7585 230 0

Framgångsfaktorer i strokevården 1

Framgångsfaktorer i

strokevården EN JÄMFÖRANDE STUDIE AV STROKEVÅRD



Sammanfattning ................................................................................................. 5

Bakgrund – Utmaningar kvarstår trots stora framsteg .................................. 7

Folksjukdom med stora konsekvenser ................................................................. 7

Komplex vårdkedja ............................................................................................... 7

Stora framsteg, men utmaningar och skillnader kvarstår..................................... 7

Nationellt programråd för stroke ........................................................................... 9

Metod: Hitta framgångsfaktorer genom jämförelse ...................................... 10

Syfte och avgränsningar .................................................................................... 10

Metod ................................................................................................................. 10

Urval av fokuslandsting och -sjukhus ............................................................... 10

Intervjuer med beslutsfattare och verksamma i strokevården ......................... 16

Analys och beskrivning av framgångsfaktorer ................................................. 16

Resultat: Framgångsfaktorer i strokevården ................................................ 18

A. Direktinläggning på strokeenhet; Strokeenhet för alla med stroke ................ 19

A1. Inställning att alla som får stroke har rätt att vårdas på strokeenhet ......... 20

A2. Rutiner för att säkerställa att inläggning sker på strokeenhet ................... 21

A3. Strokeenhet som är dimensionerad efter behovet..................................... 22

B. Andel reperfusion: Kompetens och konsensus (och strokekampanjen upplevs bidra) ..................................................................................................... 23

B1. Offensiv behandlingskultur för trombolys .................................................. 24

B2. Tillgång till kompetens och trombolyserfarenhet ....................................... 25

C. Tid till trombolys: Snabbspår för att tid är hjärna ........................................... 26

C1. ”Tid är hjärna”-kultur med minutjakt mot ambitiösa mål ............................ 28

C2. Slimmat snabbspår för trombolys utan extra moment ............................... 28

C3. Snabbspåret för trombolys välkänt och inövat .......................................... 32

D. Antikoagulantia vid förmaksflimmer: Konsensus kring vid indikation samt rutiner för att säkra behandling .......................................................................... 33

D1. Inställning att nyttan med antikoagulantia väger tyngre än riskerna ......... 34

D2. Fungerande rutiner för att säkerställa ordination ....................................... 35

D3. Om antikoagulantia inte kan ges vid utskrivning: uppföljning vid strokemottagning och god informationsöverföring till primärvården ................ 35

E. Tidig understödd hemgång: Lovande satsningar pekar på vikten av samverkan och uppföljning ................................................................................ 37

F. Goda förutsättningar för akut strokevård ....................................................... 40

F1. Uppdaterade kunskapsstöd som används ................................................. 40

F2. Uppföljning och återkoppling med ansvarskultur ....................................... 41

F3. Levande och verksamhetsnära strukturer för förbättringsarbete ............... 41

F4. Strategiska satsningar mot ambitiösa mål ................................................. 43

Diskussion: Framgångsfaktorerna som bidrag till utvecklingsarbete? ..... 45

Litteraturförteckning ........................................................................................ 48

Innehåll


Stora framsteg har gjorts inom strokevården de senaste decennierna, och allt

färre drabbas och dör av stroke. Likväl finns fortfarande stora förbättringsmöj-

ligheter exempelvis vad gäller stora skillnader mellan olika landsting och sjuk-

hus i hur väl evidensbaserade metoder tillämpas. Nationella programrådet för

stroke vid Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i uppdrag att följa och

analysera kunskapsutvecklingen och eventuella variationer i vårdpraxis, samt

utarbeta gemensamma kunskapsunderlag för att förbättra strokevården i

Sverige.

Som ett led i detta arbete har programrådet initierat en jämförande studie av

skillnader och likheter mellan olika landstings och sjukhus akuta strokevård.

Resultatet av studien presenteras i denna rapport i form av framgångsfaktorer

baserat på data från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke samt 67 djupin-

tervjuer med aktiva inom strokevården vid 13 sjukhus och i 9 landsting.

Nationella programrådet för diabetes har tidigare genomfört en liknande kart-

läggning i sitt arbete.

Studien har genomförts med ambitionen att identifiera framgångsfaktorer som

kan vara till konkret nytta i landstingens förbättringsarbete, för att på sikt kunna

bidra till en ökad kvalitet i strokevården. Rapporten vänder sig i första hand till

ansvariga tjänstemän och till dem inom professionerna som arbetar med

strokevård. Förhoppningen är att beskrivningarna av framgångsfaktorer ska

kunna inspirera till ett ökat kunskapsutbyte mellan landstingen och bidra till

kvalitetsförbättringar inom strokevården.

Health Navigator AB har genomfört studien på uppdrag av Nationella program-

rådet för stroke och SKL. Styrgruppen för arbetet har bestått av Nils Wahlgren,

Tony Holm och Anna Zucco. Experter från det nationella programrådet för

stroke har bidragit med värdefulla synpunkter i arbetet. Riksstroke har bistått

med statistik. Sammanlagt nio landsting och 13 sjukhus har deltagit i studien

och delat med sig av erfarenheter och beskrivningar kring styrkor och utma-

ningar för en god strokevård.

Ett stort tack till alla medverkande aktörer för ert bidrag i arbetet!

Stockholm i april 2015

Hans Karlsson

Direktör

Avdelningen för vård och omsorg

Sveriges Kommuner och landsting

Förord


Sammanfattning Stroke är en allvarlig sjukdom med allvarliga följder för individen och stora

kostnader för samhället, som drabbar ca 30 000 personer i Sverige årligen. Stora

framsteg har gjorts inom strokevården med ökade möjligheter att förebygga och

behandla sjukdomen/tillståndet samt ökad överlevnad. Genom det nationella

kvalitetsregistret Riksstroke är Sverige ett av de länder som nått längst i att följa

upp och utvärdera olika delar av strokevården. Resultaten från Riksstroke visar

dock att det fortfarande finns förbättringsmöjligheter i strokevården, och att

stora geografiska skillnader finns i vilken vård och behandling som ges.

Variation i resultat och arbetssätt kan vara en viktig källa till lärande. Det

nationella programrådet för stroke, vars syfte är verka för att öka förutsättning-

arna för en mer kunskapsbaserad och jämlik strokevård, har därför låtit

genomföra en benchmarkstudie. Studien kartlägger den akuta strokevården och

identifierar framgångsfaktorer som utmärker sjukhus och landsting med högre

resultat på vissa utvalda indikatorer i Riksstroke. Nio landsting och 13 sjukhus

har deltagit i studien, som har genomförts i tre steg:

Urval av landsting och sjukhus med högre respektive lägre resultat för

utvalda indikatorer från Riksstroke

Kartläggning av strokevårdens utformning genom 67 djupintervjuer med

beslutsfattare och aktiva inom strokevården

Analys av skillnader och identifiering av framgångsfaktorer

Indikatorer har valts ut som fokuserar på den akuta strokevården, och där gott

vetenskapligt underlag finns. Följande indikatorer har studerats:

Andel patienter som direktinläggs på strokeenhet

Andel patienter som behandlas med trombolys

Tid från ankomst till sjukhus till start av trombolys

Andel patienter med stroke och förmaksflimmer som får anti-

koagulantia vid utskrivning

Andel patienter som får tidig understödd hemgång

Kartläggningen är inte heltäckande, och fler faktorer finns av betydelse för

strokevårdens kvalitet. Det är inte heller möjligt att med denna typ av ansats dra

entydiga slutsatser kring orsakssamband, utan beskrivningen av framgångsfak-

torer baseras på observerade skillnader.

Möjligheten att göra jämförelser baserat på högkvalitativa registerdata, och det

stora antalet intervjuer med representanter för olika delar av den akuta stroke-

vården, ger dock stora möjligheter till relevanta insikter.


Nedan beskrivs de 18 framgångsfaktorer som identifierats i kartläggningen.

Förhoppningen är att insikterna ska ge en ökad förståelse för hur andra arbetar

och inspirera till utvecklingsarbete samt utökat kunskapsutbyte mellan lands-

tingen.


Bakgrund – Utmaningar

kvarstår trots stora framsteg

Folksjukdom med stora konsekvenser

Stroke, som är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blodpropp

eller blödning i hjärnan, är en allvarlig sjukdom som drabbar ca 30 000 personer

i Sverige årligen. (Riksstroke, 2014) De flesta som drabbas är över 65 år men

varje år drabbas också nästan 6 000 personer som är under 65 år. Stroke utgör

den vanligaste orsaken till neurologiskt funktionshinder hos vuxna och är den

tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtinfarkt och cancer. För individen inne-

bär en stroke i allmänhet en stor förändring i livet med nedsatta funktioner och

behov av stöd och hjälp i vardagen.

Stroke medför också stora kostnader för samhället. Det är den enskilda soma-

tiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus, ca 400 000

enligt öppna jämförelser. (SKL, 2014) Kvalitetsregistret Riksstroke har upp-

skattat den totala samhällskostnaden för stroke till uppemot 18,3 miljarder kro-

nor årligen, utan att inkludera närståendes vårdinsatser. (Riksstroke, 2013)

Komplex vårdkedja

Strokevården involverar många olika aktörer tvärs igenom vårdnivåer och

huvudmän. Komplexiteten är särskilt stor efter det akuta skedet eftersom följ-

derna av stroke kan vara flera och olika allvarliga för olika personer. Vissa kan

relativt snabbt återgå till hur det var innan insjuknandet utan behov av ytterli-

gare insatser, medan andra får många och funktionsbegränsande men som krä-

ver stora rehabiliteringsinsatser och stöd med aktiviteter i dagliga livet (ADL).

Insatser kan krävas från exempelvis fysioterapeut, arbetsterapeut, läkare, tal-

pedagog, sjuksköterska och vårdbiträde, och olika landsting och kommuner har

valt att organisera detta stöd på olika sätt. I det akuta skedet är vårdprocessen

mer standardiserad. Beroende på allvarlighetsgrad och typ av stroke får patien-

ter oftast strokevård på strokeenhet eller i vissa fall på intensivvårdsavdelning

eller på neurokirurgisk klinik. Figur 1 är en förenklad illustration av vårdkedjan

vid stroke.

Figur 1: Förenklad illustration av vårdkedjan vid stroke

Stora framsteg, men utmaningar och skillnader kvarstår

Utvecklingen inom strokeområdet har de senaste decennierna varit mycket posi-

tiv. Exempelvis har antalet personer som drabbas av stroke minskat sedan år

Akut strokevårdRehabilitering

på sjukhus eller särskilt boende

Fortsatt vård (inkl. sekundärprevention)

och rehabilitering

Återgång till hemmet

Primärprevention


2000 och allt fler överlever. (SKL, 2014) Där det förr fanns få behandlings-

alternativ vid stroke, har den medicinska utvecklingen inneburit att det i dag

finns stora möjligheter att förebygga, diagnosticera och behandla. Flera viktiga

faktorer har bidragit till den positiva utvecklingen, bland annat livsstilsföränd-

ringar, förbättrad primärprevention med blodfetts- och blodtryckssänkande me-

diciner, ökad behandling med antikoagulantia för patienter med förmaksflim-

mer, förbättrade diagnostiska metoder, införandet av så kallad trombolysbe-

handling (som innebär att läkemedel ges för att lösa upp blodproppar i hjärnan)

samt stora framsteg inom rehabilitering. De senaste årtiondenas framsteg i stro-

kevården beräknas ha gett ökad hälsa, livskvalitet och arbetsförmåga till ett

värde av minst 78 miljarder kronor över de senaste 30 åren. (Riksstroke, 2013)

Figur 2: Andel döda inom 28 dagar efter sjukhusvårdad förstagångsstroke, ålderstandardise-rade värden. Anpassad från Socialstyrelsen.

Bland annat har uppdateringar gjorts för att ta bort en tidigare åldersbegränsning

på 80 år för trombolys. (Socialstyrelsen, 2014) En större revidering av riktlin-

jerna har påbörjats under slutet av 2014. (Socialstyrelsen, 2015)

Genom det nationella kvalitetsregistret Riksstroke är Sverige ett av de länder

som nått längst i att följa upp och utvärdera olika delar av strokevården.

(Riksstroke, 2013) Riksstroke etablerades 1994 och sedan 1998 deltar alla sjuk-

hus som vårdar strokepatienter i akutskedet, med en täckningsgrad på över 90

procent. Registret inkluderar över 420 000 vårdtillfällen totalt och ca 25 000 ny-

registreras varje år. Riksstroke ligger till grund för flertalet av de jämförelser av

strokevården som publiceras i öppna jämförelser, och varje år publicerar Riks-

stroke en årsrapport som beskriver och analyserar läget i svensk strokevård.

Resultaten i Riksstroke och öppna jämförelser visar att det fortfarande finns

stora förbättringsmöjligheter i svensk strokevård. Fortfarande får inte tillräckligt

många patienter tillgång till evidensbaserade insatser för att minska bestående

funktionsnedsättning och dödlighet eller för att minska risken för återinsjuk-

nande. Stora förbättringsmöjligheter finns även vad gäller rehabilitering. Stora

geografiska skillnader ses också, både vad gäller praxis (vilka insatser som ges)


och hälsoutfall (resultaten av dessa insatser). Exempelvis ses stora variationer i

andelen patienter som direkt erbjuds vård på strokeenhet och i andelen patienter

som tre månader efter stroke anser att deras behov av hjälp och stöd är helt till-

godosett.

Nationellt programråd för stroke

Det Nationella programrådet för stroke etablerades inom ramen för den Nation-

ella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) vid Sveriges kommuner

och landsting (SKL) 2014. Programrådet består av en tvärprofessionell grupp

experter från varje sjukvårdsregion, och ska verka för att öka förutsättningarna

för en mer kunskapsbaserad och jämlik strokevård.

Denna studie, som är ett av flera initiativ från programrådet, syftar till att identi-

fiera och belysa framgångsfaktorer i strokevården. Detta genom att jämföra ut-

valda landsting och sjukhus med högre respektive lägre resultat på ett antal

utvalda indikatorer i Riksstroke. Studien kan förhoppningsvis bidra till ett ökat

kunskapsutbyte mellan landsting och sjukhus.


Metod: Hitta framgångs-

faktorer genom jämförelse

Syfte och avgränsningar

De skillnader som ses mellan landsting och sjukhus tyder på stora möjligheter

att lära av varandra. Denna studie, som är en del i det nationella programrådet

för strokes arbete, syftar till att identifiera faktorer kopplade till goda resultat.

Studien fokuserar på sjukhusvård i akutskedet, det vill säga den vård som ges i

samband med insjuknande i stroke fram till utskrivning från avdelning som be-

driver specialiserad akut strokevård (även om två av indikatorerna berör rehabi-

litering och sekundärprevention, dock i anknytning till sjukhusvård). Denna av-

gränsning grundas både i att det finns processindikatorer (med väldokumenterad

koppling till goda utfall) i Riksstroke som belyser denna del av vårdkedjan,

samt att det nationella programrådet för stroke har valt att fokusera på övriga

delar av vårdkedjan i andra delar av sitt arbete.

Figur 3: Studien fokuserar framförallt på akut strokevård

Metod

Studien fokuserar på att genom jämförande analys identifiera skillnader mellan

landsting och sjukhus som har högre respektive lägre resultat för ett antal ut-

valda indikatorer från kvalitetsregistret Riksstroke. Studien gör en ansats att ba-

serat på dessa skillnader beskriva framgångsfaktorer kopplade till goda utfall.

Figur 4: Studien har genomförts i tre steg

Urval av fokuslandsting och -sjukhus

Det nationella programrådet för stroke och Riksstroke valde ut fem indikatorer

från kvalitetsregistret Riksstroke, för studie och urval av jämförelseobjekt. Vik-

tiga aspekter i valet av indikatorer inkluderade: väldokumenterad koppling mel-

lan indikatorn och positiva utfall för strokepatienter (stark rekommendation i

nationella riktlinjer), att indikatorn beskriver det akuta skedet i strokevården,

Akut strokevårdRehabilitering

på sjukhus eller särskilt boende

Fortsatt vård (inkl. sekundärprevention)

och rehabilitering

Återgång till hemmet

Primärprevention

Identifiering och urval IntervjuerBeskrivning av

framgångsfaktorer

• Identifiering och urval av indikatorer i Riksstroke samt fokuslandsting och sjukhus

• Intervjuer med politiker, tjänstemän och företrädare för strokevården

• Analys och beskrivning av framgångsfaktorer


god täcknings-/registreringsgrad i kvalitetsregistret samt att det finns stora och

viktiga skillnader mellan landsting och sjukhus i landet. (Tabell 1)

Tabell 1: Översikt över studerade indikatorer

Indikator Del i vård-

kedjan

Syfte Prioriterings-

grad i nationella

riktlinjer

1. Andel patienter med akut

stroke som direktinläggs på

strokeenhet

Akut fas Säkra specialiserad vård,

för att bland annat minska

risken för strokerelaterade

komplikationer och bidra

till förbättrad ADL-för-

måga

1

2. Andelen patienter med

ischemisk stroke som behandlas

med reperfusion (trombolys eller

trombektomi)

Akut fas Minska dödlighet och risk

för bestående funk-

tionedsättning

1, inom 3 timmar

2, inom 3 till 4,5

timmar

3. Tid mellan inläggning på

sjukhus och start av trombo-

lysbehandling

Akut fas Minska dödlighet och risk

för bestående funk-

tionedsättning

1

4. Andel patienter med för-

maksflimmer och ischemisk

stroke som ordineras anti-

koagulantiabehandling vid ut-

skrivning

Akut fas,

sekundär-

prevention

Förebygga återinsjuk-

nande

2

5. Andel strokepatienter som får

vård enligt modellen tidig

understödd hemgång

Akut fas,

rehab-

ilitering

Förbättra ADL- förmåga

och minska dödlighet

3

Det nationella programrådet för stroke gjorde urvalet av fokuslandsting och -

sjukhus baserat på resultat från Riksstrokes årsrapport 2013. (Riksstroke, 2013)

En samlad bild av landstingens resultat skapades genom sammanvägning av i

vilken mån sjukhusen i respektive landsting uppfyllde de av Riksstroke uppsatta

målnivåerna för indikatorerna 1-4 ovan. Riksstroke anger målnivåerna ”måttlig

målnivå” och ”hög målnivå” för varje indikator. (Riksstroke, 2013) Landsting

där en hög andel av sjukhusen uppnådde hög målnivå och där få sjukhus inte

nådde måttlig måluppfyllelse bedömdes ha generellt höga resultat. För landsting

som bedömdes ha generellt lägre resultat gällde det omvända. För den femte in-

dikatorn (tidig understödd hemgång) bedömdes det inte finnas tillräckligt un-

derlag för en bra jämförelse, och den användes därför inte i urvalet av landsting.


Utifrån sammanvägningen och programrådets bedömning valdes totalt nio

fokuslandsting ut. Fyra av dessa bedömdes ha generellt högre resultat, och fyra

generellt lägre resultat. Utöver dessa valdes Västerbotten ut som ett fokuslands-

ting, baserat på de höga resultaten för Norrlands universitetssjukhus på flera av

indikatorerna. (Figur 5 och Tabell 2)

Figur 5: Utvalda landsting baserat på sammanvägda resultat för fyra indikatorer

Landsting med generellt högre resultat

Landsting med generellt lägre resultat

Landsting utvalt baserat på höga resultat vid Norrlands universitetssjukhus


Tabell 2: Utvalda landsting/regioner baserat på resultat i Riksstroke 2013

Landsting/regioner med generellt högre resultat

Kalmar Samtliga sjukhus hade kort tid till trombolys och en majoritet hade en

hög andel antikoagulantiabehandling. Oskarshamn och Västervik

mottog särskilt omnämnande för ”God strokevård” under 2013 av

Riksstroke.

Västmanland Båda sjukhusen hade en hög andel behandlade med reperfusion och

Köping en av landets fem kortaste tider till trombolys. Köping utsågs

till dessutom till 2013-års strokeenhet av Riksstroke.

Västra Götalands-

regionen

Tre av landets tio kortaste tider till trombolys ses vid sjukhus i

regionen. Alla utom ett sjukhus hade en hög andel direktinläggningar

på strokeenhet. Alingsås och Östra sjukhuset mottog särskilt

omnämnande för ”God strokevård” under 2013 av Riksstroke. Även

pågående satsning på tidig understödd hemgång.

Östergötland Samtliga sjukhus hade en mycket hög andel direktinläggning av

strokepatienter på strokeenhet och en hög andel av strokepatienter

med förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantia.

Västerbotten Umeå hade en av landets kortaste tider till trombolys och en hög

andel behandlade med reperfusion, samt arbetar aktivt med tidig

understödd hemgång

Landsting/regioner med generellt lägre resultat

Skåne Enbart två av nio sjukhus hade en hög andel direktinläggning

strokeenhet. Inget sjukhus hade kort tid till trombolys, och tre sjukhus

hade särskilt lång tid. Dock hög andel antikoagulantiabehandling för

strokepatienter med förmaksflimmer på samtliga sjukhus utom ett.

Stockholm Tre av sju sjukhus hade en låg andel direktinläggningar på strokeenhet.

Endast ett sjukhus uppnådde en hög andel antikoagulantiabehandling för

strokepatienter med förmaksflimmer.

Uppsala Låg andel direktinläggningar och andel strokepatienter med för-

maksflimmer som behandlas med antikoagulantia på båda sjukhusen. På

Akademiska låg andel som behandlas med trombolys och en av de

längre tiderna till trombolys.

Örebro Låg andel som behandlas med trombolys och två av tre sjukhus hade låg

andel som direktinläggs på sjukhus. Vid ett sjukhus sågs också en av

landets längsta tider till trombolys.

Eftersom olika sjukhus utmärkte sig med högre respektive lägre resultat för

olika indikatorer, valdes sjukhus ut för varje indikator separat. Sjukhus som låg

i de utvalda landstingen valdes ut. (Figur 6 och Figur 7)


Figur 6: Sammanställning av resultat och utvalda sjukhus per indikator (figurer anpassade från Riksstroke årsrapport 2013)

Direktintag på strokeenhet, IVA eller

neurokirurgisk klinik för studerade

sjukhus, procent, 2013

87

8887

Östra (430)Höglandssjukhuset (318) 88

Köping (205) 88Karolinska Solna (519)

Oskarshamn (126)94

93

Motala (311)

89Falun (535)

9292

Bollnäs (200) 89

Avesta (144)

Nyköping (225)

Norrtälje (204) 92

Vrinnevisjukhuset (411)9393

94

89

90Trelleborg (236)

SkaS Lidköping (217)

Piteå (151)Linköping (324)

94

97Lycksele (114)

Riket 78

Kalmar (342)

Östersund (412)

Västervik (208)Arvika (177)

Akademiska (560)78

Gävle (476)78

Visby (148)

Landskrona (96)

80

78

Södersjukhuset (1076)

78

80

Ryhov (345)

78

78Kristianstad (386)

79

78

79SUS Lund (621) 79

79Ängelholm (313)

808080Kungälv (285)

Varberg (310) 80Halmstad (438)

Gällivare (115)

Umeå (433)

85

80

81

82

Sunderbyn (283)Ystad (284)

Skellefteå (208)

83Borås (642)

Kalix (180)

Mölndal (208)

8182

Värnamo (241)Södertälje (228)

Alingsås (244)

83

81

Karolinska Huddinge (631) 84

83

8484

Lindesberg (161)Sahlgrenska (818) 85

SkaS Skövde (430) 85Sundsvall (400)

Örnsköldsvik (160)86

Örebro (513)* 4

Karlshamn (156)

Västerås (412)Karlskrona (228)

Hudiksvall (197)

63NÄL (762)

Växjö (328) 56

60

Kullbergska (156)

6467

Mora (251)Karlstad (599)

Karlskoga (182)

64

73

68

Danderyd (926)71

Helsingborg (462)

58

7575

Capio S:t Göran (871)

Kiruna (57) 68Ljungby (160)

Mälarsjukhuset (311) 7474

75Hässleholm (213) 76

77Enköping (128) 78Sollefteå (124)

Torsby (144)

SUS Malmö (642)

Andel patienter, 18-80 år, med ischemisk

stroke som behandlas med reperfusion vid

studerade sjukhus, procent, 2013

13

Lycksele (114)4

Östra (430)*3

Enköping (128)*Mölndal (208)*

Mora (251)5

Avesta (144) 5Karlskoga (182)

Norrtälje (204)Örebro (513) 7

6

Hudiksvall (197)

87

Lindesberg (161)

7

8Falun (535)

8

Motala (311)

NÄL (762)

Torsby (144)

Akademiska (560)

11

Gällivare (115)

Piteå (151)

7

10

8

9

8

10

Nyköping (225)

Karlstad (599)

Borås (642)Höglandssjukhuset (318) 11

10

Växjö (328)

10

Alingsås (244)8

Kungälv (285)

Landskrona (96) 10Ängelholm (313)

11

Ryhov (345)

Sahlgrenska (818)

12

11

Varberg (310)

SkaS Lidköping (217) 13

14

11

12

Sollefteå (124)

Kullbergska (156) 11

12

11Vrinnevisjukhuset (411)

12

Värnamo (241)

11Kalmar (342)

13

Kalix (180)

Gävle (476)

Mälarsjukhuset (311) 12

Capio S:t Göran (871) 14Helsingborg (462)

Ystad (284)

16

Bollnäs (200) 14

Södertälje (228)

Östersund (412)

1515

Karlshamn (156)

15

16

Örnsköldsvik (160)

Kristianstad (386)

SUS Lund (621)

Västervik (208)

17

17

Karlskrona (228)

15

17

Danderyd (926)15

Visby (148)

14

16

Arvika (177)

Riket

Sunderbyn (283)

Västerås (412) 1616

Oskarshamn (126)Södersjukhuset (1076)

1616

Sundsvall (400)17

SUS Malmö (642)

17

Karolinska Huddinge (631)

19

23

2020

16

31

19

Halmstad (438)

Umeå (433)

SkaS Skövde (430)Ljungby (160)

Karolinska Solna (519)

18

Linköping (324)

Köping (205)

20

1920

Skellefteå (208)

Trelleborg (236) 23Hässleholm (213)

Kiruna (57)

Saknar strokeenhet*Måttlig målnivå, 80 procentHög målnivå, 90 procent

Utför inte trombolys eller saknar strokeenhet*Måttlig målnivå, 10 procentHög målnivå, 15 procent

Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013() Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013()

Studerade sjukhusÖvriga sjukhus



Figur 7: Sammanställning av resultat och utvalda sjukhus per indikator (figurer anpassade från Riksstroke årsrapport 2013)

Tid mellan inläggning på sjukhus och

trombolys, mediantid, minuter, 2013

Andel patienter med förmaksflimmer och

ischemisk stroke som ordineras

antikoagulantiabehandling, procent, 2013

54


54

5655

Alingsås (244)

Sollefteå (124)

Borås (642)


48

55

Örnsköldsvik (160) 55

57

Landskrona (96)Lycksele (114)

Arvika (177)

57

SUS Lund (621) 55

Visby (148)

Karlskoga (182)54

Södersjukhuset (1076) 52

Falun (535) 50Trelleborg (236)

52

50

Bollnäs (200)Gällivare (115) 46

Gävle (476)

Avesta (144)

4646

Höglandssjukhuset (318) 45SUS Malmö (642)

47Riket 48

47Kullbergska (156)Mälarsjukhuset (311) 47

47

44

40

40

Örebro (513)

Västerås (412)


44

42

4242Nyköping (225)

Värnamo (241) 43

Halmstad (438)

Kalix (180)

44

41

Norrtälje (204)

Östersund (412)Kristianstad (386)

Danderyd (926)

NÄL (762)

Ryhov (345)

45

41

40

Umeå (433)

Oskarshamn (126)

36

33

3939

Varberg (310)

Västervik (208)Piteå (151)

Kalmar (342)35

SkaS Skövde (430)

Kiruna (57)

30

Köping (205)

32

Sahlgrenska (818)

33

Karlstad (599)

35

38


2323

97

Ystad (284)

Östra (430)*99

Enköping (128)*

75

Mölndal (208)*

Motala (311)

48

Mora (251) 8679

Karlskrona (228)Lindesberg (161)

Växjö (328) 75

7975

Linköping (324)

59

61

Hässleholm (213) 65

Södertälje (228)

6462

Torsby (144)

66

Ängelholm (313)

Kungälv (285)

Sundsvall (400)Akademiska (560)

60

Ljungby (160)68

59Karlshamn (156)

Vrinnevisjukhuset (411) 58Skellefteå (208) 58

Helsingborg (462)

Riket

52

Hudiksvall (197)

6970

73

74

67

75

Kristianstad (386)

Riket74

7270

Piteå (151)

Borås (642)

Östersund (412)Umeå (433)NÄL (762)

Varberg (310)

74

Gällivare (115)Norrtälje (204)


Mälarsjukhuset (311)


6767

Västerås (412)

Riket

7475

75

818282

Lindesberg (161)

Linköping (324)

Ljungby (160)

80

SUS Lund (621) 81

76

Halmstad (438)

77

Kalmar (342)

Helsingborg (462)

Hudiksvall (197)Örnsköldsvik (160) 79

78

79

78Landskrona (96)

Gävle (476)Ängelholm (313)

81

Vrinnevisjukhuset (411)Trelleborg (236)

8283

Karlstad (599) 83

Bollnäs (200) 85Visby (148) 85

84

89Hässleholm (213)

Östra (430)88

100Kiruna (57)

Motala (311)

100

88

90

86

91

Ystad (284) 86Sundsvall (400) 86Skellefteå (208)

Lycksele (114)90Kungälv (285)

Sunderbyn (283)

Oskarshamn (126)

50

5051

Ryhov (345)Karlshamn (156)

50

Kullbergska (156)

50

36

4647

Sahlgrenska (818)

Falun (535)Enköping (128)

Karlskrona (228)50

46

Södertälje (228)Arvika (177)

Akademiska (560)

Mölndal (208)Avesta (144)

Riket

54

55Kalix (180)54

56

SkaS Skövde (430)

Växjö (328)

52Södersjukhuset (1076)

58Torsby (144) 58

Nyköping (225) 59

Höglandssjukhuset (318)

Danderyd (926) 60


606263

SUS Malmö (642)Västervik (208)

63

Värnamo (241)636566

Alingsås (244) 67Sollefteå (124) 67

Örebro (513)

67Karlskoga (182)


Utför inte trombolys eller saknar strokeenhet*Måttlig målnivå, 60 minuterHög målnivå, 40 minuter

Måttlig målnivå, 55 procentHög målnivå, 70 procent

Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013()Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013()




Tabell 3: Utvalda sjukhus, samt antal vårdtillfällen med stroke under 2013, samt förkort-ningar som används i rapporten

Förkortning i

rapporten

Sjukhus Landsting/region Antal vård-

tillfällen med

stroke 2013

Akademiska Akademiska sjukhuset Landstinget i Uppsala län 560

Danderyd Danderyds sjukhus Stockholms läns landsting 926

Köping Västmanlands sjukhus Köping Landstinget Västmanland 205

Lindesberg Lindesbergs lasarett Region Örebro län 161

Linköping Universitetssjukhuset i Linköping Region Östergötland 324

Oskarshamn Oskarshamns sjukhus Landstinget i Kalmar län 126

Sahlgrenska Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

Västra Götalandsregionen 818

SkaS Skövde Skaraborgs sjukhus Skövde Västra Götalandsregionen 430

SUS Malmö Skånes universitetssjukhus Malmö Region Skåne 642

Södersjukhuset Södersjukhuset Stockholms läns landsting 1076

Umeå Norrlands universitetssjukhus Västerbottens läns

landsting

433

Ängelholm Ängelholms sjukhus Region Skåne 313

Örebro Universitetssjukhuset Örebro Örebro läns landsting 513

Intervjuer med beslutsfattare och verksamma i strokevården

Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 67 personer som på olika sätt är

involverade i strokevården.

Respondenter i intervjukartläggningen

Representanter för sjukvårdsregionerna i Nationella samverkansgruppen för

kunskapsstyrning förmedlade inbjudningar till landstingen/regionerna att delta i

studien. Varje landsting ombads föreslå personer för intervju kring studiens

frågeställningar. De roller som efterfrågades vid sjukhusen var strokekoordi-

nator (eller motsvarande, vanligtvis sjuksköterska), strokeansvarig (eller mot-

svarande, vanligtvis läkare) samt fysioterapeut, logoped eller arbetsterapeut in-

volverad i strokevården och den tidiga rehabiliteringen. Dessutom efterfrågades

ansvarig politiker och tjänsteman inom landstingets huvudmannaorganisation

med ledningsbefattning och insikter i frågeställningen. Samtliga föreslagna per-

soner intervjuades, och totalt genomfördes 67 intervjuer.

Intervjuernas utformning

Intervjuerna genomfördes per telefon och tog ca 30-60 minuter i anspråk.

Samtliga intervjuer följde en intervjuguide som var av semistrukturerad och

explorativ karaktär. Frågorna följde ett övergripande ramverk, men mycket ut-

rymme lämnades åt intervjupersonerna att utveckla resonemang kring sådant de

ansåg vara särskilt viktigt. Vissa följdfrågor formulerades efter hand utifrån lär-

domar i tidigare intervjuer. Samtliga intervjuer dokumenterades.

Analys och beskrivning av framgångsfaktorer

Genom tematisk analys av respondenternas svar identifierades skillnader mellan

landsting/sjukhus med högre respektive lägre resultat per indikatorer samt för


generella teman som inte enbart rörde en specifik indikator. För respektive om-

råde kartlades respondenternas beskrivning av exempelvis arbetssätt, rutiner,

lednings- och kulturaspekter inom strokevården. För indikatorerna anti-

koagulantia vid utskrivning och tidig understödd hemgång, där jämförelse mel-

lan sjukhus var mer utmanande, identifierades också faktorer som av en majo-

ritet av respondenter beskrevs som framgångsfaktorer.


Resultat: Framgångsfaktorer

i strokevården I detta kapitel beskrivs faktorer som i kartläggningen observerats i utmärka

landsting och sjukhus med goda utfall för de aspekter av strokevården som

undersökts.

Det finns flera övergripande mål för strokevården, till exempel:

Att förebygga stroke, till exempel genom olika former av primär-

prevention och genom tidig upptäckt och behandling av TIA

Att i det akuta skedet, för patienter utan kontraindikationer, så snabbt

som möjligt återställa blodflödet i hjärnan genom trombolys, i syfte att

minska risken för bestående funktionsnedsättning och dödlighet till följd

av stroke

Att i det akuta skedet bidra till en ökad funktionsnivå och ökad över-

levnad genom att ge adekvat vård och tidig rehabilitering av ett multi-

disciplinärt team på en strokeenhet

Att verka för att förhindra återinsjuknande, till exempel genom behand-

ling med antikoagulantia för patienter med förmaksflimmer

Att verka för ökad funktionsnivå och minskad dödlighet genom rehabili-

teringsinsatser, till exempel genom hemrehabilitering

Denna studie utgår ifrån fem indikatorer som beskriver viktiga aspekter av

några av dessa mål, och där mycket stark evidens finns för att de processer som

de beskriver förbättrar hälsoutfall:

Andel patienter med akut stroke som direktinläggs på strokeenhet

Andelen patienter med ischemisk stroke som behandlas med reper-

fusion (trombolys eller trombektomi)

Tid mellan inläggning på sjukhus och start av trombolysbehandling

Andel patienter med förmaksflimmer och ischemisk stroke som ordine-

ras antikoagulantia-behandling vid utskrivning

Andel personer med stroke som får vård enligt modellen tidig under-

stödd hemgång


I Figur 8 sammanfattas översiktligt de framgångsfaktorer och insikter som

identifierats för varje indikator, samt generella framgångsfaktorer för en god

akut strokevård.

Figur 8: Översikt över framgångsfaktorer för en god akut strokevård

A. Direktinläggning på strokeenhet; Strokeenhet för alla med

stroke

Det finns stark evidens för att särskild strokevård (på strokeenhet, intensiv-

vårdsavdelning (IVA) eller neurokirurgisk klinik) minskar risken för död och

resulterar i förbättrad ADL-funktion. Åtgärden har högsta prioritet i Social-

styrelsens nationella riktlinjer för strokevård. (Socialstyrelsen, 2009) Det finns

konsensus i nationella riktlinjer om behovet av särskild strokevård redan första

dygnet och riktlinjer anger att personer med stroke omedelbart ska omhändertas

på strokeenhet.

Olika sjukhus lyckas olika grad följa riktlinjerna att alla patienter med stroke

ska få specialiserad strokevård under det första dygnet. I Riksstrokes årsrapport

2013 beskrivs att 79 procent av de svenska personer med stroke direkt läggs in

på någon typ av avdelning som ger särskild strokevård, men andelen varierar

mellan 4 och 97 procent (median 80 procent). Enligt Riksstroke är det faktum

att många patienter inte får kvalificerad strokevård på strokeenhet eller intensiv-

vårdsavdelning under det första kritiska dygnet en av de tydligaste kvalitetsbris-

terna i den svenska strokevården. (Riksstroke, 2013)


Figur 9: Studerade sjukhus för indikatorn andel patienter med stroke som inlades direkt på stroke-

enhet, IVA eller neurokirurgisk klinik, procent, 2013 (Riksstroke, 2013)

Vid de sjukhus som har en särskilt hög andel direktinläggning på strokeenhet

beskrivs att man ser det som en självklarhet att alla personer med stroke ska

direktinläggas på strokeenhet, och att formella beslut tagits om detta. Sjukhusen

beskriver dessutom goda praktiska förutsättningar i form av en strokeenhet med

adekvat antal vårdplatser och bemanning.

A1. Inställning att alla som får stroke har rätt att vårdas på strokeenhet

Vid sjukhus där en särskilt stor andel patienter direkt får vård på en avdelning

med specifik strokekompetens beskrivs att beslut tagits att alla personer med

stroke direkt ska få vård vid strokeenhet. Detta beskrivs medföra att även pati-

enter som från början har en oklar diagnos, inte kommer in som larm eller som

har kontraindikationer för trombolys, har bättre förutsättningar att beredas plats.

I exempelvis Köping gör strokeenheten

en poäng av att ta emot samtliga patienter

med stroke, och utlokaliserade patienter

beskrivs höra till ovanligheterna. Även i

Linköping beskrivs en principiellt fri-

kostig inställning till att ta emot personer

med stroke, och man säger sig hellre ta

emot en patient för mycket än en för lite.

Inställningen att personer med stroke hör hemma på strokeenhet beskrivs också

finnas på andra avdelningar. I Linköping beskrivs en medvetenhet på bland an-

nat akutmottagningen om att alla personer med stroke behöver och har rätt till

den kompetens som strokeenheten kan ge. Flera respondenter gör jämförelsen

med akuta hjärtinfarkter, och menar att det bör vara lika självklart att alltid ha

en ”fredad” plats på strokeenhet som på hjärtintensiv eftersom stroke bör ses

som ett lika allvarligt tillstånd. ”Fredade” platser för personer med stroke som

kommer till sjukhus som strokelarm eller får trombolysbehandling beskrivs

också finnas på flera sjukhus, exempelvis Linköping och Danderyd. När dessa

”Vi behandlar alla som

stroke tills motsatsen är

bevisad”

- Verksamhetschef vid sjukhus

med hög andel

direktinläggningar


platser är fyllda framkommer dock skillnader i inställningen till hur sjukhusen

hanterar ytterligare strokefall. Vid flera sjukhus där färre patienter direktinläggs

beskrivs beslut och rutiner som ger lägre prioritet till patienter som inte kommer

in som trombolys- eller rädda-hjärnan

larm. Vid exempelvis Danderyds sjukhus

beskrivs att ”rädda hjärnan-patienter” all-

tid bereds plats genom överbeläggning,

men att andra patienter direktinläggs en-

dast i mån av plats. Också vid Akade-

miska och Södersjukhuset beskrivs liknande rutiner.

Personer vid samtliga studerade sjukhus med en lägre andel direktinläggning

lyfter sambandet mellan tillgång till vårdplatser och inställningen till vilka per-

soner med stroke som ska beredas plats på strokeenhet. Vid exempelvis SUS

Malmö beskrivs att platssituationen begränsar möjligheterna att bestämma att

samtliga personer med stroke direkt ska till strokeenheten (trots att intervjuade

upplever att de utlokaliserade patienterna får sämre vård). En liknande bild

framkommer i intervjuer med Akademiska och Södersjukhuset.

Trots att de nationella strokeriktlinjerna rekommenderar särskild strokevård vid

inläggning för samtliga patienter med akut stroke verkar det som att vissa pati-

entgrupper prioriteras lägre. Även om praktiska förutsättningar påverkar så är

det värt att notera att beslut tagits som normaliserar att patienter inte bereds

plats och inte ges vård enligt bästa tillgängliga evidens.

I intervjuerna beskrivs att det även vid sjukhus med en lägre andel direktinlägg-

ningar senaste åren skett en förändring i synen på hur viktigt det är att alla får

vård vid strokeenhet, men att genomslaget för denna typ av rekommendationer

upplevs ta längre tid än för mer konkreta och ibland mer högteknologiska åtgär-

der som exempelvis avancerade röntgenundersökningar och reperfusions-

behandling.

A2. Rutiner för att säkerställa att inläggning sker på strokeenhet

För att beslut om rätt till vård på strokeenhet också ska få genomslag i praktiken

beskrivs rutiner spela en viktig roll, både vad gäller information om när en per-

son med stroke behöver läggas in, och för att skapa plats på strokeenheten.

I intervjuer med sjukhus med hög andel direktinläggning beskrivs välkända och

förankrade rutiner. Till exempel beskrivs i Linköping att det finns rutiner för att

skapa plats genom att vid behov ta emot

nya personer med stroke som överbe-

läggningar och sedan flytta eller skriva

ut andra patienter. I Köping beskrivs

också att det finns tydliga rutiner för att

kunna ta emot samtliga personer med

stroke på strokeenheten, bland annat genom att platser hålls lediga och att det är

tydligt kommunicerat att samtliga fall ska till strokeenheten. Denna typ av be-

slut beskrivs särskilt underlätta under jourtid då det inte finns möjlighet för

jourhavande att direkt skriva ut patienter för att bereda plats.

”Det är ingen diskussion, vi

tar alla”

- Verksamhetschef vid sjukhus

med hög andel

direktinläggningar

”Vi kanske har lite fler

överbeläggningar än andra”

– Verksamhetschef vid sjukhus

med hög andel

direktinläggningar


Vid sjukhus med lägre andel direktinläggning beskrivs olika exempel på rutiner

(eller avsaknad av rutiner) som inte främjar en hög andel direktinläggning. Vid

Danderyd, Akademiska och SUS Malmö beskrivs hur personer med stroke vid

full strokeavdelning läggs in som utlokaliserade på andra avdelningar, istället

för att läggas in som överbeläggning i väntan på flytt av annan patient. På Sö-

dersjukhuset beskrivs att inläggning av

personer med misstänkt stroke direkt

från akutmottagningen till medicinav-

delning eller övervakningsavdelning

flera gånger skett på grund av bristande

rutiner och oerfaren personal på akut-

mottagningen. Strokesjuksköterskor

beskrivs också i vissa fall behöva ”leta

patienter” på andra avdelningar, för att rätta till misstag. Vid SUS Malmö be-

skrivs att strokeenheten inte alltid får information från akutmottagningen om

nya patienter med stroke, om de inte kommer in som stroke-larm. Här beskrivs

också att överföring av patienter mellan SUS Malmö och SUS Lund endast sker

i liten utsträckning, även om det finns lediga platser på strokeenheten vid det

andra sjukhuset, trots att det finns rutiner för att detta ska ske.

Det verkar också finnas skillnader i hur väl sjukhusen lyckas överföra utlokali-

serade patienter till strokeenheten. Nästan tio procent av patienter med stroke

vårdas överhuvudtaget inte på strokeenhet, varken direkt vid inläggning eller

senare i akutskedet. (Riksstroke, 2013) Pressad vårdplatssituation och korta

vårdtider är anledningar som nämns i intervjuerna som orsak till att patienter

inte flyttas till strokeenhet. Flera praktiska skäl nämns, att kontakter med anhö-

riga och rehabilitering inletts på annan avdelning och att patienten därför blir

kvar. I vissa fall beskrivs också medicinska skäl, exempelvis där stroke är en del

av sjukdomsbilden men där andra tillstånd kräver större insatser.

A3. Strokeenhet som är dimensionerad efter behovet

Oavsett beslut och rutiner krävs en ändamålsenligt dimensionerad strokeenhet

för att säkerställa att alla personer med stroke kan tas om hand. Det beskrivs

vara viktigt att strokeenheten varken är för stor eller för liten. En för liten enhet

kan inte ta emot alla personer med stroke, men en för stor enhet måste oftare

vårda även patienter med andra åkommor, vilket kan göra det svårare att reser-

vera plats för personer med stroke.

Sjukhus med en högre andel direktinläggningar beskriver att strokeenheten kan

fokusera på att vårda personer med stroke, och endast i mindre utsträckning

behöver vårda andra patienter. I Köping beskrivs att antalet vårdplatser är väl

anpassat till flödet, och i Umeå (som når måttligt god målnivå) beskrivs hur

sjukhuset har minskat antalet platser på strokeenheten för att vara rätt dimen-

sionerade och därmed öka möjligheterna att vårda enbart personer med stroke.

”Vi har mandat att placera ut

andra patienter, men det blir

mest konflikt och bråk då, så

vi drar oss för det”

– Medarbetare vid sjukhus med

lägre andel direktinläggningar


Vid sjukhus med en lägre andel direktinläggning beskrivs några olika utma-

ningar. Platsbrist beskrivs till exempel vid SUS Malmö, Örebro och Södersjuk-

huset, medan Akademiska och Lindes-

berg beskriver att svårigheterna till stor

del kommer av att platser fylls av pati-

enter som inte har stroke, bland annat

eftersom strokeenhetens platser också

står till (övriga) medicinklinikens för-

fogande.

Generellt beskrivs en svårighet att rekrytera sjuksköterskor med strokekompe-

tens. Utmaningen beskrivs vara mer uttalad hos några av de sjukhus som har

lägre andel direktinläggning. Särskilt stora problem beskrivs i Örebro, som valt

att avregistrera sig som strokeenhet då de upplever att de inte längre har möjlig-

het att rekrytera den sjuksköterskekompetens som krävs.

B. Andel reperfusion: Kompetens och konsensus (och stroke-

kampanjen upplevs bidra)

Det finns starkt vetenskapligt stöd för att reperfusion (trombolys och/eller

trombektomi) vid stroke (och avsaknad av kontraindikationer) minskar risken

för bestående funktionsnedsättning, och ny evidens finns för att trombolys

också ökar överlevnaden. (Whiteley, o.a., 2014) Trombolys inom tre timmar

efter symtomdebut har högsta prioritet i de nationella riktlinjerna och trombolys

fram till 4,5 timmar efter symtomdebut har prioritet 2. (Socialstyrelsen, 2009)

Enligt Riksstrokes årsrapport 2013 får totalt 13 procent av patienterna under 80

år med stroke trombolys, och andelen varierar mellan 3 och 31 procent mellan

sjukhusen. För mindre sjukhus med få personer med stroke kan enstaka fall

kraftigt påverka dessa resultat, men enligt Riksstroke tyder de stora varia-

tionerna på att trombolys fortfarande är underutnyttjat vid många sjukhus.

(Riksstroke, 2013)

Figur 10: Studerade sjukhus för indikatorn andel patienter, 18-80 år, med ischemisk stroke som

behandlas med reperfusion, procent, 2013 (Riksstroke 2013)

”Om vi försöker skriva ut fler

och skapa platser så fylls dessa

med internmedicinpatienter”


lägre andel direktinläggningar


Vid sjukhus där en hög andel patienter får trombolys beskrivs att konsensus

finns inom läkargruppen kring en offensiv behandlingskultur/bred indi-

kationstolkning, samt att sjukhuset har god tillgång till beslutskompetens och

personal med erfarenhet av trombolys.

Nationella strokekampanjen

Den nationella strokekampanjen startade under hösten 2011 som ett initiativ från

Sveriges landsting och regioner med syftet att rädda fler människor till ett bättre liv

genom att bidra till att människor känner igen symtomen på stroke och larmar direkt.

Kampanjen finansierades fram till 2013 av landstingen och regionerna, och bedrevs

under 2014 i mindre omfattning med statlig finansiering. (Nationella strokekam-

panjen, 2015)

I samtliga studerade landsting, oavsett andel som behandlas med trombolys, beskrivs

att man upplever att Strokekampanjen har bidragit till att personer med stroke överlag

söker vård tidigare och att detta har gjort att fler blir aktuella för trombolys. Andelen

patienter som får trombolys har i riket ökat från 9 procent 2010 till 13 procent 2013.

B1. Offensiv behandlingskultur för trombolys

De nationella riktlinjerna för strokesjukvård rekommenderar trombolys men

beskriver inte i detalj vilka patienter som bör få behandlingen. Utrymme finns

därför att tolka riktlinjerna olika, och i intervjuer med sjukhusen framkommer

att det finns olika inställning vad gäller vilka patienter som har nytta av trombo-

lys. Vid samtliga sjukhus används den internationellt vedertagna skalan NIHSS

(National Institute of Health Stroke Scale) (Riksstroke, 2014) för bedömning av

symtom och som beslutsstöd. Olika skolor finns dock vad gäller hur resultaten

av bedömningen tolkas och används för att besluta om trombolys ska ges.

Vid sjukhus som behandlar en större andel av patienterna med trombolys be-

skrivs en större konsensus i läkargruppen kring vidare indikationer för behand-

lingen. Skillnaderna verkar särskilt gälla patienter med lindrigare stroke och

patienter 80 år och äldre. I exempelvis Umeå och Skövde beskrivs hur man

inom läkargruppen är överens om att bedöma vissa lättare symtom, till exempel

afasi (talsvårigheter) som tillräckliga för att ge behandlingen, vilket innebär en

vidare tolkning av indikationen. Detta beskrivs leda till att fler patienter kvalifi-

cerar sig för och får trombolys vid dessa sjukhus. I Umeå beskrivs att man

aktivt diskuterar indikationen för trombolys, och är medveten om att man står

för en vidare tolkning. I Skövde beskrivs hur ett symtom som förväntas ge upp-

hov till funktionsstörning bedöms som tillräckligt för att motivera trombolys.

Skillnaderna är dock inte entydiga. I Linköping, som 2013 hade en hög andel

trombolys, beskrivs att man ”egentligen tillhör den lite mer restriktiva skolan”

vad gäller indikation för trombolys, och man har också tidigare haft en förhål-

landevis låg andel som behandlats med trombolys.

Flera personer beskriver också att det de senaste åren funnits skillnader i tolk-

ning av kunskapsläget gällande behandling av patienter 80 år och äldre. Sedan

en stor kunskapssammanställning redovisade nytta med trombolys även för

denna grupp har sjukhus med en mer offensiv behandlingskultur i större ut-

sträckning börjat behandla även dessa patienter. Baserat på den nya kunskapen


uppdaterade Socialstyrelsen riktlinjerna 2014, och tog bort den tidigare ålders-

begränsningen på 80 år. (Socialstyrelsen, 2014)

Vid sjukhus som behandlar en mindre andel av patienterna med trombolys be-

skrivs hur läkargruppen gjort en annan tolkning av kunskapsläget. I Örebro och

Lindesberg beskrivs en mer restriktiv hållning och en annan risk-nyttobedöm-

ning vid så kallad ”minor stroke” och för personer 80 år och äldre. Den mer för-

siktiga hållningen grundar sig i resonemang kring riskerna med trombolys

(bland annat hjärnblödning) som ställs mot de positiva effekterna av minskning

av bestående funktionsnedsättning. Den mer restriktiva inställningen leder till

att färre patienter bedöms ha nytta av trombolys.

De skillnader som ses mellan olika sjukhus vad gäller hur stor andel av patien-

terna som får trombolys verkar alltså delvis hänga samman med olika syn på

hur ofta behandlingen är motiverad.

B2. Tillgång till kompetens och trombolyserfarenhet

I intervjuerna betonas vikten av erfarenhet och kompetens hos den personal

(särskilt läkare) som är inblandad i beslut och genomförande av trombolys.

Läkare med erfarenhet av stroke beskrivs både snabbare och mer korrekt kunna

göra de akuta bedömningar som behövs, och vara mer benägna att tänka tanken

trombolys även i fall som innebär svåra bedömningar.

Det framkommer skillnader mellan sjukhusen i hur mycket erfarenhet av trom-

bolys som läkare involverade i omhändertagandet av personer med stroke har.

Flera olika lösningar beskrivs, men det verkar överlag som att de sjukhus som

har en större andel trombolys bättre har lyckats säkra tillgänglighet till kompe-

tens och erfarenhet vad gäller just stroke och trombolys i handläggningen av

dessa patienter.

På flera sjukhus beskrivs att det alltid är en specialist i neurologi med stor er-

farenhet av stroke som bedömer patienter som kan tänkas bli aktuella för trom-

bolys. I Linköping finns en strokekunnig specialist på plats dygnet runt, och

bedömer patienter som kan vara aktuella för trombolys. I Skövde och på Söder-

sjukhuset finns denna dagtid. I Malmö har tidigare en strokekunnig specialist

bedömt alla patienter som bedömts vara aktuella för trombolys. Detta har dock

ändrats sedan 2013, och nu gör även mindre erfarna läkare under utbildning

dessa bedömningar. I Malmö har man också valt en särskild lösning för att

säkra hög kompetens i bedömningen även jourtid. Istället för att bedömning på

jourtid görs av en läkare med mindre erfarenhet av stroke och trombolys, rings

en specialist med specifik erfarenhet in för att göra bedömning även jourtid.

Även i Umeå beskrivs en särskild ”trombolysbakjour” säkerställa att god be-

slutskompetens alltid finns tillgänglig; här ges dock stödet över telefon till pri-

märjouren som bedömer patienten på plats. ”Trombolysbakjouren” är alltid en

läkare med stor erfarenhet av stroke och trombolys, och är inte nödvändigtvis

samma person som neurologbakjouren, som ibland kan vara subspecialiserad

inom annat område än stroke.

Vid sjukhus med lägre andel trombolys verkar inte alltid lika hög kompetens

finnas tillgänglig för handläggning och beslut om trombolys. Det finns exempel


både på att patienterna bedöms av mindre erfarna läkare, och att bakjourerna

inte alltid har stor erfarenhet av trombolys. Vid Akademiska sjukhuset beskrivs

att både den medicinjour som först bedömer patienten på akutmottagningen, och

den neurologjour som möter patienten på röntgenavdelningen ofta saknar sär-

skild trombolyserfarenhet, och att detta i vissa fall kan minska sannolikheten att

svårbedömda patienter ges trombolys. Det beskrivs också att neurologbakjou-

ren ibland har begränsad erfarenhet av trombolys, och istället är subspeciali-

serad inom något annat område inom neurologi. Vid Ängelholm beskrivs att

bristande kompetens och erfarenhet vad gäller trombolys hos läkare på akutmot-

tagningen, som genomför bedömning av indikation för trombolys, bidrar till att

för få erbjuds behandlingen. Sjukhuset saknar egen bakjour vid trombolysfrågor

och kontaktar bakjouren vid SUS Lund för stöd. Denna bakjour beskrivs dock

inte alltid ha specifik erfarenhet av stroke. En intern kvalitetsgranskning på

sjukhuset av avblåsta trombolyslarm har visat att det för ett flertal patienter är

sannolikt att trombolys hade genomförts om en läkare med större erfarenhet

gjort bedömningen.

Även patientvolymer verkar kunna vara en faktor. Vid Lindesberg beskrivs att

det begränsade antalet trombolysfall, fördelat över flera läkare, inte är tillräck-

ligt för att bygga upp den erfarenhet som krävs. Ett samarbete finns med Örebro

för stöd i trombolysfall, men den begränsade kompetensen på plats upplevs

ändå vara ett hinder. Dessutom beskrivs den restriktiva hållning som finns i

Örebro göra trombolys används mindre även i Lindesberg.

Vid sjukhus där en större andel patienter får trombolys beskrivs också ett aktivt

arbete för att upprätthålla hög kompetens, och att detta leder till en ökad med-

vetenhet och intresse för behandlingen. I Skövde träffas läkargruppen varje

morgon för att diskutera patientfall och handläggningsstrategier, och dis-

kussionerna beskrivs leda till att tanken på trombolys lättare väcks. Även i

Umeå, Malmö och Linköping beskrivs fokus på kompetens- och fortbildning för

läkare och övriga medarbetare involverade i strokeomhändertagandet. Vid flera

sjukhus med lägre andel trombolys beskrivs inte samma fokus på fortbildning

och falldiskussioner just kring stroke och trombolys.

Regionövergripande trombolysbakjour

Betydelsen av att ha en trombolyserfaren bakjour som stöd vid handläggningen av

möjliga trombolysfall betonas i många intervjuer, och flera exempel finns på att sjuk-

hus har etablerat samarbeten och gemensamma bakjourslinjer. I sydöstra regionen

medfinansierar Kalmar och Jönköping en gemensam neurologbakjourslinje i Lin-

köping, och i Uppsala införs 2015 en länsgemensam ”trombolysbakjour” för

Akademiska och Enköping.

C. Tid till trombolys: Snabbspår för att tid är hjärna

Som beskrivits ovan finns stark evidens för nyttan av reperfusion (trombolys

och/eller trombektomi) vid stroke och avsaknad av kontraindikationer. Tids-

aspekten är viktig, och Socialstyrelsens rekommendation är att hälso- och sjuk-

vården bör: ”Minimera varje minuts tidsfördröjning i vårdkedjan, såväl utanför

som inom sjukhuset, till behandlingsstart med trombolys vid ischemiskt stroke”.

(Socialstyrelsen, 2009)


Minskad tid från insjuknande till behandling ställer krav på samarbete mellan

larmtjänst, ambulans, sjukhus, primärvård och den kommunala vården och om-

sorgen. Tiden från symtomdebut till eventuell hämtning av ambulans och an-

komst till sjukhus påverkas av en rad faktorer utanför sjukhuset, såsom långa

avstånd och hur snart hjälp påkallas. Tiden från ankomst till sjukhus till behand-

lingsstart är däremot i hög grad beroende av faktorer som är direkt möjliga att

påverka som vårdgivare.

I dag finns det stora variationer i tid från ankomst till sjukhus till behandlings-

start, så kallad tid till trombolys eller door-to-needle time. På sjukhusnivå varie-

rar mediantiden från 23 till 99 minuter, där Sahlgrenska och Oskarshamn rap-

porterade kortast mediantider under 2013. (Riksstroke, 2013) Vart femte sjuk-

hus har mediantider på 40 minuter eller under, som definieras som hög målnivå

av Riksstroke, samtidigt som lika många har mediantider på mer än 60 minuter,

gränsen för måttlig målnivå enligt Riksstroke. (Riksstroke, 2013)

Figur 11: Studerade sjukhus för indikatorn tid mellan inläggning på sjukhus och trombolys

(tid till trombolys), mediantid, minuter, 2013, (Riksstroke, 2013)

Behandling med trombektomi

Behandling med trombektomi beskrivs vara under utveckling och genomfördes

endast i större omfattning vid tre sjukhus (samtliga universitetssjukhus) 2013.

Trombektomi utgjorde som enskild insats (inte i kombination med trombolys) endast

en liten del av det totala antalet reperfusionsbehandlingar samma år. (Riksstroke,

2013) Denna kartläggning fokuserar därför på trombolys, som utgör den domine-

rande formen av reperfusionsbehandling vid de studerade sjukhusen.

Vid sjukhus med en särskild kort tid till trombolys beskrivs en ”tid är hjärna”-

kultur med ambitiösa mål och en ständig jakt på minuter. Sjukhusen beskriver

även väl inövade snabbspår för trombolys utan extra moment.


C1. ”Tid är hjärna”-kultur med minutjakt mot ambitiösa mål

Vid sjukhus med kort tid till trombolys beskrivs en tydlig ”tid är hjärna”-kultur

som genomsyrar organisationen. Flera sjukhus har satt upp ambitiösa mål, som

man ständigt försöker kapa minuter för att nå. I Umeå uppges det ha blivit ”lite

som en sport” att finna förslag på tids-

förbättringar, och en målsättning att nå

ned till 20 minuter. I Oskarshamn be-

skrivs att man ”strävar mot excellens”.

Vid SUS Malmö har mediantiden till

trombolys tidigare varit lång (46 minuter 2013 och 56 minuter året innan

(Riksstroke, 2013; Riksstroke, 2012). Enheten beskrivs ha uppmärksammat be-

hovet av ett ambitiöst mål att arbeta mot, och har nu satt upp tio minuter som ny

målsättning, för att utmana sig själva.

Vid sjukhus med kort tid till trombolys beskrivs också fokus på strukturerad

mätning av tidsåtgång, i syfte att förstärka budskapet att snabbhet är viktigt. I

Skövde och Umeå beskrivs att en stoppklocka följer med vid varje trombo-

lyslarm.

Jakten på minuter förknippas på flera ställen med långsiktigt förbättringsarbete.

I Kalmar län (där Oskarshamn har särskilt kort tid till trombolys) beskrivs att

det sedan 2008 finns en processledare/strokekoordinator som ansvarar för att

bland annat driva arbetet med att korta och effektivisera strokeprocessen, och i

Umeå beskrivs att sjukhuset aktivt följt upp och arbetat med sitt snabbspår för

trombolys sedan 2005.

Vid sjukhus med längre tid till trombolys beskrivs inte i samma utsträckning

fokuserade satsningar på att korta tiden. Flera personer beskriver att man arbetat

vidare enligt tidigare arbetssätt, och att det saknats ambitiösa mål. På Södersjuk-

huset finns en upplevelse av att trombolysarbetet följt samma rutiner år efter år

utan att man lyckats genomföra förbättringar, och här har mediantiden (som

dock endast är något över riksgenomsnittet) legat still de senaste tre åren. I

Linköping beskrivs hur man tidigare satsade på att korta tiderna, men nu upp-

lever att detta arbete stannat upp. I Linköping betonas också att man inte vill att

tiderna blir för korta för att inte äventyra en korrekt bedömning.

C2. Slimmat snabbspår för trombolys utan extra moment

Den process och de moment som en patient genomgår från ankomst till sjukhus

till att trombolys ges kan kallas för snabbspår för trombolys. De sjukhus som

lyckats uppnå korta tider beskriver ett snabbspår där så många extramoment

som möjligt har skalats bort. Vissa av dessa moment beskrivs helt kunna stry-

kas, och andra göras efter påbörjad trombolys. Vikt läggs både vid vad som ska

göras (respektive inte göras), var det skall göras, och av vem det ska göras av,

allt i syfte att korta den tid som förflyter till start av trombolys.

” Vi ska vara snabbast i landet”


kort tid till trombolys

”Vi klockar patienterna från dörren. Det triggar personalen och

det blir tydligt att tiden tickar på, och att saker tar längre tid än

vi tidigare varit medvetna om”

– Företrädare för verksamhet med kort tid till trombolys


Prehospitalt

Tiden från kontakt med larmtjänsten till inkomst till sjukhus ingår inte i indika-

torn tid till trombolys, men påverkar den totala tiden till start av trombolys.

Aktiviteter före ankomst till sjukhuset påverkar också hur snabbt trombolys kan

startas vid ankomst, och har därför stor relevans även för resultat vad gäller in-

dikatorn.

Ett väl utvecklat samarbete med larmtjänst och ambulans beskrivs vara en

nyckelfaktor för att korta tiden till trombolys. Följande aspekter beskrivs av

flera sjukhus med korta tider:

Ambulanspersonal väl förtrogna med tecken på stroke, och identifie-

rar därför stroke redan i ambulansen. I Skövde och Umeå beskrivs ut-

bildningsinsatser för att öka ambulanspersonalens kännedom om

stroke.

Väletablerat stroke-larmnummer direkt till strokeenheten, som bistår

i bedömning och aktiverar trombolyslarm på sjukhuset. Detta be-

skrivs fungera väl i Umeå och Skövde, samt delvis vid Danderyds

sjukhus, där man i samarbete med ett av flera ambulansföretag har

det så kallade ”BRA-IN”-larmet.

Genomgång av indikation och kontraindikationer för trombolys un-

der färd, med telefonstöd från strokeenheten. Detta beskrivs bland

annat i Umeå och vid Sahlgrenska.

På sjukhuset

Följande aspekter beskrivs av flera sjukhus med kort tid till trombolys:

VAD: Endast minimal provtagning och ingen EKG-tagning innan

beslut om trombolys. Detta lyfts bland annat fram av Umeå, Sahl-

grenska och Skövde som viktiga tidsbesparande åtgärder, eftersom

de prover som tidigare tagits inte i tillräcklig grad påverkat beslut om

trombolys.

VAR: Direkt till röntgen utan att passera akutmottagning. I Skövde,

Umeå, på Sahlgrenska och till viss del på Danderyds sjukhus1, körs

patienter som bedöms vara kandidater för trombolys direkt till rönt-

genavdelningen på ambulansbritsen efter bedömning i ambulansen,

utan att passera akutmottagningen. I Umeå och på Sahlgrenska initie-

ras sedan trombolysbehandling i anslutning till röntgenavdelningen

för att spara in transporttid, innan man för patienten till strokeavdel-

ningen för trombolysövervakning och vidare omvårdnad.

VEM: Stroketeam hämtar aktivt ”sina” patienter. I Umeå hämtar

personal från strokeenheten patienter aktuella för trombolys redan

vid ankomst till sjukhus, för att spara tid genom färre inblandande

personer.

1 Detta beskrivs endast gälla för ett ambulansföretag. För övriga ambulanser görs bedömning på

akutmottagningen av ansvarig strokeläkare.


Vid sjukhus som inte har lika korta tider till trombolys beskrivs mer provtag-

ning före trombolys, till exempel i Linköping där man beskriver att man vill ha

prover för att känna sig trygga i bedömningen. Vid Akademiska sjukhuset be-

skrivs att patienter bedöms och vägs på akutmottagningen istället för att gå

direkt till röntgenavdelningen. I Linköping är det personal från akutmottag-

ningen som transporterar patienten till röntgen och vidare till strokeavdelning,

vilket beskrivs leda till att det tar längre tid jämfört med hämtning från stroke-

avdelningen. I Lindesberg beskrivs att patienterna i vissa fall får artärnål och

urinkateter innan trombolys, något som inte görs vid andra sjukhus. Detta be-

skrivs bero på att trombolys ges på intensivvårdsavdelning där dessa insatser

ofta är rutin.


Exempel Umeå: En timme kortare tid till trombolys genom strukturerad vård-

processplanering

Figur 12: Nuvarande snabbspår för trombolys vid Umeå

Umeå strokecenter har aktivt arbetat för att förkorta sin tid till trombolys sedan 2005.

I Figur 12 ses den nuvarande processen, samt de aktiviteter som kapats.

Under 2005-2007 minskade tiden med närmare 15 minuter utan att några

större strukturella förändringar genomfördes, främst genom ökat fokus och

en ökning av antalet trombolyser.

Under 2008 minskade tiden med omkring 20 minuter genom att rutinerna

förändrades till att personalen på strokecenter uppskattar patientens vikt

istället för att använda taklyft för att väga.

Under 2009 minskade tiden med närmare 10 minuter genom att sjuk-

sköterska från strokecenter möter patienten på röntgen tillsammans med

läkare istället för att akutmottagningens personal kör patienten upp till

avdelning för trombolys. Vidare bestämdes att stryka EKG, KAD och

bladderscan innan trombolys.

Under 2010 minskade tiden med närmare 20 minuter genom att akut-

mottagningens roll begränsades till att enbart ID-märka patienten och att

ambulanspersonalen sedan direkt kör patienten till röntgen.

Från 2011 och framåt justerades även så att ID-märkning sköts av den

strokesköterska som möter patienten på röntgen, vilket innebär att akut-

mottagningens roll helt är borta, samt att genomgång av kontraindikationer

görs under ambulansfärden.

När det går som allra snabbast beskrivs tiden till trombolys nu vara endast 10-12

minuter. Mediantiden är 32 minuter. (Riksstroke, 2013)

Viktiga faktorer som beskrivs påverka tiden är:

Hur väl känd processen för Rädda hjärnan-larm är på akutmottagningen

Att strokelarm som initieras på sjukhuset följer samma process som Rädda-

hjärnan larm

Att samtliga som involveras i kedjan får ett gott stöd och en god utbildning


Exempel Skövde: Ett av de snabbaste snabbspåren för trombolys i landet

I Skövde beskrivs att aktivt förbättringsarbete med stöd från regionen resulterat i

stora tidsvinster. En viktig del i förbättringsarbetet uppges vara noggrann doku-

mentation av vårdkedjan genom att filma och dokumentera processens olika delsteg

för att identifiera förbättringsområden.

Några viktiga aspekter av snabbspåret beskrivs vara:

Särskild rutin för triagering till Rädda-hjärnan larm, bedömning och

provtagning av personer med stroke i ambulansen

Direktnummer för att initiera trombolyslarm på sjukhuset

Transport direkt till röntgen på ambulansbrits

Personal från strokeenhet möter ambulansen med tidtagarur och lathund

med instruktioner

Trombolys ges företräde framför all annan aktivitet på röntgen (särskild

trombolysremiss)

I Skövde lyfter man särskilt fram vikten av att alltid göra likadant och av ett gott

samarbete med såväl ambulans som röntgen. Att tillsammans träna och bygga er-

farenhet i teamet beskrivs som en viktig framgångsfaktor, exempelvis genom regel-

bunden gemensam träning för sjukhus och ambulans och att personal tränar med

placebo för att få trombolyskörkort.

I ett nästa skede diskuteras huruvida trombolys bör initieras på röntgen, för att spara

ytterligare några minuter.

En utmaning som beskrivs vid samtliga sjukhus är hur snabbspår för trombolys

skall se ut på jourtid. Lägre bemanning och kompetens påverkar vem som skall

göra vad, och ledtiderna blir ofta längre på jourtid. På Sahlgrenska, som har ett

av landets snabbaste snabbspår för trombolys, beskrivs tiderna på jourtid vara

nästan dubbelt så långa.

C3. Snabbspåret för trombolys välkänt och inövat

Flera intervjuade beskriver att det inte

räcker med att snabbspåret för trombolys

är kort och effektivt i teorin, det måste

också fungera väl i praktiken.

Vid sjukhus med korta tider beskrivs att

snabbspåret är välkänt och inövat. På

Sahlgrenska och i Oskarshamn lyfter man erfarenhet och rutin i teamen som ut-

för trombolys som en viktig framgångsfaktor för korta tider, och i Skövde har

man lokalt tagit fram ett så kallat trombolyskörkort för att ge personalen vana

vid trombolys och snabbspåret innan de exempelvis får jobba natt.

Vid vissa sjukhus med längre tider

beskrivs hur en brist på vana och er-

farenhet gör att det går långsammare. I

vissa fall kan brist på volym vara en

faktor; i Lindesberg upplevs sjukhusets

omkring fem trombolysfall årligen vara

för få för att få upp tempot. Vid andra

”Det gäller att man bygger

upp en erfarenhet så att man

kan detta”

– Överläkare vid sjukhus med

kort tid till trombolys

”Det är svårt att få rutin med

så få patienter, det blir en

sorts extra seghet”

– Läkare vid sjukhus med

längre tid till trombolys


sjukhus beskrivs att brister i kommunikationen påverkar. I Linköping beskrivs

att kontakten mellan akutmottagningen och strokejouren inte alltid fungerat

optimalt, och att strokejouren upplever sig bli kontaktad för sent. Flera sjukhus,

exempelvis Linköping och Akademiska, pekar även på skillnaderna i tid till

trombolys mellan dagtid och jourtid. Detta upplevs vara kopplat till att rutiner

och kommunikation fungerar sämre, delvis på grund av att de persone-

r/kompetens som är involverade i snabbspår dagtid inte finns på plats under

jourtid.

D. Antikoagulantia vid förmaksflimmer: Konsensus kring vid

indikation samt rutiner för att säkra behandling

Det finns stark evidens för att behandling med antikoagulantia (warfarin eller

andra nyare antikoagulantia) kraftigt minskar risken för återinsjuknande vid

stroke associerad med förmaksflimmer. Behandling med antikoagulantia vid

förmaksflimmer efter stroke har prioritet 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer

för strokevård. (Socialstyrelsen, 2009) Det finns konsensus i nationella riktlinjer

om värdet av behandling med antikoagulantia vid eller så snart som möjligt

efter utskrivning.

Olika sjukhus lyckas i olika utsträckning uppnå den av Riksstroke uppsatta mål-

nivån att 70 procent av patienter med stroke associerat med förmaksflimmer ska

få behandling med antikoagulantia vid utskrivning från sjukhus. År 2013 fick

totalt 69 procent av personer under 80 år med stroke och förmaksflimmer sådan

behandling, men andelen varierade mellan 36 och 100 procent mellan sjuk-

husen. (Riksstroke, 2013)

Figur 13: Studerade sjukhus för indikatorn andel patienter med förmaksflimmer och ischemisk stroke

som ordineras antikoagulantiabehandling, procent, 2013 (Riksstroke, 2013)

Vissa svårigheter finns vid tolkning av indikatorn. Flera intervjuade personer

framhåller att registreringsgraden i registret varierar för denna indikator, och att

detta sannolikt påverkar resultatet med risk för slumpmässiga variationer fram-

förallt på mindre sjukhus. En annan svårighet är att insättning vid utskrivning

från strokeenhet inte alltid är adekvat (för vissa patienter med större stroke finns

50

51

52

54

69

81

83

100Oskarshamn

Sahlgrenska

Akademiska

Lindesberg

SkaS Skövde

Södersjukhuset

Linköping

Riket

Måttlig målnivå, 55 procent

Hög målnivå, 70 procent


exempelvis konsensus att insättning av antikoagulantia bör ske i ett senare

skede, och vid korta genomsnittliga vårdtider kan andelen som hellre bör få an-

tikoagulantia senare vara högre), något som eventuellt kan påverka de resultat

som ses. Sammantaget bedömer Riksstroke att indikatorn ändå speglar reella

skillnader i praxis vad gäller antikoagulantiabehandling, och att resultaten sam-

mantaget speglar en underbehandling. (Riksstroke, 2013)

Hur många patienter med förmaksflimmer som får antikoagulantia vid utskriv-

ning beskrivs i intervjuer påverkas av läkargruppens inställning till avvägningen

mellan risk och nytta samt vilka rutiner som finns på plats för insättning av be-

handlingen vid utskrivning. I de fall antikoagulantia inte sätts in vid utskrivning

utan planeras sättas in senare beskrivs rutiner för uppföljning vara avgörande

för att detta faktiskt ska ske, både genom uppföljning i specialistvården och

genom tydlig information till primärvården.

Diagnostik av förmaksflimmer

En viktig aspekt vad gäller behandling med antikoagulantia (som dock inte direkt

påverkar indikatorn) är diagnostik av förmaksflimmer under vårdtiden. I intervjuerna

framkommer skillnader i hur omfattande diagnostik som bedrivs avseende telemetri

(en form av kontinuerlig hjärtövervakning) och ekokardiografi (ultraljudsundersök-

ning av hjärtat). Vid vissa sjukhus beskrivs att ekokardiografi görs för nästan alla

patienter, medan andra uppskattar att undersökningen görs för endast lite mer än

hälften av patienterna.

D1. Inställning att nyttan med antikoagulantia väger tyngre än riskerna

I intervjuer med sjukhus där en förhållandevis stor andel patienter med förmaks-

flimmer verkar få antikoagulantia vid utskrivning beskrivs att det finns ett stöd i

läkargruppen för en vid tolkning av indikationen för antikoagulantiabehandling,

och att man kanske oftare än på andra ställen gör bedömningen att nyttan med

behandling överväger risken. I både Linköping och Lindesberg beskrivs en

medvetet offensiv inställning till behandling, med vid indikation och tidig

insättning (oftast under vårdtiden).

Även kompetens beskrivs påverka

användningen; i Lindesberg be-

skrivs det faktum att man har

många hjärtläkare som träffar

personer med stroke kan leda till

ökad användning av anti-

koagulantia, eftersom dessa

läkare har en stor vana och mer offensiv inställning till behandling av förmaks-

flimmer.

Vid flera av de sjukhus där resultaten från Riksstroke visar att färre patienter får

antikoagulantia vid utskrivning beskrivs en mer restriktiv inställning och en

snävare tolkning av indikation för behandling. I Skövde beskrivs en medveten-

het om att sjukhusets låga siffror beror på en mer försiktig tolkning av kun-

skapsläget och riktlinjerna. Här anser man sig nu dock vara övertygade av andra

att förändra sin praxis mot en ökad förskrivning.

” Vi har en inställning att man

nästan alltid ska sätta in

[antikoagulantia] om det inte finns

starka skäl som talar emot”

– Verksamhetschef vid sjukhus med

högre andel antikoagulantia


D2. Fungerande rutiner för att säkerställa ordination

Utöver skillnader i inställning verkar det också finnas skillnader i hur väl sjuk-

husens rutiner fungerar för att säkerställa att samtliga patienter med indikation

för antikoagulantia vid utskrivning faktiskt får det ordinerat. I Linköping (där en

hög andel av patienterna förskrivs antikoagulantia) och i Skövde (som medvetet

valt att förskriva antikoagulantia i mer begränsad omfattning) kan intervjuade

personer tydligt beskriva rutiner för hur beslut om behandling fattas och genom-

förs inför utskrivning. I Skövde beskrivs exempelvis hur två läkare tillsammans

fattar beslut i oklara fall.

Flera andra sjukhus med en lägre andel med antikoagulantia beskriver inte lika

tydliga rutiner för hur behandling faktiskt säkerställs vid utskrivning. På Dande-

ryd och Sahlgrenska beskrivs hur man blivit förvånade över att resultaten från

Riksstroke visat att endast ungefär hälften av patienterna med stroke fått anti-

koagulantia vid utskrivning, och att man nu arbetar med rutiner för att öka för-

skrivningen (och förbättra registreringen). På Akademiska beskrivs också

”snabba” utskrivningar på helger som en möjlig orsak till låga resultat, då det

upplevs vara vanligare att exempelvis antikoagulantiaförskrivning glöms bort

vid dessa tillfällen.

D3. Om antikoagulantia inte kan ges vid utskrivning: uppföljning vid

strokemottagning och god informationsöverföring till primärvården

Indikatorn i Riksstroke beskriver andelen patienter som får antikoagulantia vid

utskrivning, och säger inget om hur många som istället får antikoagulantia vid

uppföljning inom specialistvården eller i primärvården. I intervjuerna framkom-

mer två teman som upplevs vara viktiga för att öka sannolikheten att senare in-

sättning görs; specialistvårdens ansvar för uppföljning bör bli större (gärna vid

särskild strokemottagning) och informationsöverföringen till primärvården bör

bli bättre.

En majoritet av intervjuade läkare betonar att uppföljning i specialistvården för

att öka sannolikheten att antikoagulantia sätts in är (eller skulle vara) fördel-

aktigt. Det finns olika beskrivningar kring möjligheter att göra detta i dag. I

Linköping beskrivs att specialistvården redan har ett stort ansvar för uppföljning

efter utskrivning och insättning av antikoagulantia. Vid Sahlgrenska beskrivs ett

aktivt arbete med att identifiera patienter som inte fått antikoagulantia vid ut-

skrivning, med målsättningen att följa upp dem vid strokemottagning inom tre

månader (något som dock försvåras av långa köer). Vid Södersjukhuset och

Malmö beskrivs att ingen strukturerad uppföljning görs efter vård för stroke.

För patienter som inte får antikoagulantia i specialistvården beskrivs

informationsöverföring till primärvården vara en viktig faktor. Intervjuade

läkare, till exempel på Södersjukhuset, beskriver det som vanligt att de sent (om

alls) upptäcker att patienter inte som planerat satts in på antikoagulantia i

primärvården. Vid Sahlgrenska beskrivs en strukturerad genomgång ha visat att

det var relativt vanligt att insättning i primärvården inte gjorts som planerat.


Genomlysningen beskrivs ha bidragit till en översyn av rutiner för att öka

specialistvårdens egen roll vad gäller insättning av antikoagulantia. Flera

intervjuade läkare vid olika sjukhus betonar en betydande risk för

återinsjuknande om utebliven insättning upptäcks först vid

tremånadersuppföljning, och att det därför är viktigt att specialistvården tar ett

större ansvar. I Skövde beskrivs dock ett lyckat samarbete med primärvården,

där primärvården följer upp 80 procent av patienterna som förskrivs

antikoagulantia.


E. Tidig understödd hemgång: Lovande satsningar pekar på

vikten av samverkan och uppföljning

Personer med stroke har traditionellt sett framför allt fått rehabilitering på

sjukhus. Ett alternativ har utvecklats på utvalda håll som innebär att patienter

erbjuds tidigarelagd hemgång från sjukhus med fortsatt rehabilitering i hemmet

som ges eller koordineras av ett specialutbildat multidisciplinärt team. Det finns

starkt vetenskapligt underlag för att tidig understödd hemgång kortar vårdtider

samt förbättrar överlevnad och funktionsförmåga för patienter med lätt till

måttlig stroke, jämfört med fortsatt sjukhusvård. Insatsen har prioriteringsgrad 3

i de nationella riktlinjerna för strokevård. (SBU, 2015) (Socialstyrelsen, 2009)

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer ska det specialiserade teamet

innefatta sjukgymnast och arbetsterapeut med tillgång till läkare, sjuksköterska,

logoped och kurator som är specialutbildade inom stroke (exempelvis genom

strokekompetensbevis) och knutna till strokeenhet som har regelbundna möten

om aktuella patienter. (Socialstyrelsen, 2009) I genomsnitt behövs det enligt

Socialstyrelsen drygt tre heltidstjänster för att sköta 100 nya patienter per år och

omkring 41 procent av utskrivna personer med stroke bedöms vara behjälpta av

tidig understödd hemgång. (Socialstyrelsen, 2009)

I Sverige finns det ingen enhetlig modell för tidig understödd hemgång som

praktiseras brett. Enligt en praxisundersökning som SBU genomfört fanns vid

10 av 57 tillfrågade sjukhus team som utgick från sjukhuset. Det har därför inte

varit möjligt att på samma sätt som för andra indikatorer göra jämförelser mel-

lan sjukhus med hög respektive låg andel patienter som registrerats få tidig un-

derstödd hemgång. I intervjuer med olika sjukhus framkommer dock skillnader

i arbetet med rehabilitering, och intressanta exempel på tidig understödd hem-

gång med rehabilitering i hemmet finns i till exempel Umeå och Västra Göta-

landsregionen.

Exempel: Umeå Stroketeam Hemrehab

Bakgrund

Stroketeam Hemrehab etablerades i pilotform under 2004 i samband med nedlägg-

ning av en geriatrisk rehabavdelning, för att hitta andra lösningar för att trygga över-

gången till hemmet. Under 2009 utökades verksamheten med ett andra team och har

sedan successivt utvecklats.

Organisation

Två team som är en del av strokeenheten, med paramedicinsk personal som

sjukgymnast och arbetsterapeut, samt patientansvarig läkare, sjuksköterska

och i vissa fall tillgång till kurator, logoped och psykolog.

Varje Stroketeam Hemrehab tar hand om ungefär hundra patienter per år.

Insatserna är avgiftsfria

Målgrupp

Samtliga patienter med aktuell stroke som är i behov av rehabilitering och som be-

döms vara medicinskt stabila (inte längre i behov av sjukhusvård). Undantaget är

patienter som bedöms vara i behov av särskilt boende.


Arbetssätt

Gemensam bedömning och målbild tillsammans med patient under vård-

tiden

Första hembesök inom tre dagar från hemgång, alternativt i samband med

hemgång

I genomsnitt 22 dagars medelvårdtid i hemmet

Kontinuerlig dialog kring omfattning och tid för avslut

Överlämning till antingen kommunrehab eller neurorehab, beroende på

ålder/behov

Resultat

Kontinuerlig uppföljning av arbetet har skett sedan start, med mätning av funktion (i

form av till exempel ADL), upplevelse (genom nationella patientenkäten), samt kost-

nader och vårdkonsumtion.

Över tid har den inneliggande medelvårdtiden sänkts och 2012 beslutade man att

minska antalet vårdplatser på strokeenheten från 27 till 22 stycken. Publicerade resul-

tat visar en ökad mobilitet och minskad nedsättning enligt ADL. (Brandal & Wester,

2013)

Exempel: Tidig understödd hemgång i Västra Götalandsregionen

Bakgrund

Genombrottsprojekt vid samtliga sjukhus i Västra Götalandsregionen med syfte att

förbättra rehabilitering och skapa ett bättre resursutnyttjande. Förlaga hämtad från

modell för ”Externa stroketeamet” vid Sahlgrenska, som även inkluderade medicinsk

personal.

Organisation

Paramedicinska grupper vid varje sjukhus i regionen med sjukgymnast och

arbetsterapeut som kan erbjuda tidig understödd hemgång

Stöd från regionen, där extra resurser fördelats till respektive sjukhus

Målgrupp

Patienter med stroke som:

Bedöms kunna klara sig själva eller med stöd av anhörig

Är intresserade av att sätta ett mål som kan nås inom fyra veckor (exempel-

vis att kunna åka kollektivt, laga mat eller kunna gå och handla)

Bor inom 30 minuters färdväg från sjukhuset med taxi eller bil

Totalt uppges ca 20 procent av utskrivna patienter få stöd av team för tidig

understödd hemgång. Alla personer med stroke ska också vid hemgång få en remiss

för att följas upp av primärvården inom ett par månader.

Arbetssätt

Bedömning av eventuella kandidater för insatsen två gånger i veckan på

strokeenhetens teamrond


Inkludering sker i samråd mellan patienten och gruppen för tidig understödd

hemgång

Vanligt att patienter får permission under en dag för att därefter sätta mål-

bild

Patienten får stöd i upp till fyra veckor med att uppnå sina mål

Överrapportering, om nödvändigt, sker till Närhälsan för äldre alternativt

Neuroteam eller Dagrehab för yngre patienter i arbetsför ålder

Resultat

Uppföljning pågår och vissa patienter bedöms numera klara en hemgång efter en till

två veckors sjukhusvistelse, i jämförelse med snittvårdtiderna i dag i riket på 12 da-

gar inom akutsjukvården. (Riksstroke, 2013) Deltagande personal upplever också att

patientnöjdheten har ökat. Ytterligare genombrottsprojekt kring samverkan mellan

kommun, primärvård och slutenvård har initierats för att förbättra övergångarna för

samtliga personer med stroke.

Några komponenter lyfts fram som framgångsfaktorer för att få en välfunge-

rande modell för tidig understödd hemgång:

E1. Tydlig tillhörighet till sjukhuset – Att teamen tillhör och utgår ifrån

sjukhusen och ses som en förlängning av slutenvårdsprocessen uppges

viktigt för att uppnå kontinuitet och en god sammanhållen vård i över-

gången från slutenvård till hemmet. Dessutom beskrivs detta vara en

förutsättning för att läkare inom strokevården ska känna sig trygga med

att skriva hem personer med stroke tidigare.

E2. Gott samarbete med övriga aktörer – Eftersom vårdformen tidig

understödd hemgång skiljer sig från vanlig utskrivning från sjukhus

uppges det vara viktigt med gott och flexibelt samarbete med övriga

aktörer. Exempelvis behöver samverkan med primärvård och kommu-

nala insatser (både omsorg och sjukvård) anpassas för dessa patienter.

E3. Tydlig återkoppling till berörda aktörer – För att skapa trygghet

och förtroende kring möjligheten till tidigare utskrivning till hemmet

uppges det vara viktigt att följa upp och utvärdera vilka resultat som

modellen ger till berörda aktörer, till exempel utskrivande läkare på

sjukhuset.

En utmaning som identifierats i arbetet har varit avstånden och den restid som

tillkommer med rehabilitering i hemmet. Vikten av att ha rätt kringresurser be-

tonas, som till exempel adekvata transportlösningar för att möjliggöra maximal

räckvidd.


Flera sjukhus betonar också vikten av att följa upp modellens effekter på

systemnivå, då detta är en ny arbetsmodell. I Umeå beskrivs en strukturerad

uppföljning av modellen, som kunnat visa bland annat vårdtidsförkortningar.

Rehabilitering som nästa utvecklingsområde?

I flera landsting, och vid flera sjukhus, beskrivs att fokus hittills i stor utsträckning

varit på den akuta strokevården, men att man nu önskar driva på utvecklingen inom

rehabiliteringsområdet ”som nästa steg”. Samtidigt vittnar andra om besparingar

inom rehabiliteringsområdet senaste åren.

F. Goda förutsättningar för akut strokevård

Utöver ovan beskrivna faktorer framträder ett antal generella faktorer som ut-

märker sjukhus och landsting med goda resultat överlag. Faktorerna berör samt-

liga nivåer av strokevården och dess styrning och kan ofta sägas påverka hela

strokevårdkedjan. Skillnader mellan de studerade landstingen beskrivs bland an-

nat vad gäller förekomsten av (uppskattade) riktlinjer, aktiv kvalitetsuppfölj-

ning, levande strukturer för förbättringsarbete och långsiktiga satsningar mot

ambitiösa mål.

F1. Uppdaterade kunskapsstöd som används

Ett viktigt sätt att skapa förutsättningar för lokal praxis att utvecklas mot bästa

tillgängliga kunskap är uppdaterade, välförankrade och användarvänliga kun-

skapsstöd, exempelvis i form av lokala vårdprogram eller behandlingsriktlinjer.

I intervjuerna framkommer att flera landsting har anpassat de nationella riktlin-

jerna till lokala förhållanden och utvecklat lokala vårdprogram och behandlings-

rekommendationer. Stora skillnader framträder dock vad gäller hur väl detta

upplevs fungera.

I de landsting som valts ut för överlag höga resultat beskrivs det vara en fram-

gångsfaktor att lokala kunskapsstöd är väl förankrade, uppdaterade, väl spridda

inom verksamheterna som bedriver strokevård och att de uppfattas som använd-

bara. I exempelvis Västerbottens läns landsting beskrivs en välfungerande pro-

cess för att kontinuerligt uppdatera och vidareutveckla vårdprogram och arbets-

sätt kring stroke. Detsamma gäller Region Östergötland, där man tagit fram

korta webbaserade och lättillgängliga material, och Västra Götalandsregionen

där de lokala riktlinjerna finns som en lathund att ha i fickan eller lättillgänglig

på arbetsplatsen. I Landstinget i Kalmar län är stroke ett av de första områdena

där lokalt anpassade vårdprogram presenteras på en länsgemensam webbsida

(vardriktlinjer.se).

Flera landsting och sjukhus beskriver att de inte kommit lika långt i att utveckla

kunskapsstöd för strokevård, och att de saknar strukturer och processer för att

sprida kunskapen. I exempelvis Landstinget i Uppsala län beskrivs att uppdate-

rade lokala riktlinjer ännu inte tagits fram, och tidigare versioner beskrivs som

”hyllvärmare”. I Stockholms läns landsting finns kunskapsstöd, men flera inter-

vjuade personer upplever att de inte är tillräckligt användbara, utan att sjukhus-

specifika anpassningar krävs, som gjorts i skilda omfattningar.


F2. Uppföljning och återkoppling med ansvarskultur

Genom bland annat kvalitetsregistret Riksstroke och öppna jämförelser finns

tillgång till resultat och uppföljning av ett brett spektrum av indikatorer som på

olika sätt avspeglar kvalitet inom strokevården. Resultaten möjliggör för lands-

ting och verksamheter att följa sina resultat och jämföra sig med andra. Resulta-

ten kan också användas för att utvärdera satsningar och förbättringsarbeten.

Stora skillnader framkommer vad gäller kännedom kring resultaten och använd-

ning i ledning och styrning av strokevården. I landsting och verksamheter med

generellt goda resultat beskrivs resultaten vara ett aktivt diskussionsämne, såväl

i den långsiktiga politiska styrningen som i vårdpersonalens strävan efter att yt-

terligare förbättra omhändertagandet. I exempelvis Skövde beskrivs ett aktivt

arbete med uppföljning av egna resultat sedan 1988, och ett tidigt deltagande i

Riksstroke. Genom jämförelser identifieras andra framgångsrika verksamheter

och studiebesök genomförs för att lära och utbyta erfarenheter. I Västra Göta-

landsregionen tillämpas triangelrevision där verksamheter granskar varandras

arbetssätt och resultat för att bidra till lärande och ansvarskänsla. Ett annat ex-

empel beskrivs i Region Östergötland, som sedan tio år tillbaka använder ett

strukturerat ledningssystem som involverar politiker, tjänstemän och verksam-

hetsföreträdare. Baserat på resultaten i öppna jämförelser identifieras fokusom-

råden för vilka tydliga utvecklingsplaner och målsättningar tas fram, och ansva-

riga politiker beskriver i intervjuerna god insyn i både resultat och hur lands-

tinget stödjer och styr strokevården.

I landstingen och verksamheterna ovan beskrivs också en ansvarskultur och

stolthet över resultaten inom strokevården, som beskrivs ge energi till fortsatt

utveckling och förbättringsarbete. I intervjuer med flera av landstingen och

sjukhusen förkommer kommentarer av typen ”Det finns ju en vilja att vara på

topp, en stolthet!”

I intervjuade landsting och verksamheter med lägre resultat för de indikatorer

som studerats beskrivs fokus på resultat och ansvarskultur inte på samma sätt

genomsyra styrning och verksamheter. I exempelvis Landstinget i Uppsala län,

Stockholms läns landsting och Region Skåne beskrivs i varierande utsträckning

en mer begränsad kännedom om strokevårdens resultat på politiker- och tjänste-

mannanivå, och det verkar som att återkoppling och kvalitetsdialog med ut-

gångspunkt i resultaten endast sker i begränsad utsträckning. Kommentarer av

typen ”Det där överlåter vi till sjukhusen att sköta själva” förekommer. Även på

sjukhusnivå finns exempel på begränsad kännedom om resultat; en verksam-

hetschef beskriver sig aldrig ha tittat i vare sig öppna jämförelser eller

Riksstroke.

F3. Levande och verksamhetsnära strukturer för förbättringsarbete

Som nämnts tidigare beskrivs i intervjuer skillnader i landstingens strukturer

och processer för utveckling och spridning av lokala vårdprogram eller behand-

lingsriktlinjer. I flera landsting med goda resultat beskrivs väl fungerande lokala

arbetsgrupper eller strokeråd bidra och ge stöd till det lokala förbättringsarbetet.

Grupperna beskrivs bestå av företrädare för både verksamheter och huvud-


mannaorganisationen och ha både mandat och resurser att driva på utveck-

lingen. Storleken på grupperna beskrivs variera utifrån lokala förutsättningar,

men gemensamt är upplevelsen att det åtminstone behövs mer än en ensam

processledare.

Aktiva strokeråd eller medicinska programgrupper, som fått stort ansvar från

regionerna att till exempel fördela utvecklingsmedel till strokevården, beskrivs

starkt ha bidragit till en positiv utveckling i Västra Götalandsregionen och i

Region Östergötland. I Västra Götalandsregionen beskrivs strokerådet bland an-

nat bidragit till förbättringsarbete i genombrottsprojekt och genom att leda och

koordinera den triangelrevision som beskrivs i avsnittet ovan. I Region Öster-

götland beskrivs både en lokal arbetsgrupp för stroke, som fungerar som en länk

mellan huvudmannaorganisationen och verksamheterna, och samverkan med

andra landsting inom den regionala strukturen med programgrupper för hela

sydöstra regionen. Gruppens arbete och samarbetet inom regionen beskrivs

både ha bidragit till aktiv dialog kring lokal anpassning av riktlinjer och ny kun-

skap, samt till en kultur av att hjälpa varandra i utvecklingsarbete och dela på

gemensamma resurser, exempelvis genom gemensam bakjourslinje.

Regionalt strokeråd i Västra Götaland

I samband med nya nationella riktlinjer för strokevården 2009 genomförde regionen

en analys av vilka konsekvenser riktlinjerna innebar för beställare och utförare av

strokevård i regionen. Arbetet resulterade bland annat i en nystart av det regionala

strokerådet, som sedan 2009 fungerat som ett regionalt forum för utveckling av

strokevården. Rådet beskrivs fungera som en plattform genom vilken politiker,

tjänstemän och företrädare för vårdprofessioner kan diskutera, utreda och utveckla

handlingsplaner i frågor som där långsiktig regional samordning behövs. Arbete med

genombrottsprojekt beskrivs bland annat resulterat i stora förbättringar inom tidigare

gapområden såsom trombolysbehandling, karotiskirurgi och tidig understödd hem-

gång. Rådet har också initierat den triangelsrevision som beskrivs öka lärandet mel-

lan sjukhusen i regionen, och påbörjade regionalt det arbete som sedan resulterade i

den nationella strokekampanjen.

Intervjuade på alla nivåer beskriver strokerådet som en viktig bidragande orsak till

den positiva utveckling som skett inom strokevården i regionen de senaste åren. Vik-

tiga förutsättningar som påverkat kvalitetsutvecklingen beskrivs vara engagemang

och intresse från landstingsledning och tjänstemän, utvecklade strukturer för ordnat

införande, finansiella satsningar för att möjliggöra arbetet (under perioden 2010-2014

har regionen satsat cirka 60 miljoner kronor på strokevården genom strokerådets

projekt) samt gott samarbete och stöd från regionens analysenhet.


I vissa landsting med mindre goda utfall för de studerade indikatorerna beskrivs

inte lika aktivt arbete med programråd eller strokeråd. I Stockholms läns lands-

ting beskrivs ett strokeråd ha varit vilande under ett par år (men nu åter aktivt

sedan slutet av 2014), i Landstinget i Uppsala län beskrivs att det inte funnits

något strokeråd (arbete påbörjas nu) och i Region Örebro län att det i nuläget

inte finns några konkreta planer på ett strokeråd.

F4. Strategiska satsningar mot ambitiösa mål

Landsting och sjukhus med goda resultat beskriver i större utsträckning strate-

giska satsningar på strokevården, och en samsyn kring ambitiösa mål för stroke-

vården. Satsningarna och målsättningarna beskrivs avspegla en syn på stroke

som en högt prioriterad akut sjuk-

dom med status i paritet med

hjärtinfarkt vad gäller behov av

offensiva snabba akuta insatser

och aktivt arbete med sekundär-

prevention. Flera personer beskri-

ver en gradvis förändring av synen på stroke, och man upplever sig ha kommit

långt (kanske längre än andra) i skiftet från en syn på stroke som en diagnos där

det inte fanns mycket i behandlingsväg att erbjuda, till dagens mer offensiva in-

ställning.

I flera landsting beskrivs tidigare sämre resultat i öppna jämförelser ha legat till

grund för beslut att långsiktigt investera i strokevården. I exempelvis Västra

Götalandsregionen beskrivs att regionen har satsat cirka 60 mkr senaste fem

åren i

verksamhetsnära ge-

nombrottsprojekt i

strokevården. Också

i Västerbottens läns

landsting och Region

Östergötland be-

skrivs långsiktiga satsningar som en viktig framgångsfaktor. I Region

Östergötland berättar intervjuade politiker, tjänstemän och

verksamhetsföreträdare att stroke har varit ett prioriterat område de senaste fyra

åren. Fokus har fram till i dag legat på de akuta vårdprocesserna, men nästa steg

beskrivs nu vara utvecklingssatsningar inom rehabiliteringsområdet. I

Västerbottens läns landsting beskrivs satsningar under de senaste tio åren ha

möjliggjort kontinuerligt förbättringsarbete inom trombolysprocessen.

För flera av indikatorerna ses också skillnader vad gäller vilka (formella eller

informella) mål och önskade nivåer sjukhusen arbetar mot. I landsting och vid

sjukhus med höga resultat beskrivs i större utsträckning högt uppsatta konkreta

mål, till exempel ses stora skillnader vad gäller målsättningar för tid till trombo-

lys. Även om sambandet är komplext och går åt båda hållen (vilka mål man sät-

ter påverkas av utgångsläget), skulle man kraftigt förenklat kunna säga att man

(i bästa fall) har nått de resultat man arbetat mot.

” [Jag] skulle vilja beskriva det som

att vi är ganska ’på’”

- Strokeläkare på sjukhus med hög

måluppfyllelse

”Vi har gått från 70-talet då en neurolog mest kunde ge patienten en klapp på axeln, till att vi idag är betydligt mer offensiva, som inom hjärtkirurgin.” – Strokeläkare på sjukhus med hög måluppfyllelse


I landsting och vid sjukhus med lägre resultat för de studerade indikatorerna be-

skrivs inte lika omfattande satsningar på strokevården. Utöver aktivt deltagande

i den nationella strokekampanjen beskriver politiker och tjänstemän i Region

Örebro län, Landstinget i Uppsala län, Region Skåne och Stockholms läns

landsting att strokevården inte varit ett strategiskt fokusområde de senaste åren.

I dessa landsting med lägre resultat verkar man inte i samma utsträckning ha

haft som mål att nå lika höga resultat, med i flera fall lägre målnivåer och en

snävare syn på indikationer. I Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala

län och Region Skåne beskrivs inte heller samma tydliga konsensus kring vad

strokevården ska uppnå, och de mål som är satta verkar inte i samma utsträck-

ning ha förankring tvärs organisationen.

Kanske kan dessa mer begränsade satsningar och målsättningar kopplas till en

annan syn på strokevården? I många av intervjuerna i dessa fyra landsting besk-

rivs inte lika tydligt den offensiva inställning till strokevården som återges

ovan. Skillnaderna rör nyanser och även i dessa landsting beskrivs den utveck-

ling som skett i synen på stroke, men tillståndets paritet och behovet av kraft-

fulla insatser betonas inte lika mycket. Inte heller görs några jämförelser med

till exempel hjärtinfarkt här.

Vid sjukhus i dessa fyra landsting beskrivs också i större utsträckning en upp-

levelse av resursbrist. Flera upplever att lägre ambitioner, avsaknad av tydliga

målsättningar och satsningar skapar en situation där de främst ”försöker hålla

sig flytande”. Vid två sjukhus beskrivs att ”fokus är på att skriva ut patienter”,

och vid ett sjukhus beskrivs att förbättringar som telemetri och observationsrum

för trombolys (som flera andra sjukhus aktivt utvecklar för att förbättra kvali-

teten) ses som något som medför merarbete som det varken finns resurser eller

energi till.


Diskussion: Framgångsfak-

torerna som bidrag till ut-

vecklingsarbete? De senaste decennierna har revolutionerat strokevården. Ökad kunskap och

framsteg inom diagnostik och behandling har förbättrat möjligheterna att före-

bygga insjuknande, och allt färre drabbas. Förbättrade möjligheter till behand-

ling och rehabilitering har inneburit förbättrad överlevnad och minskad funk-

tionsnedsättning. Trots framstegen finns fortfarande utmaningar och förbätt-

ringsmöjligheter i den svenska strokesjukvården. Exempelvis får, trots tydliga

rekommendationer i nationella riktlinjer, alltför få patienter specialiserad stroke-

sjukvård under det kritiska första dygnet, och många patienter med förmaks-

flimmer får inte behandling med antikoagulantia som skyddar mot insjuknande i

stroke. Stora geografiska skillnader tyder också på möjligheter att ytterligare

förbättra strokevården och göra den mer likvärdig.

Att ta del av varandras erfarenheter kan vara ett kraftfullt verktyg för kvalitets-

utveckling. Nationella kvalitetsregister, som Riksstroke, ger världsunika möjlig-

heter att jämföra angreppssätt. Dessa möjligheter används, men skulle kunna ut-

nyttjas i större utsträckning. Kunskapen om hur andra landsting och sjukhus

organiserat sin sjukvård är ofta begränsad. Denna studie gjordes med syfte att

identifiera framgångsfaktorer och sprida kunskap om vad de gör som lyckas

särskilt väl.

De fem indikatorerna som studerades har en väldokumenterad koppling till

goda hälsoutfall, och valdes ut för att de tillsammans ger en bild av viktiga

aspekter av den akuta strokevården där stora skillnader ses, och där ökat kun-

skapsutbyte sannolikt kan vara av stort värde.

Ansatsen att jämföra utvalda landsting och sjukhus baserat på resultat från ett

antal variabler i Riksstroke har flera fördelar. Den höga täckningsgraden gör

Riksstroke till en guldgruva vad gäller möjligheter att göra jämförelser, och det

är önskvärt att i ökad utsträckning koppla analys av bakomliggande faktorer till

kunskapen om de skillnader som finns. Det starka vetenskapliga underlaget för

de utvalda indikatorerna ger jämförelserna stor relevans. I denna studie har ett

stort antal landsting och sjukhus deltagit vilket ytterligare förbättrar möjligheten

till lärdomar. Kartläggningen omfattar dessutom flera nivåer, vilket ger möjlig-

het till insikter om betydelsefulla faktorer i olika delar av organisationen.

Några inneboende utmaningar finns också. Studien är av beskrivande karaktär,

vilket innebär att det inte är möjligt att med säkerhet hävda orsakssamband mel-

lan identifierade framgångsfaktorer och de resultat som ses för ett enskilt lands-

ting eller sjukhus. Studien är inte heller uttömmande; det finns andra aspekter

av vården som inte avspeglas i jämförelsen, exempelvis finns andra indikatorer i

Riksstroke som inte undersöks, och studien gör inte heller någon djupgående

kvantitativ kartläggning av till exempel resurser (inklusive kompetens och


finansiella medel för verksamheten). En risk med denna typ av studier är så

kallad bias. I enskilda respondenters svar, liksom i sammanfattning och analys

av intervjusvaren finns en risk för att vetskapen om ett visst landstings eller

sjukhus resultat påverkar beskrivningen av arbetssätt. Slutligen finns för vissa

av indikatorerna olika tolkningar av vad som är önskvärda nivåer. Detta kan

dock ses som en bidragande förklarande faktor till olika utfall, snarare än en

metodologisk utmaning.

Studien ger en i huvudsak positiv bild av den svenska strokevården. På många

håll beskrivs fungerande strukturer för förbättringsarbete och en gynnsam kultur

som skapar goda förutsättningar för hög kvalitet. Även där större utmaningar

ses vad gäller de studerade indikatorerna beskriver flera att de redan tagit ini-

tiativ för att förbättra resultaten och upplever sig ha kommit en bit på väg.

Många lyfter fram de möjligheter till uppföljning och jämförelser som

Riksstroke medför.

Tydliga skillnader ses dock mellan landsting och sjukhus som sticker ut med

särskilt goda resultat och de som har större utmaningar, och totalt beskriver vi i

rapporten 18 framgångsfaktorer. Några av de skillnader som beskrivs är särskilt

tankeväckande:

Stora skillnader ses vad gäller hur väl sjukhus lyckas leva upp till

riktlinjernas rekommendation att samtliga strokepatienter direkt ska

erbjudas vård på strokeenhet (eller motsvarande specialiserad

strokevård på intensivvårdsavdelning eller neurokirurgisk klinik).

Även inställningen till vikten av sådan vård verkar variera, där det på

vissa ställen verkar finnas en större acceptans för att inte alla kan

beredas plats. Det vetenskapliga underlaget för denna vård är starkt,

och Riksstroke lyfter fram vård på strokeenhet första dygnet som en

av de största förbättringsmöjigheterna i svensk strokevård.

(Riksstroke, 2013) Det är anmärkningsvärt att chansen att erbjudas

denna vård är lägre på vissa sjukhus, och detta bör föranleda

förbättringsåtgärder.

Stora skillnader ses också vad gäller hur många som behandlas med

trombolys, en behandling som ges hög prioritet i Socialstyrelsens

nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 2009; Socialstyrelsen, 2014).

Lokal konsensus kring en mer restriktiv eller offensiv inställning till

trombolys, tillsammans med förutsättningar i form av kompetens,

verkar påverka hur många som får behandlingen. Tolkningen av

indikation för trombolys är föremål för vetenskaplig diskussion. Det

ter sig önskvärt med en dialog i läkarprofessionen för att skapa

förutsättningar för ökad samsyn och därigenom likvärdig vård. Det

är också tankeväckande att landstingen och sjukhusen i så olika

utsträckning har skapat förutsättningar för att hög kompetens och

erfarenhet finns tillgänglig för patienter som insjuknar med stroke

och som potentiellt skulle kunna ha nytta av trombolys. Här finns

sannolikt stora utvecklingsmöjligheter.

Om olika syn finns på indikationen för trombolys så är enigheten

desto större kring vikten av snabb start om behandling väl ska ges,


något som också betonas i de nationella riktlinjerna. Trots detta ses

stora skillnader vad gäller genomsnittlig tid från ankomst till sjukhus

till start av trombolys, något som sannolikt förklaras av vitt skilda

arbetssätt. Förvånande nog verkar kännedomen om andras sätt att

organisera sina snabbspår för trombolys vara mycket begränsad. Det

finns i princip färdiga ”ritningar” över hur ett säkert snabbspår kan

se ut, och stora möjligheter finns för sjukhus att inspireras av och ta

efter de som framgångsrikt lyckats korta sina tider.

Vad gäller indikatorn insättning av antikoagulantia vid utskrivning

har det varit svårare att göra jämförelser mellan sjukhus både på

grund av att skillnader i rutiner kring när läkemedlen sätts in och hur

ordinationer registreras i Riksstroke. Det verkar dock finnas

konsensus kring att andelen som överhuvudtaget får antikoagulantia

påverkas både av synen på behandlingsindikation och av rutiner för

insättning och uppföljning. Flertalet respondenter betonar en

underförskrivning jämfört med vad riktlinjer och den senaste

kunskapen rekommenderar, och efterfrågar ett större ansvar från

specialistvården för att öka användningen. Som ett minimum ter det

sig viktigt med tydliga överenskommelser kring vårdnivå och rutiner.

Tidig understödd hemgång innebär att specialistvården tar ett utökat

ansvar för övergången till hemmet, något som kan bidra till att

överbrygga det gap som kan uppstå mellan specialistvård och övriga

aktörer. Från två framgångsrika exempel, Umeå och Västra

Götalandsregionen, beskrivs kortade vårdtider genom

multiprofessionellt stöd i samband med utskrivning. Gemensamt för

dessa exempel är en tät kontakt med strokeenhet, gott samarbete med

övriga aktörer, samt uppföljning och återkoppling av modellens

effekter, beskrivs som viktiga faktorer för att få satsningen att

fungera. Diskussioner kring satsning på strokerehabilitering nämns i

flera intervjuade landsting, och rehabilitering beskrivs av flera som

”nästa stora utvecklingsområde” inom strokevården.

I rapporten beskrivs också ett antal generella framgångsfaktorer som utmärker

landsting och sjukhus med goda utfall tvärs indikatorer. Dessa berör bland annat

uppföljning och återkoppling av resultat, tillgång till (användbara) kunskaps-

stöd, samt vikten av strategiska satsningar. Framgångsfaktorerna tydliggör

också landstingens viktiga roll i förbättringsarbetet. Vikten av styrning och led-

ning, förbättringskultur, samt engagemang på alla nivåer återkommer i flera

kartläggningar av framgångsrika vårdorganisationer, bland annat SKLs tidigare

kartläggningar av framgångsfaktorer i diabetesvården och arbetet mot vårdrela-

terade infektioner (SKL, 2014; SKL, 2013). Det är därför inte förvånande att

dessa faktorer är viktiga även i strokevården.

Det är vår förhoppning att denna beskrivning av framgångsfaktorer ska kunna

ge inspiration och uppslag till lokalt förbättringsarbete, samt stimulera fortsatta

jämförelser i syfte att lära av varandras framgångar och utmaningar. Svensk

strokevård har stora möjligheter att fortsätta den positiva utveckling som setts

de senaste decennierna, och vi hoppas att denna rapport kan vara ett litet bidrag.


Litteraturförteckning

Aziz NA, L.-B. J. (2008). Therapy-based rehabilitation services for patients

living at home more than one year after stroke. Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 2.

Brandal, A., & Wester, P. (2013). Stroke Unit at Home: A Prospective

Observational Implementation Study for Early Supported Discharge

from the Hospital. International Journal of Physical Medicine &

Rehabilitation, 1:9.

Fearon P, L. P. (2012). Services for reducing duration of hospital care for acute

stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue

9.

Fernler, K. (2012). Kunskapsstyrning för ledning och policyarbete. Stockholm:

Leading Health Care.

KI. (den 22 12 2014). Stroke - en kamp mot klockan. Hämtat från Karolinska

Institutet - Forskning: http://ki.se/forskning/stroke-en-kamp-mot-

klockan

Nationella strokekampanjen. (den 22 12 2014). Nationella strokekampanjen.

Hämtat från Om Nationella strokekampanjen:

http://strokekampanjen.se/om

Outpatient Service Trialists. (2003). Therapy-bsased rehabilitation services for

stroke patients at home. Cochrane Database of Systematic Reviewsm,

Issue 1.

Regeringskansliet. (2014). Nationell strategi för att förebygga och behandla

kroniska sjukdomar. Socialdepartementet.

Riksstroke. (2012). Årsrapport 2012.

Riksstroke. (2013). Riksstrokes årsrapport 2013.

RiksStroke. (den 22 12 2014). NIH stroke skala. Hämtat från Riksstroke:

http://www.riks-stroke.org/content/forms/nihss.pdf

Riksstroke. (den 22 12 2014). Riksstroke. Hämtat från Stroke:

http://www.riksstroke.org/sve/patient-och-narstaende/stroke/

SBU. (2015). Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i

hemmiljö för äldre efter stroke - en systematisk litteraturöversikt.

Statens beredning för medicinsk utvärdering.

SKL. (2012). Positionspapper: Evidensbaserad praktik i Socialtjänst och

Hälso- och sjukvård. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

SKL. (2013). Framgångsfaktorer i diabetesvården. Sveriges Kommuner och

Landsting.


SKL. (2014). Vårdrelaterade infektioner - framgångsfaktorer som förebygger.

Sveriges Kommuner och Landsting.

SKL. (2014). Öppna jämförelser 2014 - del 1. SKL.

SKL. (2014). Öppna jämförelser 2014 - del 2. SKL.

Socialstyrelsen. (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 - stöd för

styrning och ledning.

Socialstyrelsen. (2009). Strokesjukvård - Vetenskapligt underlag för Nationella

riktlinjer 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (den 22 12 2014). Nationella Riktlinjer. Hämtat från

Socialstyrelsen:

http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer

Socialstyrelsen. (2014). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2014.

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (den 13 02 2015). Bevakning och uppdatering av Nationella

riktlinjer för strokesjukvård. Hämtat från Socialstyrelsen:

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/beva

kningochuppdatering

Socialstyrelsen och SKL. (2009). Mot en effektivare kunskapsstyrning -

Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en

evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen.

Whiteley, W., Thompson, D., Murray, G., Cohen, G., Lindley, R., Wardlaw, J.,

& Sandercock, P. (2014). Effect of alteplase within 6 hours of acute

ischemic stroke on all-cause mortality (third International Stroke Trial).

Stroke - American Heart Association, Dec 45 (12):3612-7.

Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00

www.skl.se

En jämförande studie av strokevård

I och med det nationella kvalitetsregistret Riksstroke finns god tillgång till information om olika vårdenheters och landstings resultat för viktiga kvalitetsindikatorer.

Det nationella programrådet för stroke arbetar för en kunskapsbaserad och jämlik strokevård. Som ett led i detta arbete har programrådet initierat en jämförande studie av skillnader och likheter mellan olika landstings och sjukhus akuta strokevård. Health Navigator AB har genomfört studien på uppdrag av det nationella programrådet för stroke och SKL.

I rapporten presenteras framgångsfaktorer baserat på data från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke samt djupintervjuer med aktiva inom strokevården vid sjukhus och i landsting. Det nationella programrådet för diabetes har tidigare genomfört en liknande kartläggning i sitt arbete.

Förhoppningen är att de identifierade framgångsfaktorerna kan vara till konkret nytta i landstingens förbättringsarbete för att på sikt kunna bidra till en ökad kvalitet i strokevården. Rapporten vänder sig i första hand till ansvariga tjänstemän och de inom professionerna som arbetar med strokevård. Förhoppningen är att rapporten ska inspirera till ett ökat kunskapsutbyte mellan landsting och bidra till kvalitetsförbättringar inom strokevården.

Upplysningar om innehållet Tony, Holm, [email protected] © Sveriges Kommuner och Landsting, 2015 ISBN: 978-91-7585-230-0 Text: Health Navigator AB Produktion: Sveriges Kommuner och Landsting

Framgångsfaktorer i strokevården

Ladda ner på webbutik.skl.se. ISBN 978-91-7585-230-0

Documents

7585 230 0