设计和实施临床路径应注意的问题

设计和实施临床路径应注意的问题

四川大学华西医院

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宁康



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2009 年 7 月，卫生部下发《关于印发8 个病种临床路径的通知》，至今共发表了 200 余个病种临床路径。今年 1 月8 日，卫生部召开的全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行 CP 的举措称之为“第三次医院管理浪潮”。



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将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

— 三级综合医院评审与评价标准（未发布）

在我国 CP 管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为。



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临床路径 (clinical pathway,CP) 是指医院内的一组成员 ( 包括医师、护士以及

管理者等 ) 根据某种疾病或手术制定的一种

医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。

临床路径概念



提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划

规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目

减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法

的不同而导致结果的差异。

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实施 CP 的目的与现实意义



控制医疗成本：CP 为医疗成本核算提供客观的依据。

减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。

减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成

本，促进医院资源的有效利用。

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促进质量持续改进：促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。

加强了对病种质量管理的功能。

通过总结个案差异时，能及时发现住院管理

系统的不足，有利于工作改进。

为 CP电子病历奠定基础。

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医院评审和创三特医院的必备条件之一

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目前国内在设计和实施 CP 时，还存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对 CP 的误解以及影响 CP 健康、科学的开展。



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注意参加临床路径设计成员的广泛性和多专业性



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临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证 CP 的科学性和可操作性。



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讨论论证讨论论证

草拟文本草拟文本

上报上报

科室科室

路径小组路径小组

修改定稿修改定稿

选择病种选择病种

收集资料收集资料

科室科室

临床路径开发设计路线示意图



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注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则



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选择临床路径病种的原则：常见

病、多发病、费用多、手术或处置

方式差异小，且诊断明确和需住院

治疗的病种为宜。

病情复杂、变化大且治疗处理措施

较多的病种不适宜实施 CP 。



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对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。



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注意路径与时间设计的合理性



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CP 是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。 CP 的时间性包括了患者平均住院天数的长短，诊疗项目的时限性要求以及路径日程的时间安排等。



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由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。

科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的。



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注意路径内容要符合我国有关医院管理规定和要求



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CP 的设计必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临

床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；

CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。



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一个较完善和科学的 CP 应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。



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CP 不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。



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注意开展临床路径的基本条件准备



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医院领导的决心和重视具有具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施



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注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育



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各种方式的宣传动员培训教育分别与科室负责人交流、沟通



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注意临床路径的文本格式类型的选择



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提示式图表：

该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。



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时间住院第 1-2 天住院第 3-7 天

主要诊疗工作

□询问病史与体格检查、完成病历书写□血糖监测□完善项目检查□糖尿病健康教育□营养治疗和运动治疗□药物治疗□上级医师查房，确定进一步诊疗方案□向患者家属初步交代病情

□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗□完成上级医师查房记录□调整降糖治疗方案□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案□并发症相关检查与治疗

2型糖尿病临床路径表单（卫生部版）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤ 14 天



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重点医嘱

长期医嘱：□内科疾病护理常规 /糖尿病护理常规□一 /二级护理□糖尿病饮食□糖尿病健康宣教□毛细血糖测定×7/天有急性并发症者□记 24小时出入量□每 1-2个小时测血糖□建立静脉通道□吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、 HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或 C肽释放试验；□心电图、胸片、腹部 B超□并发症相关检查□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目□静脉补液（必要时）□对症处理□必要时请相关科室会诊

长期医嘱：□糖尿病护理常规□根据情况调整护理级别□糖尿病饮食□口服降糖药或胰岛素的调整□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整□并发症相关检查与治疗临床医嘱：□根据病情复查相应检查

主要护理工作

□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教□执行医嘱□观察病情并及时向医师汇报□危重病人的特殊处理

□糖尿病护理常规□执行医嘱

病情变异记录

□ □无有，原因：1.2.

□ □无有，原因：1.2.

护士签名

医师签名

　



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时间

住院第 8-10 天住院第 10-14 天（出院日）

主要诊疗工作

□上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整□完成上级医师查房记录□请相关科室协助治疗□确定出院日期

□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期□ “ ”将出院总结交给患者□ “ ”如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重点医嘱

长期医嘱：□糖尿病护理常规□二～三级护理□ 运动及饮食治疗□降糖药物的调整□其他药物的应用及调整□并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱：□根据病情下达

出院医嘱：□出院带药□门诊随诊

主要护理工作

□糖尿病护理常规□执行医嘱□Ⅱ级预防教育□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法□正确的血糖测定方法及记录方法□告知患者低血糖的可能原因及处理原则

□协助患者办理出院手续□出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项



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病情变异记录

□ □无有，原因：1.2.

□ □无有，原因：1.2.

护士签名

医师签名

　　



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菜单式表：

该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。



年月日入院第 1天

四川大学华西医院腹腔镜胆囊切除术临床路径姓名床号诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎住院号

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指导医师：主治医师：住院医师：病案管理者：

项目（术前第 4天）内容确立者

执行人执行时间

路径内容医生护士

一般护理 □ 二级护理

□ 皮肤准备

饮食 □ 低脂饮食

□ 术前 12 小时禁食， 4 小时禁水

监测 □ 测 T 、 P 、 R q h

□ 测血压 q h

□ 观察腹部体征

□ 青霉素皮试：结果（）或头孢类皮试：结果（）

□ 其它：

术前讨论 □ 治疗小组内进行讨论

□ 全科进行讨论

医患沟通 □ 交代病情、手术可能发生的情况和预后

□ 签定手术同意协议书

□ 签定麻醉同意协议书

病人是否有异常情况出现？□无 □有原因： 1. 2.病人是否需要中断路径？ □继续 □中断原因： 1. 2 主管医师：



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如何修改卫生部临床路径版本



卫生部发布的 CP有不合理的 CP“ 医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护

理工作”应根据本院情况修改ALOS的长短，应根据本院情况制订修改卫生部 CP,其文本框架为部版本

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修改卫生部临床路径工作路线示意图

医生修改医生修改

草拟合稿草拟合稿

科主任审阅科主任审阅

卫生部CP版本卫生部

CP版本上报医院上报医院

科室执行科室执行

护士修改护士修改


再次讨论再次讨论文本制作文本制作



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如何开发本院临床路径版本



CP 文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的 CP外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合“合理检查、

合理用药”原则

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本院临床路径开发工作路线示意图

医生制订医生制订

草拟合稿草拟合稿

科主任审阅科主任审阅

本院CP版本

本院CP版本上报医院上报医院

科室执行科室执行

护士制订护士制订


再次讨论再次讨论文本制作文本制作



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注意解决实施临床路径的难点和问题



受法律法规和政策的影响法律地位和效力尚未确定开展临床路径缺乏内在的动力医生的抵触情绪患者不予配合

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注意临床路径变异的改进



变异的概念

定义 1:变异是假设的标准中出现偏

差的过程

定义 2:变异是任何预期的决定中有

所变化的过程

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变异的类型

变异变异

正变异正变异

负变异负变异不可避免

不可避免

可避免可避免

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指预期的医疗活动提前进行或完成

指预期的医疗活动推迟进行或完成



造成变异的因素：

病人因素

医务人员因素

医院系统因素

社会因素

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变异情况的管理：

记录（路径表中）

收集（科室、职能部门）

分析与处理（科室、职能部门）

诊疗工作与路径的改进

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范例：临床路径变异管理范例：临床路径变异管理　 (46 例骨科关节镜手术病人 )

正性变异主要原因：提前安排手术 ;

负性变异原因：（住院天数延长）

医护人员和医院系统因素：（如双休日不安

　排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉

　滴注抗生素超过 3d、病历书写未及时完成）　

病人因素：需求和退出路径、疾病转归　　

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管理措施 : 优化系统流程（如改革双休日不手术、

　不检查、不办出院的制度）加强住院医师的管理规范使用抗生素加强对临床路径使用的教育 ,使各级医

师　和护士明确职责等等。中华医院管理杂志 ,2003 ,19 (10)

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属于病历的一部分：现病历 + 临床路径表单

CP代替部分病历的内容：待开发，未实现。

电子 CP 病历

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临床路径与病历的关系



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科室临床路径实施程序



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开具诊疗项目开具诊疗项目

准入评估准入评估实施小组实施小组

患者介绍患者介绍

文书准备文书准备

选择病种选择病种

科室科室

执行项目执行项目

检查记录检查记录

评估改进评估改进

科室临床路径实施程序示意图



还有许多问题需要我们克服和研究，还需要医院管理者不懈的努力。

根据国情循序渐进，逐步推进。卫生系统外有关部门相关的配套政策

和措施的支持

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结语



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否则， CP 的推行就有可能半途而废或不能表现 CP应体现的价值。

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设计和实施临床路径应注意的问题