A. Darif. DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST

A. Darif

DÉFINITIONS

Syndromes coronaires Aigus (SCA) =

Angor instable

IDM sans onde Q

+

+

SCA avec sus décalage

de ST

SCA sans sus décalage

de ST

Arrêt du débit coronaire

Baisse critique du débit coronaire

IDM

DÉFINITIONS

- Infarctus du myocarde ( IDM) :Nécrose ischémique transpariétale du myocarde >2cm².Elévation du Taux d’enzymes cardiaque.

- Infarctus sans onde QNécrose ischémique partielle de l épaisseur myocardique.sous endocardique ou sous epicardiqque. Elévation du Taux d’enzymes cardiaque.

- Angor instable :Ischémie sévère et prolongée du myocarde qui risque d évoluerà court terme vers l ’IDM ou la mort subite.Angor De Novo, Angor crescendo, Angor de repos, Angor postIDM et Angor de Prinzmetal.Absence d’élévation du Taux d ’enzymes cardiaques.

Fondements

- Même mécanisme physiopathologique

Rupture de plaque d’athérosclérose

- Nécessité de prise en charge la plus précoce possible

Course contre la montre

0

Plaque "saine"

Rupture de plaque

Agrégation plaquette + spasme

Thrombus non occlusif + micro-emboles

Occlusion totale par thrombose

Physiopathologie

Cellule saine ischémie Lésion Nécrose

Clinique = 0ECG = 0Biologie = 0

Clinique = DouleurECG = onde TBiologie = 0

Clinique = DouleurECG = segment STBiologie = Troponine

Clinique = DouleurECG = onde QBiologie = Enzymes + Troponine

6 Heures

"Golden hour"

Circulation de type terminale

Nécrose

Ischémie

Lésion

Rôle du Médecin Généraliste

- Reconnaître à temps les SCA

- Rechercher les complication aigus

- Stratifier le risque

- Commencer le Traitement médical

- Assurer le transfert rapide au USIC

Comment reconnaître les SCA

Clinique ECG

Biologie

Diagnostic positif


Clinique

Douleur ++


Clinique

Douleur ++ - Retrosternale

- déclenchée par l ’effort ou l émotion

- Prolongée > 30 minutes

- Irradiations

- Résistante aux dérivés nitrés

- Signes accompagnateurs

- Préciser l’heure de début ++


Clinique

-Ischémie = Onde T

-Lésion = segment ST++

-Nécrose = Onde Q


ECG


ECG

Sus décalage ou non de ST ++

H

- H > 2mm V 1 V6

- H > 1mm DI, II, III, AvF, AvR, AvL


ECG


ECG


ECG

Nécrose

Onde Q de nécrose: large > 1 mm

profonde > 1/3 onde R

Nécrose

Dans le territoire antero-septal (V1, V2, V3): Aspect QS

V1

V2

V3

En absence de BBG



ECG


ECG


ECG


ECG


ECG


ECG


ECG


ECG


ECG


Biologie


Biologie

Stratification du risque des SCA

Rechercher les complication du SCA

- Insuffisance cardiaque Choc

- Troubles de la conduction

- Extension au ventricule droit

- Arythmie

- Rupture

- Péricardite

- CI thérapeutique +++

Prise en charge thérapeutique des

SCA

0

Corriger FRCVX

Statines

Antiagrégants plaquettaires

+Dérivés Nitrés

+ bloquant

Anticoagulants Reperfusion coronaire

Anti-agrégants plaquettaire

Cox ADP

An

ti G

IIbIII

a

Clo

pid

og

relAsp

irin

e

Heparines

HBPM > HNF

Voie s/c

Reperfusion coronaire

Thrombolyse

Angioplastie

Chirurgie

Thrombolyse

Différentes molécules:

- 1ere génération: Streptokinase, Urokinase

- 2eme génération: rTPA ou actilyse

-3eme génération: TNK-tPA

→ Administration en bolus : thrombolyse préhospitaliére

Contre-indications absolues• Saignement interne actif• Suspicion de dissection aortique• Processus néoplasique intracrânien connu• AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an

Contre-indications relatives• Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg)• Antécédents d'hypertension artérielle sévère• Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne• Traumatisme récent (< 2-4 semaines)• Chirurgie lourde (< 3 semaines)• Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines)• Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3• Grossesse connue• Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase

American Heart Association 2000.

Contre-indications des traitements thrombolytiques

E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5

Treatment Delay (h)

Ab

so

lute

be

ne

fit

pe

r 1

00

0 t

rea

ted

pa

tie

nts

0000

2020

4040

6060

8080

33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424

Thrombolyse

Thrombolyse

• Avantages: - Facilité d’administration - Technologie limitée - Efficacité largement validée (>40 000 pts)

• Limites: - Taux de reperfusion max de 70% - Effets secondaires: accidents hémorragiques (AVC: 1%) - Incertitude de reperfusion Critères cliniques imparfaits: douleur ECG: sus décalage, RIVA Critères biologiques tardifs (Pic de CPK)

Angioplastie

Stent

Angioplastie

Angioplastie

Angioplastie

Stents

Resténose tardive

Stents actifs

Risque de thrombose :

Clopidogrel prolongé +++

Pontage

Pontage

Pontage

Stratégie thérapeutique

des SCA

Mesures communes à tous les SCA

- Mise en condition du patient : + Repos

+ O2 3l/min.

+ Antalgique ++

+ IPP

+ Monitorage

- HBPM

- Aspirine 250mg en IV

- Clopidogrel 600mg per os

- Dérivés nitres (CI: infarctus du VD)

- β bloquant (CI: Insuffisance cardiaque, Bradycardies)

- Statines

SCA

Sus décalage de ST

Reperfusion coronaire

Sans sus décalage de ST

Risque élevé Risque modéré

TTT médicalCoronarographie

Conclusion

Temps

=Muscle cardiaque

Prise en charge des SCA de plus en plus codifiée


ECG


ECG


ECG


ECG


ECG


ECG

Documents

A. Darif. DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST