A gyökér-ok analízis technikái

A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban

Orbán József

BUDAPEST, 2011.03.29.

A műszaki kivizsgálások jelentősége

• Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél:

• Kideríteni, hogy mi volt az esemény valódi oka vagy okai, azaz eljutni a problémák gyökeréhez.

• Tapasztalat gyűjtése, és az eredmények megosztása széles körben azzal a céllal, hogy elkerülhetővé tegyük hasonló események újbóli bekövetkezését. (Prevenció)

• Szükség esetén módosító javaslatok kidolgozása, hogy ezzel növeljük az üzemeltetett rendszer megbízhatóságát. (Fejlesztés)

A fenti célok eléréséhez a gyökér-ok elemzés módszertana is használható mint egy lehetséges eszköz. Jelen előadás ehhez szolgáltat ízelítőt a műszaki kivizsgálások példáin keresztül

A műszaki kivizsgálások alapelvei

A kivizsgálásokkal kapcsolatban nem lehet:• egyértelmű utasítást adni,• vagy leírást készíteni, hogy lépésről lépésre mit kell tennie a kivizsgálónak. Nincs: •két egyforma eset, •két egyforma berendezés/rendszer.

A kivizsgálási folyamat egy szakmai tapasztalatra és kreatív gondolkodásmódra épülő tevékenység, melynek fontos eleme a nyitottság és a pártatlanság. A módszertana segédeszköz ahhoz, hogy a problémák gyökeréhez akkor is el lehessen jutni, ha precedens, vagy pontos instrukciók nem állnak rendelkezésre.

Biztonságossági Politika

Vonatkozó Szabványok

Alkalmazandó Eljárások

Feljegyzésekés

bizonyító dokumentumok

A műszaki események dokumentálása

A kivizsgálások dokumentációs struktúrája:

A műszaki események dokumentálása (HC/CNSI)

• Minden rendellenes műszaki eseményt az üzemeltető mérnök-műszaki személyzet a szolgálati naplókban rögzít és a lehetőségeknek megfelelően részletesen naplózza a tapasztaltakat, annak körülményeit, illetve minden befolyásoló tényezőt.

• A vonatkozó belső szabályozás alapján minden eseményt rögzíteni kell az ECCAIRS rendszerben is. (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System)• Jelentések:

• HC Napi jelentés: azon műszaki események, amelyek érintették a légiforgalmi irányító szolgálatot.

(Címzett: az érintett hatóságok, minisztériumok)

• Műszaki napi jelentés: minden rendellenes működés rögzítésre kerül.

(Címzett: HC-CNSI műszaki igazgató)

A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 1/2

• Dokumentáció tanulmányozása (1), hibajelenség megértése, gyorselemzés:

• Szolgálati napló, • ECCAIRS.• HungaroControl által üzemeltetett berendezés?• Jól ismert (visszatérő) műszaki esemény?

• Interjúk lebonyolítása:

• Érintett szolgálat• A szakterület vezetője• A telepítésben részt vevő személyzet

(pl. fejlesztés)

A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 2/2

• Dokumentáció tanulmányozása (2):

• Berendezés kezelési dokumentumai,• a berendezés műszaki (gyártói) teljes dokumentációja,• műszaki napló fájlok (LOG, History) ellenőrzése (ha rendelkezésre áll).

• Működési környezet megismerése, melynek célja minden befolyásoló tényező ismerete, illetve annak hatásai a kialakult rendellenes működésre, hogy a kivizsgáló „teljes képet” kaphasson.

• „Visszajátszás”, esetleg esemény-rekonstrukció végrehajtása (amennyiben szükséges és megoldható).

• Konzultáció a gyártóval (amennyiben ez indokolt).

A műszaki kivizsgálások célja 1/2

• A műszaki kivizsgálások célja a tényfeltárás, a valódi okok kiderítése.(Bayes Analízis, Gyökér ok elemzés, FTA (Hibafa elemzés) FMEA , ITIL (Informatikai üzemeltetési , stb. segítségével)

• A tények ismeretében a „láncolat” összerakása időrendben, ami a műszaki esemény kialakulásához vezetett. (Váza modell)

• Soha sem cél a felelősség megállapítása, vagy felelős személyek keresése. (No blame culture)

A műszaki kivizsgálások célja 2/2

Amennyiben a kivizsgálás olyan eredményt mutat, hogy a műszaki esemény kialakulásához vezető láncolatot meg lehet szakítani, azaz • A következő hasonló műszaki esemény bekövetkezésének

valószínűségét csökkenteni lehet,• növelhető a repülésbiztonsági szint,• növelhető az adott berendezés megbízhatósága, rendelkezésre

állási ideje.A kivizsgáló módosítási javaslatot terjeszt elő, amely a következő

területekre terjedhet ki:• Hardver (HW)• Szoftver (SW)• Emberi (Human)• Eljárás (procedure)• Erőforrási (Resources)

A műszaki kivizsgálások korlátai

• A kivizsgáló személy nem az üzemeltető személyzet tagja, ebből következik, hogy nem ismeri teljes mélységében az igen összetett és integrált rendszereket, nem találkozik a napi munkája során üzemeltetési kérdésekkel, problémákkal. Ebből fakadóan félreértelmezhet információkat, vagy tévesen megadott adatokból téves következtetéseket vonhat le.

• A kivizsgáló személy nem tudja minden esetben teljes mértékben kizárni a szubjektivitását. Kapcsolódó, vagy éppen a vizsgált szakterületeken szerzett korábbi munka tapasztalatai befolyásolhatják.

• Az objektív vélemény kialakításához minden esetben kivizsgáló csapatra lenne szükség, több résztvevővel. Erre nem mindig tudunk megfelelő erőforrásokat biztosítani, bár törekszünk rá.

A gyökér-ok analízis

• Mi a gyökér-ok elemzés?• Módszertani eszköz-gyűjtemény az eseményt okozó vagy

kiváltó tényelem megtalálásához

• A gyökér-ok elemzés célja:• Azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait• Megoldási javaslatot szolgáltatni a az esemény

megismétlődésének elkerülésére• Amennyiben a elkerülhetetlen a alapok bekövetkezése:

• hogyan lehet a nem kívánt hatást megelőzni,• Kockázatot csökkenteni,• A lehetséges kár nagyságát mérsékelni.

A gyökér-ok analízis

• A gyökér-ok elemzés alapelvei:• Elsődleges cél azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy

okait• Hatékonyság növelése: Módszeres vizsgálat• Figyelembe venni, hogy több mint egy kiváltó tényelem

egyidejűsége is lehet• Mi a gyökér-okelemzés időbelisége

• Proaktív: időben előre mutató, eseményt akadályozó, kockázatfeltáró

• Retroaktív (már bekövetkezett esemény kivizsgálása)• Bekövetkezett esemény okainak azonosítása• Diszpozíció: Következtetések összefoglalása• Javaslat: Esemény-ismétlődés elkerülésének módozatai

A gyökér-ok analízis technikái

A gyökér-okelemzés technikái• Klasszikus módszer• Az „Miért? – Mert …. ” elve• Gát elemzés (Mi az a küszöb, ami fölött az esemény

bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.)

• Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan• Ok-okozat folyamat elemzés - folyamatábra alapú• Gyökér-ok térképezés• Ishikawa módszer (Halszálka módszer)

• Konvencionális Ishikawa módszer • Bővített Halszálka módszer• Dinamikusan fejlődő Halszálka módszer


Klasszikus módszer

Oksági filozófián alapul (Arisztotelész, Bunge, …) hátránya: könnyel elveszhet a kivizsgáló a részletekben.

• Direkt kérdések:• Mi?• Mit?• Mikor ?• Miért?• Hol?• ………….

Megjegyzés: Az oksági viszonyt el kell határolni a determinisztikus viszonytól , amely megfelel az y=f(x) függvénynek!


A gyökér-okelemzés technikái :A „Miért? – Mert ….” elve (példával)

• Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni.

• Miért (volt hiba az eljárásban)? Mert nem volt pálya menti széladat.

• Miért (….) ? Mert ónos eső miatt mechanikusan gátolt volt (eljegesedett) szenzorok működése.

• Miért (….)? Mert nem olvadt le a jég a szenzorról.• Miért (….)? Mert hiányzó vagy elégtelen szenzorfűtés.• Miért (….)? Mert az üzemeltetés nem kapott engedélyt a

szélmérő oszlop megközelítésére, korrektív hibaelhárítás késlekedett.

• Gyökér-ok: A vonatkozó szabályozás nem vette figyelembe a gyakorlati üzemeltetési problémákat

• Javaslat: A vonatkozó szabályozás felülvizsgálata


Gát elemzés Mi az a küszöb ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még

meggátolja a bekövetkezést.Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett

alkalmazni.• Mikor következhet be?

• Ónos eső esett• A jég gátolta a működést• Szélcsendes idő volt, a szélerő nem törte meg a jeget

• Mi gátolta volna meg az esemény bekövetkeztét?• Elégséges szenzor fűtés.• Ónos esőre érzéketlen szenzor.• Azonnali beavatkozást nem gátló szabályozás.

• Gyökér-okok: Ónos esőt toleráló szenzor(1), szabályozási hiba (2)

• Javaslat(ok): Megfelelő szenzor fűtés (1), vagy ónos esőre érzéketlen szenzor telepítése (2), szabályozás felülvizsgálata (3).


Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan

• A vizsgálati módszertan követi a logikában használt döntési elemeket

• És, vagy, kizáró vagy, negálás, döntési elágazás stb.


Egy megtörtént esemény gyökér-ok elemzése (2010.)


Az Ishikawa vagy halszálka diagram:• Segít abban, hogy az ok kiderítésekor nem vonja el a figyelmet a

probléma kialakulásának története• Az okokra és nem a tünetekre fordítja a figyelmet,• Módszere:

• A diagram elkészítése csoportos ötleteléssel kell előhívni a kérdéseket és válaszokat

• A halszálka elkészítése: A fej a probléma, a szálkák az okok• Fő szálkák: ember (munkaerő), eljárás (módszer),

eszközök, materiális anyagok, munkakörnyezet, menedzsment (3E+3M)

• Kérdések: Mi okozhatja a problémát. A fő csoportok megjelölése: Újabb kérdések feltétele: Mi okozta ezt, vagy ezeket? Több lépcsőben lehet eljutni a végső okokig, amelyek kiderítése közelebb visz a megoldáshoz.

A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 1)

Az Ishikawa, vagy halszálka diagram


A módosított halszálka diagram: A halszálka diagram kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel


Az módosított dinamikus halszálka diagram:• A halszálka diagram a probléma miben lététől függően kiegészül

az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel• Az oksági vizsgálat egyértelműen feltárta gyökér-okot? • Nemleges válasz esetén a vizsgálati szempontokat bővíteni kell.

A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 4 )

A módosított halszálka diagram a gyakorlatban (1999.)

A gyökér-ok analízis összefoglalás

Összefoglalás:A gyökér-ok analízis a műszaki kivizsgálásokban mint módszertani

elem használható. Az eltérő módszerek eltérő gyökér-ok hangsúlyt adhatnak.

• Előnye:• Strukturált probléma megközelítésre késztet,• Növeli az oksági viszony feltárásának találati pontosságát,• Jól dokumentálható,• Egységesített kivizsgálási folyamatok felé visz.• Javaslat:• Célszerű a gyakorlati vizsgálati módszertani elemek közé

beilleszteni.• A célnak megfelelő elemzési módszer választandó.• Szükség szerinti elemzést kell alkalmazni.

Köszönöm a figyelmet!

Documents

A gyökér-ok analízis technikái