แบบค าขอตรวจสอบการใช้ประโยชน์ที่ดินในเขตผังเมืองรวม

เขียนที่ .......................................................... วันที่ ..................................................................................

เรื่อง ขอตรวจสอบการใช้ประโยชน์ที่ดินในเขตผังเมืองรวม เรียน โยธาธิการและผังเมืองจังหวัดประจวบคีรีขันธ์

ข้าพเจ้า .............................................................................. อายุ ................. ปี อยู่บ้านเลขท่ี ................................ ต าบล ................................................ อ าเภอ ..................................................... จังหวัด .................................................... เป็น เป็นเจ้าของ ผู้ครอบครองที่ดิน ผู้ได้รับมอบหมาย โฉนด/นส.3ก เลขท่ี ........................................ เลขที่ดิน ........................................ หน้าส ารวจ ....................................... พ้ืนที่รวมทั้งหมด .............ไร่ .............งาน .............ตารางวา ต าบล .................................. อ าเภอ ........................................ จังหวัด ........................................................ มีความประสงค์ขอตรวจสอบการใช้ประโยชน์ที่ดินตามผังเมืองรวมของท่ีดินดังกล่าวว่า อยู่ในเขตผังเมืองรวมหรือไม่ ที่ดินประเภทใดและมีข้อก าหนดการใช้ประโยชน์ที่ดินอย่างไร มีแนวถนนผ่านที่ดินหรือไม่ สามารถใช้ประโยชน์เพื่อประกอบกิจการหรือก่อสร้างอาคารดังต่อไปนี้ได้หรือไม่ อาคารบ้านอยู่อาศัยชั้นเดียว/สองชั้น อาคารชุด หอพัก อาคารอยู่อาศัยรวม อาคารบ้านอยู่อาศัยหลายชั้น(.........ชั้น) โรงแรม รีสอร์ท เกสเฮาส์ (โปรดระบุ) บ้านแถว/ห้องแถว/ตึกแถว (โปรดระบุ) อาคารประกอบพาณิชยกรรมค้าปลีก-ค้าส่ง อาคารพาณิชย์ .................... ชั้น หอประชุม โกดังสินค้า โรงเรียน อาคารเรียน จัดสรรที่ดินเพื่อ ......................................................... สถานีบริการน้ ามันประเภท............................. อ่ืนๆ (โปรดระบุ) ........................................................ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารประกอบการตรวจสอบ ดังนี้ ส าเนาทะเบียนบ้าน บัตรประชาชน หนังสือมอบอ านาจ ส าเนาเอกสารสิทธิ์ แผนที่พอสังเขปแสดงที่ตั้งที่ดิน อ่ืนๆ...........................................................................

(ลงชื่อ)........................................................ ผู้ยื่นค าขอ (.....................................................) (ตราประทับ ถ้ามี)

ติดต่อกลับ โทรศัพท์............................................................ โทรสาร ....................................................................

เอกสารประกอบการตรวจรับการใช้ประโยชน์ที่ดินตามกฎกระทรวงผังเมืองรวม

๑. ค าร้องขอ หรือหนังสือขอตรวจสอบรับรองการใช้ประโยชน์ที่ดิน ๒. แผนที่แสดงที่ตั้งที่ดินโดยสังเขป (มีระยะทางจากจุดส าคัญๆ เพียงพอพิจารณาได้) ๓. ส าเนาโฉนดที่ดินในแปลงที่ต้องการตรวจสอบ/หน้า-หลัง พร้อมรับรองส าเนา ๔. ส าเนาบัตรประจ าตัวประชาชนของเจ้าของที่ดิน พร้อมรับรองส าเนา ๕. ส าเนาทะเบียนบ้านของเจ้าของที่ดิน พร้อมรับรองส าเนา ๖. หนังสือมอบอ านาจ (ถ้ามี) พร้อมเอกสารตามข้อ ๔ และ ๕ ของผู้รับมอบอ านาจ

หรือหนังสืออนุญาตให้ผู้อื่นท าการแทน ๗. กรณีเป็นการเช่าที่ดินจากเจ้าของที่ดิน ใช้สัญญาเช่าที่ดินแนบหนังสือมอบอ านาจได ้๘. กรณีเป็นบริษัทให้มีหนังสือจดทะเบียนบริษัท ฯลฯ ๙. กรณีเป็นสหกรณ์ ต้องม ี

- หนังสือจดทะเบียนสหกรณ ์- หลักฐานการเป็นสมาชิกสหกรณ ์- หนังสือมอบอ านาจจากสมาชิกให้กระท าในนามสหกรณ ์- มติที่ประชุมให้น าที่ดินของสมาชิกมาใช้เพื่อการดังกล่าว

(เพื่อไม่ขัดต่อวัตถุประสงค์ของสหกรณ์) ๑๐. กรณีเจ้าของที่ดินถึงแก่กรรม ต้องมีหนังสือผู้จัดการมรดก ๑๑. กรณีการขอต่อเติมอาคาร เพื่อประกอบกิจการที่ต้องมีการขออนุญาตในที่ดินแปลงเดิม ต้องม ี ใบอนุญาตประกอบกิจการ(เดิม) ใบอนุญาต ก่อสร้างอาคาร (เดิม) และใบแจ้งประกอบกิจการ ก าหนดสิ้นอายุใบอนุญาต และการต่ออาย ุ ใบอนุญาต ๑๒. กรณีที่ดินคาบเกี่ยวหลายบริเวณ หรืออาจอยู่ในแนวถนนโครงการ หรือมีปัญหา

ในการตรวจสอบต าแหน่งแปลงที่ดินที่ชัดเจน หรือต้องมีการตรวจสอบความกว้าง เขตทาง กรณีข้อก าหนดระบุขนาดเขตทางขั้นต่ าในข้อก าหนดการใช้ประโยชน์ที่ดิน

ไว้ อาจต้องมีการออกตรวจสอบพื้นที่ และอาจใช้ระยะเวลาปฏิบัติงานเพิ่มเติม (หากไม่มีการลงตรวจสอบพื้นที่จะถือว่า เจ้าของที่ดินหรือผู้ประสงค์จะตรวจสอบ เป็นผู้รับผิดชอบ หากมีการตรวจสอบผิดต าแหน่ง)

หมายเหต ุ๑. สัญญาจะซื้อจะขายไม่สามารถใช้แทนใบมอบอ านาจในการตรวจสอบฯ จากเจ้าของที่ดิน ๒. ไม่รับตรวจสอบการใช้ประโยชน์ท่ีดินทางโทรศัพท์ และไม่รับเอกสารตรวจสอบทางไปรษณีย์ เนื่องจากอาจเกิดข้อผิดพลาดได้

กลุ่มงานวิชาการผังเมือง ส านักงานโยธาธิการและผังเมืองจังหวัดประจวบคีรีขันธ์ ๗ ถนนพิทักษ์ชาติ ต าบลประจวบคีรีขันธ์ อ าเภอเมือง จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ ๗๗๐๐๐ โทร ๐๓๒-๖๐๔-๐๔๒ , โทรสาร๐๓๒-๖๑๑-๙๗๕