ท สธ ๐๙๒๑.๐๑/ ศนยอนามยท ๑๑

ต าบลบางจาก อ าเภอเมอง

จงหวดนครศรธรรมราช ๘๐๓๓๐ หนงสอฉบบนใหไวเพอขอรบรองวา นาง อไมพร ชวยช ต าแหนงพยาบาลวชาชพ ระดบช านาญการ เลขทต าแหนง 2272 ปฏบตงานแผนกอนามยการเจรญพนธ กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช ไดจดท ากรณศกษา และเผยแพรผลงานกรณศกษา “ การพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวในรางกายลดลง” เมอวนท 12 กมภาพนธ 2555 ณ แผนก อนามยการเจรญพนธ และเผยแพรผานทางเวบไซต ศนยอนามยท11 www.hpc11.go.th โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 จรง ใหไว ณ วนท 13 กมภาพนธ 2555

(นายไกรวฒ กวนหน) ผอ านวยการศนย

กรณศกษา

การพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวในรางกายลดลง

นางอไมพร ชวยช

แผนกอนามยการเจรญพนธ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช กรมอนามย

ค าน า

โรคตบแขงเปนโรคพบไดบอยโรคหนง โอกาสเกดในผหญงและในผชายใกลเคยงกน เปนโรคพบไดในทกอาย ตงแตเดกจนถงผสงอาย ทงนขนกบสาเหตแตโดยทวไป เปนโรคของผใหญ จดเปนโรคเรอรง ซงคอนขางรนแรงและมแนวโนมจะมผปวยเพมจ านวนขนอยางรวดเรวเนองจากสาเหตของการเกดโรคเปนเรองของพฤตกรรมการบรโภคและอาการของโรคกจะด าเนนไปอยางรวดเรวถาหากผปวยขาดการเอาใจใสเรองของการดแลตวเอง ผศกษาจงไดท าการศกษาถงสาเหตการเกดโรค รปแบบการเปลยนแปลงของโรค และแนวทางการดแลผปวยโรคพษสราเรอรง ใหผทสนใจไดศกษา ท าความเขาใจ เพอทจะไดทราบถงปญหาของผปวย ใหการชวยเหลอผปวยโรคพษสราเรอรงทมภาวะแทรกซอนทแตกตางกนไปตามสภาพของผปวยแตละราย

ผท าการศกษาหวงเปนอยางยงวาการศกษาครงนจะเปนแนวทางแกผทสนใจไดศกษาท าความเขาใจโรคพษสราเรอรงน าไปตอยอดเพอใหเกดประโยชนแกผรบบรการตอไป

อไมพร ชวยช 13 กมภาพนธ 2555

บทท 1

บทน า

ตบเปนอวยวะทใหญทสดในรางกาย มหนาทส าคญในการควบคมสภาพรางกายใหอยดมสข โดยท าหนาทหลายอยาง ตวอยาง เชนขจดสารพษออกจากเลอดสรางภมคมกนบางอยางขนมาตอสโรคตดเชอ ตลอด

จนก าจดเชอโรคตางๆออกจากเลอด นอกจากนนตบยงท าหนาทสรางโปรตนทเปน สวนประกอบในการท าใหเลอดแขงตว ตลอดจนสรางน าด ซงมหนาทชวยการดดซมไขมนและไวตามนชนดละลายในน ามน ตบแขงเปนสภาวะตบทเกดแผลเปนขนหลงจากมการอกเสบหรอภยนตรายตอเนอตบ เมอเนอตบทดถกท าลายลงจากการอกเสบหรอสาเหตอนๆ เนอตบทเหลอจะลอมรอบและทดแทนดวยเนอเยอประเภทพงผด เปนผลใหเลอดทไหลผานตบถกอดกน ไหลไมสะดวก และการท างานของตบลดลงเนองจากเนอตบดทเหลออยลดนอยลง อบตการณ โรคตบแขงเปนสาเหตของการเสยชวตของประชากรโลก 25,000 คน ทกป จดไดเปนสาเหตการตายทเกดจากโรคเปนอนดบท 8 นอกจากนโรคตบแขงยงเปนสาเหตของการสญเสยทางเศรษฐกจเนองจากผปวยขาดงานรวมทงคาใชจายรกษาในโรงพยาบาลและยงกอใหเกดทกขเวทนาในผปวยทเปน เชน ภาวะทองมานน า เปนตน ปจจบนประเทศไทยมผเสยชวตจากโรคตบมากวาปละ 5,000 คนและสวนใหญเกดจากโรตบอกเสบชนดตาง ๆ ทมการเปลยนแปลงมาเปนโรคตบแขงจนเสยชวตจากภาวะแทรกซอนโดยทงสน ดวยเหตนกระทรวงสาธารณสขจงมนโยบายในการควบคม และปองกนโรคตบอกเสบ เพอเปนการตดวงจรของการเกดโรคตบอกเสบจนเปลยนแปลงมาสโรคตบแขง และยงมนโยบายในการสงเสรมสขภาพลด ละ เลก เครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอลเพอเปนการลดอบตการณของโรคตบเรอรงและตบแขง

บทท 2

ทบทวนองคความร

กายวภาคของตบ (Anatomy of the liver)

ตบเปนตอมทใหญทสดของรางกาย มน าหนกประมาณ 1,200 – 1,500 กรม หรอประมาณ 1 ใน 50

ของน าหนกตวของผใหญ และประมาณ 1 ใน 18 ของน าหนกตวของเดกแรกเกด กวางประมาณ 4

– 5 นว (10 – 12.5 เซนตเมตร ) และหนาประมาณ 6 – 7 นว (15 – 17.4 เซนตเมตร ) จดเปนสวนท

หนาทสด ตบตงอยในบรเวณชายโครงขางขวาและบรเวณลนป และโดยมากมกยนเขาไปในบรเวณ

ชายโครงซายดวย พนบนของตบนนขนโดยแนบชดกบพนลางของกระบงลม สวนพนลางหว าแนบ

ชดกบขางบนไตขวา สวนบนของ Ascending colon และ Pyloric end ของกระเพาะอาหาร (ดงแสดง

ไวในภาพ)

รปท 1 แสดงความสมพนธของอวยวะตาง ๆ บรเวณสวนบนของชองทอง

ตบยดตดอยกบพนลางของกระบงลม และ Wall เบองหนาของทองโดย Ligaments 5 อน

คอ

Falciform Ligament ยดผวดานหนาของตบไวกบกระบงลม

Coronary Ligament ยดผวดานบนของตบไวกบกระบงลม

Right Triangular Ligament ยดจากขอบขวาของตบไวกบกระบงลม

Left Ligament ยดจากขอบซายของตบไวกบกระบงลม

Round Ligament เปนเอนซงเกดจาก Umbilical vein ของเดกออนทอยในครรภเหยวแหงและแฟบ

ลง (Atrophy)

นอกจากนยงม Ligament ทยดจากตบไปตดกบสวนอนอก คอ Lesser omentum ซงยดขวตบ

ไวกบกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน นอกจากนยงหอหมโครงสรางทผานเขาออกบรเวณขว

ตบดวย ตบมรอง 5 รอง ( Fossac หรอ Fissures) คอ

1.Fissure of round Ligament

2.Fissure for Ligamentum renosum

3 .Fossa For porta hepatis ซงม Potal vein , Hepatic artery , Hepatic duct nerves และ Lumphatics 4. Gall bladder Fossa 5. Fossa For inferior vena cava

liver - left

lobe

falciform ligament

kidneys

abdominal

aorta

liver - right lobe

gall bladder

inferior vena cava

ตบแบงออกเปน 2 Lobes คอ

1. Right lobe ทใหญทสด ซงแบงออกเปน lobe ยอยอก 3 lobe คอ - Quadrate lobe มรปสเหลยม ตงอยระหวาง Gall bladder กบรองของ Round ligament - Caudate lobe มรปคลายหางตงอยระหวาง inferior vena cava กบรองของ ligament venosum - Right lobe proper

2. Left lobe เปน lobe เลกกวา (มรปเหมอนลม) ทง right lobe และ left lobe แยกกบพนบนของตบ โดย falciform ligament หลอดทมาสตบ 3 แขนง คอ

1. แขนงของ Portal vein 2. แขนงของ Hepatic artery 3. Lymphatics

หลอดทออกจากตบม 2 หลอด คอ

1. Bile duct เปนทอน าน าดทตบสรางสงออกสภายนอก

2. Hepatic vein น าเลอดทมสารอาหารทถกดดซมจากล าไสใหญเขาสตบ Nerves ทมาสตบกคอ nerve ทแยกมาจาก vagus และ Autonomic ทง 2 ประเภท หลอดโลหตทมาส ตบกคอ Portal vein , Hepatic artery หลอดน าเหลอง หลอดน าเหลองจะตงอยใน connective tissue ท Terminal branches ของ portal vein มทงจ าพวก Superficial และ deep

สวนประกอบของตบ ตบหมดวย Peritoneum เกอบทงหมด ภายใตตบจะพบ Fibro elastic layer เรยกวา Glisson’s

capsule ตรงขว hilum ของตบซงเปนทางเขาของ Portal vein , Hepatic artery และทางออกของ Bite

ducts นน Glisson’s capsule จะเขาไปในตบ และไปบรรจบกบอวยวะเหลาน

ตบประกอบดวย Lobes ซง lobes อนหนง ๆ จะมขนาดทตางกน lobules เหลานจะแยก

ออกจากกนได โดย interlobular connective tissue ซงใน tissue เหลานอาจพบ terminal branches

ของ portal vessels , hepatic artery , และ bile duct , แขนงของ portal vessels blood sinusoids ผาน

เขาไปตอนกลางของ lobules รวมกนเขาประกอบเปน central veins เวลากลบจะรวมเปนหลอดใหญ

เรยกวา sublobular veins กอน แลวจงรวมเขาเปน hapatic veins ซงเทลงไปใน inferior vena cava

ส าหรบ introlobules branches ของ hapatic artery จะแทรกออกเปน capillaries ไปรวมกบ

sinusoids ลงมาจาก interlobular portal veins

Cells ของตบจะประกอบกนเปน card หรอ column ซงตอเนองกน เนอทระหวาง cord เปน

hepatic sinusoids , bile passage จะตงตนจาก bile capillaries ใน column ของ liver cells แลวจะแผ

กระจายผานไปทสวนปลายของ lobules ประกอบเปน primary division ของ bile passage แลวจง

มารวมเปน bile passage อนใหญขนทหลง bile passage 2 หลอดขวาซายมารวมกนเขาเปน hepatic

duct hepatic duct นทอดลงมาขางขวาประมาณ 2 นว มารวมกบ duct จา gall bladder ซงเรยกวา

cystic duct แลว hepatic duct และ cystic duct นรวมกนเขาเปน common bile duct ทอดลงมา

ขางลางประมาณ 3 นว เปดเขาส duodenum สวนท 2 หางจาก pylorus ประมาณ 3 นว ชองนเปน

ชองของ common bile duct และ pancreatic duct ซงเลกมากและม sphincter muscles คอยเปดอย

เสมอ จะเปดกตอเมอมการยอยอาหาร

แขนงของ hepatic artery และ bile passage จะทอดรวมไปกบแขนงของ portal vein ผานเขาไปใน

ตบ Portal vein น าเลอดจากกระเพาะอาหาร มาม ตบออน ล าไส และอาหารทยอยมาสตบ เมอทอด

เขาสตบแลวแตกแขนงออกเปนจ านวนมากประกอบเปน Plexuses อยในชองระหวาง Lobules และ

แตกแขนงละเอยดลงไปอก ไปสตรงกลางของ Lobules แลวเขาส vein ทอยใน labules เหลานน มา

รวมกนเขาเปนหลอดเลอดใหญขนทกท เรยกวา Hepatic vein แลวเขาส inferior vena cava ซงยงอย

ในพนหลงของตบอกทหนง

Hepatic artery น าเลอดมาส bile duct , connective tissue ของตบและถงน าด จะทอดเขาส

ตบคกบ Portal vein แลวแตกแขนงละเอยดลงทกทเชนเดยวกบ Portal vein และไดไปตดตอกบ

แขนงของ Hepatic veins ซงน าเลอดไปเขาใน inferior vena cava

โครงสรางของเชลลตบ (Microscopic structure)

ตบแบงออกเปน 2 กลบ (lobe) กลบดานขวามขนาดใหญกวากลบดานซาย แตละกลบ

ประกอบดวยกลบเลก ๆ ซงประกอบดวย cell 2 cell คอ cell ตบ parenchymal cells หรอ Liver cells

ซงเรยงกนระหวาง sinusoid กบทอน าดเลก ๆ และ Kuppfer cell ซงเปน cell ทอยใน sinusiods (เปน

รองระหวาง cell ตบซงบรรจดวยเลอด)

cell ตบมหนาทสรางน าด และขบน าดเขาสทอน าดเลก ๆ bile canaliculi ซงอยระหวาง cell

ตบ ทอน าดเลก ๆ เหลานรวมกนเปนทอน าดขนาดใหญ bile duct ทอน าดใหญ หลาย ๆ ทอรวมกน

เปนทอใหญขนอก มทงในกลบตบดานขวา และกลบตบดานซาย เรยกวา ทอน าดของตบดานซาย

และดานขวา (Right and Left hepatic duct) ทอ 2 มารวมกนเรยกวา ทอน าดรวมในตบ (Common

hepatic duct) ทอน าดรวมนจะน าน าดจากตบเขาสทอน าดซสตก (cystic duct) ไปเกบทถงน าด

ส าหรบ Kuppfer cell เปน cell ชวยก าจดสารแปลกปลอม หรอสารพษทเปนอยในกระแส

เลอด ดงนน ตบจะท าหนาทกรองเลอดใหสะอาดกอนทจะเขาสหวใจ นอกจากน Kuppfer cell

เปน cell ชนดหนงของพวกระบบ Reticuloendothelial system ซงมหนาท ท าลายเมดเลอดแดงท

ผดปกต หรอหมดอาย และ Hemoglobin จะถกเปลยนเปนสน าด

น าด (Bile)

น าดถกสรางขนมาจาก cell ตบ โดยพบวา 90% ของสารทพบในน าดไดมาจาก อาหารทกน

เขาไป สวนอก 10% จะถกสรางมาจาก cell ตบ โดยการรวมของ cholic acid กบ amino acid glycine

และ turine ท SER (smooth endoplasmic reticulum) กลายเปน biliary acid ซงเปนสวนประกอบใน

น าด แลวจงถกสงเขาทอน าดเลก ๆ น าดนมหนาทท าใหไขมนแตกตว เพอสะดวกแกการยอยใหเลก

ลงตอไป

การท างานของน าด

จากททราบมาแลววา Red blood cell (RBC) จะมชวต อยในกระแสเลอดได 120 วน หลงจากนนจะ

ถกก าจดออกไปโดย reticulo-endothelial cell ทไขกระดก ตบ และมาม การท RBC แตกตว (ถก

ท าลาย) นเอง Hemoglobin จะถกแยกออกเปน 2 สวน สวนหนง จะม ธาตเหลก ประกอบอย ซงกจะ

ถกสงกลบไปยงไขกระดก เพอการสราง RBC ใหม อกสวนหนงไมม ธาตเหลก แตมเมดเลอดสอย

สวนหนง ซงอาจเรยกวา bile pigment แตมนไมละลายน า แตไตไมสามารถกรองออกไปได จงไม

ปรากฏออกมาในปสสาวะ เมอ bilirubin ผานเขาไปใน cell ตบ มนกจะถกแยกออกมาจาก plasma

protein หลงจากทสงไปรวมกบพวก bile duct ส duodenum ท duodenum น bilirubin จะถก

เปลยนเปน Urobilinogen เปนเมดสทจะท าใหอจจาระทถายออกมามสเหลอง ๆ นนเอง

Urobilinogen นบางสวนจะถกล าไสเลกดดซมกลบไป แลวสงเขา portal vein เขาตบใหม มบางสวน

ของสารนกจะถก cell ตบก าจดออกสทอน าดใหม แตบางสวนจะเลดลอดผานจากตบเขาสหวใจ

แลวไปทวรางกายตามระบบไหลเวยนของเลอด Urobilinogen น เนองจากมนละลายน าได จงถกไต

กรองออกมาบางสวน เปนเหตพบวา ปสสาวะมสเหลอง เชนกน ถาหาก bilirubin ไหลเวยนอย

เชนนเสมอไป รางกายกเปนปกต แตในกรณ ทอน าดถกอดตน หรอม bilirubin มากเกนไป กจะท า

ใหรางกายผดปกตขน ทเรยกวา ดซาน (Jaundice)

หลอดเลอดทมาเลยงตบประกอบดวย 3 กลมคอ

1. หลอดเลอดของ hepatic น าเลอดแดงท O2 ไปเลยงตบ (20 – 25% ของเมดเลอด) 2. หลอดเลอดด า portal น าเลอด (75 – 80%) และอาหารไปสตบ 3. หลอดเลอดด า hepatic น าเลอดด าจากตบไปยงหวใจ

Hepatic arteries หลอดเลอดแดง hepatic เปนแขนงจากหลอดเลอดแดง proper hepatic ม 2 แขนง คอ

1. Right hepatic artery - Anterior segmental branch แยกเปน 2 แขนง คอ

- Superior area branch - Inferior area branch

- Posterior segment branch แยกเปน 2 แขนง คอ - Superior area branch - Inferior area branch

2. Left hepatic artery - Media segmental branch แยกเปน 2 แขนง คอ

- Superior area branch ไปเลยง caudate lobe - Inferior area branch ไปเลยง quadrate lobe

- Lafera segment branch แยกเปน 2 แขนง คอ

- Superior area branch - Inferior area branch

Portal System

คอเสนเลอดด า ทรบเลอดจาก มาม กระเพาะอาหาร ตบออน และล าไส ไดแก

- Lienal หรอ Splenic vein และยงรบเลอดจาก Gastric veins ของ Stomach , Pancreatic vein ของ Pancreas จาก Inferior mesenteric vein ของ Rectum , Sigmoid colon และ Descending colon - Superior mesenteric vein รบเลอดจาก Small intestine , Cecum , Ascending colon และ Transverse colon

แลว Splenic vein กบ Superior mesenteric vein นรวมกนเขาเปน portal vein รบเลอดไปส

liver แตกแขนงเปน Capillaries ตดตอกบ Capillaries ของ Hepatic artery แลวรวมกนเขาเปน

Hepatic vein น าเลอดไปส Inferior vena cava

ใน portal vein นน น าเลอดจากล าไส และน าอาหารทยอยแลว เชน Simple sugar และ

amino acids ซงซมมาจากทางเดนอาหาร มาส liver เพอเปลยนแปลงใหเหมาะสมกบความตองการ

ของรางกาย แลวจงสงเลอดไปทหวใจเพอไปรบ Oxygen เทานน แลวสงไปเลยงรางกายอกตอหนง

Hepatic veins หลอดเลอดด า hepatic น าเลอดด าจากตบไปสหวใจโดยเปนสาขาของ Inferior vena cava ม 3 สาขา

1. Left hapatic veins รบเลอดจากกลบซาย และ Cuadate lobe ของตบ 2. Middle hepatic vein รบเลอดจาก Quadrate lobe 3. Right hepatic vein รบเลอดจากกลบขวาของตบเปนสวนใหญ หนาทของตบ

หนาทของตบ

1. สรางน าด เพอชวยในการยอยและดดซมไขมน รวมทงสารทละลายในไขมน เชน vitamin A , D , E , K

2. สรางเมดเลอด (ใน embryo) และให hematinic principle หมายถง ควบคมการสรางสแดงของเลอดในผใหญ ถาขาดจะเปน Anemia ชนดหนง

3. เกยวกบ Metabolized ของโปรตน สรางโปรตนเชน Albumin , complement ปจจยในการเกดลมเลอด สราง Fibrinogen Prothrombin ซงเปนองคประกอบในการแขงตวของเลอด และ globulin ขณะเดยวกนตบกสลายโปรตน และกรดอะมโน บางชนด เปลยนแอมโมเนยในโลหตใหเปนยเรย

4. เกยวกบ Metabilized ของคารโบไฮเดรต รกษาระดบกลโคสในเลอดใหคงท โดยชวยเปลยน Glucose จากเลอดใหเปน Glycogen เกบไวทตบ และชวยเปลยน Glycogen ใหกลบเปน Glucose เมอถงเวลาทตองการ

5. เกยวกบ Metabilized ของไขมน ตบสรางกรดน าดจาก cholesterol สราง phospholipid และ lipoprotein oxidise กรดไขมนใหพลงงาน และเกด Ketone body

6. เกบสะสมวตามน โดยเฉพาะ B12 , D , E , K สราง Vitamin A จาก carotine Vitamin B12 ถกสะสมไวในตบ ซงจ าเปนอยางยงในการสรางเมดเลอดแดง

7. หนาท inactivate หรอ activate สารหลายชนดในเลอด รวมทงพวก ฮอรโมนและยา ตบท าใหสารทตองละลายในไขมนกลายเปนสารทละลายในน าได โดยใชวธ hydroxylation หรอ conjugation เชน โดยการ conjugation กบ glucoronic acid , glycine หรอ sulphate เปนตน สารทละลายน าไดด จะถกขบออกทางไตไดงาย

8. ตบเปนอวยวะสวนหนงใน reticuloendothelial system ม Kuppfer cell ซงม phagocytic activity สงซงท าหนาทกนเชอโรค (phogocytosis) เปนอวยวะทเปน reservior ของเลอด และเปนสวนหนงของ extra medullary

9. สราง Heparin ซงปองกนการแขงตวของเลอด 10. เปนทสะสม Iron และ Copper 11. ควบคมจ านวนเลอดใหมระดบสม าเสมอกน ท าลายเมดเลอดแดงใหเปนสาร bilirubin 12. Detoxication ท าลายสงทเปนพษ ดวยวธตาง ๆ กน 13. Heat production ท าใหเกดความรอน

โรคตบและการดมสรา เครองดมแอลกอฮอลหรอสรานน เปนสงซงมบนทกไวในประวตศาสตรของโลกมามากกวา 4,000 ป ตงแตกอนสมยพทธกาลเปนตนมา ผลขางเคยงของแอลกอฮอลซงพบไดหลงจากดมเขาไปคอท าใหเกดอารมณดเมอไดรบในขนาดนอยๆ ไปจนถงอาละวาดและหมดสตไดถาไดรบในปรมาณมาก โดยทวไปแลวทกคนทราบกนดอยแลววา การดมสราสามารถท าใหเกดโรคตบแขงได อยางไรกตามมไดหมายความวาผทดมสราทกคนจะตองเปนโรคตบแขงเสมอไป เครองดมทประกอบดวยแอลกอฮอลนนมหลายประเภทดวยกนเชน เครองดมเบยร ม

ปรมาณแอลกอฮอลประมาณ 4 กรมตอเบยร 100 มลลลตร การดมเบยรประมาณ 1 กระปอง จะ

ไดรบแอลกอฮอลประมาณ 13 กรม เครองดมไวน มปรมาณแอลกอฮอล 12 กรม ตอไวน 100

มลลลตร การรบประทานไวน 1 แกวปกต จะไดรบแอลกอฮอลประมาณ 12 กรม ส าหรบเครองดม

ทเปนวสกนน มปรมาณแอลกอฮอล 40 กรม ตอ วสก 100 มลลลตร การดมวสกประมาณ 2 ฝา จะ

ใหแอลกอฮอลประมาณ 15 กรม ดงนนไมวาจะดมเครองดมทมความเขมขนของแอลกอฮอลมาก

หรอนอย โดยเฉลยแลวทานจะไดรบปรมาณแอลกอฮอลในระดบใกลเคยงกน ในทางการแพทยถอ

วาการรบประทานแอลกอฮอล 12 - 15 กรม เทากบปรมาณแอลกอฮอล 1 หนวย จากการศกษาพบวา

ผทดมแอลกอฮอลมากกวาวนละ 80 กรมหรอ 5 หนวย เปนเวลาไมต ากวา 10 ป สามารถทจะ

กอใหเกดผลเสยตอตบได เปนทนาสงเกตวาบนขวดสรานนไมมค าเตอน

เกยวกบการเกดโรคตบ มแตการเตอนเพยงวา "การดมสราท าใหความสามารถในการขบขยานพาหนะ ลดลง" ซงไมเหมอนกบค าเตอนบนซองบหรทวา "สบบหรมพษตอรางกาย" ทงนเนองจากผทบรโภคสราในปรมาณดงทกลาวแลวมเพยงรอยละ 15 - 20 เทานนทจะเกดตบแขง

ปจจบนยงไมมค าตอบทดพอทจะอธบายวาเพราะเหตใด ผทบรโภคแอลกอฮอลจ านวนมากสวนใหญจงไมเกดอาการของโรคตบแขง ผลกระทบของแอลกอฮอลทมตอตบนนพอจะแบงออกไดเปน 3 ระยะดวยกนไดแก 1. ไขมนสะสมในตบ (Alcoholic fatty liver ) เปนการเปลยนแปลงในระยะเรมตน จากการตรวจทางพยาธวทยาพบวา มการสะสมของไขมนโดยเฉพาะอยางยง triglyceride เพมขนในเซลลตบ ผปวยในระยะนสวนใหญแลวมกจะไมมอาการใดๆ การตรวจรางกายอาจพบวาตบมขนาดใหญ ผวเรยบ นม และกด ไมเจบ การตรวจเลอดอาจพบความผดปกตเลกนอย ไมเฉพาะเจาะจง ผปวยในระยะนถาหยดดมสราตบจะสามารถกลบเปนปกตโดยไมมพยาธสภาพตกคางอยแตอยางใด ในกรณซงยงดมอยกจะมการลกลามของโรคไปในระยะ ท 2 2 . ตบอกเสบจากแอลกอฮอล (Alcoholic Hepatitis) ในระยะน เปนระยะซงผปวยอาจมาพบแพทยไดดวยอาการหลายแบบ ตงแตทมอาการนอย เชน จกแนนทบรเวณชายโครงดานขวา ไปจนถงมอาการรนแรง เชน อาการดซาน ไขสง หรอมการเปลยนแปลงทางสตสมปชญญะตลอดจนตบวายได บางครงผปวยอาจมอาการทางสมอง ไดแก อาการสบสน วนวาย หรอ อาจหมดสตได ผปวยในระยะนถามอาการดซานมาก หรอมการเสอมหนาทการท างานของตบจนอาจเกดตบวาย จะเปนกลมผทมโอกาสเสยชวตไดสง นอกจากนผปวยกลมนมกจะมภาวะขาดสารอาหารและไวตามน การตรวจรางกายในระยะนมกพบวาตบจะมขนาดใหญและกดเจบ เนอของตบเรมจะแขงกวาระยะแรก การตรวจเลอดทางหองปฏบตการจะพบความผดปกตของการท างานของตบไดอยางชดเจน ผซงหยดดมเหลาในระยะน สวนใหญแลวมกจะอาการดขนและอาจกลบเปนปกตได ส าหรบผทยงดมตอไปอยางไมหยดย ง กจะมโอกาสลกลามเขาไปสระยะท 3 ทเรยกวาตบแขง การรกษาคอการหยดดมโดยเดดขาด และไดรบอาหารและไวตามนเสรมอยางเพยงพอ ในรายทมอาการรนแรงหรอตบวาย ตองไดรบการดแลรกษาโดยแพทยในโรงพยาบาล 3. ตบแขงจากแอลกอฮอล (Alcoholic Cirrhosis) เปนระยะสดทายทพบวามพงผด เกดขนในเนอตบ ท าใหตบมลกษณะผวไมเรยบ ขรขระ เปนกอน และมขนาดเลกลงในระยะสดทาย ผปวยในระยะนมกจะมาพบแพทยไดดวยอาการดซาน ทองมาน หรออาเจยนเปนเลอดสดๆ เนองจากเสนเลอดขอดในหลอดอาหารแตก เปนตน นอกจากนผทเปนตบแขงยงจะมโอกาสเสยงในการเกดมะเรงของตบเพมขนอกดวย ผทหยดดมในระยะนตบจะมการเสยหายอยางถาวร และจะไมสามารถกลบเปนตบปกตไดอก การหยดดมจะชวยปองกนมใหเกดการเสยหายตอเนอตบเพมขนกวาทเปนอยแลว แตคงจะไมสามารถท าใหตบกลบดตามเดมได และการดแลผปวยทเปนตบแขงจาก

แอลกอฮอลไมแตกตางจากตบแขงจากสาเหตอน ๆ การตรวจรางกายจะพบวาผปวยมกมภาวะทพโภชนา มกลามเนอลบ มเสนเลอดขยายตามผวหนงในสวนบรเวณอกและหลง และรดสดวงทวาร อาจตรวจพบวามการฝอของลกอณฑะ และความสามารถทางเพศลงลด การรกษาทส าคญของผปวยกลมนคอ การหยดดมโดยถาวรและรบประทานอาหารทมคณคา เนองจากผปวยในระยะน มกจะอยในภาวะทพโภชนา เครองดมแอลกอฮอลเปนสงหนงทพบไดในวงสงคมทวไป ทางวงการแพทยพบวา การดมแอลกอฮอลวนละไมเกน 3 หนวยในผชาย และไมเกน 2 หนวยในผหญงทมสขภาพรางกายแขงแรงและตบปกต ไมนาทจะกอเกดผลเสยตอตบ อยางไรกตามตวเลขดงกลาวนนใชกบคนยโรปทมน าหนกตวมากกวาคนไทยดงนนจงพอจะอนโลมในคนไทยไดวา ผชายไทยไมควรดมแอลกอฮอลมากกวาวนละ 2 หนวย และผหญงไมควรดมแอลกอฮอลมากกวาวนละ 1 หนวย การดมแอลกอฮอลพรอมกบอาหารจะมผลเสยตอตบนอยกวาการดมสราตอนทองวาง การดมสรานอย ๆ อยางสม าเสมอจะกอใหเกดโทษตอตบนอยกวาการดมสราครงละมากเปนครง ๆ มาเปนระยะในปรมาณแอลกอฮอลทเทากน ผปวยทเปนพาหะของไวรสตบอกเสบชนด บ ทยงมพยาธสภาพของตบคอนขางทจะปกต อาจพอจะรบประทานเครองดมแอลกอฮอลไดบาง อยางไรกตามในผปวยทเปนตบอกเสบชนด ซ แบบเรอรง มขอมลทางวทยาศาสตรมากเพยงพอทจะแสดงใหเหนไดวา การดมแอลกอฮอล มผลสงเสรมท าใหการด าเนนของโรค ไวรสตบอกเสบ ซ แบบเรอรงใหลกลามอยางรวดเรวขน จนเกดตบแขงและมะเรงตบไดเรวขน และเพมมากขน ดงนนผทเปนตบอกเสบชนด ซ แบบเรอรงจงไมควรดมเครองดมทมแอลกอฮอล ผทเปนตบอกเสบชนดบแบบทไมใชเปนพาหะกควรหลกเลยงรบประทานเครองดมแอลกอฮอล เชนกน นอกจากนนแอลกอฮอลยงไปมผลตอการท าลายของยาหลายอยางในรางกาย ซงอาจสงผลเสยได เชน ยาลดไข พาราเซตตามอล ซงสวนใหญแลวจะถกท าลายทตบ การดมแอลกอฮอลจะชวยเรงการท าลายของยาพาราเซตตามอล ไปในทางซงกอใหเกดสารพษตอรางกายมากขน ดงนนผปวยทปวยเปนโรคตบและรบประทานแอลกอฮอล เมอรบประทานยาแกปวดลดไขพาราเซตตามอล ในขนาดปกตซงใชไดอยางปลอดภยในคนทวไป อาจจะชกน าใหเกดตบอกเสบอยางรนแรงขนได

โรคตบแขง (Cirrhosis)

ความหมาย โรคตบแขง หมายถง โรคตบเรอรง ซงมการเปลยนแปลงเกดขนทวตบ มลกษณะทส าคญคอ 1. มการเปลยนแปลงทางกายวภาค คอ มพงผด (fibrosis) เกดขนหลงมการตายของเนอเชลลตบ

2. มการซอมแซมขนใหมของเนอตบ (Regeneration)

3. โครงสรางของ lobules ของตบเปลยนไปจากลกษณะปกต ผลจากการทเชลลของตบถกท าลาย

และมการขดขวางตอการไหลเวยนของระบบเลอดทไหลผานตบ ท าใหเกด liver cell failure และ

Portal Hypertension ซงเปนตนเหตของอาการตาง ๆ ขน

การแบงประเภทของโรคตบแขง (Classification of cirrhosis)

1. การแบงประเภทของโรคตบตามลกษณะ (Morphological Classification) แบงได 3

ประเภท

1.1 Micronodular Cirrhosis หมายถง เนอตบทสรางขนใหมจะมลกษณะเปน

ปมคลายหวตะป (hobnail) ทวไปทกกลบของตบ มขนาด 3 – 5 มม. ตบแขงประเภทนพบในผปวย

พษสราเรอรง ทโภชนาการ

1.2 Macronodular Cirrhosis ตบจะม nodule ขนาดตาง ๆ กนซงสวนใหญขนาด

ของแตละ nodule จะโตมาก ขนาดตงแต 1 - 3 ซม.

1.3 Mixed Macronodular and Micronodular Cirrhosis เปนลกษณะผสมของ

Macronodular และ Micronodular Cirrhosis

2. การแบงประเภทของโรคตบแขงตามสาเหต (Etiologic Classfication)

2.1 Viral hepatitis ไวรสตบอกเสบทท าใหเกดโรคตบอกเสบเรอรง ท าให

เกดโรคตบแขงได ไวรสทเปนสาเหตบอยทสดในประเทศไทย ไดแก ไวรสตบอกเสบ B รองลงมา

ไดแกไวรสตบอกเสบ C

2.2 Alcoholic cirrhosis (Lacnnec’s cirrhosis) การวนจฉยจ าเปนตองอาศย

ประวตดมสรา จ านวนมากและเรอรง เปนเวลา 5 –15 ป หรอในไวน 800 ซซ/วน หรอ เบยร 2 ลตร/

วน ตบแขงชนดนมกเปนชนด micronodular อาจพบเปนชนด mixed nodular หรอ Macronodular

ไดแตนอย

2.3 Toxic cirrhosis สารเคมบางชนดทงจากธรรมชาต เชน จากพช เชอรา หรอ

จากการสงเคราะห เชน ยาบางชนดท าใหเกดการตายของตบได บางประเภทอาจท าใหเกดการ

อกเสบของผนงเสนเลอดด าของ hepatic vein และแขนง ตวอยางเชน พษจากเชอรา (mycotoxin) ,

crotalaria alkaloids , halothane , oxyphenisatin เปนตน

2.4 Metabolic cirrhosis เกดจากความผดปกตของ metabolism ซงมการ

ถายทอดทางพนธกรรม มกพบใน วยหนมสาว หรอเดก เชน hemochromatosis เกดจากความ

ผดปกตของ metabolism ของเหลก ท าใหเหลกสะสมในตบ พบในผปวยวยกลางคน หรอ Wilson’s

disease ท าใหทองแดงเหลอสะสมมากในตว พบในผปวยวยรน และหนมสาว

2.5 Secondary cirrhosis เกดขนตามหลงโรคปฐมภม (Primary disease) ทไมใช

โรคตบโดยตรง (แตมผลกระทบถงตว) เปนเวลานานจนเกดพงผดขนในตบ เชน Cardiac cirrhosis

หรอ Congestive cirrhosis พบไดนอย มกเกดในผปวยทมลนหวใจดานขวารว (tricuspid

insufficiency) เปนเวลานาน ๆ

2.6 Primary biliary cirrhosis เกดจากกระบวนการทางภมคมกนทท าลายทอ

น าดเลกในตบจะมาดวยอาการคน ตบโต และตอมาเกดดซาน

2.7 Cryptogenic cirrhosis หมายถง cirrhosis ทไมทราบสาเหต

นอกจากนอาจมสาเหตอนๆ อกหลายประการ ทสงผลตอตบโดยเพมการสรางไตรกลเซอไรด

ในตบ สวนหนงถกขบออกมาในกระแสเลอดท าใหระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสง สวนหนงจะคง

อยในตบท าใหเกด fatty liver เพมการสรางพงผดท าใหโครงสรางของตบ การไหลเวยนของเลอด

และการท าหนาทของเชลลตบเปลยนแปลง ท าใหเชลลของตบถกท าลาย การท าหนาทของตบ

ผดปกตไป ไดแก

1. ความผดปกตเมตาโบลซมของคารโบไฮเดรต ถกดดซมทล าไสเลกในรปของกลโคส

เขาสตบทาง Portal vein ตบเกบสะสมกลโคสในรปของกลยโคเจนประมาณรอยละ 5 – 7 ของ

น าหนกตบทงหมด เมอระดบกลโคสในกระแสเลอดลดลง ไกลโคเจนจะถกเปลยนกลบเปนกลโคส

(glycogenolysis) เพอเพมระดบกลโคสในเลอดเมอไกลโคเจนทสะสมไวถกน ามามาใชหมด ตบยง

สามารถสรางกลโคสจากสารอน ๆ ทไมใชคารโบไฮเดรต (gluconeogenesis) ได และเมอระดบ

กลโคสในกระแสเลอดเพมขนตบจะเปลยนกลโคสเปนไกลโคเจน (glycogenesis) สะสมไวในตบ

เชนเดม

ดงนน ผปวยทเปนโรคตบท าใหความสามารถในการสราง เกบสะสมและสลาย ไกลโค

เจน รวมทงสรางกลโคสจากสารอน ผดปกตไปซงไมสามารถรกษาระดบกลโคสในเลอดใหอยใน

เกณฑปกตได ซงส าคญในเซลลทไมสามารถใชพลงงานจากไขมน ไดแก เซลลเมดเลอด เซลลของ

เมดดลลาในไต และของระบบประสาทสวนกลาง ส าหรบเซลลประสาทสวนกลางสามารถปรบมา

ใชพลงงานจาก คโตนไดในวนท 2-4 ของการอดอาหาร ดงนน ในระยะอดอาหารรางกายจะเปลยน

กรดอะมโนไปเปนกลโคสเพอไวเปนพลงงานส าหรบเซลลเหลาน

2. ความผดปกตเมตาโบลซมของโปรตน สารอาหารโปรตนจะถกยอยและดดซมในรป

ของกรดอะมโนเขาสตบทาง portal vein ตบมหนาทส าคญในการเมตาโบลซมของกรดอะมโนโดย

ขบวนการ deamination ของกรดอะมโนท าใหเกดแอมโมเนย ขบวนการ deamination เกดขน

เนองจากการน าเอากรดอะมโนไปใชพลงงานหรอน าไปสรางไขมน หรอคารโบไฮเดรต ตบเปน

อวยวะเดยวทสามารถเปลยนแอมโมเนยใหเปนยเรยและถกขบทงทางปสสาวะเปนสวนใหญ (80%)

และมบางสวนกลบเขาสล าไสและถกแบคทเรยในล าไสเปลยนกลบไปเปนแอมโมเนยอก

นอกจากนแบคทเรยในล าไสยงสามารถเปลยนกรดอะมโนโดยขบวนการ deaminationได

แอมโมเนยและดดซมเขากระแสเลอดอก ถาระดบแอมโมเนยในกระแสเลอดเพมขนผดปกตจะท า

ใหมพษตอระบบประสามทสวนกลาง ซงเปนยเรยจะมพษนอยกวา นอกจากนตบยงสามารถ

สงเคราะห กรดอะมโนตวใหมโดยขบวนการ transamination ซงจ าเปนตองอาศยเอนไซมทส าคญ

คอ glutamic-pyruvic-transaminase (GPT) และ glutamic-oxaloacetatic-transferase (GOT) หรอ

alanine aminotransferase (ALT) และ aspatate aminotransferase(AST) ซงเปนเอนไซมทตบสราง

ขนใชภายในเซลลและถาม การท าลายเซลลตบเกดขน จะพบปรมาณของเอนไซมเหลานในกระแส

เลอดเพมขน ALT จะเปนตวบงบอกทแนชดวาเกยวของกบโรคตบ โดยเฉพาะตบอกเสบ และมะเรง

ของเซลลตบสวน AST ยงสมารถบงบอกถงการท าลายของเซลลกลามเนอหวใจไดดวย ปรมาณ

เอนไซมทเพมขนจะบงบอกถงความรนแรงของการท าลายเซลลตบ

3. ความผดปกตเมตาโบลซมของไขมน สารอาหารไขมนจะถกยอยและดดซมเขาทางทอ

น าเหลองเปนสวนใหญ ยกเวนไขมนพวก medium-chained triglyceride และ short chained

triglyceride จะถกดดซมเขาทาง portal vein เมอเขาไปสตบ ตบจะท าหนาทเปลยนแปลงเปนไลโป

โปรตน (VLDL-Very low density lipoproteins) ซงเปนการรวมกน ของไตรกลเซอไรด

โคเลสเตอรอล โคเลสเตอรอลเอสเตอร ฟอสโพลปดและโปรตน เพอขนสงออกจากตบไปยง

อวยวะอนทตองการ หรอตบอาจสลายกรดไขมนมาใชพลงานในสภาพปกต จะไมมการคงของไต

กลเซอรไรดในตบ

ในสภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตนหรอในภาวะทรางกายมกรดไขมนผดปกต

เชนผปวยโรคเบาหวาน กนอาหารทมไขมนสง เชลลตบถกท าลาย ท าใหไมสามารถสรางไลโป

โปรตน เพอสงไปในกระแสเลอดได จงมการคงของไขมนในตบเรยกวา fatty liver

4. ความผดปกตเกยวกบการสรางโปรตนในเลอด ตบมหนาทสรางโปรตนหลายชนดท

ส าคญ ไดแก แอลบมน ซงสรางขนทตบแหงเดยว ถารางกายไดรบพลงงานและโปรตนจากอาหาร

ไมเพยงพอ หรอรางกายมพยาธสภาพของการดดซมของทางเดนอาหาร ท าใหเกดภาวะโรคขาด

พลงงานและโปรตน หรอมการท าลายของเชลลตบ จากสาเหตใดกตาม จะท าใหการสรางแอลบ

มนลดลง ท าใหระดบแอลบมนในเลอดต า (hypoalbuminemia)

นอกจากนนตบยงสรางอลฟา-โกลบลน(-globulin) และ เบตา-โกลบลน (B-globulin)

รวมทงสารทชวยในการแขงตวของเมดเลอด ไดแก fibrinogen , prothrombin และ factor V , VII ,

IX และ X ผปวยทมพยาธสภาพทตบ จะพบวามจ าเลอดตามผวหนงไดบอย เนองจากเลอดออกงาย

หยดยาก และมคา prothrombin time นานขน

5. ความผดปกตเกยวกบการเปลยนแปลงและการขบออกของสารเคมทเขาสรางกาย

สารเคมตาง ๆ ทเขาสตบ เชน ยา สารพษ และฮอรโมนตาง ๆ จะถกตบเปลยนแปลงโครงสราง เพอ

งายตอการขบออกนอกรางกาย โดยกระบวนการตาง ๆ เชน oxidation , reduction , hydroxylation ,

sulfoxidation และ conjugation เปนตน ตบจะขบสารเคม หรอยาและฮอรโมนโดยทสารเคมเหลาน

อาจถกเปลยนโครงสรางหรอไมกไดทางน าดและ/หรอเขาสกระแสเลอดไปถกขบออกทไต

สารเคมบางชนดเมอถกเปลยนแปลงทตบและกลบมประสทธภาพสงขน เชน วตามนด

สารกอมะเรง aflatoxin แอลกอฮอล เมอมพยาธสภาพทเชลลตบท าใหความสามารถในการก าจดยา

สารเคมและฮอรโมนลดลง ดงนน การใหยาพวกมอรฟนและยากลอมประสาทในกลม barbiturate

แกผปวยโรคตบตองระวง เพราะยาจะออกฤทธนานกวาปกต ระดบฮอรโมนเอสโตรเจน(estrogen)

ในเลอดทสงขน ท าใหผหญงไมมประจ าเดอน ผชายมเตานมโต testticular atrophy , impotence ,

palmar eryhema , spider nevi นอกจากนระดบฮอรโมน aldosterone ทสงขน มผลท าใหการดดซม

กลบของโซเดยมทไตเพมขน ท าใหเกดการบวม

6. ความผดปกตในการสรางน าด และการหลงน าด น าดถกสรางขนภายในเชลลตบ จาก

โคเลสเตอรอล กรดไขมน เลกซทน น า เกลอน าด บลรบน อเลคโตรไลท และโปรตนบางชนด น าด

จะถกหลงทางทอน าดไปเกบไวทถงน าด เพอน าไปใชส าหรบยอยและดดซมไขมนเขาสรางกาย

นอกจากนน าดยงท าหนาทเปนชองทางใชขบยาสารมพษทเขาสรางกาย เมอพยาธสภาพเกดขนทตบ

ท าใหความสามารถในการสรางและหลงน าดลดลง ผปวยโรคตบจะมการยอยและดดซมไขมน

ลดลงและมโอกาสขาดวตามนทละลายในไขมนรวมดวย

7. ความผดปกตเกยวกบการก าจดบลรบน โดยเมอเซลลตบถกท าลาย ท าใหเกดความ

บกพรองของการน าบลรบนเขาเชลลตบ และปฏบตการเปลยนบลรบนในเชลลตบ นอกจากนยงท า

ใหบลรบนทถกเปลยนเปน conjugated bilirubin คงอยในตบ เนองจากการท าลายเชลลตบ ท าใหม

การอดตนของทางเดนน าดภายในตบดวย เกดเปนภาวะดซานทเกดจากความบกพรองในการน าบลร

บนเขาสเชลลตบ และความผดปกตในปฏกรยาการเปลยนบลรบนในเชลลดวย เรยก hepatocellular

jaundice จะพบระดบ conjugated และ unconjugated bilirubin ในเลอดเกน 2 มก.ตอเดซลตร และ

ยอมอวยวะตาง ๆ เชน ผวหนง เปลอกตา และตาขาวมสเหลองและซด ถาเปนมานานอาจเปนสเขยว

8. ความดนเลอดสงในในเสนเลอดด าพอรตล (portal hypertension) คอมภาวะทมความ

ดนใน portal vein สงขนกวาปกต (เกน 15 มม.ปรอท) และท าใหเกด colateral จาก portal vein

system ไปเขาส systemic circulation

portal hypertension ทพบในโรคตบแขง เกดการอดตนทเกดขนภายในตบสวน sinusoids

(intrahepatic sinusoidal black) คอ เกดมาจากการมลมเลอดในหลอดเลอด (thrombosis) หรอมผงผ

ดของเสนเลอดฝอย sinusoids ใหมขนาดเลกลง นอกจากนอาจมการอดตนจากเชลลตบหรอเศษ

เชลลตบทตายแลว ในขณะเกดพยาธสภาพของโรคตบจนไปอดเสนเลอดฝอย การเกด portal

hypertension เปนเวลานาน ๆ จะท าใหเกดภาวะแทรกซอนหลายอยางตามมาจงยากตอการรกษา

และมกมความรนแรงถงชวต ไดแก

1. เสนเลอดด าขอดทหลอดอาหารสวนลางและกระเพาะอาหารแตก (esophageal varices

rupture) ซงเปนภาวะแทรกซอนทส าคญทสดของ portal hypertension และอาจท าใหผปวยถงแก

ชวตได

ส าหรบกลไกทท าใหเกดภาวะแรกของ esophageal varices นนเชอวาจะมาจากปจจยเกยว ของ

ตอไปน คอ

ก. portal pressure ความดนจะตองมระดบ 12 มม.ปรอทเปนอยางต า จงจะท า

ใหมการแตกของ varices

ข. ขนาดของหลอดเลอดขอด หลอดเลอดทมขนาดใหญจะมโอกาสแตก

มากกวาหลอดเลอดขอดทมขนาดเลก

ค. Tension ทผนงหลอดเลอดขอด เยอบทคลมหลอดเลอดจะบางทสดตรงปลาย

หลอดเลอดอาหาร ซงบางครงกมเชลลเพยงชนเดยวเทานน มากกวารอยละ 90 ของผปวยทตกเลอด

จะมต าแหนงทแตกอยในระดบ 5 ซม.สงจาก esophagaeal junction

2. ทองมาน(ascites) ในโรคตบแขงจะมความดนในระบบพอรตลสง มผลท าให

hyperstatic pressure ในหลอดเลอดฝอยชองทอง เพมขนและดนน าเขาสชองทอง การสญเสยน า

จากการตอบสนองทาง homeostasis ตอมามปรมาตรในหลอดเลอดด าทไปเลยงไต และ glomerular

filtration rate จะลดลง สวน aldosterone จะสงขน การขบโซเดยมออกทางปสสาวะจะลดลง

3. อาการทางสมองจากภาวะตบวาย (hepatic encephalopathy) เปนกลมอาการทางจต

ประสาท ทเกดจากตบวายเฉยบพลน หรอโรคตบเรอรง มการตดผานของเลอดจากพอรตลระบบ

ไหลเวยน (portal-systemic shunting) จากโรคตบแขง หรอการผาตด

ลกษณะทางคลนก ผปวยโรคตบแขงอาจไมมอาการ มอาการนอยมากและไมจ าเพาะ หรอมอาการเนองจาก

ภาวะแทรกซอนของโรค ทงนขนกบระยะของโรค

Compensated cirrhosis หมายถง ผปวยโรคตบแขงทอยในระยะ clinical latent คอ ไมม

อาการ ไมภาวะแทรกซอนทส าคญ แตพบไดจากการตรวจรางกายทวไป การตรวจชวเคมเลอด การ

ผาตดในชองทอง เนองจากภาวะอน หรอจากการตรวจศพ ผปวยบางรายอาจไมมอาการจ าเพาะ เชน

ไข น าหนกลด โลหตจาง หรอมปญหาเนองมาจาก เมดโลหตจาง หรอเกลดเลอดมจ านวนลดลงกวา

ปกต

Decompensated cirrhosis หมายถง ผปวยทภาวะแทรกซอนทส าคญอยางใดอยางหนง

หรอหลายอยาง ผปวยเหลานมกมาหาแพทยดวยอาการดซาน หรอทองมาน ผปวยมน าหนกตวลด

กลามเนอลบและออนเพลย อาการดซานเกดจากการทเนอตบถกท าลายเกนความสามารถทจะงอก

ใหมซอมแซม ดงนน อาการดซานทเปนมากเทาใดกบงบอกถงสภาพตบทเลวลงมาเทานนผวหนง

ของผปวยตบแขงมกมสคล า และพบวา vascular spider , palmar erythema , เลบขาวขน (white nail

ซงเกดเนองจากมอลบมนต าในเลอด) ในผปวยชายจะมอาการฝอเลกลงของอณฑะ นอกจากมเกรด

เลอดต า และการแขงตวของเลอดปกต ตบมกมขนาดเลกคล าไมพบ นอกจากในรายทเกดจากการดม

สรา หรอในรายทมมะเรงตบเกดขน อาจพบตบโต ผปวยอาจมไขต า ๆ (37.5o – 38.5oC) เนองจาก

เนอตบยงมการถกท าลายตายลง หรอเกดจากการตดเชอในกระแสโลหต (gram-negative

bacteremia) หรอไขเกดจากมะเรงตบเองได

ผปวยทมทองมานจะมหนาทองโตขยายขนจากน าในชองทอง และมกมขาบวมรวมดวย

ในบางรายอาจเหนเสนเลอดทผวหนาทอง เนองจากม portal hypertension

โรคแทรกซอนขางเคยงของโรคตบแขง ทพบบอยและรจกกนด คอ 1. ดซาน ผวหนงและตาขาวของผปวยจะมสเหลอง เนองจากตบไมสามารถขบสน าด (bilirubin) ออกจากรางกายทางน าดไดดพอ 2. อาการคน มกพบในรายทมดซาน เนองจากสารในน าดทคงไปกระตนปลายประสาท (ทรบความรสกชนดคน) ทผวหนง 3. อาการทองมานน าและบวมขา เปนผลจากตบสญเสยความสามารถในการสรางโปรตนชนดอลบมน โปรตนไขขาว ทเรยกวา อลบมน มหนาทอมน าและเกลอไวในหลอดเลอด ดงนนเมอมระดบต าลงกจะเกดภาวะขาบวมและทองมานน า เนองจากมน าและเกลอรวออกจากเสนเลอดไปสะสมใตผวหนงและในชองทอง 4. พรายย าช าเขยวตามผวหนง เกดจากการทตบสรางโปรตนทจ าเปนส าหรบการแขงตวของเลอดลดลง ท าใหเลอดหยดยาก แขงตวยาก จงเกดเลอดออกจากใตผวหนงไดงาย 5. อาการซมจากสารพษคง ในรายทตบเสยหนาทไปมาก ไมสามารถจะขจดสารพษออกจากโลหตตามปกตได กจะเกดสารพษคงคางในเลอดและในสมอง ท าใหผปวยซมลง ความทรงจ าเสอม ขาดสมาธ และอาจเปนมากจนไมรสกตว (coma) จนถงแกกรรมได 6. ภาวะความดนสงในระบบหลอดเลอดด าตองตบ ทางการแพทยนยมเรยกกนวา portal hypertension ค าวา portal เปนชอเรยกระบบหลอดเลอดด าทเขาสตบไปสหวใจ สวน hypertension หมายถง ความดนโลหตสง ปกตแลวเลอดจากล าไสและมามจะไหลเขาสตบโดยผานทางเสนเลอดด า ทเรยกวา portal vein สภาวะตบแขงทมพงผดเบยดหลอดเลอดภายในตบ เลอดไหลไมสะดวกเกดภาวะความดนสงในระบบหลอดเลอดด าของตบ ซงเปนผลใหหลอดเลอดด าบรเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหารขยายตววออกจนกลายเปนหลอดเลอดด าขอด ทเรยกวา vaix หลอดเลอดด าทขอดเหลาน มผนงบางและแตกรวงายในกรณทความดนภายในหลอดเลอดสงมากเกดภาวะตกเลอดในหลอดอาหาร หรอกระเพาะอาหาร ผปวยจะถายอจจาระด าเหลว และ/หรอ อาเจยนเปนเลอด เลอดอาจออกมากจนถงแกอนตรายตอชวตได 7. โรคตดเชอ ผปวยโรคตบแขงมกมโอกาสตดเชอและเปนโรคงายกวาคนปกต เพราะภมคมกนต า (โปรตนทเปนองคประกอบของภมคมกนบางประเภท สรางทตบ) ต าแหนงทพบการตดเชอบอย คอ ภายในชองทอง 8. ภาวะไวตอการเกดพษจากยา เนองจากตบท าหนาทกรองยาออกจากเลอดนอยลง ท าใหยามฤทธอยนานขน และอาจสะสมในรางกายจนถงระดบทเปนพษได

การวนจฉยโรคตบแขง มประวตน าไปสการเปนตบแขงได เชน ดมสราจด มประวตปวยดวยโรคตบอกเสบเรอรง

จากไวรสตบอกเสบบ หรอ ซ

อาการทองมาน ตาตวเหลอง มหลอดเลอดเลกๆขยายตวเปนจดแดง มแขนงยนออกไป

โดยรอบคลายใยแมงมมทผวหนงบรเวณหนาอกและไหล มามโต

เจาะเลอดพบโปรตนในเลอดลดลง สารทชวยใหเลอดแขงตวต ากวาปกต มระดบสารน าด

(Bilirubin) สง ในกรณทมการอกเสบของตบจะพบระดบเอนไซม 2 ตว คอ SGOT (AST) และ

SGPT(ALT)สง นอกจากนการเจาะเลอดตรวจเพอยนยนวาเปนสาเหตของโรคตบแขง ไดแก การ

ตรวจหาไวรสตบอกเสบ บ และซ การตรวจพบภมคมกนผดปกต เชน Antinuclear Antibody

(ANA),Anti Smooth Muscle Antibody บงชวาเปนโรคตบอกเสบจากภมคมกนของตนเอง ในผปวย

ทเปนโรควลสนจะตรวจพบโปรตนทท าหนาทจบทองแดงชอ Ceruloplasmin ลดลง จะพบระดบ

ธาตเหลกในเลอดสงขน

การตรวจตบดวยคลนเสยงความถสง (Ultrasound) เพอประเมนสภาวะของตบโดยแพทย

การตรวจตบดวยเอกซเรยคอมพวเตอร(Spiral Computer Tomography)

การตรวจตบดวยคลนแมเหลกไฟฟา(MRI=Magnetic Resonance Imaging)

การสองกลองตรวจภายในชองทอง (Laparoscopy)

การตรวจชนเนอตบทางพยาธวทยา (ดวยกลองจลทรรศน) โดยการใชเขมพเศษ (Liver

biopsy needle) เจาะผานผวหนงดดชนเนอตบออกมาตรวจ

การรกษาโรคตบแขง

1. การรกษาจ าเพาะ หลกส าคญ คอ พยายามทจะขจดสาเหต ทท าใหเกดตบแขงเทาทสามารจะ

ท าได แมวาจะไมรกษาใหตบคนสสภาพปกต แตอาจท าใหพยาธสภาพทเปลยนแปลงตอไปของโรค

ด าเนนชาลงได

2. การรกษาทวไป มผทดลองใหยาตานการเกด fibrosis ในผปวยตบแขง เชน corticosteroids ม

ฤทธตานอกเสบและยบย ง enziyme prolyl hydroxylase ตาน pro-collagenase แตในทางปฏบตแลว

ไดผล เฉพาะใน autoimmune hepatitis บางรายเทานน ส าหรบ โรคไวรสตบอกเสบเรอรงกลบเปน

ผลเสย เพราะ prednisolone กระตนใหการอกเสบลกลามมากขน Colchicine ยบย งการรวมตว

(polymerization) ส าหรบ microtublue ท าใหไมมการสงเคราะห procollagen จงมผทดลองใชรกษา

โรคตบแขงและพบวาเพมอตราการรอดของผปวยและเพมระดบ serum albumin แตมผลเสยคอ ท า

ใหเกดอาการทองเดน การรกษาสวนใหญเปนการรกษาภาวะแทรกซอนมากกวา เชน ภาวะบวมและ

ทองมานจ าเปนตองจ ากดปรมาณเกลอในอาหารไมเกน 2 g,/วน (เทากบโซเดยม 800 gm) เพราะ

เกลอ 1 กรม จะอมน าไดถง 200 มล. ถาจ ากดเกลอแลวไมยบบวมทง ๆ ทหนาทของไตปกตพจารณา

ใหเพม diuretic ได ในรายทม hyponatremia ตองจ ากดปรมาณน าไมใหเกน 1,500 มล./วน

3. การรกษาดวยยา กลมยาทท าใหหลอดเลอดหดตวไดแก Vasopressin , Beta adrenergic

blockers , Somatostatin และกลมยาขยายหลอดเลอดทจะท าใหเกดการลดแรงตานของการ

ไหลเวยนภายในตบท าใหแรงตาน portal ลดลง

4. การใสบอลลนโดยใชสาย Sengtaken- Blakemore tube ( S-B Tube )ไปกดหลอดเลอด

varrices ทโปงพอง

5. การรกษาภาวะแทรกซอนเปนการรกษาทมประโยชนแกผปวยมากทสด ดงแสดงไวในตาราง

ลกษณะอาการ การรกษา

Ascites - ลดเกลอในอาหาร , ยาขบปสสาวะ , เจาะทอง

Bleeding varices - vasopressin , Somatostatin , Propanolol , Sclerotherapy , S-B Tube

Encephalopathy - ลดอาหารโปรตน , Lactulose , Neomycin Spontaneous bacterial peritonitis

- ยาปฏชวนะ

Renal Failure - Fluids , Dopamine

ภาวะชอก Shock

หมายถง สภาวะลมเหลวของระบบการไหลเวยนของเลอด ท าใหเนอเยอตาง ๆ ไดรบเลอดและออกซเจนไปเลยงไมเพยงพอ โดยทอวยวะนน ๆ ไมตาย แตจะสญเสยหนาท หรอการท าหนาทของอวยวะนน ๆ ลดลง ลกษณะการเปลยนแปลงทส าคญในภาวะชอกคอ ความดนเลอดในหลอดเลอดลดลงต ากวาปกต อตราการไหลเวยนของเลอดในหลอดเลอดลดลงหรอชาลง และปรมาณเลอดทไหลกลบเขาหวใจนอยลงไมเพยงพอ

อาการทางคลนกเมอรางกายเกดภาวะชอก พบวาจะแตกตางกนในสตวแตละตว และปจจยตาง ๆ ในขณะทเกดขนตอนนน ๆ แตอาการทว ๆ ไป จะพบ ความดนเลอดลดต าลง ชพจรเตนเบา แตจะเรว และหายใจถเรวขน ผวหนงซด ตวเยน โดยเฉพาะสวนปลายของ แขน - ขา นอกจากน

อาจพบอาการเขยวคล า ( Cyanocis ) ปสสาวะออกนอยซงภายหลงเกดภาวะชอก รางกายหรอเนอเยอไดรบเลอดมาเลยงไมเพยงพอ มผลท าใหเซลลหรอเนอเยอขาดออกซเจน และ

รางกายมสภาพเปนกรดมากผดปกต เนองจากมกรดแลกตก (lactic acid) สะสมในเนอเยอมาก สาเหตการเกดภาวะชอก

1. ทพบบอยทสด คอ ภาวะชอกจากปรมาตรของเลอดลดลง (Hypovolemic shock)อาจม สาเหตเนองจากปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนของเลอดลดลงจนไมเพยงพอทจะไปเลยงทก

เนอเยอหรออวยวะไดทวถง สามารถเกดขนได หากมการสญเสยเลอดมากกวารอยละ 30 ของรางกายในระยะเวลาทรวดเรว สาเหตทเกดขน ไดแก การสญเสยเลอดหรอตกเลอดอยางรวดเรวและ

รนแรง เชน เลอดออกจากบาดแผล, ตกเลอดหลงคลอด, แทงบตร, อาเจยน หรอถายเปนเลอด ไขเลอดออก การเสยน า เชน ทองเดนรนแรง, อหวาต , อาเจยนรนแรง, เบาหวาน, เบาจด, บาดแผลไฟไหม หรอน ารอนลวก ซงไมวาจะเปนการเสยเลอดออกไปภายนอกรางกาย

(external blood loss) หรอตกเลอดภายใน (internal blood loss) หรอเกดการสญเสยสารน า (fluid loss) เนองจากแผลไฟไหม หรอทองรวงอยางรนแรงหรออาเจยนมาก ๆ เปนตน สามารถท าใหเกดชอกเหตปรมาตรเลอดนอยได

ลกษณะพยาธสภาพทพบตามมาหลงจากภาวะชอก จะพบมการเปลยนแปลงของเนอเยอ เนองจากการขาดเลอดและออกซเจนโดยทว ๆไป จะมการเปลยนแปลงหรอเกดพยาธสภาพ กบอวยวะตาง ๆ แตอวยวะทเหนไดชดกคอ

1. ปอด เกดการเปลยนแปลงทเรยกวา “ shock lung ” โดยเฉพาะในรายทเกดภาวะชอก เหตพษตดเชอ (septic shock) สวนภาวะชอกทปรมาตรเลอดนอย (hypovolemic shock) มกจะไมมผลตอปอดเทาไร เพราะปอดจะทนตอภาวะการขาดเลอดไดด ส าหรบลกษณะการเปลยนแปลงทสามารถพบไดทปอด จะพบวา ปอดมน าหนกเพมขน ผวมนวาว เปยกน า ปอดแฟบ และมเลอดคง

(congestive และatelectasis lung) เมอตรวจทางจลพยาธวทยาพบวา เกดการคงเลอด และการบวมน า โดยมของเหลวสะสมในถงลมและผนงถงลม บางครงจะพบเซลลเกยวของกบการอกเสบ

รวมดวย จงท าใหผนงถงลมหนาตวขน หรอเกดปอดอกเสบแบบ interstitial pneumonia จงท าใหบางครงจงเรยกการเปลยนแปลงนวา “ shock lung ”

2. ไต กถอวาเปนอกอวยวะทมการเปลยนแปลง โดยเฉพาะลกษณะทไตเกดการตายของเซลลบทอไตอยางเฉยบพลน (acute renal tubular necrosis) ท าใหเกดการเสยสมดลของน า แรธาตในรางกาย และปสสาวะนอยลง หรอจนไมมปสสาวะ ลกษณะทางจลพยาธวทยาพบวาเซลลบ

ทอไต จะเรมมการเสอมสภาพ มการบวมน า และอาจเกด การเปลยนแปลงของไขมน (fatty change) จนกระทงเซลลเรมมการตาย (necrosis) ขน และมการหลดออกของ tubular basement membrane) ทเรยกวา “ tubulorrhexis ”

3. สมอง จะท าใหเกดภาวะ hypoxic encephalopathy เนองจากสมองจะเปนอวยวะทไวตอการขาดออกซเจน ซงจะพบวาสมองมการบวม และมการตายของเสนประสาท

4. หวใจ พบวากลามเนอหวใจมการบวม และมการเปลยนแปลงของไขมน พบจดเลอดออก และเนอตายทบรเวณเยอบหวใจ (endocardium) ซงลกษณะการเปลยนแปลงดงกลาวหากไมเกดภาวะชอกอยางรนแรง มกจะไมพบพยาธสภาพดงกลาว

5. ระบบทางเดนอาหาร มกจะพบมเลอดออก และเลอดคงในชนเยอเมอก (mucosa) ทเรยกวา “ hemorrhagic gastroenteropathy ” โดยเฉพาะทล าไสเลก จะพบบอย นอกจากนอาจพบแผลหลมในกระเพาะอาหาร (gastic ulcer) และตบออนอกเสบ (pancreatitis) รวมดวย สวนตบจะพบมการเปลยนแปลงของไขมน และเนอตาย

6. ตอมหมวกไต จะพบมการลดลงของไขมน และหากภาวะชอกรนแรง จะท าใหเกดเลอดออกและเนอตายขน ซงจะท าใหมการสรางหรอหลงฮอรโมนลดลง

บทท 3

กรณศกษา

ผลงานทเปนผลการด าเนนงานทผานมา

1. ชอผลงาน เรอง การพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตร ของเหลวในรางกายลดลง

2. ระยะเวลาทด าเนนการ เดอนกรกฎาคม 2553 – เมษายน 2554

3. สดสวนของผลงานทผเสนอเปนผปฏบต 100 %

4. ผรวมจดท าผลงาน ไมม

5. สรปสาระและขนตอนการด าเนนงาน

บทคดยอ

การศกษาเรองการพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตร

ของเหลวใน รางกายลดลง เปนการจดท ากรณศกษาโดยเลอกผรบบรการของโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพศนยอนามยท11นครศรธรรมราชจ านวน 1 รายมวตถประสงคเพอศกษาแนวทางใหการ

พยาบาลเบองตนแกผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวใน

รางกายลดลงและเปนแนวทางตามเกณฑมาตรฐานในการใหการพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษ

สราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวในรางกายลดลง ใหพนจากภาวะวกฤตและปลอดภย

จนสามารถกลบไปด าเนนชวตประจ าวนได

6.บทน า

โรคตบแขงเปนสาเหตของการเสยชวตของประชากรโลก 25,000 คน ทกป จดเปนสาเหตการ

ตายทเกดจากโรคเปนอนดบท 8 นอกจากนโรคตบแขงยงเปนสาเหตของการสญเสยทางเศรษฐกจ

เนองจากผปวยขาดงานรวมทงคาใชจายรกษาใน โรงพยาบาล และยงกอใหเกดทกขเวทนาแกผปวย

ทงทางดานรางกายทเปลยนแปลงไปจากภาวะแทรกซอนของโรคและทางดานจตใจ

จากสถตของโรงพยาบาลสงเรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราชมผปวยโรคตบ

แขงจากพษสราเรอรงเขาท าการรกษา ในชวงป 2553-2554 จ านวน 13 ราย ซงเปนกลมผปวยทม

ภาวะแทรกซอนทงหมด ผปวยจงจ าเปนตองเขาท าการรกษาตามแพทยนดอยเรอย ๆ ทงในรปแบบ

ของผปวยนอกในรายทมภาวะแทรกซอนไมรนแรงและนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลส าหรบราย

ทมอาการแทรกซอนรนแรงพยาบาลจงตองมความรในเรองความเขาใจเกยวกบโรคพษสราเรอรง

และการพยาบาลเพอชวยใหผปวยไดรบการดแลทงทางดานรางกายและจตจนสามารถกลบไปใช

ชวตอยางปกตสข ผศกษาจงสนใจทจะท ากรณศกษาการพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษสรา

เรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวใน รางกายลดลง เพอประมวลองคความรและฝกทกษะ

การพยาบาลในดานการรวบรวมขอมลเพอวเคราะหปญหาน ามาวางแผนใหการพยาบาลและ

สงเสรมสขภาพแกผปวยตลอดจนรวมวางแผนการพยาบาลเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง

7. วตถประสงค

1. เพอศกษาแนวทางใหการพยาบาลเบองตนแกผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทม

ภาวะชอคจากปรมาตร ของเหลวในรางกายลดลง

2. เพอเปนแนวทางในการใหการพยาบาลผปวยโรคตบแขงจากพษสราเรอรงทมภาวะชอค

จากปรมาตร ของเหลวในรางกายลดลงในงานอบตเหต-ฉกเฉน ศนยอนามยท11นครศรธรรมราช

8. วธการด าเนนงาน/วธการศกษา/ขอบเขตงาน

8.1 ขนตอนการด าเนนงาน

1. เลอกเรองทจะท าการศกษาจากผปวยทเคยไดรบมอบหมายใหดแลจ านวน1ราย เขา

รบบรการในโรงพยาบาลวนท 11 กรกฎาคม 2553 จ าหนายออกจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ศนยอนามยท11 นครศรธรรมราช เมอวนท 15 กรกฎาคา 2553

2. รวบรวมขอมลเกยวกบอาการส าคญ ประวตการเจบปวย ประวตการแพยาหรอ สารเคม

แบบแผนการด าเนนชวตพรอมทงประเมนสภาพผปวย

3. น าขอมลทไดมารวบรวมวเคราะหวางแผนใหการพยาบาลตามกระบวนการพยาบาล

4. ปฏบตการพยาบาลและประเมนผลการพยาบาลตามแผนทก าหนด

5. สรปผลการปฏบตการพยาบาลและใหขอเสนอแนะกบผปวยและญาต

8.2 ขอบเขตการศกษา การศกษาคนควาครงนผศกษา ก าหนดขอบเขตของการศกษาไวดงน

1. ระยะเวลาการศกษา ตงแตเดอน กรกฎาคม 2553- เมษายน 2554

2. การศกษาครงนเปนการจดท ากรณศกษาผปวยจ านวน 1รายซงเปนผปวยโรคตบแขงจากพษ

สราเรอรงทมภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวในรางกายลดลง มารบบรการทโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพศนยอนามยท11นครศรธรรมราช ประเภทผปวยใน เมอวนท 11 กรกฎาคม 2553 จนถงวนท

15 กรกฎาคม 2553

9. ผลการด าเนนงาน/ผลการศกษา

9.1 ขอมลทวไป

ผปวยชายไทยวย 52 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการไข ออนเพลย ปวดแนนทอง ทองบวมโต

อาเจยนเปนเลอดสแดงคล า 1 ครง ประมาณ 1 แกว ( 300cc. ) ญาตน าสงโรงพยาบาลในวนท 11

กรกฎาคม 2553 เวลา 20.45 น.

วนทรบไวในโรงพยาบาล 11 กรกฎาคม 2553

วนทจ าหนาย 15 กรกฎาคม 2553

อาการส าคญทมาโรงพยาบาล 1ชวโมงกอนมา อาเจยนเปนเลอดสแดงคล า 1 ครงประมาณ 1

แกว ( 300cc. ) ออนเพลย มไข กอนหนาน 2 วนถายอจจาระเปนสด ารวมดวย ญาตน าสง

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช

อาการแรกรบทหองอบตเหต-ฉกเฉน ผปวยรสกตวด ถามตอบรเรอง บนปวดแนนทอง

หายใจเหนอย ผวหนงและเยอบตาซด ทองบวม เทาทงสองขางบวมเลกนอย เหงอแตกตวเยน V/S

แรกรบ T = 37.5 0C P = 108 ครง/นาท R = 30 ครง/นาท BP = 80/40 mmHg

การวนจฉยเบองตน Alcoholic cirrhosis with Hypovolumic shock

การวนจฉยครงสดทาย 1. Alcoholic cirrhosis with Hypovolumic shock

2. Calculus of kidney ประวตการเจบปวยปจจบน ผปวยเรมมอาการออนเพลย เบออาหารและเรมสงเกตพบวาทองโตขนมาประมาณ 2 เดอน แตเนองจากตวเองเปนคนรปรางทวมกเขาใจวาเปนภาวะปกต หลงจากนน 1 เดอนวาตวเองเหนอยงาย ออนเพลย รวมกบตาเหลองแตดวยพฤตกรรมการสบบหรตอเนองมากวา 25 ป กเขาใจวาเกดจากการสมผสควนบหร 2 วนกอนมามถายอจจาระเปนสด า รวมดวย

ประวตการเจบปวยในอดต จากประวตผปวยปฏเสธเปนโรครายแรง ใดๆ ไมเคยไดรบ

อบตเหตไมเคยรบการผาตดใดๆปฏเสธการแพยา

ประวตการเจบปวยในครอบครว ปฏเสธประวตการเจบปวยของสมาชกในครอบครว

พฤตกรรมสขภาพ - นอนหลบวนละ 5 – 6 ชวโมง

- สบบหรวนละ 1 ซองมากกวา 25 ป

- ดมสราทกวน วนละ 1 ขวดกลม เปนเวลา 20 ป

- ชอบรบประทานอาหารรสจด ไมชอบอาหารหวาน

ประวตสวนตว ปจจบนสมรสกบภรรยา มบตร 3 คน บตร 2 คนเรยนจบแลวและท างานตางจงหวด

บตรสาวคนสดทองก าลงศกษาอยชน ปวส.2

การประเมนผปวยเมอแรกรบ

ศรษะ รปรางคอนขางทวม ไมมกอนหรอรอยแผลบนศรษะ ไดสมมาตรเทากน ผมหยกโศกสด า

หนงศรษะสะอาดไมมบาดแผล ไมมรงแค

ใบหนา ใบหนาไดสดสวน รปหนากลมมน ไมมบาดแผล

ตา มองเหนปกต เยอบตาซดเลกนอย ตาขาวของผปวยจะมสเหลอง หนงตาไมตก มองเหน

ชดเจนทง 2 ขาง ไมมสารคดหลงไหลออกจากตา

ห ปกต ไมมหนองไหลจากห ไมมตงเนอ ลกษณะการไดยนเสยงปกต

จมก ไดรป การไดรบกลนปกต ไมมสารคดหลงไหลออกจากจมก

ปากและฟน รมฝปากซด ชองปากสะอาด ไมมกลนปาก ไมมคราบหนปนเกาะ ไมมฟนผ

คอ ปกต ไมมเสนเลอดด าทคอโปงโต คอไมแดง ไมเจบ ตอมไทรอยดไมโต

ระบบหายใจ รปรางและขนาดของทรวงอกเทากนทง 2 ขาง อตราการหายใจเรวตน 28 ครง/ นาท

ฟงเสยงปอดปกต มอาการแนนหนาอกเลกนอย

เตานม เตานมขนาดเทากนทง 2 ขาง หวนมปกต ไมมกอนกดเจบ

ระบบหวใจและหลอดเลอด จงหวะการเตนของหวใจเบา เรว อตราการเตน 108 ครง / นาท

ระบบโลหตและตอมน าเหลอง ไมมตอมน าเหลองบรเวณใดโต

ระบบกลามเนอและกระดก กลามเนอเปนปกต ไมลบหรอออนแรง กระดกปกต ไมผดรป

ระบบทางเดนปสสาวะ ปสสาวะปกต สเหลองใส ไมมอาการแสบขด

ระบบอวยวะสบพนธ ลกษณะภายนอกปกต

ระบบประสาท รบรตอระบบประสาทสมผสเปนปกต Reflex ปกต

ผวหนง สผวสด าเหลอง มผนคนเลกทวตว

ขาและเทา เทาทงสองขางบวมเลกนอย กดไมบม ไมมภาวะเทาปก เทาแป

สภาพจตใจ ยมแยมแจมใส พดจาเปนกนเอง ใหความรวมมอในการรกษาและการพยาบาลเปน

อยางด

การประเมนผปวยรายน

( โดยใชแบบแผนสขภาพ 11 แบบแผนของ Majory Gordon เกบรวบรวมขอมล )

แบบแผนการรบรและการดแลสขภาพ

การรบรสขภาพของตน ทราบวาตนเองมสขภาพรางกายแขงแรง ไมคอยเจบปวย เวลาทเกดการเจบปวยมกรบการรกษาทสถานอนามยใกลบานและคลนค

แบบแผนอาหารและการเผาผลาญอาหาร รบประทานอาหารไมคอยตรงเวลา เนองจากตองประกอบอาชพดวย แตจะรบประทานอาหารครบทกมอ วนละ 3 – 4 มอ มอละ 1 – 2 จานสวนใหญเปนอาหารรสจด ไมชอบรบประทานอาหารหวานทกชนด ดมสราทกวน วนละ 1 ขวดกลม เปนเวลา 20 ป

แบบแผนการขบถาย การขบถายปสสาวะ ขบถายปสสาวะ 2 – 3 ครง/วน ปสสาวะสเหลองเขม ไมมอาการแสบขด การขบถายอจจาระ วนละ 1 ครง ไมมอาการทองผก 2 วนกอนมาโรงพยาบาลถายอจจาระเปนสด า 2 ครง

แบบแผนกจกรรมและการออกก าลงกาย ไมไดออกก าลงกายเพราะคดวาตนเองท างานมากเปนการออกก าลงกายอยแลว ขณะชวงประมาณ 1 เดอนนรสกวาตนเองเหนอยงาย ขณะนอนพกทโรงพยาบาล ชวยเหลอตวเองไดดมภรรยาและบตรคอยชวยเหลอบางครง แบบแผนการพกผอนและนอนหลบ

นอนหลบวนละ 5 – 6 ชวโมง นอนหลบสนททกคน

แบบแผนสตปญญาและการรบร รบรวาตนเอง มรปรางเปลยนไปโดยเฉพาะสผวทคอนขางคล าเหลอง และสงเกตพบวาหนาทองมขนาดโตขนแตไมคดวาตนเองเปนโรครายแรงใด ๆ

การรบรตนเองและอตมโนทศน ไมทราบวาตนเองเปนโรคอะไร เหนเพยงรปลกษณะของตนเองทเปลยนไป

แบบแผนบทบาทสมพนธภาพ อาศยอยกบภรรยาและลก เมอเกดปญหาหรอมเรองไมสบายใจจะปรกษากบภรรยาและ มการไปมาหาสกบญาต ๆ ทงฝายภรรยาและของตนเอง ขณะอยโรงพยาบาลมภรรยาและบตรสาวเฝาตลอด สวนญาตคนอน ๆ และเพอนบานจะมาเยยมเปนชวง ๆ

แบบแผนการเจรญพนธ แตงงานเมออาย 21 ป หลงแตงงานอยกนกบภรรยาเพยงคนเดยวและมบตรดวยกน 3 คน

แบบแผนการปรบตวและการทนตอความเครยด ปกตจะเปนคนราเรง ไมคอยมความเครยด มปญหาอะไรจะไมเกบกด ระบายความเครยดดวยการท างาน เมอมปญหาอะไรจะปรกษาขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมสหนาวตกกงวล ไมสดชนเปนบางชวง

แบบแผนคณคาและความเชอ มองเหนคณคาในตวเอง นบถอศาสนาพทธ ท าบญอทศสวนกศลไปใหบคคลทลวงลบไปแลวและขอใหบญกศลนนสงผลดกบตนและครอบครวเปนบางครง

ชงน าหนก วดสวนสง รปรางสนทด สง 165 เซนตเมตร น าหนก 65 กโลกรม

ศกษาผลการตรวจทางหองปฏบตการและแผนการรกษาของแพทย

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

Complete Blood count : WBC = 12,200cell / mm³ : NE = 80.2% : Lymphocyte = 6.3% : Hct

=30%

Blood Chemistry : Glucose = 93 mg/dl : BUN = 40 mg/dl : Cr = 2.02 mg/dl : Na = 135

mEq/l

: K = 3.2 mEq/l : Cl = 107 mEq/l : Albumin = 2.2 gm/dl : Globulin =

4.2mg/dl

Urine Analysis : Albumin = Neg. : RBC 50-100 cell / mm ³ : WBC 30-50 cell / mm³

: pH = 7.0 : Sp.gr. = 1.035

การรกษาของแพทย วนท 11 กรกฎาคม 2553 - NPO : CBC ,UA , BUN/Cr : On NG for Lavage ดวย NSS จนใส - Record v/sq 1 hrs : Record I/O

- 0.9 NSS 1000 cc v 80 cc/hr : lasix 40 mg v stat

- Observe bleeding : Hct q 6 hr

วนท 12 กรกฎาคม 2553

- Abdominal Tapping : Flurosemide 40 mg iv : Aldectone (25 mg) 1*2

- Record I/O : 0.9 NSS 1000 cc v 80 cc/hr

วนท 13 กรกฎาคม 2553

- Flurosemide 40 mg 1*2 pc. ( เชา เทยง )

- Record I/O - Potassium chloride ( 500 mg. ) 2*3 pc. - Doxycycline ( 100 mg. ) 1*2 pc.

วนท 14 กรกฎาคม 2553

แพทยอนญาตใหกลบบาน Flurosemide 40 mg 1*2 pc. (เชา เทยง ) Aldectone (25 mg)

1*2 , Potassium chloride ( 500 mg. ) 1*3 pc. Doxycycline ( 100 mg. ) 1*2 pc. พรอมนด

ตดตามอาการ 2 สปดาห

อาการและกจกรรมการพยาบาลขณะนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล

อาการแรกรบทหองอบตเหต-ฉกเฉนผปวยรสกตวด ถามตอบรเรอง บนปวดแนนทอง หายใจ

เหนอย ผวหนงและเยอบตาซด ทองบวม เทาทงสองขางบวมเลกนอย เหงอแตกตวเยน V/S แรก

รบ T = 37.5 0C

P = 108 ครง/นาท R = 30 ครง/นาท BP = 80/40 mmHg จากการประเมนสภาพผปวยพบวาผปวย

รายนจดอยในประเภท Emergent จ าเปนตองใหการชวยเหลออยางเรงดวน คอ ใหนอนศรษะสง

ใหออกซเจนทางหนากาก 8 ลตร/ นาท ไว และ ใหสารน าชนด 0.9% NSS 1000 cc. อตรา free flow

ทางหลอดเลอดด า จากนนไดรายงานแพทยเวรทราบ แพทยตรวจดอาการใหเจาะ Hct stat ได

30% , ใสสายยางกระเพาะอาหาร ได Content สแดงสดออกประมาณ 100 cc. และได Lavarge

เอาเลอดในกระเพาะอาหารออกจนไดสแดงจาง จากนนดแลใหไดรบสารน า ชนด On 0.9% NSS

1000 cc. อตรา free flow ทางหลอดเลอดด า จนครบ 1000 cc. ดแลอาการผปวยอยางใกลชด

ประเมน V/S P = 100 ครง/นาท R = 28 ครง/นาท BP 100/60 mmHg ปรบอตราการไหลของสาร

น า ลดลงเปน 80 ซซ. / ชงโมง พดคยใหก าลงใจ ใหขอมลเบองตนแกผปวยและญาตเพอลดความ

วตกกงวล ประเมนอาการผปวยซ า พบวาผปวยไมมอาเจยนเปนเลอดเพม ยงมอาการปวดแนนทอง

หายใจเหนอย ตรวจสอบสญญาณชพ T = 37.5 0C P = 90 ครง/นาท R = 26 ครง/นาท BP =

100/70 mmHg แพทยจงรบไวรกษาตวในโรงพยาบาล

โดยในวนท 2 ของการนอนรกษาตวในโรงพยาบาลผปวยมอาการทองอดตงมากขน แพทย

พจารณา เจาะหนาทองเพอระบายน าจากผนงชองทอง น าหนกตวกอนเจาะทอง 65 กโลกรม ได

ของเหลวสเหลองใสจ านวน 1500 ซซ. และไดรบ Flurosemide 40 mg iv , Aldectone (25 mg)

1*2 , ในวนท 3 ไดรบ Flurosemide 40 mg 1*2 pc. ( เชา เทยง รวมกบการจดบนทกปรมาณสาร

น าเขา – ออกจากรางกาย , Potassium chloride ( 500 mg. ) 2*3pc. ผปวยเรมมไข T = 380C ตรวจ

พบการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะแพทยพจารณา Doxycycline ( 100 mg. ) 1*2 pc. ในวนท

4 อาการทวไปดขน สญญาณชพปกต ไมมอาการเหนอย อาการบวมของหนาทองลดลง น าหนก

ตว 62 กโลกรม ไมมเลอดออกเพมของระบบทางเดนอาหาร แพทยอนญาตใหกลบบาน โดยไดรบ

ยากลบไปรบประทานตอทบาน ดงน Flurosemide 40 mg 1*2 pc. (เชา เทยง ) Aldectone (25 mg)

1*2 , Potassium chloride ( 500 mg. ) 1*3 pc. Doxycycline ( 100 mg. ) 1*2 pc.พรอมนด

ตดตามอาการ 2 สปดาห

รวบรวมขอมล วเคราะห น ามาวางแผนตามกระบวนการพยาบาลโดยเนนการพยาบาลทงกาย จต

สงคม และเศรษฐกจ (ตงขอวนจฉย)

1. เสยงตอการพรองออกซเจนของเซลลจากภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวในรางกายลดลง

2. เสยงตอการเปลยนแปลงของระดบความรสก

3. มของเสยคงในรางกาย เนองจากประสทธภาพการท างานของไตลดลง

4. การหายใจไมมประสทธภาพเนองจากปอดขยายตวไดนอย เพราะมน าในชองทอง

5. ผปวยอาจเกดภาวะเลอดออกงาย เนองจากปจจยในการแขงตวของเลอดลดลง

6. มการเปลยนแปลงดานอฒมโนทศน ภาคภมในตวเอง การแสดงบทบาท ความนกคดตอตนเอง

เนองจากตด

สราเรอรง

7. สมาชกในครอบครวของผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการเจบปวยของผปวย

8. ขาดความรเรองการรบประทานอาหาร ยา และการปฏบตตวเมอกลบบาน

บทท 4

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

การวเคราะหและแปรผลจากการเกบรวบรวมขอมล

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 เสยงตอการพรองออกซเจนของเซลลจากภาวะชอคจากปรมาตรของเหลวในรางกายลดลง

ขอมลสนบสนน : ผปวยเหงอแตก ตวเยน : ถายอจจาระเปนสด า กอนมาโรงพยาบาล 2 ครง : Pulse เบาเรว 108 ครง/นาท , RR 30 ครง/นาท , BP 80/40mmHg : Hct= 30% : อาเจยนเปนเลอดสแดงคล า 1 ครง ประมาณ 300cc. และเลอดสดออก ทาง NG tube วตถประสงค เพอใหอวยวะสวนตางของรางกายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ เกณฑการประเมนผล - สญญาณชพอยในเกณฑปกต , ไมมเลอดออกเพมทาง NG tube กจกรรมการพยาบาล 1. ตรวจสอบสญญาณชพและดแลใหการพยาบาลอยางใกลชดทก 15-30 นาท จนผปวยมสญญาณชพปกต เพอประเมนและสงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวย 2. ควบคมอตราการไหลของสารน า 0.9% NSS 1000 cc.อตรา free flow ทางหลอดเลอดด า ใหผปวยนอนพกมากๆเพอลดการใชออกซเจน 3. ใหนอนศรษะสง ใหออกซเจนทางหนากาก 8 ลตร/ นาท นอนพกบนเตยงเพอลดการใชออกซเจน 4. ตดตามผล Hct เพอประเมนสภาพผปวยวามการเสยเลอดเพมขนหรอไม 5. สงเกต ส จ านวน และสวนประกอบของอจจาระ อาเจยน และ Content ใน NG tube เพอประเมนการสญเสยเลอด 6. สงเกตระดบความรสกตวของผปวย และดแลผปวยอยางใกลชด ประเมนผล

หลงจากใหการพยาบาลและดแลผปวยอยางใกลชดประมาณ 30 นาท ตรวจสอบสญญาณชพซ า P = 100 ครง/นาท R = 28 ครง/นาท BP 100/60 mmHg , ใหผปวยไดรบสารน า0.9% NSS 1000 cc.อตรา free flow ทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา, ผปวยนอนพกบนเตยงได,Hct 30 % ,ผปวยรสกตวด ถามตอบรเรอง ปลายนวมอไมมภาวะ Cyanosis ใบหนาแดงขน ไมมเลอดออกทาง NG tube ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 เสยงตอการเปลยนแปลงของระดบความรสก ขอมลสนบสนน : ผปวยมเหงอแตกตวเยน ออนเพลย : ความดนโลหตลดลง BP 80/40 mmHg.

: ชพจรเบาเรว 108 ครง/นาท วตถประสงค เพอตดการเปลยนแปลงระดบความรสกและสามรถชวยเหลอไดทนทวงท เกณฑการประเมนผล - BP Systolic 90-140 mmHg. Diastolic 60-90 mmHg : ชพจร ปกต 60-80 ครง/นาท - ผปวยไมซม ไมออนเพลย กจกรรมการพยาบาล 1. สงเกตระดบความรสกตวอยางใกลชด ตรวจสอบสญญาณชพ ทก 30 นาท โดยสงเกตอาการของสมอง รวมทงการพดมากเกนความจรง พฤตกรรมทไมเหมาะสม การตนตระหนก การกระสบกระสาย 2. สงเกตอาการทมแนวโนมจะมอาการทางสมอง รวมทงอาการคลนไสและอาเจยนมไขต าทองเสย การปวดดทอง และเจบในทอง 3. ลางทองดวยน าเกลอ 0.9% NSS Irrigate เพอเอาเลอดทกลนลงออกไป ปองกนการเสอมสลายของลมเลอดกลายเปนแอมโมเนย 4. ดแลใหไดรบสารน า ทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา 5. สงเกตอาการตวตาเหลอง ลกษณะอจาระ ปสสาวะ เพอประเมนการถกท าลายของตบ 6. ตดตามผล lab BUN , CREATININE เพอประเมนการคงของของเสยในกระแสเลอด 7. ดแลใหไดอยางใกลชด ระมดระวงอบตเหตอาจเกดขนไดเพราะระดบความรสกตวลดลง ประเมนผล ขณะใหการพยาบาลทหองอบตเหตฉกเฉน ประมาณ 30 นาท สญญาณชพ P = 100 ครง/นาท R = 28 ครง/นาท BP = 100/60 mmHg ผปวยรสกตวด ถามตอบรเรองมมอาการ

คลนไสอาเจยน ยงคงมอาการปวดแนนทอง , BUN 40 mg/dl : Cr 2.2 mg/dl สามารถชวยเหลอตวเองขณะนอนพกบนเตยงได ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 มของเสยคงในรางกาย เนองจากประสทธภาพการท างานของไตลดลง ขอมลสนบสนน : BUN 40 mg/dl : Cr 2.2 mg/dl : เทาบวมทง 2 ขาง : ปสสาวะ 150 ml ใน 8 ชม. วตถประสงค ลดการคงของเสยในรางกาย เกณฑการประเมน - BUN = 5-20 mg/dl : Cr = 0.7-1.5 mg/dl - อาการบวมเทาลดลง : ปสสาวะออก >240 ml ใน 8 ชม. กจกรรมการพยาบาล

1. บนทกจ านวนน าทไดรบและขบออก เพอควบคมปรมาณน าเขาออกรางกาย 2. ดแลใหไดรบยาขบปสสาวะคอ lasix (40) 1 tab ๏ ODและ Aldectone (25 mg) 1*2

pc. ตามแผนการรกษา 3. ตดตาผล lab BUN และ Cr. เพอประเมนการคงของเสยในเลอด 4. สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยเพอประเมนสภาพจากการมของเสยคง

ประเมนผล ผปวยไดรบสารน า 0.9% NSS 1000 ml ทางหลอดเลอดด า อตราการไหล Free flow ขณะทอยทหองอบตเหตฉกเฉน และลดอตราการไหลลงเหลอ 80 ซซ / ชวโมง เมอครบ 24 ชวโมง ผปวยไดรบสารน า 2,350 cc.ปสสาวะทขบออก 1,950 cc. และขณะอยโรงพยาบาลจ านวนสารน าเขา - ออกอยในระดบสมดล เมอสญญาณชพเขาสภาวะปกต ระดบความรสกตวด ถามตอบรเรอง เทาทงสองขางยงคงบวมบวม ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 การหายใจไมมประสทธภาพเนองจากปอดขยายตวไดนอย เพราะมน าในชองทอง ขอมลสนบสนน : ผปวยหายใจเหนอย : ทองบวมโต วตถประสงค เพอใหรางกายไดรบอกซเจเพยงพอกบความตองการของรางกาย เกณฑการประเมน - ผปวยหายใจสะดวก และสม าเสมอ

- ฟงและเคาะปอดไมไดยนเสยงผดปกต

กจกรรมการพยาบาล 1. อธบายใหผปวยและญาตทราบวา การมน าในชองทองจะเกดการหายใจตนไดบอย 2. จดใหนอนศรษะสง เพอใหกระบงลมเคลอนต าลงปอดขยายตวไดเตมทสงเสรมการ

ระบายอากาศ มการแลกเลยนกาซไดดขน 3. ดแลใหไดรบออกซเจนชนดหนากาก 8 ลตร/ นาท ตามแผนการรกษา 4. ตดตามสญญาณชพ โดยเฉพาะอตราการหายใจ สงเกตการเปลยนแปลงการหายใจ

และภาวะ Cyanosis 5. ฟงปอด ประเมนการหายใจเพอเปนการประเมนภาวะหายใจลมเหลว 6. ใหผปวยนอนพกบนเตยง เพอลดการใชออกซเจน

ประเมนผล ผปวยหายใจเหนอยนอยลง จงหวะการหายใจปกต R = 28 ครง/นาท ดแลให ออกซเจนชนดหนากาก 8 ลตร/ นาท ตามแผนการรกษาในชวง2 วนแรกของการนอนโรงพยาบาลและสามารถหายใจปกตใน Room air 2 วนกอนออกจากโรงพยาบาล ในทาศรษะสง ไมมภาวะ Cyanosis บรเวณใบหนามสแดงขน ฟงปอดไมไดยนเสยงผดปกต ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยอาจเกดภาวะเลอดออกงาย เนองจากปจจยในการแขงตวของเลอดลดลง ขอมลสนบสนน : Hct 30%

: อาเจยนเปนเลอดสแดงคล า 1 ครง ประมาณ 300cc. และเลอดสดออก ทาง NG tube

: ถายอจจาระเปนสด า กอนมาโรงพยาบาล 2 วน : ผปวยเหงอแตก ตวเยน : Pulse เบาเรว 108 ครง/นาท , RR 30 ครง/นาท , BP 80/40mmHg วตถประสงค ผปวยไมเกดอนตรายจากภาวะกาแขงตวของเลอดผดปกต เกณฑการประเมน - ผปวยไมภาวะเลอดออกงายซ า - Hct ไมนอยกวา 30% - สญญาณชพอยในเกณฑปกต กจกรรมการพยาบาล

1. ตดตามประเมนและบนทกสญญาณชพทก 1-2 ชวโมง 2. สงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะชอค ถาพบชพจรเบาเรว หายใจเรวตน อณหภม

ของรางกายลดต า การเปลยนแปลงของความดนโลหต หากพบอาการผดปกตรบรายงานแพทย

3. สงเกตอาการเลอดออกจากอวยวะตาง ๆ โดยเฉพาะในชองทอง เชน ทองอด กดเจบทวทอง อาการถายอจจาระเปนสด า เลอดออกตามไรฟน หรออาเจยนเปนเลอดเพอทราบถงการเสยเลอดในระบบทางเดนอาหาร

4. สงเกตและบนทกปรมาณน าเขา –ออก 5. ตดตามผลการตรวจความเขมขนเลอด 6. จดสงแวดลอมใหปลอดภยสะดวกตอการปฏบตกจวตรประจ าวน และปองกนการเกด

อบตเหตทอาจท าใหเสยเลอดได ประเมนผล ตลอดระยะเวลาทพกรกษาตวในโรงพยาบาลไมอาเจยนเปนเลอด หรอถายอจจาระสด า , สญญาณชพอยในเกณฑปกต , ความเขมขนของเลอดในวนท 12 ก.ค. 2554 เทากบ 31 % ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 มการเปลยนแปลงดานอฒมโนทศน ภาคภมในตวเอง การแสดงบทบาท ความนกคดตอตนเอง เนองจากตดสราเรอรง ขอมลสนบสนน : ผปวยดมสราวนละ 1 ขวดกลม เปนเวลา 20 ป : ปกตผปวยเปนคนชอบสนกสนาน ชอบพบปะสงสรรคกบเพอนบาน ในตอน

เยนจะดม สรากบเพอนบานทกวน : ขณะเจบปวยผปวย ตองจ ากดกจกรรมบางอยาง เนองจากออนเพลยหายใจเหนอย : ผปวยมทองบวมโต ตวตาเหลอง เทาบวมทง 2 ขาง

วตถประสงค ผปวยบอกถงขบวนการของโรค ภาวะแทรกซอน การรกษาได มอฒมโนทศนดขน มการพดคยถงแนวทางการปรบตวได เกณฑการประเมน - ผปวยบรรยายถงกระบวนการของโรค ภาวะแทรกซอนและการรกษาได

- มสวนรวมในการท ากจกรรมในการดแลตนเอง - พดถงการมคณภาพชวตของตนเอง - งดการดมสรา - อธบายถงอาหารทเหมาะสมแกตนเอง

กจกรรมการพยาบาล

1. ใหความรเกยวกบความเจบปวย สาเหตของโรค เชน พษของแอลกอฮอลตอการเกดโรค

2. อยเปนเพอนเขาใจและใหก าลงใจขณะท าการรกษา

3. บอกผปวยและญาตถงการตดเชองายและการปองกนตว 4. ใหความรแกครอบครวเพอสนบสนนการรกษาและเปลยนแปลงการด าเนนชวต 5. แนะน าแหลงบรการสาธารณสข ทจะชวยสนบสนนการปรบพฤตกรรมและแบบ

แผนการด าเนนชวตทเปลยนไป 6. ประเมนการปรบตวทเปลยนไปและการพกผอน และการหนเหดานกจกรรมทจะชวย

ปรบกจกรรมหลงจากจ าหนายผปวย 7. สอนผปวยและครอบครวถงอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอน เชน การเพม

น าในชองทอง อาเจยน น าหนกตว การเปลยนแปลงในบคลกสวนตวและพฤตกรรม 8. กระตนใหผปวยระบายความรสก เพอชวยลดความวตกกงวล เกยวกบแบบแผนการ

ด าเนนชวตทเปลยนไป การลดคณคาของชวต หรอปญหาเกยวกบการปรบบทบาท 9. แนะน าพกผอนใหเพยงพอ เพอรกษาไวซงหนาทของตบ

ประเมนผล ขณะใหการดแลอยางใกลชด ใหก าลงใจผปวย อธบายผปวยและญาตใหทราบถงสาเหตของการเกดโรค และอาการแทรกซอน อธบายพษของสราทมผลตอโรค การปฏบตตวเพอทจะปรบตวเขากบสงคมและสงแวดลอม ผปวยและญาตยอมรบและเขาใจ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 สมาชกในครอบครวของผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการเจบปวยของผปวย ขอมลสนบสนน : ภรรยาและลกของผปวยมสหนาวตกกงวล : ภรรยาของผปวยถามถงความรนแรงของโรคและแผนการรกษา วตถประสงค : เพอใหสมาชกในครอบครวของผปวยคลายความวตกกงวล รบรและเขาใจถงสภาวะการเจบปวยของผปวย เกณฑการประเมนผล - ครอบครวของผปวยมสหนาสดชนขน

- ครอบครวเขาใจในความรนแรงของโรคและสภาวะการเจบปวยของผปวย - ครอบครวทราบถงปญหาของผปวยและชวยเหลอผปวยในการปฏบตตวทเหมาะสมกบโรค

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต พรอมทงใหขอมลเกยวกบหอผปวยแกผปวยและญาต 2.ประเมนการรบรปญหาของญาต ทกษะการปรบตว ความเขมแขงและแหลงสนบสนนของญาตและคนหาความรสกของญาตวาอยในภาวะใด

3. อธบายใหญาตทราบถงปญหาของผปวยและแนะน าเกยวกบการปฏบตตวทถกตองเหมาะสมกบโรคโดยเนนใหเหนถงความส าคญอยางมากในการควบคมสภาวะโรคทเปนอย 4. ชวยเหลอใหญาตไดแสดงความรสกหรอความตองการออกมาเชน ความกลว ความคาดหวง และหาแหลงประโยชน 5. อธบายใหญาตทราบขอมลเกยวกบผปวยเปนระยะ ๆ โดยอธบายเปนภาษาทญาตเขาใจงาย พรอมทงเปดโอกาสใหญาตไดแสดงความคดเหนและมสวนรวมในการวางแผนการรกษา

ประเมนผล ผปวยและญาตเขาใจในความรนแรงของโรคทก าลงเผชญอยและเขาใจในปญหาทเกดขน รวมมอกบบคคลากรทางการแพทยในการแกไขปญหาและสามารถปฏบตตวไดเหมาะสม ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 ขาดความรเรองการรบประทานอาหาร ยา และการปฏบตตวเมอกลบบาน ขอมลสนบสนน : ผปวยและญาตสอบถามเกยวกบการปฏบตตว การรบประทานยา และสงทตนตอง หลกเลยง เกณฑการระเมน – ผปวยและญาตทราบและสามารถอธบายถงแนวทางการปฏบตตวทถกตอง กจกรรมทางการพยาบาล 1. อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบโรคทเปน การรกษา พดคยใหก าลงใจเพอใหสามารถยอมรบในสภาวะทเปนอย 2. แนะน าเรอการรบปะทานอาหาร ควรรบประทานอาหารรสจด เคมนอย งดอาหารหรอของแหงทใชเกลอในการรกษาสภาพอาหาร เชน ปลาเคม อาหารหมกดอง หลกเลยงอาหารเผดหรอเครองเทศรสจด และน าใหรบประทานโปรตนทไดจากพชเนองจากมกรดอะมโนนอยกวา เชนถวชนดตาง ๆ 3. แนะน าผปวยหลกเลยงภาวะทองผกโดยการดมน ามาก ๆรบประทานอาหารทมกากเพอชวยในการรขบถาย รบประทานอาหารใหเปนเวลาและพกผอนใหเตมท 4. แนะน าเรองการดแลความสะอาดของรางกายทวไป ตดเลบใหสนเพอปองกนการเกาเมอมอาการคนทผวหนงการเลอกใชแปรงสฟนทมขนแปรงนมเพอปองกนการเกดแผลทเหงอกและชองปาก 5. แนะน าเรองการรบประทานยาตามแผนการรกษาและ หลกเลยงยาบางชนด เชน ยานอนหลบ ยาแกปวด ยากลอมประสาท

6. เนนย าเรองการงดดมสราอยางเดดขาดเพอเปนการลดความรนแรงของโรคทจะเกดขนตอไป ประเมนผล ผปวยและญาตเขาใจในเรองการปฏบตตวทถกตองและสามารถพดคยโตตอบในเรองของการปฏบตตวและรวมวางแผนการดแลผปวยทบานกบทมบคคลากรทางการแพทย

บทท 5

สรปกรณศกษา

ผปวยชายไทยวย 52 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการไข ออนเพลย ปวดแนนทอง ทองบวมโต

อาเจยนเปนเลอดสแดงคล า 1 ครง ประมาณ 1 แกว ( 300cc. ) ญาตน าสงโรงพยาบาล จากประวต

ผปวยปฏเสธเปนโรครายแรง ใดๆ มากอน ปฏเสธการแพยา มพฤตกรรมสขภาพสบบหรทกวนวน

ละ 1 ซองมากกวา 25 ป ดมสราทกวนวนละ 1 ขวดกลมมาเปนเวลาประมาณ 20 ป และชอบ

รบประทานอาหารรสจด อาการแรกรบทหองอบตเหต-ฉกเฉนผปวยรสกตวด ถามตอบรเรอง บน

ปวดแนนทอง หายใจเหนอย ผวหนงและเยอบตาซด ทองบวม เทาทงสองขางบวมเลกนอย เหงอ

แตกตวเยนV/S แรกรบ T = 37.5 0C P = 108 ครง/นาท R = 30 ครง/นาท BP = 80/40 mmHg จาก

การประเมนสภาพผปวยพบวาผปวยรายนจดอยในประเภท Emergent จ าเปนตองใหการชวยเหลอ

อยางเรงดวน คอ ใหนอนศรษะสง ใหออกซเจนทางหนากาก 8 ลตร/ นาท ไว และ ใหสารน าชนด

0.9% NSS 1000 cc. อตรา free flow ทางหลอดเลอดด า จากนนไดรายงานแพทยเวรทราบ แพทย

ตรวจดอาการใหเจาะ Hct stat ได 30% , ใสสายยางกระเพาะอาหาร ได Content สแดงสดออก

ประมาณ 100 cc. และได Lavarge ดวย NSS Irrigate 1,000cc.เอาเลอดในกระเพาะอาหารออกจน

ไดสแดงจาง จากนนดแลใหไดรบสารน า ชนด On 0.9% NSS 1000 cc. อตรา free flow ทางหลอด

เลอดด า จนครบ 1000 cc. ดแลอาการผปวยอยางใกลชดพบวาผปวยไมมอาเจยนเปนเลอดเพม ยงม

อาการปวดแนนทอง หายใจเหนอย ประเมน V/S P = 100 ครง/นาท R = 28 ครง/นาท BP 100/60

mmHg แพทยพจารณาใหผปวยเขาไปรบการรกษาตอยงแผนกผปวยใน ไดรบการตดตามดแลให

การพยาบาลและมการประเมนอาการและอาการแสดงจนอาการเปนปกตแพทยอนญาตใหกลบบาน

ได เมอวนท 15กรกฎาคม 2253 รวมนอนรกษาตวในโรงพยาบาลเปนเวลา 4 วนและแพทยได

จ าหนายผปวยหลงจากอาการโดยทวไปดขน โดยใหยาไปรบประทานตอทบานและนดตดตาม

อาการ 2 สปดาห

สาเหตของการเกดโรคในผปวยรายนเกดจากการดมสราตดตอกนเปนเวลานานจนท าใหเกดพยาธสภาพทตบสงผลตอเนอเยอตบสงผลตอการก าจดบลรบน โดยเมอเซลลตบถกท าลายท าใหเกดความบกพรองของการน าบลรบนเขาเชลลตบและปฏบตการเปลยนบลรบนในเชลลตบ บลรบนทถกเปลยนเปน conjugated bilirubin คงอยในตบ เนองจากการท าลายเชลลตบ ท าใหมการอดตนของทางเดนน าดภายในตบดวย เกดเปนภาวะดซานทเกดจากความบกพรองในการน าบลรบนเขาสเชลลตบ สงผลใหผปวยมภาวะ ผวหนง เปลอกตา และตาขาวมสเหลองและซด อาการทองมานน าและบวมขา เปนผลจากตบสญเสยความสามารถในการสรางโปรตนชนดอลบมน โปรตนไขขาว ทเรยกวา อลบมน มหนาทอมน าและเกลอไวในหลอดเลอด ดงนนเมอมระดบต าลงกจะเกดภาวะขาบวมและทองมานน า เนองจากมน าและเกลอรวออกจากเสนเลอดไปสะสมใตผวหนงและในชอง

ทอง รวมกบความดนเลอดสงในเสนเลอดด าพอรตล (portal hypertension) ในขณะเกดพยาธสภาพของโรคตบจนไปอดเสนเลอดฝอยการเกด portal hypertension เปนเวลานาน ๆ จะท าใหเกด เสนเลอดด าขอดทหลอดอาหารสวนลางและกระเพาะอาหารแตก (esophageal varices rupture) ท าใหผปวยมอาการอาเจยนเปนเลอดสด ๆ และเมอรางกายของผปวยเกดการสญเสยน าและเลอดออกจากรางกายอยางรวดเรวท าใหเกดภาวะชอคทเกดจากกปรมาตรของของเหลวในรางกายลดลงท าใหเนอเยอตาง ๆ ไดรบเลอดและออกซเจนไปเลยงไมเพยงพอ การท าหนาทของอวยวะตาง ๆ ลดลง ลกษณะการเปลยนแปลงทส าคญในภาวะชอกคอ ความดนเลอดในหลอดเลอดลดลงต ากวาปกต ชพจรเรวและเบา อตราการหายใจเรวตนปรากฏขน

การพยากรณโรค

ปจจบนผปวยโรคตบแขงมการความกาวหนาของโรคเปนไปอยางรวดเรวโดย รอยละ 50 ของผปวย จะมภาวะแทรกซอนภายใน 5 ป ระหวางรอยละ 70 – 90จะเสยชวตภายใน 5 ป หลงจากนนจะมน าชองทอง และรอยละ 75 – 90 ของผปวยทมการตกเลอด จากเสนเลอดทหลอดอาหารโปงพอง จะเสยชวตใน 5 ป การรอดชวตจะขนอยกบการรกษาและการหลกเลยงสารทเปนพษตอตบโดยเฉพาะสราการสอนผปวยและครอบครวของผปวย โดยเนนความส าคญของแผนการรกษาผปวยและครอบครว ควรจะรอาการ และอาการแสดงทมแนวโนมเกดการแทรกซอนได ผปวยควรรบมาพบแพทย ถามสภาวะแทรกซอนเกดขน การเยยมของพยาบาลสาธารณสขจะชวยตดตามความกาวหนาของโรค และตอบค าถามทผปวยและครอบครวสงสย พยาบาลจะตองประเมนความกาวหนาของผปวย ในกรณสนบสนนชวยเหลอปญหาทางดานรางกาย และอารมณแกผปวยและครอบครวโปรแกรมการเลกสรา จะชวยใหผปวยและครอบครวเผชญปญหาได แตควรกระตนใหผปวยและครอบครวรบการรกษาตอ ถงแมวาผปวยจะเลกเหลาไมได สถานการณอตราการตายแตกตางกนตามความรนแรงของโรคในรายทมอาการรนแรง อาการมกจะแยลงในชวง 10 วนถง 2 สปดาหแรกของการนอนโรงพยาบาล อาการอาจจะคงอยไปไดนานถง 3 สปดาห.ผปวยสวนมากทเสยชวตมกจะเสยชวตในชวง 1-2 สปดาหแรกของการนอนโรงพยาบาล อตราการรอดชวตเฉลยประมาณ 16 วนของการนอนโรงพยาบาล. สาเหตของการเสยชวตจากอาการ coma ทางระบบไหลเวยนเลอด รอยละ 55.8, เลอดออกจากทางเดนอาหารรอยละ 30.8, hepatorenal syndrome รอยละ 27.8 และภาวะตดเชอรอยละ 14.9

บทวจารณและขอเสนอแนะตอกรณศกษา

จากการศกษาครงนพบวา กรณศกษา Alcoholic Cirrhosis มสาเหตมาจากพฤตกรรมการดม

สรา ตดตอกนเปนระยะเวลานาน จนเกดพยาธสภาพทตบโดยตรง เกดภาวะตบเสอมการท างาน

ผปวยจะเสยชวตจากภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน เลอดออกมากผดปกต ภาวะตบวาย และโรคตด

เชอ เปนตน ผลของการรกษาขนอยกบระยะโรคของผปวยและหนาทของตบทเหลออย และ

พฤตกรรมสขภาพการดมสราของผปวยเอง

ดงนนในการดแลผปวย Alcoholic Cirrhosis การหยดดม Alcohol เปนสงส าคญมาก ซง

คอนขางยากพอสมควรจ าเปนตองสรางความตระหนกใหผปวยเหนถงความส าคญโทษของสราทม

ผลตอสขภาพใหมาก ซงตองอาศยความรวมมอระหวางผใหการรกษา พยาบาล ผปวย และ

ครอบครวเปนส าคญ อกประการหนงคอ ผปวยทดม Alcohol มากๆ มกจะขาดสารอาหาร และ

วตามนหลายชนด เชน A, B, C, D, Folic เปนตน ดงนนการดแลดานโภชนาการบ าบดจง

จ าเปนตองท าควบคกนไปดวยและการศกษาในครงน ผศกษาคดวาการรณรงคเรองการหลกเลยง

การใชสารเสพตด แนะน าใหมการออกก าลงกาย การรบประทานอาหารเปนทมประโยชน สงท

จ าเปนในสงคม เพอจะไดลดโรคทมาจากปญหาพฤตกรรมสขภาพ เพอด ารงไวซง สขภาพดถวน

หนาของประชาชน

ส าหรบผปวยหลงจากจ าหนายออกจากโรงพยาบาลในวนท 15 กรกฎาคม 2553 ผปวยมาพบ

แพทยตามนดในวนท 29กรกฎาคม 2553 ผปวยมอาการหายใจเหนอยเปนบางชวง ไมมไข ไมม

อาการอาเจยนเปนเลอดโดยสญญาณชพ T = 37 0C P = 88 ครง/นาท R = 22 ครง/นาท BP =

110/60 mmHg ปรมาณออกซเจนในเลอดเทากบ 97 % อาการแรกรบ มทองบวมโต ไมตง มอาการ

บวมบรเวณเทาทงสองขาง ตาขาวเหลองและมผนคนเลก ๆ ทวตว สอบถามภรรยาเรองของ

พฤตกรรมสขภาพของผปวย ภรรยาเลาวา หลงจากออกจากโรงพยาบาลผปวยดมสรานาน ๆ ครง

โดยบอกกบภรรยาวามนเลกยากแตตนเองจะพยายามเลกสวนเรองบหรยงคงสบ 2-3 มวนตอวน

หลงจากมออาหาร ขณะอยบานผปวยมอาการหายใจเหนอยเปนบางชวง ชวยเหลอตวเองในการท า

กจวตรประจ าวนไดเอง รบประทานอาหารไดไมมคลนไสอาเจยน บนแนนทองเปนบางชวง

โดยเฉพาะหลงจากรบประทานอาหารประเภทเนอสตว และอาหารมน ในวนท 29 กรกฎาคม 2553

แพทยไดใหยาไปรบประทานตอทบานไดแก Flurosemide 40 mg 1*2 pc. (เชา เทยง )

Aldectone (25 mg) 1*2 , Potassium chloride ( 500 mg. ) 1*3 pc. และนดตดตามอาการ

ตอเนองทก 1 เดอนโดยผปวยมาพบแพทยตามนดทกครงและมการเปลยนแปลงพฤตกรรมสขภาพ

ในทางทดขน สามารถเลกสบบหรได ดมสรา นาน ๆ ครง