重症急性胰腺炎的诊疗 —— 隐士物语

急救快车 artemis

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资料来源 临床指南

日本急性胰腺炎诊疗规范 2002 中国急性胰腺炎诊治指南 ( 草案 ) 2004 英国急性胰腺炎诊治指南 2005 中国慢性胰腺炎诊治指南 2005 中国重症急性胰腺炎诊治指南 2007 美国急性胰腺炎临床指南 2007

资料来源 专家讲座

黄志强：急性胰腺炎——半个世纪的徘徊，对现行观念的质疑 赵玉沛：建立我国重症急性胰腺炎诊治指南的意义 孙家邦：重症急性胰腺炎的早期处理 董家鸿：重症急性胰腺炎的外科治疗 陈德昌：重症急性胰腺炎感染问题探讨 杨云生：重症急性胰腺炎的内镜治疗 刘大为： SAP 器官功能改变与治疗 李维勤：重症急性胰腺炎病人的营养支持 宋青： CRRT 在 SAP 中的治疗作用和时机

资料来源 Internet 文献检索

PubMed Google 图片

胰腺的解剖

Factors associated with acute pancreatitis

其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、 E

RCP 术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性 ( 柯萨奇病毒，腮腺炎病毒， HIV ，蛔虫症 ) 、自身免疫性 ( 系统性红斑狼疮，干燥综合征 ) 、 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症等。

临床表现 急性胰腺炎的主要症状是腹痛，极少数患者出现无痛性胰腺炎 恶心呕吐也是常见症状 发热的时相性具有重要的临床意义

一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降

第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染 胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎

全身并发症 心动过速和低血压，或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液

的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良 少尿和急性肾功能衰竭 耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰

性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。

体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水， Grey-Turner 征， Cullen 征

少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大 罕见横结肠坏死 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 其他可有相应并发症所具有的体征。

体征

急性胰腺炎的有关术语与定义

纳新纠旧 临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性

胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”， 除非有病理检查结果。

废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称

急性胰腺炎术语与定义术语 定义

急性胰腺炎 胰腺的急性炎症

轻症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好

重症急性胰腺炎 具备下列情况之一

局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson ≥评分 3

APACHE ≥8Ⅱ

胰腺坏死 增强 CT发现失活的胰腺组织

急性液体聚集 胰腺及胰周液体积聚，发生与病程早期并缺乏完整包膜

急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物

胰腺脓肿 胰腺及胰周的脓液聚积

轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP)

具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。

Ranson评分 < 3，或 APACHE-Ⅱ评分 < 8，或 CT分级为 A 、 B、 C 。

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)

具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者： 局部并发症 ( 胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿 )； 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊

乱，包括低钙血症 ( 血钙 <1． 87 retool／ L) Ranson评分 ≥ 3 ； APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8 ；

可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征 (Grey—Turner 征 )和脐周皮下淤斑征 (Cullen 征 ) 。

增强 CT 为诊断胰腺坏死的最有效方法， CT 分级为 D、 E 。 Bahhazar CT 分级系统≥Ⅱ级。

B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。

暴发性急性胰腺炎（ fulminate pancreatitis ）

SAP 患者发病后 72 h 内出现下列之一者 : 急性肾功能衰竭 ( 血清肌酐 > 176. 8mol/L，或 SCr升高 >30% ) ;

急性呼吸衰竭 (PaO 2 ≤ 60 mmHg ，或氧合指数 <200 ) 休克 (收缩压≤ 80 mmHg, 持续 15 m in) ; 凝血功能障碍 :凝血酶原时间小于正常人的 70%和 (或 ) 部

分凝血活酶时间 > 45 s; 脓毒症 (T > 38. 5℃、WBC > 16. 0 × 109/L 、剩余碱≤ -4

mmol/L , 持续 48h；血或抽取物细菌培养阳性 )

诊断与分级 诊断急性胰腺炎一般需以下 3点中的 2条 :

(1) 具有急性胰腺炎特征性腹痛 ; (2) 血清淀粉酶和 (或 )脂肪酶≥正常值上限 3倍 : (3) 急性胰腺炎特征性的 CT表现

本定义允许淀粉酶和 (或 )脂肪酶 < 正常值上限 3倍而诊断急性胰腺炎的可能性。如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛 ,血清酶水平低于正常值上限 3倍 , 必须行 CT 检查以确诊急性胰腺炎

临床上 AP 诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断 , 例如： SAP (胆源性、 ARDS) ， AP (胆源性、轻型 )

AP 临床分级诊断如仅临床用，可应用 Ranson 标准或 CT 分级； 若临床科研用，多采用 APACHE II 评分和 CT 分级

Rason 评分系统RASON急性胰腺炎评分标准

入院时 入院后 48小时

1. 年龄 >55岁 1. 红细胞压积下降 >10%

1. 白细胞 >16*109/L 1. BUN上升 >1.8mmol/L

1. 血糖 >11.2mmol/L 1. 血钙 <2mmol/L

1. LDH>350IU/L 1. PaO2<60mmHg

1. AST>250U/L 1. BE>4mmol/L

1. 液体分割 >6LMAP<3 分， SAP≥3 分

CT严重指数 ≥计分 6分为 SAP(CT分级＋坏死评分 )CT分级

坏死评分 正常胰腺（Ａ级） 0分 没有坏死 0 分 局部或弥漫性增大（ B级） 1分 1/3 的胰腺坏死 2 分

胰腺及胰周脂肪组织炎症（ C级） 2分 1/2 的胰腺坏死 4 分 大于 1/2 的胰腺坏死 6 分

胰周境界不清的一处积液（ D级） 3分 胰腺或胰周多发积液（ E级） 4分

AP 的 CT 评分

项目 计分CT评分 0–3 4–6 7–10

并发症 (%) 8 35 92

死亡率 (%) 3 6 17

胰腺的正常 CT

MAP 增强 CT 表现

SAP 增强 CT 表现

增强 CT 的必要性

胰腺假性囊肿 (pseudo-quiste)

慢性胰腺炎

真老虎

急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高。血清脂肪酶升高持续时间可能稍长于淀粉酶。 >3 倍正常值，有诊断意义

SAP 时胰腺大量坏死，胰腺分泌“枯竭”，淀粉酶 /脂肪酶正常

纸老虎

淀粉酶和 (或 )脂肪酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关

同时检测血清淀粉酶和脂肪酶往往无必要 确诊急性胰腺炎之后，仍每日监测血清淀粉

酶或脂肪酶对评估疾病进程或预后的价值有限

周老虎 非胰腺疾病：如巨淀粉酶血症、腮腺炎、腹水、消化道疾病和某些肿瘤

药物影响：速尿、大量输入羟乙基淀粉注射液、吗啡、脂肪乳、异丙酚

排泄受阻：肾功能障碍

狐假虎威？ 血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异

性一般优于淀粉酶 如果血清淀粉酶和 (或 )脂肪酶升高持续数

周 , 提示持续的胰腺 / 胰周炎症、胰管阻塞或假性囊肿形成等可能性

今天你尿了吗？ 尿量——肾脏灌注 尿 pH——代谢性酸碱平衡调节

尿比重——液体负荷 尿酮体——糖代谢 尿胆原——胆红素肝肠循环 尿糖——肾糖域 尿蛋白——肾小球基底膜 管型——肾小管上皮细胞

别忘了查血气！ 气体含量 —— 呼吸功能

分压、饱和度 通气、弥散功能

酸碱平衡—— 组织灌注 pH值 乳酸、 BE 碳酸氢钠

其他 电解质、 Hb ScvO2

99%的 SAP存在呼吸功能损害

呼吸频率加快是早期重要代偿表现

细节！细节！ 体重指数（ BMI） CRP 血清 Ca2+ 血脂测定 病毒监测 自身免疫标志物监测

气腹与腹膜后充气对肾皮层血流灌注及尿量影响

实验猪， 19-25kg 压力 15mmHg

CO2 气腹 CO2 腹膜后充气ChiuAW,JAmCollSurg,1995,181:397

腹腔内压的测定

腹腔间隙综合征—引流减压

SAP 的识别 临床表现

症状体征不缓解（ 48 小时），则死亡率达 36%，若 48h 内得到控制，则不被认为是一个严重指征

组织灌注不足（少尿、神志改变、等） 呼吸急促、低氧 ,双侧胸腔积液

辅助检查 低钙血症 ( 血钙 <1.87 mmol/L) 红细胞压积 ( < 44 强烈提示轻度急性胰腺炎 ) 72 h 后 CRP > 150 mg/L 收缩压 < 90 mm Hg PaO2≤60 mm Hg Cr > 2. 0 mg/L (补液后 ) 消化道出血 > 500 ml/24h CT扫描 胰腺肿大伴弥漫性水肿、胰腺实质密度不均、胰腺边缘模糊及胰周积液。通过静脉

注射造影剂 , 可确诊胰腺坏死 评分系统

Ranson 、 APACHE II

如何早期预测 SAP？

SAP 病死率呈现 两个高峰

1) 早期 第一周 进行性全身炎症反应 胰腺坏死 没有感染 2) 后期 发病后 2-3 周 胰腺坏死相关性感染 或严重感染

首要步聚 SAP 识别与分类

如何早期预测 SAP？

挑战性问题之二：

现行分类评分法 缺点

不能确切反映疾病的自然演进

不能确切推测 SAP 的预后

发病后 24-72h 降低早期病死率的最佳窗口

早期输液复苏 SAP 合适的输液指标不明

（区分生存者与死亡者）

过量输液可以少尿 低 CO 缺氧 器官功能障碍

如何早期预测 SAP？

炎症反应的生物标志物 不够确切

进行或修复

IL-1 IL-6 弹性蛋白酶

a1- 抗胰蛋白酶 等

炎症或感染

前降钙素

峰值：发病后 24h IL-18 C-RP （ 3-4 天） 更晚

巨噬细胞 MIF （ SAP 扩大范围） 临床待验证

如何早期预测 SAP？

现行评分法

Ranson ≥48h

APACHE II 入院 重复评估

Balthazar 胰腺胰腺周围组织灌注 坏死范围 不宜多次复查

如何早期预测 SAP？ 影象学指标 Balthazar 评分 SAP 发病 24-48h 真实坏死不会很早发生 早期容易低估 SAP 严重性 2007 作为补充 提出 EPIC 评分 Extrapancreatic Inflammation on Computed Tomography 早期全身炎症反应（腹水 胸膜渗液 腹膜后炎症） EPIC 评分≥ 4 敏感性 100% 特异性 70.8% 可以在入院 24h 内较为确切估计 SAP 严重程度及预后 优点 胰管断裂 胰腺出血 结石

各种计分方法和炎性标记物预测 SAP的价值计分方法 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 正确性入院 % % % % %

APACHE II 评分 ≥6 83–99 33–54 28–40 80–97 45–65

≥8 68–71 48–67 30–40 84–87 53–68

≥10 52–63 66–81 32–64 81–89 63–77

IL-6 >400 pg/ml 89 87 80 93 88

入院 24h APACHE II 评分≥ 8 63 73 38 88 71

CRP>150 mg/dl 65 73 37 90 72

PMN* 弹性蛋白酶 >300μg/L 93 99 97 98 98

尿 TAP >35 nmol/L 68 74 44 89 73

入院 48h APACHE II 评分≥ 8 56–78 52–64 30–33 85–88 58–63

Ranson’s 评分≥ 3 75–89 54–71 37–49 91–96 62–75

改良 Glasgow 评分≥ 3 45–75 63–89 28–66 79–93 59–84

CRP>150mg/dl 65 73 37 90 72

Ranson评分 0–2 3–4 5–6 7–8

死亡率 3 16 40 100

如何早期预测 SAP？

点评 没有一种评分方法 任何单一的 在某一时间段

的数据足以对某一特定患者进行确切分类评估预后

对 SAP患者动态的临床观察和监测是基本的 SAP患者宜尽早进入 ICU

For management of severe pancreatitis,

intensive care unit admission may be preferable.

Am Fam Physician. 2007;75:1513-1520

一半是海水，一半是火焰 一种自限性疾病—— MAP

约占 80%，病死率 0-5% 甚至无需特异性治疗

一种致死性疾病—— SAP 约占 10-30%，病死率 30-50%（英国） 感染性坏死 30%，无菌性坏死 12%（美国）

一种全身性疾病 多米诺骨牌： MODS

急性胰腺炎的病理生理 第 1 期 ,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化

几种不同的机制参与其中 , 包括腺泡细胞钙信号系统崩溃 ,溶酶体水解酶组织蛋白酶－ B使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶 ,胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化 ,将激活各种损伤性胰消化酶。

第 2 期 ,经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症 第 3 期 ,发生胰腺外炎症 , 包括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和 MODS 。

这两期中 , 细胞因子和炎症因子介导 4 个重要环节 : (1) 炎症细胞活化 ; (2) 活化的炎症细胞对微循环的化学趋化作用 ; (3) 活化的黏附分子使炎症细胞与内皮结合 ; (4) 活化的炎症细胞迁移至炎症区域。

SAPSAP 的病理生理过的病理生理过程类似重症脓毒血症程类似重症脓毒血症，，细胞因子细胞因子起关键作起关键作用，它介导了全身炎用，它介导了全身炎症反应。症反应。 一旦失控并逐级一旦失控并逐级放大联级反应，导致放大联级反应，导致多器官功能障碍。多器官功能障碍。

SAP 的发病机制

SAP 与全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征（ SIRS）：包括下列指标 2项以上者为阳

性： 体温 >380C或 <360C； 心律 >90/min； 呼吸 >20/min； 动脉血 C02 分压 <32mmHg； WBC>12000或 4000/mm3

持续 SIRS 与 MODS及死亡率相关 759例急性胰腺炎总死亡率 5.9％；死亡率：持续 SIRS 25.4％；

一过性 SIRS 8％；无 SIRS0.7％

Mofidi R,et al. Mrit J Surg, 2006;93:238

难点 ?- 不是死于胰腺本身，而是继发的 MODS

哪个阶段容易发生？ 早期（ 1W）

过度 SIRS MODS

晚期（ 3-4W ） SEPSIS MODS

Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified) [2]

0 12 24 36 48 60 72 84 90 96hrs

PainCytokine cascadeOrgan dysfunction

Therapeutic Window

The Therapeutic Window

1st week 2nd weekHours 3rd-4th week

EARLY MIDDLEINITIAL LATE

Inappropriateactivation of

proteases

Necrosis

Microcirculatorydisorders

Progression ofnecrosis

Gut and biliarybacteria

Infection of necrosis

Altered intra-acinar protein traffic

Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Macrophage

activation

PHASE

TIMING

MAJOREVENTS

? 19% 37%32% 12%DEATHS??

0 012% 28%

26%0%

0%5%

M.O.F.

InfectionCauses

R. Pezzilli, et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23. [1]

Pathophysiology and Clinical Phases of Acute Pancreatitis

CRRTEGDT

重症急性胰腺炎的临床过程 急性期（ 1～ 14天）：胰

酶消化，全身炎症反应（ SIRS）；容量急剧减少、血液浓缩；速发型MODS 。

感染期（＞ 2 周）：胰腺坏死、继发感染； SIRS 、迟发型MODS 。

恢复期（＞ 5 周）：腹膜后及腹腔残留感染；胰瘘、胃肠道瘘。

重症急性胰腺炎

的治疗决策

1 、重症胰腺炎 , 重症倾向者，转入 ICU 诊治；

2 、器官功能不全者应立即转诊 ICU 。

急性胰腺炎处理原则 ：固本御邪

目前国内外趋于统一策略概括为： 早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗 无菌性坏死尽量采取非手术治疗 出现坏死感染后采用手术治疗

MAP 的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 内容包括：

血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、 肾功能测定、 肝脏功能测定； 血糖测定； 心电监护； 血压监测； 血气分析； 血清电解质测定

MAP 的处理和监护

胸片； 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录 24 h尿量和出入量变化 上述指标可根据患者具体病情作相应选择 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压 在患者腹痛减轻 /消失、腹胀减轻 /消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

SAP外科处理的指征

急性期： 腹腔室隔综合征伴治疗后持续器官功能障碍； 重症胆源性胰腺炎。 感染期：胰腺坏死伴持续脓毒症及器官功能障碍； 假性动脉瘤破裂出血； 胃肠道穿孔。 恢复期：胰周脓肿； 有症状的假性囊肿； 消化道瘘

无菌性胰腺坏死原则上应保守治疗； 在强化监护治疗下病情恶化或出现持续器官功能障碍，应考虑手术；

腹膜后或腹腔内大量渗出导致腹腔室隔综合征， 应行腹腔减压；

明确的重症胆石性胰腺炎，早期（ 48h 内）行 EST ，轻型者早期不需内镜处理。

急性期手术治疗

感染性胰腺坏死不伴脓毒症表现，可以保守治疗；

感染性胰腺坏死伴脓毒症表现，是手术干预的指征；

外科干预的理想时机原则上在发病 3～ 4 周后。

感染期的手术治疗

感染性坏死的处理 33%的坏死性胰腺炎发生感染性胰腺坏死（ IPN），常发生在病程

10天后，半数发生在病程 2～ 3周； 临床难以鉴别无菌性或感染性坏死； 持续脓毒症状态和 /或器官衰竭提示 IPN， CT或 B超引导下经皮抽吸细菌学检查确诊；

理想手术方法是开腹或经腹膜后途径作坏死组织清除术，辅以闭式腹膜后持续灌洗引流或开放充填引流和计划性再次手术；

尽可能清除坏死的胰腺和胰周组织，尽量保存有生机的胰腺组织。

胰腺坏死组织清除、灌洗

ANP 坏死组织清除：开放或微创？关于手术后并发症

• 1997-2003英国利物蒲大学手术 88例， 41开放， 47微创

• 死亡 25例 (28％ ) ，独立危险因素出血 (10 ％、 13％ ) 、 MOF

•微创缩短住 ICU时间• 62％出现晚期并发症• 16％需外科或内镜进一步处理 Connor S. Surgery, 2005; 137:499

国际胰腺病学手术治疗指南（ 2002 ）

2002年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议。指

导建议共 11条 ,10条是 B级 ,1条 A级。 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征 (B级 ) 对 CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率 ,但

不一定提高生存率 (A级 ) 对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验 ,区分无菌性和感

染性坏死 (B级 ) 有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流

的指征 (B级 )

国际胰腺病学手术治疗指南（ 2002 ） 无菌性胰腺坏死 (FNAB阴性 ) 的病人应采用保守疗法 ,仅对一些特殊病例行手术治疗 (B级 )

除非有特定指征 ,在发病后 14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术

手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（ B级）

为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（ B级）

国际胰腺病学手术治疗指南（ 2002 ）

轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术(B级 )

重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术 (B级 )

对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险

非手术治疗

ABP 的内镜处理 急性胆源性胰腺炎 (ABP ， acute biliary ncreatitis) 在西方及亚洲十分多见。西方国家， ABP占 AP 的 34％一 54％，发病率为 4． 8～ 24． 2／ 10万，在现行条件下，ABP住院期间仍有约 10％的病人死亡。

ABP确切的发病机理并不清楚，但内镜介入已成为 ABP紧急处理的措施之一，内镜介入可取除梗阻的胆石或恢复胆流。在某些专科中心，内镜介入 (ERCP) 的成功率达 90％以上，其对 ABP 的治疗效果已被 4 个随机对照研究 (800多例 ABP) 所证实

ABP 的内镜处理

香港、英国的研究较可靠，认为早期 ERCP 对胆源性 SAP 病人有好处，可使并发症发生率、死亡率下降，但德国的研究认为无黄疸的 ABP 行 ERCP 不影响疾病转归，德国的研究可以看成英国、香港研究的补充。波兰的研究则认为无论病情轻重， ABP 行 ERCP 诊治均有好处，这与最近发表的荟萃分析研究结果相符。

ABP 的处理原则 当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆石性病因且达到 SAP 的诊断标准或伴有胆管炎、黄疸、胆总

管扩张、病情恶化时，应行急症 ERCP 诊治。 内镜下十二指肠乳头切开术 (enodscope.sphincterotomy， EST）能防止胆石性胰腺炎的

复发，推荐对胆源性 SAP 行 EST以降低并发症发生率与死亡率，对胆总管扩张但无结石、胆囊有结石的病人，如不能行或不愿行胆囊切除术，也推荐行 EST 。

胆囊切除的时机选择。 ABP 行胆囊切除术的指证与时机取决于胆源性胰腺炎的严重程度、是否已行 EST 。足够的 EST应容许

结石通过乳头进入肠腔，可避免胰腺炎的再次复发， 但也有很多研究显示，胆囊未切除而行 EST 者，胆囊炎发生率增高，为 1％～ 11％， EST 时发现有

胆管结石者胆囊炎发生率尤其高。故很多专家都同意一般病人，应行胆囊切除术， 但手术高危病人，单纯 EST已足够

未行 EST 的病人，胰腺炎短期内再次复发的可能性为 50％，故这些病人应在胰腺炎发作的同一次住院期间行腹腔镜或剖腹手术并行术中胆管造影，任何胆石性胰腺炎病人如未行确切的病因治疗不应同意其出院。

胆管的结石应在术中取除或术后行 ERCP取除。 轻症 ABP可在病程中任何时期行手术治疗，但重症 ABP如在人院后 48小时行手术治疗并发

症发生率、死亡率均升高。

Rivers et al N Eng J Med 2001, 345:1368

Early Goal Directed Therapy Protocol

EGDT in Sepsis and Septic Shock

49. 2

56. 9

46. 5

33. 3

44. 3

30. 5

0

10

20

30

40

50

60

28 day 60 day I n-hospi tal

Control

EGDT%

Mortality

Rivers et al N Eng J Med 2001, 345:1368

day In-hospital

补液 （液体复苏） 病程早期，毛细血管通透性升高，

短期内血容量大量转入第三间隙，早期出现血流动力学异常，致多脏器能量代谢障碍、缺氧，炎性介质、细胞因子、内毒素和氧化损伤等，最终由 SIRS 发展为 MODS ，因此，应早期、及时、适当的液体复苏，稳定血流动力学，及时去除引起和加重病变的因素，是预防脏器功能不全的重要措施。

补偿丢失液体量

每日生理需要量高热，禁食，其他

失血，术中补液量的代谢 渗出，引流

镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶 (杜冷丁 )

不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品， 654-2 等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物 (奥曲肽 )可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效

仅作特殊治疗，在 SAP 中使用，不做标准治疗（中国， 2003）

抑酸、抑酶 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 (PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。

主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用 可选用加贝酯等制剂（英、美指南推荐）

血管活性物质的应用

由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素 E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等

抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗

生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。

推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素（美国， 2007）

抗生素应用 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用碳氢酶烯类抗生素或根据药敏结果，疗程为 7 ～ 14 d ，特殊情况下可延长应用。

要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能。

考虑到真菌性感染的检出率很低，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。 （中国， 2003， 2007）

SAP 并胰腺感染常伴生理紊乱，死亡率高。

CT 有“气泡征”即可诊断胰腺感染；

如无气泡 , 临床上又疑有胰腺感染，行 CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。

早期确定胰腺感染

感染性坏死 / 胰腺脓肿 感染性坏死 2 周 胰腺脓肿 2~4 周 病菌： 自身的肠道杆菌和球菌 大肠 >克雷勃 >肠杆菌 >肠球菌 >链球菌

SAP 气泡征

胰周大量渗出，胰腺肿胀，胰头部积液，胰体出现气泡征

预防性抗生素 能防止胰腺坏死感染吗？ 胰腺或胰腺周围坏死 因肠道细菌移位继发感染 80% SAP 的死亡原因 预防性抗生素 用以防止 SAP 感染 防止早期死于MODS

所谓“防止”（ prevention ）涉及多科性正确临床治疗（早期鉴别输液复苏呼吸支持器官功能支持监测抗生素治疗适时的影象学检查指导下引流等）

从这个意义来讲“防止”不同于“预防”（ prophylaxis ）

预防性抗生素 能防止胰腺坏死感染吗？ 选用抗生素

抗生素对胰腺组织渗透和分布

AP动物模型缺点 治疗窗口≤ 8h

炎症阶段 不是坏死

2000 以来 对人体正常胰腺组织

fluquinolones (ciprofloxacin trovoroafloxacin fleroxacin)

临床 I 期 磁共振对比造影 但没有胰腺坏死组织药物渗透报告

fluconazole moxifloxacin ertapenem 等临床报告

预防性抗生素 能防止胰腺坏死感染吗？

挑战性问题： ‘预防性’广谱抗生素 有弊无利

1996 Barie 首先发难 质疑要点 患者入选 临床试验不严格 药物学药代动力学数据取自正常胰腺组织 等 2004 2007 fluoroquinolones carbapenems 等 随机对照临床试验显示 对 SAP 感染发病率病死率无影响 2006 长期应用‘预防性’广谱抗生素 引发多重耐药菌和真菌感染

预防性抗生素 能防止胰腺坏死感染吗？

旧题重提

选择性肠道去污 (SDD）

1947-1998 引入危重病医学

肠道菌与肺炎 日本应用广泛，欧美不用

日本 SAP治疗流程

J Nippon Med Sch. 2002 Feb;69(1):62-6

并发症的处理 :急性呼吸窘迫综合征是 SAP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用 , 如甲基泼尼松龙, 必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗 , 稳定血流动力学参数 , 必要时透析。

在早期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等。

SAP治疗中 CRRT 的作用

免 疫 调 控 阻断过度炎症反应 缓解病情加重趋势

液 体 平 衡

纠正代谢紊乱

防治肺间质水肿

快速有效降低高脂血症纠正电解质紊乱

HVHF is technically possible in SAP patients

complicated with MODS

It does not appear to have detrimental effects and may have beneficial effects

Continuous HVHF, which seldom disturbs the hemodynamics and causes few side-effects

不同时间血滤对 SAP 猪死亡率的影响

Ann Surg. 1999 April; 229(4): 514–522.

低通量血滤能否有效？

血液流速 100ml/min ，超滤液流速 10ml/min

低通量血滤不能清除重症胰腺炎患者血清中磷脂酶 A2

超滤液中磷脂酶 A2浓度很低 低通量血滤不能清除 SAP 患

者血清中胰蛋白酶2007 May;31(5):395-401.

不同通量血滤对 SAP 猪死亡率的影响

a ：对照组

b ：低通量

c ：高通量

Pancreas. 2007 Jan;34(1):112-9.

HVHF 对血流动力学影响

观察项目 PHVHF 前 PHVHF 后 6h PHVHF 后 12h PHVHF 后

去甲肾剂量（ ug/min ） 48.61±6.17 40.53±5.95 33.21±7.13* 22.99±7.69 **

平均动脉压（ mmHg ） 66.53±7.11 65.53±8.22 67.66±7.71 68.36±10.19

中心静脉压 (mmHg) 13.12±4.21 12.61±3.35 10.17±3.95* 7.38±2.50 **

心率（（ beats/min ） 128.19±31.47 121.78±29.26 113.19±36.42* 86.52±13.11 **

温度（℃） 36.6 ± 1.0 36.9 ± 0.7 36.7 ± 0.8 36.8 ± 0.9

氧合指数 93.92±24.66 111.92±27.62 145.63±31.55 * 231.37±36.53 **与 PHVHF前相比， *示 P < 0.05, **示 P < 0.01

CRRT对 SAP 患者氧合指数的影响

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机械通气

CRRT 7天

因鼻腔出血暂停 CRRT3小时

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

301301医院医院 SICU 9 7 28.43±3.26 11±2.4SICU 9 7 28.43±3.26 11±2.4

营养治疗

轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。

重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。

将鼻饲管放置 Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为 4.187J/ml ，如能耐受则逐步加量。

应注意补充谷氨酚胺制剂。

将空肠营养管置入空肠上端，试给予空肠内糖盐水患者耐受好。 2天后开始肠内营养制剂。

肠内营养

营养治疗 一般而言， SAP 患者需要的热量为 8 000 ～ 10 000 kJ/d ， 5

0% ～ 60%来自糖， 15% ～ 20%来自蛋白， 20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。

先给予要素饮食，从小剂量开始， 20 ～ 30 ml/h ，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达 100 ml/h 。

进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

预防和治疗肠道衰竭 对于 SAP 患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。

及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。

同时可应用中药，如硭硝外敷。 病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营

养对预防肠道衰竭具有重要意义。

重型急性胰腺炎早期 EN的质疑

•肠菌外移已在实验性 AP中发现但未在人体中被证实

• 早期 EN指 24h开始， 72小时达到全量

• SAP 病人血清 IL-6达峰值，病后 48-72h是治疗的窗口期

• 50 例 SAP ，对照研究， EN未降低 IL-6.C-RP, ，第 4 天增加肠道通透性，正确掌握时机是问题焦点

Eckerwall GE, et al. Ann Surg, 2006;244:959

中医中药 单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。

并发症的处理

ARDS 是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。

急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。

低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。

SAP 早期并发症的诊断与治疗( 一 )ARDS ARDS 是全身炎症或原发性肺损伤的后果，肺泡内充满炎症渗出

物影响气体交换， X 线胸片常显示两肺弥漫性浸润。有时， ARDS 与心源性肺水肿很难区别，一般而言，心源性肺水肿 PCWP>18mmHg 。 ARDS 的治疗主要为气管插管和机械通气，机械通气情况下，应注意压力、容量相关的肺损伤，潮气量应 <10m1／ kg ，最高吸气压应 <35 cmH2O。推荐行 PEEP 治疗，以防肺泡塌陷，降低 FiO2 。

SAP 早期并发症的诊断与治疗( 二 ) 急性肾功能衰竭 急性胰腺炎时，低血压、低血容量致肾脏血流灌注减少或肾小

管坏死，诱发急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死可能与缺血、炎症损伤对肾小管细胞的破坏有关。临床的特点是急性少尿，有以下指标存在即可诊断急性肾功能衰竭：

(1) 血清肌肝升高 >44ummol／ L或高于基础值的 50％；

(2) 肌肝清除率减少 >50％；(3)需要透析治疗。

主要是支持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时，透析治疗。

SAP 早期并发症的诊断与治疗(三 )低血压 急性胰腺炎或 SIRS 的病人容易出现低血压 (平均动脉压 <60mmHg)并伴随高动

力循环状态，全身血管阻力降低、血管扩张、心输出量增加，病人表现为心率加快、脉搏加快、四肢温暖，这与血容量不足所致的低动力型休克不同。处理原则是严密监测血液动力参数、输液、必要时可用血管活性药物。

(四 )DIC DIC 是急性胰腺炎的罕见并发症，炎症释放的组织因子激活凝血系统导致血管内凝

血，血小板及凝血因子的消耗又导致血小板减少、凝血时间延长，出血危险随之增加；交联纤维蛋白的出现易使红细胞破裂，外周血中可见红细胞的碎片、破裂的红细胞；纤维蛋白原水平理论上应该下降，但炎症反应又使其增高，故一般在正常范围内。 DIC 的处理非常困难，应该请血液病的医生一同参与，有血栓形成时应考虑肝素治疗。

SAP 并发 DIC

SAP 早期并发症的诊断与治疗

(五 )代谢性脑病 SIRS 时的脑病是脑缺血引起，病人表现为意识障碍，可出现脑电图的变化。处理主要是维持血液循环，避免使用影响神志的药物。预后与缺血严重程度有关。胰性脑病常被描述为谵妄，也可有语言障碍及肢体僵硬，确切的发病机理不清楚，可能是血液循环障碍的结果，也可能是一种独立的疾病或一种极度谵妄。

SAP 早期并发症的诊断与治疗 急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假

性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 > 6 cm ，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。

上消化道出血，可应用制酸剂，如 H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。

胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。

图解急性胰腺炎诊治（一）

图解急性胰腺炎诊治（二）

图解急性胰腺炎诊治（三）