บทที่ 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเกี่ยวของ

การวิจัยคร้ังนี้เปนการศึกษาปจจัยทํานายพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ผูวิจัยไดศึกษาทบทวนเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ สรุปเนื้อหาสาระสําคัญ เพื่อใชเปนแนวทางในการศึกษาวิจัย นําเสนอตามลําดับดังนี้

1. กลุมอาการเนฟโฟรติกในเด็กวัยรุน 2. การติดเชื้อในเด็กวัยรุนที่มีกลุมอาการเนฟโฟรติก 3. แนวคิดเกี่ยวกับพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ 4. พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ 5. ปจจัยทํานายพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ

กลุมอาการเนฟโฟรติกในเดก็วัยรุน

พัฒนาการของเด็กวัยรุน เด็กวัยรุน (adolescents) หมายถึง เด็กที่มีอายุระหวาง 10 ถึง 19 ป เปนวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงจากเด็กไปสูความเปนผูใหญ มีการเปลี่ยนแปลงทางดานรางกายอยางมาก มีการเจริญเติบโตทั้งดานความสูงและน้ําหนัก ตลอดถึงมีการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางเพศที่เขาสูวัยผูใหญ และเปนวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงจากสภาพที่ตองพึ่งพาบุคคลในครอบครัวไปสูภาวะที่ตองรับผิดชอบและพึ่งพาตนเอง สามารถประกอบอาชีพ มีรายไดดวยตนเอง (WHO, 2004) วัยรุนเปนชวงชีวิตระหวางวัยเด็กกับวัยผูใหญ เด็กจะเขาสูวัยรุนเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงใหเห็นชัดเจนทางรางกาย คือ เขาสูวัยหนุมสาว นอกจากนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ เกิดรวมดวย เชน การเปลี่ยนแปลงดานจิตใจ อารมณ สติปญญา จริยธรรม และสังคม การเขาสูวัยรุนจะแตกตางกันไปในแตละเพศ แตละคน เพศหญิงจะเขาสูวัยรุนเร็วกวาเพศชายประมาณ 2 ป โดยเฉลี่ยแลววัยรุน จะอยูในชวงอายุระหวาง 10 ถึง 19 ป (อัมพร เบญจพลพิทักษ, 2546) วัยรุนสามารถแบงออกเปน 3 ชวงอายุ ไดแก วัยรุนตอนตน (10-12 ป) วัยรุนตอนกลาง (13-15 ป) และวัยรุนตอนปลาย (16-19 ป) (ชวนชม สกนธวัฒน, 2548)

11

พัฒนาการดานรางกาย เด็กวัยรุนนอกจากจะมีการเจริญเติบโตของรางกายอยางชัดเจน คือมีการเพิ่มขึ้นของน้ําหนัก และสวนสูงอยางรวดเร็ว ยังมีความแข็งแรงของกลามเนื้อในการเคลื่อนไหวดีขึ้น ตอมพิทูอิททารี่ (pituitary gland) มีการหลั่งฮอรโมนในการเจริญเติบโตและฮอรโมนที่กระตุนการหลั่งฮอรโมนเพศ ทําใหมีฮอรโมนเพศเพิ่มขึ้น สงผลใหอวัยวะเพศมีการเจริญเติบโตและมีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะรูปราง เด็กหญิงเตานมจะขยายโตขึ้น สะโพกจะขยายใหญ มีขนที่รักแรและอวัยวะสืบพันธุ และมีประจําเดือน ในเด็กชายจะมีอวัยวะเพศขยายใหญขึ้น มีการหลั่งน้ํากามหรือฝนเปยก มีขนที่รักแรและอวัยวะเพศ เสียงจะเริ่มเปลี่ยนเปนหาวขึ้น ในระยะสุดทายของวัยรางกายจะมีการเปลี่ยนแปลงนอยลง การปรับตัวของตอมฮอรโมนและอื่นๆภายในรางกายคอนขางจะคงที่ (อัมพร เบญจพลพิทักษ, 2546) พัฒนาการดานจิตสังคม ตามทฤษฎีพัฒนาการจิตสังคมของอีริคสัน (Erikson, 1963) เด็กวัยรุนอายุ 10-19 ป มรีะดบัพัฒนาการดานจิตสังคมของเด็กวัยรุน 2 ชวง ไดแกชวงอายุ 10-12 ป และชวงอายุ 12 ปขึ้นไป ในชวงอายุ 10-12 ป อีริคสันไดจัดใหเด็กวัยนี้เปนระยะพัฒนาความขยันหมั่นเพียรหรือความรูสึกดอย (industry vs inferiority) เด็กสามารถตระหนักไดวาสิ่งใดตนเองสามารถทําไดจากความพยายามของตนเอง และเรียนรูที่จะรวมมือกับผูอ่ืน เพื่อไปสูความสําเร็จ ถาเด็กไดรับการสนับสนุนและกระตุนจากบิดามารดา เด็กจะพัฒนาความรูสึกในดานดีตอความภาคภูมิใจในตนเองและผลสําเร็จที่ไดรับ ในดานตรงกันขาม ถาเด็กขาดการสนับสนุนและกระตุนจากบิดามารดา เด็กจะคอย ๆ ถอนตนเองจากความพยายาม และพัฒนาความรูสึกดอย ในชวงอายุ 12 ปขึ้นไป อีริคสันไดกําหนดลักษณะของวัยนี้วาเปนระยะพัฒนาการความเปนเอกลักษณของตนเองหรือสับสนในบทบาท (identity vs role confusion) เด็กวัยนี้จะตองการความเปนอิสระ เปลี่ยนจากการพึ่งพาผูอ่ืนหรือตองการความชวยเหลือ มาเปนการพึ่งตนเอง เด็กเริ่มสรางความรูสึกความเปนตนเอง กําหนดวิถีชีวิตที่ตนเองตองการ การปรับตัวใหมใหสมกับวัย และการขัดแยงที่จะเปนอิสระหรือยังตองการพึ่งผูอ่ืน ทําใหเด็กวัยรุน มีความเครียดและความวิตกกังวลสูง อารมณเปลี่ยนแปลงงายและคอนขางรุนแรง จึงพบไดบอยวาอารมณของเด็กวัยรุนอาจมีลักษณะกาวราวและวูวามได นอกจากนี้ความสัมพันธกับกลุมเพื่อนเปนส่ิงสําคัญในชีวิตของเด็กวัยนี้ เด็กมักจะเปนสมาชิกของกลุมใดกลุมหนึ่ง มีการเปรียบเทียบตนเองกับคนอื่น ๆ เพื่อใหมั่นใจวาเขาเปนเหมือนเพื่อน (อัมพร เบญจพลพิทักษ, 2546) ถาผูใหญไมใหโอกาสการพัฒนาเอกลักษณของตนเอง เชน ความเขาใจ และการชี้แนะ ก็จะทําใหเด็กวัยรุนไมสามารถ

12

คนหาตนเองได จะสับสนในบทบาทของตนเอง ตัดสินใจไมถูกวาจะเลือกแนวทางชีวิตของตนอยางไร ซ่ึงอาจนําไปสูปญหาพฤติกรรมตาง ๆ เชน แยกตนเอง ติดยาเสพติด เปนตน พัฒนาการดานสติปญญา ตามทฤษฎีพัฒนาการทางสติปญญาของเพียเจต (Piaget, 1973) ไดแบงพัฒนาการดานสติปญญาของเด็กวัยรุนออกเปน 2 ชวงไดแก ชวงอายุ 10-11 ป และชวงอายุ 11 ปขึ้นไป ในชวงอายุ 10-11 ป เพียเจตจัดใหอยูในระยะพัฒนาการความคิดเปนเหตุเปนผลแบบรูปธรรม (concrete operational period) เด็กจะคิดและใหเหตุผลจากส่ิงที่เปนจริงกอน สามารถมองเห็นความสัมพันธของเหตุการณที่เกิดขึ้นวาสิ่งใดเกิดกอน ส่ิงใดเกิดหลัง เปนเหตุเปนผลกันอยางไร เด็กสามารถมองเหตุการณตาง ๆ ในมุมมองหลายดาน การยึดตนเองเปนจุดศูนยกลางลดลง และยอมรับความคิดเห็นของคนอื่นมากขึ้น การตัดสินใจขึ้นอยูกับเหตุผล ยังไมสามารถเขาใจอนาคตและสิ่งที่เปนนามธรรม ในชวงอายุ 11 ปขึ้นไป เพียเจตจัดใหอยูในระยะพัฒนาการความเขาใจอยางมีเหตุผล (formal operational period) เด็กจะเริ่มมีความคิดแบบนามธรรม เขาใจเหตุผลและทฤษฎีไดมากขึ้น รูจักแกปญหาไดดีขึ้น สามารถแยกเหตุการณที่เปนความจริงจากความคิดของตน เร่ิมมองสิ่งตาง ๆนอกจากปจจุบัน สามารถมองยอนอดีตและสิ่งที่จะเกิดขึ้นในอนาคตได สรุป จากพัฒนาการดานตาง ๆ ของเด็กวัยรุน จะเห็นไดวาเด็กวัยรุนสามารถรับรู การเจ็บปวยของตนเองและการรักษาพยาบาล เขาใจเหตุผลไดมากขึ้น จึงสามารถเขาใจเหตุผลของการปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพตางๆที่ไดรับคําแนะนํา เชน พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ และตัดสินใจเลือกปฏิบัติพฤติกรรมดังกลาวเพื่อใหตนเองมีภาวะสุขภาพที่ดี นอกจากนี้ยังเปนเปนวัยที่เปลี่ยนจากการพึ่งผูอ่ืน มาเปนการพึ่งพาตนเอง ดังนั้นเมื่อเด็กวัยรุนมีปญหาสุขภาพ เชน เด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติก เด็กจึงสามารถดูแลสุขภาพตนเองหรือปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อได กลุมอาการเนฟโฟรติก กลุมอาการเนฟโฟรติก (Nephrotic syndrome) เปนโรคไตเรื้อรังที่เกิดจากการอักเสบของโกลเมอรูลัส (glomerulus) ทําใหความสามารถในการซึมผานของโกลเมอรูลัส (glomerular permeability) เพิ่มขึ้น (Holt & Webb, 2002) สงผลทําใหเกิดกลุมอาการดังตอไปนี้ไดแก การสูญเสยีโปรตีนทางปสสาวะจํานวนมากกวา 50 มิลลิกรัม/เดซลิิตร หรือมากกวา 40 มลิลิกรัม/ช่ัวโมง/ตารางเมตร

13

ทําใหมีระดับอัลบูมินในเลือดต่ํากวา 2.5 มิลลิกรัม /เดซิลิตร มีอาการบวมทั่วตัว และมักมีปริมาณไขมันโคเลสเตอรอลในเลือดสูง (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545) สาเหตุ สาเหตุของกลุมอาการเนฟโฟรติกในเด็กแบงเปน 2 กลุมใหญ ๆ ดังนี้ (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545)

1. สาเหตุไมแนชัด พบไดรอยละ 90 ของผูปวยกลุมอาการเนโฟรติกในเด็ก ซ่ึงอาจเปนมาแตกําเนิดหรือไมทราบสาเหตุ เชื่อวาเกิดจากความผิดปกติในระบบภูมิคุมกันของรางกาย กระตุนใหมีการเพิ่มของ ที ลิมโฟซัยต (T-lymphocyte) ซ่ึงหล่ังสารลิมโฟไคน (lymphokine) ทําใหเบสเมนทเมมเบรนของโกลเมอรูลัส (glomerular basement membrane) มีความสามารถในการซึมผานตอสารตาง ๆ เพิ่มขึ้น

2. สาเหตุจากโรคไตหรือโรคอื่น ๆ ที่มีการทําลายโกลเมอรูลัส ซ่ึงพบไดประมาณรอยละ 10 ของกลุมอาการเนโฟรติกในเด็ก โรคที่พบไดบอยไดแก systemic lupus erythematosus, Henoch-Schonlein purpura, acute glomerulonephritis และ subacute bacterial endocarditis รวมทั้งการไดรับสารกอภูมิแพ ยา หรือสารเคมีบางชนิดเขาสูรางกาย ชนิดของกลุมอาการเนโฟรติก ชนิดของกลุมอาการเนฟโฟรติกที่พบไดบอยในเด็ก มีดังนี้ (เถลิงศักดิ์ กาญจนบุษย และ สมชาย เอี่ยมออง, 2547; วุฒิเดช โอภาสเจริญสุข, 2543; อรุณ วงษจิราษฎร, 2545)

1. กลุมอาการเนฟโฟรติกมินิมอลเชนจ (Minimal change nephrotic syndrome: MCNS) เปนกลุมที่พบไดบอยที่สุด รอยละ 70-80 ของกลุมอาการเนโฟรติก มีลักษณะเฉพาะคือ มีการเปลี่ยนแปลงที่โกลเมอรูลัสนอยมาก เมื่อตรวจดูดวยกลองจุลทรรศนธรรมดาจะแยกไมออกจาก โกลเมอรูลัสปกติ แตเมื่อตรวจดวยกลองจุลทรรศนอีเล็คตรอน พบวามีการเปลี่ยนแปลงทั้งในและนอกเบสเมนทเมมเบรน กลุมอาการเนฟโฟรติกมินิมอลเชนจมักตอบสนองดีตอการรักษา แมจะกลับเปนซ้ําไดบอย สวนมากภายหลัง 2 ป อาการมักสงบ มีเพียงประมาณรอยละ 45 ที่กลับเปนซ้ําหลายครั้ง เปนเวลานาน

2. เมสแซนเจียลโพรลิฟเฟอเรทีฟ โกลเมอรูโลเนฟไฟรติส (Mesangial proliferative glomerulonephritis: MesPGN) ลักษณะเฉพาะจะพบเซลลเมสแซนเจียม (mesangium) เพิ่มทั่วไป อาจพบวามีไอจีเอ็ม (IgM) สะสมตามบริเวณเมสแซนเจียล จึงทําใหบางครั้งเรียกโรคนี้วา ไอจีเอ็ม เนฟโฟรพาธี (IgM nephropathy) ลักษณะทางคลินิกจะเหมือนกลุมอาการเนฟโฟรติกมินิมอลเชนจ

14

แตตอบสนองตอการรักษานอยกวา กลับเปนซ้ําไดบอย รอยละ 50 มีโอกาสดําเนินไปสูโรคไตวายระยะสุดทาย

3. โฟคอลเซ็กเมนทอลโกลเมอรูโลสคลีโรซิส (Focal segmental glomerulosclerosis) มีลักษณะเฉพาะคือ มีการแข็งตัวเกิดขึ้นบางสวนของโกลเมอรู ลัส และพยาธิของแตละ โกลเมอรูลัสไมเทากัน บางอันอาจมีลักษณะปกติ ลักษณะพยาธิวิทยาแบบนี้จะตอบสนองตอการรักษาไมดี รอยละ 50 ของเด็กปวยโฟคอลเซ็กเมนทอลโกลเมอรูโลสคลีโรซิสที่มีการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ จะมีการดําเนินโรคไปสูโรคไตวายระยะสุดทายภายในระยะ 6-8 ป

4. เมมเบรโนโพรลิฟเฟอเรทีฟ โกลเมอรูโลเนฟไฟรติส (Membranoproliferative glomerulonephritis: MPGN) การดูดวยกลองจุลทรรศนธรรมดาจะพบมีการเพิ่มจํานวนของเซลล เมสแซนเจียม และการหนาตัวของผนังหลอดเลือดฝอยโกลเมอรูลัส ลักษณะพยาธิวิทยาแบบนี้ จะตอบสนองตอการรักษาไมดี รอยละ 41 จะเกิดโรคไปสูโรคไตวายระยะสุดทายในเวลาไมนาน

5. เมมเบรนัส โกลเมอรูโลเนฟไฟรติส (Membranous glomerulonephritis: MGN) การดูดวยกลองจุลทรรศนธรรมดาจะพบการหนาตัวของผนังหลอดเลือดฝอยโกลเมอรูลัสทั่วไป โดยไมพบการเพิ่มจํานวนเซลล พบนอยมากในเด็ก มีการพยากรณโรคดี โดยจะหายเองไดถึงรอยละ 50 ในเวลา 1 ป พยาธิสรีรภาพของโรค เกิดจากความผิดปกติที่โกลเมอรูลัสบริเวณเบสเมนทเมมเบรน เนื่องจากปฏิกิริยาของระบบภูมิคุมกันที่เกิดขึ้นหรือสาเหตุอ่ืนๆ ทําใหมีปริมาณกลุมอะตอมที่มีประจุลบ (polyanions) โดยเฉพาะเฮพพารานซัลเฟตมิวโคโพลีแซคคาไรด (heparin sulfate mucopolysacharide) ที่ เบสเมนทเมมเบรนลดลง ทําใหมีประจุลบลดลง โปรตีนออกมาในปสสาวะไดจํานวนมาก โปรตนีที่ออกมามักมีโมเลกุลขนาดเล็ก เชน อัลบูมิน (albumin) แตในบางชนิดที ่โครงสรางของ เบสเมนทเมมเบรนเปลี่ยนไป เบสเมนทเมมเบรนถูกทําลายจนมีขนาดของรูเปด (pore size) ใหญ เชน โฟคอลโกลเมอรูโลสคลีโรซิส (focal glomerulosclerosis) จะทําใหเสียโปรตีนโมเลกุลขนาดใหญ เชน โกลบูลิน (globulin) ออกมากับปสสาวะดวย (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545) การสูญเสียอัลบูมินในปสสาวะจํานวนมาก ทําใหมีระดับอัลบูมินในพลาสมาต่ํา เปนผลใหแรงดันในพลาสมาที่เกิดจากแรงดึงน้ําไวในหลอดเลือดของอัลบูมิน (oncotic pressure) ลดลง น้ําในหลอดเลือดจึงออกไปอยูในชองวางระหวางเซล เกิดอาการบวม และการที่มีน้ําออกจากหลอดเลือด ทําใหระบบไหลเวียนขาดประสิทธิภาพ รางกายจึงมีการปรับตัวโดยกระตุนใหมีการหลั่งฮอรโมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone)

15

เพิ่มขึ้น ทําใหมีการดูดกลับของเกลือและน้ําที่ทอไตเพิ่มขึ้น อาการบวมก็จะมากยิ่งขึ้น (Davison et al., 2005) ผลจากที่แรงดันอองโคติคในพลาสมาลดลงจะกระตุนใหมีการสรางไลโปโปรตีนจากตับมากขึ้น นอกจากนี้การสูญเสียเอนไซมอโปซีทู (apo C-ll) ตัวกระตุนไลโปโปรตีนไลเปส (lipoprotein lipase) และเอสดีแอล (high density lipoprotein) ทางปสสาวะจํานวนมาก ทําใหระดับกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ในพลาสมาเพิ่มขึ้น ซ่ึงยับยั้งการทํางานของไลโปโปรตีนไลเปส ทําใหระดับไขมันในพลาสมาสูง โดยมากเปนชนิดแอลดีแอล (low density lipoprotein) ในรายที่เปนมาก วีแอลดีแอล (very low density lipoprotein) จะสูงตามดวย ทําใหมีระดับไขมันในเลือดสูง นอกจาก อัลบูมินที่เสียไปทางปสสาวะแลวยังมีโปรตีนอื่น ๆ ที่เสียไป เชน ทรานสเฟอริน (transferrin) ทําใหเกิดภาวะโลหิตจางชนิดติดสีจาง การสูญเสียไทรอยดบายดิงโปรตีน (thyroid binding protein) ทําใหคาทีส่ี (T4) ต่ํา การสูญเสียโกลบูลิน โดยเฉพาะอิมมิวโนโกลบูลิน (immunoglobulin) ทําใหภูมิคุมกันของรางกายต่ําลง นอกจากนี้การสูญเสียแอนตี้ทรอมบิน (Antithrombin III) และพลาสมิโนเจน (plasminogen) รวมกับภาวะที่เลือดมีความเขมขน (hemoconcentration) ทําใหปจจัยในการแข็งตัวของเลือด เชน แฟคเตอรเจ็ดและแปด (factor VII & VIII) เพิ่มขึ้น สงผลใหการแข็งตัวของเลือดงายกวาปกติ อาจทําใหเกิดล่ิมเลือด (thrombosis) ไดงาย (เถลิงศักดิ์ กาญจนบุษย และ สมชาย เอี่ยมออง, 2547; Davison et al., 2005) อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของกลุมอาการเนฟโฟรติกที่พบไดบอย ดังนี้ (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545; เถลิงศักดิ์ กาญจนบุษย และ สมชาย เอี่ยมออง, 2547; Holt & Webb, 2002)

1. อาการบวม จะมีลักษณะอาการบวมทั้งตัว เมื่อระดับของอัลบูมินในเลือดต่ํากวา 2.5 กรัมตอเดซิลิตร อาการบวมมักจะเปนมากโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนตอนเชา มักจะเริ่มบวมจากเปลือกตาและรอบกระบอกตากอน ตอมาจะบวมทั้งตัว ลักษณะการบวมมักเปนแบบกดบุม (pitting edema) ถาบวมมากผิวหนังอาจปริออก และมีน้ําเหลืองซึมออกมาได อาจมีน้ําในชองทอง น้ําในชองเยื่อหุมปอด มีแคมใหญหรืออัณฑะบวม

2. หายใจลําบาก จากการที่มีน้ําในชองทองมาก ดันใหปอดขยายไมไดเต็มที่ บางรายมีน้ําในชองปอดรวมดวย

3. เบื่ออาหาร คล่ืนไส อาเจียน หรือทองเสีย จากผนังลําไสบวม 4. ความดันโลหิตสูง มักเปนชั่วคราว เชื่อวาเกิดจากระดับแองจิโอเทนซินทู

(angiotensin II) ที่เพิ่มขึ้น

16

5. ซีด เนื่องจากการขาดทรานสเฟอริน (transferrin) ชวยจับและนําสงธาตุเหล็ก 6. การเจริญเติบโตชา เนื่องจากมีภาวะขาดโปรตีน (protein malnutrition)

ภาวะแทรกซอน

เด็กที่ปวยดวยกลุมอาการเนฟโฟรติกจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดง าย ภาวะแทรกซอนที่สําคัญ ดังนี้ (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545; Begga & Mantan, 2005; Hodson, 2003; Holt & Webb, 2002; Wu et al., 2006)

1. การติดเชื้อ เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยที่สุดในเด็กปวยกลุมอาการ เนฟโฟรติก เกิดจากการที่มีภูมิคุมกันของรางกายต่ํากวาปกติ เนื่องจากการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ การไดรับยากลุมคอรติโคสเตียรอยด และยาชนิดกดภูมิคุมกัน การสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ ที่สําคัญไดแก โกลบูลิน ทําใหการสรางอิมมิวโนโกลบูลินลดลงโดยเฉพาะไอจีจี (IgG) นอกจากนี้ยังมีการสูญเสียแฟคเตอรบี (factor B) และแฟคเตอรดี (factor D) ซ่ึงเปนสวนประกอบในการทํางาน ของคอมพลีเมนต (complement) ในการกําจัดเชื้อโรคตางๆ การไดรับยากลุมคอรติโคสเตียรอยด ทําใหตับมีการสังเคราะหเอนไซมทําลายลิมโฟซัยม (lymphocyte) สงผลใหระดับลิมโฟซัยมต่ําลง ยับยั้งกระบวนการจับกินเชื้อโรค (Phagocytosis) โดยลดการชักนํามาโครฟาจเขามายังบริเวณที่ติดเชื้อ และยับยั้งการรวมตัวของเชื้อโรคและแอนติบอดี้ (antibody) ซ่ึงมีผลทําใหภูมิคุมกันของรางกายต่ําลง สวนยาชนิดกดภูมิคุมกัน จะออกฤทธิ์กดการสรางเซลลเม็ดเลือดในไขกระดูก สงผลใหการสรางเม็ดเลือดขาวตาง ๆ ลดลง ทําใหภูมิคุมกันของรางกายต่ําลง เด็กที่มีกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงมีโอกาสติดเชื้อไดงาย ซ่ึงตําแหนงที่มีการติดเชื้อบอย ไดแก ปอด ชองทอง และผิวหนัง

2. มีน้ําในเยื่อหุมปอด เกิดจากภาวะอัลบูมินในเลือดต่ํามาก เนื่องจากการสูญเสีย อัลบูมินทางปสสาวะปริมาณมาก ทําใหแรงดันอองโคติคในพลาสมาลดลง เปนผลใหน้ําในเสนเลือดซึมออกไปยังเยื่อหุมปอด ถามีน้ําในเยื่อหุมปอดมากจะทําใหรูสึกแนน อึดอัด หายใจไมสะดวก

3. ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (thromboembolism) การสูญเสียแอนตี้ทรอมบิน (antithrombin) และพลาสมิโนเจน (plasminogen) ทางปสสาวะรวมกับภาวะเลือดเขมขน ทําใหปจจัยในการแข็งตัวของเลือดและเกร็ดเลือดสูงขึ้น สงผลใหเกิดล่ิมเลือดไดงายกวาปกติ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันพบไดทั้งในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดําทั่วไป รวมทั้งหลอดเลือดดําของไตและปอด

4. ภาวะขาดสารอาหารโปรตีน เกิดจากการสูญเสียโปรตีนออกไปกับปสสาวะมาก ทําใหปริมาณโปรตีนในเลือดโดยเฉพาะอัลบูมินลดลง ผูปวยจะมีขนาดกลามเนื้อเล็กลง อาจมอีาการเบื่ออาหาร อาเจียนจากเยื่อบุทางเดินอาหารบวม

17

5. ภาวะปริมาณน้ําในเสนเลือดนอย (hypovolemia) เกิดจากการสูญเสียน้ํามาก จากการที่น้ําซึมออกไปยังเนื้อเยื่อรอบ ๆ อีกทั้งบางรายมีอาการทองเสีย อาเจียนมาก ยิ่งทําใหมีการสูญเสียน้ํามากขึ้น ผูปวยอาจถึงช็อคได

6. ภาวะไตวายเฉียบพลัน มีสาเหตุจากปริมาณน้ําในเสนเลือดนอย รวมกับการไดรับยาขับปสสาวะ การติดเชื้อ หรือภาวะล่ิมเลือดอุดตันหลอดเลือดที่ไต (renal vein thrombosis)

7. ภาวะกระดูกพรุน การสูญเสียอัลบูมินและวีดีบีพี (vitamin D-binding protein) ทําใหระดับแคลเซียมและวิตามินดีในเลือดต่ําลง นอกจากนี้การไดรับยากลุมคอรติโคสเตียรอยด อาจเปนสาเหตุทําใหเกิดภาวะกระดูกพรุนได การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยกลุมอาการเนฟโฟรติก มีดังนี้ (Holt & Webb, 2002; Imam & Ismail, 2005) 1. จากประวัติ อาการและอาการแสดง 2. จากการตรวจทางหองปฏิบัติการ

2.1 ระดับอัลบูมิน (albumin) ในเลือด ระดับอัลบูมินในเลือดจะต่ํากวา 2.5 กรัม/เดซิลิตร 2.2 ปสสาวะ ตรวจพบโปรตีนในปสสาวะ 3+ ถึง 4+ หรือหากตรวจปสสาวะ 24 ช่ัวโมง จะตรวจพบโปรตีนมากกวา 1 กรัม/ตารางเมตร/วัน 2.3 ระดับโคเลสเตอรอล (cholesterol) ในเลือด ระดับโคเลสเตอรอลในเลือด จะสูงกวา 250 มิลลิกรัม/เดซิลิตร 2.4 ระดับคอมพลีเมนท (complement level) ในเลือด ผูปวยกลุมอาการเนฟโฟรติก ชนิดเอ็มพีจีเอ็น (MPGN) ระดับ C3 และ C4 จะลดลง 2.5 ระดับไอจีจี (IgG level) ระดับไอจีจีในเลือดมักลดลงเกินรอยละ 20 นอกจากนี้ยังพบอิมมิวโนโกลบูลิน (immunoglobulin) ในปสสาวะ 2.6 ฮีมาโตคริต (hematocrit) และเกร็ดเลือด (platelet) ฮีมาโตคริตและเกร็ดเลือดมักสูงขึ้น เนื่องจากปริมาณน้ําในเสนเลือดลดลง 3. การตัดชิ้นเนื้อของไตสงตรวจ (kidney biopsy) เพื่อตรวจดูพยาธิสภาพที่ไต โดยทั่วไปจะทําเมื่อผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาดวยสเตียรอยดนาน 8 สัปดาห มีอาการบวมใหมหลายครั้ง หยุดยาเพรดนิโซโลน (prednisolone) ไมได และมีลักษณะทางคลินิกที่รุนแรง เชน ความดันโลหิตสูง ปสสาวะมีเลือดปน ระดับยูเรีย (urea) และครีเอตินีน (creatinine) ในเลือดสูง เปนตน

18

การรักษา 1. การรักษาเฉพาะโรค 1.1 การรักษาดวยยากลุมคอรติโคสเตียรอยด 1.1.1 การใหยากลุมคอรติโคสเตียรอยด ถามีอาการครั้งแรกจะเริ่มดวย เพร็ดนิโซโลน 60 มิลลิกรัม/วัน ขนาดสูงสุดไมเกิน 80 มิลลิกรัม/วัน เมื่อครบ 4 สัปดาห จึงลดยาเหลือ 40 มลิลิกรัม/วัน โดยใหวันละครั้งตอนเชาวันเวนวันเปนเวลา 4 สัปดาห และคอย ๆ ลดขนาดยาลงเรื่อย ๆ จนหยุดยาภายใน 4 เดือน (สุรชัย เลาพรพิชยานุวัฒน, 2549; Imam & Ismail, 2005; Merck, 2006) 1.1.2 เด็กที่กลับเปนโรคซ้ําจะรักษาโดยใหเพร็ดนิโซโลน 60 มิลลิกรัม/วัน จนกวาจะไมมีโปรตีนร่ัวออกมาในปสสาวะ จึงลดยาเหลือ 40 มิลลิกรัม/วัน โดยใหวันละครั้งตอนเชา วันเวนวันเปนเวลา 4 สัปดาห (สุรชัย เลาพรพิชยานุวัฒน, 2549; Holt & Webb, 2002; Imam & Ismail, 2005) 1.1.3 เด็กที่กลับเปนโรคซ้ําหลายครั้ง ไมสามารถหยุดยาไดหรือมีการกลับเปนโรคซ้ําหลังหยุดยาเพร็ดนิโซโลน การรักษาในระยะสองเดือนแรกเหมือนกับที่กลับเปนโรคซ้ําคร้ังแรก แลวคอย ๆ ลดขนาดยาลงเรื่อย ๆ และคงไวที่ขนาด 0.1-0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยใหวันเวนวันเปนเวลา 6 ถึง 12 เดือน (Begga & Mantan, 2005; Holt & Webb, 2002; Imam & Ismail, 2005) 1.2 การรักษาดวยยาชนิดกดภูมิคุมกัน (immunosuppressive drugs) กรณีที่ การรักษาดวยเพร็ดนิโซโลนแลวอาการไมดีขึ้น มีภาวะแทรกซอนจากการใหยามากจะตองรักษาดวยยาชนิดกดภูมิคุมกัน ไดแก ซัยโคลฟอสฟาไมด (cyclophosphamide) ขนาด 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน คลอแรมบิวซิล (chlorambucil) ขนาด 0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือซัยโคลสปอริน (Cyclosporin) ขนาด 4-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือ 100-150 มิลลิกรัม/ตารางเมตร/วัน โดยใหรวมกับเพร็ดนิโซโลน 0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน วันเวนวัน เปนเวลา 8 ถึง 12 สัปดาห ยกเวนซัยโคลสปอรินอาจใหไดนานถึง 3 ป ถาไมมีภาวะเปนพิษตอไต นอกจากนี้การใหซัยโคลฟอสฟาไมดทางหลอดเลือดดําเดือนละครั้งรวมกับเพร็ดนิโซโลน หรือใหเมททิลเพร็ดนิโซโลนทางหลอดเลือดดํารวมกับซัยโคลฟอสฟาไมด หรือคลอแรมบิวซิลก็ใหผลดีในการรักษาผูปวยที่ไมตอบสนองตอเพร็ดนิโซโลน (วุฒิเดช โอภาสเจรญิสขุ, 2543; สุรชัย เลาพรพิชยานุวัฒน, 2549; Begga & Mantan, 2005) 2. การรักษาทั่วไป 2.1 อาหาร เด็กกลุมอาการเนฟโฟรติกควรมีการจํากัดอาหารที่มีโปรตีน ใหรับประทานอาหารที่มีโปรตีนวันละ 0.8-1.0 กรัม/กิโลกรัม/วัน (วิมลรัตน จงเจริญ, 2543)

19

ปจจุบันพบวาการใหอาหารที่มีโปรตีนสูง (60-75 กรัม/วัน) แกผูปวยที่กลุมอาการเนโฟรติก ทําใหเพิ่มการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ และสงเสริมใหมีการทําลายไตเพิ่มขึ้น (Rodrige, Bravo & Pino, 1996) อีกทั้งการใหอาหารโปรตีนสูงไมไดทําใหระดับอัลบูมินในซีร่ัมเพิ่มสูงขึ้น (Hogg, Portman, Miliner, Lemley, Eddy & Ingelfinger, 2000) และใหอาหารที่มีเกลือต่ําและจํากัดน้ําดื่มในขณะที่มีอาการบวม (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545) นอกจากนี้ควรเปนอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและโคเลสเตอรอลต่ํา (Coleman & Watson, 1996) 2.2 การควบคุมอาการบวม โดยใหยาขับปสสาวะฟูโรซีมายด (furosemide) ในกรณีที่เด็กบวมมากจนรูสึกอึดอัด หายใจลําบาก นอนราบไมได และไมมีปญหาของภาวะปริมาณน้ําในเสนเลือดนอย (hypovolemia) การใหยาขับปสสาวะที่ปลอดภัยและไดผล โดยเริ่มดวยการให อัลบูมินหรือพลาสมาทางเสนเลือด แลวตามดวยการใหยาขับปสสาวะ จะชวยลดอาการบวมไดมาก (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545; Hodson, 2003) 2.3 การรักษาความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตสูงมักเปนชั่วคราวและสูงไมมาก รักษาดวยการใหนอนพัก จํากัดเกลือและน้ํา และใหยาขับปสสาวะ หากความดันไมลดจึงใหยาลดความดันโลหิต และควรติดตามความดันโลหิต เนื่องจากบางรายอาจจะเกิดภาวะปริมาณน้ําใน เสนเลือดนอย (Holt & Webb, 2002) 2.4 กิจกรรมของเด็ก เด็กที่มีกลุมอาการเนโฟรติกจําเปนตองจํากัดการออกกําลังกายแตพอเหมาะ ไมหักโหมจนเกินไป (Shirai & Kimura, 2004) การออกกําลังกายที่หักโหมมากจะทําใหระดับครีเอตินินไคเนส (creatine kinase) เพิ่มสูงขึ้นซึ่งสัมพันธกับการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะเพิ่มขึ้น (Cupisti, Chisari, Morelli, Meola, Gianninie, Rossi, Barsotti, 1998) แตไมจําเปนตอง นอนพักบนเตียง ยกเวนในรายที่บวมมาก และมีความดันโลหิตสูง ใหนอนพักบนเตียง เพื่อใหไตทํางานนอยลงและและเพื่อไมใหความดันโลหิตเพิ่มขึ้น และควรใหเด็กไดขยับแขนขาบอย ๆ เพื่อปองกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (Imam & Ismail, 2005) 2.5 การใหภูมิคุมกันโรค ในระหวางการรักษาดวยยาสเตียรอยดหรือยากดภูมิคุมกันตัวอ่ืน แมวาสามารถใหวัคซีนที่มีเชื้อไมมีชีวิต แตโดยทั่วไปมักเลื่อนการใหวัคซีนไปกอน และเริ่มใหหลังจากหยุดยา 6 สัปดาห (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545) 3. การรักษาภาวะแทรกซอน 3.1 การติดเชื้อ ในเด็กกลุมอาการเนฟโฟรติกถามีการติดเชื้อรวมดวยควรรักษาภาวะติดเชื้อเสียกอน เพื่อใหการตอบสนองตอสเตียรอยดดีขึ้น และเปนการปองกันไมใหเกิดภาวะติดเชื้อที่รุนแรงแพรกระจาย ภาวะติดเชื้อที่พบได คือ การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดนิปสสาวะ และการติดเชื้อที่เยื่อบุชองทอง เปนตน รักษาโดยการใหยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมกับเชื้อ

20

3.2 ภาวะปริมาณน้ําในเสนเลือดนอย อาการและอาการแสดงที่พบ คือ ปวดทอง ปลายมือปลายเทาเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ํา และภาวะเลือดเขมขน หากรุนแรงก็จะทําใหเกิดไตวายเฉียบพลันได รักษาโดยการใหสารละลายที่มีอัลบูมินรอยละ 4.5 (Holt & Webb, 2002) หรือฮิวแมนพลาสมา (human plasma) (Imam & Ismail, 2005) 3.3 ภาวะไตวายเฉียบพลัน จะเกิดเมื่อปริมาณน้ําในเสนเลือดลดลงมาก จึงตองรีบใหสารน้ําและเกลือแรใหเพียงพอ (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545) 3.4 ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ผูปวยที่มีอาการทางคลินิกและตรวจพบวามีล่ิมเลือดอุดตัน จะเริ่มรักษาโดยการใหเฮพพาริน (heparin) โดยการฉีดทางใตผิงหนัง และตามดวยวาฟาริน (warfarin) ชนิดรับประทานเปนเวลา 6 เดือน หรือนานกวานั้น (Begga & Mantan, 2005) 4. การรักษาอื่น ๆ ไดแก การใหเอนนาลาพริล (enalapril) เพื่อลดการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ ควบคุมความดันโลหิต และลดการทําลายไตเพิ่มขึ้น โดยใหในขนาด 0.2-0.6 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน และการใหไดไพริดดะโมล (dipyridamole) เพื่อลดการเกาะตัวของเกร็ดเลือดในผูปวยที่มีปริมาณเกร็ดเลือดสูง (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545; Begga & Mantan, 2005; Merck, 2006) เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ผลการศึกษาเกี่ยวกับชนิดของกลุมอาการเนฟโฟรติกในเด็กวัยรุนอายุ 12-18 ป จํานวน 29 และ 91 คน พบวารอยละ 55.2 และ 46.3 เปนกลุมอาการเนฟโฟรติกชนิดโฟคอลเซ็กเมนทอล โกลเมอรูโลสคลีโรซิส ตามลําดับ (Baqi et al., 1997; Gulati, Sural, Sharma, & Gupta, 2001) ซ่ึงเปนชนิดที่มีภาวะดื้อตอเพร็ดนิโซโลนสูง จําเปนตองไดรับการรักษาดวยยาชนิดกดภูมิคุมกันรวมดวย (Baqi et al., 1997) นอกจากนี้ยังพบวาเด็กปวยมีความเสี่ยงสูงตอการพัฒนาไปสูภาวะไตเสื่อมสมรรถภาพ (renal insufficiency) และโรคไตวายระยะสุดทาย (Gulati et al., 2001) เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก สวนใหญจึงมีภาวะเจ็บปวยเรื้อรัง และจําเปนตองไดรับการรักษาอยางตอเนื่อง ผลกระทบจากการเจ็บปวยดวยกลุมอาการเนฟโฟรติกตอเด็กวัยรุน การเจ็บปวยดวยกลุมอาการเนฟโฟรติกและการรักษาสงผลกระทบตอเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกทั้งดานรางกาย จิตใจอารมณ และสังคมของเด็ก ในดานรางกาย ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ํา ทําใหมีการคั่งของน้ําในเนื้อเยื่อตาง ๆ ของรางกาย ทําใหเด็กมีอาการบวม การมีน้ําคั่งในชองทอง ทําใหเด็กรูสึกอึดอัดแนนทอง จะนั่งหรือนอนลําบาก ไมสุขสบาย การมีน้ําคั่งในชองปอด ทําใหหายใจลําบาก หอบเหนื่อย ในเด็กวัยรุนผูชายที่มีน้ําคั่งในอัณฑะ จะทําใหรูสึกรําคาญและเดินลําบาก

21

การคั่งของน้ําและเกลือทําใหเด็กปวยมีความดันโลหิตสูง มีอาการปวดศีรษะ ทําใหรูสึกไมสุขสบาย (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545; Holt & Webb, 2002) เด็กวัยรุนกลุมนี้จึงจําเปนตองมีการจํากัดการทํากิจกรรม ทําใหไมสามารถทํากิจกรรมไดเหมือนเด็กวัยรุนปกติทั่วไป สงผลใหความแข็งแรงของกลามเนื้อลดลง อีกทั้งการสูญเสียโปรตีนเรื้อรัง อาจทําใหเกิดภาวะทุพโภชนาการได (Ball & Bindler, 2003) นอกจากนี้การสูญเสียโปรตีนชนิดโกลบูลินทางปสสาวะรวมกับการไดรับยา กลุมคอรติโคสเตียรอยดหรือยาชนิดกดภูมิคุมกัน ทําใหภูมิคุมกันของรางกายลดลง รางกายจึงมีโอกาสติดเชื้อไดงาย (Bagga & Mantan, 2005) ในดานจิตใจอารมณ และสังคม เด็กวัยรุนเปนวัยที่มีพัฒนาการความคิดเปนเหตุเปนผลเชิงนามธรรม สามารถรับรูเหตุการณที่เกิดขึ้นในปจจุบันได (Piaget, 1973) ดังนั้นเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกจึงสามารถรับรูเกี่ยวกับความเจ็บปวยและวิธีการรักษาพยาบาลได กอใหเกิดความวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บปวยของตนเอง (Burnet & Robinson, 2000) โดยทั่วไปเด็กวัยรุนเปนวัยที่มีความตองการความเปนอิสระและพึ่งตนเอง แตการเจ็บปวยดวยกลุมอาการเนฟโฟรติกและการถูกจํากัดกิจกรรม ทําใหเด็กวัยรุนชวยเหลือตนเองไดนอยลง ตองพึ่งพาผูปกครองหรือผูอ่ืน ทําใหเด็กวัยรุนรูสึกสูญเสียการควบคุมตนเอง อาจรูสึกโกรธ แยกตัว และไมใหความรวมมือในการรักษา นอกจากนี้การคบเพื่อนเปนสิ่งสําคัญในชีวิต การเขารับการรักษาในโรงพยาบาลบอยครั้ง ทําใหเด็กวัยรุนตองแยกจากเพื่อน ขาดการรวมกิจกรรมหรือติดตอกับเพื่อน ทําใหกลัวขาดการยอมรับ จากเพื่อน (James et al., 2002) อีกทั้งการเจ็บปวยเรื้อรังทําใหเด็กวัยรุนรูสึกวาตนเองแตกตางจากกลุมเพื่อน และเด็กวัยนี้ยังใหความสนใจเกี่ยวกับรางกายของตนเองอยางมาก การเปลี่ยนแปลงของรูปรางและหนาตาเนื่องจากการดําเนินของโรคและผลของยาสเตียรอยด เชน บวม มีรอยแตกบริเวณผิวหนัง ใบหนาอวนกลม ทําใหเด็กวัยรุนรูสึกวิตกกังวลตอภาพลักษณที่เปลี่ยนแปลงและขาดความมั่นใจในตนเอง (Ball & Bindler, 2003; James et al., 2002) สรุป กลุมอาการเนฟโฟรติกในเด็กวัยรุนที่พบบอยที่สุด ไดแก ชนิดโฟคอลเซ็กเมนทอล โกลเมอรูโลสคลีโรซิส ซ่ึงมักดื้อตอเพร็ดนิโซโลน จําเปนตองไดรับการรักษาดวยยาชนิดกดภูมิคุมกันรวมดวย และอาจมีการดําเนินไปสูโรคไตวายระยะสุดทายได ทําใหเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก มีภาวะเจ็บปวยเร้ือรังและตองการการรักษาอยางตอเนื่อง การเจ็บปวยดวยกลุมอาการเนฟโฟรติกและการรักษาสงผลกระทบตอเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกทั้งดานรางกาย จิตใจอารมณ และสังคม หากเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมีภาวะแทรกซอนตางๆเกิดขึ้น จะยิ่งสงผลกระทบตอเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมากขึ้น ดังนั้นเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงตองมีการดูแลสุขภาพของตนเอง เพื่อใหตนเองมีภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น และเพื่อปองกันภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดขึ้น

22

การติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก

การติดเชื้อเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยที่สุดในเด็กกลุมอาการเนฟโฟรติก และเปนสาเหตุสําคัญของการเจ็บปวยที่ตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังอาจเปนสาเหตุของการเสียชีวิตในเด็กที่มีกลุมอาการเนฟโฟรติก การติดเชื้อเกิดจากการที่มีภูมิคุมกันของรางกายต่ํากวาปกติ เนื่องจากการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ และการไดรับยากลุมคอรติโคสเตียรอยดและยาชนิดกดภูมิคุมกัน จากการทบทวนวรรณกรรมและการศึกษาเบื้องตนในเด็กวัยรุนที่กลุมอาการเนฟโฟรติกที่มาเขารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาล พบวาการติดเชื้อที่พบไดบอยในเด็กวัยรุนที่มีกลุมอาการเนฟโฟรติก ไดแก การติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะ การติดเชื้อที่ผิวหนัง และการติดเชื้อที่ระบบทางเดินอาหาร ซ่ึงมีรายละเอียดดังตอไปนี้ 1. การติดเชื้อทางเดินหายใจ เปนการติดเชื้อที่พบไดบอยที่สุดในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ซ่ึงการติดเชื้อที่พบไดบอย ไดแก การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน ปอดอักเสบ และวัณโรคปอด เชื้อโรคที่เปนสาเหตุสําคัญ ไดแก ไวรัส สเตร็ปโตคอคคัส นิวโมนิเอ (streptococcus pneumoniae) และไมโคแบคทีเรียมทูเบอรคูโลซิส (mycobacterium tuberculsis) การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง และวัณโรคปอดมักพบในเด็กที่ระดับอัลบูมินในเลือดต่ําและระดับโคเลสเตอรอลในเลือดสูง อาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจมีตั้งแตอาการรุนแรงนอยจนถึงอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได เชน มีไข หนาวสั่น เหนื่อยงาย แนนอึดอัด หายใจไมสะดวก เปนตน 2. การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ เชื้อโรคที่เปนสาเหตุสําคัญ คือ เอสเซอริคเซียโคไล (echerichia coli) และแบคทีเรียกรัมลบอื่น ๆ การติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะมักพบในเด็กที่ระดับอัลบูมินในเลือดต่ําและระดับโคเลสเตอรอลในเลือดสูง อาการของการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ ไดแก มีไข รูสึกปวดขัดหรือแสบรอนเวลาถายปสสาวะ ปวดบริเวณทองนอย ปสสาวะอาจขุนหรือมีเลือดปน 3. การติดเชื้อที่ผิวหนัง การติดเชื้อที่ผิวหนังที่สําคัญและพบไดบอย คือ เนื้อเยื่อ ใตผิวหนังชั้นลึกอักเสบ (cellulitis) ซ่ึงอาจเกิดจากรอยแผลที่ผิวหนัง หรือเกิดขึ้นเนื่องจากอาการบวม ทําใหผิวหนังแตกเปนแผลไดงาย ทําใหเชื้อโรคเขาสูผิวหนังชั้นลึก เชื้อโรคที่เปนสาเหตุสําคัญ คือ เบตา-ฮีโมลิทติคสเตร็ปโตคอคไค (β-haemolytic streptococci) อาการของเนื้อเยื่อใตผิวหนังชั้นลึกอักเสบ เชน มีไข ผิวหนังเปนผ่ืนแดงจัด กดเจ็บ คลําดูรอน การอักเสบของเนื้อเยื่อใตผิวหนังชั้นลึกอาจนําไปสูการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือโลหิตเปนพิษ นอกจากนี้การติดเชื้อที่ผิวหนังที่สามารถพบไดอีก คือ โรคเชื้อรา ที่สําคัญไดแก โรคเชื้อราแคนดิดา (candidiasis) และทิเนีย (tinea)โรคเชื้อราแคนดิดา อาการที่พบขึ้นอยูกับตําแหนงที่มีการติดเชื้อ เชน ที่ชองปาก อาจพบเปนฝาขาวที่ล้ิน

23

หรือเยื่อบุชองปาก ที่ผิวหนัง มีลักษณะเปนรอยแดงแบบหนังถลอก รอบๆมีผ่ืนแดงเล็ก ๆ อาจมีอาการคันรวมดวย โรคเชื้อราทิเนีย ไดแก กลากและเกลื้อน ลักษณะของผื่นจะแตกตางกัน เกลื้อนมักมีลักษณะเปนผ่ืนวงกลมเล็ก กระจายทั่วบริเวณที่เปน มีสีขาวหรือสีน้ําตาล สวนกลากอาการที่พบขึ้นอยูกับตําแหนงที่เปน สวนใหญมักเปนตามลําตัว ลักษณะเปนวง ขอบนูนเล็กนอยและมีสีแดง สวนผิวหนังที่อยูตรงกลางวง จะมีลักษณะปกติ 4. การติดเชื้อทางเดินอาหาร พบไดไมบอยในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก แตก็เปนสาเหตุหนึ่งของการติดเชื้อชนิดรุนแรง เชน เยื่อบุชองทองอักเสบ และโลหิตเปนพิษ เชื้อโรคที่เปนสาเหตุสําคัญ ไดแก ซัลโมเนลลา (salmonella) และเอสเซอริคเซียโคไล (Eecherichia coli) สวนใหญเกิดจากการปนเปอนเชื้อในอาหารที่รับประทาน อาการที่พบไดแก มีไข หนาวสั่น ถายอุจจาระเปนน้ํา บางครั้งอาจมีมูกเลือดปน ปวดบิดในทอง และอาจมีคล่ืนไสอาเจียนรวมดวย ผลกระทบของการติดเชื้อตอเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก การติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกสงผลกระทบที่สําคัญตอเด็กปวย โดยพบวาการติดเชื้อเปนปจจัยทํานายที่สําคัญของการกลับเปนซ้ําในเด็กกลุมอาการเนฟโฟรติก (Noer, 2005) เนื่องจากการติดเชื้อทําใหรางกายจะมีการสรางแอนติบอดี้ไปจับทําลายเชื้อโรคเกิดเปนสารประกอบเชิงซอนทางอิมมูน ไปเกาะติดกับผนังหลอดเลือดโกลเมอรูลัส และเกิดปฏิกิริยาทางอิมมูน ทําใหโกลเมอรูลัสเกิดการอักเสบซ้ํา นอกจากนี้แบคทีเรียบางชนิด เชน สแทฟฟโลค็อคคัลออเรียส ยังมีการหลั่งเอนเทอโรท็อกซินไปกระตุนทีลิมโฟซัยต ทําใหมีการหลั่งสารลิมโฟไคน ออกมาทําลาย โกลเมอรูลารเบสเมนทเมมเบรน ทําใหเกิดการอักเสบของโกลเมอรูลัสและเกิดการกลับเปนซ้ํา (Ohtomo et al., 2003; Yokota, Morita, Iwasaki, Ooba, Ideura, & Yoshimura, 2001) จากผลการศึกษาของอัจฉรา สัมบุณณานนท และคณะ (2548) พบวาเด็กกลุมอาการเนฟโฟรติกมากกวารอยละ 50 มีการกลับเปนซ้ําอยางนอย 1 คร้ัง และรอยละ 16.5 มีการกลับเปนซ้ําบอยครั้ง ทําใหเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมีภาวะเจ็บปวยเร้ือรังเพิ่มขึ้นและตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลบอยคร้ัง สงผลใหเด็กวัยรุนเกิดความรูสึกไมแนนอนกับการเจ็บปวยของตนเอง และเกิดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บปวยเพิ่มขึ้น (Burnet & Robinson, 2000) นอกจากนี้การติดเชื้อบางชนิด เชน การติดเชื้อที่ปอด และการติดเชื้อในกระแสเลือด จะสงผลใหผูปวยเด็กรูสึกทุกขทรมานจากการเจ็บปวยแลว ยังอาจกอใหเกิดอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได (Wu et al., 2006) สรุป การติดเชื้อเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยที่สุดในเด็กกลุมอาการเนฟโฟรติก เกิดจากการที่มีภูมิคุมกันของรางกายต่ํากวาปกติ เนื่องจากการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ และการ

24

ไดรับยากลุมคอรติโคสเตียรอยดและยาชนิดกดภูมิคุมกัน การติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการ เนฟโฟรติกเกิดไดทุกระบบของรางกาย และสงผลกระทบที่รุนแรงตอเด็กปวย ดังนั้นในการดูแลเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก พยาบาลจึงควรมีการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมนี้ โดยการสรางเสริมใหมีพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อที่เหมาะสม การศึกษาเกี่ยวกับพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงมีความจําเปนเพราะจะทําใหพยาบาลมีความรู ความเขาใจเกี่ยวกับพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ และสามารถนําไปสรางเสริมพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมนี้ไดอยางถูกตอง

แนวคิดเกี่ยวกับพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ

ความหมายของพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ เพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ไดใหความหมายของพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพวาเปนการกระทําของบุคคลโดยมีจุดประสงคเพื่อเพิ่มระดับความผาสุกในชีวิต การบรรลุเปาหมายในชีวิตของบุคคล และมีชีวิตอยูอยางสมบูรณ เมื่อบูรณาการเขากับแบบแผนการดําเนินชีวิตของบุคคล ผลลัพธก็คือภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น ความสามารถในการทําหนาที่ตางๆของรางกายเพิ่มขึ้น และมีคุณภาพชีวิตที่ดีในทุกชวงของพัฒนาการ ปจจัยท่ีมีอิทธิพลตอพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของบุคคล เพนเดอร และคณะไดพัฒนาแบบจําลองการสรางเสริมสุขภาพ โดยการผสมผสานโครงสรางระหวางทฤษฎีการคาดหวังคุณคา (Expectancy-Value Theory) และทฤษฎีความรู ความเขาใจทางสังคม (Social Cognitive Theory) เพื่อใหการพยาบาลครอบคลุมแบบองครวม โดย เพนเดอร และคณะไดอธิบายวาการที่บุคคลจะมีการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพตองอาศัยปจจัยหลัก 3 ดาน ปจจัยเหลานี้ ไดแก 1. ปจจัยดานลักษณะและประสบการณสวนบุคคล (individual characteristics and experiences) บุคคลแตละคนจะมีลักษณะและประสบการณที่เฉพาะเจาะจงเปนของตนเอง ซ่ึงจะมีผลตอการกระทําที่จะเกิดขึ้นภายหลัง ปจจัยดานนี้มีอิทธิพลทางตรงตอพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพและมีอิทธิพลทางออมโดยผานปจจัยทางดานอารมณและความคิดที่เฉพาะเจาะจงตอพฤติกรรม

25

แตปจจัยสวนบุคคลบางอยางไมสามารถเปลี่ยนแปลงได ดังนั้นจึงไมนิยมนํามาใชในกิจกรรมเพื่อการเปลี่ยนแปลงสุขภาพ ปจจัยดานลักษณะและประสบการณสวนบุคคล ประกอบดวย 1.1 พฤติกรรมเดิม (prior related behavior) ซ่ึงบุคคลเคยปฏิบัติติดตอกันมาจนเกิดพฤติกรรมสุขภาพโดยอัตโนมัติ และเปนสมรรถนะและทักษะเฉพาะตัว 1.2 ปจจัยสวนบุคคล (personal factors) ประกอบดวย ปจจัยดานชีวภาพ เชน อายุ เพศ วัย ความแข็งแรง ปจจัยดานจิตใจ ไดแก ความรูสึกมีคุณคาแหงตน แรงจูงใจในตนเอง และการมองเห็นภาวะสุขภาพ ปจจัยดานสังคมวัฒนธรรม ไดแก เชื้อชาติ ขนบธรรมเนียมประเพณี การศึกษา และสภาวะทางเศรษฐกิจ 2. ปจจัยดานความรูสึกและความคิดที่เฉพาะเจาะจงตอพฤติกรรม (behavior-specific cognitions and affect) เปนปจจัยที่เปนแรงจูงใจสําคัญในการสรางเสริมสุขภาพ และเปนหลักสําคัญสําหรับการปฏิบัติการ เนื่องจากสามารถปรับเปลี่ยนโดยวิธีทางการพยาบาล โดยจะมีอิทธิพลโดยตรงตอพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพ และมีอิทธิพลโดยออมผานการมีพันธะตอแผนการปฏิบัติ ซ่ึงประกอบดวย 2.1 การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม (perceived benefits of action) การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม เปนการรับรูถึงผลดีที่จะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติ การที่บุคคลจะปฏิบัติพฤติกรรมใด ขึ้นอยูกับประโยชนที่มุงหวัง ที่จะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติ ซ่ึงประโยชน ที่ไดรับอาจเปนประโยชนภายใน เชน มคีวามรูสึกวารางกายแขง็แรงมากขึน้ มคีวามออนแรงลดลง เปนตน และประโยชนภายนอก เชน การไดรับเงินรางวัล การไดรับคําชมเชย หรือการมีปฏิกิริยาที่ดี จากสังคม เปนตน การรับรูประโยชนภายนอกเปนแรงจูงใจสําคัญที่จะชวยใหบุคคลเริ่มตนปฏิบัติพฤติกรรม ขณะที่การรับรูประโยชนภายในเปนแรงจูงใจสําคัญที่ทําใหมีการปฏิบัติพฤติกรรม อยางตอเนื่อง ความเชื่อในประโยชนหรือการคาดหวังในผลลัพธในเชิงบวกเปนสิ่งจําเปนทั่วไป ในการปฏิบัติพฤติกรรมตาง ๆ การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมมีอิทธิพลโดยตรงตอพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ และอิทธิพลโดยออมผานการกําหนดระดับของเจตจํานงที่จะปฏิบัติตามแผนการปฏิบัติ แรงจูงใจที่สําคัญของการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมเกิดจากผลลัพธสวนบุคคลจากประสบการณตรง หรือเกิดจากการสังเกตพฤติกรรมของผูอ่ืน (Pender et al., 2006) ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงภาวะสุขภาพใหดีขึ้น จําตองมีการเปลี่ยนแปลงบุคคลนั้นใหเกิดการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม เพื่อเปนสิ่งจูงใจใหบุคคลเกิดพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ 2.2 การรับรูอุปสรรคของการปฏิบัติพฤติกรรม (perceived barriers of action) เปนการรับรูถึงสิ่งที่ขัดขวางตอการกระทําพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพ ซ่ึงอาจเปนสิ่งที่เกิดขึ้นจริงหรือคาดวาจะเกิด เชน ความไมสะดวก การไมสามารถเขาถึงบริการ คาใชจาย เวลา เปนตน

26

การรับรูอุปสรรคจะกระตุนใหมีการหลีกเลี่ยงการปฏิบัติพฤติกรรม เมื่อไรที่มีการรับรูอุปสรรคมาก การกระทําจะไมเกิดขึ้น แตถาการรับรูอุปสรรคนอย ความเปนไปไดในการกระทําจะมากขึ้น 2.3 การรับรูสมรรถนะในตนเอง (perceived self-efficacy) คือ การรับรูถึงความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเองที่นําไปสูการตัดสินของบุคคลวาตนสามารถที่จะทําหรือปฏิบัติพฤติกรรมได การรับรูถึงทักษะและความสามารถของตนเองเปนแรงจูงใจใหบุคคลปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพ การรับรูสมรรถนะในตนเองเกิดจากการเรียนรูที่ไดมาจากการไดรับขอมูล 4 แหลง คือ 1) การมีประสบการณที่ประสบผลสําเร็จดวยตนเอง 2) ประสบการณจากการสังเกตผูอื ่น ประสบผลสําเร็จในการเผชิญกับสถานการณแบบเดียวกัน 3) การใชคําพูดชักจูงหรือช้ีแนะดวยวาจาของผูอ่ืน ซ่ึงทําใหสามารถนําเอาความสามารถที่ตนเองมีอยูมาใชในการปฏิบัติ และ 4) ความพรอมทางรางกายและอารมณ เชน ความเหนื่อยลา ออนเพลีย ความวิตกกังวล และความกลัว เปนตน ซ่ึงเกิดจากการที่บุคคลตัดสินความสามารถของตน การรับรูสมรรถนะในตนเองมีความสัมพันธกับความรูสึกที่สัมพันธกับพฤติกรรม กลาวคือ ยิ่งบุคคลมีอารมณหรือความรูสึกในดานบวก จะยิ่งรับรูสมรรถนะในตนเองมากขึ้น การรับรูสมรรถนะในตนเองมีอิทธิพลตอการรับรูอุปสรรคของการปฏิบัติพฤติกรรม เมื่อบุคคลรับรูวาตนเองมีสมรรถนะสูง จะสงผลใหรับรูอุปสรรคของการปฏิบัติพฤติกรรมนอยลง 2.4 ความรูสึกที่สัมพันธกับพฤติกรรม (activity-related affect) การที่บุคคลจะกระทําพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพ บุคคลจะมีอารมณหรือความรูสึกตอพฤติกรรมนั้น ๆ ทั้งกอน ระหวาง และภายหลังการกระทําพฤติกรรม ซ่ึงจะขึ้นกับลักษณะของพฤติกรรมแตละอยาง ความรูสึกที่เกี่ยวของกับการปฏิบัติพฤติกรรมมีผลตอการรับรูสมรรถนะในตนเองดวย และการตอบสนองทางอารมณอาจมีระดับเพียงเล็กนอย ปานกลางหรือรุนแรง จากนั้นจะถูกเก็บไวในความทรงจํา พฤติกรรมที่ทําแลวเกิดผลในทางบวกมักทําใหบุคคลมีพฤติกรรมนั้นบอย ๆ แตหากพฤติกรรมใดมีผลในทางลบบุคคลก็จะพยายามหลีกเลี่ยงที่จะแสดงพฤติกรรมนั้น ๆ 2.5 อิทธิพลระหวางบุคคล (interpersonal influences) เปนความคิดเกี่ยวกับพฤติกรรม ความเชื่อหรือเจตคติของบุคคลอื่น ไดแก ครอบครัว เพื่อนฝูง และบุคคลากรดานสุขภาพ อิทธิพลระหวางบุคคลนี้ รวมทั้งความคาดหวังของผูใกลชิด การสนับสนุนทางสังคม และการเปนตัวแบบ อิทธิพลระหวางบุคคลจะเปนแรงจูงใจ แรงผลักดันจากความปรารถนาและความตองการของผูอ่ืน ทําใหคนเกิดความสนใจที่จะปฏิบัติพฤติกรรม และเขาถึงความตองการของผูอ่ืน อิทธิพลระหวางบุคคลมีผลโดยตรงตอการปฏิบัติพฤติกรรมและโดยออมผานแรงกดดันทางสังคมหรือการกระตุนใหมีเจตจํานงที่จะปฏิบัติพฤติกรรมตามแผนการปฏิบัติ การเลี่ยงตอการทําตามอิทธิพลของผูอ่ืนอาจแตกตางกันไปตามระดับพัฒนาการและมีสูงในชวงวัยรุน

27

2.6 อิทธิพลจากสถานการณ (situational influences) เปนการรับรูตอสถานการณที่เกี่ยวของ ที่สนับสนุนสงเสริมหรือเปนอุปสรรคตอการปฏิบัติพฤติกรรมได ประกอบดวย การรับรูทางเลือกที่มีอยู ลักษณะเฉพาะของความตองการ และสุนทรียภาพของสิ่งแวดลอม บุคคลแสดงความสามารถมากในบริบทของสิ่งแวดลอมที่รูสึกวาเขากันได สบายใจมากกวาที่ขัดแยงกันหรือคุกคาม 3. ปจจัยดานผลลัพธของพฤติกรรม (behavioral outcome) ประกอบดวย 3.1 เจตจํานงที่จะปฏิบัติพฤติกรรมตามแผน (commitment to a plan of action) เปนจุดเริ่มตนของการปฏิบัติพฤติกรรม โดยจะเปนตัวกําหนดใหบุคคลกระทําพฤติกรรมที่เลือกไดสําเร็จ เจตจํานงที่จะปฏิบัติพฤติกรรมตามแผนจะตองมีองคประกอบ 2 ประการ คือ เจตจํานงที่จะปฏิบัติพฤติกรรมตามเวลา สถานที่ที่กําหนด โดยไมคํานึงถึงสิ่งที่ตนเองชื่นชอบ และการหากลวิธีที่จะปฏิบัติและเสริมแรงจูงใจในการปฏิบัติพฤติกรรม เจตจํานงที่จะปฏิบัติพฤติกรรมที่กําหนดโดยปราศจากกลวิธีที่สัมพันธกันจะทําใหบุคคลมีความตั้งใจดี แตลมเหลวในการปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพ 3.2 ความตองการและความชอบอื่นในขณะนั้น (immediate competing demands and preferences) หมายถึง พฤติกรรมทางเลือกที่เขามาอยางกะทันหันกอนที่จะปฏิบัติพฤติกรรมที่วางแผนไว ความตองการอื่นเปนพฤติกรรมทางเลือกที่บุคคลควบคุมไมไดเนื่องจากขึ้นอยูกับบุคคลอ่ืนหรือส่ิงแวดลอมในขณะนั้น เชน ความรับผิดชอบในการทํางานหรือดูแลครอบครัว สวนความชอบอื่นเปนพฤติกรรมทางเลือกที่มีพลังอํานาจผลักดันใหบุคคลกระทํามากกวาพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ ซ่ึงบุคคลสามารถควบคุมได ความสามารถในการตอสูกับความชอบขึ้นอยูกับความสามารถในการควบคุมคุมตนเองของบุคคลนั้น จากแบบจําลองการสรางเสริมสุขภาพตามแนวคิดของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ปจจัยที่มีอิทธิพลตอพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของบุคคลในแตละดานไดเสนอไวในแผนภูมิ 1 ดังนี้

28

แผนภูมิ 1 แบบจําลองการสรางเสริมสุขภาพ

ลักษณะและประสบการณ สวนบุคคล

ความรูสึกและความคิด ที่เฉพาะเจาะจงตอพฤติกรรม

ผลลัพธของพฤติกรรม

การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม

การรับรูอุปสรรคของการปฏิบัติพฤติกรรม

การรับรูสมรรถนะ ในตนเองในการปฏิบัติ

พฤติกรรม

ความรูสึกที่สัมพันธกับพฤติกรรม

พฤติกรรมเดิม

ความตองการและความชอบอื่นในขณะนัน้

เจตจํานงที่จะปฏิบัติพฤติกรรมตามแผน

พฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ

ปจจัยสวนบุคคล - ดานชวีภาพ - ดานจติใจ - ดานสังคมวฒันธรรม

อิทธิพลระหวางบุคคล

อิทธิพลจากสถานการณ

ดัดแปลงมาจาก Health Promotion Model (Pender et al., 2006)

29

การประเมินพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ เพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ไดกลาววาบุคคลสามารถปองกันการเกิดปญหาสุขภาพของตนเองไดโดยการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ พฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพสามารถประเมินไดจากแบบแผนการดําเนินชีวิตที่สงเสริมสุขภาพ (Health-Promoting Lifestyle Profile II) ซ่ึงประกอบดวยแบบแผนการดําเนินชีวิต 6 ดาน ดังนี้ (Pender, 1996; Pender et al., 2002) 1. ดานความรับผิดชอบดูแลสุขภาพตนเอง เปนความสามารถในการดูแลตนเองโดยทั่วไป การเอาใจใสดูแลและรับผิดชอบตอสุขภาพของตนเอง การใชระบบบริการสุขภาพ การหาความรูดานสุขภาพและแสวงหาความชวยเหลือดานสุขภาพตามความจําเปนและเหมาะสม 2. ดานโภชนาการ เปนการปฏิบัติเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่ถูกตอง การเลือกรับประทานอาหารใหไดสารอาหารครบถวน มีปริมาณเพียงพอแกความตองการของรางกาย และเหมาะสมกับโรค 3. ดานการออกกําลังกาย เปนการปฏิบัติเกี่ยวกับกิจกรรมการเคลื่อนไหวของรางกาย เปนแบบวิธีการและความสม่ําเสมอในการปฏิบัติ รวมทั้งการรักษาสมดุลของรางกายขณะที่เคลื่อนไหว 4. ดานความสัมพันธระหวางบุคคล เปนความสามารถในการสรางสัมพันธภาพกับบุคคลอื่น เพื่อใหไดประโยชนในดานการสนับสนุน การชวยเหลือ และเพื่อการแกปญหา 5. ดานการจัดการกับความเครียด เปนการกระทํากิจกรรมเพื่อผอนคลายความเครียด การแสดงออกทางอารมณที่เหมาะสม และแบบแผนการพักผอนนอนหลับของเด็กปวย 6. ดานการพัฒนาทางจิตวิญญาณ เปนการเรียนรูประสบการณของตนเอง กอใหเกิดการมีจุดมุงหมายในชีวิต มีความพึงพอใจในชีวิต มีความภาคภูมิใจในความสําเร็จและตระหนักในคุณคาของตนเอง รวมถึงความเชื่อทางศาสนาที่จะทําใหพบกับความสุขสงบในชีวิต ในการศึกษาครั้งนี้ผูวิจัยศึกษาเกี่ยวกับพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ ซ่ึงนับเปนพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก เนื่องจากเปนการกระทําหรือการปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อ ซ่ึงเปนปญหาสุขภาพที่ สําคัญ เพื่อใหตนเองมีภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น ความสามารถในการทําหนาที่ตางๆของรางกายเพิ่มขึ้น และมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามพัฒนาการ โดยสามารถประเมินไดจากแบบแผนการดําเนินชีวิต 6 ดาน แตเนื่องจากผลการศึกษาของคอลลากาน (Callaghan, 2005) เกี่ยวกับอิทธิพลของการพัฒนาทางจิตวิญญาณตอการเริ่มตนและความรับผิดชอบ ในการดูแลสุขภาพตนเองของเด็กวัยรุนอายุ 14-19 ป พบวาการพัฒนาทางจิตวิญญาณ มีความสัมพันธกับพฤติกรรมการดูแลตนเองของเด็กวัยรุนในระดับต่ํา (r = .34, p < .001) ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้

30

พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงประกอบดวยพฤติกรรม 5 ดาน คือ ดานความรับผิดชอบตอสุขภาพหรือการดูแลตนเองโดยทั่วไป ดานโภชนาการ ดานการออกกําลังกาย ดานความสัมพันธระหวางบุคคล และดานการจัดการกับความเครียด การที่บุคคลจะมีการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพขึ้นกับปจจัยหลัก 3 ดาน คือ ปจจัยดานคุณลักษณะและประสบการณสวนบุคคล ปจจัยดานความรูสึกและความคิดที่เฉพาะเจาะจง ตอการแสดงพฤติกรรม และปจจัยดานผลลัพธของพฤติกรรม โดยปจจัยดานความรูสึกและความคิดที่เฉพาะเจาะจงตอการแสดงพฤติกรรม เปนปจจัยที่เปนแรงจูงใจสําคัญในการสรางเสริมสุขภาพ และเปนหลักสําคัญสําหรับการปฏิบัติการ เนื่องจากสามารถปรับเปลี่ยนโดยวิธีทางการพยาบาล ซ่ึงปจจัยดานนี้ประกอบดวย การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม การรับรูอุปสรรคของ การปฏิบัติพฤติกรรม การรับรูสมรรถนะในตนเอง ความรูสึกที่สัมพันธกับพฤติกรรม อิทธิพลระหวางบุคคล และอิทธิพลจากสถานการณ จากการทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับการสรางเสริมสุขภาพของทั้งในเด็กและผูใหญ โดยใชแนวคิดการสรางเสริมสุขภาพของเพนเดอร พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเอง การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม และอิทธิพลระหวางบุคคล เปนปจจัยทํานายที่สําคัญในการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ (Pender et al., 2006) ดังผลการศึกษาของกิลลิส (Gillis, 1993) ซ่ึงเปนการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับปจจัยที่มีผลตอพฤตกิรรมสรางเสริมสุขภาพทั้งในภาวะปกติและเจ็บปวยเรื้อรังของทั้งเด็กและผูใหญ และผลการศึกษาของ ซรอฟ และ เวลเซอร เฟรดริช (Srof & Velsor-Friedrich, 2006) ซ่ึงเปนการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการสรางเสริมสุขภาพในเด็กวัยรุนทั้งในภาวะปกติและเจ็บปวย โดยใชแนวคิดการสรางเสริมสุขภาพของเพนเดอร พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองเปนปจจัยทํานายในการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของเด็กวัยรุนที่ดีที่สุด นอกจากนี้จากผลการทบทวนวรรณกรรมของผูศึกษาทั้ง 2 กลุม ยังพบวาการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม และการสนับสนุนทางสังคม ซ่ึงเปนหนึ่งในตัวแปรของปจจัยดานอิทธิพลระหวางบุคคล ยังเปนปจจัยทํานายที่สําคัญในการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของเด็กวัยรุน และจากผลการศึกษาของลอ และคณะ (Lau et al., 1990) เกี่ยวกับอิทธิพลของผูปกครองและกลุมเพื่อนตอการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและความเชื่อในการปองกันการเจ็บปวยของเด็กวัยรุน พบวาผูปกครองเปนแหลงสนับสนุนทางสังคม ที่สําคัญตอการปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพของเด็กวัยรุนอายุ 15-19 ป ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้ผูวิจัยจึงเลือกศึกษาปจจัยทั้ง 3 ปจจัย ไดแก การรับรูสมรรถนะในตนเอง การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม และการสนับสนุนของครอบครัวในการทํานายพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก

31

พฤติกรรมการปองกันการตดิเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกเปนการกระทําหรือปฏิบัติของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกเพื่อปองกันการติดเชื้อ ซ่ึงเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยที่สุด และสงผลกระทบที่สําคัญตอเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกประกอบดวยพฤติกรรม 5 ดาน ดังนี้ พฤติกรรมดานความรับผิดชอบดูแลสุขภาพตนเอง พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ดานความรับผิดชอบดูแลสุขภาพตนเองเปนพฤติกรรมที่เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกควรทําเปนประจําหรือทุกครั้งในสุขวิทยาสวนบุคคล ประกอบดวย 1. การดูแลตนเองโดยทั่วไป ควรปฏิบัติดังนี้ 1.1 การอาบน้ําอยางนอยวันละ 2 คร้ัง ในตอนเชาและเย็นเปนการชําระลางรางกายใหสะอาดที่สุด เพื่อเปนการขจัดสิ่งสกปรกและเชื้อโรคออกจากผิวหนัง (อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2545) 1.2 สวมใสเสื้อผาที่สะอาด ไมอับชื้น การใสเสื้อผาที่ไมสะอาดหรือคับเกินไป จะทําใหบริเวณนั้นอับชื้น และนําไปสูการสะสมของแบคทีเรีย (Knowles, 2005) 1.3 การตัดเล็บมือ เล็บเทาใหส้ันอยูเสมอ เนื่องจากการทํางานทุกอยางตองใชมือเปนสวนใหญ ดังนั้นเล็บจึงเปนสวนแรกที่จะรับความสกปรกทั้งหลาย จึงตองมีวิธีการปองกันไมใหเล็บนําความสกปรกเขาสูรางกาย โดยหมั่นดูแลเล็บใหส้ันและสะอาดอยูเสมอ (อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2545) 1.4 แปรงฟนอยางถูกวิธีอยางนอยวันละ 2 คร้ัง ในชวงตื่นนอนตอนเชา และกอนนอน แตเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการแปรงฟนคือ หลังจากรับประทานอาหารทันทีทุกครั้ง เพื่อกําจัด เศษอาหารที่ติดตามซอกฟนที่เปนแหลงอาหารใหเชื้อโรคเจริญเติบโตในชองปาก (นิรัตน อิมามี, 2547; Zitella et al., 2006) 1.5 การนอนหลับเปนการพักผอนที่ดีที่สุด เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ควรนอนพักผอนเฉลี่ยวันละ 8-10 ช่ัวโมง เพราะขณะนอนหลับรางกายและจิตใจจะทํางานนอยลงโลหิตไหลเวียนนําออกซิเจนและอาหารไปเลี้ยงกลามเนื้อเพิ่มขึ้นและมีการนําของเสียจากกลามเนื้อออกไป ทําใหรางกายสดชื่นแข็งแรง สามารถตานทานตอเชื้อโรคตางๆ และชวยใหไตทํางานนอยลง

32

นอกจากนี้ยังชวยฟนฟูสภาพรางกายเมื่อเกิดการเจ็บปวยจากการติดเชื้อใหดีขึ้น (วิมล ธนสุวรรณ และ รัตนชฎาวรรณ อยูนาค, 2547; Carskadon, 1999; Gibson & Trajanovic, 2005) 1.6 ควรดื่มน้ํามาก ๆ อยางนอยวันละ 6-8 แกว ยกเวนเมื่อมีอาการบวม 1.7 การปองกันอุบัติเหตุ ระมัดระวังการใชของมีคม หรือเลนในที่รกทึบเพราะอาจเหยียบเศษแกว ตะปู ทําใหเกิดบาดแผลนําไปสูการติดเชื้อได หากมีบาดแผล ควรมีการดูแล ทําความสะอาดบาดแผล เพื่อปองกันการติดเชื้อ (สุรเกียรติ อาชานุภาพ, 2544) 2. การดูแลสุขภาพที่เกี่ยวของกับกลุมอาการเนฟโฟรติก ควรปฏิบัติดังนี้ 2.1 การปองกันเชื้อภายนอกเขาสูรางกาย เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ควรปฏิบัติ ดังนี้ 2.1.1 ควรลางมือกอนรับประทานอาหารและหลังจากขับถายอุจจาระทุกครั้ง โดยการดวยฟอกสบูและน้ํา และเช็ดดวยผาสะอาดแลวปลอยใหแหง เพราะหากมือไมแหง อาจยังมีเชื้อโรคอยู (อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2545; Zitella, Friese, Hauser, Gobel, Woolery, O’Leary et al., 2006) 2.1.2 หลีกเลี่ยงไปในที่ชุมชนคนแออัด เชน ตลาด โรงภาพยนตร หางสรรพ สินคา เปนตน ถาจําเปนตองไปในสถานที่นั้นควรใชผาปดจมูก (Mckinney, 2000) 2.1.3 ไมไปคลุกคลีหรือใชส่ิงของรวมกับกับผูที่เปนหวัด ไอ จามหรือเปนโรคติดเชื้ออ่ืน เชน โรคสุกใส หัด เปนตน (Mckinney, 2000) 2.1.4 หลีกเลี่ยงการเลนหรือคลุกคลีกับสัตวเล้ียงตาง ๆ และการสัมผัสกับอุจจาระ น้ําลายหรือปสสาวะของสัตว (Zitella et al., 2006) 2.1.5 หลีกเลี่ยงการสูดดมหรือสัมผัสทั้งดอกไมสดและดอกไมแหงตาง ๆ เพราะอาจเสี่ยงตอการติดเชื้อแอสเปอรจิลลัส (aspergillus) (Zitella et al., 2006) 2.1.6 ไมสูบบุหร่ีหรืออยูใกลผูที่สูบบุหร่ี เนื่องจากควันบุหร่ีจะทําใหเยื่อบุทางเดินหายใจเกิดการระคายเคือง ทําใหเสี่ยงตอการติดเชื้อไดงาย (Mckinney, 2000) 2.1.7 การขับถาย ไมควรกลั้นปสสาวะ เพราะจะทําใหปสสาวะที่เปนของเสียในรางกายคั่งคางในกระเพาะปสสาวะ ทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อไดงาย และควรทําความสะอาดอวัยวะเพศหลังปสสาวะและอุจจาระทุกครั้ง ในเด็กผูหญิงใหลางจากดานหนาไปดานหลัง แลวเช็ดใหแหง เพราะบริเวณที่อับชื้นจะเปนแหลงแพรพันธุที่ดีของแบคทีเรีย (Kimura, 1995) นอกจากนี้ควรปองกันไมใหทองผูก เพื่อลดการเกิดแผลบริเวณเยื่อบุทวารหนัก ซ่ึงจะเปนชองทางในการติดเชื้อแบคทีเรียได (อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2545) 2.2 การสังเกตอาการผิดปกติของรางกาย เชน ไข หนาวสั่น ไอ มีน้ํามูก หายใจเร็ว ฟนผุ ถายอุจจาระเหลวมากกกวา 3 คร้ังในหนึ่งวัน ปสสาวะขุน ปสสาวะลําบากหรือปวดแสบ

33

ขณะปสสาวะ ถามีอาการผิดปกติควรบอกผูปกครองใหพาไปพบแพทยทันที เพื่อใหการรักษาโดยเร็ว ไมควรซื้อยามารับประทานเอง (รุจา ภูไพบูลย, 2541) 2.3 การรับประทานยา เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกควรรับประทานยาสม่ําเสมอตามแผนการรักษา (Hodson, Knight, Willis & Craig, 2006) เพื่อใหการรักษาเกิดประสิทธิภาพสูงสุด การรับประทานยาไมสม่ําเสมอจะทําใหเกิดผลเสียกับรางกาย อาจทําใหมีการกลับเปนซ้ําของ กลุมอาการเนฟโฟรติก (สุรเกียรติ อาชานุภาพ, 2544) หรือเกิดพิษจากยา (Seyed-Ali, 2007) เชน กระเพาะปสสาวะอักเสบจากยาซัยโคลฟอสฟาไมด มือเทาบวมจากยาเพร็ดนิโซโลน ทําใหผิวหนังบางแตกเปนแผลไดงาย การหายของแผลชา สงผลใหเกิดการติดเชื้อไดงาย 2.4 การไปตรวจสุขภาพตามแพทยนัด เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกตองไดรับการตรวจรักษาจากแพทยอยางสม่ําเสมอ เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนตาง ๆ โดยเฉพาะการติดเชื้อ และเพื่อใหการรักษาไดผล (วิมล ธนสุวรรณ และ รัตนชฎาวรรณ อยูนาค, 2547) เด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกจึงควรใหผูปกครองพาไปตรวจสุขภาพตามแพทยนัดทุกครั้ง 2.5 การแสวงหาความรูและความชวยเหลือดานสุขภาพ การไดรับขอมูล จากบุคลากรดานสุขภาพเปนสิ่งจําเปนสําหรับเด็กกลุมอาการเนฟโฟรติก (Holt & Webb, 2002) เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงตองมีการสอบถามความรูเกี่ยวกับการดูแลตนเองเพื่อปองกัน การติดเชื้อจากจากบุคลากรดานสุขภาพ และนําไปปฏิบัติ และถามีอาการผิดปกติควรไปพบแพทยทันที เพื่อใหการรักษาโดยเร็ว พฤติกรรมดานโภชนาการ อาหารเปนสิ่งจําเปนตอรางกายในการดํารงชีวิต เพราะเปนสิ่งที่สรางความเจริญเติบโต สรางพลังงาน และภูมิตานทานโรคตาง ๆ ซ่ึงอาหารที่ เด็กวัยรุนที่มีกลุมอาการเนฟโฟรติก ควรรับประทานเพื่อปองกันการติดเชื้อ มีดังนี้ 1. ควรรับประทานอาหารใหครบ 3 มื้อ ประกอบดวยอาหารหลัก 5 หมู ไดแก โปรตีน คารโบไฮเดรท ไขมัน ผัก และผลไม ซ่ึงสารอาหารตางๆจะชวยสรางเสริมภูมิคุมกันของรางกาย และควรมีการจํากัดอาหารโปรตีนประมาณ 0.8-1.0 กรัม /กิโลกรัม /วัน ควรรับประทานโปรตีนจากถั่วเหลืองเนื่องจากมีโปรตีนต่ํา ซ่ึงจะชวยลดการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะ ทําใหระดับอัลบูมินในเลือดเพิ่มขึ้น (วิมลรัตน จงเจริญ, 2543; Rodrigo et al., 1996) และเพิ่มการสังเคราะห ไอจีจี (IgG) (Giordano, Lucidi, De Feo, Depascale, Ciarambino, & Castellino, 2004) ซ่ึงจะชวยปองกันการติดเชื้อ นอกจากนี้การรับประทานอาหารบางชนิด ไดแก อาหารที่มีวิตามินซี เชน ผลไมสด

34

อาหารที่มีวิตามินอี เชน ธัญพืชตาง ๆ และอาหารที่มีซีลีเนียม เชน ขาวซอมมือ กระเทียม เปนตน ยังชวยทําใหโครงสรางและการทําหนาที่ของไตดีขึ้น ปองกันการบาดเจ็บของโกลเมอรูลัส และลดการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะอีกดวย (Baliga, Baliga, & Shah, 1992; Pedraza – Chaverri, Arevalo, Hernandez – Pando, & Larriva – Sahd, 1995) 2. ควรรับประทานอาหารสะอาดและสุกใหม ๆ หลีกเลี่ยงการรับประทานผักสดและผลไมทั้งเปลือก เนื่องจากมักมีเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ (อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2545) ถาจะรับประทานควรลางใหสะอาดหรือทําใหสุก สําหรับผลไมที่มีเปลือกควรปอกเปลือกกอนรับประทาน 3. ในระยะมีอาการบวมหรือมีการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะมาก ควรรับประทาน ที่มีเกลือต่ํา หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสเค็ม อาหารหมักดอง น้ําอัดลม อาหารที่ใสผงชูรส เชน ขนมขบเคี้ยว เปนตน และจํากัดน้ําดื่ม เพื่อปองกันไมใหมีการคั่งของเกลือและน้ํา ซ่ึงสงผล ทําใหอาการบวมเพิ่มขึ้น (อรุณ วงษจิราษฎร, 2545) ทําใหผิวหนังแตกเปนแผลไดงาย และเสี่ยงตอการติดเชื้อ 4. หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลหรือคาเฟอีน เพราะทําใหระคายเคือง แกกระเพาะปสสาวะ ทําใหกระเพาะปสสาวะอักเสบและติดเชื้อไดงาย (Knowles, 2005) พฤติกรรมดานการออกกําลังกาย เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกสามารถออกกําลังกายไดตามปกติ ในระยะที่อาการสงบ (Wong, 1999) โดยการออกกําลังกายเบา ๆ อยางนอย 3 คร้ังตอสัปดาห เชน การเดินเร็ว การวิ่ง การปนจักรยาน เปนตน (The Foundation for IgA Nephropathy, 2006) การออกกําลังกายจะทําใหรางกายและกลามเนื้อแข็งแรง ชวยในการไหลเวียนของโลหิต ขับถายของเสียออกจากรางกาย รับประทานอาหารไดมากขึ้น และชวยใหนอนหลับสนิท แตควรออกกําลังกายแตพอเหมาะ ไมหักโหม (Shirai, & Kimura, 2004) การออกกําลังกายที่หักโหมมากจะทําใหระดับครีเอตินินไคเนส (creatine kinase) เพิ่มสูงขึ้น ซ่ึงสัมพันธกับการสูญเสียโปรตีนทางปสสาวะเพิ่มขึ้น (Cupisti et al., 1998) การสูญเสียโปรตีนชนิดโกลบูลินทางปสสาวะ ทําใหภูมิคุมกันของรางกายลดลง รางกายจึงมีโอกาสติดเชื้อไดงาย (Bagga & Mantan, 2005) ดังนั้นเมื่อออกกําลังกายและเริ่มเหนื่อย จึงควรหยุดพักทันที และในระหวางที่มีอาการบวมและตรวจพบวามีโปรตีนในปสสาวะมาก ตองงดเวนการออกกําลังกาย และตองพักผอนเพื่อใหไตไดทํางานนอยลง (วิมล ธนสุวรรณ และ รัตนชฎาวรรณ อยูนาค, 2547; Imam & Ismail, 2005) นอกจากนี้เมื่อมีอาการบวม ผิวหนังจะแตกเปนแผลไดงาย (James et al., 2002)

35

ซ่ึงการออกกําลังกายอาจทําใหเกิดการกระทบกระแทกบริเวณผิวหนัง ทําใหผิวหนังแตกเปนแผล และเสี่ยงตอการติดเชื้อไดงาย พฤติกรรมดานความสัมพันธระหวางบุคคล เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกควรมีปฏิสัมพันธที่ดีกับสมาชิกในครอบครัว และกับบุคคลอื่น ไดแก กลุมเพื่อน และบุคคลอื่นที่เกี่ยวของ เชน แพทย พยาบาล โดยเขาใจความตองการและใหความเคารพในความตองการของแตละคน มีการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงควรเขารวมการทํากิจกรรมตางๆ กับบุคคลอื่น เชน ทํากิจกรรมรวมกับครอบครัว ทํากิจกรรมรวมกับกลุมเพื่อน เปนตน เพื่อใหเกิดการเรียนรูและเขาใจถึงความตองการของแตละคน และมีการชวยเหลือซ่ึงกันและกัน เชน ชวยเหลือพอแมในการทํางานบาน ชวยเหลือเพื่อนในการทํากิจกรรมของโรงเรียน เปนตน ซ่ึงจะชวยใหเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกไดรับประโยชนในดานการสนับสนุน การชวยเหลือ และการแกปญหาตางๆในการปองกันการติดเชื้อ (Pender et al., 2002; Pender et al., 2006) พฤติกรรมดานการจัดการกับความเครียด ในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจะมีอาการเครียดเกิดขึ้นได และอาจจะนอนหลับ ไมสนิท ความเครียดจะสงผลใหรางกายมีการสรางและหลั่งฮอรโมนคอรติซอลเพิ่มขึ้น ซ่ึงจะยับยั้งการตอบสนองของระบบภูมิคุมกันของรางกาย ทําใหมีโอกาสติดเชื้อไดงาย (ทีปทัศน ชุณหสวัสดิกุล, คณิน ไตรพิพิธสิริวัฒน, กอบกาญจน ไพบูลยศิลป, และ สมเกียรติ อัครศรีประไพ, 2549) เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงควรหาวิธีการตางๆในการจัดการกับความเครียดอยางเหมาะสม ตามแนวคิดของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ไดกลาวถึงวิธีการในการปฏิบัติเพื่อการจัดการกับความเครียด 3 ลักษณะ ดังนี้ 1. การลดความถี่ของสถานการณที่กอใหเกิดความเครียด (minimizing the frequency of stress-inducing situation) เปนการปองกันสถานการณที่กอใหเกิดความเครียด ประกอบดวยวิธีการดังตอไปนี้ คือ 1.1 การเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดลอม (changing the environment) การเปลี่ยนแปลงส่ิงแวดลอม เมื่อมีโอกาสเปนไปได เปนสิ่งแรกในการลดความถี่ของสถานการณที่กอใหเกิด

36

ความเครียด โดยเปนการขจัดปจจัยภายนอกซึ่งจะมีผลตอความเครียดของบุคคล เชน การจัดการโครงสรางระบบการทํางาน การแบงงานกันทํา หรือการแบงการดูแลรับผิดชอบ เปนตน 1.2 การหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนแปลงที่มากเกินไป (avoiding excessive change) เปนหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนแปลงที่ไมจําเปนในขณะที่ตนเองไมพรอมหรือไมสามารถควบคุมได เมื่อเกิดการเปลี่ยนเปลี่ยนแปลง เชน การหลีกเลี่ยงการตั้งครรภในขณะที่สมาชิกในครอบครัวกําลังเจ็บปวย หรือการเปลี่ยนที่อยูในขณะที่อีกคนกําลังตกงาน เปนตน 1.3 การควบคุมเวลา (time control) เปนเทคนิคในการตั้งเวลาที่จําเพาะเพื่อการปรับตัวตอความเครียดตาง ๆ เปนกลยุทธในการลดความรูสึกเรงรีบ การไมมีเวลา ระดับความวิตกกังวล และความรูสึกผิดหวังหรือลมเหลว เชน การทํางานที่ไดรับมอบหมายใหเสร็จภายในเวลาที่กําหนด 1.4 การบริหารเวลา (time management) เปนการจัดระบบของตนเองเพื่อใหบรรลุเปาหมายในชีวิตที่วางไวภายในเวลาที่ตนเองมี เนื่องจากเหตุผลในเรื่องการไมมีเวลามักถูกอางเสมอในการไมปฏิบัติกิจกรรมที่สรางเสริมสุขภาพ จึงควรคนหาเวลาที่สูญเสียไปกับกิจกรรมที่ไมสัมพันธกับเปาหมายของบุคคล และจัดระบบการใชเวลาขึ้นใหม เชน การจัดตารางการทํากิจกรรมในแตละวัน การแบงเวลาสําหรับการเรียน การพักผอน และการออกกําลังกาย เปนตน 2. การเพิ่มความตานทานในการเผชิญความเครียด (increasing resistance to stress) เปนการเพิ่มความสามารถในการเผชิญความเครียดของบุคคลทั้งทางดานรางกายและจิตใจ การเพิ่มความตานทานทางดานรางกาย ไดแก การออกกําลังกาย และการเพิ่มความตานทานทางดานจิตใจ ไดแก การสงเสริมความมีคุณคาในตนเอง การสงเสริมการรับรูสมรรถนะในตนเอง การแสดงออกอยางเหมาะสม การตั้งเปาหมายที่เปนไปได และการหาแหลงสนับสนุนในการเผชิญปญหา รายละเอียดดังนี้ 2.1 การออกกําลังกาย (promoting exercise) การออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ จะชวยใหบุคคลมีภาวะสุขภาพจิตที่ดี อาจเนื่องจากในระหวางการออกกําลังกายการตอบสนองตอความเครียดจะลดลง จากการที่สมองมีกระบวนการตอบสนองตอความเครียดดีขึ้น นอกจากนี้ การออกกําลังกายยังชวยพัฒนามโนคติเกี่ยวกับตนเอง และความสามารถในการปรับตัว 2.2 การสงเสริมความมีคุณคาในตนเอง (enhancing self-esteem) การที่บุคคลรูสึกวาตนเองมีคุณคา ทําใหบุคคลคิดเกี่ยวกับตนเองในดานบวก ซ่ึงมีการศึกษาพบวาการใหผูรับบริการนึกถึงขอดีของตนเองจะชวยลดความรูสึกไมมีคุณคาของตนเอง และนําไปสูการตอบสนองทางบวกจากสิ่งตาง ๆ 2.3 การสงเสริมการรับรูสมรรถนะในตนเอง (enhancing self-efficacy) การที่บุคคลประสบความสําเร็จในการทํากิจกรรมตาง ๆ ทําใหบุคคลมีความคิดเกี่ยวกับตนเองในดานบวก

37

และเพิ่มการรับรูวาตนเองมีทักษะและความสามารถ ถาบุคคลมีความเชื่อวาตนเองมีความสามารถจะใชทักษะในการเผชิญกับความเครียดในสถานการณตางๆ และสามารถแกปญหาตาง ๆ ไดดี 2.4 การเพิ่มการแสดงออกอยางเหมาะสม (increasing assertiveness) คือการแสดงออกอยางเหมาะสมเกี่ยวตนเอง ความคิด และความรูสึก เชน การเริ่มตนปฏิบัติพฤติกรรมใหม การแสดงความคิดเห็น และการแสดงความรูสึก เปนตน การแสดงออกอยางเหมาะสมจะชวยเพิ่มความสามารถของบุคคลในการตานทานตอความเครียด 2.5 การตั้งเปาหมายที่เปนไปได (setting realistic goal) คือ การตั้งเปาหมาย ตามความเปนจริงและไมเกินความสามารถ สงผลใหบุคคลรูสึกวาตนเองประสบความสําเร็จ ลดความรูสึกลมเหลวในชีวิต เมื่อสามารถบรรลุเปาหมาย การใหแรงเสริมหรือรางวัลแกตนเองเปนส่ิงสําคัญในการสรางขวัญและกําลังใจใหบุคคลสามารถเผชิญกับความเครียดได 2.6 การหาแหลงสนับสนุนในการเผชิญปญหา (building coping resources) ความเครียดเกิดจากความไมสมดุลระหวางความตองการแกปญหา กับความสามารถในการเผชิญปญหา แหลงสนับสนุนในการเผชิญปญหาจะชวยใหบุคคลมีความสามารถในการเผชิญปญหาไดดีขึ้น เพิ่มความตานทานตอความเครียด วิธีการโดยทั่วไปที่บุคคลจะใชแหลงสนับสนุนในการเผชิญปญหา เชน การพูดคุยถึงความรู สึกและปญหากับบุคคลอื่นอยางเปดเผย การสรางสัมพันธภาพ อยางเหมาะสม และการสรางความมั่นใจใหกับตนเอง เปนตน 3. การสรางเงื่อนไขเพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุนทางสรีรวิทยาที่เกิดจากการตอบสนองตอความเครียด (counterconditioning to avoid physiologic arousal) จุดประสงคเพื่อใหบุคคลควบคุมการตอบสนองตอความเครียด ลดการหดเกร็งของกลามเนื้อและการทํางานของระบบประสาท ซิมพาเทติค โดยการผอนคลายกลามเนื้อและเพิ่มการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาเทติคดวยวิธีการดังตอไปนี้ คือ 3.1 การผอนคลายแบบกาวหนาดวยเทคนิคการผอนคลายแบบเกร็งกลามเนื้อ (progressive relaxation through tension-relaxation techniques) เปนการฝกผอนคลายโดยการเกร็งกลามเนื้อที่อยูภายใตอํานาจจิตใจ ซ่ึงจะชวยลดการทํางานของระบบประสาทซิมพาเทติค และเพิ่มการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาเทติค มีผลทําใหลดการใชออกซิเจน การเผาผลาญของรางกาย การหดเกร็งของกลามเนื้อ อัตราการหายใจ อัตราการเตนของหัวใจ และความดันโลหิต เพิ่มคลื่นแอลฟาในสมอง และการทํางานของระบบภูมิคุมกันของรางกาย 3.2 การผอนคลายแบบกาวหนาโดยไมมีการเกร็งกลามเนื้อ (progressive relaxation without tension) การผอนคลายโดยวิธีนี้ทําโดยไมมีการเกร็งของกลามเนื้อ เชน การนับ

38

เลขถอยหลัง การนั่งสมาธิ เปนตน ทําใหรูสึกผอนคลายและสบาย ซ่ึงจะชวยลดการทํางานของระบบประสาทซิมพาเทติค 3.3 การผอนคลายโดยการสรางจินตภาพ (relaxation through imagery) การสรางจินตภาพเปนการใหบุคคลสนใจอยูกับสิ่งที่ทําใหสบายใจ โดยใชประสาทสัมผัสทั้ง 5 ไดแก การมองเห็น การไดยิน การสัมผัส การไดกล่ินและการรับรส เชน การฟงเสียงคลื่น การมองตนไมแกวงไปมา เปนตน และเกิดการเชื่อมโยงระหวางรางกายและจิตใจ ทําใหลดการตอบสนองทางสรีรวิทยาของระบบประสาทอัตโนมัติ ซ่ึงจะชวยลดความเครียดของบุคคลได วิธีการจัดการกับความเครียดของเด็กวัยรุนเนฟโฟรติกแบงตามแนวคิดการจัดการกับความเครียดของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ได 3 ลักษณะ ดังนี้ 1. การลดความถี่ของสถานการณที่กอใหเกิดความเครียด เนื่องจากความเครียดในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมักเกิดจากการที่ตองเขารับการตรวจรักษาในโรงพยาบาลบอยครัง้ (James et al., 2002) และมีปญหาการเรียนซึ่งเกิดจากการขาดเรียนบอยครั้ง (วิมล ธนสุวรรณ และคณะ, 2547; วิฐารณ บุญสิทธิ์, 2547) ดังนั้นการลดความถี่ของสถานการณที่กอใหเกิดความเครียด จึงเปน ความพยายามในการลดการเขาโรงพยาบาลบอยครั้ง และการตั้งใจเรียนมากขึ้น เพื่อใหเรียนทันเพื่อน 2. การเพิ่มความตานทานในการเผชิญความเครียด พฤติกรรมลักษณะนี้ที่เด็กวัยรุนสวนใหญทํา คือ การพูดคุยกับกลุมเพื่อนหรือบุคคลใกลชิด เชน พอแม เปนตน นอกจากนี้ยังมีการแสวงหาแหลงเกื้อหนุนทางสังคม และการขอพรจากพระ พระเจาหรือส่ิงศักดิ์สิทธิ์ (รอฮานิ เจะอาแซ, 2548; วงคพรรณ มาลารัตน, 2543) ดังนั้นพฤติกรรมการจัดการกับความเครียดของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงเปนการพูดคุยกับกลุมเพื่อนหรือบุคคลใกลชิด เมื่อรูสึกไมสบายใจ การแสวงหาแหลงเกื้อหนุนทางสังคม เชน การขอความชวยเหลือจากเพื่อนหรือครู หากเรียนไมทันเพื่อน และการขอพรจากพระ พระเจาหรือส่ิงศักดิ์สิทธิ์ 3. การสรางเงื่อนไขเพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุนทางสรีรวิทยาที่เกิดจากการตอบสนองตอความเครียด พฤติกรรมลักษณะนี้ที่ เด็กวัยรุนสวนใหญทํา คือ การทํากิจกรรมที่ชอบ เชน ดูโทรทัศน ฟงเพลง อานหนังสือการตูนหรือหนังสือนิยาย เปนตน นอกจากนี้สวนหนึ่งยังมีพฤติกรรมในดานลบ เชน การใชยานอนหลับ สูบบุหร่ี หรือดื่มเหลา (รอฮานิ เจะอาแซ, 2548; วงคพรรณ มาลารัตน, 2543) ดังนั้นเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงควรเลือกปฏิบัติพฤติกรรม ที่เหมาะสมกับตนเอง และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่ทําใหเกิดโทษแกสุขภาพ เชน การใชยานอนหลับ สูบบุหร่ี หรือดื่มเหลา เปนตน สรุป พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกประกอบดวยพฤติกรรม 5 ดาน ไดแก ดานความรับผิดชอบตอสุขภาพหรือการดูแลตนเองโดยทั่วไป ดานโภชนาการ

39

ดานการออกกําลังกาย ดานความสัมพันธระหวางบุคคล และดานการจัดการกับความเครียด ซ่ึงแตละดานตางมีความสําคัญตอการปองกันการติดเชื้อ เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงจําเปนตองมีการปฏิบัติพฤติกรรมทั้ง 5 ดานอยางเหมาะสม ดังนั้นในการดูแลเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก พยาบาลจึงควรมีการสรางเสริมใหเด็กวัยรุนกลุมนี้มีพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อที่เหมาะสม ซ่ึงการศึกษาเกี่ยวกับปจจัยทํานายพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก จะเปนแนวทางสําหรับพยาบาลในการสรางเสริมพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ ในเด็กวัยรุนกลุมนี้ใหมีพฤติกรรมที่เหมาะสมตอไป

ปจจัยทํานายพฤติกรรมการปองกันการตดิเชื้อ ในการศึกษาครั้งนี้ผูวิจัยไดเลือกศึกษาปจจัย 3 ปจจัย ในการทํานายพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ไดแก การรับรูสมรรถนะในตนเอง การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม และการสนับสนุนของครอบครัว ซ่ึงสามารถอธิบายความสัมพันธของปจจัยทั้ง 3 ตอการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อไดดังนี้ การรับรูสมรรถนะในตนเองในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ การรับรูสมรรถนะในตนเอง หมายถึง การรับรูถึงความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเองที่นําไปสูการตัดสินของบุคคลวาตนสามารถที่จะทําหรือปฏิบัติพฤติกรรมได (Pender et al., 2006) ซ่ึงเพนเดอรไดนําแนวคิดการรับรูสมรรถนะในตนเองของแบนดูรา มาเปนแนวคิดพื้นฐาน ในปจจัยดานความรูสึกและความคิดที่เฉพาะเจาะจงตอพฤติกรรม แบนดูรา (Bandura, 1997) ไดกลาววาการรับรูสมรรถนะ หมายถึง การตัดสินความสามารถของตนเองในการประกอบกิจกรรมที่กําหนด ภายใตสถานการณที่จําเพาะ หรือเปนความเชื่อมั่นในความสามารถในตนเองที่จะจัดการและดําเนินการกระทําพฤติกรรมใหบรรลุเปาหมายที่กําหนดไว การพัฒนาการรับรูสมรรถนะในตนเอง บุคคลจะพัฒนาการรับรูสมรรถนะในตนเองตอการมีพฤติกรรมหรือการกระทํากิจกรรมอยางใดอยางหนึ่งนั้น เกิดจากการเรียนรูที่ไดมาจากการไดรับขอมูล 4 แหลง ดังนี้ (Bandura, 1997)

40

1. ประสบการณที่ประสบผลสําเร็จดวยตนเอง (enactive mastery experience) การประสบความสําเร็จทําใหบุคคลมีความมั่นใจและเชื่อวาเขาสามารถที่จะกระทําได การประสบความสําเร็จในแตละครั้งจะสรางความเชื่อมั่นในสมรรถนะในตนเอง ความลมเหลวจะทําใหความเชื่อมั่นในสมรรถนะในตนเองลดลง โดยเฉพาะความลมเหลวที่ปรากฏขึ้นกอนที่จะมีการสรางความเชื่อมั่นในตนเองอยางถาวร แตถาบุคคลประสบความสําเร็จไดอยางงายดาย บุคคลนั้นจะมีความเชื่อมั่นในสมรรถนะในตนเองอยางรวดเร็ว และความเชื่อมั่นนั้นจะถูกขัดขวางไดอยางงาย ๆ ถาเกิดความลมเหลวข้ึน แตยังมีโอกาสที่จะพัฒนาการรับรูสมรรถนะในตนเองได ถามีการสงเสริมใหมีการฝกทักษะที่เพียงพอก็จะทําใหประสบความสําเร็จไดดีพรอม ๆ กับการไดรับแรงเสริม 2. การสังเกตผูอ่ืนประสบผลสําเร็จในการเผชิญกับสถานการณแบบเดียวกันหรือไดเห็นตัวแบบ (vicarious experience) การไดสังเกตบุคคลอื่นแสดงในสถานการณแบบเดียวกันและไดรับความพึงพอใจ แมวามีอิทธิพลไมมากนักเหมือนกับการที่เคยมีประสบการณที่เคยสําเร็จมากอน แตสามารถทําใหผูสังเกตรับรูวาตนเองมีความสามารถที่จะกระทําพฤติกรรมนั้น ๆ ได ตัวแบบที่ใชในการสงเสริมการรับรูสมรรถนะในตนเองแบงเปน 2 ประเภท คือ 2.1 ตัวแบบที่มีชีวิตจริง (life-model) คือตัวแบบที่บุคคลสามารถสังเกตและมีปฏิสัมพันธโดยตรง ลักษณะของตัวแบบควรเปนบุคคลที่มีลักษณะคลายคลึงกับผูสังเกต ทั้งในดานอายุ เพศ เชื้อชาติ ฐานะทางสังคมและเศรษฐกิจ ซ่ึงจะทําใหผูสังเกตมั่นใจวาพฤติกรรมที่ตัวแบบแสดงออกมานั้นมีความเหมาะสมและสามารถกระทําได เนื่องจากบุคคลนั้นมีลักษณะคลายคลึงกับตนเอง 2.2 ตัวแบบที่เปนสัญลักษณ (symbolic model) เปนตัวแบบที่เสนอผานสื่อตาง ๆที่ประกอบดวยภาพและเสียง ไดแก ภาพยนตร สไลด แถบบันทึกเสียง วีดีทัศน โทรทัศน การตูน สถานการณจําลอง เปนตน 3. การใชคําพูดชักจูงหรือช้ีแนะดวยวาจา (verbal persuasion) การรับรูสมรรถนะในตนเองอาจเกิดขึ้นไดจากการที่บุคคลไดรับการสนับสนุนจากบุคคลอื่น โดยแสดงความรูสึกเชื่อมั่นในความสามารถของตนวาสามารถที่จะกระทํากิจกรรมใหบรรลุตามเปาหมายได การชักจูงดวยคําพูดเพียงอยางเดียวอาจจะมีขอจํากัด คือ อาจมีผลเพียงระยะสั้น ๆ และมีผลตอการสงเสริมสมรรถนะในตนเองไดไมมากนัก นอกจากนี้ยังขึ้นอยูกับปจจัยอ่ืน ๆไดแก ความเชี่ยวชาญของผูชักจูง ความรูสึกไววางใจตอผูชักจูง แรงจูงใจใหมีการกระทําพฤติกรรม รวมท้ังสถานการณนั้น ๆ ดวย การชักจูงจะไดผลดีควรปฏิบัติรวมกับการทําใหบุคคลมีประสบการณของความสําเร็จ 4. ความพรอมทางรางกายและอารมณ (physiological and affective states) การที่บุคคล จะตัดสินสมรรถนะในตนเองเกิดจากการไดรับอิทธิพลจากสภาวะทางดานรางกายและจิตใจ

41

สภาวะดานรางกาย หมายถึง การตอบสนองของรางกายที่แสดงออกเมื่อเผชิญภาวะเครียดหรือ ถูกคุกคาม ในขณะที่บุคคลมีภาวะสุขภาพด ีจะทาํใหบคุคลนัน้มกีารรบัรูสมรรถนะในตนเองเพิม่ขึน้ ในทางกลับกันหากบุคคลมีภาวะสุขภาพไมดีหรืออยูในภาวะเจ็บปวย เชน ความเหนื่อยลา ออนเพลีย ภาวะไมสุขสบาย มีความเจ็บปวด จะทําใหบุคคลนั้นมีการรับรูสมรรถนะในตนเองต่ําลง เชนเดียวกับสภาวะดานอารมณ หากมีการตอบสนองอารมณดานบวก เชน มีความพึงพอใจ มีความสุข รูสึกมีคุณคาในตนเอง จะทําใหมีการรับรูสมรรถนะในตนเองเพิ่มขึ้น แตหากบุคคลนั้น มีความทุกข ความวิตกกังวล ความเครียด ความกลัว และความโศกเศรา จะทําใหบุคคลมีการรับรูสมรรถนะในตนเองต่ําลง ปจจัยท่ีมีอิทธิพลตอการรับรูสมรรถนะในตนเอง 1. อายุ เปนปจจัยที่แสดงถึงวุฒิภาวะของบุคคลหรือความสามารถในการจัดการปญหาตาง ๆ ของตนเอง จากผลการศึกษาของพาสมอร (Passmore, 2004) เกี่ยวกับการวัดการรับรูสมรรถนะในตนเองในเด็กวัยรุน พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองเริ่มเกิดขึ้นในชวงระหวางวัยรุนตอนตน และการรับรูสมรรถนะในตนเองของเด็กวัยรุนตอนตนจะต่ํากวาเด็กวัยรุนตอนปลาย 2. เพศ แบนดูรา (Bandura, 1997) ไดกลาววาในระยะแรกของการเขาสูการมวีฒุภิาวะ ในเด็กวัยรุนชายรางกายจะมีการสรางกลามเนื้อเพิ่มขึ้น รางกายจะมีความแข็งแรง ทําใหเด็กวัยรุนเพศชายมีการประเมินคุณคาในตนเองสูง และมีสภาวะทางสังคมเพิ่มขึ้น ในขณะที่เด็กวัยรุนหญิงยากที่จะปรับตัวตอการเปลี่ยนแปลงของรางกาย สงผลใหเด็กวัยรุนชายมีการรับรูสมรรถนะในตนเองสูงกวาเด็กวัยรุนหญิง ซ่ึงสอดคลองกับผลการศึกษาของพาสมอร (Passmore, 2004) ที่พบวาเด็กวัยรุนชายมีการรับรูสมรรถนะในตนเองทั่วไปสูงกวาเด็กวัยรุนหญิง และผลการศึกษาของวู เพนเดอร และ เนอเรดดีน (Wu, Pender, & Noureddine, 2003) ที่พบวาเด็กวัยรุนชายมีการรับรูสมรรถนะในตนเองในการออกกําลังกายสูงกวาเด็กวัยรุนหญิง 3. ระดับการศึกษา เปนปจจัยพื้นฐานของการรูคิด การตัดสินใจ หรือพิจารณาเร่ืองราวตาง ๆ จากผลการศึกษาของรัตนาภรณ ศิริวัฒนชัยพร ) 2536 ( เกี่ยวกับความสัมพันธระหวางปจจัยพื้นฐานบางประการและการรับรูสมรรถนะในการดูแลตนเองของผูปวยโรคเบาหวานชนิดไมพึ่งอินสุลิน พบวาระดับการศึกษาหรือความรูมีอิทธิพลตอการรับรูสมรรถนะในตนเอง เชนเดียวกับผลการศึกษาของเอลลิออตต แจคอบสัน และ ซีลส (Elliott, Jacobson, & Seals, 2006) ที่พบวาความรูมีอิทธิพลตอการรับรูสมรรถนะในตนเองของผูปวยโรคลมชัก 4. รายไดหรือฐานะทางเศรษฐกิจ เปนอีกปจจัยที่มีความสําคัญตอการรับรูสมรรถนะในตนเองของบุคคล จากผลการศึกษาของโจนส และโจลลี่ (Jones & Jolly, 2003) เกี่ยวกับ

42

ความสัมพันธระหวางโครงสรางของครอบครัวกับการรับรูสมรรถนะในตนเองของเด็กวัยรุน พบวารายไดของครอบครัวมีอิทธิพลตอการรับรูสมรรถนะในตนเองของเด็กวัยรุน โดยการรับรูสมรรถนะในตนเองในระดับสูงสัมพันธกับรายไดของครอบครัวในระดับสูงและฐานะทางเศรษฐกิจที่ดี เชนเดียวกับผลการศึกษาของเอลลิออตต และคณะ (Elliott et al., 2006) ที่พบวารายไดเปนปจจัยที่มีอิทธิพลตอการรับรูสมรรถนะในตนเองของผูปวยโรคลมชัก จากการทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับการสรางเสริมสุขภาพในเด็กวัยรุน สวนใหญเปนการศึกษาในเด็กวัยรุนปกติ พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองมีความสัมพันธกับพฤติกรรม ดังนี้ ผลการศึกษาของอภิญญา ปานชูเชิด (2547) เกี่ยวกับความสัมพันธระหวางปจจัยสวนบุคคล การสนับสนุนทางสังคม และการรับรูสมรรถนะในตนเองตอพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของนักเรียนวัยรุนอายุ 12-19 ปในเขตกรุงเทพมหานคร จํานวน 433 คน พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองมีความสัมพันธกับพฤติกรรมการสร าง เสริมสุขภาพของนัก เรี ยนวัย รุนในเขตกรุงเทพมหานครอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (r = .62, p < .05) และจากผลการศึกษาของวู และ เพนเดอร (Wu & Pender, 2002) เกี่ยวกับปจจัยที่มีผลตอพฤติกรรมการออกกําลังกายในเด็กวัยรุนไตหวัน จํานวน 977 คน พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองเปนปจจัยที่ดีที่สุดในการทํานายพฤติกรรม การออกกําลังกายของเด็กวัยรุนชาวไตหวัน โดยสามารถอธิบายความผันแปรของพฤติกรรมการออกกําลังกายของเด็กวัยรุนชาวไตหวันไดรอยละ 30 สอดคลองกับผลการศึกษาของกิลลิส (Gillis, 1993) ซ่ึงเปนการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับปจจัยที่มีผลตอพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของทั้งเด็กและผูใหญทั้งในภาวะปกติและเจ็บปวย จํานวน 23 เร่ือง พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองมีความสัมพันธกับพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพมากที่สุด (pooled r = .34, p < .05) และเปนปจจัยที่ดีที่สุดในการทํานายพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ เชนเดียวกับผลการศึกษาของซรอฟ และ เวลเซอร เฟรดริช (Srof & Velsor-Friedrich, 2006) ซ่ึงเปนการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการสรางเสริมสุขภาพในเด็กวัยรุนทั้งในภาวะปกติและเจ็บปวย โดยใชแนวคิดการสรางเสริมสุขภาพของเพนเดอร จํานวน 6 เร่ือง พบวามีงานวิจัย 4 เร่ืองที่สรุปวาการรับรูสมรรถนะในตนเองเปนปจจัยทํานายที่ดีที่สุดในการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพของเด็กวัยรุน และผลการศึกษาของสเปยร และ คัลบอค (Spear & Kulbok, 2001) ซ่ึงเปนการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพของ เด็กวัยรุนและปจจัยที่เกี่ยวของ จํานวน 34 เร่ือง โดยเปนการศึกษาในเด็กวัยรุนที่มีอายุ 12-24 ป ทั้งในภาวะปกติและเจ็บปวย พบวามีงานวิจัย 2 เร่ืองที่พบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองเปน ปจจัยสําคัญที่สัมพันธกับพฤติกรรมสุขภาพของเด็กวัยรุนและมีความเปนไปไดในการปรับเปลี่ยน ไดมากกวาตัวแปรอื่น ๆ นอกจากนี้ผลการศึกษาของศรีมนา นิยมคา (2544) เกี่ยวกับการรับรูสมรรถนะในตนเอง และพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพของผูปวยเด็กวัยรุนโรคลมชักที่มีอายุระหวาง

43

13-21 ป จํานวน 105 ราย ยังพบวาการรับรูสมรรถนะในตนเองสามารถทํานายพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพของผูปวยเด็กวัยรุนโรคลมชักไดสูงสุดอีกดวย (β = .586, p < .001) ดังนั้นการรับรูสมรรถนะในตนเองจึงนาจะเปนปจจัยสําคัญที่มีอิทธิพลตอพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติก การรับรูสมรรถนะในตนเองในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของ เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก การรับรูสมรรถนะในตนเองในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของ เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก เปนการรับรูถึงความเชื่อมั่นในความสามารถของตนที่จะดําเนินการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ไดแก ดานความรับผิดชอบตอสุขภาพหรือการดูแลตนเองโดยทั่วไป เชน เชื่อมั่นวาสามารถปองกันตนเองไมใหติดเชื้อจากผูอ่ืนได เชื่อมั่นวาสามารถสังเกตอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นกับตนเองได ดานโภชนาการ เชน เชื่อมั่นวาสามารถเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับตนเองได ดานการออกกําลังกาย เชน เชื่อมั่นวาสามารถออกกําลังกายที่เหมาะสมกับตนเองได ดานการสรางสัมพันธภาพกับบุคคลอื่น เชน เชื่อมั่นวาสามารถที่จะสนุกสนานหรือเขารวมกิจกรรมกับคนอื่นได และดานการจัดการกับความเครียด เชน เชื่อมั่นวาสามารถจัดการกับความเครียดที่เกิดขึ้นได ซ่ึงการเชื่อมั่นวาตนเองสามารถปฏิบัติพฤติกรรมตาง ๆ ในการปองกันการติดเชื้อ จะสงผลใหเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรตกิมีความมุงมั่นที่จะปฏิบัติพฤติกรรมดังกลาว การประเมินการรับรูสมรรถนะในตนเอง การรับรูสมรรถนะในตนเองของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกประเมินไดโดยใชแบบสอบถามการรับรูสมรรถนะในตนเองในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ โดยดัดแปลงจากแบบสอบถามการรับรูสมรรถนะในตนเองของเด็กวัยรุนโรคลมชักของศรีมนา นิยมคา (2544) ซ่ึงดัดแปลงมาจากแบบสอบถามการรับรูสมรรถนะในตนเองของผูปวยโรคลมชัก (Epilepsy Self-Efficacy Scale) ของดิโลริโอ และคณะ (Dilorio et al., 1992) โดยใชแนวคิดการรับรูสมรรถนะในตนเองของแบนดูรา จํานวน 28 ขอ แบบสอบถามนี้ไดแบงการวัดออกเปน 4 ระดับ คือ มั่นใจมาก มั่นใจปานกลาง มั่นใจนอย และไมมั่นใจเลย ตรวจสอบความเชื่อมั่นไดเทากับ .88

44

การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมเปนปจจัยหนึ่งในปจจัยดานความรูสึกและความคิดที่เฉพาะเจาะจงตอพฤติกรรม ซ่ึงเพนเดอรไดนําแนวคิดเกี่ยวกับการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมมาจากทฤษฎีการคาดหวังคุณคา (Expectancy-Value Theory) ซ่ึงกลาววาการเปล่ียนแปลงพฤติกรรมของบุคคลขึ้นกับคุณคาของการเปลี่ยนแปลง และการคาดหวังผลสําเร็จ จากการปฏิบัติพฤติกรรมนั้น รางวัลที่ยิ่งใหญหรือประโยชนสัมพันธกับการเปลี่ยนแปลงความชอบ และแรงจูงใจที่สําคัญของประโยชนที่คาดหวังขึ้นกับประสบการณความสําเร็จจากประสบการณตรงของบุคคลจากการปฏิบัติพฤติกรรมในอดีต (Feather cited in Pender et al., 2006) เพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) กลาววาการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม หมายถึง การรับรูถึงผลดีที่จะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติ การที่บุคคลจะปฏิบัติพฤติกรรมใดขึ้นอยูกับประโยชนที่คาดหวังหวังที่จะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติ ซ่ึงประโยชนที่ไดรับอาจเปนประโยชนภายใน เชน เพิ่มความตื่นตัว มีความออนแรงลดลง และประโยชนภายนอก เชน การไดเงินรางวัล การไดรับคําชมเชย หรือการมีปฏิกิริยาที่ดีจากสังคมจากการปฏิบัติพฤติกรรม เปนตน การรับรูประโยชนภายนอกเปนแรงจูงใจสําคัญที่จะชวยใหบุคคลเริ่มตนปฏิบัติพฤติกรรม ขณะที่การรับรูประโยชนภายในเปนแรงจูงใจสําคัญที่ทําใหมีการปฏิบัติพฤติกรรมอยางตอเนื่อง ความเชื่อในประโยชนหรือการคาดหวังในผลลัพธในเชิงบวกเปนสิ่งจําเปนทั่วไปในการปฏิบัติพฤติกรรมตาง ๆ การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมมีอิทธิพลโดยตรงตอพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ และอิทธิพลโดยออมผานการกําหนดระดับของเจตจํานงที่จะปฏิบัติตามแผนการปฏิบัติ แรงจูงใจที่สําคัญของการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมเกิดจากผลลัพธสวนบุคคลจากประสบการณตรง หรือเกิดจากการสังเกตพฤติกรรมของผูอ่ืน จากผลการศึกษาเกี่ยวกับปจจัยที่เกี่ยวของกับพฤติกรรมสุขภาพของเด็กวัยรุน พบวา การรับรูประโยชนของพฤติกรรมมีความสัมพันธกับพฤติกรรมดังนี้ วู และ เพนเดอร(Wu & Pender, 2002) พบวาการรับรูประโยชนเปนปจจัยในการทํานายพฤติกรรมการออกกําลังกายของเด็กวัยรุนชาวไตหวันที่สําคัญ รองมาจากการรับรูสมรรถนะในตนเอง โดยสามารถอธิบายความผันแปรของพฤติกรรมการออกกําลังกายของเด็กวัยรุนชาวไตหวันไดรอยละ 19 ซ่ึงสอดคลองกับผลการศึกษาของกิลลิส (Gillis, 1993) ที่พบวาการรับรูประโยชนมีความสัมพันธกับพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพ รองมาจากการรับรูสมรรถนะในตนเอง (pooled r = .31, p < .05) และจากผลการศึกษาของทวีศักดิ์ กสิผล (2544) เกี่ยวกับปจจัยที่มีอิทธิพลตอพฤติกรรมการสงเสริมสุขภาพของนักเรียนประถมศึกษาตอนปลายในโรงเรียนสังกัดกรุงเทพมหานคร โดยศึกษาในนักเรียนประถมศึกษาปที่ 4-6 จํานวน 410 คน พบวาการรับรูประโยชนของพฤติกรรมสามารถทํานายพฤติกรรมการสงเสริมสุขภาพ

45

ดานอนามัยสวนบุคคลตามสุขบัญญัติแหงชาติของนักเรียนประถมศึกษาตอนปลายในโรงเรียนสังกัดกรุงเทพมหานครได (β = .352, p < .01) นอกจากนี้ผลการศึกษาของฮันนา และกูทรี (Hanna & Guthrie, 2000) เกี่ยวกับการรับรูประโยชนและการรับรูอุปสรรคของเด็กวัยรุนโรคเบาหวานที่สัมพันธกับการจัดการกับโรคเบาหวานดวยตนเอง โดยศกึษาในเดก็วยัรุนโรคเบาหวานอาย ุ11-18 ป จํานวน 16 คน พบวาเด็กวัยรุนโรคเบาหวานที่มีการรับรูประโยชนของการจัดการกับโรคเบาหวานดวยตนเองจะมีความสามารถในการจัดการกับโรคเบาหวานดวยตนเอง ดังนั้นการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมจึงนาจะเปนปจจัยที่มีอิทธิพลตอพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อใน เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกได การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกไดแบงตามประเภทของการรับรูประโยชนของพฤติกรรมตามแนวคิดของ เพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ดังนี้ 1. การรับรูประโยชนภายใน คือ การที่เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมองเห็นคุณคาของปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ จึงปฏิบัติดวยความเต็มใจและตองการที่จะทํา ซ่ึงประโยชนภายในที่สําคัญไดแก ชวยปองกันการติดเชื้อ ทําใหรางกายแข็งแรงมากขึ้น ชวยลดการ กลับเปนซ้ําและลดความรุนแรงของโรค ทําใหมีชีวิตยืนยาว ทําใหลดความเครียดและดํารงชีวิตอยางมีความสุข 2. การรับรูประโยชนภายนอก คือ การที่เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมองเห็นคุณคาของปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อเพราะตองการสิ่งใดสิ่งหนึ่ง การรับรูประโยชนภายนอกที่สําคัญ ไดแก ทําใหไดรับคําชมเชย ทําใหไมตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลบอยครั้ง ทําใหไมตองขาดเรียนบอย ผลการเรียนดีขึ้น ทําใหมีสัมพันธภาพที่ดีกับผูอ่ืน และมีเพื่อนมากขึ้น การประเมินการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมประเมินไดโดยแบบสอบถามการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม ซ่ึงในการวิจัยครั้งนี้ผูวิจัยไดสรางแบบสอบถามการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อโดยอาศัยแนวคิดของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) และการทบทวนวรรณกรรม เพื่อใหเหมาะสมกับกลุมตัวอยางที่ศึกษาในครั้งนี้

46

โดยมีขอคําถามจํานวน 20 ขอ แบงการวัดออกเปน 4 ระดับ คือ เห็นดวยมาก เห็นดวยปานกลาง เห็นดวยนอย และไมเห็นดวยเลย การสนับสนุนของครอบครัวในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ การสนับสนุนของครอบครัวเปนการสนับสนุนทางสังคมหนึ่ง ซ่ึงเปนหนึ่งในตัวแปรของปจจัยดานอิทธิพลระหวางบุคคล เพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ไดกลาววา การสนับสนุนทางสังคมเปนเครือขายของความสัมพันธระหวางบุคคล ซ่ึงใหความชวยเหลือหรือสนับสนุนดานวัตถุและดานอารมณ สงผลใหบุคคลมีการปฏิบัติพฤติกรรมสรางเสริมสุขภาพครอบครัวเปนเครือขายของความสัมพันธระหวางบุคคลที่เปนธรรมชาติและสําคัญที่สุดสําหรับบุคคล รวมทั้งเปนกลุมผูสนับสนุนกลุมหลักของบุคคล การที่ครอบครัวจะใหการสนับสนุนสมาชิกในครอบครัวไดเหมาะสมจะตองไวและยอมรับความตองการของสมาชิกของครอบครัวนั้น ๆ มีการส่ือสารที่มีประสิทธิภาพ และมีการคาดหวังการชวยเหลือซึ่งกันและกัน ซ่ึงเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ไดแบงการสนับสนุนออกเปน 4 ประเภท ดังนี้

1. การสนับสนุนดานอารมณ (emotional support) หมายถึง การเอื้ออาทร การเอาใจใส การใหความรัก และความไววางใจ

2. การสนับสนุนดานวัตถุ (instrumental support) หมายถึง การใหการสนับสนุน ดานสิ่งของ เงิน และการกระทําการดูแล เชน การจัดเตรียมอาหาร และยานพาหนะสําหรับการทํากิจกรรม

3. การสนับสนุนดานขอมูล (information support) หมายถึง การใหขอมูลเพื่อใหบุคคลเกิดความเขาใจ เชน การใหคําแนะนําหรือขอเสนอแนะเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว

4. การสนับสนุนดานการประเมิน (appraisal support) หมายถึง การใหขอมูลยอนกลับที่เปนประโยชนตอบุคคลในการนําไปประเมินขอดีและศักยภาพของตนเอง ปจจัยท่ีมีผลตอการสนับสนุนของครอบครัว ปจจัยที่มีผลตอการสนับสนุนของครอบครัว มีดังนี้

1. ปฏิสัมพันธระหวางเด็กปวยกับผูปกครอง ปฏิสัมพันธที่ดีระหวางเด็กปวยกับผูปกครองจะทําใหผูปกครองมีความตั้งใจมากในการใหการสนับสนุนดานตาง ๆ แกเด็กปวย (Butter cited in Pender et al., 2006)

47

2. ส่ิงกอความเครียดของครอบครัว เชน การวางงาน การหยาราง และการตดิสารเสพตดิ อาจทําใหเกิดความขัดแยงของสมาชิกในครอบครัวเพิ่มขึ้นและลดความผูกพันภายในครอบครัว สงผลใหเกิดปญหาดานจิตใจและปญหาพฤติกรรมของวัยรุน (Goebert cited in Pender et al., 2006)

3. ระดับการศึกษาของเด็กปวยและผูปกครอง สงผลตอทักษะในการแกปญหาตาง ๆ ระดับการศึกษาที่สูงขึ้นจะชวยใหเด็กปวยและผูปกครองมีความเขาใจเกี่ยวกับโรค และมองหาขอมูลเพื่อดูแลตนเองหรือสมาชิกของครอบครัว (McKeown, 2000)

4. ความถี่ในการเขารับการรักษาในโรงพยาบาล และระยะเวลาในการรักษา ทําใหครอบครัวตองเตรียมเงินเพื่อเปนคาใชจายในการรักษาพยาบาล นอกจากนี้ผูปกครองอาจตองลาออกจากงานเพื่อมาดูแลเด็กปวย ทําใหผูปกครองเกิดความวิตกกังวลและความเครียด สงผลตอปฏิสัมพันธระหวางเด็กปวยกับผูปกครองและการใหการสนับสนุนแกเด็กปวย (McKeown, 2000) ผลของการสนับสนุนของครอบครัวตอภาวะสุขภาพ การสนับสนุนของครอบครัวมีผลตอสุขภาพทั้งดานรางกายและจิตใจ ดานรางกาย การสนับสนุนของครอบครัวในระดับต่ําสงผลตอการเจ็บปวยและการเสียชีวิต เนื่องจากการสนับสนุนของครอบครัวมีผลโดยตรงตอพฤติกรรมสุขภาพ โดยมีผลตอการตัดสินใจในการรับการดูแลจากบุคลากรดานสุขภาพในการสรางเสริมสุขภาพ การปองกันความเจ็บปวย การดูแลรักษาภาวะเจ็บปวย ซ่ึงในการดูแลรักษานัน้การสนบัสนนุของครอบครวัจะมผีลตอการยดึมัน่ในการรกัษา เชน การรับประทานยาตามที่แพทยส่ัง การเปลี่ยนแปลงการดําเนินชีวิตจากคําแนะนําของบุคลากร ดานจิตใจ การสนับสนุนของครอบครัวสงเสริมการใหความหมายของชีวิตหรือสัมพันธกับสภาวะอารมณในเชิงบวก เชน เพิ่มความรูสึกมีคุณคาในตนเอง ความรูสึกในการควบคุมตนเอง เปนตน ทําใหบุคคลมีการประเมินเหตุการณวามีภาวะคุกคามตอตนเองนอย นอกจากนี้อาจนําไปสูการเปนเกราะปองกันความเครียดของบุคคล โดยลดความรูสึกในเชิงลบที่กอใหเกิดความเครียด ชวยใหบุคคลสามารถเผชิญภาวะเครียดไดอยางเขมแข็ง ซ่ึงจะสงผลใหมีภาวะสุขภาพที่ดีตามมา (Pender et al., 2006) จากผลการศึกษาเกี่ยวกับปจจัยที่เกี่ยวของกับพฤติกรรมสุขภาพของเด็กวัยรุน พบวาการสนับสนุนของครอบครัวมีความสัมพันธกับพฤติกรรมดังนี้ ลอ และคณะ (Lau et al., 1990) ไดศึกษาเกี่ยวกับอิทธิพลของผูปกครองและกลุมเพื่อนตอการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและความเชื่อในการปองกันการเจ็บปวยของเด็กวัยรุนที่มีอายุ 15-19 ป พบวาผูปกครองมีอิทธิพลตอพฤติกรรมและความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพมากกวากลุมเพื่อน นอกจากนี้จากผลการศึกษาของลา กรีคา และคณะ (La Greca et al., 1995) เกี่ยวกับการสนับสนุนเด็กวัยรุนโรค เบาหวานในการดูแล

48

ตนเองจากครอบครัวและเพื่อน พบวาการสนับสนุนของครอบครัวมีความสัมพันธกับการดูแลตนเองในเด็กวัยรุนโรคเบาหวานอายุ 11-18 ป และมีอํานาจการทํานายระดับสูงตอเจตจํานงในการรักษาของเด็กวัยรุนโรคเบาหวานอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (r = .519, p < .01) และจากผลการศึกษาของเคลเซย และคณะ (Kelsey et al., 1998) เกี่ยวกับความชอบของผูปกครองจํานวน 74 คน และเด็กวัยรุนเพศหญิงอายุ 14 ป จํานวน 60 คน ตอการมีสวนรวมของผูปกครองในโปรแกรมการสรางเสริมสุขภาพของเด็กวัยรุน พบวาเด็กวัยรุนเพศหญิงรอยละ 63 ชอบใหผูปกครองมีสวนรวมในโปรแกรมการออกกําลังกาย และการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ สวนใหญรอยละ 82 ตองการใหผูปกครองเลือกซื้อและจัดเตรียมอาหารเพื่อสุขภาพ และรอยละ 53 ตองการผูปกครองรับขอมูลขาวสารเกี่ยวกับออกกําลังกายและการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ ดังนั้นการสนับสนุนของครอบครัวจึงนาจะเปนปจจัยที่มีอิทธิพลตอพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกได การสนับสนุนของครอบครัวในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก การสนับสนุนของครอบครัวในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อของเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกไดแบงตามประเภทของการสนับสนุนของครอบครัวตามแนวคิดของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) ดังนี้

1. การสนับสนุนดานอารมณ เนื่องจากกลุมอาการเนฟโฟรติกมีภาวะเจ็บปวยเร้ือรังโอกาสติดเชื้อไดงาย เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจะตองมีการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกัน การติดเชื้ออยางตอเนื่อง ดังนั้นจึงจําเปนตองไดรับการสนับสนุนดานดานอารมณโดยการใหกําลังใจในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อ การดูแลเอาใจใส การชวยเหลือเมื่อเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกเกิดความเครียดหรือความวิตกกังวล เชน ชวยแกปญหาหรือหางานอดิเรก ใหทํา เผ่ือชวยใหเด็กปวยผอนคลายความตึงเครียดและความวิตกกังวล

2. การสนับสนุนดานวัตถุ เนื่องจากเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจะตองไดรับการตรวจรักษาจากแพทยอยางสม่ําเสมอ เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนตาง ๆ โดยเฉพาะการติดเชื้อ และมีการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อที่เหมาะสม เด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกจึงควรไดรับการสนับสนุนจากครอบครัวในดานการจัดเตรียมอาหารที่เหมาะสมกับโรคและครบ 5 หมูและจัดเตรียมยานพาหนะเพื่อพาเด็กปวยไปพบแพทยตามนัดอยางสม่ําเสมอหรือเมื่อมีอาการผิดปกติ หรือการสนับสนุนเรื่องคาใชจายในการเดินทาง นอกจากนี้บางครั้งเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก

49

จําเปนตองมีการจํากัดกิจกรรม ครอบครัวจึงตองคอยชวยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวันตาง ตามความเหมาะสม

3. การสนับสนุนดานขอมูล เนื่องจากเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกการจําเปนจะตองมีการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อที่เหมาะสม ดังนั้นเด็กกลุมนี้จึงตองไดรับขอมลูหรือความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติที่ถูกตอง สมาชิกในครอบครัวควรชวยเหลือโดยการศึกษาหาความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติพฤติกรรมเพื่อปองกันการติดเชื้อ เพื่อที่จะสามารถใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติพฤติกรรมเพื่อปองกันการติดเชื้อ และชวยกระตุนเตือนเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกในการดูแลตนเอง

4. การสนับสนุนดานการประเมิน เนื่องจากในการปฏิบัติพฤติกรรม การใหขอมูลยอนกลับที่เปนประโยชน ชวยใหบุคคลนําไปประเมินขอดีและศักยภาพของตนเอง ดังนั้นสมาชิกในครอบครัวจึงควรใหการสนับสนุนโดยการใหการยกยองชมเชยเมื่อเด็กวัยรุนกลุมอาการ เนฟโฟรติกมีการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อไดอยางเหมาะสม เพื่อใหเด็กวัยรุน กลุมอาการเนฟโฟรติกประเมินขอดีของตนเอง สงผลใหเกิดความรูสึกภาคภูมิใจในตนเองและมีกําลังใจที่จะปฏิบัติพฤติกรรมใหถูกตองตอไป การประเมินการสนับสนุนของครอบครัว การสนับสนุนของครอบครัวประเมินไดโดยแบบสอบถามการสนับสนุนของครอบครัวซ่ึงแบบสอบถามการสนับสนุนของครอบครัวในเด็กวัยรุนโรคเรื้อรังที่มีผูสรางไว คือ แบบวัด การสนับสนุนทางสังคมของงามทิพย ชนบดีเฉลิมรุง (2545) ในการวิจัยเร่ือง ความสัมพันธระยะเวลาที่เจ็บปวย ความรุนแรงของอาการ ความรูสึกไมแนนอนในความเจ็บปวย การสนับสนุนทางสังคม และการปรับตัวตอความเจ็บปวยในเด็กวัยรุนโรคมะเร็งเม็ดเลือดที่ไดรับเคมีบําบัด ซ่ึงสรางขึ้นตามแนวคิดของเฮาส (House, 1981) จํานวน 20 ขอคําถาม ประกอบดวยการสนับสนุนทางสังคม 4 ดาน คือ ดานอารมณ ดานการประเมิน ดานขอมูลขาวสาร และดานทรัพยากร แบบวัดนี้ไดแบงการวัดออกเปน 5 ระดับ คือ เห็นดวยอยางยิ่ง เห็นดวย ไมเห็นดวย ไมเห็นดวยอยางยิ่ง ตรวจสอบความตรงของเนื้อหาไดเทากับ .80 และตรวจสอบความเชื่อมั่นไดเทากับ .86 ในการวิจัยคร้ังนี้ผูวิจัยไดสรางแบบสอบถามการสนับสนุนของครอบครัวในการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อโดยอาศัยแนวคิดของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) และการทบทวนวรรณกรรม เพื่อใหเหมาะสมกับกลุมตัวอยางที่ศึกษาในครั้งนี้ ซ่ึงเครื่องมือที่ใช ในการประเมินการสนับสนุนของครอบครัวที่ผานมา เปนเครื่องมือที่สรางขึ้นใหเหมาะสมกับการวิจัยและกลุมตัวอยางเฉพาะกลุมเทานั้น

50

กรอบแนวคิดการวิจัย การศึกษาปจจัยทํานายพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการ เนฟโฟรติกนี้ ใชแนวคิดการสรางเสริมสุขภาพของเพนเดอร และคณะ (Pender et al., 2006) เปนกรอบแนวคิดในการวิจัย กลาวคือ พฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อเปนการกระทําหรือการปฏิบัติของเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกเพื่อปองกันการติดเชื้อประกอบดวยการปฏิบัติพฤติกรรม 5 ดาน คือ ดานความรับผิดชอบดูแลสุขภาพตนเอง ดานโภชนาการ ดานการออกกําลังกาย ดานความสัมพันธระหวางบุคคล และดานการจัดการกับความเครียด โดยปจจัยที่นาจะมีอิทธิพลตอการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อในเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติก ไดแก การรับรูสมรรถนะในตนเองในการปฏิบัติพฤติกรรม การรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรม และการสนับสนุนของครอบครัวในการปฏิบัติพฤติกรรม กลาวคือ หากเด็กวัยรุนกลุมอาการเนฟโฟรติกมีการรับรูสมรรถนะในตนเองวาสามารถที่จะปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อใหบรรลุตามเปาหมายได มีการรับรูประโยชนของการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อวามีประโยชนตอสุขภาพของตนเอง และไดรับการสนับสนุนของครอบครัวที่ดี จะมีผลใหเด็กวัยรุนกลุมอาการ เนฟโฟรติกมีการปฏิบัติพฤติกรรมการปองกันการติดเชื้อดังกลาวอยางตอเนื่อง

+

+

+

การรับรูสมรรถนะในตนเอง ในการปฏิบัตพิฤติกรรม

การรับรูประโยชนของ การปฏิบัติพฤติกรรม

การสนับสนุนของครอบครัว ในการปฏิบัตพิฤติกรรม

พฤติกรรมการปองกันการตดิเชื้อ - ดานความรับผิดชอบดูแลสุขภาพ ตนเอง - ดานโภชนาการ - ดานการออกกําลังกาย - ดานความสัมพันธระหวางบุคคล - ดานการจัดการกับความเครียด

แผนภูม ิ2 กรอบแนวคดิการวิจัย