ท สธ 0419/ กระทรวงสาธารณสข ถนนตวานนท จงหวดนนทบร 11000

กรกฎาคม 2547

เร อง รายงานเบ องตนกรณผปวยอาหารเปนพษในโรงเรยนอนบาลสวนแพรกษา จงหวดสมทรปราการ

เรยน ปลดกระทรวงเกษตรและสหกรณ

ดวยกระทรวงสาธารณสข ไดรบรายงานจากสานกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ เม อวนท 28 มถนายน 2547 วามนกเรยนช นอนบาลและครในโรงเรยนอนบาลสวนแพรกษา หลายราย ปวยดวยอาการ ปวดทอง คล นไสอาเจยน ถายเหลว และหมดสต ไดนาสงโรงพยาบาลสมทรปราการ ละโรงพยาบาลเมองสมทรปากน า กรมควบคมโรคไดสงแพทยในโครงการฝกอบรมสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงระบาดวทยาและคณะ ออกดาเนนการสอบสวนโรค รวมกบ สานกงานปองกนควบคมโรคท 1 และ สานกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ ในวนท 28 - 30 มถนายน 2547 โดยมวตถประสงคเพ อ ยนยนการเกดโรค คนหาสาเหต ความรนแรงของโรค และนาเสนอแนวทางการควบคมปองกนโรค ผลการสอบสวนโรคเบ องตน สรปไดดงน

1. โรงเรยนอนบาลสวนแพรกษา อาเภอเมอง จงหวดสมทรปราการ เปดสอนนกเรยนช นอนบาล 1–3 และช นประถมศกษาปท 1 มจานวนนกเรยนท งหมด 141 คน คร 12 คน และเจาหนาท อ น 5 คน มนกเรยนท มาและช นประถมศกษาปท 1 มจานวนนกเรยนท งหมด 141 คน คร 12 คน และเจาหนาท อ น 5 คน มนกเรยนท มาโรงเรยนในวนท ทาการสอบสวนโรค จานวน 131 คน พบผปวย 34 คน เปนนกเรยน ชาย 19 คน หญง 14 คน และคร 1 คน กระจายอยในช นอนบาล 2 จานวน 5 ราย ช นอนบาล 3 จานวน 28 ราย ไมพบมผเสยชวต ผปวยท งหมดเกดอาการหลงจากด มเคร องด มชงรอน( ไมโล )ในตอนเชา หลงเคารพธงชาต ระหวางเวลา 8.00 –8.50 น. จากภาชนะและการเตรยมเคร องด มในคร งเดยวกน และเร มมอาการวงเวยน คล นไสอาเจยน ปวดทอง บางรายหมดสต ในชวงเวลาประมาณ 5 – 40 นาทหลงจากด มเคร องด มดงกลาว

2. จากการตรวจสอบและสอบถามผรบผดชอบประกอบอาหารในโรงเรยนพบวา การเตรยมเคร องด มดงกลาว เร มดวยการนาน ากรองจากเคร องกรองน าประปาในโรงเรยน ตมจนเดอด และผสมผงไมโล ปรมาณคร งถง (เหลอจากสปดาหกอน)คนจนเขากน แลวจงเตมครมเทยมขนหวานพรองมนเนย จานวน 3 กระปอง และเตมน าตาลทรายขาวชนดไมฟอกสจานวน 1 ถง (แบบแบงขาย 1 ก.ก.) จากน นจงยกลงนามาต งใหเยน แลวใชเหยอกตกใสถวยพลาสตกท จดเรยงไวบนโตะทละแกว ไมพบความผดปกตของสและกล นของเคร องด ม ไดทาการเกบวตถตวอยางสงตรวจทางหองปฏบตการรวม 8 รายการ คอ น าประปาจากเคร องกรองท ใชชงเคร องด ม 1.5 ลตร, สวนประกอบท มอยในสตอก ไดแก ไมโลผง 1 ถง (1000 กรม) ครมเทยมขนหวานพรองมนเนย 1 กระปอง น าตาลทรายขาวไมฟอกส 1 ถง, ถงไมโลเปลา และกระปองครมเทยมขนหวาน ท ใชในการปรงคร งน, เคร องด มชงรอน (ไมโล) ท เหลอจากนกเรยนด ม 750 มล. และ อาเจยนของนกเรยนท ปวย จานวน 3 ราย สงตรวจทกรมวทยาศาสตรการแพทย ผลพบ Methomyl ใน 2 รายการ คอ อาเจยนของนกเรยนท ปวย 3 ราย และในเคร องด มชงรอน(ไมโล) มความเขมขนของ Methomyl 600 ppm

3. การศกษาขอมลทางวชาการ พบวา Methomyl เปนสารเคมกลม Carbamate ซ งใชในการกาจดแมลง การไดรบพษโดยการกนจะมความรนแรงมากกวาไดรบพษโดยวธอ น อาการและอาการแสดงเกดจากการกระตนท งระบบ Sympathetic และ Parasympathetic ในระยะแรกรมานตาจะขยาย ชพจรอาจจะเรว แตในเวลาตอมารมานตาจะหด ชพจรจะชาลง เหง อและน าลายออกมาก มอาการคล นไสอาเจยน และทองเสย ผปวยจะซมลง หมดสต หยดหายใจได ในรายท ภาวะพษไมรนแรง จะมอาการออนเพลย วงเวยน คล นไส อาเจยน และทองเสย คร งหรอสองคร ง

4. จากลกษณะอาการ อาการแสดงของผปวย ประกอบกบขอมลทางวชาการ และ ผลการตรวจทางหองปฏบตการ สรปไดวาการเกดอาหารเปนพษในคร งน มาจากการมสาร Methomyl ท อาจปนเป อนอยในวสดทใชในการปรง หรอในระหวางการปรง แตยงไมสามารถสรปไดวาเขาไปปนเป อนไดอยางไรและโดยเจตนาหรอไม ซ งคณะผสอบสวนจะไดตดตามและศกษาความเปนไปไดในวธการปนเป อนของสารเคมดงกลาวตอไป

5. จากการสารวจสภาพแวดลอมของรานคาในตลาดแพรกษา พบวา สารเคมกลมน มขายอยในรานคาวสดการเกษตร ซ งอยใกลเคยงกบรานขายของท วไปท ทางโรงเรยนจดซ อวสดประกอบอาหารเปนประจา ลกษณะของสารเคมท มจาหนาย บรรจอยในซองปดสนท เปนผงละเอยด สขาว ซ งอาจทาใหสงเกตเหนไดยากเม อมการปนเป อนลงในอาหาร หรอสวนประกอบท ใชปรงอาหาร เชน น าตาลทราย

เพ อความปลอดภยของประชาชน กระทรวงสาธารณสข จงใครขอความรวมมอจากกระทรวงเกษตรและสหกรณ พจารณาดาเนนมาตรการปองกนเหตการณเชนเดยวกนน ท อาจเกดข นอกในอนาคต ดงตอไปน

2

เพ อความปลอดภยของประชาชน กระทรวงสาธารณสข จงใครขอความรวมมอจากกระทรวงเกษตรและสหกรณ พจารณาดาเนนมาตรการปองกนเหตการณเชนเดยวกนน ท อาจเกดข นอกในอนาคต ดงตอไปน

1.ใหมการกาหนดลกษณะทางกายภาพของสารเคมท ใชการการเกษตร ใหมสเฉพาะท สงเกตเหนไดอยางเดนชด

2. การบรรจ ควรบรรจในภาชนะท ปดสนท และปลอดภย มสญลกษณท แสดงถงระดบความรนแรงของสารเคมอยางชดเจน ตลอดจนมคาแนะนาการใช ใหถกตองตามวตถประสงคอยางปลอดภย

จงเรยนมาเพ อโปรดทราบ และแจงหนวยงานท เก ยวของดาเนนการตอไปดวย จะเปนพระคณ

ขอแสดงความนบถอ

กรมควบคมโรคสานกระบาดวทยาโทร 0-2590-1882โทรสาร 0-2591-8579 สาเนาเรยน อธบดกรมวชาการเกษตร กระทรวงเกษตรและสหกรณ

บนทกขอความ

สวนราชการ สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค โทร.0-2590-1882ท สธ 0419.2/ วนท สงหาคม 2549เร องรายงานการสอบสวนโรคกรณผปวยสงสยไขหวดนก อาเภอโคกเจรญ จงหวดลพบรเรยน อธบดกรมควบคมโรค ความเปนมา

วนท 3 สงหาคม 2549 เวลา 10.30 น. สานกระบาดวทยา ไดรบรายงานจากสานกงานสาธารณสขจงหวดลพบร วามผปวยสงสยไขหวดนกเขารบการรกษาในโรงพยาบาลลพบร จานวน 1ราย จงไดสงทมแพทยในโครงการฝกอบรมสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงระบาดวทยาและคณะ ออกดาเนนการสอบสวนโรค รวมกบทมสานกงานสาธารณสขจงหวดลพบร ในวนท 3 สงหาคม 2549โดยมวตถประสงค เพ อยนยนการวนจฉย คนหาผปวยรายใหม ศกษาวธการถายทอดโรค และเสนอมาตรการควบคมปองกนโรค ผลการสอบสวน ผปวยช อ ด.ญ.แกวทพย เชยงอนทร อาย 9 ป อาศยอยกบยายและพ สาว 1 คน ท บานเลขท 15 หม 8 ตาบลยางราก อาเภอโคกเจรญ จงหวดลพบร ไมมโรคประจาตวใดๆ เรมปวยชวงเยนของ ผปวยช อ ด.ญ.แกวทพย เชยงอนทร อาย 9 ป อาศยอยกบยายและพ สาว 1 คน ท บานเลขท 15 หม 8 ตาบลยางราก อาเภอโคกเจรญ จงหวดลพบร ไมมโรคประจาตวใดๆ เรมปวยชวงเยนของวนท 31 กรกฎาคม 2549 ดวยอาการไขสง ไอเลกนอย ไมมนามก อาเจยน ไมมทองเสย ไดรบประทานยาลดไขกลมแอสไพรน ชวงเชาวนท 2 สงหาคม 2549 ไปรบการรกษาท สถานอนามยยางราก ไดยาลดไขไปรบประทาน ขณะนนผปวยรสกตวด สามารถพดคยไดด ไมมอาการหอบเหน อย แตมไขสงตลอด เวลา ตอมาเวลาประมาณ 11.00น. ผปวยเรมมอาการเกรง ตาเหลอก ปลายมอปลายเทาเขยว หอบเหน อย ยายและภรรยาผใหญบานจงนาสงโรงพยาบาลโคกเจรญ ตรวจพบ มไขสง 38.5 °C, BP 98/50 mmHg, PR 130/min, RR 48/min ใสทอชวยหายใจ และสงตอไปโรงพยาบาลลพบร (ระหวางทางผปวยยงคงรสกตวและดงทอชวยหายใจออก จงไดใสทอชวยหายใจอกครงท โรงพยาบาลหนองมวง) ท โรงพยาบาลลพบร ถายภาพรงสทรวงอกพบมความผดปกตบรเวณปอดดานบนทงสองขาง (Upper Bilateral Infiltration of lungs) ผลการตรวจเลอด Hb 14% Hct 46% WBC 4,310 /mm3 PMN 46% Lymphocytte 41% Platelet count 336,000 /mm3 ทาการตรวจหาเชอไวรสไขหวดใหญดวยวธ Rapid test ใหผลลบ ตอมามอาการหอบเหน อยมาก ขน ภาพถายรงสทรวงอกพบมความผดปกตเพมขน ระบบการหายใจลมเหลว และเสยชวตเวลา 06.30น.ของวนท 3 สงหาคม 2549ไดทาเกบตวอยางเสมหะจาก การ suction, nasopharyngeal swab, เลอด (Cloted Blood) สงตรวจหาเชอ Enterovirus 71, H5N1, และ Dengue titer ท หองปฏบตการกรมวทยาศาสตรการแพทย ผลการตรวจ พบสารพนธกรรมของเชอไวรสไขหวดใหญชนด A สายพนธ H1

สงแวดลอมบรเวณบานของผปวยมโรงเรอนเลกสาหรบเลยงไกบาน 20 ตวมานานกวา 5 ป ลกษณะการเลยงแบบปลอยหากนอสระ ในชวงวนท 8 - 9 กรกฎาคม 2549 พอ แม และพ ชาย กลบจากกรงเทพฯ ไดเชอดไก และนามาปรงอาหาร จานวน 2 ตว แตผปวยไมไดชวยในขนตอนการเชอด ถอนขน ชาแหละ มเพยงนาไกท เตรยมปรงอาหารเกบในตเยน ซ งใหประวตวาขณะนนไกเปนปกตด และขณะท ทาการสอบสวนโรคพบวาไกท เลยงในบานและบานขางเคยง จานวนทงหมด ประมาณ 150 ตว ยงคงแขงแรง โดยไมมประวตไกปวยตายตงแตตนป 2549 ผลการตรวจทางหองปฏบตการของกรมปศสตวในปท ผานมา ไมพบการตดเชอไขหวดนกในสตวปก(H5N1) ในหมบานน มเพยงรายงานไกปวยตายผดปกตเฉพาะในหมบานขางเคยงไดแก หม 1 และ 4 ตาบลโคกเจรญ จากการสอบสวนโรค ไมพบผเสยชวตรายอ นท อาจเกยวของกบผปวยรายน ผสมผสใกลชดในชมชนประกอบดวย สมาชกในครอบครว 5 คน เพ อนบาน และเพ อนของผปวยอก 16 คน และบคลากรทางการแพทยใน โรงพยาบาลทง 3 แหง พบผท มไขเพยง 4 คนท อาศยในหมบานเดยวกบผปวย จงไดเกบตวอยางสารคดหลงจากบรเวณจมกและเลอด ทงส รายสงตรวจทกรมวทยาศาสตรการแพทยดวย อยระหวางรอผล ขอพจารณา ขอพจารณา ผปวยท เสยชวตรายน ตรวจพบมการตดเชอไวรสไขหวดใหญชนด A สายพนธ H1 ขณะนยงรอผลการตรวจหาเชอกอโรคชนดอ น ๆ ท อาจเปนสาเหตรวมดวย ในสวนของการควบคมปองกนโรค สานกงานสาธารณสขจงหวดลพบร ไดดาเนนการเฝาระวงกลมประชาชนในพนท โดยจดเจาหนาท ตรวจสขภาพทกวน และตดตามอาการผสมผสอยางใกลชดแลว

ขอเสนอ จงเรยนมาเพ อโปรดทราบ

การสอบสวนโรคอาหารเปนพษ Botulism จากหนอไมอดป บในจงหวดนาน ป 2541Foodborne botulism from home canned bamboo shoot Nan province, Thailand, 1998

บทคดยอความเปนมา เม อวนท14 เมษายน 2541 แพทยประจาบานในโครงการฝกอบรมแพทยประจาบานสาขาเวชศาสตรปองกนแขนงระบาดวทยา ไดรบแจงวามผปวยดวยอาการทางระบบประสาทพรอมกน จานวน 6 ราย จงไดดาเนนการสอบสวนโรค โดยมวตถประสงคเพ อหาสาเหตและแหลงท มาของการระบาดในครงนวธการศกษา นยามผปวย หมายถง ชาวบานในหมบาน 2 หมบานในจงหวดนาน ท มอาการอยางนอย 3 ใน 9 อยาง ดงน หนงตาตก, กลนลาบาก, พดไมชด, เสยงแหบ, ปากแหงคอแหง, เจบคอ, อจจาระรวง, อาเจยน, กลามเนอแขนขาออนแรงทง 2 ขาง ในชวง 1 สปดาหท ผานมา จากนยามดงกลาว นาไปสการสมภาษณ และศกษาอาการปวยจากทะเบยนผปวย และทาการศกษาทางระบาดวทยาเชงวเคราะห (case-control study) โดยมผปวย 13 ราย และ กลมควบคม 66 ราย หลงจากนนไดทาการเกบตวอยางอาหารท สงสย, หนอไมอดป บ, ดน และ อจจาระของผปวย เพ อสงตรวจเพาะเชอClostridium Botulinum และ ทดสอบหาสารพษท หองปฏบตการ ประเทศสหรฐอเมรกา รวมทง

นพ. พงศเทพ วงศวชรไพบลย1 นพ.พศษฐ ศรประเสรฐ2 พญ.ลกขณา ไทยเครอ1นาย ธญญา วเศษสข2 นส.ศภวรรณ นนทวาส2 นายอนวฒน ธนะวงศ4 นส.สกลยา เลกศรวไล3 1กองระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข 2 สานกงานสาธารณสข จงหวดนาน 3 โรงพยาบาลนาน4 สานกงานสาธารณสขอาเภอทาวงผา

Clostridium Botulinum และ ทดสอบหาสารพษท หองปฏบตการ ประเทศสหรฐอเมรกา รวมทงศกษากรรมวธการทาหนอไมอดป บ ในหมบานผลการศกษา: ในผปวยทงหมด 13 ราย มผเสยชวต 2 ราย มอตราปวย-ตาย รอยละ 15 ผปวย 9 ราย เปนผหญง และอายเฉล ย44 ป อยในชวง 38-68 ป ผปวยรายแรกคอเจาของรานหนอไมอดป บ เรมมอาการปวยเม อ10 เมษายน ระยะฟกตวอยระหวาง 6 ชวโมง ถง 6 วน โดยมคาเฉล ยท2 วน ผปวยทง13 รายมประวตการรบประทานหนอไมอดป บท ทาจากแหลงเดยวกน แตรบประทานในเวลาตางกนเปรยบเทยบกบผท ไมปวยในกลมควบคมรบประทานหนอไมอดป บ4 คน (6 %) (OR 375, 95%CI 19,7385) และการนาหนอไมมาผานการปรงดวยความรอน สามารถชวยปองกนหรอลดโอกาสเส ยงในการตดเชอได (คา OR = 0.03 และ 95%CI =0.00,0.95) อาหารอ นๆไมพบวามนยสาคญทางสถตในผปวยท มอาการรนแรง2 ราย พบวาการตรวจคล นไฟฟาของกลามเนอ เขาไดกบโรคอาหารเปนพษ Botulism และจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจพบพษ Botulinum toxin ในหนอไมอดป บท ไดรบมาจากผปวยรายหน งโดยวธการ Elisa และ Mouse antitoxin bioassay และจากการศกษากรรมวธการผลตหนอไมอดป บ พบวา ใชการตมใหเดอด ซ งไมเพยงพอในการฆา สปอรของเชอ Botulinum ไดสรป การระบาดครงนเปนการระบาดของโรคอาหารเปนพษ Botulism ในประเทศไทย ซ งไดดาเนนการควบคมโรค โดยหยดการจาหนาย หนอไมอดป บจากหมบานท ผลต จานวน12,000 ลตรและปองกนการระบาดตอไปโดยใหสขศกษาแกประชาชน ในการปรงหนอไมอดป บใหรอนกอนรบประทาน รวมทงใหความรแกผผลตในการควบคมคณภาพการผลตตอไป ซ งหลงจากการดาเนนการดงกลาว ไมพบมผปวยเพมขนอก

ความเปนมาวนท 14 เมษายน 2541 คณะสอบสวนโรคไดรบทราบขอมลจากอายรแพทยของโรงพยาบาลนาน

วามผปวย 6 ราย มอาการทางระบบประสาท ไดแก หนงตาตก, พดไมชด, กลนลาบาก,แขนขาออนแรง เปนตน เขามารบการรกษาในโรงพยาบาลนาน โดยเรมมอาการตงแตวนท 10-13 เมษายน 2541 และทง6 รายมาจากอาเภอทาวงผา แพทยไดใหการวนจฉยวาสงสยเกดจากพษ Botulinum toxin

คณะสอบสวนโรคจากกองระบาดวทยารวมกบสานกงานสาธารณสขจงหวดนาน จงไดทาการสอบสวนโรคระหวางวนท 15 –18 เมษายน 2541วตถประสงค1.เพ อยนยนการวนจฉยโรคและการระบาดของโรค2.เพ อศกษาลกษณะทางระบาดวทยาของโรคในแงบคคล เวลา สถานท และปจจยเส ยง3.เพ อคนหาแหลงท มาของการแพรระบาด4.เพ อหาแนวทางในการควบคม และปองกนการแพรกระจายของโรควธการศกษา1.การศกษาระบาดวทยาเชงพรรณา

1.1 ทบทวนบนทกการรกษาผปวยท เขารบการรกษาในโรงพยาบาลนาน ตงแตวนท 10-14 เมษายน 2541 โดยมนยามผปวยดงนนยามผปวย คอผท มอาการ อยางนอย 3 ใน 10 อยางดงตอไปน หนงตาตก, กลนลาบาก, พดไมชด, เมษายน 2541 โดยมนยามผปวยดงนนยามผปวย คอผท มอาการ อยางนอย 3 ใน 10 อยางดงตอไปน หนงตาตก, กลนลาบาก, พดไมชด, เสยงแหบ, ปากแหง, เจบคอ, อจจาระรวง, อาเจยน, แขนขาออนแรง แบบ symmetrical

1.2 คนหาผปวยเพมเตมในหมบานหนองบว และหมบานดอนแกว อาเภอทาวงผา2.การศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห

ทาการศกษาแบบ Case-control study เพ อหาปจจยเส ยงของการเกดโรค โดยมผปวยและกลมเปรยบเทยบดงน ผปวยมอาการตามนยามเชนเดยวกบการศกษาทางระบาดวทยาเชงพรรณา และอาศยอยในหมบานหนองบว และหมบานดอนแกว อาเภอทาวงผา ในชวงเวลา 10-16 เมษายน 2541 กลมเปรยบเทยบ เปนแมบานท มาชวยงานศพของผปวยในวนท 16 เมษายน 2541 เวลา 13.00–14.30 น. และไมมอาการตามนยามผปวย3.การศกษาส งแวดลอม

3.1 ศกษาวธการผลตหนอไมอดป ป ในหมบาน3.2 สารวจบานท ผลตหนอไมอดป ปและจานวนหนอไมอดป ปท มอยในหมบาน

4.การศกษาทางหองปฏบตการ4.1 เกบอจจาระผปวย 2 ราย ตวอยางดนบรเวณรอบรานขายหนอไมป ปท สงสย และอาหารท สงสย

อ นๆ สงตรวจเพ อเพาะเชอ Clostridium botulinum ท กรมวทยาศาสตรการแพทย

4.2 เกบตวอยางหนอไมอดป ปในบานผปวยและจากรานท ขายหนอไมอดป ป ในหมบาน สงตรวจเพ อเพาะเชอ Clostridium botulinum ท กรมวทยาศาสตรการแพทยและ ตรวจหา botulinum toxin ทUS Army Medical Research Institue for Infectious Diseaseผลการศกษา1.การศกษาระบาดวทยาเชงพรรณา

จากการทบทวนบนทกการรกษาผปวยท เขารบการรกษาในโรงพยาบาลนาน ตงแตวนท 10-14 เมษายน 2541 พบผปวย 9 ราย ซ งทง 9 รายอาศยอยในหมบานหนองบวและหมบาน ดอนแกวอาเภอทาวงผา จงไดคนหาผปวยเพมเตมในทงสองหมบานพบผปวยอก 4 ราย รวมพบ ผปวยทงสน 13 รายโดยมลกษณะตาม เวลา สถานท และ บคคลดงน รปท 1 จานวนผปวยโรคอาหารเปนพษ Botulism จาแนกตามวนท เรมปวย (Epidemic curve), หมบาน หนองบวและดอนแกว อ.ทาวงผา จ.นาน, 10-17 เมษายน 2541 (N=13) จานวนผปวย (คน)

เดอน เมษายน 25410

1

2

3

4

5

6

7

เดอน เมษายน 2541

ผปวย 12 รายอาศยอยในหมบานหนองบว อก 1 รายอาศยอยในหมบานดอนแกว อาเภอทาวงผาอตราสวนชายตอหญง เทากบ 1 : 2.3 อายเฉล ย(Median) 44 ป (อยในชวง 38-68 ป) ผปวย 2 รายเสยชวต 3 วนและ 5 วนหลงจากมอาการ

จากประวตและการตรวจรางกาย อายรแพทยผทาการรกษาใหการวนจฉยวาเปนโรค Foodborne Botulism โดยมโรคอ นๆท อาจเปนไปไดดงน

-พษจากยาฆาแมลง (Anticholinergic, organophosphate poisoning)-พษจากเหดพษบางชนด (Amanita muscaris poisoning)-พษจากสารเคมบางชนด (Chemical poisoning)

ผปวย 2 รายมอาการหายใจลาบาก แพทยไดทาการใสทอชวยหายใจ (intubation) และสงตวไปรบการรกษาท โรงพยาบาลศรราชจงหวดกรงเทพฯ แพทยผเช ยวชาญทางดานพษวทยา ไดตรวจคล นไฟฟาของกลามเนอ ทง 2 ราย (Electromyogram) พบวามลกษณะเฉพาะท เขาไดกบโรค Botulism (โดยผปวยทงสองรายเปนพ นองกน)

0

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

รปท 2 ลกษณะทางคลนก ของผปวยโรคอาหารเปนพษ Botulism , หมบานหนองบวและดอนแกว อ.ทาวงผา จ.นาน, 10-17 เมษายน 2541 (n=13)

จากขอมลดงกลาวจงไดทาการสอบถามประวตการรบประทานอาหารรวมกนของ

23%

31%

31%

38%

38%

46%

46%

85%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ptosis(หนงตาตก)

Paralysis(แขนขาออนแรง)

Dysarthria(พดไมชด)

Diarrhea(อจจาระรวง)

Dysphonia(เสยงแหบ)

Vomitting(อาเจยน)

Dry mouth(ปากแหง)

Dysphagia(กลนลาบาก)

สดสวนของอาการและอาการแสดง

จากขอมลดงกลาวจงไดทาการสอบถามประวตการรบประทานอาหารรวมกนของกลมผปวย พบวามผปวย 3 รายรบประทานอาหารรวมกนในวนท 10 เมษายน 2541 และผปวยทง 13 รายมประวตการรบประทานอาหารในวนท 9-11 เมษายน 2541 ดงน 13 ราย กนหนอไมอดป ปท ไดมาจากรานเดยวกน, 6 รายด มเหลาขาว, 8 ราย ด มเหลาสาเก, 3 รายกนเหดท ซอจากตลาด

ผปวยหญงรายหน งซ งเสยชวต เปนเจาของรานหนอไมอดป ปจากการสอบถามญาตของผท เสยชวตพบวา ผตายไดผลตหนอไมอดป ปขายเปนอาชพท หมบานดอนแกวอาเภอทาวงผา ในวนท 9 เมษายน 2541 ผตายไดเปดหนอไมอดป ป2 ป ป ป ปแรกมลกษณะผดปกตจงไดนาไปทง และเปดป ปท2 และนาไปกนรวมกนกบเพ อนอก2 คนซ งเปนผปวยดวยโดยไมไดปรงดวยความรอน เหลอจากนนนาออกขายท ตลาดบานหนองบวในเชาวนท 10 เมษายน 2541 และผตายเรมมอาการในบายวนนนจากขอมลอาหารและวนท สมผสอาหารทาใหได ระยะฟกตว ดงแผนภมขางลางน

รปท 3 จานวนผปวยโรคอาหารเปนพษ Botulism จาแนกตามระยะฟกตว หมบานหนองบวและ ดอนแกว อ.ทาวงผา จ.นาน, 10-17 เมษายน 2541 (N=13)

จากขอมลดงกลาวทาใหไดสมมตฐานวา มอาหารท สงสย คอ หนอไมอดป ปจากรานท สงสย, หนอไมอดป ปรานใดๆ, เหลาขาว, เหลาสาเก, เหด จงไดทาการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะหตอไป

2.การศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะหไดทาการศกษา Case –control study โดยใชแบบสอบถาม ถามผปวยและกลมเปรยบเทยบถง

ประวตอาหารท รบประทานในวนท9-11 เมษายน 2541 (คาถามปลายเปด) และ ถามวาไดรบประทานอาหารท สงสยดงกลาวขางตนหรอไม (คาถามปลายปด) ไดผลดงตอไปน

0

1

2

3

4

5

6

12 hrs 1 2 3 4 5 6

จานวนผปวย(ราย)

ระยะฟกตว (วน)

อาหารท สงสยดงกลาวขางตนหรอไม (คาถามปลายปด) ไดผลดงตอไปนตารางท 1 ผลการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห เปรยบเทยบผปวยและกลมเปรยบเทยบ

จาแนกตามอาหารท สงสย

อาหารท รบประทาน

ผปวย กลมเปรยบเ

ทยบคา OR. 95 %CI

กน ไมกน

กน ไมกน

หนอไมอดป ปจากรานใดๆ

13 0 15 51 89.7* (5.0 -1596.8)

หนอไมอดป ปจากรานท สงสย

13 0 4 62 375.0* (19.0- 7385.6)

หมายเหต *เน องจากมเซลท มคาเปน 0 ดงนนคา OR จะเทากบ หาคาไมได เพ อหาคาประมาณของOdds ratio และ 95% Confidence interval จงไดบวก 0.5 เขาไปในทกเซล

ตารางท 2 ผลการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห เปรยบเทยบผปวยและกลมเปรยบเทยบ ท รบประทานหนอไมจากรานท สงสย ผานและไมผานการปรงดวยความรอน

อาหารท รบประทาน ผปวย กลมเปรยบเ

ทยบ

รวม

หนอไมอดป ปท ผานการปรงความรอน

1 3 4

หนอไมอดป ปท ไมผานการปรงดวยความรอน

12 1 13

รวม 13 4 17

คา Odds Ratio =0.03, 95% confidence interval =0.00-0.95

จากตารางท 1 พบวา ผปวยทง 13 ราย(รอยละ 100) จะกนหนอไมอดป ปเปรยบเทยบกบ กลมเปรยบเทยบ ซ งกนหนอไมอดป ป4 รายจากทงหมด 66 ราย (รอยละ 6) และมคา Odds Ratio จะสงมาก (375) ในหนอไมอดป ปจากรานท สงสยและพบวา มเพยงผปวย 1 รายจาก 12 ราย( รอยละ 8) ท นาหนอไมไปผานการปรงดวยความรอน เปรยบเทยบกบกลมเปรยบเทยบ 3 รายจาก 4 ราย(รอยละ 75)มการนาหนอไมไปผานการปรงดวยความรอน คา Odds Ratio เทากบ 0.03 ซ งแสดงใหเหนวา การปรงดวยความรอนเปนปจจยท สามารถปองกนการปวยดวยโรคนไดคา Odds Ratio เทากบ 0.03 ซ งแสดงใหเหนวา การปรงดวยความรอนเปนปจจยท สามารถปองกนการปวยดวยโรคนได

จากการ stratified analysis ไมพบวาประวตการทานเหลาขาวมนยสาคญทางสถต

3.การศกษาส งแวดลอมวธการผลตหนอไมป ปในหมบานการผลตหนอไมอดป ปในจงหวดนานเปนอตสาหกรรมในครวเรอน ผลตมาก

ในอาเภอทาวงผา โดยเฉพาะในหมบานดอนแกว โดยในชวงฤดฝน (เดอนมย.-ตค.) ชาวบานจะเกบหนอไมในปา นามาลางนาใหสะอาด แลวนามาใสในป ป ขนาด20 ลตร (ป ปใสนามนพชท ใชแลว) ซ งมรเปดขางบน ขนาดเสนผาศนยกลาง 2 นว ใสนาจนเตมป ปแลวตมจนเดอดคอยเตมนาตลอด ตมประมาณ 1 ชม.และแนใจวาหนอไมสกแลว จงยกลงจากเตาแลวปดดวยฝาโลหะ และเช อมดวยตะกว โดยละลายตะกวดวยกรดไฮโดรซลฟรก แลวเกบหนอไมอดป ปไวขายในฤดรอน (เดอน กพ.-เมย.) ซ งไมมหนอไมสดขาย รวมเกบไวประมาณ 3-6 เดอน

จากการสารวจราน ท ผลตหนอไมอดป ป พบวารานคาสวนใหญยงมหนอไมอดป ปเหลออยบาง รวมทงสน 650 ป ป ประมาณ600 ป ปท เหลอเปนของเจาของรานรานหน ง

รปท 4 หนอไมอดป ป ขนาด20 ลตร ซ งมการผลตและขายในตลาด

รปท 5 วธการปดผนกฝาดวยดบกและ ใชตะกวซ งหลอมดวยกรดซลฟรก ปายรอบฝา

รปท 6 สถานท เกบหนอไมอดป ป จานวนมากไวขายในชวงท ขาดแคลนหนอไมสด

4.การศกษาทางหองปฏบตการ4.1 ตวอยางจากผปวย

-ตวอยางอจจาระผปวย 2 รายซ งสงตอไปรพ.ศรราช ผลเพาะเชอClostridium botulinum ไมขน4.2 ตวอยางอาหารท สงสย

- ตวอยางหนอไม 6 ตวอยาง เพ อเพาะเชอ Clostridium botulinum และตรวจหา botulinum toxin มผลดงน ตารางท 3 ผลการสงตรวจหนอไมอดป ปทางหองปฏบตการ

ตวอยางหนอไมไดจาก สงเพาะ

เชอท NIH*

US Army Medical Research Institue

เพาะเชอ

Elisa test

Mouse antitoxin bioassay

1)เหลอจากเจาของรานทเสยชวต

- ve - ve + ve +ve type A

2)เหลอจากผปวยท สงตอไปรพ.ศรราช

- ve - ve - ve - ve

3)สมจากรานคาทวไป(ป ปปกต) 2 ป ป

- ve - ve - ve - ve

4)สมจากรานคาทวไป (ปปบวม) 2 ป ป

- ve - ve - ve - ve

หมายเหต * NIH หมายถง National Institue of Health กรมวทยาศาสตรการแพทย ประเทศไทย- ตวอยางซอสท ทาจากป(นาป) ซ งเปนอาหารภาคเหนอ สงเพาะเชอท NIH พบวาเพาะเชอไม

ขน- ตวอยางหนอไมอดป ป สภาพปกต สงตรวจคณภาพท ศนยวทยาศาสตรการแพทย เขต9

พษณโลก พบวามสาร โซเดยมไดไธโอไนต (Sodium dithionite) ซ งเปนสารฟอกสท นยมใช ในอตสาหกรรมฟอกผา ซ งหามใสหรอมในอาหารทกชนด และตรวจความเปนกรด-ดาง พบวาม pH 5.7 และ 5.3 ใน ตวอยางหนอไมอดป ป2 ตวอยางท สงตรวจ4.3 ตวอยางจากส งแวดลอม

- ตวอยางดนท เกบรอบบรเวณรานคาท ขายหนอไมอดป ปท เปนสาเหต8 ตวอยาง สงเพาะ เชอ Clostridium botulinum ท NIH ผลพบวาเพาะเชอไมขน

วจารณโรค Botulism มสาเหตจาก สารพษท สรางโดยเชอแบคทเรยชนดไรอากาศ Clostridium Botulinum ซ งสามารถสรางสปอรได จะพบสปอรไดทวไปโดยเฉพาะในดน สารพษท มกกอโรคในคนคอtype A,Bหรอ E ทาใหเกดโรคโดยออกฤทธ ท peripheral neuromuscular junction ยบยงการหลงของ Acetylcholine โดยมผลท presynaptic block สงผลใหเกดการไมทางานของเสนประสาทตางๆ โดยมกจะเรมมอาการท เสนประสาทสมอง อาการท มกพบในระยะเรมตนคอ มองเหนภาพซอน, กลนลาบาก, พดไมชด โรคอาหารเปนพษ Botulism (Foodborne botulism) เกดจากการรบประทานอาหารท ปนเปอนสารพษ ซ งอาหารท เปนสาเหตไดบอย คออาหารกระปองท ผลตตามบาน โดยท สปอรสวนใหญอยในดน และปนเปอนในอาหารกระปอง ซ งผานความรอนท ไมเพยงพอจะฆาสปอรได เม อเชออยในสภาวะไมมออกซเจนกจะผลตสารพษออกมาได(1) การศกษาในครงแสดงใหเหนวา การระบาดครงน เปนการระบาดของโรคอาหารเปนพษ Botulism โดยมขอมลท สนบสนนดงน

1) อาการและการตรวจพบทางคลนก ผปวยสวนใหญมอาการทางระบบประสาท โดยมอาการพรอมกนเปนกลมในหมบานเดยวกน ซ งมาจากสาเหตหรอแหลงโรคเดยวกน และลกษณะโรคมอาการรนแรง รวมทงทาใหเสยชวต (ซ งไมนาจะเปนอปทานหม) รวมทงการตรวจคล นไฟฟาของกลามเนอของผปวย 2 รายท สงตอไปรพ.ศรราช มลกษณะเฉพาะท เขาไดกบโรค Botulism กบโรค Botulism ระยะฟกตว อยในชวง 6 ชวโมงถง 6 วน ซ งใกลเคยงกบโรค botulism ซ งมระยะฟกตว6ชวโมงถง 8 วน โดยปกต 12-36 ชวโมง(1)

2) ขอมลทางระบาดวทยา ซ งจาก การศกษาเชงพรรณา และ การศกษาเชงวเคราะห(case-control study) แสดงใหเหนวา โรคดงกลาวเกดจากการรบประทานอาหารท เปนปจจยเส ยง(foodborne disease) โดยอาหารท เปนสาเหตคอหนอไมอดป ป ท ผลตจากรานเดยวกน และป ปเดยวกน ซ งอาหารท เส ยงตอการเกดโรค จาก botulinum toxin มกเปนอาหารกระปองท ผลตภายในบาน หรอ อตสาหกรรมในครวเรอน(Home-canned food) ในอาหารชนดท ไมเปนกรด ซ งผานกรรมวธท ไมเหมาะสม (2)

3) ผลตรวจทางหองปฏบตการ พบ botulinum toxin type A ในหนอไมอดป ปท เหลอจากการรบประทานของผปวย

จากการทบทวนวรรณกรรมท มการศกษาโรคbotulism ในประเทศไทยและการสมภาษณผเช ยวชาญดานพษวทยาหลายทาน ไมพบวามการรายงานโรคนในประเทศไทย(พบวรรณกรรม 14 เร อง)ซ งอาจจะเกดจากเหตผลดงน

1) เปนไปไดวามการระบาดของโรค Botulism ในประเทศไทย แตไมมการรายงาน เน องจากไมมการตรวจทางหองปฏบตการท ดพอท จะยนยนการวนจฉย การเพาะเชออาจทาไดยากเน องจากเชอ Clostridium botulinum เปนเชอชนดไมตองการอากาศ (Anaerobic bacteria)(3) และการตรวจหาสารพษในอาหารไมสามารถทาไดในประเทศไทย (ขอมลจากเจาหนาท กรมวทยาศาสตรการแพทย)

2) ในอดตท ผานมา วฒนธรรมการรบประทานอาหารของไทย สวนใหญรบประทานอาหารสดหรออาหารท ปรงเสรจใหมๆ และการเกบถนอมอาหารมกเปนอาหารประเภทหมกดอง ซ งมความเปนกรด-ดาง(pH)นอยกวา 4.5 (Acidic food) จงอาจทาใหไมมการระบาดของโรคbotulismในอดต ในภายหลงเรมมการเกบถนอมอาหารมากขนเพ อการคาขาย จงมการผลตอาหารท อยในภาชนะปดสนทมากขน ซ งทาใหมโอกาสเส ยงในการระบาดสงขนดงเชนกรณการศกษาน

3) มการศกษาท พบวารอยละ 50-70 ของการระบาด มกเปนรายเดยว(2) จงอาจทาใหการวนจฉยโรคทาไดยาก อาจวนจฉยเปนกลมโรค Myasthenia , Guillain barre

การเกดการระบาดของโรค foodborne botulism ในครงน นาจะเกดจาก-กรรมวธการผลตท ต ากวามาตราฐาน ในประเทศไทยมการสงเสรมการผลตอาหารทาง

การเกษตรเพมมากขน โดยผลตเปนอตสาหกรรมครวเรอน ซ งอาหารในภาชนะท ปดสนทโดยเฉพาะอาหารท มคา pH นอยกวา 4.5 ตามมาตราฐานของคณะกรรมการอาหารและยาตองผานการหมอน งความดน แตในกรณอตสาหกรรมในครวเรอน อาจไมมทนเพยงพอท จะจดซอ จงใชการผลตโดยการตมแบบไมผานความดนสง ซ งมโอกาสเส ยงสงท เม อมการปนเปอนของสปอร Clostridium botulinum ในอาหารวตถดบ(โดยเฉพาะท เกบจากดน เชนหนอไม) และสปอรดงกลาวสามารถอยไดในนาเดอด 100 oC มากกวา 20 ชวโมงสามารถทาลายไดโดย การสปอรดงกลาวสามารถอยไดในนาเดอด 100 oC มากกวา 20 ชวโมงสามารถทาลายไดโดย การตมท 120oC นาน 30 นาท(2) โดยสวนใหญแลวพบวา รอยละ 90 ของการระบาดมกเกดในอตสาหกรรมผลตอาหารกระปองในครวเรอน (Home-canned food) ซ งมากกวาอตสาหกรรมผลตอาหารกระปองเชงพาณชย(Commercial canning)(4)

จากการศกษาครงนพบวา มอตราปวย-ตาย (Case-fatality rate) เทากบ 15% (2 รายใน 13 ราย) ซ งใกลเคยงกบท มรายงานไวในตางประเทศเทากบ 12 % ใน type A และ 10% ใน type B,E ซ งอาจจะเกดจากหลายปจจย เชน การท ไมเคยมรายงานผปวย ทาใหโอกาสนอยท แพทยผรกษาจะใหการวนจฉย หรอ ไมมประสบการณในการวนจฉย ทาใหอาจรกษาไมทนทวงทหรอไมเหมาะสม (ในกรณการศกษาครงนแพทยผดแลผปวยทานแรกๆ ไมไดใหการวนจฉยโรคนเน องจากคดวามโอกาสนอย แตอายรแพทยท ดแลผปวย ใหการวนจฉยโรคนเน องจากเคยมประสบการณพบผปวยลกษณะนมากอน แตไมสามารถตรวจยนยนทางหองปฏบตการได จงไมไดรายงาน แมวาการรกษาโรค Botulismท มอาการรนแรงจะเปนการรกษาแบบประคบประคองโดยการใชเคร องชวยหายใจ แต trivalent antitoxin ซ งสามารถneutralize botulinum toxin สามารถท จะลดอตราการตายไดมาก ดงนนจงเปนขอพจารณาท ควรจะจดหา antitoxin เตรยมไวโดยขอรบการสนบสนนจากประเทศตางๆท มการผลตเชน สหรฐอเมรกา หรอญ ป น(1)

สดสวนลกษณะอาการทางคลนกท นาเสนอในรปท2 อาจไมเหมอนกบสดสวนของในตางประเทศ ดงตารางเปรยบเทยบดงน

สดสวนของ

อาการ

Dysphagia Dry mouth

Vomitting

Dysphonia

Diarrhea

Dysarthria Paralysis

Ptosis

การศกษาน 85% 46% 46% 38% 38% 31% 31% 23%

ในตางประเท

ศ (5)

96% 83% 70% - 35% 100% 82% 96%

ตารางท 4 เปรยบเทยบสดสวนของอาการทางคลนคในการศกษานกบในตางประเทศ (5)

สาเหตของความแตกตางอาจเกดจากสดสวนของผปวยในการศกษาครงนม 4 รายท เปนผปวยคนหาในชมชน ซ งมอาการและอาการแสดงไมมาก ซ งอาจจะตางจากการศกษาในตางประเทศ และผปวย ท เสยชวต2 ราย ไดขอมลอาการและอาการแสดงจากบนทกการรกษาผปวย ซ งอาจไมครบถวน

ขอจากดของการศกษาในคร งน มดงน1) การเกบตวอยางอจจาระและอาหารท สงสย ไมสามารถเกบตวอยางไดใน

ลกษณะไรอากาศ ซ งอาจเปนเหตใหการเพาะเชอขนไดยาก ซ งจากการปรกษาผเช ยวชาญในการลกษณะไรอากาศ ซ งอาจเปนเหตใหการเพาะเชอขนไดยาก ซ งจากการปรกษาผเช ยวชาญในการเพาะเชอไรอากาศ แนะนาวาควรใชขวดปราศจากเชอ (sterile) ใสตวอยางหรออาหารท สงสย ใหเตมจนไมมอากาศและปดฝาแนน หรอใหนาอาหารท อยในภาชนะท ยงไมเปดนนมาตรวจไดเลย

2) ม Selection bias ในการเลอกกลมเปรยบเทยบ (control) ซ งไมมผชาย อาจมผลใหคา OR, 95 %CI ผดจากความเปนจรงได เชนในกรณ คา OR, 95 %CI ในการด มเหลาขาว ซ งนาจะสนนษฐานไดวา ผหญงนาจะด มเหลาขาวนอย แตกมเหลาสาเกมากกวา ทาใหเหลาขาว มนยสาคญทางสถตขนมา แตในสวนของการรบประทานหนอไมอดป ป ซ งเพศไมนาจะมผลในการรบ ประทาน หรอถามผลเปนไปไดวาเพศหญงนาจะรบประทานมากกวา แตอยางไรกดการศกษาเชงวเคราะหคงเปนเพยงองคประกอบหน งในการหาอาหารท สงสย ซ งจากหลกฐานระบาดวทยาเชงพรรณา และขอมลทางหองปฏบตการ กบงไดคอนขางชดเจนวา หนอไมอดป ปเปนสาเหตของการระบาดในครงน

แมวามขอจากด ในการศกษาครงนหลายขอดงกลาวขางตน แตการศกษานมขอไดเปรยบคอ การดาเนนการสอบสวนโรคทนทท ไดรบแจง(คณะสอบสวนโรคจากกองระบาดวทยากาลงปฏบตงานอ นในพนท พอด) การดาเนนการควบคมโรคทนทโดยประสานกบสานกงานอาเภอและสานกงานจงหวด รวมทงไดรบการสนบสนนการตรวจทางหองปฏบตการจากตางประเทศ ซ งทาใหสามารถดาเนนการสอบสวนโรคไปไดดวยด

มาตราการควบคมปองกนโรคท ไดดาเนนการไปแลว ในสวนของอาเภอ

1. จดประชม ผเกยวของในระดบอาเภอ อาเภอทาวงผา ไดแก นายอาเภอ, สาธารณสขอาเภอ, เจาหนาท โรงพยาบาล, เกษตรอาเภอ, กานนผใหญบาน, กรรมการอบต, ตวแทนผผลต เพ อกาหนดแนวทางและมาตราการในการควบคมโรค 2. สานกงานอาเภอทาวงผา ไดออกประกาศเร องการเกดโรคอาหารเปนพษในพนท อาเภอทาวงผาเพ อเตอนใหประชาชนระมดระวงในการรบประทานอาหารในภาชนะท ปดสนท เชนหนอไมอดป ป โดยนามาปรงดวยความรอนอยางนอย 10 นาท และขอใหผผลต หยดการจาหนาย จายแจก หนอไมอดป ปในหมบานดอนแกว อาเภอทาวงผาไวกอน โดยใหมอบกบทางราชการไวในสวนของจงหวด (คณะกรรมการคมครองผบรโภคจงหวดนาน) 1. จดประชม คณะกรรมการคมครองผบรโภคจงหวดนาน โดยมมตใหทาลายหนอไมอดป ปทงหมดท มอบไวกบทางราชการ 2. ประชมหารอรวมกนระหวาง เกษตรจงหวด, เกษตรอาเภอ, ธนาคารเพ อการเกษตรและสหกรณการเกษตร (ธกส.) เพ อใหแนวทางรวมกน โดยไดขอสรปเบองตนวา หนวยงานภาครฐทงทางดานสาธารณสขและเกษตร จะตดตามกากบใหผผลตมการขออนญาตใหถกตองตามกฏหมาย รวมทงไมใหใชสารเคมท ไมปลอดภย สวน ธกส. จะพจารณาผอนปรนเง อนไขการชาระหนคนสาหรบรายเกาท มปญหา(ผท เปนเจาของหนอไมท มอบใหทางราชการเกบไวเน องจากกธกส.เพ อผลตหนอไม แตไมสามารถขายนามาใชหนได) 3. สานกงานจงหวดไดออกประกาศของจงหวดเร องเตอนใหประชาชนระมดระวงในการผลตหนอไม แตไมสามารถขายนามาใชหนได) 3. สานกงานจงหวดไดออกประกาศของจงหวดเร องเตอนใหประชาชนระมดระวงในการบรโภคหนอไมในสวนของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข 1. ออกหนงสอแจงนายแพทยสาธารณสขจงหวดทกจงหวด ควบคมและกากบดแลสถานสถานท ผลตอาหารในภาชนะบรรจท ปดสนทท ผานการฆาเชอดวยความรอน และเขมงวดในการออกใบอนญาตอาหารตาม เกณฑมาตราฐานขนต า(Minimal requirement) รวมทงควบคมการหามใชสารเคม เชน Sodium dithionite การเลอกใช ป ปใหมในการบรรจ, การบดกรดวยตะกวในลกษณะท ไมกอใหเกดการปนเปอนในอาหาร สารวจเกบขอมลรายละเอยดของผผลตเพ อใชในการตดตามควบคมตอไป ประสานหนวยงานอ นเชน อบต. ในการจดหาเคร องมอในการผลตอาหารท ถกหลกมาตราฐานตอไป 2. รวมเปนวทยากรในการอบรมเร องการผลตอาหารในภาชนะบรรจท ปดสนทบทเรยนจากการสอบสวนโรค

1. การดาเนนการสอบสวนโรคในกรณท มผมสวนไดสวนเสย หรอผเสยประโยชนใหระมดระวงในการดาเนนการตางๆ ในกรณนแมวาจะมการประชมชแจงกลมชาวบานท เปนผผลตแลว แตยงมปญหาความขดแยงอย ซ งสาหรบเจาหนาท ในพนท อาจสงผลถงการดาเนนงานอ นๆตอไป ซ งแนวทางแกไข นาจะเปนการคอยๆทาความเขาใจกบชาวบาน และใหชาวบานยอมท จะหยดการจาหนายเอง หรอใชกลไกการควบคมกนเองของชาวบาน ซ งนาจะดกวาการใชอานาจรฐเขาไปดแลหรอจดการหามจาหนาย จายแจก

2. ปญหาและขอจากด ในการสอบสวนโรคสวนใหญจะเปนดานวธการเกบตวอยาง, การเลอกกลมเปรยบเทยบท ไมดพอ ซ งสะทอนใหเหนถงปญหาในการเตรยมการและการวางแผนซ งอาจจะจากดทางดาน เวลา และ ความรท ตองคนควากอนการออกสอบสวนโรค ซ งสงเหลานยงคงเปนสงททาทายคณะสอบสวนโรค ในการท จะเตรยมอปกรณ เตรยมความพรอม เตรยมความร และเตรยมใจท จะแกปญหาเฉพาะหนา ดงนนคณะผศกษาเหนวาการศกษาความรในรายละเอยดของโรค ในแงHost, Agent, Environment มความสาคญอยางยงในการสอบสวนโรค ซ งจะทาใหเกดความแตกตางระหวางการสอบสวนท ดและไมด ดงนนจงควรท จะมการสงเสรมใหเกดการคนควาหาความรของโรคตดตอท อาจจะเกดขนไดดงเชน โรคBotulismขอเสนอแนะการพฒนาระบบเฝาระวง

1. พฒนาระบบเฝาระวงโรคใหดขน โดยประกาศเตอนใหแพทยโดยเฉพาะในพนท เส ยง มการรายงานผปวยท สงสยเปนโรคbotulism โดยไมตองรอผลการตรวจทางหองปฏบตการ

2. พฒนาระบบการเฝาระวงทางหองปฏบตการ ดวยการพฒนาการตรวจสารพษ botulinum toxin ในประเทศไทย หรอ มระบบสงตวอยางไปตรวจท ตางประเทศ ท ทาไดอยางรวดเรวการพฒนาการรกษา 1. การจดหา trivalent antitoxin โดยขอสนบสนนจากประเทศท สามารถผลตได 2. จดการอบรมความรแกแพทยและบคลากรทางการแพทยใหทราบอาการและอาการแสดงเพ อการวนจฉยไดรวดเรว และสามารถรกษาพยาบาลไดอยางมประสทธภาพการวนจฉยไดรวดเรว และสามารถรกษาพยาบาลไดอยางมประสทธภาพการพฒนาระบบปองกนโรค- การผลต

พฒนาการผลตอาหารในภาชนะบรรจท ปดสนท โดยการอบรมผผลตใหทราบกรรมวธทเหมาะสม ,การจดซอเคร องมอในการน งความดน(Autoclave) และเคร องมอบรรจท มมาตรฐานโดยการรวมกลมผผลตเปนสหกรณ, การใสสารท มความเปนกรดในอาหารกระปอง ดงตวอยางการผลตหนอไมไผตงอดป ป ซ งแนะนาใหเตม กรดมะนาว ลงไปในป ปกอนจะผนกฝา(6)-การจาหนาย สงเสรมใหผผลตจดทาฉลากของผลตภณฑ โดยอาหารท ผลตโดยอตสาหกรรมในครวเรอน ควรมวธการบรโภคในฉลาก เพ อใหผบรโภคปรงผานความรอนอกครง-การบรโภค

การใหสขศกษาแกประชาชนทวไปในการรบประทานอาหารในภาชนะบรรจท ปดสนท ควรผานการปรงดวยความรอนไมนอยกวา 10 นาท

เอกสารอางอง1 Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulism in the United States: A clinical and epidemiologic review. Ann Intern Med 1998;129:221-82 Goldfrank LR. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 4th edition,part VI Food poisoning, chapter 56 Botulism; 567-743 Evans AS, Brachman PS. Bacterial Infections of Humans Epidemiology and Control 2nd edition, Part II Acute bacterial infection, Chapter 5 Botulism, 1991;115-264 Last JM, Wallace RB. Last MR. Public Health & Preventive Medicine 13th edition,1992, Section 2, Communicable disease, Chapter 9 Food poisoning; 196-85 Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principle and Practice of Infectious Disease vol 2, Part III Infectious diseases and their etiologic agents, Chapter 223 Clostridium botulinum, 1995; 2178-816 คานง คาอดม หนอไมไผตง สานกพมพฐานเกษตรกรรม พมพครงท 4 หนอไมไผตงอดป ป; หนา 45-7อดป ป; หนา 45-7

กตตกรรมประกาศคณะผสอบสวนโรคขอขอบพระคณผมรายนามและสานกงานดงตอไปน ท ไดกรณาอานวยความสะดวก ใหความชวยเหลอและใหคาปรกษาท เปนประโยชนอยางยง1. สานกงานสาธารณสขจงหวดนาน2. โรงพยาบาลนาน3. กรมวทยาศาสตรการแพทย4. Armed Force Research Institue of Medical Science5. US Army Medical Research Institue for Infectious Disease, Maryland, USA6. นพ.คานวณ องชศกด