1

DELRAPPORT

Kronisk sjukdom

i primärvården LANDSTINGENS FÖRUTSÄTTNINGAR OCH

DIAGNOSSPECIFIKA EXEMPEL

2

3

Primärvården har en nyckelroll i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Re-

former och förändringar har genomförts för att utveckla primärvårdens förmåga

att möta dagens behov och morgondagens utmaningar. En viktig del i det på-

gående utvecklingsarbetet är att förbättra redovisningen av vårdens innehåll och

av särskilt intresse är data kring primärvårdens insatser för patienter med kro-

niska sjukdomar.

Rapporten ”Hur går det för patienten med kronisk sjukdom? – Verktyg för en

fördjupad uppföljning inom primärvården” pekar på möjligheter att med

befintliga källor beskriva primärvårdens insatser för ett antal kroniska

sjukdomar och de förutsättningar som finns för att utveckla uppföljningen inom

detta område.

Denna delrapport har utgjort underlag i arbetet. Efter en inledande förstudie

genomfördes en enkätundersökning till landstingen för att kartlägga datakällor

och förutsättningar att samla data till relevanta kvalitetsindikatorer. En

fördjupad undersökning genomfördes för sex diagnosgrupper. Resultatet av

dessa två undersökningar redovisas i denna rapport.

Arbetsgruppen har bestått av Olof Norin och Mattias Athlin, enheten för Analys

och Utvärdering Stockholms läns landsting samt Staffan Björck och Bo

Palaszewski, Uppföljning och Analys Västra Götalands region.

På flera håll i landstingen pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra

uppföljning och återföring av kvalitetsdata till de enskilda vårdgivarna.

Undersökningen visar att det är önskvärt med en utveckling som drivs

gemensamt av landstingen för kliniskt relevanta uppföljningar och

kunskapsstöd för att kunna följa hur det går för patienten i primärvården och för

att möjliggöra mer likvärdiga vårdinsatser utifrån bästa tillgängliga kunskap.

Stockholm i maj 2015

Hans Karlsson,

Direktör

Avdelningen för vård och omsorg

Sveriges Kommuner och Landsting

Förord

4

Sammanfattning ................................................................................................. 6

1 Bakgrund .......................................................................................................... 9

Inledning ............................................................................................................... 9

Metod ................................................................................................................. 11

Primärvårdsrelevanta datakällor ........................................................................ 12

2. Landstingens förutsättningar ..................................................................... 15

Möjlighet att samla in och sambearbeta data .................................................... 15

Faktorer av betydelse vid tolkning av data ......................................................... 19

Indatakvalitet .................................................................................................... 19

Utdatakvalitet .................................................................................................... 22

Möjligheter till jämförelser mellan landsting ..................................................... 23

Sammanfattning och slutsatser .......................................................................... 27

3. Diagnosspecifik kartläggning ..................................................................... 29

4. Hypertoni ....................................................................................................... 33

Förekomst av hypertoni ...................................................................................... 33

Förekomst av hypertoni, primärvård/övriga vårdformer ..................................... 35

Statistik från Läkemedelsregistret ...................................................................... 36

Kommentar angående förekomst hypertoni ....................................................... 39

Kvalitetsmätningsvärden vid hypertoni ............................................................... 41

Samtidig förekomst av hypertoni och andra kroniska diagnoser ....................... 45

Utveckling av uppföljning ................................................................................... 47

Sammanfattande kommentarer om hypertoni .................................................... 49

5. Förmaksflimmer ........................................................................................... 51

Förekomst av förmaksflimmer ............................................................................ 52

Kommentar förekomst förmaksflimmer .............................................................. 54

Andel som behandlas förebyggande med olika läkemedel................................ 55

Statistik från Läkemedelsregistret ...................................................................... 56

Möjlig utveckling av uppföljning .......................................................................... 58

Sammanfattande kommentarer om förmaksflimmer .......................................... 58

6. Hjärtsvikt ....................................................................................................... 60

Förekomst av hjärtsvikt ...................................................................................... 60

Förekomst av hjärtsvikt, primärvård/övriga vårdformer ...................................... 62

Kommentar förekomst, hjärtsvikt ........................................................................ 63

Kvalitetsmätningsvärden vid diagnos hjärtsvikt ................................................. 64

Sammanfattande kommentarer om hjärtsvikt .................................................... 66

7. Astma ............................................................................................................ 67

Förekomst av astma ........................................................................................... 67

Förekomst av astma, primärvård/övriga vårdformer .......................................... 69

Kommentar om förekomst av astma .................................................................. 70

Kvalitetsmätningsvärden vid astma .................................................................... 71

Innehåll

5

Läkemedelsbehandling vid astma ...................................................................... 72

Statistik från Läkemedelsregistret ...................................................................... 73

Sammanfattande kommentarer om astma ......................................................... 74

8. KOL (Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom) .................................................. 75

Förekomst av KOL ............................................................................................. 75

Förekomst av KOL, primärvård/övriga vårdformer ............................................. 77

Kommentar förekomst KOL ................................................................................ 77

Kvalitetsmätningsvärden vid KOL ...................................................................... 78

Statistik från Läkemedelsregistret ...................................................................... 79

Sammanfattande kommentarer om KOL ........................................................... 81

9. Osteoporos ................................................................................................... 82

Förekomst av osteoporos ................................................................................... 83

Förekomst av osteoporos, primärvård/övriga vårdformer .................................. 85

Kommentarer förekomst ..................................................................................... 86

Förekomst av frakturer ....................................................................................... 87

Behandling med osteoporosläkemedel .............................................................. 88

Statistik från Läkemedelsregistret ...................................................................... 89

Sammanfattande kommentarer om osteoporos ................................................. 91

10. Sammanfattande reflektioner .................................................................... 92

6

Sammanfattning Det finns ett stort behov av ökad kunskap om primärvårdens insatser vid kro-

nisk sjukdom och om de vårdresultat som uppnås. Under 2014 inleddes ett

landstingsgemensamt arbete för att kartlägga tillgång på data om primärvårdens

insatser vid ett antal vanliga kroniska sjukdomar. Efter en inledande förstudie

genomfördes en enkätundersökning till landstingen för att kartlägga datakällor

och förutsättningar att samla data till relevanta kvalitetsindikatorer. En fördju-

pad undersökning genomfördes för sex diagnosgrupper: hypertoni, förmaks-

flimmer, hjärtsvikt, astma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och osteo-

poros. Resultatet av dessa två undersökningar redovisas i denna rapport.

Syftet med denna rapport var att för patienter med kronisk sjukdom i primär-

vården:

Identifiera och kartlägga tillgång till kvalitetsdata

Analysera skillnader mellan bästa tillgängliga kunskap och rådande

praxis för utvalda kroniska diagnosgrupper

Den enda nationella källan till jämförande kvalitetsinformation för kronisk sjuk-

dom i primärvård med rimlig spridning är det Nationella Diabetesregistret. Öv-

riga nationella kvalitetsregister har begränsad nationell täckning. Enkätunder-

sökningen till landstingen visade dock att det fanns goda förutsättningar att från

befintliga datakällor beskriva förekomst och vissa resultatutfall för flertalet van-

liga kroniska diagnosgrupper i primärvården. Fjorton av 21 landsting (med 86

procent av Sveriges befolkning) kunde rapportera diagnosförekomst från pri-

märvården. Nio landsting kunde på personnummernivå sambearbeta diagnoser

med kliniska variabler och därefter rapportera aggregerade data. Med den metod

som användes skulle det även kunna vara möjligt att bryta ner resultaten på vår-

denhetsnivå för återkoppling till vårdgivarna.

De landsting som hade störst möjlighet att från befintliga datakällor rapportera

data till de efterfrågade indikatorerna kännetecknades av egen personal med så-

väl kunskap om de olika källsystemen i landstinget som kännedom om hur in-

formation från olika datakällor kan sambearbetas på personnummernivå. Vanli-

gen fanns även enhetliga avtal, med samtliga vårdgivare i primärvården, som re-

glerar möjligheten att samla kliniskt relevant information alternativt fanns ett

regionalt kvalitetsregister. Sammanhållet journalsystem för alla vårdgivare,

centralt datalager där data kan sambearbetas på personnummernivå och möjlig-

heter att extrahera information direkt från journalsystemen var också faktorer

som underlättade för landstingen att från befintliga datakällor följa patientens

resa mellan vårdgivarna.

Jämförelser mellan landsting kräver grundläggande kunskap om faktorer som

kan orsaka skillnader som inte beror på variation i praxis. Exempel på sådana

är:

Skillnader i primärvårdsuppdrag och ersättningssystem.

Hur informationen matas in i källsystemen.

7

Hur information från olika källsystem samlas in och sambearbetas.

Om avlidna patienter är exkluderade i aggregerade data.

Om diagnoser kan samlas bakåt i tiden från samtliga vårdformer.

Variationer i sjuklighet, demografi och socioekonomi.

Det fanns stora osäkerheter i insamlade data vad gäller kvalitet vid inmatning,

extraktion och bearbetning. Det förelåg även betydande skillnader mellan lands-

tingen avseende primärvårdens uppbyggnad, uppdrag samt befolkningens sam-

mansättning. Uppgifter om diagnosförekomst påverkades av ersättningssyste-

met men också i vilken grad diagnoser kunde samlas bakåt i tiden och om samt-

liga vårdformer inkluderas. I de fall avlidna medräknades vid aggregerade mät-

ningar blev den skattade förekomsten falskt hög. Sammanfattningsvis visar

detta att samtliga insamlade data behöver tolkas mycket varsamt och att dessa

data inte tillåter någon värdering av de beskrivna skillnaderna mellan lands-

tingen.

Det visade sig att själva genomförandet av undersökningen förbättrade datakva-

liteten. Landstingen fick återkoppling i de fall jämförelser visade på misstänkta

fel, vilket ledde till korrigeringar i databearbetningen. För att ytterligare för-

bättra kvaliteten på det insamlade data är det i nästa steg nödvändigt att åter-

koppla data till enskilda vårdgivare - för att stimulera lokalt förbättringsarbete

och öka kvaliteten i inmatning och sammanställning.

Med ovan nämnda reservationer i åtanke gick det ändå att göra några över-

gripande iakttagelser kring de diagnoser som studerades närmare. Gemensamt

var att primärvården hade kontakt med den övervägande majoriteten av patien-

terna, från 70 till över 90 procent av alla patienter med de undersökta diagno-

serna. Dessutom gav tillägg av primärvårdsdiagnoser en säkrare skattning av fö-

rekomst för de undersökta diagnosgrupperna.

Hypertoni förekom under två år som diagnos hos 15 till 16 procent av den

vuxna befolkningen i de undersökta landstingen. Det kan vara en större andel än

vad som tidigare är känt. En uppskattning av den totala diagnosförekomsten i

primärvård kan vara 1,4 miljoner individer. Knappt hälften har samtidigt minst

en annan kronisk sjukdomsdiagnos som kan behöva beaktas vid behandling.

Nio landsting kunde redovisa data för det senaste registrerade blodtrycksvärdet.

I dessa landsting var det knappt hälften av patienterna som hade ett senast regi-

strerat blodtrycksvärde under 140/90 mm Hg.

Förmaksflimmer uppskattades förekomma som diagnos hos minst 240 000 indi-

vider i primärvården i Sverige. Omkring 2/3 av de som hade kontakt med pri-

märvården behandlades med blodförtunnande läkemedel för att minska risken

för stroke, vilket är en större andel än tidigare känt.

Hjärtsvikt uppskattades förekomma som diagnos hos minst 150 000 individer i

primärvården Sverige. För de landsting som redovisade data hade ca 2/3 av pati-

enterna kombinationsbehandling med både renin/angiotensinhämmande och be-

tablockerande läkemedel. Detta är i överensstämmer med uppgifter från det nat-

ionella kvalitetsregister som finns för hjärtsvikt (RiksSvikt). De övriga patien-

terna har en eller ingen av dessa behandlingar.

8

Astma uppskattades förkomma som diagnos hos uppemot 500 000 individer (15

år eller äldre) som hade kontakt med primärvården. Uppgifter om rökvanor och

spirometri för astmapatienter var alltför otillförlitliga för närmare analys.

En grov skattning av antalet patienter med diagnosen kroniskt obstruktiv lung-

sjukdom (KOL) tyder på att upp till 170 000 individer hade kontakt med primär-

vård i Sverige för denna diagnos. KOL bedöms vara en underdiagnostiserad

sjukdom så den sanna sjukdomsförekomsten kan vara högre. Bara i mycket be-

gränsad omfattning var det möjligt att från befintliga datakällor hämta tillförlit-

liga uppgifter om rökning, längd, vikt och spirometri.

Cirka 170 000 individer skattas ha en osteoporosdiagnos i primärvård beräknat

från landsting med hög rapporteringsgrad. Uppgifter om osteoporos har störst

osäkerhet genom mycket stor variation i rapporteringen. Osteoporos kan vara en

av de diagnosgrupper där skillnaden mellan bästa behandling och den behand-

ling som ges idag är betydande och är ett angeläget område för vidareutveckling

av indikatorer.

Resultaten av projektet visar att det på flera håll i landstingen pågår ett utveckl-

ingsarbete för att förbättra uppföljning och återföring av kvalitetsdata till de en-

skilda vårdgivarna. Till en viss grad pågår aktiviteter för att stödja patienters

medverkan i vården. Sammantaget visar enkätundersökningen att det är önsk-

värt med en landstingsgemensamt driven utveckling av kliniskt relevanta upp-

följningar och kunskapsstöd för att kunna följa hur det går för patienten i pri-

märvården. Detta är mycket viktigt för att i primärvårdens vardag möjliggöra

mer likvärdiga vårdinsatser utifrån bästa tillgängliga kunskap.

9

1 Bakgrund

Inledning

Kunskapen om resultaten av olika insatser i primärvården är betydligt mer

begränsad än inom sjukhusvården. Detta trots att primärvården har en central

betydelse för hälso- och sjukvården så väl som för samhällssystemet i stort. Det

saknas ett patientregister för primärvården och nationella kvalitetsregister har

förhållandevis låg täckningsgrad inom primärvården (med undantag av

Nationella Diabetesregistret). Samtidigt noteras ett ökande intresse inom

primärvården för att följa upp sina patienter. Kliniskt relevanta

kvalitetsindikatorer för mätning av vårdkvalitet inom primärvården har tidigare

utvecklats av en arbetsgrupp inom ramen för nationella

kvalitetsregistersatsningen. Någon nationell sammanställning av resultat för

flera av dessa kvalitetsindikatorer är inte genomförd.

I klinisk vardag är det inte realistiskt med särskild registrering i

diagnosspecifika kvalitetsregister på samma sätt som görs i diagnosspecifik

vård. I primärvården är det vanligt att patienten har flera diagnoser samtidigt.

Dessa avhandlas ofta vid samma tidsbegränsade besök där det av tidsskäl inte

finns utrymme till annan registrering än journalföring. Dessutom rör sig

patienten mellan olika vårdgivare vid olika tidpunkter av sin sjukdom. Det

finns således ett stort behov av ökad kunskap om hur patienter med kronisk

sjukdom systematiskt kan följas upp på ett effektivt sätt, för att förse

verksamheterna med data för kvalitetsutveckling, fram för allt i primärvården.

För patienter med kronisk sjukdom är samsjuklighet vanligt förekommande i

primärvården1. Detta gäller fram för allt i den äldre åldersgruppen.

Samsjukligheten har stor betydelse eftersom behandlingsriktlinjer för olika

diagnoser kan ge motstridiga rekommendationer och kräva kvalificerade

överväganden i samråd med patienten – något som kan ses som primärvårdens

specialitet. Ett vanligt exempel är patienter med både förmaksflimmer och

depression där rekommenderad behandling för depression kan öka

blödningsrisken vid blodförtunnande behandling vid förmaksflimmer.

Inom ramen för den nationella strategin för att förebygga och behandla kroniska

sjukdomar har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gett i uppdrag åt

Enheten för Analys och Utvärdering, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och

sjukvårdsförvaltningen vid Stockholms läns landsting samt Uppföljning och

Analys vid Västra Götalands region att identifiera och kartlägga datatillgång

samt genomföra en analys av skillnaden mellan bästa tillgängliga kunskap och

praxis i omhändertagandet av patienter med kronisk sjukdom i primärvården.

Denna delrapport har varit underlag för SKL rapporten ”Hur går det för

patienten med kronisk sjukdom – Verktyg för en fördjupad uppföljning inom

primärvård”.

1 Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-

sectional study. Barnett K et al. Lancet 2012;380:37–43.

10

Arbetsgruppen i detta delprojekt har bestått av Olof Norin och Mattias Athlin

från Enheten för Analys och Utvärdering, Stockholms läns landsting samt

Staffan Björck och Bo Palaszewski från Uppföljning och Analys, Västra

Götalands region.

11

Metod

I projektet har landstingens möjligheter att samla in data från befintliga datakäl-

lor först undersökts och ett antal olika faktorer av betydelse för tolkning av

dessa data har analyserats. Dessutom har sex kroniska sjukdomsdiagnoser kart-

lagts närmare. Uppdelningen i olika vårdformer har genomgående skett från ett

primärvårdsperspektiv i antingen ”primärvård” eller ”övriga vårdformer”, vilket

inkluderar öppen specialiserad vård, akut sjukhusvård och slutenvård. Vård på

den nationella taxan (år 2011 fanns 283 specialister i allmänmedicin inom nat-

ionella taxan2) är utesluten från undersökningen. Genomgående används be-

nämningen landsting som sammanfattande benämning av landsting och reg-

ioner.

Den delstudie som kommer beskrivas har begränsats till att kartlägga data som

teoretiskt skulle kunna vara tillgängliga i samtliga landsting men idag ej an-

vänds ur ett nationellt perspektiv och som skulle kunna ge värdefull information

om patienter med kronisk sjukdom i primärvården. Urvalet begränsades slutli-

gen till journaldata, befintliga vårddataregister och läkemedelsregistret.

Rapporten inleds med en översiktlig teoretisk beskrivning av data och indikato-

rer för mätning av vårdkvalitet. Därefter följer en kort metodbeskrivning för en-

kätundersökningen och diagnoskartläggningen. Resultaten från enkäten till

landstingen beskrivs och diskuteras inklusive de framgångsfaktorer och hinder

som påverkar kartläggning och tolkning av vårdkvalitetsinformation från befint-

liga datakällor. Slutligen presenteras resultaten från den diagnosspecifika

genomgången.

Initialt gjordes telefonintervjuer med personer med kunskap om befintliga da-

takällor inom landstingen för att kartlägga förutsättningar för en diagnosspecifik

kartläggning. Dessa personer identifierades genom regiongruppen för Nationell

Samverkan för Kunskapsstyrning (NSK)3, kontaktpersoner för Basmodellen4,

Vårdvalsenheter på landstingen samt genom personlig kännedom och kontakt-

förfrågan vid varje intervju.

Efter en översiktlig genomgång av befintligt utredningsmaterial genomfördes en

enkätundersökning till samtliga 21 landsting. Enkäten innefattande frågor om

ersättningsmodeller, definition av primärvårdsuppdraget, beskrivning av jour-

nalsystem, datakällor, riktlinjer/vårdprogram, uppföljning och utvecklingsarbete

samt beskrivande statistik kring befolkningen, primärvårdsstrukturen och vård-

produktionen.

Inom projektets tidsram var det endast möjligt att använda befintliga datakällor

så som administrativa vårddatalager, elektroniska journalsystem och befintliga

register som läkemedelsregistret. Diagnoskartläggningen för de sex utvalda dia-

2 Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2011. Sveriges

Kommuner och Landsting. 3www.skl.se 4 Basmodellen: Framtaget genom en arbetsgrupp inom SKLs vårdvalsnätverk 2013 som ett stöd till

landstingens egna beslut om metoder och kvalitetsindikatorer för uppföljning av primärvårdsverksamhet, med

syfte att kvalitetssäkra och stödja utveckling i den verksamhet som utförs med landstingens egna resurser.

12

gnoserna (se nedan) genomfördes i samtliga 21 landsting. I första hand använ-

des indikatorer som sedan tidigare utvecklats inom ramen för nationella kvali-

tetsregistersatsningen5.

Kriterier för urval av diagnoser och utvalda diagnoser

Kriterier för urval:

Rimligt avgränsbara

Primärvården spelade en stor roll

Omfattade många patienter

Hade en stor betydelse för den samlade sjukvården

Allmänt accepterade riktlinjer/ behandlingspolicys tillgängliga

Datakällor och indikatorer tillgängliga

Bidra till beskrivning av möjligheter att strukturerat ta fram olika typer av information

Utvalda diagnoser:

Hypertoni

Förmaksflimmer

Hjärtsvikt

Astma

KOL(Kroniskt obstruktiv lungsjukdom)

Osteoporos

Olika typer av indikatorer valdes för att spegla en eventuell skillnad mellan

kunskap och praxis men även för att identifiera landstingens möjlighet att sam-

bearbeta olika typer av data på individ/personnummernivå. En risk med den

valda ansatsen var att kartläggningen mäter det som går att mäta - vilket inte all-

tid behöver vara det mest relevanta måttet för den undersökta patientgruppen.

Någon utvidgad insamling av grunddata var dock inte möjlig inom ramarna för

studien, vilket motiverade valet av ansats.

Primärvårdsrelevanta datakällor

Data som nationellt beskriver primärvården kan produceras på många sätt, ex-

empelvis genom enkätundersökningar (Nationella patientenkäten), information

från kvalitetsregister (främst Nationella Diabetesregistret som huvudsakligen

bygger på journaldata) och genom manuellt framtagen och sammanställd in-

formation (bemanningsgrad, hygienrutiner etc.). Befintliga datakällor i lands-

tingen är ur ett nationellt perspektiv en inte fullt utnyttjad resurs för att följa upp

vårdresultat i primärvården.

I en tidigare rapport från 2012 kartlade Socialstyrelsen den teoretiska möjlig-

heten att samla in i uppgifter från primärvården till ett centralt patientregister6.

Landstingen fick bland annat förfrågan om förmågan att samla in och leverera

uppgifter om diagnoskod, åtgärdskod, ATC kod för läkemedel samt förmågan

till koppling mellan diagnos och läkemedel. I rapporten bedömdes de teoretiska

5 Nationellt Primärvårdsregister (NPR) finansierat genom Budgetgruppen för nationella kvalitetsregister

sedan 2012. Har tagit fram ett 100-tal väldefinierade kvalitetsindikatorer för en mängd olika diagnoser och sjukdomstillstånd för mätning av vårdkvalitet inom primärvården. 6 Nationell datainsamling i primärvården. Socialstyrelsen 2012.

13

möjligheterna vara relativt goda att erhålla de efterfrågade uppgifterna från mer-

parten av landstingen, men det framgick även att kopplingen mellan olika typer

av data på individ/personnummernivå ansågs problematisk.

En sammanställning av vårdkvalitetsinformation från befintliga datakällor be-

gränsar analysen och ställer krav på bedömning av tillförlitlighet. Å andra sidan

minskar risken för att systematiska fel introduceras7. Eftersom de nödvändiga

uppgifterna (Tabell 2.1) lagras separerat i olika databaser krävs vanligen sambe-

arbetning av dessa uppgifter på individ/personnummernivå för att skapa me-

ningsfull information.

Tabell 2.1: Typer av information från befintliga vårddatabaser relaterade till olika indikatorer. Andra datakällor från exempelvis Försäkringskassan och den kommunala vården och om-sorgen innehåller ytterligare information men visas ej.

När sambearbetningen av uppgifterna är genomförd kan aggregerade mätningar

göras för specifika patientgrupper på vårdenhets/landstings/nationell nivå. En

fördel är att samma typ av grunduppgifter kan användas för såväl skilda indika-

torer som diagnosgrupper. Ett exempel är uppgift om rökning som kan använ-

das både för patienter med hypertoni och för patienter med KOL.

Data från befintliga datakällor följer en form av hierarki i tillförlitlighet som har

beskrivits från nationella primärvårdsdata i England8. Högst tillförlitlighet har

läkemedelsdata kopplade till expedierade recept från apotek, därefter följer dia-

gnosuppgifter och ytterligare lägre tillförlitlighet har kodade uppgifter om lev-

nadsvanor. Vid en kombination av datakällor kan felen i respektive källa adde-

ras på ett oförutsägbart sätt.

Kunskap om hur grunddata till indikatorer tillkommer behövs därför för att und-

vika tillämpning på ett sätt som gör att resultaten i praktiken inte går att an-

vända. Detta kan illustreras med indikatorn ”Andelen patienter med KOL som

genomgått en spirometri årligen”. Resultatet för indikatorn kan erhållas genom

att sambearbeta uppgift om diagnoskod för KOL med åtgärdskod för spirometri.

Ett lågt värde kan indikera att vårdgivarna underlåter att undersöka sina patien-

ter med spirometri. Men det kan också bero på att vårdgivarna registrerar ge-

nomförd spirometri som fritext eller under ett sökord i journalen istället för som

åtgärdskod. En annan felkälla kan vara att vårdgivaren remitterar sina patienter

till en fysiologisk klinik för att genomföra spirometri vilket gör att åtgärdskoden

7 Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines. Adams AS et al. Int J Qual Health Care.

1999;11(3):187-92. 8 The use of electronic databases in primary care research. Shephard E et al. Fam Med Practice 2011;28: 352-

354.

14

inte lagras hos vårdgivaren och därmed inte uppmärksammas vid insamlingen

av data.

En vanlig behandling för kroniskt sjuka patienter är behandling med läkemedel.

Uttagna läkemedel speglar med större säkerhet än informationen från journalsy-

stemen vilken läkemedelsbehandling patienten faktiskt har tillgång till vid en

given tidpunkt. Via e-hälsomyndigheten9 får varje landsting sedan juli 2010 må-

nadsvis en personnummerbaserad och krypterad fil med sin befolknings uthäm-

tade läkemedel. Dessa läkemedelsdata har sedan flera år använts av landets lä-

kemedelskommittéer för att följa upp kvaliteten i läkemedelsanvändningen10

och har möjliggjort förfinade analyser av exempelvis uttagsföljsamhet (”per-

sistens”)11. Information om uttagna läkemedel analyseras mer sällan tillsam-

mans med information om exempelvis diagnoser. Det har därför inte gått att

veta om de aggregerade uppgifterna kring uttagna läkemedel inom landstingen

stått för en hög eller låg andel av behandlingen av endera diagnosgruppen, vil-

ket exemplifieras nedan. Det finns därför en stor potential till förbättrad uppfölj-

ning av primärvårdens insatser genom att sambearbeta läkemedelsfilerna från e-

hälsomyndigheten med landstingens personnummerbaserade data från journal-

systemen – vilket i teorin är möjligt för samtliga landsting.

Exempel på betydelsen av att koppla diagnos med läkemedel vid uppföljning

Exempel: Blodförtunnande behandling (warfarin eller NOAK).

Läkemedlen kan användas vid såväl diagnostiserat kroniskt förmaksflimmer som djup ventrom-

bos och lungemboli. De olika diagnoserna har fram till helt nyligt haft olika behandlingsrekom-

mendationer i fråga om valet mellan warfarin eller NOAK. En uppföljning som endast baserats

på uthämtade läkemedel riskerar då bli missvisande.

9 www.ehalsomyndigheten.se 10

. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – läget i Sverige idag. Wettermark B et al. Läkartidningen

2006;103:3607-11. 11 Persistence to antihypertensive drug treatment in Swedish primary healthcare Qvarnström et al. Eur J Clin

Pharmacol 2013 Nov;69(11):1955-64.

15

2. Landstingens förutsättningar Möjlighet att samla in och sambearbeta data

Data till diagnoskartläggningen genererades oftast via ett elektroniskt journalsy-

stem, antingen genom direkt utsökning från journalsystemet eller via ett patient-

register i landstinget som automatiskt hämtade uppgifter från journalsystemen.

Undersökningen visade tydligt att det var ett mindre antal journalsystem som

dominerade nationellt: Cosmic, Take Care, System Cross, Melior och PMO/J3

(Figur 2.1). Elva av 17 landsting som svarade enkäten angav att journalsyste-

men var eller i närtid skulle vara sammanhållna över samtliga vårdformer. Fem

av 17 angav att journalsystemen delvis var sammanhållna (privata aktörer un-

dantagna alternativt endast primärvård och slutenvård sammanhållna var för

sig). Sammanhållen journal underlättade tekniskt informationsdelning mellan

vårdgivare såväl som landstingsövergripande uppföljning - även om viktiga be-

gränsningar i gällande författningar fanns.

16

Figur 2.1: Huvudsakliga elektroniska journalsystem i de undersökta landstingen uppdelat på primärvård och övrig vård samt om journalsystemen var sammanhållna. Källa: Projektets en-kät till landstingen 2014.

För att uppföljning och analys av journaluppgifter ska vara möjlig behöver data

vara tillgängliggjort. Vid den första telefonintervjun rapporterade Tio av 21

landsting att de inte hade möjlighet att besvara diagnoskartläggningen. Efter

fördjupad efterfrågan, ibland till flera personer inom landstinget och med erbju-

dande om ett begränsat stöd till de som behövde, bedömdes 16 av 21 landsting

17

kunna besvara delar av eller hela diagnoskartläggningen. Detta var ett viktigt

fynd eftersom det visar på vikten av att rätt fråga ställdes till rätt person inom

flertalet landsting och att även ett mindre riktat stöd kan vara både nödvändigt

och effektivt. Tre av de fem som inte bedömdes kunna besvara kartläggningen

uppgav att de borde klara detta under 2015 eftersom de då planerade ha ett

centralt datalager och/eller nytt journalsystem på plats.

Vid telefonintervjuerna framkom ett behov och intresse av ökat samarbete kring

utvecklingen av förmågan att extrahera data från dagens journalsystem. Det

framkom en tydlig regionalisering och låg grad av samordning ur ett nationellt

perspektiv av arbete med data som kan beskriva patienter med kronisk sjukdom

i primärvården. En samarbetsform som identifierades var ”Cosmic användar-

grupp” där systemansvariga på landstingen träffades regelbundet för att disku-

tera gemensamma frågeställningar. Stockholm och Gotland hade ett samarbete

kring användningen av Take Care. Stockholm, Skåne och Västra Götaland hade

ett strategiskt samarbete kring framtida vårdinformationssystem som be-

nämndes 3R12.

När svarstiden var över hade 20 landsting besvarat minst en allmän enkätfråga

(Figur 2.2). Av de 16 landsting som angett att de skulle kunna besvara diagnos-

kartläggningen besvarade till slut 14 åtminstone några av de diagnosspecifika

frågorna. Vidare kunde nio landsting på personnummernivå sambearbeta dia-

gnoser med mätvärden, åtta med strukturerad text och åtgärder och sju landsting

hade även möjlighet att sambearbeta diagnoser med uthämtade läkemedel. Helt

kompletta svar redovisades av Västra Götaland och Gävleborg. De 14 landsting

som besvarade någon diagnosrelaterad fråga innefattar 86 procent av Sveriges

befolkning.

Figur 2.2: Svarsfrekvens för enkätens och diagnoskartläggningens olika delar. Källa: Pro-jektets enkät till landstingen 2014.

12 www.skane.se

18

De flesta landsting hade ett centralt landstingsövergripande datalager med dia-

gnoser (Figur 2.3). Anledningen var troligen att dessa datalager initialt byggdes

upp för ekonomisk redovisning.

Figur 2.3: Möjligheter att samla in data från journalsystemen i de undersökta landstingen grupperat på huvudsakligt journalsystem. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Lagring i ett centralt datalager sker ofta strukturerat där hänsyn tagits till byte

av termer och källsystem över tid, vilket också brukar dokumenteras. Perma-

nenta kopplingar kan också skapas avidentifierat för att underlätta sambearbet-

ning av uppgifter på personnummernivå.

Endast ett fåtal av landstingen angav att de även hade klinisk information till-

gänglig i datalagret, i huvudsak de landsting som både använde Cosmic och

samtidigt hade sammanhållen journal. Landstingen med störst möjligheter att

själva extrahera information ur journalsystemen hade företrädesvis Cosmic och

Systeam Cross samt sammanhållen journal. Det fanns också tredjepartslös-

ningar som exempelvis MedRave13 men dessa riktade sig ofta till enskilda vård-

givare och kunde inte rakt av användas för centraliserad insamling av data.

Det framkom även att flera av de landsting som enligt enkätsvaren bedömdes ha

goda möjligheter att leverera data till diagnoskartläggningen i praktiken inte

förmådde detta i närtid. Den huvudsakliga orsaken var att det i landstinget end-

ast fanns en eller ett fåtal personer med nödvändig detaljkännedom om datakäl-

lor och kompetens kring sambearbetning av data på personnummernivå. Dessa

13 www.medrave.se

19

personer hade ofta samtidigt flera arbetsuppgifter med leveranser av data såväl

internt som externt. Det förekom också att pågående byte av journalsystem eller

uppbyggnad av datalager hindrade svar på diagnoskartläggningen.

Det var också vanligt att det befintliga IT-stödet inte var tillräckligt utbyggt.

Detta gjorde att det krävdes en större insats med speciell programmering för att

extrahera nödvändig information och att sambearbeta data på personnummer-

nivå på ett säkert sätt.

Vid telefonintervjuer och personliga kontakter i samband med undersökningen

var det tydligt att befintliga författningar kring sambearbetning av data på per-

sonnummernivå upplevdes som otydliga. Framför allt fanns en varierande tolk-

ning gällande möjligheten att samla journaldata från privata vårdgivare med

vårdavtal. Ett landsting bedömde att de inte kunde besvara diagnoskartlägg-

ningen utan att tillfråga alla enskilda vårdgivare. Samtidigt var det flera lands-

ting som via avtal med vårdgivare automatiserat samlade in kliniska data till ett

centralt datalager och därigenom besvarade hela eller delar av diagnoskartlägg-

ningen direkt.

Faktorer av betydelse vid tolkning av data

Indatakvalitet

En grundförutsättning för att kunna göra jämförelser är att de data som matas in

i journalsystemen håller en hög kvalitet (”indatakvalitet”). Det gäller exempel-

vis att korrekt diagnoskod väljs vid en specifik sjukdom, att blodtrycksvärdet

mäts och matas in korrekt och att uppgifter om rökning avspeglar den verkliga

omfattningen.

Majoriteten av landstingen arbetade med att öka kvaliteten vid både diagnosre-

gistreringen (exempelvis diagnosskolor vid införande av ACG14) och vid inmat-

ning av journaldata (i första hand strukturerad inmatning av uppgifter kring lev-

nadsvanor som rökning, kost och motion) (Figur 2.4). Kvalitetsarbetet rapporte-

rades genomföras med varierande grad av intensitet. Effekten av de rapporte-

rade åtgärderna bedömdes inte i studien.

14 Adjusted Clinical Groups: Ersättningsmodell baserat på ”vårdtyngd” enligt diagnoskoder som används

inom vissa landsting för ersättning till primärvårdens enheter.

20

Figur 2.4: Enkätsvar från landstingen angående vårdprogram, beslutsstöd, kvalitet, indata samt återkoppling och patientmedverkan. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014

Majoriteten av landstingen arbetade på något sätt med återkoppling av data och

stöd till förbättringsarbetet, men det fanns en stor spridning i hur omfattande

denna återkoppling var. Det var relativt ovanligt att kliniska data för flertalet

kroniska sjukdomar återkopplades på ett systematiskt sätt till den enskilda vård-

enheten. Ingen rapporterade om pågående arbete med personlig återkoppling till

den enskilde vårdgivaren på det sätt som exempelvis nationellt genomfördes un-

der 2013 för antibiotikaförskrivning inom ramen för patientsäkerhetssats-

ningen15. Att utveckla rutinmässig återkoppling av data till vårdgivarna integre-

rat med fortbildning och stöd till praktiskt förbättringsarbete kan vara den

största potentialen till både god indatakvalitet och påverkan av praxis.

Diagnosregistrering

För att det ska vara praktiskt möjligt att separera diagnosgrupper vid analyser av

vårdresultat är det nödvändigt att en korrekt diagnoskod registreras i journal-

systemet. Hur och när sjukdomsdiagnoserna i praktiken identifierats för de en-

skilda patienterna studerades inte i denna studie. Det är en viktig begränsning.

Hur många diagnoser som registrerades vid samma besök varierade stort mellan

landstingen (Figur 2.5). Kronoberg rapporterade att näst intill 100 procent av

läkarbesöken i primärvården hade minst en diagnos per besök medan motsva-

rande värde var 71 procent i Gävleborg och 80 procent i Uppsala.

15 Patientsäkerhetssatsning 2014. Folkhälsomyndigheten.

21

Variationen i diagnosregistreringen mellan landstingen beror troligen i hög grad

på icke medicinska yttre faktorer. I vissa landsting krävdes exempelvis en regi-

strerad diagnoskod för att kunna föra in en besöksanteckning i journalsystemet.

En risk med ett sådant system är att tidsbrist eller oklar diagnos kan leda till att

den första/bredaste/vanligaste diagnosen registreras eller att en allmän icke

sjukdomsspecifik diagnoskod används (till exempel ICD-10 kod16 ”Z00.0 All-

män medicinsk undersökning”) istället för den sjukdomsspecifika diagnosko-

den. I det senare fallet blir diagnossättningsgraden hög men värdet av diagnosen

ur uppföljningssynpunkt tveksamt.

Andra möjliga orsaker kan vara varierande praxis hos vårdgivaren kring dia-

gnosregistrering: antingen registrerade vårdgivaren enbart de diagnoser som var

aktuella vid just det besöket eller så registrerades även tidigare kända kroniska

diagnoser Det är också möjligt med skillnader i hur utsökningen av diagnosdata

genomfördes, även om instruktionerna var lika för alla landsting. Skillnader i

diagnosregistrering kan också orsakas av olikheter i vilken typ av vård som in-

kluderas där exempelvis inkludering eller exkludering av särskilda boenden och

hemsjukvård kan påverka diagnossättningsgraden.

Figur 2.5: Andelen diagnosregistrerade besök i primärvården under 2013 med 1, 2, 3 samt 4 eller fler diagnoser i de undersökta landstingen. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

De landsting som hade ersättningsmodellen ACG hade en större andel besök där

minst 2 diagnoser registrerades per besök, jämfört med de landsting som inte

hade ACG modellen (Figur 2.6). Gävleborg var det enda landsting med ACG

som hade en andel besök i nivå med landsting utan ACG vilket kan bero på att

ACG infördes samma år som undersökningen avser, och erfarenhetsmässigt kan

det ta ungefär 3 år innan diagnosregistreringen ökat till en stabil nivå vid ett in-

förande. Ur uppföljningssynpunkt kan det vara en fördel att fler diagnoser regi-

streras vid varje besök, speciellt med tanke på de legala hinder som i dagsläget

16 ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision.

22

försvårar återkoppling av data från andra vårdgivare än den egna. Detta förutsät-

ter dock att kvaliteten på diagnossättningen inte påverkas, vilket behöver utre-

das närmare17.

Sammanfattningsvis var det inte möjligt att bedöma huruvida flera registrerade

diagnoser vid ett och samma besök betydde att samtliga diagnoser omhänderta-

gits vid besöket. Att registrera flera diagnoser kan dock förmodas visa att vård-

givaren riktat en viss uppmärksamhet mot komplexiteten kring samsjuklighet i

samband med besöket. Det kan föreligga såväl över- som underregistrering av

diagnoser vilket tidigare visats18. Det är därför mycket viktigt att inte se diagno-

sen som en absolut sanning utan som en uppgift bland andra, behäftad med både

styrkor och svagheter.

Figur 2.6: Andelen besök i primärvården under 2013 med minst två diagnoser uppdelat på om de undersökta landstingen använde ACG eller inte. Endast landsting som lämnat upp-gift om antalet diagnoser per besök är inkluderade. Källa: Projektets enkät till landstingen och SKL rapporten Vårdval i primärvården 2014.

Utdatakvalitet

Även om data matas in korrekt så finns möjligheter att fel tillkommer vid ut-

hämtning av data (utdatakvalitet/rapporteringskvalitet). För att följa patienter i

primärvården behöver data ofta kombineras från flera olika datakällor. Dessa

data är inte alltid strukturerade eller lagrade på samma sätt ens inom ett lands-

ting och ofta inte heller över tid. Det är därför mycket viktigt att datauttag och

datakoppling sker på ett likvärdigt sätt och med hög kvalitet.

Utdatakvaliteten kontrollerades endast med hjälp av enkla och indirekta meto-

der, exempelvis genom att ställa uppföljande frågor när värden för ett landsting

kraftigt avvek från andra landsting. Exempelvis rapporterade flera landsting ini-

tialt avvikande låg besöksfrekvens för sjuksköterskor. Efter en kontroll rappor-

terades en högre frekvens. Detsamma gällde för den diagnosspecifika kartlägg-

ningen där skillnader mellan data från landstingen för vissa indikatorer visades

17 ACG – förutsättningar för en nationell insats. Sveriges Kommuner och Landsting 2014. 18 ACG i hälsovalets ersättningsmodell 2014. Västerbottens Läns Landsting 2014.

23

bero på skillnader i bearbetning av data. Detta är ett tydligt exempel på betydel-

sen av att samla in och återrapportera data eftersom detta driver förbättring i da-

takvalitet om återkopplingen genomförs på ett respektfullt sätt.

Där det var möjligt jämfördes det inrapporterade värdet med information från

andra källor. Även här hittades som regel avvikelser vilket kommenteras i re-

spektive avsnitt. Det är dock viktigt att betona att det inte fanns någon möjlighet

att bedöma om fler stora fel kvarstod efter den beskrivna kontrollen i det pre-

senterade materialet.

En bra tumregel kan därför vara att betrakta en stor skillnad som ett mät/rappor-

teringsfel tills motsatsen är bevisad. Det visar också på vikten av att återkoppla

data till den som matar in informationen från början – eftersom det är enklast att

upptäcka felaktigheter i inmatning och databearbetning vid källan. För en stor-

skalig användning av data för jämförelser är en djupgående validering av kor-

rekthet i inmatning och datauttag av största vikt innan jämförelser görs.

Möjligheter till jämförelser mellan landsting

Det är viktigt att skapa en grundläggande förståelse för om en jämförelse är

möjlig att göra mellan olika landsting (se nedan). Landstingen är en geografisk

indelning och det är därför viktigt att beakta faktorer som befolkningens storlek,

ålders- och könssammansättning samt socioekonomiska faktorer och geogra-

fiska avstånd som alla kan påverka utfall för indikatorer.

Åldersfördelningen har stor betydelse för analys av de flesta kroniska sjuk-

domar eftersom sjukdomsförekomsten vanligen ökar med stigande ålder. Ål-

dersstandardisering eller separat analys av endast den äldre delen av befolk-

ningen kan därför vara nödvändig. Detta diskuteras separat för de undersökta

diagnoserna eftersom ålder kan ha något olika betydelse för dem. Det är ofta

viktigt att kunna exkludera avlidna vid beräkning av förekomst eftersom före-

komsten annars blir överskattad i den äldre åldersgruppen. Detta ger då en falskt

hög förekomst i landsting med stor andel äldre, speciellt vid fleråriga mätpe-

rioder som ofta är nödvändiga vid analys av kroniska sjukdomar. Exempel på

betydelsen visas i Kapitel 3. Vid framtida jämförelser mellan vårdgivare är det

extra viktigt att analysera demografiska och socioekonomiska skillnader ef-

tersom dessa både kan påverka indikatorutfall och kan variera mellan vården-

heter.

24

Faktorer av betydelser för jämförelser mellan landsting

Öppna jämförelser möjliggör jämförelser på geografisk nivå och hur det ser ut hos andra kom-

muner och landsting. Det är inte alltid de skillnaderna har en geografisk förklaring, utan det finns

en rad andra faktorer som påverkar landstings och kommuners insatser och resultat. De faktorer

som påverkar insatser och resultat från öppna jämförelser är olika prioriteringar, resursfördel-

ningar, men även invånarnas livsvillkor, levnadsförhållanden, levnadsvanor, hälsa samt behov

utifrån sjuklighet. De socioekonomiska förutsättningarna i en region med olika befolkningstät-

het, arbetsmarknadsstruktur samt bostadsmarknad har också betydelse för analysen av resultaten

i sin helhet.

Källa: SKL

Den tydligaste skillnaden mellan de undersökta landstingen var storleken på be-

folkningen där Stockholm, Västra Götaland och Skåne dominerade (Figur 2.7).

Figur 2.7: Antal vårdcentraler och befolkning i de undersökta landstingen 2013. Källa: Pro-jektets enkät till landstingen 2014.

De tidigare diskuterade skillnaderna i landstingens storlek avseglades även i an-

talet vårdcentraler. Dock har antalet patienter per vårdcentral inte undersökts.

Det var mycket vanligare med privat driven primärvård i Stockholm jämfört

med övriga landsting och något vanligare med privat driftsform i de övriga

större landstingen jämfört med de mindre landstingen. Detta påverkar möjlig-

heten att samla in uppgifter från primärvården eftersom det finns juridiska be-

gränsningar kring privata vårdgivare. Ingen skillnad har här gjorts mellan olika

typer av privata utförare utöver att läkare på nationella taxan ska vara exklude-

rade från undersökningen.

För jämförelser mellan landsting behöver också skillnader i primärvårdens

strukturella organisation beaktas, vilket inte är analyserat i denna studie. Man

kan förvänta sig en stor skillnad i primärvårdsrapporterad sjukdomsprevalens

mellan de landsting där primärvården ansvarar för hemsjukvård och särskilda

boenden och de landsting där dessa uppdrag sköts separat av exempelvis geri-

atriska avdelningar eller genom separat upphandlade vårdgivare.

Ungefär 60 procent av befolkningen gjorde minst ett läkarbesök inom primär-

vården under 2013 i de undersökta landstingen (Figur 2.8). I Jönköping, Väster-

25

botten och Sörmland gjorde en högre andel av befolkningen minst ett läkarbe-

sök inom primärvården under året. Dessa landsting har en mångårig tradition av

arbete med hälsosamtal19. En annan möjlig orsak med påverkan på vårdkon-

sumtionen var skillnader i tillgång till primär och övrig vård.

Stockholm hade under 2013 klart högst antal läkarbesök i primärvården per in-

vånare (2,0) jämfört med övriga landsting som hade 1,2 – 1,8 läkarbesök per in-

vånare (Figur 2.8). Vid jämförelse mot tidigare mätningar var det relativt god

överenstämmelse för antal läkarbesök där projektets enkät visade ungefär 20

procent lägre antal läkarbesök jämfört med KOLADA20 (Figur 2.9). Skillnaden

beror troligen på att enkäten avsåg befolkningen 15 år och uppåt och KOLADA

visade data för hela befolkningen.

En viss del av skillnaderna mellan landstingen skulle kunna förklaras av hur ett

läkarbesök registreras administrativt. Ett exempel var kontroll av anti-

koagulantia-behandling med warfarin som görs med ett blodprov med vari-

erande tidsintervall flera gånger per år. Läkarens handläggning av detta kon-

trollprov registrerades i vissa landsting av tradition som ett läkarbesök även om

patienten fysiskt inte träffade läkaren. En annan möjlig orsak till skillnaden i be-

söksfrekvens mellan landstingen var ersättningssystemets utformning, där

Stockholm vid tidigare jämförelser hade högst andel besöksrelaterad ersätt-

ning21. Ytterligare orsaker kan vara om det endast är allmänläkarbesök som är

inkluderade eller om även övriga läkarbesök i primärvårdsuppdraget räknats in.

Figur 2.8: Antal läkar- och sjuksköterskebesök per invånare samt unika patienter i primär-vården varje år i de undersökta landstingen 2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Det fanns också stora skillnader i antalet sjuksköterskebesök i primärvården per

invånare (Figur 2.8). Vid jämförelse mot KOLADA var det dock mycket varie-

19

Hälsoundersökningar/Hälsosamtal En kartläggning av svenska och internationella erfarenheter. Sveriges

Kommuner och Landsting 2014. 20 Kommun- och landstingsdatabasen. www.kolada.se 21 Ersättningssystem i vården 2014. Svenskt Näringsliv.

26

rande överenstämmelse med svaren i enkätundersökningen för antal sjukskö-

terskebesök (Figur 2.9). Det beror troligen på skillnader mellan de undersökta

landstingen i vilka typer av besök som inkluderats, exempelvis om hemsjukvård

eller specialistsjuksköterskemottagningar som vid diabetes och KOL är inklude-

rade samt om särskilda boenden är inräknade eller ej. Detta visar på vikten av

noggrann validering innan jämförelser genomförs.

Figur 2.9: Jämförelse mellan projektets enkätsvar och SKL:s databas KOLADA avseende an-tal läkar- och sjuksköterskebesök i primärvården i de undersökta landstingen. Källa SKL:s enkät till landstingen 2014 och KOLADA

27

Sammanfattning och slutsatser

Framgångsfaktorer för att samla in data

I teorin hade de flesta landstingen således relativt goda möjligheter att från be-

fintliga datakällor leverera de uppgifter som behövdes till den diagnoskartlägg-

ning som konstruerades. I praktiken var det 14 av 21 som i närtid kunde leve-

rera diagnoser och nio som även kunde koppla diagnoser med andra uppgifter

på personnummernivå. De landsting som hade störst möjlighet att i närtid från

befintliga datakällor rapportera data till de efterfrågade indikatorerna känne-

tecknades av:

Egen personal med såväl kunskap om de olika källsystemen i lands-

tinget som kännedom om hur information från olika datakällor kan

sambearbetas på personnummernivå, alternativt ett väl sammansatt

team med dessa kompetenser representerade.

Enhetliga avtal, med samtliga vårdgivare i primärvården, som reglerar

möjligheten att samla kliniskt relevant information, alternativt ett reg-

ionalt kvalitetsregister för alla primärvårdsenheter i landstinget.

Sammanhållet journalsystem för alla vårdgivare.

Centralt datalager där data kan sambearbetas avidentifierat på person-

nummernivå.

Möjligheter att själva extrahera information direkt från journalsyste-

men.

Sammanfattande kommentarer avseende tolkning av data

Vid jämförelser med hjälp av indikatorer ur ett nationellt perspektiv är det vik-

tigt att kritiskt granska eventuella underliggande skillnader som framkommer

mellan landstingen.

Jämförelser mellan landsting kräver således grundläggande kunskap om fak-

torer som kan orsaka skillnader som inte beror på variation i praxis. Det gäller

framförallt för diagnoser men troligen även för andra datatyper. En sammanfatt-

ning av vanliga sådana är:

Primärvårdsuppdrag, lokala behandlingsriktlinjer och ersättningssy-

stem.

Hur informationen matas in i källsystemen.

Hur information från olika källsystem samlas in och sambearbetas.

Om avlidna patienter är exkluderade i aggregerade data.

Om diagnoser kan samlas bakåt i tiden från samtliga vårdformer.

Variationer i sjuklighet, demografi och socioekonomi.

Sammanfattningsvis fanns stora osäkerheter i insamlade data vad gäller kvalitet

vid såväl inmatning som vid extraktion och sambearbetning av data. Det förelåg

även betydande skillnader mellan landstingen avseende primärvårdens upp-

byggnad, uppdrag, ersättning samt befolkningens sammansättning. Detta visade

att insamlade data behövde tolkas varsamt och valideras, exempelvis med

journalgranskningar och analys av data på individnivå, innan utbredd använd-

ning kan ske.

28

Beskrivna brister i datakvalitet betyder dock inte att datainsamling saknar me-

ning eller ska undvikas. Tvärtom visade kvalitetsbristerna på hur förbättrings-

arbete kan stimuleras genom att data samlas in och återkopplas. Det är först då

som korrekt registrering blir meningsfull för vårdgivarna och landstingen skapar

liknande möjligheter att samla in och bearbeta data och data därmed ur ett nat-

ionellt perspektiv får hög kvalitet. I det fortsatta arbetet är det viktigt att såväl

patienter, som vårdpersonal och sakkunnigorganisationer med medicinsk ex-

pertis tydligt involveras för att säkerställa att relevanta mått används och att

uppföljningarna får legitimitet hos patienter och vårdgivare.

29

3. Diagnosspecifik kartläggning

Följande kapitel sammanfattar uppgifter som samlades in med en enkätunder-

sökning till landstingen under hösten 2014 och avsåg händelser fram till årsskif-

tet 2013/2014. Insamlingen beskrivs närmare i kapitel 1. Följande kapitel om-

fattar vardera en diagnosgrupp och avslutas med övergripande slutsatser.

Syftet med studien var primärt att testa ett antal enkla mått som kan relateras till

medicinska riktlinjer. De använda måtten var i huvudsak utvalda från tidigare

genomfört arbete inom ramen för den nationella kvalitetsregistersatsningen22.

Viktigare var dock att undersöka möjligheten att inom landstingen under relativt

begränsad tid i praktiken ta fram relevanta mått för en primärvårdspopulation,

samt att undersöka om datakvaliteten var tillräcklig för att dra slutsatser om

vårdresultat i primärvården. Följande kapitel skall således inte ses som en hel-

täckande beskrivning av de undersökta diagnosgrupperna utan som en beskriv-

ning av hur data från befintliga källor kan analyseras ur ett nationellt perspektiv.

Sex kroniska diagnosgrupper valdes enligt beskrivning i kapitel 1:

Hypertoni

Förmaksflimmer

Hjärtsvikt

Astma

KOL

Osteoporos

Hypertoni valdes som en modelldiagnos för en bredare datainsamling och dju-

pare analys och presenteras därför mer ingående än de övriga diagnoserna.

Basala mått valdes för att skaffa en grundläggande men ändå informativ bild.

Frågorna gällde prevalenstal, för att se om det över landet går att jämföra den

sjuklighet som omhändertas i primärvård. Detta eftersom diagnosen är central

för vidare sjukdomsspecifika analyser – om diagnosen har osäker kvalitet kom-

mer de indikatorer som beräknas utifrån en diagnos vara osäkra. Dessutom ef-

terfrågades viss läkemedelsbehandling liksom möjlighet att redovisa faktiska

mått på levnadsvanor och mätvärden såsom exempelvis rökning och blodtrycks-

värden.

I samtliga diagnoskartläggningar gjordes en uppdelning mellan primärvård och

övriga vårdformer (inkluderat öppen specialiserad vård, akutsjukvård och slu-

tenvård). Samtliga svar samlades in uppdelat i åldersgrupper och kön. Grund-

data finns publicerade på www.skl.se för djupare analyser för den som önskar.

För hypertoni, förmaksflimmer, astma, KOL och osteoporos redovisas data över

uthämtade recept från läkemedelsregistret för jämförelse mot diagnosprevalen-

ser från landstingen. En ny metodik med kategorisering av uthämtade recept per

verksamhetsområde redovisas för hypertoni, förmaksflimmer och osteoporos.

Tanken var att spegla primärvårdens del i omhändertagandet av patientermed

22 Nationellt Primärvårdsregister (NPR) finansierat genom Budgetgruppen för nationella kvalitetsregister

sedan 2012. Har tagit fram ett 100-tal väldefinierade kvalitetsindikatorer för en mängd olika diagnoser och

sjukdomstillstånd för mätning av vårdkvalitet inom primärvården.

30

kroniska sjukdomar med två olika metoder: vårdregisterdata och läkemedelsre-

gisterdata. Uppdelningen av verksamhetsområden gjordes i dels kategorin pri-

märvård och hemsjukvård tillsammans, dels kategorin övriga vårdformer. De

patienter som under ett år hämtade ut minst 60 procent av sina recept från en-

dera kategorin, tillräknades dit. Det var endast några få procent av alla patienter

i varje landsting som hamnar i mellankategorin 40-60 procent varför dessa inte

redovisas. Metoden att dela upp uthämtade recept per verksamhetsområde skall

ses som experimentell och behöver vidareutvecklas för bredare användning.

Den samlade statistiken omfattade ett betydande antal patienter med kontakt

med primärvården. Antalet individer framgår av 3.1 där exempelvis en miljon

patienter med hypertonidiagnos och 240 000 patienter med astmadiagnos in-

räknades.

Figur 3.1: Sammanlagt antal patienter i sex kroniska diagnosgrupper i 14 landsting baserat på diagnoser under 2012-2013 från samtliga vårdformer. Källa SKL:s enkät till landstingen 2014.

Baserat på det material som landstingen samlat in ges i 3.2 en skattning av an-

delen av befolkningen som omfattades av de analyserade diagnosgrupperna. Det

är viktigt att påpeka att denna beskrivning av sjukdomsförekomst med hjälp av

diagnosförekomst högst troligt innebär en underskattning på grund av ofullkom-

ligheter i rapportering av kända diagnoser. Detta diskuteras under respektive av-

snitt. Dessutom tillkommer de patienter som har sjukdom men där detta inte är

känt i sjukvården, vilket sedan tidigare finns väl beskrivits för t.ex. hypertoni

och KOL.

31

Figur 3.2 Skattad andel av befolkningen för sex kroniska diagnosgrupper i 14 landsting base-rat på diagnoser under 2012-2013 från samtliga vårdformer. Källa SKL:s enkät till lands-tingen 2014 och SCB.

För alla diagnoser utom Astma redovisas vanligen uppgifter om diagnosföre-

komst i förhållande till befolkning för individer 45 år och äldre för att minska

betydelsen av olikheter i befolkningsunderlag. Delar av läkemedelsdata redovi-

sas också åldersstandardiserat och kan i dessa fall inte direkt jämföras med

landstingens redovisade diagnosdata.

Diagnosförekomst i primärvård undersöktes för två olika tidsperioder: 2012-

2013 samt 2009-2013. Detta innebär att sökning skedde efter individer med an-

given diagnos under två eller fem år bakåt i tiden, för att uppskatta ökningen av

antalet individer med diagnos vid en längre tidsperiod. Förekomsten påverkas

dels av hur ofta en känd diagnos sätts, dels om sjukdomen kvarstår över tid. Om

en kvalitetsindikator skall skapas är det därför nödvändigt med ett diagnosspeci-

fikt övervägande kring vilken tidsperiod som skall omfattas för varje enskild di-

agnos. Figur 3.3 visar ett exempel på hur stor andel av patienterna som kan hit-

tas beroende på hur lång eftersökning som görs bakåt i tiden.

32

Figur 3.3 Andel av patienter inom en diagnosgrupp som hittas beroende på hur lång tid som diagnoser eftersöks. Anges i procent av antalet som hittas under fem år. Genomfört på indi-vider i Västra Götaland 2011-01-01. Källa: QregPV.

Patienter med kranskärlssjukdom kräver längst tid för identifiering av rimligt

antal. Kanske är det så att tidigare hjärthändelse glöms bort när patienten är väl-

behandlad och kontrolleras för andra sjukdomar som hypertoni. Diabetes kräver

kortast tid för identifiering av en stor andel av patienterna. Förmaksflimmer är

en diagnos som kan förekomma som enskild händelse eller livslångt och en av-

vägning kan därför vara att diagnosen skall ha satts någon gång under de sen-

aste tre åren för att i nästa steg kunna sambearbetas med läkemedelsdata för att

skapa en bra kvalitetsindikator över förebyggande behandling.

En skattning av trolig diagnosförekomst i hela landet kan göras utifrån det in-

samlade materialet som motsvarar 86 procent av befolkningen (Tabell 3.1).

Tabell 3.1 Skattad diagnosförekomst för sex kroniska diagnosgrupper baserat på diagnoser

från samtliga vårdformer under 2012-2013 samt primärvårdsdiagnoser 2009-2013 från 14

landsting. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014 samt SCB.

33

4. Hypertoni

Hypertoni (högt blodtryck) är en mycket vanlig diagnos i befolkningen. Diagno-

sen har betydelse för såväl individen som för sjukvårdens samlade kostnader.

Konsekvenser av hypertoni har nyligen beräknats utgöra det viktigaste hotet

mot global hälsa och förutspås komma att ge en ökad global sjukdomsbörda23.

Detta eftersom hypertoni utgör en riskfaktor för uppkomst av följdsjukdomar

som stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, olika kärlsjukdomar, njursjukdom och de-

mens. Dessutom samverkar hypertoni starkt med andra riskfaktorer som dia-

betes, blodfettrubbningar och rökning. Läkemedelsverket har nyligen publicerat

uppdaterade nationella riktlinjer för hypertonibehandling24.

De frågor som ställdes till landstingen om hypertoni var:

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård

För hur många av dessa patienter kunde landstinget fånga:

o Blodtrycksvärden

Hur var genomsnitt för blodtryck

Hur många uppnådde mål för blodtryck

o Uppgift om rökning

Hur många rökte

o Uppgift om vikt

o Uppgift om längd

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård eller övriga vårdformer

Hur många individer hade under fem år en registrerad diagnos i primär-

vård

o Hur många av dessa hade en, två, tre, fyra eller fem andra sam-

tidiga diagnoser som kunde påverka beslut om behandlingen av

blodtrycket?

Förekomst av hypertoni

Landstingen rapporterade in antalet unika patienter med minst en hypertoni-

diagnos registrerad under 2012-2013 i primärvården. De insamlade uppgifterna

visade att mellan 17 och 31 procent av den svenska befolkningen 45 år eller

äldre hade besökt primärvården och fått en hypertonidiagnos i de 14 undersökta

landstingen. Andelen av befolkningen i förhållande till ålder för olika landsting

visas i Figur 4.1. Linjen för Jönköping har streckats eftersom landstinget upp-

gav att patienter som avlidit under perioden inte exkluderades. Det medförde att

förekomsten överskattades tilltagande kraftigt hos de äldsta individerna. Detta

eftersom de som avlidit under tvåårsperioden då räknades in i täljaren (alla pati-

enter med en diagnos hypertoni under perioden) trots att de inte räknades med i

nämnaren (den totala befolkningen i slutet av 2013).

Den stora skillnaden i diagnosförekomst mellan landstingen berodde med

största sannolikhet inte till övervägande del på skillnader i sjukdomsförekomst.

23 Hypertoni är största hotet mot global hälsa. Kahan T et al. Läkartidningen. 2013;110:CCAF 24 Information från Läkemedelsverket 5:2014.

34

Orsaken var troligen skillnader i diagnosregistrering, där landsting med viktning

av ersättningen med hjälp av diagnoser enligt ACG eller med mer aktiv åter-

koppling av diagnosdata hade en högre diagnosförekomst. Vid nationella skatt-

ningar av sjukdomsförekomst med hjälp av diagnosförekomst är det därför av

stor betydelse vilka landsting som används för extrapolering till ett nationellt

perspektiv.

Figur 4.1: Andel av befolkningen med diagnosen hypertoni i primärvård under 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

När tiden för observation förlängdes från två till fem år (2009-2013) så ökade

andelen av befolkningen 45 år eller äldre med en hypertonidiagnos i primärvård

till mellan 25 och 34 procent, vilket visas i Figur 4.2. Det var stora skillnader

mellan landstingen hur diagnosförekomsten påverkades av observationens

längd. Det kan bero dels på skillnader hur ofta dessa patienter besökte primär-

vården men också hur ofta diagnosen sattes vid varje besök. Den minsta ök-

ningen av antalet diagnoser som tillkom vid förlängd observation hade Jönkö-

ping och Västra Götaland. I dessa landstings sattes uppenbarligen i högre grad

återkommande diagnoser. Dessa landsting hade också arbetat med återkoppling

av diagnosdata samt har ersättning enligt ACG sedan flera år tillbaka.

35

Figur 4.2 Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, med diagnosen hypertoni i primärvård be-roende på två olika mätperioder. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Förekomst av hypertoni, primärvård/övriga vårdformer

Landstingen rapporterade antalet unika patienter som hade minst en hypertoni-

diagnos registrerad under 2012-2013, antingen i primärvård eller enbart i övriga

vårdformer. Om primärvårdsuppgifterna kompletteras med uppgifter från övriga

vårdformer så torde ett högre antal patienter kunna identifieras genom att de pa-

tienter som inte är kända i primärvården räknas in. Uppgiften skulle kunna vara

ett användbart mått på vilket ansvar respektive vårdform tar för hypertonibe-

handling i de olika landstingen. Uppgiften skulle också kunna ge en skattning

av i hur stor del patienter inte upptäcks av primärvården utan ”faller mellan sto-

larna”. Ett exempel kan vara om en hypertonidiagnos satts vid ett akutbesök el-

ler vid en utredning i den specialiserade vården men någon uppföljning inte

skett i primärvården av olika orsaker. Patienten kan dock vara känd i primär-

vården utan att diagnosen är satt. Ett exempel kan vara om patienten har diabe-

tes där endast denna diagnos sätts vid återbesöket även om patientens hypertoni

också diskuteras. Det senare har dock betydelse för kvalitetsuppföljning inom

den egna enheten. Vid en lokal sökning där fångas endast de patienter där dia-

gnos satts i primärvården eller kanske endast på den egna vårdenheten, och där-

för kan vårdresultaten bli missvisande. I Figur 4.3 redovisas förekomsten av hy-

pertonidiagnos när primärvårdsdiagnoser kompletteras med diagnoser från övrig

vård.

36

Figur 4.3 Andel av befolkningen med diagnosen hypertoni i primärvård eller i övriga vård-former under 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Skillnaderna mellan landstingen i andelen invånare som hade hypertonidiagnos

minskade påtagligt för de flesta landsting när diagnosdata från både primärvård

och övriga vårdformer utnyttjades. Med detta sätt att mäta varierade andelen

med diagnos högt blodtryck för individer 45 år eller äldre mellan 28 och 35 pro-

cent (Halland och Jönköping är ej medräknade på grund av kända under- och

överskattningar). En mycket stor del av patienterna kunde identifieras enbart ge-

nom analys av primärvårdsdata i två landsting (95 procent i Västra Götaland

och 93 procent i Jönköping).

Det förfaller som att det inte går att värdera skillnader i primärvårdens andel av

omhändertagandet av hypertonipatienter utifrån dessa data. Däremot är det rim-

ligt att anta att mer än 90 procent av patienter med hypertoni har någon form av

kontakt med primärvården.

Statistik från Läkemedelsregistret

Statistik över uthämtade läkemedel för hypertoni (Figur 4.4 och 4.5) från

Läkemedelsreistret visade en måttlig skillnad mellan landstingen både vad

gäller unika patienter per 1000 invånare samt uthämtad läkemedelsmängd i

form av definierade dygnsdoser (DDD). Vid jämförelsen är det viktigt att notera

att läkemedel för hypertoni kan förskrivas på andra indikationer, exempelvis

hjärtsvikt, njursvikt, scenskräck eller migrän. Högst andel behandlade fanns i de

nordliga landstingen och lägst andel behandlade i Halland och Stockholm. Det

fanns en tydlig könsskillnad där fler män än kvinnor hämtade ut

blodtryckssänkande läkemedel vilket överesstämmer med en högre sjuklighet i

hypertoni och hjärtsjukdomar hos män. Männen hämtade också ut en större

mängd läkemedel mätt som DDD.

37

Figur 4.4: Blodtryckssänkande läkemedel (ATC-kod C03 samt C07-9). Antal patienter per 1000 invånare av individer 15 år och äldre, ålderstandardiserade värden 2013. Källa: Läke-medelsregistret och SCB

Figur 4.5: Blodtryckssänkande läkemedel (ATC-kod C03 samt C07-9). DDD per 1000 invånare av individer 15 år och äldre, ålderstandardiserade värden 2013. Källa: Läkemedelsregistret och SCB.

38

Det går inte att säkert relatera dessa tal till den uppskattning av

hypertoniförkomst som fås via diagnoser. Detta eftersom blodtryckssänkande

läkemedel som tidigare diskuterats kan förskrivas på andra indikationer än

hypertoni (även om det torde vara en mindre del och inte variera stort mellan

landstingen. Fram för allt beror det dock på att diagnoserna visade en så

betydande variation mellan landstingen, troligen beroende på ofullkomligheter i

diagnosrapportering.

Med ovanstående begränsningar i beaktande är det ändå intressant att göra en

jämförelse mellan läkemedelsförekomst och diagnosförekomst, fram för allt ef-

tersom det var de bästa nationellt tillgängliga källorna till prevalensinformation.

Figur 4.6 visar att det inte fanns någon tydlig samvariation mellan förekomst av

diagnos och läkemedel för landstingen. Exempelvis hade Skåne och Väster-

botten likvärdiga diagnosprevalenser men i Västerbotten hämtade fler patienter

ut läkemedel jämfört med Skåne. Örebro och Jönköping uppvisade likvärdiga

nivåer för andelen av befolkningen som hämtade ut blodtrycksläkemedel men

Örebro hade nästan halva diagnosprevalensen i primärvård jämfört med Västra

Götaland, men likartad data för uthämtade läkemedel (Örebro redovisade inte

diagnoser från övrig vård).

Majoriteten av patienterna fick huvuddelen (över 60 procent) av sina recept un-

der ett år från primärvård. Det stämmer med diagnosprevalensen där likvärdig

ökning observerades för antalet patienter som endast hade diagnos i övrig vård-

form. En slutsats är därför att uthämtade läkemedel bättre speglar antalet patien-

ter i aktiv behandling än vad diagnoser gör i de flesta landsting, men behäftas

med osäkerheten att förskrivningsindikationen inte är känd.

39

Figur 4.6: Patienter med läkemedel (ATC-kod C03 samt C07-9) respektive diagnos (2012-2013) för hypertoni, patienter 15 år och äldre. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014 och Läkemedelsregistret.

Kommentar angående förekomst hypertoni

De insamlade uppgifterna visade att mellan 14 och 34 procent av alla individer

45 år eller äldre i hela befolkningen i de 14 undersökta landstingen hade en hy-

pertonidiagnos satt i primärvården under två år. Om även övriga vårdformer in-

kluderades fångades ytterligare mellan en och tio procentenheter fler individer

med diagnos. I Tabell 4.1 redovisas andelen av befolkningen som hade en hy-

pertonidiagnos med de fyra olika metoderna som använts. Sammantaget talar

variationen i förekomst mellan landstingen för brister i möjligheten att identifi-

era patienter med hypertoni på landstingsnivå genom registrerade diagnoser.

Detta eftersom det inte är rimligt att de stora skillnader som uppvisas speglar en

skillnad i sjuklighet.

Med utgångspunkt i primärvårdsuppgifter är det därför inte möjligt att göra

säkra jämförelser mellan landstingen när det gäller förekomst av hypertoni. Det

40

är inte heller möjligt att dra slutsatser om skillnader mellan landstingen i vilket

ansvar primärvården har för patienter med hypertoni.

För att göra en uppskattning av antalet individer med hypertoni som omhänder-

togs i primärvård i Sverige kan de siffror som förefaller säkrast användas t.ex.

Västra Götaland, som dessutom har en åldersfördelning som liknar Sverige som

helhet. Andelen av befolkningen som hade hypertonidiagnos skulle då vara 34

procent av befolkningen 45 år eller äldre i Sverige eller 15 procent av hela be-

folkningen. För hela Sverige motsvarar det ungefär 1,46 miljoner individer. Det

är en mycket stor patientgrupp där det samlade omhändertagandet i primärvår-

den har stor betydelse för risk för komplikationer.

Ett försök att skatta förekomsten av diagnosen hypertoni gjordes genom att be-

räkna andelen av den totala befolkningen i de 12 landsting som besvarade enkä-

ten med diagnos hypertoni i primärvården under 5 år. Förekomsten varierade

mellan åtta och 16 procent i befolkningen 15 år eller äldre. Eftersom diagnoser

från övrig vård inte är inkluderade är de ovan redovisade siffrorna troligen en

underskattning av den diagnostiserade förekomsten av hypertoni.

Enligt Läkemedelsverket 2015, var förekomsten av hypertoni bland Sveriges

vuxna befolkning (20 år eller äldre) 25 procent varav hälften inte var diagnos-

tiserade25. Således skulle denna undersökning visa på en något högre förekomst

av känd hypertoni, eftersom vi funnit en diagnosförekomst på tolv till 20 pro-

cent enbart i primärvård för den vuxna befolkningen (20 år och äldre), och

dessa data troligen är en underskattning.

Eftersom det inte är sannolikt att förekomsten av hypertoni har ökat markant i

befolkningen så är den troligaste förklaringen att diagnostiken av hypertoni

och/eller diagnosregistreringen har förbättrats. En annan förklaring är att en dia-

gnosglidning har skett så att fler med endast lätt eller tillfälligt förhöjt blodtryck

får en hypertonidiagnos. Det kan också vara så att tidigare skattningar inte haft

tillgång till så heltäckande data från primärvården på det sätt som fanns till-

gängligt i denna undersökning.

Naturligtvis får ovanstående resonemang reserveras mot att det är sannolikt att

den sanna prevalensen av hypertoni är högre än 20 procent av den vuxna be-

folkningen, även om en andel av de som har diagnos hypertoni har en felaktig

diagnos.

Läkemedelsdata gav en bättre bild av hypertoniprevalens men även dessa data

var osäkra eftersom hypertoniläkemedel förskrevs på andra indikationer.

25 Att förebygga hjärt- kärlssjukdom med läkemedel. Läkemedelsverket 2014:5.

41

Tabell 4.1: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, som hade diagnosen hypertoni baserat på diagnos i primärvård under 2 år (2012-2013), 5 år (2009-2013) eller diagnos i någon vårdform under 2 år (2012-2013) samt uthämtade blodtryckssänkande läkemedel (atc-kod C03 samt C07-9) under 2013 enligt läkemedelsregistret. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014 och Läkemedelsregistret.

Kvalitetsmätningsvärden vid hypertoni

Mätning av kvalitet fordrar att faktiska mätvärden för till exempel blodtryck kan

kopplas samman på individnivå med en hypertonidiagnos. I enkäten till

landstingen efterfrågades uppgifter om blodtrycksvärden, längd, vikt och sökbar

uppgift om rökning. Detta eftersom dessa bedömdes vara lättare att besvara

nationellt, jämfört exempelvis med uppgifter om alkohol, droger, kost, stress

och motion, som också är relevanta uppgifter. Uppgifterna efterfrågades för alla

patienter med en hypertonidiagnos i primärvården under två år, oavsett om

uppgiften var registrerad vid ett besök med hypertonidiagnos eller ej. Nio

landsting presenterade uppgifter om detta (Tabell 4.2).

Tabell 4.2: Andel av patienter 15 år och äldre med diagnosen hypertoni i primärvård under två år och förekomst av uppgift om mätvärden, oavsett om mätvärdet registrerats vid besök med hypertonidiagnos eller ej. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Den bästa tillgången till data gällde mätvärden för blodtryck. Faktiska resultat

för genomsnittliga blodtrycksvärden från de åtta landsting som kunde lämna

dessa uppgifter redovisas i Figur 4.7.

42

Figur 4.7: Genomsnittliga systoliska och diastoliska blodtrycksvärden vid olika åldrar för pa-tienter med diagnos hypertoni i primärvård 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Jämförelsen visade förhållandevis stora skillnader i genomsnittliga blodtrycks-

värden mellan landstingen, med lägst nivå i Västra Götaland och Dalarna. Den

skillnad som fanns mellan t.ex. Västra Götaland och Uppsala var så stor att den

märkbart skulle påverka risk för komplikationer. Skillnaden var dock även så

pass stor att den i första hand bör misstänkas bero på skillnader i registrering

och bearbetning av data. Validering med exempelvis analys av data på individ-

nivå och utvalda journalgranskningar är därför nödvändiga i nästa steg.

Det skall tilläggas att medelvärdet är ett mått som inte kan användas utan god

kännedom om svagheter med denna mätmetod. Exempelvis är blodtrycket inte

säkert normalfördelat och det kan också vara så att flertalet patienter har ett

blodtryck precis vid medelvärdet. Om dessa patienter har en låg risk för hjärt-

kärlsjukdom är vinsten av läkemedelsbehandling troligen låg.

I undersökningen efterfrågades endast de senast registrerade värdet för varje pa-

tient. I annat fall finns risk för felmätningar. Exempelvis är det troligt att patien-

ter med höga blodtryck mäter detta oftare än patienter med låga blodtryck. An-

talet höga tryck kan därför anrikas i jämförelse. Medelvärdet valdes därför i

43

första hand för att spegla landstingens möjlighet att presentera denna typ av

data. Andra mått valdes bort för att minska risken för att inte göra diagnoskart-

läggningen för omfattande att besvara. Vid en noggrannare undersökning av

blodtrycksvärden i befolkningen behöver därför andra typer av kompletterande

mått användas, exempelvis median och spridningsmått samt identifiering av pa-

tienter med särskilt höga risker för komplikationer

Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer var målvärde för blodtryck

mindre än 140/90 mm Hg för de flesta patienterna, med lägre värden för patien-

ter med hög kardiovaskulär risk och högre värden för äldre patienter (fram för

allt över 85 år). Inget ställningstagande gjordes till om detta målvärde var det

bästa möjliga att använda, eftersom det primära syftet var att identifiera lands-

tingens möjlighet att presentera en sådan typ av data. Landstingen uppmanades

att ange andelen patienter med registrerat blodtrycksvärde under 140/90. Ande-

len patienter i olika åldersgrupper med hypertonidiagnos i primärvård under två

år med ett senast registrerat blodtryck under 140/90 redovisas i Figur 4.8 för nio

landsting.

Figur 4.8: Andel av patienter med diagnosen hypertoni i primärvård under två år som uppnår målblodtryck <140/90 mm Hg. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Skillnaderna mellan landstingen i andelen av patienter med hypertonidiagnos

som uppnådde blodtryck under 140/90 mm Hg var markanta. I Dalarna, Västra

Götaland och Örebro förelåg en högre andel av de diagnostiserade patienterna

med blodtryck under 140/90 än vad som observerades i övriga landsting. Skill-

naderna var så stora att det inte är rimligt att tro att de speglade reella skillnader

i kvalitet i vården.

En orsak kan vara principerna för diagnosregistrering. Sörmland och Väster-

norrland hade som regel endast en registrerad diagnos per läkarbesök. Det kan

göra att patienter med samtidig diabetes och hypertoni exkluderas i mätningen

av hypertonidiagnos, eftersom diabetesdiagnosen sannolikt prioriteras vid dia-

gnosregistreringen, när ett val mellan de båda diagnoserna sker. Sannolikt är pa-

tienter med diabetes också mer intensivt behandlade på grund av de betydligt

strängare målvärden som gällde fram till 2014.

44

En annan förklaring kan vara precisionen med vilken blodtrycket mäts. Det

finns betydande skillnader i hur avrundning av mätvärden sker. En vårdcentral

som enbart registrerar blodtryck avrundat till jämna fem eller tiotal har betydligt

svårare att nå blodtrycksmålet mindre än 140/90 mm Hg. Figur 4.9 visar hur

mätningar av blodtryck kan fördela sig i en primärvårdspopulation samt den

problematik som kan finnas vid jämförelser av andel som uppnår ett visst blod-

trycksmål. Den stora andelen patienter med systoliskt blodtryck på exakt 140

mm Hg når inte behandlingsmålet om detta värde väljs som gräns. Det nation-

ella diabetesregistret har en lång tradition av att mäta blodtryck och i deras re-

dovisning av andel som når målvärden för blodtryck är variationen mellan

landstingen mindre än vad som redovisas här. Östergötland har markant bättre

måluppfyllelse för blodtryck för diabetes än alla övriga landsting men i denna

undersökning är måluppfyllelsen genomsnittlig bland rapporterande lands-

tingen.

Figur 4.9: Exempel på hur mätvärden för systoliskt blodtryck fördelar sig i en primärvårds-population med 192 000 individer med hypertonidiagnos i Västra Götaland. Källa: Primär-vårdens kvalitetsregister Västra Götaland 2013.

En samlad bedömning var att åtminstone hälften av patienterna med hypertoni-

diagnos i primärvården i de undersökta landstingen hade ett senast registrerat

blodtryck över det målvärde som Läkemedelverket anger borde gälla för de

flesta patienterna. Andelen minskar med åldern vilket kan vara relevant för den

allra äldsta åldersgruppen, men inte säkert för gruppen 65-85 år. Resultaten

överensstämmer med en tidigare studie i svensk primärvård som visade att end-

ast en fjärdedel av patienterna når målvärden26.

Det är viktigt att poängtera att ovanstående fynd inte innebär att hälften av Sve-

riges patienter med hypertoni är felbehandlade. I den undersökta patientgruppen

26 Antihypertensive treatment and control in a large primary care population of 21 167 patients. Quarnström et

al. J Hum Hypertens. 2011 Aug;25(8):484-91.

45

fanns troligen en betydande andel patienter med låg risk för hjärtkärlsjukdom

och endast måttligt förhöjt blodtryck, med litet att vinna av utökad blodtrycks-

behandling. Däremot är andelen med blodtryck mindre än 140/90 mm Hg eller

liknande gränsvärden ett av flera tänkbara jämförelsetal som kan vara använd-

bart för verksamheternas eget kvalitetsarbete. Ett annat mått kan vara andel pati-

enter med höga blodtrycksvärden. Den typen av dubbla jämförelsetal används

t.ex. i det Nationella Diabetesregistret. Värdet av blodtrycksjämförelser kan

också ökas i nästa steg om patienter med diabetes, kranskärlssjukdom samt pati-

enter utan dessa diagnoser redovisas separat.

I detta resonemang är det viktigt att påminnas om det stora antalet patienter med

hypertonidiagnos i Sverige, troligen minst 1,4 miljoner kända patienter. Det

innebär att om det endast är några procentenheter som har ett sant behov av

ytterligare behandling, blir det i absoluta tal ett stort antal patienter. Detta moti-

verar fortsatt arbete med förbättrad uppföljning, vilket inte fanns tillgängligt ur

ett nationellt perspektiv.

Samtidig förekomst av hypertoni och andra kroniska diagnoser

Det är vanligt att patienter med hypertonidiagnos också har andra kroniska dia-

gnoser. Kartläggningen innefattade att beskriva andelen av hypertonipatienter

som hade en, två och upp till fem samtidiga diagnoser som kan påverka beslut

om blodtrycksbehandling (förmaksflimmer, diabetes, stroke, hjärtsvikt och

ischemisk hjärtsjukdom) vilket sammanfattas i Tabell 4.3.

46

Tabell 4.3: Andelen patienter med diagnosen hypertoni i primärvård, 5 årig mätperiod (2009-2013) med om förekomst av samsjuklighet (1,2,3 eller 4 samtidiga diagnoser av förmaksflimmer, diabetes, stroke, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom). Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Tabellen visar en påfallande likartad bild i jämförelse mellan landstingen som

lämnat uppgifter. Något mindre än hälften av patienterna med diagnos hypertoni

hade minst en av de fem samtidiga diagnoser som efterfrågades. Här är det vik-

tigt att notera att tabellen utöver primärvårdsdata baserades på uppgifter från

övriga vårdformer varför det kan vara registreringskvaliteten i dessa övriga

vårdformer som mäts.

I denna kartläggning ingick inte samma analys baserat på enbart primärvårds-

uppgifter för att förenkla datainsamlingen. Sannolikt hade skillnaderna då varit

stora eftersom det troligen föreligger stora skillnader mellan landstingen i vil-

ken utsträckning fler än en diagnos registreras vid varje enskilt läkarbesök i pri-

märvården.

En viktig slutsats är dock att det bland patienter med hypertonidiagnos går att

skilja ut några olika kategorier med sannolikt olika vårdbehov. En tydlig grupp

är patienter med endast hypertonidiagnos, relativt låg risk för hjärtkärlhändelser

och stor möjlighet att själv ta ansvar för sin uppföljning och behandling. En an-

nan kategori är patienter med riskfaktorer som diabetes och kranskärlssjukdom

som medför högre risk för hjärtkärlhändelser och därmed högre behov av upp-

följning och intensivare behandling. Det finns också andra riskfaktorer som

skall vägas in som t.ex. rökning, blodfettrubbningar och ärftlighet. För dessa

grupper kan troligen differentierade vårdprocesser och uppföljningar vara nöd-

vändiga.

47

Utveckling av uppföljning

Det är vanligt att patienter med hypertoni inte fortsätter sin ordinerade behand-

ling27. Eftersom behandlingen ofta är livslång och vinsterna kan ligga tiotals år

framåt i tiden är det mycket viktigt att analysera i vilken grad patienterna forts-

ätter sin behandling (persistens). Genom att sambearbeta diagnosdata med ut-

hämtade läkemedel över tid går det att återkoppla följsamhet till behandling på

vårdenhetsnivå. Genom att använda dessa uppgifter i det lokala förbättringsar-

betet kan strategier för att öka uttagsföljsamheten provas fram.

Riskstratifiering enligt SCORE28 beskriver sannolikheten för död inom tio år i

hjärtinfarkt eller stroke. Grupper med hög risk har stärkta indikationer för läke-

medelsbehandling och intensivare uppföljning. SCORE bygger på en kombinat-

ion av diagnos (komorbiditeter), systoliskt blodtrycksvärde, kön, ålder, uppgift

om rökning samt totalkolesterolvärde. Eftersom flera landsting rapporterade att

de för patienter med diagnos hypertoni i primärvården kunde samla in komorbi-

ditetsdiagnoser, uppgift om rökning och systoliskt blodtrycksvärde var det end-

ast totalkolesterolvärde som saknades i denna undersökning för att en SCORE

stratifiering av hypertonipatienter skall kunna genomföras.

Genom att kombinera SCORE-stratifieringen med uppgifter om uthämtade lä-

kemedel är det möjligt identifiera de patienter som har en hög risk för kardio-

vaskulär mortalitet men otillräcklig läkemedelsbehandling. Det skall dock beto-

nas att i det enskilda fallet kan det finnas skäl att inte behandla, exempelvis vid

andra allvarliga sjukdomar, risk för biverkningar som överstiger nyttan eller pa-

tientens egna val.

Figur 4.10 är ett exempel på hur jämförelser kan göras av behandlingsintensitet

för olika riskgrupper med hypertoni. Figuren visar antalet olika blodtryckspre-

parat för patienter med olika blodtrycksnivåer och nivåer av LDL-kolesterol.

Beräkningarna är gjorda från QregPV (Primärvårdens kvalitetsregister i Västra

Götaland) som omfattar 230 000 patienter med hypertonidiagnos.

27 Persistence to antihypertensive drug treatment in Swedish primary healthcare. Quarnström et al. Eur J Clin

Pharmacol. 2013 Nov;69(11):1955-64. 28 SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation.

48

Figur 4.10: Genomsnittligt antal blodtryckspreparat i förhållande till systoliskt blodtryck och nivå av LDL-kolesterol för patienter med hypertonidiagnos men utan diabetes eller krans-kärlssjukdom. Källa: QregPV 201429

Bilden visar att behandlingsintensiteten i form av antal preparat inte var högre

hos patienter med högre kardiavaskulär risk. Det kan bero på bristande anpass-

ning till patientens riskprofil men det kan också vara så att de patienter som inte

tål eller av olika skäl inte hämtar ut sin medicinering har en högre kardiovasku-

lär risk. Insatser för denna grupp kan ha mycket stor samlad betydelse.

På liknande sätt kan behandling för blodfettrubbningar analyseras. Figur 4.11

visar som exempel given dos av statinbehandling för patienter med kranskärls-

sjukdom i förhållande till faktiska mätvärden på LDL-kolesterol. Beräkningarna

gjordes från QregPV (Primärvårdens kvalitetsregister i Västra Götaland) som

omfattade 49 000 patienter med kranskärlssjukdom. Dessa data kombinerades

med uppgifter om uthämtade recept på statinpreparat. Det fanns ingen tydlig

skillnad i doser och preparatval vid olika blodlipidnivåer. Även här kan det fin-

nas en mäng olika förklaringar och beräkningen skall fram för allt ses som ett

exempel på hur olika datatyper kan kombineras för att skapa underlag till lokalt

förbättringsarbete, eftersom det endast är den enskilde vårdgivaren och patien-

ten som tillsammans kan värdera om behandlingen är korrekt eller ej.

29 Årsrapport, Primärvårdens kvalitetsregister. www.registercentrum.se

49

Figur 4.11: Använd dos av statinpreparat vid olika nivåer av LDL-kolesterol hos patienter med kranskärlssjukdom. QregPV 2014.

Sammanfattande kommentarer om hypertoni

Hypertoni är genom sina komplikationer en av de viktigaste orsakerna

till sjuklighet och sannolikt omhändertas minst 1,4 miljoner individer

med diagnos i primärvård.

Baserat på de inrapporterade landstingens diagnoser så kan en högre an-

del av patienter med hypertoni idag vara diagnostiserade jämfört med

vad som tidigare varit känt.

Baserat på det landsting som visar bäst registreringskvalitet skulle 90

procent av hypertonipatienterna omhändertas i primärvården, vilket

överensstämmer med data över uthämtade läkemedel.

Nationellt organiserad uppföljning saknas idag för centrala kvalitets-

mått förutom för den grupp patienter som samtidigt har diabetes.

Insamlade data har inte tillräcklig kvalitet för säkra slutsatser angående

skillnader mellan landstingen, med undantag för att det finns skillnader

i diagnosregistrering.

Det finns inga nationellt tillgängliga kvalitetsindikatorer, men uppgifter

från åtta landsting tyder på att åtminstone hälften av alla patienter med

hypertonidiagnos i primärvård har ett senast uppmätt blodtryck över el-

ler lika med 140/90 mm Hg, vilket således är över målvärdet för de

flesta patienterna.

50

Värde för blodtryck fanns för 73-98 procent av patienterna, medan sök-

bar uppgift om rökning, vikt och längd som regel fanns i lägre grad.

Information om uthämtade läkemedel har troligen bättre kvalitet för

prevalensskattning än registrerade diagnoser.

Tillgång till diagnos och mätvärden skulle möjliggöra:

o Riskstratifiering av patienter med hypertoni enligt SCORE.

o Sambearbetning av blodtrycksvärden med uthämtade läkemedel

för att identifiera grupper av patienter med högt blodtryck och

sannolikt otillräcklig läkemedelsbehandling

o Återkoppling av behandlingsskillnader i lipidsänkande behand-

ling.

o En rad relevanta jämförelsetal för vårdcentralernas eget kvali-

tetsutvecklingsarbete.

51

5. Förmaksflimmer

Förmaksflimmer är en mycket vanlig sjukdom där risken att insjukna ökar kraf-

tigt med stigande ålder. Opublicerade data från ett forskningsprojekt visar att

livstidsrisken att få en förmaksflimmerdiagnos är ca 29 procent30. Förmaksflim-

mer är ofta förhållandevis symtomfritt men det kan också ge akuta besvär i form

av hjärtklappning, yrsel och hjärtsvikt. Den allvarligaste komplikation är blod-

proppar som bildas i hjärtats förmak och som kan ge upphov till stroke men

också cirkulationsstörningar i andra delar av kroppen. År 2010 uppskattades den

årliga kostnaden i Sverige för förmaksflimmer till 6,6 miljarder men det påpe-

kades samtidigt att det sannolikt är en underskattning av den verkliga kostna-

den31.

Stroke till följd av förmaksflimmer kan effektivt förebyggas med antikoagul-

ationsbehandling. Behandlingen innebär dock en viss risk för allvarliga blöd-

ningskomplikationer varför en individuell värdering av risk mot nytta alltid be-

höver göras. För sköra och multisjuka patienter eller patienter med låg risk för

stroke kan det därför vara bättre att avstå behandling. Enligt tidigare bedöm-

ningar är det dock sannolikt att det finns en underbehandling med anti-

koagulantia. Inte något landsting når upp till ett behandlingsmål som föreslagits

av Socialstyrelsen 2014 för patienter med förmaksflimmer och riskfaktorer för

stroke32.

Under många år har i praktiken warfarin varit den enda behandlingen. Men den

kräver täta kontroller av koagulationsförmågan. De nya orala antikoagulantia, så

kallade NOAK-preparaten, kräver inte kontroller på samma sätt men är betyd-

ligt dyrare. Det finns studier som visar på en mindre risk för blödning med

NOAK jämfört med warfarin men dessa studier är gjorda utanför Sverige i län-

der med väsentligt sämre utbyggd warfarinvård. Det skall också påpekas att an-

tidot mot NOAK bara finns under utveckling i motsats till för waran, vilket har

betydelse i de fall där man snabbt behöver minska blödningsbenägenheten, ex-

empelvis vid olyckor och operationer. Acetylsalicylsyra har väsentligt lägre

nytta och rekommenderas inte i Socialstyrelsens senaste remissversion av nat-

ionella riktlinjer utifrån ett risk-nytta-perspektiv annat än för patienter med sam-

tidigt kärlsjukdom och kontraindikationer för waran/NOAK.

De frågor som ställdes till landstingen om förmaksflimmer var:

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård

Hur många av dessa patienter hade:

o Hämtat ut recept på warfarin

o Hämtat ut recept på NOAK

o Hämtat ut recept på acetylsalicylsyra

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård eller övriga vårdformer

30 Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Björck s et al. Stroke 2013(11): 3103-8. 31 Hög samhällskostnad för förmaksflimmer. Bergfeldt L. Läkartidningen 2010, nr 33, sid 2150. 32 Målnivåer för hjärtsjukvård och strokevård. Socialstyrelsen 2014.

52

Hur många individer hade under fem år en registrerad diagnos i primär-

vård

Förekomst av förmaksflimmer

14 landsting rapporterade antalet unika patienter med minst en förmaksflimmer-

diagnos registrerad i primärvården under 2012-2013. Med förmaksflimmer av-

sågs ICD-koden I48 som inkluderade även det som kallas förmaksfladder samt

både tillfälliga sjukdomsperioder och kroniska varianter av sjukdomen. Det be-

ror på att man allt mer betraktar dessa tillstånd som likvärdiga när det gäller risk

för komplikationer.

I Figur 5.1 visas att förekomsten av diagnos i primärvårdsverksamheterna ökade

starkt med stigande ålder. Linjen för Jönköping har streckats eftersom avlidna ej

var exkluderade och förekomsten därför troligen överskattades på samma sätt

som tidigare beskrivits för hypertoni. Variationen i diagnosförekomst var ändå

stor mellan rapporterande landsting, fram för allt i de äldre åldersgrupperna.

Liksom för hypertoni är det inte troligt att variationen i första hand speglade

skillnader i sjukdomsförekomst utan fram för allt skillnader i diagnosregistre-

ring och möjligheter att i landstinget samla in registrerade diagnoser.

Figur 5.1: Andel av befolkningen med diagnosen förmaksflimmer (ICD-kod I48) i primärvård under 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

53

Om observationstiden för förmaksflimmerdiagnos i primärvård förlängdes från

två till fem år, ökade andelen av befolkningen med förmaksflimmerdiagnos nå-

got (Figur 5.2), men variationen mellan landstingen var fortfarande stor. Det var

ett annorlunda mönster än för hypertoni, där skillnaderna i diagnosförekomst

mellan landstingen utjämnades när fler år inkluderades. Med denna mätning va-

rierade andelen med registrera förmaksflimmerdiagnos i primärvård mellan 2,8

till 6,3 procent av befolkningen 45 år eller äldre.

Figur 5.2: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, som har diagnosen förmaksflimmer (ICD-kod I48) i primärvård beroende på två olika mätperioder. Källa: Projektets enkät till lands-tingen 2014.

När diagnossökningen inkluderade övriga vårdformer ökade andelen patienter

med diagnos påtagligt (Figur 5.3). Denna effekt varierade kraftigt mellan lands-

tingen. Den minsta ökningen i antal patienter när övriga vårdformer inkludera-

des sågs för Västra Götaland där 85 procent av den totala gruppen identifierbara

patienter med förmaksflimmerdiagnos i någon vårdform hittades i primärvårds-

data. När även övriga vårdformer inkluderas så varierar andelen av befolk-

ningen, 45 år eller äldre som med en förmaksflimmerdiagnos från 3,5 till 6,6

procent av befolkningen.

54

Figur 5.3: Andelen patienter 45 år eller äldre med diagnosen förmaksflimmer i någon vård-form, 2 årig mätperiod (2012-2013). Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Kommentar förekomst förmaksflimmer

Förmaksflimmer är en sjukdom som är starkt korrelerad till hög ålder. Upp-

skattningsvis hade i riket cirka 240 000 personer diagnosen förmaksflimmer,

baserat på antalet individer med diagnos i alla vårdformer under två år i de två

landsting med högst rapportering. I samtliga de undersökta landstingen (som

motsvarar 86 procent av befolkningen) hade 199 000 identifierats under två år,

med kända över och underskattningar i de ingående landstingen. Även om vari-

ationen mellan landstingen i rapporterade diagnosdata var stor kan en rimlig

uppskattning vara att ungefär 70 procent hade kontakt med primärvård.

I likhet med vad som gäller för hypertoni går det inte från diagnosuppgifter göra

säkra jämförelser mellan landstingen när det gäller förekomst eller dra slutsatser

om skillnader mellan vilket ansvar primärvården har för sjukdomen. I Tabell 5.1

finns en sammanställning av prevalenstal med de olika metoderna som diskute-

rats ovan, samt även för uthämtade läkemedel vilket diskuteras nedan.

55

Tabell 5.1: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, som hade diagnosen förmaksflimmer

(icd-10 148) baserat på diagnos i primärvård under 2 år (2012-2013), 5 år (2009-2013) eller di-

agnos i någon vårdform under 2 år (2012-2013) samt uthämtade antikoagulerande läkemedel

under 2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014 och Läkemedelsregistret.

Andel som behandlas förebyggande med olika läkemedel

Merparten av patienter med förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia

för att förebygga stroke. Landstingen hade tagit fram uppgifter om antal patien-

ter som fått en förmaksflimmerdiagnos i primärvård och vilka av dessa som har

hämtat ut minst ett recept på antikoagulantia (warfarin, NOAK eller ASA) un-

der 2013. Indikatorn kan modifieras genom att omfatta individer med två eller

fler uthämtade recept men sådana överväganden kan ses som utvecklingsarbete

vid specifikation av indikatorn. Dock var det primära syftet att undersöka lands-

tingens möjlighet att sambearbeta diagnosdata och data över uthämtade läkeme-

del, varför frågan konstruerades på ett rimligt enkelt sätt. Sex landsting besva-

rade denna fråga, vilket sammanfattas i Figur 5.4. Det fanns vissa skillnader

med högst andel antikoagulantiabehandlade i Stockholm, följt av Sörmland och

lägst andel behandlade i Västra Götaland.

56

Figur 5.4: Andelen patienter med diagnos förmaksflimmerdiagnos i primärvård under två år (2012-2013) i sex landsting och samtidig behandling med antikoagulantia (Warfarin, NOAK eller ASA) under 2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Betyder det att andelen med förebyggande behandling var markant lägre i

Västra Götaland än i Stockholm eller Gävleborg? Det finns flera skäl som talar

för att man skall vara försiktig med sådana slutsatser. För det första: om man

antar att de identifierade individerna med antikoagulantia var korrekt beräknade

så var andelen behandlade förmaksflimmerpatienter i Västra Götaland 1,65 pro-

cent av befolkningen. Motsvarande siffra i Stockholm och Gävleborg var 1,26

respektive 1,54 procent av befolkningen. Det skulle kunna vara så att benägen-

heten att sätta en förmaksflimmerdiagnos i primärvård ökar om patienten har

behandling, särskilt om rapporteringsgraden är låg. För det andra: variationen

mellan landstingen i total antikoagulantiaanvändning var relativt lika baserat på

läkemedelsregisterdata

Ett tredje skäl till att vara försiktig med jämförelser och i slutsatser är att om yt-

terligare en källa används, Socialstyrelsens hjärtrapport från 2009 över andelen

antikoagulantia vid förmaksflimmer och samtidiga riskfaktorer. Där fanns det

inte någon större skillnad mellan Stockholm, Västra Götaland och Sörmland

medan Gävleborg hade en högre andel behandlade. Dessa data baserades på So-

cialstyrelsens patientregister och innehöll dock inte primärvårdsdata.

En viktig framtida analys är att undersöka den femtedel av patienterna som be-

handlades med ASA, eftersom det finns en möjlighet att några av dessa var un-

derbehandlade och egentligen borde ha warfarin eller NOAK.

Statistik från Läkemedelsregistret

Den dominerande antikoagulantiabehandlingen var warfarin även om NOAK

ökar i användning. En jämförelse av användningen skulle kunna ge en uppfatt-

ning om i vilken utsträckning som patienter med förmaksflimmer behandlas fö-

rebyggande. Problemet är liksom vid analys av blodtrycksläkemedel att dessa

läkemedel kan användas vid ett flertal indikationer. En aktuell analys vid Sahl-

57

grenska Universitetssjukhuset AK-mottagning visade att 69 procent av patien-

terna som behandlades med warfarin gjorde det på indikationen förmaksflimmer

under 2014.

Statistik över uthämtade läkemedel från Läkemedelsregistret visade en skillnad

mellan landstingen vad gäller unika patienter med antikoagulantiabehandling

(Figur 5.5). Det fanns också en skillnad mellan landstingen vad gäller

användningen av NOAK. Det skall dock betonas det analyserade året var 2013

då NOAK började subventioneras.

Figur 5.5: Unika patienter 15 år eller äldre som hämtat ut antingen warfarin eller NOAK vid senaste uttaget. Källa: Läkemedelsregistret 2013.

58

Vad är rimlig nivå för andelen behandlade? Detta är oklart och givetvis bero-

ende på patientpopulationens sammansättning. Av erfarenheter i Västra Göta-

land framgår att ett aktivt förhållningssätt till rekommenderad behandling i pri-

märvården kan göra att andelen förmaksflimmerpatienter behandlade med anti-

koagulantia når upp till 80 procent i primärvårdspopulationen. I Västra Göta-

land hade dock ungefär 20 procent av patienterna med förmaksflimmerdiagnos

fortfarande behandling med acetylsalicylsyra, vilket vanligen inte är en rekom-

menderad behandling. Men det är oklart i vilken utsträckning patienterna har

detta läkemedel av andra skäl än för sitt förmaksflimmer.

Möjlig utveckling av uppföljning

Patienter med förmaksflimmer har olika risk för stroke och därför varierande

nytta av antikoagulantiabehandling. Eftersom antikoagulantiabehandling inne-

bär en risk för allvarliga blödningskomplikationer är det viktigt att inte behandla

patienter med en risk för stroke som är mindre än blödningsrisken.

Den enskilda patientens risk för att få en allvarlig komplikation av sitt förmaks-

flimmer kan skattas med hjälp av CHA2DS2-VASC33 formeln. Denna riskskatt-

ning görs genom att kombinera komorbiditeter, kön och ålder. Detta kan göras

från vårdregister vilket nyligen beskrivits i Läkartidningen34 men det är oklart

om en sådan modifiering av indikatorn påverkas i allt för hög grad av ofullkom-

ligheter i registrering av bidiagnoser.

Eftersom majoriteten av landstingen kunde samla in diagnoser från samtliga

vårdformer och vårdgivare och också hade tillgång till information om uthäm-

tade läkemedel är det möjligt att med en mindre insats nationellt identifiera

grupper av patienter med förmaksflimmer som över eller underbehandlas med

antikoagulantia. I det enskilda fallet kan det finnas skäl att gör avsteg från be-

handlingsrekommendationerna men på gruppnivå kan en sådan analys vara av

värde. En viktig felkälla är bristande diagnosregistrering eftersom låg rapporte-

ring sannolikt innebär en övervikt för diagnosrapportering av behandlade pati-

enter.

När det gäller en övergripande indikator för jämförelser inom Sverige borde

andelen med sann indikation för behandling kunna antagas vara förhållandevis

konstant, vilket talar för att jämförelser på gruppnivå kan vara av värde.

Sammanfattande kommentarer om förmaksflimmer

Förmaksflimmer förkommer sannolikt hos minst 240 000 individer i

Sverige eller ca 5,5 procent av befolkningen 45 år eller äldre.

Förmaksflimmer är en av de viktigaste orsakerna till stroke.

En mycket stor del av patienterna hade kontakt med primärvård, upp-

skattningsvis ca 70 procent, motsvarande 200 000 individer i Sverige.

Ungefär 2/3 av de som hade kontakt med primärvården behandlas med

antikoagulantia, vilket är en högre siffra än vad som tidigare är känt.

33 CHA2DS2-VASC är ett beslutsstöd som baserat på kön, ålder och samtidiga diagnoser ger en riskskattning

och stöd för när antikoagulantiabehandling skall övervägas. En individuell bedömning skall dock alltid göras. 34 Fler med förmaksflimmer får antikoagulantia sedan NOAK kom. Forslund et al. Läkartidningen.

2014;111:CZYS

59

Det är möjligt att med befintliga data i flera landsting riskskatta grupper

av patienter enligt CHA2DS2-VASC

Det går inte att från den redovisade kartläggningen dra några generella

slutsatser kring förekomst av skillnad mellan bästa kunskap och aktuell

behandlingspraxis, men andra källor talar för att vinsterna med en

ökande behandling kan vara betydande.

Insamlade data medger inte säkra jämförelser mellan landstingen av:

o Förekomst.

o Fördelning primärvård/övriga vårdformer.

o Måluppfyllelse i förhållande till riktlinjer.

60

6. Hjärtsvikt Hjärtsvikt är framförallt en kronisk sjukdom hos äldre. Ungefär 200 000 patien-

ter har uppskattats leva med hjärtsvikt35 och kanske lika många har latent hjärt-

svikt som inte diagnostiserats. Ett typiskt symtom är andfåddhet vid lättare an-

strängning och i svårare fall finns besvär redan i vila. Hjärtsvikt medför höga

samhällskostnader framförallt beroende på återkommande behov av slutenvård.

Hjärtsvikt orsakas i de flesta fall av tidigare hjärtinfarkt samt högt blodtryck

med eller utan kranskärlssjukdom. Andra mindre vanliga sjukdomar kan ge

hjärtsvikt i redan i yngre åldrar. Diagnosen kan ställas med klinisk undersök-

ning i kombination med blodprov och elektrokardiografisk undersökning av

hjärtat. Behandlingen i en primärvårdspopulation består framförallt av råd om

levnadsvanor samt läkemedel.

Kunskapen om hjärtsviktsförekomst och om behandlingen följer riktlinjer är be-

gränsad för primärvården. En tillgänglig nationell datakälla är det nationella

kvalitetsregistret Rikssvikt men det täcker i mycket liten omfattning primärvård.

År 2013 registrerades ungefär 3800 primärvårdspatienter Rikssvikt. En annan

datakälla är nationella jämförelsetal för läkemedelsbehandling av hjärtsvikt i

Öppna Jämförelser. De bygger på diagnoser från slutenvård men där en del av

förskrivningen troligen sköts av primärvård.

De frågor som ställts till landstingen om hjärtsvikt var:

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård.

Hur många av dessa patienter hade:

o Hämtat ut recept på både RAAS-blockerare och beta-block-

erare.

o Hämtat ut recept på RAAS-blockerare men inte beta-block-

erare.

o Hämtat ut recept på beta-blockerare men inte RAAS-blocke-

rare.

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård eller övriga vårdformer.

Hur många individer hade under fem år en registrerad diagnos i primär-

vård.

Förekomst av hjärtsvikt

14 landsting rapporterade antalet unika patienter med minst en hjärtsviktsdia-

gnos i primärvården under 2012-2013. Förekomsten liknade den som gällde för

förmaksflimmerdiagnos med ett starkt samband med stigande ålder (Figur 6.1).

Det fanns också en betydande variation mellan landstingen i förekomst av hjärt-

sviktsdiagnos som liknade den för förmaksflimmer. Dock fanns en viss skillnad

mellan hur landstingen inbördes placerade sig där exempelvis Stockholm hade

bland de högre förekomsterna av förmaksflimmerdiagnos men lägre förekoms-

ter av hjärtsviktsdiagnos. Den stora skillnaden mellan landstingen speglar högst

35

The epidemiology of heart failure. Zarrinkoub et al. Eur J Heart Fail. 2013 Sep;15(9):995-1002.

61

sannolikt inte någon skillnad i sjuklighet, även om en sådan faktisk skillnad kan

finnas. Variationen speglar högst sannolikt skillnader i när diagnosen registre-

ras, som tidigare diskuterats.

Figur 6.1: Andel av befolkningen med diagnosen hjärtsvikt i primärvård under 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

I Figur 6.2 visas andelen av befolkningen med hjärtsviktsdiagnos i primärvår-

den när uppföljningsperioden utökades till fem år. Liksom för de diagnoser som

beskrivit tidigare fanns en betydande ökning av antalet patienter med diagnos i

primärvård vid förlängd observationstid. Det borde inte vara så, eftersom det är

rimligt anta att patienter med hjärtsvikt har ett behov av förhållandevis täta kon-

takter med vården. Detta torde gälla även patienter med en lätt hjärtsvikt utan

behandlingsbehov som rimligen borde kontrolleras kliniskt åtminstone vart an-

nat år. En stor ökning i antalet diagnoser vid förlängd observationstid borde där-

för i första hand avspegla skilda traditioner i rapportering av diagnoser. Den

minsta skillnaden mellan de båda sätten att mäta hade Uppsala, Norrbotten och

Västra Götaland. De största ökningarna observerades i Jönköping och i Skåne

(troligen beroende på att avlidna ej exkluderas).

62

Figur 6.2: Andel av befolkningen, 45 år och äldre, med diagnosen hjärtsvikt i primärvård be-roende på två olika mätperioder. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Förekomst av hjärtsvikt, primärvård/övriga vårdformer

En vanlig komplikation till hjärtsvikt hos äldre är akuta försämringar som krä-

ver ökade vårdinsatser och ibland sjukhusvård. En god vård innebär förbyg-

gande behandling och att genom god tillgänglighet kunna parera försämrings-

perioder så att sjukhusvård kan undvikas. Att diagnosen i hög utsträckning

fångas i primärvården skulle kunna indikera att hjärtsvikten är känd och monito-

rerad. Om diagnosen fångas i låg grad skulle det kunna indikera att informat-

ionsöverföringen mellan primärvård och övrig vård brister alternativt att den

specialiserade vården tar ett större ansvar för hjärtsviktspatienterna.

I Figur 6.3 visas förekomst av hjärtsviktsdiagnos baserat på primärvårdsdata

samt data från övriga vårdformer. Det fanns stora skillnader i hur komplettering

med data från övriga vårdformer påverkade bedömningen av prevalens. Högst

andel patienter som kunde identifieras via enbart primärvårdsdata hade Västra

Götaland, 83procent. Den lägsta andelen med knappt hälften av patienterna

identifierade i primärvården hade Västerbotten. I en studie baserad på befolk-

ningen i Stockholms läns landsting identifierades hälften av patienterna med

hjärtsvikt i primärvården36. Merparten av dem hade också fått diagnosen ställd

på sjukhus enligt samma analys. Med tanke på att variationen i förekomst mel-

lan landstingen var så stor går det inte att dra säkra slutsatser om variationen

står för varierande arbetssätt för registrering av diagnos, varierande fördelning

mellan vårdformer eller om diagnosen inte är känd i primärvården. Troligtvis är

det dock den förstnämnda faktorn som i dagsläget har störst betydelse för vari-

ationen, som tidigare diskuterats.

36 The epidemiology of heart failure. Zarrinkoub et al. Eur J Heart Fail. 2013 Sep;15(9):995-1002.

63

Figur 6.3: Andel av befolkningen 45 år och äldre med diagnosen hjärtsvikt i primärvård samt den ökning som sker med diagnos från övriga vårdformer, 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Kommentar förekomst, hjärtsvikt

De olika prevalenstalen för förekomst av hjärtsviktsdiagnos summeras i Tabell

6.1 som andel av befolkningen 45 år eller äldre. Liksom för övriga diagnoser

var det en mycket stor variation mellan landstingen. Det är utifrån de inrappor-

terade data svårt att dra säkra slutsatser angående primärvårdens del i vården av

patienter med hjärtsvikt. Intressant är dock att notera att i de landsting som be-

svarade enkäten (förutom Jönköping och Skåne där avlidna ej var exkluderade),

så varierade den samlade förekomsten av diagnos i primärvård mellan drygt 1,5

till tre procent för individer 45 år och äldre. Om övriga vårdformer adderas

ökade förekomsten till mellan tre och 3,5 procent. I en studie baserat på en

svensk befolkning beräknades förekomsten vara 1,8 procent i alla åldrar, vilket

omräknat skulle motsvara 4,2 procent i befolkningen 45 år och äldre37. Detta

skulle i sådana fall kunna innebära att hjärtsvikt var underdiagnostiserat i dessa

landsting, i alla fall med de använda tidsperioderna, eftersom diagnosen ökar i

förekomst med längre tidsperiod i alla landsting. Det skulle därför vara av värde

att samla diagnosdata minst fem år bakåt i samtliga vårdformer för att på detta

sätt nå en säkrare prevalensskattning. De är då viktigt att kunna exkludera av-

lidna för att inte får en falskt hög förekomst, som tidigare diskuterats.

37 Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Björck S et al.

Stroke 2013(11): 3103-8, supplemental material.

64

Tabell 6.1: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, som har diagnosen hjärtsvikt, baserat på diagnos i primärvård under två år (2012-2013), fem år (2009-2013) eller diagnos i någon vårdform under två år (2012-2013). Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Kvalitetsmätningsvärden vid diagnos hjärtsvikt

Det finns flera möjliga kvalitetsindikatorer för bedömning av hjärtsviktsbehand-

ling. En hörnsten i behandlingen är hämmare av renin-angiotensinsystemet

(RAAS-blockad) som kan påverka sjukdomsförloppet. Det gäller även läkeme-

delsgruppen betablockerare som är den första tilläggsbehandling som skall ges

vid svårare grad av hjärtsvikt. Eftersom dessa läkemedel kan förskrivas på

andra indikationer än hjärtsvikt är det nödvändigt att sambearbeta uppgifter om

läkemedel med diagnosuppgifter på individnivå, för en säker bedömning av

skillnader på gruppnivå. Det är dock viktigt att beakta att utifrån enbart en dia-

gnos är det svårt att säkert avgöra om patienterna får rätt behandling, eftersom

svårigheten i sjukdomen, och därmed behovet av behandling, kan skilja sig

mycket åt med samma diagnos. I Figur 6.4 redovisas andelen med behandling

med RAAS-blockad, beta-blockad, båda läkemedlen eller inget läkemedel för

de sex landsting som har besvarat frågan.

65

Figur 6.4: Andelen patienter med diagnos hjärtsvikt som behandlas med kombination av hämmare av renin-angiotensinsystemet (RAAS) och betablockerare, endera behandlingen separat eller inget av preparaten. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Ungefär 60 procent av patienterna hade behandling samtidigt med RAAS och

betablockad. Detta ligger nära vad som redovisas från det nationella kvalitets-

registret Riks-Svikt där 61 procent av männen och 57 procent av kvinnorna

hade sådan kombinationsbehandling. I Rikssvikt fanns emellertid bara 3872

patienter registrerade 2013 från primärvård i Sverige. Figuren ovan baseras på

uppgifter från 39 634 patienter, även om det bara är uppgifter från enbart sex

landsting. Vid en könsuppdelning av materialet påvisas att kombinationsbe-

handlingen finns hos 55 procent av kvinnorna och hos 66 procent av männen,

men det går inte att värdera den skillnaden eftersom mått på sjukdomens svårig-

hetsgrad saknas.

Fanns det reella skillnader i behandling mellan landstingen? Andelen som be-

handlas med kombinationen RAAS och betablockerare föreföll tydligt lägre i

Västra Götaland. Men på samma sätt som diskuterades för förmaksflimmer kan

denna bedömning påverkas av diagnosförekomsten. Antalet rapporterade pati-

enter med hjärtsviktsdiagnos från primärvård var väsentligt högre i Västra Göta-

land än från de övriga landstingen som rapporterar läkemedelsuppgifter. Detta

skulle kunna innebära att i de landsting med lägre diagnosförekomst var det fö-

reträdesvis patienter med svårare hjärtsvikt och därmed högre sannolikhet för

behandling som också hade en registrerad diagnos.

Men det fanns viss överenstämmelse med de data som redovisades i Öppna

Jämförelser 2010-2012 angående behandling efter sjukhusvårdad hjärtsvikt. Där

var användningen av kombinationsbehandling något högre än i figuren ovan. I

den jämförelsen låg Västra Götaland lägst av de sex landstingen och Sörmland

högst, hela tolv procentenheter högre än Västra Götaland. Det kan således fin-

nas viss relevans i de skillnader som beskrivs i undersökningen till landstingen.

Dock kvarstår bedömningen att för att nå en högre grad av relevans bör läkeme-

delsbehandlingen analyseras närmare uppdelat på hjärtsviktens svårighetsgrad.

66

Sammanfattande kommentarer om hjärtsvikt

Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom med ofta dålig prognos.

Ungefär 150 000 patienter har fått en hjärtsviktsdiagnos i primärvård.

När även övriga vårdformer inkluderas stiger antalet till 180 000.

Diagnosförekomsten under två år i samtliga vårdformer var väsentligt

lägre i flera landsting jämfört med tidigare studier. Detta skulle kunna

indikera en undreregistrering av diagnosen och möjligen även en under-

diagnostisering av sjukdomen.

Ungefär två tredjedelar av patienterna med hjärtsviktsdiagnos hade

kombinationsbehandling med RAAS- och betablockerare, vilket över-

ensstämmer med uppgifter från det nationella kvalitetsregistret.

Insamlade data medger inte säkra jämförelser av:

o Förekomst.

o Fördelning mellan primärvård och övriga vårdformer.

o Behandling.

Sambearbetning med läkemedelsdata kan avspegla läkemedelsbehand-

ling enligt riktlinjer men för en säkrare uppdelning behöver ultraljuds-

svar och klassificering enligt NYIA samlas in.

67

7. Astma

Astma är en kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom med symtom i form av

sammandragning av luftvägarna. Lungfunktionen är som regel inte försämrad

som vid KOL. Vid astma finns en ökad överkänslighet i luftvägarna och ast-

maanfall kan utlösas av irriterande ämnen eller vara en reaktion på något aller-

gen. Övre luftvägsinfektioner är en vanlig orsak till försämring. Diagnosen

ställs genom anamnes, allergiutredning samt spirometri och utvärdering av ef-

fekt av behandling. Behandlingen sker med en upptrappning av läkemedel efter

svårighetsgrad där de lättaste fallen enbart har luftvägsvidgande inhalation vid

behov, följt av underhållsbehandling med inhalerade steroider. Vid svårare fall

finns andra typer av preparat att lägga till.

De frågor som ställdes till landstingen om astma var:

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård.

Hur många av dessa patienter hade:

o Sökbar uppgift om rökning.

Hur många av dessa rökte.

o Sökbar uppgift om spirometri.

o Hämtat ut recept på inhalationssteroider.

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård eller övriga vårdformer.

Hur många individer hade under fem år en registrerad diagnos i primär-

vård.

Förekomst av astma

14 landsting rapporterade antalet unika patienter som hade minst en astma-

diagnos registrerad i primärvården under 2012-2013. Andelen av befolkningen

med diagnos i förhållande till ålder för visas i Figur 7.1. De insamlade uppgif-

terna visade att mellan 2,2 och 4,8 procent av befolkningen 15 år eller äldre

hade besökt primärvården och fått en astmadiagnos under två år. Det var en stor

variation i förekomst som troligen inte har att göra med den faktiska sjukdoms-

förekomsten. Högst troligt avspeglade variationen i diagnosförekomst i första

hand varierande registreringsrutiner för diagnos. Jämfört med de övriga kro-

niska diagnosgrupper så fanns inte samma övervikt för den äldre delen av be-

folkningen. Även här kan diagnosen överskattas i de äldsta åldersgrupperna i

Jönköping eftersom avlidna ej exkluderats, men den effekten var mer marginell

för astma som inte är åldersberoende på samma sätt som de övriga diagnosgrup-

perna.

68

Figur 7.1: Andel av befolkningen, 15 år och äldre med diagnosen astma i primärvård under 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Mätning över en längre period gav betydligt högre diagnosförekomst som visas

i Figur 7.2. Jämfört med övriga diagnoser var astma den diagnos där förekoms-

ten ökade mest med en längre datainsamlingsperiod. Detta är logiskt med tanke

på sjukdomens intermittenta karaktär och därför varierande behov av kontakt

med vården. Skillnaderna i förekomst mellan landstingen minskade något, även

om spridningen i förekomst fortfarande var mellan 3,5 och 6 procent.

69

Figur 7.2: Andel av befolkningen 15 år och äldre med diagnosen astma i primärvård be-roende på två olika mätperioder. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Förekomst av astma, primärvård/övriga vårdformer

När övriga vårdformer inkluderades observerades samma mönster som för öv-

riga diagnosgrupper - de landsting med lägst förekomst i primärvård ökade mest

när den övriga vården adderades, vilket troligast speglade varierande regi-

streringsrutiner i första hand (Figur 7.3). I de landstingen med högst förekomst

av astmadiagnos (Jönköping och Västra Götaland) var denna ökning dock

mycket liten. Det är rimligt eftersom andelen av vuxna astmapatienter som med

undantag för akutvård handhas i specialiserad vård torde vara liten.

70

Figur 7.3: Andel av befolkningen med diagnosen astma i primärvård samt den ökning som sker med diagnoser från övriga vårdformer, 2012-2013. Källa: Projektets enkät till lands-tingen 2014.

Kommentar om förekomst av astma

En tidigare svensk studie visade en förekomst mellan fyra till sex procent base-

rat på uthämtade läkemedel mot astma38. Det stämmer relativt väl med de un-

dersökta landstingen där diagnosen under fem år i de flesta landstingen varie-

rade mellan just fyra till sex procent. Det var också en relativt liten ökning som

observerades när diagnoser från övriga vårdformer inkluderades. Ett rimligt an-

tagande kan därför vara att ungefär fem procent av befolkningen har en astma-

diagnos som omhändertas i primärvård, vilket skulle motsvara 90 procent av

alla kända patienter med diagnos. I Tabell 7.1 sammanfattas diagnosprevalenser

för de undersökta landstingen med tre olika mätmetoder.

38

Regional variation and adherence to guidelines for drug treatment of asthma. Arnlind et al. Eur J Clin

Pharmacol. 2010 Feb;66(2):187-98.

71

Tabell 7.1: Andel av befolkningen, 15 år och äldre som har diagnosen astma i primärvård un-der 2 eller fem år i primärvård eller i någon vårdform under 2 år. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Kvalitetsmätningsvärden vid astma

De tre kvalitetsmått som efterfrågades var i vilken utsträckning det fanns möj-

lighet att ta fram en uppgift om rökning och resultatet av denna, andelen med

uppgift om genomförd spirometri och hur stor andel av patienter med astma-

diagnos som hämtat ut recept på inhalationssteroider (Tabell 7.2).

Tabell 7.2: Andelen patienter med uppgift om rökning samt spirometri av patienter med astmadiagnos i primärvård under 2 år (2012-2013) samt andel av dessa patienter som hade hämtat ut recept på inhalationssteroider. Källa: Projektets enkät till landsting 2014.

Nio av de 14 landsting som kunde besvara frågor om astmadiagnoser kunde

också ange om sökbara uppgifter fanns för något av de efterfrågade kvalitets-

måtten. Tre av de nio landstingen kunde ge uppgifter för alla tre måtten. Uppgift

om rökning fanns som bäst för hälften av patienterna och uppgift om spirometri

för 22 till 43 procent. Respektive uppgift diskuteras i följande avsnitt.

Resultat av beräkningen av hur många som rökte av de patienter som hade upp-

gift om rökning redovisas i Figur 7.4. Observera dock att denna uppgift inte är

detsamma som om vården känner till eller frågar patienten om rökning - den

speglar fram för allt registrering av uppgift och möjlighet att söka ut uppgiften

72

från befintliga datakällor. Det var mycket stor skillnad i andelen som angav att

de rökte. Lägst andel fanns för Uppsala men där fanns också hämtningsbar upp-

gift om rökning hos endast 18 procent av patienterna. Skillnaden mellan Västra

Götaland och Sörmland var omotiverat stor med 13 respektive 21 procent rö-

kare, trots att dessa landsting hade relativt hög svarsfrekvens för uppgiften. Det

kan vara så att rökuppgift fanns för de individer som röker men saknades för

icke-rökare. Den stora skillnaden i andelen med uppgift gör således att rökvanor

hos astmapatienter inte går att jämföra mellan landstingen.

Figur 7.4: Andelen patienter som rökte, av de med diagnosen astma i primärvård under två år, där uppgift om rökning fanns. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Andelen med uppgift om spirometri varierade mellan 22 och 43 procent i de

fem landsting som besvarade frågan. De värden som rapporterades är inte jäm-

förbara. En spirometri kan nämligen lagras i journalsystemet på många olika

sätt. Det gäller såväl om undersökning överhuvudtaget genomförts som om re-

sultat av denna. Ett svar kan då innebära att en åtgärdskod har satts för genom-

förd spirometri men det kan också innebära att en uppgift (ja eller nej) fanns om

spirometriundersökning. Frågan har ändå ett värde för värdering i vilken ut-

sträckning som sådana uppgifter kan samlas centralt i ett landsting och visar på

att både strukturerad journalföring och möjligheter att enkelt samla in uppgifter

från journalsystemen är en nödvändig förutsättning för jämförelser. Det sakna-

des således möjlighet att jämföra andelen patienter med spirometri och i ännu

mindre grad förutsättning att gruppera astmapatienter efter sjukdomens svårig-

hetsgrad, och därmed identifiera grupper som undersöks i för låg grad. Här är

det nödvändigt att kombinera strukturerad journalföring med samtidig och fre-

kvent återkoppling på lokal nivå, så att korrekt registrering blir meningsfull och

blir ett bidrag i det lokala förbättringsarbetet. Dessutom behöver landstingen ut-

veckla möjligheterna till datafångst.

Läkemedelsbehandling vid astma

Inhalationsbehandling med steroider är en av hörnstenarna i behandlingen för

att undvika akuta episoder. I enkäten efterfrågades hur många unika patienter

73

med astma i primärvården som hade hämtat ut recept på inhalationssteroider un-

der 2013. Utfallet redovisas i Tabell 7.4. Det var mycket stora skillnader mellan

landstingen. Andelen behandlade var markant lägre för Östergötland. Fyra

landsting hade dock relativt samstämmiga uppgifter med en behandlad andel

mellan 63 och 70 procent. Det är således inte möjligt att dra slutsatser från skill-

naderna eftersom såväl varierande grad av diagnosrapportering som metodolo-

giska problem förefaller föreligga. Till det kommer olikheter i den svårighets-

grad som patienterna med astmadiagnos hade. Det skulle dock kunna vara möj-

ligt att utveckla indikatorn och väga in sådant som besöksfrekvens och svårig-

hetsgrad i måttet som tecken på en svårare astmasjukdom.

Statistik från Läkemedelsregistret

Vid jämförelse med diagnosprevalensen var det intressant att notera att två av

de landsting där det var vanligast med diagnosen astma så hämtade minst antal

patienter ut läkemedel mot astma eller KOL (Figur 7.5). Detta var speciellt in-

tressant för Västra Götaland som även hade högst diagnosprevalens för KOL.

Detta kan bero på en praxisskillnad med högre förskrivning i vissa landsting,

men troligare är en skillnad i diagnosregistrering. Det fanns också en tydlig

könsskillnad där fler kvinnor än män med astmadiagnos i primärvården häm-

tade ut läkemedel mot astma eller kol. Men denna skillnad svarar väl mot att

kvinnor hade en förekomst av astma av 3,9 procent av befolkningen och män

2,5 procent, baserat på primärvårdsuppgifter under två år.

Figur 7.5: Antal patienter per 1000 invånare som hämtade ut läkemedel mot astma/kol under 2013. Källa: Läkemedelsregistret.

74

Sammanfattande kommentarer om astma

Astma är en heterogen sjukdom med olika orsaker och stor variation i

grad av besvär och därmed önskvärd utredning, uppföljning och läke-

medelsbehandling.

Astma omhändertas i mycket hög utsträckning inom primärvården, tro-

ligen mer än 90 procent av alla diagnostiserade patienter.

Insamlade data medger inte jämförelser av:

Förekomst

Fördelning mellan primärvård och övriga vårdformer

Måluppfyllelse i förhållande till riktlinjer

Rökvanor

75

8. KOL (Kroniskt Obstruktiv

Lungsjukdom)

KOL är liksom astma en obstruktiv lungsjukdom. Den drabbar de minsta luftvä-

garna och är i motsats till astma en irreversibel sjukdom som ofta leder till svår

nedsättning av lungfunktionen och med tiden andningssvikt. Det är vanligt med

andra samtidiga sjukdomar såsom hjärtkärlsjukdomar. Den dominerande orsa-

ken till KOL är rökning.

Behandlingen vid KOL bygger på tre hörnpelare: rökstopp, farmakologisk be-

handling och rehabilitering. Kunskapen om hur patienter med KOL behandlas i

Sverige är mycket begränsad. En anledning är att bara en bråkdel av patienter

med KOL som omhändertas i primärvård registreras i det nationella kvalitetsre-

gistret.

De frågor som ställdes till landstingen om KOL var:

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård

Hur många av dessa patienter hade sökbar:

o Uppgift om rökning

Hur många av dessa rökte

o Uppgift om vikt

o Uppgift om längd

o Uppgift om spirometri

o Uppgift om syrgasmättnad

Hur många individer hade under två år en registrerad diagnos i primär-

vård eller övriga vårdformer

Hur många individer hade under fem år en registrerad diagnos i primär-

vård

Förekomst av KOL

14 landsting rapporterade antalet unika patienter som hade minst en diagnos

KOL registrerad i primärvården under 2012-13. De insamlade uppgifterna vi-

sade att mellan 1,2 och 3,3 procent av befolkningen 45 år eller äldre hade be-

sökt primärvården och fått en KOL-diagnos. Andelen av befolkningen i för-

hållande till ålder för olika landsting visas i Figur 8.1. I motsats till de övriga

kroniska diagnosgrupper minskade förekomsten kraftigt hos de allra äldsta pati-

enterna, vilket kan bero på att dessa patienter i högre utsträckning än för andra

diagnosgrupper avlider i den högre åldersgruppen.

76

Figur 8.1: Andel av befolkningen med diagnosen KOL i primärvård under 2012-13. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

På samma sätt som med övriga diagnoser ökar antalet individer något vid längre

uppföljningstid, vilket visas i Figur 8.2. Ökningen var dock jämfört med astma

mindre uttalad för de landstingen med lägst diagnosförekomst.

Figur 8.2: Andel av befolkningen 45 år eller äldre med diagnosen KOL i primärvård beroende på två olika mätperioder. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

77

Förekomst av KOL, primärvård/övriga vårdformer

KOL är en vanlig orsak till besök eller vårdtillfällen i den specialiserade vården,

särskilt i mer avancerad stadier av sjukdomen. En låg andel förekomst i övriga

vårdformer skulle kunna vara ett kvalitetsmått på hur primärvården kan rehabi-

litera patienter och förebygga komplikationer som leder till behov av sjukhus-

vård. Hur förekomsten av diagnosen KOL påverkades när primärvårdsdata

kompletteras med uppgift om diagnosen från övriga vårdformer framgår av

Figur 8.3.

Figur 8.3: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, med diagnosen KOL, baserat på diagnos i primärvård samt den ökning som sker med diagnos från övriga vårdformer, 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Den minsta skillnaden mellan primärvårdsdata och data som kompletterats med

övriga vårdformer hade Västra Götaland där 93 procent av patienter kunde

identifieras med en diagnos i primärvård. Det förfaller uppenbart att det inte går

att dra slutsatser om kvalitet i omhändertagande eller fördelning mellan primär-

vård eller övriga vårdformer utifrån dessa data. Dock skulle det vara av intresse

att med fördjupad analys beskriva utfallet på gruppnivå för landsting med små

respektive stora skillnader i andelen patienter som endast har en diagnos i öv-

riga vårdformer, för att se om en hög diagnossättning i primärvården samvarie-

rar med ett bättre utfall för KOL-patienterna.

Kommentar förekomst KOL

Från insamlade data som sammanfattas i Tabell 8.1 skulle en empirisk skattning

av patienter med KOL som besökt primärvården kunna vara minst tre procent

av individer 45 år och äldre. Det skulle motsvara minst 130 000 individer i Sve-

rige. KOL är en underdiagnostiserad sjukdom och en skattning från det Nation-

ella Luftvägsregistret är att ca 500 000 patienter i Sverige uppfyller kriterierna

för KOL. Det skulle därför vara av värde med fördjupade undersökningar av

faktisk förekomst i relation till diagnosförekomst.

78

Tabell 8.1: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre med diagnosen KOL baserat på diagnos i primärvård under 2 år (2012-2013), 5 år (2009-2013) eller diagnos i någon vårdform under 2 år (2012-2013).

Kvalitetsmätningsvärden vid KOL

De kvalitetsindikatorer som samlats in för KOL var om landstingen kunde ta

fram uppgifter om längd och vikt för att beräkna BMI. Vidare efterfrågades

uppgift om rökning och om patienten i sådana fall rökte, om uppgift fanns om

spirometri samt mätning av syrgasmättnad. Resultaten sammanfattas i Tabell

8.2.

Tabell 8.2: Andel av patienter med diagnosen KOL i primärvård under 2012-2013 där lands-tingen kunde fånga specificerade enkla mått. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Nio landsting kunde lämna någon uppgift men bara fyra landsting kunde be-

svara samtliga frågeställningar. Som tidigare diskuterats så speglar dessa resul-

tat i första hand hur sökbar journaldokumentationen är och vilka möjligheter

landstingen har att samla in och sambearbeta dessa uppgifter. Eftersom de efter-

frågade uppgifterna idag finns i samtliga landsting finns en tydlig potential för

förbättrad uppföljning av patienter med KOL, genom att öka struktureringen av

journalföringen och även öka landstingens möjligheter att samla in denna typ av

uppgifter. För en god registreringskvalitet är det viktigt att sådana åtgärder

kombineras med snabb och enkel återkoppling av egna data på lokal nivå.

79

I Tabell 8.4 redovisas andelen patienter som hade diagnos KOL, sökbar uppgift

om rökning och som angett att de röker.

Figur 8.4: Andel av patienter med diagnos KOL i primärvården under två år och uppgift om rökning där det angetts att patienten röker. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Bilden visar att mellan 13 och 46 procent av patienter i primärvård med KOL-

diagnos röker. Den stora variationen mellan landstingen förefaller dock inte

rimlig. Det Nationella Luftvägsregistret uppgav att genomsnittlig andel i deras

register som rökte under 2013 var 36 procent. Det går således inte att ta fram re-

levanta jämförelsetal för rökning mellan landstingen för kvalitetsutvecklings-

ändamål idag. Sambearbetning med läkemedelsregisterdata skulle kunna vara

ett sätt att komma vidare men det har sina begränsningar till följd av svårigheter

att skatta sjukdomens svårighetsgrad, i analogi med vad som diskuterades under

avsnittet hjärtsvikt. Här erbjuder det Nationella Luftvägsregistret ett flertal rele-

vanta kvalitetsindikatorer. Registret hade 2013 begränsad täckning av primär-

vård med 305 anslutna primärvårdsenheter av totalt 1200. Men försök pågår

med helt automatiserad datahämtning från journal och antalet patienter från pri-

märvården ökar.

Statistik från Läkemedelsregistret

Eftersom samma läkemedelsbehandling kan förskrivas både för astma och KOL

är det svårt att bedöma läkemedelsbehandlingen vid KOL utan diagnoskopplade

data. Antikolinerg inhalation skall dock endast undantagsvis användas vid

astma, men är för många KOL patienter en förstahandsbehandling. Andelen av

befolkningen som hämtat ut antikolinerg inhalation under 2013 redovisas i

Figur 8.5.

80

Figur 8.5: Patienter med antikolinerg inhalation enligt läkemedelsregistret 2013. Källa: Läkemedelsregistret.

Det fanns en viss oförklarad variation mellan landstingen. Det var betydligt

vanligare att hämta ut antikolinerg inhalation i Sörmland jämfört med övriga

landsting. En notabel skillnad mot diagnosprevalensdata uppvisade Västra

Götaland som hade den näst högsta diagnosprevalensen men samtligt ett av de

landsting med minst antal patienter som hämtade ut antikolinerg inhalation. För

de andra landstingen följer i stort diagnosprevalensen och förekomsten av ut-

tagna läkemedel varandra.

Skillnaderna i läkemedelsuttag indikerar att det torde finnas praxisskillnader

mellan landstingen i hur KOL diagnosticeras och/eller behandlas samt när dia-

gnosen sätts och registreras. Detta är ett viktigt område för fortsatt analys.

81

Sammanfattande kommentarer om KOL

KOL är en progressiv sjukdom som kan leda till andningssvikt.

En grov skattning av antalet patienter i Sverige som har kontakt med

primärvård är 130 000 individer eller tre procent av befolkningen 45 år

eller äldre.

En mycket stor del av patienterna hade sannolikt kontakt med primär-

vård, troligen i storleksordningen 90 procent.

Bara i mycket begränsad omfattning fanns det på landstingsnivå till-

gång till uppgifter om rökning, längd, vikt och spirometri.

Insamlade data medger inte säkra jämförelser av:

o Förekomst

o Fördelning primärvård/övriga vårdformer

o Förekomst av rökning

Data över uthämtade läkemedel visade skillnader i förekomst mellan

landstingen som behöver utredas närmare.

För att närmare analysera om utredning och behandling följer riktlinjer

behövs fler uppgifter samlas in, exempelvis stadieindelning och spiro-

metrisvar.

82

9. Osteoporos

Osteoporos (benskörhet) gör att benstommen förlorar en del av sin styrka. Detta

leder i sin tur till att frakturer kan uppstå vid lågenergiskada, som vid fall i

samma plan. Osteoporos och benskörhetsfrakturer är vanligare hos kvinnor och

man räknar med att 30-40 procent av kvinnor 70-79 år har osteoporos mätt som

generellt nedsatt bentäthet. Benskörhetsfrakturer kan medföra stort lidande för

patienten och stora kostnader för samhället. Socialstyrelsen bedömer att det årli-

gen förekommer 70 000 osteoporosrelaterade frakturer för hela befolkningen39,

men en nyare skattning bedömer att antalet frakturer är högre, 107 00040. Enligt

samma skattning är förekomsten av osteoporos i befolkningen 50 år och äldre

nästan 15 procent.

Av alla osteoporosfrakturer är ca 18 000 höftfrakturer hos äldre och Sverige till-

hör de länder med mest höftfrakturer i världen. Livstidsrisken för en kvinna att

få en höftfraktur är 23 procent efter 50 års ålder. Kostnaden för en höftfraktur

har uppskattats till över 150 000 kronor enbart det första året41. Frakturer till

följd av benskörhet hanteras i hög utsträckning inom den sjukhusbaserade akut-

och slutenvården men behandlingen involverar även i primärvård för vissa frak-

turtyper och fram för allt för den förebyggande behandlingen.

Patienter med benskörhet har oftast kontakt med primärvård såväl före som ef-

ter en fraktur. Behandlingen i förhållande till riktlinjer är i stort okänd men det

snabbt växande Nationella frakturregistret kan komma att erbjuda en unik möj-

lighet för uppföljning och forskning inom området. Ungefär 40 000 av totala an-

talet 100 000 frakturer per år registrerades 2014 i det Nationella frakturregistret.

Behandlingen av osteoporos är huvudsakligen farmakologisk och den skall ges

efter en samlad riskbedömning där tidigare benskörhetsfraktur väger mycket

tungt. Det finns sannolikt en betydande underbehandling42. Enligt rapporten

Öppna jämförelser 2013 har 14 procent av kvinnor, 50 år och äldre fått läkeme-

delsbehandling efter en fraktur. I samma rapport anges att 60–70 procent av per-

sonerna som har haft en fraktur bör ha frakturförebyggande farmakologisk be-

handling.

De frågor som ställdes till landstingen om osteoporos var:

Hur många individer hade under två år en registrerad osteoporosdiagnos

i primärvård?

Hur många individer hade under två år en registrerad osteoporosdiagnos

i primärvård eller övriga vårdformer?

Hur många individer hade under fem år en registrerad osteoporos-

diagnos i primärvård?

Hur många individer hade under ett år en registrerad fragilitetsfraktur-

diagnos i primärvård eller övriga vårdformer?

o Hur många av ovanstående patienter hade:

39 Vård vid rörelseorganens sjukdomar 2014. Nationella riktlinjer – Utvärdering. Socialstyrelsen 2014. 40 Osteoporosis in the European Union. Svedbom et al. Arch Osteoporos. 2013;8(1-2):137. 41

Epidemiologin för frakturer. Löfman O. Läkartidningen 2006. Nr 6, 2956-58. 42

Behandling av osteoporos, Läkemedelsverket 4:2007.

83

En osteoporosdiagnos i primärvården under ett till två

år efter frakturen?

Har hämtat ut recept på osteoporosläkemedel inom sex

månader efter frakturen?

Förekomst av osteoporos

14 landsting rapporterade antalet unika patienter med minst en diagnos för oste-

oporos registrerad i primärvården under 2012-2013. Variationen mellan lands-

tingen var mycket stor (Figur 9.1). Osteoporos var den kroniska diagnosgrupp i

den här undersökningen där variationen mellan landstingen gällande förekomst i

primärvård var störst. Det var tydligt att det finns mycket varierande praxis gäl-

lande registrering av denna diagnos. Sannolikt besöker dessa patienter vården

för andra sjukdomar där man är väl medveten om osteoporosdiagnosen men har

olika anledning i landstingen att notera den i journalen. Det var tydligt att före-

komsten ökade med stigande ålder och att i landsting där avlidna ej kunnat ex-

kluderas blev förekomsten falskt hög.

Figur 9.1: Andel av befolkningen med diagnosen osteoporos i primärvård, 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

På grund av komplexiteten har ingen uppdelning gjorts efter kön i figuren, men

en samlad bild av förekomsten hos individer 45 år eller äldre ges i Figur 9.2.

Män fick en osteoporosdiagnos i mycket begränsad utsträckning jämfört med

kvinnor som svarade för 90 procent av de som fått en osteoporosdiagnos. Mot-

svarande skillnad fanns inte mellan könen för benskörhetsfrakturer där kvinnor

svarade för 61 procent av frakturerna enligt enkäten till landstingen. Det kan

därför vara så att diagnosen inte uppmärksammas i lika hög grad hos män.

84

Figur 9.2: Andel av befolkningen 45 år eller äldre med diagnosen osteoporos i primärvård under 2012-13 uppdelat på kön. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

En längre insamlingsperiod ökade diagnosförekomsten enligt Figur 9.3, men

skillnaderna mellan landstingen utjämnades inte på det sätt som observerades

för exempelvis förmaksflimmer.

Figur 9.3: Andel av befolkningen 45 år och äldre som hade en osteoporosdiagnos i primär-vård beroende på två olika mätperioder. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

85

Förekomst av osteoporos, primärvård/övriga vårdformer

Andelen individer med en osteoporosdiagnos ökade något om diagnoser efter-

söktes även i övriga vårdformer. Skillnaderna mellan landstingen var fortfa-

rande stora (Figur 9.4). Liksom tidigare överskattas andelen i Jönköping ef-

tersom avlidna personer inte kunnat exkluderas. För riket kan utifrån den högsta

rapporterade förekomsten (cirka 4 procent under femårsmätning) skattas att 170

000 personer kan ha känd osteoporos i primärvården. Det är troligt att det före-

kommer ett antal patienter där osteoporos är upptäckt och behandlad men där

diagnosen inte är satt. Detta är ändå långt ifrån den tidigare nämnda bedöm-

ningen att 15 procent, eller över 500 000 personer faktiskt skulle ha diagnosen

vid bentäthetsmätning. Detta visar sammanlagt att osteoporosdiagnosen inte går

att använda för systematisk uppföljning på nationell nivå.

Figur 9.4: Förekomst av osteoporos hos individer 45 år eller äldre baserat på diagnos i primärvård samt den ökning som sker med diagnos från övriga vårdformer 2012-2013. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

En mer komplicerad fråga i enkäten var identifiering av patienter med en dia-

gnos på fragilitetsfraktur i någon vårdform under 2012-2013 och om det efter

att frakturdiagnosen är satt går att hitta en osteoporosdiagnos registrerad för

samma patient i primärvård (Figur 9.5). Denna fråga är intressant, dels för att

den skulle kunna spegla i vilken grad information överförs till primärvården

men också för att den skulle kunna spegla landstingens förmåga att utföra mer

komplicerade sambearbetningar av data på individnivå.

86

Figur 9.5: Andelen individer med en fragilitetsfraktur 2012-2013 som hade en osteoporos-diagnos i primärvård efter frakturen. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Benägenheten att sätta en osteoporosdiagnos efter en benskörhetsfraktur sam-

manfaller väl med den tidigare beskrivningen av förekomst av osteoporos, men

även i de landsting som hade hög diagnosrapportering var det en mycket liten

andel patienterna som fick en osteoporosdiagnos efter sin fraktur.

Kommentarer förekomst

Det fanns markanta skillnader mellan landstingen för förekomsten av osteopo-

rosdiagnosen. Det var uppenbart att det i landstingen fanns varierande arbetssätt

och rutiner för när diagnosen osteoporos skulle sättas. Tydligast var att det i

landstingen Västra Götaland, Jönköping och Skåne fanns ett helt annat beteende

än i övriga landsting. Dessa landsting hade ersättning efter ACG, men det fanns

även landsting med ersättning efter ACG med låg rapportering. En samlad be-

skrivning av andel av befolkningen med osteoporosdiagnos ges i Tabell 9.1. Här

skulle det vara intressant att följa de patienter som får en fraktur men inte får en

osteoporosdiagnos i primärvård, för att se om utfallet på längre tid skiljer sig åt.

87

Tabell 9.1: Andel av befolkningen, 45 år eller äldre, med diagnosen osteoporos baserat på diagnos i primärvård under 2 år (2012-2013), 5 år (2009-2013) eller diagnos i någon vårdform under 2 år (2012-2013). Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Rapporteringen av osteoporosdiagnos uppvisade således en mycket stor variat-

ion och det var troligt att en betydande underrapportering fanns även i de lands-

ting med högst rapportering. Det förefaller inte möjligt att ur ett nationellt per-

spektiv beräkna relevanta jämförelsetal eller kvalitetsindikatorer baserat på en

osteoporosdiagnos som grund.

Förekomst av frakturer

I kartläggningen efterfrågades individer med frakturdiagnoser i både primärvård

och övriga vårdformer, vilket redovisas i Figur 9.6. Frågan gällde enbart fraktu-

rer under 2012. De efterfrågade diagnoserna var samma som användes som mått

på fragilitetsfrakturer i Öppna Jämförelser. Viktigt att notera är att denna dia-

gnossamling bedömdes vara i behov av utvärdering eftersom det ur ett primär-

vårdsperspektiv kan vara relevant att inkludera ytterligare frakturdiagnoser. An-

talet patienter som totalt inkluderades var under ett år 56 000 över 45 år, vilket

skulle motsvara 68 000 patienter med frakturer årligen i riket, om förekomsten

skulle vara på samma nivå i samtliga landsting. Antalet frakturer är därmed

större eftersom samma patient kan ha flera frakturer under ett år. 61 procent av

individerna med fraktur var kvinnor och 31 procent män.

88

Figur 9.6: Andel en av befolkningen 45 år eller äldre med minst en fragilitetsfraktur under 2012. För de landsting som rapporterat detta redovisas förekomst av läkemedelsbehandling mot osteoporos inom sex månader efter frakturen. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Rapportering av frakturdiagnoser var mycket stabilare än rapportering av osteo-

porosdiagnoser. Frakturdiagnostiken baseras framförallt på den specialiserade

vården och frakturen är oftast den primära orsaken till vårdkontakten vilket ökar

tillförlitligheten. En frakturdiagnos är därför troligen en tillförlitligare diagnos

att basera jämförelsetal på än osteoporosdiagnosen. Vid den initiala inrapporte-

ringen var det dock flera landsting med låga förekomster som efter en komplet-

terande fråga rapporterade en högre förekomst, när kriterier för insamling och

sambearbetning justerats. För en säker jämförelse mellan landstingen behöver

därför även frakturförekomsten valideras och bearbetningen av data i detalj jäm-

föras.

Behandling med osteoporosläkemedel

Det finns effektiva läkemedel vid osteoporos som rekommenderas om vissa

riskfaktorer finns, däribland benskörhet vid bentäthetsmätning. Den fråga som

ställdes till landstingen var hur många patienter som hade hämtat ut minst ett re-

cept på benskörhetsmedel inom sex månader efter den första frakturen under det

undersökta året, vilket redovisas i Figur 9.7. Beräkningen var mer komplicerad

än de övriga frågorna till landstingen. Den fordrade framtagning av individer

med benskörhetsfraktur och datum för frakturen. Därefter måste dessa data sam-

bearbetas med läkemedelsdata med för att kartlägga vilka individer som hämtat

ut minst ett recept på benskörhetsmedel inom sex månader efter den första frak-

turen under perioden.

Relationen mellan landstingen som rapporterat uppgifter för denna kvalitetsin-

dikator hade relativt god överensstämmelse med samma kvalitetsindikator i

Öppna Jämförelser 2013. Jämfört med den kvalitetsindikatorn, där genomsnittet

för riket var 14,1 procent, var andelen behandlade lägre för de landstingen som

rapporterade siffror. Det kan finnas flera orsaker till skillnaden mot Öppna Jäm-

förelse-indikatorn. En anledning kan vara att perioden för att inkluderas efter en

89

fragilitetsfraktur var annorlunda i enkäten till landstingen (inom sex månader)

jämfört med Öppna Jämförelser (sex till tolv månader efter frakturen). Anled-

ningen var att förenkla datainsamlingen och därigenom öka antal svarande

landsting. En annan skillnad var att landstingen rapporterade siffror baserat på

både kvinnor och män och även frakturer som behandlats i öppenvård. Därige-

nom blir antalet analyserade frakturer nästan tre gånger så många och resultaten

statistiskt säkrare, vilket gör dessa lämpligare att återkoppla ner till vårdcen-

tralsnivå.

Om de inrapporterade data skulle delas upp på varje vårdcentral skulle det för

Västra Götaland innebära en indikator som baseras på ca 150 individer för en

genomsnittligt stor vårdcentral, om mätperioden är två år. Även andra analyser

är intressanta, exempelvis kan data indelas efter kön vilket redovisas i Figur 9.7.

Här fanns en markant skillnad mellan könen för andelen som behandlas, där det

förefaller som om männen får en underbehandling.

Figur 9.7: Andel patienter som har fått behandling med benskörhetsläkemedel inom sex månader efter en fragilitetsfraktur. Källa: Projektets enkät till landstingen 2014.

Statistik från Läkemedelsregistret

En jämförelse har gjorts med uthämtade läkemedel mot benskörhet (Figur 9.8

och 9.9). Variationen mellan landstingen för både antalet individer och den ut-

hämtade mängden var betydligt mindre än vid jämförelse med andelen som får

behandling efter en fraktur. I båda typer av data utmärkte sig Sörmland med

högst andel behandlade, men den stora variationen mellan övriga landsting i be-

handling efter fraktur har inte sin motsvarighet i bilden över total användning av

dessa läkemedel.

90

Figur 9.8: Läkemedel mot osteoporos, antal patienter per 1000 invånare alla åldrar, ålderstandardiserade värden 2013. Källa: Läkemedelsregistret.

Figur 9.9: Läkemedel mot osteoporos, DDD per 1000 invånare alla åldrar, ålderstandardiserade värden 2013. Källa: Läkemedelsregistret.

91

Sammanfattande kommentarer om osteoporos

Osteoporos orsakar en mycket stor andel av Sveriges 100 000 fragili-

tetsfrakturer per år.

Även om omhändertagandet av frakturer primärt är en uppgift för den

sjukhusbaserade akut- och slutenvården har primärvården en viktig roll

i att identifiera riskpatienter och förbygga frakturer samt att handha pre-

vention mot nya frakturer.

Patienter med osteoporos som hade fått en diagnos i primärvård var tro-

ligen ungefär 170 000 individer.

Osteoporosdiagnosen uppvisade mycket stor variation och den har

ingen relation till faktisk förekomst av osteoporos. Diagnosen kan inte

vara grund för jämförelser eller konstruktion av kvalitetsindikatorer.

Frakturdiagnoser är tillförlitligare än osteoporosdiagnosen och dessa

kan genom sambearbetning med läkemedelsdata ge valida kvalitetsindi-

katorer även för primärvård. Från ett primärvårdsperspektiv kan det in-

nebära fördelar om den baseras på statistik för båda könen och även

frakturer som inte vårdas i sluten vård.

Det är sannolikt få områden där gapet mellan bästa behandling och den

som ges idag är så stort som för osteoporos, även om det är oklart vil-

ken målnivå som bör råda ur ett nationellt perspektiv.

Osteoporos är ett angeläget område för vidareutveckling av befintliga

indikatorer. Hänsyn behöver tas till urval av frakturdiagnoser och läke-

medelskoder. Ett större antal patienter behöver också inkluderas genom

justering av tidsperioder och urval, inklusive användande av primär-

vårdsdata. Det är också nödvändigt med djupare analys av läkemedels-

användningen, inkluderande nyinsättningar och utsättningar enligt rikt-

linjer samt följsamhet till läkemedelsbehandling (persistens).

92

10. Sammanfattande

reflektioner

I denna delrapport beskrivs information som tagits fram från centrala vårddata-

lager och befintliga data om uthämtade läkemedel i landstingen. Annan kvali-

tetsinformation såsom kvalitetsregisterdata, resultat av enkäter eller manuellt

sammanställd information är inte inkluderade, eftersom denna typ av data sedan

tidigare finns beskrivet. 14 landsting har kunnat redovisa uppgifter om diagnos-

förekomst i primärvård. Nio landsting har kunnat sambearbeta individdata på

personnummernivå för att beräkna ett urval av indikatorer som skulle kunna an-

vändas i som kvalitetsinformation på lokal och regional såväl som nationell

nivå. Det innefattar att sambearbeta individdata baserat på rapporterade diagno-

ser i både primärvård och i vissa fall även övrig vård med mätvärden och ut-

hämtade läkemedel. Dessa landsting bör ha goda möjligheter att sammanställa

grundläggande kvalitetsindikatorer för flera kroniska diagnosgrupper i primär-

vård. Vidare kan det finnas goda möjligheter att utveckla mer avancerande ana-

lyser. Exempelvis riskstratifiering enligt SCORE för hjärt/kärlsjukdom och

CHA2DS2-VASC för förmaksflimmer. Genom sambearbetning med läkemedels-

data skulle det då vara möjligt att identifiera grupper av patienter med sannolik

under- och överbehandling.

Slutlig definiering av indikatorer fordrar många diagnosspecifika överväganden

vilket har beskrivits på några ställen i rapporten. Det är fram för allt stor skill-

nad i antalet individer som kan identifieras beroende på hur långt bakåt i tiden

som diagnoser samlas samt om diagnoser hämtas endast från primärvård eller

om övriga vårdformer inkluderas. Det finns också skillnader mellan diagnos-

grupperna, vilket till viss del beror hur sjukdomen uppträder men också bero-

ende på om någon annan samtidig diagnos uppfattas som mer framträdande och

därför i första hand sätts under besöket. Sammanfattningsvis är det viktigt med

noggrann validering både de data som används för indikatorkonstruktion samt

de framtagna indikatorerna.

Enkätundersökningen visar på mycket stora variationer för de flesta mätetal.

Det är viktigt att kritiskt granska de skillnader som framkommer och undersöka

orsaker till variation. Olikheter i rapportering försvårar eller omöjliggör de

flesta jämförelser i denna första sammanställning. Dessa skillnader kan orsakas

av regionala variationer i primärvårdens uppbyggnad, uppdrag och ersättning

såväl som felaktigheter i vid datauttag eller skillnader i datalagring. Ersättning-

systemens uppbyggnad kan ha stor betydelse liksom de enskilda landstingens

användning av sina data för återkoppling till vårdgivarna. Det finns beskriv-

ningar av internationella erfarenheter av användning av rutinmässigt insamlade

data för andra ändamål för beräkning av kvalitetsdata. Ett genomgående pro-

blem är brister i rapporteringskvalitet. Till det kommer här den variation som vi

ser mellan landstingens sätt att hantera sina data. Men den viktigaste faktorn för

bristande rapporteringskvalitet är sannolikt att data inte har använts på nationell

nivå för att skapa statistik som känns intressant och relevant. Det synes därför

93

viktigt att denna typ av undersökning upprepas och utvidgas med återkoppling

på lokal nivå. Det är först när återkoppling och tolkning av denna typ av indika-

torerna på den enskilda vårdcentralen som kvalitetsindikatorerna på riktigt kan

påverka vården. Genom att återföra data blir det också meningsfullt med korrekt

inmatning.

En korrekt inmatning och strukturerad lagring av informationen ger inte bara

underlag för insamling och återkoppling av relevant basala jämförelsetal utan är

en nödvändig förutsättning för automatiserad överföring till relevanta kvalitets-

register.

Tre tydliga kategorier av hinder har identifierats som hindrar flera landsting från

att sammanställa relevanta kvalitetsindikatorer för kronisk sjukdom: resurser

och kompetens, tolkning av legala förutsättningar samt IT-infrastruktur. Under-

sökningen tyder därför fram för allt på att det mer är en fråga om att faktiskt

börja använda de data som idag finns.

Vid framtida arbete med förbättrad uppföljning av patienter med kronisk sjuk-

dom är det viktigt att överväga om andra grupperingar av patienter än diagnoser

kan användas. Exempel på detta kan vara beteendemönster eller grad av stabili-

tet/instabilitet i total sjuklighet. Andra sätt kan vara gradering från hälsa till

ohälsa. Detta är speciellt viktigt i primärvården där patienterna tenderar att ha

flera diagnoser samtidigt. Ur ett folkhälsoperspektiv är det också viktigt att

identifiera grupper som har hög risk för framtida sjukdom men som ej är kända

i vården. Nya sätt att beskriva patienter med kronisk sjukdom skulle kunna leda

till att nya arbetssätt kan tas fram, som hjälper hälso- och sjukvården att i en

högre grad möta befolkningens behov vid kronisk sjukdom.

En felkälla i denna rapport kan vara praktiska räknefel eller andra ofullkomlig-

heter som kan tillskrivas de omfattande och ofta komplexa frågor vi har ställt

till landstingen, som särskilda personer fått göra på förhållandevis kort tid. Vi

vill slutligen framföra ett varmt tack till alla de personer som tagit sig an upp-

giften att bistå vid framtagandet av denna rapport. Utan alla enskilda personer

som arbetar med datafångst och sambearbetning av data hade denna undersök-

ning inte varit möjlig att genomföra.

Kronisk sjukdom i primärvården

94

Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00

www.skl.se

Landstingens förutsättningar och diagnosspecifika

exempel

Primärvården har en nyckelroll i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Re-

former och förändringar har genomförts för att utveckla primärvårdens förmåga

att möta dagens behov och morgondagens utmaningar.

En viktig del i det pågående utvecklingsarbetet är att förbättra redovisningen av

vårdens innehåll och av särskilt intresse är data kring primärvårdens insatser för

patienter med kroniska sjukdomar.

Denna delrapport har utgjort underlag för rapporten Hur går det för patienten

med kronisk sjukdom? – Verktyg för en fördjupad uppföljning inom

primärvården som pekar på möjligheter att med befintliga källor beskriva

primärvårdens insatser för ett antal kroniska sjukdomar och de förutsättningar

som finns för att utveckla uppföljningen inom detta område. Efter en inledande

förstudie genomfördes en enkätundersökning till landstingen för att kartlägga

datakällor och förutsättningar att samla data till relevanta kvalitetsindikatorer.

En fördjupad undersökning genomfördes för sex diagnosgrupper. Resultatet av

dessa två undersökningar redovisas i denna rapport.

Upplysningar om innehållet Bodil Klintberg, bodil.klintberg@skl.se © Sveriges Kommuner och Landsting, 2015 ISBN/Beställningsnummer: 978-91-7585-256-0 Text: Bo Lindblom, Mattias Athlin, Staffan Björk, Olof Norin och Fredrik Westander Illustration/foto: Kombinera AB Produktion: Sveriges Kommuner och Landsting

Kronisk sjukdom i primärvården

Ladda ner på webbutik.skl.se. ISBN/Beställningsnummer 978-91-7585-256-0