7585 245 4

På väg mot en säkrare vårdPATIENTSÄKERHETSSATSNINGEN 2011–2014

På väg mot en säkrare vårdPATIENTSÄKERHETSSATSNINGEN 2011–2014

Upplysningar om innehållet:Eva Estling, [email protected] © Sveriges Kommuner och Landsting, 2015ISBN: 978-91-7585-245-4Foto: Joakim Bergström, Rickard L. Eriksson, Johner, Matton, Pia Nordlander, ScandinavProduktion: Kombinera ABTryck: LTAB, 2015

Förord

Svensk hälso- och sjukvård uppvisar mycket goda medicinska resultat. Sam-tidigt är det uppenbart att patienter drabbas av vårdskador och att patientsä-kerheten inte är tillräcklig. Med inspiration främst från amerikanskt patient-säkerhetsarbete inledde Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i början av 2000-talet ett arbete inom området. Patientsäkerhetsarbetet tog ytterligare fart när SKL och staten 2011 slöt en fyraårig överenskommelse i syfte att för-bättra patientsäkerheten.

Efter fyra år finns nu anledning att summera resultaten. Mycket är uppnått. Stora framsteg har gjorts vad gäller systematiskt patientsäkerhets arbete, och patientsäkerhetsfrågorna finns nu på dagordningen i alla landsting. En infra-struktur för arbetet har byggts upp på alla nivåer i vården. Kunskapsutveck-lingen har varit betydande, och det finns omfattande kunskap om vårdskador. Det finns också metoder och verktyg för att förebygga och följa upp arbetet med att minska antalet vårdskador. Samarbetet med kommunerna har inten-sifierats, och ett aktivt arbete för att skapa en säkerhetskultur har börjat växa fram. Det intensiva patientsäkerhetsarbetet har resulterat i minskad antibio-tikaanvändning (nästan en halv miljon färre antibiotikarecept förskrevs un-der 2014 jämfört med 2010) och antalet allvarliga vårdskador (både med och utan dödlig utgång) har minskat.

Trots dessa fina resultat återstår dock ett digert arbete. I denna skrift sam-manfattas erfarenheterna från de gångna åren, och ett antal viktiga framtida utmaningar beskrivs. Förhoppningen är att rapporten ska inspirera till och befästa det systematiska, uthålliga arbete som krävs. När alla drar åt samma håll och när patienten blir en självklar medlem av teamet – då kan vi se fram emot nya segrar i kampen mot vårdskador.

Läs, begrunda och låt er inspireras. Alla blir vinnare i en säker vård; patien-terna slipper vårdskador, personalen får en bättre arbetsmiljö och resurser frigörs för annan angelägen vård. Men det gäller att hålla i och hålla ut! Stockholm i april 2015

Hans Karlsson Eva EstlingDirektör SamordnareAvdelningen för vård och omsorg Nationell satsning för ökad patientsäkerhet

The Swedish health care system has demonstrated excellent medical results. However, in recent decades it has become increasingly evident that patient safety is not satisfactory. Inspired primarily by American patient safety ef-forts, the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SALAR) ini-tiated in the early 2000s several efforts in the area of patient safety. These pa-tient safety efforts were further accelerated by a four-year agreement signed in 2011 between SALAR and the general government in order to improve pa-tient safety.

After these four years, it is now important to summarize the achieved re-sults. Much has been accomplished during this period. Great progress has been made in terms of systematic management of patient safety, and patient safety is now a regular topic on the agenda in every county council. Addition-ally, a robust infrastructure for patient safety efforts exists at all levels of care. The development of knowledge on this topic has been extensive, and a large knowledge base now exists regarding adverse events with access to methods and tools to prevent and assess these events. Collaboration with municipali-ties has increased, and an active effort to create a culture of safety has started to emerge at all levels. The intense focus on patient safety has resulted in re-duced use of antibiotics (almost half a million fewer antibiotic prescriptions in 2014 compared to 2010) and the number of severe adverse events (result-ing in death or not) has decreased.

Despite all these excellent results, big challenges still remain. This report summarizes the experience of the past years, and highlights important future challenges. Hopefully, the report can inspire and consolidate the kind of sys-tematic and persistent work that will be required going forward. When every-one is pulling in the same direction and when the patient becomes an integral member of the team, we can look forward to new victories in the fight against adverse events.

I invite you to read, reflect and get inspired. Practicing safety in healthcare is a win for everyone; patients are spared from adverse events, employees benefit from a better working environment, and resources can be redirected toward other important health care purposes. In order to achieve this we must be persistent and never give up!

Stockholm, April 2015

Hans Karlsson, Director/Head of department for Health and Social Care DivisionEva Estling, Project manager/National initiative for improved patient safety

Innehåll

7 Kapitel 1. Patientsäkerhet – då och nu

13 Kapitel 2. Gör vården ännu säkrare

21 Kapitel 3. Mycket har gjorts för att förbättra patientsäkerheten

31 Kapitel 4. Flera utmaningar kvarstår i patient säkerhetsarbetet

43 Kapitel 5. Vägen framåt!

45 Referenslista

46 Litteraturlista

6

Kapitel .

På väg mot en säkrare vård. Patientsäkerhetssatsningen 2011–2014

7På väg mot en säkrare vård. Patientsäkerhetssatsningen 2011–2014 På väg mot en säkrare vård. Patientsäkerhetssatsningen 2011–2014

KAPITEL 1 Patientsäkerhet – då och nuI detta kapitel beskrivs att mycket är vunnet, samtidigt som mycket återstår för att göra vården ännu säkrare.

Patientsäkerhet innebär att skydda patienter från vårdskador. Det har under de senaste årtionden blivit en allt viktigare del av svensk hälso- och sjukvård. Patientsäkerhet är ett relativt nytt forskningsområde som började växa fram i USA, Australien och Nya Zeeland under 1990-talet då nationella studier om patientsäkerhet i dessa länder visade hög förekomst av vårdskador1. Med erfa-renhet från högriskbranscher som exempelvis kärnkrafts- och flygindustrin kom metoder för att identifiera risker och utreda händelser och skador inom hälso- och sjukvården. I detta arbete växte det fram en insikt att om skador ska kunna undvikas måste fokus ligga på att ta reda på varför misstag uppstår och hur de kan förhindras istället för att hitta och straffa den person som gjort misstaget (”syndabockskultur”).

Med inspiration från det patientsäkerhetsarbete som växte fram i andra delar av världen2 väcktes intresse för frågan i Sverige i början av 2000-talet.

År 2005 publicerades den första nationella handboken i Händelseanalys och Risk analys där Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Socialstyrelsen, Patientförsäkringen Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF samt

Not 1. Brennan, T. A. m.fl. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324, 370–376 (1991). Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, H. J. The Quality in Australian Health Care Study. Med. J. Aust. 163, 458–71 (1995). Davis, P. m.fl. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurence and impact. N. Z. Med. J. 115, (2002).Not 2. Under 2000 publicerades två rapporter: To err is Human – Building a Safer Health System och An organization with a memory som båda betonade vikten av sjukvårdsystemets struktur för att undvika skador i vården och har varit inspiration i det svenska patientsäkerhetsarbetet.

8 På väg mot en säkrare vård. Patientsäkerhetssatsningen 2011–2014

Kapitel 1. Patientsäkerhet – då och nu

två landsting medverkade. Arbetet med att förbättra patientsäkerheten i Sve-rige intensifierades alltmer och 2008 gjordes en nationell satsning för att öka patient säkerheten där sex prioriterade områden valdes ut. Sedan år 2011 har landstingens/regionernas patientsäkerhetsarbete accelererat bland annat ge-nom den överenskommelse som då gjordes mellan staten och SKL om patient-säkerhet. Sverige har idag flera patientsäkerhetssamarbeten inom EU och med övriga nordiska länder. Synen på vårdskador har förändrats på senare år, från att betraktas som resultat av enskilda medarbetares misstag till att ses som kon-sekvenser av brister i systemet. Patientsäkerhetsarbetet har också gått från att fokusera på åtgärder till att skapa hållbara strategier. Arbetet har mer och mer riktats mot hälso- och sjukvårdens alla nivåer för att bygga långsiktiga strukturer. Patient säkerhetsfrågor står på agendan i hela hälso- och sjukvården. Idag vet alla i svensk hälso- och sjukvård att patientsäkerhetsarbete är en förutsättning för att skapa en säker vård för patienterna och en säker arbetsmiljö för medarbetarna.

Mycket är vunnet

Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har givit resultat. Hälso- och sjukvården blir allt säkrare, och en ny svensk rapport visar att färre patienter får bestående skador eller avlider till följd av bristande patientsäkerhet3. Patientsäkerhets-arbetet har även bidragit till minskad förskrivning av antibiotika i landet. Na-tionella mätningar har ökat kunskapen om vårdskadornas omfattning, typ av vårdskador och hur de kan förebyggas. Det finns allt fler metoder och verktyg som vårdpersonal använder i det dagliga arbetet för att förebygga vårdskador.

VAD ÄR EN VÅRDSKADA?

En vårdskada – även benämnd undvikbar skada – är enligt patient säkerhetslagen när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjuk-dom samt dödsfall som hade kunnat und-vikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.

Vårdskador kan ha olika allvarlighets-grad. Enligt patientsäkerhetslagen innebär en allvarlig vårdskada att skadan

är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

Idag beräknas att omkring var tionde inneliggande patient drabbas av en vårdskada. De vanligaste vårdskadorna i svensk hälso- och sjukvård är vård-relaterade infektioner, kirurgiska skador, fall, blås överfyllnad, trycksår och skador orsakade av läkemedel.

Not 3. Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet – markörbaserad journalgranskning januari 2013–juni 2014.


Patientsäkerheten är på agendan i hela landet, och chefer och ledare inser i allt högre grad vikten av att uppmärksamma och stödja patientsäkerhetsarbe-tet. En ökad samverkan mellan forskare, beslutsfattare och vårdpersonal ses inom patientsäkerhetsområdet och en patientsäkerhets kultur som betonar allas ansvar för en säker vård börjar växa fram på alla nivåer.


Kapitel 1. Patientsäkerhet – då och nu

Mycket återstår

Det finns fortfarande stora förbättringsområden vad gäller patientsäkerhet. Fortfarande riskerar omkring var tionde patient i den slutna somatiska vår-den att drabbas av en undvikbar skada. Utgångspunkten för patientsäker-hetsarbetet måste vara en nollvision vad gäller vårdskador. Även om en sådan vision tycks djärv är det inte rimligt att acceptera att patienter blir skadade inom hälso- och sjukvården. Redan Hippokrates, läkekonstens fader, fram-höll att vårdens första uppgift är att inte skada. Det är ett humanitärt problem och ett etiskt dilemma att vården fortfarande förorsakar mänskligt lidande och att personalen ibland tvingas ge avkall på patientsäkerheten.


Patientfokuserad

Organiserad

Kunskapsbas

erad

Not 4. Sveriges Kommuner och Landsting. Patientsäkerhet lönar sig – Kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år 2013. (2014).

En nollvision är också relevant ur ett kostnadsperspektiv. Utöver mänsk-ligt lidande, kostar vårdskadorna även mycket pengar. En tidigare beräkning visar exempelvis att extra vårddagar på grund av vårdskador kan kosta mer än åtta miljarder kronor årligen4. Därtill kommer andra samhälleliga kostnader. Dessa resurser skulle kunna göra större nytta för patienterna.

En nollvision är också viktig för att sporra till handling. Erfarenheter från trafikområdet visar att en djärv vision lockar fram kreativitet och nytänkande.

För att en nollvision inte bara ska bli tomma ord behövs en aktiv diskussion om vad det innebär, både etiskt och praktiskt, att införa en nollvision i lands-ting, regioner och kommuner.

figur 1. För att närma sig nollvisionen krävs att patientsäkerhetsarbetet är patientfokuserat, kunskapsbaserat och organiserat för att skapa förutsättningar för en säker vård.

12

Kapitel . Patientsäkerhet – då och nu



KAPITEL 2 Gör vården ännu säkrare I detta kapitel beskrivs fyra viktiga teman i den fortsatta utveck-lingen för att göra vården säkrare.

1. Låt patientsäkerhetskulturen genomsyra hela hälso- och sjukvården

Patientsäkerheten påverkas av den rådande kulturen (gemensamma värderingar, attityder och beteenden) i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att systematiskt, långsiktigt och målmedvetet arbeta för att skapa en gynnsam patientsäkerhet-skultur på alla nivåer!

I SKL:s rapport, som beskriver de landsting/regioner och verksamheter som har varit framgångsrika i sitt arbete med att bekämpa vårdrelaterade in-fektioner, identifierades ett antal framgångsfaktorer för att minska denna typ av vårdskador5. Flera av framgångsfaktorerna kan anses vara generella för allt patientsäkerhetsarbete. Framgångsfaktorerna påminner även om tidi-gare identifierade förutsättningar för en säker vård i landstingen/regionerna.

Några viktiga framgångsfaktorer6 är:

> Vårdskador ses som oacceptabla – I hela organisationen – från pro-fession till högsta landstings-/regionledning – finns en utbredd kultur där vårdskador ses som något oacceptabelt som kan och ska undvikas. Medarbetarna ser en tydlig koppling mellan sitt eget agerande och risken för uppkomst av vårdskador.

Not 5. Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdrelaterade infektioner – Framgångsfaktorer som förebygger. (2014).Not 6. I beskrivningen av framgångsfaktorerna har vårdrelaterade infektioner bytts ut till vårdskador.


Kapitel 2. Gör vården ännu säkrare

> Att följa riktlinjer ses som självklart – Rutiner och riktlinjer för förebyg-gande av vårdskador ses som självklara att följa av samtliga och kulturen tillåter och uppmuntrar konstruktiva påminnelser.

> Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt – Vårdpersonalen identifie-rar proaktivt situationer med hög risk för vårdskada och anpassar åtgärder och planering för att minimera riskerna.

> Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling – Medarbetarna nås av ett konsekvent och frekvent budskap som betonar vikten av förebyg-gande av vårdskador samt en regelbunden återkoppling av utfall.

> Tätt samarbete mellan verksamheter – Ett nära och aktivt samarbete finns mellan verksamheter och funktioner som exempelvis vårdhygien.

> Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler – Den högsta ledningen är aktivt engagerad i patientsäkerhetsfrågor, säkerställer att adekvata forum och kanaler för arbete med patientsäkerhet finns på plats, och förmedlar konsekvent vikten av patientsäkerhet i landstings-/region-organisationen och ut i verksamheterna.

Ett gott exempel från Östergötland

”Vi arbetar både i ett längre och ett kortare perspektiv. Det kan handla om förändringar i rondsystemet och riskanalyser vid verksamhetsförändringar. Fokusområden hjälper oss att uppmärksamma särskilda patientsäkerhetsfrågor som korrekta läkemedelslistor, förekomsten av vårdrelaterade infektioner och behandlingsplaner. Dessa områden följs upp dagligen utifrån en förbättringstavla enligt leanmodellen. Det ger personalen tillfällen att reflektera och diskutera vad som kan förbättras utifrån berörda områden. Systematik och personalens engagemang tillsammans med en tillgänglig och intresserad chef för vårdarbetet är framgångsfaktorer.”Avdelning 27 Öronkliniken Universitetssjukhuset i Linköping

Långsiktigt och målmedvetet arbete är viktigt för att uppnå förbättring. Detta förutsätter ett bra ledningssystem och systematiskt kvalitetsarbete. Vård givaren har skyldighet att inrätta ett ledningssystem för kvalitet och pa-tientsäkerhet och det systematiska kvalitetsarbetet ska syfta till att förebygga vårdskador. Enkelt uttryckt innebär arbetet med ledningssystem ett långsik-tigt, målmedvetet och systematiskt arbetssätt med siktet inställt på ständiga förbättringar i verksamheten. Ledningssystemet är ett stöd för att nå uppsat-ta mål och få alla involverade i att arbeta åt samma håll. Av Socialstyrelsens före skrift (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete


i hälso- och sjukvården framgår att ledningssystemet ska omfatta riskhante-ring och avvikelsehantering samt att vården ska arbeta med riskanalyser och händelseanalyser.

Ett gott exempel från Jönköping

”På medicinkliniken gör vi en systematisk bedömning av alla patienter över 65 år när det gäller risk för fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Vårdplaner med åtgärdsbeskrivning för riskpatienter görs för mer än 90 procent av patienterna varje månad. Vi har hög följsamhet till vårdhygienrutiner och alla patienter som läggs in screenas för förekomst av multiresistenta bakterier. Följsamhet till riktlinjer för kateteranvändning kontrolleras genom journalgranskning av tio slumpmässigt utvalda journaler per avdelning och månad.”Värnamo sjukhus

Riskanalys och händelseanalys för att reducera negativa händelser i vårdenFör att förhindra negativa händelser inom hälso- och sjukvården är det av största vikt att det finns system för att identifiera och bedöma risker innan de leder till oönskade händelser, samt avvikelsehantering för att upptäcka in-träffade avvikelser och förebygga dessa.

RiskanalysRiskanalys är en metod för att identifiera förebyggande åtgärder som hindrar att negativa händelser sker eller minskar negativa konsekvenser. Den metod för riskanalys som används inom svensk hälso- och sjukvård är en modifierad form av metoden Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA) som ta-gits fram vid Department of Veterans Affairs i USA och som idag används i många länder7. I Sverige har en studie genomförts för att undersöka använ-dingen av HFMEA i ett landsting. Studien visar att HFMEA är en spridd och accepterad metod som ger resultat.

HändelseanalysHändelseanalys används när en negativ händelse redan har skett. Genom att rekonstruera och analysera händelsen kan orsaker identifieras och åtgärder vidtas som hindrar att en liknande händelse sker igen. En händelseanalys syftar till att mynna ut i förslag till konkreta åtgärder. Det är viktigt att understryka att

Not 7. Öhrn, A., Ericsson, C.,Andersson, C., & Elfström, F. (2015). High Rate of Implementation of Proposed Actions for Improvement With the Healthcare Failure Mode Effect, www.journalpatientsafety.com



händelseanalys inte används för att identifiera ”vem eller vilka som gjorde det” utan för att identifiera brister som kan finnas i organisationen, vad gäller exem-pelvis kommunikation eller rutiner. Det som idag benämns som händelseanalys är den modell som på engelska kallas för Root Cause Analysis (RCA) vilken först utvecklades inom industrin och som bland annat används vid Department of Veterans Affairs i USA och inom den engelska och danska hälso- och sjukvården.

För att underlätta händelseanalyser skapades 2011 ett nationellt IT-stöd för händelseanalys (Nitha). Nitha är uppdelat i en analysdel och en kunskaps-del som gör det möjligt att göra händelseanalyser på ett standardiserat sätt och med en gemensam terminologi, vilket underlättar för vårdgivare att lära av varandras händelseanalyser.

Genom risk- och avvikelsehantering skapas delaktighet i patientsäkerhets-arbetet. Viktigt att komma ihåg är dock att det inte räcker med system, utan för att förändring ska ske måste resultaten tas om hand, analyseras och kom-municeras till alla medarbetare, och därefter måste alla tillsammans agera på dessa resultat. För att uppnå en säker miljö behöver vården gå från en rap-porteringskultur till en åtgärds- och lärandekultur. Metoderna som beskrivs ovan är relativt nya och behöver utvecklas mer för att skapa en så säker hälso- och sjukvård som möjligt. För mer information se Riskanalys & Händelseana-lys – Handbok för patientsäkerhetsarbete.

MOT EN VÅRD DÄR SÅ MYCKET SOM MÖJLIGT GÅR RÄTT

Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har un-der de senaste åren påbörjat en resa från fokus på att ”så lite som möjligt går fel” till fokus på att ”så mycket som möjligt går rätt”. Det första perspektivet kallas Säkerhet ett och det senare kallas Säker-het två och avser systemets förmåga att anpassa sig och lyckas under varierande förhållanden. Med det nya synsättet är de vardagliga anpassningarna till olika situationer och villkor som människor gör anledningen till att saker går rätt. Människor ses således som en resurs som

behövs för systemets flexibilitet och mot-ståndskraft. Detta innebär att patient-säkerhetsarbetet blir alltmer proaktivt. Vägen framåt går mot att kombinera dessa två sätt att tänka. De flesta av de be-fintliga metoder och verktyg som används i patientsäkerhetsarbetet kan fortsätt-ningsvis användas, men övergången mot Säkerhet två kommer även att innehålla en del nya metoder för att identifiera det som går rätt och vilka framgångsfaktorer som låg bakom utfallet.


2. Involvera patienten i patientsäkerhetsarbetet

En viktig källa till kunskap om hur patientsäkerheten kan förbättras är patien-tens erfarenheter, klagomål och synpunkter. Patienten är en viktig aktör i arbe-tet för en säkrare vård och bör i större utsträckning systematiskt involveras i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet.

Samhällsutvecklingen har de senaste åren inneburit att nya synsätt på pa-tientens ställning och roll vuxit fram. Numera betraktas patientens delaktig-het som en grundläggande förutsättning för säker vård, och finns inskriven i Patientsäkerhetslagen och också i många andra västländers lagstiftning. Många studier kring patientmedverkan utgår från patientens uppfattning, behov och möjligheter att medverka i sin vård. Patientens beskrivning av pa-tientmedverkan fokuserar på att ha kunskap, snarare än att vara informerad samt att som patient ingå i ett vårdteam, snarare än att bara delta i besluts-processen8.

Genom gemensam planering med patientens berättelse som utgångspunkt och med patienten som jämställd part i beslutsprocessen kan vården och pa-tientsäkerheten förbättras och vården blir mer träffsäker för den enskilda patienten. Dessutom bidrar patientmedverkan till att utveckla vården. Att ta tillvara på patientens erfarenheter och synpunkter genom att göra en samlad analys av exempelvis ärenden från Patientnämnderna, är viktigt för att iden-tifiera förbättringsområden utifrån patientens synpunkter.

Ett gott exempel från Kalmar

”Min son skulle efter en allvarlig trafikolycka påbörja sin rehabilitering. Personalen frågade oss då bland annat vad han tyckte om att göra, vad han hade för intressen. Min son berättade att han bland annat gillade att spela datorspel och att han älskade lakrits, särskilt lakritssnören. I min sons rehabilitering ingick att öva på att knyta skosnören. Då hade personalen tillverkat en stor lakritsfot i kartong. I denna fanns hål och i hålen satt lakritssnören som skosnören. Varje gång han lyckades göra en knut fick han äta upp lakritssnöret. På detta sätt tog det inte lång tid innan han kunde knyta skorna själv. Detta är något jag aldrig glömmer. Den visar att personalen verkligen såg min son. Han var inte bara en patient utan framför allt pojken som älskade lakritssnören.”Tacksam förälder

Not 8. Eldh, A. C., Ekman, I. & Ehnfors, M. A comparison of the concept of patient participation and patients’ descriptions as related to healthcare definitions. Int. J. Nurs. Terminol. Classif. 21, 21–32 (2010).



3. Integrera patientsäkerhets- och arbetsmiljöarbetet

Grunden för den hälsofrämjande arbetsplatsen och hög patientsäkerhet är ett väl fungerande systematiskt patientsäkerhets- och arbetsmiljöarbete. Att sä-kerställa ett integrerat arbete mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö bör där-för ligga högt på agendan i det fortsatta kvalitetsarbetet.

Vårdgivare är ansvariga för patientsäkerhetsarbete och arbetsmiljö. Hit-tills har detta hanterats var för sig men det finns många likheter mellan de lagstiftningar som berör dessa områden. Ett integrerat arbete mellan patient säkerhet och arbetsmiljö skapar synergier som kan bidra till effekti-vitet, helhetssyn och delaktighet. Samordning kan ske inom olika delar, ex-empelvis i arbetet med riskbedömningar, riskanalyser och egenkontroll9. En god arbetsmiljö skapar förutsättningar för en säker vård och omvänt. Detta gynnar både personal och patienter, inte minst genom att personalen känner att de har möjlighet att arbeta enligt sina professionella etiska värderingar.

Ett gott exempel från Region Örebro

”Vi arbetar kontinuerligt med att öka patientsäkerheten och att förbättra vår arbetsmiljö på olika sätt. Två viktiga inslag är det systematiska arbetet för att minska antalet uppkomna trycksår och minska risken för arbetsskador hos personalen. Vi har som mål att inget trycksår skall uppkomma under vårdtiden, patientsäkerheten i förflyttningssituationen skall vara hög och ingen i personalen skall tycka att arbetet är tungt. Ingen skall skada sig vid förflyttning i patientarbetet.”Karlskoga lasarett

4. Förstärk samarbetet och kommunikationen mellan vårdgivare

Bra samarbete och kommunikation mellan vårdgivare, i en sammanhållen vård, är en förutsättning för att skapa en god patientsäkerhet. Detta bör därför vara i fokus och förstärkas för en ökad patientsäkerhet.

Vårdens övergångar medför risker för att information förloras och att pa-tienter ”faller mellan stolarna”, ibland med vårdskador som följd. Samarbete och kommunikation i en sammanhållen vård är därför ett viktigt och av-görande område för att skapa förutsättningar för en säker vård. Stora förbätt-ringsmöjligheter finns på detta område, och förbättringsarbete på området bör fortsatt vara i fokus och förstärkas. Idag finns flera exempel på samver-kansformer och verktyg som ökar patientsäkerheten. Förbättrat informa-

Not 9. Sveriges Kommuner och Landsting. Patientsäkerhet och arbetsmiljö – En vägledning för hög patientsäkerhet och god arbetsmiljö. (2013).


SBAR – ETT VERKTYG FÖR GOD KOMMUNIKATION

En vanlig orsak till negativa händelser i vården är att det på ett eller annat sätt brustit i kommunikationen mellan perso-ner eller olika verksamheter. Med en fast-ställd struktur för hur kommunikationen och informationsöverföringen ska gå till, minskar riskerna för att viktig informa-tion glöms bort eller missuppfattas. En sådan struktur för kommunikation är

SBAR som står för: Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation. SBAR har utvecklats av amerikan-ska marinen där arbetet med kritiska moment ofta sker under tidspress. SBAR används numera även inom hälso- och sjukvården för att strukturera informa-tionen och för att presentera viktiga fakta på ett systematiskt och bekräftande sätt10.

tionsutbyte mellan olika vårdgivare genom verktyg för att elektroniskt dela journaler är ett exempel, samordnad vårdplanering med kommunerna inom satsningen för de mest sjuka äldre ett annat.

Två goda exempel från Blekinge och Region Skåne

”De tre chefläkarna samarbetar ”över gränserna” för att minska vårdskadorna. Organisatoriskt tillhör de tre olika förvaltningar men en framgångsfaktor har varit att de träffas kontinuerligt en gång i veckan. Då diskuteras avvikelser, vårdskador, anmälningar, Lex Maria och mätningar. Syftet är att gemensamt vidta åtgärder för att förbättra patientsäkerheten i landstinget. Därefter återför de till respektive förvaltningsledning information om vad som sker för att förbättra patientsäkerheten.” Blekinge läns landsting

”Vårt samarbete med kommunerna har förbättrats då vi sett att våra långa vårdtider i många fall berott på brist på samordnad vårdplaneringsprocess och att det fördröjt patientens hemgång. För att minska vårdtiderna har kommunen bland annat tillsatt en biståndshandläggare som arbetar under vissa timmar på akuten. Detta har resulterat i att inläggning i slutenvård undvikits och att insatser i hemmet arrangerats.” Region Skåne/Landskrona

Not 10. Sveriges Kommuner och Landsting. Strukturerad kommunikation minskar riskerna i vården. http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/sbarforkommunikation

20

Kapitel . Gör vården ännu säkrare



KAPITEL 3 Mycket har gjorts för att förbättra patientsäkerhetenI detta kapitel beskrivs några viktiga goda exempel från de se-naste årens arbete med patientsäkerhet.

Den nationella satsningen har satt fokus på patientsäkerhets arbetet

SKL har sedan början av tjugohundratalet aktivt stöttat patientsäkerhets-arbetet. Arbetet intensifierades år 2011 när en fyraårig patientsäkerhets-överenskommelse ingicks med staten. Bakgrunden var bland annat den nya patientsäkerhetslagen som trädde i kraft år 2011.

Utgångspunkten i överenskommelsen var en nollvision när det gäller vård-skador, med målet att gradvis minska antalet vårdskador, samt att vården ska arbeta förebyggande och utveckla en patientsäkerhetskultur som ska känne-tecknas av patientens delaktighet och medverkan.

SKL har regelbundet sammanställt och beskrivit det arbete som har bedri-vits inom ramen för satsningen i rapporter och verksamhetsberättelser.


Kapitel 3. Mycket har gjorts för att förbättra patientsäkerheten

tabell 1. Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2011–2014

Områden 2011 2012 2013 2014

Basala hygienrutiner och klädregler I I I I

Patientsäkerhetskultur I I G G

Patientupplevd kvalitet G I G G

Trycksår I I I I

Nationella patientöversikten (NPÖ) G G G G

Antibiotikaförskrivning I I I I

Patientsäkerhetsberättelse G G G G

Strama G

Infektionsverktyget G I I

Strukturerad journalgranskning G G G

Överbeläggningar I I I

Läkemedel I I

I=Indikator, G=Grundläggande krav, Mörkblåa fält =SKL följer upp

En utvärdering av 2014 års överenskommelse visar att samtliga landsting/regioner klarade de grundläggande kraven och de flesta landsting/regioner klarade fyra till fem av sex indikatorer.

Mätningar genomförs i hela landet

Allt förbättringsarbete bör utgå från att mål sätts, idéer testas, resultat mäts och korrigeringar görs. För ett framgångsrikt förbättringsarbete vad gäller patientsäkerhet krävs kontinuerlig mätning av vårdskador, indikatorer för patientsäkerhet och uppföljning av insatsers resultat. Resultaten behöver jämföras över tid och mellan verksamheter såväl regionalt, nationellt som in-ternationellt, för att skapa underlag för förbättringsstrategier. Utmaningen ligger i att gå från mätning till att genomföra åtgärder!

Idag genomför samtliga landsting/regioner punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner, trycksår och basala hygienrutiner och klädregler. Dessutom mäts skador i vården, patientsäkerhetskultur och överbeläggningar.


MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING

Strukturerad journalgranskning för att mäta förekomsten av skador i vården har tillämpats i Sverige sedan år 2007 med stöd av metoden Global Trigger Tool (GTT) från Institute for Healthcare Improvement (IHI). Metoden baseras på att man vid journalgranskning identifie-rar journaluppgifter, som kan indikera

en skada och därefter bedömer om en skada inträffat och om den i så fall var undvikbar, det vill säga en vårdskada. En svensk handbok togs fram år 2008 och re-viderades år 2012. Efter revisionen kallas metoden Markörbaserad journalgransk-ning (MJG)11.

PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR

Som en del i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet genomför SKL till-sammans med alla landsting och regioner sedan år 2008 nationella punktprevalens-mätningar. En punktprevalensmätning är en mätning som görs vid en bestämd

tidpunkt och är endast ett nedslag för hur förekomsten av det man mäter ser ut då. Mätningarna omfattar förekomst av vårdrelaterade infektioner och trycksår samt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler11.

Antalet allvarliga vårdskador har sannolikt minskat till följd av patientsäkerhets arbetet

Kunskapen om situationen gällande vårdskador kommer som tidigare be-skrivits främst från journalgranskningar och punktprevalensmätningar.

Journalgranskningar visar att antalet allvarliga vårdskador och dödsfall till följd av vårdskador har minskat under den senaste tioårsperioden. Två stora undersökningar av vårdskador med journalgranskning har genomförts i Sve-rige. Den första publicerades 2008 av Socialstyrelsen och omfattade 2 000 journaler från åren 2003–2004. Socialstyrelsen bedömde att vårdskador kan vara en bidragande orsak till att personer avlider i cirka 3 000 fall årligen, och att cirka 10 000 personer får bestående men av varierande allvarlighetsgrad12. När SKL och landstingen/regionerna genomförde en granskning av över 30 000 journaler från tio år senare (2013–2014) såg resultatet annorlunda ut. Vårdskador bedömdes kunna ha varit en bidragande orsak till att personer

Not 11. Sveriges Kommuner och Landsting. Mätning av skador i vården. http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden.Not 12. Vårdskador inom somatisk slutenvård. Socialstyrelsen 2008.



avlider i drygt 1 400 fall årligen, vilket är hälften av vad Socialstyrelsens kom fram till. Även antalet patienter som får bestående men är enligt SKL:s rap-port lägre; uppskattningsvis cirka 3 000 personer årligen13.

Det är viktigt att observera att skillnaden mellan de båda undersökningarna kan ha flera olika förklaringar, exempelvis undersökningarnas omfattning och metodologiska skillnader. Trots detta är det troligt att den senaste tioårs-periodens intensiva arbete har bidragit till de förbättrade resultaten.

Punktprevalensmätningar visar att följsamheten till rutiner och åtgärder ökar vilket innebär färre vårdskador. Exempel på förändringar är att sexton landsting/regioner har minskat andelen trycksår sedan 2011 och att många fler patienter nu har en tryckavlastande madrass. Följsamheten till basala hy-gienrutiner och klädregler har ökat stadigt sedan de första mätningarna hös-ten 2010, från 56 procent till 74 procent vid mätningen våren 2014. Viktigt att notera är att den relativt låga andelen följsamhet till basala hygienrutiner i huvudsak beror på att ett av hygienstegen inte följs; vårdpersonalen utför ofta sex av sju steg korrekt men missar ett av stegen (desinfektion före kon-takt med patient).

Nationell infrastruktur, ökad kunskap och utvecklade verktyg förbättrar förutsättningarna för en säker hälso- och sjukvård

Två viktiga teman som bidragit till den positiva utvecklingen är utvecklingen av infrastrukturen för patientsäkerhet och kunskaps utvecklingen inom om-rådet.

Patientsäkerhetssatsningen har bidragit till uppbyggnad av en nationell infrastruktur för patientsäkerhet. I en utvärdering av överenskommelsen 2011–2013 konstaterar Socialstyrelsen att överenskommelsen i hög grad på-skyndat framtagande av gemensamma definitioner, införandet och utveck-lande av nya metoder, system för datainsamling, datasammanställning och analys.

En viktig framgång under det senast decenniet är också att kunskapen om vårdskador ökat. Landstingen/regionerna har nu stor kunskap om förekoms-ten av vårdskador, kan göra riskbedömningar av utsatta patientgrupper och har evidensbaserade metoder för det förebyggande arbetet. Ett viktigt verk-tyg i detta arbete har varit de evidensbaserade åtgärdspaket som tagits fram under patientsäkerhetsarbetets gång. Åtgärdspaketen innefattar områdena fall och fallskador, infektioner vid centrala venkatetrar, läkemedelsfel i vår-

Not 13. Sveriges Kommuner och Landsting. Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet, markörbaserad journalgranskning januari 2013 – juni 2014. (2014).


dens övergångar, läkemedelsrelaterade problem, sårinfektioner efter opera-tion, trycksår, undernäring, urinvägsinfektioner och munhälsa.

Flera landsting/regioner har också tagit fram hjälpmedel och metoder som ger konkret hjälp för att motverka vårdskador. Exempel på sådana intiativ är utvecklandet av en patientbroschyr med syfte att minska antal fallskador samt arbete med läkemedelberättelser för att patienten ska få korrekt infor-mation om sina läkemedel och läkemedelsförändringar vid utskrivning.

Idag finns det mer information och kunskap om vad som leder till fram-gång i patientsäkerhetsarbetet än för tio år sedan. En kunskapskälla är den



jämförelse som gjorts av framgångsrika landsting/regioner när det gäller att bekämpa vårdrelaterade infektioner och de som inte lyckas lika bra. Under-sökningen visar att patientsäkerhetsarbetet måste genomsyra hela organisa-tionen; från högsta ledning till vårdpersonalen som arbetar närmast patien-ten. Det är först när man arbetar systematiskt och uthålligt på alla nivåer som vårdskadorna sjunker.

Antibiotikaförskrivningen har minskat och Infektionsverk-tyget stöttar förbättringsarbetet

Antibiotika är oersättligt i sjukvården och livsviktigt för vissa patienter i vissa situationer, men en felaktig användning kan leda till minskad effektivitet. Ju högre förbrukningen är i ett samhälle desto större är risken att bakterier utvecklar motståndskraft mot antibiotika. Antibiotikaresistens har varit ett viktigt område i samtliga patientsäkerhetsöverenskommelser.

Alla landsting/regioner har mellan 2010 och 2014 minskat sin antibiotika-förskrivning, och sammanlagt har förskrivningen minskat med 15 procent, från 381 till 325 recept per 1 000 invånare och år vilket innebär 458 365 färre antibiotikarecept under 2014 jämfört med 2010. Landstingen/regionerna och vårdgivarna är på flera håll på god väg att nå målet att minska förskriv-ningen till 250 recept per 1 000 invånare och år14.

Flera olika verktyg har utvecklats för att minska ordinationen av antibio-tika. Infektionsverktyget är ett nationellt IT-stöd för registrering, bearbetning och återkoppling av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer. Verktyget har införts för registrering inom slutenvården i de flesta landsting/regioner. Användningen för återkoppling är under utveckling. Ytter ligare verktyg är webbutbildningen Antibiotikasmart, som främst är riktad till pri-märvården, samt webbplatsen Antibiotikaellerinte.se som innehåller anti-biotikainformation till patienter. Antibiotikasmart har sedan starten 2014 haft över 10 000 besök och antibiotikaellerinte.se, som startade september 2011, har haft över 90 000 besök.

Not 14. Folkhälsomyndigheten. Patientsäkerhetssatsning 2014 – Utvärdering av antibiotikaförskrivning och landstingens arbete för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer. (2014).


-14356

351

336

327

325

320

320

316

316

314

314

312

305

302

299

298

298

296

288

286

272

261

StockholmSkåne

UppsalaGotland

RiketVästra Götaland

HallandBlekinge

VästmanlandSödermanland

ÖstergötlandKalmar

KronobergÖrebro

VästernorrlandVärmland

NorrbottenJönköping

DalarnaGävleborg

JämtlandVästerbotten

-15-10

-14-15

-20-16

-19-14

-9

-11

-13-18

-10

-9

-14-15

-17

-8

-15-11

-16

Antal recept/1 000 invånare 2014(1 okt 2013–30 sept 2014)

Minskning sedan 2011, procent*(1 okt 2010–30 sept 2011)

diagram 1. Antibiotikaförskrivningen varierar betydligt mellan landstingen och samtliga landsting har lyckats minska förskrivningen mellan 2010 och 2014

*Beräknat på avrundat värde.

Källa: Anpassad från Folkhälsomyndigheten

Gemensamma e-tjänster stödjer kommunikation och uppföljning

För informationsutbyte mellan vårdgivare, och mellan vårdgivare och pa-tienter, finns idag flera olika e-tjänster som har utvecklats under de senaste åren. Exempelvis finns nationella tjänster som ger medarbetare tillgång till relevant vårddokumentation om patienter oavsett hos vilken vårdgivare uppgifterna har dokumenterats, samt tjänster som gör det möjligt för patien-ter att ta del av sin vårddokumentation via nätet, boka tider, förnya recept och kommunicera mer effektivt med hälso- och sjukvården. Databaser med



uppgifter från exempelvis markörbaserad journalgranskning och punktpre-valensmätningar av vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och klädregler samt trycksår, har också byggts upp.

Landstingen/regionerna har förstärkt sitt systematiska patientsäkerhetsarbete på ledningsnivå

En framgångfaktor i patientsäkerhetsarbetet är att det sker på alla nivåer. Det räcker inte att bara engagera vårdpersonalen. Högsta ledningen måste också involveras.

Det är ett lagkrav att landsting/regioner varje år ska upprätta en patient-säkerhetsberättelse. Den ska beskriva hur vårdgivaren har arbetat för att identifiera, analysera och minska riskerna i vården. Patientsäkerhetsberät-telsen ska även innehålla en beskrivning av hur vårdpersonalen bidragit men även hur patienters och närståendes synpunkter på patientsäkerhet har han-terats. Antalet landsting/regioner som arbetar systematiskt och långsiktigt har fördubblats på två år. I jämförelse med SKL:s tidigare bedömningar finns det nu en röd tråd i patientsäkerhetsberättelserna. Mål och strategier hänger ihop med åtgärder inom de områden som landstingen/regionerna har valt att prioritera.

En viktig arena för kunskapsinhämtning och erfarenhetsutbyte är Patient-säkerhetskonferenserna, som har hållits regelbundet sedan 2003. Syftet med konferenserna är att sprida de senaste nyheterna inom området såväl som praktiska idéer som kan genomföras på arbetsplatsen. Deltagarantalet har stadigt ökat och var år 2014 över 2 000.

Som ett stöd i patientsäkerhetsarbetet har ett ramverk tagits fram med syfte att skapa en helhetsbild av patientsäkerhetsarbetet och en struktur förarbetet på alla nivåer. Ramverket specificerar tre viktiga perspektiv för en säker vård; den ska vara patientfokuserad, kunskapsbaserad och organiserad för att skapa förutsättningar för en säker vård. Ramverket innehåller förslag på åtgärder som vårdpersonal och ledare på olika nivåer kan vidta för att öka patientsäkerheten.

Exempel på vad de tre perspektiven kan innebära: > Patientfokuserad vård: vårdpersonalen diskuterar vård och behandling samt risker utifrån patientens förutsättningar och behov.

> Kunskapsbaserad vård: vården arbetar utifrån evidensbaserade kun-skapsunderlag och riktlinjer.

> Organiserad vård: vården utarbetar och använder standardiserade pro-cesser/rutiner för att förebygga och minska risk för vårdskador.


Patientfokuserad

Organiserad

Kunskapsbas

erad

För ett antal av de föreslagna åtgärderna finns metoder och verktyg som är framtagna specifikt för att förebygga vårdskador. Ramverket är också ut-vecklat så att det kan användas som underlag för att identifiera inom vilka perspektiv för respektive nivå som organisationen har bra rutiner samt var patientsäkerheten behöver förstärkas15.

figur 2. Översiktlig bild över ramverkets tre områden för säker vård

Not 15. Sveriges Kommuner och Landsting. Nationellt ramverk för patientsäkerhet. (2015).

30

Kapitel . Mycket har gjorts för att förbättra patientsäkerheten



KAPITEL 4 Flera utmaningar kvarstår i patient säkerhetsarbetetI detta kapitel beskrivs några viktiga utmaningar i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet.

Förutsättningarna i vårdens vardag behöver bli mer förenliga med säkra arbetssätt

Många verksamma i vården vittnar om att förutsättningarna i deras vardag begränsar möjligheterna att ge en säker vård. Beskrivningar av situationer när patientsäkerheten upplevs hamna i skymundan är exempelvis när pa-tienter ligger i korridoren på akutmottagningar och vårdavdelningar, utloka-liseras till andra avdelningar, får vänta länge på vård eller inte får tillräcklig tid i besöket för att hinna få en bra bedömning eller tillräcklig information.

Flera studier bekräftar dessa upplevelser och bland andra Socialstyrelsen beskriver bristande förutsättningar för en säker vård i olika rapporter. Social-styrelsen konstaterar exempelvis att den höga belastningen på akutmottag-ningarna kan riskera patientsäkerheten och att patienter riskerar att fara illa på grund av brist på vårdplatser16. Vårdplatsbrist kan också drabba persona-len i form av stress, tunga lyft och rädsla att göra fel. Arbetsmiljöverket har i sin tillsyn påpekat brister i arbetsmiljön på flera av landets sjukhus.

Dessa utmaningar finns inte överallt eller hela tiden. Det är dock viktigt i diskussionen kring patientsäkerhet att beakta vårdprofessionernas upple-velse av förutsättningarna för att ge en säker vård.

Not 16. Socialstyrelsen. Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. (2013).


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Landstinget KronobergLandstinget i Kalmar län

Landstinget i Jönköpings länLandstinget Dalarna

Örebro läns landstingLandstinget Blekinge

Landstinget i VärmlandJämtlands läns landstingStockholm läns landsting

Region HallandLandstinget Västernorrland

Region SkåneLandstinget i Uppsala län

Västra GötalandsregionenLandstinget Västmanland

Landstinget i ÖstergötlandRegion Gotland

Västerbottens läns landstingLandstinget i Gävleborg

Landstinget SörmlandNorrbottens läns landsting

ÖverbeläggningarUtlokaliseringar

diagram 2. Antal överbeläggningar och utlokaliserade patienter per hundra disponibla vårdplatser, genomsnitt 2014 somatisk vård

Utmaningar i att rekrytera och behålla vårdpersonal med nödvändig kompe-tens lyfts ofta fram som en viktig bidragande faktor som påverkar förutsätt-ningarna för en säker vård. Också hur vården styrs och ersätts påverkar. En styrning som allt för ensidigt stimulerar en ökad produktion kan exempelvis leda till för lite fokus på äldre med kroniska sjukdomar i primärvården och för korta vårdtider som kan leda till ökade risker för vårdskador.

Sammantaget finns ett behov av att förbättra förutsättningarna för hälso- och sjukvården, och de personer som arbetar där, att kunna ge en säker vård.

Kapitel 4. Flera utmaningar kvarstår i patient säkerhetsarbetet


0

10

20

30

40

50Tusental

Blåsöver-fyllnad

Fallskada Kirurgiska skador

Läkemedels-relaterade

skador

Trycksår (kategori 2–4)

Vårdrelaterad infektion

(VRI)

Sju timmar på akuten17

”Det är klart jag har dåligt samvete. Jag borde ha varit med pappa på akuten. Han skulle inte ha behövt ligga där ensam. I sju timmar! Utan att kunna prata, eller röra på sig. När jag ser honom nu, i sängen på avdelningen, känner jag mig så ledsen. Visst är han gammal, snart 93 år, men han har klarat sig själv hemma, i alla dessa år efter att mamma dog. Jag har försökt titta till honom då och då, men det är inte så lätt när man bor 20 mil bort och har jobb att sköta…

Han ligger på sidan nu. Andas lugnt, men en aning rossligt. Sjuksköterskorna kommer in och vänder varje timme, men det är redan för sent. Han har fått ett sår över svanskotan. De smörjer och masserar, men det är hål på huden. Hans skinn är så tunt. Han gnyr när de smörjer, jag tror det gör ont. Både i honom och mig.”Monika, dotter till Holger, 92 år, som kom in med en stroke

Förekomsten av vårdskador är fortfarande hög

Förekomsten av vårdskador är fortfarande hög och SKL:s rapport över skador bland patienter på svenska sjukhus 2013-2014 visade att nästan var tionde patient som inkluderades i studien fått en skada som i efterhand bedöms ha varit undvikbar.

Genom journalgranskningar och punktprevalensmätningar finns idag stor kunskap om vårdskador, vilka de är och hur vanliga de är. De vanligaste vård-skadorna som drabbar inneliggande patienter är vårdrelaterade infektioner (som exempelvis urinvägsinfektioner, sårinfektioner efter operation eller lunginflammation), kirurgiska skador, fall, blåsöverfyllnad, trycksår och ska-dor orsakade av läkemedel.

diagram 3. Sammanställning av beräknat antal vårdtillfällen med vårdskador per år

Not 17. Berättelsen baseras på uppgifter som framkommit vid journalgranskning, det vill säga verkliga händelser, men har gestaltats för att åskådliggöra innebörden av en vanlig typ av vårdskada och är därmed fiktiv.


I landstingens och SKL:s journalgranskning som genomfördes 2013–2014 be-räknades exempelvis att vårdrelaterade infektioner förekommer vid 5,6 pro-cent av alla vårdtillfällen och att trycksår av kategori 2 till 4 förekommer vid 1,1 procent av alla vårdtillfällen. Detta motsvarar 75 000 personer varje år som drabbas av en vårdrelaterad infektion och 15 000 som drabbas av trycksår. När det gäller vårdrelaterade infektioner bedömer hygien- och smittskydds-experter att 20–30 procent är undvikbara och de som granskade journalerna bedömde att 90 procent av de identifierade trycksåren var undvikbara. Detta innebär att över 30 000 patienter årligen drabbas av undvikbara skador bara inom dessa två skadeområden. Totalt bedömdes över 60 procent av skador-na i journalgranskningarna vara undvikbara, vilket skulle innebära att cirka 49 000 fall av vårdrelaterade infektioner och 14 000 fall av trycksår var und-vikbara. Med metoden punktprevalensmätning hittas ett större antal vård-



skador än med metoden markörbaserad journalgranskning. Enligt de senaste punktprevalensmätningarna hade omkring 9 procent av inneliggande patien-ter en vårdrelaterad infektion och nästan 7 procent ett eller flera trycksår av kategori 2 till 4. Om även trycksår av kategori ett räknas med hade hela 14 pro-cent av patienterna trycksår.

Alla skador är inte undvikbara, men journalgranskningen visar att många skador som traditionellt betraktats som oundvikliga komplikationer faktiskt går att förebygga.

Sammanfattningsvis är andelen patienter som drabbas av en vårdskada fortfarande för hög. Vårdgivare och vårdpersonal behöver i större utsträck-ning se vårdskador som undvikbara skador som alla kan arbeta för att minska – inte som oundvikliga komplikationer.

Infektion i knät18

”Jag trodde ju det skulle bli bättre efter operation. Ont har jag haft så länge jag kan minnas och det var så skönt när jag fick komma hem, utan värk i knät. Men säg den glädje som består! Fyra dagar efter operation var knät svullet och rött som en tomat. Bara att ringa efter en taxi och åka in till sjukhuset. Jag slapp i alla fall att sitta på Akuten och vänta. Fick komma direkt upp till avdelningen, där de gav mig antibiotika som jag ska fortsätta med nu när jag kommer hem igen. Fyra extra dagar på sjukhuset fick jag. Det gick ingen nöd på mig, men jag såg ju hur fullt det var och att min plats hade behövts av någon annan.” Margareta, 79 år, opererad för ny knäled

Trots mätningar omsätts inte resultaten i förbättringar för patienterna i tillräcklig utsträckning

Det finns idag flera metoder för att följa upp patientsäkerhet och vårdgivarna blir generellt allt bättre på att mäta sina resultat genom exempelvis journal-granskningar och punktprevalensmätningar. Resultaten används dock i allt-för liten utsträckning för att genomföra förbättringar i vårdens vardag. En sammanställning av vårdgivarnas förbättringsarbete i samband med journal-granskningen visar att det går åt rätt håll men att det tar tid19. Arbetet med att implementera metoder för ökad patientsäkerhet går framåt, men fortfarande involveras inte patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet i tillräck-lig omfattning.

Not 18. Berättelsen baseras på uppgifter som framkommit vid journalgranskning, det vill säga verkliga händelser, men har gestaltats för att åskådliggöra innebörden av en vanlig typ av vårdskada och är därmed fiktiv..Not 19. Sveriges Kommuner och Landsting. Skador i vården – sammanställning av klinikvisa resultat – markörbaserad journalgranskning januari 2013 – juni 2014. (2014).


Väsentliga steg har tagits för att införa nedanstående verktyg/metoder i patientsäkerhetsarbetet

2012 2013 2014

Väsentliga steg har tagits för att införa Infektionsverktyget i hela landstinget/regionen

0 3 11

Arbetar inom landstinget/regionen med strukturerad jour-nalgranskning

5 10 20

Arbetar inom landstinget/regionen med riskbedömningar 10 15 21

Arbetar inom landstinget/regionen med händelseanalyser 12 18 21

Arbetar inom landstinget/regionen med läkemedelsavstäm-ningar

7 12 17

Genomförriskbedömningar för trycksår, fall och nutrition inom hela landstinget/regionen

14 19 20

Arbetar med resultaten från patientkulturmätningen inom hela landstinget/regionen

5 12 21

Följer upp patientsäkerhetsarbetet via patientsäkerhetsron-der eller patientsäkerhetsdialoger

12 17 19

Arbetar med SBAR inom landstinget/regionen 3 7 16

Kan redovisa exempel på hur patienter och närtående invol-veras i patientsäkerhetsarbetet

0 3 6

tabell 2. Antal landsting/ regioner som har implementerat respektive metod i verksamheten

Ett exempel på att förbättringar sker men för långsamt är kampen mot vård-relaterade infektioner. Trots initiativ och nationellt fokus på frågan minskar inte förekomsten av vårdrelaterade infektioner i önskvärd takt. När punkt-prevalensmätningarna inleddes år 2008 låg förekomsten i landet på 11 pro-cent. Målet var att halvera denna siffra till slutet av år 2009. Vid mätningen våren 2014 uppmättes förekomsten till 8,9 procent. Det är alltså en bra bit kvar till att målet är uppnått. Sedan år 2010 genomförs även punktprevalens-mätningar vad gäller trycksår. I den första mätningen hade 16,6 procent av patienterna minst ett trycksår och vid den senaste mätningen våren 2014 hade andelen gått ner till 14,1 procent. Andelen patienter som drabbas av trycksår av kategori 2 till 4 minskade från 8,3 till 6,8 procent. Av mätning-arna framgår också att det framförallt är de patienter som bedöms som risk-patienter som drabbas av trycksår. Samtidigt har andelen riskpatienter som ges före byggande insatser inte ökat i tillräcklig omfattning.



0

20

40

60

80

100Andel riskpatienter med förebyggande eller behandlande madrass

Andel riskpatienter med planerad lägesändring i säng

Andel riskpatienter med hälavlastning

Riskpatient: Andel med trycksår av kategori 2–4

Ej riskpatient: Andel med trycksår av kategori 2–4

2011 v 12

2011 v 40

2012 v 10

2012 v 40

2013 v 10

2013 v 40

2014 v 10

Procent

diagram 4. Andel patienter med trycksår och riskpatienter med förebyggande åtgärder

Att presentera resultaten från olika mätningar och registreringar på ett sätt som verkligen sporrar till kraftfullt förbättringsarbete är fortfarande en utma-ning. Enbart mätningar leder inte till en förbättrad patientsäkerhet. Det gäller också att driva ett konkret förbättringsarbete där medarbetarna som arbetar närmast patienten involveras för att komma till rätta med problemet. För detta krävs analysförmåga och kompetens att bedriva förbättringsarbete. Att formu-lera mål, testa idéer, följa upp resultaten och ändra rutiner och riktlinjer är grunden i allt förbättringsarbete. Här finns mycket att göra. Kunskap om för-bättringsarbete saknas i många av de grundläggande vårdutbildningarna och i stor utsträckning fortfarande i fortbildning av vårdpersonal och på lednings-nivå. Av landstingens/regionernas patientsäkerhetsberättelser framgår att flertalet landsting/regioner behöver bli bättre på att formulera SMARTA (Spe-cifikt, Mätbart, Realistiskt, Tidsbestämt, Accepterat) mål för sitt patientsäker-hetsarbete.

Sammanfattningsvis krävs bättre omsättning och användning av uppmätta resultat för att uppnå en säkrare vård för patienterna.

Gemensamma e-tjänster för att förbättra kommunikation mellan vårdgivare och till patienter används fortfarande i låg utsträckning

Det finns idag flera tillgängliga e-tjänster för att förbättra kommunikationen mellan vårdgivare och till patienter. En förutsättning för att tjänsterna ska ge reell nytta är dock att samtliga vårdgivare bidrar med aktuell, relevant och full-ständig information om sina patienter. Idag är innehållet i tjänsterna alltför


begränsat, vilket leder till minskad nytta och användning i många landsting/regioner. Mot den bakgrunden finns alltjämt ett stort behov av fortsatta åt-gärder för att trygga informationsförsörjningen och på så sätt skapa förut-sättningar för en mer sammanhållen, säkrare och tryggare, hälso- och sjuk-vård.

Allergin20

”Man undrar ju om de läser i journalerna. När jag kom in till sjukhuset mådde jag jättedåligt, kunde knappt andas, fick inte luft. Visst tog de bra hand om mig, satte nål och sprutade medicin som gjorde att trycket i bröstet lättade. På tredje dagen sa de att jag hade lunginflammation och att jag skulle få medicin mot det. Jag kunde ju inte hålla reda på vad de sprutade in! Hur skulle jag kunna veta att det var penicillin? Det står ju i min journal att jag inte tål det! Det borde de väl veta!! Jag blev så dålig att jag trodde jag skulle dö! Det var som att allt liv rann ur mig, jag fick ligga på IVA och andas med hjälp av respirator. Men det gick bra, de lyckades rädda livhanken på mig, den här gången. Men nog kan man tycka att de borde läsa lite bättre i sina journaler…”Göran, 73 år, kom in med hjärtsvikt

Patientsäkerhetskulturen kan utvecklas på alla nivåer

Utmaningarna vad gäller patientsäkerhetskulturen är många, och mätningar visar att det fortfarande finns många hinder som behöver överbryggas för att nå en ökad patientsäkerhet.

Patientsäkerhetskulturmätningen som genomfördes 2012–2014 i alla lands-ting och regioner med en enkät rörande medarbetarnas upplevelser av pa-tientsäkerhet i den egna verksamheten, visade bland annat att:

> personalen är kritisk till den högsta ledningens stöd till patientsäkerhets-arbetet,

> många avvikelser rapporteras inte, > samarbetet mellan vårdenheterna är bristfällig och > arbetsbelastningen är hög.

Inom samtliga specialiteter har chefer en mer positiv bild av patientsäkerhe-ten än medarbetarna21. I förhållande till tidigare mätningar (2010–2011) har återföringen och kommunikationen kring avvikelser försämrats.


Not 20. Berättelsen baseras på uppgifter som framkommit vid journalgranskning, det vill säga verkliga händelser, men har gestaltats för att åskådliggöra innebörden av en vanlig typ av vårdskada och är därmed fiktiv. Not 21. Sveriges Kommuner och Landsting. Patientsäkerhetskultur – sammanställning på nationell nivå av landstingens mätningar 2012–2014. (2014).


100

80

60

40

20

0

Samtliga (n = 112 665)

Benägenhet att rapportera händelser

Sammantagen säkerhetsmedvetenhet

Självskattad patientsäkerhetsnivå

Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet

Lärande-organisation

Samarbete inom vårdenheten

Öppenhet i kommunikationen

Återföring och kommunikation kring avvikelser

En icke stra�- och skuldbeläggande kultur

Arbetsbelastning och personaltäthet

Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete

Samarbete mellan vårdenheterna

Överlämningar och överföringar av patien-

ter och information

Information och stöd till patient vid negativ händelse

Information och stöd till personal vid negativ händelse

Flera landsting/regioner har använt mätningarna för att utvärdera påbör-jat förbättringsarbete, och det finns en medvetenhet om att det handlar om långsiktiga processer. Samtidigt framkommer flera utmaningar i mätningen. Patientsäkerhetsarbetet upplevs ta mycket tid och det är utmanande att prio-ritera det bland andra krav. Dessutom anges att det är arbetskrävande att samordna och anlysera mätningarna och att det upplevs vara svårt att finna konkreta aktiviteter som förbättrar patientsäkerhetskulturen.

diagram 5. Sammanställning av resultat från landstingens mätningar av patientsäkerhetskultur 2012–2014

Resultaten pekar bland annat på att landstingen/regionerna behöver för-bättra kommunikationen mellan ledning och verksamhet för att en positiv patientsäkerhetskultur ska kunna etableras i hela organisationen.



0

2

4

6

8

10

12

14

16Procent

2008 2009 2010 2011 2012 2013 VT14

Genomsnitt riket/år Q1–Q3 min–Q1

Min

Brister i det gemensamma lärandet mellan och inom vårdgivare bidrar till att stora skillnader kvarstår

Det är viktigt, och en stor möjlighet, att lära av den stora variation som ses mellan olika sjukhus respektive landsting/regioner och kommuner. Fram-steg har gjorts vad gäller det gemensamma lärandet och flera stöd finns idag, exempelvis i form av Öppna jämförelser. Fortfarande används dock möjlig-heten att lära av varandras framgångar och utmaningar i alltför begränsad utsträckning, och fortfarande finns stora geografiska skillnader inom olika områden av kvalitet och patientsäkerhet som behöver analyseras vidare.

Omotiverade skillnader mellan landsting/regioner och verksamheter finns exempelvis vad gäller vårdrelaterade infektioner, där den senaste punktpre-valensmätningen visade en variation från knappt 4,5 till omkring 13 procent. Flera mätningar av trycksår har också visat stor variation, och förekomsten varierar mellan cirka 5 och 19 procent mellan olika landsting/regioner.

diagram 6. Förekomst av vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård (årsgenomsnitt)

Även om det kan finnas vissa naturliga förklaringar till de skillnader som ses tyder siffrorna även på skillnader i praxis. Det är därför viktigt att ta tillvara kunskapen och lära av de som lyckats väl, i mycket större utsträckning än vad som sker idag. Det gäller såväl mellan kommuner och landsting/regio-ner som inom kommuner och landsting/regioner. Vad är förklaringen till att ett sjukhus har låg förekomst av exempelvis vårdrelaterade infektioner eller


fall skador medan ett sjukhus några mil längre bort har svårt att få bukt med dessa skador? Tanken med exempelvis Öppna jämförelser är att ge underlag till att lära av de som lyckats bättre. Ett sådant samarbete mellan olika vård-enheter behöver ske oftare och mer strukturerat för att främja det gemen-samma lärandet.

Sammanfattningsvis finns det stor potential att lära av varandra för ökad kvalitet och patientsäkerhet inom vården. För att öka lärandet krävs att alla tar del av de jämförelser som görs och använder dessa som grund till förbätt-ring.

42

Kapitel . Flera utmaningar kvarstår i patient säkerhetsarbetet



KAPITEL 5 Vägen framåt! I detta kapitel sammanfattas viktiga utmaningar på vägen framåt. Det handlar om att fortsätta att uthålligt omsätta den kunskap som har byggts upp i handling.

> Involvera patienten i säkerhetsarbetet på ett nytt sätt. Hur kan vi röra oss från devisen patienten i fokus till att se patientens fokus? Det hand-lar om att göra patienten till en medskapare och jämlik part och att utgå från varje individs unika situation och sjukdomshistoria och ge patienten förutsättningar att bli delaktig på riktigt.

> Skapa en balans mellan system- och individsyn. Skiftet från syndabocks-kultur till att se vårdskador som konsekvenser av systemets design har varit avgörande för att patientsäkerhetsarbetet skulle ta fart. Samtidigt får detta inte innebära att individen fråntas ansvaret för sitt handlande. För att alla medarbetare ska kunna ta sitt fulla ansvar för patientsäkerheten krävs att ledningen också skapar förutsättningar.

> Fortsätta kunskapsutvecklingen och lära av varandra. Varför skiljer sig exempelvis förekomsten av vårdrelaterade infektioner så mycket mellan sjukhus med synbart lika förutsättningar? Det finns idag flera metoder som är evidensbaserade och som kan användas i det dagliga arbetet för att förebygga risker. Resultat från nationella kvalitetsregister kan också användas i större utsträckning för att förebygga vårdskador. Samtidigt finns det fortfarande mycket kvar att lära av varandra såväl nationellt som internationellt.


Kapitel 5. Vägen framåt!

> Integrera patientsäkerhetsperspektivet i all hälso- och sjukvård. Vår-dens alla nivåer måste engageras i ett systematiskt arbete för att bygga långsiktiga strukturer och stödja processerna för bättre och säkra resultat.

> Samarbeta på alla nivåer med olika aktörer; departement, myndighe-ter, parter och intresseorganisationer. För att underlätta detta krävs en gemensam kultur, gemensamma visioner, målsättningar och en gemen-sam kunskapsbas. Viktiga förutsättningar för detta är tillgång till arenor för erfarenhetsutbyte och utbildningar, samt en välfungerande kunskaps-styrning och kompetensutveckling för vårdprofessionerna.

> Våga tänka om och tänka nytt. Gör vi rätt saker? Är vi rätt organiserade? Lär vi också av det som går rätt? Använder vi tekniken rätt? Skapar det vi gör nytta och värde för patienten? Dessa frågor måste ständigt vara aktuella.

Det är genom att på alla nivåer i hälso- och sjukvården göra på ett bättre och säkrare sätt som patientsäkerhetskulturen förbättras och vårdskadorna minskar. Men det gäller att hålla i och hålla ut!


ReferenslistaBrennan, T. A. m.fl. Incidence of adverse events and negligence in hospita-

lized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324, 370–376 (1991).

Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, H. J. The Quality in Australian Health Care Study. Med. J. Aust. 163, 458–71 (1995).

Davis, P. m.fl. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurence and impact. N. Z. Med. J. 115, (2002).

Sveriges Kommuner och Landsting. Patientsäkerhet lönar sig – Kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år 2013. (2013).

Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdrelaterade infektioner – Framgångs-faktorer som förebygger. (2014).

Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen. Händelseanalys & Riskanalys – Handbok för patientsäkerhetsarbete. (2005).

Eldh, A. C., Ekman, I. & Ehnfors, M. A comparison of the concept of patient participation and patients’ descriptions as related to healthcare defini-tions. Int. J. Nurs. Terminol. Classif. 21, 21–32 (2010).

Sveriges Kommuner och Landsting. Patientsäkerhet och arbetsmiljö – En väg-ledning för hög patientsäkerhet och god arbetsmiljö. (2013).

Sveriges Kommuner och Landsting. Strukturerad kommunikation minskar riskerna i vården. http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/sbarfor-kommunikation

Sveriges Kommuner och Landsting. Mätning av skador i vården. http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden

Sveriges Kommuner och Landsting. Skador i vården – skadeområden och undvik-barhet, markörbaserad journalgranskning januari 2013 – juni 2014. (2014).

Folkhälsomyndigheten. Patientsäkerhetssatsning 2014 – Utvärdering av anti-biotikaförskrivning och landstingens arbete för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer. (2014).

Sveriges Kommuner och Landsting. Nationellt ramverk för patientsäkerhet. (2015).

Socialstyrelsen. Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. (2013).Sveriges Kommuner och Landsting. Patientsäkerhetskultur – sammanställning

på nationell nivå av landstingens mätningar 2012–2014. (2014).


Litteraturlista

Följande skrifter är producerade av SKL och finns att beställa via SKL:s web-butik http://webbutik.skl.se/

HandböckerRiskanalys och HändelseanalysAtt mäta patientsäkerhetskulturenMarkörbaserad journalgranskning – för att identifiera och mäta skador i vårdenMarkörbaserad journalgranskning i psykiatri – för att mäta och identifiera skador i vårdenSäkrare vård och omsorg: Handbok i grundläggande patientsäkerhetsarbete

BilagorMarkörer med definitioner för somatisk vårdMarkörer för journalgranskning i barnsjukvårdenMarkörer för journalgranskning i psykiatrisk vård

ÅtgärdspaketMunhälsa – åtgärder för att förebygga ohälsa i munnenVårdrelaterade urinvägsinfektioner – åtgärder för att förebyggaTrycksår: åtgärder för att förebyggaPostoperativa sårinfektioner – åtgärder för att förebyggaUndernäring – åtgärder för att förebyggaLäkemedelsfel i vårdens övergångar – åtgärder för att förebyggaLäkemedelsrelaterade problem: Åtgärder för att förebyggaFall och fallskador: Åtgärder för att förebyggaInfektioner vid centrala venösa infarter – åtgärder för att förebygga

RapporterVårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebyggerVårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebygger (Broschyr)Skador i vården – resultat från nationell mätning med strukturerad journal-granskning januari till mars 2012


Skador i vården – skadeöversikt och kostnad, 2013Patientsäkerhet lönar sig – kostnader för skador och vårdskador i sluten-vården år 2013Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet, januari 2013 – juni 2014Skador i vården – sammanställning av klinikvisa resultat, januari 2013 – juni 2014Skador i vården – skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet, 2013Skador i vården – skadepanorama och kostnader inom kirurgi, 2013Patientsäkerhetskultur: Sammanställning på nationell nivå av landstingens och regionernas mätningar 2012–2014

Vägledningar Patientsäkerhet och arbetsmiljöVägledning – ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbeteMinska vårdskadornaNationellt ramverk för patientsäkerhet

Patientmedverkan Patienter och personal utvecklar vården – En handbok i fyra steg för erfaren-hetsbaserad verksamhetsutvecklingRåd för bättre kommunikation – mellan patient och vårdpersonalPatientmedverkan i riskanalys – Tips till analysledare, teamledare och upp-dragsgivareNär en skada inträffat i vården – Vägledning till hälso- och sjukvårdspersonalVid skada i vården – Information till dig som patientVad du kan göra själv – för att minska risker i vårdenSBAR-kort för akut/icke akut situation

Post: 118 82 StockholmBesök: Hornsgatan 20Telefon: 08-452 70 00

www.skl.se

På väg mot en säkrare vård

Patientsäkerhetssatsningen 2011–2014Patientsäkerhetssatsningen har under de senaste fyra åren bidragit till ett in-tensifierat patientsäkerhetsarbete, och idag är patientsäkerhetsfrågorna i fokus i hela vården, från högsta ledningsnivå till kliniskt verksamma medarbetare som varje dag möter patienter. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete har byggts upp och vi har idag en stor kunskapsbas vad gäller vårdskador: vilka de är, hur de uppkommer och hur de kan förebyggas. Det intensiva patientsäkerhetsarbetet har resulterat i färre allvarliga vårdskador (både med och utan dödlig utgång). Även antibiotikaförskrivningen har minskat markant sedan 2010.

Mycket återstår dock att göra för att patienten ska möta en säkrare vård. Patient-säkerhetsarbete är en nyckelfaktor för att Sverige även i framtiden ska kunna bibehålla de medicinska resultat i världsklass vi har idag. Det är ett gemensamt ansvar för alla som på olika sätt är inblandade i vården att tillsammans med pa-tienten, och med patientens fokus, oförtrutet arbeta vidare. Det kommer att krä-vas kunskap, engagemang, envishet och uthållighet av oss alla på alla nivåer. Men det är endast på detta sätt som vi så småningom kan närma oss den nollvision för vårdskador som ska vara vägledande. Håll i och håll ut bör vara parollen för vårt fortsatta arbete med att förbättra patientsäkerheten.

Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se ISBN 978-91-7585-245-4

Documents

7585 245 4