บทที่ 7.การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในห้องผ่าตัดและห้องพักพื้น 51 book.pdf · 1

1

สารบญ

หนา

บทท 1 โรคตดเชอในโรงพยาบาล 1

บทท 2. การลางมอ การใชอปกรณปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ 4

บทท 3. การปองกนการแพรกระจายเชอดอยา 17

บทท 4. การแยกผปวยโรคตดเชอ 23

บทท 5. หลกการใชน�ายาท�าลายเชอและการท�าความสะอาดหอผปวย 34

บทท 6. การปองกนการตดเชอทแผลผาตด 43

บทท 7. การดแลผปวยตดเชอในหองผาตดและหองพกพน 51

บทท 8. การปองกนการตดเชอในกระแสเลอดทเกยวของกบการใชสายสวนหลอดเลอดด�า 53

บทท 9. การปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ 60

บทท 10. การปองกนภาวะปอดอกเสบตดเชอในผปวยทใชเครองชวยหายใจ 63

บทท 11. การดแลผปวยทใชอปกรณชวยหายใจและการท�าความสะอาดอปกรณชวยหายใจ 68

บทท 12. การปองกนการตดเชอในงาน

- แนวทางการปองกนการตดเชอส�าหรบผปวยและบคลากรในศนยวนจฉยเตานม 72

- การปองกนการตดเชอในงาน Radiology Intervention 75

- การปองกนการตดเชอส�าหรบผปวยมะเรงระบบอวยวะสบพนธสตร 80

ทไดรบรกษาโดยการใสแร

บทท 13. การบรหารจดการเกยวกบขยะในโรงพยาบาล 83

บทท 14. การปองกนการตดเชอในบคลากรทมสขภาพ 88

บทท 15. แนวทางปฏบตส�าหรบผไดรบอบตเหตทมความเสยงทอาจจะตดเชอเอชไอว 97

ไวรสตบอกเสบบหรอไวรสตบอกเสบซระหวางการปฏบตงาน

บทท 16. การปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคในโรงพยาบาล 109

บทท 17. การปองกนการตดเชอในศนยเดกเลก 116

2

1

บทท 1โรคตดเชอในโรงพยาบาล

ผศ.ก�ำธร มำลำธรรม

ผศ.ศรลกษณ อภวำณชย

การตดเชอในโรงพยาบาล (Healthcare- associated infection) คอ การตดเชอซงเปนผลมาจากการทผปวยไดรบเชอหรอ พษของเชอ (toxin) ขณะรบการรกษาในโรงพยาบาลโดยทผปวยไมมการตดเชอนนมากอน หรอการตดเชอนนไมอยในระยะฟกตวของโรค และผปวยสวนใหญรบการรกษาในโรงพยาบาลตงแต 48 ชวโมงขนไป นอกจากนน ถาผปวยมการตดเชอชนดเดมทต�าแหนงใหมขณะรกษาในโรงพยาบาล 1 หรอมการตดเชอทต�าแหนงเดมและมสาเหตจากเชอตวใหม โดยอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการชวา การตดเชอครงกอนหนานนหายแลวถอวาเปนการตดเชอทเกดขนในโรงพยาบาลครงใหม

วตถประสงคของการปองกนและควบคมการตดเชอ เพอความปลอดภยของผปวย บคลากรและญาตผปวย รวมทงการลดการปนเปอนของสงแวดลอม บคลากรในทมสขภาพทกคนมสวนเกยวของในการลดการตดเชอ โดยตองพฒนาคณภาพการดแลผปวยอยางตอเนองและเพมความปลอดภยใหกบผปวย การปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลจงเปนสงทสะทอนใหเหนถงมาตรฐานหรอคณภาพของการดแลรกษาผปวยและยงเปนเครองชวดอยางหนงของคณภาพการบรการของโรงพยาบาล 2

องคประกอบทส�าคญของงานปองกนและควบคมการตดเชอตองม 8 ประการดงตอไปน 2, 3

1. การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล (surveillance of nosocomial infections) หมายถง การตดตามสงเกตการณการตดเชอในโรงพยาบาลอยางเปนระบบและตอเนอง โดยตองมการบรหารจดการขอมลอยางถกตองเหมาะสมและเชอถอได

2. การก�าหนดนโยบาย และแนวทางปฏบต (setting and recommending policies and procedures) คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอตองก�าหนดนโยบาย และแนวทางปฏบตตางๆ ในการปองกนและควบคมการตดเชอพรอมทงปรบพฒนาใหเปนปจจบนและผปฏบตสามารถปฏบตได

3. การก�ากบดแลใหบคลากรปฏบตตามมาตราฐานหรอแนวทางปฏบตทเปนสากล (compliance with regulation and guidelines) บคลากรทท�างานเกยวกบการปองกน และควบคมการตดเชอสามารถเขาถงขอมลตางๆ ทงทางดานบคลากรและนโยบาย รวมทงการประสานงาน หรอใหความรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขเกยวกบการรายงานขอมลโรคตดเชอในชมชน และการควบคมการแพรกระจายโรคตดเชอชนดตางๆ

4. การดแลสขภาพของบคลากร (employee health) คณะกรรรมการปองกนและควบคมการตดเชอควรจะมสวนรวมในการดแลสขภาพของบคลากรในโรงพยาบาล บางสวนตองประสานกบบคลากรทปฏบตงานดานนโดยตรง (the facility’s employee health) เชน การใหวคซนตบอกเสบ บ การตรวจหาการตดเชอวณโรคแบบแฝง (latent TB) ดวยการทดสอบทางผวหนง โดยใช Purified Protein derivative (PPD) ในบคลากร การดแลสขภาพบคลากรเมอไดรบอบตเหตสมผสเลอดและสงคดหลงของผปวย และโรคตดเชอตางๆ ทเกดขนในบคลากร เปนตน

2

5. การปองกนการตดเชอและการแพรกระจายเชอ (direct intervention to prevent transmission

of infectious diseases) คณะกรรรมการปองกนและควบคมการตดเชอของทกโรงพยาบาลควรมความ

สามารถจ�าแนกหรอสบคนการระบาดของโรคตดเชอในโรงพยาบาล และสอบสวนการระบาดของโรค ตดตาม

และวางมาตรการในการควบคมการตดเชอไดอยางเหมาะสม ทงในสถานการณทมการระบาด และสถานการณ

ปกต

6. การใหความรแกบคลากร (education and training of healthcare workers) ควรมการพฒนา

ความรและทกษะเกยวกบการปองกนและควบคมการตดเชอใหแกบคลากรในโรงพยาบาลอยางตอเนอง

สวนพยาบาลควบคมการตดเชอควรมความรพนฐานทางดานระบาดวทยาและโรคตดเชอตางๆ และมการ

แสวงหาความรอยางสม�าเสมอ

7. การพฒนาคณภาพการปองกนและควบคมการตดเชอ (Performance improvement) เพอเพม

ความปลอดภยของผปวยและพฒนาการปฏบตงานของบคลากร 3

8. การจดการทรพยากรบคคลเกยวกบการควบคมการตดเชอ (infection control resources)

เพอใหการด�าเนนงานการควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลมประสทธภาพ ทกโรงพยาบาลตองมพยาบาล

ควบคมการตดเชอ (infection control nurse) ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลควบคมการตดเชอเปน

ผรบผดชอบ และมจ�านวนทเพยงพอกบขนาดของโรงพยาบาล การด�าเนนงานปองกนและควบคมการตดเชอ

ในโรงพยาบาลเกยวของกบบคลากรในทมสขภาพทกสวน จงตองอาศยการประสานงานซงโดยสวนใหญจะอย

ในรปของคณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลนนประกอบดวยบคลากรหลายฝาย เชน

แพทย พยาบาลควบคมการตดเชอ หวหนาหรอผท�าหนาทแทนจากฝายการพยาบาล หวหนาหนวยจลชววทยา

หรอผแทน หวหนาหนวยเภสชกรรมหรอผแทน และกลมงานอนๆ ทเกยวของ เชน หวหนาหนวยบรการผา

หนวยเวชภณฑปลอดเชอ และหนวยท�าความสะอาด

การควบคมการตดเชอด�าเนนการโดยคณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอ ซงมพยาบาล

ควบคมการตดเชอ เปนผรบผดชอบโดยตรงในการส�ารวจขอมลการตดเชอของผปวยและบคลากร ตลอดจน

ก�าหนดนโยบายการปองกนและควบคมการตดเชอ นอกจากน บทบาทของบคลากรในทมสขภาพเปน

องคประกอบส�าคญทท�าใหการปองกนและควบคมการตดเชอประสบผลส�าเรจ โดยเฉพาะพยาบาลเปนผปฏบต

การพยาบาลทตองสมผสกบผปวยอยางใกลชดอยเสมอ หากบคลากรในทมสขภาพไมใหความส�าคญ และ

ไมปฏบตตามมาตรการปองกนการตดเชอ เชน การลางมอ และเทคนคปราศจากเชอตางๆ ทเกยวของกบ

การดแลผปวย รวมถงการขาดการดแลความสะอาดของสงแวดลอม ผปวยและตวบคลากรเองยอมมโอกาส

เสยงตอการตดเชอทเกยวของกบการรกษาพยาบาลได

3

เอกสารอางอง

1. Centers for Disease Control and Prevention.CDC/NHSN Surveillance Definitions for

Specific Types of Infections [internet].January 2014[cited 2014 Jun 15]. Available

from:http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf

2. ศรลกษณ อภวาณชย, ถนอมวงศ มณฑจตร, ก�าธร มาลาธรรม. การปองกนและควบคมการตดเชอใน

โรงพยาบาล. รามาธบดพยาบาลสาร 2552; 15(1):98-110.

3. Fried C, Curchoe R, Foster M, Hirji Z, Krytofiak S, Lark RL,et al. APIC/CHICA-Candada

Infection Prevention, Control, and Epidemiology: Professional and Practice Standards.

AJIC2008;36(6):385-389

4

บทท 2การลางมอ การใชอปกรณปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ



การลางมอ คอ มาตรการพนฐานในการปองกนการแพรกระเชอในโรงพยาบาลทส�าคญทสด

การลางมอทถกตองท�าใหอตราการตดเชอในโรงพยาบาลลดลงได นอกจากนการใชอปกรณปองกนรางกาย

สวนบคคล (Personal Protective- Equipment, PPE) เพอปองกนบคลากรมใหตดเชอและแพรกระจาย

เชอโรคตางๆ ไปสบคคลอน เชน ผปวย ญาตและบคลากรทมสขภาพ อปกรณปองกนรางกายมหลายชนด

บคลากรทกคนควรรวธการใชและปฏบตใหถกตองเหมาะสม

1. การลางมอ

วตถประสงค เพอ

1. ลดจ�านวนเชอทปนเปอนบรเวณมอของบคลากร

2. ปองกนบคลากรตดเชอจากการสมผสเชอโรคจากผปวยและสงแวดลอม

3. ปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอโรคจากการสมผสดวยมอ

การลางมอแบงออกเปน 3 ประเภท คอ

1. การลางมอดวยน�าและสบ เปนการลางมอใหสะอาดดวยน�าและสบ ไมมสวนผสมของน�ายาท�าลาย

เชอ เพอขจดความสกปรกทปนเปอนมอออก แลวเชดใหแหงดวยกระดาษเชดมอหรอผาสะอาดทใชครงเดยว

2. การลางมอในกระบวนการดแลผปวยประจ�าวน หรอ hygienic hand washing หรอ hygienic

hand antisepsis เปนการลางและท�าความสะอาดมอดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอล

(alcohol-based hand rub) หรอน�าและสบผสมน�ายาท�าลายเชอ เพอขจดเชอโรคบนมอบคลากร กอนปฏบต

การรกษาพยาบาลทใชเทคนคปราศจากเชอ (Aseptic technique) น�ายาท�าลายเชอทใช เชน คลอเฮกซดน

กลโคเนต 4% (4% chlorhexidine gluconate) หรอ โพวโดนไอโอดนสครบ 7.5% (7.5% iodophor) 1, 2

ในกรณทมอไมเปอนเลอด สารน�าหรอสงคดหลงของผปวยทเหนดวยตา หรอสถานทไมเอออ�านวยในการลางมอ

ดวยน�าและสบผสมน�ายาท�าลายเชอ ใหลางมอโดยใชน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอล (alcohol-based

hand rub) ถมอตามขนตอนของการลางมอ

3. การลางมอกอนผาตด (surgical hand antisepsis) คอ การลางและท�าความสะอาดมอดวยน�า

และสบผสมน�ายาท�าลายเชอ เพอท�าหตถการ เชน การผาตด เปนตน โดยใชน�ายาท�าลายเชอ คลอเฮกซดน

กลโคเนต 4% หรอโพวโดนไอโอดน สครบ 7.5% เปนตน 3

5

ขอบงชของการลางมอม 5 ขอ (five moments)

1. กอนสมผสผปวย คอ การลางมอกอนจบตวผปวย เชน กอนการเคลอนยายผปวย เปนตน

2. กอนท�าหตถการ คอ กอนท�ากจกรรมทตองใชหลก Aseptic technique เชน การเจาะเลอด ใสสายสวนปสสาวะ ท�าแผล เปนตน

3. หลงสมผสผปวย คอ ภายหลงการสมผสตวผปวยแลวใหลางมอทนทกอนทจะไปสมผสสงอนๆ เชน หลงการเคลอนยายผปวย เปนตน

4. หลงสมผสสงคดหลง คอ เมอมอสมผสถกเลอดหรอสงคดหลงใหลางมอทนท (หรอลางมอหลงถอดถงมอ) เชน หลงเจาะเลอด หลงเกบปสสาวะ เปนตน

5. หลงสมผสสงแวดลอม คอ หลงจากสมผสอปกรณทใชกบผปวย เชน หลงสมผสราวกนเตยง โตะครอมเตยง หรออปกรณตางๆทอยใกลตวหรอทใชกบผปวย เปนตน 3

ขอพงตระหนก

บคลากรตองท�าความสะอาดมอตามขอบงชขางตน ไมวาจะสวมถงมอหรอไมกตาม กลาวคอ ใหท�าความสะอาดมอกอนใสถงมอ เมอมอแหงแลวจงใสถงมอเพอปฏบตงาน เสรจแลวถอดถงมอ และท�าความสะอาดมออกครง

การท�าความสะอาดมอดงกลาวน ใหปฏบตแบบคนตอคน หมายความวา เมอเสรจสนกระบวนการรกษาพยาบาลผปวยรายทหนง ตองท�าความสะอาดมออกครงหนงเมอจะไปท�าการตรวจหรอรกษาพยาบาลผปวยรายตอไป โดยถอวา ถาท�าความสะอาดมอตามขอบงช 3 - 5 แลวยงไมมการสมผสสงใดทงสนกอนไปสมผสผปวยรายทสองกถอวาไดท�าความสะอาดมอตามขอบงช 1 - 2 ส�าหรบผปวยรายตอไปแลว แตถามการสมผสสงใดๆหลงการท�าความสะอาดมอ กอนไปสมผสผปวยรายใหม ตองท�าความสะอาดมออกครงหนงเสมอ

นอกจากน หากปฏบตงานกบบางสวนของรางกายทสกปรก เชน แผลตดเชอ หรอดดเสมหะ กอนปฏบตงานกบสวนอนทสะอาดกวา ตองท�าความสะอาดมออกครง

โดยทวไป บคลากรควรท�าความสะอาดมอดวยน�ายาลางมอทมส วนผสมของแอลกอฮอล (alcohol-based hand rub) ตามขอบงชดงกลาว ยกเวนกรณตอไปนใหฟอกมอดวยน�าและสบ

1. มอสกปรกหรอปนเปอนสงคดหลง รวมทงการไดรบอบตเหตสมผสเลอดและสงคดหลง

2. ภายหลงการตรวจรกษาหรอใหการพยาบาลผปวยทองรวงจากการตดเชอ Clostridium difficile (หรอ โรค Pseudomembranous colitis) หรอเชอ Rotavirus เพราะ แอลกอฮอล คลอเฮกซดน โพวโดนไอโอดนและน�ายาท�าลายเชอชนดอนๆ ไมสามารถท�าลายสปอรของเชอ C. difficile และไวรสชนดนไดหมด ตองอาศยการถและฟอกมอเทานน จงจะก�าจดเชอออกไปได 1

นอกจากนน ภาชนะทใสน�าสบ สบผสมน�ายาท�าลายเชอ หรอน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอล (alcohol hand rub solution หรอ gel) ใหบรรจพอใชประมาณ 1 สปดาห เมอหมดแลวใหลางขวดดวยน�าสบและหวปมจายใหสะอาด ปลอยใหแหงกอนเตมน�ายาใหม หามเตมน�ายาเพมโดยทน�ายาในขวดยงไมหมด

หรอไมไดลางขวด 4 ในกรณภาชนะบรรจเปนชนดส�าเรจรปจากโรงงานทผลต ใหเปดใชจนกวาน�ายาหมด

6

1. ฟอกฝามอถกน

4. ฟอกนวมอและขอมอดานหลง

2. ฟอกงามนวดานหนา

5. ฟอกปลายนวมอและลายเสนบนฝามอ

7. ฟอกบรเวณรอบขอมอ

3. ฟอกงามนวดานหลง

6. ฟอกหวแมมอ

ภาพท 2.1 การลางมอ 7 ขนตอน

ขอบงชส�าหรบการลางมอดวยน�าและสบผสมน�ายาท�าลายเชอ (Medicated soap)

บคลากรตองลางมอดวยน�าและสบผสมน�ายาท�าลายเชอทกครงกอนท�าหตถการ

การลางมอม 7 ขนตอนดงน

1. ฟอกฝามอถกน

2. ฟอกงามนวดานหนา

3. ฟอกงามนวดานหลง

4. ฟอกนวมอและขอมอดานหลง

5. ฟอกปลายนวมอทบรเวณฝามอ

6. ฟอกหวแมมอ

7. ฟอกบรเวณรอบขอมอ

วธฟอกมอทง 7 ขนตอนใหท�าสลบกนทง 2 ขาง (ภาพท 2.1) แลวลางออกดวยน�าและเชดใหแหงดวยกระดาษ หรอผาสะอาดชนดใชครงเดยว แลวใชกระดาษหรอผานนปดกอกน�า

ถาท�าความสะอาดมอดวยน�ายาท�าลายเชอทมสวนผสมของแอลกอฮอล ใหใสน�ายาทฝามออกขางหนงปรมาณ 3 ซซ (หรอปรมาณเพยงพอทจะชโลมใหทวมอทงสองขาง ซงถาปรมาณ alcohol hand rub solution มเพยงพอ มอจะแหงในเวลาประมาณ 10-15 วนาท) แลวถกบฝามออกขางหนงตามขนตอนของการลางมอจนกระทงมอแหง 1, 2

7

การลางมอเตรยมผาตด

หองผาตดเปนสถานทรกษาพยาบาลผปวยดวยวธผาตดและตรวจพเศษ เพอใหผปวยทมารบบรการ

ปลอดภย สงทส�าคญประการหนงคอ การลางมอของบคลากร ควรลางมอกอนเขาเขตหองผาตดดวยน�าและ

สบ ตามขนตอน โดยเฉพาะเมอพบวา มอสกปรก 3

การลางมอกอนเขาหองผาตดดวยน�าและสบผสมน�ายาท�าลายเชอมขนตอนดงน

1. ลางมอใหเปยกทง 2 ขางจนถงบรเวณขอศอก

2. ใชแปรงปราศจากเชอขดใตเลบดวยสบผสมน�ายาท�าลายเชอเพอก�าจดสงสกปรกทอยใตเลบมอ

โดยท�าเฉพาะกอนผาตดผปวยรายแรกของวนนน หลงจากนนใหปฏบตตามขนตอนการลางมอ 7 ขนตอน

ใชเวลาประมาณ 2 นาท ยกเวนขนตอนการฟอกบรเวณรอบขอมอ (ขนตอนท 7) ใหฟอกตงแตขอมอไปจนถง

ขอศอกใหสะอาดท�าทละขาง ขางละประมาณ 1 นาท

3. การลางมอออกดวยน�าโดยใหน�าไหลผานตงแตปลายเลบจนถงขอศอก ดวยวธตงแขนขนแลวปลอย

ใหน�าผานจากมอจนถงขอศอกและเชดใหแหงดวยผาทปราศจากเชอ การลางมอกอนผาตดใชเวลาทงหมด

ประมาณ 5-10 นาท 2, 3

4. ระหวางการลางมอใหระมดระวงการกระเดนของน�าถกเสอผาของบคลากร 3


1. ระวงอยาใหมอ แขน สมผสบรเวณอางลางมอหรอกอกน�า

2. กอนทจะลางมอใหถอดแหวน นาฬกาและก�าไลมอออกใหหมด

3. ควรใชน�ายาลางมอชนดทผสมน�ายาท�าลายเชอทมความคงทนของการท�าลายเชออยไดนานกอนท

จะสวมถงมอทปราศจากเชอตามทโรงพยาบาลก�าหนด 2

การลางมอกอนผาตดดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอล

การท�าความสะอาดมอดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอล เพอเตรยมหรอเขาหองผาตด

บคลากรควรลางมอดวยน�าและสบเมอมาถงหองผาตด ภายหลงเปลยนเสอ ใสหมวกและผาปดปากและจมก

เรยบรอยแลวใหลางมออกครงดวยน�าและสบ และกอนเขาผาตดใหลางมอดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมของ

แอลกอฮอลตามขนตอนดงน

8

ขนตอนท 16 ถรอบนวหวแมมอ

ทา 2 ขางสลบกน

เมอมอแหงแลวพรอมทสวมชดปราศจากเชอ

เขาทาการผาตด

รปท 2 Adapted from World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

เมอตองผาตดผปวยหลายคนในหนงวน หลงผาตดผปวยคนแรกแลวกอนผาตดรายตอๆไปไมตองลางมอดวยนาและสบ สามารถลางโดยใชนายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอลไดเลย

2. การใชอปกรณปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอการใหรกษาและการพยาบาลผปวยนน โดยสวนใหญทาใหบคลากรตองสมผสเลอดและสงคดหลงของ

ผปวยนอกจากการลางมอแลว บคลากรตองใสอปกรณปองกนรางกาย (personal protective equipment, PPE) ใหถกตอง เหมาะสมและพอดกบทผสวมใส เพอปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ2 การใสอปกรณปองกนรางกาย ดงน

1. ถงมอ (glove)

2. ผาปดปากและจมก (surgical mask)

3. แวนตากนกระเดนและการใชหนากากปองกนหนา (goggle and face shield)

4. เสอคลมและผากนเปอน (gown and apron)

1. การใสถงมอ


1. ปองกนมอของบคลากรมใหปนเปอนเชอของผปวยจากการสมผสเลอดและสงคดหลงตางๆของ

ผปวย หรอตองสมผสผวหนงทมแผลหรอเยอบผวตางๆของผปวย

2. ปองกนการแพรกระจายเชอจากมอบคลากรสผปวยขณะทาหตถการ

3. ลดการแพรกระจายเชอจากมอบคลากรทปนเปอนเชอหลงจากสมผสผปวยแลวแพรกระจายไปส

ผปวยอนและสงแวดลอม

6

ขนตอนท 1 กดนายาลางมอใสทฝามอขางซาย ปรมาณตามทแนะนาโดยผผลต

ขนตอนท 2 จมนวทง 5 นวขางขวาทฝามอขางซาย เพอทาลายเชอทอยใตเลบมอ (5 วนาท)

ขนตอนท 3-7 ถนายา (ทอยในฝามอซาย) บน แขนขวาตงแตขอมอถงขอศอกโดยถเปน วงกลมใหทวจนกวานายาจะแหง ดงแสดงใน ภาพขนตอนท 4-7 (ควรจะใชเวลาประมาณ 10-15 วนาท)

ขนตอนท 4 ถรอบแขนในลกษณะเปนวงรอบแขนไลไปตามลาดบจนสนสดกระบวนการในขนตอนท 7

ขนตอนท 5 ขนตอนท 6

ขนตอนท 7 ขนตอนท 8 กดนายาลางมอใสทผามอขางขวา ปรมาณตามทแนะนาของผผลต

ขนตอนท 9 จมนวทง 5 นวขางซายทผามอ ขางขวาเพอทาลายเชอทอยใตเลบมอ

(5 วนาท)

ขนตอนท 10 ถนายาตงแตขอมอถงขอศอกโดยวธถเปนวงกลมใหทวจนกวานายาจะแหง ตามขนตอนท 3- 7 (10-15 วนาท)

ขนตอนท 11 กดนายาลางมอใสทผามอขางซาย ปรมาณตามทแนะนาของผผลต แลวถมอตามขนตอนในภาพถดไปจนเสรจ (ภาพท 12 - 17) ใชเวลาประมาณ 20-30 วนาท

ขนตอนท 12 ใชฝามอสองขางถกนใหทวฝามอจนถงขอมอ

ขนตอนท 13 ใชฝามอขวา ถหลงมอซาย โดยสอด นวแทรกไปถระหวางนวตามภาพ การถมอใน ขนตอนน ใหครอบคลมดานหลงของมอ ทา 2

ขางสลบกน

ขนตอนท 14 ถดานฝามอของมอทงสอง โดยสอด นวเขาไปถซอกระหวางนวมอ

ขนตอนท 15 ถดานหลงของขอนวมอดวยฝามอ ทา 2 ขางสลบกน

รปท 2.2 ปรบจาก World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

9

เมอตองผาตดผปวยหลายคนในหนงวน หลงผาตดผปวยรายแรกแลวกอนผาตดรายตอๆ ไปไมตองลาง

มอดวยน�าและสบ สามารถลางโดยใชน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอลไดเลย

2. การใชอปกรณปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ

การใหรกษาและการพยาบาลผปวยนน โดยสวนใหญท�าใหบคลากรตองสมผสเลอดและสงคดหลงของ

ผปวยนอกจากการลางมอแลว บคลากรตองใสอปกรณปองกนรางกาย (personal protective equipment,

PPE) ใหถกตอง เหมาะสมและพอดกบผสวมใส เพอปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ2

อปกรณปองกนรางกาย มดงน

1. ถงมอ (glove)

2. ผาปดปากและจมก (surgical mask)

3. แวนตากนกระเดนและการใชหนากากปองกนหนา (goggle and face shield)

4. เสอคลมและผากนเปอน (gown and apron)

ถงมอ

การใสถงมอมวตถประสงค เพอ

1. ปองกนมอของบคลากรไมใหปนเปอนเชอจากการสมผสเลอดและสงคดหลงตางๆ ของผปวย หรอ

ผวหนงทมแผลหรอเยอบผวตางๆ ของผปวย

2. ปองกนการแพรกระจายเชอจากมอบคลากรสผปวยขณะท�าหตถการ

3. ลดการแพรกระจายเชอจากมอบคลากรทปนเปอนเชอจาก ผปวยแลวแพรกระจายไปสผปวยอน

และสงแวดลอม

ชนดของถงมอและขอบงชของการใชถงมอ

1. ถงมอสะอาด (non sterile glove) คอ ถงมอชนดทใชครงเดยวทง บคลากรใสเพอปองกนมอไม

ใหปนเปอนเชอของผปวยจากการสมผสเลอดและสงคดหลงตางๆ หรอตองสมผสผวหนงทมแผลหรอเยอบผว

ตางๆของผปวย

2. ถงมอปราศจากเชอ (Sterile gloves or surgical gloves) ม 2 ชนดคอ

2.1 ถงมอปราศจากเชอขนาดสน ใชส�าหรบการท�าหตถการตางๆ ทปราศจากเชอ ไดแก การ

ผาตด การท�าคลอด การใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง เปนตน

2.2 ถงมอปราศจากเชอขนาดยาว ใชส�าหรบลวงรก หรอผาตดอวยวะทอยลก

3. ถงมอยางหนาหรอถงมอแมบาน (Heavy duty gloves) คอ ถงมอยางชนดหนา ใชเมอลางอปกรณ

ทางการแพทย ท�าความสะอาดพน หรอท�าความสะอาดสงแวดลอมรอบตวผปวย เปนตน 1, 2

10

วธปฏบตการใสถงมอปราศจากเชอ1

1. ลางมอและเชดใหแหง หรอปลอยใหแหงเองในกรณทใช alcohol hand rub solution

*2. เปดซองถงมอแลวใชมอซายจบถงมอขางขวาตรงบรเวณถงมอทพบตลบออกมา

*3. สอดมอขางขวาใสในถงมอโดยไมสมผสผวนอกของถงมอ

*4. ใชมอขางขวาทใสถงมอแลวจบถงมอขางซายโดยสอดมอเขาตรงบรเวณซอกทพบตลบไว

*5. สอดมอขางซายใสในถงมอแลวจดแตงถงมอใหกระชบแนน

6. ขณะใสถงมอตองไมใหผวนอกของถงมอสมผสสงแวดลอมตางๆ กอนท�าหตถการ

* ส�าหรบผทถนดมอขวา


หลกการใชถงมอสะอาดและถงมอปราศจากเชอ

1. ถอดถงมอทนทหลงท�าการพยาบาลหรอหตถการผปวย (หามสมผสสงแวดลอมรอบตวผปวย) และ

ทงเปนขยะตดเชอ

2. หลงการใชถงมอกบผปวยแลวระมดระวงไมใหใชถงมอนนสมผสตวเอง สงแวดลอม บคคลอน และ

รอบตวผปวย เชน ผามาน ราวกนเตยง ลกปดประต เปนตน

3. หามใชถงมอคเดยวในการใหการพยาบาลผปวยหลายคนหรอหลายกจกรรม ใหใชถงมอคใหม

ในการดแลผปวยรายใหม

4. ไมควรลางมอขณะสวมถงมอเพอใชกบผปวยรายใหม

5. การถอดถงมอตองระวงไมใหมอสมผสกบสงทปนเปอนบนถงมอ

6. ลางมอทนททถอดถงมอ เพราะการใชถงมอไมไดแทนการลางมอ1

หลกการใชถงมอยางหนาหรอถงมอแมบาน

1. ถอดถงมอทกครงกอนทจะจบผามาน ราวกนเตยง ลกบดเปดหรอปดประตหองผปวย หรอสมผส

สงแวดลอมอนๆทนอกเหนอจากกจกรรมท�าความสะอาด

2. เมอเสรจกจกรรมแลวลางถงมอดวยน�าและสบหรอผงซกฟอก แลวน�าถงมอไปตากใหแหงทงดาน

นอกและดานในกอนน�ามาใชใหม

3. ลางมอทนททถอดถงมอเพราะการใชถงมอไมไดแทนการลางมอ


1. การถอดถงมอตองระวงไมใหมอสมผสกบสงทปนเปอนบนถงมอ

2. ลางมอทนททถอดถงมอเพราะการใชถงมอไมไดแทนการลางมอ 1

11

ผาปดปากและจมก

วตถประสงคของการสวมผาปดปากและจมก เพอ

1. ปองกนการตดเชอโรคทแพรกระจายทางระบบทางเดนหายใจจากจมกและปากของผสวมใสสผปวย

หรอคนทอยใกลเคยง

2. ปองกนการตดเชอโรคทแพรกระจายทางระบบทางเดนหายใจจากผปวยสบคลากร ผปวยอนและ

ญาต

3. ปองกนเลอดหรอสงคดหลงในรางกายผปวยกระเดนเขาปากและจมกของบคลากร

ผาปดปากและจมก ม 2 ชนด คอ ผาปดปากและจมกชนดสะอาด (surgical or medical mask)

และผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ

1) ผาปดปากและจมกชนดสะอาด ม 2 ลกษณะไดแก แบบผาและเสนใยสงเคราะหใชส�าหรบปองกน

ละอองฝอยขนาดใหญ (droplet) และละอองทฟงกระจายในอากาศในระยะใกล ซงจะใชในกรณตอไปน

1.1 ใหการพยาบาลผปวยตดเชอทแพรกระจายทางละอองฝอยขนาดใหญ

1.2 ใหการพยาบาลผปวยทอาจมการกระเดนของเลอดและสงคดหลงของผปวย

1.3 ท�าหตถการตางๆ เชน ผาตด ใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง หรอใสสายสวนปสสาวะ

และเจาะไขกระดก เปนตน กรณทใชในหองผาตดผาปดปากและจมกตองปราศจากเชอ

1.4 ส�าหรบผปวยทมภมตานทานต�าหรออยในสภาวะทสามารถแพรกระจายเชอทางละอองฝอย

ของน�ามกน�าลาย

ผาปดปากและจมกชนดใชครงเดยว ท�าดวยวสดเสนใยสงเคราะห ม 3 ชน ชนนอกสดสเขมปองกนการ

ซมทะลของน�าไดด ชนกลางเปนสวนทใชกรองเชอโรค ชนในสดสออนเปนสวนทสมผสกบผวหนาของผสวมใส

วสดจะมความนมนวลและไมกอใหเกดการแพขณะสวมใส

วธปฏบต การใชผาปดปากและจมกชนดสะอาด

1. ลางมอกอนใสผาปดปากและจมก

2. การใสผาปดปากและจมกชนดใชครงเดยว ใหเลอกดานทมวสดกนความชนไวดานหนา โดยใหสวน

ทมขอบแขงไวตรงสนจมก แลวกดใหแนบสนทกบสนจมก ดงสายรดเสนบนไปดานหลงศรษะสายรดเสนลาง

ดงไปรดบรเวณตนคอ

3. ใหเปลยนใหมเมอ เปอน สกปรก หรอชนแฉะ

4. ตองลางมอภายหลงถอดผาปดปากและจมกทกครง 1, 5

2) ผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ (respiratory protective mask หรอ particulate mask

หรอ N95) มลกษณะพเศษ คอ สามารถกรองเชอโรคทมอนภาคขนาดเลกกวา 3 ไมครอนไดอยางนอยรอยละ

95

12

วตถประสงค เพอปองกนเชอโรคซงปนมากบละอองเสมหะขนาดเลกทแพรกระจายทางอากาศไดนาน

และไกล เชน วณโรค หด เปนตน

ขอบงชการใช ผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ

1. บคลากรทตองดแลผปวยทเปนโรคหรอสงสยวาเปนโรคทสามารถแพรกระจายเชอทางอากาศ ใน

หองแยก หรอหองแยกทตดเครองปรบอากาศ

2. ถาผปวยสงสยวาเปน pulmonary TB และตองตรวจวนจฉย ซงมโอกาสท�าใหแพรกระจายเชอ

ไปสบคลากรได เชน การท�า Bronchoscope การใสทอชวยหายใจ การดดเสมหะ เปนตน

การเลกใช ผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ

1 ใสผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ เมอใหการดแลผปวย pulmonary TB จนกวา ผลการตรวจ

เสมหะดวยการยอม AFB เปนผลลบตดตอกน 3 วน หรอผปวยไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรค ครบ 2

สปดาห และไมพบวามอาการของระบบทางเดนหายใจ เชน ไอ เปนตน

2 ถาสงสยวาผปวยเปน pulmonary TB ใหบคลากรใสผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ จนกวา

ผล AFB เปนผลลบตดตอกน 3 วน

3 ในกรณทเปนโรคอนทตองใสผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ ใหใสจนกวาผปวยไมสามารถแพร

กระจายเชอทางอากาศได 5, 6

วธปฏบต การใสผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ

1. ลางมอกอนใสผาปดปากและจมก

2. การสวมผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ โดยประกบผาปดปากและจมกเขาใบหนา ใหแถบ

อลมเนยมอยบนสนจมกและสวนลางคลมคาง ดงสายรดเสนบนไปดานหลงศรษะ โดยพาดเฉยงเหนอใบห

สายรดเสนลางไปรดบรเวณตนคอ จดสายรดใหเรยบรอย ใชนวมอทงสองขางรดแถบอลมเนยมใหแนบกบ

สนจมก และตรวจสอบความพอดหรอความกระชบกบใบหนา (fit check) 5, 6

3. เปลยนใหมทนท เมอเปอน ชน แฉะ หรอสนสดการดแลผปวยตลอดในหนงวน

4. ภายหลงการใชใหทงเปนขยะตดเชอและถาตองการเกบไวใชใหม ตองระมดระวงการปนเปอนเชอ

โดยเฉพาะสวนทสมผสกบอากาศภายนอก เพราะเปนสวนทอาจสมผสเชอโรค

5. ลางมอหลงถอดผาปดปากและจมกทกครงและทงเปนขยะตดเชอ 1

หามใหผปวยใส mask N95 เพราะอาจเปนอนตรายจากการหายใจล�าบาก โดยเฉพาะผปวยโรคปอด

เรอรงหรอ โรคหวใจ เปนตน

13

ก.

ง.

ช.

ข.

จ.

ซ.

ค.

ฉ.

รปท 2.3 ขนตอนการใสผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษและการทดสอบความกระชบกบใบหนา


การเลอกใชผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ ตองเลอกขนาดใหพอดกบใบหนา โดยตองมการตรวจ

สอบความกระชบกบใบหนา (fit check) ม 2 วธคอ

1. วธหายใจออก หลงจากใสเรยบรอยแลวใหใช 2 มอประคองรอบผาปดปากและจมก แลวหายใจ

ออก ถามลมรวออกรอบๆผาปดปากและจมก แสดงวา ไมพอดตองปรบต�าแหนงใหม รดแถบอลมเนยมอกครง

หรอดงสายรดไปดานหลงมากขน และทดสอบอก จนกวาจะไมมลมรวออกมา หรอตองเปลยนขนาดของ

ผาปดปากและจมก

2. การหายใจเขา หลงจากใสเรยบรอยแลวใหใช 2 มอประคองรอบผาปดปากและจมก แลวหายใจ

เขา ถาพอดจะพบวา ผาปดปากและจมกจะยบตวลง ถาไมพอด (ไมมการยบตวของผาปดปากและจมก)

ตองปรบเชนเดยวกบขอ 1 6

14

แวนปองกนตาและการใชหนากากปองกนหนา

วตถประสงค เพอปองกนเลอดหรอสงคดหลงของผปวยหรอละอองฝอยกระเดนเขาตาและหนา

บคลากร

วธปฏบต การใสแวนปองกนตาและการใชหนากากปองกนหนา

1. ลางมอกอนสวมแวนปองกนตา หรอหนากากปองกนหนา

2. สวมแวนปองกนตาหรอหนากากปองกนหนา เมอคาดวาการพยาบาลหรอหตถการนนอาจมการ

กระเดนของสงคดหลงตางๆ

3. ลางมอหลงถอดแวนปองกนตาหรอหนากากปองกนหนา

4. หลงจากใชแวนปองกนตาแลวใหท�าความสะอาดโดยการลางดวยน�าสบ เชดใหแหงแลวเกบในท

สะอาด หามเชดท�าความสะอาดดวยแอลกอฮอล 70% เพราะจะท�าใหแวนขนมว สวนหนากากปองกนหนาท

เปนชนดทใชครงเดยว (single use) เมอเลกใชแลวใหทง (หรอสนสดการดแลผปวยตลอดในหนงวน) ใน

ถงขยะตดเชอ1-3

การใชเสอคลมและผากนเปอน

วตถประสงค เพอปกปองผวหนงและปองกนไมใหสงสกปรกเปอนเสอผาระหวางการท�าหตถการหรอ

กจกรรมพยาบาลทอาจมการฟงกระจาย หรอกระเดนของเลอดและสงคดหลงตางๆ ของรางกาย

เสอคลม ม 2 ชนด

1) ใชครงเดยวทง (disposable)

2) ใชแลวน�ากลบมาใชซ�า (reusable gown) คอ ชนดผา และชนดใยสงเคราะหกนน�าได

วธปฏบต การใสเสอคลมทปราศจากเชอ

1. ลางมอกอนสวมเสอคลม

2. หยบเสอคลมทบรเวณคอเสอยกขนโดยปลอยใหชายเสอคลหางจากตว

3. สอดมอและแขนทง 2 ขางเขาไปในเสอคลมพรอมกนยกชายเสอใหสงจากพน

4. ใชมอขางหนงทอยในแขนเสอดงแขนเสออกดานหนงเพอใหมอโผลออกมา

5. ใชมอขางทโผลออกมาแลวดงดานในของเสอตรงบรเวณไหลเพอใหมอขางทเหลอพนแขนเสอ

6. จบสวนในของคอเสอดานหลงดงเสอใหเขาท

7. ผกเชอกทคอดานหลงผกเปนเงอนกระตก

8. หยบปลายสายคาดเอวเสอทง 2 เสนผกเปนเงอนกระตกดานขาง1

กรณทเปนเสอคลม ชนดสะอาด ปจจบนนยมใชเปนพลาสตกบางทกนน�าหรอสงคดหลงซมผานได และ

เปนแบบหรอชนดทใชครงเดยวทง

15


1. การถอดเสอคลม ตองถอดอยางระมดระวง โดยจบมวนกลบใหดานในอยดานนอกกอนน�าเสอคลม

ไปใสในถงผาเปอนเพอลดการปนเปอนมอขณะถอด

2. ถอดเสอคลมทกครงหลงการพยาบาลผปวย หรอออกจากหองแยก

3. ลางมอใหสะอาดหลงถอดเสอคลมทกครง

ผากนเปอน ควรเปนแบบพลาสตกทกนน�าได หรอแบบใชครงเดยวทง

วธปฏบต การใชผากนเปอน

1. ลางมอกอนสวมผากนเปอน

2. สวมใสผากนเปอนและผกเชอกไวดานหลง

3. หลงท�าการพยาบาลผปวยแลวใหถอดผากนเปอน โดยไมใหมอสมผสกบผวดานหนาของผากนเปอน

4. ลางมอใหสะอาดหลงถอดผากนเปอนทกครง1


1. ถาใชชนดน�ากลบมาใชซ�าได ตองท�าความสะอาดดวยน�าและผงซกฟอกแลวผงใหแหงกอนทจะน�า

ไปใชครงตอไป

2. ถอดผากนเปอนทกครงเมอไมไดท�าการพยาบาลผปวย 1

ล�าดบการใสอปกรณปองกนรางกาย ควรใสตามล�าดบดงน

1. เสอคลม

2. ผาปดปากและจมกชนดสะอาดหรอ ผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ

3. แวนปองกนตาและการใชหนากากปองกนหนา

4. ถงมอ

ล�าดบการถอดอปกรณปองกนรางกาย ควรถอดตามล�าดบดงน

1. ถงมอ

2. แวนปองกนตาและการใชหนากากปองกนหนา

3. เสอคลม

4. ผาปดปากและจมกชนดสะอาดหรอ ผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ 5

16


1. ศรลกษณ อภวาณชย. การพยาบาลเพอปองกนและควบคมการตดเชอ. ใน สปาณ เสนาดสย มณ

อาภานนทกล. (บรรณาธการ) คมอปฏบตการพยาบาล พมพครงท1.กรงเทพฯ: จดทอง; 2552. หนา

78-87. 6.

2. Center for Disease Control and Prevention. (2002). Guideline for Hand Hygiene in

Health-care setting. Retrieved November 3, 2005, from Morbidity and Mortality Weekly

Report, vol. 51, No. RR-16 Website: http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/

3. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care [internet].

2009 [cited 2014 Sep 30]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/

9789241597906_eng.pdf

4. ศรลกษณ อภวาณชย, ถนอมวงศ มณฑจตร, ก�าธร มาลาธรรม. การปองกนและควบคมการตดเชอใน

โรงพยาบาล. รามาธบดพยาบาลสาร. 2552; 15(1):98-110.

5. iegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; the Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission

of Infectious Agents in Healthcare Settings. [Internet]. 2007 [cited 2014 Oct 27]. Available

from: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

6. Centers for Disease Control and Prevention. Respirator Trusted-Source Information.

Section 3: Ancillary Respirator Information [internet]. 2014[cite 2014 Oct 20]. Available

from: http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/respsource3health-

care.html#e

17

บทท 3 การปองกนการแพรกระจายเชอดอยา


พว.สนทรยำ ศรโชต

นยาม

เชอแบคทเรยดอยาหลายขนาน (multidrug-resistant bacteria, MDR bacteria) หมายถงแบคทเรย

ทผลการตรวจทางหองปฏบตการ พบวาดอตอยาปฏชวนะอยางนอยสามกลม โดยเชอจะตองดอตอยาทกชนด

ทท�าการทดสอบในกลมนน

Extensively drug-resistant (XDR) bacteria หมายถง แบคทเรยทดอตอยาปฏชวนะเกอบทกชนด

ทมใชในโรงพยาบาล แตยงไวตอยาไมเกนสองชนด

Pan-drug resistant (PDR) bacteria หมายถงแบคทเรยทดอตอยาปฏชวนะทกชนดทมใชใน

โรงพยาบาล

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) หมายถง เชอแบคทเรยในกล ม

Enterobacteriaceae (คอเชอกรมลบทรงแทงทพบในล�าไส) ทดอตอยาในกลม carbapenem (imipenem,

meropenem, และ doripenem) อยางนอย 1 ชนด (ไมรวมเชอทดอเฉพาะยา ertapenem ซงเปนยาใน

กลมนเชนเดยวกน) และส�าหรบ Proteus spp. เชอจะตองดอตอยาอนในกลม carbapenem ดวยนอกเหนอ

จาก imipenem ลกษณะประการทสองของเชอเหลาน คอจะตองดอตอยาในกล ม 3rd generation

cephalosporins ทท�าการทดสอบทงหมดดวย

เชอดอยาทพบบอย ไดแก MRSA, ESBL-producing Gram-negative bacilli, carbapenem-resistant

Acinetobacter baumannii และ Pseudomonas aeruginosa และยงมเชอดอยาทเรมมการระบาดใน

โรงพยาบาลในประเทศไทยคอ vancomycin-resistant enterococci ทางคณะกรรมการฯ ไดจดแบงกลม

ส�าหรบก�าหนดแนวทางการแพรกระจายของเชอดอยาเหลาน ตามล�าดบความรนแรงและความชกของเชอดงน

1. เชอดอยาหลายขนาน ทพบมานานแลว ผปวยบางรายอาจไดรบเชอจากชมชน เชนเชอทดอยาโดยการ

สรางเอนซยม extended beta-lactamase (ESBL) และ methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA)

2. เชอทเฝาระวงพเศษ (high-alert MDR) คอ XDR และ PDR A. baumannii หรอ XDR และ PDR

P. aeruginosa, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE), colistin-resistant Gram-negative

bacteria ทดอตอยาอนๆดวยตามเกณฑของ MDR) XDR-Elizabethkingia meningosepticum,

trimethoprim/sulfamethoxazole-resistant Stenotrophomonas maltophilia, vancomycin

-resistant Staphylococcus aureus, และ vancomycin-resistant enterococci

18

แนวทางการปองกนการแพรกระจายของเชอดอยา

1. แนวนโยบายทวไปและการบรหารจดการ

1.1 การปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอดอยา เปนนโยบายหลกของคณะฯ ในการ

ด�าเนนงานปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

1.2 หอผปวยแตละแหง และแตละภาควชา อาจพจารณาใหคะแนนความรวมมอของบคลากร

ในหนวยงาน รวมทงแพทย เปนสวนหนงของการประเมนสมรรถนะในการปฏบตงาน ตามความเหมาะสม

1.3 บคลากรทใหการดแลผปวย ควรไดรบการฝกอบรมใหมความรเรองเชอดอยา และมการ

ทบทวนความรสม�าเสมอ

1.4 คณะท�างานควบคมและปองกนการแพรกระจายของเชอดอยา เปนผรบผดชอบระบบการ

เฝาระวง และการก�าหนดนโยบาย และแนวทางการปฏบตทเหมาะสม

1.5 คณะกรรมการควบคมและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล ปฏบตการรณรงคการท�าความ

สะอาดมออยางถกตอง ใหอตราการลางมออยางนอยรอยละ 70

1.6 คณะท�างานดานยาปฏชวนะ ก�าหนดนโยบาย แนวทางปฏบต การควบคม และการสงเสรม

ใหการใชยาปฏชวนะในโรงพยาบาล เปนไปดวยความเหมาะสม

2. การเฝาระวง

2.1 หองปฏบตการจลชววทยา รายงานผลในแบบรายงานผลการทดสอบความไวของเชอตอ

ยาปฏชวนะ โดยรายงานชอเชอ พรอมทงลกษณะของเชอวาเปน XDR, PDR, VRE, หรอ VRSA และวงเลบ

ตอทายวา high-alert MDR ตามเกณฑขางตน

2.2 การรบผปวยจากโรงพยาบาลอน แพทยผรบผปวย และศนยรบสง ตองขอขอมลการพบ

เชอดอยาในผปวย ในระยะเวลาสามเดอนกอนหนา โดยเฉพาะกลม high alert จากโรงพยาบาลทสงผปวยมา

กอนทจะรบและสงผปวยเขาหอผปวย เพอปฏบตตามแนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอทางการสมผส

(contact precautions) อยางเครงครด

2.3 ผปวยทมประวตการพบเชอในกลม high alert MDR เมอกลบเขามารบการรกษาใหมใน

โรงพยาบาล ในระยะเวลาไมเกนสามเดอนนบจากวนจ�าหนายครงสดทาย ตองไดรบการแยกไวกอน จนกวา

จะตรวจยนยนไดแลววาไมมเชอดงกลาว

2.4 ผปวยทมประวตการพบเชอดอยาใดกตาม เมอมาตรวจทแผนกผปวยนอก ใหรบการตรวจ

ตามปกต แตจะตองเขาสกระบวนการการตรวจรกษา ภายใตขอปฏบตเรองหลกการปองกนการแพรกระจาย

เชอทางการสมผส (contact precautions) อยางเครงครด เมอมการท�าหตถการ และหากผปวยมแผลหรอ

สายระบาย จะตองปดบรเวณเหลานใหมดชดเสมอ

19

3. การปฏบตเมอไดรบรายงานจากหองปฏบตการจลชววทยา หรอจากศนยรบสงผปวยวาผปวย

มเชอดอยาแบบ high alert MDR ไมวาผปวยจะมอาการของการตดเชอหรอไมกตาม

3.1 จดใหผปวยอยในหองแยกเดยว มหองน�าในตว

3.2 ถาหองเดยวไมพอ ใหจดใหผปวยอยในบรเวณเดยวกน (cohort) ผปวยทอยในบรเวณเดยวกน ควรมเชอชนดเดยวกน (CRE อยกบ CRE เปนตน)

3.3 หามจดใหผปวยอยใกลชดกบผปวยอนทมความเสยงสงตอการตดเชอ

3.4 บคลากรทกคน ทเขาไปใหบรการผปวย ไมวาจะเปนกจกรรมใด จะตองท�าความสะอาดมอ สวมเสอกาวนกนน�า สวมถงมอ ตามล�าดบทกครง และเมอเสรจภารกจแลว ใหถอดถงมอ ถอดเสอกาวน (เสอคลม) และท�าความสะอาดมออกครง ตามล�าดบ (ตามแผนภม)

3.5 ผมาเยยมผปวย ตองปฏบตเชนเดยวกน โดยพยาบาลประจ�าหอผปวย จะเปนผชแจงเหตผลและอธบายขนตอนการปฏบตใหแกญาต และควรจ�ากดไมใหเขาเยยมครงละหลายๆคนพรอมกน

3.6 การราวดขางเตยงควรจ�ากดจ�านวนคนทจะเขารวมตรวจผปวยใหเหลอนอยเทาทจ�าเปน

3.7 ใหใชอปกรณทางการแพทย หรอของใชสวนตวของผปวยทจดไวใหประจ�าเตยงเทานน หามน�าไปใชกบคนอนยกเวนอปกรณชนดนนไดผานการท�าลายเชออยางเหมาะสมแลว

3.8 อปกรณการแพทยทจ�าเปนตองใชรวมกน ใหท�าลายเชอทอาจปนเปอนไปกบอปกรณนน ตามวธทเหมาะสมกบอปกรณแตละชนดกอนน�าไปใชใหม

3.9 หามน�าแฟมประวตผปวยเขาไปในหองแยกหรอบรเวณเตยงผปวยทมเชอดอยา

3.10 การเคลอนยายผปวย

ผปวย

3.10.1 ตดปาย และเขยนสญญลกษณชนดของเชอดอยา หนาแฟมของผปวย เพอใหเขาใจและรบทราบตรงกน

3.10.2 ถาผปวยมแผลหรอสายระบายตางๆทเปนแหลงเกบเชอ ใหปดสวนนนๆใหมดชดและแนนหนา ไมเลอนหลดระหวางการเคลอนยาย

3.10.3 ปกคลมรางกาย แขน ขา ของผปวยดวยผาหรอผาหม ใหมดชด

บคลากรหอผปวย

3.10.4 แจงหนวยงานปลายทางทกครงวาผปวยมเชอดอยาทตองปฏบตตามหลกการปองกนการแพรกระจายเชอโดยการสมผสเพอเตรยมความพรอมในการรบผปวย การแจงขอเปล ในการรบผปวย ในระบบคอมพวเตอร ใหระบค�าวาผปวยมเชอดอยา หรอผปวยมเชอดอยาทตองเฝาระวงพเศษ โดยระบ C1 หรอชอเชอในเกณฑ high alert MDR (แนะน�าใหใช C1 จะสะดวกในการสอสารมากกวา)

3.10.5 จดเตรยมอปกรณปองกนรางกาย (PPE: Personnel Protective Equipment)

ส�าหรบบคลากรอนๆ ทรวมในการเคลอนยายผปวย เชน แพทย พนกงานเวรเปล เปนตน

20

3.10.6 กรณผปวยมเชอดอยาทตองเฝาระวงพเศษ ประสานงาน งานอาคารสถานท

เรอง การปดลอคลฟท เพอความพรอมและสะดวกรวดเรวในการเคลอนยายผ ปวย และการเตรยม

ท�าความสะอาดลฟทภายหลงการใชทนท

หนวยงานปลายทาง เชน หอผปวยอน แผนกรงสวนจฉย (เอกซเรย) เวชศาสตรฟนฟ หนวยงาน

หตถการตางๆ เชน หองสองกลองระบบทางเดนอาหาร เปนตน

3.10.7 รบแจงและสอบถาม กรณผปวยพบเชอดอยา

3.10.8 เตรยมอปกรณ เครองปองกน ส�าหรบพรอมรบผปวย

3.10.9 ปฏบตตามหลกการปองกนการแพรกระจายเชอทางการสมผส

พนกงานเวรเปล

3.10.10 เตรยมน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอลส�าหรบท�าความสะอาดมอ

(alcohol hand rub solution) น�ายาท�าลายเชอ และอปกรณส�าหรบท�าความสะอาดรถเขนผปวย ใหพรอมใช

3.10.11 พนกงานเวรเปล สวมถงมอตลอดเวลา เมอเสรจภารกจจงถอดถงมอและ

ท�าความสะอาดมอดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมแอลกอฮอลท�าความสะอาดมอ

3.10.12 บคลากรทรวมดแลผปวยระหวางการเคลอนยาย ใหสวมเสอกาวนและถงมอ

ตลอดเวลา เมอเสรจภารกจจงถอดเสอกาวน ถอดถงมอ และท�าความสะอาดมอดวยน�ายาแอลกอฮอลท�าความ

สะอาดมอ

3.10.13 ใหมคนชวยกดลฟทแยกตางหาก 1 คน หากไมม ใหพนกงานเวรเปลถอดถงมอ

ท�าความสะอาดมอดวยลางมอทมสวนผสมแอลกอฮอลกอนกดปมลฟททกครง

3.10.14 บคลากรทท�าหนาทยายผปวยจากรถเคลอนยายผปวยขนหรอลงเตยง ตองสวม

เสอกาวนและถงมอ รวมทงท�าความสะอาดมอ ตามวธทก�าหนดในเรอง หลกการปองกนการแพรกระจายเชอ

โดยการสมผส

3.10.15 เมอเสรจสนภารกจการเคลอนยายผปวย ใหท�าความสะอาดรถเขนผปวย ดวย

น�ายาท�าลายเชอ ตามวธทก�าหนดอยางเครงครดทนท

3.11 เสอผาและผาปเตยงของผปวย ใหทงในถงกนน�า ผกปากใหมดชดกอนน�าสงหองผา

3.12 อปกรณรบประทานอาหาร เมอใชเสรจแลวใหเกบใสถงพลาสตก ผกปากถงใหมดชด

น�าสงฝายโภชนาการเพอท�าความสะอาดดวยวธการปกต

3.13 รถสงอาหารทกคน ตองมน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอลส�าหรบท�าความสะอาด

มอไวพรอมส�าหรบพนกงานสงอาหารไดใชตลอดเวลา

21

4. การท�าความสะอาดสงแวดลอม

4.1 จดใหมพนกงานท�าความสะอาดเตยงและพนทโดยรอบ เวรละ 1 ครง

4.2 ใชน�ายาท�าลายเชอในการเชดท�าความสะอาดพนทดงกลาว โดยใชผาชบน�ายาจนชม

เชดไปในทศทางเดยว 3 รอบ ใหเปลยนผาทกรอบการเชด ผาทใชแลว ใหทงลงภาชนะแยกไวเพอสงไปซก

ไมน�าไปใชกบเตยงอน ระยะเวลาในการเชด 3 รอบ นานประมาณ 15 นาท

4.3 พนกงานท�าความสะอาด ตองสวมเสอกาวน ถงมอ และท�าความสะอาดมอ ตามวธทก�าหนด

ในเรอง หลกการปองกนการแพรกระจายเชอโดยการสมผส

4.4 พยาบาลประจ�าหอผปวย มหนาทจดการสภาพแวดลอมของหอผปวย ใหงายตอการ

ท�าความสะอาด

5. การปลดสถานะผปวย MDR

เมอผปวยไมมแผล ไมมสายระบายชนดตางๆ และไมไดรบยาปฏชวนะแลว อาจพจารณาเพาะเชอและ

ยกเลก contact precautions ส�าหรบผปวยรายนน ดงน

5.1 VRE เมอเพาะเชอจากต�าแหนงทมการตดเชอ และจากทวารหนก (rectal swab) ไมพบเชอ

3 ครง โดยการเพาะเชอแตละครง หางกน 1 สปดาห

5.2 Gram-negative (เชน CRE, XDR A. baumannii, ฯลฯ) เมอเพาะเชอจากต�าแหนงทม

การตดเชอ และจากทวารหนก (rectal swab) ไมพบเชอ 3 ครง โดยการเพาะเชอแตละครง หางกน 3 วน

อยางไรกตาม ขอแนะน�าน เพอความสะดวกในการปฏบตและการจดการทรพยากรเทานน ผปวยบาง

รายอาจจะกลบมเชอไดใหม ดงนน บคลากร จงตองปฏบตตามหลก standard precautions อยางเครงครด

22

23

บทท 4การแยกผปวยโรคตดเชอ



มาตรการปองกนการแพรกระจายเชอระหวางผปวย บคลากรและผปวย มการพฒนามาตงแต การใช

Universal precautions และ body substance isolation จนกระทงในป ค.ศ. 1996 ศนยปองกนและ

ควบคมโรคของประเทศสหรฐอเมรกาไดสงเคราะหแนวปฏบต จากหลกการเดมและก�าหนดใหเปนมาตรฐาน

เดยวกน ทเรยกวา Standard precautions ซงใชกบผปวยทกราย และวธการปองกนตามกลไกการแพร

กระจายเชอเรยกวา Transmission-based precautions ซงมแนวทางปฏบตดงน 1

1. การแยกผปวย (Isolation precautions)

การแยกผปวยเปนแนวทางปฏบตทส�าคญในการปองกนการตดเชอ และควบคมการแพรกระจายเชอ

ซงแบงออกเปน 3 ชนด คอ การปองกนแบบมาตรฐานส�าหรบการดแลผปวยทกราย (standard precautions)

มาตรการปองกนการแพรกระจายของเชอ ตามกลไกการแพรเชอ (transmission-based precautions) และ

การแยกผปวยทมภมตานทานต�า (protective environment) 1

การปองกนแบบมาตรฐานส�าหรบการดแลผปวยทกราย (standard precautions) คอ มาตรการ

ทบคลากรการแพทยปฏบตในในการดแลผปวยทกราย โดยถอวาผปวยทกรายอาจเปนพาหะของโรคโดย

ไมค�านงถงการวนจฉยของโรคหรอภาวะตดเชอของผปวย มาตรการนใชเมอบคลากรตองสมผสกบสงตางๆ

ดงน

1. เลอด

2. สงคดหลงของรางกายทกชนด ยกเวนเหงอ และไมวาสงคดหลงนนจะปนเปอนเลอดหรอไม

3. การสมผสผวหนงทเปนแผล

4. เยอบผวตางๆ (mucous membrane)

วตถประสงค เพอปองกนบคลากรใหปลอดภยจากการตดเชอโรคจากผปวย

วธปฏบต

ใชการปองกนแบบมาตรฐานส�าหรบการดแลผปวยทกราย ดงน

1. การลางมอ ใหลางมอหลงจากสมผสเลอดและสงคดหลงตางๆ ของรางกาย (secretions,

excretions) และสงทปนเปอนทกชนดไมวาจะสวมถงมอหรอไมกตาม

2. การใชถงมอ ใหใชถงมอชนดสะอาด (non-sterile) เมอตองสมผสกบเลอดและสงคดหลงตางๆของ

รางกาย สงทปนเปอนทกชนด รวมทงเมอตองสมผสผวหนงทเปนแผลหรอเยอบผวตางๆ และเมอตองเปลยน

กจกรรมหรอหตถการกบผปวย ใหถอดถงมอทนททเลกใช

24

3. ผาปดปากและจมก (mask) แวนตา (eye protection) และหนากาก ( face shield) การสวม

อปกรณเหลานเพอปกปองบรเวณเยอบ ตา จมกและปากระหวางการท�าหตถการและกจกรรมการพยาบาลท

อาจมการฟงกระจายหรอกระเดนของเลอดและสงคดหลงตางๆ ของรางกาย

4. สวมเสอคลม (gown) เพอปกปองผวหนงและปองกนไมใหสงสกปรกเปอนเสอผาระหวางการท�า

หตถการหรอกจกรรมพยาบาลทอาจมการฟงกระจายหรอกระเดนของเลอดและสงคดหลงตางๆของรางกาย

ควรถอดเสอคลมทนททเลกใช เสอคลมทใชควรเปนเสอคลมทสะอาด (non-sterile gown)

5. การปองกนบคลากรจากการรบเชอทแพรกระจายทางเลอด

5.1 ปองกนการเกดอบตเหตจากของมคมทมต�า โดยไมสวมปลอกเขมกลบใหปลดเขมทงใน

ภาชนะทเตรยมไวส�าหรบทงของมคมโดยเฉพาะ ภาพท 4.1 ไมควรสวมปลอกเขมกลบโดยใชเทคนคปลดเขม

ดวย 2 มอ (two-handed technique) ภาพท 4.2 ถาจ�าเปนตองสวมกลบใหสวมกลบโดยใชมอเดยว

(one-handed technique) ภาพท 4.3

ภาพท 4.1 การปลดเขมลง

กลองทงของมคมเขม

ภาพท 4.2 การสวมปลอกเขมโดยใชสองมอไมควรท�า

5.2 การปฏบตการกชพ ใหใชอปกรณชวยหายใจและอปกรณบ�าบดรกษาทางระบบหายใจ

ชนดตางๆ ทใชในการปฏบตการกชพผปวยเทานน 1, 2

ภาพท 4.3 การสวมปลอกเขมโดยใชมอเดยว

25

ขอปฏบตเพมเตม เพอปองกนการตดเชอในสถานการณพเศษ 1

1. Respiratory hygiene/cough etiquette ทงบคลากรและผปวย ญาต และบคคลอนทเขามาใน

โรงพยาบาลตองปฏบตในกรณทมอาการของการตดเชอทระบบทางเดนหายใจ เชน ไอ จาม มน�ามก หลกการ

ปองกนการแพรเชอในกรณน ไดแก

1.1 ควบคมการแพรกระจายเชอจากแหลงเชอ (Source control measures) คอการใชผา

หรอกระดาษ หรอผาปดปากและจมกเมอมอาการไอหรอจาม

1.2 การท�าความสะอาดมอหากสมผสสงคดหลงจากทางเดนหายใจ

1.3 การไมอยใกลชดกบผทมอาการดงกลาวในระยะใกลกวา 3 ฟต

2. ความปลอดภยในการปฏบตการฉดยา (Safe injection practice) ไดแก

2.1 การปฏบตตามหลกปราศจากเชอ (Aseptic technique) เพอหลกเลยงการปนเปอนของ

อปกรณทใชฉดยาทปราศจากเชอ

2.2 กระบอกฉดยา (Syringe) หรอเขม ไมใชรวมกนในการเตรยมยาส�าหรบผปวยหลายคน

2.3 ชดใหสารน�าและชดอปกรณฉดยาใชเฉพาะราย และท�าลายทงเมอใชเสรจดวยวธทเหมาะสม

2.4 ยาฉดใหใชชนดหนงขวดหนงครง (Single-dose vials) ทกครง ยกเวนมความจ�าเปน

2.5 ไมน�ายาทเหลอจากหลายขวดหรอหลอดยามารวมกนเพอใชตอ

2.6 ถาจ�าเปนตองใชยาหลายครงตอหนงขวด (Multidose vials) ตองใชเขมและกระบอกฉดยา

ทปราศจากเชอใหมทกครงในการดดยาออกมาจากขวดยาดงกลาว

2.7 หามเกบยาทใชหลายครงตอหนงขวดไวในบรเวณทใหการรกษาผปวย (Immediate

patient treatment area) ตองเกบยาใหถกตองตามค�าแนะน�าของผผลต

2.8 หามใชสารละลายยาจากถงหรอขวดเดยวกนส�าหรบละลายยาทจะบรหารยาทางหลอดเลอด

ใหกบผปวยหลายราย

2.9 การเตรยมยาฉด ควรเตรยมในถาดซงท�าความสะอาดดวย 70% alcohol กอนเตรยมยา

และใสผาปดปากและจมกขณะเตรยมยาทกครง

3. แนวทางปฏบตการปองกนการแพรกระจายเชอส�าหรบเจาะน�าไขสนหลง (Infection control

practices for special lumbar puncture procedures) กลาวคอ ตองสวมผาปดปากและจมกและถงมอ

เมอท�าการเจาะตรวจน�าไขสนหลง เพอความปลอดภยของผท�าการเจาะ หรอเมอตองการใสสายคาไวท

epidural space เพอใหยาระงบความรสกทางไขสนหลง (Spinal or epidural anesthesia) เพอปองกน

การตดเชอทเยอหมสมองในผปวยรายนน ทงสองกรณ ไมตองสวมเสอคลม

มาตรการปองกนการแพรกระจายของเชอ ตามกลไกการแพรเชอ เปนแนวทางปฏบตทใชส�าหรบ

ผปวยตดเชอ ผปวยทสงสยวาตดเชอหรอมเชอทสามารถแพรกระจายไดตามกลไกการแพรกระจายของเชอ

26

ดวยวธตางๆ คอ การแพรกระจายเชอทางอากาศ การแพรกระจายเชอทางละอองน�ามกน�าลาย และการแพรกระจายเชอทางการสมผส มาตรการนใชรวมกบ การปองกนแบบมาตรฐานส�าหรบการดแลผปวยทกราย

วตถประสงค เพอตดหนทางการแพรกระจายเชอโรคทจะไปสบคลากร ผปวยและญาต

มาตรการปองกนการแพรกระจายของเชอ ตามกลไกการแพรเชอ แบงออกเปน 3 ประเภท คอ

1. มาตรการส�าหรบการดแลผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทแพรกระจายทางอากาศ (Airborne precautions หรอ airborne infection isolation room) ใชในกรณทผปวยไดรบการวนจฉยวา ตดเชอหรอสงสยวาตดเชอทสามารถแพรกระจายเชอไดทางละอองฝอยของน�ามกน�าลายในอากาศ ซงมอนภาคขนาดเลกเทากบหรอนอยกวา 5 ไมครอน เนองจากอนภาคมขนาดเลกมากจงสามารถลอยอยในอากาศไดนานและแพรกระจายเชอในอากาศไดในระยะทางไกล

วธปฏบต

1 ผปวย: ใหผปวยอยในหองแยกทมความดนอากาศเปนลบ (Negative air pressure) ถาไมมหอง ใหจดใหผปวยอยในบรเวณทอากาศถายเทสะดวก ใหผปวยอยใตลมตลอดเวลา ผปวยควรสวมผาปดปากและจมกชนดสะอาดตลอดเวลา การพจารณาใหผปวยออกจากหองแยก ใหอยในดลยพนจของทมควบคมโรคตดเชอโดย ประสานกบแพทยผดแลผปวย ใหพจารณาตามโอกาสการแพรกระจายของเชอ ตามแนวทางปฏบตมาตรฐานทเกยวของกบโรคนนๆ

2 บคลากรสวมผาปดปากและจมกชนดกรองพเศษ (N95) ทกครงเมอเขาหองทมความดนอากาศเปนลบ ถาผปวยไมไดอยในหองแยก ใหบคลากรใชผาปดปากและจมกชนดสะอาด

3 การเคลอนยายผปวย: ไมควรเคลอนยายผปวยโดยไมจ�าเปน แตถาตองเคลอนยาย ใหผปวยสวมผาปดปากและจมกชนดสะอาดและแจงหนวยงานทรบยายผปวยใหทราบหลกปองกนการแพรกระจายเชอแบบ Airborne precautions

ตวอยางโรคทตองแยกผปวยเพอปองกนการแพรกระจายเชอทางอากาศ เชน วณโรคปอดและกลองเสยง หด และอสกอใส เปนตน

2. มาตรการส�าหรบการดแลผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทแพรกระจายทางน�ามกน�าลาย (Droplet precautions) ใชในกรณทผปวยตดเชอหรอสงสยวาตดเชอทสามารถแพรกระจายเชอไดทางละอองน�ามกหรอน�าลาย ซงมขนาดใหญกวา 5 ไมครอน โดยแพรกระจายเชอจากการไอ จาม พด หรอระหวางการท�าหตถการตาง ๆ เชน การตรวจหลอดลมดวยกลอง (Bronchoscopy) เปนตน 3

วธปฏบต

1. ผปวย: ใหผปวยอยหองแยกหรอจดใหผปวยทมเชอชนดเดยวกนอยในบรเวณเดยวกน

2. ลางมอ: ใหบคลากรลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลผปวยทกครงและทนททถอดถงมอ

3. ผาปดปากและจมก: ใหสวมผาปดปากและจมกชนดสะอาดกอนเขาไปพยาบาลผปวยทกครง

4. การเคลอนยายผปวย: ใหผปวยสวมผาปดปากและจมกชนดสะอาดทกครงเมอจะเคลอนยายผปวยออกนอกหองหรอนอกหอผปวย และแจงหนวยงานทรบยายผปวยใหทราบวามผปวยโรคตดเชอทตองแยก

แบบ Droplet precautions

27

ตวอยางโรคตดเชอทตองแยกผปวยเพอปองกนการแพรกระจายทางน�ามกและน�าลาย ไดแก โรคตดเชอ

ทระบบทางเดนหายใจจากเชอฮโมฟลสอนฟลเอนซา ชนดบ (Haemophilus influenzae type B) ไขกาฬ

หลงแอน ปอดอกเสบจากเชอไมโคพลาสมา คอตบ ไอกรน คออกเสบจากเชอสเตรปโตคอกคสกลมเอ

(Streptococcal pharyngitis) ไขหวดใหญ หดเยอรมน คางทม และการตดเชอไวรสอะดโน (Adenovirus

infection) เปนตน 1, 2

3. มาตรการส�าหรบการดแลผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทแพรกระจายทางการ

สมผส (Contact precautions) ใชในกรณผปวยทตดเชอหรอสงสยวาตดเชอทสามารถแพรกระจายเชอได

ทางสมผสทงทางตรงและทางออม

วธปฏบต

1. ผปวย: ใหผปวยอยในหองแยก หรอจดใหผปวยทมเชอชนดเดยวกนอยในบรเวณเดยวกน

2. ลางมอ: กอนและหลงใหการพยาบาลผปวยทกครงและทนททถอดถงมอ

3. ถงมอ: ใหสวมถงมอเมอดแลผปวยและ ถอดถงมอกอนออกจากหองแยกโรค

4. เสอคลม: ใหใสเสอคลมเมอเขาไปในหองแยกหรอบรเวณทแยกไว เพอปองกนไมใหสมผสกบผปวย

ของใชของผปวย หรอสงแวดลอมรอบตวผปวย และถอดเสอคลมทงในถงผาตดเชอกอนออกจากหองผปวย

5. ถาเปนไปได ไมควรใชอปกรณตางๆ รวมกบผปวยอน ถาจ�าเปนตองใชรวมกนผอนใหท�าความสะอาด

และท�าลายเชอกอนทกครง

6. การเคลอนยายผปวย: แจงหนวยงานทรบยายผปวยใหทราบวธการปองกนการแพรกระจายเชอ

แบบ Contact precautions และใหคลมบรเวณบาดแผลหรอสวนทพบเชอใหมดชด

ตวอยางโรคทตองแยกผปวยเพอปองกนการแพรกระจายทางการสมผส

- เชอดอยาชนดตางๆ เชน Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) เชอ

แบคทเรยกรมลบทดอยาปฏชวนะหลายขนาน (Multiple drug-resistant Gram-negative bacilli, MDR-

GNB) และเชอเอนเทอโรคอกคสทดอตอยาแวนโคมยซน (Vancomycin-resistant enterococcus, VRE)

เปนตน

- โรคตดเชอทางเดนอาหาร เชน เชอคลอสตรเดยม ดฟซล (Clostridium difficile) และไวรสโรตา

- โรคตดเชอทเกดจากเชอไวรส เชน อารเอสว (Respiratory syncytial virus, RSV) พาราอนฟเอนซา

(Parainfluenza virus) หรอ ไวรสเอนเทอโรในเดก (Enterovirus) เปนตน

- เชอโรคหรอโรคตดเชอทผวหนง เชน เชอคอตบ (Cutaneous diphtheria) ไวรสเฮอรปส ชนด

แพรกระจายหรอทเปนครงแรก (disseminated หรอ primary Herpes simplex) ไวรสเฮอรปสซอสเตอร

ชนดไมแพรกระจายในผปวยทไมมภาวะภมคมกนต�า (Herpes zoster) โรคผวหนงตมพพอง (Impetigo) และ

เยอบตาอกเสบจากเชอไวรส (Viral hemorrhagic conjunctivitis) ชนดแพรกระจาย หรอในผปวยภมตานทาน

ต�าเปนตน 1-3

28

การแยกผปวยทมภมตานทานต�า ใชในผปวยทมเมดโลหตขาวชนดนวโทรฟลล (Neutrophil) ต�ากวา

1,000 เซลล/ไมโครลตร โดยเฉพาะหากต�ากวา 500 เซลล/ไมโครลตร จะยงมความเสยงตอการตดเชอมาก

ผปวยหลงการปลกถายไขกระดกซงจะไดรบยากดภมคมกน แหลงของเชออาจมาจากบคลากร ผปวยอน ญาต

และอปกรณ สงแวดลอมตางๆ ทปนเปอนเชอ การปองกนการตดเชอส�าหรบผปวยเหลาน มขอควรพจารณา

ตามกลไกการตดเชอ 3

วตถประสงค เพอปองกนการแพรกระจายของเชอจากผปวยอน จากบคลากรและสงแวดลอมตางๆ

ไปสผปวย

วธปฏบต 3

1. ถามหองแยกทเหมาะสม ใหผปวยอยในหองแยก คอหองทมความดนอากาศเปนบวกเทยบกบ

ภายนอก (Pressure 12.5 Pa) และอากาศทไหลเวยนเขาไปภายในหอง ตองผานการกรองดวยแผงกรอง

อากาศทมประสทธภาพการกรองสง (High Efficiency Particulate Air (HEPA) filter) ทสามารถกรองอนภาค

ขนาดตงแต 0.3 ไมครอน ขนไปไดอยางนอยรอยละ 99.97 เพอปองกนเชอรา โดยเฉพาะเชอแอสเปอรจลส

(Aspergillus) พนผวของหองตองเปนผวเรยบไมเกบฝน ถาไมมหองแยก ตองจดผปวยใหอยหางจากผปวย

โรคตดเชอ

2. ลางมอใหสะอาดทกครง กอนใหการรกษาพยาบาลผปวย

3. การเจาะเลอด ใหเชดผวหนงดวยน�ายาท�าลายเชอทเหมาะสม เชน คลอเฮกซดน 2% รวมกบ

แอลกอฮอล 70% หรอ โพวโดนไอโอดน 10% (Betadine®) หลกการท�าลายเชอจะตองรอใหน�ายาแหง

กอนท�าหตถการ การใชโพวโดนไอโอดน 10% กอนเจาะเลอด หลงจากน�ายาแหงแลวจงจะเชดออกดวย

แอลกอฮอล 70% เพอจะไดเหนผวหนงชดเจน ควรใหผทมความช�านาญเทานนเปนผท�าการเจาะเลอด

4. อาหารทกชนดตองสก งดผกสด ผลไม ไขลวก ภาชนะทใสอาหาร ตองผานการท�าความสะอาด

ท�าลายเชอดวยความรอน

5. หามน�าดอกไมทงสดและแหงเขาเยยมผปวย 3

29

ตารางท 4.1 วธการแยกและระยะเวลาในการแยกโรคตดเชอชนดตางๆ ทส�าคญและพบบอย1

โรคตดเชอการเฝาระวง

วธการแยกโรค* ระยะเวลาในการแยกโรค ขอเสนอแนะ/ขอคดเหน

แผลอกเสบตดเชอ

(Abscess)

Contact ขนอยกบอาการแสดงของ

โรค

จนกระทงแผลแหงและควรปดแผลไวเสมอ

โรคเอดส (Acquired human

immunodeficiency

syndrome , HIV)

Standard เมอสมผสเลอดและสงคดหลงตองไดรบยา

เพอปองกนการตดเชอ

โรคตดเชอสตวแอนแทรกซ

(anthrax)

- ทผวหนง standard เชอแพรกระจายเขาทางผวหนงทมแผล และ

หลงสมผสสงคดหลงใหลางมอดวยน�าและ

สบแทนการลางมอดวยแอลกอฮอล เพราะ

แอลกอฮอล ไมสามารถก�าจดเชอไดหมด

เพราะเชอมสปอร (Spore)

แผลรมออน และรมแขง Standard

เยอบตาอกเสบ จากการตด

เชอแบคทเรย

- คลาไมเดย (Chlamydia)

- โกโนคอกคาล

(Gonococal)

จากการตดเชอไวรส

- Acute viral hemorrhagic

Standard

Standard

Contact

ขนอยกบอาการแสดงของ

โรค

เชอทพบวามการระบาดประจ�า คอ เชอ

ไวรสอะดโน (adenovirus) และ ไวรส

เอนเทอโร 70 (Enteroviral 70) และไวรส

คอกซาก (Coxsackie A24)

เชอไวรส Epstein- Barr Standard

โรคอาหารเปนพษทเกดจาก

เชอ

- คลอสตรเดยม เพอรฟรง

เจนส

(Clostridium perfringens)

หรอ คลอสตรเดยม เวลชอาย

(Clostridium welchii)

- สเเตฟโลคอกคส

(Staphylococcus)

Standard

Standard

Standard

ไมแพรกระจายจากคนสคน



30

ตารางท 4.1 วธการแยกและระยะเวลาในการแยกโรคตดเชอชนดตางๆ ทส�าคญและพบบอย 1 (ตอ)



โรคระบบทางเดนอาหาร

อกเสบ (gastroenteritis) จาก

- เชออะดโนไวรส

- เชออหวาตกโรค

- แคมไพโลแบคเตอร สปรชส

(Campylobacter

species)

- คลอสตรเดยม ดฟซล

Standard

Standard

Standard

Contact

ขนอยกบอาการ

แสดงของโรค

- ใชการแยกโรคทแพรกระจายทางการ

สมผส เมอตองสมผสกบ อจจาระผปวยทม

อาการอจจาระรวง หรอ เมอมการระบาด

ของเชอเหลาน

- ตองหยดการใหยาปฏชวนะ หามใช

อปกรณรวมกบผปวยรายอน และใหลางมอ

ดวยน�าและสบหรอน�ายาท�าลายเชอเทานน

หามลางดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมของ

แอลกอฮอล (Alcohol- based hand rub)

และท�าความสะอาดสงแวดลอมดวยน�ายา

ท�าลายเชอทมสวนผสมของไฮโปคลอไรท

(Hypochlorite)

- ไวรสโรตา (Rotavirus) Contact ขนอยกบอาการแสดงของ

โรค


สมผสเมอตองสมผสกบ อจจาระผปวยทม

อาการอจจาระรวง หรอเมอมการระบาด

ของเชอเหลานและท�าความสะอาดสงแวดลอม

ดวยน�ายาท�าลายเชอท มส วนผสมของ

ไฮโปคลอไรท

- ซาลโมเนลลา สปชส

(Salmonella species)

รวมทง เชอไทฟอยล

(Salmonella typhi)

- เชอบดชเกลลา

(Shigella species)

- เชออหวาตกโรค ชนดพารา

ฮโมไลตกส

(Vibrio parahaemolyticus)

Standard

Standard

Standard


สมผสเพมเมอตองสมผสกบ อจจาระผปวย

ทมอาการอจจาระรวง หรอ เมอมการ

ระบาดของเชอเหลาน

31



โรคตดเชอ ไวรสเอนเทอโร

เชน

โรคมอ เทา ปาก (Hand foot

and mouth)

Standard ใชการแยกโรคทแพรกระจายทางการสมผส

เพมเมอตองสมผสกบอจจาระผปวยทมอาการ

อจจาระรวง หรอเมอมการระบาดของเชอ

เหลาน เพมเตมจากการแยกโรคแบบมาตรฐาน

โรคไขหวดใหญ Droplet 5 ว น ยก เว น ผ ป วย

ภมคมกนต�าใหแยกจนกวา

จะไมมอาการ

ผปวยทมภมคมกนต�า จะมเชออยในรางกาย

นานหลายสปดาห

โรคหด (Measles, rubeola) Airborne 4 ว นหล ง จ ากผ น ข น

ยกเวนในผปวยภมคมกน

ต�าใหแยกจนกวาจะไมม

อาการ

ใหบคลากรทมภมคมกนดแลผปวยเทานน

สวนบคลากรท ไมมภมคนกนและสมผสโรค

แลว ใหฉดวคซน ภายใน 72 ชวโมง ใหแยก

บคลากรทไมไดรบวคซนตงแตหลงสมผส

โรค 5 วน จนถง 21 วน

โรคไขกาฬหลงแอน

(Meningococcemia)

Droplet หลงไดรบการรกษา

24 ชวโมง

บคคลทสมผสโรคตองไดรบยาปฏชวนะตาม

ค�าแนะน�าของแพทย

วณโรค

- ปอด และคอหอย

(Laryngeal)

Airborne เลกแยกเมอผปวยตอบสนองตอการรกษาม

อาการดขน มผลตรวจแอซลฟาสต แบซลไล

(Acid- fast bacilli, AFB) ไมพบเชอ 3 ครง

ตดตอกน

- นอกปอดและมทอระบาย

สงคดหลง

Airborne,

Contact

ทอยในระยะแพรเชอทงปอดและแผล ใหใช

หลกการแยกโรคทแพรกระจายทางการ

สมผสและอากาศ

โรคคางทม (mump) Droplet 9 วน บคลากรทยงไมมภมคมกนไมควรใหการ

ดแลผปวย

เหา (lice) Contact หลงใหการรกษา

24 ชวโมง

โรคไอโกรน Droplet หลงใหการรกษา 5 วน

โรคตดเชอ group A

Streptococcus

Droplet หลงใหการรกษา

24 ชวโมง

ใหใชการแยกโรคทแพรกระจายทางสมผส

เมอมแผลทผวหนง


32




โรคหดเยอรมน (rubella) Droplet หลงมผน 7 วน บคลากรทยงไมมภมคมกนไมควรใหการ

ดแลผปวยสวนบคลากรทสมผสโรค แนะน�า

ใหวคซนภายใน 3 วน

หรอเฝาระวงบคลากร 5- 21 วนหลงสมผส

โรค

โรคสกใส (Varicella Zoster) Airborne,

Contact

แผลแหง หรอตกสะเกด บคลากรทยงไมมภมคมกนไมควรใหการ

ดแลผปวย บคลากรทสมผสโรคควรไดรบ

วคซนภายใน 72 ชวโมง

เฝาระวงบคลากร ตงแต 8- 21 วนหลงสมผส

โรค

แตถาไดรบอมมวโนโกลบลน

(Immunoglobulin) ใหเฝาระวง ถง 28 วน

โรคตดเชอทดอตอยาปฏชวนะ Contact ผลเพาะเชอไมพบเชอทดอ

ตอยาปฏชวนะ

ผลเพาะเชอไมพบเชอทดอตอยาปฏชวนะ

อยางนอย 3 ครงหางกนทก 3 วน

(ดรายละเอยดในบทท 3)

ปรบจาก Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Guideline for isolate precautions: Preventing

transmission of infectious agents in healtcare setting 2007. Available at www.cdc.gov/

ncidoddhqp/pdf/guidelines/isolation2007.pdf, accessed October 27, 2014.

วธการแยกโรค

* Standard คอ การปองกนแบบมาตรฐานส�าหรบการดแลผปวยทกราย

Contact คอ มาตรการส�าหรบการดแลผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทแพรกระจายทางการสมผส

Airborne คอ มาตรการส�าหรบการดแลผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทแพรกระจายทางอากาศ

Droplet คอ มาตรการส�าหรบการดแลผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทแพรกระจายทางละอองน�ามกน�าลาย

33


1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; the Healthcare Infection Control

Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing

Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. [Internet]. 2007 [cited 2014

Oct 27]. Available from: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

2. ศรลกษณ อภวาณชย. การพยาบาลเพอปองกนและควบคมการตดเชอ. ใน : สปาณ เสนาดสย,

มณ อาภานนทกล, บรรณาธการ. คมอปฎบตการพยาบาล. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: จดทอง; 2557.

หนา 78-87.

3. ก�าธร มาลาธรรม. การแยกผปวยโรคตดเชอ. ใน: บรรจง วรรณยง, ก�าธร มาลาธรรม และศรลกษณ

อภวาณชย, บรรณาธการ. คมอปฏบตงานการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล: กรงเทพฯ: จดทอง;

2546.หนา 6-10.

34

บทท 5หลกการใชน�ายาท�าลายเชอและการท�าความสะอาดหอผปวย


พว.ถนอมวงศ มณฑจตร

การปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอในโรงพยาบาลอกวธหนงคอ การใชน�ายาท�าลายเชอในอปกรณตางๆ ทใชกบผปวย รวมถงการท�าความสะอาดหอผปวยหรอสงแวดลอมรอบๆ ตวผปวย ซงน�ายาท�าลายเชอทใชในโรงพยาบาลมหลายชนด แตละชนดมขอบเขตการท�าลายเชอและวธการใชทแตกตางกน ดงนน เพอความปลอดภยของบคลากร ผปวยและลดการปนเปอนในสงแวดลอม บคลากรควรมความรในการ

เลอกใชน�ายาท�าลายเชอทถกตอง

ค�านยาม

Cleaning หมายถง การก�าจดสารอนทรย เชอโรคและสงสกปรกตางๆ เชน เลอด โดยการลาง ขดถ ดวยน�าและสบหรอผงซกฟอก

Disinfection หมายถง กระบวนการท�าลายจลชพตางๆ ยกเวนสปอร เมอสนสดกระบวนการนสามารถน�าอปกรณไปใชกบผปวยได

Disinfectant หมายถง สารเคมหรอน�ายาท�าลายเชอทใชในการะบวนการท�าลายเชอตางๆ ยกเวน สปอร โดยใชกบสงไมมชวต เชน ปรอทวดไข หรอ อปกรณการแพทยตางๆ

Antiseptic หมายถง สารเคมหรอน�ายาท�าลายเชอทใชในกระบวนการท�าลายเชอตางๆ โดยสามารถใชกบคน หรอเนอเยอตางๆได เชน 70% alcohol เปนตน

Sterilization หมายถง กระบวนการท�าลายจลชพทกชนดรวมทงสปอร โดยการอบดวยไอรอนภายใตความดนสง หรออบแกส เชน ethylene oxide เปนตน sterilization เปนกระบวนการทท�าใหอปกรณ

ปลอดภยสงสดกอนน�าไปใชกบผปวย เชน อปกรณทใชในการผาตด สายสวนปสสาวะ เปนตน1,2,3

ประสทธภาพของน�ายาท�าลายเชอแบงเปน 3 ระดบ คอ

1. High level หมายถง สารเคมทท�าลายเชอแบคทเรยและจลชพอนๆ ไดทกชนดรวมถงเชอรา ไวรส สปอรของแบคทเรย เชน 2% glutaraldehyle เปนตน

2. Intermediate level หมายถง สารเคมทท�าลายเชอแบคทเรย เชอวณโรค ไวรสและราเกอบทกชนดแตไมท�าลายสปอรของแบคทเรย เชน Phenolic compound (เชน cresol), Iodophor, 70%, alcohol, sodium hypochlorite เปนตน

3. Low level หมายถง สารเคมทท�าลายเชอแบคทเรยทเปน vegetative form เชอรา และไวรสทมขนาดกลาง ดงในตารางท 5.1 สารเคมกลมน เชน chlorhexidine gluconate, benzalkonium chloride

เปนตน1,3

35

ผใชตองเขาใจคณสมบตขององคประกอบของสารเคม จงสามารถเลอกใชน�ายาท�าลายเชอไดอยาง

ถกตองเหมาะสมและมประสทธภาพ

ตารางท 5.1 ประสทธภาพในการท�าลายเชอของสารเคมระดบตางๆ1

แบคทเรย รา ไวรส

Vegetative

bacteria

Mycobacteria Spores *Lipid and me-

dium size

**Non-lipid and small size

Sterilization + + + + + +

Disinfection

High + + +/- + + +

Intermediate + + - + + +

Low + - - +/- + -

Cleaning สามารถก�าจดคราบสกปรกรวมทงจลชพบางสวน

หมายเหต: + หมายถง มประสทธภาพการท�าลายเชอนน

- หมายถง ไมมประสทธภาพการท�าลายเชอนน

* Lipid-containing viruses: Herpes, Influenza, mumps, Vaccinia, Hepatitis B virus, Human immuno-

deficiency virus (HIV)

** Non-lipid viruses: Poliomyelitis, Coxsackie, ECHO, Adenovirus, Rhinovirus

ตารางท 5.2 ระดบของน�ายาท�าลายเชอตามประสทธภาพของการท�าลายเชอ 2

ชนดของน�ายาท�าลายเชอ ระดบความเขมขนของน�ายาท�าลายเชอ

ประสทธภาพของน�ายาท�าลายเชอ

ตวอยางชอทางการคา

Alcohol 70 - 90% Intermediate Alcohol

Alcohol+ Chlorhexidine 2% Intermediate

Chlorhexidine 2%, 4% Low Hibitane, Hibiscrub

Formaldehyde 3 - 8% Intermediate to High

Glutaraldehyde 2% Intermediate to High Cidex, Pose- dex

Halogens - Hypochlorite - Iodine - Tincture iodine

0.5%

0.2%

Intermediate

Intermediate

Chlorox, Virkon, Steri tab

Tincture iodine

- Iodophor 7.5- 10% Intermediate Povidine, Betadine

Hydrogen peroxide 3- 6% Low to High

36

ชนดของน�ายาท�าลายเชอ ระดบความเขมขนของน�ายาท�าลายเชอ

ประสทธภาพของน�ายาท�าลายเชอ

ตวอยางชอทางการคา

Peracetic acid based High Perasafe

Phenol- Cresol- Chloroxylenol

Low to IntermediateLow

LysolDettol

Quaternary Ammonium Compound (QACs) - Benzalkonium chloride

10%- 50% Low Zephiran, Bactyl, Pose-bac

QACs- Diguanide- Cetrimide+ Chlorhexidine

1: 100, 1:200 Low Savlon

QACs + lysol 1.4%+ 3.2% Low Forward

หลกการในการท�าลายเชอโรคในอปกรณการแพทย 3,4

1. ตองท�าความสะอาดก�าจดสงปนเปอน (cleaning) ทอปกรณ เชน คราบสกปรก เลอด ดวยน�า และ

สบหรอผงซกฟอก หรอสารขจดคราบ (enzyme) กอนจะน�าอปกรณไปท�าการท�าลายเชอหรอท�าใหปราศจาก

เชอ เพราะสงสกปรกทแหงตดอยกบอปกรณจะท�าใหน�ายาไมสามารถสมผสกบพนผวบางสวนของอปกรณได

และท�าใหประสทธภาพในการท�าลายเชอลดลง กระบวนการลางเปนกระบวนการแรกของการท�าลายเชอใน

อปกรณการแพทยตางๆ

2. ขอพจารณาในการทจะท�าลายเชอดวยวธการ disinfection หรอ sterilization พจารณาให

เหมาะสมตามความเสยงตอการตดเชอของผปวย จงแบงชนดของเครองมอออกเปน 3 กลมดงน

2.1 Critical items คอ อปกรณทเขาสสวนของรางกายในสวนทปราศจากเชอ เชน ผานเขาไปใน

เนอเยอ หรอเขาหลอดเลอดตางๆ อปกรณเหลาน ไดแก surgical instruments and devices, angiography

catheters, central venous pressure catheters, bladder catheters, intravenous systems เปนตน

การท�าลายเชอตองท�าโดยวธ sterilization

2.2 Semicritical items คอ อปกรณทสมผสกบเยอบผว หรอผวหนงทเปนแผล (non-intact skin)

แตไมผานทะลผวหนง หรอเยอบ ไดแก anesthesia equipment, respiratory therapy, endoscopes,

cystoscopes เปนตน ซงอปกรณเหลานไมควรมเชอโรค นอกจากสปอรของแบคทเรยเพยงเลกนอย

Semicritical items ควรถกท�าลายเชอโดยใช disinfection ระดบ intermediate ถง high หรอ sterilization

ตารางท 5.2 ระดบของน�ายาท�าลายเชอตามประสทธภาพของการท�าลายเชอ (ตอ)

37

2.3 Non-critical items คอ อปกรณทสมผสเฉพาะผวหนงปกต (intact skin) ของผปวย ไดแก

กระโถน ทใสปสสาวะ อางอาบน�าผปวย อางลางเครองมอ เปนตน อปกรณ non-critical items ควรถก

ท�าลายเชอโดยใชน�ายาท�าลายเชอระดบ intermediate หรอ low-level disinfectionโดย พจารณาตาม

ความเหมาะสมของระดบการปนเปอนของเชอ

3. การท�า Sterilization คอ การท�าลายเชอในอปกรณการแพทย ทสวนใหญเปนโลหะซงทนตอ

ความรอนสง มกใชวธอบความดวยความรอนภายใตความดนสง (steam sterilization, autoclave) สวน

อปกรณทไมทนความรอนให อบ โดยใช ethylene oxide หรอ hydrogen peroxide gas plasma ซงแตละ

ชนดมขอจ�าจดในการใชแตกตางกน ตองพจารณาใหเหมาะสมเพอใหมประสทธภาพสงสด

4. การใชน�ายาท�าลายเชอแชอปกรณ ควรปฏบตดงน

4.1 เครองมอทแชน�ายาท�าลายเชอจะตองสะอาดและแหง

4.2 ใชภาชนะทมฝาปดแชเครองมอ และปดฝาเสมอ มฉะนนน�ายาท�าลายเชอบางชนดจะ

เสอมคณภาพไดจากการระเหยและอาจเปนอนตรายตอผใชได

4.3 ถาเปนน�ายาทกดกรอนโลหะ ภาชนะทใสน�ายาท�าลายเชอควรเปนชนดพลาสตก

4.4 การแชเครองมอในน�ายาท�าลายเชอ ตองมอตราสวนหรอความเขมขนถกตองตามมาตราฐาน

และในระยะเวลาทก�าหนด

4.5 การแช น�ายาท�าลายเชอตองทวมเครองมอ และใหน�ายาเขาไปทกสวนของเครองมอไมให

มฟองอากาศ

4.6 ภาชนะทใสเครองมอและน�ายาท�าลายเชอ เมอใชหมดหรอหมดอายการใชงานใหลาง

ท�าความสะอาดและท�าใหแหงกอนทน�ามาใชใหมทกครง

5. การเกบอปกรณทผานท�าลายเชอแลว ใหเกบไวในตทมฝาปดทสะอาด 3,4

อปกรณ หรอเครองมอชนดตางๆทใชในหอผปวย หรอหนวยบรการตางๆ เมอปนเปอนสงคดหลง

ใหลางดวยน�าและสบ หรอสารขจดคราบกอนสงไปท�าใหปราศจากเชอทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ โดยการใส

ในถงพลาสตกพรอมทงปดปากถง เพอลดการปนเปอนของบคลากรและสงแวดลอมขณะน�าสง บคลากรท

ท�าความสะอาดเครองมอใหสวมอปกรณปองกนรางกายตามทก�าหนดไว

38

ตารางท 5.3 การใชน�ายาท�าลายเชอในอปกรณตางๆ

กจกรรม การท�าลายเชอ เวลาทใช อายน�ายาหลงผสม

1. ปรอท ท�าความสะอาดดวยน�าสบ เชดใหแหง แลวเชดตามดวย 70% alcohol

2. ชนสวนของ

non-rebreathing valve

2% Glutaraldehyde 30 นาท 14 วน

3. non-rebreathing valve 2% Glutaraldehyde 30 นาท 14 วน

4. Syringe feedingของผปวยเดก Steritab 1 เมดผสมน�า 6 ลตร (0.03%) 30 นาท 1 วน

5. Endoscope,bronchoscope

2% GlutaraldehydePeracetic acidAutomated endoscope reprocessors

30 นาท15 นาท

ตามวงรอบการท�างานของเครอง

14 วน

6. ขวดพลาสตกส�าหรบใสน�าสบ ผงซกฟอกหรอน�าสบ ลางและท�าใหแหงกอนน�าไปใช

-

7. ถาดส�าหรบวางจดยาและเจาะเลอดผปวย

70% alcohol เชดและรอใหแหงกอนน�าไปใช

-

8. หฟง (stethoscope) 70% alcohol กอนและหลงใชกบผปวยทกครง

-

การท�าความสะอาดอปกรณทใชกบผปวยและสงแวดลอมรอบตวผปวย 3,4

วตถประสงคเพอ

1. ปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

2. ลดการปนเปอนในสงแวดลอมและอปกรณทใชกบผปวย

อปกรณทใชกบผปวยมหลายชนด บางชนดตองใชรวมกนในผปวยหลายคน เชน เครองปรบอตราการ

ไหลของสารน�า เครองวดความดนโลหต เปนตน สวนสงแวดลอมรอบตวผปวย เชน ราวกนเตยง โตะขางเตยง

เปนตน สงเหลานมโอกาสปนเปอนเชอของผปวย มโอกาสแพรกระจายเชอไปสผ ปวยอนได ดงนนตอง

ท�าความสะอาดอปกรณหลงจากใชในผปวยแตละรายอยางถกตอง หองแยกผปวยทตดเชอชนดตางๆ มโอกาส

ปนเปอนเชอจากผปวยตามพนผวภายในหองนน การท�าความสะอาดหองและสงของทงหมดในหอง ตองท�า

อยางถกตองเหมาะสมเชนเดยวกน

39

ตารางท 5.4 แนวทางการท�าความสะอาดวสดอปกรณ และเครองมอทใชกบผปวย

อปกรณ น�ายาท�าลายเชอ ความถในการท�าความสะอาด

โตะครอมเตยง (over-bed table)ราวกนเตยง (side rails)โตะขางเตยงตวปรบความดน (vacuum regulator)ตวปรบระดบออกซเจน (flow meter)ปมสมผสเครอง EKG Monitor ปมสมผสเครองชวยหายใจปมสมผสเครอง Infusion pumpsเสาน�าเกลอ

0.1% Benzalkonium Chloride0.1% Benzalkonium Chloride0.1% Benzalkonium Chloridedisinfectant wipesdisinfectant wipesdisinfectant wipesdisinfectant wipesdisinfectant wipes0.1% Benzalkonium Chloride

ท�าทกวนอยางนอยวนละ 2 ครงและหลงยายผปวยหรอจ�าหนาย

เตยง หมอน ทนอน 0.1% Benzalkonium Chloride หลงยายผปวยหรอจ�าหนาย

Blood pressure cuff ซกดวยน�าและสบเชดแหงกอนน�ามาใชใหม

หลงยายผปวยหรอจ�าหนาย

แฟมใสประวตผปวย (chart เหลก) ผงซกฟอก ขดลางท�าความสะอาดดวยผงซกฟอกเดอนละครงหรอเมอสกปรก

แฟมใสประวตผปวย (พลาสตก) 0.1% Benzalkonium Chloride หรอ disinfectant wipes

เดอนละครงหรอเมอสกปรก

เคานเตอรพยาบาล 0.1% Benzalkonium Chloride วนละครง

แปนพมพคอมพวเตอร 0.1% Benzalkonium Chloride หรอ disinfectant wipes

วนละครง

แผนกระดานเคลอนยายผปวย (patient slide boards)

0.1% Benzalkonium Chloride หรอ disinfectant wipes

หลงใชทกครง

เครองกระตนหวใจ (defibrillator) 0.1% Benzalkonium Chloride หรอ disinfectant wipes


แผนรองหลงกชพผปวย 0.1% Benzalkonium Chloride หรอ disinfectant wipes


เครองตรวจคลนหวใจ(EKG machines)

0.1% Benzalkonium Chloride หรอ disinfectant wipes


พนผวดานนอกเครองอานน�าตาล disinfectant wipes หลงใชทกครง

พนผวดานนอกเครองท�าhemodialysis

0.05% sodium hypochlorite หรอ disinfectant wipes


ตววด NIF (negative inspiratory forcemonitoring kit)

ลางดวยน�าสบ เชดใหแหง และ เชดดวยตามดวย 70 % alcohol


Spirometer 70% alcohol หลงใชทกครง

40

อปกรณ น�ายาท�าลายเชอ ความถในการท�าความสะอาด

สายวด disinfectant wipes หลงใชทกครง

แผนรองเอกซเรยผปวย disinfectant wipes หลงใชทกครง

รถเคลอนยายผปวย(wheelchairs/stretcher)

0.1% benzalkonium chloride หรอ disinfectant wipes


หมายเหต 1. เครองชงน�าหนก ใหชงน�าหนกผ ปวยไมตดเชอกอนและใชแลวทกครงเชดท�าความสะอาดดวย0.1%

Benzalkonium chloride (เชน Bactyl®)

2. ผามาน สงซกท�าความสะอาด เดอนละ 1 ครง และเมอสกปรก

3. ของทใชรวมกนในผปวยหลายคน ใหท�าความสะอาดโดยใชน�ายาท�าลายเชอกอนและหลงใชทกครง

ตารางท 5.5 ขนตอนการท�าความสะอาดหอผปวย

ตารางท 5.4 แนวทางการท�าความสะอาดวสดอปกรณ และเครองมอทใชกบผปวย (ตอ)

พนผวสงแวดลอม ความถของการท�าความสะอาด

น�ายาท�าลายเชอ ขนตอนการท�าความสะอาด

โตะขางเตยงโตะครอมเตยงราวขางเตยงเสาน�าเกลอ

มานผาระหวางเตยงมานพลาสตก ระหวางเตยง

พนหอผปวย

อยางนอย วนละ 2 ครง

เดอนละ 1 ครง

วนละ 1 ครง

วนละ 2 ครงหรอเมอสกปรก

0.1%Benzalkonium chloride

ผงซกฟอก

0.1%Benzalkonium chloride Forward(ฟอรเวรด 10 มลลลตรผสมน�าใหครบ 15 ลตร)

1.ลางมอและสวมถงมอสะอาด2. ผสมน�ายา benzalkonium chloride ตามอตราสวนทก�าหนด (หรอทเตรยมจากบรษท)3. ผาสะอาดผนท 1 เทน�ายาท�าลายเชอทผาใหชม เชดโตะขางเตยง และโตะครอมเตยง4.ผาสะอาดผนท 2 เทน�ายาท�าลายเชอทผาใหชม เชดราวขางเตยง5. ผาสะอาดผนท 3 เทน�ายาท�าลายเชอทผาใหชมเชดเสาน�าเกลอ6. ผาสะอาดผนท 4 เชดบรเวณทพบวาเปนคราบจากน�ายาท�าลายเชอ6. ถอดถงมอและลางมอหมายเหต- ผาทกผนเมอใชแลวทงในถงทก�าหนดไวเพอสงซกตอไป- ถงมอ 1 ค ตอ 1 เตยงผปวยสงงานบรการผา

ขนตอนการท�าความสะอาดพนหอผปวย1. ลางมอและสวมถงมอแบบหนา2. เตรยมถงน�าทใชถพน 2 ถง ถงแรกใสน�าสะอาด ถงท 2 ใสน�ายาฟอรเวด

41

พนผวสงแวดลอม ความถของการท�าความสะอาด

น�ายาท�าลายเชอ ขนตอนการท�าความสะอาด

อางลางมอ วนละ 2 ครง ผงซกฟอก

3.ก�าจดผงฝนและขยะโดยใชไมดนฝนหรอเครองดดฝน หามใชไมกวาด4.ใชผาชบน�ายาฟอรเวรดถพนจนทว5. เมอถ 1 ลอกเรยบรอยแลวให ซกผาทถพนแลวในถงแรก กอนจมลงในถงน�ายาฟอรเวรดเพอถพนทอนตอไป6 .เปลยนน�าและน�ายาฟอรเวรดเมอสกปรก7. เมอถเสรจแลวซกผาถพนดวยผงซกฟอกและตากใหแหงกอนน�ามาใชใหม8. ถอดถงมอและลางมอ

ตารางท 5.5 ขนตอนการท�าความสะอาดหอผปวย (ตอ)

หมายเหต: 1. ในกรณทผ ปวยตดเชอ Clostridium difficileในอจจาระใหท�าความสะอาดหรอเชดอปกรณตางๆ และ

สงแวดลอมรอบตวดวย ดวยน�ายาท�าลายเชอ 0.5% sodium hypochlorite

หองผาตด การท�าความสะอาดพนผวหองผาตด เชน ผนง หรอ เตยงผาตด รวมทงพน ใหเชดท�าความ

สะอาดดวย 0.1% benzalkonium chloride ยกเวนกรณทพนผวเปอนเลอดหรอสงคดหลง ใชกระดาษหรอ

ผาแหงซบสงคดหลงออกใหมากทสดกอนแลวทงในถงขยะหรอผาตดเชอ เชดบรเวณนนอกครงดวยน�ายา

ท�าลายเชอ 0.5% Sodium hypochlorite กอนเชดท�าความสะอาดตามปกต

ในกรณทผปวยตดเชอดอยาปฏชวนะหรอ Clostridium difficile ใหปฏบตตามขนตอนการท�าความ

สะอาดในหอผปวยทวไป แตบคลากรทท�าความสะอาดตองใสอปกรณปองกนรางกาย ดงน ถงมอและ

เสอคลมพลาสตกกนน�า โดยเปลยนทกครงเมอเปลยนหองผ ปวย ในกรณทมผ ปวยตดเชอดงกลาวใน

หอผปวยสามญใหท�าความสะอาดเปนเตยงสดทาย

การท�าความสะอาดสงแวดลอมเปนสงหนงทส�าคญในการลดการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

ปจจบนโรงพยาบาลสวนใหญจางบรษทรบท�าความสะอาดมาปฏบตหนาทตามสวนตางๆ ของโรงพยาบาล

แตปญหาทพบ คอ ความถของการเปลยนบรษท เนองจากการประเมนผลการปฏบตงานไมผานหรอการลาออก

ของบคลากรในแตละบรษทบอยๆ ทางโรงพยาบาลจงขาดบคลากรทมความช�านาญประจ�าตามหนวยงานตางๆ

เกอบตลอด ท�าใหมขอผดพลาด หรอบกพรองในการท�าความสะอาด ดงนน เพอลดปญหาตางๆ ดงกลาว

ผปฏบตงานดานการปองกนและควบคมการตดเชอควรมสวนรวมในการคดเลอกบรษทท�าความสะอาด รวมทง

การจดอบรมบคลากรทปฏบตงานดานน เพอใหสามารถปฏบตตามขนตอนทก�าหนดและเปนมาตราฐาน

เดยวกนทงระบบ

42


1. บรรจง วรรณยงและยพา จรรยงควรกล.การก�าจดเชอและการใชน�ายาท�าลายเชอ. ใน: บรรจง วรรณยง,

ก�าธร มาลาธรรม, ศรลกษณ อภวาณชย, บรรณาธการ.คมอปฏบตงานการควบคมโรคตดเชอใน

โรงพยาบาล พมพครงท1. กรงเทพฯ: จดทอง; 2546.หนา 18-21.

2. นตยาจาร กตตเดชา, สงศร กตตรกษตระกล, ดารณ จามจร.บรรณาธการ.การปองกนการตดเชอและ

ควบคมการตดเชอในสถานบรการสาธารณสขส�าหรบพยาบาล พมพครงท1. กรงเทพฯ: องคการรบสง

สนคาและพสดภณฑ; 2546.

3. Rutala WA, editor. Disinfection, Sterilezation, and Antiseptic: Principles, Practices, Current

Issues, New Research, and New Technologies. Florida:Ft Lauderdale; 2009.

4. Rutala WA, Weber DJ, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Available

online at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

5. Dumigan DG, Boyce JM, Havill NL, Golebiewski M, Balogun O, Rizvani R. Who is really

caring for your environment of care? Developing standardized cleaning procedures

and effective monitoring techniques. Am J Infect Control. 2010; 38(5):387-92.

6. Hota B, Blom DW, Lyle EA, Weinstein RA, Hayden MK. Interventional evaluation of

environmental contamination by vancomycin-resistant enterococci: failure of personnel,

product, or procedure? J Hosp Infect. 2009; 71(2):123-31.

43

บทท 6การปองกนการตดเชอทแผลผาตด

รศ.ภำณวฒน เลศสทธชย

และคณะกรรมกำรปองกนกำรตดเชอต�ำแหนงผำตด ภำควชำศลยศำสตรฯ

การปองกนการตดเชอทต�าแหนงผาตดควรปฏบตตามแนวทาง (guidelines) ทมหลกฐานทางการ

แพทยสนบสนน หรอเปนขอตกลง (consensus) ทยอมรบไดโดยทวไป ในบทนจะกลาวถงวธการปองกนการ

ตดเชอทต�าแหนงผาตดโดยใช checklist ชวยในการก�ากบและตดตามการปฏบต ทพฒนาขนโดยคณะกรรมการ

ปองกนการตดเชอต�าแหนงผาตด ภาควชาศลยศสาตร checklist น จดท�าโดยอาศยแนวทางปฏบตมาตรฐาน

เปนตนแบบ 1, 2

1. วตถประสงคของ Checklist3 เพอ

1. ย�าเตอนผปฏบตทมสวนเกยวของกบการดแลผปวยศลยกรรม ในมาตรฐานการปองกนการตดเชอ

ทต�าแหนงผาตด (surgical site infection, SSI)

2. ลดการเกด SSI

3. เกบขอมลมาตรการปองกน SSI ทปฏบตไดจรง ในแตละหนวยงานทเกยวของ

4. หาความสมพนธระหวางมาตรการการปองกน SSI ทไดปฏบต หรอมไดปฏบต กบการเกด SSI โดย

น�าขอมลจากการใช checklist เชอมโยงกบขอมล SSI ทคณะกรรมการปองกนและ ควบคมการตดเชอในโรง

พยาบาล ของโรงพยาบาลรามาธบด เปนผบนทก

5. Check list น ใชกบผปวยทรบการผาตด open major surgery และ laparoscopic surgery

เทานน

2. นยามศพท

1. การตดเชอทต�าแหนงผาตด (surgical site infection, SSI) แบงเปน SSI type I (superficial

incisional), type II (deep incisional: fascia & muscles) และ type III (organ/space: organ or

intracavitary abscesses) ดนยามจากเอกสารอางอง 1, 2, 4

2. ประเภทของแผล (wound classification) แบงเปน 4 กลม: clean, clean-contaminated,

contaminated และ dirty/infected wounds ดนยามจากเอกสารอางอง 1, 2, 4

3. ดชนความเสยงตอการตดเชอ ตามนยามของ National Nosocomial Infection Surveillance

System (NNIS)* เปนขอมลมาตรฐานทตองรายงานควบคกบอตราการเกด SSI แบงเปนความเสยง 4 ระดบ

ไดแก 0, 1, 2 และ 3 โดยอาศยการใหคะแนนปจจยเสยง 3 ปจจย คอ ASA class, wound class และ ระยะ

44

เวลาผาตด (duration of operation) แลวน�าคะแนนทงหมดมารวมกน จงตองมการบนทกปจจยเหลานใน

checklist (ดรายละเอยดการค�านวณ NNIS risk index ในเอกสารอางอง) 4

* ปจจบนมฐานะเปนเครอขายภายใตการบรหารของศนยควบคมโรคแหงสหรฐอเมรกา (centers for disease

control and prevention) คอ National Healthcare Safety Network (NHSN)

3. การปองกนการตดเชอในชวงกอนการผาตด (ด checklist ประกอบ, รปท 1 และ 2)

1. ควรอาบน�าฟอกสบ antiseptic กอนผาตด ไดแก การใช 4% chlorhexidine scrub ฟอกรางกาย

หรอบรเวณผาตด ในคนกอนผาตด โดยใชฟอกผใหญและเดกอายเกน 4 ป ขนไป เปนตน

2. ก�าจดขนหรอผม ท�าเทาทจ�าเปน และควรใชวธคลป (clip) แทนการโกน ควรก�าจดขนหรอผมใน

หองผาตดกอนหรอระหวางการใหยาระงบความรสกทวตว (general anesthesia) หากไมสามารถก�าจดขน

ในหองผาตดได ใหก�าจดขนในหอผปวยแตไมเกน 1 ชวโมง กอนน�าผปวยเขาหองผาตด

3. ควรควบคมน�าตาลในเลอด ในผปวยทตรวจพบวาเปนโรคเบาหวาน ตองควบคมระดบน�าตาลใน

เลอดใหอยในระดบทเหมาะสม (ไมเกน 180 mg/dL) โดยตองมการเขยนค�าสงการรกษา (treatment order)

ทเหมาะสม ไมวาจะสงโดยศลยแพทย หรอโดยอายรแพทยทมาใหค�าปรกษากตาม

4. ควรแกภาวะทพโภชนการ (malnutrition) เมอตรวจพบวาผปวยมภาวะดงกลาว และมขอบงชท

ตองแกไข จะใหการเสรมอาหารทางปากหรอทางล�าไสโดยตรง (enteral nutrition) หรอเสรมทางหลอดเลอด

ด�าดวยวธ partial หรอ total parenteral nutrition กใด โดยระยะเวลาทแกไขไมควรนอยกวา 1 สปดาห

5. ควรงดยา steriods กอนการผาตดแบบ elective ทงนตองม การบนทกในเวชระเบยนวา ไดงด

ยาดงกลาวใหแกผปวยดวยวธการทเหมาะสม

6. ระยะเวลาอยโรงพยาบาลกอนผาตดควรสนทสด โดยเฉพาะในกรณผปวยเขารบการผาตดแบบ

elective ตองใหผประเมนพจารณาวาไดรบผปวยเขาพกในโรงพยาบาลกอนผาตด นานเกนความจ�าเปนหรอ

ไม ซงระยะเวลาสนทสดมกจะไมเกน 1 วน ทงน ในบางกรณผปวยทมโรครวม (comorbidity) อนๆ อาจตอง

อยโรงพยาบาลนานกวาปกต เพอควบคมดแลโรคเหลานนใหสงบลงกอนการผาตดโดยศลยแพทยไดวางแผน

ไวลวงหนา กถอวาเหมาะสม แตหากผปวยตองอยโรงพยาบาลนานเพราะเหตผลทางการบรหารจดการ หรอ

ม comorbidity ทควบคมไดโดยไมตองพกในโรงพยาบาล แตศลยแพทยตรวจพบชาเกนไป (เชนโรค

hypertension) และมไดวางแผนไวลวงหนา กตองถอวาผปวยอยโรงพยาบาลนานเกนความจ�าเปน

7. ควรลดการใหเลอดและองคประกอบของเลอด (blood components) กอนผาตด เนองจากการ

ให blood components ในปรมาณมาก อาจเพมความเสยงตอการเกด SSI ได การให blood component

แกผปวย จงควรใหนอยทสด และใหตามขอบงชทชดเจน ควรระบขอบงชเหลานในเวชระเบยน

8. ควรงดการสบบหรอยางนอย 30 วนกอนผาตด

9. ในการผาตดแบบ elective หากพบวาผปวยเปนโรคตดเชอทรกษาใหหายไดหรอท�าใหทเลาลงได

ในเวลาอนสมควร กควรรกษาโรคตดเชอเหลานนกอนผาตด

45

10. หลกฐานในปจจบนชใหเหนวา การเตรยมล�าใสใหญกอนการผาตดแบบ elective ไมวาจะเปนการ

ท�าใหถายอจจาระโดยใหกน laxatives หรอการกน oral antibiotics เชน neomycin อาจไมจ�าเปนในทกกรณ

11. การใชยาปฏชวนะเพอการปองกนการตดเชอ (prophylactic antibiotics) จะใหตามขอบงช และ

เลอกใช antibiotics ตามแนวทางปฏบตมาตรฐาน หรอตามขอแนะน�าของคณะกรรมการปองกนและควบคม

การตดเชอในโรงพยาบาล ตองระบวาเปนการให antibiotic แบบ prophylaxis และสงเพยงวนเดยว

การเตรยม prophylactic antibiotics ในกรณทวๆ ไป หมายถงการน�า antibiotics ไปยงหองผาตดเพอให

วสญญแพทยเปนผบรหารยาในเวลาอนเหมาะสม ซงไมควรเกน 1 ชวโมงกอนการลงมด แตในกรณทตอง drip

ยาเขาหลอดเลอดด�าเปนเวลาเกน 1 ชวโมงกอนผาตด เชนยา vancomycin กตองใหยาแกผปวยกอนเขาหอง

ผาตด หากเกดการปนเปอนเพมเตมทบรเวณผาตด เชน เกดล�าไสใหญทะลระหวางการผาตดถงน�าด โดยไม

คาดคดมากอน กอาจให prophylactic antibiotics เสรม ทครอบคลมเชอโรคส�าคญกลมอนๆ ท prophylactic

antibiotics เดมคลมไมได หรอหากการผาตดใชเวลานานเกนเวลา half-life ของ antibiotics กควรใหยา

ตอเปน dose ๆ ไป ในกรณทแผลผาตดเปนประเภท dirty หรอ infected wound ตองท�า swab pus หรอ

tissue culture เพอชน�าการให antibiotics ในเชงการรกษา (therapeutic antibiotics) ทเหมาะกบเชอท

เพาะได

4. การปองกนการตดเชอ ในชวงระหวางการผาตด

1. บคลากรในหองผาตดตองสวมชดผาตด ทคลมผม และปดปากและจมก ใหมดชด

2. บคลากรตองเปลยนชดผาตดใหม ทกครงทกลบเขาบรเวณหองผาตด

3. บคลากรในหองผาตดตองมเลบสน ไมใสเลบปลอมหรอขนตาปลอม ไมทาเลบ และไมใสเครอง

ประดบเกนจ�าเปน

4. บคลากรใชแปรงฟอกเลบและใตเลบ เปนเวลา 2 ถง 5 นาท หนงแปรง ส�าหรบการผาตดรายแรก

ของวน สวนในการผาตดครงตอไป อาจใชน�ายาท�าลายเชอทเหมาะสมฟอกมอและตนแขนแบบ ไมใชแปรง

หรออาจใช alcoholic hand rub แทนไดแตตองฟอกมออยางถกตองตามวธการทก�าหนดไว และหลงฟอก

ตองงอศอกรวมทงมใหมอและตนแขนชดล�าตว

5. บคลากรใชเทคนคการสวม gown และถงมอ (gowning and gloving) ทเหมาะสม การสวมใส

ถงมอดวยวธทเหมาะสม หมายถงทง open หรอ closed technique กได

6. มการทาน�ายาฆาเชอ chlorhexidine หรอ povidone-iodine ทผวหนงผปวย เรมทบรเวณจะ

ลงมด แลวทาออกเปนวงจากในไปนอก

7. เมอเกดการปนเปอนอจจาระหรอหนอง หรอมน�าหรอเลอดซมผา (soaked in blood or liquid)

จะตองเปลยน gown, ถงมอ ผาคลม (drapes) ทปนเปอนโดยทนท

8. มมาตรการปองกนมใหอณหภมรางกายผปวยต�าผดปกต (hypothermia)

46

9. มการดแล tissue oxygenation / perfusion ใหเปนปกต และเฝาระวงไมให oxygen tension

ต�ากวา 95% ระหวางการผาตด

10. การใสทอระบายสงคดหลงทต�าแหนงผาตด ควรเปนระบบปด (closed drainage system)

11. มระบบหองผาตดเปนมาตรฐาน อนหมายถง1

11.1 มการระบายอากาศในหองผาตดดวยระบบ positive pressure ventilation

11.2 มการหมนเวยนอากาศ 15 รอบตอ ชวโมง โดยอยางนอย 3 รอบเปน fresh air

11.3 มการกรองอากาศโดยใชเครองกรองอากาศทเหมาะสม

11.4 ใหอากาศเขาทางดานบน แตออกดานลาง (air introduced at ceiling; exhaust at the floor)

11.5 ไมเปดประตหองผาตดโดยไมจ�าเปน

11.6 จ�ากดจ�านวนบคลากรในหองผาตด

11.7 การท�าความสะอาดหองผาตดดวยน�ายาท�าลายเชอทเหมาะสมกอนการผาตดรายตอไป

11.8 การท�าความสะอาดพนหองหลงผปวยรายสดทายดวยวธ wet vacuum หรอ mopping

โดยใชน�ายาท�าลายเชอทเหมาะสมการท�าใหอปกรณผาตดปราศจากเชอตามแนวทางปฏบตมาตรฐาน

12 การใช flash sterilization หรอการท�าใหปราศจากเชออยางเรงดวนท�าเมอจ�าเปนเทานน

5. การปองกนการตดเชอ ในชวงหลงการผาตด

1. ไมควรเปดส�ารวจแผลผาตดทปดแผลแบบปลอดเชอ (sterile dressing) เปนเวลาอยางนอย 24

ชวโมงหลงผาตด

2. ผส�ารวจแผล หรอท�าแผล ตองท�าความสะอาดมอกอนและหลงการส�ารวจ หรอท�าแผล

3. ผท�าแผลใชวธท�าแผลแบบ sterile technique หรอ เทคนคทเหมาะสม

4. มการอบรมผปวยและญาต เกยวกบการดแล และการท�าแผลทถกตอง

5. เมอพบการตดเชอทต�าแหนงผาตด หรอมหนองทแผล ควรท�า swab หรอ tissue culture

6. ขนตอนการใช checklist

1. ทแผนกผปวยนอก (OPD) ม checklist แนบกบเอกสารรบผปวยเขาพกในโรงพยาบาล (ม checklist

เกบใวท OPD และหอผปวย)

2. ทหอผปวย วนกอนผาตด

2.1 ใหศลยแพทยกรอกขอมล checklist ในหวขอ “การเตรยมผปวยกอนผาตด” และ “การ

ใหยาปฏชวนะแบบปองกน” (เวนขอ 2) ในสวน “Checklist รบผดชอบโดยศลยแพทย”

2.2 ใหพยาบาลประจ�าหอผปวยกรอกขอมล checklist ในหวขอ “Checklist กอนผาตด”

ในสวน “Checklist รบผดชอบโดยเจาหนาทหอผปวย”

47

3. ทหองผาตด

3.1 ใหพยาบาลในหองผาตดกรอกขอมล checklist ในสวน “Checklist รบผดชอบโดย

เจาหนาทหองผาตด”

3.2 ใหศลยแพทยกรอกขอมล checklist ในหวขอ “เทคนคการผาตด” “การใหยาปฏชวนะแบบ

ปองกน” เฉพาะขอ 2 และ “การเกบขอมลการตดเชอ” ในสวน “Checklist รบผดชอบโดยศลยแพทย”

3.3 ใหวสญญแพทยหรอวสญญพยาบาล กรอกขอมล checklist ในสวน “Checklist

รบผดชอบโดยวสญญแพทยและวสญญพยาบาล”

4. ทหอผปวย หลงผาตด กอนวนจ�าหนายผปวย

4.1 ใหพยาบาลประจ�าหอผปวยกรอกขอมล checklist ในหวขอ “Checklist หลงผาตด”

ในสวน “Checklist รบผดชอบโดยเจาหนาทหอผปวย”

4.2 ใหพยาบาลประจ�าหอผปวยเกบ checklist จากเวชระเบยนเมอถงวนจ�าหนายผปวย

และน�าสงภาควชาศลยศาสตรฯ เพอการวเคราะหขอมล

5. การประเมนการท�าความสะอาดมอและการท�าแผล

5.1 เปนการประเมนขนตอนการดแลรกษาผปวยคนหนงๆ มใชการประเมนผดแลหรอผรกษา

5.2 ใชวธสมประเมน นนคอผประเมนจะส�ารวจหรอสงเกตการท�าความสะอาดมอและการท�า

แผล เปนบางครงเทานน ควรใชวธการประเมนทเปนระบบและเปนธรรม

7. สรป

มหลกฐานวาการใช checklist นาจะท�าใหการเกดภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการผาตดลดลงได 3

ซงนาจะรวมถงการเกด SSI ดวย ในบทน ไดแนะน�า checklist ส�าหรบปองกนการเกด SSI ทพฒนาขนโดย

คณะกรรมการปองกนการตดเชอทต�าแหนงผาตด ภาควชาศลยศาสตรฯ และวธใช ส�าหรบผลกระทบของ

checklist ดงกลาวโดยเฉพาะตอการเกด SSI จะตองมการประเมนตอเนองไป ในอนาคต

48

เอกสารอางองและแนวปฏบต

1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR and The Hospital Infection

Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection,

1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-278.

2. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Surgical site infection:

prevention and treatment of SSI. NICE Clinical Guideline, October 2008. London: RCOG

Press, 2008.

3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. for the Safe

Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and

mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491-9.

4. Roy MC, Perl TM. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control Hosp

Epidemiol 1997;18:659-68.

49

รปท

6.1

Chec

klist

การ

ปองก

นการ

ตดเช

อทต�า

แหนง

ผาตด

แผน

ท 1

50

รปท

6.2

Chec

klist

การ

ปองก

นการ

ตดเช

อทต�า

แหนง

ผาตด

แผน

ท 2

51

บทท 7การดแลผปวยตดเชอในหองผาตดและหองพกพน

รศ. ประสำทนย จนทร

ผปวยทเขารบการผาตด อาจมโรคตดเชอทแพรกระจายสผอนได เชน วณโรค เชอดอยาชนดตางๆ

ส�าหรบการดแลผปวยวณโรค รายละเอยดอยในบทท 3 และ 16 โดยในทนจะกลาวถงผปวยทมการตดเชอ

อนๆ ไดแก

1. ผปวยทเปนโรคตดเชอทแพรกระจายเชอไดทางเลอดและ body fluid (HIV, hepatitis B and C,

primary and secondary syphilis, leptosprirosis)

1.1 ผปวยหลงผาตดทมเลอดและ body fluid ตางๆ ไหลซมทแผล ซงมโอกาสเสยงตอการปนเปอน

เชอในสงแวดลอมรอบตวผปวยได ควรปดแผลผปวยใหเรยบรอย และการระบายสงคดหลงจากตวผปวย

ใหเปนระบบปด (closed system drainage) และใหพกฟนในหองพกฟนตามปกต

1.2 ผปวยหลงผาตดทมแผลทปดสนทหรอม closed system drainage ไมมโอกาสปนเปอนเลอด

และ body fluid ในสงแวดลอม ใหพกฟนในหองพกฟนตามปกตเชนเดยวกบผปวยทวไป

2. ผปวยตดเชอและมหนองหรอสงคดหลงทแผล และเชอกอโรคไมดอยาตานจลชพ

2.1 ผปวยทมแผลเปด มโอกาสทจะแพรกระจายเชอไปสผปวยอนและสงแวดลอมได ใหปดแผล

ใหเรยบรอยและจดใหระบบระบายสงคดหลงจากตวผปวยเปนระบบปด และใหพกฟนจากยาสลบใน

หองพกฟนตามปกต

2.2 ผปวยมแผลปด หรอม closed- system drainage มกจะไมท�าใหมการปนเปอนไปส

สงแวดลอมรอบตวผปวย ใหปฏบตในระยะฟนยาสลบ เชนเดยวกบผปวยทวไป

2.3 ผปวยพบเชอในระบบปสสาวะ (UTI) ทไมพบเชอดอยาและม closed- system drainage

ใหปฏบตในระยะฟนยาสลบ เชนเดยวกบผปวยทวไป

3. ส�าหรบผปวยทมเชอดอยาตานจลชพ (MDR, XDR, และ PDR) ใหจดการปดแผล และจดการให

สายระบาย สายสวนทกชนดเปนระบบปดตามขอแนะน�าขางตน และมขอปฏบตเพมเตมตามหลก contact

precautions (บทท 4) และการปองกนการแพรกระจายของเชอดอยา (บทท 3)

52

หมายเหต:

บคลากรในหองพกฟนใหปฏบตตามหลก Standard precautions กลาวคอ

- สวมเสอคลมและสวมถงมอเมอตองเขาไปใหการพยาบาลผปวยหรอเมอตองสมผสเลอด และสง

คดหลงจากรางกายของผปวย

- ลางมอทนทหลงจากสมผสเลอดและสงคดหลงของผปวยและหลงถอดถงมอทกครง

- เครองมอ อปกรณทปนเปอนสงคดหลง ใหเกบใสภาชนะปดใหมดชด ปดปายเตอน และสงไปท�าลาย

เชอและท�าใหปราศจากเชออยางถกวธ

- ถอดเสอคลม ถงมอทงในขยะตดเชอและลางมอทนททเสรจภาระกจ

53

บทท 8การปองกนการตดเชอในกระแสเลอดทเกยวของกบการใชสายสวนหลอดเลอดด�า


การตดเชอในกระแสเลอดทเกยวของกบการใชสายสวนหลอดเลอดด�า หมายถง การตดเชอในกระแสเลอดทเกดขนมากกวา 48 ชวโมง หลงจากทผปวยไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางหรอสวนปลาย ซงเปนปญหาทส�าคญ ปจจยเสยง ไดแก โรคของผปวย การใสสายสวนหลายครง ชนดของสายสวน การใสอยางรบเรง การใชอปกรณปองกนการตดเชอไมเพยงพอและไมลางมอ เปนตน ดงนน เพอลดการตดเชอในกระแส

เลอดในผปวยทไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด�า ตองมแนวทางปฏบตส�าหรบบคลากรไดปฏบตใหถกตอง

และเปนมาตรฐานเดยวกน

หลอดเลอดด�าและสายสวนตามลกษณะของการใชงาน คอ

1. หลอดเลอดด�าสวนปลาย (peripheral vein) ไดแก หลอดเลอดด�าทอยใกลผวหนง สวนทใชบอยคอ หลอดเลอดด�าทอยทมอและแขน ซงสามารถทนตอความเขมขนของสารเคมไดจ�ากด สายสวนทใช ไดแก เขม scalp vein หรอเขมพลาสตกท�าดวยเทฟลอน (Teflon) เปนตน

2. หลอดเลอดด�าสวนกลาง (central vein) เปนหลอดเลอดด�าใหญ คอ subclavian vein, Internal jugular vein และ femoral vein แพทยเปนผใสสายสวน ปลายสายสวนจะเปดอยท superior หรอ infe-rior vena cava (SVC หรอ IVC) สายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางมหลายชนด เชน peripherally-insert-ed central venous catheter (PICC ), pulmonary artery catheter (เชน Swan Ganz), nontunneled central venous catheters ซงอาจจะมปลายสาย 1-3 เสน (single, double , และ triple lumen), tunneled central venous catheters, totally implantable device (Port), และ umbilical catheters

เปนตน สายสวนทมหลายทาง (multiple lumens) พบวาเสยงตอการตดเชอมากกวาสายสวนทมทางเดยว

(single lumen)1

สายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางแบงเปน 2 ประเภท คอ

1. Short- term catheter เชน Arrow®, Cavafix®

2. Long- term catheter

- Cuffed or tunneled line (Hickman, Broviac)

- Implanted port or subcutaneous port

การเตรยมอปกรณส�าหรบใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง

1. น�ายาท�าลายเชอ chlorhexidine scrub หรอ povidone iodine scrub และ 2% chlorhexidine

in 70% alcohol

54

2. หมวก ผาปดปากและจมก เสอคลมและถงมอ ชนดปราศจากเชอ อยางนอย 2 ชดส�าหรบผใสสาย

สวนหลอดเลอดด�าสวนกลางและผชวย

3. Andural sheet (ผาหรอกระดาษใยสงเคราะหปราศจากเชอใชคลมศรษะจรดปลายเทา) 1 ชด

4. เขม sterile No. 18 , 23 อยางละ 1 อน

5. ยาชา (1% xylocaine without adrenaline) และน�าเกลอ (0.9% NSS 50 ml) ขวดใหม

6. Introducer sheet และ vascular catheter ทตองการใช

การเลอกต�าแหนงทเลอกใสสายสวน

กอนทจะใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง ควรพจารณาถงความจ�าเปนในการใชสายสวน ถามขอ

บงชชดเจนใหเลอกต�าแหนงทจะใสสายสวนตามเกณฑดงน

1. ต�าแหนงทเสยงตอการตดเชอนอยทสด คอ subclavian vein รองลงมา คอ internal jugular vein

ไมควรใช femoral vein เพราะเสยงตอการตดเชอมากทสด ในกรณทมขอบงชในการใสสายสวน เพอท�า

hemodialysis ใหพจารณาใช internal jugular vein เปนอนดบแรก ถาท�าไดผใสสายสวนมความช�านาญ

และลกษณะทางกายวภาคและอนๆ ของผปวยมความเสยงตอการเกด mechanical complications เชน

bleeding หรอ pneumothorax นอยใหเลอกใสสายสวนท subclavian vein เปนอนดบแรก

2. ควรหลกเลยงต�าแหนงทมพยาธสภาพทผวหนง เชน ผวหนงอกเสบ ไฟไหม เปนตน

3. ใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางในหองผาตด หรอหอผปวยทมพนทระหวางเตยงมากพอทจะ

ปฏบตงานไดสะดวก และอากาศไมรอนจนเปนอปสรรคตอการใสเสอคลมปราศจากเชอ (ไมควรเปดพดลม

ขณะท�าหตถการ)

ขนตอนการใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง

ผท�าหตถการควรมความช�านาญในการท�าหตถการน หรอหากไมช�านาญมากพอใหท�าหตถการนภาย

ใตการดแลของผทมความช�านาญอยางใกลชด

1. ผใสสายสวน ตองลางมอดวยสบผสมน�ายาท�าลายเชอแบบ surgical hand antisepsis อยางนอย

2 - 5 นาท

2. ปฏบตตามหลก maximal sterile barrier คอ แพทยผท�าหตถการและผชวยแพทยใสเสอคลม

แขนยาว หมวก ผาปดปากและจมกและถงมอปราศจากเชอ และคลมตวผปวยดวยผาปราศจากเชอผนใหญ

(Andural sheet)

3. จดทาผปวยนอนหงาย โดยถาใสท Jugular vein หรอ Subclavian vein ตองยกขาสงศรษะต�า

ถาเปนบรเวณแขน จดใหผปวยกางแขนขางทแทง ถาเปนบรเวณ femoral และมสายสวนปสสาวะ ใหยาย

สายสวนปสสาวะตดกบขาฝงตรงขามกบบรเวณทจะใสสาย

55

4. ฟอกผวหนงบรเวณทจะใสสายสวนดวยน�ายาท�าลายเชอ 4% chlorhexidine หรอ 7.5%

povidone iodine scrub แลวเชดดวยผาปราศจากเชอ หลงจากนนใหทาดวย 2%chlorhexidine in 70%

alcohol อกครง และรอใหแหงกอนใสสายสวนหลอดเลอด 1,2 ผปวยเดกเลกอายนอยกวา 2 เดอน หรอผปวย

ทแพ chlorhexidine ใหทาดวย 10% providone iodine

5. พยาบาลหรอผชวยแพทยเปด set cut down ตามหลก aseptic technique เตมน�ายา 2%

chlorhexidine in 70% alcohol เขม No.18 และ No.23 ลงใน set และเตรยมยาชา 1% xylocaine

without adrenaline และ 0.9% NSS

6. ปผาสเหลยมเจาะกลางจาก set cut down แลวจงปผา Andural sheet ลงบนตวผปวย โดยคลม

ตงแตศรษะจรดเทา เพอปองกนการปนเปอนและเปดเฉพาะบรเวณต�าแหนงทจะใสสายสวนหลอดเลอดด�า

สวนกลางเทานน

7. แพทยเตรยมยา 1% xylocaine without adrenaline และ 0.9% NSS โดยพยาบาลผชวยเปน

ผถอขวดไวเพอใหแพทยดดยาเอง เพอปองกนการปนเปอน

8. แพทยใสสายสวนหลอดเลอดสวนกลางตามหลกทก�าหนดไว ควรใสสายสวนใหลกพอจนมนใจวา

ปลายสายสวนอยทต�าแหนงทเหมาะสม และสามารถดดเลอดออกไดทก lumen พยาบาลผชวยเปดชดให

สารละลาย (IV set) ดวยหลก aseptic technique ลงใน set cut down แลวใหแพทยเปนผตอเขากบขวด

สารละลายขวดใหม แลวเปดสารละลายใหเตมสายกอนตอปลายสายกบสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง

9. เยบสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางกบ ผวหนงไมใหเลอนหรอหลดไดงาย รวมทงตรวจสอบขอ

ตอทกต�าแหนงใหยดแนน

10. ท�าความสะอาดบรเวณต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางดวย 2% chlorhexidine

in 70% alcohol อกครงแลวปดดวย transparent plastic dressing หรอผากอซปราศจากเชอ1, 2

11. หลงใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง ตอง X- ray เพอดวา ปลายสายสวนอยต�าแหนงทถกตอง

(SVC หรอ IVC) และตรวจสอบภาวะแทรกซอนหลงท�าหตถการ หากสายสวนอยตนกวาทตองการ หามขยบ

สายสวนเขาไปเพราะจะท�าใหเกดการปนเปอนและตดเชอได

12. บนทกรายละเอยดตางๆ ไดแก ชนด ต�าแหนงและวนททใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง

ก�าหนดการท�าแผล และแผนการประเมนลวงหนาในแฟมประวตผปวย เพอใหมการดแลผปวยทคาสายสวน

หลอดเลอดด�าสวนกลางอยางตอเนอง

13. ประเมนความจ�าเปนในการคาสายสวนทกวน ถาไมมความจ�าเปนแลวใหเอาสายสวนออกเพอลด

ภาวะเสยงตอการตดเชอ2

ขอปฏบตเกยวกบการดแลสายสวนและต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง 1,2

สายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง ชนด short- term catheter, PICC และ cuffed or tunneled

catheter

56

1. การท�าความสะอาดแผล (Dressing)

1.1 ลางมอกอนและหลงท�าความสะอาดแผลทกครง

1.2 สวมถงมอสะอาด หรอถงมอปราศจากเชอ สวม mask และปฏบตตามหลก aseptic technique

1.3 ใน 24 ชวโมงแรก หลงใสสายสวนใหตรวจต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดวามเลอดออกหรอไม ถามเลอดออก ใหท�าความสะอาดแผล โดยใชน�ายาท�าลายเชอ 2% chlorhexidine in 70% alcohol โดยท�าความสะอาดแผลทง exit site หรอ insertion site

1.4 การเปลยน dressing ครงตอไป ถาปดแผลดวย transparent plastic dressing ใหเปลยนทก 7 วน ปดดวยผากอซใหเปลยนทก 2 วน และเปลยนทนทเมอเปยกชน สกปรก หรอหลด

1.5 ในกรณทคาดวาผปวยตองคาสายสวนเปนเวลานาน เมอท�าความสะอาดแผล 24 ชวโมงแรกแลวและไมมปญหาเรองเลอดหรอมสงคดหลงออก ใหปดแผลดวย transparent dressing with chlorhexidine gel และใหเปลยนทก 7 วน ท�าเครองหมายหรอระบวนทใหชดเจนวามการเปลยน dressing ครงตอไปเมอใด

1.6 การปดแผลควรปดในลกษณะทสงเกตบรเวณแผลหรอต�าแหนงทใสสายสวนไดชดเจน

ส�าหรบผปวยเดก เดกเลกอายต�ากวา 2 เดอน ใหใชน�ายาท�าลายเชอ 70% alcohol เชดท�าความสะอาดผวหนงและตามดวย 10% povidone iodine และทงไวใหแหงซงใชเวลาประมาณ 2 นาท

ขอพงระวง

1. ควรตรวจต�าแหนงใสสายสวนหลอดเลอด เมอพบวาเรมมการอกเสบของหลอดเลอดด�า ปวด เจบ บวม แดง รอน สายสวนหลอดเลอดตน หรอมการรวซมของสารละลายออกนอกเสนเลอด ใหรบรายงานแพทยทดแลรกษาผปวย

2. ไมควรดดเลอดผานสายสวนหลอดเลอด เพอสงตรวจทางหองปฏบตการ ยกเวนในกรณทจ�าเปนโดยยดหลก aseptic technique และตองไลเลอดเขาไปในสายสวนหลอดเลอดใหหมดทกครง เพอไมใหมเลอดคางในสายหรอขอตอ

2. การเปลยนอปกรณ หรอชดใหสารน�า 1,2

1. ชดใหสารน�าชนดตางๆ ควรเปลยนทก 72- 96 ชวโมง (3-4 วน) รวมทง Volutrol set (ยงไมพบรายงานการศกษาทเกยวของกบ Volutrol set โดยเฉพาะ) เมอสงสยวามการปนเปอนของเชอ หรอมการตกตะกอนของสารน�าใหเปลยนทนท

2. ชดใหสารละลายไขมน เปลยนภายใน 24 ชวโมง

3. กรณทมเลอดไหลยอนกลบและคางในสายชดใหสารน�าจ�านวนมากควรเปลยนชดใหม

4. ชดใหเลอดควรเปลยนทกครงทเปลยนถงเลอดถงใหม

5. ชดใหสารละลายทแขวนไวส�าหรบใหยา (ในกรณทไมไดใหตดตอกนหรอใหเปนครงคราวเพอใหยา) ควรเชดถขอตอดวย 70% alcohol ทกครงทงกอนและหลงปลดขอตอ ใหเปลยนชดใหสารน�าทก 24

ชวโมง 4 แตระหวางนการจดเกบตองระมดระวงการปนเปอนโดยเฉพาะสวนปลายของชดใหสารน�า 1,4

57

6. ขอตอตางๆ (three way) การไมไดใชตองปดใหแนนดวยวสดทเปนจกเกลยว เพอปองกนการ

เลอนหลดแลวท�าใหปนเปอนเชอได

ขอปฏบตเกยวกบการดแลสายสวนและต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนปลาย (Peripheral catheter) 1, 2

1. ต�าแหนงทดทสดส�าหรบการคาสายสวนหลอดเลอดด�าสวนปลายคอ หลงมอ ไมควรคาสายสวน

หลอดเลอดด�าสวนปลายทขา โดยเฉพาะผปวยทมโรคของหลอดเลอดเชน ผสงอาย ผปวยเบาหวาน เปนตน

ในกรณทคาดวาตองใชสายสวนหลอดเลอดเปนเวลานาน หรอไมสามารถหาต�าแหนงหลอดเลอดด�าสวนปลาย

ทเหมาะสมได ใหพจารณาใชสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง เชน PICC หรอสายสวนแบบอนทมลกษณะ

แทนกนได

2. การท�าความสะอาดแผล ในกรณทไมสามารถเปลยนต�าแหนงตามทก�าหนด หรอมเลอดออกหรอ

ทปดแผลหลด เปนตน

2.1 ลางมอกอนและหลงท�าความสะอาดแผล หรอทกครงทตองสมผสสายสวน และชดให

สารน�าของผปวย เชน การปรบหยดใหสารน�า เปนตน

2.2 สวมถงมอสะอาด และปฏบตตามหลก aseptic technique

2.3 ท�าความสะอาดแผลดวย 70% alcohol หรอ 2 % chlorhexidine in 70% alcohol

ทบรเวณหลอดเลอดด�าสวนปลาย และปดบรเวณแผลดวยวสดทปราศจากเชอเทานน เชน ผากอซ หรอ

transparent plastic dressing (ในกรณทไมสามารถเปลยนต�าแหนงทแทงเขมไดตามทก�าหนด)

2.4 ปดแผลหรอต�าแหนงทแทงเขมใหอยในลกษณะทสงเกตงาย

2.5 กอนและหลงปลดขอตอ เชดบรเวณสวนตางๆของขอตอดวย 70% alcohol ทกครง4

3. การเปลยนต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนปลาย

3.1 ส�าหรบผใหญ ควรเปลยนต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอด ทก 3-4 วน ยกเวน ถามการ

อกเสบหรอตดเชอหรอมการรวซมของสารน�าออกนอกหลอดเลอด เปนตน

3.2 ส�าหรบผปวยเดก ไมจ�าเปนตองก�าหนดระยะเวลาทตองเปลยนต�าแหนงทใสสายสวน

หลอดเลอด ใหสงเกตต�าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอด เมอพบวา เรมมการรวซมของสารน�าออกนอกหลอดเลอด

หรอมการอกเสบของหลอดเลอดด�า เปนตน ใหรบเปลยนต�าแหนงใหมทนท

3.3 ต�าแหนงทควรคาสายสวนหลอดเลอดด�าสวนปลาย ในผใหญควรใชหลอดเลอดบรเวณแขน

ทงสองขางมากกวาทขา สวนในเดกสามารถใชหลอดเลอดบรเวณแขนและขาหรอศรษะในกรณทไมมขอหาม

4. การเปลยนอปกรณหรอชดใหสารน�า วธปฏบตเหมอนสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง

5. ประเมนความจ�าเปนในการคาสายสวนทกวน ถาไมมความจ�าเปนใหเอาสายสวนออกเพอลดภาวะ

เสยงตอการตดเชอ

58

ขอพงระวง สายสวนหลอดเลอดด�าสวนปลายทใสในภาวะฉกเฉน ใหเปลยนต�าแหนงใหมทนท เมอ

ภาวะฉกเฉนนนผานไปแลว 1,2 ถาจ�าเปนไมควรเกน 48 ชวโมง

การสงปลายสายสวนสงเพาะเชอ ควรสงเฉพาะกรณทสงสยวามการตดเชอทเกดจากการใสสายสวน

หลอดด�าสวนกลาง โดยตองท�าความสะอาดบรเวณต�าแหนงทใสสายสวนกอนดวยน�ายาท�าลายเชอ 2%

chlorhexidine in 70% alcohol ขณะทดงสายสวนออกเพอสงตรวจ ควรระมดระวงไมใหปลายสายสวน

สมผสกบพนผวอนๆ แลวตดสวนปลายสายสวนยาวประมาณ 2 นว ดวยกรรไกรปราศจากเชอใน transport

media และสงไปหองปฏบตการเพอเพาะเชอ

แนวทางปฏบตส�าหรบการเตรยมใหสารน�าหรอยา

1. ผเตรยม ตองท�าความสะอาดมอดวย alcohol- based hand rub solution และสวมผาปดปาก

และจมกกอนทกครง กอนทจะผสมยาหรอเตรยมสารน�าทจะใหทางหลอดเลอดด�าโดยยด aseptic technique

2. สถานท ควรเปนบรเวณทแหง อยหางจากอางลางมออยางนอย 1 เมตร หรอมทกนระหวางอาง

ลางมอกบทเตรยมยา เพอลดการปนเปอนจากการกระเดนของน�าลางมอ และท�าความสะอาดพนผวทจดยา

กอนเตรยมยาทกครง เชน ท�าความสะอาดถาดส�าหรบจดยาดวยน�ายาท�าลายเชอ 70% alcohol ทกครงกอน

เตรยมยาฉด

3. ภาชนะ ทบรรจสารน�าควรตรวจสอบวามการรวซม รอยแตก มสงแปลกปลอมภายในหรอไมกอน

น�าไปใชกบผปวย

4. ควรใชยาหรอสารน�า ซงบรรจในขวดหรอหลอดทใชเพยงครงเดยว (single dose) หากสามารถ

ท�าได

5. ยาทจ�าเปนตองใชหลายครง (multidose) ควรปฏบต ดงน

- ระบวน เดอน ป ทเปดใช

- ควรแชขวดบรรจยาในตเยนหลงจากเปดใชแลว ทงนใหพจารณาตามค�าแนะน�าของบรษทผผลต

- ท�าความสะอาดบรเวณจกขวดยาดวย 70% alcohol กอนเตรยมยาหรอสารน�าทกครง

- ตรวจสอบเขมหรอกระบอกฉดยาใหอยในลกษณะทปราศจากเชอทกครงกอนเตรยมยาและยด

หลก aseptic technique 3

6. การฉดยาเขาทางหลอดเลอดด�าทางสายชดใหสารน�า ควรฉดเขาทางจกยางซงเปนสวนหนงของชด

ใหสารน�า ไมควรฉดเขาทาง 3- way เพราะท�าใหมโอกาสเสยงตอการปนเปอนเชอไดงาย

59


1. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. Strategies to

prevent Central Line- Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: 2014

Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(7):753-771.

2. O’Grady NP, Alexander M, Burn LA, Patchen Dellinger E, Garland J, Heard SO, et al.

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- related Infection, 2011. Center

for Disease Control and Preventions. 2011. Available from http:www.cdc.gov/hicpac/

pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. Accessed April 18, 2011.

3. Siegel JD., Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. (2007). Guideline for isolation precautions:

Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Retrieved

December 10, 2008, from Website:http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation 2007

4. Strootman V. Intravenous and Vascular Access Therapy. In: Perry AG, Potter PA, Ostendorf

WR, editors. Clinical Nursing Skill & Technique. 8th ed. St. Louis,MO: Elsevier; 2014. P.

693-724.

60

บทท 9การปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ

พว.สมพร สมสกล


การตดเชอทระบบทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection, UTI) เปนการตดเชอในโรงพยาบาลทพบมากทสด ประมาณรอยละ 40 ของการตดเชอในโรงพยาบาลทงหมด รอยละ 80-90 ของการตดเชอในระบบน เกยวของกบการคาสายสวนปสสาวะ (Catheter-Associated Urinary Tract Infection, CAUTI) รอยละ 1 - 4 ของผปวยทตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ มโอกาสเกดการตดเชอในกระแสเลอดและเปนสาเหตใหผปวยเสยชวตประมาณรอยละ 13-30

ขอบงชของการคาสายสวนปสสาวะ

1. มการอดตนของระบบทางเดนปสสาวะ

2. ตองการบนทกจ�านวนของปสสาวะ

3. มแผลบรเวณกระดกกนกบหรอบรเวณอวยวะสบพนธ

4. ไมสามารถเคลอนไหวไดดวยตวเองเปนเวลานาน

5. ผปวยไดรบการผาตดทใชระยะเวลานาน

6. ผปวยไดรบการผาตดในระบบทางเดนปสสาวะ

7. ผปวยไดรบสารน�าทางหลอดเลอดด�าในขณะผาตดปรมาณมาก หรอ ตองการทราบจ�านวนปสสาวะในขณะผาตด

8. ผปวยอยในระยะสดทายของชวต

หลกการปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ

1. หลกเลยงการสวนปสสาวะหรอคาสายสวนปสสาวะโดยไมจ�าเปน

2. ถาตองการเกบปสสาวะ ตองการทราบปรมาณปสสาวะ หรอผปวยทไมสามารถลกจากเตยงได ใหเลอกใชวธปฏบตอนแทนการสวนปสสาวะเพอวตถประสงคดงกลาว (ถาเปนไปได) เชน ใช condom (ส�าหรบผชาย) urine bag (ส�าหรบเดก) หรอพจารณาใช intermittent catheterization แทนการคาสายสวนปสสาวะ

3. การใสสายสวนปสสาวะ ตองท�าอยางถกตองตามหลก aseptic technique โดยผทมความรความช�านาญหรอผานการฝกอบรมมาแลว

4. ถอดสายสวนปสสาวะออกโดยเรวทสด เมอหมดความจ�าเปน

5. ดแลสายสวนและการระบายของน�าปสสาวะใหเปนระบบปด (closed urinary drainage system)

ตลอดเวลา และดแลไมใหสายระบายปสสาวะเกดการอดตน

61

ตารางท 9.1 แนวทางปฏบตในการดแลผปวยทตองคาสายสวนปสสาวะ

กระบวนการ วธปฏบต

1. บคลากร (Healthcare worker) มความรและมการปฏบตทถกตองตาม aseptic technique ในการสวน

ปสสาวะ การดแลผปวยขณะคาสายสวนปสสาวะ และควรมการทบทวน

ความรอยางสม�าเสมอ

2. การลางมอ (Hand washing) ลางมอดวยสบผสมน�ายาท�าลายเชอหรอน�ายาลางมอทมสวนผสมของ

แอลกอฮอล (alcohol-based hand rub) กอนใสสายสวน กอนและ

หลงสมผสสายสวนปสสาวะ ถงรองรบปสสาวะและระหวางการดแลผปวย

แตละราย

3.การใชสายสวนปสสาวะ

(Catheter use)

1. ใชสายสวนทมขนาดเลกเทาทจ�าเปน และเหมาะสมเพอลดการบาดเจบ

ขณะใสสายสวนปสสาวะ

2. สวนปสสาวะเมอมความจ�าเปนและถอดสายสวนออกโดยเรว เมอหมด

ความจ�าเปน

3. เลอกใชสายสวนทท�าจากวสดทเหมาะสม เชน สายสวนชนดยางลาเทกซ

ในผปวยทตองคาสายสวนระยะสน และสายสวนชนดซลโคนในผปวยทตอง

คาสายสวนเปนระยะเวลานาน

4. การใสสายสวนในผปวยใหพจารณาตามขอบงชทก�าหนดไว

4. ขนตอนการใสสายสวนปสสาวะ 1. ยดหลก aseptic technique และอปกรณปราศจากเชอ

2. ฟอกบรเวณ perineum ดวยน�าและสบ

3. ใชน�าปราศจากเชอ (Sterile water หรอ 0.9 % NSS) ท�าความสะอาด

(flushing) อกครงกอนการใส/คาสายสวนใหผปวย

4. ใช sterile jelly ชนด single use หลอลนปลายสายสวน

5. การดแลขณะทผปวยคาสายสวน

ปสสาวะ (catheter care)

1. ท�าความสะอาดดวยน�าและสบวนละ 2 ครง และหลงผปวยถายอจจาระ

ทกครง โดยไมจ�าเปนตองใชน�ายาท�าลายเชอ

2. ดแลสายสวนและการระบายน�าปสสาวะใหเปนระบบปดเสมอ

3. เปลยนสายสวนและถงรองรบปสสาวะใหมทงชด เมอมการอดตนรว หรอ

ขอตอตางๆ เลอนหลดหรอมการท�าลาย closed system โดยไมตอง

ก�าหนดวนเปลยนทแนนอนไวลวงหนา

4. หลกเลยงการ clamp สายสวนปสสาวะไวโดยไมจ�าเปน

5. ควรตวงปสสาวะอยางนอยเวรละ 1 ครง หรอตามความเหมาะสมใน

ผปวยแตละรายโดยหลกเลยงการใชภาชนะรองรบปสสาวะรวมกนกบผปวย

อน และระมดระวงการสมผสของสวนทปลอยน�าปสสาวะออกจากถงกบ

ภาชนะรองรบปสสาวะ

6. ถงรองรบปสสาวะตองอยต�ากวากระเพาะปสสาวะของผปวยเสมอ และ

โดยเฉพาะสวนทเปนรเปดของถงรองรบปสสาวะตองไมสมผสพน

7. ตรวจดใหปสสาวะไหลไดสะดวก ไมมการพบงอหรออดตนของสาย

62

กระบวนการ วธปฏบต

8. ยดหลก Standard precautions ในการดแลผปวยทคาสายสวน

ปสสาวะ

9. ตรงสายสวนปสสาวะใหแนนและอยในต�าแหนงทเหมาะสม คอพาดสาย

ขนมาทางดานหนาทอง แตไมใหตงเกนไปจนเกดการดงรง และไมหยอนไป

ทางดานทวารหนก เพอปองกนการเปอนเมอผปวยถายอจจาระ

10. ถามการเคลอนยายผปวยตอง clamp สายถงปสสาวะไวชวคราว เพอ

ปองกนปสสาวะไหลยอนกลบของปสสาวะ และปลอย clamp ทนทเมอ

เคลอนยายผปวยเสรจแลว

5. การสวนลาง (Catheter Irrigation) 1. หลกเลยงการสวนลางกระเพาะปสสาวะโดยไมจ�าเปน ถาจ�าเปนตอง

ท�าใหท�าเปนระบบปด (closed continuous irrigation)

2. การสวนลางตองยดหลก aseptic technique และโดยผมความรความ

ช�านาญ

3. ถาเกดการอดตนหรอหลด ควรเปลยนสายสวนปสสาวะและถงรองรบ

ปสสาวะใหมทงชด

6. การเกบตวอยางปสสาวะสงตรวจหรอ

เพาะเชอ (Specimen collection)

1. ใชตวหนบ (clamp) หนบทสายถงรองรบปสสาวะสวนปลายดานทใกล

กบสายสวนให clamp ไวประมาณ 5- 15 นาท

2. เชดท�าความสะอาดสวนของสายสวนทเปนยางสเหลองหรอ sampling

port ดวย 70% alcohol หรอ povidone iodine ทงใหแหงกอนเกบ

ปสสาวะ

3. ใช sterile syringe และเขมเบอร 23 ดดปสสาวะทต�าแหนงสายสวน

ปสสาวะเหนอ ตวหนบ ถาเปนสายสวนปสสาวะชนดทมชองเกบปสสาวะ

(sampling port) ใหเกบปสสาวะทต�าแหนงนแลวปลอยตว clamp ทนท

4. เกบตวอยางปสสาวะใสในกระปองปราศจากเชอทเตรยมไว เขยนวนและ

เวลาเกบใหชดเจนแลว น�าสงหองปฏบตการทนท

ตารางท 9.1 แนวทางปฏบตในการดแลผปวยทตองคาสายสวนปสสาวะ (ตอ)

63

บทท 10การปองกนภาวะปอดอกเสบตดเชอในผปวยทใชเครองชวยหายใจPrevention of ventilator-associated pneumonia, VAP

ผศ. ก�ำธร มำลำธรรม

ผปวยทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล อาจเกดภาวะปอดอกเสบตดเชอ (pneumonia) ได เรยกวา

hospital- acquired pneumonia ซงสวนใหญมกเกดในผปวยทใชเครองชวยหายใจ (mechanical

ventilator) คอเปน ventilator-associated pneumonia (VAP)

แนวทางปฏบต

1. นโยบายทวไป

1.1 จดใหมระบบการเฝาระวงการตดเชอในระบบนอยางตอเนอง ในคณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด การเฝาระวง VAP เปนสวนหนงทส�าคญของการเฝาระวง ซงท�าตอเนองในหออภบาล

ผปวยหนกทกแหงโดยพยาบาลปองกนโรคตดเชอ (Infection Control Nurse, ICN) เปนผด�าเนนการ

1.2 ใหการศกษาแกบคลากรอยางตอเนอง เพอใหบคลากรมความรความเขาใจในวธการปองกน

จนถงขนปฏบตไดถกตองเปนนสย

1.3 บคลากรตองปฏบตตามแนวทางเรองการท�าความสะอาดมอ (hand hygiene) รวมทง

standard precautions อยางเครงครด

1.4 ใช noninvasive ventilation เมอสามารถท�าได

1.5 ใชเครองชวยหายใจในระยะเวลาทสนทสด

1.6 ประเมนความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจทกวน และอาจจะใช weaning protocols

เขาชวย

2. การปองกนการส�าลก

2.1 ถาไมมขอหาม ใหจดใหผปวยนอนในทา semirecumbent ยกศรษะสงกวาแนวระดบ

ประมาณ 30o-45o ถายกศรษะนอยกวาน จะไมมผลในการลดการตดเชอ

2.2 เลยงภาวะ gastric over distension

2.3 หลกเลยงการใชยาคลายกลามเนอและยากลอมประสาท ยานอนหลบ หากจ�าเปน ใหใช

นอยทสดเทาทท�าได ถามการใชยาเหลาน ในแตละวน ควรใหผปวยมชวงระยะเวลาทตน หายใจเอง หากไมม

ขอหามหรอขอจ�ากดอนใด

64

2.4 ระวงมใหทอหลอดลมคอหลดออกมาและตองใสใหม (Avoid unplanned extubation

and reintubation)

2.5 ตรวจสอบความดน cuff ของ endotracheal tube (ET) อยางนอยวนละครง ใหอยท

ระดบอยางนอย 20 เซนตเมตรน�า หากพบวาสงคดหลงทดดจากทอหลอดลมคอ (tracheal aspirate) มเซลล

เยอบชนด squamous cell อยบอยๆ แสดงวา cuff pressure นอยเกนไปหรอ cuff รว ใหท�าการแกไขตามสาเหต

2.6 ถามอปกรณใหใช ควรใช ET ชนดทม continuous subglottic suctioning channel

3. การลด colonization ใน aerodigestive tract

3.1 ใส ET ทางปาก (Orotracheal intubation)

3.2 การใหยาเพอลดความเสยงของการเกด stress ulcer ในผปวยทใชเครองชวยหายใจให

ปฏบตตามแนวทางเวชปฏบต ทแนะน�าโดยสาขาวชาโรคทางเดนอาหารหรอแพทยผดแลไดประเมนผปวย

แลววา เปนประโยชนตอผปวยมากกวาเสยงตอการเกดปอดอกเสบ(5) โดยใหใชเทาทจ�าเปน

3.3 ท�าความสะอาดชองปาก ตามรายละเอยดในตาราง

ตารางท 10.1 วธการท�าความสะอาดชองปากผปวยทใสเครองชวยหายใจ

1. ลางมอดวย Alcohol hand rub หรอสบผสมน�ายาท�าลายเชอ กอนและหลงการท�าความสะอาด

ชองปาก

2. สวมถงมอสะอาดและผาปดปาก-จมก

3. ประเมนความผดปกตในชองปากของผปวย

4. จดใหผปวยในทานอนราบถาผปวยไมรสกตว ตะแคงหนาไปดานใดดานหนงขณะท�าความสะอาด

ในชองปากเพอปองกนการส�าลก (ใหนอนศรษะสงในกรณทผปวยรสกตวด)

5. ท�าความสะอาดภายในชองปากของผปวยอยางนอยวนละ 4 ครง โดย

5.1. แปรงฟนดวยยาสฟนและลางชองปากดวย 0.9%NSS อยางนอยวนละ 2 ครง หรอ หางกน

12 ชวโมง ตวอยางเชน เวลา 06.00 น. และ 18.00 น.

5.2. ใชผากอซชบ 0.9% NSS เชดภายในชองปาก (ฟน ลน เหงอก เพดานปาก และกระพงแกม)

วนละ 2 ครง หรอ หางกน 12 ชวโมง แลวเคลอบตามดวย 0.12% Chlorhexidine gluconate mouthwash

โดยการใชผากอซหรอส�าลพนปลายไมชบน�ายาเชดภายในชองปาก (ฟน ลน เหงอก เพดานปาก และกระพงแกม)

สลบเวลากบขอ 5.1 ตวอยางเชน เวลา 12.00 น.และ 24.00 น. (สามารถปรบเปลยนเวลาไดตามความ

เหมาะสม)

6. ภายหลงการดดเสมหะควรประเมนภายในชองปากและลางชองปากดวย 0.9%NSS ทกครง

65

หมายเหต :

ก. มขอยกเวน การใช 0.12% Chlorhexidine gluconate mouthwash ในผปวยดงตอไปน

- มแผลในชองปาก

- Mucositis

- แพ Chlorhexidine gluconate

- ผปวยเดก อาย< 2 เดอน

ข. วธการสง 0.12% Chlorhexidine gluconate mouthwash ในโรงพยาบาลรามาธบด มดงน

- 0.12% Chlorhexidine gluconate mouthwash 240 ml รหส CHG#2X- หรอ

- 0.12% Mybacin® mouthwash 250 ml รหส CMYB-X-

ค. ผปวยทอยระหวางการไดรบรงสรกษาใหใช 0.12% Chlorhexidine gluconate mouthwash

เทานน

4. การปองกนการแพรกระจายเชอ

4.1 การท�าใหอปกรณทใชปราศจากเชอ (Sterilization or disinfection and maintenance

of equipment and devices)

โดยทวไปถอวาอปกรณทผานเขาสมผสกบเยอบทางเดนหายใจสวยลาง เปนอปกรณประเภท

semicritical items ทจะตองท�าใหปราศจากเชออยางนอยถงขน high-level disinfection หรออาจจะตอง

ถง sterilization ตวอยางของอปกรณดงกลาว ไดแก breathing circuits of mechanical ventilators,

bronchoscopes, endotracheal tube, laryngoscope blade, mouth piece, nebulizer และ reservoir,

oral และ nasal airway, resuscitation bag, stylets เปนตน

4.2 กระเปาะพนยา (medication nebulizers): in-line และ hand-held nebulizers

4.2.1 ใหท�าความสะอาด (clean) ท�าการก�าจดเชอ (disinfect) และลางน�ายาท�าลายเชอ

ออกดวยน�าปราศจากเชอ ท�าใหแหง ในระหวางการใชแตละครงส�าหรบผปวยแตละคน

4.2.2 ใชน�าปราศจากเชอเทานนในการผสมยาเพอพนเปนฝอยละอองเขาไปในหลอดลม

4.2.3 ยาทน�ามาพน ควรเปนแบบ single-dose vials ถาเปนแบบ multidose vials จะ

ตองปฏบตตามค�าแนะน�าของผผลตอยางเครงครดเพอลดโอกาสของการปนเปอนเชอโรค

4.3 Respirometer ใหท�าการก�าจดเชอระดบ high-level disinfection กอนน�าไปใชกบผปวย

รายตอไป

4.4 Resuscitation bags ใหท�าการก�าจดเชอระดบ sterilization หรออยางนอย high-level

disinfection กอนน�าไปใชกบผปวยรายตอไป

ตารางท 10.1 วธการท�าความสะอาดชองปากผปวยทใสเครองชวยหายใจ (ตอ)

66

4.5 การดดเสมหะ ไมจ�าเปนตองดดเสมหะทกสองชวโมง แตควรประเมนความจ�าเปน เปนรายๆ

ไป ผปวยบางรายมเสมหะมากกอาจจะตองดดเสมหะถกวานน นอกจากน ควรจะดดเสมหะกอนพลกตวผปวย

หรอจดทาผปวยใหม กอนใหอาหารทางสายยางเขาสกระเพาะอาหาร และกอนดดลมออกจาก cuff ของ ET

ขนตอนการดดเสมหะ ใหดดสงคดหลงในชองปากกอน หลงจากนนเปลยนสายดดเสมหะเพอดดใน

ET ใชแรงดนในการดดประมาณ 80 – 120 มลลเมตรปรอท และใชเวลาดดแตละครงไมเกน 10 – 15 วนาท

ในขณะทใสสายดดเสมหะผาน ET เขาไปในหลอดลม เมอผปวยไอ ตองหยดขยบสายเขาทนทและเรมดดเสมหะ

ไมควรดดเสมหะดวยความรนแรงเพราะอาจจะท�าใหหลอดลมเปนแผลและเปนแหลงของการตดเชอได

สายดดเสมหะใหทงในถงขยะตดเชอ การปลด การตอขอตอทกสวน กอนและหลงการดดเสมหะ ใหเชดขอตอ

ตางๆ ดวย 70% alcohol เสมอหากผปวยมการตดเชอทระบบทางเดนหายใจ ผท�าการดดเสมหะ ตองสวม

ผาปดปาก- จมก (surgical mask, medical mask หรอ N95 แลวแตกรณ)

5. ผปวยหลงผาตดทมความเสยงตอการเกดภาวะปอดอกเสบจากการตดเชอ คอ ผปวยทไดรบ

การผาตดชองทอง การผาตดทตองดมยาสลบ ผปวยสงอาย ผปวยทมโรคระบบทางเดนหายใจเรอรง ผปวยใช

ยากดภมตานทาน ผปวยเหลานควรจะไดรบการสอนใหหายใจกอนผาตด เพอใหสามารถปฏบตเองไดในระยะ

หลงการผาตด นอกจากน ควรใหผปวยใช incentive spirometry และพยายามกระตนใหผปวยลกจากเตยง

เรวทสดเทาทจะท�าได

67


1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care–

associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004;53(No. RR-3)

2. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies

to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. Infect Control

Hosp Epidemiol 2008; 29:S31–S40

3. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC., et al. Strategies to prevent ventilator-associat-

ed pneumonia in acute care hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol

2014;35(8):915-936

4. ก�าธร มาลาธรรม และ สสณหอาศนะเสน (บก.) คมอปฏบต การปองกนและควบคมการตดเชอใน

โรงพยาบาล สถาบนบ�าราศนราดร กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข โรงพมพชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2556

5. Institute for Healthcare Improvement. How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated

Pneumonia [Internet]. February 2012 [cited 2014 Sep 26]. Available from:http://www.

ihi.org.

68

บทท 11การดแลผปวยทใชอปกรณชวยหายใจและการท�าความสะอาดอปกรณชวยหายใจ

รศ. ประสำทนย จนทร

ขอปฏบตการดแลผปวยทใชอปกรณชวยหายใจ

1. ลางมอกอนท�าหตถการใหผปวย

2. การดแลผปวยทม Tracheostomy tube

2.1 ท�าความสะอาดโดยใชหลก aseptic technique

2.2 ผปวยหลงท�า tracheostomy ชวงแรกแผลยงไมหายด การสมผสบรเวณทใสทอใหใชวธ

“no-touch” โดยใช forceps ใน set dressing หรอสวมถงมอปราศจากเชอ

2.3 การท�าความสะอาดแผล tracheostomy ใหใช alcohol 70% และ 0.9% normal saline

โดยใชหลก aseptic technique

2.4 ผกยด tracheostomy tube ใหอยกบทโดยถกเยบตรงกบผวหนงและผกเชอกรอบคอ

ผปวยใหพอด การททอเคลอนไปมาไดท�าใหถกบผวหลอดลมท�าใหเกดแผลและตดเชอไดงาย

2.5 การเปลยน tracheostomy tube ตองใชหลก aseptic technique

2.6 ถาเปนทอโลหะ ใหถอดทอชนใน (inner tube) ออกลางทก 8 ชวโมง ถามเสมหะมาก

อาจจะตองถอดออกลางเรวกวานน ลางทอชนในใหสะอาดดวยน�าและสบ แลวแชในน�ายาท�าลายเชอระดบ

high level เชน 6% hydrogen peroxide หรอ 2% glutaraldehyde ประมาณ 20- 30 นาท แลวลางดวย

น�าทปราศจากเชอกอนน�ามาใสใหผปวย ถาผปวยอยบานลางใหสะอาดดวยน�าและสบแลวใหตมในน�าเดอดนาน

อยางนอย 15 นาท การถอดใสทอชนในใหผปวย ควรท�าภายหลงดดเสมหะใหผปวยเรยบรอยแลว

3. การดดเสมหะ

3.1 ดดเสมหะ ควรท�าเมอผปวยมเสมหะเทานน และท�าดวยความนมนวล มฉะนนจะท�าใหเกด

บาดแผลและตดเชอไดงาย เลอกขนาดของสายยางดดเสมหะใหเหมาะสมกบผปวย สวนแรงดดใหปรบระดบ

ทสามารถดดเสมหะไดอยางมประสทธภาพ ในผใหญควรอยในชวง 80- 120 มม.ปรอท

3.2 การละลายเสมหะในทอหายใจ โดยใชน�าเกลอ (0.9% NSS) ท�าในกรณทพบวา เสมหะ

เหนยวเทานน โดยเตรยมในขนาดทใชครงเดยว

3.3 ปฏบตโดยใชหลก aseptic technique มอทใชจบสายดดเสมหะตองสวมถงมอทปราศจาก

เชอ สวมผาปดปากและจมก แวนตาหรอผาปดปากและจมก เพอปองกนสงคดหลงกระเดนเขาตาหรอใบหนา

69

3.4 เมอดดเสมหะในทอหายใจเรยบรอยแลวถาจ�าเปนอาจใชสายเดมดดน�าลายในปากตอไปได

ซงสายนนควรผานการลางดวยน�าสะอาดแลว โดยปกตควรดดเสมหะในปากกอน (ถาม) เพอปองกนการส�าลก

น�าลาย เมอจะดดในทอชวยหายใจตองเปลยนสายใหม

3.5 ถาน�าเครอง suction ไปใชดดเสมหะผปวยคนอนตอตองเปลยนทงขวดรองรบเสมหะและ

สายยางทตอกบขวด ในกรณทจ�าเปนตองใชขวดรองรบเสมหะขวดเดมทผานการใชแลวแตมปรมาณเสมหะใน

ขวดรองรบนอยมากหรอไมม จะตองเปลยนสายยางทตอกบขวดเกบเสมหะใหมกอนน�าไปใช เพราะอาจท�าให

แพรกระจายเชอโรคได

3.6 เปลยนขวดรองรบเสมหะและสายยางทตอลงขวดทก 24 ชวโมง หรอเปลยนทกครงทม

เสมหะประมาณ ¾ ของขวด เพราะปรมาณของเสมหะทมากเกนไปจะท�าใหแรงดดนอยลงไมเปนไปตามท

ก�าหนดไว

4. อปกรณในหองออกซเจน

4.1 น�าทใชใน nebulizer หรอ humidifier jar ตองเปนน�าท sterile เทานน

4.2 การเตรยมน�าในเครอง ควรใสน�ากอนใชเครอง ไมควรใสเตรยมไวกอนเปนเวลานานเพราะ

อาจปนเปอนเชอโรคได

4.3 เปลยน nebulizer และ reservoir, humidifier และ reservoir ทก 24 ชวโมง โดยใช

อปกรณชดใหมทท�าใหปราศจากเชอแลว

4.4 ถาระดบน�าใน reservoir ต�ากวาระดบมาตรฐานทก�าหนดไว คอ 24 ชวโมง ใหเปลยนไป

ใชอปกรณปราศจากเชอชดใหมถาม ถาไมสามารถท�าไดอาจท�าโดยเทน�าทเหลอทงแลวเตมใหมใหเทากบระดบท

ก�าหนดทงนขนอยกบสภาพรางกายของผปวยแตละคน เพราะการปลด reservoir ท�าใหผปวยพรอง oxygen ได

4.5 ระมดระวงไมใหมน�าคางในทอของเครองชวยหายใจทตอใหผปวย เพราะน�าทคางอยอาจ

ไหลยอนกลบไปยงภาชนะใสน�าหรอไปยงผปวยได

4.6 การเปลยน breathing circuits ของเครองชวยหายใจ (รวมถง tubing และ exhalation

valve) ดวยชดใหมทปราศจากเชอ ท�าเมอหมดความจ�าเปน ช�ารด หรอไมสามารถใชงานไดตามปกต

5. การท�าความสะอาด Laryngoscope

Laryngoscope ทง flexible และ rigid laryngoscopes สวนทเปน blades และ handles เปน

อปกรณจดอยในกลมทตองสมผสกบ mucous membrane ของผปวยจงเปนอปกรณประเภท semicritical

devices ดงนน ตองท�าการท�าลายเชอในระดบ high level disinfection เปนอยางนอย ถาท�าไดควรท�าถง

ระดบ sterilization กอนน�าไปใชกบผปวยคนตอไป โดยปฏบตตามหลกการท�าลายเชอ (บทท 5) ขนตอนดงน

5.1 แยกชนสวนของอปกรณภายหลงการใชทกครง การถอดแยกชนสวน ใหท�าดวยความ

ระมดระวง ตามค�าแนะน�าของผผลต laryngoscope ชนดนนๆ

70

5.2 น�าอปกรณไปททท�าความสะอาดอปกรณทอยภายในหอผปวย แลวท�าความสะอาด (cleaning)

ดวยน�าและสบหรอผงซกฟอก หรอทมสวนผสมของน�ายาขจดคราบเพอก�าจดสงคดหลง อาจใชแปรงทมขน

ออนชวยขดไดโดยเฉพาะ blade และ handle แลวเชดใหแหงกอนน�าไปแชน�ายาท�าลายเชอ

5.3 (Initial) disinfection หลงจากท�าความสะอาดก�าจดสงสกปรกออกแลว ใหเชด blade

และ handle ดวยน�ายาท�าลายเชอกลม quaternary ammonium compound ซงอาจอยในรปผาชบน�ายา

ส�าเรจรป หรอจะใชน�ายาท�าลายเชอดงกลาวทมในโรงพยาบาลกได เชน Bactyl®

5.4 ขนตอนตอไป ตองท�าลายเชอบน blade และ handle แบบ high level disinfection

หรอ sterilization การก�าจดเชอแบบ high level disinfection สามารถท�าไดดวยการแชในน�ายา 2%

glutaraldehyde หรอ OPA นานประมาณ 20-30 นาท สวนการท�า sterilization อาจเลอกใชวธ autoclave

หรอใช low-temperature sterilization

ถาท�าลายเชอโดยใชน�ายาท�าลายเชอ high-level ตองลางออกดวยน�าทปราศจากเชอใหสะอาด

เพราะสงทเหลอคางจะระคายเคองตอระบบทางเดนหายใจได แลวเชดดวยผาปราศจากเชอหรอถาเชดดวย

แอลกอฮอล 70% จะท�าอปกรณแหงเรวขน

ไมควรใชเพยงน�ายาท�าลายเชอในกลม quaternary ammonium compound (or low-level) รวม

ทง alcohol 70% เพอท�าลายเชอในอปกรณนเพราะเปนน�ายาท�าลายเชอทจดอยในระดบ low และ

intermediate ซงไมปลอดภยเพยงพอ ตองท�าการก�าจดเชอระดบ high level disinfection หรอ sterilization

เทานน

5.5 ภายหลงเชดแหงดวยผาปราศจากเชอหรอผา gauze พรอมทงตรวจสอบการท�างานทกครง

แลวตองเกบไวในททแหงและสะอาด เพอปองกนการปนเปอนเชอโรคและพรอมใชในครงตอไป การเกบ

Laryngoscope ใหปฏบตตามค�าแนะน�าของผผลต โดยทวไปควรเกบในกลองทมฝาปด

ขอพงตระหนก ภายหลงการใชทกครงควรท�าความสะอาด laryngoscope ทนท เพอปองกน

สงคดหลงตดแหง ซงท�าใหยากตอการท�าความสะอาด และกอนท�าความสะอาดใหศกษาค�าแนะน�าของบรษท

ผผลต คมอทมากบอปกรณ หามท�าลายทง ใหเกบไวเปนเอกสารอางองเพอใหการดแลรกษาเปนไปอยางถกตอง

6. การท�าความสะอาดชดอปกรณพนฝอยละออง

ชดอปกรณพนฝอยละอองสวนใหญเปนยาขยายหลอดลม หรอตองการใหความชมชนในทางระบบทาง

เดนหายใจ อปกรณนควรท�าความสะอาดภายหลงการใชทกครงดวย 70% alcohol แลวเกบไวในภาชนะท

สะอาดเพอใชตอในหนงวน และสงท�าใหปราศจากเชอดวยวธอบแกสทหนวยเวชภณฑปลอดเชอทกวน

7. การท�าความสะอาดอปกรณชวยหายใจ

7.1. บรเวณทท�าความสะอาด จะตองแบงบรเวณสะอาด และสกปรกออกจากกนโดยน�าของท

จะท�าความสะอาดเขาทางบรเวณสกปรก เมอท�าความสะอาดแลวน�าของออกจากบรเวณนนเกบไวในบรเวณ

สะอาด เพอน�าไปใชกบผปวยตอไป

71

7.2. ตว box หรอ console ของเครองชวยหายใจ อปกรณ เชน flow meter, O2 tank ใชผา

ชบน�าน�าสบท�าความสะอาด แลวเชดออกดวยผาชบน�า หรอแอลกอฮอล 70% อกครงหนง น�าเครอง

ชวยหายใจทสะอาดแลว เกบไวในบรเวณสะอาด ทดสอบการใชงานและและความเทยงตรงตามมาตรฐานท

ก�าหนด แลวคลมดวยถงพลาสตกหรอผากนฝนละอองรอการใชงานตอไป

7.3. ถอดชนสวนของอปกรณชวยหายใจและใหออกซเจนเปนชนยอยๆ ใหมากทสด ถอดสวน

ทเปนยางออกจากพลาสตกแขง ท�าความสะอาดดวยแปรงขนาดตางๆ ทเหมาะสมทงภายนอกและภายในดวย

น�าสบเหลว (ไมจ�าเปนตองมคณสมบตท�าลายเชอ) เพอลางคราบทตดคางออกใหหมด โดยขณะลางนใหเปด

น�ากอกไหลผานตลอดเวลา

7.4. เมอลางสะอาดแลวใสในตะกรา เพอไมใหน�าขงในอปกรณแตละชน (ปองกนการเจอจาง

ของน�ายาท�าลายเชอ) พยายามใหมน�าขงใหนอยทสดหรอผงใหแหง

7.5. น�าไปแช activated glutaraldehyde 2% นาน 30 นาท โดยใหมน�ายาสมผสทกสวนของ

อปกรณทจะท�าความสะอาด การไลอากาศออกใหหมดโดยใหน�ายาสมผสทกสวนของอปกรณ ถาเปนพลาสตก

ทเบาอาจตองเอาวตถทสะอาดทหนกๆ กดทบ การไลอากาศในสาย corrugated ทเปนยางท�าไดโดยกดปลาย

ดานหนงของสายยางลงในถงน�ายา ปลายอกดานหนงชขน แลวคอยๆ กดปลายทอยใตน�ายาใหลกลงไปเรอยๆ

ฟองอากาศจะถกดนออกทางดานบนจนหมดเสน

7.6. เมอแชครบก�าหนดเวลาประมาณ 30- 45 นาท น�าอปกรณขนจากถงน�ายามาผานน�าท

ปราศจากเชอ ซงเปดใหไหลตลอดเวลา ถายงไมหมดกลนน�ายาตองแชน�าไวอกระยะหนง (อางหรอภาชนะทใช

แชในขนตอนนตองสะอาด เปนคนละอางกบการลางในขนตอนแรก เนองจากขณะนอปกรณตางๆ ผานการ

ท�าลายเชอแลว)

7.7. เทน�าออกจากอปกรณออกใหหมด แลวน�าไปแขวนในตเปาแหง (หรอวางไวบนโตะปผา

สะอาด ปลอยใหแหงเอง ถาไมมตเปาแหง) โดยแขวนสายยางในแนวดง ชนสวนเลกๆ รวมกนไวในตะแกรง

ใชอณหภม 70°C นาน 2-3 ชวโมง (การหยบจบอปกรณในขนตอนตงแตการแช 2% glutaraldehyde แลว

จะตองใชถงมอปราศจากเชอเสมอ)

7.8. ปผา Sterile บนโตะทสะอาดและแหง หยบอปกรณตางๆ ออกจากตเปาแหงดวยเทคนค

ปราศจากเชอ น�ามาประกอบเขาดวยกนเปนชดตามเดม แลวใสถงทผานการท�าลายเชอแลวปดปากถงดวย

อปกรณทเหมาะสม เขยนชนดของเครองมอและวนทท�าความสะอาดไวภายนอก น�าไปเกบไวในทสะอาด เพอ

รอการใชตอไป

หมายเหต : อาจทดสอบการท�างานของอปกรณวา มช�ารดหรอใชการไดดกอนน�าไปแชน�ายาท�าลายเชอ

ตามขนตอนท 5

72

บทท 12.1แนวทางการปองกนการตดเชอส�าหรบผปวยและบคลากรในศนยวนจฉยเตานม

ภำควชำรงสวทยำ


1. เปนแนวทางปฏบตส�าหรบผปฏบตงาน ผปฏบตงานแทน ใหปฏบตเปนไปในแนวทางเดยวกน

2. ปองกนการตดเชอจากการท�าหตถการ

แนวทางการปฏบตของบคลากรทางการแพทย

1. บคลากรควรมการปองกนการสมผสเลอด สงคดหลงและเครองมอทมการปนเปอนเชอโรคโดยไม

สมผสกบเครองมอ ในผปวยทกราย

2. ลางมอดวย alcohol-based handrub หรอสบผสมน�ายาท�าลายเชอ 4% Chlorhexidine

gluconate (Hibiscrub) ในกรณทท�า major surgery กอนและหลงท�าหตถการทกครง (บทท 2)

3. เครองมออปกรณทมการปนเปอนเลอด สงคดหลงและเชอโรคหลงท�าหตถการตองมการท�าความ

สะอาดดวยน�าและสบแลวใสถงพลาสตก สงท�าใหปราศจากเชอทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ สวนอปกรณทตอง

ท�าลายเชอดวยน�ายาท�าลายเชอใหปฏบตตามทระบไวในบทท 5

4. การทงขยะ เครองมอทางการแพทยทมการปนเปอนเลอด สงคดหลงและเชอโรค ใหทงลงถงขยะตด

เชอ สวนของมคมทงในกลองของมคม ปรมาณของมคมททงในภาชนะไมเกน 3/4 ของภาชนะ

5. กรณทบคลากรทมสขภาพถกของมคมบาด หรอถกสงคดหลงกระเดนเขาตาใหปฏบตตามขอแนะน�า

ในบทท 15

6. พนหองทปนเปอนเลอด หรอสงคดหลงของผปวย ใหใชกระดาษหรอผาซบกอนแลวราดดวยน�ายา

ท�าลายเชอ 0.5% Sodium hypochlorite ไวอยางนอย 30 นาท กอนเชดท�าความสะอาดตามปกต

สวนอปกรณใหลางดวยน�าและสบแลวสงท�าลายเชอตามทก�าหนด

7. กรณทมการท�าหตถการผปวยตดเชอ เชน HIV, HBV และ HCV ใหปฏบตตามหลก standard

precautions โดยเฉพาะการสวมใสอปกรณปองกนรางกาย การท�าความสะอาดเครองมอทปนเปอนสงคด

หลงตามทระบไวในบทท 2 และ 5

73

แนวทางปฏบตการใชและดแลวสดอปกรณทางการแพทย

รายการ วธปฏบต

1. หลกการ Re-sterile 1. ลางท�าความสะอาดเครองมอดวยน�าและสบ

2. บรรจลงซองอบแกส หรอหอผาเพอสงท�าใหปราศจากเชอพรอมทงใส

Chemical Indicator

2.การเกบและการหยบใชวสด 1. ใชหลก First In-First Out

2. ตรวจสอบวนหมดอาย และ Chemical Indicator ทบงบอกวาไดผานการท�าให

ปราศจากเชอ ทงภายนอกและภายในบรรจภณฑ

3.การใชอปกรณในกรณผปวยทม

การตดเชอ

- HIV

- TB

1. ใชเครองมอทางการแพทยชนด Disposable

2. บคลากรใสอปกรณปองกนรางกายตามบทท 2

1. ใหผปวยใส Surgical Mask ระหวางการท�าหตถการ

2. บคลากรทางการแพทยใส N95 Mask ระหวางการท�าหตถการหรอปฏบตตาม

บทท 2

3. การลางและการใชเครองมอปฏบตตามทโรงพยาบาลก�าหนด

4. Set Lumbar puncture 1. ท�าความสะอาดลางดวยน�าและสบและลางออกดวยน�าสะอาด

2. ผงใหแหง

3. สงท�าใหปราศจากเชอทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ

4. บคลากรใสอปกรณปองกนรางกาย เชน ถงมอผาปดปากและจมก ผาพลาสตก

กนการกระเดน ตามบทท 2

5. เตยงผปวย โคมไฟ เครอง

X-Ray

1. เชดท�าความสะอาดดวย 70% Alcohol กอนเรมหตถการและหลงเสรจ

หตถการทกวน

6. พนหอง

- กรณทวไป 1. เชดท�าความสะอาดพนหองดวยน�ายาท�าลายเชอตามทโรงพยาบาลก�าหนด (บทท

5) ทกวน เชา - เยน ไมควรใชไมกวาด เพราะท�าใหฝนละอองฟงกระจาย

7. ผนงหอง 1. ถามเลอดหรอสงคดหลงเปอนผนงหอง ใชกระดาษหรอผาแหงซบสงคดหลงออก

ใหมากทสดกอนแลวทงลงในถงขยะตดเชอ เชดดวยน�ายาท�าลายเชอ 0.5%

Sodium hypochlorite กอนเชดท�าความสะอาดตามปกต

74


8. ผาปเตยง ปลอกหมอน เสอผา

ผปวย

- ผาเปอนธรรมดา

- กรณผาเปอนเลอด สงคดหลง

ตางๆ และผาทใชในผปวย

ตดเชอ HIV

1. ผาปเตยงเปลยนเมอใชกบผปวยแตละราย

2. ทงลงถงผาเปอน เพอสงหนวยบรการผา

3. กอนทงผาตองตรวจสอบไมใหมวสดอปกรณอนๆทใชกบผปวยตดไปกบผาทกครง

1. น�าผาทเปอนสงคดหลงแยกใสลงถงพลาสตกสแดง ผกปากถง และสงหนวย

บรการผา

แนวทางปฏบตการใชและดแลวสดอปกรณทางการแพทย (ตอ)

75

บทท 12.2การปองกนการตดเชอในงาน Radiology Intervention


1. เปนแนวทางปฏบตส�าหรบผปฏบตหนาท หรอผแทนและส�าหรบปฐมนเทศบคลากรใหมในสวน

งาน radiology Intervention

2. ปองกนการตดเชอของผปวยภายหลงท�า radiology Intervention

การแบงเขตในหองผาตด

ทวไปนยมใชค�าวา เขตปลอดเชอ เขตกงปลอดเชอ แตในความเปนจรง ไมมพนทปฏบตงานใดจะเปน

พนททปลอดเชอโรคโดยสนเชง ในทนจงจะใชค�าทสะทอนถงความสะอาดของสถานทใหใกลเคยงความเปน

จรงมากทสด

เพอใหปลอดภยและสะดวกในการปฏบตงาน บคลากรสามารถปฏบตไดถกตองในเขตทก�าหนด ดงน

1. เขตสะอาดมาก (Clean Area) หมายถง เขตเฉพาะภายในหองหตถการทกหอง บคลากรตองเปลยน

รองเทา เสอผา สวมหมวก ผกผาปดปากและจมก

2. เขตสะอาดปานกลาง (Semi–clean Area) หมายถง ภายในหอง Control และทางเดนภายใน

แผนก ระหวางหองผาตด หองลางมอ บคลากรตองเปลยนรองเทา เสอผา กอนผานเขาไป

3. เขตปกต (Regular Area) เปนเขตรอยตอระหวางภายในกบภายนอกหองหตถการเปนเขตทบคคล

ภายนอกทยงไมไดเปลยนเสอผาเปนชดหองผาตด

แนวทางการปฏบตของบคลากรทมสขภาพ

1. บคลากรควรมการปองกนการสมผสเลอด สงคดหลงและเครองมอทมการปนเปอนเชอโรค โดย

กอนการสมผสผปวยทกรายใหลางมอ เปลยนเสอผา รองเทา สวมหมวก ผาปดปากและจมก ใสแวนตาและ

ระมดระวงการสมผสเครองมอทปนเปอนเชอ

ในกรณผปวยตดเชอ HIV ใหจ�ากดจ�านวนแพทยหรอบคลากรผท�าการรกษาเทาทจ�าเปนตอการท�า

หตถการดวยความปลอดภย

2. ลางมอดวย alcohol-based handrub สบทผสมน�ายาท�าลายเชอ 4% Chlorhexidine gluconate

(Hibiscrub) ในกรณทท�า majer surgery กอนและหลงท�าหตถการทกครง หรอปฏบตตามบทท 2

3. เครองมอหรออปกรณทมการปนเปอนเลอดและสงคดหลง หลงหตถการตองมการท�าความสะอาด

ดวยน�ายาท�าลายเชอตามทก�าหนด ตามทระบไวในบทท 5

76

4. การทงขยะ เครองมอทางการแพทย และวสดอปกรณทสามารถทงได เชน สายสวนหลอดเลอด

ถงมอ เปนตน ทมการปนเปอนเลอด สงคดหลงและเชอโรค ภายหลงการใชใหทงในถงขยะตดเชอ สวนของ

มคมทงลงกลองของมคม

5. พนหองควรท�าความสะอาดทนทหลงเสรจผาตดดวยน�ายาท�าลายเชอตามทโรงพยาบาลก�าหนด

โดยกรณทเลอดหรอสงคดหลงของผปวยหกทพน ใหใชกระดาษหรอผาซบกอนแลวราดดวยน�ายาท�าลายเชอ

0.5% Sodium hypochlorite ไวอยางนอย 30 นาท กอนเชดท�าความสะอาดตามปกต

6. กรณทบคลากรทมสขภาพถกของมคมบาด หรอถกสงคดหลงกระเดนเขาตา ใหปฏบตตามบทท 15

7. กรณทมการท�าหตถการผปวยตดเชอ เชน HIV, HBV และ HCV ใหปฏบตตามหลก standard

precautions โดยเฉพาะการสวมใสอปกรณปองกนรางกาย การท�าความสะอาดเครองมอทปนเปอนสงคด

หลงตามทระบไวในบทท 2 และ 5

แนวทางการปฏบตในการใชและดแลวสดอปกรณทางการแพทย


1. หลกการ Re-sterile 1. ลางท�าความสะอาดดวยน�าและสบ

2. บรรจซองอบแกสหรอหอผา พรอมทงใส Chemical Indicator เพอ

สงท�าใหปราศจากเชอทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ

2. การเกบและการหยบใชวสด 1. ใชหลก First In-First Out

2. ตรวจสอบวนหมดอาย และ Chemical Indicator ทบงบอกวาได

ผานการท�าใหปราศจากเชอแลว ทงภายนอกและภายในบรรจภณฑ

3.การใชอปกรณในกรณผปวยทมการ

ตดเชอ

- HIV

- TB

1. ใชเครองมอทางการแพทยชนด Disposable

2. หลงใชแลว ทงลงถงขยะตดเชอ สวนของมคมทงลงกลองของมคม

3. บคลากรใสอปกรณปองกนรางการตามบทท 2

1. ใหผปวยใส Surgical Mask ระหวางการท�าหตถการ

2. บคลากรทางการแพทยใส N95 Mask ระหวางการท�าหตถการหรอ

ปฏบตตามบทท 2

3. การลางและการใชเครองมอปฏบตตามทระบไวในบทท 5

77

การท�าความสะอาด การใชน�ายาท�าลายเชอและการท�าใหปราศจากเชอของอปกรณทางการแพทย และการท�าความสะอาดหอง

วสดและอปกรณ วธปฏบต

1. Catheter และ Introducer sheet

(สายสวนหลอดเลอด)

- กรณทวไป

- กรณใชในผปวยมการตดเชอ

HIV

1. Catheter หลงแลว ใชน�าฉดลางท�าความสะอาดสงตกคางภายในสาย

2. ใช gauze ชบน�าเชดภายนอกสาย และลางผานน�าใหสะอาด

3. ผงใหแหง และไลน�าออกจากสายดวยเครองเปาลม

4. หอสงอบแกสทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ

1. ทงใสถงขยะตดเชอ ผกปากถง และสงหนวยก�าจดขยะ ถามอปกรณ

มคมตองทงในภาชนะทไมมการแทงทะลไดงายแลวใสถงขยะตดเชอ

อกหนงชน

2. Guide Wire

(ลวดน�าสายสวนหลอดเลอด)



HIV

1. แยก Guide wire ออกจากปลอกและใชน�าฉดลางสงตกคางภายใน

ปลอกใหสะอาด เชดดวยผา Gauze และเปาลมใหแหง

2. ใสเขาปลอกตามเดม

3. หอสงอบแกสหนวยเวชภณฑปลอดเชอ

1. ทงใสลงถงขยะตดเชอ ผกปากถง และสงหนวยก�าจดขยะ ถาม

อปกรณมคมตองทงในภาชนะทไมมการแทงทะลไดงายแลวใสถงขยะตด

เชออกหนงชน

3. เขม Chiba, Dilator และเครอง

มอทเปอนสงคดหลงตางๆ



HIV

1. หลงใชแลว ลางสงคดหลงออกดวยน�ายาท�าลายเชอ 4% Chlorhexi-

dine gluconate

2. ลางออกดวยน�าสะอาดและผงใหแหง

3. หอสงอบแกสหนวยเวชภณฑปลอดเชอ

1. ทงใสลงถงขยะตดเชอ ผกปากถง และสงหนวยก�าจดขยะ ถาม

อปกรณมคมตองทงในภาชนะทไมมการแทงทะลไดงายแลวใสถงขยะตด

เชออกหนงชน

78


4. Set INR, Set VIR, Set suture,

Set Lumbar puncture

1. ท�าความสะอาดลางดวยน�ายา 4% Chlorhexidine gluconate

และลางออกดวยน�าสะอาด

2. ผงใหแหง

3. สงท�าใหปราศจากเชอทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ

5. วสดอปกรณทางการแพทย เชน

Catheter, Guide wire ทใชในผปวย

มการตดเชอ HIV

1. ทงใสลงถงขยะตดเชอ ผกปากถง และสงหนวยก�าจดขยะ

6. ของมคมเชนเขม มดหรอวสดทใช

แลวทง

1. เมอใชแลว ทงในกลองของมคม

2. ปรมาณเของมคมททงในภาชนะไมเกน 3/4 ของภาชนะ

7. โตะผาตด เตยงผปวย โคมไฟ

เครอง X-Ray


- กรณทมสงปนเปอน เชน เลอด

และสงคดหลง

1. เชดท�าความสะอาดดวย 70% Alcohol กอนเรมหตถการและหลง

เสรจหตถการเปนประจ�าทกวน

1. ใชผาแหงหรอกระดาษซบสงสกปรกปนเปอนตางๆ ออกกอนใหมาก

ทสด ทงลงในถงขยะตดเชอ

2. ใหเชดท�าความสะอาดดวยน�าและผงซกฟอกและเชดออกดวยน�าตาม

ปกต

3. เชดท�าความสะอาดอกครงดวย 0.5% Sodium hypochlorite ถา

สงคดหลงมปรมาณมากหลงท�าขอ 1 แลวใหเทราด 0.5% Sodium

hypochlorite ไวอยางนอย 30 นาท กอนเชดท�าความสะอาดตาม

ปกต

8. พนหองและทางเดนระหวางหอง

ผาตด


- กรณทมสงปนเปอน เชน เลอด

และสงคดหลง

1. เชดท�าความสะอาดพนหองดวยน�ายา Clear plus 15 cc น�า 1 ลตร

ทกวน เชา-เยน ไมควรใชไมกวาด เพราะท�าใหฝนละอองฟงกระจาย

1. ปฏบตตามขอ 7

การท�าความสะอาด การใชน�ายาท�าลายเชอและการท�าใหปราศจากเชอของอปกรณทางการแพทย และการท�าความสะอาดหอง (ตอ)

79


9. ผนงหอง 1. เชดท�าความสะอาดดวยน�ายาท�าลายเชอตามทโรงพยาบาลก�าหนด

ระบไวในบทท 5

10. ขวด suction สายยางเหลอง

- bed pan และ urinal

1. ใหปฏบตตามบทท 11

1. ลางดวยน�าและผงซกฟอกทงใหแหงกอนน�ามาใชใหม

11.ผาปเตยง,ปลอกหมอน,เสอผา

ผปวย

- ผาเปอนธรรมดา

- กรณผาเปอนเลอด สงคดหลง

1. ผาปเตยงและปลอกหมอนเปลยนเมอใชกบผปวยแตละราย

2. ทงลงถงผาธรรมดาและสงหนวยบรการผา

1. ทงชดผาตดทเปนกระดาษใสลงถงขยะตดเชอ ผกปากถง และสง

หนวยก�าจดขยะเพอท�าลายตอไป

2. น�าผาทเปอนสงคดหลงแยกใสลงถงผาพลาสตกตดเชอ ผกปากถง

และสงหนวยบรการผา

* หมายเหต: บคลากรทท�าความสะอาดอปกรณหรอสงแวดลอมใหสวมอปกรณปองกนรางกายตามทงาน

ปองกนและควบคมการตดเชอก�าหนดไว

การท�าความสะอาด การใชน�ายาท�าลายเชอและการท�าใหปราศจากเชอของอปกรณทางการแพทย และการท�าความสะอาดหอง (ตอ)

80

บทท 12.3การปองกนการตดเชอส�าหรบผปวยมะเรงระบบอวยวะสบพนธสตร

ทไดรบการรกษาโดยการใสแรภำควชำรงสวทยำ

บทน�า

การรกษาดวยรงสในผปวยมะเรงอวยวะสบพนธสตรนน นอกจากการใชเทคนคการฉายรงสซงมแหลงก�าเนดรงสอยนอกรางกาย (External irradiation หรอ Teletherapy) แลวยงมการสอดใสแร หรอ สารกมมนตรงส (Brachytherapy ชนด Intracavity therapy) ซงใหรงสแกมมา (Gramma rays) ในขนตอนมการใสอปกรณเขาไปในโพรงมดลก ปากมดลก และ/หรอชองคลอด การรกษาทไดผลชวยลดขนาดของกอนมะเรงอาจมการใหยาเคมบ�าบดควบคไปดวย ท�าใหผปวยมโอกาสปนเปอนเชอโรคจากภายนอกเขาสรางกาย ประกอบกบอาจมภาวะเมดเลอดขาวต�าจากยาเคมบ�าบด

การท�าใหอปกรณ และเครองมอสะอาดปราศจากเชอโรคจงเปนเรองทตองเขมงวด และมแนวทาง การปฏบตทเปนมาตรฐาน เพอประโยชนสงสดคอชวยใหผปวยหายขาดจากโรคและไมเกดภาวะแทรกซอน

จากการใสแร


1. เปนแนวปฏบตการท�าหตถการทถกตองตามมาตรฐาน

2. ปองกนและควบคมการแพรกระจายของเชอโรค

3. ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ

เครองมอทใชทางการแพทย มดงน

1. ถงมอ (Glove)

2. Set sterile ใสแร

3. เครองมอสอดใสแร

4. Savlon 1 : 100

5. สายสวนปสสาวะ No.14

6. K-Y jelly

7. ฟองน�าท�าเปน Rectal plug ส�าหรบใสใน Rectum

8. หอผาปผปวย Sterile

9. แปง Barium ผสมน�า sterile

10. Vaseline gauze packing

81

ขนตอนการปฏบต

1. เตรยมผปวยกอนวนใสแร โดยแนะน�าใหท�าความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธกอนมาโรงพยาบาล

2. แนะน�าการรบประทานอาหารออน ยอยงาย ไมท�าใหเกดทองเสย ปองกนการตดเชอขณะใสแร

3. จดทาผปวยนอนบนเตยง ทา Lithotomy

4. ท�าความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธดวย Savlon 1 : 100 กอนปผา sterile

5. ใสสายสวนปสสาวะโดยยดหลก aseptic technique ใสน�า barium ทผสมไวในกระเปาะสายสวนปสสาวะ เพอเปน Marker ต�าแหนงของ Bladder

6. Clamp สายสวนปสสาวะไวตลอดการท�าหตถการ เพอตองการการ Full Bladder

7. ใสเครองมอใสแรเขาทางชองคลอด fix เครองมอโดยใช sterile vaseline gauze

8. Fix เครองมอกบเตยงใสแร ถาย film ตรวจสอบต�าแหนงของเครองมอใหอยในต�าแหนงทตองการ

9. Load แรตามแผนการทนกฟสกสค�านวณไว ใชเวลาไมเกน 10 นาท

10. ถอดเครองมอทกชนดออกจากตวผปวยหลงจบกระบวนการใสแร และท�าความสะอาดอวยวะ

สบพนธดวย Savlon 1 : 100

การดแลผปวยหลงใสแร

1. แนะน�าเรองการรบประทานอาหาร ระมดระวงไมทานอาหารรสจด ไมสก หรอยอยยาก เพราะจะท�าใหทองเสยงาย

2. ในระหวางการรกษา แนะน�าไมใหผปวยมเพศสมพนธ เพราะจะตดเชอและมเลอดออกไดงาย

3. ไมแนะน�าใหผปวย douch ชองคลอด เพราะอาจท�าใหตดเชอและเกดเลอดออกไดงาย

4. แนะน�าใหดมน�ามาก ๆ เพอปองกนการเกดกระเพาะปสสาวะอกเสบแบบเฉยบพลน ถามการตดเชอตองใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา

5. สงเกตการขบถายอจจาระ เนองจากผปวยมกมอาการทองเสยรวมดวยเสมอ เพราะมการเกดภาวะ

การอกเสบเยอบล�าไส ซงมความไวตอรงสสงมาก

การก�าจดขยะ

ขยะเปยกทเปอนเลอดหรอสงคดหลง ใหทงลงในถงขยะสแดง มดปากถงใหแนน กอนสงใหเจาหนาทสงไปหนวยก�าจดขยะ

เสอผาทเปอนเลอดหรอสงคดหลง ใหทงลงในถงพลาสตกสแดง หรอถงสแดงทไมซมน�าส�าหรบใสผาเปอน มดปากถงใหแนนกอนสงใหเจาหนาทสงไปหนวยบรการผา

อปกรณทใชกบผปวย ภายหลงน�าออกจากผปวย เนองจากมเลอดหรอสงคดหลง ใหลางท�าความสะอาด

ดวยน�าและสบและสงไปท�าใหปราศจากเชอทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ กอนน�าไปใชกบผปวยรายตอไป

เตยงทใชท�าหตถการภายหลงเสรจสนการท�าหตถการ เชดเตยงดวย Bactyl 1: 100

82


1. ก�าธร มาลาธรรม, บรรจง วรรณยง, ศรลกษณ อภวาณชย. คมอปฏบตงานการควบคมโรคตดเชอใน

โรงพยาบาล. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: จดทอง ; 2546

2. พวงทอง ไกรพบลย. แนวทางการรกษาของรงสรกษาในมะเรงอวยวะสบพนธสตร. ใน สมเกยรต

ศรสพรรณดฐ, บรรณาธการ มะเรงวทยานรเวช รามาธบด. กรงเทพฯ: อารดพ; 2531. หนา 338 – 342

3. พวงทอง ไกรพบลย. การรกษาพยาบาลผปวยรงสรกษาในมะเรงระบบอวยวะสบพนธสตร. ใน พวงทอง

ไกรพบลย และคณะ, บรรณาธการ ฟสกส ชวรงส การรกษาพยาบาลผปวย. กรงเทพฯ: ไทยวฒนาพานช;

2534. หนา 139 – 141.

4. พทยภม ภทรนธาพร. พนฐานทางรงสรกษา. กรงเทพฯ: ฮวน�าพรนตง; 2545.

83

บทท 13การบรหารจดการเกยวกบขยะในโรงพยาบาล

พว.ปรำณ เคหะจนดำวฒน

นส.สวมล ปญญำใส

หนวยเวชศำสตรนวเคลยร ภำควชำรงสวทยำ

ขยะในโรงพยาบาล มความแตกตางจากขยะตามบาน เนองจากขยะบางประเภท เปนขยะทม

ความเสยงตอการแพรกระจายเชอหรอเปนอนตรายตอมนษยและสงแวดลอม โดยเฉพาะขยะตดเชอและ

ขยะอนตราย โรงพยาบาลทกแหงจ�าเปนตองก�าหนดนโยบายบรหารจดการเกยวกบขยะเหลานอยางถกวธ

ตงแตการแยกขยะ การขนยายขยะ การรวบรวมขยะ และการท�าลายขยะ เพอใหบคลากรในโรงพยาบาลและ

ชมชนปลอดภยจากขยะเหลาน นอกจากนหากทงขยะผดประเภทยงสงผลกระทบตอคาใชจายในการท�าลาย

ขยะ เนองจากคาใชจายในการท�าลายขยะแตละประเภทแตกตางกนมาก ดงน

ขยะทวไป ------------> ฝงกลบ ------------> 2,000 บาท/ลกบาศกเมตร

ขยะตดเชอ ------------> เผา ------------> 4,840 บาท/ตน

ขยะอนตราย ------------> วธการพเศษ ------------> 29,000 บาท/ตน

ขยะเคมบ�าบด ------------> เผา ------------> 50,000 บาท/ตน

ดงนนคณะฯ ไดมอบหมายใหคณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล พจารณา

แนวทางปฏบตเกยวกบการทงขยะทกประเภทในโรงพยาบาล ทางคณะกรรมการฯ ไดรวมกนวางแนวทาง

ปฏบตเพอใหบคลากรแยกประเภทของขยะไดถกตอง ลดความเสยงตอการแพรกระจายเชอทอาจเกดขนจาก

ขยะ ฉะนน บคลากรทกทานควรตระหนกถงความส�าคญและปฏบตตามแนวทางปฏบตอยางเครงครด

เพอประโยชนสงสดของคณะฯ

นยามศพท

1. ขยะทวไป หมายถง ขยะอนๆ ทไมเกยวของกบการใหการดแลรกษาผปวย และไมกอใหเกดอนตราย

ซงไมสามารถน�ากลบมาใชใหมไดอก

1.1 ส�านกงาน หอพก บรเวณสาธารณะ เชน ถงพลาสตก เปลอกผลไม กลองโฟม ฯลฯ

1.2 ขยะจากโรงอาหาร เชน เศษอาหาร ถงพลาสตก

2. ขยะตดเชอ หมายถง ขยะทมเชอโรค และเปนสาเหตของโรคตดเชอได ซงเกดจากการใหการดแล

รกษาผปวย ดงน คอ

84

2.1 วตถทไดจากรางกายมนษย ไดแก เลอด ชนเนอ อวยวะตางๆและสารคดหลงจากมนษย

เชน เสมหะ หรอหนอง เปนตน

2.2 วสดทางการแพทยทใชกบผปวยทปนเปอนเลอด และสงคดหลงจากมนษย เชน ส�าล

ผาพนแผล ทอระบายตางๆ ทใชกบผปวย เขมและของมคมทใชกบผปวย เปนตน

2.3 ขยะจากหองปฏบตการ ไดแก อาหารเลยงเชอจากการเลยงเชอ จานเลยงเชอทใชแลว

เครองมอตางๆ ทใชในการทดลองสงสงตรวจของผปวย เปนตน

2.4 ขวดวคซนชนดตางๆ ทท�าจากเชอโรคทมชวต ไดแก

- ชนดฉด เชน วคซนปองกนวณโรค หด หดเยอรมน คางทม

- ชนดรบประทาน เชน โปลโอ ไทฟอยด

2.5 ซาก หรอ ชนสวนของสตวทดลอง สงขบถายของสตวทดลอง เกยวกบโรคตดเชอ

3. ขยะอนตราย หมายถง ขยะทมสวนประกอบหรอปนเปอนสารอนตรายทมลกษณะเปนสารพษ

สารไวไฟ สารเคมทกดกรอนได สารกมมนตรงส และสารทท�าใหเกดโรค กอใหเกดอนตรายกบมนษย และ

สภาพแวดลอม ไดแก

- ยาหมดอาย - สารเคมจากหองปฏบตการ

- ขวดและอปกรณเคมบ�าบด - ขยะปนเปอนรงส

- ขวดกระปองเคมภณฑ - ปรอท

- แบตเตอร - หลอดไฟฟลออเรสเซนต

- ถานไฟฉาย

4. ขยะรไซเคล หมายถง ขยะทวไปทสามารถน�ากลบมาใชประโยชนใหมได และจ�าหนายได เชน ขวด

พลาสตก กระปอง กระดาษ เศษเหลก เศษไม ขวดน�าเกลอ หรอ อนๆ ทจ�าหนายได

แนวทางปฏบต

1. หลกการบรหารจดการกบขยะในโรงพยาบาล

เพอปองกนการแพรกระจายของเชอ กอนออกไปสภายนอกโรงพยาบาล มหลกส�าคญ ดงน

- การแยกขยะ ตงแตบนหอผปวย หรอจดทเรมผลตขยะ

- การรวบรวมขยะ ใหมทเกบขยะเฉพาะแตละชนด

- การขนยายขยะ เปนไปอยางรวดเรวและมดชด

- การบ�าบด/ท�าลาย ท�าลายเชอ โดยไมท�าลายสงแวดลอม

85

2. อปกรณใสขยะ

2.1 ถงพลาสตกใสขยะ ไดแก

ถงพลาสตกสด�า ขยะทวไป

ถงพลาสตกสแดง ส�าหรบขยะตดเชอ มขอความ “ขยะตดเชอโรงพยาบาล

รามาธบด”

ถงพลาสตกสเทา ส�าหรบขยะอนตราย

ถงพลาสตกสฟา ส�าหรบขยะรไซเคล

ถงสมวง ขยะเคมบ�าบด

2.2 ภาชนะรองรบขยะ

2.2.1 ภาชนะรองรบขยะ ชนดไมมฝาปด

- ส�าหรบรองรบขยะแหงประเภทกระดาษ

2.2.2 ภาชนะรองรบขยะ ชนดมฝาปดมดชด แบบใชเทาเหยยบ ปด-เปด ขนาดตางๆ

- ส�าหรบรองรบขยะทวไป ขยะตดเชอ ขยะอนตราย และขยะรไซเคล

2.2.3 ภาชนะรองรบขยะ ชนดมฝาปดมดชด แบบมฝาดนปด-เปด

- ส�าหรบรองรบขยะทวไป และขยะรไซเคล

2.2.4 ภาชนะรองรบขยะ ชนดมฝาปดมดชด และมลอเลอน

- ส�าหรบรองรบขยะทวไป ขยะตดเชอ

2.2.5 รถเกบขยะ ลกษณะเปนถงสเหลยม ไมขนสนม มฝาปดมดชด สามารถขดลางท�าความ

สะอาดได

2.2.6 ภาชนะใสของมคมและมคมตดเชอ ท�าจากวสดแขงทปองกนของมคมแทง ทะลออกมาได

มฝาปดมดชด เผาไหมงาย

3. ขนตอนการด�าเนนการ และวธปฏบต

3.1 การแยกขยะ

ประเภทขยะ วธการแยกขยะและอปกรณทใช

1. ขยะทวไป

1.1 ของมคม

- เศษแกวแตกขนาดเลก เชน แกวน�า

- เศษแกวแตกขนาดใหญ จากวสดกอสราง

(ไมสามารถหอกระดาษหรอใสกลองแขงได)

- หอกระดาษใสกลองแขงทงในถงขยะทรองรบดวย

ถงพลาสตกสด�า

- น�าไปทงในจดทงขยะทวไป ทก�าหนดให

86


1.2 ของไมมคม เชน เศษอาหาร เปลอกผลไม

กลองโฟม ขยะจากหองน�า ผปวยทไมม

เชอดอยา ถงมอทใชกบผปวยทวไปทไมม

เชอดอยาและไมเปอนเลอดหรอสง

คดหลงใดๆ (ตวอยาง ถงมอทใสขณะเช

เชดตวผปวย) ขยะจากหองน�าบคลากร

เปนตน

- ทงในถงขยะทรองรบดวยถงพลาสตกสด�า มฝาปด

มดชด

2. ขยะตดเชอ

2.1 ของมคมขนาดเลก เชน เขมทกชนด ใบมด

scalp vein เปนตน

2.2 ของมคมขนาดใหญ (ไมสามารถใสกลอง

ของมคมตดเชอได)

2.3 ของไมมคม

- ชนเนอจากการผาตด ส�าล ผากอซ จาก

การท�าแผล

- ถงใสเลอด disposable syringe ทเปอน

เลอดผปวย

- ชนสวนรางกายมนษย จากการผาตด

- รกของเดกเกดใหม

- ขยะตดเชอทเปนของเหลว เชน เลอด

หนอง

- ทงในกลองของมคมตดเชอ

- หอกระดาษใสกลองแขง บรรจในถงพลาสตกสแดง

- ทงในถงขยะทรองรบดวยถงพลาสตกสแดง

- ทงในถงขยะทรองรบดวยถงพลาสตกสแดง

- รวบรวมแชแขงสงวดเผา

- ทงในถงพลาสตกสแดงมดดวยเชอก และใส

กลองแขงใสถงพลาสตกสแดง มดดวยเชอกอกครง

- ทงในทอน�าทงหลงหอผปวยเพอลงบอบ�าบดน�าเสย

3. ขยะอนตราย

3.1 ยาหมดอาย

3.2 ขยะพษจากหองปฏบตการ

3.3 ขยะปนเปอนเคมบ�าบด*

- สงฝายเภสชกรรม เพอด�าเนนการตอ

- อยในความรบผดชอบของภาควชาพยาธวทยา

ภาควชาอายรศาสตร ภาควชากมารเวชศาสตร

ส�านกงานวจย ใหปฏบตตามขอก�าหนดเฉพาะ

- ทงใสถงซปพลาสตกหรอกลองทงของมคมหรอ

กลองแขงถาเปนขวดและระบวาขยะปนเปอนสารเคม

กอนแลวทงใสถงพลาสตกสมวง

3.4 ขยะปนเปอนรงส เชน สาร

กมมนตภาพรงส

- อยในความรบผดชอบของภาควชารงสวทยา

ใหปฏบตตามขอก�าหนดเฉพาะ

87


3.5 ขยะอนตรายอนๆ - มคม หรอมความเสยงทจะแตกงาย เชน ปรอท เปนตน - ไมมคม เชน แบตเตอร กระปอง เคมภณฑ ถานไฟฉาย เปนตน

- หอกระดาษใสกลองแขงบรรจในถงพลาสตกสเทา มดใหแนน- รวบรวมใสถงสเทามดใหแนน

4. ขยะทสามารถหมนเวยนมาใชใหม (Recycle) - กลองกระดาษ - ขวดแกว / ขวดพลาสตก ไมมห - ขวดพลาสตกมห - ขวดฉดยาทใชแลว - กระดาษ / กระปองเครองดม - กระดาษเชดมอทใชแลว - อนๆ

- พบ และมดดวยเชอก- รวบรวมใสถงพลาสตกสฟา- รอยเชอกผกไวเปนพวง- รวบรวมใสกลองแขง มดดวยเชอก- รวบรวมใสถงสฟา- รวบรวมใสถงพลาสตกสฟา- มด หรอรวบรวมใสถงสฟาตามความเหมาะสม

หมายเหต การน�าขยะใสถง ใสไมเกน 2/3 ของถง ไมใหมลมในถง มดถงใหแนน

3.2 การรวบรวม การขนยาย และการท�าลายขยะ

งานอาคารสถานทฯของโรงพยาบาลมตารางก�าหนดการขนยายและรวบรวมขยะทกชนดและรวมถงขยะเคมบ�าบดเกบไวหองเดยวกบขยะอนตราย ซงทางส�านกรกษาความสะอาด กรงเทพมหานครและบรษทกรงเทพธนาคมรบขยะประเภทตางๆเพอสงท�าลายตามมาตรฐานทก�าหนดตอไป

แนวทางปฎบตเรองการทงขยะปนเปอนรงสในโรงพยาบาลรามาธบด

ขยะปนเปอนรงส เปนขยะอนตรายตามขอก�าหนดของโรงพยาบาล โดยการก�าจดขยะปนเปอนรงสนนจะถกจดเกบภายใตความรบผดชอบของหนวยเวชศาสตรนวเคลยร ภาควชารงสวทยา (โดยปฏบตตาม Standard Operating Procedure, SOP ในเรองเกยวกบขยะปนเปอนรงส)

การทงขยะปนเปอนรงส จะท�าโดยการแยกตามชนดของสารกมมนตรงสทใช จากนนแบงขยะเปนประเภทขยะตดเชอและไมตดเชอ โดยแยกระหวางของมคมและไมมคมลงในภาชนะบรรจของมคมของโรงพยาบาลรามาธบด น�าปายสญลกษณทางรงสมาตดทขยะปนเปอนรงสและจดบนทก ขยะปนเปอนรงสทตดปายแลวจะถกน�าไปเกบไวในตเกบขยะรงสเพอรอการสลายตว หลงจากนนเจาหนาททรบผดชอบของหนวยเวชศาสตรนวเคลยรเปนจะผท�าการวดอตราการแผรงสของขยะปนเปอนรงสตามเวลาทก�าหนด จนกระทงมอตราการแผรงสเทากบสงแวดลอม (ซงถอวามความปลอดภยแลว) จงท�าการจดบนทกและน�าปายสญลกษณรงสออกกอนด�าเนนการทงขยะไปตามประเภทของขยะในรพ.รามาธบดตอไป

หมายเหต

หากตองการรายละเอยดวธการจดการและจดเกบขยะปนเปอนรงสเพมเตม สามารถตดตอทหนวยเวชศาสตรนวเคลยร ภาควชารงสวทยา

88

บทท 14การปองกนการตดเชอในบคลากรทมสขภาพ

ผศ. ศรลกษณ อภวำณชย


การดแลสขภาพของบคลากรในทมสขภาพเปนกจกรรมหนงทส�าคญ เพอปองกนไมใหบคลากรตดเชอ

ขณะปฏบตงานทงสมผสกบผปวยโดยตรงหรอทางออม บคลากรในทมสขภาพ คอ บคลากรทท�างานเกยวของ

กบผปวย หรอสงคดหลงของผปวย มโอกาสสมผสเลอด หรอสงคดหลงของผปวยได เชน แพทย พยาบาล

หรอเจาหนาทหองปฏบตการตางๆ เปนตน บคลากรมโอกาสไดรบเชอทแพรกระจายจากการสมผสเลอดหรอ

สงคดหลงของผปวย รวมทงอปกรณ สงแวดลอมและอากาศทปนเปอนเชอ ดงนน เพอปองกนการแพรกระจาย

เชอไปสผปวย บคลากรและญาต ทกโรงพยาบาลตองมแนวทางปฏบตเกยวกบการตรวจดแลสขภาพและการ

เสรมสรางภมคมกนใหแกบคลากร ดงน

1. บคลากรทมสขภาพทกคนควรมบนทกประวตการเจบปวย การไดรบภมคมกน และไดรบการตรวจ

สขภาพกอนเขาปฏบตงานทเกยวของกบผปวย ดงน

ก. ประวตเกยวกบการเจบปวยดวยโรคตดเชอชนดตางๆโดยเฉพาะโรคทปองกนไดดวยวคซน เชน

ตบอกเสบ B, โรคคางทม หดเยอรมน อสกอใส และประวตการตดเชอชนดอนๆ ทส�าคญคอ วณโรค

ข. ประวตการไดรบภมคมกนชนดตางๆ คอ ตบอกเสบชนด A, B คอตบ ไอกรน บาดทะยก โปลโอ

อสกอใส หด หดเยอรมน และคางทม เปนตน

ค. การตรวจทางหองปฏบตการเพอคดกรองโรคตางๆ เชน

1. HBsAg, HBsAb, HBcAb

2. การทดสอบทเบอรคลนทผวหนง (Purified Protein derivative, PPD skin test)

3. ถายภาพรงสทรวงอก (Chest x-ray)

4. ตรวจหาระดบภมค มกนของหด หดเยอรมนและอสกอใส ในกรณทบคลากรไมเคยไดรบ

ภมคมกนหรอไมมหลกฐานเพยงพอทแสดงวามภมคมกน เชน ตรวจพบ meales และ varicella IgG เปน

บวก หรอเคยมประวตประวตเปนโรคดงกลาวแลว

เนองจากคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มการผลตทงนกศกษาแพทยและพยาบาล เปนตน

จงมการตรวจคดกรองโรคตดเชอชนดตางๆทสามารถปองกนไดดวยวคซนและวณโรค กอนทนกศกษาจะ

ขนฝกปฏบตงานบนหอผปวย งานกจการนกศกษาของคณะแพทยศาสตรและโรงเรยนพยาบาลรามาธบด

รบผดชอบเกยวกบตรวจเลอดเพอหาระดบภมคมกนตอโรคทปองกนไดดวยวคซนดงกลาว พรอมทงด�าเนนการ

ประสานงานเพอใหนกศกษาไดรบการเสรมสรางภมคมกนตามทก�าหนด ยกเวนเรองการทดสอบวณโรคท

ผวหนง ซงคณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลรบผดชอบด�าเนนการรวมถงบคลากร

ทมสขภาพอนๆ ทงโรงพยาบาล

89

2. การเสรมสรางภมคมกนแกบคลากร เพอปองกนโรคทสามารถปองกนไดดวยวคซน เพอปองกนการ

ตดเชอในบคลากร ผปวยและลดการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล หากไมมภมคมกนตอโรคตามทคณะ

แพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดก�าหนด อาจท�าใหมขอจ�ากดเรองการฝกปฏบตบนหอผปวย ภมคมกน

ของโรคตามตารางท 14.1

3. บคลากรสมผส หรอปวยเปนโรคตดเชอขณะปฏบตงานในโรงพยาบาล เพอปองกนการแพรกระจาย

เชอไปสผปวยหรอบคลากร อาจตองหยดงานจนกวาจะไมอยในระยะแพรกระจายเชอตามระยะเวลาทก�าหนด

ไว ซงแตละโรคจะมระยะเวลาไมเทากน ตามตารางท 14.2 หรอตามการวนจฉยและรกษาของแพทย

คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล รบผดชอบด�าเนนการประสานงานดาน

การตรวจตดตามรกษาตางๆ พรอมทงสอบสวนการระบาดเมอพบวา มการระบาดของโรคตดเชอเกดขน ทงน

เพอลดการตดเชอและแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

4. การเฝาระวงวณโรคในบคลากรทมสขภาพในโรงพยาบาลรามาธบดโดยการทดสอบวณโรคทผวหนง

โดยใชน�ายา PPD skin test ม 2 แบบ ดงน

4.1 การคดกรองวณโรค โดยจะท�าในกลมบคลากรใหมทตองท�างานเกยวของกบผปวย นกศกษา

พยาบาลและแพทย กอนขนฝกปฏบตงานบนหอผปวยในโรงพยาบาลรามาธบด มขนตอนการด�าเนนการคด

กรองตามขนตอน (บทท 16)

4.2 การตดตามการสมผสวณโรค ภายหลงการสมผสวณโรคของบคลากรขณะปฏบตงาน

มขนตอนการด�าเนนงานตามขนตอนในบทท 16

4.3 การด�าเนนการตดตามบคลากรภายหลงสมผสวณโรคในโรงพยาบาล พยาบาลควบคมการ

ตดเชอโรงพยาบาลรามาธบดจะประสานงานดานการตรวจตดตามรกษาตางๆ เพอใหไดรบการตรวจรกษาท

รวดเรวถกตองปลอดภยและลดการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

90

ตารางท 14.1 ขอก�าหนดการไดรบภมคมกนส�าหรบบคลากรทมสขภาพ

ชนดของวคซน การใหวคซนและการ

ฉดกระตนดวยวคซน

ขอบงชของการไดรบ

วคซน

ขอหาม ขอควรระวง

ตบอกเสบบ ใหฉดเขา IM* ให 3

ครง ครงท 1 และ 2

หางกน 4 สปดาหครง

ท 3 ใหหลงจากไดเขม

ท 2 แลว 5 เดอน

เมอฉดครบ ใหตรวจ

เลอดเพอประเมนการ

ตอบสนองตอวคซน ไม

จ�าเปนตองฉดกระตน

เมอตรวจพบวาม

ภมคมกนแลว

Preexposure:

บคลากรทเสยงตอการ

สมผสเลอดและสงคด

หลง

Postexposure: ด

บทท 15

ขณะนยงไมพบวา

วคซนมผลตอการเจรญ

เตบโตของทารกใน

ครรภจงไมมขอหามใน

หญงตงครรภ

หามบคคลทมประวต

แพยสตทท�าขนมไดรบ

วคซน

วคซนจะไมมผลในการ

รกษาผทตดเชอตบ

อกเสบ บ

บคลากรทท�างานเสยง

ตอการตดเชอน ควรได

รบวคซนเมอผลตรวจ

พบวาไมมภมคมกน

และควรตรวจหาระดบ

ภมคมกนภายหลงฉด

วคซนครบ 1-2 เดอน

ไขหวดใหญ ควรไดรบวคซนตาม

ฤดกาลทกป ถาเปน

ชนด Trivalent

inactivated vaccine

(TIV) ใหฉดเขาทาง

IM*หรอ ID **

บคลากรทกคน บคลากรทมประวตการ

แพไขอยางรนแรง

(anaphylactic) เชน

เคยมอาการแพหลงได

รบวคซนไขหวดใหญ

ในหญงตงครรภทไดรบ

วคซนขณะนไมมหลก

ฐานทพบวามารดาและ

ทารกในครรภม

อนตรายจากวคซน

แนะน�าใหวคซนในหญง

ทตงครรภหรอวางแผน

วา จะตงครรภในชวง

ฤดกาลระบาดของไข

หวดเพราะเมอเปนโรค

อาจเสยงตอการเสย

ชวตหรอตองอย

โรงพยาบาล

91




วคซน


หด (Measles

live-virus

vaccine )

ให MMR+ 1 ครงทาง

Sc***

บคลากรทกคนทไมม

หลกฐานวามภมคมกน

ในหญงตงครรภ ผปวย

ภมคมกนต�ารวมถงท

ตดเชอ HIV ทมระดบ

ภมคมกนต�า ผทแพ

gelatin หรอสวน

ประกอบของ gelatin

และ neomycin และ

ผทเพงไดรบ

immunoglobulin



หรอเคยเปนโรคแลว

ควรไดรบวคซน MMR

ทกคน

คางทม (Mump

live-virus

vaccine)

ใหวคซน MMR 1 ครง

ทาง Sc



ในหญงตงครรภ

ผปวยภมคมกนต�ารวม

ถงทตดเชอ HIV ทม

ระดบภมคมกนต�า ผท

แพ gelatin หรอสวน



ผทเพงไดรบ immu-

noglobulin



หรอเคยเปนโรคแลว

ควรไดรบวคซน MMR

ทกคน

หดเยอรมน

(Rubella

live-virus

vaccine)

ใหวคซน MMR 1 ครง

ทาง Sc

บคลากรทกคนทไม ม



ภมคมกนต�ารวมถงท

ตดเชอ HIV ทมระดบ

ภมคมกนต�า ผทแพ

gelatin หรอสวน



ผทเพงไดรบ immu-

noglobulin

ในหญงทไดรบวคซน

ควรระมดระวงเรองการ

ตงครรภ

ตารางท 14.1 ขอก�าหนดการไดรบภมคมกนส�าหรบบคลากรทมสขภาพ (ตอ)

92




วคซน


อสกอใส

(Varicella-

zoster

live- virus

vaccine)

ให 2 ครงทาง Sc ให

หางกน 4- 8 สปดาห



เชน ประวตการไดรบ

วคซน 2 ครง

ผลตรวจทางหอง

ปฏบตการพบวาม

ภมคมกน หรอเคยเปน

โรคแลว หรอมประวต

เปน งสวดซงมหลก

ฐานการวนจฉยโรค

จากแพทย


ภมคมกนต�า ม

ประวตการแพgelatin

หรอ neomycin

วคซนนอาจพจารณา

ใหในผตดเชอ HIV ใน

เดกวยรน หรอผใหญท

มจ�านวน CD4 ตงแต

200 cell/ul หลกเลยง

การไดรบ salicylate

ประมาณ 6 สปดาห

หลงไดรบวคซน

ในผใหญพบวา

ประมาณ 71-93% ไมม

ภมคมกนโรค ดงนน

ควรตรวจหาระดบ

ภมคมกนกอนวา มหรอ

ไม กอนไดรบวคซน

เพราะวคซนมราคาแพง

บาดทะยก คอตบ

และไอกรน

(Tetanus and

diphtheria

toxoids and

acellular

pertussis,

Tdap)

ให Tdap อยางนอย 1

ครงทาง IM และควร

ไดรบวคซน Td

กระตนทก 10 ป

บคลากรทกคน บคลากรทมประวตการ

แพวคซน Tdap อยาง

รนแรง

ใหวคซนปองกน

บาดทะยกในกรณทไม

เคยไดรบ Tdap

ปรบจาก Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of Health-Care Personnel

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Available from:

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6007.pdf

* IM = Intramuscular

** ID = Intradermal

*** Sc = subcutaneous+ MMR = measles, mumps, rubella vaccine

ตารางท 14.1 ขอก�าหนดการไดรบภมคมกนส�าหรบบคลากรทมสขภาพ (ตอ)

93

ตารางท 14.2 ขอปฏบตของบคลากรหลงสมผสโรคหรอปวยเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาล

โดยทวไป เมอบคลากรปวย ควรไปรบการตรวจรกษาทคลนกบคลากรกอนเปนล�าดบแรก ยกเวนกรณ

ฉกเฉน หากมปญหาทซบซอนยากในการรกษา ทางคลนกฯ จะสงตวมาปรกษาผเชยวชาญตามความเหมาะสม

โรคตดเชอ การหยดงานหรอแยกโรค ระยะเวลา

ตบอกเสบ บ

1. บคลากรมผล HBsAg เปน

บวก

ไมตองหยดงาน ควรงด

การท�าหตถการทเสยง

ตอการแพรกระจายเชอ

ใชหลก standard precautions ตลอดไป

โรคตดเชอระบบทางเดน

หายใจสวนบน

1. บคลากรทตองท�างานใกล

ชดผปวยทเสยงตอการเกด

ภาวะแทรกซอน เมอตดเชอ

ไขหวดใหญ

หยดงาน - ไมมไขมากกวา 24 ชวโมงโดยไมไดรบประทานยาลดไข

- ถายงมอาการอยางตอเนอง ควรใหแพทยประเมนกอนปฏบต

งาน โดยเฉพาะถาตองกลบมาดแลผปวยภมตานทานต�า (เปลยน

ถายไขกระดก) ควรใหหยดงาน 7 วนหลงจากมอาการ หรอ

จนกวาจะไมมอาการแลว

- ถามอาการแตไมมไข เชน มอาการไอหรอจาม ตองสวมผา

ปดปากและจมกตลอดระยะเวลาทใหการดแลผปวย พรอมทง

ลางมอกอนและหลงการสมผสผปวย

วณโรคระบบทางเดนหายใจ หยดงาน ประมาณ 2 สปดาห โดยบคลากรทปวย ตองไดรบการรกษา

อยางถกตอง หยดไอแลว และถาสามารถเกบเสมหะได ควรเกบ

เสมหะตรวจยอมส AFB ถาไดผลเปนลบตดกนสามวน หรอไมม

อาการในระบบทางเดนหายใจ เชน ไอ เปนตน จงสามารถกลบ

เขาท�างานไดตามปกต

การรกษา บคลากรสามารถขอรบการรกษาไดทคลนกบคลากร

หากมความจ�าเปน ทางคลนกบคลากรจะสงมาปรกษาแพทยผ

เชยวชาญสาขาวชาโรคตดเชอ หรอสาขาวชาโรคระบบทางเดน

หายใจฯ ภาควชาอายรศาสตร

หด

1. บคลากรเปนโรคทอยใน

ระยะแพรเชอ

2. บคลากรทสมผสโรคไมม

ภมคมกนโรค

หยดงาน

หยดงาน

4 วนภายหลงผนขน

เรมหยดตงแตวนท 5 ของการสมผสโรค จนถงวนท 21 ของการ

สมผสโรคครงสดทาย

94


คางทม1. บคลากรเปนโรคทอยในระยะแพรเชอ2. บคลากรทสมผสโรคไมมภมคมกนโรค

หยดงาน

หยดงาน

5 วนภายหลงจากตอมน�าลายโต

เรมหยดตงแตวนท 5 ของการสมผสโรค จนถงวนท 21 ของการสมผสโรคครงสดทาย ถง 25 วนหลงสมผสโรค

ไอกรน1.บคลากรเปนโรคทอยในระยะแพรเชอ

หยดงาน เรมมอาการการอกเสบของจมกและคอคอจะมน�ามก คลายไขหวด จนถง 3 สปดาห หรอ 5 วนภายหลงไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะ

2. บคลากรทสมผสโรคและมอาการ3. บคลากรไมมอาการแตสมผสโรคไอกรนระยะรนแรง

4. บคลากรทสมผสโรคและไมมอาการ

หยดงาน

ไมตองหยดงานและใหการรกษาดวยยาปฏชวนะไมตองหยดงานและใหการรกษาดวยยาปฏชวนะหรอใหเฝาระวง 21 วนหลงสมผสโรคและใหการรกษาเมอเรมมอาการและอาการแสดง

5 วนภายหลงไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะ

หดเยอรมน1. บคลากรเปนโรคทอยในระยะแพรกระจายเชอ2. บคลากรทสมผสโรคและยงไมมหลกฐานวามภมคมกนโรค

หยดงาน

หยดงาน

7 วนภายหลงมผนขน

เรมหยดตงแตวนท 7 ของการสมผสโรค จนถงวนท 23 ของการสมผสโรคครงสดทาย และ/หรอ 7 วนหลงมผนขน

อสกอใส1. บคลากรเปนโรคทอยในระยะแพรกระจายเชอ2. บคลากรทสมผสโรคและยงไมมหลกฐานวามภมคมกนโรค

หยดงาน

หยดงานแตถาไดรบวคซน 2 doses ภายใน 3-5 วนหลงสมผสโรคแลว ไมตองหยดงาน

จนกวาแผลแหงและตกสะเกด ถาแผลยงไมตกสะเกดตองไมมตมใหมขนมาภายใน 24 ชวโมงเรมหยดตงแตวนท 8 ของการสมผสโรค ถง 21 วนหลงสมผสโรคครงสดทาย (28 วนหลงสมผสโรคถาบคลากรไดรบ immunoglobulin) ถาบคลากรเปนอสกอใสตองหยดจนกวาแผลแหงและตกสะเกด ถาแผลยงไมตกสะเกดตองไมมตมใหมขนมาภายใน 24 ชวโมง

ตารางท 14.2 ขอปฏบตของบคลากรภายหลงสมผสโรคหรอปวยเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาล (ตอ)

95

ตารางท 14.2 ขอปฏบตของบคลากรภายหลงสมผสโรคหรอปวยเปนโรคตดเชอในโรงพยาบาล (ตอ)


งสวด

1. บคลากรมภมคมกนต�าเปน

งสวดแบบเฉพาะท

2. บคลากรมภมคมกนต�าเปน

งสวดแบบเฉพาะทและแพร

กระจาย

3. บคลากรทไมมหลกฐานท

แสดงวามภมคมกนตอโรค

3.1 สมผสโรคแบบเฉพาะท

และแพรกระจายทงทผปวย

ไดปดหรอไมไดปดบรเวณ

lesion

3.2 สมผสโรคแบบเฉพาะท

และปดบรเวณ lesion

ใหปดบรเวณ lesion ให

มดชดและไมควรใหการ

ดแลผปวยทเสยงตอการ

ตดเชอ

หยดงาน

หยดงาน ถาไมไดรบ

วคซนปองกนโรค

อสกอใส ครงท 2

ภายใน 3-5 วน

หลงสมผสโรค

บคลากรทไดรบวคซน

ปองกนโรคอสกอใส 1

ครงแลวไมตองหยดงาน

สวนบคลากรทไมเคยได

รบวคซนไมควรเขาไป

ดแลผปวย

จนกวาแผลแหงและตกสะเกด

จนกวาแผลแหงและตกสะเกด

ตงแตวนท 8- 21 วน หลงการสมผสโรค (28 วน ถาไดรบ

varicella zorter immunoglobulin) ถามอาการของโรคให

หยดงานทนทและจนกวาแผลแหงและตกสะเกดและไมมตมผน

ใหมเพมขนมาภายใน 24 ชวโมง

ตงแตวนท 8- 21 วน หลงการสมผสโรค (28 วนถาไดรบ

varicella zorter immunoglobulin) ถามอาการของโรคให

หยดงานทนทและจนกวาแผลแหงและตกสะเกดและไมมตมผน

ใหมเพมขนมาภายใน 24 ชวโมง

ปรบจาก Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of Health-Care Personnel Rec-

ommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Available from: http://

www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6007.pdf

96


1. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of Health-Care

PersonnelRecommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices

(ACIP) [internet]. 2011 [cited 2014 Sep 20]. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/

pdf/rr/rr6007.pdf

2. World Health Oraganization.WHO recommendations for routine immunization - summary

tables[internet]. 2014 [cited 2014 Nov 27]. Available from: http://www.who.int/

immunization/policy/immunization_schedules/en/

3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission

of Mycobacterium tuberculosis in Health-care settings, 2005. [internet]. 2005 [cited

2014 Nov 26]. Available from: ttp://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5417.pdf

97

บทท 15 แนวทางปฏบตส�าหรบผไดรบอบตเหตทมความเสยงทอาจจะตดเชอเอชไอว

ไวรสตบอกเสบบหรอไวรสตบอกเสบซระหวางการปฏบตงานรศ.ศศโสภณ เกยรตบรณกล

บคลากรทางการแพทยมความเสยงทจะเกดอบตเหตในขณะปฏบตงานซงหมายถง การถกเขมต�า

ของมคมบาด การสมผสเลอดหรอสงคดหลงของผตดเชอเอชไอว ไวรสตบอกเสบบหรอไวรสตบอกเสบซ หรอ

แหลงอนๆ ผานผวหนงทมแผลหรอเยอบ (mucous membrane) บคลากรทปฏบตงานดวยความไมระมดระวง

และไมปฏบตตามหลกปฏบตมาตรฐานของการปองกนการตดเชอ หรอstandard precautions จะมโอกาส

เสยงสงทจะเกดอบตเหตและอาจเกดการตดเชอดงกลาวได อยางไรกตามในกรณทเกดอบตเหตแลวมแนวทาง

ปฏบตเพอปองกนไมใหเกดการตดเชอดงตอไปน (รปท 15.1)

1. การท�าความสะอาดผวหนง แผลหรอเยอบ

1.1. ถาโดนเขมต�าหรอของมคมบาด ใหลางแผลดวยน�าสะอาดและ/หรอน�าสบ ไมควรบบเคนแผลหรอ

ถอยางรนแรงแมวายงไมมขอมลวาการใชน�ายาท�าลายเชอชนดใดดทสดในกรณน น�ายาท�าลายเชอทแนะน�า

เชน 70% alcohol หรอ 2% chlorhexidinegluconate ทผสมแอลกอฮอล (น�ายาทเชดท�าความสะอาด

ผวหนงกอนเจาะเลอด) ไมควรใชน�ายาทกดหรอท�าลายผวหนงและเยอบในกรณทไมมน�าลางทนท ใหท�าความ

สะอาดบรเวณทสมผสดวยเจล หรอสารละลายทใชท�าความสะอาดมอ

1.2. ถาเลอดหรอสงคดหลงกระเดนเขาตา ใหลางดวยน�าสะอาดหรอน�าเกลอ (0.9% normal saline)

มากๆ โดยวธใหน�าไหลผาน ไมควรใชสบหรอน�ายาท�าลายเชออน ในกรณทใสเลนสสมผส (contact lens) ให

ใสไวเหมอนเดมขณะทลางตาชวงแรก หลงจากนนจงถอดออก และลางตาอกครงสวนเลนสสมผสใหท�าความ

สะอาดตามปกตและสามารถใสกลบไปใหมได

1.3. ถาเลอดหรอสงคดหลงกระเดนเขาปาก ใหบวนน�าลายทงทนท หลงจากนนบวนปากและ/หรอกลว

ปากและคอดวยน�าสะอาดหรอน�าเกลอ ท�าซ�าหลายๆ ครงไมควรใชสบหรอน�ายาท�าลายเชอชนดอน

1.4. กรณเลอดหรอสงคดหลงกระเดนถกผวหนงทไมปกต ใหลางบรเวณทสมผสดวยน�าสะอาดและ/

หรอน�าสบ ในกรณทไมมน�าลางทนท ใหท�าความสะอาดบรเวณทสมผสดวยเจลหรอสารละลายทใชท�าความ

สะอาดมอ การพจารณาใชน�ายาท�าลายเชอเชนเดยวกบกรณถกเขมต�า

98

ถกเขมหรอของมคมทเปอนเลอดหรอสงคดหลง

เลอดหรอสงคดหลงกระเดนถกผวหนงทไมปกต

เลอดหรอสงคดหลงกระเดนเขาตา

เลอดหรอสงคดหลงกระเดนเขาปาก

ลางดวยน�าสะอาด

หรอน�าเกลอมากๆ

บวนปากและกลวคอดวยน�า

สะอาดหรอน�าเกลอมากๆ

ลางดวยน�าสะอาดหรอน�าสบ

เชดดวย 70% แอลกอฮอลหรอ

2% chlorhexidinegluconate

ทผสมแอลกอฮอล

แจงผบงคบบญชา หนวยงาน

หรอผรบผดชอบ

เจาะเลอดบคลากรตรวจ

anti-HIV, HBsAg, anti-HBc,

anti-HBs และ anti-HCV

แลวแตกรณ (ตารางท 1)*

ปรกษาแพทยผดแลผปวยเพอขอ

ทราบประวตผปวย

ในกรณทไมทราบ ใหเจาะเลอด

ผปวยตรวจ anti-HIV, HBsAg

และ anti-HCV

ประเมนความเสยง

ใหค�าแนะน�า และสงพบแพทย

ผเชยวชาญ

ซกประวตรายละเอยดของอบตเหตและบนทกหลกฐาน

มความเสยงตอการตดเชอ

เอชไอว

มความเสยงตอการตดเชอไวรส

ตบอกเสบบหรอบคลากรยงไมเคย

ฉดวคซนหรอไมมภมตานทาน

มความเสยงตอการตดเชอไวรส

ตบอกเสบซ

พจารณาใหยาตานเอชไอว

(ตารางท 2)

พจารณาใหวคซนและ/หรอ

immunoglobulin (ตารางท4)

ไมมการรกษาหรอการปองกนท

จ�าเพาะ

ตดตามบคลากร

(หวขอ 12)

รปท 15.1 แนวทางปฏบตเมอบคลากรสมผสเลอดหรอสงคดหลงของผปวยขณะท�างาน

99

2. ตดตอผรบผดชอบ เพอรบค�าแนะน�าเบองตนดงตอไปน

ในเวลาราชการ พยาบาลหนวยปองกนและควบคมการตดเชอ

โทร. 1261, 2171, 0184

นอกเวลาราชการ หวหนาแพทยประจ�าบานอายรศาสตรทอยเวร

หองพกแพทยประจ�าบานโทร. 1409, 1880 หรอ PCT

หวหนาแพทยประจ�าบานกมารเวชศาสตรทอยเวร

หองพกแพทยประจ�าบานโทร.1401หรอ PCT

3. ตดตอแพทยผดแลผปวยหรอผททราบขอมลเกยวกบผปวยเพอขอประวตและการตรวจทาง

หองปฏบตการเบองตนของผปวย

3.1. ถาทราบวาผปวยมการตดเชอเอชไอวอยกอนแลว ขอทราบขอมลเกยวกบระยะของการ

ตดเชอ ยาตานเอชไอวทเคยรบประทานในอดตและปจจบน ผลการรกษา ปรมาณไวรส (ถาม) จ�านวน CD4

และการดอยา (ถาม) รวมไปถงประวตการตดเชอไวรสตบอกเสบบ และไวรสตบอกเสบซ และการตรวจทาง

หองปฏบตการอนๆ ทเกยวของ

3.2. ถาไมทราบหรอไมมขอมล ใหเจาะเลอดผปวยตรวจ anti-HIV, HBsAg และ anti-HCV ทงน

ควรแจงใหผปวยทราบและควรไดรบความยนยอมกอนควรตรวจทนทหรออยางชาไมควรเกน 24 ชม. หลง

เกดเหตเมอไดผลเลอดแลวตองแจงและอธบายผปวย ถาพบวามการตดเชอควรใหการดแลรกษาตามความ

เหมาะสมตอไป ไมแนะน�าใหตรวจวดปรมาณเชอไวรสตบอกเสบบและไวรสตบอกเสบซในเลอดผปวยและ

ไมแนะน�าใหตรวจเลอดหรอสงคดหลงทตดอยทเขมหรอเครองมอนนๆ วามเชอไวรสทง 3 ชนดหรอไม

4. การตรวจทางหองปฏบตการของบคลากร พยาบาลควบคมการตดเชอ จะด�าเนนเรองเพอให

บคลากรไดรบการเจาะเลอดเพอตรวจ anti-HIV, HBsAg,anti-HBc, anti-HBsและ anti-HCV แตไมจ�าเปน

ตองตรวจทง 5 อยาง ใหพจารณาเปนกรณดงตารางท 15.1 การเจาะเลอดตรวจนใช coding system ผลการ

ตรวจจะสงมาทงานปองกนและควมคมการตดเชอ ซงจะรายงานแพทยผรบผดชอบภายใน 24 ชม. โดยด�าเนน

การแบบเปนความลบ (confidentiality)

5. การรายงานอบตเหต ลงบนทกเหตการณไวเปนหลกฐานโดยการกรอกแบบรายงานอบตเหตจาก

การปฏบตงานทางการแพทยเนองจากจะมผลตอการตดตามบคลากร

6. สงรายงานอบตเหต สงแบบรายงานทงานปองกนและควบคมการตดเชอในเวลาราชการโดยเรว

ทสด

100

*window period ของการตดเชอเอชไอวหมายถงระยะทรางกายอาจจะยงไมสรางภมตานทานทงๆ ทม

การตดเชอเอชไอวแลว เนองจากโดยปกตใชเวลาประมาณ 4-6 สปดาห ท�าใหการตรวจ anti-HIV อาจจะยงเปน

ลบได ในปจจบนมการตรวจ anti-HIV ทมการพฒนาเปนรนท 4 ซงตรวจทงแอนตเจนและภมตานทาน สามารถ

ลดระยะเวลาของ window period นเหลอประมาณ 2-3 สปดาห ดงนนถาผปวยไมมความเสยงของการตดเชอ

เอชไอว ไมมอาการทบงชวามการตดเชอแบบเฉยบพลนรวมกบมผลการตรวจ anti-HIV เปนลบ ผปวยรายนไม

นาจะอยใน window period

*window period ของการตดเชอไวรสตบอกเสบบหมายถงระยะทตรวจไมพบ HBsAg ทงๆ ทมการตด

เชอไวรสตบอกเสบบแลว เนองจากโดยปกตใชเวลาประมาณ 3-4 สปดาห ถาผปวยไมมความเสยงของการตดเชอ

ไวรสตบอกเสบบ ไมมอาการทบงชวามการตดเชอแบบเฉยบพลน มการท�างานของตบปกตรวมกบมผลการตรวจ

HBsAgเปนลบ ผปวยรายนไมนาจะอยใน window period

*window period ของการตดเชอไวรสตบอกเสบซหมายถง ระยะทรางกายอาจจะยงไมสรางภมตานทาน

ทงๆ ทมการตดเชอไวรสตบอกเสบซแลว เนองจากโดยปกตใชเวลาประมาณ 3-6 เดอน ถาผปวยไมมความเสยง

ของการตดเชอไวรสตบอกเสบซ ไมมอาการทบงชวามการตดเชอแบบเฉยบพลน มการท�างานของตบปกตรวมกบ

มผลการตรวจ anti-HCV เปนลบ ผปวยรายนไมนาจะอยใน window period

ผปวย บคลากร

ทราบอยแลววาม anti-HIV, HBsAgและ anti-HCV เปนลบภายในไมเกน 1 เดอน และไมคาดวาจะอยในชวง window period*

ไมตองเจาะเลอดตรวจ ยกเวนบคลากรทยงไมเคยฉดวคซนไวรสตบอกเสบบและ/หรอยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบบ (anti-HBs) ใหตรวจ HBsAg, anti-HBc และanti-HBs

ไมทราบแหลงสมผส ไมสามารถตรวจหรอยงไมทราบผล anti-HIV, HBsAg และ anti-HCV ขณะทเกดเหต

anti-HIV, HBsAg และanti-HCV บคลากรทยงไมเคยฉดวคซนไวรสตบอกเสบบและ/หรอยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบบใหตรวจ anti-HBc และ anti-HBs

ทราบอยแลวหรอเพงทราบวา Anti-HIV เปนบวก Anti-HIV และ HBsAg บคลากรทยงไมเคยฉดวคซนไวรสตบอกเสบบและ/หรอยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบบใหตรวจ anti-HBc และ anti-HBs

ทราบอยแลวหรอเพงทราบวา HBsAg เปนบวก บคลากรทยงไมเคยฉดวคซนไวรสตบอกเสบบและ/หรอยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบบใหตรวจ HBsAg, anti-HBc และ anti-HBsบคลากรมภมตานทานตงแต 10 mIU/มล. ไมตองตรวจ

ทราบอยแลวหรอเพงทราบวา anti-HCV เปนบวก Anti-HCV

ตารางท 15.1 การตรวจทางหองปฏบตการส�าหรบบคลากรเพอประเมนหลงเกดอบตเหตในแตละกรณของผปวย

101

7. การปรกษาแพทยในกรณทตองใหการปองกนโรค เนองจากจะมผลตอการประเมนความเสยง

การใหยาตานเอชไอว การใหวคซนปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบบและการตดตามบคลากรขอมลเบองตน

ทควรทราบมดงตอไปน

7.1. วน เวลาและสถานททเกดเหต

7.2. ลกษณะและรายละเอยดของเหตการณไดแก เกดขนไดอยางไร ขณะก�าลงท�าอะไร ถาถก

เขมหรอของมคม ควรทราบชนด ขนาดและแบบของเครองมอ (device) ดวยรวมทงการใชเครองมออยางไร

ทท�าใหเกดเหต

7.3. ความรนแรงไดแก ชนดและปรมาณของสงคดหลงทสมผส ความลกของการถกต�ามการ

ปองกนหรอไม (เชน ถงมอ หนากาก แวนตา เปนตน)

7.4. ต�าแหนงและลกษณะของผวหนงหรอเยอบบรเวณทไดรบอบตเหต

7.5. การปฏบตเบองตนหลงจากไดรบอบตเหต

7.6. ประวตของผปวย ดงขอ 3

7.7. ประวตของบคลากร โดยเฉพาะโรคประจ�าตวถาม ผล anti-HIV, HBsAg, anti-HBc,

anti-HBs และ anti-HCV ทเคยตรวจมากอน ประวตการไดรบวคซนไวรสตบอกเสบบและการตอบสนอง

8. การประเมนความเสยงของการตดเชอเอชไอว มปจจยหลายประการทมผลตอความเสยงตอการ

ตดเชอเอชไอวไดแก

8.1. แหลงของเลอดหรอสงคดหลง ในกรณทผปวยทเปนแหลงของเลอดหรอสงคดหลงมการ

ตดเชอเอชไอว ปจจยทมผลตอการตดเชอไดแก ระยะ (stage) ของการตดเชอเอชไอว ปรมาณไวรสในเลอด

การรกษาดวยยาตานเอชไอว ผลการรกษา การดอยา บคลากรทสมผสเลอดจากผปวยทมปรมาณไวรสสง หรอ

เปนเอดสในระยะทาย มโอกาสทจะตดเชอสงวา

8.2. ชนดของสงทสมผส เลอดและสงคดหลงทมเลอดปนเปอนถอวามปรมาณไวรสมากและ

มโอกาสทจะเกดการตดเชอสง สวนน�าอสจ น�าคดหลงในชองคลอด น�าคร�า น�าไขสนหลง น�าไขขอ น�าในชอง

เยอหมปอด น�าในชองเยอหมหวใจ น�าในชองทอง น�านมและเนอเยอ มโอกาสท�าใหการตดเชอไดรองลงมา

ในขณะทเหงอ น�าลาย น�าตา อจจาระและปสสาวะ โดยปกตแลวไมมความเสยงทท�าใหเกดการตดเชอหรอ

มนอยมาก

8.3. ลกษณะของอบตเหต โอกาสเสยงของการตดเชอเอชไอวจากการโดนเขมต�าหรอของมคม

ทมเลอดของผปวยทตดเชอเอชไอวบาดขณะปฏบตงานเทากบ รอยละ 0.3 (รอยละ 0.2- 0.5) โอกาสเสยง

ของการตดเชอเอชไอวผานทางเยอบเทากบรอยละ 0.09 (รอยละ 0.006- 0.5) บคลากรทไดรบอบตเหตทแทง

เขาไปลก มเลอดตดอยทเครองมอนนๆ และเปนหตถการทเขมแทงเขาไปในเสนเลอดแดงหรอเสนเลอดด�าใหญ

ของผปวยมความเสยงตอการตดเชอมากกวา หรอการสมผสสงคดหลงในปรมาณมากเมอเทยบกบ 2- 3 หยด

102

9. การประเมนความเสยงของการตดเชอไวรสตบอกเสบบและไวรสตบอกเสบซ โอกาสเสยงของ

การตดเชอไวรสตบอกเสบบขนกบวาผปวยม HBeAg เปนบวกหรอไม ถาผปวยมทง HBsAgและ HBeAg

บคลากรจะมความเสยงของการตดเชอไวรสตบอกเสบบรอยละ 37- 62 และมความเสยงทจะเกดอาการของ

ตบอกเสบรอยละ 22- 31 ถาผปวย HBeAg เปนลบ บคลากรจะมความเสยงรอยละ 23- 37 และ1- 6 ตามล�าดบ

บคลากรจ�านวนหนงอาจตดเชอไวรสตบอกเสบบผานทางผวหนง บาดแผลหรอเยอบมากกวาการโดนเขมต�า

เนองจากเชอไวรสตบอกเสบบสามารถอยไดในสงแวดลอมนาน 1 สปดาห นอกจากนยงขนกบระดบภมตานทาน

(anti-HBs) ของบคลากร ระดบภมตานทานทปองกนโรคไดคอ ตงแต 10 mIU/มล. สวนโอกาสเสยงของการ

ตดเชอไวรสตบอกเสบซเฉลยเทากบรอยละ 1.8 (รอยละ 0- 7)

10. แนวทางปฏบตการใหยาตานเอชไอว วคซนไวรสตบอกเสบบและ/หรอ immunoglobulin

หลงไดรบอบตเหตใหกรณทมความเสยงตอการตดเชอ (ตารางท 15.2- 15.5) หลงจากประเมนความเสยง

ของบคลากรทอาจจะมการตดเชอเอชไอวแลวและแพทยตดสนใจทจะใหยาตานเอชไอว ตองจดหายาใหกบ

บคลากรโดยเรวทสดเชน 2- 3 ชม. หลงเกดเหตอยางชาไมควรเกน 72 ชม.เนองจากจะท�าใหประสทธภาพใน

การปองกนโรคลดลง ถายงไมทราบวาผปวยหรอแหลงของเลอดหรอสงคดหลงมการตดเชอเอชไอวหรอไม แต

บคลากรมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว อาจจะพจารณาใหยาตานเอชไอวไปกอน เมอทราบภายหลง

วาanti-HIV ของผปวยปนลบ จงหยดยา การรบประทานยาจะตองอยภายใตการควบคมของแพทยอยางใกลชด

การสมผสบรเวณผวหนงทไมมบาดแผล (intact skin) มความเสยงนอยมาก และไมจ�าเปนตองใหยาตาน

เอชไอว

กรณตอไปนควรปรกษาผเชยวชาญโรคตดเชอในการตดสนใจใหยาตานเอชไอวไดแก

• การรายงานลาชาเชน มากกวา 72 ชม. หลงเกดเหต เนองจากการใหยาตานเอชไอวอาจจะไมม

ประสทธภาพในการปองกนโรค

• ไมทราบแหลงของเลอดหรอสงคดหลงหรอไมทราบวามการตดเชอหรอไม

• บคลากรตงครรภ รวมถงบคลากรทอยในระยะใหนมบตร

• ผปวยมหรอสงสยวามเชอดอยาตานเอชไอวเชน มประวตการรบประทานยาตานเอชไอวไมสม�าเสมอ

หรอไมเคยตรวจปรมาณไวรสหรอไมทราบปรมาณไวรสในขณะทรบประทานยาตานเอชไอว

• ตองการใหยาตานเอชไอวทนอกเหนอจากทแนะน�าในตารางท 2

• บคลากรเกดผลขางเคยงของยาตานเอชไอว

103

ตารางท 15.2 ชนดของยาตานเอชไอวทแนะน�าส�าหรบปองกนการตดเชอเอชไอวจากการสมผสเลอดหรอสง

คดหลงขณะปฏบตงาน

ยาหลก ยาชนดท 3

Tenofovirdisoproxilfumarate/emtricitabineหรอ Raltegravirหรอ

Tenofovirdisoproxilfumarate และ lamivudineหรอ Atazanavir/ritonavir หรอ

Zidovudineและ lamivudine Lopinavir/ritonavir หรอ

Rilpivirineหรอ

Darunavir/ritonavir

ใหใชยา 3 ชนดรวมกนส�าหรบการปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรโดยเลอกสตรยา หลก 1 ค

รวมกบยาชนดท 3 ชนดใดชนดหนงใหเลอกใชยาล�าดบแรกกอน ในกรณทมขอหาม มปฏกรยาระหวางยาหรอ

เกดผลขางเคยงของยา ใหพจารณาใชยาล�าดบถดไป

ยาตานเอชไอว* ขนาดยา

Atazanavir/ritonavir Atazanavir 300 มก. รวมกบ ritonavir 100 มก. ทก

24 ชม. รบประทานพรอมอาหาร

Darunavir/ritonavir Darunavir 800-900 มก. รวมกบ ritonavir 100 มก.

ทก 24 ชม. รบประทานพรอมอาหาร

Emtricitabine 200 มก. วนละครง ไมมยาเดยว มแตรวมเมดกบ

tenofovirdisoproxilfumarate

Lamivudine 150 มก. ทก 12 ชม. หรอ 300 มก. ทก 24 ชม.

Lopinavir/ritonavir 400/100 มก. ทก 12 ชม.

Raltegravir 400 มก. ทก 12 ชม.

Rilpivirine 25 มก. ทก 24 ชม. รบประทานพรอมอาหาร

Tenofovirdisoproxilfumarate 300 มก. ทก 24 ชม.

Zidovudine 200-300 มก. ทก 12 ชม. ขนกบน�าหนกตว

*เรยงล�าดบตามตวอกษร

หมายเหต:

1. ขนาดของยาตานเอชไอวแตละชนดทใหกบบคลากร ใชขนาดเดยวกบทใชในการรกษาผตดเชอเอชไอว

2. ควรตรวจสอบปฏกรยาระหวางยา (drug-drug interaction) ของยาตานเอชไอวกบยาอนดวยเสมอกอน

ทจะสงจายยา

ตารางท 15.3 ขนาดของยาตานเอชไอวทแนะน�า

104

ตารางท 15.4 ผลขางเคยงทควรเฝาระวงและการตรวจทางหองปฏบตการเมอบคลากรรบประทานยาตาน

เอชไอวชนดตางๆ

ชนดของยาตานเอชไอว* ผลขางเคยงทควรเฝาระวง การตรวจทางหองปฏบตการ

Atazanavir/ritonavir เหลอง (jaundice) ผน นวในไต AST, ALT, TB

Darunavir/ritonavir ผนใหเฝาระวงในผทมประวตแพยากลมซลฟา

ผลขางเคยงตอตบคลนไส ทองเสย

AST, ALT

Emtricitabine ผน ผวหนงมสคล�าขน (hyperpigment)

Lamivudine ผน แตพบไมบอย

Lopinavir/ritonavir คลนไส อาเจยน ทองเสย

Raltegravir นอนไมหลบ คลนไส ปวดศรษะ

Rilpivirine ซมเศรา ผน ภาวะภมไวเกน

(hypersensitivity) ปวดศรษะ

Tenofovirdisoproxilfumarate การขจดครเอตนน(creatinine clearance)

ลดลงและ/หรอมความผดปกตของทอไตสวนตน

Creatinine, urinary analysis

Zidovudine คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ เพลย กดการ

ท�างานของไขกระดก

Complete blood count

*เรยงล�าดบตามตวอกษร

ALT: alanine aminotransferase, AST: aspartate aminotransferase, TB: total bilirubin

ตารางท 15.5 แนวทางปฏบตการใหภมคมกนเพอปองกนบคลากรทไดรบอบตเหตขณะปฏบตงานและ

มความเสยงตอการตดเชอไวรสตบอกเสบบ

บคลากร การปองกนแยกตามผปวยหรอแหลงสมผส

HBsAgเปนบวก HBsAgเปนลบ ไมไดตรวจหรอไมทราบ

ไมเคยไดรบวคซนไวรส

ตบอกเสบบ

HBIG 1 เขมและใหวคซน

3 เขม*

วคซน 3 เขม วคซน 3 เขม

เคยไดรบวคซนไวรสตบ

อกเสบบและมภมคมกน

อยในระดบทปองกนได

ไมตองให ไมตองให ไมตองให

105

บคลากร การปองกนแยกตามผปวยหรอแหลงสมผส

HBsAgเปนบวก HBsAgเปนลบ ไมไดตรวจหรอไมทราบ


อกเสบบแตภมคมกนไม

อยในระดบทปองกนได

HBIG 2 เขมหรอ HBIG 1

เขมรวมกบวคซน 3 เขม**

ไมตองให ถามความเสยงสงตอการ

ตดเชอใหการปองกน

เหมอนแหลงสมผสม

HBsAgเปนบวก


อกเสบบแตไมทราบวาม

ภมคมกนหรอไม

ใหบคลากรตรวจ anti-HBs

ถามอยในระดบทปองกน

ได ไมตองใหการปองกนอน

ถาไมมภมตานทานอยใน

ระดบทปองกนได ให HBIG

1 เขมและวคซน 1 เขม

ไมตองให ใหบคลากรตรวจ

anti-HBs ถามอยใน

ระดบทปองกนได ไมตอง

ใหการปองกนอน ถาไมม

ภมตานทานอยในระดบ

ทปองกนได ให วคซน

3 เขม

HBIG: hepatitis B immunoglobulin ขนาด 0.06 มล./กก.

*ควรให HBIG และวคซนเขมแรก ภายใน 24 ชม. หรออยางชาไมเกน 7 วน สามารถใหพรอมกนได

แตคนละต�าแหนง

**ถาบคลากรเคยไดรบวคซนมาแลว 2 รอบ (6 เขม) ให HBIG 2 เขมหางกน 1 เดอน ถาไดวคซนชดท

2 ไมครบ 3 เขม ให HBIG 1 เขมรวมกบวคซน 3 เขม

ตารางท 15.5 แนวทางปฏบตการใหภมคมกนเพอปองกนบคลากรทไดรบอบตเหตขณะปฏบตงานและ

มความเสยงตอการตดเชอไวรสตบอกเสบบ (ตอ)

11. การใหค�าแนะน�า บคลากรควรไดรบค�าแนะน�าใหเหนความส�าคญของการปฏบตตามหลกปฏบต

มาตรฐานของการปองกนการตดเชอเพอปองกนอบตเหตและการตดเชอระหวางการปฏบตงานในกรณทอาจ

จะตองไดยาตานเอชไอว ควรอธบาย ขอด ขอเสยและประสทธผลของยาตานเอชไอวทใชในการปองกน

รวมไปถงผลขางเคยง และการรบประทานยาตานเอชไอวใหครบ 4 สปดาห เพอใหมประสทธภาพสงในการ

ปองกนการตดเชอในชวง3 หรอ 6 เดอนทตดตาม (ขนกบเชอไวรสทสมผส) บคลากรควรงดบรจาคเลอด อวยวะ

และอสจ ใชถงยางเมอมเพศสมพนธและคมก�าเนด เพอปองกนการแพรเชอไปสบคคลอน ควรใหค�าแนะน�า

เกยวกบอาการของการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน (acute HIV infection หรอ acute retroviral

syndrome) ถามอาการเหลานใหมาพบแพทยกอน ในกรณทตองใหการปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบบ

ควรใหค�าแนะน�าเกยวกบขอด ขอเสยและผลขางเคยงของการใหวคซนไวรสตบอกเสบบและ/หรอ

immunoglobulin แนะน�าอาการและอาการแสดงของการตดเชอไวรสตบอกเสบซเฉยบพลน

106

12. การตดตามหลงจากเกดอบตเหต การตดตามบคลากรขนกบวาผปวยมการตดเชอชนดใดบาง

ความรนแรงของเหตการณและบคลากรไดรบการรกษาอยางไรบคลากรทกรายควรไดรบการประเมนความ

เสยงอกครงท 72 ชม. โดยเฉพาะถามขอมลเกยวกบผปวยเพมเตม และเพอประเมนความสม�าเสมอในการ

รบประทานยา ผลขางเคยงของยา การจายยาใหกบบคลากรครงแรก ควรจายยาครงแรกไมเกน 7 วน

ในกรณผปวยม anti-HIV เปนบวก ควรตดตามบคลากรเพอตรวจ anti-HIV ซ�าท 6 สปดาหและท

3 เดอนภายหลงเกดเหต แตถาบคลากรมการตดเชอไวรสตบอกเสบซจากผปวยทมทงการตดเชอเอชไอวและ

ไวรสตบอกเสบซ ควรตรวจ anti-HIV ซ�าอกครง ท 12 เดอน

ถาผล anti-HIV ของบคลากรทเจาะภายใน 24 ชม. หลงจากไดรบอบตเหตเปนบวกแสดงวาบคลากร

มการตดเชอเอชไอวอยกอนแลว ใหการดแลรกษาตามมาตรฐานเหมอนกบผตดเชออน

ถาผล anti-HIV ของบคลากรทเจาะภายใน 24 ชม. หลงจากไดรบอบตเหตเปนลบและผลทตรวจซ�า

ภายหลงจากไดรบอบตเหตเปนบวก โดยทบคลากรผนนไมมพฤตกรรมเสยงตอการไดรบเชอเอชไอวทางอน

ถอวาไดตดเชอเอชไอวเนองจากการปฏบตหนาทจรง

ในกรณทบคลากรรบประทานยาตานเอชไอวใหพจารณาตรวจเลอดท 2 สปดาหหลงจาก

รบประทานยาดงตารางท 4 ในกรณทสงสยวาอาจจะมผลขางเคยงจากยาตานเอชไอว สามารถตรวจ

ทางหองปฏบตการเพมเตมได

ในกรณผปวยมanti-HIV เปนลบ หมายถง ผปวยไมมความเสยงตอการตดเชอเอชไอวและในขณะนน

ไมมอาการและอาการแสดงของการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน โอกาสทบคลากรจะตดเชอเอชไอวมนอย

มาก ไมจ�าเปนตองใหยาตานเอชไอว ไมตองตดตามบคลากรและเจาะเลอดซ�ายกเวนในกรณทคาดวาผปวยอย

ในชวง window period ใหพจารณาเปนรายๆ

ในกรณผปวยม HBsAgเปนบวก ใหปฏบตตามตารางท 5 ในกรณทผปวยมผล HBsAg เปนลบ

ถาบคลากรยงไมเคยไดรบวคซนหรอยงไมมภมคมกน พจารณาใหวคซนไวรสตบอกเสบบและตรวจระดบภม

ตานทานท 1-2 เดอนหลงฉดเขมท 3 (หรอเขมทกระตน)

ในกรณผปวยม anti-HCV เปนบวก ใหตดตามบคลากรท 3และ 6 เดอน เพอตรวจanti-HCV และ

alanine aminotransferase (ALT) เนองจากไมมการปองกนทจ�าเพาะ ถามการตดเชอเฉยบพลน อาจพจารณา

ใหการรกษาเปนรายๆ ในกรณทผปวยม anti-HCV เปนลบ ไมตองเจาะเลอดและตดตามบคลากร ยกเวนใน

กรณทคาดวาอาจอยในชวงของ window period ใหปฏบตเหมอนแหลงสมผสม anti-HCV เปนบวก

107


1. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational

Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.

MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-11):1-52.

2. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures

to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Centers for Disease Control

and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-7):1-33.

3. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health-care

workers: an overview. Am J Med 1997;102:9–15.

4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D. A case-control

study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure.

Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J

Med 1997;337:1485-90.

5. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of

blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000;13:385-407.

6. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS. Updated U.S. Public Health

Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and

recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-

9):1-17.

7. Rey D, Partisani M, Hess-Kempf G, et al. Tolerance of a short course of nevirapine,

associated with 2 nucleoside analogues, in postexposure prophylaxis of HIV. J Acquir

Immune DeficSyndr 2004;37:1454-6.

8. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation

precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am

J Infect Control 1996;24:32-52.

9. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part I. Evolution of isolation

practices, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control

1996;24:24-31.

10. Kiertiburanakul S, Wannaying B, Tonsuttakul S, et al. Tolerability of HIV postexposure

prophylaxis among healthcare workers. J Hosp Infect 2006;1:112-4.

11. Kiertiburanakul S, Wannaying B, Tonsuttakul S, et al. Use of HIV postexposureprophylaxis

in healthcare workers after occupational exposure: a Thai university hospital setting.

J Med Assoc Thai 2006;89:974-8.

108

12. Landovitz RJ, Currier JS. Clinical practice.Postexposure prophylaxis for HIV infection. N

Engl J Med 2009;361:1768-75.

13. Updated information regarding antiretroviralagents used as HIV postexposureprophylaxis

for occupational HIVexposures. MMWR Morb Mortal WklyRep 2007;56:1291-2.

14. Kuhar DT, Henderson DK, StrubleKA,et al.Updated US Public Health Service guidelines

for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus

and recommendations for postexposure prophylaxis.Infect Control HospEpidemiol

2013;34:875-92.

109

บทท 16การปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคในโรงพยาบาล

ผศ. ก�ำธร มำลำธรรมรศ. ประสำทนย จนทร


พว. ทพำกร พรม

การแพรกระจายของวณโรค สวนใหญเปนการแพรกระจายทางอากาศในลกษณะของฝอยละอองขนาดเลกกวา 5 ไมโครเมตร การตดตอดวยการสมผสเชอโดยตรงอาจพบไดนานๆครง ในสถานการณทมผปวยโรคเอดสและผปวยภมคมกนต�าในลกษณะตางๆ มากขน ท�าใหมผปวยวณโรค เขาสระบบบรการสขภาพมากขน ในขณะทโครงสรางทางกายภาพของสถานบรการสขภาพ มระบบการระบายอากาศแบบปดโดยใชเครองปรบอากาศมากขน บคลากรทปฏบตงานในสถานบรการสขภาพจงมความเสยงตอการตดเชอวณโรคมากขน

การควบคมและปองกนการแพรกระจายของวณโรคในสถานพยาบาล มพนท และลกษณะบรการทตองจดการ ดงน

1. การใหบรการผปวยนอก

2. การรบผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

3. แนวทางปฏบตส�าหรบผปวยทตองเขาหองผาตด

4. การเฝาระวงและการควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคส�าหรบบคลากรทมสขภาพ

หลกการส�าคญในการควบคมโรค ส�าหรบทกพนทบรการ ไดแก

- การวนจฉยทรวดเรว เพอใหผปวยไดรบการรกษา และไดรบการแยกอยางเหมาะสม ในเวลารวดเรว

- การจดโครงสรางทางกายภาพ เพอลดการแพรกระจายของเชอ

- การใชอปกรณปองกนตนเอง คอผาปดปากและจมกชนด N-95 หรออปกรณอนทดกวา

การใหบรการผปวยนอก

ผปวยทมารบบรการทหนวยตรวจผปวยนอกมหลายลกษณะ แตทมาพบแพทยเพราะสงสยวาตนเองจะปวยเปนวณโรคนนมในสดสวนทไมมาก สวนใหญจะมเหตผลอนมากกวา ดงนน จดบรการผปวยนอกทกจดรวมทงหองฉกเฉน จงควรมการด�าเนนการตอไปน

1. การคดกรองผปวย ณ จดแรกทผปวยมาตดตอ ตองถามประวตอาการทนาสงสยวาจะเปนวณโรคระบบทางเดนหายใจ ไดแก อาการไขตงแต 2 สปดาห และ/หรอไอนานตงแต 2 สปดาห เบออาหาร น�าหนกลดโดยไมทราบสาเหต หรอผปวยโรคเอดสทมารบการตรวจเนองจากมอาการไอ หากมอาการทนาสงสย ใหผปวยสวมผาปดปากและจมก (surgical mask) ตลอดเวลาทรอรบการตรวจ (ควรแนะน�าวธการใชใหกบผปวย

ดวย) แลวสงผปวยเขาชองทางดวน ใหผปวยถอด surgical mask ออกไดหากพบวาไมไดปวยเปนวณโรคหรอ

โรคตดเชอทางเดนหายใจ

110

2. ชองทางดวน ประกอบดวย

2.1 แพทยผตรวจ ใหด�าเนนการตรวจผปวยโดยเรว พรอมทงสงการตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทางรงส และการรกษาทเหมาะสม

2.2 พยาบาลหรอผชวยพยาบาลประจ�าหองตรวจ ใหสงผปวยไปรบการตรวจ ณ จดทจ�าเปน

โดยเรว

2.3 หองปฏบตการและหองตรวจทางรงส

2.3.1 การเจาะเลอด ใหเจาะเลอดผปวยทหนวยตรวจผปวยนอก แลวสงไปเฉพาะเลอด

2.3.2 การเกบเสมหะ อาจใหผปวยเกบมาจากบานแลวใหญาตน�ามาสงทหองปฏบตการ

2.3.3 การตรวจภาพรงสทรวงอก หรอการตรวจดวยวธอนใดทางรงส ใหผชวยพยาบาลประจ�า

หองตรวจ ตดตอเจาหนาททเกยวของ กอนสงผปวยไปรบการตรวจ เพอใหผปวยไดรบการตรวจโดยเรว

2.4 หองยา ใหแพทยหรอผชวยประทบตราตวอกษรสแดงขอความ “Fast action” ใหเจาหนาท

หองยาทราบ วาเปนผปวยวณโรคระยะแพรกระจาย ใหเภสชกรเตรยมการเพอจายยาใหกบผปวยทนททผปวย

ยนใบสงยา พรอมทงใหเอกสารค�าแนะน�าการใชยาและผลขางเคยงทส�าคญทผปวยพงทราบและปฏบต เพอ

ใหผปวยไดรบยาและกลบบานโดยเรว

การสอสารระหวางจดบรการ อาจใชการโทรศพทตดตอโดยตรงรวมดวย นอกจากนในใบสงตรวจ

x-ray และใบสงยาใหประทบตราตวอกษรสแดงขอความ “Fast action”

2.5 ในกรณทมความจ�าเปนตองรบผปวยไวรบการรกษาตวในโรงพยาบาล ใหแจงผรบผดชอบ

ดแลเตยงของแตละแผนกทเกยวของรบทราบและใหสงผปวยขนหอผปวย โดยไมตองไปทหองฉกเฉน หรอ

แผนกอนๆ อก

3. ส�าหรบผปวยทมารบบรการ ณ แผนกฉกเฉน ใหปฏบตแบบเดยวกน แตระหวางทรอการตดสนใจ

การรกษาขนตอไป (เชน รบไวในรพ. สงตอ หรอใหกลบบาน) ใหผปวยรอ ณ จดทจดเตรยมไวภายในแผนก

ฉกเฉน และแพทยควรตดสนใจก�าหนดแผนการรกษาโดยไมลาชา

การรบผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

การรบผปวยเขาไวในโรงพยาบาล จะตองท�าการคดกรองวา ผปวยทกรายมลกษณะทสงสยหรอเขาได

กบวณโรคหรอไมโดย

1. แพทยผสงการรบผปวยเขาไวในโรงพยาบาล ถามประวตอาการ และการตรวจภาพรงสทรวงอกใน

ระยะเวลา 6 เดอนกอนหนา (ถาเปนผปวยภาวะภมคมกนต�า แพทยอาจพจารณาสงตรวจภาพรงสทรวงอก

แมการตรวจครงสดทายจะไดกระท�าไปในระยะเวลาเพยงไมถงหนงเดอนกอนกได) ถายงไมเคยตรวจ ให

สงตรวจภาพรงสทรวงอกทกราย และเมอพบวามลกษณะทท�าใหสงสยหรอเขาไดกบวณโรค ใหแจงหอผปวย

ปลายทาง เพอรบผปวยไวในหองแยก และในระหวางรอการเขาหองแยก ใหผปวยสวมหนากากอนามยตลอด

เวลา

111

2. ศนยรบผปวยทกจด ตรวจสอบการคดกรองจากแพทยอกครง หากขอมลยงไมครบถวน (เชน อาจ

จะก�าลงรอผลการตรวจภาพรงสทรวงอก) ใหตดตามผล เพอแจงแพทยและพยาบาล ณ หอผปวยทจะรบ

ผปวยรายนน

3. แพทยและพยาบาล ณ หอผปวย ตรวจสอบประวต และผลการตรวจภาพรงสทรวงอก หากม

ลกษณะทสงสยหรอเขาไดกบวณโรค ใหจดใหผปวยสวม Surgical mask ใหอยในหองแยก และด�าเนนการ

ตรวจยนยนวาเปนวณโรคระบบทางเดนหายใจหรอไมโดยเรว หากพบวาใช ใหเรมการรกษาทนททท�าได พรอม

ทงแจงพยาบาลประจ�าคลนกวณโรค สงกดสาขาวชาโรคตดเชอ และสาขาวชาโรคระบบทางเดนหายใจและ

เวชบ�าบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร (โทรศพท 3966) ถาเปนผปวยเดก ใหแจงทพยาบาลสงกดสาขาวชา

โรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร (โทรศพท1774) เพอท�าการขนทะเบยนในระบบของกระทรวงสาธารณสข

หองแยกผปวยโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจ คอหองทควบคมความดนใหเปนลบเทยบกบบรรยากาศ

ภายนอก หองแยกดงกลาว จะมอยในหอผปวยทกภาควชา หากไมมผปวยวณโรค อาจรบผปวยโรคอนๆได

แตถามผปวยวณโรค ตองใชส�าหรบผปวยวณโรคกอน หอผปวย ควรดแลหองแยกใหใชการไดด โดยอาจประสาน

กบงานวศวกรรมบรการ

4. ผปวยวณโรค อาจอยในหองเดยวกนได ถาไมไดมเชอดอยา

5. หองแยกไมพอ ใหจดล�าดบความส�าคญใหผปวยเขาหองแยก ตามล�าดบดงน

5.1 ผปวยทไดรบการพสจนแลววาตดเชอวณโรคดอยา

5.2 ผปวยทมความเสยงตอการมเชอดอยา เชน มประวตรกษาไมครบ กนยาไมสม�าเสมอหลายๆ รอบ

5.3 ผปวยทมอาการไอมาก มแผลโพรงในปอด และตรวจพบเชอในเสมหะจากการยอมส AFB

5.4 ผปวยทมลกษณะทเขาไดกบวณโรคปอด แตตรวจไมพบเชอในเสมหะดวยการยอมส AFB

6. ผปวยควรสวม surgical mask ตลอดเวลา ยกเวนขณะรบประทานอาหารหรอดมน�า

7. บคลากรทเขาไปในหองผปวย ใหสวมผาปดปากและจมกชนด N-95

8. การท�าหตถการในระบบทางเดนหายใจ เชน การใสทอหลอดลมคอ (endotracheal tube) การ

สองกลองตรวจทอหลอดลม ผท�าหตถการ ตองสวมผาปดปากและจมกชนด N-95 เปนอยางนอย หากม

Powered Air Purifying Respirators (PAPR) กใหสวมใสอปกรณชนดน เพอปองกนการรบเชอวณโรคจาก

ผปวย

9. ผปวยทใชเครองชวยหายใจ ระบบการดดเสมหะใหใชแบบระบบปด เพอลดการฟงกระจายของ

ฝอยละอองเสมหะ และเครองชวยหายใจ ตองมแผนกรองเชอแบคทเรย ทชองทางลมหายใจออก

10. การยายผปวยออกนอกหองแยก ท�าไดเมอ

10.1 พบวาผปวยรายนน ไมไดปวยเปนวณโรค

112

10.2 การยอมเสมหะครงแรกไมพบเชอ และไดรบการรกษาดวยยาสตรมาตรฐานแลวเปนเวลา

สองสปดาห

10.3 ถายอมเสมหะครงแรกแลวพบเชอ ผปวยตองไดรบการรกษาดวยยาสตรมาตรฐาน มการ

ตอบสนองตอการรกษาในทางทด และยอมเสมหะซ�า ไมพบเชอตดตอกนสามวน

11. การจ�าหนายผปวย ควรมค�าแนะน�าการปฏบตตวใหกบผปวยและญาต นอกจากน ระหวางทผปวย

อยในโรงพยาบาล ทมดแลผปวย ควรแนะน�าหรอด�าเนนการใหญาตใกลชดมาตรวจภาพรงสทรวงอกโดยเรว

ทกราย

แนวทางปฏบตส�าหรบผปวยทตองเขาหองผาตด

หองผาตด เปนระบบอากาศคอนขางปด และมความดนเปนบวกเทยบกบภายนอก และหองผาตดของ

โรงพยาบาลรามาธบด ไดมการกอสรางมานานแลว จงไมมระบบการระบายอากาศทสามารถรองรบผปวยท

เปนวณโรคทแพรกระจายได ดงนนจงตองมกระบวนการจดการทเหมาะสม และทกฝายทเกยวของ จะตอง

ปฏบตตามอยางเครงครด เพอความปลอดภยของผปวยรายอน ตลอดจนบคลากรในหองผาตด

ระบบการระบายอากาศทรองรบผปวยวณโรคในหองผาตด ไดแก หองผาตดทม anteroom อยระหวาง

หองผาตดและโถงทางเดน โดยควบคมใหความดนในหองผาตดและทางเดนภายนอก สงกวาความดน

บรรยากาศในหอง anteroom ซงจะเปนการคงสภาพความดนบวกในหองผาตดตามมาตรฐาน และหอง

anteroom จะท�าหนาทดกเชอวณโรคไมใหแพรกระจายออกมาทโถงทางเดนซงจะเปนอนตรายกบบคคลอน

ผปวยวณโรคทเตรยมรบการผาตด ม 3 กลม

กลมท 1 กลมทวนจฉยวาเปนวณโรคปอด (Pulmonary tuberculosis) และไดรบการรกษาแลว

1. ตองไดรบการรกษาตาม Standard regimen

2. รบประทานยา (ตามขอ1) ครบอยางนอย 2 สปดาห

3. ไดรบการประเมนความเสยงตอการแพรกระจายเชอ โดยกมารแพทย (ในกรณผปวยทมอาย<15ป)

อายรแพทย หนวยโรคตดเชอ หรอ หนวยโรคปอด กอนผาตดทกราย เมอผานการประเมนวาผปวยรายนน ไม

อยในระยะแพรเชอแลว ใหท�าการผาตดตามปกต บคลากรไมตองสวมผาปดปากและจมกชนด N95 ขณะ

ผาตด และขณะดแลผปวยในระยะพกฟน ทงน ผปวยสามารถอยหองพกฟนไดหลงผาตด

กลมท 2 กลมทยงไมไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคปอด หรอไมทราบวาเปนวณโรคปอด ผปวยท

เตรยมผาตดทกรายใหแพทยคดกรองวณโรคปอดโดย

1. ซกประวตอาการ/ประวตสงสยวาอาจเปนวณโรคปอด หรอวนจฉยวาเปนวณโรคของระบบอน หาก

ประวตเขาได ใหตรวจวนจฉยใหไดกอนวาผปวยรายนนเปนวณโรคหรอไม

113

2. ใหถายภาพรงสทรวงอกทกราย ผปวยทวไปใหใชผลการตรวจในระยะ 6 เดอนกอนหนาไดถาเคย

ตรวจไวแลวรงสแพทยแปลผลการตรวจ และแพทยในทมผาตด รวมทงวสญญแพทย ตองตรวจดภาพรงส

ทรวงอก และผลการอานกอนทจะจดใหผปวยรายนนอยในรายการผปวยรบการผาตด และแพทยจะตองบนทก

ผลการอานไวในรายงานความกาวหนาของผปวยทกครง

เมอประเมนแลว ใหพจารณาวาการผาตดนนเปนแบบ elective หรอ emergency

Elective Surgery

กรณทมอาการเขาไดกบวณโรค และมภาพถายรงสทรวงอกผดปกต ใหปรกษาแพทยสาขาวชาโรคระบบ

ทางเดนหายใจและเวชบ�าบดวกฤตหรอสาขาวชาโรคตดเชอ ทหนวยตรวจผปวยนอกอายรกรรม เพอใหไดรบ

การรกษาอยางนอย 2 สปดาห กอนผาตด หรอไดรบการประเมนความเสยงตอการแพรกระจายเชอ ส�าหรบ

ผปวยเดกใหปรกษากมารแพทย

Emergency Surgery

กรณทมอาการเขาไดกบวณโรค และมภาพถายรงสทรวงอกผดปกต

1. บคลากรตองสวมผาปดปากและจมกชนด N95 ขณะผาตด และขณะดแลผปวยในระยะพกฟน

2. ผปวยสวม Surgical mask ระหวางเคลอนยาย

3. การใสทอชวยหายใจ ใหทกคนในหองผาตดสวมสวมผาปดปากและจมกชนด N95 สวนผใสทอชวยหายใจ ใหใส PAPR

4. เครองชวยหายใจทใชกบผปวย ขณะผาตดควรมทกรองเชอแบคทเรยตดไวททออากาศขาออกจากตวผปวย กอนจะเขาไปทเครองดมยาสลบ

5. ผปวยทไดรบการรกษาไมถง 2 สปดาห หรอแพทยผใหการรกษา แจงวาเปนผปวยวณโรคปอดทไดรบยาตานวณโรคยงไมครบก�าหนด 2 สปดาห หลงการผาตด ใหเลอกทส�าหรบยายไปรอฟนตามล�าดบ คอ ดทสดทหอผปวยตนทาง หากหอผปวยนนมหองระบบ negative pressure และเฝาดอาการของผปวยไดใกลชดเพยงพอ ถาไมมหองลกษณะน ล�าดบตอมาคอใหผปวยฟนในหองพกฟน (recovery) โดยจดใหอยทต�าแหนงใกลทางระบายอากาศออก ไมควรพกพนในหองผาตดเนองจากความดนอากาศในหองผาตดทกหองเปนแบบ positive pressure จงไมเปนการปลอดภยตอบคลากร แตหากจ�าเปน อาจพจารณา ใหพกรอฟนในหองผาตดทม portable HEPA filter unit ทมขนาดใหญเพยงพอทจะดดอากาศมาฟอกไดรวดเรว และการวางต�าแหนงของอปกรณน ตองวางใหเหมาะสม โดยปรกษากบวศวกรระบบปรบอากาศและคณะกรรมการปองกนการตดเชอเปนกรณไป นอกจากน อาจก�าหนดใหผาตดเปนคนสดทายของวนนนเพอไมใหมผลกระทบตอผปวยรายอนทอาจตองรอการท�าความสะอาดหองและระบายอากาศทง รวมทงการฟอกอากาศเปนเวลานาน และลดโอกาสการสมผสโรคของบคลากร

6. การท�าความสะอาดหองผาตด ใหท�าแบบหองตดเชอ (ตามแนวทางปฏบตเรองการท�าความสะอาดหอผปวย) (ตามบทท 5) และปดหองผาตดทงไว 30 นาท เปดพดลมระบายอากาศออกทางชองทางทจดสราง

ไวเพอใหมการระบายของอากาศภายในหองผาตดออกไปในปรมาณทมากพอกอนผาตดรายตอไป

114

กลมท 3 กลมทวนจฉยวาเปนวณโรคระบบกระดกและขอ (Bone and Joint tuberculosis)

1. กรณทผปวยสามารถรอได ควรใหการรกษาผปวยจนครบก�าหนดตามแผนการรกษาของแพทย

2. กรณทไมสามารถรอได ขณะผาตด ถามการกรอกระดก ใหบคลากรสวมผาปดปากและจมกชนด

N95 และ Face shield

3. ผปวยสามารถอยหองพกฟนได เมอปดแผลผาตดเรยบรอยแลว

4. การท�าความสะอาดหองผาตด ใหท�าแบบหองตดเชอ (ตามแนวทางปฏบตเรองการท�าความสะอาด

หอผปวย) (ตามบทท 5) และปดหองผาตดทงไว 30 นาท เปดพดลมระบายอากาศออกทางชองทางทจดสราง

ไวเพอใหมการระบายของอากาศภายในหองผาตดออกไปในปรมาณทมากพอกอนผาตดรายตอไป

การเฝาระวงและการควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคส�าหรบบคลากรทมสขภาพ

บคลากร อาจปวยเปนวณโรค หรอไดรบเชอ M. tuberculosis มาโดยไมมอาการและอาการแสดงของ

วณโรคและไมสามารถแพรกระจายเชอไดทเรยกวา การตดเชอวณโรคแบบแฝง (Latent tuberculosis

infection) การวนจฉยการตดเชอวณโรคท�าไดโดยการทดสอบทเบอรคลนทางผวหนง (Tuberculin skin

test) ผทตดเชอวณโรคระยะแฝงมโอกาสเปนวณโรคแบบมอาการ (Active tuberculosis) ไดประมาณรอยละ

5-10 ในชวงชวต และครงหนงของผทตดเชอวณโรคระยะแฝงพบการเกดวณโรคในชวง 1-2 ปแรกของการได

รบเชอ

บคลากร ควรดแลสขภาพของตนเอง หากมอาการของวณโรค ใหไปรบการตรวจวนจฉยและรกษา

อยางถกตอง ทคลนกบรการสขภาพบคลากร และอยางนอยทสด ควรรบการตรวจสขภาพประจ�าปตามระยะ

เวลาทโรงพยาบาลก�าหนด โดยในการตรวจสขภาพประจ�าปน จะมการตรวจภาพรงสทรวงอกดวย

งานปองกนและควบคมการตดเชอ รวมกบคลนกบรการสขภาพบคลากร ใหบรการตรวจคดกรอง

วณโรคในบคลากร โดยแบงเปน 2 แบบ ดงน

1. กลมคดกรอง (Screening) หมายถง กลมบคลากรใหมทกคนทตองปฏบตงานเกยวของกบผปวย

ไดแก นกศกษาพยาบาลป 3 นกศกษาแพทยป 3 พยาบาลใหมทจบจากนอกสถาบนและผชวยพยาบาลใหม

โดยมแนวทางการเฝาระวงดงน

- ตรวจภาพรงสทรวงอก (Chest x-ray) ทกรายกอนขนฝกปฏบตงาน หรอกอนปฏบตงานบนหอผปวย

- การทดสอบ PPD skin test ยกเวนบคลากรทมประวตเคยเปนวณโรคในทกอวยวะ หรอเคยมผล

การทดสอบเปนบวกมากอนแลว

การอานผล

- ภายหลงการทดสอบ ปฏกรยาจะเกดขนภายใน 48-72 ชวโมง ดงนนจงมความจ�าเปนอยางยงท

บคลากรจะตองมาใหพยาบาลควบคมการตดเชอหรอพยาบาลประจ�าคลนกบรการสขภาพบคลากร อานผล

ในเวลาและสถานท ทก�าหนดไว

115

การแปลผล

- ผรบการทดสอบครงท 1 ไดผลลบ (<10 มม.) จะตองมารบการทดสอบซ�าครงท 2 ภายใน 1-3

สปดาห หลงการทดสอบครงแรก เพอยนยนวาเปนผลลบจรง หากไดผลลบอกแสดงวาผนนยงไมเคยไดรบเชอ

วณโรค หลงจากนนนดท�าการทดสอบทกป หากปใดมการเปลยนจากผลลบ (<10 มม.) เปนผลบวก (≥ 10

มม.) และขนาดปฏกรยาตางจากเดม ≥ 6 มม. ถอวาม PPD conversion แสดงวาไดรบเชอมาในเวลาไมนาน

พยาบาลควบคมการตดเชอหรอพยาบาลประจ�าคลนกบรการสขภาพบคลากร จะสงตรวจภาพรงสทรวงอก

และสงพบแพทยเพอประเมนวาเปนการตดเชอวณโรคแฝงหรอปวยเปนวณโรคเพอใหการรกษาตอไป

- ผรบการทดสอบแลวไดผลบวก (≥ 10 มม.) หากไมมอาการผดปกตและภาพรงสทรวงอกปกต แสดง

วาเคยไดรบเชอแลวแตไมเปนโรคหรอมการตดเชอวณโรคแฝง (Latent tuberculosis infection) ไมตอง

ท�าการทดสอบในปตอๆไป หากภาพรงสทรวงอกผดปกตพยาบาลควบคมการตดเชอหรอพยาบาลประจ�าคลนก

บรการสขภาพบคลากร จะสงพบแพทยสาขาวชาโรคตดเชอ หรอสาขาวชาโรคระบบทางเดนหายใจและเวช

บ�าบดวกฤตเพอวนจฉยตอไป

2. กลมบคลากรทสมผสวณโรคปอด (Contact) ไดแกบคลากรทปฏบตงานใกลชดกบผปวยหรอ

บคลากรทปวยเปนวณโรคปอดเปนระยะเวลานาน (เชน หลายชวโมง หลายวน) มแนวทางการเฝาระวงดงน

- บคลากรทกราย สงตรวจภาพรงสทรวงอก (CXR) กรณมผลนานเกน 6 เดอน

- ทดสอบปฏกรยาทางผวหนงตอเชอวณโรค PPD skin test บคลากรทกรายทสมผสผปวยวณโรคปอด

- กรณมประวตผล PPD skin test เปนบวก ไมตองท�าการทดสอบ

- กรณมประวตผล PPD skin test เปนลบ (เกน 2 เดอน) ท�าการทดสอบ PPD skin test ใหม ถา

ผลเปนลบ ตดตามอก 6 เดอน เพอดวาหลงสมผสโรค รางกายไดรบเชอหรอไม

- กรณมผล PPD skin test เปนลบ (ไมเกน 2 เดอน) ท�าการทดสอบ PPD skin test หลงสมผสโรค

6 เดอน

- ผทไมเคยท�าการทดสอบ ท�า PPD skin test เหมอนกลมคดกรอง ถาเปนผลลบ ใหตดตาม 6 เดอน

- การตดตามผล ท�า PPD skin test เมอครบ 6 เดอน ถาไดผลลบ เฝาระวงตดตามทก 1 ป แตถา

ไดผลบวกจะไดรบการสงพบแพทยทคลนกบรการสขภาพบคลากร เพอพจารณารกษาตอไป

116

บทท 17การปองกนการตดเชอในศนยเดกเลก


พว.ทพำกร พรม

อำจำรย พญ.โสภดำ บญสำธร

ค�าจ�ากดความ (Definition)

ศนยเดกเลก (Day Care Centers) หมายถงสถานรบเลยงดแลเดก และใหการสงเสรมพฒนาการเดกจ�านวนตงแต 13 คนขนไป โดยจดแบงการดแลเดกตามอายหรอตามชวงพฒนาการ เชน เดกทารก เดกวยหดเดน เดกกอนวยเรยน

ศนยเดกเลก ควรมบรเวณทจดไวตางหากเปนสดสวน ในกรณมเดกปวยและตองการแยกเดกทปวยนน

ออกจากเดกรายอน

ระบาดวทยาของโรคทพบบอยในศนยเดกเลก

เดกทไดรบการดแลในศนยเดกเลกมโอกาสตดเชอไดมากกวาเดกทไดรบการดแลทบานเนองจากตองดแลเดกจ�านวนหลายๆ คนพรอมกน ประกอบกบเดกในวยนเปนวยอยากรอยากเหน มกจะใชมอและปากส�ารวจสงแวดลอมรอบตว โดยเฉพาะอยางยง ของเลน พนผวในหอง ท�าใหมโอกาสทจะสมผสกบสงคดหลงตางๆ ไดมาก นอกจากนพนผวในหองภายในศนยเดกเลกจะมจ�านวนเชอจลชพทกอโรคในระบบทางเดนอาหารทมากกกวาปกต ทงนเพราะในเดกเลกยงไมไดรบการฝกการขบถาย จงท�าใหมการปนเปอนของอจจาระตามพนผวไดมาก โดยเฉพาะในชวงทมการระบาดของโรคอจจาระรวง เชน เชอ Rotavirus

การตดเชอทพบมากทสดคอการตดเชอทระบบทางเดนหายใจ และมกจะตามมาดวยภาวะหน�าหนวก รองลงมาคอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร โดยเฉพาะอยางยงในเดกทารกและเดกวยหดเดนทยงไมไดรบการฝกการขบถาย (ตารางท 17.1) การตดเชอดงกลาว นอกจากจะมผลกระทบตอสขภาพเดกแลว บดามารดา

ตองเสยคาใชจายเพมขน รวมถงการใชยาปฏชวนะมากยงขน และกอใหเกดเชอดอตอยาปฏชวนะตามมา

การแพรกระจายเชอในศนยเดกเลก

เดกเลกมความไวรบตอการตดเชอและอตราปวยทสงเนองจากยงไมไดรบภมคมกนทจ�าเปน สาเหตส�าคญทท�าใหเกดการแพรกระจายเชอในศนยเดกเลก คอ

1. การแพรกระจายเชอทางการสมผส (Contact transmission) โดยการสมผสสงคดหลงโดยตรง เชน อจจาระ น�ามก น�าลาย หรอโดยทางออมจากมอของเดก ของเลนและมอผดแลเดก โดยเฉพาะอยางยงในเดกวยหดเดน

2. การแพรเชอทางอากาศโดยอาศยฝอยละอองขนาดคอนขางใหญ (Droplet transmission) คอการแพรกระจายเชอในระบบทางเดนหายใจ โดยการหายใจเอาฝอยละอองของน�ามกน�าลายหรอเชอในอากาศเขาสรางกาย ความเสยงของการตดเชอจะมากขนหากมจ�านวนเดกตอหองมาก

117

ส�าหรบการแพรกระจายเชอจากการปนเปอนในอาหาร นมและน�า (Common vehicle) ทปรงอาหาร

ไมถกสขลกษณะ พบเปนสาเหตของการระบาดคอนขางนอย

ตารางท 17.1 การแพรกระจายเชอจลชพทพบบอยในศนยเดกเลกของประเทศไทย

การแพร

กระจายเชอ

แบคทเรย ไวรส อนๆ

Fecal-oral Escherichia coli, Salmonella sp,

Shigella sp, Vibrio cholerae

Coxsackievirus A16,

echovirus

enterovirus71,

rotavirus

Giardia,

Amoeba

Respiratory Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae type B,

Staphylococcus aureus, group B.

Streptococcus, Mycoplasma

pneumoniae

Varicella zoster virus,

respiratory syncytial

virus, influenza,

parainfluenza,

rhinovirus, mumps virus

Person-to- per-

son contact

Chlamydia, Staphylococcus aureus,

group A Streptococcus

Varicella zoster virus,

Adenovirus,

enterovirus

การปองกนการตดเชอในศนยเดกเลก

หลกโดยทวไปของการควบคมการตดเชอในศนยเดก คลายกบในโรงพยาบาล คอ การลางมอ การ

จดการอปกรณตางๆทปนเปอนอยางเหมาะสม การจดการสงแวดลอม การเฝาระวงการตดเชอ การแยกผปวย

เปนตน แนวทางการปองกนดงน

1. การประเมนภาวะสขภาพของเดกเมอมาทศนยเดกเลกและการแยกเดกปวย (Daily morning

health check and Exclusion of ill Children)

ในแตละวนทเดกมาถงทศนยเดกเลก ผดแลเดกควรมการประเมนภาวะสขภาพของเดก ในขณะท

ผปกครองของเดกยงอย เพอสอบถามอาการเจบปวยของเดกขณะอยทบาน โดยมวธการประเมน ดงน

1.1 การมอง (Look) มองหาอาการและอาการแสดงการเจบปวยของเดกเชน ซม ไมมแรงน�ามก

น�าตาไหล มผน แดง บวม นน เกา ดงอวยวะสวนใดสวนหนงของรางกาย

1.2 การฟง (Listen) ฟงเสยงทผดปกตหรอไมสขสบายของเดก เชน เสยงไอ เสยงหายใจแบบ

Wheezing เสยงรองคราง

1.3 การสมผส (Feel) สมผสการเปลยนแปลงของผวหนงทอาจแสดงถงอาการมไข หรออาการ

ขาดน�า

118

1.4 การดมกลน (Smell) กลนทอาจแสดงถงอาการผดปกตเชนลมหายใจมกลนเหมนเนา

กลนปสสาวะหรออจจาระทผดปกต

การประเมนภาวะสขภาพของเดกในทกๆ วน สามารถลดการแพรกระจายเชอในศนยเดกเลกได

เนองจากสามารถตรวจหาอาการเจบปวยและแยกเดกปวยไดในเวลาอนรวดเรว ขณะเดยวกนเมอเดกอยใน

ศนยเดกเลกผดแลควรสงเกตอาการและอาการแสดงของการตดเชอในเดกตลอดทงวน และถาหากพบวาเดก

มอาการตางๆ ทผดปกต ผดแลควรด�าเนนการดงน

- ควรแยกเดกออกจากเดกอนทนทในหองแยกเดกปวย

- ตดตอบดามารดา หรอผปกครองเพอมารบเดกกลบบาน หรอพบแพทย

- สงเกตอาการอนๆ ทเกดขนกบเดก

และด�าเนนการตามแนวทางการแยกเดกปวยเพอปองกนการแพรกระจายเชอดงตารางท 17.2

ตารางท 17.2 อาการแสดงของการเจบปวยและการปองกนการแพรกระจายเชอ

อาการแสดงของการเจบปวย การปองกนการแพรกระจายเชอ

ตรวจพบวาเดกมปญหาสขภาพทไมสามารถรวมกจกรรมท

เคยท�าได หรอมอาการแสดงของการเจบปวย

แยกเดกจนกวาจะหายเปนปกต และสามารถรวมกจกรรม

กบเดกอนๆ ได

อาการเจบปวยทตองการการดแลมากกวาปกตทผดแลเดก

ไมสามารถท�าใหได

แยกเดกหรอจดใหอยในการดแลทเหมาะสมโดยไมปนกบ

เดกคนอนๆ

อาการเจบปวยทรนแรงเชน มไขรวมกบพฤตกรรม

เปลยนแปลง ซม กระสบกระสาย รองไหไมหยด หายใจ

ล�าบาก

สงพบแพทยและแยกจนกวาอาการจะหายเปนปกต

อาการปวดทองตดตอกนเปนเวลา 2 ชวโมงขนไป หรอม

อาการปวดทองเปนๆหายๆ รวมกบมไข มภาวะขาดน�า ม

อาการหรออาการแสดงอนๆ

สงพบแพทยและแยกจนกวาอาการจะหายเปนปกต

อาเจยน ตงแต 2 ครงขนไปภายใน 24 ชวโมง แยกเดกจนกวาอาการจะหายเปนปกตหรอ ตรวจสอบไดวา

การอาเจยนนนไมไดเกดจากโรคตดตอและเดกไมมภาวะ

ขาดน�า และรวมกจกรรมไดตามปกต

ทองเสย ถายเหลว ถายเปนน�าหรอถายเปนมกเลอด สงพบแพทยและแยกจนกวาอาการจะหาย ผดแลเดก ควร

ท�าความสะอาดมออยางสม�าเสมอ เพอปองกนมใหโรคแพร

ไปสเดกรายอน

119

อาการแสดงของการเจบปวย การปองกนการแพรกระจายเชอ

ผนแดงอกเสบทลน เหงอก กระพงแกม

ฝามอฝาเทา (สงสยวาปวยเปน

มอเทาปาก)

1. สงพบแพทย

2. แยกเดกประมาณ 1สปดาห หรอ จนกวาอาการจะหาย

เปนปกตและมนใจไดวาไมสามารถตดตอไปยงเดกคนอนๆ

(รอยแผลแหงหรอตกสะเกด)

3. ถามเดกปวยมากกวา 2 คนในหองเดยวกนภายในเวลา 1

สปดาหตองด�าเนนการปดหองทมเดกปวย หากพบเดกปวย

หลายหองอาจ ตองปดทงศนยเดกเลกประมาณ 5 วน ไม

จ�าเปนตองท�า”Big cleaning” ใหท�าความสะอาดตามปกต

กเพยงพอ

อาการผดปกตอนๆ เชน ไขออกผน ตาแดง แผลทผวหนง สงพบแพทยและแยกจนกวาอาการจะหายเปนปกตและ

แนใจวาไมสามารถตดตอไปยงเดกคนอนๆ

เดกมอาการแบบไขหวด สงพบแพทยและแยกจนกวาอาการจะหาย ผดแลเดก ควร

ท�าความสะอาดมออยางสม�าเสมอ และสวมหนากาก

อนามยขณะอยใกลชดเดก

ปรบจาก Andi LS & Larry KP. Healthcare-Associated Infections Acquired in Childcare Facilities. In: Mayhall

CG, editors. Hospital Epidemiology and Infection control. Philadelphia, PA:Springhouse; 2012. p.771.

2. การเฝาระวงการตดเชอในศนยเดกเลก (Surveillance of Childcare Infections)

ผดแลศนยเดกเลกควรมการบนทกรายละเอยดการเจบปวยดวยโรคตดเชอของเดก และรายงานใหงาน

ปองกนและควบคมการตดเชอทราบ เชน โรคมอเทาปาก อจจาระรวง ไขหวด ไขออกผน เปนตน

3. การใหบคลากรทดแลเดกหยดงาน เพอปองกนการแพรกระจายเชอมายงเดกเมอมการเจบปวย

การปองกนการแพรกระจายเชอจากบคลากรไปสเดกเมอปวยเปนโรคตดเชอชนดตางๆ บคลากรตอง

หยดงานจนกระทงไมอยในระยะแพรกระจายเชอแลว โดยปฏบตตามทก�าหนดไวในบทท 14

4. การใหวคซนในเดกและบคลากรทดแลเดก

ในเดกการใหวคซนมความส�าคญ เพราะวาเดกกอนวยเรยนมอบตการณของการเกดโรคทปองกนได

ดวยวคซนสงสดและท�าใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา การใหวคซนทเหมาะสมกบอายของเดกเปนวธการหนง

ในปองกนโรค ผปกครองเดกควรแสดงหลกฐานวาเดกไดรบวคซนตามทก�าหนด ตามอายเรยบรอยแลว

การใหวคซนในบคลากรทดแลเดก ปฏบตเชนเดยวกบบคลากรทท�างานกบผปวย ตามบทท 14

และวคซนทควรไดรบเมอมความเสยง ไดแก วคซน pneumoccocal, hepatitis A, hepatitis B,

meningococcal

ตารางท 17.2 อาการแสดงของการเจบปวยและการปองกนการแพรกระจายเชอ (ตอ)

120

5. การลางมอ

การลางมอเปนวธการทส�าคญทสดในการลดการแพรกระจายเชอ จากการศกษาพบวา การละเลยการ

ลางมอท�าใหเกดการระบาดของโรคอจจาระรวงทเกดขนในเดก เมอมการลางมอเพมขนพบวาอบตการณของ

ทองเสย และการแพรระบาดของโรคในระบบทางเดนหายใจสวนบนลดลง

บคลากรและเดกควรลางมอดงตอไปน

1. กอนเขาศนยเดกเลก

2. กอนและหลงเตรยมอาหาร นม และน�า

3. กอนและหลงรบประทานอาหาร/ปอนอาหาร

4. กอนและหลงใหรบประทานยา/ทายา

5. กอนและหลงเปลยนผาออม

6. หลงเขาหองน�าหรอชวยเดกเขาหองน�า

7. หลงจดการสงคดหลงของเดก

8. ภายหลงจากออกไปท�ากจกรรมนอกศนยฯ

9. หลงจดการขยะ

ผดแลเดกควรลางมอใหเดกทไมสามารถลางมอดวยตนเองได กอนทจะลางมอของตนเอง ในเดกทอาย

มากกวา 24 เดอนและผใหญ แนะน�าใหลางมอดวยน�ายาลางมอทมสวนผสมของแอลกอฮอล เมอมอไมได

เปอนสงคดหลง ส�าหรบกจกรรมท 2-7 และ 9 ควรลางมอดวยน�าและสบ

การปฏบตเมอมการสมผสสงคดหลง

1. ผดแลควรใชกระดาษทชชเชดน�ามก แลวทงในถงขยะ และลางมอ

2. เมอมการไอและจามควรปดปากและจมกดวยกระดาษทชช

3. การใชกระบอกฉดยาลางจมก (ควรใหผปกครองจดหามา) และควรแยกใชแตละคนหากมการใชซ�า

ตองมการเขยนชอ ไมควรท�าความสะอาดพรอมกน และแยกเกบส�าหรบเดกแตละคน

6. การจดการอาหารและนมส�าหรบเดก

บรเวณทเตรยมอาหารและนม ควรแยกจากบรเวณรบประทานอาหาร หองเลน หองน�า บรเวณทเตรยม

อาหารไมควรเปนสถานททเปนทางผาน อางน�าส�าหรบเตรยมอาหารไมควรใชเปนอางลางมอดวยเพอปองกน

การปนเปอนของอาหาร อปกรณส�าหรบเตรยมอาหารใหท�าความสะอาดหลงใชและเกบในทแหงและสะอาด

การเกบอาหาร อาหารทไมตองเกบในตเยนควรเกบสงจากพนอยางนอย 6 นว เกบในภาชนะทปด

มดชดไมมร เพอปองกนสตวและแมลง สวนอาหารทตองเกบในตเยน ควรมทปดมดชดเชนเดยวกนเพอปองกน

การไปสมผสอาหารโดยตรง และปองกนสงตางๆตกลงมาใสอาหาร การเกบเนอสตวทสด เชน หม ไก ปลา

121

ควรเกบในภาชนะ ใหวางต�ากวาอาหารทพรอมรบประทานได เพอปองกนการหยด หรอตกลงมาของเนอสตว

แลวปนเปอนอาหารดงกลาว

ขวดนม ฝาครอบ จกนม ตองมการท�าความสะอาดและตมกอนน�ามาใชซ�า เพราะนมจะสงเสรมการ

เจรญเตบโตของแบคทเรย เชอราได

นมแม ใสขวดหรอภาชนะทปดมดชดปองกนการกระเดนระหวางขนยายควรเขยนชอ วนเวลา เมอมา

ถงศนยใหน�าเขาตเยนทนท

นมกระปอง ควรเปนชนดเดยวกบทบาน ควรลางมอกอนเตรยม น�าทใชตองสะอาดปลอดภย ขวดนม

เขยนชอ วนเวลาทเตรยม เกบในตเยนไวไดนาน24 ชวโมง

การเตรยมอาหารหรอจดการอาหาร เมอผดแลมอาการและอาการแสดงดงตอไปน อาเจยน ทองเสย

แผลตดเชอทผวหนง หรอตดเชอแบคทเรย ไวรส ปรสต ทสามารถเปนพาหะในอาหารได ไมควรเตรยมอาหาร

การจดเตรยมและปรงอาหาร

สถานทเตรยมปรงอาหารตองสะอาดถกสขลกษณะดงน

1. จดใหมสถานทประกอบอาหารเปนระเบยบโดยจดแยกจากบรเวณทนอนหรอทจดกจกรรม หาม

ไมใหเดกเขามาในบรเวณนไดบรเวณทประกอบอาหารควรมอางส�าหรบลางอาหาร โตะประกอบอาหารและต

เยนมการระบายอากาศดไมมกลนควนรบกวนเดก และมการระบายน�าทด

2. พนผนงเพดานเตาไฟท�าดวยวสดทแขงแรงคงทนท�าความสะอาดงายเปนระเบยบไมช�ารด และ

ท�าความสะอาดหลงประกอบอาหารทกครง

3. โต ะทใช ประกอบอาหารแขงแรงสภาพดพนผวเรยบไมดดซมน�า เช น กระเบองเคลอบ

สเตนเลส โฟไมกาพนผวโตะ หรอเคานเตอรประกอบอาหารตองสงจากพนอยางนอย 60 ซม. เพอความสะดวก

ขณะยนปฏบตงานโตะควรสง 80-85 ซม.และควรท�าความสะอาดโตะเคานเตอรประกอบอาหารกอนและหลง

ปฏบตงานทกครง

4. มการปกปดอาหารปองกนแมลงและสตวทเปนพาหะน�าโรค

5. ถามการเตรยมนมควรแยกสถานทระหวางบรเวณทประกอบอาหารทวไป และทเตรยมนมอปกรณ

ตางๆตองสะอาด

อปกรณและภาชนะใสอาหาร

1. ภาชนะใสอาหารท�าดวยวสดทปลอดภย

2. อางลางภาชนะอปกรณควรใชอางทมกอกน�า และทอระบายน�าวางสงจากพนอยางนอย 60 ซม.

และบรเวณทลางตองมการระบายน�าทดไมชนแฉะ

3. ลางภาชนะอปกรณดวยน�ายาลางภาชนะและน�าสะอาดอกอยางนอย 2 ครง หรอลางขณะเปดให

น�าไหลผานขณะลาง

122

4. ภาชนะอปกรณเมอลางเสรจแลวตองคว�าใหแหง วางในตะแกรงโปรงสะอาดสงจากพน 60 ซม.

(หามเชด)

5. เขยง มด ใหมสภาพดสะอาดแยกใชตามประเภทของอาหารไดแก ผก ผลไม เนอสตวสก เนอสตวดบ

ผกสด ผลไม เนอสตว เครองปรงและการเกบอาหาร

1. ผกสด ผลไม เครองปรงตองลางดวยน�าสะอาดอยางนอย 2 ครง หรอลางขณะเปดใหน�าไหลผาน

หรอใชสารเคมทปลอดภย

2. เนอสตวทกชนดตองปรงใหสกดวยความรอนอยางทวถง

3. ใหใชเครองปรงทมสารไอโอดนในการประกอบอาหารทกครง เชน เกลอ น�าปลา ซอว

4. อาหารทพรอมบรโภคตองปกปดดวยฝาช หรอฝาภาชนะไมใชผาขาวบาง

ผประกอบอาหารหรอผจดเตรยมอาหาร

1. ผประกอบอาหารแตงกายสะอาดสวมเสอมแขนใสหมวกคลมผม และผากนเปอนขณะปฏบตงาน

และซกท�าความสะอาดทกวน

2. ผประกอบอาหารหรอจดเตรยมอาหารเปนประจ�า มสขภาพดและมผลการตรวจสขภาพประจ�าป

เชน ตรวจรางกายทวไปตรวจ x-ray ปอด ตรวจอจจาระและโรคตดตอทางอาหารและผวหนง

3. ไดรบการอบรมดานสขาภบาลอาหารและโภชนาการทก 2 ป

7. การเปลยนผาออม

การเปลยนผาออมมโอกาสท�าใหเกดการแพรกระจายเชอควรปฏบตดงน

1. ลางมอ เตรยมอปกรณทจะใชในการเปลยนผาออม

2. น�าเดกไปบนโตะทจดท�าเปนทเปลยนผาออม

3. สวมถงมอท�าความสะอาดตวเดก

4. ทงผาออมเกา ถาเสอผาเปอนใสถงพลาสตก ถอดถงมอ

5. ใสผาออมใหมใหเดก

6. ลางมอเดก

7. ท�าความสะอาดสถานทเปลยนผาออมโดยเชดสงสกปรกออกกอน แลวเชดตามดวยน�ายาท�าลายเชอ

8. ลางมอ

8. การท�าความสะอาด

การท�าความสะอาดสงแวดลอมเปนสงทส�าคญในการควบคมการตดเชอในศนยเดกเลก เพราะเดกคลาน

ทพน จบของเขาปาก พนผวสงแวดลอมในศนยเดกมโอกาสปนเปอน อจจาระ น�าลาย และสงคดหลงอนๆ

ของเดก ดงนนในศนยเดกเลกควรมการท�าความสะอาดเปนประจ�า

123

การท�าความสะอาดของเลน

ของเลนควรท�าความสะอาดทกวน เมอเดกเอาเขาปากหรอปนเปอนสงคดหลงใหน�าออกไปท�าความ

สะอาดดวยน�าและสบ ท�าใหแหง กอนใช

การท�าความสะอาดทนอน

ผาปทนอน ปลอกหมอน ผาหม ท�าความสะอาด 1 ครง ตอสปดาห ชดนอนควรแยกกนในเดกแตละราย

การท�าความสะอาดบรเวณทเปลยนผาออม

หลงเปลยนผาออมในเดกแตละราย เชดสงสกปรกบนพนผวบรเวณทเปลยนผาดวยน�าและสบ

แลวเชดตามดวยน�ายาท�าลายเชอ

ตารางท 17.3 ความถของการท�าความสะอาดสงแวดลอมในศนยเดกเลก

พนท กอนใช หลงใช วนละครง สปดาหละครง เดอนละครง

เตรยมอาหาร

ตเยน

ของเลน

พน

อางลางมอ

counter

โตะเปลยนผาออม

หองน�า

ผาปทนอน ปลอกหมอน

ปรบจาก American Academy of Pediatrics, American Association of Public Health, National Resource Center

for Health and Safety in Childcare and Early Education. Caring for our children: National Health and Safe-

ty Performance Standards; Guidelines for Early Care and Education Programs. 2011. Available from: http://

nrkids.org/CFOC/updates

การท�าความสะอาดควรใชน�าและสบ หรอผงซกฟอก น�ายาท�าลายเชอใชเมอมการระบาดของเชอบาง

ชนดตามค�าแนะน�าของงานปองกนและควบคมการตดเชอ

ผทท�างานในศนยเดกเลกควรมความรในเรองพนฐานหลกการปองกนและควบคมการตดเชอ เชน ความ

เสยงตอการตดเชอ การลางมอ การท�าความสะอาดสงแวดลอม การไดรบวคซน และควรไดรบการประเมน

เรองสขภาพกอนเขาท�างาน

124


1. American Academy of Pediatrics, American Association of Public Health, National

Resource Center for Health and Safety in Childcare and Early Education. Caring for our

children: National Health and Safety Performance Standards; Guidelines for Early Care

and Education Programs. 2011- [cited 2015 Jan 5]. Available from: http://nrkids.org/

CFOC/updates.

2. Andi LS & Larry KP. Healthcare-Associated Infections Acquired in Childcare Facilities.

In: Mayhall CG, editors. Hospital Epidemiology and Infection control. Philadelphia,

PA :Springhouse; 2012. p.758- 771.

3. Holmes SJ, Morrow AL, Pickering LK. Child-care practices: effects of social change on

the epidemiology of infectious diseases and antibiotic resistance. Epidemiol Rev.

1996;18(1):10-28.

4. The California Child Care Health Program. Health and Safety in theChild Care Setting:

Prevention of Infectious Disease (A Curriculum for theTraining of Child Care Providers).

2nd ed. Oakland, CA. 1998- [cited 2015 Jan 5]. Available from: http://www.

ucsfchildcarehealth.org/pdfs/Curricula/idc2book.pdf

5. ZomerTP, Erasmus V, Vlaar N, van BeeckEF, Tjon-A-Tsien, Richardus JH, et al. A hand

hygiene intervention to decrease infections among children attending day care centers:

design of a cluster randomized controlled trial. BMCInfect Dis [Internet]. 2013 [cited

2015 Jan 12]; 13:259. Available from http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/259

http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/259

6. ส�านกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการปองกนควบคมโรคตดตอ

ในศนยเดกเลก (ส�าหรบครผดแลเดก). นนทบร: กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข;2554.

7. ส�านกสขาภบาลอาหารและน�า กระทรวงสาธารณสข.มาตรฐานศนยเดกเลกคณภาพกระทรวง

สาธารณสข [อนเทอรเนต]. 2556 [เขาถงเมอ 8 ม.ค. 2558].เขาถงไดจากhttp://foodsan.anamai.

moph.go.th/download/D_CFGT/Standard/form%20แบบประเมนศนยเดกเลก%20

(เนนสอ.)%20มค.56.pdf

8. อะเคอ อณหเลขกะ. ระบาดวทยาและแนวปฏบตในการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล. เชยงใหม.

โรงพมพมงเมอง. 2556.

Documents

บทที่ 7.การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในห้องผ่าตัดและห้องพักพื้น 51 book.pdf · 1