Подготовила:

Алгоритм диагностики и Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи оказания скорой помощи при угрожающих жизни при угрожающих жизни поражениях сердечно-поражениях сердечно-сосудистой системысосудистой системы

Подготовила:Подготовила:к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии и скорой поликлинической терапии и скорой неотложной медицинской помощи неотложной медицинской помощи

КГМУ КГМУ А.Р. АлпысоваА.Р. Алпысова

Цель лекцииЦель лекции

После завершения лекции студенты должны После завершения лекции студенты должны

ориентироваться в ориентироваться в вопросах вопросах диагностики и оказания диагностики и оказания

неотложной помощи при угрожающих жизни поражениях неотложной помощи при угрожающих жизни поражениях

сердечно-сосудистой системысердечно-сосудистой системы в объёме первой врачебной в объёме первой врачебной

медицинской помощи (врача линейной бригады) и в медицинской помощи (врача линейной бригады) и в

зависимости от состояния больного - в объёме зависимости от состояния больного - в объёме

специализированной медицинской помощи специализированной медицинской помощи

(реанимационные бригады, бригады интенсивной (реанимационные бригады, бригады интенсивной

терапии).терапии).

План лекцииПлан лекции

ИБС: определение, классификацияИБС: определение, классификация

Внезапная коронарная смерть. Внезапная коронарная смерть.

Нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия.

Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда.

Острые нарушения ритма и проводимости сердцаОстрые нарушения ритма и проводимости сердца

Отек легких, острая левожелудочковая недостаточностьОтек легких, острая левожелудочковая недостаточность

Гипертонический кризГипертонический криз

ИБСИБС ИБСИБС (ишемическая болезнь сердца)(ишемическая болезнь сердца) - острое или - острое или

хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду.прекращением доставки крови к миокарду.

Классификация ИБС Классификация ИБС 1.СТЕНОКАРДИЯ 1.СТЕНОКАРДИЯ

1.Нестабильная стенокардия1.Нестабильная стенокардия 1.1. Впервые возникшая 1.1. Впервые возникшая 1.2. Прогрессирующая1.2. Прогрессирующая 1.3. Спонтанная ( ангиоспастическая, вариантная, 1.3. Спонтанная ( ангиоспастическая, вариантная,

Принцметалла)Принцметалла) Ранняя постинфарктная стенокардия (до двух недель)Ранняя постинфарктная стенокардия (до двух недель) 2. Стенокардия напряжения 2. Стенокардия напряжения ( с указанием функционального класса 1-4) ( с указанием функционального класса 1-4)

2.ИНФАРКТ МИОКАРДА2.ИНФАРКТ МИОКАРДА 1.По глубине поражения1.По глубине поражения 1.1.трансмуральный (включает крупноочаговый, Q-инфаркт)1.1.трансмуральный (включает крупноочаговый, Q-инфаркт) 1.2.Субэндокардиаальный (включает субэндокардиальный, 1.2.Субэндокардиаальный (включает субэндокардиальный,

интрамуральный)интрамуральный) 2. По течению и локализации2. По течению и локализации 2.1 Острый инфаркт2.1 Острый инфаркт 1) передней стенки миокарда1) передней стенки миокарда 2) нижней стенки миокарда2) нижней стенки миокарда 3) других уточненных локализаций3) других уточненных локализаций 4) неуточненной локализации4) неуточненной локализации 2.2. Повторный инфаркт миокарда (с 72 час. до 28 дней от 2.2. Повторный инфаркт миокарда (с 72 час. до 28 дней от

начала ОИМ)начала ОИМ) 1) передней стенки миокарда1) передней стенки миокарда 2) нижней стенки миокарда2) нижней стенки миокарда 3) других уточненных локализаций 3) других уточненных локализаций 4) неуточненной локализации 4) неуточненной локализации

3. Острая ИБС неуточненная 3. Острая ИБС неуточненная

( внезапная коронарная смерть до 6 часов)( внезапная коронарная смерть до 6 часов) 4. Хроническая ишемическая болезнь сердца 4. Хроническая ишемическая болезнь сердца 1.1 атеросклеротический кардиосклероз1.1 атеросклеротический кардиосклероз 1.2. перенесенный в прошлом инфаркт миокарда 1.2. перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

(ПИМ)(ПИМ) 1.3.аневризма сердца1.3.аневризма сердца 1.4.безболевая ишемия миокарда1.4.безболевая ишемия миокарда 1.5. промежуточный коронарный синдром 1.5. промежуточный коронарный синдром

Внезапная коронарная смертьВнезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка Внезапная коронарная смерть (первичная остановка дыхания) дыхания) - это смерть в присутствии свидетелей, - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6(даже одного) наступившая мгновенно или в пределах 6(даже одного) часов, обусловленная наиболее часто фибрилляцией часов, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не имеющая признаков, позволяющих желудочков и не имеющая признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз.поставить другой, кроме ИБС, диагноз.

Наиболее Наиболее частой причинойчастой причиной внезапной смерти является внезапной смерти является

инфаркт миокарда.инфаркт миокарда. Основными механизмамиОсновными механизмами внезапной коронарной смерти внезапной коронарной смерти

являютсяявляются фибрилляция желудочковфибрилляция желудочков (ФЖ)(ФЖ) трепетание желудочковтрепетание желудочков асистолия сердцаасистолия сердца электромеханическая диссоциация сердца электромеханическая диссоциация сердца

Основные диагностические критерии внезапной смерти:Основные диагностические критерии внезапной смерти: отсутствие сознанияотсутствие сознания отсутствие дыхания или появление дыхания агонального отсутствие дыхания или появление дыхания агонального

типатипа отсутствие пульса на сонных артерияхотсутствие пульса на сонных артериях расширение зрачков (если не проводилась расширение зрачков (если не проводилась

нейролептанальгезия, не принимались наркотики, не нейролептанальгезия, не принимались наркотики, не давался наркоз, нет гипогликемии)давался наркоз, нет гипогликемии)

появление бледно-серой окраски кожи лица.появление бледно-серой окраски кожи лица.

ЭКГ- изменения при клинической смерти:ЭКГ- изменения при клинической смерти: при фибрилляции желудочков регистрируются хаотичные, при фибрилляции желудочков регистрируются хаотичные,

нерегулярные, резко деформированные желудочковые нерегулярные, резко деформированные желудочковые волны, различные по высоте, форме, шириневолны, различные по высоте, форме, ширине

при трепетании желудочков желудочковые волны имеют при трепетании желудочков желудочковые волны имеют более или менее правильную форму, выделить комплекс более или менее правильную форму, выделить комплекс QRSQRS, сегмент , сегмент STST, зубец Т невозможно, изоэлектрическая , зубец Т невозможно, изоэлектрическая линия отсутствует линия отсутствует

при асистолии сердца на ЭКГ определяется изолиния, при асистолии сердца на ЭКГ определяется изолиния, какие-либо волны или зубцы отсутствуют какие-либо волны или зубцы отсутствуют

при электромеханической диссоциации ритма может при электромеханической диссоциации ритма может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в идиовентрикулярный, сменяющийся который переходит в идиовентрикулярный, сменяющийся

затем асистолиейзатем асистолией

Оказание неотложной помощи при внезапной Оказание неотложной помощи при внезапной коронарной смерти:коронарной смерти:

Сердечно-легочная реанимация выполняется в 2 этапа:Сердечно-легочная реанимация выполняется в 2 этапа: 1- й этап - восстановление проходимости дыхательных 1- й этап - восстановление проходимости дыхательных

путей, искусственная вентиляция легких, непрямой путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца ( правило АВС)массаж сердца ( правило АВС)

2- й этап - проведение электрической дефибрилляции, 2- й этап - проведение электрической дефибрилляции, медикаментозной терапиимедикаментозной терапии

При внезапной коронарной смерти неотложная помощь При внезапной коронарной смерти неотложная помощь должна начинаться с немедленной дефибрилляции (если должна начинаться с немедленной дефибрилляции (если позволяют условия). Если невозможно с помощью ЭКГ позволяют условия). Если невозможно с помощью ЭКГ установить вид остановки сердца, необходимо все равно установить вид остановки сердца, необходимо все равно производить дефибрилляцию, т.е. ее производят производить дефибрилляцию, т.е. ее производят «вслепую», не теряя времени на диагностические «вслепую», не теряя времени на диагностические мероприятия и регистрацию ЭКГ. При отсутствии мероприятия и регистрацию ЭКГ. При отсутствии дефибриллятора выполняются реанимационные дефибриллятора выполняются реанимационные мероприятия в такой последовательности.мероприятия в такой последовательности.

Немедленно положить больного лицом вверх на жесткое Немедленно положить больного лицом вверх на жесткое ложе с приподнятыми ногами, с запрокинутой головой.ложе с приподнятыми ногами, с запрокинутой головой.

Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины один Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины один или два раза.или два раза.

Обеспечить доступ воздуха в дыхательные путиОбеспечить доступ воздуха в дыхательные пути Производить искусственную вентиляцию легких Производить искусственную вентиляцию легких

способом «изо рта в рот»способом «изо рта в рот» Одновременно с искусственной вентиляцией легких Одновременно с искусственной вентиляцией легких

производить непрямой массаж сердца, обеспечивающий производить непрямой массаж сердца, обеспечивающий циркуляцию крови и обеспечить доступ к венециркуляцию крови и обеспечить доступ к вене

Производить электрическую дефибрилляцию.Производить электрическую дефибрилляцию. Проводить медикаментозную терапию и использовать Проводить медикаментозную терапию и использовать

100 % кислород100 % кислород

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков Алгоритм действий при фибрилляции желудочков (схема Американской кардиологической ассоциации)(схема Американской кардиологической ассоциации)

Фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия без пульса.без пульса.

Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нетПроверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Прекардиальный ударПрекардиальный удар Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока готовят Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока готовят

дифибриллятор дифибриллятор Определить тип аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая Определить тип аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая

тахикардия ) по монитору тахикардия ) по монитору

Дефибрилляция разрядом 200 Дж Дефибрилляция разрядом 200 Дж

Дефибрилляция разрядом до 200-300 ДжДефибрилляция разрядом до 200-300 Дж

Дефибрилляция разрядом до 360 ДжДефибрилляция разрядом до 360 Дж

Если нет пульса – непрямой массаж и ИВЛЕсли нет пульса – непрямой массаж и ИВЛ

Наладить внутривенную инфузию Наладить внутривенную инфузию

Адреналин 0.5-1 мг внутривенно струйноАдреналин 0.5-1 мг внутривенно струйно

Интубация трахеи Интубация трахеи

Дефибрилляция разрядом до 360 дж Дефибрилляция разрядом до 360 дж

Лидокаин 1 мг/ кг внутривенно струйно Лидокаин 1 мг/ кг внутривенно струйно


Бретилий 5 мг/кг внутривенно струйно Бретилий 5 мг/кг внутривенно струйно

Возможно применения натрия бикарбонатаВозможно применения натрия бикарбоната

Дефибрилляция разрялом до 360 ДжДефибрилляция разрялом до 360 Дж

Бретилий 10 мг/кг внутривенно струйно Бретилий 10 мг/кг внутривенно струйно


Повторно лидокаин или бретилийПовторно лидокаин или бретилий

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж Дефибрилляция разрядом до 360 Дж

Примечание:Примечание: а - желудочковую тахикардию без пульса лечат так же, как а - желудочковую тахикардию без пульса лечат так же, как

фибрилляцию желудочков;фибрилляцию желудочков; б – после каждого разряда проверять пульс и ритм. Если б – после каждого разряда проверять пульс и ритм. Если

фибрилляция желудочков рецидивирует, фибрилляция желудочков рецидивирует, использовать разряд, который ранее давал эффект:;использовать разряд, который ранее давал эффект:;

в – введение адреналина повторять каждые 5 минут в – введение адреналина повторять каждые 5 минут г – интубация трахеи желательна и должна проводиться г – интубация трахеи желательна и должна проводиться

одновременно с другими реанимационными мероприятиями в одновременно с другими реанимационными мероприятиями в возможно более ранние сроки. Однако если ИВЛ удаётся возможно более ранние сроки. Однако если ИВЛ удаётся проводить без интубации, на начальных этапах реанимации проводить без интубации, на начальных этапах реанимации важнее дефибрилляция и введение адреналина;важнее дефибрилляция и введение адреналина;

д – некоторые врачи предпочитают повторные введение д – некоторые врачи предпочитают повторные введение лидокаина ( 0.5 мг струйно каждые 8 минут до общей дозы 8 лидокаина ( 0.5 мг струйно каждые 8 минут до общей дозы 8 мг/кг);мг/кг);

е – введение натрия бикарбоната обычно не рекомендуется, е – введение натрия бикарбоната обычно не рекомендуется, так как его эффективность сомнительна. На данном этапе так как его эффективность сомнительна. На данном этапе возможно его введение в дозе 1 мэкв/кг, т.е. 2 мл 4% возможно его введение в дозе 1 мэкв/кг, т.е. 2 мл 4% раствора/кг. Если решено прибегнуть к бикарбонату, можно раствора/кг. Если решено прибегнуть к бикарбонату, можно вводить его каждые 10 минут в дозе 1 мл 4% раствора/кг.вводить его каждые 10 минут в дозе 1 мл 4% раствора/кг.

АсистолияАсистолия Если характер нарушения ритма неизвестен и возможна Если характер нарушения ритма неизвестен и возможна

фибрилляция желудочков, проводить дефибрилляцию, как при фибрилляция желудочков, проводить дефибрилляцию, как при фибрилляции желудочковфибрилляции желудочков

Если асистолия установлена Если асистолия установлена Продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛПродолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ Наладить внутривенную инфузиюНаладить внутривенную инфузию Адреналин 0,5-1 мг внутривенно струйноАдреналин 0,5-1 мг внутривенно струйно Интубировать трахею Интубировать трахею

Атропин 1 мг внутривенно струйно ( повторить через 5 мин)Атропин 1 мг внутривенно струйно ( повторить через 5 мин)

Возможно применение натрия бикарбонатаВозможно применение натрия бикарбоната Возможно применение электрокардиостимуляцииВозможно применение электрокардиостимуляции

Электромеханическая диссоциацияЭлектромеханическая диссоциация

Продолжать наружный массаж сердца и ИВЛПродолжать наружный массаж сердца и ИВЛ

Наладить внутривенную инфузиюНаладить внутривенную инфузию

Адреналин 0,5-1 мг внутривенно струйноАдреналин 0,5-1 мг внутривенно струйно

Интубация трахеиИнтубация трахеи

Возможно применение электрокардиостимуляцииВозможно применение электрокардиостимуляции

Отказ от проведения СЛР возможен:Отказ от проведения СЛР возможен: в терминальной стадии неизлечимой болезнив терминальной стадии неизлечимой болезни если с момента остановки сердца прошло более 5 минесли с момента остановки сердца прошло более 5 мин

Прекращение СЛР возможно, если:Прекращение СЛР возможно, если: по ходу проведения выяснилось, что СЛР больному не по ходу проведения выяснилось, что СЛР больному не

показанапоказана при использовании всех доступных методов не отмечены при использовании всех доступных методов не отмечены

признаки эффективности СЛР в течение 30 минпризнаки эффективности СЛР в течение 30 мин наблюдаются многократные остановки сердца, не наблюдаются многократные остановки сердца, не

поддающиеся никаким мед. воздействиям.поддающиеся никаким мед. воздействиям.

СтенокардияСтенокардия СтенокардияСтенокардия – клиническая форма ИБС (приступ – клиническая форма ИБС (приступ

загрудинной боли, возникающий при несоответствии загрудинной боли, возникающий при несоответствии потребности миокарда в кислороде, его доставке)потребности миокарда в кислороде, его доставке)

Нестабильная стенокардияНестабильная стенокардия определяет стадию течения определяет стадию течения ИБС, при которой риск развития инфаркта миокарда и ИБС, при которой риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти существенно возрастает.внезапной смерти существенно возрастает.

Диагностические критерии нестабильной стенокардииДиагностические критерии нестабильной стенокардии 1. Впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца от 1. Впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца от

возникновения первого приступа) возникновения первого приступа) 2.Прогрессирующая стенокардия напряжения (усиление 2.Прогрессирующая стенокардия напряжения (усиление

стенокардии по интенсивности болей, продолжительности стенокардии по интенсивности болей, продолжительности и частоте приступов)и частоте приступов)

3.Спонтанная (ангиоспастическая, вариантная, 3.Спонтанная (ангиоспастическая, вариантная, Принцметалла)Принцметалла)

4.Ранняя постинфарктная стенокардия (через 14 дней от 4.Ранняя постинфарктная стенокардия (через 14 дней от развития инфаркта миокарда)развития инфаркта миокарда)

Лечебная программа при нестабильной стенокардииЛечебная программа при нестабильной стенокардии: : 1. купирование боли; 1. купирование боли;

2.устранение ишемии миокарда с помощью 2.устранение ишемии миокарда с помощью антиангинальных средств (нитратов, бета-антиангинальных средств (нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция); адреноблокаторов, антагонистов кальция);

3. уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда 3. уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда и смертности с помощью антикоагулянтов и и смертности с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов; антиагрегантов;

4. баллонная коронарная ангиопластика и аорто-4. баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтированиекоронарное шунтирование

Острый инфаркт миокардаОстрый инфаркт миокарда Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз (ИМ) — это ишемический некроз

сердечной мышцы, развивающийся в результате острой сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения.недостаточности коронарного кровообращения.

Классификация:Классификация: по величине и глубине поражения сердечной мышцы;по величине и глубине поражения сердечной мышцы; по характеру течения заболевания;по характеру течения заболевания; по локализации ИМ;по локализации ИМ; по стадии заболевания; по стадии заболевания; по наличию осложнений ИМ.по наличию осложнений ИМ.

По величине и глубине поражения сердечной мышцы: По величине и глубине поражения сердечной мышцы: трансмуральныйтрансмуральный нетрансмуральный ИМнетрансмуральный ИМ..

При При трансмуральном трансмуральном ИМ (инфаркте миокарда с зубцом ИМ (инфаркте миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватывает либо всю толщу сердечной Q) очаг некроза захватывает либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда, либо большую его часть, что находит слоев миокарда, либо большую его часть, что находит свое отражение на поверхностной ЭКГ в виде свое отражение на поверхностной ЭКГ в виде формирования патологического зубца Q или комплекса формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электрокардиографических отведениях. QS в нескольких электрокардиографических отведениях. Отсюда и синоним трансмурального ИМ — “инфаркт Отсюда и синоним трансмурального ИМ — “инфаркт миокарда с зубцом Q”. Как правило, такое повреждение миокарда с зубцом Q”. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно обширно и очаг некроза сердечной мышцы достаточно обширно и очаг некроза распространяется на 2 и больше сегментов левого распространяется на 2 и больше сегментов левого желудочка (крупноочаговый ИМ).желудочка (крупноочаговый ИМ).

При При нетрансмуральном нетрансмуральном ИМ (инфаркте миокарда без ИМ (инфаркте миокарда без зубца Q) очаг некроза захватывает только зубца Q) очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы левого субэндокардиальные или интрамуральные отделы левого желудочка (ЛЖ) и не сопровождается патологическими желудочка (ЛЖ) и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (“инфаркт миокарда без изменениями комплекса QRS (“инфаркт миокарда без зубца Q”). зубца Q”).

По характеру течения заболевания По характеру течения заболевания различают различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ.первичный, повторный и рецидивирующий ИМ.

Первичный Первичный ИМ диагностируется при отсутствии ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ.перенесенного в прошлом ИМ.

Повторный Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого имеются документированные больного, у которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза.достоверные признаки нового очага некроза.

При При рецидивирующем рецидивирующем ИМ клинико-лабораторные и ИМ клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 ч (3 суток) до 28 дней некроза появляются в сроки от 72 ч (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов его рубцевания.его рубцевания.

По локализации ИМ По локализации ИМ выделяют:выделяют: переднесептальный (переднеперегородочный);переднесептальный (переднеперегородочный); передневерхушечный;передневерхушечный; переднебоковой;переднебоковой; переднебазальный (высокий передний);переднебазальный (высокий передний); распространенный передний (септальный, верхушечный распространенный передний (септальный, верхушечный

и боковой);и боковой); заднедиафрагмальный (нижний);заднедиафрагмальный (нижний); заднебоковой;заднебоковой; заднебазальный;заднебазальный; распространенный задний;распространенный задний; ИМ правого желудочка.ИМ правого желудочка.

По стадии течения заболевания По стадии течения заболевания различают:различают: острейший период — до 2 ч от начала ИМ;острейший период — до 2 ч от начала ИМ; острый период — до 10 дней от начала ИМ;острый период — до 10 дней от начала ИМ; подострый период — с 10 дня до конца 4–8 недели;подострый период — с 10 дня до конца 4–8 недели; постинфарктный период — обычно после 4–8 недели.постинфарктный период — обычно после 4–8 недели. Иногда выделяют продромальный период, который в Иногда выделяют продромальный период, который в

известной степени соответствует понятию нестабильной известной степени соответствует понятию нестабильной стенокардии, осложнившейся развитием ИМ.стенокардии, осложнившейся развитием ИМ.

К числу наиболее распространенных осложнений ИМ К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относятся:относятся:

острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); кардиогенный шок;кардиогенный шок; желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма;желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма; нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады,

блокады ножек пучка Гиса);блокады ножек пучка Гиса); острая аневризма ЛЖ;острая аневризма ЛЖ; внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца;внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; асептический перикардит (эпистенокардитический);асептический перикардит (эпистенокардитический); тромбоэмболии.тромбоэмболии.

Диагностические критерии:Диагностические критерии: 1. жалобы и анамнез. 1. жалобы и анамнез. Главным клиническим признаком инфаркта миокарда Главным клиническим признаком инфаркта миокарда

является ангинозная боль.является ангинозная боль. Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда

аналогичен таковой при стенокардии, но выражена она аналогичен таковой при стенокардии, но выражена она сильнее, при большой интенсивности боль сильнее, при большой интенсивности боль воспринимается как "кинжальная", раздирающая, воспринимается как "кинжальная", раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, "кол в грудной клетке".разрывающая, жгучая, палящая, "кол в грудной клетке".

Болевые ощущения развиваются волнообразно, Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но, не прекращаясь полностью. периодически уменьшаясь, но, не прекращаясь полностью. Локализация ангинозной боли — обычно за грудиной в Локализация ангинозной боли — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже — в левой половине глубине грудной клетки, реже — в левой половине грудной клетки или в надчревной области. Иррадиирует грудной клетки или в надчревной области. Иррадиирует ангинозная боль в левую лопатку, плечо, предплечье, ангинозная боль в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда — кисть. Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда — внезапное, часто в утренние часы, длительность — внезапное, часто в утренние часы, длительность — несколько часов.несколько часов.

Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте миокарда. купирует ангинозную боль при инфаркте миокарда.

Другие известные варианты начала ИМ-Другие известные варианты начала ИМ-астматический, астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный и абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный и бессимптомныйбессимптомный..

Астматический вариант Астматический вариант чаще набл-ся у б-ных с обширным чаще набл-ся у б-ных с обширным повторным ИМ, при к-ром вследствие суммарного поражения повторным ИМ, при к-ром вследствие суммарного поражения сердечной мышцы быстро развивается клиника острой ЛЖ сердечной мышцы быстро развивается клиника острой ЛЖ недостаточности. недостаточности.

Абдоминальный вариант Абдоминальный вариант харак-ся локализацией болевого харак-ся локализацией болевого синдрома в надчревной области и диспептическими синдрома в надчревной области и диспептическими расстройствами. Наиболее часто он развивается при нижнем расстройствами. Наиболее часто он развивается при нижнем инфаркте миокарда. инфаркте миокарда.

Аритмический вариант Аритмический вариант набл-ся в тех случаях, когда в набл-ся в тех случаях, когда в клинич. картине преобладают выраженные расстройства клинич. картине преобладают выраженные расстройства ритма и проводимости — пароксизмы суправентрикулярной ритма и проводимости — пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, полная А-В блокада. или желудочковой тахикардии, полная А-В блокада.

Цереброваскулярный вариант Цереброваскулярный вариант встр-ся у пациентов встр-ся у пациентов пожилого возраста с нарушенным мозговым кровообр-ем. пожилого возраста с нарушенным мозговым кровообр-ем. Может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, Может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда — признаками преходящего НМК. У части б-х рвотой, иногда — признаками преходящего НМК. У части б-х ИМ протекает с миним-ми жалобами или они отсут-т.ИМ протекает с миним-ми жалобами или они отсут-т.

Характерные симптомы острого ИМ:Характерные симптомы острого ИМ: ангинозный болевой синдромангинозный болевой синдром инспираторная одышкаинспираторная одышка изменение цвета кожных покровов ( бледность, мраморность, изменение цвета кожных покровов ( бледность, мраморность,

цианоз);цианоз); холодный липкий пот;холодный липкий пот; возбуждение или угнетение больного;возбуждение или угнетение больного; двигательное беспокойство;двигательное беспокойство; страх смерти;страх смерти; полиурия;полиурия; 2. физикальное обследование:2. физикальное обследование: бледность кожных покровов;бледность кожных покровов; холодный пот;холодный пот; тоны сердца глухие;тоны сердца глухие; АД снижается незначительно, преимущественно АД снижается незначительно, преимущественно

систолическое, иногда АД может слегка повышаться или ИМ систолическое, иногда АД может слегка повышаться или ИМ может возникнуть на фоне гипертонического криза;может возникнуть на фоне гипертонического криза;

нарушение дыхания (одышка, чувство нехватки воздуха);нарушение дыхания (одышка, чувство нехватки воздуха);

3. лабораторные исследования3. лабораторные исследования Определение тропонина Т с помощью экспресс-теста.Определение тропонина Т с помощью экспресс-теста. 4. инструментальные исследования:4. инструментальные исследования: ЭКГ ЭКГ позволяет выявить очаг некроза в мышце сердца, его позволяет выявить очаг некроза в мышце сердца, его

глубину и локализацию, состояние переинфарктной зоны, глубину и локализацию, состояние переинфарктной зоны, динамику процесса. динамику процесса.

ЭКГ-признаки:ЭКГ-признаки: Наличие патологического зубца Q.Наличие патологического зубца Q. Снижение амплитуды зубца R по мере приближения зоны Снижение амплитуды зубца R по мере приближения зоны

некроза.некроза. Дискордантность комплекса QRS и зубца Т.Дискордантность комплекса QRS и зубца Т. появление блокады левой ножки пучка Гиса.появление блокады левой ножки пучка Гиса. При субэндокард-м ИМ на ЭКГ отсутствует зубец Q, набл-ся При субэндокард-м ИМ на ЭКГ отсутствует зубец Q, набл-ся

снижение сегмента ST на 2 мм и более ниже изоэлектр-й снижение сегмента ST на 2 мм и более ниже изоэлектр-й линии в соотв-щих отв-ях, инверсия з-ца Т.линии в соотв-щих отв-ях, инверсия з-ца Т.

5. Дифференциальный диагноз:5. Дифференциальный диагноз: Наиболее часто приходится диф-вать ИМ от затянувшегося Наиболее часто приходится диф-вать ИМ от затянувшегося

приступа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов приступа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости, расслаивающей аневризмы аорты.брюшной полости, расслаивающей аневризмы аорты.

Перечень основных и дополнительных Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:диагностических мероприятий:

1. Мониторирование сердечного ритма1. Мониторирование сердечного ритма 2. Пульсоксиметрия.2. Пульсоксиметрия. Тактика оказания медицинской помощи:Тактика оказания медицинской помощи: 1. цели лечения: 1. цели лечения: стабилизация жизненно-важных стабилизация жизненно-важных

функций организма (поддержание стабильной функций организма (поддержание стабильной гемодинамики, коррекция сердечного ритма).гемодинамики, коррекция сердечного ритма).

2. немедикаментозное лечение:2. немедикаментозное лечение: 1. Физический и эмоциональный покой.1. Физический и эмоциональный покой. 3. медикаментозное лечение:3. медикаментозное лечение: 1. Нитроглицерин, таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг 1. Нитроглицерин, таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг

сублингвально, при недостаточной эффективности - сублингвально, при недостаточной эффективности - повторить; изокет-аэрозоль по 1-2 дозы, при повторить; изокет-аэрозоль по 1-2 дозы, при недостаточной эффективности - повторить.недостаточной эффективности - повторить.

2. Ацетилсалициловая кислота 325 мг разжевать2. Ацетилсалициловая кислота 325 мг разжевать 3. Оксигенотерапия.3. Оксигенотерапия.

4. Для обезболивания (в зависимости от выраженности 4. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, общего состояния, возраста) –боли, общего состояния, возраста) –

-морфин до 10 мг в/венно дробно по 2-4 мг до -морфин до 10 мг в/венно дробно по 2-4 мг до купирования болевого синдрома или появления купирования болевого синдрома или появления симптомов передозировки (уменьшение частоты дыхания симптомов передозировки (уменьшение частоты дыхания до 10-12 в 1 минуту, сужение зрачков, снижение до 10-12 в 1 минуту, сужение зрачков, снижение артериального давления). артериального давления).

-Фентанил вводят в дозе 50 мг в/в медленно в два этапа.-Фентанил вводят в дозе 50 мг в/в медленно в два этапа. Для проведения нейролептанальгезии наркотический Для проведения нейролептанальгезии наркотический

анальгетик применяют совместно с нейролептиком (чаще анальгетик применяют совместно с нейролептиком (чаще дроперидолом).дроперидолом).

Ввиду влияния на АД доза дроперидола выбирается в Ввиду влияния на АД доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного значения: при зависимости от его исходного значения: при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, 120-160 мм рт. ст. — 5 мг, свыше 160-180 мм препарата, 120-160 мм рт. ст. — 5 мг, свыше 160-180 мм рт. ст. — до 10 мг.рт. ст. — до 10 мг.

При невозможности применения наркотических При невозможности применения наркотических анальгетиков или при их отсутствии следует вводить анальгетиков или при их отсутствии следует вводить трамадол.трамадол.

5. Для улучшения коронарного кровообращения инфузия 5. Для улучшения коронарного кровообращения инфузия изосорбита динитрата 10 мг в/в, капельно, медленно, под изосорбита динитрата 10 мг в/в, капельно, медленно, под контролем АДконтролем АД

6. При отсутствии противопоказаний - атенолол 50-100 мг 6. При отсутствии противопоказаний - атенолол 50-100 мг внутрь.внутрь.

7. Для восстановления коронарного кровотока:7. Для восстановления коронарного кровотока:- стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/венно капельно за 30 минут - стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/венно капельно за 30 минут

после струйного введения 30 мг преднизолона;после струйного введения 30 мг преднизолона;- актилизе, альтеплаза, тканевой активатор плазминогена: актилизе, альтеплаза, тканевой активатор плазминогена:

вводятся за 90 минут в три этапа- 15 мг в/в болюсно, 50 мг вводятся за 90 минут в три этапа- 15 мг в/в болюсно, 50 мг в/в капельно за 30 минут и 35 мг в/в капельно за 60 минут, в/в капельно за 30 минут и 35 мг в/в капельно за 60 минут, одновременно необходимо назначение гепарина в дозе 5000 одновременно необходимо назначение гепарина в дозе 5000 ЕД в/в болюсно и аспирина в дозе 160- 300 мгЕД в/в болюсно и аспирина в дозе 160- 300 мг

5. показания к госпитализации: 5. показания к госпитализации: всех больных с ОИМ всех больных с ОИМ госпитализировать в реанимационное илигоспитализировать в реанимационное или кардиологическое отделение.кардиологическое отделение.

6. профилактические мероприятия6. профилактические мероприятия: мониторирование : мониторирование АД, ЧСС, ритма сердца и коррекция возникших АД, ЧСС, ритма сердца и коррекция возникших нарушений.нарушений.

Острые нарушения ритма и проводимости сердца. Острые нарушения ритма и проводимости сердца. Аритмии сердцаАритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности — нарушения частоты, ритмичности

и/или последовательности сердечных сокращений: и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Неустойчивая тахикардия — тахикардия Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.продолжительностью менее 30 с.

Устойчивая тахикардия — тахикардия Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.продолжительностью более 30 с.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.чётко определяемыми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных Брадикардия — три или более последовательных сердечных никла с частотой менее 60 в мин.сердечных никла с частотой менее 60 в мин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Аритмии обусловлены нарушением: Аритмии обусловлены нарушением: - образования возбуждения (автоматизма), - образования возбуждения (автоматизма), - проведением возбуждения (проводимости) - проведением возбуждения (проводимости) - сочетанием этих компонентов- сочетанием этих компонентовОстрые нарушения ритма и проводимости возникают:Острые нарушения ритма и проводимости возникают: как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:

- ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный

кардиосклероз); кардиосклероз); - ревматических пороков сердца, ревматических пороков сердца, - первичных и вторичных кардиомиопатий, первичных и вторичных кардиомиопатий, - миокардита. миокардита. На фоне: На фоне: - артериальной гипертензии- артериальной гипертензии- застойной сердечной недостаточности застойной сердечной недостаточности - электролитных расстройств (например, гипокалиемии, электролитных расстройств (например, гипокалиемии,

гипокальциемии, гипомагниемии). гипокальциемии, гипомагниемии).

Вследствие врождённых аномалий:Вследствие врождённых аномалий:- проводящей системы (синдромы Вольфа—Паркинсона—- проводящей системы (синдромы Вольфа—Паркинсона—

Уайта — WPW, Лауна-Генонга—Левайна —LGL) Уайта — WPW, Лауна-Генонга—Левайна —LGL) - процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда,

Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада). Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада). При приёме ЛС — При приёме ЛС — - сердечных гликозидов, сердечных гликозидов, - теофиллина; теофиллина; - препаратов, удлиняющих интервал препаратов, удлиняющих интервал QTQT(например, (например,

антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); - психоактивных препаратов и др.психоактивных препаратов и др. При приёме алкоголя или избыточном употреблении При приёме алкоголя или избыточном употреблении

кофеинсодержащих напитков.кофеинсодержащих напитков. При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких,

щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

КЛАССИФИКАЦИЯКЛАССИФИКАЦИЯ На СМП все нарушения ритма и проводимости На СМП все нарушения ритма и проводимости

(суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие и не требующие проведения неотложной терапиитребующие проведения неотложной терапии. .

Суправентрикулярные аритмии, требующие проведения Суправентрикулярные аритмии, требующие проведения неотложной терапии неотложной терапии

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияПароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамикипризнаков нарушения гемодинамики

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамикитахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики

Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамикинарушением гемодинамики

Постоянная форма фибрилляции предсердий, Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамикинарушением гемодинамики

Пароксизмальная форма трепетания предсердий Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 чдлительностью менее 48 ч

Пароксизмальная форма трепетания предсердий Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамикигемодинамики

Не требующие проведения неотложной терапииНе требующие проведения неотложной терапии Синусовая тахикардияСинусовая тахикардия Суправентрикулярная (в т.ч. предсердная) экстрасистолияСуправентрикулярная (в т.ч. предсердная) экстрасистолия Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамикитахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики

Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамикижелудочков и нарушением гемодинамики

Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопров-Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопров-ющаяся тахисистолией желудочков и наруш-м гемодинамикиющаяся тахисистолией желудочков и наруш-м гемодинамики

Пароксизмальная форма трепетания предсердий Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики

Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.сознания.

Желудочковые аритмии, требующие проведения Желудочковые аритмии, требующие проведения неотложной терапиинеотложной терапии

Фибрилляция желудочковФибрилляция желудочков Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардияУстойчивая мономорфная желудочковая тахикардия Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в

том числе том числе torsades depointes, torsades depointes, типа (пируэт)типа (пируэт) Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с

инфарктом миокардаинфарктом миокарда Частая, парная, политопная, желудочковая Частая, парная, политопная, желудочковая

экстрасистолия у больных с инфарктом миокардаэкстрасистолия у больных с инфарктом миокарда

Не требующие проведения неотложной терапииНе требующие проведения неотложной терапии

Желудочковая экстрасистолияЖелудочковая экстрасистолия

Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм,

ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных

нарушений гемодинамикинарушений гемодинамики

Реперфузионные аритмии после успешной Реперфузионные аритмии после успешной

тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда

(медленная желудочковая тахикардия, ускоренный (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный

идиовентрикулярный ритм), несопровождающиеся идиовентрикулярный ритм), несопровождающиеся

серьёзными нарушениями гемодинамикисерьёзными нарушениями гемодинамики

Нарушения проводимости, требующие проведения Нарушения проводимости, требующие проведения неотложной терапиинеотложной терапии

Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минутуАдамса—Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту

АВ-блокада И степени с синкопальными состояниями, АВ-блокада И степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи— Адамса-Стокса либо с ЧСС <40 приступами Морганьи— Адамса-Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минутуударов в минуту

Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 в приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 в минутуминуту

Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса-Стоксаприступов Морганьи-Адамса-Стокса

АВ-блокада I степениАВ-блокада I степени АВ-блокада II степени без синкопальных состояний и АВ-блокада II степени без синкопальных состояний и

приступов Морганьи—Адамса—Стокса приступов Морганьи—Адамса—Стокса Полная АВ-блокада с ЧСС >40 в минуту без синкопальных Полная АВ-блокада с ЧСС >40 в минуту без синкопальных

состояний и приступов Морганьи—Адамса-Стоксасостояний и приступов Морганьи—Адамса-Стокса Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка ГисаМоно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нарушения ритма и проводимости могут протекать как Нарушения ритма и проводимости могут протекать как

бессимптомно, так и манифестировать яркой бессимптомно, так и манифестировать яркой

симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения,

перебоев в работе сердца, «переворачивания» и перебоев в работе сердца, «переворачивания» и

«кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной

артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных

состояний и проявлений острой сердечной состояний и проявлений острой сердечной

недостаточности. Уточнение характера нарушений ритма недостаточности. Уточнение характера нарушений ритма

и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГи проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ

ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи на этапе ритма, требующих неотложной помощи на этапе

СМП:СМП: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.- Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы - Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS QRS

узкие (менее 0,12 с). В зависимости от узкие (менее 0,12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправентрикулярной электрофизиологического характера суправентрикулярной пароксизмальнои тахикардии зубцы пароксизмальнои тахикардии зубцы Р Р на стандартной на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRSc QRSc интервалом интервалом R-P R-P более 0,1 с. более 0,1 с.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) 5.0 мм/нБ 25,0 им/с(фибрилляции предсердий) 5.0 мм/нБ 25,0 им/с

- Ритм неправильный, комплексы - Ритм неправильный, комплексы QRS QRS узкие (менее 0,12 с). узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Отсутствуют зубцы Р, Р, выявляются "волны фибрилляции выявляются "волны фибрилляции предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350— 600 в изолинии, частота предсердных волн — 350— 600 в минуту, интервалы минуту, интервалы RR RR различны.различны.

Трепетание предсердийТрепетание предсердий

- Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от - Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от

1:1 до 4:1 и более), так и неправильным, если АВ-1:1 до 4:1 и более), так и неправильным, если АВ-

проведение постоянно меняется. Частота желудочковых проведение постоянно меняется. Частота желудочковых

сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаще сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаще

всего 2:1) и обычно составляет 90—150 в минуту. всего 2:1) и обычно составляет 90—150 в минуту.

Комплексы Комплексы QRS QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы

Р, Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные вместо них на изолинии выявляют пилообразные

"волны трепетания предсердий" (зубцы "волны трепетания предсердий" (зубцы F), F), наиболее наиболее

отчётливые в отведениях II, III, aVF и V, с частотой 250—отчётливые в отведениях II, III, aVF и V, с частотой 250—

450 в минуту.450 в минуту.

Устойчивая пароксизмальная мономорфная Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардияжелудочковая тахикардия

- Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в - Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. Ha и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. Ha стандартной ЭКГ комплексы стандартной ЭКГ комплексы QRS QRS широкие (более 0,12с), широкие (более 0,12с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы «нормальные синусовые» комплексы QRS QRS и «сливные и «сливные комплексы» комплексы» QRS, QRS, формирующиеся вследствие формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.располагающегося в желудочках.

Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокардафазе инфаркта миокарда

- Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой - Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS QRS частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30с.частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30с.

Устойчивая пароксизмальная мономорфная Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардияжелудочковая тахикардия

- Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в - Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. Ha и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. Ha стандартной ЭКГ комплексы стандартной ЭКГ комплексы QRS QRS широкие (более 0,12с), широкие (более 0,12с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы «нормальные синусовые» комплексы QRS QRS и «сливные и «сливные комплексы» комплексы» QRS, QRS, формирующиеся вследствие формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.располагающегося в желудочках.

Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокардафазе инфаркта миокарда

- Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой - Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS QRS частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30с.частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30с.

Полиморфная желудочковая тахикардия Полиморфная желудочковая тахикардия (двунаправленная, веретенообразная, «пируэтная», или (двунаправленная, веретенообразная, «пируэтная», или torsades de pointestorsades de pointes).). Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в мин., Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в мин., широкие полиморфные деформированные комплексы широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. QRS. На На стандартной ЭКГ комплексы стандартной ЭКГ комплексы QRS QRS широкие (более 0,12 с), широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала всего при синдроме удлинения интервала QT. QT. Может носить Может носить как устойчивый так и неуст-вый характер. Характерна как устойчивый так и неуст-вый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из 2-х и более желудоч-х синусоидальная картина — группы из 2-х и более желудоч-х комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противопол-м направлением.желудочковых комплексов с противопол-м направлением.

Желудочковая экстрасистолияЖелудочковая экстрасистолия- Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный - Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный

комплекс комплекс QRS, QRS, дискордантное смешение сегмента дискордантное смешение сегмента ST ST и зубца и зубца Т. Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.присутствовать либо отсутствовать.

Полная атриовентрикулярная блокада Полная атриовентрикулярная блокада - Характ-ся полным разобщением предсердного и желуд-вого - Характ-ся полным разобщением предсердного и желуд-вого

ритмов, при к-м ни одно предсердное возбуждение не ритмов, при к-м ни одно предсердное возбуждение не достигает желуд-ов сердца. Сопров-ся достигает желуд-ов сердца. Сопров-ся выражен.брадикардией.выражен.брадикардией.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияПароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150-250 в минуту) и в большинстве случаев сокращений (150-250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом. По патогенезу выделяют: механизм правильным ритмом. По патогенезу выделяют: механизм re-entry re-entry или круговое движение импульса, триггерный, или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути патологический автоматизм и дополнительные пути проведения.проведения.

На СМП не проводят дифференцировку На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. атриовентрикулярные.

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапияНемедикаментозная терапия На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания

больного купирование пароксизма начинают с приёмов, больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярныи узел. замедление проведения через атриовентрикулярныи узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Вагусные пробы: задержка дыхания, беременных. Вагусные пробы: задержка дыхания, форсированный кашель, резкое натуживание после форсированный кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), стимуляция рвоты глубокого вдоха (проба Вальсальвы), стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка, проглатывание путём надавливания на корень языка, проглатывание корки хлеба, погружение лица в ледяную воду (рефлекс корки хлеба, погружение лица в ледяную воду (рефлекс ныряющей собаки). Пробу Ашоффа (надавливание на ныряющей собаки). Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки. Массаж каротидного синуса повреждения сетчатки. Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).правило, у молодых пациентов).

Медикаментозная терапияМедикаментозная терапия Купирование суправентр-ой тахикардии можно начать с Купирование суправентр-ой тахикардии можно начать с

одного из 3-х преп-тов: аденозин, верапамил (только при узких одного из 3-х преп-тов: аденозин, верапамил (только при узких QRS), QRS), прокаинамид. При невозм-сти другой терапии, WPW-прокаинамид. При невозм-сти другой терапии, WPW-синдроме,на фоне коронар. или сердечной недост-сти синдроме,на фоне коронар. или сердечной недост-сти допустимо прим-ие амиодарона (отсроч-ное наступл-ие эф-та).допустимо прим-ие амиодарона (отсроч-ное наступл-ие эф-та).

Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем раствор раствор NaClNaCl 0,9%-20 мл и приподнимают конечность. При 0,9%-20 мл и приподнимают конечность. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. повторно 12 мг (3 мл) аденозина.

Верапамил (только при узких комплексах Верапамил (только при узких комплексах QRS) QRS) вводится в/в вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраж-ой брадикардии) с возможным повторным коллапса или выраж-ой брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг ч/з 15-30 мин при сохранении тахикардии введением 5—10 мг ч/з 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсут-ии гипотензии. Необходимо контр-вать ЧСС, АД, ЭКГи отсут-ии гипотензии. Необходимо контр-вать ЧСС, АД, ЭКГ

Прокаинамид (новокаинамид) 10% -10 мл (1000 мг) развести Прокаинамид (новокаинамид) 10% -10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром 0,9% р-ром NaClNaCl до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/в медленно со ск. 50 мг/мин в теч. 20 мин при постоянном в/в медленно со ск. 50 мг/мин в теч. 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восст-ния контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восст-ния синусового ритма введение пр-та прекращаютсинусового ритма введение пр-та прекращают..

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Появление осложнений, потребовавших проведения Появление осложнений, потребовавших проведения

электроимпульсной терапии.электроимпульсной терапии. Впервые зарегистрированные нарушения ритма.Впервые зарегистрированные нарушения ритма. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на

догоспитальном этапе применяют только одно догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).аритмическое средство).

Часто рецидивирующие нарушения ритма.Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий - - нарушение ритма, характеризующееся хаотичным нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. В зависимости от длительности систолы предсердий. В зависимости от длительности существования и способности к прекращению существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.формы мерцательной аритмии.

-- Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — Наиболее важная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 сут (чаще всего менее 24 ч). аритмии составляет менее 7 сут (чаще всего менее 24 ч). С практической точки зрения на СМП выделяют С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.более 48 ч.

- - Устойчивая (персистирующая, Устойчивая (персистирующая, persistent) persistent) форма форма мерцательной аритмии.мерцательной аритмии.

Наиболее важная отличительная черта этой формы — Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более).сут (вплоть до года и более).

-- Постоянная форма мерцательной аритмии. Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии. По частоте сокращений желудочков длительности аритмии. По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии:выделены следующие формы мерцательной аритмии:

тахисистолическая (более 90 в мин);тахисистолическая (более 90 в мин); нормосистолическая (60-90 в мин);нормосистолическая (60-90 в мин); брадисистолическая (менее 60 в мин).брадисистолическая (менее 60 в мин).

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ Решение вопроса о необх-сти восстан-ия синусового ритма на Решение вопроса о необх-сти восстан-ия синусового ритма на

догоспит-м этапе в догоспит-м этапе в II очередь зависит от сочетания 2-х фак-ров: очередь зависит от сочетания 2-х фак-ров: формы мерцательной аритмии и наличия и тяжести расстр-в формы мерцательной аритмии и наличия и тяжести расстр-в гемодинамики: острой ЛЖ недост-ти (артериальная гипотония, гемодинамики: острой ЛЖ недост-ти (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недост-ти (ангинозный приступ, отёк лёгких), коронарной недост-ти (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.

Дигоксин (предпочт-лен при наличии проявл-й сердечной Дигоксин (предпочт-лен при наличии проявл-й сердечной недост-сти (СН). П/показан при WPW-синдроме, остром ИМ, недост-сти (СН). П/показан при WPW-синдроме, остром ИМ, НС. НС.

Верапамил (в случае отсут-ия у пациента признаков СН) — в/в Верапамил (в случае отсут-ия у пациента признаков СН) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежан. разв-я коллапса болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежан. разв-я коллапса или выражен. брадикардии) с возмож-м повторным введением или выражен. брадикардии) с возмож-м повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохран-ии тахикардии и отсут-ии 5-10 мг через 15-30 мин при сохран-ии тахикардии и отсут-ии гипотензии. П/показан при WPW-синдроме, артер. гипотензии гипотензии. П/показан при WPW-синдроме, артер. гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст), кардиоген. шоке, хронич-ой и острой (САД менее 90 мм рт.ст), кардиоген. шоке, хронич-ой и острой СН, а также у пац-тов, приним-щим СН, а также у пац-тов, приним-щим ββ-адренобл-ры в связи с -адренобл-ры в связи с высок. риском разв-ия полной АВ-блокады или асистолии.высок. риском разв-ия полной АВ-блокады или асистолии.

Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — в/в, Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — в/в, струйно, медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % 1мл), струйно, медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % 1мл), при отсут-ии эф-та повторяют ту же дозу через каждые 2-3 при отсут-ии эф-та повторяют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения макс-ной дозы 10 мг. П/показан при мин до достижения макс-ной дозы 10 мг. П/показан при артериальной гипотензии, острой СН, облитерирующих артериальной гипотензии, острой СН, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности.заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Впервые выявленная фибрилляция предсердий.Впервые выявленная фибрилляция предсердий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не

поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.поддающаяся медикаментозной кардиоверсии. Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая),

сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.кардиоверсии.

При развитии осложнений антиаритмической терапии.При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Трепетание предсердийТрепетание предсердий — значительное учащение — значительное учащение сокращений предсердий (до 250-450 в минуту, обычно в сокращений предсердий (до 250-450 в минуту, обычно в диапазоне 280—320) при сохранении правильного диапазоне 280—320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокр-й желудочков зав-т от предсердного ритма. Частота сокр-й желудочков зав-т от провед-ия в АВ-узле и в больш-ве случаев к желудочкам провед-ия в АВ-узле и в больш-ве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопич. проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопич. импульс импульс (3:1)(3:1)

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ Алгоритм действий на догоспит-м этапе при трепетании Алгоритм действий на догоспит-м этапе при трепетании

предсердий не отл-ся от такового при фибрилляции предс-й и предсердий не отл-ся от такового при фибрилляции предс-й и зависит от формы трепетания предсердий, характера забол-ия зависит от формы трепетания предсердий, характера забол-ия сердца, на фоне к-ого возникло нарушение ритма, а также от сердца, на фоне к-ого возникло нарушение ритма, а также от наличия и ст-ни выражен-сти наруш-ия гемодинамики и наличия и ст-ни выражен-сти наруш-ия гемодинамики и коронар. кровообращения. При нестабильной гемодинамике, коронар. кровообращения. При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой желудоч-х сокращений (АВ-проведение 1:1) показана высокой желудоч-х сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия, синхронизир-ная с экстренная электроимпульсная терапия, синхронизир-ная с R R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэфф-ти разряда в зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэфф-ти разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда до 200 Дж.100 Дж проводят наращивание энергии разряда до 200 Дж.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Те же, что для мерцательной аритмии.Те же, что для мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардияЖелудочковая тахикардия Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS QRS

могут представлять собой как истинные желудочковые могут представлять собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксизмальные его ножки), так и суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса. тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса.

ЛечениеЛечение Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения

немедленной активной терапии, направленной на немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма. При нестабильной гемодинамике восстановление ритма. При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует немедленной желудочковая тахикардия требует немедленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pointes» — «torsade de pointes» — 200 200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона. Фибрилляция желудочков сердца требует или амиодарона. Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации. проведения сердечно-лёгочной реанимации.

В усл-х стабильной гемодинамики показана мед-тозная терапия.В усл-х стабильной гемодинамики показана мед-тозная терапия. Лидокаин — преп-т выбора для купирования желудочковой Лидокаин — преп-т выбора для купирования желудочковой

тахикардии — в/в болюсно в дозе 1—1,5 мг/кг (2% 4-5 мл) тахикардии — в/в болюсно в дозе 1—1,5 мг/кг (2% 4-5 мл) вводят в теч. 3-5 мин. При необх-ти — повтор. введ-ие дозы вводят в теч. 3-5 мин. При необх-ти — повтор. введ-ие дозы через 5—10 мин (до обшей дозы 3 мг/кг).через 5—10 мин (до обшей дозы 3 мг/кг).

Прокаинамид (новокаинамид) — показан при неэфПрокаинамид (новокаинамид) — показан при неэф--ности ности лидокаина и сохранённ-й стабильной гемодин-ки либо при лидокаина и сохранённ-й стабильной гемодин-ки либо при невозмневозм--ти проведения э/импульсной терапии — в/в медл., по ти проведения э/импульсной терапии — в/в медл., по 100 мг (10% 10 мл разводят р-ром 100 мг (10% 10 мл разводят р-ром NaClNaCl 0,9% до10 мл и вводят 0,9% до10 мл и вводят по 1мл в теч. 1 мин), затем повт-т введения по 100 мг ч/з по 1мл в теч. 1 мин), затем повт-т введения по 100 мг ч/з каждые 5 мин до суммар. дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела)каждые 5 мин до суммар. дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела)

Амиодарон — при наличии пАмиодарон — при наличии п//показаний к прокаинамиду — впоказаний к прокаинамиду — в//в в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в теч. 10—20 инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в теч. 10—20 мин. Амиодарон не совместим в р-ре с другими ЛС. Побоч.эф-мин. Амиодарон не совместим в р-ре с другими ЛС. Побоч.эф-ты возн-т при быстром в/в введении: гипотония и брадикардия. ты возн-т при быстром в/в введении: гипотония и брадикардия.

Магния сульфат– прим-т в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% Магния сульфат– прим-т в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% 5- 10 мл или 25% 4-8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в теч. 3 5- 10 мл или 25% 4-8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в теч. 3 мин)в теч.10—15мин. При отсут-ии эфф-а проводят повтор. мин)в теч.10—15мин. При отсут-ии эфф-а проводят повтор. Введ-ие через 30 мин. После достижВвед-ие через 30 мин. После достиж--ия эф-та поддержив. тер-ия эф-та поддержив. тер-ия закл-ся в кап-ном введении ия закл-ся в кап-ном введении MgSMgSОО44 со ск-ю 3-20 мг/мин в со ск-ю 3-20 мг/мин в теч. 2—5 ч.теч. 2—5 ч.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. При пароксизмальной желудочковой тахикардии после При пароксизмальной желудочковой тахикардии после

оказания необходимых лечебных мероприятий все оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.больные должны быть госпитализированы.

Желудочковая экстрасистолия на догоспитальном этапе Желудочковая экстрасистолия на догоспитальном этапе требует медикаментозной терапии только в одной требует медикаментозной терапии только в одной ситуации — имеется частая (несколько экстрасистол в ситуации — имеется частая (несколько экстрасистол в минуту), политопная или парная экстрасистолия в острой минуту), политопная или парная экстрасистолия в острой стадии инфаркта миокарда. При этом препараты выбора стадии инфаркта миокарда. При этом препараты выбора — лидокаин или амиодарон. При отсутствии — лидокаин или амиодарон. При отсутствии желудочковых аритмий профилактической введение желудочковых аритмий профилактической введение лидокаина больным с инфарктом миокарда лидокаина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку увеличивает вероятность противопоказано, поскольку увеличивает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.развития фатальных желудочковых аритмий.

Монотопная редкая экстрасистолия назначения Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует.антиаритмиков не требует.

БрадиаритмииБрадиаритмии

Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС <60 в Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС <60 в минуту) связаны с:минуту) связаны с:

ваготонической реакцией (синусовая брадикардия);ваготонической реакцией (синусовая брадикардия); расстройством функции автоматизма или блокады расстройством функции автоматизма или блокады

синусового узла: синдром слабости синусового узла;синусового узла: синдром слабости синусового узла; нарушением проведения возбуждения в нарушением проведения возбуждения в

атриовентрикулярном узле: атриовентрикулярном узле: при АВ-блокаде I или II степени, при АВ-блокаде I или II степени, прекращение — при АВ-блокаде III степени; прекращение — при АВ-блокаде III степени; брадисистолическая форма мерцательной аритмии;брадисистолическая форма мерцательной аритмии; обусловленные медикаментозной терапией: р-обусловленные медикаментозной терапией: р-

адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин, сердечные гликозиды и кальция, амиодарон, клонидин, сердечные гликозиды и др.;др.;

прекращением работы кардиостимулятора.прекращением работы кардиостимулятора.

Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если:этапе, если:

сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80АД <80 мм рт.ст., развитие синкопального состояния, мм рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа);ангинозного приступа);

возникли как осложнение органического поражения возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда);сердца (инфаркт миокарда);

развились при проведении реанимационных мероприятий;развились при проведении реанимационных мероприятий; появились частые приступы Морганьи—Адамса-Стокса появились частые приступы Морганьи—Адамса-Стокса

(внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря (внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания); при асистолии более 20 с развиваются сознания); при асистолии более 20 с развиваются выраженный цианоз, судороги, выраженный цианоз, судороги, непроизвольноемочеиспускание и дефекация.непроизвольноемочеиспускание и дефекация.

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного

доступа.доступа. Кислородотерапия.Кислородотерапия. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-

сосудистой системы (ЧСС и АД).сосудистой системы (ЧСС и АД). Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных

мероприятий.мероприятий.Медикаментозная терапияМедикаментозная терапия

Атропин вводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при Атропин вводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при необх-сти через 5 мин введение повторяют до обшей необх-сти через 5 мин введение повторяют до обшей максимальной дозы 3 мг. максимальной дозы 3 мг. Внимание:Внимание: доза атропина сульфата доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! сердечного ритма! Побочные эффекты:Побочные эффекты: сухость во рту, сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых. По витальным показаниям снижение памяти у пожилых. По витальным показаниям п/показаний нет. С остор-тью применять при п/показаний нет. С остор-тью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой СН, ИБС, митральном закрытоугольной глаукоме, тяжёлой СН, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, ХПН, АГ, гипертиреозе, миастении, беременности.железы, ХПН, АГ, гипертиреозе, миастении, беременности.

Неэффективность терапии атропином служит показанием Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или персонала может применяться наружная или чреспишеводная электрокардиостимуляция. При чреспишеводная электрокардиостимуляция. При невозможностипроведения электроимпульсной терапии по невозможностипроведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям допустимо применение в/в жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефринакапельно эпинефрина

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана при остро возникшей Госпитализация показана при остро возникшей

брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи—Адамса-Стокса или синкопальных приступов Морганьи—Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят состояний. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

Отек легких, острая левожелудочковая недостаточностьОтек легких, острая левожелудочковая недостаточность Острая левожелудочковая недостаточность Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) и ее (ОЛЖН) и ее

основные проявления — сердечная астма и основные проявления — сердечная астма и отек легких отек легких — — представляют собой патологическое состояние, обусл-ное представляют собой патологическое состояние, обусл-ное обильным пропотеванием жидкой части крови в обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы, что интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.клокочущим дыханием.

Классификация:Классификация: 1. 1. Застойный тип: Застойный тип: левожелудочковая ОСН (сердечная астма, левожелудочковая ОСН (сердечная астма,

отек легких); правожелудочковая ОСН (венозный застой в отек легких); правожелудочковая ОСН (венозный застой в большом круге кровообращения).большом круге кровообращения).

2.2.Гипокинетический типГипокинетический тип: кардиогенный шок.: кардиогенный шок.Факторы риска:Факторы риска:

возраст старше 60 лет;возраст старше 60 лет; повторный ИМ и астматический вариант его развития;повторный ИМ и астматический вариант его развития; наличие в анамнезе нарушений кровообращения, ожирения, наличие в анамнезе нарушений кровообращения, ожирения,

хрон-х заболеваний, частых приступов стенокардии до хрон-х заболеваний, частых приступов стенокардии до возник-ия ИМ.возник-ия ИМ.

При острой левожелудочковой сердечной При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:недостаточности:

внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;внезапное начало с ощущением нехватки воздуха; нарастающая одышка разной степени выраженности, нарастающая одышка разной степени выраженности,

нередко переходящая в удушье;нередко переходящая в удушье; иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких

периодов гипервентиляции с остановками дыхания);периодов гипервентиляции с остановками дыхания); кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты),

позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет);цвет);

вынужденное положение больного сидя или полусидя вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);(ортопноэ);

больной возбужден, беспокоен;больной возбужден, беспокоен; бледность и повышенная влажность кожных покровов бледность и повышенная влажность кожных покровов

(«холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;(«холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;

тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;галопа;

набухание шейных вен;набухание шейных вен; нормальные или сниженные показатели артериального нормальные или сниженные показатели артериального

давления;давления; влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или

определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;хрипами и признаками эмфиземы легких;

при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких)при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – – звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);дыхание);

перкуторно – умеренное смещение влево границы перкуторно – умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).желудочка).

Дифференциальная диагностика:Дифференциальная диагностика: Дифференциально-диагностическим признаком острой Дифференциально-диагностическим признаком острой

левожелудочковой недостаточности с бронхиальной левожелудочковой недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и «немых зон») скудностью характера одышки и «немых зон») скудностью аускультативной картины.аускультативной картины.

При альвеолярном отеке легких выявляются звонкие При альвеолярном отеке легких выявляются звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).дыхание).

При одышке дифференциальную диагностику проводят с:При одышке дифференциальную диагностику проводят с: спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с

болевым синдромом);болевым синдромом); центральной одышкой (внутричерепной процесс);центральной одышкой (внутричерепной процесс); психогенной одышкой (тахипноэ);психогенной одышкой (тахипноэ); приступом стенокардии.приступом стенокардии.

Перечень основных диагностических мероприятий:Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Определение начала развития одышки и характер ее 1. Определение начала развития одышки и характер ее

поведения (внезапное появление или постепенное поведения (внезапное появление или постепенное нарастание); а также условия возникновения одышки (в нарастание); а также условия возникновения одышки (в покое или физической нагрузке).покое или физической нагрузке).

2. Установление симптомов, предшествовавших 2. Установление симптомов, предшествовавших настоящему состоянию (боль в груди, эпизод настоящему состоянию (боль в груди, эпизод гипертонического криза).гипертонического криза).

3. Установление лекарственных средств, принятые 3. Установление лекарственных средств, принятые больным и их эффективность.больным и их эффективность.

4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт 4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).

5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: 5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.сознания, дыхания, кровообращения.

6. Положение больного: ортопноэ.6. Положение больного: ортопноэ. 7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, 7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные,

повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).периферических отеков (нижних конечностей, асцита).

8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), 8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), пульса (тахикардия или редко брадикардия).пульса (тахикардия или редко брадикардия).

9. Измерение артериального давления: снижение САД 9. Измерение артериального давления: снижение САД ниже 90 мм рт. ст. – признак шока; гипотонии (при ниже 90 мм рт. ст. – признак шока; гипотонии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при стрессовом ответе организма).стрессовом ответе организма).

10. Перкуторно: наличие увеличения границ 10. Перкуторно: наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево или вправо относительной тупости сердца влево или вправо (кардиомегалия).(кардиомегалия).

11. Пальпаторно: смещение верхушечного толчка и 11. Пальпаторно: смещение верхушечного толчка и наличия увеличенной болезненной печени.наличия увеличенной болезненной печени.

12. Аускультация сердца: протодиастолический или 12. Аускультация сердца: протодиастолический или пресистолический ритм галопа, систолический шум на пресистолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца.верхушке сердца.

13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.

Перечень дополнительных диагностических Перечень дополнительных диагностических мероприятий:мероприятий:

ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:недостаточности:

раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;I, II, aVL, V5-6;

увеличение амплитуды и продолжительности второй увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;отрицательного зубца Р в отведениях V1;

отрицательный или двухфазный зубец РIII;отрицательный или двухфазный зубец РIII; увеличение ширины зубца Р – более 0.1 сувеличение ширины зубца Р – более 0.1 с

Тактика оказания неотложной помощи:Тактика оказания неотложной помощи:Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. 1. Ингаляция парами Ингаляция парами спирта через носовой катетер спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием).(борьба с пенообразованием).

Начальная скорость введения кислорода (через 96°С Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин, в течение нескольких (до 10) этиловый спирт) 2-3 л/мин, в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин перерывами.перерывами.

2. Купирование «дыхательной паники» 2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими наркотическими анальгетикамианальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 : морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно одышки.одышки.

3. 3. Гепарин Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.5000 ЕД внутривенно струйно. ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!

усадить больного с опущенными нижними конечностями;усадить больного с опущенными нижними конечностями;

нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или

аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы); или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы); или

внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл

изотонического раствора натрия хлорида капельно, изотонического раствора натрия хлорида капельно,

увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта

под контролем артериального давления до достижения под контролем артериального давления до достижения

эффекта;эффекта;

фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения

общей дозы 10 мг.общей дозы 10 мг.

5. При 5. При артериальной гипертензииартериальной гипертензии:: усадить больного с опущенными нижними конечностями;усадить больного с опущенными нижними конечностями; нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг

сублингвально, однократно;сублингвально, однократно; фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно; нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до

10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кгхмин) до получения эффекта, контролируя мкг/(кгхмин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;артериальное давление;

диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.общей дозы 10 мг.

6. При 6. При умеренной гипотензии умеренной гипотензии (систолическое давление (систолическое давление

75 – 90 мм рт.ст.):75 – 90 мм рт.ст.):

уложить больного, приподняв изголовье;уложить больного, приподняв изголовье;

допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия

хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин) хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин)

до стабилизации артериального давления на минимально до стабилизации артериального давления на минимально

возможном уровне;возможном уровне;

фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При 7. При выраженной артериальной гипотензии:выраженной артериальной гипотензии: уложить больного, приподняв изголовье;уложить больного, приподняв изголовье; допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы

внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин) до стабилизации артериального давления на мкг/(кгхмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;минимально возможном уровне;

при повышении артериального давления, при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;давления до достижения эффекта;

фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций 8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: Показания к экстренной госпитализации: При выраженном отеке легких госпитализация возможна При выраженном отеке легких госпитализация возможна

после её купирования или специализированными после её купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.транспортируют в сидячем положении.

Индикаторы эффективности оказания медицинской Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.1. Уменьшение влажности кожных покровов. 2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в 2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в

легких и клокочущего дыхания.легких и клокочущего дыхания. 3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение 3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение

одышки и ощущения удушья.одышки и ощущения удушья. 4. Относительная нормализация артериального давления.4. Относительная нормализация артериального давления.

Гипертонический кризГипертонический криз Гипертонический криз – Гипертонический криз – клинический синдром, клинический синдром,

характеризующийся внезапным повышением АД до характеризующийся внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, субъективными и индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.сосудистых и общевегетативных нарушений.

Классификация Классификация (JNC-6) (JNC-6) по течению ГК по течению ГК подразделяются на:подразделяются на: 1. 1. Осложненные Осложненные (критический, emergency) сопров-ся (критический, emergency) сопров-ся

признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообр-ия и требует снижения АД в течение первых минут кровообр-ия и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.и часов с помощью парентеральных препаратов.

2. 2. Неосложненные Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характ-ся отсут-ем поражения органов-мишеней и отн-кризы характ-ся отсут-ем поражения органов-мишеней и отн-ся к сост-ям, требующим отн-но срочного снижения АД в теч. ся к сост-ям, требующим отн-но срочного снижения АД в теч. нескольких часов.нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов:Формы неосложненных гипертензивных кризов: 1. Нейровегетативная.1. Нейровегетативная. 2. Водно-солевая.2. Водно-солевая. 3. Судорожная.3. Судорожная.

Осложнения гипертензивных кризов:Осложнения гипертензивных кризов:

1.Цереброваскулярные:1.Цереброваскулярные: а) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, а) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт,

субарахноидальноесубарахноидальное кровоизлияние);кровоизлияние); б) острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.б) острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга. 2.Кардиальные:2.Кардиальные: а) острая сердечная недостаточность;а) острая сердечная недостаточность; б) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.б) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. 3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. 4. Острая почечная недостаточность.4. Острая почечная недостаточность. 5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку 5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку

глаза.глаза.

Факторы риска: Факторы риска: Гипертонический криз развивается на Гипертонический криз развивается на фоне:фоне:

1.Гипертоническая болезнь (в том числе как её первое 1.Гипертоническая болезнь (в том числе как её первое проявление);проявление);

2.Симптоматическая артериальная гипертензия;2.Симптоматическая артериальная гипертензия; 3.Реноваскулярная артериальная гипертензия;3.Реноваскулярная артериальная гипертензия; 4.Диабетическая нефропатия;4.Диабетическая нефропатия; 5.Феохромоцитома;5.Феохромоцитома; 6.Острый гломерулонефрит;6.Острый гломерулонефрит; 7.Эклампсия беременных;7.Эклампсия беременных; 8.Диффузные заболевания соединительной ткани с 8.Диффузные заболевания соединительной ткани с

вовлечением почек;вовлечением почек; 9.Применеие симпатомиметических средств (в частности, 9.Применеие симпатомиметических средств (в частности,

кокаина);кокаина); 10.Травма черепа;10.Травма черепа; 11.Тяжелые ожоги и др.11.Тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию Наиболее частые факторы, способствующие развитию

гипертензивных кризов:гипертензивных кризов:

1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных 1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных

средств;средств;

2. Психоэмоциональный стресс;2. Психоэмоциональный стресс;

3. Избыточное потребление соли и жидкости;3. Избыточное потребление соли и жидкости;

4. Физическая нагрузка;4. Физическая нагрузка;

5. Злоупотребление алкоголем;5. Злоупотребление алкоголем;

6. Метеорологические колебания.6. Метеорологические колебания.

Критерии диагностики неосложненного ГК:Критерии диагностики неосложненного ГК: Для Для нейровегетативной формы гипертензивного криза нейровегетативной формы гипертензивного криза

характерно:характерно: внезапное начало;внезапное начало; преимущественное повышение систолического давления с преимущественное повышение систолического давления с

увеличением пульсового;увеличением пульсового; озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность; гиперемия и влажность кожных покровов;гиперемия и влажность кожных покровов; жажда;жажда; головная боль;головная боль; тошнота;тошнота; расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед

глазами;глазами; тахикардия;тахикардия; в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с

выделением светлой мочи.выделением светлой мочи.

При водно-солевой форме гипертензивного криза При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:отмечаются:

менее острое начало;менее острое начало; преимущественное повышение диастолического давления преимущественное повышение диастолического давления

с уменьшением пульсового;с уменьшением пульсового; сонливость, вялость;сонливость, вялость; бледность;бледность; отечность;отечность; головная боль;головная боль; тошнота, рвота;тошнота, рвота; парестезии;парестезии; кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы,

афазия, диплопия.афазия, диплопия.

При судорожной форме гипертензивного криза При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:наблюдаются:

резкое повышение систолического и диастолического резкое повышение систолического и диастолического давления;давления;

психомоторное возбуждение;психомоторное возбуждение; интенсивная головная боль; головокружение;интенсивная головная боль; головокружение; тошнота, многократная рвота;тошнота, многократная рвота; тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота, тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота,

двоение в глазах и др.двоение в глазах и др. потеря сознания;потеря сознания; клонико-тонические судороги.клонико-тонические судороги.

Критерии диагностики осложненного ГК:Критерии диагностики осложненного ГК: относительно внезапное начало;относительно внезапное начало; индивидуально высокий уровень АД (диастолическое АД индивидуально высокий уровень АД (диастолическое АД

превышает 120-130 мм.рт.ст.);превышает 120-130 мм.рт.ст.); наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии

с общемозговой (интенсив. головные боли диффузного хар-ра, с общемозговой (интенсив. головные боли диффузного хар-ра, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возм-ны судороги, сонливость, выражен. нарушения созн-ия) Возм-ны судороги, сонливость, выражен. нарушения созн-ия) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);

нейровегетативные расстр-ва (жажда, сухость во рту, ощущ-ие нейровегетативные расстр-ва (жажда, сухость во рту, ощущ-ие внутр. дрожи, сердцебиение, ознобопод.тремор, гипергидроз);внутр. дрожи, сердцебиение, ознобопод.тремор, гипергидроз);

кардиальная дисфункция различной степени выраженности с кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;субъективными и объективными проявлениями;

выраженные офтальмолог-ие признаки (субъективные выраженные офтальмолог-ие признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);

впервые возникшие или усугуб-шиеся наруш-ия ф-ции почек.впервые возникшие или усугуб-шиеся наруш-ия ф-ции почек.

Осложнения ГК:Осложнения ГК: 1. Со стороны сердца:1. Со стороны сердца: Острый инфаркт миокарда или дестабилизация Острый инфаркт миокарда или дестабилизация

стенокардии;стенокардии; Острая левожелудочковая недостаточность.Острая левожелудочковая недостаточность. 2. Острое расслоение аорты.2. Острое расслоение аорты. 3. Со стороны головного мозга:3. Со стороны головного мозга: Острая гипертензивная энцефалопатия;Острая гипертензивная энцефалопатия; Инсульт;Инсульт; Транзиторная ишемическая атака.Транзиторная ишемическая атака. 4. Со стороны почек:4. Со стороны почек: Острая почечная недостаточность.Острая почечная недостаточность. 5. Со стороны сетчатки глаза:5. Со стороны сетчатки глаза: Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза.Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза.

Дифференциальная диагностика:Дифференциальная диагностика: Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсации Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсации

или ухудшения течения артериальной гипертензии.или ухудшения течения артериальной гипертензии.

ДиагностичеДиагностическийский

признакпризнак

ГКГК Декомпенсация или ухудшение течения Декомпенсация или ухудшение течения АГАГ

НачалоНачало Относительно Относительно внезапноевнезапное

Повышение АД разв-ся на фоне Повышение АД разв-ся на фоне сохраненной саморег-ции регион-го сохраненной саморег-ции регион-го кровотока и, как правило, вследствие кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения.неадекватного лечения.

Уровень АДУровень АД Индив-но высок.ур-нь Индив-но высок.ур-нь АД (ДАД превыш-тАД (ДАД превыш-т

120-130 мм.рт.ст.);120-130 мм.рт.ст.);

Ур-нь АД соотв-ет степени АГ. Отм-ся Ур-нь АД соотв-ет степени АГ. Отм-ся удовл. перенос-сть высок. цифр АД.удовл. перенос-сть высок. цифр АД.

Поражение Поражение органов-органов-

мишенеймишеней..

Симптоматика Симптоматика вегетативныхвегетативных

расстройств, пораж-ие расстройств, пораж-ие органов- мишеней.органов- мишеней.

Отсутствуют острые признаки пора-Отсутствуют острые признаки пора-

жения органов-мишеней, характер-жения органов-мишеней, характер-

ной жалобой является головная боль.ной жалобой является головная боль.

Перечень основных диагностических мероприятий:Перечень основных диагностических мероприятий: 1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: 1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций:

сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);дыхания (наличие тахипноэ);

2. Визуальная оценка:2. Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и

влажностивлажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация);в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков.г) наличие периферических отеков. 3. Исследование пульса (правильный, неправильный), 3. Исследование пульса (правильный, неправильный),

измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). 4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин. 5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной 5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной

сердечной тупости влево.сердечной тупости влево. 6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, 7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.акцента и расщепления II тона над аортой.

8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты 8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).на их стеноз).

9. Аускультация легких: наличие влажных 9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, 10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.стенокардии, одышки; оценка диуреза.

11. Исследование неврологического статуса: снижение 11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования.Инструментальные исследования.

1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, 1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС,

проводимости, наличие признаков гипертрофии левого проводимости, наличие признаков гипертрофии левого

желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Дополнительные диагностические мероприятия:Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови;1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови;

2. Суточное мониторирование артериального давления (по 2. Суточное мониторирование артериального давления (по

показаниям).показаниям).

Тактика оказания медицинской помощи.Тактика оказания медицинской помощи. Цель: Цель: стабилизация жизненно важных функций стабилизация жизненно важных функций

организма.организма. Неосложнённый гипертензивный криз:Неосложнённый гипертензивный криз: 1. Положение больного - лежа с приподнятым головным 1. Положение больного - лежа с приподнятым головным

концом.концом. 2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут.2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут. 3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или 3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или

≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов.≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов. 4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные 4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные

средства (начинают с одного препарата): нифедипин, средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).

5. Снижение и стабилизация периферического 5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга - сопротивления сосудистого русла головного мозга - винкамин 30 мгвинкамин 30 мг

При сочетании повышенного систолического При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:артериального давления и тахикардии:

Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) -Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) -внутрь10-40 мг;внутрь10-40 мг;

Клонидин (препарат центрального действия) – под язык Клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерном повышении артериального давления или равномерном повышении систолического артериального давления и систолического артериального давления и диастолического артериального давления:диастолического артериального давления:

Каптоприл Каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг;(ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг; Нифедипин Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, (блокаторы кальциевых каналов II типа,

дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

Осложненный гипертензивный криз:Осложненный гипертензивный криз: 1.Санация дыхательных путей.1.Санация дыхательных путей. 2.Оксигенотерапия.2.Оксигенотерапия. 3.Венозный доступ.3.Венозный доступ. 4.Лечение развившихся осложнений и 4.Лечение развившихся осложнений и

дифференцированный подход к выбору гипотензивных дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов.препаратов.

5.Антигипертензивную терапию проводят 5.Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами.парентеральными препаратами.

6.Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в 6.Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные (возможен переход на пероральные лекарственные средства).средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым ИМ или Гипертензивный криз, осложненный острым ИМ или острым коронарным синдромом:острым коронарным синдромом:

Цель: Цель: купирование болевого приступа, улучшение купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение артериального давления:питания миокарда, снижение артериального давления:

Нитроглицерин Нитроглицерин 0,5мг сублингвально, аэрозоле или спрее 0,5мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС;капли в минуту) под контролем АД и ЧСС;

Пропранолол Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;максимальная общая доза 10 мг;

В случае сохранения высоких цифр АД: В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;раствора натрия хлорида;

Морфин Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);дыхания, рвоты);

Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.

Гипертензивный криз, осложненный острой Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:левожелудочковой недостаточностью:

Цель: Цель: купирование отека легких, снижение АД:купирование отека легких, снижение АД: Эналаприлат Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг в/в медл., в (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг в/в медл., в

теч. 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра теч. 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра NaClNaCl;;

Фуросемид Фуросемид внутривенно 20-100 мг.внутривенно 20-100 мг.

Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывомаорты или разрывом аневризмы аорты:аневризмы аорты:

Цель: Цель: быстрое снижение АД до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на быстрое снижение АД до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократимости миокарда:цифр), уменьшение сократимости миокарда:

ПропранололПропранолол– в/в, медл. Вводят в нач. дозе 1 мл 0,1% р-ра – в/в, медл. Вводят в нач. дозе 1 мл 0,1% р-ра (1мг), возможно повт-ть ту же дозу через 3-5 мин. до (1мг), возможно повт-ть ту же дозу через 3-5 мин. до достижения ЧСС 60 в мин. под контр. АД и ЭКГ; макс-ая достижения ЧСС 60 в мин. под контр. АД и ЭКГ; макс-ая общая доза 10 мг;общая доза 10 мг;

Нитроглицерин Нитроглицерин в/в 10 мл 0,1% р-ра на 100 мл 0,9% р-ра в/в 10 мл 0,1% р-ра на 100 мл 0,9% р-ра NaClNaCl кап-но (2-4 капли в минуту) и вводить с нач. ск-тью 1 мл/мин кап-но (2-4 капли в минуту) и вводить с нач. ск-тью 1 мл/мин (1-2 капли в мин.). Скорость введения можно увеличивать (1-2 капли в мин.). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного;каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного;

Если β-адерноблокаторы п/показаны, то верапамил в/в, Если β-адерноблокаторы п/показаны, то верапамил в/в, болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

Для купирования болевого синдрома - мДля купирования болевого синдрома - морфин орфин 1 мл 1% р-ра 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% раствора развести 20 мл 0,9% раствора NaClNaCl и вводить в/в, дробно по 4- и вводить в/в, дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого 10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появ-ия побоч. эффектов синдрома и одышки, либо до появ-ия побоч. эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);(гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);

ГК, осложненный гипертензивной энцефалопатией:ГК, осложненный гипертензивной энцефалопатией: Снижение АД быстрое и осторожное.Снижение АД быстрое и осторожное. Эналаприлат Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг в/в медленно в (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг в/в медленно в

теч. 5 мин., предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра теч. 5 мин., предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра NaClNaCl;; При судорожном синдроме – При судорожном синдроме – диазепам диазепам в/в в начальной дозе в/в в начальной дозе

10-20 мг, в послед-щем, при необх-сти – 20 мг в/м или в/в кап.10-20 мг, в послед-щем, при необх-сти – 20 мг в/м или в/в кап.

ГК, осложненный ОНМК или субарахноидальным ГК, осложненный ОНМК или субарахноидальным кровотечением:кровотечением:

Снижение АД проводят медленно.Снижение АД проводят медленно. Эналаприлат Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг в/в, медл., в (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг в/в, медл., в

теч. 5 мин., предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра теч. 5 мин., предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра NaClNaCl;;

ГК, осложненный преэклампсией или эклампсией:ГК, осложненный преэклампсией или эклампсией: Магния сульфат Магния сульфат в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3

мл за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% раствора мл за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% раствора NaClNaCl;; Нифедипин Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, (блокаторы кальциевых каналов II типа,

дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

ГК, осложненный острым гломерулонефритом:ГК, осложненный острым гломерулонефритом: Нифедипин 10-40 мг внутрь;Нифедипин 10-40 мг внутрь; Фуросемид 80-100 мг.Фуросемид 80-100 мг.

Показания к экстренной госпитализации:Показания к экстренной госпитализации: Неосложненный гипертензивный кризНеосложненный гипертензивный криз, не , не

купирующийся на этапе скорой медицинской помощи - купирующийся на этапе скорой медицинской помощи - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.отделение.

Осложненный гипертензивный криз – Осложненный гипертензивный криз – экстренная экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.транспортировка больного в положении лежа.

Индикаторы эффективности оказания медицинской Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:помощи:

стабилизация жизненно-важных функций организма.стабилизация жизненно-важных функций организма.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Documents

Подготовила: