คาแนะนาในการทาหนงสอแสดงเจตนา

๑. การทาหนงสอแสดงเจตนานเปนสทธผปวยท จะเลอกทาหรอไมกไดตามความสมครใจผทา

หนงสอแสดงเจตนาควรทาความเขาใจวตถประสงคในการทาหนงสอนกอน กรณท ผท จะทาหนงสอมอาย

ตากวา ๑๘ ป จะตองไดรบความยนยอมจากผปกครองหรอญาตท ใหการเลยงด

๒. ผท ประสงคจะทาหนงสอแสดงเจตนาอาจขอคาปรกษาจากผประกอบวชาชพดานสาธารณสข

เจาหนาท ของสถานบรการสาธารณสขหรอนกกฎหมายท มความเขาใจในเรองน

๓. หากผทาหนงสอแสดงเจตนาเขยนหนงสอไมได หรอไมสะดวกในการเขยนหนงสอ สามารถ

ขอใหผอ นชวยเขยนหรอพมพแทนได แลวขอใหผเขยนหรอผพมพระบชอ นามสกล หมายเลขบตร

ประจาตวประชาชน พรอมลงลายมอชอหรอลายพมพนวมอของผนนกากบไวในหนงสอนนดวย

๔. เพอชวยยนยนความถกตองในกรณมขอสงสย กรณท มการทาหนงสอแสดงเจตนาในสถาน

บรการสาธารณสข ควรมพยานร เหนในขณะทาหนงสอแสดงเจตนาทงสองฝาย ไดแก พยานฝายสมาชกใน

ครอบครว ญาต เพอนหรอคนใกลชดของผทาหนงสอแสดงเจตนา กบพยานฝายผใหการดแลรกษา เชน

แพทย พยาบาล แตกไมควรเปนแพทยเจาของไขหรอพยาบาลผจดการรายกรณ

ในกรณท มการทาหนงสอแสดงเจตนาท บานหรอท อ น ควรมพยานตามความเหมาะสมแลวแตกรณ

๕. ผทาหนงสอแสดงเจตนาควรจดเกบหนงสอไวเอง หรอมอบใหบคคลท ใกลชดเกบรกษาไว และ

มอบสาเนาหนงสออยางละ ๑ ฉบบใหแกญาต พยาน ผท ทาหนาท อธบายความประสงคของผทาหนงสอ

หรอแพทยท เคยใหการรกษา เพอใหทราบความประสงคของผทาหนงสอ

๖. ผทาหนงสอแสดงเจตนาจะยกเลกหรอแกไขเปลยนแปลงหนงสอเมอใดกได ทงนผทาหนงสอ

แสดงเจตนาควรแจงเรองนใหผเก ยวของทราบโดยไมชกชา โดยเฉพาะผประกอบวชาชพดานสาธารณสขท

เก ยวของ รวมถงสมาชกในครอบครวหรอผใกลชด

๗. ญาตผปวยหรอสมาชกในครอบครวควรทาตามความประสงคของผทาหนงสอแสดงเจตนา

และไมควรปกปดขอมลอาการปวยมใหผปวยทราบ ซงอาจเปนผลเสยตอผปวยมากกวาผลด เชน ทาให

ผปวยมความสงสย ไมไววางใจ วตกกงวล ไมมโอกาสสงเสย ราลา หรอจดการทรพยสนของตนเอง

ตวอยางหนงสอแสดงเจตนาตอไปนสามารถแกไขปรบปรงใหเหมาะสมกบสภาพ

ผปวยแตละราย ทงน ควรปรกษาผประกอบวชาชพดานสาธารณสขหรอผท มความร ใน

เรองน และเพอประโยชนในการทาความเขาใจ กรณาอานประกอบกบกฎกระทรวงกาหนด

หลกเกณฑและวธการดาเนนการตามหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการ

สาธารณสขท เปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระสดทายของชวต หรอเพอยตการทรมาน

จากการเจบปวย พ.ศ. ๒๕๕๓ ในเวบไซต www.thailivingwill.in.th

๘. กรณท มขอสงสยหรอเหนวาการดแลรกษาของผประกอบวชาชพดานสาธารณสข ไมสอดคลอง

กบหนงสอแสดงเจตนาหรอความประสงคของผปวยแลว ญาตผปวยหรอผใกลชดควรปรกษาหารอ หรอ

สอบถามขอเทจจรงจากผประกอบวชาชพดานสาธารณสขโดยตรง

ตวอยางหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสข (แบบท ๑)

เขยนท ............................................... วนท .........................................

ขาพเจา(ชอ-นามสกล)...................................................................................อาย........ป

หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ...............................................................................................

ท อยท ตดตอได.........................................................................................................................

เบอรโทรศพท .............................................เบอรท ทางาน .........................................................

ขณะขาพเจาทาหนงสอฉบบน ขาพเจามสตสมปชญญะบรบรณ ขาพเจาประสงคจะใหผประกอบ

วชาชพเวชกรรมท ดแลรกษาขาพเจา รกษาโดยใหขาพเจายงมคณภาพชวตท ขาพเจายอมรบได

ในกรณท ขาพเจาตกอยในสภาวะใดสภาวะหนงตอไปน ใหถอวาเปนวาระสดทายในชวตของ

ขาพเจา ขาพเจาไมตองการตกอยในสภาพเชนนน (โปรดทาเครองหมาย ในขอท ทานตองการบางขอหรอ

ทงหมด พรอมลงชอกากบในขอนนดวย)

ไมรสกตวอยางถาวร หมายความวา ขาพเจาไมอาจร ไดวารอบตวขาพเจามใคร

หรอส งใดอยเลย และมโอกาสนอยมากท จะกลบฟนขนมาจากการสลบนน

…………

มอาการสบสนอยางถาวร หมายความวา ขาพเจาไมอาจจดจา เขาใจหรอตดสนใจ

เรองใดๆ ได ขาพเจาไมอาจจาคนท ขาพเจารกได หรอไมสามารถสนทนากบเขาไดอยาง

แจมแจง

…………

ไมสามารถใชชวตประจาวนตามปกตไดอยางอสระ ซงไดแก ไมอาจพดไดยาวๆ

อยางชดเจน หรอเคลอนไหวรางกายไมได ตองใหผอ นชวยทาส งตอไปนให คอ ปอน

อาหาร อาบนา แตงตว เดนไมไดเอง การฟนฟสภาพหรอการรกษาท ชวยฟนฟใดๆ จะไม

ทาใหอาการดงกลาวกระเตองขน

…………

อยในภาวะสดทายของการเจบปวย หมายความวา โรคท ขาพเจาเปนอยมาถง

ระยะสดทายแลว แมไดรบการรกษาเตมท แลวกตาม เชน มะเรงไดแพรกระจายไปทวโดย

ไมสนองตอการรกษาใดๆ ตอไปอก หวใจและปอดไดรบความเสยหายหรอถกทาลาย

เรอรง จนกระทงมความรสกวาขาดอากาศอยตลอดเวลา

…………

โปรดใหการรกษาขาพเจาตามความประสงค ดงตอไปน (โปรดทาเครองหมาย ในขอท ทาน

ยอมรบหรอไมยอมรบ พรอมลงชอกากบในขอนนดวย) ๑. การฟนฟการเตนของหวใจและการหายใจ ไดแก การกระตนใหหวใจกลบ

เตนขนใหม หรอทาใหกลบหายใจไดใหมภายหลงจากท หวใจหรอการหายใจหยด

ทางานแลว ซงไดแกการใชเครองมอไฟฟากระตน กด กระแทกทรวงอก และใช

เครองชวยหายใจ

ยอมรบ

ไมยอมรบ

……………… ๒. การพยงการมชวต คอ การใชเครองชวยหายใจตดตอกนไปตลอดเวลา การให

สารนาและยาทางหลอดเลอดดา รวมทงการใชเครองมอตางๆ ท ชวยใหปอด หวใจ

ไต และอวยวะอ นๆ ทางานตอไปได

ยอมรบ

ไมยอมรบ

……………… ๓. การรกษาภาวะทเกดภาวะแทรกซอนขนใหม เชน การผาตด การถายเลอด

การใหยาปฏชวนะ ซงเปนการรกษาภาวะแทรกซอนดงกลาว แตไมไดรกษาโรคท

เปนอยเดม

ยอมรบ

ไมยอมรบ

……………… ๔. การใหอาหารทางทอ หมายถง การใหอาหารและนาเขาไปในกระเพาะอาหาร

ของผปวย หรอใหของเหลวเขาทางหลอดเลอดดา หรอรวมทงการใหอาหารหรอ

นาทางหลอดเลอดแดงดวย

ยอมรบ

ไมยอมรบ

………………

ในกรณท ผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดใหบรการไปแลว โดยมไดทราบถงเนอความใน

หนงสอแสดงเจตนาฉบบนหรอไมทราบความประสงคท แทจรงของขาพเจา ขาพเจาขอรองให ยตการ

บรการ (Withdraw) ในส งท ขาพเจาไมยอมรบดวย

ขาพเจาขอใหสถานพยาบาลหรอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขอานวยความสะดวกตามความ

เหมาะสม ดงตอไปน

o ความประสงคท จะเสยชวตท บาน  o การเยยวยาทางจตใจอ นๆ (กรณาระบ เชน การสวดมนต, การเทศนาของนกบวช เปน

ตน)..................................................................................................................... o ............................................................................................................................ o ............................................................................................................................

ขาพเจาขอมอบหมายให (ชอ นามสกล).............................................................. ในฐานะ

บคคลใกลชด (ถาม) เปนผแสดงเจตนาแทน เมอขาพเจาอยในภาวะท ไมสามารถส อสารกบผอ นได

ตามปกตเพอทาหนาท อธบายความประสงคท แทจรงของขาพเจา หรอปรกษาหารอกบผประกอบวชาชพ

ดานสาธารณสขในการวางแผนการดแลรกษาตอไป

ขาพเจาไดทาหนงสอแสดงเจตนาตอหนาพยาน และทาสาเนาเอกสารมอบใหบคคลใกลชด และ

พยานเกบรกษาไว เพอนาไปแสดงตอเจาหนาท ของสถานพยาบาลเมอขาพเจาถกนาตวเขารกษาใน

สถานพยาบาล

ลงชอผทาหนงสอแสดงเจตนา....................................................

ลงชอบคคลใกลชด.................................................

ลงชอพยาน..........................................................

ลงชอพยาน..........................................................

ลงชอผเขยน/ผพมพ .............................................................

ผใกลชด (ทาหนาท อธบายความประสงคท แทจรงของผทาหนงสอ หรอหารอแนวทางการดแล

รกษากบผประกอบวชาชพเวชกรรมท ดแลรกษาขาพเจา เชน บดา มารดา สาม ภรรยา บตร พ นอง หรอ

บคคลอ นท มความสมพนธใกลชดกน ไววางใจกน) ชอ-นามสกล ...............................................มความสมพนธเปน ...................................

หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ..............................................................................................

ท อยท ตดตอได........................................................................................................................

เบอรโทรศพท ........................................................................................................................ พยานคนท ๑

ชอ-นามสกล ................................................มความสมพนธเปน ................................. หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ..............................................................................................

ท อยท ตดตอได.......................................................................................................................

เบอรโทรศพท ....................................................................................................................... พยานคนท ๒

ชอ-นามสกล .............................................มความสมพนธเปน ................................... หมายเลขบตรประจาตวประชาชน .............................................................................................

ท อยท ตดตอได......................................................................................................................

เบอรโทรศพท ...................................................................................................................... ผเขยนหรอผพมพหนงสอน แทนผทาหนงสอแสดงเจตนา

ชอ-นามสกล .............................................มความสมพนธเปน ................................. หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ...........................................................................................

ท อยท ตดตอได.....................................................................................................................

เบอรโทรศพท ......................................................................................................................

ตวอยางหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสข (แบบท ๒)

วนท ...................................

ขาพเจา (ชอ-นามสกล) .............................................................................อาย........ป

บตรประชาชนเลขท ................................................................................................................

ท อยท ตดตอได .................................................................................................................... เบอรโทรศพท ...................................................เบอรท ทางาน ................................................

ขณะทาหนงสอฉบบน ขาพเจามสตสมปชญญะบรบรณ และมความประสงคท จะแสดงเจตนาท จะ

ขอตายอยางสงบตามธรรมชาต ไมตองการใหมการใชเครองมอใดๆ กบขาพเจา เพอยดการตายออกไป

โดยไมจาเปนและเปนการสญเปลา แตขาพเจายงคงไดรบการดแลรกษาตามอาการ • เมอขาพเจาตกอยในวาระสดทายของชวต หรอ • เมอขาพเจาไดรบทกขทรมานจากการบาดเจบหรอโรคท ไมอาจรกษาใหหายได ขาพเจาขอปฏเสธการรกษาดงตอไปน (เลอกไดมากกวา 1 ขอ และใหเซนชอกากบหนาขอท ทาน

เลอก)

o การเจาะคอเพอใสทอชวยหายใจ o การใชเครองชวยหายใจ o การใหสารอาหารและนาทางสายยาง o การเขารกษาในหองไอ.ซ.ย (I.C.U.) o การกระตนระบบไหลเวยน o กระบวนการฟนชพเมอหวใจหยด o การรกษาโรคแทรกซอนดวยยาหรอวธการรกษาใดๆ o ....................................................................................................................... o ....................................................................................................................... o .......................................................................................................................

ในกรณท ผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดใหบรการดงกลาว โดยมไดทราบถงเนอความใน

หนงสอแสดงเจตนาฉบบนหรอไมทราบความประสงคท แทจรงของขาพเจา ขาพเจาขอรองใหผนนกรณา

หยดการบรการ(Withdraw)ตอไปนดวย ไดแก

o การใชเครองชวยหายใจ o การใหสารอาหารและนาทางสายยาง o ....................................................................................................................... o ....................................................................................................................... o .......................................................................................................................

ขาพเจาขอใหสถานพยาบาลหรอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขอานวยความสะดวกตามความ

เหมาะสม ดงตอไปน

ความประสงคท จะเสยชวตท บาน o การเยยวยาทางจตใจ(กรณาระบ เชน การสวดมนต, การเทศนาของนกบวช) o .......................................................................................................................

ขาพเจาขอมอบหมายให (ชอ นามสกล) .............................................................. ในฐานะ

บคคลใกลชด (ถาม) เปนผแสดงเจตนาแทน เมอขาพเจาอยในภาวะท ไมสามารถส อสารกบผอ นได

ตามปกต เพอทาหนาท อธบายความประสงคท แทจรงของขาพเจา หรอปรกษาหารอกบแพทยในการวาง

แผนการดแลรกษาตอไป

ขาพเจาไดทาหนงสอแสดงเจตนาตอหนาพยาน และทาสาเนาเอกสารมอบใหบคคลใกลชด และ

พยานเกบรกษาไว เพอนาไปแสดงตอเจาหนาท ของสถานพยาบาลเมอขาพเจาถกนาตวเขารกษาใน

สถานพยาบาล ผแสดงเจตนา....................................................ลงชอ บคคลใกลชด...................................................ลงชอ พยาน................................................ลงชอ พยาน................................................ลงชอ

ผใกลชด (ทาหนาท อธบายความประสงคท แทจรงของผทาหนงสอ หรอหารอแนวทางการดแล

รกษากบผประกอบวชาชพเวชกรรมท ดแลรกษาขาพเจา เชน บดา มารดา สาม ภรรยา บตร พ นอง หรอ

บคคลอ นท มความสมพนธใกลชดกน ไววางใจกน) ชอ-นามสกล ...............................................มความสมพนธเปน ....................................

หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ...............................................................................................

ท อยท ตดตอได.........................................................................................................................

เบอรโทรศพท ......................................................................................................................... พยานคนท ๑

ชอ-นามสกล .............................................มความสมพนธเปน ...................................... หมายเลขบตรประจาตวประชาชน

................................................................................................

ท อยท ตดตอได.........................................................................................................................

เบอรโทรศพท ......................................................................................................................... พยานคนท ๒

ชอ-นามสกล .................................................มความสมพนธเปน ................................. หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ...............................................................................................

ท อยท ตดตอได.........................................................................................................................

เบอรโทรศพท ......................................................................................................................... ผเขยนหรอผพมพหนงสอน แทนผทาหนงสอแสดงเจตนา

ชอ-นามสกล ..................................................มความสมพนธเปน ................................

หมายเลขบตรประจาตวประชาชน ...............................................................................................

ท อยท ตดตอได.........................................................................................................................

เบอรโทรศพท .........................................................................................................................