היפרליפידמיה

המחלקה לרפואת משפחה, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה וג"מ

הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון

1מקרה BMI שנה מרוסיה, בריא עד כה, 30 עלה לארץ לפני 45בן 28

69סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית של אבא בגיל

הרגלים:

שנה25 שנים לאחר עישון של 3הפסיק לעשן מלפני •

שתיית אלכוהול לסירוגין•

דיאטה רגילה•

ללא פעילות גופנית•

בבדיקה פיזיקלית ללא ממצא חריג

ל"ד תקין ? )סיסטולי?(•

:בדיקות מעבדהספירה תקינה, כימיה תקינה

פרופיל שומנים:

305כולסטרול

LDL 180

HDL 51

TRG. 350

Glu?=

 

Updated ATP III LDL-C Goals and Cutpoints for Therapy

Risk Category

LDL-C (mg/dL)

Goal

Initiation Level for

TLCConsideration Level

for Drug Therapy

High risk: CHD or CHD risk equivalents

(10-yr risk >20%)

<100 (optional: <70)

100 100(<100: consider drug

options)

Moderately high risk: 2+ risk factors (10-yr risk 10–20%)

<130 (optional: <100)

130 130(100–129: consider drug

options)

Moderate risk: 2+ risk factors (10-yr risk <10%)

<130 130 160

Lower risk: 0–1 risk factor

<160 160 190 (160–189: LDL-C–

lowering drug optional)

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

New CHD Risk Equivalents• >20% 10-year risk of CHD )Framingham(

• Diabetes

• Other forms of clinical atherosclerotic disease:

– Peripheral arterial disease

– Abdominal aortic aneurysm

– Carotid artery disease

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

אז צריך לחשב סיכון קרדיווסקולרי...• Multiple risk models have been developed

and have been validated predominantly in populations similar to those from which they were derived.

• We suggest selecting a risk prediction model appropriate for the patient)s( under consideration when possible.

מודלים שונים

• Framingham• SCORE• Pooled Cohort Equations

אז מה עם המטופל שלנו?•

חישוב הסיכון הקרדיווסקולארי

• Score 0-1

• Pooled Cohort Risk Assessment Equations 9.5%

איך לטפל?

ADA• Lifestyle modification focusing on the

reduction of saturated fat, trans fat, and cholesterol intake; increase of n-3 fatty acids, viscous fiber and plant stanols/sterols; weight loss )if indicated(; and increased physical activity should be recommended to improve the lipid profile in patients with diabetes. )A(

• Statin therapy should be added to lifestyle therapy, regardless of baseline lipid levels, for diabetic patients:

• with overt CVD )A(• without CVD who are over the age of 40

years and have one or more other CVD risk factors )family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria(. )A(

• For lower-risk patients than the above )e.g., without overt CVD and under the age of 40 years(, statin therapy should be considered in addition to lifestyle therapy if LDL cholesterol remains above 100 mg/dL or in those with multiple CVD risk factors. )C(

2מקרה שנים, 7 מזה 2 שנים, סוכרת סוג 10, ברקע: יל"ד 55בן

היפרליפידמיה

73סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית לאב בגיל

ויתר ל"ד לאם 2סוכרת סוג

הרגלים:

פעילות גופנית לא סדירה•

שנים אחרונות הוריד 5 שנה ב- 20עישון מזה •מקופסה ביום לאחת בשבוע

דיאטה לקויה•

לא צורך אלכוהול•

טיפול נוטל באופן סדיר•

טיפול תרופתי:

•MICROPIRIN 100MG

•METFORMIN 850 MG X 3

•VASODIP 10 MG X 1

•TRITACE 5 MG X 1

•LIPTOR 20 MG

135/85ל"ד סביב •

BMI 30

סוכרת מאוזנת

בדיקות מעבדה: ספירה תקינה, כימיה תקינה

פרופיל שומנים:

235כולסטרול

LDL 125

HDL 43

TRG. 810

חישוב סיכון• Score risk 3-4

• Pooled Cohort Risk Assessment Equations 31%

3מקרה 55מטופלת בת

ריבוי גורמי סיכון קרדיווסקולרים: מחלת לב איסכמית מ.א 2הכנסת סטנט לעורק שמאלי היורד, יל"ד, סוכרת סוג

היפרליפדמיה, עישון כבד, סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית מצד האב

BMI 32

הרגלים: ללא פעילות גופנית

תזונה עשירת מלח ושומנים

לאחרונה תלונות על מיאלגיה

טיפול תרופתי

NORVASC 5 MG X 1

ENLADEX 10 MG X 1

CARDILOC 2.5 MG X 1

ASPIRIN 100 MG

LANTUS 40U

EUCREAS X2

LIPITOR 80 MG

בדיקות מעבדה עדכניותFPG 140 HBAIC 8

ספירה תקינה

פרופיל שומנים:

300כולסטרול

LDL 185

HDL 35

TRG. 920

145/95ל"ד סביב

: מצא את AHAההנחיות החדשות של ה ההבדלים

• The ACC/AHA guidelines do not identify “target” cholesterol levels as the goal when treating dyslipidemia.

• The threshold for when statin therapy is recommended are much lower in the ACC/AHA guidelines than in the NICE guidelines: 10-year risk for cardiovascular disease events > 7.5% while NICE recommends statins therapy for adults with a 10-year risk > 20%

NNT for Statins for 5 Years:

10-year risk of CVD events

5-year NNT for CVD events

5-year NNT for myocardial infarction

5-year NNT for stroke

5-year NNT for mortality

5% 160 278 910 *

7.5% 108 186 606 *

10% 80 140 456 *

15% 54 94 304 334

20% 40 70 228 250

Abbreviations: CVD, cardiovascular disease; NNT, number needed to treat (to prevent 1 outcome) * no apparent mortality reduction in lowest-risk patients (BMJ 2013 Oct 22;347:f6123) Courtesty: DynaMed

טיפול של הפעילות עוצמתבסטטינים

- ה)% כולסטרול( LDLהורדת

אז ממליצים על סטטין...

מה חושב על זה המטופל?•איזה סטטין ובאיזה מינון?•איך לוקחים?•תופעות לוואי?•בדיקות דם לפני? ניטור בדיקות דם תוך כדי?•עוד משהו עם המטופל הזה?•אספירין?•

USPSTFאספירין -

• The USPSTF recommends the use of aspirin for men ages 45 to 79 years when the potential benefit of a reduction in myocardial infarction outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage.

• Grade: A recommendation.

• The USPSTF recommends the use of aspirin for women ages 55 to 79 years when the potential benefit of a reduction in ischemic stroke outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage.

• Grade: A recommendation.

• The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of the use of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women age 80 years or older.

• Grade: I statement.

להזכירכם...

•Hba1C 8.2, LDL 85, TG 270האם לטפל בהיפרטריגליצרידמיה?•

היפרטריגליצרידמיה• Elevated triglyceride levels are

independently associated with cardiovascular risk.

• It remains uncertain, however, whether this association is causal.

• It is also uncertain whether lowering triglyceride levels reduces risk.

• There are only limited data regarding which patients with hypertriglyceridemia require treatment and on the choice of therapies.

Selected Therapies for Managing Hypertriglyceridemia

Possible side effects

HDL-C increase

(%)

LDL-C increase /reduction (%)

Triglyceride reduction

(%)

Therapy

Myopathy, rhabdomyolysiselevated liver enzyme levels

5-15 18-55 reduction

20-40 StatinsAtorvastatin )Lipitor( 10-80 mg/d

rabdomyolisis esp. with Statins

20-30 5-30 increase 40-60FibratesFenofibrate 48-145 mg/d

Flashing, Glycemic control, liver enzymes

20-30 5-25 reduction

30-50 NiacinSR Niacin 250-750 mg/d

GI upset 5-10 5-10 increase 30-50 Fish oil 2-4 gr/d

DYNAMEDלגבי פיבראטים, מ • fibrates may reduce risk for coronary

events )level 2 [mid-level] evidence(• based on systematic review of mostly low-

quality trials• systematic review of 18 randomized trials

comparing to placebo for cardiovascular outcomes in 45,058 patients

• 8 trials had moderate quality )all others low quality(

• fibrates associated with:• reduced major cardiovascular events

)relative risk [RR] 0.9, 95% CI 0.82-1( in analysis of 5 trials with 19,944 patients

• reduced coronary events )RR 0.87, 95% CI 0.81-0.93, NNT 46-125( in analysis of 16 trials with 44,667 patients

• no significant differences in all-cause or cardiovascular mortality