肺结核

【概言】 含义：结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。

病理特点：结核结节、干酪样坏死、空洞。

临床特点：慢性，低热、消瘦、咳嗽、咯血（特殊中毒症状），病程长、易反复。

发病情况：高、严重。但正规治疗多可痊愈。

【病原学】 结核分枝杆菌，人、牛及鼠型，需氧，抗酸杆菌，生长缓慢。 1 ． 自然特性 喜阴湿、耐干燥，对化学药抵抗力强；怕热、阳光，对一般消毒剂敏感。 2 ． 菌体成分 类脂质——结核结节；蛋白质——过敏反应；多糖——免疫反应。 3 ． 不同速度菌群 A—— 异烟肼； B—— 吡嗪酰胺； C—— 利福平； D 休眠群。 4 ． 变异性 自然变异，诱导变异；原始耐药，继发耐药。 非结核分枝杆菌，多数耐药。

【流行病学】 流行因素：社会经济政治状况、人体易感性。

传染源：病人，尤其开放性肺结核。

途径：呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤等。

【发病机制】 一、免疫与变态反应 自然免疫力，获得性免疫力。结核的免疫主要是细胞免疫。免疫增强，形成结核结节，病变局限。迟发性变态反应。

二、初感染与再感染 郭霍（ Koch) 现象。原发性肺结核，继发性肺结核。

入侵结核菌的数量、毒力，免疫力与变态反应的高低决定结核病的发生、发展与转归。

【病理】 一、基本病变

（一）渗出型病变 （二）增生型病变 结核结节

（三）干酪型坏死

二、结核病的转归 吸化。纤维化。钙化。液化。

播散：淋巴管、血循环、支气管、消化道、直接蔓延。

【临床类型】

一、原发性肺结核（Ⅰ 型） 原发性肺结核。好发部位。原发综合征。支气管淋巴结结核。

二、血行播散型肺结核（Ⅱ 型）

（一）急性粟粒型肺结核 急骤，中毒症状重，胸片双肺满布粟粒样致密阴影。

（二）亚急性血行播散型肺结核 缓慢，不典型，可无中毒症状，反复性、阶段性。胸片：大小不等、新旧不一，密度、分布不均，两肺上、中野。

三、浸 润型肺结核（Ⅲ 型） 最常见。复发、再感染。临床症状差别大。 X线：大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。干酪性肺炎。结核球。转归：空洞、支气管播散；纤维硬结病灶、空开放愈合。

　　四、慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ ）　　晚期表现，吸收、修复与恶化、进展交替。反复播散，传染源，单或多个厚壁空洞，肺萎缩，并发症，肺功能改变。

　　五、结核性胸膜炎（Ⅴ 型）　　（一）干性胸膜炎

　　（二）渗出性胸膜炎

　　中毒症状，体征。Ｘ线均匀阴影，外侧上缘弧形升高。

１９９８年中国结核学会结核病分类：

⑴原发性肺结核（Ⅰ型）

⑵血行播散性肺结核（ Ⅱ型）

⑶继发性肺结核（ Ⅲ型）

⑷结核性胸膜炎（ Ⅳ型）

⑸ 其他肺外结核（ Ⅴ型）

【临床表现】 起病多种多样，加强不典型结核的诊断意识。

一、全身症状 特殊中毒症状。

二、呼吸系统症状

①咳嗽、咳痰；②咯血；③ 胸痛；④ 呼吸困难。

三、体征 早期无异常体征。浊音，管呼吸音，啰音。空洞、肺不张体征。

【实验室及其他检查】

一、结核菌检查 最特异的方法。直接涂片法，集菌法，荧光镜检，培养法，聚合酶链反应（ PCR ）。

二、影像学检查 渗出性病灶：云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊。

干酪性病灶：密度较高，浓淡不一。

空洞：环形边界的透光区。

纤维化、钙化、硬结：斑点、条索、结节状、密度较高，边缘清楚。

三、结核菌素试验 OT ： 5U ；小于 5mm 阴性， 5 ～ 9mm弱阳性，10 ～ 19mm 阳性， 20mm以上或水疱、坏死为强阳性。

PPD ： 5U ≥ ； 5mm 阳性。

意义：阳性说明结核杆菌感染，强阳性、 3岁以下阳性或新近转阳提示活动性结核。阴性：①无感染。②感染后变态反应建立前。③ 免疫低下：激素、重症疾病、免疫缺陷等。

四、其他检查 血象，血沉，支纤镜， PPD 抗体，淋巴结活检。

【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 结核菌检查、 X线、临床表现。

（一）肺结核分型

（二）病变范围及空洞部位

（三）痰结核菌检查

（四）活动性及转归 1 ．进展期 新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌转为阳性。

2 ．好转期 病变较前吸收；空洞缩小或闭合；痰菌阴转。

3 ．稳定期 病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性 6月以上；有空洞，阴性一年以上。

慢性纤维空洞型肺结核 上

上中 0下

集（—）好转期

浸润型肺结核 上

上 0 中涂（ + ）进展期

例：

　　二、鉴别诊断　　从以下方面考虑：①年龄、病史或原发病灶；②临床表现，症状、体征；③实验室检查；④ 影像学检查；⑤治疗效果。

　（一）肺癌

　（二）慢性支气管炎

　（三）肺炎球菌肺炎

　（四）支气管扩张症

　（五）肺脓肿

　 【治疗】 一、化学药物治疗　 （一）化疗原则　　　早期、联合、适量、规则、全程使用敏感药，同时全身状况，初治、复治，痰菌及有无并发症。　 （二）抗结核药物　　全杀菌剂：异烟肼、利福平；　　半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺；　　抑菌剂：其他。 新药：利福霉素：利福喷丁、利福布丁；喹诺酮：氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星。

药名 缩写 每日剂量(g)

间歇疗法(g)

作用机制 不良反应

异烟肼 H ， INH 0.3 0.6~0.8 DNA 合成 神经炎，偶肝损

利福平 R ， RFP 0.45~0.6 0.6~0.9 mRNA 合成

肝损，过敏

链霉素 S ， SM 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成 听神经，肾损

吡嗪酰胺

Z ， PZA 1.5~2.0 2~3 吡嗪酸抑制

胃肠肝，尿酸、关节痛

乙胺丁醇

E ， EMB 0.75~1.0 1.5~2.0 RNA 合成 视神经炎

对氨水杨酸钠

P ， PAS 8~12 10~12 中间代谢 胃肠肝，过敏

常用抗结核药物

（三）化疗方法1 ． “标准”化疗和短程化疗　

异烟肼、链霉素、对氨水杨酸，１２～ １８月。

异烟肼、利福平等２个以上杀菌剂， ６～ ９月。

２．间歇用药与两阶段用药

（四）化疗方案

1 ．初治　① 2HRZE(S)/4HR; 2② HRZE(S)/4H3R3

； ③ 2H3R3Z3E3(S3 )/4H3R3

2 ．复治 ①药敏试验；②经验；③二线药。

国家防痨规划的结核化疗方案疗程 化疗方案 疗程 化疗方案

6个月 2RHZ/4RH 8个月 2HRSZ/6HT或

6HE

2HRZE/4HR 或 H2R2

2HRSZ/6H2S2Z2

2HRZS/4HR 或 H2R2

（五）疗效判定主要指标：痰结核菌３月阴性；第二指标：病灶吸入、硬结。

（六）化疗失败原因与对策

二、对症治疗

（一）发热、盗汗

（二）咳嗽、咯痰

三、大咯血的紧急处理

（一）一般处理

　　吸氧。侧卧。休息、镇静、止咳。保持呼吸道通畅。窒息征象处理。

　　（二）止血药物的应用　　脑垂体后叶素，氨基己酸、氨甲苯酸等。

　　（三）输血

　　（四）局部止血　　支纤镜、凝血酶、气囊压迫止血、手术。

　　四、糖皮质激素的应用　　一般不用。适应证：①严重中毒症状；②大量胸腔积液。

一、手术治疗

【预防】　健全各级防痨组织是保证。

１．控制传染源　体检，查出必治，治必彻底。

２．切断传播途径　隔离、消毒，良好的卫生习惯。

３．保护易人群 　卡介苗，异烟肼。