CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA , HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓNMiércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs.

IMPACTO HEPÁTICO EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

María SolaeguiHospital de Niños Ricardo Gutierrez

Hepatología

5to. Congreso Argentino de Gastroenterología , Hepatología y Nutrición

Buenos Aires 13,14,15 y 16 de Agosto de 2014

IMPACTO HEPATICO EN LA EII

El compromiso hepático en la EII ha sido

descripto antiguamente, y en las últimas décadas,

con el avance de los nuevos métodos

diagnósticos el conocimiento de esta asociación

ha crecido notablemente.

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

INCIDENCIA VARIABLE : 3 – 50 %(Elevación Transitoria, Persistente de Transaminasas o EnfermedadHepatobiliar asociada)

MANIFESTACIÓN EXTRA INTESTINAL MAS FRECUENTE

PRESENTE EN COLITIS ULCEROSA Y EN ENF. CROHN

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIAES LA ENTIDAD MAS PREVALENTE

Mendes DF. Inflamm Bowel Disease 2007Bernstein CN. Am J Gastroenterol. 2001

HAI / Sme. Superposición

Hepatotoxicidad por Drogas

Colelitiasis

Colangitis asociada a IgG4

Amiloidosis Secundaria

Hepatitis Granulomatosa

Absceso Hepático

Trombosis venosa Portal

IMPACTO HEPATICO EN LA EII

IMPACTO HEPÁTICO EN LAEII

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Enfermedad crónica y progresiva caracterizada por

inflamación y fibrosis de la vía biliar intra y extrahepática

que puede evolucionar a la enfermedad hepática terminal

con requerimiento de Tx Hepático.

Sexo Masculino

70 – 80 % presentan CU

15 – 20 % presentan EC

EII 0,4 – 7,5 % desarrollarán CEPBernstein CN.Ann Journal Gastroenterology 2001

Bonstra K. Hepatology 2013

CEP- FISIOPATOLOGIA

RESPUESTA INFLAMATORIA

FIBROSIS PERIDUCTAL CONCÉNTRICA

ESTENOSIS MULTIFOCAL VÍA BILIAR

Hirschfield GM. Lancet 3013

CEP- FISIOPATOLOGIA

Asociación EII

Riesgo de Enfermedad AI asociadas

Asociación con Ag HLA

Saarinen S. Am J Gastroenterol 2000Donaldson . Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001

INMUNIDAD

CEP- FISIOPATOLOGIA

Fliares. 1° Grado de Pacientes con CEP > Riesgo CEP

Bergquist A. J Hepatology 2005

FACTORES AMBIENTALES

GENETICA

CEP- FISIOPATOLOGIA

HLA B8 HLA DRB1 * 0301 (DR3) HLA DRB3 * 0101

HLA DRB1 * 0401

Donaldson PT. BPR Clin Gastroenterol 2001Karslen TH. Genes Immun 2007

Los Pacientes con CU + CEP poseen distinto HLA que aquellos que presentan CU sin CEP.

ASOC. A CEP

CEP- FISIOPATOLOGIA

Linf B

Linf T

NK

Macrófagos

Pollheimer MJ. BPRC Gastroenterol.2011

Th17

Rta. Inmunológica AnormalTh reg NK

Linfocitos T de Memoria del Intestino alcanzan el Hígado por circulación enterohepática provocando inflamación portal debido a expresión aberrante de moléculas de Adhesión en Intestino e Hígado

CEP - FISIOPATOLOGÍA

Mayor permeabilidad Intestinal permite que las Bacterias y sus toxinas alcancen la circulación portal

Inflamación tracto Portal y Colangitis

Disfunción Transportadores de Mb Canalicular en Hepatocito

Acumulación Ac. Biliares hidrofóbicos tóxicos

Lee YM. N Engl J Med 1995

CEP – CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

50 % Asintomáticos

Sintomatología: Ictericia, prurito, Dolor Abdominal, Descenso de peso, astenia

Examen físico: Hepato (espleno) megalia, estigmas hepatopatíaCrónica, lesiones por rascado

Laboratorio: Hepatograma alterado (patrón colestasis)

CEP – CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

COLANGIOGRAFÍA PERCUTÁNEACOLANGIOPANCREATOGRAFÍA (CPRE)

COLANGIO RESONANCIA

Dave M. Radiology 2010

CEP - DIAGNOSTICO

CEP – CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

BIOPSIA HEPÁTICA FIBROSIS PERIDUCTALCATÁFILAS CEBOLLA

Diagnóstico Diferencial : Sme Superposición y CE Pequeños Conductos

Burak K. Am J Gastroenterol. 2003

CEP – CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CEP – TRATAMIENTO

ACIDO URSODESOXICÓLICO

Favorece el flujo BiliarProtege a los Colangiocitos del daño provocado por

Ac Biliares Hidrofóbicos

NO EVITA LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paumgartner. Hepatology 2002Triantos. Aliment Pharmacol Ther 2001

CEP – EII

Cuando se diagnostica CEP, debe indicarse COLONOSCOPÍA con múltiples Biopsias en busca de EII

EII PUEDE PRESENTARSE EN CUALQUIER MOMENTO, INCLUSO POST Tx HEPÁTICO

En la mayoría de los casos el Dx de EII precede a CEP

Jrgensen KK. Inflam Bowel Disease 2012

CEP – EII

CEP + CUPANCOLITISBACKWASH ILEÍTIS> RIESGO DE DISPLASIA Y CANCER COLORECTAL>RIESGO DE POUCHITIS

CEP + EC > RIESGO DE COMPROMISO COLÓNICO

Loftus EV.Gut 2005Soetikno RM. Gastroeintest Endosc. 2012

CEP – EII

CEP – CUCOMPORTAMIENTO INVERSAMENTE PROPORCIONAL

CU

CUCEPCEP

Navaneethan .Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012

Marelli L. Gut 2011

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

COLANGITIS ESCLEROSANTE DE PEQUEÑOS CONDUCTOS

Parámetros Bioquímicos e Histológicos de CE pero conColangiografía NORMAL

81 % de los pacientes con CEp presentó EII = 78% CU vs. 21% EC

HLA CEp + EII es diferente que el HLA de EII sin CE

Bjornsson, Gastroenterology 2008

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

COLANGITIS ESCLEROSANTE DE PEQUEÑOS CONDUCTOS

Los pacientes con EII, Hepatograma alterado y ColangiografíaNormal deben someterse a Biopsia a fin de descartar CEp

Bjornsson, Gastroenterology 2008: seguimiento a 13 años de Pacientes con CEp 22,9 % desarrollaron CEP

¿ CEP y CEp son diferentes etapas de una misma enfermedad?

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

HAI / SME. SUPERPOSICIÓN

6 % Pacientes con CEP presentaron Sme Superposición y éstedemostró tener fuerte asociación con EII

Coexistencia de parámetros clínicos, bioquímicos e histológicos de HAI y CEP, lo que constituye un desafío diagnóstico para el Especialista

J Hepatology 1992: 16% paciente con HAI tenían CU, y de ellosEl 42% presentaban imágenes compatibles con CEP

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

COLELITIASIS

13 – 24 % de los pacientes con ENF. CROHN presentan COLELITIASIS

Compromiso ileo colónicoHistoria previa de resección intestinal Número de resecciones

> Riesgo LITIASIS

J Clin Gastroenterol 2003Hepatology 2004

EII – COLELITIASIS

ALTERACIÓN CIRCULACIÓN ENTERO HEPÁTICA DE SALES BILIARES

INFLAMACIÓN O RESECCIÓN ILEAL

DISMINUCIÓN REABSORCIÓN DE SALES BILIARES

FORMACIÓN CALCULOS COLESTEROL

Ferezou J. Gastroenterology 1993Brink MA. Gastroenterology 1999

EII – COLELITIASIS

HIPOMOTILIDAD VESÍCULA BILIAR

CU NO PRESENTA RIESGO AUMENTADO DE COLELITIASIS,LO QUE PODRÍA EXPLICARSE POR LA AUSENCIA DE COMPROMISO DEL INTESTINO DELGADO

J Clin Gastroenterol 2003Hepatology 2007

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

HEPATOTOXICIDAD POR DROGAS

SULFASALAZINA en Acetiladores lentos

AZATIOPRINA ( 6 MMP)

AGENTES BIOLÓGICOS ( INFLIXIMAB )

Gastroenterology 2000Am J Gastroenterol 2007

IMPACTO HEPÁTICO EN LA EII

TROMBOSIS VENOSA

1 – 2 % de los pacientes con EII (Vena Porta y Mesentérica) Puede ocurrir incluso en EII inactiva y en 40% constituye un hallazgo Cirugía Abdominal (Colectomía) constituye Factor de riesgo Curso Benigno Anticoagulación controvertida

Sinagra .Gastroenterol Res Pract 2012Inflamm Bowel Disease 2014

IMPACTO HEPÁTICO EN EII

AMILOIDOSIS SECUNDARIA

Prevalencia aproximada 3%

Inflamación Intestinal Crónica contribuye al depósito de Amiloideen diversos tejidos, incluyendo el Hígado

Mayor frecuencia en Sexo Masculino y EC

Mejora con el control de la Enfermedad de base

Wester; Inflamm Bowel Disease 2001

IMPACTO HEPÁTICO EN EII

ABSCESO HEPÁTICO

Rara complicación de EII

Mas frecuente en EC

Infección Intestinal, presencia de Fístulas y corticoterapia constituyen factores de riesgo

Germen más frecuente: STREPTOCOCO

Vakil N. Am J Gastroenterol 1994

IMPACTO HEPÁTICO EN EII

CONCLUSIONES

• LA EII SE ASOCIA A DIVERSAS ENTIDADES QUECOMPROMETEN AL HÍGADO

• ALGUNAS DE ESTAS ESTÁN DIRECTAMENTE ASOCIADAS ALA EII, OTRAS SON SECUNDARIAS A CAMBIOS POR ELLAPROVOCADOS Y OTRAS PRODUCTO DE LOS EFECTOSADVERSOS DE DROGAS UTILIZADAS EN SU TRATAMIENTO

•SOLICITAR ESTUDIOS DE FUNCIÓN HEPÁTICA EN PACIENTESCON EII

IMPACTO HEPÁTICO EN EII

CONCLUSIONES

• CONTROLAR AQUELLOS QUE PRESENTEN HEPATOGRAMAPERSISTENTEMENTE ALTERADO Y PROFUNDIZAR ESTUDIOSA FIN DE IDENTIFICAR LAS ENFERMEDADES QUE PUEDENCOEXISTIR

• ANTICIPAR LAS COMPLICACIONES DE LAS MISMAS EIMPLEMENTAR TEMPRANAMENTE EL TRATAMIENTOADECUADO

• ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO CON EXPERIENCIA

MUCHAS GRACIAS