บทบรรณาธการ………….1

ศลยศาสตรปรทศน…….2ส CPG ทเปน EBM

Review Article……….5Abdominal Compartment Syndrome (ACS)

Research………………10Comparison study of Opened and Endoscopic thyroid lobectomy

Surgical Quiz………20

วารสาร

Journal of the Association of General Surgeons of Thailand under the Royal Patronage of HM the King

สมาคมศลยแพทยทวไปแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภสมาคมศลยแพทยทวไปแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

ปท 4 ฉบบท 9 ประจาเดอนกรกฎาคม–กนยายน 2551 Vol. 4, No. 9 June–September 2008

วนพ

ธท 1

9 พ

ฤศจกาย

น 2

551

08.3

0-09

.00

Car

diac

inju

ry

อ.

กฤตย

า ก

ฤตยา

กรณ

09.0

0-09

.30

Rupt

ured

AAA

อ.ชม

พล

วอง

วานช

09.0

0-10

.00

Cof

fee

brea

k10

.00-

10.3

0 พ

�ธเปด

10.3

0-11

.00

ปาฐก

เกยร

ตยศ

ศ.นพ

.อรณ

เผา

สวสด

11

.00-

11.3

0 ศล

ยแพ

ทยทว

ไป ก

บควา

มทาท

ายตอ

ระบบ

บร�กา

รสขภ

าพใน

ปจจ�บ

น อง

คปาฐ

ก

นพ.ส

กจ พ

นธพ

�มานม

าศ11

.30-

12.3

0 Lu

nch

sym

posi

um

บร

�ษท ไฟ

เซอร

(ประ

เทศไ

ทย) จ

ำกด

13.0

0-13

.30

Nec

k ex

plor

atio

n

อ.พ

รชย

โอเจ

ร�ญรต

น13

.30-

14.0

0 Su

rger

y fo

r mas

sive

upp

er G

I ble

edin

g

อ.สภ

นต น

วาตว

งศ

14.0

0-14

.30

Mas

sive

nec

rotiz

ing

fasc

ititis

of a

bdom

inal

wal

l

อ.บร

ภทร

สงข

ทอง

14.3

0-15

.00

Cof

fee

brea

k15

.00-

16.3

0 Sy

mpo

sium

สมา

คมศล

ยแพ

ทยภา

คพ�นเ

อเชย

(ประ

เทศไ

ทย) A

SA G

loba

l war

min

g

ผศ.ด

ร.จร

พล

สนธ

นาวา

บทบา

ทของ

ศลยแ

พทย

เมอเ

กดภย

พ�บต

อ.สร

นต ศ

ลธรร

ม, อ

.รฐพ

ล ภ

าคอร

รถ13

.00-

16.0

0 Fr

ee p

aper

วนพ

ฤหสบดท 2

0 พ

ฤศจกาย

น 2

551

08.3

0-09

.00

Surg

ery

for b

enig

n br

east

dis

ease

s

อ.ว�ช

ย ว

าสนส

ร�09

.00-

09.3

0 M

anag

emen

t of e

soph

agea

l stri

ctur

e

อ.อษ

ฎา เ

มธเศ

รษฐ

09.0

0-10

.00

Cof

fee

brea

k10

.00-

10.3

0 Fu

ndop

licat

ion

of s

tom

ach

อ.

ชฎล

ธาร

ะเวช

10.3

0-11

.00

Surg

ery

for g

astri

c ou

tlet o

bstru

ctio

n

อ.จก

รพนธ

เออ

นรเศ

รษฐ

11.0

0-11

.30

Com

plic

ated

intra

-abd

omin

al in

fect

ion

อ.

ดร�นท

ร โล

หสร�ว

ฒน

11.3

0-12

.30

Lunc

h sy

mpo

sium

บร�ษท

จอน

หสน

แอนด

จอน

หสน

(ไทย)

จำก

ด13

.00-

13.3

0 St

aple

r hem

orro

idec

tom

y

อ.ปร

�ญญ

า ท

ว�ชยก

าร13

.30-

14.0

0 Po

ster

ior a

ppro

ach

for r

ecta

l lesi

on

อ.

ดร�นท

ร โล

หสร�ว

ฒน

14.0

0-14

.30

TME

: How

to m

ake

it ea

sy.

อ.

ปร�ญ

ญา

ทว�ช

ยการ

14.3

0-15

.00

Cof

fee

brea

k15

.00-

16.3

0 M

eet t

he e

xper

t and

inte

rest

ing

case

อ.สท

ธจต

ลนา

นนท,

อ.ส

ขไชย

สาท

ถาพ

ร13

.00-

16.0

0 Fr

ee p

aper

วนศกรท 2

1 พ

ฤศจกาย

น 2

551

08.3

0-09

.00

Tech

niqu

e of

ear

ly b

urn

wou

nd

ex

cisi

on &

ski

n co

vera

ge

อ.

พรพ

รหม

เมอง

แมน

09.0

0-09

.30

Lapa

rosc

opic

her

nia

repa

ir

อ.อภ

ชย ไ

ชยโร

จน

09.0

0-10

.00

Cof

fee

brea

k10

.00-

10.3

0 La

paro

scop

ic a

dren

alec

tom

y

อ.ชา

ญชย

นมต

รวาน

ช10

.30-

11.0

0 La

paro

scop

ic g

astre

ctom

y

อ.ปย

ะ เต

ยวปร

ะเสร�ฐ

11.0

0-11

.30

Lapa

rosc

opic

col

ecto

my

อ.

ว�ทร

ชนส

วางว

ฒนก

ล11

.30-

12.3

0 Lu

nch

sym

posi

um

บร

�ษท ไท

ยโอซ

กา จ

ำกด

12.3

0-13

.00

การป

ระชม

ใหญ

สามญ

ประจ

ำป

13.0

0-13

.30

Abdo

min

al C

ompa

rtmen

t Syn

drom

e

อ.ภษ

ต เฟ

องฟ

�13

.30-

14.0

0 Im

pact

CBD

Sto

ne

อ.

จรศก

ด ว

รรณ

ประเส

ร�ฐ14

.00-

14.3

0 Si

gmoi

d vo

lvul

us

อ.

ว�รพ

ฒน

สวร

รณธร

รมา

14.3

0-15

.00

Cof

fee

brea

k15

.00-

16.3

0 ผล

กระท

บของ

กฏหม

ายให

มตอศ

ลยแพ

ทย

อ.

พ�นจ

หรญ

โชต

อ.

เอนก

ยมจ

นดา

อ.

ชาญ

เวช

ศรท

ธาพ

�ทธ

สมาค

มศล

ยแพ

ทยท

วไป

แห

งประ

เทศไ

ทย

ในพ

ระบ

รมรา

ชปถม

ภ รวมกบ

สม

าคม

ศลยแ

พท

ยภาค

พน

เอเช

ย (ป

ระเท

ศไท

ย)

ขอเชญเขารวมประชม

การป

ระชม

ว�ชาก

ารปร

ะจำป

255

1 คร

งท 7

Tips

& T

echn

ique

in O

pera

tive

Sur

gery

IIวน

ท 19

-21

พฤศ

จกาย

น 25

51 ณ

อาค

ารเฉ

ลมพ

ระบา

รม ๕

๐ ป

ถ.เพ

ชรบร

�ตดให

ม เข

ตหวย

ขวาง

กรง

เทพ

ฯ

1

ทความวจ ยท ต พมพในฉบบน ของ นพ. สมฤทธ

ธรรมฤทธ กลมงานศลยกรรมจากโรงพยาบาลอดรธาน

นอกจากจะสะทอนถงความสนใจท จะพฒนาความ

กาวหนาในดานวชาชพแลว ยงแสดงถงความมหลกการของการทำ

เวชปฏบต โดยการวเคราะหการผาตดแบบตางๆ ตามหลกสถต

อนจะชวยใหมองเหนภาพตางๆ ของการทางานในชวตจรงได

ชดเจนถกตองขน ซงกจะยงประโยชนใหแกผปวยและประชาชน

ชาวอดรในบนปลาย

ทางดาน อ.พล.ต.ต.นพ. ชมศกดฯ ไดกรณาทบทวนการ

ใชเครองไมเครองมอททนสมย วามประโยชนหรอไม อยางไร

ในการดแลรกษาผปวย ซงการองเขาหาขอมลเชงประจกษทางการ

แพทย หรอ Evidence-based medicine จะทาใหแพทย

สามารถตดสนใจไดงายขนวาควรหรอไมควรใชอะไร และขณะท

สองบทความแรกเปนการตดตามวทยาการททนสมย งานเขยน

บทบรรณาธการ

บ

ปท 4 ฉบบท 9 ประจาเดอนกรกฎาคม–กนยายน 2551 Vol. 4, No. 9 June–September 2008

ของกล มศ ลยแพทยจากรพ.

ศรราช ทกลาวถงความสาคญ

และแสดงถงวธการวดความดน

ในชองทองเพ อว น จฉยภาวะ

Abdominal Compartment

Syndrome ดวยเคร องมอท

สามารถหาไดงาย ไมสนเปลอง

ซงแสดงใหเหนถงความสามารถ

ในการประยกตสงทมอยแลวใน

บานเราใหเกดประโยชน

หนาททสาคญประการหนงของสมาคมศลยแพทยทวไปฯ

คอการเผยแพรความรและสงเสรมวชาชพ ซงทางกองบรรณาธการ

ยงคงยนดรบฟงขอตชม รวมถงใหคาปรกษาตางๆ แกสมาชก

ทงในดานวชาชพ และดานวชาการ

กอง บก.

ทปรกษา

ศ.นพ. อรณ เผาสวสด

ศ.นพ. ทองอวบ อตรวเชยร

ศ.เกยรตคณนพ. จอมจกร จนทรสกล

พล.อ.ท. นพ. กตต เยนสดใจ

พล.ต.ต. ชมศกด พฤกษาพงษ

พล.อ.ท. นพ. อวยชย เปลองประสทธ

นพ. เตมย ธรมตร

พล.อ. นพ. ชฉตร กาภ ณ อยธยา

พล.ท.ศ.นพ. นพดล วรอไร

รศ.นพ. วชรพงศ พทธสวสด

รศ.นพ. ดรนทร โลหสรวฒน

หวหนากองบรรณาธการ

พ.อ.นพ. สทธจต ลนานนท

กองบรรณาธการ

ศ.ดร. พรชย โอวเจรญรตน

รศ.นพ. พทธศกด พทธวบลย

รศ.นพ. รฐพล ภาคอรรถ

รศ.นพ. พรพรหม เมองแมน

ผศ.นพ. เอก ปกเขม

ผศ.นพ. กวศกด จตตวฒนรตน

พ.อ.นพ. พงษสนต ทองเนยม

พ.อ.นพ. ภษต เฟองฟ

2

ศลยศาสตรปรทศน

ส CPG ทเปน EBMพลตารวจตรนายแพทยชมศกด พฤกษาพงษ

จจบนนเราพยายามจะสงเสรมใหแพทยประกอบเวช

ปฎบต ตามขอมลประจกษทางการแพทย (EBM หรอ

EVIDENCE-BASED MEDICINE) ดวยการนาขอมล

ประจกษทางการแพทยท ทนสมยมาสรางเปนแนวทางปฏบต

ทางคลนก (CPG หรอ CLINICAL PRACTICE GUIDELINES)

แตการนาขอมลประจกษเพยงชนเดยวมาพจารณาอาจไมเพยงพอ

หลงๆ นวงการแพทยจงพงพาการทบทวนของ COCHRANE

ซงจะไดรวบรวมงานวจยหลายตอหลายชน ทาใหนาเชอถอขน

อยางไรกตาม ผมไปอานเจองานวจยชนหนงใน WORLD

JOURNAL OF SURGERY (2007 : 31:2347-2354) โดยคณะ

ศลยแพทยและรงสแพทยทกรงสตอคโฮลม ประเทศสวเดนซอ

”ACUTE ABDOMINAL PAIN : DIAGNOSTIC IMPACT

OF IMMEDIATE CT SCANNING„ และอดคดไมไดวาถา

CT SCAN แตละครงมตนทนเพยงไมกรอยบาทการตดสนใจ

ทางคลนกกคงจะงาย แตทเปนอยนนคดกนครงละหลายๆ พน

หรอเรอนหมนทาใหแพทยไมกลาสงตรวจ เพราะกลวจะเจอขอ

กลาวหาทางจรยธรรมวาไมเหนแกความสนเปลองของผปวย หรอ

อาจถกอาจารยหมอรนเกาๆ ดถกดแคลนวาประกอบเวชปฏบต

โดยไมใชศลปะการซกประวตและตรวจรางกาย ซงสอนกนมาชา

นานวาสามารถวนจฉยโรคไดเกอบทงหมด แตแพทยรนใหมคงจะ

ชอบเพราะจะชวยประหยดเวลาและเสรมการวนจฉยทแมนยาขน

อาการปวดทองเฉยบพลนเปนปญหาท ท าทายแพทย

ฉกเฉนมาแตโบราณกาล เพราะบอยครงทเดยวทแพทยซกประวต

และตรวจรางกายอยางละเอยดแลวกยงฟนธงไมไดวาอะไรคอ

สาเหตทแทจรง ครนพอสงการตรวจทางหองปฏบตการและการ

ถายภาพทางการแพทยเพมเตม กไมมการตรวจไหนทมความไว

หรอจาเพาะมากพอท จะพเคราะหแยกโรคไดอยางแมนยา

อยางไรกตามในระยะหลงๆ นมหลายงานวจยทบอกวา CT ม

ความแมนยำสงในการชวยวนจฉยคนไขปวดทองเฉยบพลน

(AJR 174:901-913, BMJ 325:1387-1389, EUR 13:418-424,

COLORECTAL DIS 7:460-466)

คณะแพทยทสวเดนจงทาการทบทวนยอนหลงในผปวย

ปวดทองเฉยบพลนระหวางป 2001-2002 จานวน 2,222 ราย

ทแพทยสงตรวจ CONTRAST ENHANCED CT SCAN

ภายใน 24 ชวโมงหลงรบตวไวในโรงพยาบาลแลวนาผลการ

วนจฉยของรงสแพทยไปเปรยบเทยบกบการวนจฉยสดทายใน

เวลา 1 เดอนตอมาโดยจะตด (EXCLUDE) คนไขดงตอไปนคอ

1. คนไขทการซกประวตและตรวจรางกายบงชวาไมจาเปน

ตองรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

2. อาการปวดนาจะเปนผลจากโรคทางอายรกรรมหรอ

นรเวช

3. คนไขทมประวตเปนมะเรงในชองทอง หรอผาตดชอง

ทองมาไมเกน 6 เดอน หรอ TRAUMA

4. ถาสงสยนวในถงนำดใหทาอลตราซาวดแทน

ปรากฎวาผลการตรวจ CT นาไปสการวนจฉยดงนคอ

NONSPECIFIC ABDOMINAL PAIN 984 ราย (44.3%)

APPENDICITIS 54 ราย (15.9%)

BOWEL OBSTRUCTION 190 ราย (8.6%)

DIVERTICULITIS 182 ราย (8.2%)

GI PERFORATION 52 ราย (2.3%)

GALLSTONE DISEASE 64 ราย (2.9%)

PANCREATITIS 72 ราย (3.2%)

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 13 ราย (0.6%)

INTRAABDOMINAL MALIGNANCY 34 ราย (1.5%)

VASCULAR DISEASE 33 ราย (1.5%)

UROLOGICAL 131 ราย (5.9%)

GYNECOLOGICAL 54 ราย (2.4%)

อนๆ 31 ราย (1.4%)

มอย 28 รายทไมสามารถทา CT จนถงทสดได แตผลการ

ตรวจบงชการวนจฉยทถกตอง 2151 ราย หรอ 96.8% ม

16 ราย (0.7%) ทวนจฉยไมถกตองจนเปนเหตใหตองผาตด

สารวจชองทองโดยไมจาเปน 7 ราย มผลลบลวง 27 ราย (1.2%)

แพทยสามารถจาหนายคนไขกลบบานไดทนทหลงทา CT

500 ราย

APPENDICITIS ในสวนของไสตงอกเสบนน หลงทา

CT มคนไข 354 รายทรงสแพทยวนจฉยวาเปนไสตงอกเสบ

ในจานวนน 318 ราย ไดรบการผาตด ซงยนยนวาเปนไสตงอกเสบ

จรงๆ 313 ราย ทเหลอ 5 ราย ไสตงปกต แตมพยาธสภาพอนเชน

TB, ทอนาไขอกเสบเฉยบพลน, TERMINAL ILEITIS, รงไขแตก

เปนตน ทเหลอ 36 ราย รกษาแบบอนรกษแลวฟนสภาพด

ป

3

ศลยศาสตรปรทศน

อยางไรกตามแม CT จะบอกวาปกต แตกมคนไข 26 ราย

ทแพทยเจาของไขยงคดวาเปนไสตงอกเสบอยจงนาไปผาตดแลว

พบวา 18 รายมไสตงอกเสบ ขณะทอก 7 ราย ไมมพยาธสภาพใน

ชองทองยกเวนหนงรายทม ENDOMETRIOSIS

ในคนไขอกกลมหนงจานวน 28 ราย ซงผล CT รงส

แพทยบงบอกอะไรไมได แพทยจงนาไปผาตดสารวจชองทอง

ปรากฏในจานวนนน 6 ราย ทเปนไสตงอกเสบ คนไข 28 รายน

ลวนอยในกลมอาย 15-24 ป

ดงนนใน SERIE นจงมคนไขทไดรบการผาตดแลวยนยน

วาเปนไสตงอกเสบ 340 ราย ขณะท 13 ราย พบไสตงปกต

หรอผลบวกลวง 4%

ทานผอานทสนใจรายละเอยดเกยวกบ CT ในกลมโรคอนๆ

โปรดหาอานจากบทวจยนได

โดยสรปแลว CT SCAN ท ม CONTRAST EN-

HANCED จะชวยใหแพทยรกษาคนไขปวดทองเฉยบพลนไดด

ขนแตตองไมลมนาการซกประวตและตรวจรางกายมาประกอบ

การพจารณาเปนภาพรวม

ทประเทศสวเดนนนคาตรวจ CT ครงหนงจะตกราว 2500

KRONES (SEK) หรอราว 270 ปอนด จงไมใชเรองทใครจะคด

สงตรวจกนงายๆ โดยเฉพาะอยางยงในรายทการวนจฉยทาง

คลนกชดเจนแลว อยางไรกตาม ในมอของแพทยทวาชานาญด

แลวกยงวนจฉยคนไขปวดทองเฉยบพลนผดพลาดไดพอสมควร

จากการซกประวตและตรวจรางกายเทานน กรณอยางน CT อาจ

ชวยเสรมการวนจฉยและลดระยะเวลาทคนไขตองนอนพกรกษา

ตวในโรงพยาบาล หรอลดการผาตดไสตงโดยไมจาเปน

เนองจากบทวจยนนาสนใจในการประยกตใชทางคลนก

บรรณาธการ WORLD JOURNAL OF SURGERY จงสงบทความ

ไปใหศลยแพทยผชานาญจาก 3 ประเทศอานแลวขอคาวจารณ

รายแรกคอ ROGER SAADIA จากประเทศแคนนาดา

ซงแสดงความเหนวาตงแตวงการแพทยม CT SCAN กไดเกด

การเปลยนแปลงทางเวชปฏบตทงใน ABDOMINAL TRAUMA

และภาวะเฉยบพลนตางๆ เพราะมหลกฐานวา CT ชวยไดมาก

อยางในกรณ NONSPECIFIC ABDOMINAL PAIN ซ ง

กาหนดผล CT ปกตแลวกสามารถจาหนายคนไขไดเลย

กรณไสตงอกเสบนน สมยนคงยอมรบอตราการเจอแอพ-

เพนดก (LILY-WHITE) 15-20% ของการผาตดไมไดอกแลว

เหตผลสมยกอนกคอหากไมผาตด ทงไวไสตงทอกเสบอาจจะแตก

หรอไมกตองนอนพกในโรงพยาบาลใหแพทยสงเกตอาการนาน

หลายวน อนเปนการสนเปลองมาก

มบทเรยนสาคญจากรายงานน 2 ขอคอ

1. การประเมนทางคลนกยงมความสาคญยง คงจะแบงได

จากการท CT ใหผลปกต แลวศลยแพทยกยงนาคนไขไปผาตด

ถง 35 ราย โดยคนไขสวนใหญเจบตวเปลา

2. คนไขเสยงตอการสมผสรงสทอาจนาไปสการเกดมะเรง

(10 mSv) แตผวจารณหวงวาในอนาคตอนใกลวงการแพทยจะได

เทคนคการถายภาพทางการแพทยทเรวขน คอ MRI รนใหม

ตอมา ROLAND E. ANDERSON จากสวเดนบอกวา

แม CT ไดปฏวตระบบการรกษาคนไขปวดทองเฉยบพลนแต

บทบาทในการชวยวนจฉยกยงไมชดเจน

ขอตาหนของบทวจยนกคอเปนงานวจยแบบทบทวนยอน

หลง โดยผอานไมทราบวาผล CT มบทบาทในการเปลยนแปลง

การรกษาอยางไร เลยไมรวา CT ชวยทาใหผลลพธโดยรวมดขน

หรอเปลา คมคาไหม แตเคยมงานวจยเปรยบเทยบการทา CT

แตเนนๆ กบการรกษาแบบเดม ในคนไข 118 ราย ทปวดทอง

เฉยบพลนแลวปรากฏวาความแมนยาของการวนจฉยภายใน 24

ชวโมงคลายคลงกน

CT SCAN สาหรบไสตงอกเสบจะมความไวและความ

จาเพาะราว 95% ในมอของรงสแพทยผมประสบการณ ซงกยง

แสดงวาจะมผลบวกลวงหรอผลลบลวงใน 32% เมอความชกของ

โรคอยท 10% หรอ 90% ตามลาดบ จงไมแนะนาใหใช CT

SCAN เปนตวคดกรองไสตงอกเสบในคนไขทวไปทมความเปน

ไปไดวาจะเปนไสตงอกเสบตาหรอเพอการยนยนขอวนจฉยใน

คนไขทมโอกาสเปนไสตงอกเสบสง

ROLAND ยงเชอวาการประเมนทางคลนก เสรมดวยการ

ตรวจทางหองปฏบตการและประเมนผลทในเวลาอนสนมกจะ

เพยงพอท จะใหการวนจฉยคนไขท มอาการและอาการแสดง

ชดเจน

การสงตรวจ CT โดยไมมคาถามจาเพาะมกจะจบลงโดย

ไมไดคาตอบ แถมยงเพมคาใชจายและทาใหคนไขสมผสรงส

จงเปนปรากฎการณท ROLAND เรยกวา ”VOMIT„ (VICTIMS

OF MODERN IMAGING TECHNIQUES)

ขอสาคญคอนโยบายการใช CT อยางไมดตามาตาเรอ

ทาใหอบตการณของไสตงอกเสบทสหรฐอเมรกาพงสงขน และนำ

ไปสการผาตดทไมจาเปนสาหรบโรคทหายเองได (ANN SURG

245:886-892) อกทงทาใหความสามารถและความชานาญในการ

วนจฉยของแพทยดอยลงเพราะมวพงเทคโนโลยเสยหมด หรอ

อกนยหนงเปนการใช CT ปดบงความโงเขลาของเบาปญญาของ

แพทย

การทศลยแพทยหลกเลยงการผาตดไสตงใน 36 จาก 354

รายท CT บอกวาเปนไสตงอกเสบบงบอกวาแพทยมวจารณญาณ

ในการประเมนทางคลนกทด เชน WBC ของคนไขอาจเปนปกต

อยางไรกตามในบทวจยนมผลบวกลวงเกยวกบไสตงอกเสบถง

12% และผลลบลวง 24% จาเปนอยางยงทจะตองทาการวจย

แบบสม (RCT) เกยวกบการใช CT เพอการน เพอจะไดดความ

ค มคาและผลลพธระยะยาว ระหวางน ควรเลอกใช CT ตาม

ความจาเปน

MOSHE SCHEIN จากสหรฐอเมรกาวจารณวาหมอ

SAADIA จากแคนาดาดเหมอนจะสนบสนนการใช CT อยาง

เสรขณะทหมอ ANDERSSON ใหเลอกใชตามความจาเปน ซง

ตางกเปนความคดเหนทดแตแพทยควรเลอกเดนทางไหน?

หมอ SCHEIN บอกวาทสหรฐอเมรกานนการตดสนใจ

จะสงทา CT หรอไมไมใชอานาจของศลยแพทยอกตอไป เพราะ

สวนใหญมคนสงทา CT เรยบรอยแลวกอนสงปรกษาศลยกรรม

เนองจากปจจบนน CT SCAN หาทาไดงายกวาการหาซอกาแฟ

แทๆ ขอสาคญคอรงสแพทยสามารถแปลผลออนไลนได

อยางไรกตามหมอ SCHEIN ชใหเหนถงประโยชนของ

CT SCAN ในหลายๆกรณวาชวยทาใหเราตดสนใจรกษาคนไข

ไดถกทางขน เชนเลอกทจะรกษาแบบอนรกษ, ชวยตดสนใจวา

เมอไรจงจะไมผาตด หรอเลอกวธอนเชน PERCUTANEOUS

DRAINAGE, แมในบางกรณยงชวยตดสนใจเลอกแผลผาตดได

อกตางหาก ตวเขาเองชอบทจะใช CT ในคนไขหญงเพ อตด

ประเดนไสตงอกเสบแทนการใช LAPAROSCOPY ทสาคญคอ

บอยครงทเดยวท CT ทาใหศลยแพทยนอนหลบไดดขนตอน

กลางคน

โดยสรบแลว หมอ SCHEIN เชอวาการใช CT ดชองทอง

บอยขนเปนแนวโนมทดสาหรบภาวะ ACUTE ABDOMEN แต

ศลยแพทยชองทองทมประสบการณควรจะเปนคนแปลผล CT

เองรวมกบรงสแพทยแลวตดสนใจวาจะทาอะไรตอ เขากลาววา

”ABDOMINAL IMAGE WITHOUT AN ABDOMI-

NAL SURGEON IS ONLY AN IMAGE BUT TOGETHER,

THE SURGEON AND THE CT, REPRESENT THE BEST

MODERN SURGICAL JUDGMENT - THE HUMAN ONE

SUPPLEMENTED AND MADE MORE ACCURATE

WITH THE IMAGING STUDY„……�4

ศลยศาสตรปรทศน

5

Review Article

Abdominal Compartment Syndrome (ACS)

สภาพร โอภาสานนท*, กฤษณ แกวโรจน*, พรพรหม เมองแมน*

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

* หนวยศลยศาสตรอบตเหต ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ภบทนา

าวะทมความดนในชองทองสง (Intra Abdominal

Hypertension, IAH) มการคนพบเมอป ค.ศ. 1863

โดย Marey และป ค.ศ. 1870 โดย Burt ซงพบวาภาวะ

IAH จะมผลกระทบตอ respiratory system หลงจากนนมผ

ทำการทดลองเรองนเปนลาดบ และพบวา IAH ยงมผลตอระบบ

อนๆ ในรางกายดวย ผทใชคาวา Abdominal compartment

syndrome (ACS) เปนครงแรก คอ Kron และคณะในป ค.ศ.

1984 โดยใชอธบายถงผปวยทม ภายหลงการผาตด abdominal

aortic aneurysm หลงจากนนไดมการศกษาเกยวกบ ACS

อยางมากจนกระทงหลงจากป ค.ศ. 1990 จงเปนท ยอมรบ

โดยทวไปและนามาประยกตใชทางคลนคมากขน มผใหคานยาม

ACS ตางๆกน จนในการประชมของ World Society of the

Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) 2004

ไดสรปนยามคาตางๆไว ดงน

WSACS Consensus Guidelines Summary1

คาจากดความ

● Intra Abdominal Hypertension (IAH)

- ภาวะทมความดนในชองทอง

(Intra Abdominal Pressure, IAP) > 12 mmHg

● Abdominal compartment syndrome (ACS)

- ภาวะทมความดนในชองทอง (Intra Abdominal

Pressure, IAP) > 20 mmHg และมอาการแสดงของ

การมความผดปกตของอวยวะตางๆ

(new organ dysfunction / failure)

● Primary ACS

– ภาวะ ACS ทมความสมพนธกบการบาดเจบหรอ

โรคตางๆ ในบรเวณชองทองและเชงกราน

● Secondary ACS

– ภาวะ ACS ทไมมความสมพนธกบการบาดเจบหรอ

โรคตางๆ ในบรเวณชองทองและเชงกราน

● Recurrent ACS

- การเกด ACS ซำ หลงจากทเคยผาตดหรอใชยารกษาภาวะ

Primary ACS หรอ Secondary ACS มากอน

อบตการณการเกด ACS

มรายงานพบวา ACS มอบตการณทงหมด 1% ในผปวย

อบตเหตทนอนรกษาตวใน ICU และมอบตการณเพมขนเปน

14% ในกลมเสยงสง (ม multiple injury และมภาวะชอค)2

นอกจากนยงมการเกบขอมลผปวยจาก ICU 13 แหงจาก 16

ประเทศ พบอบตการณ 58.8% ทม IAP สงขน3

สาเหตของการเกด ACS4

สาเหตใดๆ ททาใหความดนในชองทองสง สามารถกอใหเกด

ACS ไดทงสน ไมวาจะเปนการเพมความดนแบบ acute หรอ

chronic เปน surgical หรอ non-surgical condition อาจเกด

กอนหรอหลงการผาตดกได อยางไรกตามสาเหตทพบบอยทสด

ของ ACS คอผปวยทม Multiple trauma จากการศกษาของ

Meldrum และคณะพบวาผปวย trauma รนแรงทม Injury

Severity Score (ISS) > 15 จะพบ ACS รอยละ 14 ซง

ใกลเคยงกบการศกษาของ Morris และคณะซงพบวาอตราการ

เกด ACS ในผปวย trauma รนแรงจะพบไดรอยละ 15 ทงน

เพราะผปวยกลมนมปจจยหลายประการทอาจนาไปสการเกด

IAH และ ACS ไดในทสด อาจแบงสาเหตของการเกด ACS

ไดเปน

6

Review Article

● Acute

Posttraumatic

- Intraperitoneal hemorrhage

- Retroperitoneal hemorrhage

- Postresuscitation visceral edema

Postoperative

- Postoperative peritonitis

- Intraabdominal abscess

- Ileus

- Acute gastric dilatation

Iatrogenic

- Laparoscopic procedure

- Abdominal packing

- Abdominal closure with excessive tension

- Reduction of large hernia

Acute abdomen

- Peritonitis

- Ruptured abdominal aortic aneurysm

- Ileus, Intestinal obstruction

- Acute pancreatitis

- Mesenteric venous thrombosis

● Chronic

- Large abdominal tumor

- Ascites

- Chronic ambulatory peritoneal dialysis

- Morbid obesity

พยาธสรรวทยา

การเพมของ abdominal pressure ทาใหมการลดลงของ

เลอดทไปเลยง body wall และอวยวะในชองทอง ผลของความ

ดนในชองทองทสงมากทาใหเกด secondary pressure effects

ตอระบบตางๆ ในรางกาย ดงน

1. Renal system

ในป 1945 มการศกษาในอาสาสมคร 17 คน Bradley

demonstrated วาพบวาการเพมขนของ IAP มผลให renal

plasma flow และ glomerular filtration rate (GFR) ลดลง3

มการทดลองในสตวชวยสนบสนนวา IAP ทเพมขน เกด direct

compression ตอ renal vein และ renal parenchyma ทาให

venous return ลดลง เลอดทไปเลยงไตลดลง, renal vascular

resistance เพมขน เปนผลให GFR ลดลง ปสสาวะจงออก

นอยลง และ Oliguria เปนอาการแสดงแรกทตองตระหนกถง

ภาวะ IAH และ ACS4 ถาเปนมากอาจทาใหเกด renal failure

อยางไรกตามอาการเหลานจะดขนไดหาก ACS ไดรบการแกไข

2. Cardiovascular effects

ACS ทาให intrathoracic pressure เพมขน ทาให left

ventricular compliance ลดลง, ลด cardiac contractility

และลด cardiac output ตามมา นอกจากน intrathoracic

pressure ทเพมขน อาจทาให central venous pressure

(CVP) สงขน ดงนนจงไมควรประเมนการขาดนำของผปวยทม

ACS โดยใช CVP

3. Respiratory system

IAP ท สงข นจะดนกะบงลมใหขยบไดนอยลง ทาให

intrapleural pressure เพ มข น เกดการลดลงของ vital

capacity และ lung compliance มผลใหผปวยม airway

pressure ทสงข น ซงอาจทาใหเกด barotrauma และเปน

acute respiratory distress syndrome ตอไป3

4. Visceral effects

IAP ทสงข นจะกดอวยวะอนๆ ในชองทองดวย ทาให

splanchnic blood flow ลดลงจากการทม cardiac output

ลดลง ทาใหม perfusion pressure ลดลง นาไปส ภาวะ

visceral hypoperfusion เกด gut ischaemia และทาใหม

bacterial translocation ตามมาได การบวมของลาไสจะยง

ทำให ACS แยลง Balogh et al แนะนาวาอาจใชการวด

GAPCO2 (gastric mucosal CO2 – end tidal CO2) ดวย

gastric tonometry เปน early marker สาหรบภาวะ ACS4

5. Cerebral effects

Bloomfield et al แสดงใน animal model ถง IAP

ทสงขน ทาใหความดนในชองอกสงขน CVP สงขน venous

drainage ไปยงสมองนอยลง เปนผลให intracranial pressure

(ICP) สงขน และแยลงในรายทมสมองบวมดวย4

6. Other sequelae

ในรายทไดรบการรกษา ACS โดยการผาเปดชองทอง จะ

ทาใหอาการดขนอยางรวดเรว แตกอาจทาใหเกดภาวะ reper-

fusion effect4 ดงเชนทพบไดในรายทม limb compartment

syndrome ทรกษาโดยการผาตด ซงเกดจากการทม intracel-

lular contents เขาสกระแสโลหตอยางรวดเรว อาจม cardiac

arrhythmias และ metabolic acidosis มรายงานความเสยง

7

Review Article

ตอการเกด asystolic cardiac arrest ถง 25% หลงการทา

surgical decompression

มการศกษาในหน พบวา IAH เปนตวกระตนใหเกดการ

หลงของ proinflammatory cytokines ซงทาใหเกด multi-

organ failure ได 4

การวนจฉยภาวะ ACS

วนจฉย ACS จาก criteria ตอไปนอยางนอย 3 ขอ5

1. Appropriate clinical scenario (liver packing or

large pelvic hematoma)

2. Increased intra-abdominal pressure (IAP) >

25 mmHg

3. Increased PaCO2 > 45 mmHg

4. Tidal Volume (TV) ลดลง และ Airway pressure

สงขน

Measurement of intra-abdominal pressure5

● Direct measurement

- ใช canula ทเปนโลหะหรอเขมเบอรโต เจาะเขาภายใน

ชองทอง แลวตอเขากบ saline manometer

- ผาตดเปดชองทองเพอวาง intraperitoneal catheter

แลวตอเขากบ pressure transducer

● Indirect measurement

- การวด Inferior Vena Cava (IVC) pressure โดยใส

catheter เขาทาง Femoral vein ความดนใน IVC

จะเทากบความดนในชองทอง อยางไรกตามวธนไมนยม

ทำเนองจากเปนวธท invasive

- การวด gastric pressure อาจวดผาน nasogastric tube

หรอ gastrostomy tube โดยใสนำ 50-100 ml เขาใน

กระเพาะอาหาร ยกปลายดานบนของ tube ใหตงฉากกบ

พน ถอ midaxillary line เปนจดศนย (zero point)

วดความสงของนำเปนเซนตเมตร gastric pressure

นจะเทากบความดนในกระเพาะปสสาวะ

- การวด Intravesical pressure ถอเปน gold standard

practice4, 5 ทาโดยฉด normal saline 100 ml เขาส

กระเพาะปสสาวะทาง Foley catheter แลว clamp

สายไว นา nasogastric tube เบอร 14 มาตดปลายสวนท

มรดานขางออก ควรตดใหปลายเฉยง เสยบปลาย

nasogastric tube เขากบ Foley catheter แลว off clamp

วดความสงของ normal saline เปนเซนตเมตรนำ

โดยถอ pubic symphysis เปนจดศนยในทานอนหงาย

โดยทกขนตอนตองทาโดย sterile technique

การวดโดยวธนทาไดงาย และไดผลแมนยาในผปวยทวไป

แตอาจมคาไมแนนอนในผปวยทมโรคของกระเพาะปสสาวะ เชน

neurogenic bladder, cystitis, small contracted bladder

เปนตน

หนวยไฟไหมนำรอนลวก ตกอบตเหต โรงพยาบาลศรราช

ไดคดประกอบอปกรณเพอความสะดวกในการวดความดนใน

ชองทอง เรยก ”Siriraj Device Catheter„ เพอเฝาระวงภาวะ

รปท 1 อปกรณวดความดนชองทองประกอบขนงายๆ โดยใช (1) 18-Fr standard urinary catheter, (2) Urine drainage connector port, (3) Proximal part of suction tube #14, (4) 3 way stopcock, (5) Extension tube

รปท 2 ภายหลงประกอบเสรจพรอมนาไปใชวด ความดนชองทอง

8

Review Article

รปท 3 ก-ค แสดงการวดอยางตอเนอง 24 ชวโมงโดยตอสายเขากบ pressure transducer คาความดนชองทองจะขนในจอ monitor รายนวดได 24 เซนตเมตรนำ

3ข

Pressure unit:

1 mmHg = 1.36 cmH2O

1 cmH2O = 0.73 mmHg

Normal IAP = 0 mmHg

การรกษา ACS

1. Surgery

● การผาตดเปน treatment of choice สาหรบ abdomi-

nal compartment syndrome โดยพจารณาทาในรายทม IAP >

25 mm Hg และม evidence of organ system compromise4

● Abdominal decompression อาจทาโดยผาตดเปด

ชองทอง (Open abdomen) เพอลดความดนภายในชองทอง

แลวปดหนาทองชวคราว (temporary closure) ดวยวธการ

ตางๆ หรอสองกลองเพ อดดระบาย content ในชองทอง

3ก

ACS ในผปวยทรกษาตวในตกอบตเหต อปกรณทนามาใชเปน

อปกรณทหาไดงาย คาใชจายไมสง (ประมาณ 20 บาทตอชด)

และวธประกอบไมยงยากซบซอน (รปท 1-3)5

อปกรณ

1. 18-Fr standard urinary catheter

2. urine drainage connector port

3. suction tube #14

4. extension tube

5. 3-way stopcock

ความดนในชองทองทสงขนจะแบงเปน 4 grade

(ตารางท 1) ดงน

IAH is defined by a sustained or repeated pathologic

elevation of IAP ≥ 12 mmHg

Grade mmHg cmH2O Severity Recommendation

I 12-15 16-19 Normal Maintain normovolumia

II 16-20 20-29 Mild Clinical correlation

III 21-25 30-34 Moderate +/-Decompression

IV > 25 35 Severe Decompression

ตารางท 1 แสดงความดนในกระเพาะปสสาวะทวดผานสายสวนปสสาวะ ซงแสดงถง ความดนชองทอง (Intraabdominal pressure)

9

Review Article

References1. WACS Adapted from Intensive Care Medicine 2006;32(11):1722-1732 & 2007;33(6):951-9622. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 2003;54:848–59.3. Malbrain MLNG, Chiumello D, Pelosi P, et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004;30:822–9.4. Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma Damage Control.Trauma 5th edition 885-90.5. Muangman P, Muangman S, Suvanchote S, Benjathanung R. Abdominal Compartment Syndrome Monitoring in Major Burn Patients with Siriraj Device Catheter J Med Assoc Thai 2007; 90 (2): 384-90

(Laparoscopic decompression) ซ งมรายงานในประเทศ

ไตหวนทใชวธน ในการรกษาผปวย ACS ทมการบาดเจบใน

ชองทองทม IAP 25-35 cm H2O4

● การเฝาระวงภาวะ Reperfusion ในผ ปวย ACS

หลงจากทา abdominal decompression มความสาคญมาก

เพราะอาจเกด Reperfusion asystole จากการทม lactic acid

ซงเปน products ของขบวนการ anaerobic metabolism

ทถกปลดปลอยอยางรวดเรวเขาส central circulation และ

myocardium ภายหลง abdominal decompression4

2. Non-operative measures

เนองจากผปวยใน ICU มกมภาวะ ACS จาก severe

gaseous distension, acute colonic pseudo-obstruction,

ileus การรกษาดวยยาอาจใชไดผล แตอยางไรกตามถาอาการ

ACS ไมดขนดวยยาแลว abdominal decompression กอาจ

มบทบาทในการรกษา5

● Percutaneous fluid drainage (paracentesis)

ในผปวยทม ascites

● Gastric and rectal suctioning

● Prokinetic agents (Metoclopramide,

Domperidone, Erythromycin, Prostygmine)

● Diuretic therapy

● Continuous veno-venous hemofiltration with

aggressive ultrafiltration

● Sedation and paralysis

● Body positioning

MORBIDITY AND MORTALITY4

● Morbidity ของผ ปวย ACS มกข นอย กบภาวะ

sepsis และการเกด multiple organ failure โดยอาจสมพนธ

กบ splanchnic hypoperfusion ทมผลจาก IAP ทสงขน

● High mortality rates ผปวย ACS สงถงรอยละ

40-62.5%

บทสรป

ACS เปนภาวะทตองตระหนกถงในผปวยวกฤต และกลม

ผปวยทมความเสยงดงไดกลาวมาแลวขางตน เนองจากการรกษา

ทชาอาจมผลรายแรงตออวยวะหลายระบบ ดงนนการเฝาระวง

โดยการวด IAP เปนระยะๆ จะชวยลดอบตการณและสามารถให

การรกษาผปวย ACS ไดทนทวงท……�

3ค

Research

Comparison study of Opened and Endoscopic

thyroid lobectomySamrit Thammarit, MD

Department of Surgery, Udonthani Hospital, Udonthai

B

Abstract

ackground : The new technique of thyroid

surgery, endoscopic thyroid lobectomy by

axillary approach, has been introduce to the

department of surgery, Udonthani hospital with

advantages over conventional open thyroid lobectomy

as the surgical scar is set within axillary area, hidden

in normal costume compared with the latter which

has the surgical scar over the neck. However, this new

technique is still complicated and not currently widely

used. The benefits and complications in Thailand were

merely reported

Objective : To evaluate the new trends of endoscopic

thyroid lobectomy by axillary approach

: To compare the operative, perioperative

data, complications between endoscopic thyroid

lobectomy by axillary approach and conventional open

thyroid lobectomy.

Study design : Retrospective study

Setting : Department of Surgery, Udonthani Hospital,

Udonthai.

Methods : From October, 2004 to June 2008, 111 patients

had underwent the endoscopic thyroid lobectomy by

axillary approach and from October, 2005 to October

2006, 180 patients had underwent the conventional

open thyroid lobectomy. The surgical result were

retrospectively reviewed and compared between

endoscopic thyroid lobectomy by axillary approach

and conventional open thyroid lobectomy using Z- test

and Mann-Whitney U test.

Result : There was no difference among average

age, gender, mean body weight and complication in

two groups. Mean operative time and post operative

hospital stay in endoscopic thyroid lobectomy by

axillary approach (112.66 ° 36.64 minutes, 4.07 °

1.69 days respectively) was significantly longer than

conventional thyroid lobectomy (56.83 ° 21.98 minutes,

2.81 ° 1.19 days respectively). And the average total

cost for endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach (23,122.86 ° 4,184.15 bath) was significantly

higher than conventional thyroid lobectomy (15,634.57

° 2,427.74 bath). No mortality was reported.

Conclusion : Endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach is safe and highly patients’ satisfaction

with cosmetic results. There was no mortality and

complications were not statistically significant.

Although operative time, post operative hospital

stay, and total costs were significant higher than

conventional technique, the development of surgical

skills of surgeons and surgical team may decrease

gap of these factors and lead to properly use in

appropriated cases.

Key word : Endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach.

: Conventional open thyroid lobectomy.

10

11

Research

การผาตดตอมไทรอยดดวยกลองวดทศนผานแผลทรกแรเปรยบเทยบกบการผาตด

ตอมไทรอยดแบบมาตรฐานเดมสมฤทธ ธรรมฤทธ พ. บ. ว.ว ( ศลยศาสตรทวไป)

กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลอดรธาน อ. เมอง จ. อดรธาน

หบทคดยอ

ลกการและเหตผล : วธการผาตดตอมไทรอยดแบบเกา

conventional open thyroid lobectomy มแผล

ผาตดอยดานหนาของคอและเปนปมดอยตดตวตลอด

ชวต ตอมามการพฒนาการผาตดตอมไทรอยดแบบใหม ทเรยกวา

endoscopic thyroid lobectomy by axillary approach

ซงมขอดกวา คอ แผลผาตดอยบรเวณรกแร มองไมเหนเวลา

แตงตวปกต แตเทคนคการผาตดใหมน คอนขางยงยาก ยงไม

เปนทแพรหลาย และการศกษาประโยชนภาวะแทรกซอนในคน

ไทยยงมไมมาก กลมงานศลยกรรมโรงพยาบาลอดรธาน ม

ความพรอมในการผาตดตอมไทรอยดเทคนคใหมน และไดเรม

ทาการผาตดตงแตป 2547 เปนตนมา จงตองการศกษาประเมน

ผลการผาตดเทคนคแบบใหมน

วตถประสงค : เพ อศกษาการผาตดแบบใหม endoscopic

thyroid lobectomy by axillary approach

: เพอเปรยบเทยบการผาตดแบบใหม endoscopic

thyroid lobectomy by axillary approach กบ การผาตด

ไทรอยดแบบเกา conventional open thyroid lobectomy

รปแบบการศกษา : การศกษายอนหลง (retrospective study)

สถานททาการศกษา : กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลอดรธาน

วธการศกษา : เกบขอมลยอนหลงจากเวชระเบยน ผปวยผาตด

endoscopic thyroid lobectomy by axillary approach

ระหวาง ตลาคม 2547 - มถนายน 2551 จานวน 111 ราย และ

ผปวยผาตดแบบเกา conventional open thyroid lobectomy

ระหวาง ตลาคม 2548 - ตลาคม 2549 จานวน 180 ราย แลว

วเคราะหขอมลตวแปร โดยใชจานวนและรอยละ สถต Z- test

และ Mann-Whitney U test. ทระดบนยสาคญ 0.05

ผลการศกษา : ตวแปรทพบวาไมแตกตางกนอยางมนยสาคญ

ทางสถต เมอเปรยบเทยบระหวางสองกลม ไดแก เพศ อายเฉลย

นำหนกเฉลย ภาวะแทรกซอน และทพบวามความแตกตางอยาง

มนยสาคญทางสถตไดแก เวลาในการผาตด, จานวนวนนอน

โรงพยาบาลหลงผาตด และ คารกษาพยาบาล ในกลม endo-

scopic thyroid lobectomy by axillary approach

(เฉลย 112.66 ° 36.64 นาท, 4.07 ° 1.69 วน, 23,122.86 °

4,184.15 บาท ตามลาดบ) มากกวาในกลม conventional

open thyroid lobectomy (เฉลย 56.83 ° 21.98 นาท, 2.81 °

1.19 วน, 15,634.57 ° 2,427.74 บาท ตามลาดบ)

สรป : การผาตดตอมไทรอยดแบบใหมดวยกลองวดทศนผาน

แผลทรกแร endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach แผลผาตดซอนอยรกแร มองไมเหนเวลาแตงปกต

เปนทพงพอใจของผปวยอยางมาก ภาวะแทรกซอนเปรยบเทยบ

กบ conventional open thyroid lobectomy ไมแตกตางกน

แมเวลาการผาตด จานวนวนนอนโรงพยาบาลหลงผาตด คารกษา

พยาบาลจะมากกวาอยางมนยสาคญ แตคาดวาถาศลยแพทยและ

ทมผาตดมประสบการณมากขน เลอกผปวยทเหมาะสม ผลการ

ผาตดโดยรวมจะดขน ควรพฒนาเทคนคการผาตดนตอไป

บทนา

การผาตดตอมไทรอยดโดยทวไป มแผลผาตดทดานหนา

ของคอ ดไมสวยงามและเปนปมดอยตดตวตลอดชวต โดยเฉพาะ

อยางยงโรคนมกจะพบในผหญงมากกวาผชาย ปญหาเรองแผล

ผาตดยงสาคญมากขน ประมาณ 20 ปทผานมามการพฒนา

เทคโนโลยการผาตดดวยกลองวดทศนขนและไดนาเทคโนโลย

นดดแปลงมาผาตดกบอวยวะตางๆ โดยเรยกวา Minimally in-

vasive surgery นามาผาตดทคอครงแรกเรมทา endoscopic

parathyroidectomy โดย Gagner M. ในป 1996.1

Endoscopic thyroidectomy โดย Shimizu ในป 1998 โดย

ทาเทคนค Video - assisted neck surgery (VANS)2 ในป

2000 Ikeda Y. จาก Tokyo University ไดทา endoscopic

thyroidectomy by axillary appproach เปนคนแรก1 แผล

ผาตดถกซอนไวบรเวณรกแร มองไมเหนเวลาแตงตวปกต เปนท

พงพอใจอยางมากสาหรบผปวยทรกสวยรกงาม และเปนทยอมรบ

มากขนเรอยๆ3-4

ในประเทศไทยประมาณป 2001 Ikeda ไดมาสาธตการ

ผาตด endoscopic thyroidectomy by axillary approach

หลงจากนนในปเดยวกน นพ.สชาต จนทวบลย พรอมคณะ

จากโรงพยาบาลราชวถ ไดเรมทาผาตด endoscopic thyroid-

ectomy by axillary approach และไดรายงานเปนครงแรก1, 5

โรงพยาบาลอดรธานเปนโรงพยาบาลตางจงหวด และ โรง

พยาบาลของกระทรวงสาธารณสขแหงแรกทเรมทา endoscopic

thyroidectomy6 เนองจากเลงเหนประโยชนและความเปนไปได

เพราะโรงพยาบาลอดรธานมเครองมอพรอม มผปวยโรคไทรอยด

มารบการรกษาจานวนมาก ประมาณ 300 รายตอป โดยเปน

ขางใดขางหนง 150 รายและเปนผหญง 90% ซงเปนกลมท

เหมาะสาหรบการทา endoscopic thyroid lobectomy เปน

อยางมาก

วสดและวธการ

ตงแต ตลาคม 2547 ถง มถนายน 2551 ศลยแพทย

โรงพยาบาลอดรธานไดศกษาเทคนคการผาตดตอมไทรอยดโดย

วธ endoscopic thyroidectomy ทงเทคนค axillary, chest

และ breast approach ในผปวย 158 คน ซงสวนมากเปน

axillary approach ผ ศกษาตองการประเมนผลการผาตด

เปรยบเทยบกบการผาตดแบบเกา จงไดเกบขอมลยอนหลงจาก

เวชระเบยนผปวย endoscopic thyroid lobectomy by

axillary approach (เลอกเอาเฉพาะผปวยทผลชนเนอไมใช

มะเรง ผาตดขางใดขางหนง) ไดผปวยทนามาศกษาจรงจานวน

111 คน กบ การผาตดไทรอยดแบบเกา conventional open

thyroid lobectomy (เลอกเฉพาะผปวยทผลชนเนอไมใชมะเรง

ผาตดขางใดขางหนง) ซงผาตดในชวงตงแต 1 ตลาคม 2548

ถง 1 ตลาคม 2549 ไดผปวยจานวน 180 คน แลวนาขอมลมา

วเคราะหโดยใช Z- test, Mann-Whitney U test.

การเตรยมผปวยผาตด endoscopic thyroid lobectomy

by axillary approach

คดเลอกผปวยทมกอนทคอ ทา thyroid function test,

ultrasound thyroid gland, ผปวยสวนหนงไดทา cytology

เพอคดกรองมะเรง บางสวนไมไดทา (เปน toxic nodular

goiter, ซกประวตตรวจรางกาย และ ultrasound ไมมลกษณะ

มะเรง มความประสงคจะเขารวมโครงการผาตด) ผปวยทกคน

ไดรบการแนะนาเรองการผาตดวา อาจตองเปลยนมาผาตดแบบ

ปกต อาจมเสยงเสยงแหบผดปกต อาจมมอชาจบเกรงได ให

ผปวยทกคนเซนใบยนยอม เตรยมผปวยผาตดเหมอนการเตรยม

ผปวยดมยาสลบทวๆไป ทมผาตดม 4 คน คอ ศลยแพทย,

ผชวยผาตด, ผชวยถอกลอง และ scrub nurse เครองมอท

จาเปนม 2 ชนด คอ 1. ชดเครองมอ endoscopic surgery

2. Ultrasonically activated scalpel

ขนตอนการผาตด

1. หลงจากผปวยดมยาสลบ จดผปวยนอนหงาย แหงนคอ

เลกนอย หนศรษะไปดานตรงขาม นอนชดขอบเตยงดานจะผาตด

หนนไหลขางทจะผาตดขนเลกนอย เปดรกแรขางทจะทาการผาตด

โดยงอขอศอก 90 องศา ยกแขนขนเหนอศรษะ (ภาพท 1)

2. ใชหมก Indian ink วาดทา land mark ของตาแหนง

กอน และแนวทางทจะทาเปน space ไปหากอน (ภาพท 2)

วาดทา land mark ของตาแหนง anterior axillary fold

12

Research

ภาพท 1. การจดทาผปวยผาตด รกแรขางขวา หงายหนา แหงนคอเลกนอย ยกแขนเหนอศรษะ หนหนาไปดานตรงขาม เลกนอย

และตาแหนงแผล (ภาพท 2-3) Three port technique ลง

แผลท 1 ขนาด 30 mm (สาหรบใส camera port และ suction)

ท mild portion และใตตอ anterior axillary fold ประมาณ

0.5-1 cm เลาะผานแผลโดยใช open technique ทาเปน

working space โดยใช sharp and blunt dissection ใต

platysma fascia เหนอตอ anterior pectoral fascia เลาะ

ตรงไป บรเวณ sternocleidomastoid muscle. ใส camera

port และ suction ในแผลท 1. เยบผกใหแนน ปองกน CO2 รว

3. ใสกลองและ CO2 โดยปรบความดน 4-6 mmHg.

ลงแผลท 2 และ 3 ขนาด 3 mm บรเวณดานขางทงสองของ

แผลท 1 โดยหางแผลท 1 ประมาณ 3-4 cm ใตตอ anterior

axillary fold ประมาณ 1 cm สาหรบใส grasping forceps

และ ultrasonically activated scalpel ทดลองทาผาตดดวา

ทาไดลาบากหรอไม

4. ถาใช three port ทาผาตดไมได ใหเพมแผลท 4

ขนาด 3 mm ใตแผลท 1 ลงมาประมาณ 2 cm (ภาพท 4) สาหรบ

ใส port suction (เปลยน suction port มาใสในแผลท 4) เพอ

suction และ retract sternocleidomastoid muscle ลง

5. เลาะเขาหาตอมไทรอยด โดยเจาะแยก sternohyoid

muscle และ sternothyroid muscle ออกจาก anterior

thyroid capsule กดขอบของ sternocleidomastoid muscle

ลงลาง เพอเปด field ผาตด (ภาพท 5)

6. เร มเลาะกอนโดย เขา inferior pole ตด inferior

thyroid vein ชด thyroid gland ดนตอมเขาดานบนและ

ดานใน จะมองเหน bifurcation of inferior thyroid artery

13

Research

ภาพท 2. Land mark แผลผาตด และแนวของการเลาะ space ตรงไปหาตอมไทรอยดขางซาย

แผลท 1แผลท 2 แผลท 3

ภาพท 3. แสดงตาแหนงแผลผาตดรกแรขางขวา 3 port technique แผลท 1. ขนาด 30 mm ใส suction port ขางใต camera port ในแผลเดยวกน

5 mm30 mm camera-suction

5 mm

ภาพท 4. การใส port แผลขางขวา 4 port technique แผลท 1. ขนาด 1.2 cm. อยตรงกลาง และ ใตตอ anterior axillary fold เลกนอย แผลท 2 - 3. ขนาด 3 mm อยสองขาง, หางจากแผลท 1. ประมาณ 2- 3 cm และตำกวาเลกนอย แผลท 4. ขนาด 3 mm อยใตแผลท 1. ประมาณ 1-2 cm

ภาพท 5. กดกลามเนอ sternocleidomastiodลง เจาะผาน strap muscle (sternohyoid และ sternothyroid) ตรงไปหา ตอมไทรอยด

แผลท 1

แผลท 4

แผลท 2

แผลท 3

ไม identify recurrent laryngeal nerve ใหใชเทคนคการเลาะ

ชดกอนทสด)

7. เลาะ superior part โดยดงตอมลงลาง เลาะ superior

thyroid artery และ vein ใหชด กอนจตดชดตอม ระวง

external branch of superior laryngeal nerve. จตดตอม

ไทรอยดออกจากดานหนาของ trachea

8. หลงผาตดเสรจให check bleeding point ลางให

สะอาด เอาตอมไทรอยดออก (ควรเอาออกโดยใสตอมในถง

พลาสตก - endobag) และ ใส closed suction drain 1 เสน

การดแลหลงผาตด

ถา discharge ออกเปน serum นอยกวา 30 ซซ ใน

24 ชวโมง พจารณาเอา radivac drain ออกได

ใน 24 - 48 ชวโมง แตทตองระวงคอ เรอง air way

obstruction จาก post operative bleeding เพราะไมมแผล

ทคอให split เพอลด pressure ไดอยางรวดเรว ตองเตรยม

อปกรณการใส endotracheal tube ไวใกลๆ เสมอ โดยเฉพาะ

24 ชวโมง14

Research

ตารางท 1 การเปรยบเทยบ เพศ อาย นำหนก (n=291)

endoscopic conventional Characteristics (n=111) (n=180) (95% CI) P-value (median) (median)

เพศ* ชาย 4 (0.04) 14 (0.07) -0.03 0.28 (-0.08 to 0.02) หญง 107 (0.96) 166 (0.92) 0.04 0.17 (-0.01 to 0.09)

อาย** meansd, median (P25, P75) (40.712.0) 40 (34, 50.5) -2 to 4 0.59

นำหนก** meansd, median (P25, P75) (55.549.47) 56 (50, 63) -1 to 4 0.18

* Z- test, p-value < 0.05** Mann-Whitney U test, p-value < 0.05

และ recurrent laryngeal nerve (ภาพท 6) ชวงนเปนชวงทม

โอกาส injury ตอ nerve มากทสดตองระมดระวงเปนพเศษ

ถาตอมไทรอยดนนออกมาปด recurrent laryngeal nerve ไว

ทเรยกวา tubercle of Zuckerkandl2 ให dissect และ จตด

inferior thyroid artery อยางระมดระวง ถาเหน parathyroid

gland ควร preserve จากนนใหดนกอนขนขางบนและดานใน

เพอหาและจตด middle thyroid vein เลาะ gland ออกจาก

trachea โดยจตด suspensory ligament of Berry (ถาหาก

ภาพท 6. การเลาะ และ identify recurrent laryngeal nerve, inferior thyroid artery และ parathyroid gland (เปนชวงท injury ตอ recurrent laryngeal nerve บอยทสด)

ผลการศกษา

15

Research

ตารางท 2 แสดงเวลาทใชในการผาตด จานวนวนทนอนโรงพยาบาลหลงผาตด คารกษาพยาบาล

Characteristics endoscopic (n=111) conventional (n=180) จานวน (รอยละ) จานวน (รอยละ)

เวลาทใชในการผาตด (นาท) Mean ° SD 112.66 ° 36.64 56.83 ° 21.98 Median (min, max) 110 (35, 275) 55 (25, 180) Interquartile Range 40 30

จำนวนวนทนอนโรงพยาบาลหลงผาตด (วน) Mean ° SD 4.07 ° 1.69 2.81 ° 1.19 Median (min, max) 4 (1, 10) 3 (1, 8) Interquartile Range 2 1.5

คารกษาพยาบาล (บาท) Mean ° SD 23122.86 ° 4184.15 15634.57 ° 2427.74 Median (min, max) 21992 (15389, 40139) 15155.5 (8427, 25130) Interquartile Range 4719 2366

ตารางท 3 การเปรยบเทยบเวลาในการผาตด จานวนวนทนอนโรงพยาบาลหลงผาตด และคารกษาพยาบาล (n=291)

ตารางท 4 การเปรยบเทยบ major complication

endoscopic conventional (n=68) (n=12) diff (95% CI) P-value* (แบบสดสวน) (แบบสดสวน)

Transient hoarseness 23 (0.33) 6 (0.5) -0.17 (-0.47 to 0.13) 0.25

Tracheal tear 1 (0.01) 0 (0) 0.01 (-0.01 to 0.03) 0.72

Esophageal tear 1 (0.01) 0 (0) 0.01 (-0.01 to 0.03) 0.72

* Z- test, p-value < 0.05

endoscopic conventional Factors (median) (median) diff (95% CI) p-value** (n=111) (n=180)

เวลาการผาตด (นาท) 110 55 55 (46.44-63.56) < 0.001

จำนวนวนนอนโรงพยาบาล 4 3 1 (0.32-1.68) < 0.001 หลงผาตด

คารกษาพยาบาล (บาท) 21,992 15,155.5 6836.50 (6069.99-7603.01) < 0.001

** Mann-Whitney U test, p - value < 0.05

การผาตด endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach ในจานวนผปวยทงหมด 111 คน

ประสบผลสาเรจ 97 คน (87.38%) ตองเปลยนมาเปน

conventional open thyroid lobectomy 14 คน (12.26%)

ปญหาในการผาตดมดงน

1) ตอมไทรอยดฉกขาดเลอดออก 4 คน (3.60%)

2) เสนเลอดฉกขาด 3 คน (2.70%)

3) ตอมไทรอยดยดตดแขง 1 คน (0.90%)

4) ตอมไทรอยดใหญ ทาผาตดนานมากกวา 2 ชวโมง

1 คน (0.90%)

ภาวะแทรกซอนอนๆ ทพบได

1) ปวดตงหวไหลตนคอ 14 คน (12.60%)

2) บวมตงบรเวณคอและรกแร 9 คน (8.10%)

3) แผลอกเสบ 4 คน (3.60%)

4) กลนลาบาก 4 คน (3.60%)

5) Transient hypocalcemia 2 คน (1.80%)

6) Seroma 1 คน (0.9%)

วจารณ

Endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach เปนการผาตดแบบใหม แผลผาตดมองไมเหนเวลาใส

เส อผาปกต เปนทพงพอใจและยอมรบมากขนเร อยๆ ในตาง

ประเทศ สาหรบประเทศไทยเรมมการพฒนาขนเมอประมาณ 7 ป

แตยงไมแพรหลายทวไป เนองจากเทคนคการผาตดคอนขาง

ยงยาก ใชเวลาผาตดนาน ตองใชเครองมอพเศษ จงมขนเฉพาะ

โรงพยาบาลใหญๆ เชน โรงพยาบาลราชวถ โรงพยาบาลจฬา

สำหรบโรงพยาบาลอดรธานเปนโรงพยาบาลตางจงหวดและโรง

พยาบาลกระทรวงสาธารณสขแหงแรกทเรมทาการผาตดชนดน

เนองจากมเครองมอพรอม มผปวยจานวนมากเหมาะทจะทาการ

ผาตดชนดน โดยเรมทาประมาณ 3 – 4 ป ผศกษาตองการ

ประเมนการผาตดวามขอดขอเสยอยางไร เหมาะสม ปลอดภย

ทจะทาในคนไทยหรอไม จงไดทาการศกษานเพอเปรยบเทยบ

ระหวาง endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach กบ conventional open thyroid lobectomy โดยใช

สถต Z- test, Mann-Whitney U test ซงผลพบวา เพศชาย

เพศหญง อายเฉลย นำหนกเฉลย ทงสองกลมไมแตกตางกน

ซงสอดคลองกบการศกษาของ Ikeda และคณะ3 เวลาทใชในการ

ผาตดในกลมทา endoscopic เฉลย 110 นาท มากกวาในกลม

ทา conventional ซงเฉลย 55 นาทอยางมนยสาคญ สอดคลอง

กบการศกษาของ Ikeda3 และการศกษาของ Duncan4 ฉะนน

เรองเวลาการผาตดนาจะเลยงไมไดทกลมทา endoscopic จะใช

เวลามากกวาในกลมทา conventional ยงไงกตามในการศกษาน

เวลาการผาตดนอยกวาการศกษาของตางประเทศ ทงใน endo-

scopic และ conventional ภาวะแทรกซอนในการผาตดในแง

esophageal tear, tracheal tear, transient hoarseness

ท งใน endoscopic และ conventional ไมแตกตางกน

สอดคลองกบการศกษาของ Duncan4 และไมมการเสยชวต

จานวนวนนอนโรงพยาบาลหลงผาตดใน endoscopic เฉลย

4 วน มากกวาใน conventional ซงเฉลย 3 วน อยางมนยสาคญ

แตการศกษาของ Ikeda3 เวลาเฉลยในกลมทา endoscopic

ไมแตกตางกบกล มทา conventional คารกษาพยาบาลใน

endoscopic เฉลย 21,992 บาท มากกวาใน conventional

ซงเฉลย 15,155 บาท อยางมนยสาคญ เพราะวาใชเครองมอ

ทแพงกวา ตนทนจงสงกวา, ผาตดนานกวา และระยะเวลานอน

ในโรงพยาบาลหลงผาตดมากกวา

การทา endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach โดยทวไปอาจม ปญหาการผาตดดงน

1) บคคล เนองจากเปนการผาตดแบบใหมศลยแพทย

และทมผาตดมประสบการณแตกตางกน ผชวยหมนเวยนเปลยน

กนไปเรอยๆ

2) เคร องมอท สาคญเชน harmonic scalpel และ

กลองวดทศน ถามปญหาจะทาใหผาตดไมได

3) Pathology ควรเลอก case ทไมเคยผาตดคอมากอน,

กอนขนาด 2–4 ซม., ไมเคยอกเสบตดเชอมากอน Complication

โดยทวไป แบงได 2 อยาง คอ

A) General complication (5A) Anesthesia, Air - Co2

hypercarbia with acidosis, gas embolism, Accession of

trocar, Aseptic control, Armamentary. โดยเฉพาะอยางยง

ตองระวง CO2 ไมควรเกน 10 mmHg มรายงานใช CO2

ไมเกน 6 mmHg สามารถทานานถง 6 ชวโมงอยางปลอดภย1

การศกษาของ Gottlieb5 ทา endoscopic parathyroidectomy

ใชความดน 15–20 mmHg พบวาเกดปญหา hypercarbia

การศกษาของ Rubio7 ใชความดนมากกวา 15 mmHg พบวา

เกดปญหา increase intracranial pressure

B) Specific complication แบงเปน 2 ชนด คอ

1) Major complication

1.1) Tracheal injury ในการศกษานพบได 1 case

16

Research

โดยหลงผาตด วนท 5 แผลบวมแดง มไข ม subcutaneous

emphysema บรเวณคอ ไดนาผปวยไป exploratory neck

พบม necrosis ของ trachea ดาน anterolateral ไดเปด

บรเวณ necrosis ใส tracheostomy tube และหลงผาตด

day 14 แผลด ไมมไข จง discharge ผปวยไดโดยคา

tracheostomy tube กลบดวย นดดอาการ 14 วนผปวยดขน

สามารถ off tracheostomy tube ได

1.2) Esophageal injury ในการศกษานพบได 1 case

โดยหลงผาตด day 5 มไข บวมแดงทบรเวณคอ หนาอก และ

แผล radivac drain ม content ออกมาก ลกษณะ content

เหมอนฟองนำลาย ไดทา water soluble esophagography

พบวามรวเลกนอยบรเวณ esophagus จงได conservative

treatment ตอมาม collection จงได exploratory ทคอ toilet

และ ใส drain, ใส N/G tube. conservative จนแผลหายไดเอง

ใน 6 weeks. ทง tracheal และ esophageal injury เปนจากม

เลอดออกมากๆ ไดจหามเลอดดวย harmonic scalpel นานๆ

จนเกดความรอน burn tissue เกด necrosis และ perforation

ในทสด

1.3) Recurrent laryngeal nerve injury ในการ

ศกษานม transient hoarseness แตไมพบวาม true vocal

cord paralysis ซงยนยนการวนจฉยโดยการตรวจของแพทย

Otologist ถาเกด true vocal cord paralysis ใหการรกษา

โดยการแนะนาผปวย ใหยาบารงเสนประสาท แลวใหนดดอาการ

ประมาณ 6 – 12 เดอน และอาจทา EMG ดความกาวหนาของการ

recovery ของเสนประสาท ซงจะถอวา permanent nerve

palsy เมอเปนนานมากกวา 12 เดอน8 มรายงานการศกษา9 total

thyroidectomy พบ recurrent laryngeal nerve injury ได 1%

2) Minor complication

2.1) Bleeding แบงไดเปน 2 อยาง คอ

- Intra operation เชน injury superior

thyroid vessel, inferior thyroid vessel, internal jugular

vein ขอควรระวง2 ในการปองกนการ injury ตอ internal

jugular vein คออยาเลาะตำกวา sternocleidomastoid

muscle

- Post operation เกดหลงผาตดซงพบวาเลอด

oozing ออกจาก vessel เลกๆ ทจหยดเลอดไมด

2.2) Minimal hoarseness มปญหาเสยงแหบเลก

นอย และหลงผาตด 7 – 14 วน ดขน สาเหตอาจเกดจาก trauma

ขณะใส endotracheal tube หรอ เปน minor recurrent

laryngeal nerve injury เชน การ traction nerve

2.3) Transient hypocalcaemia เกดจากการเอา

ตอม parathyroid บางสวนออกทาใหสวนทเหลอทางานชดเชย

ไมพอเพยง รกษาโดยการให calcium รบประทานเสรม 1 - 4

สปดาห อาการกดขน

2.4) ปญหาอ นๆ ท อาจพบได เชน เกด seroma

1 case (0.90%) จากการทแผลซมๆ แต off radivac drain

เรวเกนไป การศกษาของสชาต1 พบ seroma 1 case ปรมาณ

20 ซซ หลงผาตดวนท 10 แกไขโดยดดออก หายเปนปกต

นอกจากนยงพบปญหา แผลอกเสบตดเชอ, อาการปวดบวม

บรเวณแผลผาตดจากการเลาะทา space มากๆ และนานๆ,

อาการปวดตงตนคอ หวไหล จากการจดทาผปวยนอนผาตดนาน,

การกลนลาบากจากการใสทอหายใจ

สาหรบศลยแพทยทสนใจจะผาตดโดยวธน ควรมพนฐาน

การผาตดดวยกลองวดทศนมากอนและศกษาวธการผาตดให

เขาใจขนตอนการผาตดอยางด และ มขอแนะนาดงน

ขอสงเกตในการเลอกผปวยผาตด

1) ขนาดกอนทเหมาะสมประมาณ 2–4 ซม.6 บางรายงาน

แนะนากอนไมควรเกน 4 ซม.1 บางรายงานแนะนากอนไมควรเกน

3.5 ซม.10

2) ควรเลอกกอนทอยขางใดขางหนง (confirm by ultra-

sound หรอ thyroid scan)1

3) ไมควรเลอกกอนทเคยผาตด หรอ ฉายรงสมากอน

4) ไมควรเลอกกอนทเคยอกเสบมากอน

5) ไมควรเลอกผปวยทสงสย malignancy1 ยกเวนม

รายงานการใชเทคนค MIVAT ผาตดในผปวย papillary CA.7

ขอบงชในการพจารณา conversion6

1) ใชเวลามากกวา 150 นาท ซงถาใชเวลามากกวานมกจะ

ตอง converse โดยวธท จะทาใหการผาตดเรวข นคอการทา

working space ในแผลท 1 ใหใชวธ open โดยใชจธรรมดา

รวมกบ retractor ปลายยาวยก subcutaneous ขน ยงเปน

การประหยด gas แตระวงอยาให subcutaneous บางเกนไป

ผวหนงจะไหม

2) Bleeding ททาใหมองไมเหน field ผาตด หรอทาให

vital sign change

17

Research

3) สงสย major organ injury เชน trachea, esophagus

หรอ กอนตดกบเสนประสาทมาก อาจจะทาใหเกด injury ตอ

recurrent laryngeal nerve

4) Adhesion – hard consistency กอนหรอตอมไทรอยด

ตดและแขงมาก

5) เครองมอมปญหา เชน harmonic scalpel จตดและ

หยดเลอดไดไมด, กลองไมชด

18

Research

ภาพท 7. แผลผาตด 4 แผล ทรกแร หลงผาตด 14 วน ใน endoscopic thyroidectomy

แผลท 1

แผลท 2

แผลท 3

ภาพท 8. แผลผาตด 4 แผล ทรกแร หลงผาตด 3 เดอน มองเหนไมชด ในการแตงตวปกต (ไมมแผลเปนทดานหนา ของคอ)

แผลท 4

สาหรบ learning curve ในการผาตดคอการผาตดในชวง

25 case แรก6 ซงมปญหาการผาตดมาก ตองใหความระมดระวง

เปนพเศษ สอดคลองกบการศกษาของสชาต1 learning curve

อยในชวง 20-25 case แรก สวนความพงพอใจตอแผลผาตด

มการศกษาของ Paolo Miccoli11 ใช visual analogue scale

และ statistically analyzed scales ผปวยมความพงพอใจ

อยางมาก เพราะมเพยงแผลเลกๆ ทรกแร (ภาพท 7-8) ซงจะ

มองไมเหนเวลาใสเสอผาตามปกต สอดคลองกบการศกษาของ

Yeh TS12 และการศกษาของ Gagner13 ซงพบวาม significantly

superior cosmetic results (p < 0.05) and quicker recovery.

Complication rate และ conversion rate เมอเปรยบเทยบ

กบตางประเทศพบวาคอนขางมากกวาเพราะวา ศลยแพทย และ

ทมผาตดสวนมากยงอยในชวง learning period แตตองทา

ผาตดอยางเรงรบและถามปญหากตดสนใจ converse เรวกวา

เน องจากตองผาตดผปวยจานวนมากตอวน คาดวาถาผาน

learning period conversion rate ภาวะแทรกซอนจากการ

ผาตด จานวนวนนอนโรงพยาบาลหลงผาตด คารกษาพยาบาล

นาจะลดลง และจะสามารถทาผาตดไดเรวมากขน

สรป

การผาตดตอมไทรอยดแบบใหมดวยกลองวดทศนผาน

แผลทรกแร endoscopic thyroid lobectomy by axillary

approach แผลผาตดซอนอยรกแร มองไมเหนเวลาแตงปกต

เปนทพงพอใจของผปวยอยางมาก ภาวะแทรกซอนเปรยบเทยบ

กบ conventional open thyroid lobectomy ไมแตกตางกน

แมเวลาการผาตด จานวนวนนอนโรงพยาบาลหลงผาตด คารกษา

พยาบาลจะมากกวาอยางมนยสาคญ แตคาดวาถาศลยแพทยและ

ทมผาตดมประสบการณมากขน เลอกผปวยทเหมาะสม ผลการ

ผาตดโดยรวมจะดขน ควรพฒนาเทคนคการผาตดนตอไป……�

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณ นายแพทยพชาต ดลเฉลมยทธนา

ผอานวยการโรงพยาบาลอดรธานทอนญาต และเออในการศกษาในครงน

19

Research

เอกสารอางอง1. สชาต จนทว�บลย. Endoscopic thyroidectomy. ใน: สมตร วงศเกยรตขจร, ว�ชย วาสนสร�, ธนพล ไหมแพง, สทธจต ลนานนท, พ�ชย บญยงสรรคชย, นพดล วรอไร, บรรณาธการ. ศลยศาสตรทวไป 2. ครงท 1. กรงเทพ ฯ: โฆสตการพ�มพจากด ; 2547 : 105-121 .2. Shimizu K, Tanaka S. Asian Prespective on Endoscopic Thyroidectomy – A review of 193 Cases. Asian Journal of Surgery. 2003; 26 (2 ):92-100.3. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Comparative study of thyroidectomies Endoscopic Surgery vs Conventional Open Surgery.SurgEndosc 2002;16:1741-454. Duncan T. D,Rashid Q, Speights F, Ejeh I. Endoscopic transaxillary approach to the thyroid gland our early experience. Surg Endosc2007;21:2166-71.5. Chantawibul S, Lokechareonlarp S, Banjasirichai V, Pokawatana C. Endoscopic Thyroidectomy by Axillary Approach: First Consecutive 6 Cases in Rajavithi Hospital. The Thai Journal of Surgery 2002;23:129-132. 6. ณรงค ธาดาเดช. การผาตดตอมไทรอยดดวยกลองว�ดทศน ว�ธการผาตดตอมไทรอยดแบบใหม และ ประสบการณการผาตดในโรงพยาบาลอดรธาน. วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธาน. ม.ค - เม.ย 2551;16(Suppl2):536-48.7. Miccoli P, Elisei R, Materazzi G, Caperzzone M, Galleri D, Pacini F. A. Mininally Invasive Video- Assisted Thyroidectomy for papillary carcinoma: a prospective study of its completeness. Surgical 2002;132(6):1070-4.8. Yau Lo C, Fri Kwok K, Wing Yuen P. A Prospective Evaluation of Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis During Thyroidectomy: Arch Surg. 2000;135(2):204-7. 9. Bhattacharyya N, Fried Marvin P. Assessment of the Morbidity and Complications of Total Thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128(4):389-92. 10. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi G. Comparison between minimally invasive video- assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study. Surgical 2001;130(6):1039-43.11. Miccoli P, Berti P, Materazzi G, Minuto M, Berellini L.Mininally Invasive Video-Assisted Thyroidecomy: five years of experience 1. J Am Coll Surg 2004;199(2):243-8.12. Yeh TS, Jan YY, Hsu BR, Chen KW, Chen MF. Video-Assisted Endoscopic Thyroidecomy. Am J Surg 2004;180(2):82-5. 13. Gagner M, Inabnet WB 3rd. Endocsopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules: Thyroid. 2001;11(2):161-3.

Surgical Quizพงษสนต ทองเนยม

1

20

A 49-year-old alcoholic presented with weight loss,

steatorrhoea and occasional upper abdominal pain.

Abdominal CT scan revealed diffused calcified pancreas

with multiple segments of dilated pancreatic duct-

”chain of lake„ pattern, more dilated at the head of the

gland. Apart from abstinence of alcohol, the suggested

management should be

A. Prescription of Pancreatic enzyme supplement

B. Longitudinal pancreatico-jejunostomy

(Puestow’s operation)

C. Longitudinal pancreatico-jejunostomy with

extended head drainage (Frey’s peration)

D. Pyrolus-preserving proximal

pancreaticoduodenectomy

E. Duodenum-preserving resection of the head of

the pancreas

Answer: A

Critique

จากประวตและ CT scan ในผปวยรายน กนาจะนกถง

Chronic pancreatitis ซงการรกษาหลกกนาจะเปนการ

รกษาตามอาการ รวมกบการใหยา และหลกเลยงปจจยท

ทำใหตบออนอกเสบ ซงในรายนคอ การดมสรา

การผาตดมทใชนอย ซงขอบงชทมความสำคญทสด

คอปวด และอาการปวดกควรเปนอาการปวดทรนแรง จน

บางรายถงขนาดตดยามอรฟน หรอมรอยไหมทหนาทอง

แผนหลง จากการใชความรอนประคบ

กลบมาดผปวยรายน อาการปวดจบจอยมาก และ

complication จากปญหา chronic pancreatitis กไมม

ซงไดแก obstruction ของ CBD หรอ duodenum, pan-

creatic head mass, left-sided portal hypertension

และ pancreatic pseudocyst

เพราะฉะนน ขอบงชในการผาตดผปวยรายน ยงไมม

Reference: Townsend Sabiston Textbook of Surgery, edit 17th

A 27-year-old woman present with pain in the

thyroid gland area. She also has pain in the right

jaw and ear, palpitations, and nervousness. One week

ago she had an upper respiratory tract infection with

fever and genaralized malaise. On physical examination,

she has a temperature of 36.8 C (98.3 F), appears

hyperkinetic, and her pulseis 112/min.The thyroid gland

is enlarged to twice normal size, firm, and the right lobe

is extremely tender to palpation. Laboratory studies

show a leukocyte count of 7200/uL, an erythrocyte

sedimentation rate of 49 mm/h, a serum total thyroxine

of 16 ug/dL, and serum thyroid-stimulating hormone

of less than 0.01 uU/mL. Approporiate measures now

include each of the following EXCEPT

A. beta-blocker

B. Salicylates

C. Prednisone

D. Radioactive idoine uptake

E. Fine-needle aspiration biopsy

Answer: E

Critique

ภาวะ thyrotoxicosis บางรายมสาเหตมาจาก

Subacute thyroiditis ซงมกเปนตามหลง viral URI ซง

สามารถวนจฉยไดจากประวต และการตรวจรางกาย รวมกบ

การม ESR ทสง การตรวจพบวาม poor Iodine uptake

จะชวยแยกภาวะคอพอกเปนพษจากสาเหตอนออกไป

ไมมความจาเปนตองทา FNA เพอการวนจฉย หรอ

exclude malignancy ในกรณน

2