A hemolitikus urémiás szindrómaA hemolitikus urémiás szindrómakorszerű diagnosztikájáról éskorszerű diagnosztikájáról és

kezelésérőlkezeléséről

FMC Dialízisközpont, Vác

Bukó RenátaBukó Renáta

An image can be inserted here.Position the image behind the white waved mask!

A hemolitikus urémiás szindróma korszerű diagnosztikájáról és kezeléséről

Bukó Renáta, FMC VácDebreceni Nefrológiai Napok, Ápolási Szekció2012. június 2.

302/06/2012

A hemolitikus urémiás szindróma (HUS)

A HUS szindróma, nem ‘betegség’( Bernard S. Kaplan után szabadon )

Mikroangiopátiás haemolitikus anémia

Mikrovaszkuláris trombocitaaggregáció

Trombocitopénia (felhasználódásos)

Változó mértékű akut veseelégtelenség

Idegrendszeri tünetek

Kaplan BS.: ASN Renal Week előadás, diarészlet (2003)

402/06/2012

A HUS okai

Infekció (E.coli, Shigella, Strepto, HIV..)

Örökletes (komplement zavar, MP-

enzimhiány)

Gyógyszerindukálta (pl. ciklosporin)

Idiopathias (aHUS)

Egyéb okkal összefüggő (nem valódi HUS) Terhesség, szerv-csont-őssejt TX után,

malignus tumor, SLE,

E.Coli O157:H7

502/06/2012

A D+ HUS molekuláris eredete

bakteriofágok átviszik a Shigella DNS darabjátaz E.coli baktériumba, ott beépül a DNS-beígy az E.coli Shiga toxint (Stx) kezd „termelni”a Stx termelő Coli a bélrendszerben szaporodika bél hámsejtekről neutrofil leukociták útjána véráramba, az endotél sejtek receptoraira kötődikezeket –egyéb tényezőkkel együtt- károsítjaa kórosan nagyméretű vWF (von Willebrand)

bontását gátoljakóros trombocita kitapadást, aggregációtmikrotrombus-képződést indukál

J Am Soc Nephrol 16:1035-1050,2005

602/06/2012

D+ HUS jellemzői

2011 május: németországi járvány: új törzs E.coli (O104:44) rendkívül

virulens

A HUS legszokványosabb típusa, jól definiált ok és patogenezis

Főleg gyerekkorban, esetenként felnőttkorban is

Hirtelen kezdet (hemolítikus anémia, trombocitopenia, hasmenés-gyakran

véres, hasfájás)

Akut veseelégtelenség dominál neurológiai tünetekkel szemben

Érintett lehet hasnyálmirigy, tüdő, szív és más szervek

A betegek 95%-a felgyógyul

Visszatérő formája ritka

Kevés a hosszú távú károsodás

702/06/2012

D+ HUS kezelési javaslat

Kezelés megoldott (szupportív és dialízis)

Folyadék- és elektrolit pótlás

Dialízis

Vér transzfúzió

Antihipertenzív szerek

Lehet: trombocita transzfúzió

Plazmaferezis (PEX) gyermekkorban nem javasolt, felnőtt korban a

mortalitást csökkenti

Friss fagyasztott plazma (FFP)

802/06/2012

Atipusos hemolitikus urémiás szindróma

Neurominidázt termelő kórokozók okozta aHUSstreptococcus pneumoniae, clostridium törzsek, influenze virus neurominidáz a vvt, TCT, endothel sejt felszínéről sziálsavat hasit, T antigének ( Thomsen –Fridenerich ) kerülnek a felszínreezek ellen anti-T ellenanyagok a keringésbe ( T aktiváci) Coombs pozitivitás, trombocita mikroangiopáthia az eredményvese szempontjából hosszú távú prognózis jó

Komplement reguláció zavara okozta aHUSUpshow-Schulman sy. (ADAMTS13 veleszületett hiánya)H (HF) factor mutáció I (IF) factor mutáció B (BF) factor mutáció C3 mutációMCP (membrán kofaktor protein) mutációCobalamin-C ( B12 vitamin) metabolizmusának veleszületett zavara

902/06/2012

Komplement reguláció

komplement rendszer lassú, spontán aktivációja, folyamatos C3 hasadás

komplement regulációs fehérjék feladata a folyamat féken tartása

H faktor(HF), I faktor (IF), MCP (membrán kofaktor ptotein), B faktor(BF)

HF: döntően máj szintetizálja, C3 konvertáz gátlása, IF segítése

kofaktorként,

IF: máj szintetizálja, alternatív és klasszikus aktiváció szabályozása, C3b

és C4b alfa lánc hasítása

MCP: vvt-n kívül minden sejten megtalálható glykoprotein(CD46), IF

mükődését segíti kofaktorként

1002/06/2012

Atipusos HUS patogenezise

Komplement regulációs zavar

Fertőzés és gyulladás alternatív úton beindítja a kaszkádot

A komplement rendszer aktiválódása mellett a

leukociták citokin (TNF, IL-8) termelése megindul

Citokinek felszaporodása endotel sérülés és extracelluláris mátrix aktiváció (ECM)

ECM aktiváció C3b komplement komplex termelődést és lerakódást eredményez

Normál H, I vagy MCP faktor hiánya ellenőrizhetetlen komplement aktivációt és

progresszív szöveti károsodást eredményez

http://www.biochem.ucl.ac.uk/~becky/FH/hus.php

1102/06/2012

Komplement reguláció zavar

Zipfel, PF, et al, 2006, Semin Thromb Hemost 32:146-154.

1202/06/2012

aHUS standard terápiája I.

Gyors diagnózis ( TCT , LDH , fragmentocita perifériás kenetben)Plazmaferezis megkezdése előtt vérvétel komplement diagnosztikára (eredmény megvárására nincs lehetőség)Plazmaferezis (PEX) napi kezelés / DialízisSzubsztitució FFP– vel, vvt transzfúzió (szükség esetén)

32 HF hiányos beteg FFP terápia után 67%-ban kiújulás, IF esetén hasonló eredményPlazmaferezis folytatása haematológiai remisszióig (TCT, LDH, fragmentocita perifériás kenetben nem látható)Immunadszorpció: szelektív Ig eltávolítás Gyógyszeres terápia:

Immunszupresszív kezelés (ISU): kortikoszteroid, vincristin, cyclosporin, rituximab, stb.

Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.

Fragmentociták

1302/06/2012

aHUS standard terápiája II.

ESRD esetén vese transzplantáció (TX)

30 HF hiányos betegnél vese TX után 80%-nak ismétlődés

6 IF hiányos betegnél 100%-nak ismétlődés

10 MCP esetnél 1HUS ismétlődés (alacsony C3 és BF – a betegség

módosult)

mutáció pozitív betegekben 80%-os graft kilökődés miatt máj- vese TX

javasolt (eddig 10 alatti esetben végeztek a világon)

Izolált máj TX javasolható ha a fenntartó PEX mellett a vesefunkció

megtartott

Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.

1402/06/2012

A HUS jövő terápiája?

Eculizumabegérből származó rekombináns komplement faktorkomplement kaszkád hatását gátoljabiztonságos, kevés a mellékhatásanagyon drága, külföldön használjáknehéz hozzáférhetőségD+ HUS –ban is használják jó eredménnyelTX után kialakult HUS-ban is biztonságos és ígéretesnem ismert: (ez a jövő útja)

milyen hosszú ideig kell alkalmaznimonitorizálhatóságnem individualizálható

Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.

1502/06/2012

Összegzés

Régen 90%-os halálozási arány

PEX alkalmazása óta 20% halálozási arány

Ha nincs lehetőség PEX-re, plazma

transzfúzió kezelés (8-10 E FFP)

Európai irányelvek:

PEX azonnali kezdése

Lehetőség szerint 24 órán belül

Nem rizikó mentes, de meg kell kezdeni

1602/06/2012

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!