Atipik Pnömoniler

PROF. DR. HALİL YANARDAĞ

Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir.

GirişGiriş

•Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35.

Toplum kökenli pnömoniToplum kökenli pnömoni

• Yılda 4.4 milyon ölüm

• Mortalite hızı; Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 Yoğun bakım hastalarında : % 40

• İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı nedeni, infeksiyona bağlı ölümlerin ise birinci nedeni

• Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon • Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon

Tedavi maliyeti

• Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar

• Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar

• Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün

Toplum kökenli pnömoniToplum kökenli pnömoni

Pnömoni PatogeneziPnömoni Patogenezi

Patojenin konağa girmesi ve kolonize olmasıPatojenin konağa girmesi ve kolonize olması Patojenin akciğerlere ulaşmasıPatojenin akciğerlere ulaşması Patojenin akciğeri invazyonu, üremesi ve toksik Patojenin akciğeri invazyonu, üremesi ve toksik

ürünler oluşturmasıürünler oluşturması Konağın patojene yanıtıKonağın patojene yanıtı

Bakterilerin Akciğerlere Giriş YollarıBakterilerin Akciğerlere Giriş Yolları

AspirasyonAspirasyon İnhalasyonİnhalasyon HematojenHematojen İnokülasyonİnokülasyon KolonizasyonKolonizasyon KomşulukKomşuluk

MikroorganizmaMikroorganizma nn %%

BilinmeyenBilinmeyen 502502 5656

BilinenBilinen 388388 4444

ToplamToplam 890890 100100

PolimikrobiyalPolimikrobiyal etyoloji etyoloji : : % 14% 14

ETYOLOJİETYOLOJİ

Ramirez J. IDSA, 2000.

TANITANI

• Kesin tanı : Kültür, seroloji ...

• Olası tanı :* Klinik ( tipik - atipik

tablo ) * Radyolojik bulgular * Gram boyama

Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık...)

Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matiteDiğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...)

Radyoloji:Lober, interstisyel ve bronko-pnömoni, Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

TANITANI

  Birinci Basamak

Poliklinik/Acil Servis

Yatan Hasta

Akciğer grafisi ± + +

Kan sayımı ± + +

Biyokimya ± + +

Balgamın Gram boyaması ± + +

Balgam kültürü - - +

Kan kültürü - - +

Seroloji - - ±

İdrarda Legionella antijeni - - ±*

Torasentez - - +**

Oksijen satürasyonu ölçümü - + +

*:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri

Tanımlama Ve SınıflamaTanımlama Ve Sınıflama

Etiyolojiye göre sınıflamaEtiyolojiye göre sınıflama Radyolojik SınıflamaRadyolojik Sınıflama Klinik SınıflamaKlinik Sınıflama

Tipik PnömoniTipik Pnömoni Atipik PnömoniAtipik Pnömoni

Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler

TİPİK PNÖMONİ• Akut ve gürültülü başlangıç • Üşüme-titremeyle ateş • Pürülan balgam • Akciğere sınırlı hastalık • Lober konsolidasyon, plörezi• Lökositoz ve sola kayma

TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Gram negatif aerob basiller•Staphylococcus aureus•Anaeroblar

ATİPİK PNÖMONİ•Subakut başlangıç•Prodromal belirtiler•Kuru öksürük, wheezing•Akciğer dışı organ tutulumu•Yamalı infiltratlar•Normal / düşük lökosit sayısı

ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ•Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae (TWAR)•Legionella pneumophila•Viruslar

Tipik-Atipik klinik ayrımı sadece Grup 1 hastalar için önerilmektedir.

Pnömonilerde Etkenlere Göre Klinik ÖzelliklerPnömonilerde Etkenlere Göre Klinik ÖzelliklerTipik Pnömoni Atipik pnömoniTipik Pnömoni Atipik pnömoni

Etkenler Etkenler S.pneumoniae S.pneumoniae M.M. pneumoniae pneumoniae ViruslarViruslar

H.influenza C. PneumoniaeH.influenza C. Pneumoniae

Genel durum Kötü Genel durum Kötü İyi İyi İyi İyi

Başlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) DeğişkenBaşlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) Değişken

Klinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateşKlinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateş Balgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuruBalgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuru Ses kısıklığı, miyalji, öksürükSes kısıklığı, miyalji, öksürük Hışıltı HışıltıHışıltı Hışıltı Akciğer dışı organ tutulumu KonjuktivitAkciğer dışı organ tutulumu Konjuktivit

Fizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı HışıltıFizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı Hışıltı Solunum seslerinde azalmaSolunum seslerinde azalma Ral, ronkusRal, ronkus

Tipik / atipik pnömoni ayırımı Tipik / atipik pnömoni ayırımı

Tanımlanan klinik ölçütler etkeni belirlemede yeterince güvenilir değil

Genç , altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için yararlı olabilir (Grup 1 hastalar)

Atipik PnömonilerAtipik Pnömoniler

Mycoplazma pneumoniaeMycoplazma pneumoniae Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c. Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c.

Pneumonia)Pneumonia) Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii)Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) Virüsler: Virüsler:

Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler

arasında)arasında)

ATİPİK PNÖMONİLERATİPİK PNÖMONİLER

TARİHÇETARİHÇE KLİNİKKLİNİK

Akciğer SemptomlarıAkciğer Semptomları Akciğer Dışı SemptomlarAkciğer Dışı Semptomlar

MİKOPLAZMA PNÖMONİSİMİKOPLAZMA PNÖMONİSİ

Atipik pnömonilerin en çok görülen türüdür ve tüm pnömonilerin Atipik pnömonilerin en çok görülen türüdür ve tüm pnömonilerin %20sini kapsar.%20sini kapsar.

Bu pnömoni çocuklarda ve gençlerde(5-35 Yaş arası) daha sıklıkla Bu pnömoni çocuklarda ve gençlerde(5-35 Yaş arası) daha sıklıkla görülür. görülür.

Etkeni mycoplasma pneumoniae küçük bir bakteridir. Ancak akciğerde Etkeni mycoplasma pneumoniae küçük bir bakteridir. Ancak akciğerde oluşan patolojik değişim virüs pnömonisine benzer.oluşan patolojik değişim virüs pnömonisine benzer.

Riede rastalanan en sık bulgu özellikle alt loblarda yamalı tarzda Riede rastalanan en sık bulgu özellikle alt loblarda yamalı tarzda bronkopnömonidir.bronkopnömonidir.

Akciğer dışı komplikasyonları sık görülür (hemolitik anemi, Akciğer dışı komplikasyonları sık görülür (hemolitik anemi, tromboemboli, poliartrit, meningoensefalit, transversmiyelit).tromboemboli, poliartrit, meningoensefalit, transversmiyelit).

Kırgınlık, boğaz ağrısı ve kuru öksürük ile başlar. Kırgınlık, boğaz ağrısı ve kuru öksürük ile başlar. Tipik pnömonilerin aksine yavaş ilerler. Akut semptomlar genellikle 1-2 Tipik pnömonilerin aksine yavaş ilerler. Akut semptomlar genellikle 1-2

hafta sürer. hafta sürer. İlkbaharda sıktır.İlkbaharda sıktır.

Atipik PnömonilerAtipik Pnömoniler

Mycoplazma pneumoniaeMycoplazma pneumoniae Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c. Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c.

Pneumonia)Pneumonia) Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii)Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) Virüsler: Virüsler:

Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler

arasında)arasında)

MİKOPLAZMA PNÖMONİSİMİKOPLAZMA PNÖMONİSİ MuayenedeMuayenede ince-orta yaş railer duyulur. Hastalık ilerledikçe submatite ve matite alınır ve railer artarak daha kaba bir nitelik kazanır. ince-orta yaş railer duyulur. Hastalık ilerledikçe submatite ve matite alınır ve railer artarak daha kaba bir nitelik kazanır.

Sibilan,ronflan railerde duyulur.Sibilan,ronflan railerde duyulur. Radyografide;Radyografide; Yer yer nodüler, parçalı veya perihiler infıltrasyonlar, bazı vakalarda lober veya lobüler yoğunlaşma görülür.Yer yer nodüler, parçalı veya perihiler infıltrasyonlar, bazı vakalarda lober veya lobüler yoğunlaşma görülür. Hastalığın ilk haftasından sonra %75 vakada kanda Hastalığın ilk haftasından sonra %75 vakada kanda soğuk aglütünasyonsoğuk aglütünasyon oluşur. Soğuk aglütünasyon virüs, bakteri oluşur. Soğuk aglütünasyon virüs, bakteri

pnömonilerinde ve bazı kan hastalıklarında da pozitif olabilir. Mikoplasma pnömonisinde perifer ve santral nörolojik pnömonilerinde ve bazı kan hastalıklarında da pozitif olabilir. Mikoplasma pnömonisinde perifer ve santral nörolojik anormallikler, trombositopeni, deride eritem gibi komplikasyonlar gelişebilir.anormallikler, trombositopeni, deride eritem gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Hastaların %10-20’sinde makülopapüler döküntüler vardır. Tanıda önemli bir ipucudur.Hastaların %10-20’sinde makülopapüler döküntüler vardır. Tanıda önemli bir ipucudur.

B) Extrapulmonary manifestations

HemolysisHemolysis

Antibodies (IgM) to the I antigen on erythrocyte membranes producing a cold agglutinin response in about 60 % of patients

Skin diseaseSkin disease

Mild erythematous maculopapular or vesicular rash

Stevens-Johnson syndrome

Central nervous system involvementCentral nervous system involvement

Occurs in 0.1 percent of all patients and in up to 7 % of patients requiring hospitalization - aseptic meningitis, peripheral neuropathy, transverse myelitis, cranial nerve palsies and ataxia

Gastrointestinal symptomsGastrointestinal symptoms

Nonspecific (common) to those of pancreatitis (rare)

Rheumatologic symptomsRheumatologic symptoms

Arthralgias are common, actual arthritis is rare

Cardiac manifestationsCardiac manifestations

Rhythm disturbances, congestive heart failure, chest pain, and conduction abnormalities

GlomerulonephritisGlomerulonephritis Probably autoimmune

MYCOPLASMA PNEUMONIA

MİKOPLAZMAMİKOPLAZMA PNÖMONİSİPNÖMONİSİ Yamalı, segmental veya lobar konsolidasyon veya buzlu cam Yamalı, segmental veya lobar konsolidasyon veya buzlu cam

yoğunluğuyoğunluğu İnterstisyumda İnterstisyumda

kalınlaşmakalınlaşma Mozaik perfüzyonMozaik perfüzyon

M. Pneumoniae PnömonisiM. Pneumoniae Pnömonisi

SİTOMEGALOVİRÜSSİTOMEGALOVİRÜS

•Birden fazla odakda, iki taraflı buzlu cam yoğunluğu ve konsolidasyon alanları•Milimetrik nodüller

İnfluenza Virüs Pnömonisiİnfluenza Virüs Pnömonisi

ATİPİK PNÖMONİ TANIATİPİK PNÖMONİ TANI

Balgamın Gram BoyamasıBalgamın Gram Boyaması Serolojik TestlerSerolojik Testler Moleküler Tanı YöntemleriMoleküler Tanı Yöntemleri

LEGIONELLA PNEUMONIA

Chest radiograph

All patients with Legionnaires' disease have radiographic abnormalities by day three

The most common pattern is a patchy unilobar infiltrate which progresses to consolidation

Diffuse, interstitial infiltrates, pleural effusions also are commonplace

Immunosuppressed patient may have rounded pleural based opacities

Cavitation is commonly seen in the immunosuppressed patient receiving corticosteroids

Radiographic improvement lags behind clinical response by several days

Complete resolution of infiltrates on chest radiograph occurs over one to many months

TREATMENT OF ATYPICAL PNEUMONIA

Empiric therapy

absence of PCR or a positive Gram stain for a pyogenic organism

a) outpatient therapy

• erythromycin, doxycycline, newer macrolides

b) hospitalized patients

• high dose erythromycin (1 g every 6 h IV) for Legionella, Mycoplasma and Chlamydia

• doxycycline (100 mg BID IV) for Chlamydia

• quinolone therapy is recommended if Legionella infection is documented

Akciğer grafisiAkciğer grafisi Akciğer grafisiAkciğer grafisi

Pnömoni tanısıPnömoni tanısı Ayırıcı tanıAyırıcı tanı Komplikasyonların tespitiKomplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanmasıEk patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesiHastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesiTedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ( ! )Etyolojik tanı ( ! )

Balgam Gram Balgam Gram boyamasıboyaması

Balgam Gram Balgam Gram boyamasıboyaması

Her hastaya yapalım mı? (+/-)Her hastaya yapalım mı? (+/-) İmkan dahilinde yapılması önerilir.İmkan dahilinde yapılması önerilir. Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler

içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir.Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir.

* Her hasta balgam çıkaramıyor * Her hasta balgam çıkaramıyor * Uygun örnek almak gerekiyor* Uygun örnek almak gerekiyor* Bekletilmeden incelenmeli* Bekletilmeden incelenmeli* Önceden antibiyotik kullanımı * Önceden antibiyotik kullanımı

sonuçları etkiliyorsonuçları etkiliyor

Diğer tanısal incelemeler

• Balgam kültürü: Yararı sınırlı

• İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor

• Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda

• Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde

• Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde

LOBER PNÖMONİLOBER PNÖMONİ

Radyolojik olarakRadyolojik olarak içinde hava içinde hava bronkogramları bronkogramları bulunan birleşme bulunan birleşme eğiliminde eğiliminde opasifikasyonlara opasifikasyonlara neden olurneden olur

Tüm lobun tutulması Tüm lobun tutulması erken antibiyotik erken antibiyotik tedavisi nedeniyle çok tedavisi nedeniyle çok seyrek görülür seyrek görülür

LOBER PNÖMONİLOBER PNÖMONİ

Bazan lokal bir alanda Bazan lokal bir alanda kitleyi taklit eden kitleyi taklit eden yuvarlak (yuvarlak (roundround) ) pnömoni görülebilirpnömoni görülebilir

LOBER PNÖMONİLOBER PNÖMONİ

RRound pnömoni ound pnömoni

Daha çok çocuklarda rastlanır Daha çok çocuklarda rastlanır Alveoller arası ilişkiyi sağlıyan Kohn porları Alveoller arası ilişkiyi sağlıyan Kohn porları

ile Lambert kanallarının yeterince ile Lambert kanallarının yeterince gelişememesine bağlıgelişememesine bağlı

Etken sıklıkla S. Pneumoniae’dır Etken sıklıkla S. Pneumoniae’dır

Eğer pnömoni alanında Eğer pnömoni alanında fazla miktarda ödem fazla miktarda ödem varsa lobda genişlemeye varsa lobda genişlemeye neden olur neden olur

Grafide inter lober Grafide inter lober fissürde sağlam loba fissürde sağlam loba doğru itilmeye neden olurdoğru itilmeye neden olur

Lober genişleme en sık K. Lober genişleme en sık K. pneumoniae ve pneumoniae ve Legionella pnömonisinde Legionella pnömonisinde görülürgörülür

Pulmoner amfizemli hastalarda konsolidasyon alanı içerisinde Pulmoner amfizemli hastalarda konsolidasyon alanı içerisinde sıvı ile dolmamış anfizematö büllere ait küçük lüsent alanlarsıvı ile dolmamış anfizematö büllere ait küçük lüsent alanlar

Nekrotizan pnömoni ile karışabilirNekrotizan pnömoni ile karışabilir Hastanın eski grafisi, öyküsü, başlangıç grafisiHastanın eski grafisi, öyküsü, başlangıç grafisi Nekrotizan pnömonide önce konsolidasyon Nekrotizan pnömonide önce konsolidasyon

birleşmeye meyilli ve homojendirbirleşmeye meyilli ve homojendir Takip grafilerinde küçük yuvarlak lusensi şeklinde Takip grafilerinde küçük yuvarlak lusensi şeklinde

nekrozlar ortaya çıkarnekrozlar ortaya çıkar

BRONKOPNÖMONİBRONKOPNÖMONİ

Mikroorganizma veya infekte materyalin bronş ve Mikroorganizma veya infekte materyalin bronş ve bronşiol epiteline yerleşmesi ve ülserasyona neden bronşiol epiteline yerleşmesi ve ülserasyona neden olmasıolması

Grafide yamalı konsolidasyon saptanır zamanla Grafide yamalı konsolidasyon saptanır zamanla lober pnömoni olabilirlober pnömoni olabilir

En sık S. aureus, M. tuberculosis, Gr(-) bakteriler, En sık S. aureus, M. tuberculosis, Gr(-) bakteriler, anaerobik bakteriler, L. Pneumophila’dıranaerobik bakteriler, L. Pneumophila’dır

S. pneumoniae, H. influenza ve P. aeruginosa S. pneumoniae, H. influenza ve P. aeruginosa

İNTERSTİSYEL PNÖMONİİNTERSTİSYEL PNÖMONİ

Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça seyrektirseyrektir

M. pneumoniae en sık rastlanılan etkendirM. pneumoniae en sık rastlanılan etkendir H. influenza, Branhamella catarrhalis, C. H. influenza, Branhamella catarrhalis, C.

pneumoniae, C. trochomatis ve S. pneumoniae, C. trochomatis ve S. pneumoniae pneumoniae

İnce retiküler paternİnce retiküler patern Daha sonra milier veya retikülonodüler Daha sonra milier veya retikülonodüler

patern ve peribronşial kalınlaşmaya bağlı patern ve peribronşial kalınlaşmaya bağlı olarak bronkovasküler görünümlerde olarak bronkovasküler görünümlerde belirginleşmebelirginleşme

İNTERSTİSYEL PNÖMONİİNTERSTİSYEL PNÖMONİ

Hastalık ilerledikçe bronkovasküler görünüm Hastalık ilerledikçe bronkovasküler görünüm ( yamalı infiltrasyon) ortaya çıkar( yamalı infiltrasyon) ortaya çıkar

En sık alt lobları, sol akciğeri tutar En sık alt lobları, sol akciğeri tutar Genelde tek lob tutulurGenelde tek lob tutulur

İNTERSTİSYEL PNÖMONİİNTERSTİSYEL PNÖMONİ

HEMATOJEN BAKTERİYEL HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR ENFEKSİYONLAR

Septik emboliler orta ve Septik emboliler orta ve alt zon periferinde, alt zon periferinde, plevra tabanlı lokal plevra tabanlı lokal enfeksiyona neden olurenfeksiyona neden olur

Genellikle multiple Genellikle multiple yerleşimli ve sıklıkla yerleşimli ve sıklıkla kavitasyon gösterirkavitasyon gösterir

HEMATOJEN BAKTERİYEL HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARENFEKSİYONLAR

İV uyuşturucu kullanımı, bakteriyel İV uyuşturucu kullanımı, bakteriyel endokardit, septik tromboflebit, İV kateter endokardit, septik tromboflebit, İV kateter uygulaması, AC dışı enfeksiyonların veya uygulaması, AC dışı enfeksiyonların veya abselerin komplikasyonuabselerin komplikasyonu

En sık S. aureus’tur. Gr(-) basiller, En sık S. aureus’tur. Gr(-) basiller, anaeroblar, streptokoklaranaeroblar, streptokoklar

ÇOK SAYIDA PULMONER NODÜL VEYA ÇOK SAYIDA PULMONER NODÜL VEYA KİTLELERKİTLELER

Septik emboli dışında;Septik emboli dışında; NocardiaNocardia AktinomikozAktinomikoz M. tuberculosisM. tuberculosis LegionellaLegionella TularemiTularemi Q fever ve plagQ fever ve plag

PNÖMONİ KOMPLİKASYONLARIPNÖMONİ KOMPLİKASYONLARI

Parapmömonik plevral effüzyoParapmömonik plevral effüzyonn-infeksiyon-infeksiyon Bronkoplevral fistülBronkoplevral fistül İnfeksiyonun göğüs duvarı ve mediastene İnfeksiyonun göğüs duvarı ve mediastene

perikarda yayılmasıperikarda yayılması Nekrozis ve kavitasyonNekrozis ve kavitasyon PnömatoselPnömatosel

PnömotoraksPnömotoraks Hiler ve mediastinal Hiler ve mediastinal LAPLAP AARDSRDS İyileşmede gecikme ve tekrarlayan pnömoniİyileşmede gecikme ve tekrarlayan pnömoni Fibrotik sekel ve değişikliklerFibrotik sekel ve değişiklikler BronşektaziBronşektazi

PNÖMONİ KOMPLİKASYONLARIPNÖMONİ KOMPLİKASYONLARI

COMPLICATIONS

BRONKOPLEVRAL FİSTÜLBRONKOPLEVRAL FİSTÜL

Parankimal nekrozdur. Parankimal nekrozdur. 1 veya daha çok sayıda hava-sıvı seviyesi 1 veya daha çok sayıda hava-sıvı seviyesi

içeren ankiste sıvı görüntüsü veririçeren ankiste sıvı görüntüsü verir Abseden ayırıcı tanı yapılması gerekirAbseden ayırıcı tanı yapılması gerekir

Abse intraparankimal olduğundan göğüs Abse intraparankimal olduğundan göğüs duvarı ile dar açı yapan yuvarlak opasitedirduvarı ile dar açı yapan yuvarlak opasitedir

Duvarı kalın ve düzensizdirDuvarı kalın ve düzensizdir Çekilen grafilerde hava-sıvı seviyesinin Çekilen grafilerde hava-sıvı seviyesinin

uzunluğu değişmezuzunluğu değişmez

Bronkoplevral fistülde ise sıvı plevral Bronkoplevral fistülde ise sıvı plevral aralığın şeklini alıraralığın şeklini alır

Uzun ve oval görüntü verirUzun ve oval görüntü verir Toraks duvarına geniş bir taban ile otururToraks duvarına geniş bir taban ile oturur Grafilerde hava-sıvı seviyesinin uzunluğu Grafilerde hava-sıvı seviyesinin uzunluğu

değişirdeğişir

Ankiste ampiyemi sınırlayan plevra kalın ve Ankiste ampiyemi sınırlayan plevra kalın ve düzgündürdüzgündür

BT’de plevral yapraklarda belirgin kontrast BT’de plevral yapraklarda belirgin kontrast tutartutar

Ampiyemde ekstraplevral yağ dokusu Ampiyemde ekstraplevral yağ dokusu genişlemiştirgenişlemiştir

NEKROZİS VE KAVİTASYONNEKROZİS VE KAVİTASYON

S. aureus, streptokoklar, Gr (-) basiller, S. aureus, streptokoklar, Gr (-) basiller, anaerobik bakteriler ve aktinomikozlaranaerobik bakteriler ve aktinomikozlar

3 şekilde oluşur3 şekilde oluşur Pulmoner gangrenPulmoner gangren Abse merkezinde nekroz ve likefaksiyonAbse merkezinde nekroz ve likefaksiyon Nekrotizan pnömonilerden sonraNekrotizan pnömonilerden sonra

S. aureus, Gr (-) basiller, H. İnfluenzae, M. S. aureus, Gr (-) basiller, H. İnfluenzae, M. tubercolosistubercolosis

Stafilokok pnömonilerinden sonra % 60 Stafilokok pnömonilerinden sonra % 60 oranında saptanıroranında saptanır

Nekroz ve alveol duvarının bütünlüğünün Nekroz ve alveol duvarının bütünlüğünün bozulması ile havanın periferik interstisyum bozulması ile havanın periferik interstisyum içine girmesi sonucu oluşuriçine girmesi sonucu oluşur

PNÖMATOSELPNÖMATOSEL

PNÖMATOSELPNÖMATOSEL

ASPİRASYON PNÖMONİSİASPİRASYON PNÖMONİSİ

Alkoliklerde, nörolojik hastalığı olanlarda, bilinci Alkoliklerde, nörolojik hastalığı olanlarda, bilinci yitik hastalardayitik hastalarda

Oral veya gastrik içeriğin aspirasyonunaOral veya gastrik içeriğin aspirasyonuna Gr (-) bakteriler ve anaeroblarGr (-) bakteriler ve anaeroblar Başlangıçta ödem ve inflamasyona bağlı Başlangıçta ödem ve inflamasyona bağlı

peribronşial kalınlaşmaperibronşial kalınlaşma Çok sayıda birleşme eğilimi gösteren belirsiz Çok sayıda birleşme eğilimi gösteren belirsiz

kenarlı asiner opasitelerkenarlı asiner opasiteler Segmenter lober konsolidasyon ya da çift taraflı Segmenter lober konsolidasyon ya da çift taraflı

tutulumtutulum

ASPİRASYON PNÖMONİSİASPİRASYON PNÖMONİSİ

Radyolojik bulgular daha çok üst lobların Radyolojik bulgular daha çok üst lobların posterior alt lobların süperior posterior alt lobların süperior segmentlerindedirsegmentlerindedir

Ayakta iken olan aspirasyonlarda alt lob Ayakta iken olan aspirasyonlarda alt lob bazal segmentler sık tutulurbazal segmentler sık tutulur

Sağ AC’de iki kat sık gözükürSağ AC’de iki kat sık gözükür

  

VİRAL AC ENFEKSİYONLARIVİRAL AC ENFEKSİYONLARI

Toplum kökenli pnömonilerin % 25’iToplum kökenli pnömonilerin % 25’i Yaygın ya da dağınık infiltrasyon şeklinde olan Yaygın ya da dağınık infiltrasyon şeklinde olan

bakteriyel pnömonilerden ayrımı çok zordurbakteriyel pnömonilerden ayrımı çok zordur Klinik bilgi verilmediğinde olgularda pnömoninin Klinik bilgi verilmediğinde olgularda pnömoninin

viral veya bakteriyel olduğunu tahmin etmek güçtürviral veya bakteriyel olduğunu tahmin etmek güçtür Lober genişleme, mikroabseler, kavitasyon ve Lober genişleme, mikroabseler, kavitasyon ve

ampiyem bakteriyel pnömoniyi desteklerampiyem bakteriyel pnömoniyi destekler

Viral pnömoni damlacık enfeksiyonudurViral pnömoni damlacık enfeksiyonudur Trakeit, bronşit ve bronşiolit tablosu ortaya Trakeit, bronşit ve bronşiolit tablosu ortaya

çıkarçıkar AC grafisinde hilustan perifere yayılım, AC grafisinde hilustan perifere yayılım,

asiner gölgeler ve yer yer peribronşial asiner gölgeler ve yer yer peribronşial kalınlaşmalar saptanırkalınlaşmalar saptanır

VİRAL AC ENFEKSİYONLARIVİRAL AC ENFEKSİYONLARI

Yan grafide retrokardiak alanlarda Yan grafide retrokardiak alanlarda peribronşial kalınlaşma tren rayı şeklinde peribronşial kalınlaşma tren rayı şeklinde paralel, ince radyoopak çizgiler şeklinde paralel, ince radyoopak çizgiler şeklinde daha kolay görülürdaha kolay görülür

BT ve YRBT tanıda önemli tetkiklerdirBT ve YRBT tanıda önemli tetkiklerdir

  

VİRAL AC ENFEKSİYONLARIVİRAL AC ENFEKSİYONLARI

AKUT İNTERSTİSYEL PNÖMONİAKUT İNTERSTİSYEL PNÖMONİ

Bronş duvarında kalınlaşmaBronş duvarında kalınlaşma İnter ve intralobüler septalarda kalınlaşma İnter ve intralobüler septalarda kalınlaşma

sonucu hilustan perifere doğru yayılan sonucu hilustan perifere doğru yayılan retiküler paternretiküler patern

Yaygın milier görünümYaygın milier görünüm

LOBÜLER VEYA ASİNER LOBÜLER VEYA ASİNER İNFİLTRASYONLARİNFİLTRASYONLAR

Sekonder pulmoner Sekonder pulmoner lobüllerin lobüllerin opasifikasyonuna bağlı opasifikasyonuna bağlı yamalı konsolidasyon yamalı konsolidasyon görünümü görünümü (bronkopulmoner (bronkopulmoner infiltrasyon)infiltrasyon)

Bronş etrafında 1 cm’den Bronş etrafında 1 cm’den küçük asiküçük asiner ner nodüller nodüller

Yaygın asiner nodüller Yaygın asiner nodüller suçiçeği pnömonisi için suçiçeği pnömonisi için tipiktirtipiktir

LOKALİZE VEYA YAYGIN HEMORAJİK ÖDEMLOKALİZE VEYA YAYGIN HEMORAJİK ÖDEM

Lokal olduğunda radyolojik görünümü segmenter Lokal olduğunda radyolojik görünümü segmenter veya lober pnömoniye benzerveya lober pnömoniye benzer

Yaygın hemorajik ödem akut ve şiddetli viral Yaygın hemorajik ödem akut ve şiddetli viral pnömonide hızla ortaya çıkan bir tablodurpnömonide hızla ortaya çıkan bir tablodur

PerihilPerihilller perifere doğru azalan yaygın alveoler er perifere doğru azalan yaygın alveoler opasiteler görülüropasiteler görülür

Bazen plevral effüzyon olaya eşlik ederBazen plevral effüzyon olaya eşlik eder İnfluenza virüsü en sık nedendirİnfluenza virüsü en sık nedendir

AC’İN MANTAR HASTALIKLARIAC’İN MANTAR HASTALIKLARI

Sağlam kişilerde, antibiyoterapi, kemoterapi, Sağlam kişilerde, antibiyoterapi, kemoterapi, steroid alımısteroid alımı

Sağlıklı kişilerde Histoplasma capsulatum, Sağlıklı kişilerde Histoplasma capsulatum, Coccidioides imminitis ve Blastomyces Coccidioides imminitis ve Blastomyces dematitidisdematitidis

İmmünsüpresiflerde Aspergillus fumigatus İmmünsüpresiflerde Aspergillus fumigatus ve Candida albicansve Candida albicans

Klinik ve radyolojik olarak bakteriyel Klinik ve radyolojik olarak bakteriyel pnömoniye benzerpnömoniye benzer

Bazı özel görünümler dışında (mantar topu) Bazı özel görünümler dışında (mantar topu) radyolojik olarak spesifik tanı konulamazradyolojik olarak spesifik tanı konulamaz

  

AC’İN MANTAR HASTALIKLARIAC’İN MANTAR HASTALIKLARI

HİSTOPLAZMOZİSHİSTOPLAZMOZİS

Primer histoplazmozisPrimer histoplazmozis Kronik ve reinfeksiyon histoplazmozisiKronik ve reinfeksiyon histoplazmozisi Yaygın histoplazmozisYaygın histoplazmozis

Histoplazmoma en sık görülen şekildirHistoplazmoma en sık görülen şekildir Genelde tek keskin ve düzgün kenarlı 3 cm’den Genelde tek keskin ve düzgün kenarlı 3 cm’den

küçük nodüler lezyonlar küçük nodüler lezyonlar Alt lob yerleşimli, yakınında sateAlt lob yerleşimli, yakınında satelllitik lezyonları litik lezyonları

olan, merkezinde kalsifikasyon içeren nodüler olan, merkezinde kalsifikasyon içeren nodüler tarzda target lezyonu tipiktirtarzda target lezyonu tipiktir

Kalsifiye hiKalsifiye hiller LAP sıktırer LAP sıktır

HİSTOPLAZMOZİSHİSTOPLAZMOZİS

ASPERGİLLOZİSASPERGİLLOZİS

Primer aspergillozisPrimer aspergillozis Tahıl tozuna maruz kalan sağlıklı kişilerdeTahıl tozuna maruz kalan sağlıklı kişilerde Kronik öksürük, pürülan balgam, ateş, Kronik öksürük, pürülan balgam, ateş,

hemoptizi, göğüs ağrısıhemoptizi, göğüs ağrısı Nonsegmenter zamanla kavite içermeyen Nonsegmenter zamanla kavite içermeyen

abse şeklinde konsolidasyonabse şeklinde konsolidasyon

MİÇETOMAMİÇETOMA

Aspergilloma veya mantar topu da denirAspergilloma veya mantar topu da denir Mantar, fibrin, mukus ve hücre döküntülerinden Mantar, fibrin, mukus ve hücre döküntülerinden

oluşmuş kitlenin tüberküloz kavitesi, kist veya oluşmuş kitlenin tüberküloz kavitesi, kist veya kistik bronşektazi içinde yerleşmesidirkistik bronşektazi içinde yerleşmesidir

Duvarı erode ederek % 50-80 olguda hemoptiziye Duvarı erode ederek % 50-80 olguda hemoptiziye yol açaryol açar

Bir kavite içerisinde kavite duvarından ay şeklinde Bir kavite içerisinde kavite duvarından ay şeklinde radyolusen bir bant ile ayrılan homojen iç yapıda radyolusen bir bant ile ayrılan homojen iç yapıda yuvarlak veya oval kitleyuvarlak veya oval kitle

MİÇETOMAMİÇETOMA

Kavite ince duvarlı olup hava-sıvı seviyesi Kavite ince duvarlı olup hava-sıvı seviyesi içermeziçermez

BT’de mantar topunun nonhomojen olduğu, BT’de mantar topunun nonhomojen olduğu, içinde hava odaklarının bulunduğu, yüzüstü içinde hava odaklarının bulunduğu, yüzüstü ve sırt üstü alınan kesitlerde yer değiştirmesi ve sırt üstü alınan kesitlerde yer değiştirmesi nedeniyle tanısı kolayca konurnedeniyle tanısı kolayca konur

KRİPTOKOKKOZİSKRİPTOKOKKOZİS

En sık görülen şekli 10 cm büyüklüğe kadar En sık görülen şekli 10 cm büyüklüğe kadar ulaşabilen kitle lezyonu görüntüsüdürulaşabilen kitle lezyonu görüntüsüdür

Kavitasyon seyrektirKavitasyon seyrektir Yaygın şekilde kenarları oldukça belirsiz silik Yaygın şekilde kenarları oldukça belirsiz silik

olan milimetrik dansiteler AC grafisinde olan milimetrik dansiteler AC grafisinde izlenirizlenir

AKCİĞERİN PARAZİTER AKCİĞERİN PARAZİTER ENFEKSİYONLARIENFEKSİYONLARI

Kist hidatik hastalığıKist hidatik hastalığı AmibiazisAmibiazis Pnömosistis Karini pnömonisiPnömosistis Karini pnömonisi

KİST HİDATİKKİST HİDATİK

Kistin yapısında en içte endokist (germinal Kistin yapısında en içte endokist (germinal tabaka)tabaka)

Onun çevresinde eksokistOnun çevresinde eksokist En dışta konakçı organın reaksiyonu sonucu En dışta konakçı organın reaksiyonu sonucu

gelişen fibrotik perikist tabakası vardırgelişen fibrotik perikist tabakası vardır

Rüptüre olmamış Rüptüre olmamış ekinokok kisti düzgün ekinokok kisti düzgün ve keskin kenarlı, ve keskin kenarlı, yuvarlak-oval, homojen yuvarlak-oval, homojen bir dansite şeklindedirbir dansite şeklindedir

Bazen rüptüre olan Bazen rüptüre olan perikist sebebiyle perikist sebebiyle ekzokist ile perikist ekzokist ile perikist arasına hava girerek ay arasına hava girerek ay şeklinde radyolusen bir şeklinde radyolusen bir görüntü oluşturur görüntü oluşturur (menisküs işareti)(menisküs işareti)

Tedavi

• Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır

– Etken olguların yarısında üretilemiyor

– Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor

– Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir

• Empirik ilaç

– Olası etken spektrumunu örtmeli

– Ucuz olmalı

– Direnç gelişimini önleyici

TKP olgusu ile karşılaşan hekimin ilk planda cevaplandırması gereken sorular

• Tedavi~Ayaktan mı?~Poliklinikten mi? ~Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ?

• Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?

• Risk faktörleri• Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve

laboratuvar)• Yoğun bakım yatış endikasyonları• Özgün risk faktörleri• Tipik-atipik klinik ayırımı

Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler

Solunum sayısı >30/dak

Ateş < 35 C0 veya >40 C0

Sistolik KB<90 mmHg

Diyastolik KB<60 mmHg

Konfüzyon

Siyanoz

Eşlik eden hastalıkKOAH,, bronşektazi, kistik fibrozDiyabetNeoplastik hastalıkKaraciğer Hastalığı Konjestif Kalp YetmezliğiSerebrovasküler HastalıkKronik Böbrek Yetmezliği

65 yaş ve üzeri

Aspirasyon şüphesiAlkolizmMalnütrisyonSplenektomiBakımevinde yaşamaPnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)

30000 < Lökosit < 4000

PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92

Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl

Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon)

Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

RİSK FAKTÖRLERİ

AĞIRLIK FAKTÖRLERİ

Fizik Muayene Laboratuvar

Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

Yoğun bakıma yatış endikasyonlarıYoğun bakıma yatış endikasyonları

MAJOR• Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO2 / FiO2 < 200 mmHg )• Septik şok tablosu

MİNÖR• Konfüzyon • Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg• Solunum sayısı >30/dak. • PaO2 / FIO2 < 300 mmHg • İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği• Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede %

50'den fazla artış

Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

Penisiline dirençli pnömokok

• Yaş > 65• Son 3 ayda beta-laktam

kullanımı• Alkolizm• Bağışık baskılayan durum • ( Kortikosteroid tedavisi dahil )

• Birden fazla eşlik eden hastalık• Kreş çocuğu ile temas

Yapısal akciğer hastalığı Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz )( Bronşektazi, kistik fibroz )

Kortikosteroid tedavisi Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün )( Prednizon>10mg /gün )

Geniş spektrumlu Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi antibiyotik tedavisi

( Son bir ayda 7 günden daha uzun)( Son bir ayda 7 günden daha uzun)

MalnutrisyonMalnutrisyon

Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa

Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri

Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.

Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri

Staphylococcus aureus

• Huzurevinde yaşama• Fronkül, karbonkül,

endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı

• Yakın zamanda grip geçirmiş olmak

• IV ilaç alışkanlığı

Legionella pneumophila

• İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi

• Sigara kullanım öyküsü• Yakın zamanda konaklamalı

seyahat, otel, ofis ortamında kalma

• Ev su tesisatında değişiklik

Haemophilus influenzae

• Sigara kullanımı öyküsü

• KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler

• Huzurevinde kalmak• Eşlik eden kardiyopulmoner

hastalık• Birden fazla eşlik eden hastalık• Yakın geçmişte antibiyotik

kullanımı

Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri

Anaerob bakteriler

• Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni

• Aspirasyon kuşkusu• IV ilaç kullanımı• Hava yolu tıkanması

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

YOK VAR

AĞIRLIK FAKTÖRLERİAĞIRLIK FAKTÖRLERİ

VARYOK

GRUP 1GRUP 1

AYAKTAN AYAKTAN TEDAVİ TEDAVİ

GRUP 2 GRUP 2

POLİKLİNİKTE POLİKLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ

GRUP GRUP 3 3 (a,b)(a,b)

KLİNİKTE KLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ

YYOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ

YOK VAR

GRUP GRUP 4 4 (a,b)(a,b)

YBÜ’deYBÜ’de TEDAVİTEDAVİ

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

Grup 1 - Ayaktan tedaviGrup 1 - Ayaktan tedavi

* Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar

Penisilin

( amoksisilin , prokain penisilin )

*Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor

Makrolid veya doksisiklin

• S.pneumoniae

• M.pneumoniae

• C.pneumoniae

• H.influenzae• Virüsler

• Diğerleri

Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

Risk faktörü yokAğırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi

Olası etkenler

Grup 2 - Poliklinikte tedaviGrup 2 - Poliklinikte tedavi

• S.pneumoniae

• M.pneumoniae

• C.pneumoniae

• H.influenzae• Miks infeksiyon (tipik+atipik

patojen)

• Enterik Gram negatifler !

• Virüsler

Risk faktörü varAğırlık faktörü yok

2. Kuşak sefalosporinveya beta laktam / beta

laktamaz inhibitörü

Makrolid veya doksisiklin

Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

Grup 3a – Yatırılarak tedavi Grup 3a – Yatırılarak tedavi

• S.pneumoniae• H.influenzae• M.pneumoniae• C.pneumoniae• Miks infeksiyon• Legionella• Virüsler

Risk faktörü yokAğırlık faktörü var

Makrolid veya penisilin

Parenteral / oral !

Olası etkenler

Önerilen empirik başlangıç tedavisi

• S.pneumoniae ( PDSP dahil )• H.influenzae• M.pneumoniae, • C.pneumoniae• Miks infeksiyon (tipik+atipik

patojen) • Enterik Gram negatifler• Anaeroblar• Virüsler• Legionella• Diğerleri

Risk Faktörü varAğırlık faktörü var

Grup 3b – Yatırılarak tedavi Grup 3b – Yatırılarak tedavi

2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya

beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü +

Makrolid veya Doksisiklin

ya da Tek başına yeni florokinolonlar*

* Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler

Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi

Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi

• S.pneumoniae (PDSP dahil)

• Legionella pneumophila

• H.influenzae

• Enterik Gram negatifler

• S. aureus

• M.pneumoniae

• Virüsler

Yoğun bakım kriteri var

PsePseuudomonasdomonas riski riski yokyok 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal

Sefalosporin veyabeta laktam/ beta laktamaz

inhibitörü +

Makrolid veya Doksisiklin

ya da Tek başına yeni florokinolonlar*

* Penisiline dirençli S. Pneumoniae (PDSP) riski, önerilen antibiyotiklere yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler.

Önerilen empirik başlangıç tedavisiOlası etkenler

Grup 4 a‘ daki etkenlere

ek olarak

P.aeruginosa

Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedaviGrup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi

Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid +Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid

Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.

Yoğun bakım kriteri varPseudomonas riski var Olası etkenler

Önerilen empirik başlangıç tedavisi

Tedavi SüresiTedavi Süresi

Ateş düştükten sonra 1 hafta

- Pnömokok pnömonisi 7-10 gün

- Legionella pnömonisi 14-21 gün- Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün

Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Yanıt var

Tedaviye devam et

Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşım desteği, IV antibiyotik

Hastalığı Derecelendir

Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni

Ev bakımıAntibiyotik

48 saat sonra tekrar değerlerdir

Yanıt yok

Hastaneye yatırOksijenIV antibiyotik

48 saat sonra tekrar değerlerdir

Yanıt var Kötüleşmeyada

Ani kötüleşme

Oral antibiyotikile taburcu edilebilir

(ardışık tedavi)

İV antibiyotik ile 7-10 günlük

tedavi

48 saat sonra tekrar değerlendir

Yanıt yok Yanıt var

Tedaviye devam et

Tam kan sayımıAkciğer grafisiOksijen saturasyonuKültürler

ÖyküFizik muayene

PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

Yanıt yoksaTedaviyi gözden geçir

Tedaviye yanıt değerlendirilmesiTedaviye yanıt değerlendirilmesi

• 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir• Ateş genellikle 2-4 günde düşer• Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner• Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir• Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıtsızlık nedenleriTedaviye yanıtsızlık nedenleri

• Komplikasyonlar• Uygunsuz antibiyotik kullanımı• Hasta uyumsuzluğu• İlaç direnci• Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB)• İmmunsupresyon durumu• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

Ardışık tedavi

Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim

aksetil• Sefradin• Siprofloksasin• Amoksisilin-klavulanat• Klaritromisin• Levofloksasin• Moksifloksasin

Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile• Sefotaksim/sefuroksim

aksetil• Sefotaksim / sefiksim• Seftazidim/siprofloksasin• Seftriakson/sefiksim• Ampisilin-sulbaktam/

Amoksisilin-klavulanat

•24 saatlik ateşsiz dönem•Kliniğin stabilleşmesi•Lökosit sayısının normale dönmesi•Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması

Oral tedaviye geçiş kriterleri

Korunma:Grip aşısı yapılması önerilen kişiler

•65 yaş ve üzeri•Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması)•Kronik kardiovasküler hastalık•Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler•Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli•Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar•Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler•Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler•2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler

Not: Trivalan grip aşısı, eylül, ekim ve en geç kasım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Yumurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır.

Korunma:Pnömokok aşısı yapılması önerilen

kişiler•65 yaş ve üzeri•KOAH, bronşektazi, pnömonektomi•Kronik kardiyovasküler hastalıklar•Diabetes mellitus•Kronik alkolizm•Siroz•Dalak disfonksiyonu veya splenektomi•Lenfoma veya multiple myelom•Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom•Transplantasyon•HIV infeksiyonlu olgular•Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar•Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Not: Pnömokok aşısı bir kez, intramusküler uygulanmalıdır. 65 yaşından önce aşılanmış olanlara aşılamadan beş yıl sonra bir kez rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması kontrendikedir.

GrupGrup AntibiyotiklerAntibiyotiklerParanteralParanteral

Doz Doz aralığı-saatDoz Doz aralığı-saat

OralOral

Doz Doz aralığı-saatDoz Doz aralığı-saat

PenisilinPenisilinPenisilinPenisilin V V

Prokain penisilin İ.M.Prokain penisilin İ.M.

Kristalize penisilin İ.V.Kristalize penisilin İ.V.

--

800.000 Ü800.000 Ü

2.000.000 Ü2.000.000 Ü

--

1212

44

1 g1 g

--

--

66

--

--

AminopenisilinAminopenisilinAmoksisilinAmoksisilin

AmpisilinAmpisilin

--

1000 mg1000 mg

--

66

1 g1 g

--

88

--

MakrolidMakrolid

Eritromisin Eritromisin

AzitromisinAzitromisin

Klaritromisin Klaritromisin

DiritromisinDiritromisin

RoksitromisinRoksitromisin

--

--

500 mg500 mg

--

--

--

--

1212

--

--

500 mg500 mg

500 mg500 mg

500 mg500 mg

500 mg500 mg

300 mg300 mg

66

2424

1212

2424

2424

TetrasiklinTetrasiklin DoksisiklinDoksisiklin -- -- 100 mg100 mg 1212

2. ku2. kuşşak sefalosporinak sefalosporin

SefuroksimSefuroksim

SefprozilSefprozil

SefaklorSefaklor

LorakarbefLorakarbef

0.75-1.5 0.75-1.5 gg

--

--

--

88

--

--

--

0.5-1 g0.5-1 g

0.25-0.5 g0.25-0.5 g

500 mg500 mg

400 mg400 mg

1212

1212

88

1212

3. kuşak par3. kuşak paraanteral nteral sefalosporinsefalosporin

SeftriaksonSeftriakson

SefotaksimSefotaksim

SefodizimSefodizim

SeftazidimSeftazidim**

1-2 g1-2 g

2 g2 g

1-2 g1-2 g

1-2 g1-2 g

2424

88

1212

88

--

--

--

--

--

--

--

--

4. kuşak par4. kuşak paraanteralnteral sefalosporinsefalosporin

SefepimSefepim** 11--2 g2 g 1212 -- --

Betalaktamaz Betalaktamaz inhibitörlü betalaktaminhibitörlü betalaktam

Amoksisilin/klavulanik asidAmoksisilin/klavulanik asid Ampisilin/sulbaktamAmpisilin/sulbaktam

Tikarsilin/klavulanik asidTikarsilin/klavulanik asid**

Piperasilin/tazobaktamPiperasilin/tazobaktam**

Sefoperazon/sulbaktam*Sefoperazon/sulbaktam*

--

1.5-3 g1.5-3 g

3.1 g3.1 g

3.375 g3.375 g

2 g2 g

--

66

4-64-6

66

1212

1 g1 g

--

--

--

--

88

--

--

--

--

KarbapenemlerKarbapenemlerİmipenem/silastatin*İmipenem/silastatin*

Meropenem*Meropenem*

500 mg500 mg

0.5-1 g0.5-1 g

66

88

--

--

--

--

KinolonKinolon SiprofloksasinSiprofloksasin 400 mg400 mg 1212 500 - 750 mg500 - 750 mg 1212

Yeni kinolonlarYeni kinolonlarLevofloksasinLevofloksasin

MoksifloksasinMoksifloksasin

500 mg500 mg

400 mg400 mg

1212

2424

500 mg500 mg

400 mg400 mg

1212

2424

Antibiyotikler ve Erişkin DozlarıAntibiyotikler ve Erişkin Dozları

*: Anti-pseudomonas etkili betalaktam antibiyotikler

1- Ramirez J. IDSA, 2000.

2- Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35.

3- Nair GB, Niederman MS. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle.

Med Clin North Am. ;95(6):1143-61.Epub 2011 Oct 5. Review. PubMed PMID: 22032432.

4- Lippi G, Meschi T, Eur J Intern Med. 2011 Oct;22(5):460-5. Epub 2011 Mar 25