5_159845333998764041

Edited by Sidartawan Soegondo

α

β

Hyperglycemia

Pathophysiology of Type 2 Diabetes: The Ominous Octet

Glucose production

Glucagon secretion

Lipolysis

Glucose reabsorption

Insulin secretion

Glucose uptake

Incretin effect

Neurotransmitter function

Glucose production

Glucose reabsorption

Lipolysis

Glucagon secretion

Insulin secretion

Neutransmitter function

Incretin effect

Glucose uptake

α

β

Normoglycemia

Therapies

GLP-1s

TZDs

Insulin

Metformin

TZDs

GLP-1s

GLP-1sTZDs

Sulfonylureas

Insulin

DPP-4s

DPP-4s

SGLT2s

Metformin

GLP-1s

DPP-4s

Pathophysiology of Type 2 Diabetes:

4

HbA1c (%)

Glukosa darah puasa (mg/dL)

Glukosa plasma 2 jam setelah TTGO

(mg/dL)

Diabetes ≥ 6.5 ≥ 126 ≥ 200

Prediabetes 5.7 - 6.4 100-125 140-199

Normal < 5.7 100 < 140

Tabel 4. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis

diabetes dan prediabetes

55

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dL)

Plasma vena < 100 100-199 ≥ 200

Darah kapiler < 90 90-199 ≥ 200

Kadar glukosa darah puasa (mg/dL)

Plasma vena < 100 100-125 ≥ 126

Darah kapiler < 90 90-199 ≥ 100

Tabel 6. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan

penyaring dan diagnosis DM (mg/dL)

HbA1c < 7.5%

Jika HbA1c > 6.4% dalam 3 bulan tambahkan obat ke 2 (kombinasi

2 obat)

•

HbA1c > 7.5%

Jika belum memenuhi sasaran dalam 3 bulan, masuk ke

kombinasi 3 obat

Kombinasi 3 obat

•

Gejala ( - ) Gejala ( + )

Jika belum memenuhi sasaran dalam 3 bulan, mulai terapi insulin /

intensifikasi terapi insulin

Mulai atau intensifikasi insulin

HbA1c > 9.0%

Met

form

in /

obat

lini

per

tam

a ya

ng la

in +

Met

form

in /

obat

lini

per

tam

a ya

ng la

in +

Oba

t lin

i ked

ua +

Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia KONSENSUS PERKENI 2015

Modifikasi Pola Hidup Sehat

Keterangan *Obat yang terdaftar pemilihan dan penggunaannya disarankan mempertimbangkan faktor keuntungan,kerugian, biaya dan ketersediaan sesuai tabel.

** Kolesevelam belum tersedia di Indonesia. Bromocriptin QR umumnya digunakan pada terapi tumor hipofisis.

• Metformin

• Agonis GLP-1

• Penghambat DPP-IV

• Penghambat Glikosidase Alfa

• Penghambat SGLT-2**

• Tiazolidindion

• Sulfonilurea

• Glinid

• Agonis GLP-1


• Tiazolidindion

• Penghambat SGLT-2

• Insulin basal

• SU/Glinid

• Kolesevelam**

• Bromokriptin-QR

• Penghambat Glukosidase Alfa

• Agonis GLP-1


• Tiazolidindion

• Penghambat SGLT-2

• Insulin basal

• Kolesevelam**

• Bromokriptin-QR

• Penghambat Glukosidase Alfa

Insulin +/- Obat jenis lain

kombinasi 3 obat

kombinasi 2 obatKombinasi 2 obat dengan mekanisme kerja yang berbeda

Monoterapi* dengan salah satu dibawah ini

When Basal Insulin +/- Oral Agents (Usually with metformin +/- other non-insulin agent)

Do Not Achieve Target Glycaemia

# injections

1

2

3+

Low

Mod.

Complexity

High

Flexibility More Flexible Less Flexible

Initiate, Adjust, and Monitor for Hypoglycaemia

If not controlled, consider

basal-bolus

If not controlled, consider

basal-bolus

FBG on target, but A1c not on target/dose>0.5U kg/day, treat PPG excursions with mealtime insulin.

(Consider initial GLP-1-RA trial)

Change to premixed insulin* twice daily

Add 1 rapid insulin* injection before largest meal

Add ≥ 2 rapid insulin* injections before meals (“basal-bolus”)



Jika setelah GD puasa tercapai, A1c tidak terkendali

(atau jika dosis >0,5 U/kgBB/hari), atasi ekskursi GD pp dengan insulin

waktu makan (pertimbangkan untuk memberikan GLP-1-

RA)

• Awal: 4 U, 0,1 U/kgBB, atau 10% dosis basal. Jika A1C<8% pertimbangkan untuk menurunkan basal dalam jumlah yang sama

• Penyesuaian: naikkan dosis 1-2 U atau 10-15%, 1-2 kali/minggu sampai sasaran SMBG tercapai

• Hipoglikemia: tentukan dan atasi penyebab, turunkan dosis 2-4 U atau 10-20%

• Awal: bagi dosis basal menjadi 2/3 siang, 1/3 malam atau 1/2 siang, 1/2 malam



Tambahkan 1 injeksi insulin Cepat sebelum makan terbesar Ganti dengan insulin “premixed” 2x/hari

Jika tidak terkendali,

pertimbangkan basal bolus

Jika tidak terkendali,

pertimbangkan basal bolus

Jumlah injeksi

1

2

3+

Rendah

Sedang

Kompleksitas

Tinggi

Fleksibilitas Lebih Fleksibel Kurang Fleksibel

• Awal: 4 U, 0,1 U/kgBB, atau 10% dosis basal. Jika A1C<8% pertimbangkan untuk menurunkan basal dengan jumlah yang sama



Tambahkan ≥ 2 injeksi insulin rapid sebelum makan (basal bolus)

Insulin basal Biasanya dengan metformin +/- non-insulin lainnya

Petunjuk praktis terapi insulin pada pasien Diabetes Melitus

• Awal: 10 U/hari atau 0,1-0,2 U/kgBB/hari • Penyesuaian: 10-15% atau 2-4 U, 1-2 kali/minggu sampai tercapai sasaran GD puasa • Hipoglikemia: tentukan dan atasi penyebab, turunkan dosis 4U atau 10-20%

Dekompensasi metabolik

Steroid dosis tinggi

Perencanaan operasi

Kondisi 2 tertentu

INDIKASI RELATIF

Kehamilan

Terapi Insulin pada pasien rawat jalan

Diabetes tipe 1 INDIKASI MUTLAK

Gagal capai target OAD

Pemakaian Kortikosteroid

Persiapan operasi

Diabetes Gestasional

Gangguan metabolisme insulin

DM+Penyakit Non Kritis Tidak sakit berat dan dirawat di perawatan

non intensif tetapi perlu regulasi GD optimal dan cepat

Tidak terkontrol dgn OHO

Terapi Insulin pada pasien rawat INAP

Kritis + Gawat Darurat DMDM + Penyakit Kritis

Penyakit berat dan mengancam keselamatan pasien dalam 24 jam

Kritis + Gawat Darurat non DM

11

B. Obat Antihiperglikemia Suntik Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin, agonis GLP-1 dan kombinasi insulin dan agonis GLP-1.

1. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan:

• HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik • Penurunan berat badan yang cepat • Hiperglikemia berat yang disertai ketosis • Krisis Hiperglikemia • Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal • Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut,

stroke) • Kehamilan dengan DM/Diabetes Mellitus gestasional yang tidak

terkendali dengan perencanaan makan • Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat • Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Use of insulin

Ketoacidosis (precipitated by infection,

thrombotic event, trauma, other)

Acute event: surgery needed, high dose steroids, myocardial infarction, other

Marked hyperglycemia/ketonuria in absence of very high free

carbohydrate intake

LADA phenotype (non-obese, normal TG and BP, or GAD antibody positive), with early failure to respond to lifestyle and OGLDs

Failed early response to lifestyle with oral agents

At diagnosis

Early after diagnosis

Continuing CareDeteriorating control to above target levels:

after 2 oral agents for simpler future diabetes management, or after 3-4 other approaches;

optimization of doses and regimen with further loss of islet beta-cell function

Diabetes Pathway Clinical Scenario

Use of insulin

Acute decompensating event

13

Golongan Obat Cara Kerja Utama Efek Samping Utama Penurunan HbA1c

Sulfonylurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik hipoglikemia 1,0-2,0%

Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik hipoglikemia 0,5-1,5%

Metformin

Menekan produksi glukosa hati & menambah sensitifitas terhadap insulin

Dispepsia, diare, asidosis laktat 1,0-2,0%

Penghambat Alfa-Glukosidase Menghambat absorpsi glukosa Flatulen, tinja lembek 0,5-0,8%

Tiazolidindion Menambah sensitifitas terhadap insulin Edema 0,5-1,4%

Penghambat DPP-IVMeningkatkan sekresi insulin, menghambat sekresi glukagon

Sebah, muntah 0,5-0,8%

Penghambat SGLT-2Menghambat penyerapan kembali glukosa di tubuli distal ginjal

Dehidrasi, infeksi saluran kemih 0,8-1,0%

Tabel 8. Profil obat antihiperglikemia oral yang tersedia di Indonesia

14

Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya

Bigunanide Metformin• Tidak menyebabkan hipoglikemia • Menurunkan kejadian CVD

• Efek samping gastrointestinal • Risiko asidosis laktat Defisiensi vit B12 • Kontra indikasi pada CKD, asidosis, hipoksia, dehidrasi

Rendah

Sulfonylurea• Glibenclamide • Glipizide • Gliclazide • Glimepiride

• Efek hipoglikemik kuat • Menurunkan komplikasi mikrovaskular

• Risiko hipoglikemia • berat badan naik Rendah

Metiglinides• Repaglinide • Nateglinide Menurunkan glukosa postprandial

• Risiko hipoglikemia • Berat badan naik Sedang

TZD Pioglitazone

• Tidak menyebabkan hipoglikemia • ↑ HDL • ↓ TG • ↓ CVD event

• Berat badan meningkat • Edema, gagal jantung • Risiko faktur meningkat pada wanita menopause

Sedang

Penghambat alfa-glucosidase acarbose

• Tidak menyebabkan hipoglikemia • ↓ Gula darah postprandial • ↓ CVD event

• Efektivitas penurunan A1C sedang • Efek samping gastrointestinal • Penyesuaian dosis harus sering dilakukan

Sedang

Penghambat DPP-4

• sitagliprin • vidagliptin • saxagliptin • linagliptin

• Tidak menyebabkan hipoglikemia • ↓ berat badan • ↓ tekanan darah • Efektif untuk semua fase DM

• Infeksi urogenital • Poliuria • Hipovolemia/hipotensi/pusing • ↑ LDL • ↑ creatinin (transient)

Tinggi

Agonis reseptor GLP-1

• liraglutide • exenatide* • albiglutide* • lixisenatide* • dulaglutide*

• Tidak menyebabkan hipoglikemia • ↓ Gula darah postrandial • ↓ beberapa faktor risiko CV

• Efek samping gastrointestinal (mual/muntah/diare) • ↑ heart rate • Hyperplasia c-cell atau tumor medulla tiroid pada hewan

coba • Pankreatitis akut? • Bentuknya injeksi • Butuh latihan khusus

Tinggi

Insulin

Rapid-acting analogs • lispro • aspart • glulisine Short-acting • human regular Intermediate-acting • Human NPH Basal insulin analogs • glargine • detemir • degludec* Premixed (beberapa tipe)

• Responnya universal • Efektif menurunkan glukosa darah • ↓ komplikasi mikrovaskuler (UKPDS)

• Hipoglikemia • berat badan meningkat • efek mitogenik? • Dalam sediaan injeksi • Tidak nyaman • Perlu pelatihan pasien •

Bervariasi

Tabel 11.Keuntungan, kerugian dan biaya obat anti hiperglikemik

15

15

Parameter Sasaran

IMT (kg/m2) 18.5 - < 23*

Tekanan darah sistolik (mmHg) < 140 (B)

Tekanan darah diastolik (mmHg) < 90 (B)

Glukosa darah preprandial kapiler (mg/dL) 80-130**

Glukosa darah 1-2 jam PP kapiler (mg/dL) < 180**

HbA1c (%) <7 (atau individual) (B)

Kolesterol LDL (mg/dL) <100 (<70 bila risiko KV sangat tinggi) (B)

Kolesterol HDL (mg/dL) Laki-laki: >40; Perempuan: >50 (C)

Trigliserida (mg/dL) <150 (C)

Tabel 12. Sasaran Pengendalian DM

Keterangan: KV = Kardiovaskular, PP = Post prandial *The Asia-Pasific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment, 2000 ** Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 2015

Monitoring

5. Monitoring Pada praktek sehari-hari,hasil pengobatan DMT2 harus dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah: a. Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah Tujuan pemeriksaan glukosa darah: • Mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai. • Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai sasaran terapi. Waktu pelaksanaan pemeriksaan glukosa darah: • Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa. • Glukosa 2 jam setelah makan, atau • Glukosa darah pada waktu yang lain secara berkala sesuai dengan kebutuhan.

b. Pemeriksaan HbA1C Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai HbA1C), merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi, HbA1c diperiksa setiap 3 bulan (E), atau tiap bulan pada keadaan HbA1c yang sangat tinggi (>10%). Pada pasien yang telah mencapai sasaran terapi disertai kendali glikemik yang stabil HbA1c diperiksa paling sedikit 2 kali dalam 1 tahun (E). HbA1c tidak dapat dipergunakan sebagai alat untuk evaluasi pada kondisi tertentu seperti: anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3 bulan terakhir, keadaan lain yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal

c. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan dengan menggunakan darah kapiler. Saat ini banyak didapatkan alat pengukur kadar glukosa darah dengan menggunakan reagen kering yang sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional secara berkala. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan suntik insulin beberapa kali perhari (B) atau pada pengguna obat pemacu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (untuk menilai ekskursi glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan diantara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells (B).

P A T I E N T I N F O R M A T I O N

Your A1C Results: What Do They Mean?

If you have diabetes, youshould have an A1C test atleast twice each year to findout your long-term blood glu-cose control. The A1C testmeasures your average bloodglucose during the previous2–3 months, but especiallyduring the previous month.

For people without diabetes,the normal A1C range is4–6%. For people with dia-betes, the lower the A1Cvalue, the better the diabetescontrol and the lower the riskof developing complicationssuch as eye, heart, and kidneydisease. Your goal should be

to have A1C values less than7%. That may be a hard targetto hit, but it is important to trybecause the lower your A1C,the lower your health risk.

The table on this page showswhat your A1C results sayabout your blood glucose con-trol during the past fewmonths. Some people are sur-prised when they have a highA1C result because when theycheck their blood glucosewith their meter, they haverelatively low numbers. Butremember that checking yourblood glucose gives you onlya momentary sample of your

blood glucose control. TheA1C test measures your bloodglucose control at all timesduring the previous 2–3months, even times such asafter meals or when you areasleep, when you don’t usual-ly check your blood glucose.

Think of the A1C test as feed-back to help you better con-trol your diabetes andimprove your diabetes carehabits. By giving you impor-tant information about yourlong-term control, the A1Ctest can help you stay moti-vated to do your best on dia-betes self care. Talk with yourdoctor and other members ofthe health care team aboutyour A1C results and how youcan use them to better managediabetes.

What Your A1C Results Say About Your Blood Glucose,Diabetes Control, and Health Risk

A1C (%) Average Degree of Control Health RiskBlood Glucose

(mg/dl)≤ 6 135 very excellent very low7 170 excellent low8 205 good good9 240 fair medium10 275 poor high11 310 very poor very high≥ 12 345 extremely poor extremely high

Permission is granted to reproduce this material for nonprofit educational purposes. Written permission is required for all other purposes. 1/06

Documents

5_159845333998764041