Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
51
บทความการประชมวชาการ NNA 2016
ครงท 17
52
53
นพ.นรงฤทธ เกษมทรพย1,2
1สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
2กลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
Update Treatment in Acute Ischemic Stroke
ปจจบนการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง
มความกาวหนาไปมาก โดยเฉพาะใหยาละลาย
ลมเลอดทางหลอดเลอดแดง (intra-arterial
thrombolysis) และการใชอปกรณลากลมเลอด
(mechanical thrombectomy) ในปพ.ศ.2558
มการศกษาทเปน prospective, randomized,
open-label, blinded-end point (PROBE)
design trial ตพมพหลายการศกษาทสำาคญ
ไดแกMRCLEAN,ESCAPE,SWIFTPRIME,
EXTEND-IAและREVASCATจงทำาใหมหลก
ฐานทชดเจนเกยวกบการรกษาดวย endovas-
cular treatment ในacute ischemic stroke
(AIS)ทำาใหมการปรบปรงแนวทางการรกษาโดย
AmericanHeart Association/American
StrokeAssociation ในปน บทความนจะกลาว
ถงผลการศกษาทสำาคญดงกลาว
การศกษาMulticenter Randomized
ClinicalTrialofEndovascularTreatmentof
AcuteIschemicStrokeinNetherlands(MR
CLEAN)1 เปนการศกษาในผปวยAIS จำานวน
500คนทมการอดตนของเสนเลอดแดงในสมอง
สวนตนไดแก distal intracranial carotid
artery,middlecerebralartery(MCA)สวนM1
หรอM2และanteriorcerebralartery(ACA)
สวนA1หรอA2จากการตรวจcomputerized
tomography angiography (CTA) หรอ
magnetic resonance angiography (MRA)
หรอdigital-subtractionangiography(DSA)
โดยใหการรกษาดวยintravenousr-tPAรวมกบ
การรกษามาตรฐานหรอการรกษาดวย intra-
arterial treatment ไดแก การให fibrinolytic
หรอmechanical thrombectomyหรอทงสอง
อยางภายในเวลา 6 ชวโมง ผลการศกษาพบวา
ระยะเวลาonsettogroinpunctureเฉลย260
นาทผปวยไดรบการรกษาดวย stent retriever
รอยละ 81.5 และผลการเปดหลอดเลอด
(recanalization) รอยละ 59 กลมทไดรบการ
รกษาดวย intra-arterial treatmentมผลการ
รกษาทด (modifiedRankinscore,mRS0-2)
มากกวาคอรอยละ32.6เทยบกบกลมทไดรบการ
5454
Vol.11 No.1
รกษามาตรฐานคอรอยละ 19.1 โดยม adjusted
OR1.67(95%CI5.9-21.2)และพบวาอตราการ
เสยชวตและการเกดเลอดออกในสมอง (symp-
tomaticintracranialhemorrhage,sICH)ไม
แตกตางกนทงสองกลม
การศกษาTheEndovascularTreatment
for Small Core andAnterior Circulation
Proximal Occlusionwith Emphasis on
MinimizingCT to RecanalizationTimes
(ESCAPE)2ทำาการศกษาในผปวยAIS316คน
ทมการอดตนของเสนเลอดแดงในสมองสวนตน
(ICA,M1หรออยางนอย2แขนงของM2)รวม
กบมmoderatetogoodcollateralcirculation
โดยการตรวจCTAและผลตรวจCTbrainพบ
วามเนอสมองตายนอยโดยดจากAlbertaStroke
ProgramEarlyCTScore (ASPECTS) 6-10
หรอดจากCTperfusionผปวยทงสองกลมจะ
ไดรบการรกษาดวย intravenous r-tPA รวม
กบการรกษาตามมาตรฐานหรอการรกษาดวย
endovascular treatmentผลการศกษาพบวา
มการใชretrievalstentรอยละ86ผลการเปด
หลอดเลอดรอยละ72.4กลมendovascularม
ผลการรรกษาทด (mRS0-2)รอยละ53 เปรยบ
เทยบกบการรกษาตามมาตรฐานรอยละ29.3โดย
มadjustedOR3.1(95%CI2.0-4.7)มอตราการ
เสยชวตท90วนนอยกวาคอรอยละ10.4เปรยบ
เทยบกบการรกษาตามมาตรฐานรอยละ19โดยม
adjustedrateratio0.5(95%CI,0.3–0.8)แต
อตราการเกดsICHรอยละ3.6ซงไมแตกตางกน
ทงสองกลม
การศกษาSolitaireFRwiththeIntention
forThrombectomyasPrimaryEndovascular
Treatment of Acute Ischemic Stroke
(SWIFT PRIME)3 ทำาการศกษาในผปวยAIS
จำานวน196คนทมการอดตนของเสนเลอดแดงใน
สมองสวนตน(ICA,M1หรอcarotidterminus
occlusion)และมการประเมนtargetmismatch
profileไดแกischemiccorelesionmeasured
≤50mL,thevolumeoftissuewithatime
tomaximumdelay of >10 secondswas
≤100mL,and themismatchvolumewas
atleast15mLandthemismatchratiowas
>1.8 โดยใช perfusion imaging ในสถานทท
ไมสามารถทำาไดจะใชASPECTscoreมากกวา
6คะแนนขนไปศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมท
ทำาendovascular interventionรวมกบการให
intravenousr-tPAและกลมทไดรบintravenous
r-tPA เพยงอยางเดยวผลการศกษาพบวา กลม
endovascular มผลการเปดหลอดเลอดรอยละ
88และมผลการรกษาทด(mRS0-2)มากกวาคอ
รอยละ60เปรยบเทยบกบรอยละ35โดยมrisk
ratio1.7(95%CI1.23-2.33)โดยทอตราการเสย
ชวตหรอการเกด sICH ไมแตกตางกน ซงการ
ศกษานเปนการวเคราะหของ interimanalysis
ครงแรกหลงจากมผลการศกษาของMRCLEAN
และESCAPEออกมาพบวามประโยชนชดเจนใน
กลมendovasculartreatmentจงทำาการยตการ
5555
Vol.11 No.1
ศกษากอนกำาหนด
การศกษาTheExtendingtheTimefor
Thrombolysis inEmergencyNeurological
Deficits-Intra-Arterial(EXTEND-IA)4ทำาการ
ศกษาในผปวยAISจำานวน70คนทมการอดตน
ของเสนเลอดแดงในสมองสวนตน(ICA,M1หรอ
M2)และทำาการตรวจCTหรอMRIperfusion
imagingมเกณฑดงตอไปนmismatchratioof
>1.2,absolutemismatchvolumeof>10mL
และinfarctcorelesionvolumeof<70mLผล
การศกษาพบวากลมendovascularมผลการเปด
หลอดเลอดรอยละ86%พบวามearlyneurological
improvement (NIHSS ลดลงมากกวาหรอ
เทากบ8คะแนนหรอมNIHSS0หรอ1คะแนน
ทเวลา3วน)ดกวาคอรอยละ80%เปรยบเทยบ
กบ37%(P=0.002)และมผลการรกษาทด(mRS
0-2)รอยละ71เปรยบเทยบกบรอยละ4(P=0.01)
ซงการศกษานกไดทำา interimanalysis เชนกน
หลงจากทมรายผลการศกษาของMRCLEAN
พบวามประโยชนชดเจนในกลม endovascular
treatmentจงทำาการยตการศกษากอนกำาหนด
การศกษาRandomizedTrialofRevas-
cularizationWith Solitaire FR Device
VersusBestMedicalTherapy(REVASCAT)5ทำาการศกษาผปวยAISจำานวน206คนทมการ
อดตนของเสนเลอดแดงในสมองสวนตน(ICA,M1)
ดวยการตรวจCTAหรอMRAหรอDSAโดย
ใชเกณฑการคดออกทสำาคญคอ ASPECTS
นอยกวา7คะแนนโดยการตรวจnon-enhanced
CTหรอนอยกวา6คะแนนโดยการตรวจDWI-MRI
การศกษาพบวากลมendovasculartreatmentม
ผลการเปดหลอดเลอดรอยละ66มผลการรกษาท
ด(mRS0-2)รอยละ43.7เปรยบเทยบกบรอยละ
28.2มadjustedOR2.1(95%CI,1.1–4.0)และ
อตราเสยชวตและการเกด sICH ไมแตกตางกน
แตเนองจากผลการศกษาอนๆพบวามประโยชน
ชดเจนในกลมendovasculartreatmentจงได
ยตการศกษากอนกำาหนด
จากการศกษาท ง 5 ทกลาวมาพบวา
endovascular treatment มประโยชนชดเจน
ในผปวยAISทมการอดตนของเสนเลอดแดงใน
สมองสวนตน เมอเทยบกบการรกษามาตรฐาน
เพยงอยางเดยวตารางท1ซงกอนนมการศกษาท
สำาคญไดแกSYNTHESISExpansion,IMS-III
และMRRESCUE เนองจากใช stent retrival
รนเกาและผลการเปดหลอดเลอดตำากวาเพยงรอย
ละ25ถง41การศกษาใหมนมอตราการเปดหลอด
เลอดเปนผลสำาเรจสงกวาและระยะทreperfusion
สนกวาจงทำาใหมผลการรกษาทดกวา
AmericanHeartAssociation/American
StrokeAssociation6ไดออกแนวทางการรกษา
ดวย endovascular intervention เพมเตมใน
ป พ.ศ. 2558ผปวยทควรไดรบการรกษาควรม
ลกษณะดงตอไปน
1) ควรไดรบการรกษาดวย intravenous
r-tPAกอนทกรายถาไมมขอหาม
2) ผปวยควรมmRS 0-1 กอนมอาการ
ผดปกต
5656
Vol.11 No.1
3)ตรวจพบการอดตนของ ICA หรอ
MCA(M1)อายมากกวา18ป
4) NIHSSscore≥6คะแนน
5) ASPECTS≥6
6) สามารถเรมการรกษาดวยendovascular
treatment (groin puncture) ภายในเวลา 6
ชวโมงหลงเรมเกดอาการ
ปจจยทมผลสำ าคญตอการรกษาดวย
endovasculartreatmentทสำาคญคอระยะเวลา
ตงแตเรมเกดอาการจนถงเวลาทใหการรกษาดวย
การเปดเสนเลอด(reperfusion)มการศกษาโดย
FransenPSSและคณะ7พบวารอยละของผปวย
ทมผลการรกษาทด(mRS0-2)สงสดท3ชวโมง
แรกคอ รอยละ 25.9 ท 4 ชวโมงลดลงเหลอ
รอยละ 18.8 และท 6 ชวโมงลดลงเหลอเพยง
รอยละ6.7ดงแสดงในรปท1จะเหนไดวาabsolute
riskจะลดลงรอยละ6ตอหนงชวโมงทผานไป
ตารางท 1 ผลการศกษาendovasculartreatmentstudy
Study Treatment group
Active vs Control
NIHSS
mean
Onset to
IV r-tPA
(min),
median
Time
Onset
to Groin
(min)
mean
Recana-
lization
TICI
2b/3
mRS 0-2 at 90 d
Active vs
Control
MR CLEAN IV+IA+EVLvsIV 17/18 85/87 260 58.7% 32.6%vs19.1%
ESCAPE IV+EVLvsIV 16/17 110/125 - 72.4% 53%vs29.3%
SWIFT PRIME IV+EVLvsIV 17/17 110.5/117 - 88% 60%vs35%
EXTEND-IA IV+EVLvsIV 17/13 127/145 224 86% 71%vs40%
REVASCAT IV+EVLvsIV 17/17 118/105 269 66% 44%vs28%
Abbreviations :EVL;endovasculartreatment,IV;intravenousr-tPA,NIHSS;NationalInstitutesofHealth
StrokeScale,TICI;ThrombolysisinCerebralInfarction(TICI)perfusionscalegrade.
ดดแปลงจากPowersW,DerdeynC,BillerJ,CoffeyC,HohB,JauchE,etal.2015
5757
Vol.11 No.1
รปท 1 EffectoftimeonachievingmRSscoreof0-2
จากFransenP,etal.TimetoReperfusionandTreatmentEffectforAcuteIschemicStroke:ARandomized
ClinicalTrial.JamaNeurology.2015;1–7
สรป มาตรฐานการรกษาผปวยacuteischemic
stroke ทมการอดตนของหลอดเลอดสมอง
สวนตน ไดแก intracranial internal carotid
และmiddlecerebralartery (M1)คอการให
intravenousr-tPAรวมกบการทำาendovascular
treatmentโดยใชstentretrievalภายในระยะ
เวลา 6 ชวโมง ชวยลดความพการจากโรคหลอด
เลอดสมองไดดกวาการรกษาดวย intravenous
r-tPAเพยงอยางเดยว
เอกสารอางอง 1. BerkhemerO,FransenP,BeumerD,
vandenBergL,LingsmaH,YooA,
etal.ARandomizedTrialofIntraar-
terialTreatmentforAcuteIschemic
Stroke.NewEnglJMedicine.nejm;
2015;372(1).
2. GoyalM, Demchuk A,Menon B,
EesaM,RempelJ,ThorntonJ,etal.
RandomizedAssessment of Rapid
EndovascularTreatmentofIschemic
Stroke.NewEnglJMedicine.nejm;
2015;372(11).
3. SaverJ,GoyalM,BonafeA,Diener
H-C,LevyE,PereiraV,etal.Stent-
RetrieverThrombectomyafterIntra-
venoust-PAvs.t-PAAloneinStroke.
5858
Vol.11 No.1
NEnglJMed.nejm;2015;372(24).
4. Campbell B,Mitchell P, Kleinig T,
DeweyH,ChurilovL,YassiN,etal.
EndovascularTherapy for Ischemic
Stroke with Perfusion-Imaging
Selection. New Engl JMedicine.
2015;372(11).
5. Jovin T, ChamorroA, Cobo E, de
MiquelM,MolinaC, RoviraA, et
al. Thrombectomywithin 8Hours
after SymptomOnset in Ischemic
Stroke.NewEnglJMedicine.nejm;
2015;372(24).
6. Powers W, Derdeyn C, Biller J,
CoffeyC,HohB,JauchE,etal.2015
AmericanHeartAssociation/American
StrokeAssociationFocusedUpdate
of the2013Guidelines for theEarly
ManagementofPatientsWithAcute
IschemicStrokeRegardingEndovas-
cular Treatment A Guideline for
Healthcare Professionals From the
AmericanHeartAssociation/American
Stroke Association. Upd Int Car.
highwire; 2015;46(10):STR.00000000
00000074.
7. Fransen P, BerkhemerO, Lingsma
H,BeumerD,BergL,YooA, et al.
TimetoReperfusionandTreatment
Effect for Acute Ischemic Stroke:
ARandomizedClinical Trial. Jama
Neurology.2015;1–7.
59
รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา1,3
, สนนาฏ พรานบญ2,3
1สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
2 หนวยคลนไฟฟาสมอง งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร
3กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
Current Situation of Epilepsy in Thailand
บทนำา โรคลมชกเปนโรคระบบประสาททพบ
ไดบอยและเปนปญหาดานสาธารณสขทสำาคญ
มากอยางหนงของประเทศไทย เปนโรคทมการ
พยากรณดโรคหนงโดย2ใน3ของผปวยสามารถ
รกษาใหหายขาดได1 แตหากไมไดรบการรกษา
อยางถกตอง เหมาะสม จะสงผลใหเกดความ
พการทางสมองและบางรายถงเสยชวตไดรวมทง
ผลกระทบตอผปวยและครอบครวในหลายๆ
ดานบทความนจะนำาเสนอเกยวกบระบาดวทยา
โรคลมชกในประเทศไทยและความพรอมการให
บรการโรคลมชกในประเทศไทย
ระบาดวทยาโรคลมชก ปจจบน พบวามผปวยโรคลมชกทวโลก
ประมาณ50ลานคนโดยรอยละ85เปนผปวยท
อาศยอยในประเทศกำาลงพฒนา2 ในประเทศไทย
ยงไมมการสำารวจอบตการณโรคลมชกอยางเปน
ระบบทผานมาในป พ.ศ. 2543 ไดมการศกษา
เกยวกบความชกของโรคลมชกของประชากรใน
ประเทศไทยทจงหวดนครราชสมาจำานวน2,069คน
พบว าความชกของผทย งคงมอาการชกอย
ระหวาง5.9-7.2ตอประชากร1,000คนถงแมวา
การสำารวจน ไมระบชดเจนวาอาการชกนนจะเปน
โรคลมชกหรอไม แตสามารถประมาณการจาก
จำานวนประชากร63ลานคนในปทสำารวจนนคาด
วาจะมผทอาจเกดอาการชกไดถง1.8ลานคน3,4
และสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดสำารวจ
การบรการผปวยโรคลมชกทงเดกและผใหญในป
พ.ศ.2543พบวามความชกของผปวยทเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาลของรฐรอยละ0.31 -0.385,6
นอกจากน สมศกด เทยมเกาและคณะ7ศกษา
ความชกผปวยในโรคลมชกทเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาล (ประชากรผใหญไทยอาย 18 ปขน
ไป)เกบรวบรวมขอมลการเจบปวยของผปวยแบง
กลมโรคตามระบบICD10(G40)โดยใชฐานขอมล
ทโรงพยาบาลสงเบกจายจากสามระบบประกน
สขภาพคอ ระบบประกนสขภาพถวนหนา ระบบ
ประกนสงคมและระบบสวสดการรกษาพยาบาล
ขาราชการในปงบประมาณพ.ศ.2547-2554พบ
6060
Vol.11 No.1
วาผปวยโรคลมชกเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
จำานวน139,867 รายชาย 92,972 ราย (รอยละ
66.5) หญง 46,895 ราย (รอยละ 33.5) มชวต
อยจำานวน 139,211ราย (รอยละ 99.5) เสยชวต
656 ราย (รอยละ 0.5) และสมศกด เทยมเกา
และคณะ8ศกษาความชกผปวยภาวะชกตอเนอง
(statusepilepticus;SE)ในผปวยผใหญป2553
พบวามผปวยSEทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
จำานวน2,190 ราย (5.10/100,000population)
อายเฉลย 50.5 ป สวนใหญเปนเพศชาย 1,413
ราย(รอยละ64.5)อตราการเสยชวตรอยละ11.96
(0.6/100,000 population) และศกษาความชก
ผปวยในSE(ระยะเวลา9ป)ตงแตพ.ศ.2547-
2555 พบวา มผปวย SEทเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาลจำานวน12,367รายอายเฉลย48.14
ปสวนใหญเปนเพศชาย8,119ราย(รอยละ65.7)
อตราการเสยชวตรอยละ8.49
ความพรอมการใหบรการโรคลมชกในประเทศไทย 1. ดานบคลากรทางการแพทย
เนองจากผปวยโรคลมชกมารบการรกษา
ในทกระดบของสถานบรการพยาบาลซงในแตละ
ระดบของสถานบรการพยาบาลกมขอจำากดหลาย
ดานปญหาการขาดแคลนแพทยเชยวชาญเฉพาะ
ทางนนเปนปญหาทสำาคญในการใหบรการแก
ผปวยโรคลมชกในหลายๆประเทศโดยเฉพาะอยาง
ยงในประเทศกำาลงพฒนา จากการศกษาการให
บรการผปวยโรคลมชกในเอเชยตะวนออกเฉยงใต
พบวาประเทศไทยอตราสวนประสาทแพทย1คน
ตอจำานวนประชากร420,000คน10และถาพจารณา
เฉพาะภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงมประสาท
แพทย22คนตองดแลประชาชน22ลานคนโดย
เฉลยประสาทแพทย1คนตอประชากร1ลานคน
จะเหนไดวาประสาทแพทยในประเทศไทยมภาระ
งานมากทำาใหการดแลรกษาผปวยไมทวถง และ
จากผลการสำารวจโรงพยาบาลในเขตสปสช.เขต7
พบวาขาดแคลนบคลากรทางการแพทย ไมม
แพทยเชยวชาญโรคลมชก แพทยทใหการดแล
ผปวยโรคลมชกในระดบโรงพยาบาลศนย
มประสาทแพทย เพยงรอยละ 5.0มอายรแพทย
และกมารแพทยรอยละ38.8และ31.3ตามลำาดบ
สวนในระดบโรงพยาบาลจงหวดและโรงพยาบาล
ชมชนแพทยทมบทบาทในการใหการดแลผปวย
สวนใหญเปนแพทยเวชปฏบตทวไปรอยละ68.3
และ85.1ตามลำาดบ
นอกจากนพบวาบคลากรทางการแพทย
รอยละ 49.1 ขาดความรและขาดความมนใจในการ
ใหการดแลรกษาผปวยโรคลมชกจากการสำารวจพบวา
โรงพยาบาลมยากนชกแตแพทยไมมความมนใจ
ในการสงใชยากนชกชนดฉดเขาหลอดเลอดดำา
ทใชรกษาอาการชกตอเนอง(SE)11สอดคลองกบ
การศกษาทผานมาพบวาแพทยขาดความรเกยวกบ
การใหยากนชก โดยแพทยสงขนาดยากนชก
ไมถกตองกบปรมาณยาทผปวยควรไดรบ12 และ
การศกษาของ สมศกด เทยมเกาและคณะ13
เกยวกบความพรอมการใหบรการโรคลมชกใน
ประเทศไทยพบวาแพทยทดแลผปวยโรคลมชก
6161
Vol.11 No.1
สวนใหญคอแพทยเวชปฏบตทวไปคอรอยละ91.5
แพทยผเชยวชาญโรคลมชกเพยงรอยละ 11.1
แพทยระบบประสาทรอยละ14.4และการเขาถง
การรกษาโรคลมชกในประเทศไทยเพยงรอยละ69
เทานน สาเหตเนองจากการขาดแคลนทรพยากร
ทงดานบคลากรทางการแพทย,เครองมอทชวยใน
การวนจฉย,ยากนชกและขาดการเชอมโยงระบบ
บรการสขภาพจงทำาใหผปวยโรคลมชกยงคงอย
ในเงามด2,14
จะเหนไดวาปญหาทสำาคญในการใหบรการ
โรคลมชกดานบคลากรทางการแพทย คอ การ
ขาดแคลนแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง แพทย
ทมบทบาทในการใหการดแลผปวยสวนใหญ
เปนแพทยเวชปฏบตทวไป นอกจากนพบวา
บคลากรขาดความรเกยวกบโรคลมชกไมเพยงแต
ประเทศไทยเทานนทประสบปญหาการขาดแคลน
แพทยเชยวชาญเฉพาะทางประเทศอนๆ ในแถบ
เอเชยตะวนออกเฉยงใตกเชนเดยวกน ไดแก
ประเทศสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว
และประเทศอนเดย ซงมชองวางของการรกษา
(treatment gap) มากกวารอยละ 9015 และ
50-7016ตามลำาดบดงนนในแตละประเทศจงตอง
พฒนารปแบบในการใหบรการ เพอใหผปวยได
รบการบรการอยางทวถงและมประสทธภาพ เชน
ประเทศสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว
มประสาทแพทยเพยง3คนซงไมเพยงพอตอการ
ดแลผปวยโรคลมชกทงประเทศทมทงสนประมาณ
52,000คน จงแกปญหาดงกลาวโดยจดการฝก
อบรมใหความรเรองโรคลมชกใหแกบคลากร
ทปฏบตงานในสถานพยาบาลตางๆของชมชนซง
มทงภาคทฤษฎและภาคปฏบต โดยใหบคลากร
สามารถคดกรองผปวยโรคลมชกโดยใชแบบ
ประเมนของWHOและนอกจากนไดสงแพทย
มาฝกหดกบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคลมชก
(epileptologists) ในประเทศไทยและมาเลเซย15
สวนประเทศอนเดย มการพฒนาระบบการดแล
ผปวยโรคลมชกใหเขาถงในระดบทองถนโดยการ
จดอบรมใหความรเกยวกบโรคลมชกแก แพทย
กมารแพทยและจตแพทยทปฏบตงานอยใน
ทองถนการสรางเครอขายการดแลผปวยในระดบ
ชมชน ซงรปแบบดงกลาวมความเหมาะสมกบ
การใหบรการผปวยโรคลมชกในประเทศอนเดย
เปนอยางมาก เพราะทำาใหผปวยโรคลมชกเขาถง
บรการไดมากขน16นอกจากนประเทศมองโกเลย
ไดพฒนาคณภาพการใหบรการโรคลมชกดวยการ
สงเสรม สนบสนนใหรฐบาลเหนความสำาคญของ
การใหบรการโรคลมชกโดยจดลำาดบความสำาคญ
โรคลมชกอยในลำาดบตนๆ ผลกดนใหรฐมนตร
กระทรวงสาธารณสขนำายากนชกกลมใหมมาใช
ในประเทศและทำาใหประชาชนเขาถงยาไดมากขน
รวมมอกบประเทศเพอนบานในการผลตยากนชก
ใหเพยงพอกบความตองการใชพฒนารปแบบการ
บรการวนจฉยแกผปวยโรคลมชกทอยในชนบท
โดยใชเครองEEGแบบเคลอนท14
2. ดานเครองมอทชวยในการวนจฉย
การตรวจวนจฉยโรคลมชกตองอาศยการ
ซกประวตและการตรวจรางกายเปนสวนใหญ
ซงการวนจฉยจะถกตองหรอไมขนอยกบทกษะ
6262
Vol.11 No.1
ประสบการณของแพทย และขอมลทนาเชอถอ
จากผพบเหนเหตการณแตบางครงการซกประวต
และการตรวจรางกาย ไมสามารถใหการวนจฉย
โรคทแนนอนไดดงนนจำาเปนตองอาศยการตรวจ
พเศษเพมเตม เพอใหการวนจฉยถกตองมาก
ยงขน เพอหาสาเหตการชก ซงมความสำาคญตอ
การวางแผนการรกษาไดแกการตรวจCTscan
brain และการตรวจMRI brain เพอหาพยาธ
สภาพทางสมองซงอาจเปนสาเหตของการชกและ
ใหการรกษาทถกตอง1 และการตรวจEEG เพอ
หาคลนไฟฟาสมองทผดปกตในบรเวณตางๆของ
สมอง มประโยชนในการวนจฉยผปวยทเปน
โรคลมชกตดตามผลของการรกษาและอาจบอกชนด
ของการชกได17,18แตจากการสำารวจขอมลของ
InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE),
InternationalBureauforEpilepsy(IBE)และ
WorldHealthOrganization (WHO)พบวา
ผปวยโรคลมชกในประเทศทมรายไดนอยสามารถ
เขาถงบรการการตรวจดวยเครองมอพเศษตางๆ
เพยงรอยละ 5619ทงนเนองจากขาดแคลนเครอง
มอทชวยในการวนจฉยสอดคลองกบการสำารวจ
โรงพยาบาลในเขตสปสช.เขต7พบวารอยละ65.5
ขาดแคลนเครองมอทชวยในการวนจฉยโรคลมชก
ไดแกเครองตรวจEEG,CTและMRIโดยพบวา
มเครองตรวจEEGเพยงรอยละ1.8ซงโรงพยาบาล
ทมเครองตรวจ EEG คอ โรงพยาบาลจตเวช
ขอนแกน เครองCTมเพยงรอยละ 10.9 และ
ไมมเครองตรวจMRI11 และการสำารวจขอมล
ความพรอมการบรการโรคลมชกจากโรงพยาบาล
ทวประเทศในปพ.ศ.2550พบวามเครองเครอง
ตรวจEEG52เครองCTscan54เครองและ
MRIจำานวน6เครอง13
จะเหนไดวาเครองมอทชวยในการวนจฉย
ผปวยโรคลมชกในประเทศไทยมไมเพยงพอ
ใหบรการผปวยโรคลมชก ทำาใหโรงพยาบาลไม
สามารถปฏบตตามCPGระดบประเทศได
3. ดานความพรอมระบบยากนชก
จากการสำารวจความพรอมของการใหบรการ
ผปวยโรคลมชกในภาคอสานของโรงพยาบาลใน
เขตจงหวดรบผดชอบของสำานกงานหลกประกน
สขภาพเขต7และพบวาโรงพยาบาลชมชนมยากนชก
กลมมาตรฐานไมครอบคลมทกโรงพยาบาล
นอกจากนยากนชกรนใหมซงจำาเปนตองใชกบ
ผปวยบางรายจะมอยในโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาล
จงหวดเพยงบางรายการเทานน11,13 ทำาใหเมอ
ผป วยกลบไปรบยาท โรงพยาบาลใกลบ าน
เกดปญหาการไมไดรบยาตามทแพทยสงจาย
ตามมาและสงผลตอการควบคมการชกของผปวย
จากการสำารวจเกยวกบยากนชกชนด
ฉดสำาหรบรกษาภาวะชกตอเนอง (SE) ไดแก
Diazepam,Gardinalsodium,Phenytoinและ
Sodiumvalproateพบวาโรงพยาบาลชมชน ม
ยาดงกลาวไมครอบคลมทกโรงพยาบาล คอ ม
เพยงรอยละ82.4,7.8,13.7และ2.0ตามลำาดบ11
และเมอเปรยบเทยบกบผลสำารวจยากนชกของ
โรงพยาบาลรฐทวประเทศประจำาปพ.ศ.2550พบ
วาในระดบโรงพยาบาลชมชนของรฐทวประเทศม
ยากนชกดงกลาวรอยละ99.6,29.0,47.8และ5.8
6363
Vol.11 No.1
ตามลำาดบ13จากขอมลจะเหนไดวายากนชกชนด
ฉดสำาหรบรกษาภาวะชกตอเนองของโรงพยาบาล
ชมชนในเขตสปสช.เขต7มนอยกวาโรงพยาบาล
ชมชนของรฐทวประเทศ
4. ดานระบบการรกษาและการสงตอ
จากการเปดใหบรการคลนกโรคลมชก
โรงพยาบาลศรนครนทรทผานมาพบวาผปวยสวน
ใหญรอยละ33ใชสทธประกนสขภาพถวนหนา20
เมอแพทยใหการรกษาผปวยโรคลมชกทสามารถ
ควบคมอาการชกได แพทยจะสงตวผปวยกลบ
ไปรบยาทโรงพยาบาลใกลบาน แตเนองจากไมม
ขอมลเกยวกบยากนชกทมใชในโรงพยาบาลท
สงตอ ทำาใหผปวยตองเสยคาใชจายในการเดน
ทางมารบยานอกจากน การรบยากนชกในแตละ
โรงพยาบาลมขอจำากด และโรงพยาบาลชมชน
บางแหงไมมยากนชก หรอมแตเปนยาทผลต
ตางบรษทกนทำาใหผปวยบางรายควบคมอาการ
ชกไมได ดวยเหตผลดงกลาวจงตองมการสงตอ
ผปวยรบการรกษาทโรงพยาบาลขนาดใหญขนจาก
การสำารวจขอมลเกยวกบเหตผลทสงตอผปวยโรค
ลมชกไปโรงพยาบาลอนๆของโรงพยาบาลในเขต
รบผดชอบของสปสช. เขต 7ทพบมากทสดคอ
ผปวยโรคลมชกทควบคมอาการชกไมได,ผปวย
โรคลมชกในหญงตงครรภ,ผปวยมอาการโรคลม
ชกแตไมเคยไดรบการวนจฉยมากอนจงไมมนใจ
ในการวนจฉย,ผปวยโรคลมชกในเดกไมมแพทย
รกษาและ โรงพยาบาลไมมยากนชกชอสามญ
เดยวกบทผปวยใชอย รอยละ 87.3, 67.3, 65.5,
54.5และ40.0ตามลำาดบโรงพยาบาลทไดรบการ
สงตอผปวยโรคลมชกเขารบการรกษามากทสด
คอ โรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลศรนครนทร
และโรงพยาบาลขอนแกนและโรงพยาบาลจตเวช
รอยละ60.0,45.5และ38.2ตามลำาดบปญหาใน
การสงตอผปวยโรคลมชกไปโรงพยาบาลอนทพบ
มากทสดคอผปวยเสยคาใชจายในการเดนทาง
มากขน, ผปวยไดรบยาจำานวนจำากดและผปวย
ตองเสยเวลาในการวนจฉยใหมรอยละ87.3,45.5
และ16.4ตามลำาดบ11
จะเหนไดวาปญหาระบบการรกษาและการ
สงตอมผลกระทบโดยตรงตอผปวยหากสามารถ
พฒนาระบบการรกษาและการสงตอผปวย
โรคลมชกใหมแนวทางการสงตอทชดเจนและเปน
ไปแนวทางเดยวกนไดจะเปนผลดตอระบบการให
บรการการรกษาแกผปวยโรคลมชกไดเปนอยางด
และมประสทธภาพมากยงขน
สรป การรกษาผปวยโรคลมชกในประเทศไทย
ซงเปนประเทศกำาลงพฒนามปญหาและอปสรรค
ทสำาคญคอ การขาดแคลนบคลากรทางการ
แพทยโดยเฉพาะอยางยงแพทยเชยวชาญเฉพาะ
โรคลมชก มเครองมอท ชวยในการวนจฉยไม
เพยงพอ ขาดแคลนยากนชกและการตรวจวด
ระดบยากนชกในกระแสเลอดทำาใหโรงพยาบาลไม
สามารถปฏบตตามCPGระดบประเทศได ไมม
แนวทางปฏบตในการรกษาและระบบการรกษา
ขาดการเชอมโยงระหวางโรงพยาบาลและหนวย
บรการตางๆ ดงนนแนวทางการแกไขปญหาใน
6464
Vol.11 No.1
การใหบรการรกษาผปวยโรคลมชกทเหมาะสม
และมความเปนไปไดมากทสดคอการพฒนาการ
สรางเครอขายการใหบรการรกษาผปวยโรคลมชก
เพราะจะสามารถพฒนาการใหบรการทมคณภาพ
ดขนอยางรวดเรวทวถงและมประสทธภาพ โดย
กจกรรมทตองทำาประกอบดวย การพฒนาองค
ความรดานการรกษาโรคลมชกการสรางเครอขาย
การใหบรการและการพฒนาตนแบบแนวทางการ
รกษาทเหมาะสม
เอกสารอางอง1. สมศกดเทยมเกา,กาญจนศรสงหภ,เพญแข
จนทรราช, กฤตยาหนองแก. คมอสขภาพ
สำาหรบประชาชนเรองโรคลมชก.โรงพยาบาล
ศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย
ขอนแกน,2551.
2. MeinardiH,ScottRA,ReisR,etal.
The treatment gap in epilepsy: the
currentsituationandthewayforward.
Epilepsia2001;42:136-49.
3. AsawavichienjindaT,Sitthi-AmornC,
TanyanontW.Prevalenceofepilepsy
in ruralThailand: a population-based
study. J MedAssocThai 2002; 85:
1066-73.
4. อนนตนตย วสทธพนธ. ตำาราโรคลมชกใน
เดก. กรงเทพฯ;บรษท โฮลสตกพบลชชง
จำากด.2554.
5. Towanabut S.Medical facilities for
epileptic patient care in provincial
government hospital in Thailand: a
current survey. The 4th Asian and
OceanianEpilepsyCongress,Karuizawa
Nagano,Japan2002:165.
6. สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย. การ
วจย. หนงสอ 10ป สมาคมโรคลมชกแหง
ประเทศไทย
7. TiamkaoS,PranboonS,KaewjaiKet
al.Prevalenceofhospitalizedepileptic
patients inThailand:Anational data
report.(submissionprocess)
8. TiamkaoS,PranbulS,Sawanyawisuth
K, et al. A national database of
incidenceand treatmentoutcomesof
status epilepticus in Thailand. Int J
Neurosci2014;124:416-20.
9. TiamkaoS,PranboonS,Thepsutham-
maratK,Sawanyawisuth.Incidences
and outcomes of status epilepticus:
A 9-year longitudinal national study.
EpilepsyBehav2015;49:135-7.
10. TanCT,Lim SH. Epilepsy inSouth
EastAsia. Neurol J Southeast Asia
1997;2:11-5.
11. สนนาฏพรานบญ,สณเลศสนอดม,สมศกด
เทยมเกา, กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ
มหาวทยาลยขอนแกน. ความพรอมของ
6565
Vol.11 No.1
การใหบรการผปวยโรคลมชกในภาคอสาน.
วารสารประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออก
เฉยงเหนอ2554;6:19-27.
12. KoideY, InoueY,BayasgalanB.Epi-
lepsycareinMongolia:currentproblems
andfutureprospects.NeurolAsia2010;
15:263-6.
13. TiamkaoS,TowanabutS,Dhiravibulyn
K,etal.IstheThailandepilepsyservice
adequate tohelppatients?Neurology
Asia2013;18:271-7.
14. UuriintuyaM,UlziibayarD,Bayarmaa
D.EpilepsyinMongolia.NeurolAsia
2007;12:61-3.
15. BarennesH,HarimananaAN,Vorachit
S,etal.TheLaosinitiativeonaccess
totreatmentforepilepsy.NeurolAsia
2011;16(suppl1):59-6.
16. Gourie-DeviM,SatishchandraP,Gu-
rurajiG.Epilepsycontrolprogramin
India:adistrictmodel.Epilepsia2003;
44:58-62.
17. มณฑรา วทยากตตพงษ. การตรวจคลน
ไฟฟาสมองในผใหญ: ความรพนฐานสำาหรบ
พยาบาล.สงขลานครนทรเวชสาร2549;24:
445-52.
18. กองเกยรตกณฑกนทรากร.ประสาทวทยา
ทนยค.กรงเทพฯ:บรษทพราวเพรส,2553.
19. Dua T, De Boer HM, Prilipko LL,
SaxenaS.Epilepsycareintheworld:
results of an ILAE/IBE/WHOGlobal
CampaignAgainst Epilepsy Survey.
Epilepsia2006;47:1225-31.
20. สณ เลศสนอดม, สภญญา ตนตาปกล,
สมศกด เทยมเกา, กนกวรรณ ชยนรนดร,
ปวล เนยมถาวร. ผลลพธทางคลนกของ
ผปวยโรคลมชกคลนกโรคลมชกโรงพยาบาล
ศรนครนทร. วารสารประสาทวทยาศาสตร
ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ2553;5:19-26.
66
สนนาฏ พรานบญ1,2
1งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร
2กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
Supporting Groups for Person with Epilepsy
and Family
บทนำา โรคลมชก เปนโรคเรอรงทางระบบประสาท
ทเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญ ทวโลกมผปวย
โรคลมชกประมาณ50ลานคนโดยรอยละ85เปน
ผปวยทอาศยอยในประเทศกำาลงพฒนา1 สำาหรบ
ประเทศไทยยงไมมการสำารวจอบตการณโรคลมชก
อยางเปนระบบ แตเปนโรคทางระบบประสาทท
พบไดบอยเปนอนดบ 3 โดยพบรองมาจากโรค
อมพฤกษอมพาตโรคปวดศรษะโดยพบประมาณ
รอยละ1ของประชากรไทยซงมทงหมดประมาณ
6 แสนคน โรคน เปนโรคทถกสงคมมองขาม
มานาน2โรคลมชกสามารถรกษาใหหายไดและผปวย
สามารถดำาเนนชวตไดเหมอนคนปกตทวไปหากได
รบการรกษาทถกตองเหมาะสมยกเวนในผปวย
ทควบคมอาการชกไมไดสงผลใหผปวยโรคลมชก
มคณภาพชวตไมด3,4 เนองจากผลกระทบดาน
รางกายจตใจอารมณและสงคม ซงผลกระทบ
ดานรางกายไดแกการใชชวตประจำาวนความถ
ของการชกผลขางเคยงจากยากนชกความเสยง
ตอการเกดอบตเหตขณะชก (seizure-related
injury)เชนมอาการชกขณะขบรถแลวเกดอบตเหต
(trafficaccidents)การศกษาพบวาผปวยโรคลมชก
245รายทขบรถยนตหรอรถจกรยานยนตมผปวย
จำานวน 69 ราย (รอยละ 28) เกดอาการชกขณะ
ขบรถและมากกวาครง (36/69; รอยละ57)ทม
อาการชกขณะขบรถแลวเกดอบตเหต3นอกจากน
ผลกระทบดานจตใจ อารมณ ผปวยมากกวา
รอยละ 60มภาวะซมเศรา (depression) และม
ความวตกกงวล(anxiety)5,6ซงสงผลกระทบตอ
คณภาพชวตของผปวยอยางยง นอกจากนพบ
วามความรสกอายมความภาคภมใจในตนเองตำา
(lowselfesteem)ถงรอยละ57คดวาตนเอง
มตราบาปตดตวรอยละ277และผลกระทบดาน
สงคมเศรษฐกจพบวามอตราการวางงานสงกวา
คนทวไปมรายไดนอยตองพงพาครอบครวหรอ
ผอนอนเนองมาจากขอจำากดในการทำางานพยาบาล
เปนบคลากรทมสขภาพทมโอกาสอยใกลชดกบ
ผปวยและญาตมากทสด จงมบทบาทสำาคญใน
6767
Vol.11 No.1
การใหความรคำาแนะนำาอธบายสงตางๆทผปวย
โรคลมชกและญาตควรร รวมถงการสนบสนน
ใหกำาลงใจผปวยเพอใหผปวยและญาตสามารถ
นำาความรไปปฏบตตวในการดแลตนเองไดอยาง
ถกตอง เหมาะสมและเพอใหผปวยโรคลมชกม
คณภาพชวตทดขนซงกจกรรมทพยาบาลสามารถ
ใหการพยาบาลผปวยโรคลมชกทมความเหมาะสม
และเกดประโยชนตอผปวยและผดแลมากทสดคอ
กจกรรมกลมสนบสนนผปวยโรคลมชก(epilepsy
supportgroup)ทงนเพอใหผปวยโรคลมชกและ
ผดแลไดมโอกาสระบายความรสกไดแลกเปลยน
เรยนรประสบการณความเจบปวยซงกนและกน
โดยพยาบาลเปนผนำาในการทำากลมดงกลาว
กลมสนบสนนผป วยโรคลมชก (epilepsy support group) การจดกจกรรมกลมสนบสนนผปวย
โรคลมชกเปนกจกรรมการพยาบาลทมประโยชน
สำาหรบผปวยและญาต ซงใชระยะเวลาทผปวย
และญาต นงรอรบการตรวจมาเขากลม โดยการ
รวมตวกนของผปวยโรคลมชกทมประสบการณ
หรอมปญหาทคลายคลงกน เปนกจกรรมกลมท
ชวยใหผปวยโรคลมชกและผดแลไดแลกเปลยน
เรยนรประสบการณความเจบปวยรวมกนไดชวย
เหลอเพอนทมความทกขมากกวาจงทำาใหผปวย
เหนคณคาในตนเอง8มความเชอมนในตนเองเกด
ความรสกไมแตกตางเพราะผปวยมปญหาทคลาย
กนชวยใหมความหวงมความรสกตอตวเองดขน
เมอไดรบรวาไมเพยงแตตนเองแคนนทตองตอส
อยกบโรคเพยงลำาพงมเพอนรวมตอสแลกเปลยน
กนมความเขาใจชวตมากขนและไดรบกำาลงใจจาก
การเขารวมกลม8,9เกดความรสกเหนอกเหนใจกน
ไดระบายความรสกทำาใหผปวยรสกสบายใจ
ทำาใหเขาใจตนเองและชวตมากขน มการปรบตว
ตอปญหายอมรบปญหาสามารถเผชญปญหาได
อยางเหมาะสมมแหลงสนบสนนเกดความมนคง
ทางอารมณมการเรยนรแบบอยางทดในการดแล
ตนเองมแนวทางในการแกไขปญหาดวยตนเอง
และมคณภาพชวตทดขน
ขนตอนการดำาเนนกจกรรมกลม ผ นำ ากล ม เปนพยาบาลประจำ าคลนก
โรคลมชก ทมประสบการณในการดแลผปวย
โรคลมชกมขนตอนในการดำาเนนการดงน
1. ขนเลอกสมาชก สมาชกกลมควรม
ลกษณะใกลเคยงกนดวยเพศ วย และมปญหา
คลายๆกน
2. กำาหนดขนาดของกลม มสมาชกกลม
ตงแต6–10คนระยะเวลาในการทำากลมประมาณ
90นาท
3. สถานททใชในการดำาเนนการกจกรรม
กลมกมความสำาคญโดยควรเปนหองทมความเปน
สวนตวสะอาดสงบเงยบหองไมกวางหรอแคบ
จนเกนไปอากาศถายเทสะดวกอากาศไมรอนหรอ
เยนจนเกนไปและไมควรมโตะคนกลาง
4. ขนการดำาเนนการกลมม3ขนตอน11
ระยะท1การสรางสมพนธภาพในกลม
โดยผนำากลมสรางความคนเคยใหสมาชกแนะนำา
6868
Vol.11 No.1
ตว สรางสมพนธภาพระหวางสมาชก สรางความ
ไววางใจซงกนและกน ชแจงวตถประสงคและ
กตกาภายในกลม
ระยะท 2 ชวงการแลกเปลยนเรยนร
สมาชกซกถามปญหาและแลกเปลยนประสบการณ
การเจบปวย และแลกเปลยนความรสก แลก
เปลยนเรยนรเรองโรคและแนวทางการดแลตนเอง
ผนำากระตนใหเกดการแลกเปลยนการใหกำาลงใจ
ซงกนและกน
ระยะท 3 หลงการแลกเปลยนขอมล
พยาบาลผนำากลมใหสมาชกกลมสรปสงทไดเรยน
รและประโยชนทจะนำาไปใชกบตนเองกำาลงใจทได
รบจากการเขารวมกลม
ประเดนในการแลกเปลยน ผปวยและญาตสวนใหญยงขาดความรการ
ปฏบตตวไมถกตองและมทศนคตทไมดตอโรค
ลมชก ดงนน ประเดนในการพดคยแลกเปลยน
ประสบการณความเจบปวยเกยวกบโรคลมชก
ม4ประเดนหลกดงน
1. ความรเกยวกบโรคลมชก
โรคลมชก เปนโรคทเกดจากความผดปกต
ของคลนไฟฟาในสมอง ทำาใหผปวยมอาการผด
ปกตไดหลายแบบ เชนการชกเกรงกระตกทงตว
และหมดสต การชกเกรงหรอกระตกเฉพาะสวน
ของรางกายเชนแขนขารวมทงการนงเหมอลอย
เวลาสนๆประมาณ1-3นาท โดยมอาการเกดซำา
ลกษณะคลายเดมผปวยและญาตสวนหนงยงม
ความเขาใจผดคดวาโรคลมชกเกดจากวญญาณ
ชวราย, ภตผปศาจ, ถกพระเจาลงโทษ เปนโรค
เวรกรรมหรอคดวาเกดจากการรบประทานเนอหม
คดวาโรคลมชกรกษาไมหายสอดคลองกบการศกษา
ความร ทศนคตและการปฏบตตวตอโรคลมชก
พบวา รอยละ 28 คดวาโรคลมชกรกษาไมหาย
และรอยละ43.0 คดวาตองรบประทานยากนชก
ไปตลอดชวต11
การดำาเนนการกลมกลมสนบสนนผปวย
โรคลมชก พยาบาลผนำากลมจะเปดโอกาส ให
ผปวยและญาตแตละรายไดเลาประสบการณเกยว
กบอาการเจบปวยดวยโรคลมชก ชนดของอาการ
ชกความเชอการแสวงหาการรกษาเชนรกษาทาง
ไสยศาสตร การหลกเลยงปจจยกระตน การรบ
ประทานยากนชกการปฏบตตนทถกตอง เหมาะ
สมเปนตน
2. ทศนคตตอโรคลมชก
ประชาชนทวไปยงมทศนคตทไมดตอโรค
ลมชก โดยเฉพาะผปกครองสวนใหญเขาใจวา
ผปวยเดกโรคลมชกจะมระดบสตปญญาทตำากวา
เดกทวไปมปญหาเรองการเรยนร เรยนหนงสอ
ไมไดผปกครองบางรายเมอทราบวาบตรเปนโรคลมชก
จะใหเดกหยดเรยนเนองจากคดวาเปนโรคลมชก
แลวจะสตปญญาไมด ไมสามารถเรยนหนงสอได
ทำาใหผปวยโรคลมชกขาดโอกาสทางการศกษา
แตหลงจากการเขารวมแลกเปลยนประสบการณ
กบผปวยรายอนๆจะทำาใหมมมองของผปกครอง
เปลยนไปเชนเหนผปวยทเปนโรคลมชกทเขากลม
รวมกนสามารถเรยนจบในระดบสงได
6969
Vol.11 No.1
นอกจากน มความเขาใจผดคดวาผปวย
โรคลมชกไมสามารถแตงงานไดไมสามารถตงครรภ
ได ไมสามารถใหนมบตรได และคดวาตองตอง
หยดยากนชกทนท หากอยในระยะตงครรภ11 ซง
ความจรงนน มารดาทเปนโรคลมชกสามารถให
นมบตรได ถงแมวายากนชกจะขบออกทางนำานม
ไดกตาม เพราะระดบยาในนำานมจะตำามาก
การเขากลมผปวยจะไดเรยนรประสบการณความรสก
โดยเฉพาะอยางยงในผปวยหญงโรคลมชกทเคยม
ประสบการณตงครรภ จะใหขอมล เลาความรสก
และขอควรปฏบตใหแกผปวยหญงโรคลมชก
รายอนๆทตองการตงครรภ
3. การปฏบตตวตอโรคลมชก
ผปวยโรคลมชกมโอกาสทจะเกดโอกาสท
จะเกดอบตเหตจากการชก เนองจากไมสามารถ
ชวยเหลอตวเองขณะมอาการตองอาศยญาตหรอ
ผพบเหนเหตการณใหการชวยเหลอ พยาบาล
ผนำาจะกระตนใหผปวยและญาตแตละรายไดเลา
ประสบการณเกยวกบการชวยเหลอผปวยขณะชก
และจากการแลกเปลยนประสบการณการชวย
เหลอผปวยขณะชก พบวาสวนใหญใหการชวย
เหลอไมถกตองสอดคลองกบการศกษาเกยวกบ
การชวยเหลอขณะมอาการชกพบวา การใหการ
ชวยเหลอผปวยขณะมอาการชกไมถกตอง โดย
รอยละ 83.2 จะนำาสงของบางอยางเขาปากเพอ
ปองกนผปวยกดลน รอยละ 3.7 จะจบผปวยมด
ไวและทำาการปมหวใจ รอยละ 2.8 จะบบมะนาว
หรอนำาเมดพรกใสปากผปวย12ซงการใหการชวย
เหลอทไมเหมาะสมดงกลาวอาจกอใหเกดผลเสย
ตอผปวยและอาจเปนอนตรายตอผชวยเหลอ
การเขากลมทำาใหผปวยและญาตไดเรยนรวธการ
ชวยเหลอผปวยขณะชกอยางถกตอง
4. ผลกระทบของโรคลมชก
โรคลมชกเปนโรคเรอรงทสงผลกระทบตอ
การดำารงชวตของผปวยทงดานรางกายจตใจอารมณ
และสงคมผลกระทบดานรางกายพบอบตเหต
ทเกดจากการชก ไดแก อบตเหตบาดแผลฟกชำา
อบตเหตทศรษะ อบตเหตไฟไหม นำารอนลวก
ซงเกดขณะทำาอาหาร และรดเสอผา นอกจากน
พบ กระดกหกหรอขอเลอนหลด และการเกด
อาการชกขณะขบรถมอาการชกขณะขบรถแลว
เกดอบตเหตและผลกระทบดานสงคมเศรษฐกจ
พบวา มอตราการวางงานสงกวาคนทวไปมราย
ไดนอย ตองพงพาครอบครวหรอผอน อนเนอง
มาจากขอจำากดในการทำางานและผลกระทบดาน
จตใจอารมณผปวยมภาวะซมเศราและมความ
วตกกงวลรสกอายมความภาคภมใจในตนเองตำา
คดวาตนเองมตราบาปตดตวผลกระทบดงกลาว
สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทไมด3,4ซงการเขากลม
สนบสนนผปวยโรคลมชกชวยใหผปวยมการแลก
เปลยนประสบการณทงดานผลกระทบทางรางกาย
จตใจอารมณทำาใหผปวยไดรบกำาลงใจจากการ
เขารวมกลม8 มความเชอมนในตนเอง เกดความ
รสกไมแตกตางเพราะผปวยมปญหาทคลายกน8,9
เกดความรสกเหนอกเหนใจกน ไดระบายความ
รสกทำาใหผปวยรสกสบายใจทำาใหเขาใจตนเอง
และชวตมากขนเกดความมนคงทางอารมณมการ
เรยนรแบบอยางทดในการดแลตนเองมแนวทาง
7070
Vol.11 No.1
ในการแกไขปญหาดวยตนเองและมคณภาพชวต
ทดขน
ป ร ะ โ ย ช น ข อ ง ก จ ก ร ร ม ก ล มสนบสนนผปวยโรคลมชก 1. บรรยากาศสมพนธภาพทอบอนเหนอก
เหนใจรบฟงแลกเปลยนความคดเหนซงกนและ
กน
2. เกดความไววางใจ ยอมรบซงกนและ
กนสามารถบอกเลาความรสกทเปนปญหาตลอด
จนรบฟงเรองทเปนปญหาของสมาชกไดเปนการ
เปดเผยปญหาถายทอดความรสกแกกนและกน
3. สมาชกกลมไดรบขอมลความรเกยวกบ
การปฏบตตวเพมขน
4. มความรสกวาตนเองไมไดอยอยาง
โดดเดยวมคนอนๆทมปญหาคลายๆกน
5. สมาชกไดเรยนรการใหและรบความชวย
เหลอซงกนและกน
6. สมาชกไดเรยนรประสบการณการเจบ
ปวยจากกนและกน
7. สรางความเชอมนในการเผชญและแกไข
ปญหาไดอยางเหมาะสม
8. ไดระบายความรสก ทำาใหผปวยรสก
สบายใจทำาใหเขาใจตนเองและชวตมากขน
สรป กจกรรมกลมสนบสนนผปวยโรคลมชก
เปนกจกรรมการพยาบาลทมประโยชนสำาหรบ
ผปวยและญาต ชวยใหผปวยโรคลมชกและ
ผญาตไดแลกเปลยนเรยนรประสบการณความ
เจบปวยรวมกน มการเรยนรแบบอยางทดใน
การดแลตนเอง มแนวทางในการแกไขปญหา
ดวยตนเองและมคณภาพชวตทดขนนอกจากน
เปนการสรางสมพนธภาพทดระหวางผปวยและ
บคลากรทมสขภาพดวยดงนนควรจดใหมกจกรรม
ในรปแบบกลมสนบสนนในกลมผปวยเรอรงอนๆ
ตอไป
เอกสารอางอง1. MeinardiH,ScottRA,ReisR,etal.
The treatment gap in epilepsy: the
currentsituationandthewayforward.
Epilepsia2001;42:136-49.
2. สมศกด เทยมเกา. โรคลมชก. วารสาร
ประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออกเฉยง
เหนอ2553;5:54-6.
3. TiamkaoS,SawanyawisuthK,Towanabut
S,VisudhipunP.Seizureattackswhile
driving:Qualityoflifeinpersonswith
epilepsy.CanJNeurolSci2009;36:475-9.
4. วรยา เชอล. การสำารวจคณภาพชวตของ
ผปวยโรคลมชกชนดผปวยนอกโรงพยาบาล
ศรนครนทร.คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย
ขอนแกน2549.
5. HixsonJD,KirschHE.Theeffectof
epilepsy and its treatments on affect
and emotion. Neurocase 2009: 15:
206-16.
7171
Vol.11 No.1
6. Beyenberg S,Mitchell AJ, Schmidt
D,ElgerCE,Reuber M. Anxiety in
patientswith epilepsy: Systematic
review and suggestions for clinical
management. Epilepsy& Behavior
2005;7:161-71.
7. deSouzaEA,SalgadoPC.Apsycho-
socialviewofanxietyanddepression
inepilepsy.Epilepsy&Behavior2006;
8:232-8.
8. SawanchareonK,PranboonS,Tiamkao
S, Sawanyawisuth K. Moving the
self-esteem of peoplewith epilepsy
by supportive group:A clinical trial.
JournalofCaringSciences2013;2:329-35.
9. CoreyG.TheoryandPracticeofGroup
Counseling.7thedition.2008.Thomson
Brooks/Cole.
10. อรพรรณ ลอบญธวชชย. การใหคำาปรกษา
ทางสขภาพ. โรงพมพแหงจฬาลงกรณ
มหาวทยาลย.2553.
11. TiamkaoS,Pranboon S,SinghpooK,
Ariyanuchitkul S, SawanyawisuthK,
IntegratedEpilepsyResearchGroup
Khon Kaen University. Knowledge,
attitudesandpracticestowardsepilepsy
of teachers in Khon Kaen Province.
2011.
12. TiamkaoS,PranboonS,Lertsinudom
S, Sawanyawisuth K, Singhpoo K,
IntegratedEpilepsyResearchGroup
Khon Kaen University. Knowledge,
attitudes and practices towards
epilepsyofhealthcareproviders.2011.
72
รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา1,2
1สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
2 กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
แพทยผเชยวชาญเขาถงผปวย
ปจจบนคนไทยโชคดทมระบบสขภาพ
ครอบคลมประชากรมากถงรอยละ95ทงในสทธ
หลกประกนสขภาพถวนหนาสทธขาราชการและ
สทธประกนสงคม โรคลมชกเองการรกษาเกอบ
ทงหมดกอยในสทธทง3ซงไมวาจะเปนการตรวจ
CT,MRI-brain,EEG,ยากนชกทรนมาตรฐาน
และรนใหม (ถงแมจะไมหมดทกชนด) การนอน
รกษาในโรงพยาบาลกอยในสทธการรกษาซงตอง
บอกวาดกวาหลายๆประเทศในเอเชยตะวนออก
เฉยงใตแตคนไทยเองกยงมขอจำากดเรองการเขา
ถงแพทยผเชยวชาญเนองจากแพทยผเชยวชาญ
ดานระบบประสาท โดยเฉพาะอายรแพทยดาน
ประสาทวทยาและกมารแพทยดานประสาทวทยา
ซงแพทยผเชยวชาญเหลานนจะทำางานเฉพาะใน
โรงพยาบาลขนาดใหญๆ เทานน สงผลใหผปวย
เขาถงแพทยผเชยวชาญไดยากมาก มอปสรรค
ทงการเดนทางไกลไมมทพกตองหยดงานควยาว
เสยคาใชจ ายสง (ถงแมจะรกษาฟรกตาม)
ทำาอยางไรใหผปวยเขาถงแพทยผ เชยวชาญ
ไดงายขนอาจมหลายวธไดแก
1. การผลตแพทยผเชยวชาญใหมากขน
2. ก า ร เ พ ม ก า ร บ ร ก า ร ข อ ง แพทย
ผเชยวชาญใหมากขน
3. การสรางเครอขายระบบบรการ
4. Telemedicine
1. การผลตแพทยผเชยวชาญใหมากขน
วธนตองใชเวลานานลงทนสงและมขอจำากดคอ
สถาบนฝกอบรมแพทยผเชยวชาญมจำากดแพทย
ผ เชยวชาญเมอฝกอบรมจบแลวกไมสามารถ
ปฏบตงานในโรงพยาบาลขนาดเลกได
2. ก า ร เพ ม ก า รบ ร ก า ร ข อ งแพทย
ผเชยวชาญใหมากกวานปจจบนแพทยผเชยวชาญ
ดานประสาทวทยากยงตองใหการรกษาผปวยโรค
ทวๆ ไป เนองจากมแพทยจำานวนไมเพยงพอใน
โรงพยาบาลผปวยมจำานวนมาก ระยะเวลาการ
รอคอยของผปวยจงยาวนานถามการปรบระบบ
7373
Vol.11 No.1
การบรการใหแพทยผเชยวชาญมเวลาในการดแล
รกษาผปวยเฉพาะทางกจะดขน แตกทำาไดยาก
และอาจสงผลเสยตอระบบบรการคนไขสวนใหญ
ในโรงพยาบาล
3. การสรางเครอขายระบบบรการเปนอก
วธหนงทนาจะเหมาะสมกบสถานการณปจจบน
ตองมระบบการสงตอทด ระบบการใหคำาปรกษา
การพฒนาทมสขภาพแพทยพยาบาลเภสชใหม
ความรทเหมาะสมในการดแลผปวยแนวทางเมอ
ไหรทควรสงตอการจดหายากนชกทเปนระบบการ
สรางแนวทางการรกษาทเหมาะสมในโรงพยาบาล
แตละระดบตามขนาดศกยภาพของโรงพยาบาล
ผปวยทรกษาไมยากกใหแพทยเวชปฏบตทวไป
ดแลตามแนวทางการรกษาเมอมความจำาเปนตอง
ปรกษาอายรแพทยหรออายรแพทยดานประสาท
วทยากมระบบปรกษาทเหมาะสม
4. Telemedicine ในความหมายของผม
คอ การใหคำาปรกษาดวยระบบการสอสารผาน
Internet เชน Line, Facebook หรอวธอนๆ
โดยใชSocialmediaทมอยในปจจบนการสราง
Website เพอใหความรตอผปวย ครอบครว
ประชาชนรวมทงการใหคำาปรกษาทางwebsite
ป ร ะ โ ย ช น ท เ ห น ไ ด ช ด ใ น ก า ร ใ ช
Telemedicineคอการคลอบคลมกลมเปาหมาย
ไดเปนวงกวางในการสอสารเพยงครงเดยวแตก
มขอจำากดดานการเขาถงของผปวยบางกลมความ
ถกตอง ความเขาใจ เพราะอาจเปนการสอสารท
รวดเรววงกวางอาจมความเขาใจผดพลาดได
ดงนนการทำาใหแพทยผเชยวชาญเขาถง
ผปวยดวยวธการสรางเครอขายการสรางแนวทาง
การปฏบตทเหมาะสมในโรงพยาบาลแตละระดบ
นาจะเปนทางออกอกวธหนง เพอใหคนไทยม
คณภาพชวตทดขนเรามาชวยกนครบ
74
รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา1,2
1สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
2 กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
การสงตวเพอรบการตรวจเพมเตมและการรบการ
รกษาตอ
โรคลมชกเปนโรคทมการพยากรณด
โรคหนงโดย 2 ใน 3 ของผปวยสามารถรกษาให
หายขาดได หากผปวยไดรบการตรวจวนจฉย
และการรกษาทถกตองเหมาะสม การศกษาใน
ประเทศไทยเกยวกบการเขาถงการรกษาโรคลมชก
พบวามเพยงรอยละ69เทานนสาเหตเนองจากการ
ขาดแคลนทรพยากรทงดานบคลากรทางการแพทย
เครองมอทชวยในการวนจฉยและยากนชกดงนน
ผปวยจงตองไดรบการสงตวตอในโรงพยาบาลทม
ขดความสามารถสงกวา เพอรบการตรวจวนจฉย
เพมเตมและการรบการรกษาทเหมาะสมการสงตอ
ผปวยโรคลมชกไปยงโรงพยาบาลทมขดความ
สามารถสงกวาในกรณดงตอไปน
1. ไมแนใจการวนจฉยวาเปนโรคลมชก
2.ผปวยมความจำาเปนตองสงตรวจคนหา
สาเหตเพมเตม
3.ผปวยโรคลมชกทไมสามารถควบคม
อาการชกได
1. แนวทางการสงตรวจวนจฉย การตรวจวนจฉยโรคลมชก ตองอาศยการ
ซกประวตและการตรวจรางกายเปนสวนใหญ ซง
บางครงไมสามารถใหการวนจฉยโรคทแนนอนได
ดงนนจำาเปนตองอาศยการตรวจพเศษเพมเตมเพอ
หาสาเหตการชก ซงมความสำาคญตอการวางแผน
การรกษาและเพอใหการวนจฉยถกตองมากยงขน
ไดแกการตรวจCTscan,MRIbrainและการ
ตรวจคลนไฟฟาสมอง(electroencephalography;
EEG)จากการสำารวจโรงพยาบาลทวประเทศไทยพบ
วาสวนใหญขาดแคลนเครองมอทชวยในการวนจฉย
โรคลมชกจากปญหาดงกลาวจงควรมแนวทางการ
สงตรวจวนจฉยเพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการ
การตรวจวนจฉยมากขน โดยแนวทางการสงตรวจ
CTscan,MRIbrainและEEGดงน
1.1 แนวทางในการสงตรวจ CT scan
กรณโรงพยาบาลไมมเครองตรวจ มแนวทางดงน
1.1.1 กรณผปวยมindicationในการ
ตรวจCT scan แพทยเขยนใบ refer โดยระบ
7575
Vol.11 No.1
เหตผลของการตองการตรวจCT scan โดยสง
ผปวยมารบการตรวจและปรกษากบอายรแพทย
หรอแพทยระบบประสาท ขนกบระบบการสงตอ
ของแตละจงหวดหรอ
1.1.2 แพทยโรงพยาบาลชมชนประสาน
มายงโรงพยาบาลจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย
โดยการสงขอมลการเจบปวยขอบงช เพอใหทาง
อายรแพทยหรอแพทยระบบประสาทพจารณา
ขอบงชถาพบวามความจำาเปนกแจงใหผปวยทราบ
วนตรวจCTscanและใหผปวยเขารบการตรวจ
ตามวนทระบ
1.1.3 เมอตรวจเสรจกเดนทางกลบบาน
ไดเลย และมาพบแพทยทานเดมทโรงพยาบาล
ชมชนโดยทางโรงพยาบาลททำาการตรวจCTscan
brainนนจะสงผลการตรวจมาทโรงพยาบาลชมชน
เพอเปนการอำานวยแกผปวยประหยดคาเดนทาง
เวลาและลดงานของแพทยทโรงพยาบาลจงหวด
แผนภมท 1แสดงแนวทางในการสงตรวจCTscan
7676
Vol.11 No.1
1.2 แนวทางการสงตรวจ MRI
1.2.1 กรณผปวยมindicationในการ
ตรวจMRIbrainแพทยเขยนใบreferโดยระบ
เหตผลของการตองการตรวจMRIbrainโดยสง
ผปวยมารบการตรวจและปรกษากบประสาท
แพทยของโรงพยาบาลทประสาทแพทยเนองจาก
การสงตรวจMRIbrainนนผปวยควรตองพบ
ประสาทแพทยเพอประเมนอาการชก สาเหตและ
การรกษากอนการสงตรวจเพอใหเกดความเหมาะ
สมและคมคาในการสงตรวจ
1.3 แนวทางการสงตรวจ EEG
ม2แนวทางดงน
1.3.1 EEGmobileโดยเจาหนาทจะนำา
เครองตรวจEEGไปใหบรการตรวจทโรงพยาบาล
เครอขายโดยนดผปวยทตองการตรวจEEGซง
สามารถใหบรการตรวจไดจำานวน8-10คน
1.3.2 โทรศพทขอนดตรวจEEGทหนวย
ตรวจคลนไฟฟาสมองโรงพยาบาลทเปดบรการ
1.3.3 การรายงานผลตรวจผานทาง
e-mail ไปยงผปวยหรอโรงพยาบาลทสงผปวย
มาตรวจ
การเตรยมตวกอนมาตรวจคลนไฟฟา
สมอง
การเตรยมตวกอนมาตรวจคลนไฟฟา
สมองสามารถลดเวลาการตรวจคลนไฟฟาสมอง
และไมตองเสยเวลากลบมาทำาซำา โดยผปวยควร
เตรยมตวในการตรวจดงน
1. สระผมดวยแชมพและลางผมให
สะอาดหามใชครมนวดผมไมควรใสครมนำามน
เจลมสสเปรยแตงผม เนองจากการตรวจตองม
การวางขวไฟฟาบนหนงศรษะผปวยในตำาแหนง
ตางๆหากหนงศรษะสกปรกหรอมนมากจะทำาให
แรงตานทานไฟฟาระหวางขวไฟฟาบนหนงศรษะ
กบหนงศรษะมแรงตานทานสง ซงจะมผลตอการ
บนทกภาพคลนไฟฟาสมองได
2. หามหยดยากนชกกอนมาตรวจคลน
ไฟฟาสมองยกเวนแพทยระบบประสาทบอกใหหยด
3. รบประทานอาหารไดตามปกตกอน
ตรวจคลนไฟฟาสมอง ไมควรงดอาหารเนองจาก
อาจทำาใหเกดการเปลยนแปลงของคลนไฟฟา
สมองทผดปกตจากภาวะนำาตาลตำา
4. ผปวยควรอดนอนหรอนอนใหดก
ทสด ในวนกอนมาตรวจโดยใหนอนประมาณ 4
ชวโมงเนองจากผปวยอาจตองหลบระหวางการ
ตรวจ เพอหาชนดของความผดปกตของคลน
ไฟฟาสมอง เชน โรคลมชกทเกดเฉพาะในเวลา
หลบหรอในกรณทมอาการชกเกดขนตอนตนหรอ
ในกรณทสงสยวาผปวยเปนโรคลมชกแตตรวจ
คลนไฟฟาสมองไมพบความผดปกตในขณะตน
ดงนนระหวางเดนทางไมควรงบหลบ ขณะตรวจ
คลนไฟฟาสมองจะใหผปวยหลบเองโดยธรรมชาต
การใหยานอนหลบจะใหเฉพาะเมอมความจำาเปน
เทานน
5. กรณเดกเลกผปกครองควรเตรยม
ขวดนมหรอนำาและของเลนทเดกชอบมาดวยและ
ถาสามารถทำาใหเดกไมหลบกอนมาตรวจเดกอาจ
จะงวงหลบไดเองขณะททำาการตรวจโดยไมตองใช
ยานอนหลบ
7777
Vol.11 No.1
1.4 แนวทางการสงตรวจวดระดบยากนชก
ในกระแสเลอด (therapeutic drug monitoring;
TDM)
คาบรการตรวจวดระดบยาในเลอด
การสงตรวจวดระดบยาในเลอด total
phenytoin, valproic acid, phenobarbital,
carbamazepineราคา300บาทตอตวอยางสวน
การตรวจวดระดบยาในเลอด unbound (free)
phenytoin และ unbound (free) valproic
acid ราคา 850 บาทตอตวอยาง (ราคาทคณะ
เภสชศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน)
เนองดวยการสงตรวจวดระดบยากนชก
นนไมสามารถตรวจวดไดในทกโรงพยาบาลทำาได
เฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญเทานนดงนนจงควร
มระบบการสงตรวจทสามารถทำาใหผปวยทมความ
จำาเปนตองไดรบการตรวจวดสามารถทำาไดอยางม
ประสทธภาพเชนตวอยางระบบการสงตรวจตอไปน
การสงตวอยาง
1.ทกโรงพยาบาลควรเตรยมกลองนำาแขง
สำาหรบเกบตวอยางเลอดเพอสงตรวจ
2. เกบตวอยางเลอดclotbloodในหลอด
เกบตวอยางเกบไวทอณหภม2-8องศาเซลเซยส
(ตเยน)หรอกลองบรรจนำาแขงตลอดระยะเวลานำา
สงตวอยางสามารถเกบไวไดอณหภมน1สปดาห
(รวบรวมสงทก 1สปดาห กรณไมเรงดวน) และ
ตวอยางตองไมเกด hemolysis รวบรวมสงท
โรงพยาบาลจงหวด
3. โรงพยาบาลจงหวดนำาตวอยางบรรจใน
กลองนำาแขงสงทโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาล
มหาวทยาลยทบรการการตรวจวดระดบยากนชก
4.รายงานผลการตรวจระดบยาในเลอดไป
ยงโรงพยาบาลทสงตรวจทางe-mailหรอFax
5. ในกรณเรงดวน โรงพยาบาลตางๆ
สามารถนำาตวอยางเลอด เกบในกลองควบคม
อณหภม พรอมใบสงตรวจจากโรงพยาบาล
นำาสงตรงถงโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาล
มหาวทยาลยทบรการการตรวจวดระดบยากนชก
ไดทนทและควรแจงกบเจาหนาทโรงพยาบาลหรอ
ศนยตรวจวดระดบยาดวยวาตองการผลตรวจวด
ระดบยาดวนเพอทจะไดนำาผลการตรวจทไดนนไป
ปรบการรกษาใหเหมาะสมและรวดเรว
1.5 แนวทางการสงตวเพอรบการรกษาตอ
จ ากผลการสำ า ร วจคว ามพร อมของ
โรงพยาบาลตางๆในประเทศไทยพบวาขาดแคลน
บคลากรทางการแพทย ไมมแพทยเชยวชาญ
โรคลมชกดงนนแพทยทมบทบาทในการใหการดแล
ผปวยโรคลมชกสวนใหญเปนแพทยเวชปฏบต
ทวไปนอกจากนพบวาบคลากรทางการแพทยยง
ขาดความรและขาดความมนใจในการใหการดแล
รกษาผปวยโรคลมชกดงนนจงตองมแนวทางใน
การสงตวผปวยเพอรบการรกษาตอดงน
7878
Vol.11 No.1
แผนภมท 2 แสดงแนวทางการสงตวเพอรบการรกษาตอ
* หมายเหต : ตดตอทางโทรศพทปรกษาNeuro-med/แพทยผเชยวชาญกรณตองการปรกษากรณ
เรงดวน
1.6 แนวทางการตดตอขอซอยากนชกท
ไมมในโรงพยาบาล
จากผลการสำารวจความพรอมดานระบบ
ยากนชกของโรงพยาบาลทวประเทศไทยพบวา
โรงพยาบาลชมชนมยากนชกกลมมาตรฐานไม
ครอบคลมทกในโรงพยาบาลนอกจากนยากนชก
กลมใหมซงจำาเปนตองใชกบผปวยบางรายจะม
อยในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลจงหวดเพยง
บางรายการเทานนทำาใหเมอผปวยกลบไปรบยาท
โรงพยาบาลใกลบาน เกดปญหาการไมไดรบยา
ตามทแพทยสงจายตามมา และสงผลตอการ
ควบคมการชกของผปวยดงนนจงตองมแนวทาง
ในการตดตอขอซอยากนชกสำาหรบผปวยเฉพาะ
รายโดยมแนวทางดงน
7979
Vol.11 No.1
1. เขยนบนทกขอความกรณไมมยาใชใน
โรงพยาบาล
2.นำาบนทกขอความดงกลาวสงซอยาใน
นามของโรงพยาบาลโดยตดตอขอซอยาไดทหอง
ยาโดยตรง
แผนภมท 3 แสดงแนวทางการตดตอขอซอยา
เฉพาะราย
การจดระบบสงยาจากโรงพยาบาลจงหวด/
ศนย/มหาวทยาลย ไปยงรงพยาบาลชมชนหรอ
โรงพยาบาลทไมมยากนชกกนาจะเปนอกวธหนงท
นาจะมการพฒนารปแบบและความรวมมอระหวาง
โรงพยาบาลในเครอขายการสงตอ เพอความ
สะดวกและคมคาในการรกษาโรคลมชก
บรรณานกรม1. มณฑรา วทยากตตพงษ. การตรวจคลน
ไฟฟาสมองในผใหญ: ความรพนฐานสำาหรบ
พยาบาล.สงขลานครนทรเวชสาร2549;24:
445-52.
2. สนนาฏพรานบญ,สณเลศสนอดม,สมศกด
เทยมเกา, กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ
มหาวทยาลยขอนแกน. ความพรอมของ
การใหบรการผปวยโรคลมชกในภาคอสาน.
วารสารประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออก
เฉยงเหนอ2554;6:19-27.
3. สถาบนประสาทวทยา,สมาคมโรคลมชกแหง
ประเทศไทย. แนวทางการรกษาโรคลมชก
สำาหรบแพทย.2554.
4. FerriC,Chisholm D,VanOmmeren
M,PrinceM. Resourceutilization for
neuropsychiatricdisordersindeveloping
countries: a multinational Delphi
consensus study. Soc Psychiatry
Epidemiol2004;39:218-27.
80
รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา
สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
Bioequivalence and Therapeutic Equivalence
in Epilepsy
ยากนชกนอกจากใชรกษาโรคลมชกแลวใน
ปจจบนยงมการนำามาใชรกษาอาการปวดจากระบบ
ประสาท (neuropathicpain)และอาการปวดท
พบในผปวยโรคมะเรงรวมทงภาวะทางจตเวชเชน
bipolardisorderเปนตนแพทยจำานวนมากเกอบ
ทกสาขาวชาทงแพทยเวชปฏบตทวไปและแพทย
ผเชยวชาญหลากหลายสาขากมการใชยากนชก
เพอรกษาผปวยทไดประโยชนจากการใชยากนชก
ดงนนมลคาการใชยากนชกจงมมลคาสงทำาใหหลาย
บรษทมการผลตยากนชกออกมาหลากหลายยหอ
ทำาใหราคาของยากนชกยหอตางๆ ทเปนยาชอ
สามญ (generic drug) มราคาทถกลงมากเมอ
เทยบกบยาตนแบบ(originaldrug)ประกอบกบ
รฐบาลกสงเสรมใหมการใชยาชนดgenericมาก
ขนเพอเปนการประหยดงบประมาณดานการรกษา
พยาบาลสงผลใหมขอถกเถยงและวพากวจารณ
กนอยางมากวายาgenericนนไดประโยชนดจรง
หรอไม ดงนนการจะใชยาอยางสมเหตผลตอง
พจารณาใหรอบดานในการเลอกใชยา original
หรอgenericโดยมหลกการพจารณาดงตอไปน
การเลอกใชยาใดๆ นนตองพจารณาจาก
องคประกอบตอไปน
1. ขอบงชของการใชยาและหลกฐานการ
ศกษาประสทธภาพของยานนๆวาไดประโยชนหรอ
ไม
2. ปจจยดานผปวยไดแก อาย อาชพโรค
ประจำาตวยาทใชประจำาความตองการของผปวย
และสทธการรกษา
3. ชนดของยาไดแก คณสมบตทาง
เภสชวทยาประวตการแพยาdrug interaction
และการเขาถงยาของผปวย
4. ความคมคาและประสทธภาพของยานน
เปาหมายในการรกษาโรคลมชก คอ การ
ควบคมอาการชกใหไดสมบรณทสด โดยไมม
อาการชกและไมมผลแทรกซอนจากยาทใชรกษา
หรอมการชกนอยครงและไมมผลแทรกซอนจาก
การรกษา การรกษาneuropathic pain กเชน
8181
Vol.11 No.1
เดยวกน คอ ตองควบคมอาการปวดไดด โดย
ไมมผลแทรกซอนจากการรกษา หรอมกนอย
ทสด ดงนนสงทแพทยและผปวยตองตะหนกใน
การเลอกใชยากนชกoriginalหรอgenericคอ
ประสทธภาพของยา
ยา generic ทกชนดกอนทจะนำามาใชใน
การรกษาไดนน ตองมการศกษาชวสมมล หรอ
bioequivalence(BE)ของยากอนเสมอตองมคา
BEอยในชวงทยอมรบไดคอ80-120%แตในกรณ
ยากนชกเปนยาทมtherapeuticindexแคบนน
อาจตองพจารณาคาBEทแคบกวาเชน90-100%
เปนตน สำาหรบในประเทศไทย คณะกรรมการ
อาหารและยากระทรวงสาธารณสขไดออกกฏขอ
บงคบใหบรษทผผลตยาgenericใหมตองทำาการ
ศกษาชวสมมลของยาหรอศกษา comparative
clinical study เพอยนยนวายาทผลตนนเทยบ
เทากบยา original จงจะผานการขนทะเบยนยา
ไดโดยทวไปวธการทใชศกษาวายาทมตวยาสำาคญ
ขนาดและรปแบบเหมอนกนแตผลตดวยกรรมวธ
และผผลตทแตกตางกนใหผลการรกษาเทาเทยม
กน(therapeuticequivalence)จงจะสามารถนำา
มาใชทดแทนกนไดนนม4วธไดแก
1. วธเปรยบเทยบการศกษาชวสมมลใน
มนษย(invivobioequivalence)
2. วธ เปรยบเทยบการศกษาทางเภสช
พลศาสตรในมนษย (pharmacodynamic
studies)
3. วธเปรยบเทยบผลการรกษาทางคลนก
(comparativeclinicalstudies)
4. วธเปรยบเทยบผลการศกษาการละลาย/
ปลดปลอยตวยาในหลอดทดลอง (in vitrodis-
solution/releaseprofiles)
ว ธ เปรยบเทยบการศกษาขอมลทาง
ชวสมมลในมนษย (bioequivalence study)
เปนวธทนยมใชกนอยางแพรหลาย เนองจาก
สามารถตรวจวดการปลดปลอยตวยาจากยา
สำาเรจรปจนกระทงยาถกดดซมเขาสกระแสเลอด
ไดโดยตรง ซงคณะกรรมการอาหารและยา
กระทรวงสาธารณสขไดประกาศใหผผลตยา
generic ตองศกษาชวสมมลใหเปนไปตาม
ASEANGuidelines for the Conduct of
BioavailabilityandBioequivalence Study
ตงแตวนท 1มกราคมพ.ศ.2553 เปนตนมาซง
ยาทมดชนการรกษาแคบ(narrowtherapeutic
index)กตองไดรบการศกษาชวสมมลดวยเชนกน
สวนวธเปรยบเทยบผลการทดสอบในหลอดทดลอง
(dissolutiontest)สามารถใชแทนการศกษาชวสมมล
ในมนษยไดในบางกรณเทานนโดยใหประโยชนใน
ดานความสะดวกรวดเรวและประหยดคาใชจาย
การใหการรกษาผปวยทจำาเปนตองใชยาท
มดชนการรกษาแคบตองอาศยการพจารณาอยาง
รอบคอบในการพจารณาเลอกใชขนาดยาทเหมาะ
สมในผปวยแตละราย และมความจำาเปนในการ
ประเมนผลและเฝาตดตามทงในดานประสทธภาพ
และความปลอดภยจากการใชยาอยางใกลชดการ
บรหารยาใหมระดบยาในเลอดอยในชวงของการ
รกษา (therapeuticwindow) อาจทำาไดยาก
เนองจากมปจจยหลายประการทมผลกระทบตอ
8282
Vol.11 No.1
เภสชจลนพลศาสตร ปจจยทมความเกยวของน
สามารถแบงออกไดเปน3ปจจยหลกไดแกสภาวะ
โรคของผปวยกระบวนการใหการรกษาเชนการ
ใหความรเกยวกบโรคและยา การเฝาตดตาม
ผปวยและยาทผปวยไดรบความเสยงตอการเกด
อนตรายจากการใชยาทมดชนการรกษาแคบ ม
ความสมพนธตอขนาดยาทใชในผปวยแตละราย
เนองจากผปวยแตละรายทไดรบการรกษาดวยยา
ในขนาดเดยวกนอาจมประสทธภาพในการรกษา
และอาการไมพ งประสงคท แตกต างกนได
ซงสมพนธกบอายของผปวยแตละรายโดยเฉพาะ
ในผปวยสงอายอาจมเภสชจลนศาสตรทเปลยนแปลง
ไป ทำาใหมการตอบสนองตอยาแตกตางไปจาก
ผปวยเดก และวยกลางคนได นอกจากนแลว
อนตรกรยา(druginteraction)ระหวางอาหารกบยา
หรอยากบยาพฤตกรรมสขภาพความรวมมอใน
การใชยา กลวนแลวแตมความเกยวของและเปน
ปจจยทควบคมไดยากสวนปจจยดานกระบวนการ
ใหการรกษาควรจะตองมความสะดวกและคลอง
ตวในการบรหารจดการเชนผทมความเกยวของ
กบการใหการดแลผปวยการบรหารจดการทเปน
ระบบชดเจนคณภาพและความสมำาเสมอในการ
ตดตามผลทางหองปฏบตการระดบการศกษาของ
ผปวยสวนปจจยสดทายอนไดแกปจจยดานยา
เชนคาชวประสทธผลของยา(bioavailability)คา
ชวสมมลของยา (bioequivalence)และรปแบบ
ยาเตรยม (dosage formulation) ซงลวนแลว
แตมผลตอการเปลยนแปลงเภสชจลนศาสตรใน
ผปวยแตละรายได
ยากนชกแบบ generic ทมอยในทอง
ตลาดปจจบนมหลายชนด เชน phenytoin,
carbamazepine,sodiumvalproate,pheno-
barbital,gabapentinและlamotrigineซงยา
กนชกเหลานมปจจยรวมหลายประการทอาจสงผล
ใหการควบคมอาการชกในผปวยโรคลมชกนนไม
ประสบความสำาเรจไดแกlowwatersolubility,
narrow therapeutic rangeและnon-linear
pharmacokinetic ดวยปจจยทกลาวมา ทำาให
มคำาถามทนาสนใจเกดขนวา การเปลยนแปลง
การรกษาผปวยโรคลมชกจากการใชยา original
ไปเปนยา generic สามารถทำาไดในผปวยทก
สถานการณ (clinical circumstances)หรอไม
เนองจากมรายงานการศกษาหลายฉบบไดระบถง
อตราการเปลยนยากนชกทเปนgenericกลบมา
เปนoriginalสงถงรอยละ20ซงมากกวายาชนด
อนๆ ทงนอาจจะเกดจากธรรมชาตของโรคและ
คณสมบตเฉพาะของยากนชกแตละรายการ รวม
ทงผลกระทบของการชกซำา ดงนนการพจารณา
วาจะเลอกใชยากนชกoriginalหรอgenericนน
ควรตองมองประเดนตางๆ ใหรอบดานซงใน 2
กรณ ระหวางโรคลมชกและneuropaticpain
นนอาจมมมมองทแตกตางกนบางเพราะผลกระ
ทบทเกดขนใน2กรณนนอาจมความแตกตางกน
การพจารณานนอาจตองมองใหรอบดานไดแก
1. ธรรมชาตของโรค
ผปวยโรคลมชกมการตอบสนองตอยากน
ชกแตกตางกนขนอยกบชนดการชกและการตอบ
สนองของผปวยแตละรายกมความแตกตางกนทง
8383
Vol.11 No.1
ขนาดของยาเนองมาจากสาเหตการเกดโรคเภสช
พนธศาสตรโรคประจำาตวอนทตองรบประทานยา
รกษารวมดวยจงอาจกอใหเกดอนตรกรยาระหวาง
ยาได
2. คณสมบตของยากนชก
ยากนชกสวนใหญม therapeutic index
คอนขางแคบบางชนดมเภสชจลนศาสตรแบบท
ไมเปนเสนตรงนอกจากนยากนชกทมจำาหนายใน
ทองตลาดอาจมรปแบบหลากหลายเชนimmedi-
ate release,slowrelease, longactingหรอ
sustainedreleaseการใชตองคอยๆเพมขนาด
ยาขนเพอลดผลแทรกซอน และการเกด drug
interactionระหวางยา
3. การประเมนยากนชกทเปนยา generic
ยา generic ทดตองมคณสมบตตางๆ
เหมอนกบยาoriginalทกอยางไดแกสวนผสม
ของยา และเมอเขาสตวผปวยในขนาดเดยวกนก
ตองสามารถใหปรมาณยาในรางกายทเทาเทยมกน
คอตองมชวสมมล(bioequivalence:BE)กบยา
originalตามขอกำาหนดของคณะกรรมการอาหาร
และยากำาหนดใหสดสวนของคาareaunderthe
curve(AUC)และmaximumconcentration
(Cmax) ระหวางยา generic ททดสอบกบยา
originalทเปนตำารบยาอางอง ตองมคาแตกตาง
กนไมเกนรอยละ20จงจะถอวามชวสมมลซงกน
และกนการทยาgenericมBEแตกตางจากยา
originalนนจะสงผลเสยตอผปวยได
โดยทวไปการศกษา BE สวนใหญจะ
เปนการศกษาทเรยกวา populationBE (PBE)
โดยจะทำาการศกษาแบบสมไขวสลบทในอาสา
สมครสขภาพด โดยอาสาสมครจะไดรบยาตำารบ
ทดสอบ (generic) และตำารบอางอง (original)
เพยงตำารบละหนงครง ซงผลทไดจากการทดลอง
แบบนสามารถใชบงบอกถง prescribability
เพอใหแพทยสามารถใชยาgenericทมPBEกบ
original ในคนไขใหมทยงไมเคยไดยา original
มากอนไดอยางคอนขางมนใจวายาgenericนน
นาจะใหผลในการรกษาทด แตในกรณทผปวย
เคยไดรบยาoriginalหรอยาgenericยหอหนง
อยกอนแลว แพทยตองการเปลยนยาไปเปนยา
อกยหอหนง อาจมปญหาวายาทเปลยนใหผปวย
ใหมนนใหระดบยาไมเทากบยาทเคยไดรบเดม
ดงนนเพอใหมนใจวาแพทยสามารถเปลยนไปใช
ยา generic แทนยา original (switchability)
ได โดยทยงคงรกษาระดบยาในรางกายไวใหคง
เดมยาgenericนนจะตองทำาการทดสอบความ
เทาเทยมหรอชวสมมลแบบทเรยกวา individual
bioequivalence (IBE) โดยการศกษา IBEน
อาสาสมครแตละคนจะตองไดรบยา original
และgenericอยางนอยชนดละ2ครงทงนเพอ
ศกษาวาคาทางเภสชจลนศาสตรของยา original
และgenericเมอใชในอาสาสมครรายเดยวกนม
ความแตกตางกนหรอแปรปรวนเกดขนเมอไดรบ
ยาแตละครงหรอไมอยางไรนอกจากนยงเปนการ
ศกษาวาระดบยาจะอยในชวง therapeutic
windowเหมอนกบoriginalหรอไมกรณยาทเปน
รปแบบsustainreleasedยาgenericตองทำาการ
ศกษาBEแบบทเปนsteadystateBEและfed
8484
Vol.11 No.1
conditionดวย เพอประเมนการแกวงของระดบ
ยาและความสามารถในการปลดปลอยตวยาวาเทา
เทยมกบยาoriginalหรอไมโดยเฉพาะในภาวะท
มอาหารรวมดวย
อกประเดนหนงทสำาคญคอยาgenericม
เพยงการศกษาBEแตไมมการศกษาtherapeu-
ticequivalenceของยาดงนนจากประสบการณ
ของแพทยและการศกษาหลายการศกษาพบวา
ผปวยจำานวนรอยละ 10-35มอาการชกหลงจาก
เปลยนยา original เปนยา generic ปญหาอก
อยางหนงคอยา generic นนมรปรางของเมด
ยาและสแตกตางจากยา original รวมทงชอยา
(ยหอ)กมความหลากหลายขนอยกบแตละบรษท
ซงอาจสงผลใหผปวย เกดความสบสนในยาทรบ
ประทานนอกจากนการผลตและจำาหนายยาของ
บรษทgenericบางบรษทอาจไมตอเนองกอให
เกดปญหาตองเปลยนยาบอยครงและถามปญหา
การใชยากยากตอการตดตามจากการศกษาของ
AndermannFและคณะพบวาอตราการเปลยน
จากยาgenericเปนยาoriginalในผปวยทเคยได
รบยาoriginalมากอนในผปวยทใชยากลมตางๆ
พบวากลมทไดรบยาsodiumvalproateมอตรา
การเปลยนยากลบรอยละ20.9ยาclobazamรอย
ละ20.6ยาlamotrigineรอยละ12.9ยาstatin
รอยละ1.5ยาSSRIเพยงรอยละ2.9เทานน
4. ผลกระทบจากตวโรค
เปนททราบกนดวาการรกษาโรคลมชกตอง
ควบคมการชกอยางนอย2ปดงนนถาผปวยมการ
ชกซำากจะตองเรมนบเวลาเรมตนใหมทกครงและ
เมอผปวยมอาการชกยอมเกดผลกระทบตามมา
หลายอยางเชนเกดอบตเหตจากการชกอบตเหต
ทางการจราจรถกหามขบรถ ขาดความมนใจวา
ตนเองจะชกซำาอกหรอไมรวมทงคาใชจายในการ
รกษาถาตองไปโรงพยาบาล จากการศกษาคาใช
จายของผปวยระหวางกลมทใชยากนชกoriginal
และ generic ทประเทศแคนนาดาพบวากลม
ทใชยา generic มคาใชจายทสงกวาคอ 7,902
เหรยญแคนนาดากลมoriginalมคาใชจายเพยง
6,149 เหรยญแคนนาดา การศกษาในประเทศ
สหรฐอเมรกากพบลกษณะเดยวกนโดยผปวยมา
ใชบรการแผนกผปวยฉกเฉนรถพยาบาลและการ
นอนรกษาสงขนเมอมการเปลยนยากนชกจากยา
originalเปนgeneric
ผลกระทบทางดานจตใจซงยากตอการ
ประเมนเพราะผลทเกดไมไดมเฉพาะตวผปวยเอง
แตครอบครวกไดรบผลกระทบดงกลาวดวยเพราะ
พอ-แมเกดความทกขใจไมสบายใจตองเฝาระวง
ลกตลอดเวลาแมกระทงนอนหลบพอ-แมกตองเฝา
กลวจะชกขณะนอนแพทยเองกไดรบผลกระทบ
จากการชกซำาทำาใหขาดความเชอมนขาดความเชอ
ถอและอาจเกดปญหาฟองรองขนมาไดถาผปวยไม
พงพอใจเมอมการชกซำา
ด งนนจะเหนไดว าผลกระทบรนแรง
มากกวาทคด จงไมนาแปลกใจทผลการศกษา
ของHaskins LS และคณะพบวา รอยละ 80
ของผปวยจำานวน 974 รายไมตองการเปลยนยา
จากoriginalเชนเดยวกบรอยละ89ของแพทย
จำานวน 435 รายตองการใหเภสชกรแจงใหทราบ
8585
Vol.11 No.1
และแพทยตองยนยอมจงจะเปลยนยาไดเนองจาก
กลวผลกระทบดงกลาวขางตน ซงในกรณของ
ผปวยneuropathicpainนนถงแมจะมผลกระทบ
ไมเทาโรคลมชกแตอาการปวดกสงผลตอกระทบ
ตอคณภาพชวตเปนอยางมากเชนเดยวกน
5. นโยบายระดบประเทศ
ประเทศในทวปยโรปและอเมรกาไดกำาหนด
นโยบายไวชดเจนวาจะตองแจงใหผปวยและ
แพทยทราบและเหนดวยกอนการเปลยนยา
เสมอ เพราะตองยดความปลอดภยของผปวย
เปนหลก ในประเทศไทยยงไมมการกำาหนดออก
มาเปนนโยบายของประเทศชดเจน จงอาจกอให
เกดปญหาความไมสบายใจและมนใจในการใชยา
generic
6. สทธผปวย
ผปวยทกคนควรมสทธไดรบการรกษาท
เหมาะสมทสดไมควรคำานงเพยงดานเดยววาตอง
ไดรบการรกษาทราคาถกทสดทงทจรงๆแลวยง
ไมมการศกษาเลยวายาgenericจะคมคากวายา
original รวมทงไมควรมการแบงกลมการใชยา
โดยพจารณาจากสทธการรกษาเพราะเหมอนการ
แบงชนชนวรรณะซงไมมในหลกการรกษาพยาบาล
ทเลาเรยนกนมา
ดงนนจาก6ประเดนขางตนชใหผอานเหน
วาตองพจารณาใหรอบคอบผมขอเสนอวธการใช
ยาoriginalและgenericเปนกรณหรอทางเลอก
ดงน
1. กรณเปนผปวยรายใหมทยงไมเคยได
รบการรกษาจะเลอกใชยาoriginalหรอgeneric
ทมชวสมมลPBEเทาเทยมกบยาoriginalกได
ขอใหเพยงยาชนดนนมใชอยางตอเนองหรอม
รปแบบของยาครบถวนทงแบบ syrupและชนด
เมดเพราะผปวยอาจตองรบประทานยาตงแตเดก
จนเปนผใหญไมควรเปลยนยหอยากนชกทเปน
genericทใชในโรงพยาบาลบอยๆเพราะจะกอให
เกดปญหาเกดขนไดเพราะgenericแตละยหอไม
ไดศกษาวามชวสมมลกนหรอไมถาใชยาgeneric
ในขนาดทเหมาะสมแลวแตยงไมสามารถควบคม
อาการได อาจตองพจารณาตรวจวดระดบยา ถา
ระดบยายงไมไดตามทตองการอาจตองเพมขนาด
ยาสงกวายา original กได และถายงควบคมไม
ไดควรพจารณาเปลยนเปนยาoriginal
2. กรณผปวยทควบคมอาการไดดแลวไม
วาจะเปนยาoriginalหรอgenericใหคงการใช
ยาชนดนนไวไมควรเปลยนชนดของยาหรอยหอยา
3. กรณผปวยเฉพาะกลมเชนเดกผสงอาย
หญงตงครรภ รบประทานยาหลายชนดโรคไต
โรคตบดมสรายงไมควรเปลยนยหอของยากนชก
ไปมา ไมวายา original หรอ generic เพราะ
ผปวยกลมพเศษเหลานอาจมเภสชจนศาสตรท
แตกตางจากคนปกต
สรป การพจารณาใชยากนชก generic หรอ
originalนนควรพจารณาใหรอบคอบทกประเดน
การพจารณาเพยงการศกษา BE เพยงอยาง
เดยวอาจไมเพยงพอ รวมทงตองแจงใหผปวย
และแพทยทราบกอนเสมอวาจะใชยาชนดใด
8686
Vol.11 No.1
สำาคญทสด ควรมการจดทำาเปนแนวทางปฏบต
ของสมาคมวชาชพหรอนโยบายของประเทศเพอ
ปองกนปญหาทางกฎหมายทอาจเกดขนได
บรรณานกรม1. การศกษาชวสมมล (Bioequivalence
Study).กองควบคมยาhttp://www.app1.
fda.moph.go.th/be/rule.htm
2. Andermann F,DuhMS,GosselinA,
etal.Compulsorygenericswitchingof
antiepilepticdrugs: high switchback-
ratestobrandedcompoundscompared
withotherdrugclasses.Epilepsia2007;
48:464-9.
3. Benet LZ,Goyan JE.Bioequivalence
andnarrow therapeutic indexdrugs.
Pharmacotherapy1995;15:433-40.
4. BergMJ.What’s the problemwith
generic antiepileptic drugs?: A call
action.Neurology2007;68:1245-6.
5. CarrazanaE,MikoshibaI.Rationaleand
evidenceof theuseof oxcarbazepine
inneuropathicpain. JPainSymptom
Manage2003;25:S31-5.
6. ChongMS,BajwaZH.Diagnosisand
treatmentofneuropathicpain.JPain
SymptomManage2003;25:S4-S11.
7. Crawford P, FeelyM,GubermanA,
KramerG.Aretherepotentialproblems
withgenericsubstitutionofantiepilep-
ticdrugs?Areviewofissues.Seizure
2006;15:165-76.
8. DickensonAH,MatthewsEA,SuzukiK.
Neurobiologyofneuropathicpain:mode
ofactionofanticonvulsants.EurJPain
2002;61(SupplA);S951-60.
9. DworkinRH,BackonjaM,Rowbotham
MC, et al.Advances inNeuropathic
pain : diagnosis,mechanisms, and
treatment recommendations. Arch
Neurol2003:60:1524-34.
10. DworkinRH,CorbinAE,YoungJPJr,
et al. Pregabalin for the treatment of
postherpeticneuralgia:arandomized,
placebo-controlledtrial.Neurology2003;
60:1274-83.
11. GidalBE,TomsonT,Debate:substitution
of genericdrugs in epilepsy: Is there
cause for concern? Epilepsia 2008;
49(suppl9):56-62.
12. GilronI,BaileyJM,TuD,etal.Morphine,
Gabapentin or their combination for
neuropathicpain.NEnglJMed2005;
352:1324-34.
13. Guidance for industry.Bioavailability
andbioequivalencesstudies fororally
administered drug products-general
considerations. FDA center for drug
8787
Vol.11 No.1
evaluationandresearch.March.Avail-
able at http://www.fda.gov/ cder/
guidance/5356fnl.pdf.AccessedApril
29,2010WittayalertpanyaS.Bioequiva-
lence study. Thai J Pharmacol 2002;
24:2-3:97-100.
14. HaskinsLS,TomaszewskiKJ,Crawford
P. Patient andphysician reactions to
generic antiepileptic substitution in
the treatmentofepilepsy.Epilepsy&
Behavior2005:98-105.
15. HeaneyDC,SanderJW.Antiepileptic
drugs: generic versus branded treat-
ments.Neurology2007;6:465-8.
16. Jensen TS.Anticonvulsants in neu-
ropathic pain: rationale and clinical
evidence.EurJPain2002;6(SupplA)
:S61-8.
17. Johnson L. The nursing role in
recognizingandassessingneuropathic
pain.BrJNurs2004;13:1092-7.
18. KalsoE,Edwards JE,MooreA, et al.
Opioids in chronic non-cancer pain:
systematicreviewofefficacyandsafety.
Pain2004;112:372-80.
19. KulkantrakornK.Theroleofantiepileptic
drugsinneuropathicpainmanagement.
NeurologyJThai2003;3:39-44
20. LesserH, SharmaU, LaMoreaux L,
Poo le RM. Pregaba l in re l ieves
symptoms o f pa in fu l d iabet ic
neuropathy : a randomizedcontrolled
trial.Neurology2004;63:2104-10.
21.McKenz i e LE , K imbe r l i n CL ,
Pendergrast JF, et al. Potential drug
interventionsinahighriskambulatory
elderlypopulation.JGeriatDrugTher
1994;8137:49-63.
22. Papagallo M. Newer antiepileptic
drugs:possibleusesinthetreatmentof
neuropathic pain and migraine.
ClinTher2003;25:2506-38.
23. PivdiroAS.Managingmedicationinthe
elderly.HospDirect1995;59-64.
24. Ra ja SN, Haythornthwaite JA.
Combination therapy for neuropathic
pain-whichdrugs,whichcombination,
whichpatients?NEngl JMed 2005;
352:1373-5.
25. Report 2 of theCouncil on Sciences
andPublicHealth.Genericsubstitution
of narrow therapeutic index drugs.
June 2007.Available at http://www.
ama-assn.org/ama/ no-index/about-
ama/17731.shtml.AccessedApril 29,
2010.
26. Silberstein SD, NetoW, Schmitt J,
Jacobs D;MIGR-001 Study group.
8888
Vol.11 No.1
Topiramate inmigraine prevention :
resultsofalargecontrolledtrial.Arch
Neurol2004;61:490-5.
27. SindrupSH,JensenTS.Pharmacologic
treatment of pain in polyneuropathy.
Neurology2000;55:915-20.
28. TiamkoaS.Genericvsoriginalantiepi-
lepticdrugs.North-EasternThaiJournal
ofNeuroscience2007;2:1-7.
29.WolfeGI,TrivediJR.Painfulperipheral
neuropathy and its nonsurgical
treatment.MuscleNerve2004;30:3-19.
89
รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา1,2
1สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
2 กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
การใชยากนชกในผปวยโรคลมชกทมโรครวม
โรคลมชกเปนโรคทางระบบประสาททพบ
รวมกบโรคอนๆ ได เนองมาจากผปวยโรคลม
ชกเองมสาเหตการชกจากโรคอนๆ ทสงผลตอ
สมองกอใหเกดอาการชกตามมาไดภายหลง เชน
โรคหลอดเลอดสมอง โรคไตวาย โรคตบวาย
โรคอบตเหตทางสมอง โรคลมชกหรอยาทใช
รกษาอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนเนองจากเปน
โรคเรอรงยาทใชรกษากตองใชเปนเวลานานอาจสงผล
กระทบตอรางกายระบบอนๆ เชน ภาวะซมเศรา
ภาวะกระดกพรน เปนตนหรอโรคลมชกกพบใน
ผปวยทมโรคประจำาตวอยกอนเชนผปวยโรคไต
โรคตบการใชยากนชกจงตองมความระมดระวง
ในการเลอกใชยาแตละชนดใหเหมาะสม
ดงนนการเลอกใชยากนชกรกษาผปวย
แตละรายนอกจากพจารณาชนดของการชกแลว
ยงมความจำาเปนทตองพจารณาถงโรครวมหรอ
ภาวะตางๆ ทมอยในผปวยแตละรายรวมดวย
เสมอดงน
โรคหวใจและหลอดเลอด ผปวยโรคลมชกทพบรวมกบโรคหวใจหรอ
เกดอาการชกแบบตอเนอง(statusepilepticus)
ในผปวยโรคหวใจ การใหยากนชก phenytoin
ชนดฉดเขาหลอดเลอดดำาในกรณการชกแบบตอ
เนองนนตองมความระมดระวงอยางยงเพราะยา
phenytoinนนอาจกอใหเกดการเตนของหวใจผด
จงหวะความดนโลหตตำาอยางรนแรง การใหยา
ตองใหดวยความเรวไมมากกวา 10มก.ตอนาท
หรอถาจำาเปนตองมการใหยาอยางรวดเรวกไมควร
เกน25มก.ตอนาทและตองมการตดตามความดน
โลหตการเตนของหวใจอยางใกลชดปกตการให
ยาphenytoinนน จะใหดวยความเรวประมาณ
50มก.ตอนาทในการรกษาภาวะชกแบบตอเนอง
ยากนชกทปลอดภยในกรณการชกแบบตอเนองใน
ผปวยทมปญหาโรคหวใจคอยากนชก sodium
valproate(VPA)และlevetiracetamเนองจาก
ยากนชกทง2ชนดนนไมมผลเสยตอระบบหลอด
เลอดและหวใจ สวนการใชยากลม benzodi-
azepineนนกตองระมดระวงการกดการหายใจ
9090
Vol.11 No.1
กรณตองใชยากนชกชนดรบประทานใน
ผปวยโรคลมชกระยะยาวตองระมดระวงการใช
ยากนชก carbamazepine (CBZ), oxcabar-
mazepine (OXC) และ phenytoin (PHT)
เนองจากอาจกอใหเกดการเตนของหวใจผดปกต
เชนเดยวกบยากนชกpregabalinในผปวยโรคลมชก
ทพบรวมกบภาวะหวใจวาย เนองจากยากนชก
pregabalin(PGB)กอใหเกดภาวะหวใจวายเพม
ขนจากกดการทำางานของหวใจหองลาง(ventricle
dysfunction)
เนองจากผปวยโรคหวใจจำาเปนตองใชยา
หลายชนดเพอรกษาอาการ เมอตองใชยากนชก
รวมดวยจงตองมความระมดระวงในปญหาdrug
interaction ระหวางยาเดมทผปวยไดรบและยา
กนชก ยากนชกทคอนขางปลอดภยไมม drug
interaction กบยาทผปวยโรคหวใจใช ไดแก
ยากนชก levetiracetam (LEV), lamortrigine
(LTG),topiramate(TPM),zonisamide(ZNS),
gabapentin(GBP)รายละเอยดดงตารางท1
ตารางท 1 แสดงยากนชกทกอใหเกดdruginteractionกบยาทใชในผปวยโรคหวใจ
Antiplatelets Salicylates increase the free fractionVPA.Ticlopidine increasesthelevelsofPHTandCBZ.
Antiarrhythmics Enzyme-inducingAEDsincreasethemetabolismofantiarrhyth-micsandsoitmaybenecessarytoincreasethedosesofthelatter.DilthiazemandverapamilincreasesthelevelsofCBZ.AmiodaroneincreasesthelevelsofPHT.
Antihypertensives Enzyme-inducingAEDsincreasethemetabolismofbeta-blockersanddihydropyridinecalciumantagonistsPHTreducestheactivemetaboliteoflosartanbyupto63%VPAincreaseslevelsofnimodipineby50%
Oral anticoagulants (OAC) Enzyme-inducingAEDsreducetheanticoagulanteffectofOACsComplexinteractionwithPHT:PHTincreasestheinitialeffectoftheOACandthenreducesit.OACscanincreasethelevelsofPHT.Thedoseofbothdrugsmustbeadjustedifusedtogether.
Diuretics PHTreducesthediureticresponsetofurosemide.UsewithprecautionwhenassociatedwithCBZorOXCbecauseoftheriskofhyponatraemia.
Digoxin PHTsignificantlyreducesdigoxinlevels.
Anti-lipidemics Ingeneral,enzyme-inducingAEDsstimulatethemetabolismofthesedrugs
9191
Vol.11 No.1
โรคระบบทางเดนหายใจ กรณผปวยโรคระบบทางเดนหายใจและ
มความจำาเปนตองไดรบยาชนดฉดเขาทางหลอด
เลอดดำา ตองระมดระวงยากนชกกลม benzo-
diazepine (BZD),PHT,phenobarbital (PB)
เนองจากยาเหลานกดการหายใจและกอใหเกด
ภาวะความดนโลหตตำาลงไดมาก จงตองมการ
เฝาระวงการหายใจสญญาณชพความเขมขนของ
ออกซเจนในเลอดอยางใกลชด และพรอมทจะ
ใหการรกษาอยางทนท กรณมการกดการหายใจ
ยากนชกทปลอดภยกรณนคอยาVPA,LEV
การใชยากนชกระยะยาวกตองระวงเมอใช
ยากลมBZDเพราะจะกดการหายใจและเสมหะ
มากขน สวนยากนชกกลม enzyme inducing
เชนCBZ,PHTจะทำาใหระดบยาtheophylline
ลดตำาลง และยา theophyllineกทำาใหระดบยา
PHT,CBZลดตำาลงเชนกน
โรคตบ กรณจำาเปนตองใชยากนชกในผปวยโรคตบ
ตองระวงปญหาภาวะอลบมนตำาการเผาผลาญยา
ทตบ ยากนชกมผลกระทบตอตบหรอไม จงตอง
มการขนาดยากนชกใหเหมาะสม รายละเอยด
ดงตารางท2
ตารางท 2 แสดงเภสชจลนศาสตรของยากนชกในภาวะไตวายและโรคตบ
Hepatic
metabolism
Plasma protein
binding (%)
Dose adjustment in renal
impairment (RI)
Dose adjustment in hemodialysis (HD)
BZD ++ = =
CBZ ++ 75 = =
ESM ++ 0 $25%ofdoseifCrt<10% 50%canbeeliminatedin5hofHD.
BestgivenafterHD
GBP - 0 Crt>80:=
Crt50-79:200-600mg/8h
Crt30-49:100-300mg/8h
Crt15-29:300/48hto600/24h
Crt<15:300/48hto300/24h
200-300mg afterHD in a single dose or
100-150mg/day+SDof125-250afterHD
LEV + <10 Crt50-79:0.5-1g/12h
Crt30-49:250/750mg/12h
Crt<30:250-500mg/12h
250-500mgafterHD
LTG ++ 55 $ dose inmoderate and
severeRI
20%iseliminatedin4hofHD.Bestgiven
afterHD
OXC ++ 40 $50%ofdoseifCrt<30% ?AvoidinHDduetoinsufficientdata
9292
Vol.11 No.1
Hepatic
metabolism
Plasma protein
binding (%)
Dose adjustment in renal
impairment (RI)
Dose adjustment in hemodialysis (HD)
P B /
PRM
++ 45 $Normaldose SD
PHT ++ 90 = =
PGB - 0 Crt>60:=
Crt30-59:25-100/8h
Crt15-30:25-50/8h
Crt<15:25-75/day(3intakes)
SingleSDof25-100mgafterHD
TGB ++ 96 = =
TPM + 15 $ 50% in moderate and
severeRI.
50-100mg/12h
50-100mgafterHD
VPA ++ 90 = SDmaybeneeded
ZNS + 40 ?Slowerdoseadjustment 200-400mg/dayafterHD
HDof100-200mgthemorningbeforeHD
Mainlyhepaticmetabolism:++;partlyhepaticmetabolism:+;extrahepaticmetabolism:-;Crt:creatinineclearancein
ml/min:(?)nodataavailable,usewithcaution;=nodoseadjustmentrequiredSD;supplementarydose.
ยา PBและกลมBZDควรระมดระวงจะ
ทำาใหตบมการทำางานทแยลงหรอเกด hepatic
encephalopathyไดการใชยาVPAกเชนเดยวกน
ต อ ง ร ะม ด ร ะ ว ง ก า ร เ ก ดภ า ว ะส ง ข น ข อ ง
transaminaseenzymeในผปวยโรคตบสวนยา
PHTตองระวงกรณผปวยมภาวะhypoalbuminemia
เนองจากยาจบกบโปรตนสงถง95%กรณนยากน
ชกทเหมาะสมคอLEV,OXC,PGB,GBP,TPM
เพราะมการจบกบโปรตนตำา จงไมสงผลตอระดบ
ยากนชกรปอสระ(freeform)
กรณผปวยโรคตบวายมกจะพบรวมกบ
ภาวะไตวายดวยจงแนะนำาใหมการปรบลดขนาด
ยากนชก LEV จากขนาดปกตรอยละ 50 และ
TPMลดขนาดลงจากขนาดปกตรอยละ30ยากน
ชกOXCนาจะเปนยากนชกทเหมาะสมทสดเพราะ
มการจบกบโปรตนตำามากแตยาVPA,LTGไม
แนะนำาใหใชในผปวยโรคตบวาย
โรคไต ผปวยโรคไตนนตองมการเฝาระวงผลเสย
ทเกดจากการใชยากนชกเกอบทกชนด เนองจาก
สวนใหญแลวยากนชกจะมการขบออกทางไต ไม
วาจะเปนยาLEV,GBP,LTG,OXC,PB,PGB,
TPM,ZNSตองมการปรบขนาดยาใหเหมาะสม
และเฝาระวงพษตอไตอยางใกลชด รวมทงกรณ
การทำา hemodialysis กตองมการใหยาเพม
เตมภายหลงการทำา hemodialysis รายละเอยด
ดงตารางท 2 กรณผปวยเปนโรคนวไต ควร
9393
Vol.11 No.1
หลกเลยงการใชยาTPM,ZNS
ยากนชกทแนะนำาใหใชในกรณมภาวะไต
วายและทำาhemodialysisคอยากนชกทขบออก
ทางตบเปนหลกไดแกยากนชกBZD,CBZ,PHT,
VPAและTGB(tiagabine)
เปลยนอวยวะ การพจารณาเลอกยากนชกในผปวยเปลยน
อวยวะมหลก3ประการคอ
1. ความปกตของหนาทตบ ไตผปวย
เปลยนอวยวะวารนแรงแคไหน
2. เภสชจลนศาสตรของยากนชก และ
drug interaction ระหวางยากนชกกบยากดภม
ตานทานยากนชกทมฤทธเปนenzymeinducer
เชน PHT, CBZ, PB อาจทำาใหระดบยากดภม
ตานทานcyclosporine,tacrolimus,sirolimus,
สเตยรอยดยากนชกVPAสงผลตอระดบยากด
ภมตานทาน cyclosporine, tacrolimus เลก
นอยสวนazathioprine,mycophenolateและ
OKT3 ม drug interaction กบยากนชก แต
ไมมผลทางคลนกดงนนยากนชกทเหมาะสมคอ
ยากนชกรนใหม
3. ผลเสยของยากนชกตออวยวะทเปลยน
เชนยากนชกVPAควรหลกเลยงในผปวยเปลยน
ตบ และผปวยเปลยนถายไขกระดกชวง 2-6
สปดาหแรกยากนชกOXC,PB,CBZควรหลก
เลยงในผปวยเปลยนถายไขกระดก
ดงนนยากนชกทเหมาะสมในผปวยเปลยน
ตบคอยากนชกLEV,GBP,PGB,TPMผปวย
เปลยนไตคอVPA,BZP, LTGและยากนชก
GBP,LEV,LTG,TPMเหมาะในผปวยเปลยน
ถายไขกระดก
โรคธยรอยด ยากนชกกลมenzymeinducerเชนPHT,
CBZ,PBมผลตอระดบธยรอยดฮอรโมนในคน
ทไมมโรคธยรอยดอาจไมมผลทางคลนกพบวา
มการเปลยนแปลงของระดบ free thyroxinแต
ในผปวยhypothyroidทไดรบฮอรโมนทดแทน
ผปวยอาจตองไดรบการทดแทนธยรอยดฮอรโมน
เพมขนดวยสวนยากนชกVPAสงผลตอระดบ
ของTSHสวนยากนชกรนใหมนนขอมลไมมาก
พอทจะสรปได
โรคกระดก ยากนชกลมenzymeinducerเชนPHT
เรงการเผาผลาญวตะมนดและมวลกระดกทำาให
เกดภาวะกระดกพรนกระดกบางได สวนLEV,
LTGไมมผลตอกระดก
ภาวะตดเชอ ประเดนทพบในผปวยตดเชอ คอ drug
interactionระหวางยากนชกกบยาทใชรกษาภาวะ
ตดเชอเชนยากนชกกลมenzymeinducerทำาให
ระดบยา albendazole, praziquantel ลดตำาลง
รอยละ 50 ยารกษาวณโรค INHทำาใหระดบยา
กนชกPHT,CBZ,VPAสงขนจนเปนพษไดแต
rifampicinทำาใหระดบยากนชกCBZ,LTG,PB,
9494
Vol.11 No.1
PHT,VPAมระดบลดตำาลง
กรณผปวยตดเชอHIVนนตองพจารณา
เกยวกบdruginteractionระหวางยากนชกกบ
ยาตานไวรสยากนชกทเหมาะสมในผปวยตดเชอ
HIVและไดรบยาตานไวรสคอLEV,PGB,TPM,
GBPรายละเอยดดงตารางท3
โรคจต การใชยากนชกในผปวยทรบการรกษาโรค
ทางจตเวชนนตองพจารณาประเดนดงตอไปน
1. ผลของยากนชกตออาการทางจตเวช
เนองจากยากนชกอาจสงผลตออาการทมอยกอน
ได รายละเอยดยากนชกทควรใชและควร
หลกเลยงดงตารางท4
ตารางท 3 แสดงยาปฎชวนะทมdruginteractionกบยากนชก
CBZ LTG PB PHT VPA
Albendazole $ = $ = $ =
Carbapenems $
Ciprofloxacin $#
Clarithromycin #
Doxycycline $ $ $
Erythromycin #
Fluconazole # # #
NRTI = = = = = = = = =
NNRTI $ # = # $ # $ # = #
PI $ # = # $ # $ # = #
Isoniazid # #
Ketoconazole #
Metronidazole $ # $ $
Praziquantel $ = $ = $ =
Rifampicin $ $ $ $ $
Sulphonamides #Thearrowsonthelefthandsideoftheboxesindicatetheeffectofinteractionontheplasmalevels
oftheantibioticsandtheonesontherighthandsideindicatetheeffectonplasmalevelofAEDs(#)Increasedplasmalevel.($)Decreasedplasmalevel.(=)Nosignificanteffect.NRTi:nucleosidereversetranscriptaseinhibitors.NNRTI:non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors.PI:inhibitors
9595
Vol.11 No.1
ตารางท 4 แสดงคำาแนะนำาในการเลอกใชยากรณรกษาผปวยโรคลมชกและมโรครวมทางจตเวช
Antiepileptic treatment Psychiatric treatment
Recommended To be avoided Recommended To be avoided
Depression CBZ, GBP, LTG, OXC,
PGB,VPA
PB, PHT, PRM,
TGB,TPM
C i t a l o p r a m E s c i -
t a l op r am Se r t r a l i n e
TrazodeneVenlafexine
AmoxapineMaporti-
lineBupropion
Anxiety BZD,GBP,PGB,VPA LEV BZDSSRIs -
Psychosis LTG,OXC,VPA ESM,LEV,TPM Olanzapine Quetiapine
Risperidone
Chlorpromazine
Clozapine
2. เภสชจลนศาสตรของยากนชกทอาจเกด
drug interaction กบยาทใชอยกอนแลว โดย
เฉพาะยากนชกกลมenzymeinducerสงผลให
ระดบยาทางจตเวชลดตำาลงทงกลมneuroleptics,
tricyclic, selective serotonin reuptake
inhibitorantidepressantทำาใหอาการทางจตเวช
เปนมากขนไดสวนยาVPAนนจะทำาใหระดบยา
amitriptyline, nortriptyline เพมขนมากกวา
รอยละ60 เกดอาการเปนพษไดงายแตยากนชก
จะไมมผลตอระดบยาlithiumในทางตรงกนขาม
ยาทใชรกษาอาการทางจตเวชกสงผลตอระดบยา
กนชกและการควบคมอาการชกไดเชนเดยวกน
ไดแกยากลมtricyclicantidepressantจะยบยง
การเผาผลาญยากนชกทำาใหเกดระดบยากนชกท
สงขน เชนเดยวกนกบยา selective serotonin
reuptake inhibitor antidepressant (SSRIs)
เชนfluoxetine,paroxetine,และfluvoxamine
กมผลบางแตไมมาก สวนยากลมอนๆ เชน
citalopram,escitalopam,sertraline,trazodone,
venlafaxine ไมมผลตอการเผาผลาญยากนชก
สวนยากลมantipsychoticนนจะมการเผาผลาญ
ทตบเปนสวนใหญยาclozapineจงไมควรใชในผ
ปวยโรคลมชกในขณะทolanzapine,quetiapine,
risperidoneจะมผลตอระดบยากนชกนอยมาก
ผลแทรกซอนทเกดขนจากยาจตเวชทตองระวงคอ
การเกดhyponatremiaโดยเฉพาะการใชรวมกบ
ยาCBZหรอOXC
3. ฤทธของยาจตเวชทอาจกอใหเกดอาการ
ชกไดงายขนเนองจากยาจตเวชมฤทธเปนepilep-
togenicซงพบในยาantidepressantและยาan-
tipsychoticดงนนถาจำาเปนตองใชควรเรมขนาด
ตำาๆคอยๆเพมขนาดยาทมฤทธepileptogenic
สง ควรหลกเลยงคอยา amoxapine,mapro-
tiline,bupropion,clozapine,chlorpromazine
โรคสมองเสอม การใชยากนชกในผปวยทมปญหาดาน
ความจำาหรอภาวะสมองเสอมนนตองระวงอยางยง
โดยเฉพาะในผสงอายเนองจากยากนชกจะไปกด
สมองมากขนสงผลตอความสามารถดานการเรยน
9696
Vol.11 No.1
รมากขนยาทมผลมากไดแกยากนชกBZD,PB,
PHT,TPMยากนชกทไมคอยมผลไดแกGBP,
LEV,LTG,PGBและพยายามหลกเลยงการใชยา
กนชกหลายชนดเพราะจะยงเพมผลเสยตอสมอง
มากขนในกลมผปววยดงกลาว
โรคหลอดเลอดสมอง การใชยากนชกทมขอมลวาอาจจะชะลอการ
ฟนตวของสมองเชนBZD,CBZ,PHT,PB,VPA
พยายามหลกเลยงในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
และยากลมเหลานกม drug interaction กบ
ยากลมantiplatelet,anticoagulantดงตาราง
ท1ขางตนแตในกรณการใชในผปวยชกแบบตอ
เนองนน ยา PHT,VPAกยงเปนยาทเหมาะสม
ยากนชกกลมใหมอาจเปนยาทเหมาะสมในกรณ
การใชเปนระยะยาวในผปวยทมอาการชกภายหลง
โรคหลอดเลอดสมองเชนGBP,LEV,LTG,OXC,
TPM โดยเฉพาะยาGBP, LEVมการศกษาใน
กลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยเฉพาะพบวา
ปลอดภยและมประสทธภาพดและยงมการศกษา
ยาLTG,GBPวามความเหมาะสมกวาการใชยา
CBZในผปวยสงอายทเปนโรคหลอดเลอดสมอง
โรคเนองอกสมอง โรคเนองอกสมองมกจะพบอาการชกได
บอย การใชยากนชกตองพจารณาใหด เพราะ
ผปวยเองตองใชยาเคมบำาบดยาสเตยรอยดดงนน
การเกดdruginteractionเปนสงสำาคญอยางยง
ทตองระวงใหดรายละเอยดดงตารางท5
ตารางท 5 แสดงdruginteractionระหวางยากนชกและยาเคมบำาบด
CBZ PB PHT VPA
Anthracyclines $ $ $ $ $ $ $Cyclophosphamide $ $ $Cisplatin $ $ $ $#Corticosteroids $ $ $ $#Etoposides $ $ $Fluorpyrimidines $ #Irinotecantopotecan $ $ $Methotrexate $ $ $ $Nitrosureas $ $ $ # #Taxoides $ $ $Vincristine $ $ $Thearrowsonthelefthandsideoftheboxesindicatetheeffectofinteractionontheplasmalevelsofthecytotoxicand
corticosteroiddrugsandtheonesontherighthandsideindicatetheeffectonplasmalevelsofAEDs.(#)Increasedplasmalevel.($)Decreasedplasmalevel.(=)Nosignificanteffect.
9797
Vol.11 No.1
จากการศกษาในผปวย glioblastoma
multiforme กลมทใหการรกษาดวยยากนชก
enzyme inducerมผลการรกษาไมดเมอเทยบ
กบกลมทใชยากนชกกลมnon-enzymeinducer
นอกจากนผปวยโรคเนองอกสมองตองไดรบ
การฉายรงสดวย จงเกดอาการผลแทรกซอนทาง
ผวหนงไดงาย กพบไดบอยในผปวยทใชยากน
ชกCBZ,PHT,PBเปนตนการตอบสนองตอยา
กนชกในกลมผปวยโรคเนองอกสมองพบวาตอบ
สนองดตอยากนชกVPA,LEVมากกวายากนชก
PHT,CBZเปนตนเชนเดยวกบยาLTG,OXC,
PGB,ZNSไดผลดเชนเดยวกน
สรป การใชยากนชกในผปวยทมโรครวมนน
ตองคำานงถงโรครวมทม ผลของยากนชกกบยาท
ใชรกษาอยเปนประจำาผลแทรกซอนของยากนชก
ทอาจเกดขนดงนนการใชยากนชกทเหมาะสมใน
ระยะยาวนนควรคำานงถงประเดนตางๆ ขางตน
และมการเฝาระวงผลแทรกซอนทอาจเกดขนได
อยางใกลชด รายละเอยดการเลอกใชยากนชกใน
กรณโรครวมตางๆสรปดงตารางท6
ตารางท 6 แสดงยากนชกทควรใชและไมควรใชในผปวยโรคลมชกทมโรครวมตางๆ
Most recommended
AEDs
Less recommended
AEDs
AEDs to be avoided
Heartdisease LEV, LTG, TPM, VPA,
ZNS,GBP*
CBZ,OXC,PGB,PHT …
Lungdisease LEV, LTG, OXC, PGB,
TPM,VPA,ZNS,GBP*
CBZ,PHT BZD,PB,PRM
Hepaticimpairment LEV,OXC, PGB, TPM,
GBP*
BZD,CBZ,ESM, PB,
PHT,PRM,TGB,ZNS
LTG,VPA
Renalimpairment BZD, CBZ, ESM, PHT,
TGB,VPA
GBP,LEV,LTG,OXC,
PB,PGB,PRM,TPM,
ZNS
…
Porphyria LEV,OXC,PGB,GBP* BZD CBZ, LTG, PB, PHT,
PRM, TGB, TPM,
VPA,ZNS
Livertransplantation LEV,PGB,TPM,GBP* CBZ,PB,PHT,PRM VPA
9898
Vol.11 No.1
Most recommended
AEDs
Less recommended
AEDs
AEDs to be avoided
Kidneytransplantation BZD,LTG,VPA AEDswith renal ex-
cretion
…
Bonemorrow transplan-
tation
LEV,LTG,TPM,GBP* … CBZ,OXC,PB,PRM,
VPA
Hypothyroidism BZD, LEV, LTG, PGB,
ZNS,GBP*
OXC,TPM,VPA CBZ,PB,PHT,PRM
Osteoporosis BZD, LEV, ,TG, PGB,
ZNS,GBP*
VPA CBZ,PB,PHT,PRM
Obesity TPM,ZNS CBZ,CLB GBP,PGB,VPA
HIV LEV,PGB,TPM,GBP* BZD,LTG,OXC,VPA,
ZNS
CBZ,PB,PHT,PRM
Mentaldisability LEV, LTG,OXC, VPA,
GBP*
PGB,ZNS BZD,CBZ, PB, PHT,
PRM,TPM
Cognitiveimpairment LEV,LTG,PGB,GBP* CBZ,OXC,VPA,ZNS BZD,PB,PHT,PRM,
TPM
Stroke LEV,LTG,GBP* CBZ,OXC,PHT,TPM,
VPA
BZD,PB,PRM
Braintumour LEV,VPA,GBP*,PGB*,
ZNS*
CBZ,LTG,OXCPHT,
TPM
PB,PRM
(*)Usefulasadd-ontherapy.(Themedicationsareorderedalphabeticallyandnotnecessarilybyorder
ofrecommendation.)
ทมา:Ruiz-GimenezJ,Sanchez-Alvarez,Canadillas–HidalgoF,etal.Antiepileptictreatmentinpatients
withepilepsyandothercomorbidities.Seizure2010:19;375-82.
99
รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา1,2
1สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
2 กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน
การใชยากนชกในผสงอาย
โรคลมชกเปนโรคทางระบบประสาททพบ
บอยพบไดทกกลมอายทกเพศทกวยความชก
ประมาณรอยละ1ปจจบนประชากรทวโลกมอาย
ยนยาวมากขนโรคทพบบอยเชนโรคหลอดเลอด
สมองโรคไตวายโรคเนองอกสมองโรคสมองเสอม
กพบมากขนในผสงอายซงโรคตางๆเหลานกเปน
เหตใหเกดโรคลมชกไดบอยขน ดวยเหตนทำาให
โรคลมชกพบไดบอยขนในผสงอาย แตการรกษา
โรคลมชกในผสงอายนนมความซบซอนมากกวา
กลมอายอนๆตงแตการวนจฉย การเลอกยากน
ชกปญหาการเกดdruginteractionและผลขาง
เคยงของยากนชกผลการรกษา และมอตราการ
เสยชวตสงกวาประชากรกลมอน
การวนจฉย ผสงอายมอาการชกรปแบบทแตกตาง
กบกลมอายอน เชน อาการสบสน หลงลม ลม
วงเวยนศรษะ และบางครงกไมไดรายละเอยด
ของประวตการเจบปวยเนองจากจำาเหตการณไมได
อยคนเดยว รวมทงอาจถกวนจฉยเปนโรคหลอด
เลอดสมองโรควงเวยนศรษะลมโรคสมองเสอม
เพราะไมมรายละเอยดของประวตทดและผลการ
ตรวจเพมเตมทใหผลบวกเชนการตรวจเอกซเรย
คอมพวเตอรสมองพบวามสมองขาดเลอดแตจรง
แลวความผดปกตของการตรวจนนไมไดอธบาย
อาการทผปวยเปนผสงอายมโอกาสเขาถงระบบ
การรกษาดวยแพทยผ เชยวชาญตำากวา ดวย
หลายๆสาเหตขางตนจงสงผลใหการวนจฉยโรค
ลมชกในผสงอายทำาไดยาก และมความผดพลาด
ไดงาย สงสำาคญ คอ ตองคดถงโรคลมชกใน
ผสงอายกรณดงตอไปน
1. สบสน ซม พฤตกรรมเปลยนแปลง
โดยไมหมดสตไมลม
2. หมดสตเปนๆหายๆ
3. การเคลอนไหวผดปกต ความรสกผด
ปกตบรเวณแขนขาใบหนาโดยไมหมดสต
4. ลมบอยวงเวยนศรษะเปนๆหายๆ
5. ปญหาการนอนเปนๆหายๆ
กรณผปวยมอาการลมบอยๆซงเปนปญหาทพบ
ไดบอยในกลมผสงอาย มแนวทางการวนจฉย
ดงภาพท11
100100
Vol.11 No.1
สาเหต โรคลมชกในผสงอายมสาเหตทแตกตาง
กบกลมผปวยอายนอย เชน พบสาเหตจาก
โรคหลอดเลอดสมอง โรคสมองเสอมมากกวา
และพบสาเหตจากอบตเหตนอยกวา รายละเอยด
ดงตารางท12
101101
Vol.11 No.1
โรครวม ผสงอายทเปนโรคลมชกมกจะมโรครวม
เชนโรคหลอดเลอดสมองโรคสมองเสอมโรคไต
โรคกระดกพรน และปญหาสขภาพอนๆ ดงนน
การพจารณายากนชกทจะใชรกษานน นอกจาก
พจารณาชนดการชกแลวยงตองพจารณาโรครวม
ดวยเสมอเนองจากผปวยตองใชยารกษาโรครวม
และยากนชกยอมมโอกาสเกดdruginteraction
และผลขางเคยงของยากนชกกตองระมดระวง
ไมใหเกดผลขางเคยงตอโรครวม รายละเอยดดง
ตารางท21
102102
Vol.11 No.1
ยากนชกทเลอกใชตองพจารณาใหเหมาะ
สมกบโรครวม ยาทใชประจำาเพอปองกนปญหา
druginteractionและผลขางเคยงของยากนชก
ทอาจเกดและสงผลเสยตอผปวย รายละเอยดดง
ตารางท31
103103
Vol.11 No.1
ตารางท 3 แสดงขอดและขอดอยของยากนชกในผสงอาย
104104
Vol.11 No.1
ยากนชกทมความเหมาะสมจากคณสมบต
ทางเภสชวทยาและจากผลการศกษา พบวา
ยากนชกทมประสทธภาพและผปวยใชไดนาน
ตอเนองมมผลขางเคยงนอยคอLevetiracetam,
Lamotrigine,Zonisamideเปนตน
105
Daris Theerakulpisut
Division of Nuclear Medicine, Department of Radiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University
Role of PET Scan in Neurodegenerative
Diseases: A Concise Review
Neu rodegene ra t i ve d i seases
especiallydementias isawell-recognized
global health problem affecting 46.8
million people worldwide in 2015 (1).
Because the overall life expectancy is
projected to continuously increase, the
incidence of neurodegenerativediseases
isalsoexpectedtobeontherise.Although
the use nuclearmedicine imaging has
established its roots firmly in the field of
OncologyandCardiology,thesemodalities
havesteadilybeenincreasinglyrecognized
foruseinNeurologyparticularinevaluating
patientswithneurodegenerativediseases.
Thestrengthofnuclearmedicineimaging
modalities such as positron emission
tomography (PET) and single photon
emission computed tomography (SPECT)
is the possibility to detect metabolic
derangements in an organwell before
anystructuralchangebecomesapparent.
Radiopharmaceuticalsorradiotracersare
designedby incorporating radioisotopes
into a metabolic tracer. When the
radiopharmaceutical is administered into
the patient, itwill localize in the organ
that preferentially concentrates the
metabolictracer.Forradiopharmaceuticals
thatcontainpositron-emittingisotopese.g.
Fluorine-18(18F),Carbon-11(11C),Oxygen-15
(15O),Nitrogen-13(13N),thepositronemitted
from the isotopewill almost immediately
encounteranearbyelectronandannihilate.
Thegammaradiationfromthisannihilation
is detected by the PET scanner. For
radiopharmaceuticalsthatcontainasingle
photonemitting isotope i.e. isotopesthat
emitgammaradiation fromtheirnucleus
106106
Vol.11 No.1
e.g. Technetium-99m (99mTc), Iodine-123
(123I),thegammaraysaredetectedbythe
SPECTscanner.Both imagingmodalities
are displayed as 3 dimensional slices in
the sameway that a conventionalCTor
MRI scan is represented. Because there
aremany radioisotopes thatcanbeused
forimaging,itispossibletocreatediverse
radiopharmaceuticalsthattargetdifferent
metabolicprocesses.Forneurodegenerative
diseases, PET and SPECT imaging has
beenusedtodifferentiatebetweendifferent
typesofdementias,predictpatientswith
mildcognitiveimpairmentwhoareatrisk
of progression toAlzheimerdisease, and
distinguishingbetweenessential tremor,
ParkinsondiseaseandotherParkinsonian
syndromes.Theseclinical applicationsof
PETandSPECT imagingwillbecovered
inthisreview.
18F-FDG PET in Alzheimer disease and other dementias One of themostwell-known PET
radiopharmaceutical is 18-f luoro-2-
deoxyglucose(18F-FDG)whichisananalogue
of glucose.The radiopharmaceutical has
well-established use in Oncology for
detectionofvariouscancers.InNeurology,
particularlyindementias,18F-FDGhasbeen
shown to demonstrate different uptake
patterns for different types of dementias
whichcanhelpdifferentiateamongthese
entities. In healthy subjects, the uptake
of 18F-FDG is intense in the cortical and
subcorticalgreymatter.Uptakeisgenerally
symmetrical,asshowninfigure1.
107107
Vol.11 No.1
Figure 1 Normal18F-FDGbrainPET.Thereissymmetricalglucosemetabolisminthe
cortical aswell as the subcortical greymatter. Thewhitematter and the
ventricles areboth seenas areas of lessglucosemetabolismandare thus
indistinguishable.(Coverpage)
18F-FDG PET in Mild Cognitive Impairment Amnesticmildcognitiveimpairment
(MCI)manifests in cognitive alterations
serious enough to be noticed by the
individualsexperiencingthemortoother
people,butnotsevereenoughtointerfere
with daily life or independent function.
People withMCI are at an increased
risk of developingAlzheimer disease or
other dementias (2,3).Alterations in cer-
ebralglucosemetabolismcanbe seen in
18F-FDGbrainPET.PatientswithMCIshow
bilateral glucose hypometabolism in the
limbicsystemparticularlyintheposterior
cingulategyri,aswellastheparahippocampal
gyri, and inferior temporal gyrus (4).Not
allpatientswithMCIwillprogresstohave
AD.Studieshavefoundthatpatientswith
MCIwhohave glucose hypometabolism
involvingbeyondthelimbicregionshave
and increased risk of developing AD.
Onestudy found thathypometabolism in
inferior parietal cortex (5)while another
108108
Vol.11 No.1
found that hypometabolism in the right
temporoparietalcortexisastrongpredictor
orrapidconversionfromMCItoAD(6).The
predictivepotentialof 18F-FDGbrainPET
mayhelpearlyidentificationofpatientsat
riskfordevelopingAD.
18F-FDG PET in Alzheimer disease Alterations of cerebral glucose
metabolismin18F-FDGbrainPEThasbeen
wellcharacterizedinAD.Comparedwith
MCI,cerebralglucosehypometabolism is
morepronouncedinAD.Thetypicalpattern
ishypometabolismintheposterior-superior
parietotemporalcortex,posteriorcingulate,
and precuneus.Areas that are typically
unaffected include the somatosensory
cortex,motorcortex,basalganglia,thalamus,
and cerebellum (7,8). The frontal lobe
in also relatively unaffected except in
advanced-stage AD where f ronta l
hypometabolism is also found. It is
importanttonotethatglucosemetabolism
in the frontal cortex gradually decreases
withadvancingageeven inpatientwith
no cognitive impairment. Studies have
foundthat18F-FDGbrainPEThasanoverall
sensitivityof90%(60-100%)andspecificity
of93%(68-100%)fordifferentiatingbetween
patientswithAD and patientswithout
dementia (9).Minoshimaetal found that18F-FDGbrainPEThassensitivityof90%
and specificity of 80%Fordifferentiating
ADanddementiawithLewybodies (10).
Panegyres reported specificity of 95% of
FDG-PET in the differential diagnosis
betweenADandotherdementias,including
frontotemporaldementia(11).
18F-FDG PET in Dementia with Lewy bodies Dementiawith Lewybodies (DLB)
is the secondmost common cause of
neurodegenerativedementiaafterAD(12).
It is associatedwith varying degrees of
AD-type pathology, including amyloid
plaques and neurofibrillary tangles (13).
In 18F-FDG PET brain studies, DLB is
characterized by widespread cortical
hypometabolism, with typical marked
reductions of glucose metabolism in
primary visual and occipital association
areas,andless-severereductionsinparietal,
frontal, and anterior cingulate cortices
(10,14).Subcorticalstructuresandprimary
somatosensorycortexarerelativelyspared.
Although themetabolic pattern of DLB
doeshavesomeoverlapswiththatofAD
109109
Vol.11 No.1
becausebothdiseasesdemonstrateglucose
hypometabolismofparietotemporalareas,
thepresenceofoccipitalhypometabolism
andpreservedmetabolisminmedialtemporal
and posterior cingulate cortices inDLB
canhelpdistinguishesDLBfromADwith
83–90%sensitivity and80–87%specificity
(10,14,15).Figure2comparesthefindings
of18F-FDGbrainPETinADandDLB.
Figure 2. Top row,Alzheimer disease; note typical bilateral hypometabolism in the
parietotemporalcortices(arrowheads)andintheposteriorcingulate–precuneus
cortices(arrows),preservedglucosemetabolismattheoccipitalregionandthe
primarysensorimotorstrip.Bottomrow,DementiawithLewybodies;findings
aresimilartothatofADwiththeadditionofoccipitalhypometabolism(white
arrow);metabolism in theprimary sensorimotor strip (arrowheads) is also
preserved.AdaptedfromBrownetal.(16).(Coverpage)
18F-FDG PET in Frontotemporal dementia Frontotemporal dementia (FTD) or
frontotemporal lobardegeneration covers
awide spectrumof diseases that shares
neuropathological degeneration in the
frontal and temporal lobes. FTD can be
divided into those that predominantly
presentwith behavioral and personality
change, and social conduct (behavioral
variant frontotemporaldementia;bvFTD),
and thosewith prominent changes in
110110
Vol.11 No.1
language (primary progressive aphasia;
PPA)whichinturnis furthercategorized
into semantic variant (svPPA), logopenic
variant(lvPPA),andnonfluent/agrammatic
variantPPA(navPPA)(17).AstudybyJeong
(18)foundthatFDGPETimagesofpatients
withFTDrevealedhypometabolisminthe
frontalandanteriortemporalareas,cingulate
gyri, uncus, and insula. UnlikeAD and
DLB, subcortical areas, including basal
ganglia(putamenandglobuspallidus)and
medialthalamicregionsarealsoshownto
havereducedglucosemetabolisminFTD.
Hemisphericasymmetryofhypometabolism
whichismorefrequentlylateralizedtothe
leftwasmore common in patientswith
FTD,whichmay be anothermetabolic
featurethathelpstodifferentiateFTDfrom
ADorotherdementias.Specificpatternsof
metabolicimpairmenthavebeenassociated
withdifferentsubtypesofFTD.Patientwith
bvFTD showglucosehypometabolismof
frontalloberegions.Metabolicimpairments
spreadtotemporalcortexandsubcortical
regionsinmoreadvancedstagesofbvFTD.
PatientswithsvPPAshowhypometabolism
of the anterior temporal lobes. Frontal
midline structures, suchasgyrus rectus,
cingulate,orbitofrontal,andanteriormedial
cortices,aswellascaudatenucleus,insula,
and hippocampusmay also be involved
(19,20). In navPPA patients, FDG brain
PET showsasymmetrichypometabolism,
predominantlyaffectingtheleftfrontotemporal
regions including inferior andmiddle
frontal, dorsolateral prefrontal, frontopolar
cortices,Broca’sandWernicke’sareas,as
wellasmiddleandinferiortemporalregions
(21,22). Finally, patientwith lvPPAhave
been shown to have hypometabolism in
lateraltemporoparietalandmedialparietal
lobesaswellasthefrontallobe.Alterations
werealsofoundtopredominateontheleft
hemisphere(23).
Amyloid PET imaging in Alzheimer disease and other dementias Amyloid deposits have long been
known to play an important role in the
pathogenesis of dementia particularly
Alzheimerdisease(24,25).PETwithamyloid
ligandshasmadepossible thedetection
and quantification of amyloid plaques
in the brain. The first specific tracer for
amyloid-beta(Aβ)appliedinhumanstudies
was carbon-11 (11C)-labeled Pittsburgh
CompoundB(11C-PiB)(26).Thereafter,many
otheramyloidimagingradiopharmaceuticals
111111
Vol.11 No.1
havebeendevelopedincluding11C-BF227,11C -AZD2184 , 18F -FDDNP, 18F -P iB
(flutemetamol), 18F-AV45 (florbetapir),18F-BAY94–9172 ( f lorbetaben) , and18F-AZD4694(27).Theuseof18Fwhichhas
a longer physical half-life (110minutes)
than 11C (20minutes) provides logistic
advantages in that an onsite cyclotron
is not needed such as the casewith 11C
radiopharmaceuticals.Amyloid imaging
has great potential as a diagnostic tool
because itdirectlydetectsacore feature
of themolecular pathology of AD. It is
importanttonotethatamyloiddepositsare
notentirelyspecifictoADandcanbefound
in other dementias and even in elderly
subjects with normal cognition. This
sectiondescribescharacteristicsofamyloid
PETinvariousconditions.
Amyloid PET in Cognitively normal elderly subjects ElevatedPiBbindingisfoundinup
to one-third of healthy normal controls
(NC)(28,29).Insomecases,theextentand
distributionofamyloidpathologyinNCis
indistinguishable from that found inAD
(30). Increasing age and thepresence of
the apolipoproteinEε4 allele (ApoEε4)
arethemajorpredictorsofPiB-positivityin
NC(31).Theimportanceofpositiveamyloid
imaginginNCiswhetherornotitpredicts
cognitivedeclineandprogression toAD.
So far the evidencehasbeen conflicting
with some studies finding that amyloid
deposition is related to episodicmemory
lossinNCandindividualsinwithpositive
amyloidimagingisconsideredtobeinthe
preclinical stage ofAD (28,32–34).Other
studies have found no difference in
cognitive decline betweenNCwith and
without amyloid deposition (35). Froma
diagnosticperspective,amyloid-positivity
isnotsynonymouswithAD,andamyloid
PET cannot be interpreted without
taking into account the clinical context,
andpresently,thereisnoclinicalindication
foramyloidimagingincognitivelynormal
individuals.
Amyloid PET in Mild cognitive impairment Amyloid imagingprovides valuable
informationwhichpredicts patientswith
MCIwho are likely to convert toAD. In
a large longitudinal study (36) authors
compared baseline amyloid deposition
betweenADconvertersandnonconverters
112112
Vol.11 No.1
in 31MCI subjects over the course of 3
years. Seventeen (55%) individuals had
positivePiBPET.Amongtheseindividuals,
14 (82%) converted toADwhile only 1
person(7%)among14PiB-negativesubjects
convertedtoADduringthecourseofthe
study.TheNationalInstituteonAgingand
theAlzheimer’sAssociationworkgroup
determinedthatbothbiomarkersofamyloid
deposition (amyloid PET orCSFAβ1–42
levels),andmarkersofneuronalinjury(e.g.
CSF tau, hippocampal/medial temporal
atrophy on MRI, hypometabolism on
FDG-PET)beusedtoestimatethelikelihood
that theMCI syndrome is due toAD. If
bothmarkers are positive, thepatient is
consideredtohavethehighestlikelihood.
Patientswhoarenegativeforbothmarkers
areconsideredlowlikelihoodthattheirMCI
is due toAD. Patientswith discrepancy
between the two types ofmarkers are
consideredtohaveintermediatelikelihood
(37).
Amyloid PET in Alzheimer disease StudieshavefoundthatPiB-PEThas
sensitivityexceeding90%forthediagnosis
ofAD(29,38).Tracerbindingisdiffuseand
symmetric,withhighuptakeconsistently
found in theprefrontal cortex,precuneus
and posterior cingulate cortex, followed
closelybythelateralparietal,lateraltemporal
cortex,andstriatum.As inNCandMCI,
amyloidaggregationappearstobehigher
inApoEε4 carriers (39).However, this
associationisnotalwaysfoundinpatientsat
thedementiastage(40).Similartoevaluation
forADpathologyinpatientswithMCI,the
National Institute onAging-Alzheimer’s
Associationworkgroupsrecommendsthe
useofbiomarkers forbothAβdeposition
and neuronal injury in conjunctionwith
clinicalevaluationtoassigntheprobability
of underlyingAD pathophysiology (41).
Three main categories are proposed:
probable AD dementia, possible AD
dementia (atypical clinical presentation),
and probable or possible AD dementia
with evidence ofADpathophysiological
process. In typical clinical presentations,
if both categories of biomarkers are
positive,thelikelihoodofADpathophysiology
isconsideredhigh. Ifonlyoneofthetwo
categoriesispositive,thentheprobabilityis
intermediate.Atypicalclinicalpresentations
areconsideredathighprobabilityofanAD
pathophysiologicalprocessifbothcategories
of biomarkers are positive, although a
113113
Vol.11 No.1
secondetiologycannotbeexcluded.Finally,
dementiaisconsideredunlikelyduetoAD
when both categories of biomarkers are
negative.Amyloid imagingwill probably
notaddvaluetothediagnosticwork-upof
patientswithstraightforwardclinicalAD,
as thesepatients are very likely to have
positive scans. This technique is likely
tobeusefulinpatientswithfocalcortical
syndromes such as PPA and posterior
corticalatrophy,asthesearepathologically
heterogeneoussyndromesthatarevariably
associatedwithunderlyingAD.Similarly,
amyloidPETcouldbeusefulinpatientswith
earlyage-of-onsetdementia,asthesepatients
often present with atypical symptoms
(forexample,executive,behavior,language
andvisuospatialratherthanmemory),and
themainalternativecauseofdementiain
thisagegroupisfrontotemporaldementia,a
non-Aβdisease.Thelowrateofamyloid-positive
nondementedindividualsinthisagegroup
willincreasethepositivepredictivevalue
ofamyloidscans.
Amyloid PET in other dementias Itiswell-knownthatcerebralamyloid
deposition is not specific toAD.Table 1
listsconditionsinwhichamyloidPETcan
bepositive.Thepatternofamyloidtracers
inbothDLBandParkinsondiseasedemen-
tiaissimilartoAD,butoverallbindingis
generally lower.Most studieshave found
higher amyloid plaques inDLB than in
Parkinsondiseasedementia or Parkinson
disease patientswithout dementia. In
DLB,PiB-positivitymaybeassociatedwith
greater cognitivedeficits andmore rapid
deterioration(42).
Table 1ConditionswithpositivePiBbinding
PercentwithpositiveamyloidPET
Mildcognitiveimpairment 52–87%
Alzheimerdisease 90%
DementiawithLewybody 30–85%
Parkinsondiseasedementia 15–100%
Frontotempotaldementia 0–15%
Vasculardementia/post-stroke 30–40%
Cognitivelynormalelderly 10–30%Adapted from Laforce and Rabinovici (43)
114114
Vol.11 No.1
Forpatientsyoungerthan65yearsof
age,FTDisa leadingcauseofdementia,
similar frequency to that of AD. (44).
Distinguishingbetweenthesetwoentities
based on clinical grounds alone can
be challenging, andmisdiagnosis can
occur.AmyloidPETcanpotentially help
differentiate between AD and FTD
particularly bvFTD, svPPA, and navPPA
which are not associatedwith amyloid
deposition.Smallcaseseriesreportedlow
rates of PiB- (0 to 15%) and florbetaben-
positivity (9%) (45–47). SinceFTDcomes
into thedifferential diagnosis in younger
patientswho are not expected to have
age-related amyloid accumulation,
demonstration of amyloid deposits in
these patientsmay shift the diagnosis
in favorofearly-onsetAD. A largestudy
investigated diagnostic accuracy of PiB
PETand18F-FDGPETin62patientswith
ADand45withFTDmatchedforageand
disease severity.Visual interpretation of
PiBPEThada sensitivity and specificity
of 89.5%, and84%, respectively,whereas18F-FDG PET had 77.5% sensitivity and
84% specificity. PiB PET also showed
higherinter-raterreliabilityandagreement
withquantitativeclassification thanFDG
PETwhichsuggeststhatitwasthemore
accurateandprecisetechnique(38).Using
amyloidPETinthecontextwherelogopenic
variantofPPAissuspectedmaybemore
problematicsincelvPPAhasbeenshown
toaccumulateamyloidtracers.Onestudy
foundthatamongthethreetypesofPPA,
lvPPAhasbeenshowntomorefrequently
show positive results on PiB PET (48).
Figure3demonstratesPiBPETcompared
with18F-FDGPETinvariousconditions.
115115
Vol.11 No.1
Figure 3. Typical 11C-PiBbindingand18F-FDGhypometabolismpatterns innormal
controls (NC), Alzheimer disease (AD), logopenic variant of primary
progressive aphasia (lvPPA), behavioral variant frontotemporal dementia
(bvFTD),andsemanticvariantofprimaryprogressiveaphasia(svPPA);Image
fromLaforceandRabinovici(43).(Coverpage)
Appropriate use criteria for amyloid brain PET A previouslymentioned, amyloid
imagingdoesnotmake thediagnosis of
AD,andbyitselfdoesnotdeterminethata
patient’scognitiveimpairmentisaresult
ofADpathology.Amyloid imagingmust
alwaysbeinterpretedinlightoftheclinical
context.Appropriateuse of amyloidPET
imaginghasbeenestablishedbytheAmy-
loidImagingTaskForce(AIT),theSocietyof
NuclearMedicineandMolecularImaging,
and theAlzheimer’sAssociation (49).As
summarizedintable2,theAIThaslisted10
indications,3consideredtobeappropriate
and7inappropriatefortheuseofamyloid
imaging.
116116
Vol.11 No.1
Table 2 AppropriateusecriteriaforamyloidbrainPETimaging
Appropriate indications
Preamble: Amyloid imaging is appropriate in the situations listed here for
individualswithallofthefollowingcharacteristics:
i. acognitivecomplaintwithobjectivelyconfirmedimpairment;
ii. ADasapossiblediagnosis,butwhenthediagnosis isuncertainaftera
comprehensiveevaluationbyadementiaexpert;and
iii. whenknowledgeofthepresenceorabsenceofAbpathologyisexpected
toincreasediagnosticcertaintyandaltermanagement.
1. PatientswithpersistentorprogressiveunexplainedMCI
2. PatientssatisfyingcoreclinicalcriteriaforpossibleADbecauseofunclearclini-
calpresentation,eitheranatypicalclinicalcourseoranetiologicallymixedpresentation
3. Patientswithprogressivedementiaandatypicallyearlyageofonset(usually
definedas65yearsorlessinage)
Inappropriate indications
Amyloidimagingisinappropriateinthefollowingsituations:
4. PatientswithcoreclinicalcriteriaforprobableADwithtypicalageofonset
5. Todeterminedementiaseverity
6. Basedsolelyonapositivefamilyhistoryofdementiaorpresenceofapolipopro-
teinE(APOE)ε4 7. Patientswithacognitivecomplaintthatisunconfirmedonclinicalexamination
8. Inlieuofgenotypingforsuspectedautosomalmutationcarriers
9. Inasymptomaticindividuals
10.Nonmedicaluse(e.g.,legal,insurancecoverage,oremploymentscreening)
Adapted from Johnson et al. (49)
117117
Vol.11 No.1
Dopaminergic imaging in Parkinson disease and Parkinsonian disorders Imagingofthedopaminergicsystem
usingPETandSPECTimagingisagood
exampleoftheabilitythesenuclearmedicine
andmolecularimagetechniquestostudy
disease processes at themetabolic and
molecular level.Numerous radiopharma-
ceuticalshavebeensynthesizedtotarget
the various steps of the dopaminergic
neuronal transportsystem.BothPETand
SPECT radiopharmaceuticals are avail-
able and can be grouped into pre- and
postsynaptic targeting radiopharmaceu-
ticals as shown in figure 4. Presynaptic
tracersinclude18F-DOPA,11C-DOPA,123I-FP-
CIT,123I-β-CIT,99mTc-TRODAT-1,123I-PE2I,123I-atropane,11C-cocaine,3H-WIN,11C-altro-
pane,11C-β-CFT,18F-β-CFT,11C-FE-CFT,11C-dMP, 11C-DTBZ. Postsynaptic tracers
include123I-IBZM,11C-raclopride,18F-DMFP,
and11C-NMSP(50).Dopaminergicimaging
canbeusedinseveralscenariosinpatients
withParkinsoniandisorders or Parkinson
diseasemimics.
Figure 4.Radiopharmaceuticalsusedfordopaminergicimaging(Coverpage)
118118
Vol.11 No.1
Differentiating neurodegenerative parkinsonism from its mimics Parkinsondisease (PD) andParkin-
son-plus syndromesare characterizedby
nigrostriatal neurodegeneration.Thus, in
these neurodegenerative parkinsonism
disordersdopaminergic imagingtypically
demonstrates reduction of radiopharma-
ceuticaluptakeintheputamenandcaudate
(51,52). Figure 5demonstrates thediffer-
encebetweenPDandhealthysubjects.In
Parkinsondisease,therelationshipbetween
striataldopaminergicdeficiencyandseverity
ofmotorsymptomsiswellestablished.A
significant inverse correlation has been
foundbetweenHoehnandYahrscoreand
18F-DOPA uptake in both putamen and
caudatenucleus(54).This isalsotruefor
theParkinson-plussyndromeswhichalso
demonstratereducedstriataldopaminergic
traceruptake.Ontheotherhand,clinical
entitiesthatpresentwithsimilarsymptoms
and signs such as essential tremor (ET),
drug-induced parkinsonism, dystonic
tremor,andvascularparkinsonismarenot
due to nigrostriatal neurodegeneration,
and thusdopaminergic imaging in these
patients areusuallynormal.The findings
of dopaminergic imaging in various
conditions presentingwith tremors are
listedintable3.
Figure 5. Comparisonbetween18F-DOPAimaginginahealthysubject(left)versusa
patientwithParkinsondiseasewhichdemonstratesreductionofradiotracer
uptakeintheputamenandcaudate.AdaptedfromPavese(53)(Coverpage)
119119
Vol.11 No.1
Table 3Dopaminergicimagingfindingsofconditionspresentingwithtremors
Normal uptake Reduced uptake
Essentialtremor Parkinsondisease
Cerebrovasculartremor Multiplesystematrophy
Drug-inducedtremor Progressivesupranuclearpalsy
Psychogenictremor Corticobasalganglionicdegeneration
Holmestremor TremorinWilsondisease
Dystonictremor Orthostatictremor
Cerebellartremor
Neuropathictremor
Adapted from Marshall and Grosset (55)
Although distinguishing PD from
ETonaclinicalbasisissimpleinclassic
presentations, studies have found that a
significantproportion of patients initially
diagnosedwithETarelaterreclassifiedas
havingPD.Onestudyfollowed71patients
with initial diagnosis of ET.Among the
cohort, 26 (37%)weremisdiagnosed as
havingETwith11patients(15%)actually
havingPD,6patients(8%)havingdystonia,
and5patients(7%)havingPDwithET(56).
Inalargestudyof123I-FP-CITSPECTin158
patientswithparkinsonism(PD,MSA,and
PSP)comparedwith27patientswithET,
and35healthycontrols.123I-FP-CITSPECT
had a sensitivity for a clinical diagnosis
of parkinsonism of 97% (imaging was
abnormal in 154 of 158 patients) and
specificity for ET of 100% (imagingwas
normalinallcases).
Differentiating Parkinson disease from Parkinson-plus syndromes Parkinson-plussyndromesoratypical
parkinsonismisagroupofneurodegenerative
diseasesfeaturingtheclassicalfeaturesof
Parkinsondiseasewithadditionalfeatures
reflectingdegenerationbeyondthatseenin
classicalPD.ThemostcommonParkinson-plus
syndromes aremultiple system atrophy
(MSA),corticobasalganglionicdegeneration
(CBD)andprogressivesupranuclearpalsy
120120
Vol.11 No.1
(PSP). Apart from difference in clinical
features, diseases in the Parkinson-plus
syndromegrouptendtohavepoorresponse
tolevodopaandcarryapoorerprognosisthan
does classical PD.Dopamine transporter
imagingandotherpresynapticdopaminergic
radiotracersarenothelpfulinthedifferential
diagnosisbetweenPDandParkinson-plus
syndrome as all these syndromes are
associatedwithpresynapticdopaminergic
deficiency (57).Postsynaptic tracerssuch
as123I-IBZM,11C-raclopride,18F-DMFP,and11C-NMSPwhich target thepostsynaptic
D2receptorsmaybeuseful in theregard
aspatientswith classicPDusually show
normal or upregulated postsynaptic D2
receptorbindingintheearlystages,while
Parkinson-plus syndromesare associated
with reduced binding as a reflection of
the postsynaptic aswell as presynaptic
dopaminergicdegeneration (58,59).Table
4 summarizes studies usingpresynaptic
andpostsynapticdopaminergictracersin
variousconditions.
Conclusion Functional imaging including PET
andSPECTofferpotentialforearlydiagnosis
of neurodegenerative disease including
dementias and parkinsonian disorders
aswell asprovidingvaluable information
for distinguishing between conditions
with similar clinical presentations of in
caseswhereclinicalinformationaloneisnot
sufficient tomake a definite diagnosis.
Research and development of new
radiopharmaceuticalswould likely further
consolidate the role of thesemolecular
imaging techniques in patients with
neurodegenerativediseases.
121121
Vol.11 No.1
Table 4 Striataldopaminergicimaginginpatientswithmovementdisordersordementia
DisorderPresynaptic dopamine imaging versus
healthy individualsPostsynaptic dopamine imaging
versus healthy individuals
Idiopathic Parkinsondisease
• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminerelease• Decreaseddopaminetransporter
• UnchangedD1receptor• Normal or increased D2
receptor in early stages ofdisease;reducedD2receptorinadvanceddisease
Essentialtremor • Noalterationsofdopaminefunction • Nodata
Vascular parkinson-ism
• Variable reduction indopamine func-tion
• Nodata
Drug-inducedparkin-sonism
• Noalterationsofdopaminefunction • Nodata
Psychogenic parkin-sonism
• Noalterationsofdopaminefunction • Nodata
DementiawithLewybodies
• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminetransporter
• Conflictingreports(decreasedversusnormal/increasedD2receptor)
Parkinson’s diseasewithdementia
• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminetransporter
• Normal or increased D2receptor
Multiple system at-rophy
• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminetransporter
• DecreasedD1andD2receptorcompared with healthyindividuals and individualswithPD
Progressive supra-nuclearpalsy
• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminetransporter
• DecreasedD2receptor
Corticobasal gangli-onicdegeneration
• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminetransporter
• Conflicting reports (slightlydecreasedversusnormalD2receptor)
Alzheimerdisease • Noalterationsofdopaminefunction • C o n f l i c t i n g r e p o r t s(decreased D2 receptorv e r su s no s i gn i f i c an tdifference)
Adapted from Nikolaus (60)
122122
Vol.11 No.1
Reference1. PrinceM,WimoA,GuerchetM,Ali
G-C,WuY-T, PrinaM. TheWorld
AlzheimerReport 2015,TheGlobal
Impact of Dementia: An analysis
of prevalence, incidence, cost and
trends[Internet].Alzheimer’sDisease
International; 2015Oct. Available
from:http://www.alz.co.uk/research/
world-report-2015
2. VosSJB,VerheyF,FrölichL,Korn-
huber J,Wiltfang J,MaierW, et al.
Prevalenceandprognosis ofAlzhe-
imer’sdiseaseatthemildcognitive
impairment stage. Brain JNeurol.
2015May;138(Pt5):1327-38.
3. Xiao S, XueH, LiG, Li C,WuW,
ZhangM. [Outcome and cognitive
changesofmildcognitiveimpairment
intheelderly:afollow-upstudyof47
cases].ZhonghuaYiXueZaZhi.2006
Jun6;86(21):1441–6.
4. Sanabria-DiazG,Martínez-MontesE,
Melie-GarciaL,Alzheimer’sDisease
NeuroimagingInitiative.Glucoseme-
tabolismduringrestingstatereveals
abnormal brain networks organiza-
tionintheAlzheimer’sdiseaseand
mildcognitiveimpairment.PloSOne.
2013;8(7):e68860.
5. Mosconi L, PeraniD, Sorbi S,Her-
holzK,NacmiasB,HolthoffV,etal.
MCIconversiontodementiaandthe
APOEgenotype:apredictionstudy
withFDG-PET.Neurology.2004Dec
28;63(12):2332–40.
6. ChételatG,DesgrangesB,delaSay-
etteV,ViaderF,EustacheF,Baron
J-C.Mildcognitiveimpairment:Can
FDG-PETpredictwho is to rapidly
converttoAlzheimer’sdisease?Neu-
rology.2003Apr22;60(8):1374-7.
7. MosconiL.Brainglucosemetabolism
intheearlyandspecificdiagnosisof
Alzheimer’sdisease.FDG-PETstud-
iesinMCIandAD.EurJNuclMed
MolImaging.2005Apr;32(4):486–510.
8. HerholzK.PETstudiesindementia.
AnnNuclMed.2003Apr1;17(2):79–89.
9. BohnenNI,DjangDSW,HerholzK,
AnzaiY,MinoshimaS.Effectiveness
and safety of 18F-FDGPET in the
evaluation of dementia: a reviewof
therecentliterature.JNuclMedOff
PublSocNuclMed.2012Jan;53(1):59–
71.
10. MinoshimaS, FosterNL,SimaAA,
FreyKA,AlbinRL,KuhlDE.Alzhe-
123123
Vol.11 No.1
imer’sdiseaseversusdementiawith
Lewybodies:cerebralmetabolicdis-
tinctionwith autopsy confirmation.
AnnNeurol.2001Sep;50(3):358–65.
11. PanegyresPK,RogersJM,McCarthy
M,CampbellA,WuJS.Fluorodeox-
yglucose-PositronEmissionTomog-
raphyinthedifferentialdiagnosisof
early-onsetdementia:aprospective,
community-basedstudy.BMCNeu-
rol.2009Aug12;9:41.
12. McKeith IG,DicksonDW, Lowe J,
EmreM,O’BrienJT,FeldmanH,et
al.Diagnosisandmanagementofde-
mentiawithLewybodies:thirdreport
of theDLBConsortium.Neurology.
2005Dec27;65(12):1863–72.
13. McKeithIG.Consensusguidelinesfor
theclinicalandpathologicdiagnosis
ofdementiawithLewybodies(DLB):
reportoftheConsortiumonDLBIn-
ternationalWorkshop. JAlzheimers
DisJAD.2006;9(3Suppl):417–23.
14. IshiiK,SomaT,KonoAK,SofueK,
MiyamotoN,YoshikawaT,etal.Com-
parisonofregionalbrainvolumeand
glucosemetabolismbetweenpatients
withmilddementiawithlewybodies
andthosewithmildAlzheimer’sdis-
ease.JNuclMedOffPublSocNucl
Med.2007May;48(5):704–11.
15. MosconiL,TsuiWH,HerholzK,Pupi
A, DrzezgaA, LucignaniG, et al.
Multicenter standardized 18F-FDG
PETdiagnosisofmildcognitiveim-
pairment,Alzheimer’sdisease, and
otherdementias.JNuclMedOffPubl
SocNuclMed.2008Mar;49(3):390–8.
16. BrownRKJ, BohnenNI,WongKK,
Minoshima S, Frey KA. Brain PET
in suspecteddementia: patterns of
altered FDGmetabolism. Radiogr
RevPublRadiolSocNAmInc.2014
Jun;34(3):684–701.
17. BonnerMF, Ash S, GrossmanM.
TheNewClassification of Primary
ProgressiveAphasia intoSemantic,
Logopenic,orNonfluent/Agrammatic
Variants.CurrNeurolNeurosciRep.
2010Nov;10(6):484–90.
18. JeongY,ChoSS,ParkJM,KangSJ,
LeeJS,KangE,etal.18F-FDGPET
findingsinfrontotemporaldementia:
anSPManalysisof29patients.JNucl
MedOff Publ SocNuclMed. 2005
Feb;46(2):233–9.
19. DiehlJ,GrimmerT,DrzezgaA,Rie-
menschneiderM,FörstlH,KurzA.
124124
Vol.11 No.1
Cerebralmetabolicpatternsatearly
stages of frontotemporal dementia
andsemanticdementia.APETstudy.
NeurobiolAging.2004Sep;25(8):1051-
6.
20. DesgrangesB,MatuszewskiV,Piolino
P,ChételatG,MézengeF,Landeau
B, et al.Anatomical and functional
alterations in semantic dementia: a
voxel-basedMRIandPETstudy.Neu-
robiolAging.2007Dec;28(12):1904-13.
21. Nestor PJ, GrahamNL, Fryer TD,
WilliamsGB, Patterson K,Hodges
JR.Progressivenon-fluentaphasiais
associatedwithhypometabolismcen-
tredontheleftanteriorinsula.BrainJ
Neurol.2003Nov;126(Pt11):2406–18.
22. PerneczkyR,Diehl-SchmidJ,PohlC,
DrzezgaA,KurzA.Non-fluentpro-
gressiveaphasia:cerebralmetabolic
patternsandbrainreserve.BrainRes.
2007Feb16;1133(1):178–85.
23. MadhavanA,WhitwellJL,Weigand
SD,Duffy JR,StrandEA,Machulda
MM,etal.FDGPETandMRIinlogo-
penic primary progressive aphasia
versusdementiaof theAlzheimer’s
type.PloSOne.2013;8(4):e62471.
24. Hardy JA, Higgins GA. Alzhe-
imer’s disease: the amyloid cas-
cadehypothesis.Science.1992Apr
10;256(5054):184–5.
25. JoachimCL,SelkoeDJ.Theseminal
roleofbeta-amyloidinthepathogen-
esisofAlzheimerdisease.Alzheimer
DisAssocDisord.1992;6(1):7–34.
26. KlunkWE, EnglerH,NordbergA,
WangY,BlomqvistG,HoltDP,etal.
ImagingbrainamyloidinAlzheimer’s
diseasewithPittsburghCompound-
B.AnnNeurol.2004Mar;55(3):306–19.
27. IshiiK.PETApproachesforDiagnosis
ofDementia.AJNRAmJNeuroradiol.
2014Nov;35(11):2030–8.
28. PikeKE,SavageG,VillemagneVL,
NgS,MossSA,MaruffP,etal.Beta-
amyloidimagingandmemoryinnon-
demented individuals: evidence for
preclinicalAlzheimer’sdisease.Brain
JNeurol.2007Nov;130(Pt11):2837–44.
29. Rowe CC, Ellis KA, RimajovaM,
BourgeatP,PikeKE,JonesG,etal.
Amyloid imaging results from the
AustralianImaging,Biomarkersand
Lifestyle(AIBL)studyofaging.Neu-
robiolAging.2010Aug;31(8):1275–83.
125125
Vol.11 No.1
30. MintunMA,LarossaGN,ShelineYI,
DenceCS,LeeSY,MachRH,etal.
[11C]PIB inanondementedpopula-
tion:potentialantecedentmarkerof
Alzheimerdisease.Neurology. 2006
Aug8;67(3):446–52.
31. Scheinin NM,Wikman K, Jula A,
PerolaM,VahlbergT,RokkaJ,etal.
Cortical11C-PIBuptakeisassociated
withage,APOEgenotype,andgen-
derin“healthyaging.”JAlzheimers
DisJAD.2014;41(1):193–202.
32. MorminoEC,KluthJT,MadisonCM,
RabinoviciGD,BakerSL,MillerBL,et
al.Episodicmemorylossisrelatedto
hippocampal-mediatedbeta-amyloid
depositioninelderlysubjects.BrainJ
Neurol.2009May;132(Pt5):1310–23.
33. MorrisJC,RoeCM,GrantEA,Head
D, StorandtM, Goate AM, et al.
Pittsburgh compound B imaging
andprediction of progression from
cognitivenormality to symptomatic
Alzheimerdisease.ArchNeurol.2009
Dec;66(12):1469–75.
34. StorandtM,MintunMA,HeadD,
Morris JC. Cognitive decline and
brainvolumelossassignaturesofcer-
ebralamyloid-betapeptidedeposition
identifiedwithPittsburghcompound
B:cognitivedeclineassociatedwith
Abetadeposition.ArchNeurol.2009
Dec;66(12):1476–81.
35. Jack CR, Lowe VJ, SenjemML,
WeigandSD,KempBJ,ShiungMM,
et al. 11C PiB and structuralMRI
providecomplementary information
in imaging ofAlzheimer’s disease
andamnesticmildcognitiveimpair-
ment.BrainJNeurol.2008Mar;131(Pt
3):665–80.
36. OkelloA,KoivunenJ,EdisonP,Arch-
erHA,TurkheimerFE,NågrenK,et
al.Conversionofamyloidpositiveand
negativeMCItoADover3years:an
11C-PIBPETstudy.Neurology.2009
Sep8;73(10):754-60.
37. AlbertMS,DeKoskyST,DicksonD,
DuboisB,FeldmanHH,FoxNC,etal.
Thediagnosisofmildcognitiveim-
pairmentduetoAlzheimer’sdisease:
RecommendationsfromtheNational
Institute onAging-Alzheimer’sAs-
sociationworkgroupsondiagnostic
guidelines forAlzheimer’s disease.
Alzheimers Dement J Alzheimers
Assoc.2011May;7(3):270–9.
126126
Vol.11 No.1
38. RabinoviciGD, RosenHJ,Alkalay
A,KornakJ,FurstAJ,AgarwalN,et
al.Amyloid vsFDG-PET in thedif-
ferentialdiagnosisofADandFTLD.
Neurology.2011Dec6;77(23):2034–42.
39. Grimmer T, Tholen S, Yousefi BH,
AlexopoulosP,FörschlerA,FörstlH,
etal.Progressionofcerebralamyloid
load isassociatedwith theapolipo-
proteinEε4genotypeinAlzheimer’sdisease. Biol Psychiatry. 2010Nov
15;68(10):879–84.
40. RabinoviciGD,FurstAJ,AlkalayA,
RacineCA,O’Neil JP,JanabiM,et
al.Increasedmetabolicvulnerability
inearly-onsetAlzheimer’sdiseaseis
notrelatedtoamyloidburden.Brain
JNeurol.2010Feb;133(Pt2):512–28.
41. McKhann GM, Knopman DS,
ChertkowH,HymanBT, JackCR,
KawasCH, et al. The diagnosis of
dementiaduetoAlzheimer’sdisease:
recommendationsfromtheNational
Institute onAging-Alzheimer’sAs-
sociationworkgroupsondiagnostic
guidelines forAlzheimer’s disease.
Alzheimers Dement J Alzheimers
Assoc.2011May;7(3):263–9.
42. MaetzlerW, Liepelt I, ReimoldM,
ReischlG,SolbachC,BeckerC,etal.
Cortical PIB binding in Lewybody
diseaseisassociatedwithAlzheimer-
like characteristics.Neurobiol Dis.
2009Apr;34(1):107–12.
43. LaforceR,RabinoviciGD.Amyloid
imaginginthedifferentialdiagnosis
of dementia: review and potential
clinicalapplications.AlzheimersRes
Ther.2011;3(6):31.
44. Ratnavalli E, BrayneC,DawsonK,
HodgesJR.Theprevalenceoffronto-
temporaldementia.Neurology.2002
Jun11;58(11):1615–21.
45. VillemagneVL,OngK,MulliganRS,
HollG,PejoskaS,JonesG,etal.Amy-
loidimagingwith(18)F-florbetabenin
Alzheimerdiseaseandotherdemen-
tias. JNuclMedOff Publ SocNucl
Med.2011Aug;52(8):1210–7.
46. RabinoviciGD,FurstAJ,O’NeilJP,
RacineCA,MorminoEC,BakerSL,
etal.11C-PIBPETimaginginAlzhe-
imerdiseaseandfrontotemporallobar
degeneration.Neurology. 2007Apr
10;68(15):1205–12.
47. Rowe CC, Ng S, Ackermann U,
Gong SJ, Pike K, SavageG, et al.
127127
Vol.11 No.1
Imagingβ-amyloidburdeninaging
anddementia.Neurology.2007May
15;68(20):1718–25.
48. RabinoviciGD,JagustWJ,FurstAJ,
Ogar JM,RacineCA,MorminoEC,
etal.Abetaamyloidandglucoseme-
tabolisminthreevariantsofprimary
progressive aphasia. AnnNeurol.
2008Oct;64(4):388–401.
49. JohnsonKA,MinoshimaS,Bohnen
NI,DonohoeKJ,FosterNL,Hersco-
vitchP,etal.Appropriateusecriteria
foramyloidPET:areportoftheAmy-
loidImagingTaskForce,theSociety
ofNuclearMedicine andMolecular
Imaging,andtheAlzheimer’sAsso-
ciation.AlzheimersDementJAlzhe-
imersAssoc.2013Jan;9(1):e–1–16.
50. CummingsJL,HenchcliffeC,Schaier
S,SimuniT,WaxmanA,KempP.The
roleofdopaminergicimaginginpa-
tientswithsymptomsofdopaminer-
gicsystemneurodegeneration.Brain
JNeurol.2011Nov;134(Pt11):3146–66.
51. Eshuis SA, Jager PL,Maguire RP,
Jonkman S, Dierckx RA, Leenders
KL. Direct comparison of FP-CIT
SPECTandF-DOPAPETinpatients
withParkinson’sdiseaseandhealthy
controls.EurJNuclMedMolImaging.
2009Mar;36(3):454–62.
52. Weng Y-H, Yen T-C, ChenM-C,
KaoP-F,TzenK-Y,ChenR-S,etal.
Sensitivityandspecificityof99mTc-
TRODAT-1 SPECT imaging in dif-
ferentiatingpatientswithidiopathic
Parkinson’s disease from healthy
subjects. JNuclMedOff Publ Soc
NuclMed.2004Mar;45(3):393–401.
53. PaveseN.PETstudiesinParkinson’s
diseasemotorandcognitivedysfunc-
tion.ParkinsonismRelatDisord.2012
Jan;18,Supplement1:S96–9.
54. BroussolleE,DentresangleC,Landais
P,Garcia-LarreaL,PollakP,Croisile
B,etal.Therelationofputamenand
caudatenucleus18F-Dopauptaketo
motor and cognitive performances
inParkinson’sdisease.JNeurolSci.
1999Jul1;166(2):141–51.
55. Marshall V, Grosset DG. Role of
dopaminetransporterimaginginthe
diagnosisofatypicaltremordisorders.
MovDisordOff JMovDisord Soc.
2003Oct;18Suppl7:S22–7.
56. JainS,LoSE,LouisED.Commonmis-
diagnosisofacommonneurological
disorder:howarewemisdiagnosing
128128
Vol.11 No.1
essential tremor?ArchNeurol.2006
Aug;63(8):1100–4.
57. VarroneA,MarekKL, JenningsD,
InnisRB,Seibyl JP. [(123)I]beta-CIT
SPECT imaging demonstrates re-
duceddensity of striatal dopamine
transporters in Parkinson’s disease
andmultiple system atrophy.Mov
DisordOff JMovDisord Soc. 2001
Nov;16(6):1023–32.
58. AntoniniA, LeendersKL,Vontobel
P,MaguireRP,MissimerJ,PsyllaM,
etal.ComplementaryPETstudiesof
striatalneuronal functioninthedif-
ferentialdiagnosisbetweenmultiple
systematrophyandParkinson’sdis-
ease.BrainJNeurol.1997Dec;120(Pt
12):2187–95.
59. Schreckenberger M, Hägele S,
SiessmeierT, BuchholzH-G,Arm-
brust-Henrich H, Rösch F, et al.
The dopamineD2 receptor ligand
18F-desmethoxyfallypride:anappro-
priatefluorinatedPETtracer for the
differentialdiagnosisofparkinsonism.
Eur JNuclMedMol Imaging. 2004
Aug;31(8):1128-35.
60. NikolausS,AntkeC,MüllerH-W.In
vivoimagingofsynapticfunctionin
thecentralnervoussystem:I.Move-
mentdisordersanddementia.Behav
BrainRes.2009Dec1;204(1):1-31.