内分泌疾病的生化诊断

董雷鸣

（一）经典激素（ Hormone ）的概念 由特异的内分泌腺体及散在的内分

泌细胞产生的，直接分泌入血，经血循环到达并作用于靶器官或组织，控制与调节其活动的活性物质或化学信使。

一、概述：

（二）分类（按化学本质）

1 、肽和蛋白激素

2 、 类固醇激素( 又称甾体激素 )

3 、 氨类及氨基酸衍生物激素

5 、 脂肪酸衍生物

4 、 固醇类激素

（三）激素的合成、释放和运输

1 、肽和蛋白质激素的合成和释放

2 、激素的运输 与特殊的载体蛋白结合。

甲状腺激素 甲状腺结合球蛋白 （ TBG ） 皮质类固醇 皮质类固醇结合蛋白 （ CBG ）睾丸酮雌二醇 球蛋白

（四）作用机制 激素是通过与靶细胞受体结合发挥其作用。 1 、激素和受体结合的特点： 高度特异性 高度亲和性 可逆结合 量 - 效关系

2 、激素的作用方式：

由细胞膜受体介导

由细胞内受体介导

1

2

3

二、激素生化

（一）甲状腺激素的测定 1 、甲状腺的结构

2 、甲状腺素的生化

（ 1 ）甲状腺激素的合成和分泌

1 ）部位：甲状腺滤泡；

2 ）原料：酪氨酸、碘。

DIT and MIT

碘化

偶合

甲状腺 激素形成在甲状腺球蛋白上进行。

（ 2 ）甲状腺激素的释放和运输

甲状腺球蛋白水解

甲状腺激素

滤泡周围毛细血管

弥散

与甲状腺结合球蛋白（ TBG ）结合

运输至耙细胞

约 98%T4

约 2%T3

极少量游离 T3 、 T4

2 、甲状腺素的生理功能：

1 、甲状腺激素的作用机制：

2 甲状腺激素的作用

（ 1 ）促进生长发育 （ 2 ）促进能量代谢 增加耗氧及基础代谢率

（高代谢症候群）

（ 3 ）三大营养物质的影响： ① 蛋白质代谢 生理剂量 能促进蛋白质的合成，促进生长激素加速蛋白质的合成 超生理大剂量 促进蛋白质的分解（消瘦） ② 糖代谢 使血糖升高 ③ 脂代谢 血浆游离脂肪酸升高；但血浆游离胆固醇降低

3 、甲状腺激素紊乱的生化检测：

（ 1 ）甲状腺激素的测定 ① 血清总甲状腺激素（ TT4 ）的测定 正常参考值： 64.4~154.5nmol/L ② 血清总三碘甲腺原氨酸（ TT3 ）的测定 正常参考值： 1.77~2.93nmol/L

③ 血清游离甲状腺素（ FT4 ）的测定： 正常参考值： 10.3~31.0pmol/L

④ 血清游离三碘甲腺原氨酸（ FT3 ）的测定 正常参考值： 3.54~10.16p mol/L

（ 2 ）甲状腺激素动态功能试验1 、甲状腺分泌的调节2 、测定方法： （ a ）促甲状腺素（ TSH ）的检测 正常值参考范围： 脐血 3~12mU/L 儿童 0.9~8.1 mU/L 60 岁以下成人 2~10 mU/L 60 岁以上男女性分别为2~7.3mU/L 和 2~16.8 mU/L

（ b ） TRH 兴奋试验：观察垂体贮 TSH的能力

4 、甲状腺功能紊乱

（ 1 ）甲状腺功能亢进： ① 病因 自身免疫反应 垂体瘤 外源性碘过多

② 病例一 ③ 临床表现 高代谢征候群： 多食但消瘦 畏热多汗 心悸 易激动 眼球突出、及甲状腺肿大等

（ 2 ）甲状腺功能减退： ①病因： 原发性甲减（甲状腺性甲减） 遗传缺陷或自身免疫因素 抗甲状腺药物 癌症破坏 继发性甲减（下丘脑 - 垂体性甲减） 垂体前叶功能不足 下丘脑疾病

② 临床表现 新生儿甲减 （克仃病）：

低代谢症候群： 体温低 怕冷无汗 精神委靡、迟钝 食欲减退

甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退

Graves 病

甲状腺腺瘤

垂体腺瘤

异源性 甲状腺性

垂体性 下丘脑性

T3 、T4

↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓

TSH ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓

TRH 兴奋试验

（ - ） （ - ） （ + ） （ - ） （ ++ ）

（ - ） 延迟

（二）肾上腺功能紊乱的临床生化 1 、肾上腺的结构

2 、肾上腺髓质激素及功能紊乱 （ 1 ）肾上腺髓质激素分类： 多巴胺（ DA ） 去甲肾上腺素（ NE ） 肾上腺素（ E ） 以酪氨酸为原料，均为儿茶酚胺类激素

（ 2 ）肾上腺髓质激素的合成和释放

（ 3 ）肾上腺髓质激素的代谢

（ 4 ）肾上腺髓质激素的作用（作用于肾上腺素受体）： (1) 促进能量的动员及利用

(2)交感神经兴奋样心血管作用

（ 5 ）临床生化诊断方法： a 、儿茶酚胺类激素及其代谢产物〔 24h尿中游离儿茶酚胺类物质或 VMA （肾上腺髓质激素代谢产物）〕的测定： 正常参考值： 24h 尿中游离儿茶酚胺类物质＜ 1.65umol/d （ 280ug/d ） VMA 量为 15.7~88.5umol/d （ 3.1~17.6mg/d ）

b 、动态功能试验：（不受下丘脑、垂体的调控）

（ a ）激发试验（胰高血糖素）

（ b ）抑制试验（可乐定）

（ 6 ）肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及其生化诊断 （ 1 ）嗜铬细胞瘤：（最好发于肾上腺髓质） ① 病例三

② 临床表现 : 主要有持续性或阵发性的高血压，及基础代谢率升高等代谢紊乱

24h 尿中游离儿茶酚胺类物

质或 VMA

激发试验 抑制试验

嗜铬细胞瘤

↑↑ 无反应 无反应

二、肾上腺皮质的内分泌功能1、肾上腺皮质的结构

（ 1 ）球状带 分泌盐皮质激素（醛固酮）

2 、肾上腺皮质激素的合成：

（ 2 ）束状带 分泌糖皮质激素（皮质醇及少量皮质酮）

（ 3 ）网状带 分泌性激素（脱氢异雄酮、雄烯二酮及少量雌激素）

3 、肾上腺皮质激素的代谢

4 、 皮质激素的生理功能： 调节三大营养物质的代谢

5 、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断 （ 1 ） 血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定 a 、 17-羟皮质类固醇（ 17-OHCS ）： 正常值参考范围： 男性 21.3~34.5umol/d 女性 19.3~28.2umol/d

b 、 17- 酮类固醇（ 17-KS ） : 正常值参考范围： 男性 28.5~61.8umol/d

女性 20.8~52.0umol/d

（ 2 ）血皮质醇及 24小时尿游离皮质醇测定 a 、血皮质醇测定： 正常值参考范围： 晨 8 点 165.6~441.6nmol/L 午夜 12 点 55.2~165.6nmol/L 且二者比值＞ 2

b 、 24小时尿游离皮质醇： 正常值参考范围：27.6~276nmol/L

（ 3 ） 动态功能试验： 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴

a 、 血浆 ACTH 测定： 正常值参考范围： 晨 8 点 2.2~22.0pmol/L 午夜 12 点 1.1~4.4pmol/L 且二者比值＞ 2

（ a ）兴奋试验（ ACTH ）： 反映内分泌情况。 （ b ）抑制试验（地塞米松， DMT ）： 小剂量 DMT抑制试验： △鉴别单纯性肥胖及 Cushing综合症 大剂量 DMT抑制试验： △鉴别 Cushing综合症和肾上腺皮质腺瘤等

6 、 肾上腺皮质功能紊乱 (1) 皮质醇增多症 ① 病例四

② 临床表现： 主要有向心性肥胖，紫纹

(2) 肾上腺皮质功能减退 临床表现： 主要为各系统功能低下

皮质醇增多症 肾上腺皮质功能减退

下丘脑垂体性

肾上腺皮质腺

瘤

肾上腺皮质腺癌

异源性ACTH

阿狄森病 继发性

血皮质醇或UFC

↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↓ ↓

血浆ACTH

↑ ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↓

ACTH兴奋试

验

强反应 无或弱反应

无反应 无反应 无反应 延迟

48hDMT 抑制

试验

无或有反应

无或弱反应

无反应 无或弱反应

（三）下丘脑 - 垂体内分泌功能紊乱

激素名称 调节的腺垂体激素

促甲状腺激素释放激素（ TRH ）

促甲状腺素（ TSH ）、生长激素（ GH ）、催乳素（ PRL ）、卵泡刺激素

（ FSH ）促性腺激素释放激素（ GnRH ）

黄体生成素（ LH ）、 FSH

促肾上腺皮质激素释放激素（ CRH ）

促肾上腺皮质激素（ ACTH ）

生长激素释放激素（ GHRH ） GH

生长激素抑制激素（ GHIH ） GH 、 TSH 、 ACTH 、 PRL

催乳素释放激素（ PRH ） PRL

催乳素抑制激素（ PIH ） PRL

黑色细胞刺激激素释放激素（ MRH ）

黑色细胞刺激素（ MSH ）

黑色细胞刺激激素抑制激素（ MIH ）

MSH

1 、下丘脑激素

激素名称 主要生理作用

腺垂体激素

GH 促进机体生长 ( 促进蛋白质的合成、使血糖升高、促进脂肪动员、促进钙吸收 )

ACTH 促进肾上腺皮质激素合成和释放

TSH 促进甲状腺激素合成和释放

FSH 促进卵泡或精子生成

LH 促进排卵和黄体生成、刺激孕激素、雄激素分泌

PRL 刺激乳房发育及泌乳

MSH 促进黑色细胞合成黑色素

神经垂体激素

ADH 收缩血管，促进集尿管对水的重吸收

催产素（ OT ） 促进子宫收缩，乳腺泌乳

2 、垂体激素

1 、 GH 紊乱的临床生化检查 ① 血浆（清）的临床生化检查 正常参考范围： 新生儿 15~40ug/L 2 岁儿童 4ug/L 2~4 岁儿童 8 ug/L 4 岁以上儿童及成人 0~5ug/L

② 动态功能试验（血糖水平） a 、兴奋试验： 运动刺激试验 药物刺激试验（胰岛素 - 低血糖） b 、抑制试验（高血糖）

2 、生长激素功能紊乱（ 1 ）生长激素（ GH ）功能紊乱 ① GH缺乏症（侏儒症）： 临床表现： 生长发育迟缓（身材矮小但匀称，骨龄落后至少 2年以上，但智力正常；性发育迟缓）

② GH 增多症

巨人症（儿童）

肢端肥大症（成人）

临床表现： 身材异常高大 肌肉发达 性早熟

临床表现： 肢端肥大及特殊面部表现 广泛性的内脏肥大

2 、性激素紊乱（ 1 ）性激素的生理和生化 ① 性激素包括 雄性激素 （为睾酮及少量脱氢异雄酮和雄烯二酮） 雌性激素： 雌激素 （为雌二醇及少量雌酮和雌三醇） 孕激素 所有性激素都是类固醇类激素

② 性激素的生理功能： a 、雄性激素（睾酮）： （ a ）刺激胚胎期及出生后男性内外生殖器官的分化、形成和发育，参与男性性功能及第二性征的出现和维持 （ b ）促进蛋白质合成的同化作用，使机体呈正氮平衡，对男性青春期的长高起重要作用 （ c ）促进肾脏合成促红细胞生成素，刺激骨髓的造血功能

b 、雌性激素： 雌激素（雌二醇）： （ a ）促进女性生殖器官的发育及功能形成、第二性征的出现和维持，并与孕激素协同形成月经周期 （ b ）影响代谢

孕激素： （ a ）与雌激素协同形成月经周期 （ b ）松弛子宫及胃肠道平滑肌，促进乳腺腺泡和导管的发育，促进水钠排泄，并在排卵后使基础体温升高约 1℃

（ 2 ）性激素紊乱性疾病的临床生化诊断 ① 性发育异常 a 、 性早熟：青春期提早出现 b 、 青春期延迟：已进入青春期年龄仍未发育（推迟但最终仍出现） 性幼稚症：进入性成熟期性器官及第二性征仍未发育或发育不全（若不及时处理，可能终身不会性成熟）

② 青春期后性功能减退症： 男性性成熟后，各种原因致雄激素分泌不足③继发性闭经： 生育期女性已有规则月经者，出现月经连续停止 6个月以上

4 、性腺功能的临床生化检测 （ 1 ） 血清（浆）性激素测定 （ 2 ） 性腺内分泌功能的动态试验 下丘脑-垂体-性腺轴

a 、 GnRH 兴奋试验：只要检测腺垂体促性腺激素的储备功能 b 、绒毛膜促性腺激素兴奋试验：了解睾丸间质细胞合成及储存睾酮的功能状况 c 、氯米芬间接兴奋试验：了解调节性腺功能的下丘脑 - 垂体轴的功能状况 雌激素 -孕激素试验：协助诊断育龄女性闭经的原因

肥胖患者

单纯肥胖患者

小剂量 DMT

Cushing 综合症

大剂量 DMT

肾上腺皮质腺瘤等

（＋） （－）

（－）（＋）

短袢反馈

长袢反馈

超短袢反馈

女性， 32 岁 主诉：心悸，怕热，多食，消瘦，易激动

4个月； 体检：示甲状腺Ⅱ °肿大，质软，可闻及

血管杂音； 化验：血清甲状腺测定

（ TT3 、 TT4 、 FT3 、 FT4 ）明显升高

血清 TSH明显下降 TRH 兴奋试验（－）诊断： Graves病

女性， 26 岁； 体检：多血质外观，向心性肥胖，痤疮，

下腹及大腿外侧见紫纹 化验：血皮质醇明显升高 血浆 ACTH明显升高 ACTH 兴奋试验（ ++） 小剂量 DMT抑制实验：可抑制 大剂量 DMT抑制实验：不可抑制

诊断： Cushing综合症

女性， 29 岁主诉：发作性心悸，头痛 1年；体检：血压 180/110mmHg化验： 24小时尿 VMA 定量增高 4倍 胰高血糖素试验（－） 可乐定试验（－）

诊断：嗜咯细胞瘤