основата за пресудата е позната како Нирнбершки кодекс, и тој послужил како еден од основачките документи на модерната истражувачка етика. Меѓу десетте начела на овој кодекс е условот за доброволна согласност од пациентот да служи како предмет на истражување.

Светската лекарска организација е основана во 1947 година, истата година кога е донесен и Нирнбершкиот кодекс. Свесни за кршењата на лекарската етика пред и за време на Втората светска војна, основачите на СЛА веднаш презедоа мерки да се осигураат дека лекарите барем ќе бидат свесни за своите етички обврски. Во 1954 година, по неколкугодишно проучување, СЛА прифати документ кој е насловен Начела за лицата вклучени во истражувања и експериментирање. Во текот на десетте години што следеа, документот беше ревидиран и на крајот, во 1964 година, беше прифатен како Хелсиншка декларација. Истиот беше ревидиран и во 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000. Хелсиншката декларација (ХД) е концизно резиме на истражувачката етика. Други, многу подетални документи во врска со истражувачката етика се изработени во последниве години, (на пример, од страна на Советот за меѓународни организации на медицинските науки­ документот Меѓународни етички упатства за биомедицински истражувања во кои учествуваат луѓе во 1993 г., кој е ревидирани во 2002 година), како и за специфични теми во истражувачката етика (на пример, од страна на Nuffield Council on Bioethics од Велика Британија­документот Истражувачката етика во однос на здравствената заштита во земјите во развој, во 2002 г.).

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

���

Наспроти различниот опфат, различната должина и авторството на документите, тие во голем степен се совпаѓаат во однос на основните начела на истражу­вачката етика. Овие начела се вклучени во законите и/или одредбите на многу земји и меѓународни орга­низации, вклучително и на оние кои се занимаваат со одобрување лекови и медицински средства. Следи краток опис на начелата, преземени главно од Хелсиншката декларација:

Одобрение од Комисијата за оценка на етичноста

Ставовите 13 и 14 од ХД пропишуваат дека секој предлог за медицинско истражување врз луѓе, пред да започне, мора да биде оценет и одобрен од страна на независна комисија за етика. За да добијат одобрение, истражувачите мора: да ги објаснат целите и методологијата на проектот; да покажат како ќе обезбедат луѓе што би биле предмет на истражувањето, како ќе ја добијат нивната согласност за учество во истражувањето и како ќе им ја заштитат приватноста; детално да прикажат како се финансира проектот; и да ги откријат евентуалните меѓусебни конфликти на интереси кај истражувачите. Комисијата за етика може: да го одобри проектот таков како што е претставен, да побара да се направат измени пред тој да започне или во целост да го одбие. Многу комисии имаат понатамошна обврска да ги следат проектите во текот на нивното одвивање, за да бидат сигурни дека истражувачите ги исполнуваат своите обврски, а ако е потребно да го сопрат проектот поради сериозни, неочекувано лоши случувања.

Причината зошто од комисијата за етика се бара одобрение е таа што ниту истражувачите ниту предметите

“... пред да започне, секој предлог

за медицинско исражување врз луѓе, мора да биде оценет и одобрен од страна на некоја независна комисија за етика.”

���

на истражување секогаш знаат да утврдат дали проектот е научно и етички соодветен, ниту пак се доволно објек­тивни да го сторат тоа. Истражувачите треба да ў докажат на некоја непристрасна стручна комисија дека проектот вреди, дека тие се способни да го спроведат и дека можните предмети на истражување, до најголем можен степен, ќе бидат заштитени од нанесување штета.

Едно неразрешено прашаење во врска со оценката на етичката комисија е дали за еден проект кој вклучува повеќе центри треба да се бара одобрение од комисијата во секој центар или одобрението добиено од еден центар е доволно. Ако центрите се во различни земји, оценката и одобрението обично се бараат во секоја земја.

Научна вредност

Ставот 11 од ХД условува медицинските истражувања во кои се вклучени луѓе како предмети на истражување да бидат оправдани врз научна основа. Овој услов има за цел да ги отфрли проектите кои веројатно нема да успеат, на пример

поради тоа што се методолошки несоодветни, или дури и ако бидат успешни, веројатно ќе дадат безначајни резултати. Кога од пациентите се бара да учествуваат во некој истражувачки проект, дури и таков во кој ризикот од наштетување е минимален, треба да се очекува дека од него ќе произлезе некое важно научно сознание.

Со цел да се обезбеди научната вредност, став 11 инсис­тира проектот да се базира на целосно познавање на литературата за темата и на претходни лабораториски истражувања и на истражувања врз животни, таму каде што е тоа можно, што претставува добра причина да се

“..медицинските истражувања во кои

се вклучени луѓе како предмети на

истражување треба да бидат оправдани врз

научна основа.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

���

очекува предложената интервенција да биде делотворна и врз луѓе. Сите истражувања врз животни мора да се сообразат со етичките упатства кои бројот на животните што се користат во истражувањата го сведуваат на минимум и ја спречуваат непотребната болка. Став 15 придодава уште еден услов ­ само научно квалификувани лица треба да спроведуваат истражувања врз луѓе. Пред да го одобри проектот, комисијата за оценка на етичноста треба да биде убедена дека овие услови се исполнети.

Општествена корист

Едно од поконтраверзните барања во врска со еден медицински истражувачки проект е тој да придонесува за благосостојбата на опште­ството воопшто. Обично се мислеше дека напредокот во научното знаење е вреден сам по себе и дека не му е потребно понатамошно оправдување. Меѓутоа, бидејќи средствата достапни за медицински истражувања се сè повеќе недоволни, општествената корист стана важен критериум при одлучувањето дали еден проект треба да се финансира.

Ставовите 18 и 19 од ХД јасно ја поткрепуваат согледбата дека при евалуацијата на истражувачките проекти, треба да се земе предвид општествената корист. Важноста на целите на проектот, сфатена и како научна и како општествена важност, треба да претежне над опасностите и тешкотиите за предметите на истражувањето. Понатаму, населението меѓу кое се изведува истражувањето треба да има корист од неговите резултати. Ова е особено важно во земјите каде постои можност за нечесно постапување со лицата кои се предмет на истражување и кои се подложени на опасностите и неудобностите на истражувањето, а од лековите што се добиваат од него имаат полза само пациентите од други места.

“...општествената корист стана важен

критериум при одлучувањето дали

еден проект треба да се финансира.”

���

Многу е потешко да се утврди општествената вредност отколку научна вредност на еден истражувачки проект, но тоа не е причина да не ў се обрне внимание. Истражувачите и комисиите за оценка на етичноста, мора да се сигурни дека пациентите не се подложени на испитувања кои најверојатно нема да имаат никаква корисна општествена намена. Ако се постапува поинаку, тоа би значело залудно трошење драгоцени средства за здравството и слабеење на репутацијата на медицинското истражување како главен фактор кој придонесува за човековото здравје и благосостојба.

Ризици и придобивки

Штом се утврдат научната вредност и општествената корист на проектот, неоп­ходно е истражувачот да докаже дека ризиците за предметот врз кој се врши истражувањето не се не­разумни или непропор­ционални на очекуваната

корист од него, иако неа може и да не ја добијат оние кои се предмет на истражувањето. Постои ризик исходот од истражувањето да биде лош. Тој има две компоненти: (1) веројатноста да се наштети (од многу неверојатно до доста веројатно), и (2) јачината на штетата (од безначајна до перманентна тешка неспособност или смрт). Постоењето на малку веројатен ризик за некаква безначајна штета не треба да биде проблем за спроведувањето на еден добар истражувачки проект. На другиот крај на спектарот, постоењето на доста веројатен ризик од некаква сериозна штета е неприфатлив за еден истражувачки проект, освен ако проектот е единствената надеж за лечење на смртно болни предмети на истражување. Меѓу овие две крајности, ставот 17 на ХД, бара од истражувачите соодветно да ги утврдат ризиците и да се сигурни дека

“Ако ризикот е сосем непознат, тогаш истражувачот не

треба да продолжи со проектот се додека

не добие некој веродостоен податок”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

���

тие може да се совладаат. Ако ризикот е сосема непознат тогаш истражувачот не треба да продолжи со проектот сè додека не добие некој веродостоен податок, на пример од лабораториски проучувања или од експерименти со животни.

Согласност за лекување по информирање

Првото начело на Нирн-бершкиот кодекс гласи: “Доброволната согласност од страна на човекот како предмет на истражување е апсолутно неопходна.” Ставот што го објаснува ова начело, меѓу другото, бара предметот на истражување “да има доволно знаење и разбирање за елементите на односното прашање, што ќе му овозможи да донесе разумна одлука полна со разбирање”.

Во врска со согласноста за лекување по претходно информирање на пациентот, ХД се задржува на некои детали. Став 22 утврдува што треба да знае предметот на истражување за да може да донесе одлука за своето учество во него, врз основа на својата информираност за истражувањето. Став 23 предупредува да не се врши притисок врз поединци за учество во истражување, бидејќи под такви околности согласноста може да не биде целосно доброволна. Ставовите 24 и 26 се однесуваат на предметите на истражување кои се неспособни да дадат согласност (мали деца, сериозно ментално хендикепирани лица, пациенти во несвесна состојба). Тие сепак може да бидат предмет на истражување, но само под утврдени контролирани услови.

Хелсиншката декларација, како и други документи за истражувачка етика, препорачува согласноста за лекување по претходно информирање на пациентот да

“Доброволната согласност од страна на човекот како предмет

на истражување е апсолутно неопходна.”

���

се докаже со тоа што од предметот на истражување ќе се побара да потпише “формулар за согласност” (став 22). Многу комисии за оценка на етичноста бараат од истражувачите да им достават формулар за согласност што ќе го користат во нивниот проект. Во некои земји, овие формулари станаа толку долги и детални што повеќе не соодветствуваат на намерата да го информираат предметот на истражување за проектот. Во секој случај, процесот за добивање согласност за лекување по претходно информирање на пациентот ниту почнува ниту пак завршува со потпишување на формуларот, туку мора да вклучи и внимателно усно објаснување за проектот и сè што ќе значи за пациентот како предмет на истражување учеството во проектот. Покрај тоа, предметите на истражување треба да се информираат дека својата согласност може да ја повлечат во секое време, дури и откако проектот ќе отпочне, без никаква репресалија од страна на истражувачите или други лекари и без никакво загрозување на нивната здравствена грижа.

Доверливост

Како што е тоа случај со пациентите кои се на кли­ничка грижа, и предметите на истражување имаат право на приватност во однос на информациите за нивното лично здравје. Меѓутоа, за разлика од клиничката грижа, истражувањето бара обелоденување на информациите за личното здравје пред други лица, вклучително и пред пошироката научна заедница, а понекогаш и пред целата јавност. Со цел да ја заштитат приватноста, истражувачите мора да се сигурни дека согласноста по претходно инфор­мирање на предметите во истражувањето ја добиваат за да ги користат информациите за нивното здравје за истражувачки цели, што значи дека на предметите на

“ ... предметите на истражување имаат право на

приватност во однос на информациите за нивното лично

здравје.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

���

истражувањето мора претходно да им се каже за што ќе се користат информациите за нив. Општо правило е информацијата да се деидентификува и безбедно да се сочува, да се складира и да се пренесува. Декларацијата за етичките согледби во врска со здравствената база на податоци дава понатамошни упатства на оваа тема.

Судир на улоги

Претходно, во ова поглавје, беше забележано дека улогата на лекарот во односот лекар ­ пациент е поинаква од таа на истражувачот во односот истражувач ­ предмет на истражување, дури и во случај кога лекарот и истражувачот се исто лице. Став 28 на ХД утврдува дека во такви случаи улогата на лекарот мора да биде превасходна. Ова меѓу другото, значи дека лекарот мора да е подготвен на пациентот да му препорача да не учествува во истражувачкиот проект ако му се чини дека тој добро напредува со тековното лекување, а проектот бара пациентите за различни третмани и/или за плацебо, да бидат случајно избрани. Само тогаш кога, и тоа врз цврста научна основа, лекарот навистина не е сигурен дали тековното лекување му одговара на пациентот колку и новопредложеното, или плацебото, тој треба да побара од пациентот да учествува во истражувачкиот проект.

Чесно известување за резултатите

Не би требало да е неопходно да се бара од едно истражување точно да се известува за резултатите, но за несреќа, во последно време имаше бројни примери за нечесни постапки при објавувањето во печат на резултати од некои истражувања. Пробле­мите во врска со ова вклу­чуваат плагијаторство, измислување податоци, двојно публикување и

“...имаше бројни примери за нечесни

постапки при објавувањето во

печат на резултати од истражувања.”

���

“подарено” авторство. Од такви работи, барем додека не се откријат, може да има корист истражувачот, но тие може многу да им наштетат на пациентите кои, врз основа на неточни или лажни извештаи од истражувањето, можат да бидат погрешно лекувани, а исто така тие може да им наштетат и на други истражувачи кои залудно може да потрошат многу време и средства обидувајќи се да ги продолжат проучувањата.

Предупредување

Со цел да се спречи појава на неетичко истражување или пак тоа да се разоткрие откако ќе заврши, секој којшто има сознание за такво однесување има обврска да им ја обелодени информацијата на соодветните власти. За несреќа, таквото предупредување не се цени секогаш и не се реагира на него, а оние кои предупредуваат понекогаш се казнуваат или се избегнуваат затоа што се обиделе да го разоткријат неделото. Меѓутоа, се чини дека ваквиот однос се менува бидејќи и медицинските научници и контролорите на државата ја согледуваат потребата од откривање и казнување неетички истражувања и почнуваат да ја ценат улогата на предупредувачите за постигнувањето на таа цел.

На помладите членови во истражувачкиот тим, како што се студентите по медицина, може да им биде многу тешко да реагираат на сомневањата за неетично истражување, бидејќи можат да се чувствуваат неквалификувани да судат за постапките и работата на постарите истражувачи и најверојатно, ако проговорат за тоа, ќе бидат казнети. Меѓутоа, тие барем треба да одбијат да учествуваат во постапки кои, според нив, се сосема неетички, како на пример, да се лажат лицата кои се предмет во истражувањето или да се измислуваат податоци. Ако забележат дека други лица постапуваат така, тие треба да направат сё што можат за да го свртат вниманието на одговорните, директно или индиректно.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

��0

Неразрешени прашања

Не е постигната општа со­гласност за сите аспекти на истражувачката етика. Како што медицинската наука продолжува да напредува, во областите како што се генетиката, невролошките науки и пресадувањето органи и ткива, се поставуваат нови прашања во врска со прифатливоста на техниките од етички аспект, на постапките и на лекувањата за кои не постојат готови одговори. Освен тоа, некои стари прашања сё уште се предмет на континуирана етичка контраверзност, на пример, под кои услови плацебото како средство треба да се вклучи во клиничкото испитување и каква континуирана грижа треба да им се обезбеди на учесниците во едно медицинско истражување. На глобално ниво, јазот од 10/90 во медицинските истражувања (само 10% од вкупното финансирање за истражувања се троши за здравствените проблеми кои влијаат врз 90% од светската популација) очевидно претставува неразрешен етички проблем. И тогаш кога истражувачите се зафаќаат со проблеми од оние области во светот кои се сиромашни со ресурси, тие често се среќаваат со проблеми поради судирот меѓу своето етичко гледиште и тоа на заедниците во кои работат. Сите овие прашања бараат многу понатамошни анализи и дискусии пред да се постигне општа согласност.

И покрај сите овие можни проблеми, медицинските истражувања се драгоцена и исплатлива дејност за лекарите и за студентите по медицина, како и за самите предмети на истражување. Точно е дека лекарите и студентите по медицина треба да размислуваат и тие да бидат предмети на истражување, за да можат да ја ценат и другата страна на односот истражувач ­ предмет на истражување.

“...само 10% од вкупното финансирање

за истражувања се троши за здрав­ствените проблеми

кои влијаат врз 90% од светската популација”

���

ПОВТОРНО ЗА С ЛУЧАЈ # 4

Др Р. не требаше да прифати толку брзо. Таа првин требаше да дознае повеќе за проектот и да биде сигурна дека ги задоволува сите услови

за етичко истражување. Посебно, требаше да побара да го види протоколот што ў бил

доставен на комисијата за оценка на етичноста и сите забелешки и услови што таа ги дала или

ги поставила.Др. Р. треба да учествува само во проекти од областа на нејзината пракса и

самата да биде задоволна во однос на нивната научна вредност и општествена корист. Ако

не верува во сопствените способности за оценување на проектот, треба да побара

совет од колеги во поголемите центри. Треба да биде сигурна дека дејствува во најдобар

интерес на своите пациенти и дека во проектот ги вклучува само оние на кои нема да им се

наштети со менување на тековното лекување со експериментално лекување или со плацебо. Таа мора да биде способна на своите пациенти да им ги објасни алтернативите за да можат тие да дадат согласност за учество или за неучество

откако целосно ќе бидат информирани. Таа не смее да се согласи да запише утврден број

пациенти како предмети на истражување бидејќи тоа може да доведе до вршење

притисок врз пациентите да се согласат, што е можеби и спротивно на нивниот најдобар интерес. Др. Р. треба внимателно да ги следи

пациентите при проучувањето на неочекувани лоши случувања и треба да е подготвена да

преземе брзо корективно дејство. Конечно, таа на своите пациенти треба да им ги соопшти

резултатите од истражувањето штом ќе бидат достапни.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- Ет

икат

а и м

едиц

инск

ите и

стра

жува

ња

���

ШЕСТО ПОГЛАВЈЕ -ЗАКЛУЧОК

Пешачење по стрма падина© Don Mason/CORBIS

���

���

ОДГОВОРНОСТИ И ПРИВИЛЕГИИ НА ЛЕКАРИТЕ

Овој прирачник се сосредоточи врз должностите и одговорностите на лекарите, и всушност тоа е сржта и суштината на лекарската етика. Меѓутоа, како и сите

човечки суштества, така и лекарите имаат права и одговорности, а лекарската етика би била нецелосна ако не се занимава и со прашањето како лекарите треба да постапуваат со

другите, било да се тоа пациентите, општеството или колегите. Ова гледиште за лекарската етика станува сё поважно бидејќи лекарите во многу земји доживуваат тешки фрустрации при работата во својата професија, како поради ограничените средства, државното и/или заедничкото микроуправување и обезбедување на здравствената грижа, така и поради сензационалистичкиот начин на известување од страна на медиумите за грешки во здравството и неетичко однесување на лекарите, или пак поради предизвиците за нивниот авторитет и нивните вештини од страна на пациентите и од други даватели на здравствена заштита.

Во минатото, лекарската етика ги земала предвид правата на лекарите и нивните одговорности. Претходните етички кодекси, како што е верзијата на Кодексот на Американската лекарска асоцијација (на АЛА) од 1847 година, содржеле делови за обврските на пациентите и за обврските на јавноста кон професијата. Повеќето од нив денес се застарени, на пример: “Повинувањето на пациентот на упатствата на неговиот лекар треба да биде брзо и целосно. Пациентот никогаш не треба да дозволи неговото лаичко мислење во однос на соодветноста на препораките од лекарот, да повлијае врз неговото почитување на тие препораки.”. Меѓутоа, сè уште важи

“... како и сите човечки суштества, така и

лекарите имаат права и одговорности.”

���

ставот: “Јавноста треба..да негува праведна почит кон квалификациите на лекарите..и да овозможи секаква поддршка и подготовност за стекнување лекарско образование..” Меѓутоа, наместо да ги ревидира и да ги осовремени овие делови, АЛА на крајот ги отстрани од својот Етички кодекс.

Во минатото СЛА прифати неколки документи со ставови за правата на лекарите и соодветните одговорности на другите, особено на државите, да ги почитуваат следниве права:

- Ставот за слободата на лекарите за присуство на состаноци на лекари од 1984 година тврди дека : “Не треба ...да има никакви пречки што ќе ги оневозможат лекарите да присуствуваат на состаноците на СЛА, или пак на други состаноци на лекари каде и да се одржуваат.“

- Декларацијата за независноста на лекарот и професионалната слобода од 1986 година вели: “Лекарите мора да имаат професионална слобода да се грижат за своите пациенти без ничие мешање” и “Лекарите мора да имаат професионална слобода да ги претставуваат и да ги бранат здравствените потреби на пациентите од сите оние кои ја негираат или ја ограничуваат потребната грижа за болните или повредените.”

- Ставот за професионалната одговорност за стандарди во здравствената заштита од 1995 година кажува дека: “Секој суд за професионалното однесување или работа на докторот мора да содржи и оценка дадена од страна на професионалци кои, според школувањето и искуството му се еднакви по ранг и ја познаваат сложеноста на односните здравствени прашања.” Истиот став ја осудува “секоја постапка за разгледување поплаки од пациенти или пак постапки за компензирање на пациенти кои не се базираат врз добронамерно оценување на работата

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- За

клуч

ок

���

на докторот, како и пропустите од страна на оние што му се еднакви по ранг.”

- Декларацијата за поддршка на докторите по медицина кои одбиваат да учествуваат во, или пак да преминат преку употеребата на тортура или други форми на свирепо, нечовечно или понижувачко постапување од 1997 ја обврзува СЛА “ да ги поддржи и да ги заштити лекарите; да ги повика своите национални лекарски асоцијации да ги подржат и да ги заштитат лекарите кои не сакаат да се вклучат во такви нехумани постапки или кои се трудат да ги лекуваат и да ги рехабилитираат нивните жртви, како и да го сочуваат правото да ги подржат највисоките етички начела како што е и доверливоста..”

­ Ставот за етичките упатства за меѓународно ангажирање лекари од 2003 година ја повикува секоја земја “да стори сё за да ги задржи своите лекари не само во професијата туку и во земјата, обезбедувајќи им ја и потребната поддршка за задоволување на нивните лични и професионални цели, земајќи ги предвид и потребите и ресурсите на земјата” и да осигура дека “Лекарите кои постојано или времено работат во земја која не им е татковина.. се еднакво третирани во однос на другите лекари во таа земја (на пример, еднакви можности за избор на кариерата и еднакво наградување за иста работа)”.

Иако во име на лекарите таквото застапување е непо­требно, со оглед на заканите и предизвиците наведени погоре, и самите лекари понекогаш треба да се потсетат

за привилегиите што ги уживаат. Јавните испиту­вања во многу земји по­стојано покажуваа дека нивната професија е една од најценетите и дека во неа се има голема до­

“... самите лекари понекогаш треба да се потсетат за

привилегиите што ги уживаат.”

���

верба. Лекарите обично добиваат повисока плата од просечната (во некои замји и многу повисока). Тие сè уште имаат прилично голема клиничка самостојност, иако не толкава како порано. Многумина се впуштени во возбудлива потрага по нови знаења преку учеството во истражувања. И што е најважно, тие даваат услуги кои се од непроценлива вредност за одделни пациенти,особено за оние кои се чувствителни и на кои им е најпотребна, како и за општеството во целина. Малку професии имаат можност да пружат поголемо задоволство од медицината, имајќи ги предвид користа што лекарите ја обезбедуваат­ослободување од болка и страдање, лечење болести и поткрепа на оние кои се на умирање. Исполнувањето на нивните етички должности е мала цена што треба да се плати за сите тие привилегии.

ОДГОВОРНОСТ КОН СЕБЕ

Овој прирачник ги кла­сифицира етичките одго­ворности на лекарите според нивните главни корисници: пациентите, општеството и колегите (под кои се подразбираат и другите професионалци во здравството). Лекарите често забораваат дека имаат одговорност кон себе самите, како и кон своите семејства. Во многу делови во светот, да се биде лекар бара посветување на практикувањето медицина со малку грижа за сопственото здравје и благосостојба. Често работните недели изнесуваат 60­80 часа, а одморите се сметаат за непотребен луксуз. Иако се чини дека многу лекари добро се снаоѓаат во такви услови, тоа може лошо да влијае врз нивните семејства. Други лекари очигледно страдаат заради таквото темпо на професионална дејност, со последици кои се движат од хроничен замор, злоупотреба на супстанци до самоубиство. Лекарите со нарушено

“Лекарите често забораваат дека имаат одговорност кон себе

самите, како и кон своите семејства.”

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- За

клуч

ок

���

здравје претставуваат опасност за своите пациенти, бидејќи заморот е важен фактор при незгодите во меди­цината.

Потребата да се осигура безбедноста на пациентот, како и да се поддржи здравиот стил на живеење на лекарите, во некои земји се решава со ограничување на бројот часови и должината на смените што лекарите и специјализантите може да ги одработат. Во некои медицински образовни установи сега, за жените лекари е многу полесно да ги прекинат програмите за специјализација поради семејни причини. Иако таквите мерки може да придонесат за здравјето и благосостојбата на лекарот, примарната одговорност за самогрижата зависи од самиот лекар. Покрај избегнувањето на такви очигледни ризици за здравјето како пушењето, злоупотребата на супстанции и предолгата работа, лекарите треба да го заштитат и да го подобрат сопственото здравје и благосостојба преку утврдување на факторот­стрес во нивниот про­фесионален и личен живот и преку развивање и примену­вање на соодветни стратегии за справување со него. Кога не успеваат во тоа, лекарите треба да побараат помош, од колеги и соодветно квалификувани професионалци, за личните проблеми коишто можат лошо да влијаат на нивниот однос со пациентите, општеството или колегите.

ИДНИНАТА НА ЛЕКАРСКАТА ЕТИКА

Овој прирачник се сосредоточи на тековната состојба во лекарската етика, иако со бројни повикувања на мина­тото. Меѓутоа, сегашноста постојано одминува и затоа е неопходно да се предвиди иднината, ако не сакаме секо­гаш да останеме зад времето. Иднината на лекарската етика зависи, во голем дел, од иднината на медицината. Во првото десетлетие на 21­иот век, медицината се развива со многу брзо темпо и тешко е да се предвиди како ќе се практикува кога денешните бруцоши по медицина

���

ќе го завршат школувањето, а невозможно е да се знае, какви понатамошни промени ќе се случат пред тие да се подготвени да одат во пензија. Иднината нема нужно да биде подобра од сегашноста, имајќи ги предвид широко распространетата политичка и економска нестабилност, деградацијата на околината, понатамошното ширење на ХИВ/сида­та и другите можни епидемии. Иако можеме да се надеваме дека користа од напредокот во медицината на крајот ќе се прошири на сите земји и дека етичките про­блеми со кои тие ќе се соочат ќе бидат слични на сегаш­ните, можно е да се случи обратното ­ земјите што сега се богати може да отидат наназад до тој степен што нив­ните лекари ќе треба да се занимаваат со епидемии или тропски болести и огромен недостаток на медицински материјали.

Со оглед на непредвидливоста својствена на иднината, лекарската етика треба да биде флексибилна и да подлежи на промени и приспособување, каква што е всушност веќе извесно време. Сепак, можеме да се наде­ваме дека нејзините основни начела ќе останат такви какви што се, особено вредностите на сочувствувањето, компетентноста и самостојноста заедно со грижата за основните човекови права и посветеноста на професио­налноста. Независно од промените што во медицината ќе се случат како резултат на научниот развиток и општествените, политичките и економските фактори, секогаш ќе има болни луѓе кои секогаш имаат потреба од грижа и од лекување, ако тоа е можно. Лекарите тради­ционално ги обезбедуваат овие и други услуги како што се: унапредување на здравјето, спречување на болестите и раководење со здравствениот систем. Иако во иднина рамнотежата меѓу овие дејности може да се измени, во сите нив лекарите најверојатно ќе продолжат да имаат важна улога. Бидејќи секоја дејност содржи многу етички предизвици,тие ќе треба постојано да се информираат за развитокот на лекарската етика како што го прават тоа во однос на другите аспекти на медицината.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- За

клуч

ок

��0

Ова е крај на прирачников, но за читателот тој треба да биде само еден чекор во нурнувањето во медицинската етика во текот на целиот живот. Да го повториме она што беше кажано во воведот: овој прирачник е само основен вовед во лекарската етика и некои нејзини централни прашања. Неговата цел е кај вас да предизвика разбирање за потребата од континуирано размислување за етичката димензија на медицината, а особено за тоа како да ги разрешувате етичките прашања со кои ќе се среќавате во сопствената пракса. Списокот на литература во додатокот А може да ви помогне да ги продлабочите своите знаења во ова поле.

���

Додаток А - ЛИТЕРАТУРА ЗА ЛЕКАРСКА ЕТИКА НА ИНТЕРНЕТ

Општа

World Medical Association Policy Handbook (www.wma.net/e/policy/handbook.htm) ­ содржи целосен текст на сите одредби на СЛА (на англиски, француски и шпански јазик)

World Medical Association Ethics Unit (www.wma.net) ­ ги содржи следниве делови, кои месечно се ажурираат:

• Месечен број

• Етички активности на СЛА за проширување

• Етички одредби на СЛА, вклучително и оние врз кои се работи или се преиспитуваат

• Хелсиншка декларација, историјат и тековен статус

• Литература по етика на СЛА

• Организации за лекарска етика и нивните етички кодекси

• Огласување конференции

• Eдукација по лекарска етика

• Етика и човекови права

• Етика и лекарска професиналност

Прашања во врска со почетокот на животот

Клонирање човек ­ www.who.int/ethics/topics/cloning/en/Асистирана репродукција ­ www.who.int/reproductive­health/infertility/report_content.htm

Прашања во врска со крајот на животот

Литература ­ www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.htmlЕдукција на лекари за грижа за крајот на животот ­ www.ama­assn.org/ama/pub/category/���0.htmlПалијативна грижа ­ www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htmСпротивставување на еутаназија ­ www.euthanasia.com/

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- До

дато

к А

���

ХИВ-сида

Литература ­ www.wits.ac.za/bioethics/ООНСИДА ­www.unaids.org/en/in+focus/hiv_aids_human_rights/unaids+activities+hr.asp

Односи со трговски организацииОбразовна литература ­ www.ama­assn.org/ama/pub/category/����.htmlЛитература ­ www.nofreelunch.org

Истражувања врз луѓе

Упатства и литература ­ www.who.int/ethics/research/en/ Harvard School of PublicHealth, етички прашања во меѓународен курс за истражување на здравјето ­ www.hsph.harvard.edu/bioethics/

���

ДОДАТОК Б

СВЕТСКА ЛЕКАРСКА АСОЦИЈАЦИЈА

Резолуција за вклучување на лекарската етика и човековите права во наставните програми на

медицинските факултети ширум светот(Усвоена од страна на ��­то Светско заседание на лекари,

во Телавив, Израел, во октомври ���� година)

�. Сè додека лекарската етика и човековите права се составен дел на работата и културата на лекарската професија, и

�. сè додека лекарската етика и човековите права се составен дел на историјатот, организацијата и целите на Светската лекарска асоцијација,

�. со ова се одлучува СЛА силно да им препорача на медицинските факултети ширум светот, наставата по Лекарска етика и Човекови права да се вклучи како задолжителен курс во нивните наставни програми.

СВЕТСКА ФЕДЕРАЦИЈА ЗА МЕДИЦИНСКО ОБРАЗОВАНИЕ (WFME):Општи стандарди за подобрување на квалитетот-Основно медицинско образование (www.sund.ku.dk/wfme/Activities/Translations%20of%20Standa

rd%20Documents/WFME%20Standard.pdf)

Овие стандарди, кои треба да ги исполнат сите медицински факултети, ги содржат следниве повикувања на лекарската етика:

�.� Резултати од образованието

Медицинскиот факултет мора да ги утврди компетенциите (во кои се вбројуваат и познавањето и разбирањето на лекарската етика) што студентите треба да ги покажат при дипломирањето, а што се во врска со нивната понатамошна едукација и нивните идни улоги (функции) во здравствениот систем.

�.� Образовна програма­ Лекарска етика

Медицинскиот факултет мора да го утврди и во наставната програма да го вклучи придонесот на лекарската етика

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- До

дато

к Б

���

во овозможувањето ефикасна комуникација, клиничко донесување одлуки и етички постапки.

�.� Образовна програма­Клинички науки и вештини

Клиничките вештини вклучуваат земање историја на болниот, општење и вештина во водење тим.Учеството во грижата за пациентите подразбира тимска работа со други професии во здравството.

�.� Образовна литература­Истражувања

Меѓудејството меѓу истражувањата и образовните активности треба да ги окуражи и да ги подготви студентите да се занимаваат со медицински истражувања и развој.

���

ДОДАТОК В -ЗАЈАКНУВАЊЕ НА НАСТАВАТА ПО ЕТИКА НА МЕДИЦИНСКИТЕ ФАКУЛТЕТИ

Некои медицински факултети имаат многу малку настава по етика, додека други имаат многу разработени програми. Меѓутоа, дури и кај вторите, секогаш постои можност за подобрување. Еве еден процес што може да го иницира секој што сака да ја засили наставата по лекарска етика во својата установа, било да е студент по медицина или наставник:

�. Да се запознае со постапката за донесување одлуки во установата• декан• Комисија за наставни програми• Наставнички совет• влијателни наставници

�. Да побара поддршка од: • студенти• наставници• клучни раководители• Националната лекарска асоцијација• националното тело за контрола на лекарите

�. Да подготви издржан предлог со помош на:• РезолуцијатазавклучувањенаЛекарскатаетика

и Човековите права во наставните програми намедицинскитефакултетиширумсветотна СЛА

• ОпштитестандардинаWFME(Светскатафеде­рацијазамедицинскообразование)заподобрувањенаквалитетот–Основномедицинскообразование

• Примери од други медицински факултети• Истражување на етичките услови/ барања• да ги предвиди противењата (на пример, прена­

трупани наставни програми)

�. Да помогне:• во давање предлози за структурата, содржината

и литература за наставници и студенти (види веб страница на Одделот за етика на СЛА за литература

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- До

дато

к В

���

за образование по лекарска етика: www.wma.net/ethicsunit/education.htm

• да одржува врски со други програми по лекарска етика, со СЛА итн.

�. Континуирано:• да се застапува за постојана комисија за лекарска

етика• да привлекува помлади студенти• да ангажира дополнителен број наставници и клучни

раководители

���

ДОДАТОК Г - ДРУГИ СЛУЧАИ

СОВЕТ ЗА КОНТРАЦЕПЦИЈА ДАДЕН НА ТИНЕЈЏЕР

Сара има 15 години и живее во град во кој сексуалните напади се сè почести. Таа

доаѓа на вашата клиника барајќи рецепт за орално контрацептивно средство за да се заштити од бременост во случај да стане жртва на сексуален напад. Бременоста би значела крај на нејзиното школување и би

ў предизвикала тешкотии во наоѓањето сопруг. Сара ви кажува дека не сака

нејзините родители да знаат дека таа ќе користи контрацептивно средство бидејќи

ќе мислат дека сака да има сексуални односи со своето момче. Вие се сомневате

во мотивите на Сара, но истовремено ў се восхитувате за нејзината решеност да избегне бременост. Ја советувате, заедно со родителите, да дојде на клиниката на

разговор со вас. По три дена таа повторно доаѓа, но сама и ве известува дека се

обидела во врска со прашањето да зборува со родителите, но тие одбиле да разговараат за тоа.Па, што треба вие да направите сега?

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- До

дато

к Г

���

НЕДОНОСЕНЧЕ*

Макс се роди во 23-та недела на бременост. Врз него се применува асистирано дишење бидејќи градите му се многу недоразвиени.

Покрај тоа, страда и од церебрално крварење бидејќи ткивото на крвните садови му е сè уште нестабилно. Нема

веројатност дека ќе ги преживее следните неколку недели. Ако преживее, веројатно ќе биде сериозно хендикепиран, не само ментално туку и физички. Состојбата на Макс се влошува кога развива сериозна

инфекција на утробата. Можно е загноениот дел од цревата да се извади по оперативен

пат, со што ќе се сочува малата шанса за опстанок. Неговите родители одбиваат да

дадат согласност бидејќи не сакаат Макс да страда поради операцијата и чувствуваат

дека квалитетот на неговиот живот никогаш нема да биде задоволителен. Како

лекар кој го лечи пациентот вие сметате дека операцијата треба да се изведе,

и се прашувате како да се справите со одбивањето на родителите.

* По сугестија на д­р Џералд Неитски и г­ѓа Мереике Моилер, Medizinische Hochschule Hannover, Германија

���

ХИВ ИНФЕКЦИЈА*

Господин С. е оженет човек и татко на две деца на школска возраст. На вашата клиника тој се лекува од ретка форма на

пневмонија која често се поврзува со СИДА-та. Резултатите од испитувањето на

крвта покажуваат дека тој е навистина ХИВ позитивен. Г. С. вели дека самиот сака да реши дали и кога на својата сопруга ќе ў

каже за инфекцијата. Вие му укажувате дека заштитата од инфекција нејзе може да ў го спаси животот. Освен тоа, важно е да ў се

направи ХИВ тест. Во случај резултатот да е позитивен, таа ќе може да зема лекови за да се забави појавата на болеста и така да си го продолжи животот. Шест недели подоцна, г. С. на клиниката доаѓа на контрола. Како

одговор на вашето прашање, тој кажува дека сè уште не ја информирал сопругата. Тој не сака таа да знае за неговите хомосексуални врски бидејќи се плаши дека целосно ќе го прекине нивниот однос и дека семејството ќе им се рападне. Но, за да ја заштити, тој со

неа имал само “побезбеден секс”. Како лекар кој го лекува, вие се прашувате дали треба

да ја информирате неговата сопруга против негова волја, за да може таа да започне со некаков третман, ако тоа биде потребно.

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- До

дато

к Г

��0

ЛЕКУВАЊЕ ЗАТВОРЕНИК

Како дел од вашите лекарски должности вие, секои две недели, минувате еден ден во посета на затворот што се наоѓа во близина.

Вчера прегледавте затвореник со бројни абразии по лицето и по трупот. Кога го

прашавте што ги предизвикало повредите, пациентот ви одговорил дека бил нападнат

од страна на персоналот на затворот за време на испрашувањето кога одбил да

одговори на нивните прашања. Иако ова е прв случај со кој се среќавате, вие од

колегите сте слушнале за слични случаи. Убедени сте дека во врска со проблемот треба да сторите нешто, но затвореникот одбива да ве овласти да ја обелодените

информацијата за него, од страв од одмазда од страна на затворските власти. Освен

тоа, не сте сигурни дека затвореникот ви ја кажал вистината; чуварот кој ви го донесе ви кажа дека се тепал со друг затвореник. Вашите односи со персоналот на затворот

се добри и не сакате да ги нарушите со неосновани обвинувања за малтретирање

затвореници. Што треба да направите?

���

ОДЛУКА ВО ВРСКА СО КРАЈОТ НА ЖИВОТОТ

Од еден дом за стари лица, на вашата клиника е примена 80-годишна старица за

лекување од пневмонија. Таа е изнемоштена и има лесна форма на деменција. Вие

успешно ја лекувате пневмонијата, но токму кога треба да биде отпуштена и да се врати во домот за стари лица, таа добива мозочен

удар, по што левата страна од телото и останува парализирана и не може сама да се храни. Ў се вметнува цевка за хранење,

што очигледно ў предизвикува неудобност и откако со левата рака, неколку пати се

обидела да си ја извади, ў ја врзуваат раката. Старицата не може на поинаков начин да ги изрази своите желби. Потрагата по децата или други роднини кои би помогнале во донесувањето одлука за понатамошниот

третман е неуспешна. По неколку дена, вие заклучувате дека состојбата најверојатно нема да ў се подобри и дека единствен

начин да ў се олесни страдањето е да ў се даваат седативи или пак цевката за хранење

да ў се извади и да ў се дозволи да умре. Што треба да направите вие?

Прир

ачни

к по е

тика

за ле

кари

- До

дато

к Г

���

ЗБИРКИ ПРОУЧЕНИ СЛУЧАИ

Проучени случаи во врска со согласност по претходно информирање на пациентите на Катедрата за биоетика на УНЕСКО ­ http:/research.haifa.ac.il/~medlaw/ (Катедра на УНЕСКО)

Проучени случаи на мрежата за клиничка етика на Велика Британија ­ www.ethics­network.org.uk/Cases/archive.htm

Проучени случаи во меѓународните истражувања на здравјето на Harvard Schoolof Public Health ­ www.hsph.harvard.edu/bioethics/ (raste)

Прирачник за стандарди по етички и човекови права за здравствени работници на фондацијата за медицинска обука на Комонвелтот, дел � ­ www.commat.org/

Новороденче во раце на студент по медицина© Gilles Fonlupt/Corbis

Лекарски преглед на стара жена© Gilles Fonlupt/Corbis

Македонско Лекарско друштвоДаме Груев 3, 1000 Скопје, Република Македонија

П.фах 174 . тел/факс: (+389 2) 3162 577website: www.mld.org.mk

ISBN 9989-37-019-2

Светска лекарска асоцијација

Прирачник по етика за лекари

Светската лекарска асоцијација е сеопшт прет­ставнички глас на лекарите, без оглед на нивната специјалност, локација или работно место. Мисијата на СЛА е да му служи на човештвото залагајќи се тоа да достигне највисоки можни стандарди на здравствена заштита, етика, наука, образование и човекови права во врска со здравјето на сите луѓе. Одделот за етика при СЛА беше основан во 2003 година, со цел да го координира развитокот на политиката и да ги преиспитува и да ги проширува активностите на СЛА во врска со етиката во три области: врски со други меѓународни тела кои дејствуваат во областа на етиката; проширување на активностите преку конференции и вебсајтот на СЛА и изготвување нови материјали за образование по етика, како што е овој прирачник.

etikës mjekësore