Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
A kalcium-anyagcsere laboratóriumi értékelése
dr. Takács IstvánSE I. sz. Belgyógyászati Klinika
Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában2008
kalcium
PTH
Calcitriol
++
+
+-
5
7
10
10
148150
20
18
PO42-
Mg 2+
2
Kalcium
45 % szérum fehérjékhez
10 % anionokhoz
45 % ionizált forma
2,25-2,65 mmol/l
1,0-1,3 mmol /l
Kóros értékek esetén mindigKóros értékek esetén mindig
diagnosztikus erőfeszítéseket kell végezni
a kiváltó ok megkeresésére.
3
Hypercalcaemia okai:Hypercalcaemia okai:
Fokozott csont reszorpcióFokozott csont reszorpcióPrimaer hyperparathyreosisPrimaer hyperparathyreosisTumorokTumorokHyperthyreosis, Paget kór, Immobilizáció, „A” vitamin hyper
Fokozott kalcium felszívódás a bélrendszerbőlFokozott kalcium felszívódás a bélrendszerbőlFokozott kalcium bevitel
Tej-alkáli szindróma,Veseelégtelenség„D” hypervitaminózis
Túlzott D-vitamin fogyasztás, Granulomat.betegségekMalignus lymphomák
Egyéb okokEgyéb okokGyógyszer mellékhatás
Lithium, Thiazid vízhajtó, Theophyllin intox., Parenterális táplálásPheocromocytoma, Mellékvese elégtelenség,Rhabdomyolysis – acut veseelégtelenségFamiliáris hypocalciuriás hypercalcaemia
CaCa
Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemiaFamiliáris hypocalciuriás hypercalcaemia
Receptor érzékenysége↓↓
PTH termelés növekszik
Kalcium szérumban ↑↑vizeletben ↓↓
Jóindulatú megbetegedés
Diagnózisa molekuláris biológiai
4
Fokozott kalciumvesztés, kalcium megkötése a szervezetbenHyperphosphataemia, Acut pancreatitis, Vese betegségOsteoblasticus csontmetasztázis „Éhes csont” szindrómaCsak az ionizált kalcium mennyisége csökken
Komplex az ionizált kalciummal – citrát, laktát, foscarnatAcut respiratoricus alkalózis
Csökkent kalcium felszívódásD-vitamin hiány
Gátolt felszabadulás a csontokbólHypoparathyreosis, Hypo- és hypermagnesemia, Fluor mérgezés Biszfoszfonat vagy, Cinacalcet mellékhatása
Egyéb okok:Szepszis, Súlyos égés, Műtét utáni állapotKemoterápia (cisplatin, 5-fluorouracil, leucovorin)
Hypocalcaemia okai
albumin norm. taromány alá kerül
10 g/l csökkenés albuminban
0,2 mmol/ kalcium csökkenés
30 g/L albuminnál norm. alsó határa 2,05 mmol/l
5
HypercalciuriaHypercalciuria
Vizelet kalcium tartalmaVizelet kalcium tartalmakor
nem napszak
évszak
táplálék Földrajzi –genetikai különbségek
Normál étrenden: 7,5 mmol/die (300 mg) ffi6,25 mmol/die (250 mg) nő
10 mmol Ca-t és 100 mmol Na-t tartalmazó étrenden:
5,0 mmol/die
Vizelet kalcium/kreatinin: 0,20 - 0,70
0,1 mmol/tkg/die0,1 mmol/tkg/die
6
HypercalciuriákHypercalciuriák okai:okai:
I. Idiopathiás hypercalciuriák I. Idiopathiás hypercalciuriák (85 %)(85 %)
A, Absorptiv hypercalciuria1, kalcium megvonásra nem érzékeny2, kalcium megvonásra érzékeny
B, Renalis hypercalciuria
C, Foszfátvesztő veséhez társuló hypercalciuria
HypercalciuriákHypercalciuriák differenciál diagnózisadifferenciál diagnózisa
Absorptív H Renalis H Foszfátvesztő H
Ca → → →
P → → ↓
PTH ↓→ ↑→ ↑Vi Ca szabad étrenden ↑ ↑ ↑Vi Ca kötött étrenden → ↑ ↑→
7
HypercalciuriákHypercalciuriák okai:okai:
II. Secunder hypercalciuriák II. Secunder hypercalciuriák (15 %)(15 %)
A, Endokrin kórképA, Endokrin kórkép: Primaer hyperparathyreosis, Acromegalia, Cushing kór Hyperthyreosis
B, Vese betegség:B, Vese betegség:Distalis renalis tubularis acidózis, Szivacsvese,
C, Csontbetegség:C, Csontbetegség:Gyors progressziójú OP, Paget kór, Osteolysis,Immobilizáció
DD, Egyéb: Sarcoidosis, Granulomatózus betegségekIatrogén okok
A foszfát anyagcsere szabályozása jórészt ismeretlen
85 % a csontban van elraktározva
A többi döntően intracellulárisan van (~100 mM)
Szérum szintje (0,75-1,45mM) függ a napszaktólnemtőléletkortólétrendtől
8
Foszfát
Hyperphosphataemia okai:
Fokozott bevitelper os, iv, beöntés
Csökkent ürítés a vesén keresztülgyerekkorveseelégtelenséghypoparathyreosis/pseudohypoparathyreosisacromegalia, biszfoszfonátok, tu. calcinosis
Transzcelluláris shiftkatabolikus állapothyperthermiarhabdomyolysistumor lysis, hemolysis, acut leukaemiaacidosis
9
Hyperphosphataemia tünetei
Hypocalcaemias tetániaakár 2,0 mM-nálördögi kör
Lágyszövet meszesedés (OPG, osteopontin, mGla prot, KLOTHO)
vérerek, szívbillentyűk, // bőr, cornea, paraarticularis szövet
Sec. hyperparathyreosis, vese osteodystrophia
Hyperphosphataemia differenciál diagnosztikája
Anamnézis:acromegalia, tumor, gyógyszerek, láz
Labor:kreat, Ca, PTH, GOT, Htk, LDH,
10
HypohosphataemiaHypohosphataemia okai:okai:Csökkent felszívódás
savkötő abususD-vitamin hiánymalabsorptioéhezés
Fokozott vesztés a vesén áthyperparathyreosistubuláris vesebetegségosteomalácia // X-kromoszómához kötött rachitis//tu. Malmetab. acidosis // resp. alkalóziscalcitonin, diureticumok, glucocorticoidok, bicarbonate,
Transzcelluláris shiftéhezés utánhypothermiából felmelegedésszepszisszalicilát intoxikációcukor / inzulin terápia / éhes csont szindróma
HypohosphataemiaHypohosphataemia tünetei:tünetei:
Tünetei: központi idegrendszeri Vérkép – vvt, fvs, thrIzomSzívCsontMetabolicus acidosis
0,6-0,4 mmol/l enyhe0,4 alatt súlyos
11
Hypophosphataemia differenciál diagnosztikája
Anamnézis:alkohol, éhezés, diabetes, sepsis, égés
Labor:Ca, PTH, Mg, 25-OH-D3, HCO3, glu, fvs,
Magnézium
• Fiziológiás Ca antagonista
• Foszfátvivő enzim kofaktora
• Neurális ingerületátvitel
• Számos enzim kofaktora
• Össz. kb 1000 mmol; 99% intracelluláris
• Fokozott fehérjebevitel fokozza a Mg szükségletet
12
Hypomagnesaemiase Mg < 0,65 mmol/l ( norm érték: 0,7-1,1)
Okai :Alkoholizmus, májcirrhosis
• Pancreatitis
• Elégtelen bevitel, parenterális táplálás
• Hasmenés, hashajtók , renális vesztés
• Endokrin zavarok: hyperthyreosis,
hyperaldosteronizmus, hyperparathyreosis, Addison
• Rosszul beállított diabetes mellitus, sok vizelettel
• Vizhajtók nagy dózisban
Hypomagnesaemia tünetei
• Fokozott neuromuscularis aktivitás
• Cerebrális zavarok: fejfájás, szédülés, koncentrációs
zavar, depresszio, görcs
• Terápia rezisztens ritmuszavarok ,PF
• Étvágytalanság , hányinger, hányás, gyengeség,
• Paresthesia tremor, élénk reflexek
13
kalcium
PTH
Calcitriol
++
+
+-
5
7
10
10
148150
20
18
PTH
14
PTHPTH
H2N --
COOH --
(1-84) – rövid féléletidőmáj, vese
N-terminális régió-biológiailag aktívnem mutatható ki a szérumban
Középső és C- terminális rész70-90 % keringő mennyiségnekhatása?
(7(7--84) fragmens84) fragmensparathyreoidea termelikülön receptora van (?)PTH receptoron antagonistaintact PTH méri !!!
PTHPTH
C terminális és középső részt mérő RIA C terminális és középső részt mérő RIA méri:50-90 % nem funkcionáló részhasználható: nem vese eredetű sec hyperparathyreosis
Intact PTH (10Intact PTH (10--65 pg/ml)65 pg/ml)méri: 70 % intact PTH, 30 % (7-84) PTHhasználható: általában kiv:WWWW.
Bioactive PTH (7Bioactive PTH (7--36 pg/ml)36 pg/ml)méri: intact PTHhasználható: normocalcaemias hyperparathyreosis
veseelégtelenségben
15
D-hormon
D-vitamin biológiai hatásai
Csontanyagcsere hatásCsontanyagcsere hatás
ImmunrendszerImmunrendszer
Haemopoetikus szövetekHaemopoetikus szövetek
BőrBőr
FogFog
IzomIzom
SzívizomSzívizom
Hasnyálmirigy Hasnyálmirigy -- DMDM
PajzsmirigyPajzsmirigy
MellékveseMellékvese
HypophysisHypophysis
AgyAgy
Reproduktív szervekReproduktív szervek
MájMáj
TüdőTüdő
DaganatokDaganatokemlőemlőcoloncolonprostataprostata
16
Szükséglet kínálat egyensúlya megbomlottcivilizáció
32 ng/ml szérumszinthez napi 3600-4200 IU szükséges
Élelmiszerrel napi bevitel 150-200 IU
Vagyis napi kb. 4000 NE D3 vitamin képződik a bőrben (?)
Forrás: Holick, 1996
7-dehidrokoleszterin
Pre-D-vitamin
DD33--vitamin (kolekalciferol)vitamin (kolekalciferol)
25-hidroxi-D-vitamin (ezt praktikus mérni)(ezt praktikus mérni)
1,25-dihidroxi-D-vitamin (ez a hatásos vegyület)(ez a hatásos vegyület)
( Koleszterin )
AcCoA
Bőrre jutó UVB (B gyűrű felnyílik)
Bőr melege (kettős kötések átrendeződése)
Máj 25-hidroxiláz
Vese 1α-hidroxiláz
Exogén(táplálék)
Endogén(szintézis)
(ld. köv. dia)
17
Normál tartomány
9-249-52 ng/ml
> 15 ng/ml
> 20 ng/ml
> 30 ng/ml
> 35 ng/ml
> 50 ng/ml
350 ng/ml
18
D-vitamin meghatározási technikák
Gáz chromatográfia – tömegspektrometria (GC_MS)
Nagy pontosságú liquid chromatográfia (HPLC)
Kompetitv fehérje kötési módszer (CPBA)
Specifikus antitesten alapuló radioimmunassaychemoluminoassay
25 (OH)D3 1,25 (OH)2D3 Ca PTH
1,25(OH)2D3 szérum szintje 1000* kisebb, mint a 25(OH)D3-é1,25(OH)1,25(OH)22DD33
19
-2.5 >Tscore ≠≠≠≠ osteoporosis
kis csontdensitásosteomalatia
hyperparathyreosisMyeloma multiplex
osteogenesis imperfecta
osteoporosisrenalis ostodystrophia
diagnózis se Ca se P ALP u Ca iPTH 25(OH)D3
involúciós osteoporosis → → → →↑ → →
osteomalácia →↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓
pimer hyperparatyreosis ↑ ↓ →↑ ↑→ → →
szekunder hperparathyreosis
malabsorptiós ↓ ↓ ↑→ ↓ ↑ ↓
uraemiás ↓ ↑ ↑→ ↓ ↑↑↑ →
renális hypercalcauriás → →↓ →↑ ↑ ↑ →
tumoros csontfájdalom ↑ ↑ → → → →
20
„Az osteoporosis a csontrendszer szisztémás megbetegedése,
amelyben a csonttömeg megfogyatkozása, a csontszövet mikroarchitektúrájának károsodása a csontok fokozott törékenységéhez vezet.”
„Osteoporosison olyan atrófiás jellegű anyagcsere-csontbetegséget értünk, melyre jellemző a csontszövet mennyiségének megfogyása anélkül, hogy a csontok szövettani képe vagy kémiai összetétele a klasszikus módszerek szerint vizsgálva megváltozna.”
Osteoporosis
Primer osteoporosis Szekunder osteoporosis
Juvenilis Involutios
postmenopausasidőskori
Osteoporosis ≠ postmenopausas osteoporosis
21
Szekunder osteoporosis I.
1, Endokrin eredetű
A, hyperthyreosis
B, Cushing syndroma –krónikus glükokortikoid kezelés
C, Hypogonadismus
Teszt
TSH
Endokrinológus
Anamnézis
Szabad
tesztoszteron
Szekunder osteoporosis II.
2, Gastroenterológiai megbetegedések
A, Májbetegségek- alkoholos eredetű- primaer biliaris cirrhosisban
B, Felszívódási zavarok- Chron betegség- gluten enteropathia- chr.pancreatitis- műtét után
Teszt
GGT, GOT, GPT,
Se bi, AMA
Gastroenterológus
Anamnézis
Gastroenterológus
Anamnézis
22
Szekunder osteoporosis III.
3, VesebetegségekA, UrémiaB, Hiperkalciuria
4, Vérképzőszervi betegségekA, Myeloma multiplexB, MastocytosisC, leukémiák, lymphomákD, sarlósejtes anémia
5, Reumatoid artritisz
Teszt
kreatinin
víz. kalcium
süllyedés
Haematológus
Haematológus
Haematológus
anamnézis, rtg.
Szekunder osteoporosis IV.
6, Iatrogén ártalmak- glükokortikoid kezelés- heparin kezelés- dicumarin származékok (Syncumar)- citosztatikumok
Teszt
anamnézis
23
Összefoglalva:
az osteoporosis differenciál diagnosztikájához szükséges vizsgálatokaz alapellátásban:
I. Elkülönítés a többi calcipaeniás osteopathiától:
szérum Ca, P, ALP, PTH, 25(OH)D3, viz Ca,+ Rtg.
II. Szekunder osteoporosishoz vezető kórképek kizárása:anamnézis, fizikális vizsgálatTSH, GGT, GOT, GPT, Se bi, (AMA), kreatinin, sülly.
Biokémiai markerek Biokémiai markerek –– mit is mérünkmit is mérünk
Formáció markereiFormáció markerei
csALPcsALP10-20% keresztreakció a májenzimmel
nem függ a diurnális ritmustól
OsteocalcinOsteocalcinturnover markere
Kittek nagyon különbözőek – intact molekula javasolt
Carboxyterminal propeptide of Carboxyterminal propeptide of
type I collagentype I collagen (PICP)(PICP)
Aminoterminal propeptoide ofAminoterminal propeptoide of
Type I collagenType I collagen (PINP)(PINP)
24
Biokémiai markerek Biokémiai markerek –– mit is mérünkmit is mérünk
Reszorpció markereiReszorpció markerei
Hydroxyprolin Hydroxyprolin –– sok minden befolyásolja, nem használatossok minden befolyásolja, nem használatos
HydoxylysylHydoxylysyl--pyrldinolin (Pyr)pyrldinolin (Pyr)
LysylLysyl-- pyridinolin (Dpd)pyridinolin (Dpd)
40% szabad, 60 % kötöttvizeletből HPLC, immunoassay
Kollagén degradációs termékekKollagén degradációs termékek
Biokémiai markerek Biokémiai markerek –– mit is mérünkmit is mérünk
AminoAmino--terminális telppeptid terminális telppeptid –– NTxNTx
CarboxyCarboxy--terminális telopeptid terminális telopeptid -- CTxCTx
25
TRAP 5b TRAP 5b –– tartarát rezisztens acid foszfatáztartarát rezisztens acid foszfatáz
Ph szelektív immunoassayPh szelektív immunoassay
relative labilis relative labilis -- --70 C70 C
arányos az osteoclasok számávalarányos az osteoclasok számával (histomorphometria, osteopetrosis)(histomorphometria, osteopetrosis)
alkalmas a terápia követésérealkalmas a terápia követésére
Biokémiai markerek Biokémiai markerek –– mit is mérünkmit is mérünk
Osteoclastok működésévelOsteoclastok működésével
Biokémiai markerek Biokémiai markerek –– mire használhatóakmire használhatóak
Csontbetegségek diagnózisáraCsontbetegségek diagnózisára
Várható csontvesztés becsléséreVárható csontvesztés becslésére
Törési kockázat felméréséreTörési kockázat felmérésére
Terápia követéséreTerápia követésére
26
A kalcium-anyagcsere laboratóriumi értékelése
dr. Takács IstvánSE I. sz. Belgyógyászati Klinika
Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában2008