1.Definition , Classification Diagnosis

2. Clinical manifestations

3. Patient education for Alarming

symptoms

4.Management

– Indication for admission

– High risk patient

– Initial management in High risk

– Indication of Blood Transfusion ,

Platelet Transfusion

– Lab in high risk patient

– ชนดของ IV fluid ; NSS , Dextran

• การ Monitorผปวยไขเลอดออก • อาการส าคญรายงานใหแพทยทราบ

• Complication

• Unusual manifestation

• ไขเลอดออกในผใหญ

การประชมไขเลอดออกรพ.ล าพน 19 ต.ค. 2554 Dengue Infection

นพ.กรนทร ภกด กลมงานกมาร รพ.ล าพน karinpagdi@gmail.com

DENGUE VIRAL INFECTION

Undifferentiated

febrile illness

DF DHF

ไมมอาการ มอาการ

no bleeding bleeding Shock DSS

no shock

no plasma leakage plasma leakage

1.Diagnosis of Dengue infection

• 90% asymptomatic

• Symptomatic infections

– Undifferentiated fever

– Dengue fever (DF)

– Dengue hemorrhagic

fever (DHF)

• Dengue shock syndrome

•ไขเฉยบพลนและสงลอย 2-7 วน

• มอาการเลอดออก

• ตบโต มกกดเจบ

• มการเปลยนแปลงในระบบ

ไหลเวยนโลหต

การตรวจทางหองปฏบตการ

- Platelet ≤ 100,000 cells/mm3

- Hemoconcentration (Hct ≥ 20% from baseline)

การวนจฉยแยกโรค ผปวยมไขสงรวมกบตบโต - Rickettsial

- Leptospirosis

- Enteric Fever

- Malaria

- Sepsis

ผปวยมไขสงรวมกบ อาการปวดเมอยกลามเนอ - ไขหวดใหญ ผปวยเดกโต/ผใหญ มไขสงรวมกบปวดทองรนแรง - ไสตงอกเสบ - โรคตดเชอภายในชองทอง ผปวยไขสงรวมกบชอก - โรคกลามเนอหวใจอกเสบ - Sepsis

ผปวยไขสงรวมกบเกรดเลอดต า - ITP

- Aplastic Anemia - HIV Disease

สาเหตทท าใหผปวยเสยชวต

1. ภาวะชอกนาน 62.5% 2. เลอดออกมาก 50% 3. ภาวะน าเกน 37.5% 4. อาการแปลกไปจากปกต 12.5% ปญหาตางๆ เหลานเปนปญหาโดยรวมทพบ โดยไมไดแยก

ตนเหตแรกทท าใหผปวยเสยชวต เนองจากในผปวยมกมปญหาทง 3 - 4 อยางนรวมกนในระยะสดทายกอนเสยชวตเสมอ

1.1 Dengue fever

• Classical DF : break bone fever, rash , hemorrhagic manifestation

• Tourniquet test : Positive • Leucopenia : WBC < 5000/mm3

Thrombocytopenia : plt < 100,000/mm3

• Hct – stable , ไม shock

1.1 Dengue fever เกณฑวนจฉย DF.( WHO )

• Probable case : มไขอยางกระทนหน +2 symptom - ปวดศรษะ - ปวดขอ / ปวดกระดก - ปวดกระบอกตา - ผน - ปวดเมอยกลามเนอ - อาการเลอดออก - CBC พบเมดเลอดขาวต า • HI antibody > 1280 , positive IgM/IgG ELISA test

• Confirm case มการตรวจแยกเชอ virus และ/หรอ การตรวจหา antibody ยนยนการตดเชอ

1.1 Dengue fever

1.1 Dengue fever

การวนจฉยไขเดงก ( Dengue fever - DF) • ผปวยทมไขสงรวมกบ

– การตรวจทนเกตเทสตใหผลบวก

– WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม.

เกณฑการวนจฉยนมโอกาสถกตอง ( positive predictive value )

83%

1.1 Dengue fever

1.2 Dengue Hemorrhagic Fever

• ไข 2 - 7 วน • เลอดออก / Tourniquet test +ve • Platelet count < 100,000 /cu.mm. ( ประมาณไดจากการนบในแผนสไลด นบจ านวนเกลดเลอดใน 10 oil field

ถาคาเฉลย < 3 per oilfields ใหถอวาเกลดเลอด < 100,000 เซล/ลบ.มม.)

• Hct ≥ 20%( plasma leakage ) • ม evidence of plasma leakage

1.2 Dengue Hemorrhagic Fever

เกณฑการวนจฉย : ทางคลนก 2 ขอ & Lab 2 ขอ ถกตองมากกวา 90-96%

• ไขสงอยางเฉยบพลน และ สงลอย 2 - 7 วน • อาการเลอดออก (อยางนอย Tourniquet test +ve) • Plt. Count < 100,000/cu.mm • Hct ↑ ≥ 20% หรอ ม Sign of plasma leakage - pleural effusion - ascites - hypoalbuminemia (alb.< 3.5 ) •

1.2 Dengue Hemorrhagic Fever

1.3 Dengue shock syndrome

1. รสกตวด ซม กระสบกระสาย ไมหมดสต 2. มอเทา เยน / ชน 3. ปวดทองใตชายโครงขวา /Epigastium 4. Capillary refill > 2 sec 5. BP - Pulse pressure แคบ ( ≤ 20 ) Hypotension / วดไมได Pulse - เบา / เรว (ชา)

3.Clinical manifestations

3 Stages :

1. Febrile stage. ( ระยะไข ) 2. Toxic stage. ( ระยะไขลง ---ระยะวกฤต ) 3. Convalescence stage. ( ระยะฟนตว )

การรายงานผปวย

• การรายงานเพอปองกนและควบคม : รายงานทรวดเรว – ผปวยทมไขสง ตรวจทนเกตใหผลบวก & WBC ≤ 5,000

เซล/ ลบ.มม. โดยรายงานเบองตนวาเปน ไขเดงก – แกไขรายงาน เมอผปวยไขลง และมการเปลยนแปลงทเขาเกณฑการวนจฉย โรคไขเลอดออก

• การรายงาน เมอไดการวนจฉยขนสดทาย ไมจ าเปนตองเจาะน าเหลองยนยนการวนจฉย เนองจากหลกเกณฑการวนจฉยไขเลอดออก ถกตองสงมากกวารอยละ 90 - 96

การรายงานผปวย

• ในผปวยทมไขสง ถาตรวจการท างานของตบแลวพบวาม Enzyme SGOT (AST) สงเกนปกตประมาณ 3 - 5 เทา & คา AST > SGPT (ALT) ใหวนจฉย มโอกาสตดเชอเดงกได PPV สง > 80%

• การตรวจยนยนทางน าเหลองเพอยนยน การตดเชอเดงก – เฉพาะในการเฝาระวงโรค – พนททยงไมมรายงานโรค

– รายทมอาการผดไปจากปกต (Unusual manifestations) – รายทเสยชวต/ในกรณ วจย

•

การรายงานผปวย

3.1 Febrile stage

• ไขสงลอย 2-7 วน , biphasic (อาจชกได) • หนาแดง ( Flushed face) , Injected pharynx • GI symptom : ปวดทอง , เบออาหาร , อาเจยน • ปวดศรษะ , ปวดรอบกระบอกตา

37.5 c

38.5 - 41 c

37.5 c

38.5 - 41 c

วนท7

วนท10

Tourniquet test

• ในวนท 1 : +ve 50 %

• ในวนท 2 : +ve 80 %

• ในวนท 3 : +ve 90 %

• Inflate blood pressure cuff to a point midway between systolic and diastolic pressure for 5 minutes

• Positive test: 20 or more petechia per 1 inch2 อาจใหผล false negative ใน

1. ภาวะshock

2. ผปวยอวน

3. ผปวยผอม

4. ท าผดวธ

3.2 Critical stage

• ไขลดลงอยางรวดเรว • ม Plasma leakage • ใน DF. อาการจะดขนเปนปกต V/S ปกต , Hct stable

• 1 ใน 3 ของผปวย DHF : Hypovolumic shock

• ภาวะ shock มกอยในชวงทมไขลดลงอยางรวดเรว

• Circulatory failure manifestation

- Pulse เบา/เรว - Narrow pulse pressure

(≤ 20 mm Hg) OR Hypotension for age

- Cold, clammy skin and altered mental status

3.2 Critical stage

สาเหตของภาวะ Shock : 1. Plasma leakage เกดกอนไขลงเลกนอยและ เปนตลอดระยะไขลง เปนนาน 24 - 48 ชม. ยงไมมวธหยด leakage นได

Plasma loss ~ blood loss

Acute loss ~ 20 - 25 % Shock

Hypovolumic shock

3.2 Critical stage

Sign of plasma leakage : - ระดบ Hct เพมขนทนท : Hct เพม >20% - มน าในชองปอดและชองทอง - Serum protein ,albumin ในเลอดลดต าลง - Central venous pressure ต า

Severity

Four Grades of DHF • Grade I : ผปวยไมชอก มแต positive tourniquet test และ/ หรอ easy bruising • Grade 2 : Grade I + Hemorrhagic manifestation • Grade 3 : Signs of circulatory failure (ตวเยน , กระสบกระสาย pulse

เบา/เรว , pulse pressure แคบ , hypotension) • Grade 4 : Profound shock (วดความดนโลหต และ/หรอ จบชพจรไมได )

3.3 Convalescence stage

• Apitizer • Bradycardia • Convalescent rash • Diuresis • Vital sign stable , Hct ลดลง • ระวงภาวะ Pulmonary edema , Heart failure

Laboratory finding

• leucopenia (< 5,000 cu/mm3) • Thrombocytopenia ( < 100,000cu/mm3) • Hemoconcentration ( Hct > 20%) • Abnormal coagulogram(พบในภาวะ shock บงวามภาวะ Disseminated Intravascular Clot :DIC)

• CXR : Pleural effusion • Abnormal liver function test

Febrile Stage

• Antipyretics

– Avoid aspirin and Non-steroidal anti-inflammatory

drugs

– Paracetamol 10 mg/kg/dose

– Tapid sponge

• Diet

– Soft diet

– Milk, Fruit juice, ORS if anorexia

– Avoid red ,brown or black color diet

– If no sign of dehydration, IV fluid is not necessary

Febrile Stage

• IV fluid

– Sign of Dehydration and Vomiting – 5%D/N/2 ในเดกโต – 5%D/N/3 ในเดก < 1ป – Rate MT/2 หยดให เมอพอทานอาหาร หรอ ดมน าได

Febrile Stage

• Patient education for Alarming symptoms

– อาการเลวลงเมอไขลง – เลอดออกผดปกต – อาเจยนมาก / ปวดทองมาก – กระหายน าตลอดเวลา – ซม ไมดมน า – ชอก คอ มอเทาเยน กระสบกระสาย รองกวนมากในเดกเลก ตวเยน เหงออก ตวลาย ปสสาวะนอยลง ไมปสสาวะ 4-6 ชม.

– พฤตกรรมเปลยนแปลง พดไมรเรอง เพอ เอะอะโวยวาย

Febrile Stage

• Follow up – ทกวนตงแตวนท 3 ของโรค จนกวาไขลง 24 ชม.โดยไมไดยาลดไข – History อาการทวไป ซม อาเจยน เลอดออก กนอาหาร จ านวนน าดม ปรมาณปสสาวะ สปสสาวะ/อจจาระ

– PE : V/S , liver size , TT – CBC : WBC < 5,000 บงวาไขจะลดใน 24 ชม.ขางหนา ถา Plt < 100,000 หรอ Hct เพมขน 10-20 % ก าลงจะเขา Critical stage

– LFT : ผทเอะอะโวยวาย เปลยนแปลงการรสต

Indication for admission

• Plt < 100,000 or Hct เพมขน 10-20 %

• ไขลง และ ชพจรเตนเรวผดปกต

• capillary refill > 2 sec

• Pulse Pressure < 20 mmHg

• Hypotension

• ไมสามารถตดตามดแลไดใกลชด

คาเฉลย Hct เดกไทย

• อาย < 1 ป 30-35 %

• อาย >1-10 ป 35-40 %

• อาย > 10 ป 40-45 %

High risk patient

• อาย < 1 ป

• DHF grade IV

• Obesity

• Massive bleeding

• CNS involvement , Hepatic failure , Renal failure

• Underlying disease eg. G-6-PD deficiency, Thalassemia , Heart disease, Renal disease , DM

• รบสงตอ

OPD

ไขสง / หนาแดง ไมไอ ไมมน ามก ไมมถายเหลว

Tourniquet test

+ve -ve

1. Bleeding ? 2. PE : V/S , liver 3. CBC( ต งแตวนท 3 ) - close observation : WBC. ≤ 5,000 atyp. Lym - Admit : Plt. ≤ 100,000 Hct. ↑ 4. แนะน าอาการทตองมารพ.ทนท :

• ไขลด –>เลวลง • เลอดออกผดปกต • อาเจยนมาก • ปวดทองมาก • ซม ไมด มน า • ชอค • ปสสาวะนอยลง

1. หาสาเหตของไข 2. CBC, UA

3. Repeat tourniquet test

4. F/U.

• ผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออก – ในระยะไขควร record vital signs ทก 6-12 ชม. – ถาเรมไขลง & ก าลงเขาสระยะวกฤต ( platelet count 100,000

เซล/ลบมม.) ควร monitor parameters ดงตอไปน

1. อาการทางคลนก ไดแก consciousness อาการทวไป ทานอาหาร/ดมน า

2. Vital signs; BP. PR, RR and T ทก 2-4 ชม. - ถาเปลยนแปลง ควรวดทก 1-2 ชม.

- ภาวะชอกตองวด vital signs ทก 15 นาท จนกวาจะ stable และวดทก 1 ชม.ตอไป จนพนระยะวกฤต 24-48 ชม.

การ Monitor ผปวยไขเลอดออก

การ Monitor ผปวยไขเลอดออก

3. Hct ควรเจาะทก 4-6 ชม. - vital signs stable - มอาการเลอดออก /unstable vital signsใหเจาะถกวาน ตามอาการทางคลนก

4. Record Intake/Output ทก 8 ชม. การ record urine output - ไมชอก อาจ record เปนจ านวนครงทปสสาวะควรได 1-2 ครง/ 8 ชม. - ชอก ควร record เปน ml ตอ 8 ชม. - ผปวยหนกควร record เปน ml ตอ ชม. ปรมาณปสสาวะ - ในระยะวกฤต ควรอยระหวาง 0.5-1 ml/kg/h

อาการส าคญตองรายงานใหแพทยทราบทนทเพอการรกษาอยางถกตอง รวดเรว

• การเปลยนแปลงของการรสต เชน สบสน กระสบกระสาย เอะอะโวยวาย พดจาหยาบคาย

• ไมรสกตว • มอาการชอก ไดแก

– ตวเยนชน เหงอออก เขยว สผวคล าลง ตวลายๆ – ชพจรเบา เรว หรอ > 130/นาทในเดกโต/ ผใหญ หรอ > 140/ นาท ในเดกทารก

– Pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท – ความดนต า (hypotension)

– ระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลายเทาไมด (การตรวจโดยใชนวกดบรเวณปลายนวมอ/ นวเทาแลวปลอยทนท ถาระบบไหลเวยนไมด

บรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคง ซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท (capillary refill > 2 วนาท)

– Oxygen saturation < 95%

อาการส าคญตองรายงานใหแพทยทราบทนทเพอการรกษาอยางถกตอง รวดเรว

• มเลอดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume (6-8 ซซ/กก.) • ชก • อาเจยน/ ปวดทองมาก • IV fluid leak และไมสามารถเปดเสนใหมได • มผลการตรวจทางหองปฏบตการผดปกตทจ าเปนตองไดรบการแกไขอยาง

เรงดวน เชน น าตาลต า แคลเซยมต า โซเดยมต า ม metabolic acidosis

ฯล

อาการส าคญตองรายงานใหแพทยทราบทนทเพอการรกษาอยางถกตอง รวดเรว

อาการทตองรายงานใหแพทยทราบ • อาเจยน/ ปวดทอง/ รบประทานอาหารไมได

• มภาวะขาดน า เชน รมฝปากแหง ผวหนงตง ( fair to poor skin turgor)

• หอบ

• ปสสาวะสด า หรอน าตาลเขม ( hemoglobinuria )

• ไมปสสาวะภายใน 8 ชม. หรอ ปสสาวะนอยกวา 0.5 ซซ/กก./ชม.ในระยะวกฤต หรอ ปสสาวะ> 1-2 ซซ/กก./ชม. ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

• เกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.หรอ Hct ≥ 45% หรอHct เพมจากเดม 10-20% • อาการตาบวม ทองอดมาก • ปญหาดานจตใจของผปวย/ ญาต

อาการทเปนสญญาณทดทตองรายงานเพอปรบแผนในการรกษา

• รบประทานอาหารไดมาก • มผนขนทขา แขน • คนขา แขน หรอ บรเวณฝามอ ฝาเทา

M/2 = 40 cc/hr

300- 500 cc/hr

M = 80 cc/hr

Critical stage

• V/S q 1 - 2 hr , ถา shock วดถกวานน เชน q 5 -15 min until stable • Hct q 4 - 6 hr ถา Shock , Unstable V/S , Massive bleeding, สงสย Internal bleeding ตองถ q 1 - 2 hr • Dengue chart : V/S , Hct , I/O • O2 : ถากระสบกระสาย หอบ มอาการทางสมอง • หามเลอดอยางถกวธ เชน Ant. nasal packing ใน Epistaxis

Critical stage

• หลกเลยงหตถการทอาจท าใหเลอดออก เชน NG tube, gastric lavage • IV fluid :ไมควรให กอนจะมการรวของพลาสมา(Plt < 100,000 และ

Hct เพม 10-20 %) เพราะ ไมสามารถปองกนการรว/ชอก และเกด complication เชน ตดเชออนซ า , ภาวะน าเกน

• Acidosis : internal bleeding เตรยมเลอด ถาไมตอบสนองตอ IV Resuscitate และ Hct ลดลง

Lab in high risk patient

• Grouping/ matching

• Blood sugar

• Electrolyte, Ca++

• Blood gas

• Coagulogram : PT, PTT, TT

• Liver function test

• BUN , Cr , Uric acid

Critical stage

• ชนดของ IV fluid – เดกโต และ ผใหญ ให Isotonic solution เชน 5%D/NSS ถา Profound/Prolonged shock ใช Non-dextrose solution (ถา Rate < 10 ml/kg/hr ใช 5% Dextroseได)

– เดก < 1 ป ให 5%D/N/2 (ถา Shock ใหเหมอนเดกโต) – Colloidal solution : Plasma expander เชน Dextran-40

Dextran-40

• 10 %Dextran-40 in NSS 10 ml/kg/hr ใหครบ 1 hr แลวเปลยน IV เปน crystalloid โดยลด rate เปน 5 ,3 ,1 ml/kg/hr or KVO ในชม.ตอ ๆ ไป

• ถา Hct เพมขนอก ให Dextran-40 ซ าอก 10 ml/kg/hr X 2 ครง • Max 30 ml/kg/day ถาเกน : BUN, Cr สงขน , Coagulopathy

การให IV fluid

• ใช Ideal body weight = ( age x 2 ) + 8 kg • Age > 15 yrs ใช 50 kg • Shock

– Grade III ให 5%D/NSS 10 ml/kg/hr จน V/S ดขนใน 1/2-1 ชม. ใหปรบลด Rate

– Grade IV ให NSS 10 ml/kg IV bolus or free flow 5 - 10 min จนวด BP หรอจบ Pulse ได ปรบลด Rate

การให IV fluid • Grade I & II ใหเรมท MT/2

– BW < 15 kg rate 2 ml/kg/hr – BW 15 - 40 kg rate 1.5 ml/kg/hr – BW > 40 kg rate 1 ml/kg/hr – ถา Hct สงมาก เรมท MT หรอ MT+5%Def = 3 - 5 ml/kg/hr

• ปรบ Rate IV ตาม

– clinical sign : appetite , capillary refill – V/S : BP , HR , RR – Hct. – Urine output

การให IV fluid

ไขเลอดออกในผใหญ

• แพทยไมสงท า tourniquet test และไมท า CBC เนองจากไมคดถงโรคไขเลอดออก

• ตองคดถงโรคไขเลอดออกในผปวยทม tourniquet test ใหผลบวก และ/หรอม leukopenia (WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม.) และใหค าแนะน า และ เฝาระวงอาการน าของชอกทผปวยตองรบกลบมารบการรกษาโดยดวน

• การรกษาระยะไข หลกเลยงยากลมแอสไพรน และ Ibuprofen เพราะจะท าใหเลอดออกมาก

• ไมให IV fluid โดยไมจ าเปนโดยเฉพาะถาผปวยยงไมเขาสระยะวกฤตเนองจากอาจท าใหเกดภาวะน าเกน ซงเปนสาเหตท าใหผปวยเสยชวต

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ

• การให IV fluid ในระยะวกฤตทมการรวของพลาสมา ตองให

Isotonic solution ตลอด 24 - 48 ชม. • ปรมาณทให Maintenance + 5% deficit (คดจากน าหนก 50 kgs ใน

ผใหญทกราย )= 4,600 ml • เมอชอกให Rate 300-500 ml ใน 1 ชม. เมอ BP ปกตใหลด เปน

150 ml/hr ไมตองรอครบชวโมง (ไมจ าเปนตองให inotropic drugs เชน dopamine) แลวจงคอย ๆ ลดทก 1 ชม. เปน 120 , 100 ml//hr ตามล าดบ

• ถา Vital signs stable ให Maintain rate 100 ml/hr ตอไปอก 4 - 6 ชม. จงคอยลดเปน 80 ml/hr เปนเวลา 10 - 12 ชวโมงแลว ลดเปน 40 ml/hr และ ลดลงตามล าดบจน off IV ได ในเวลา 24 - 30 ชม.

• ไมควรให IV fluid เกน 48 ชม.หลงชอก เพราะจะท าให มภาวะน าเกน เมอผปวยเรมม fluid reabsorptionกลบจากชองปอด ชองทอง)

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ

• ตองค านงถง Underlying diseases ซงจะพบมากกวาในเดก โดยเฉพาะโรค Coronary heart disease,peptic ulcer, HT, DM, cirrhosis, renal diseases, etc…

• ในผปวยทไมชอกให IV fluid เฉพาะในผปวยทมอาการอาเจยน และรบประทานอาหาร/ดมน าเกลอแรไมได โดยเรมท rate 40 ml/hour เมอ เรมเขาสระยะวกฤต ใหคอย ๆ เพม rate ขน โดยปรบตามอาการ , vital signs , Hct และ urine

• การให Inotropic drug ใหพจารณาเปนรายๆไป โดยทวไปไมจ าเปนตองให ถาไมม underlying disease ตองมนใจวาผปวยม Adequate intravascular volume เนองจากจะท าใหผปวยมความดนสงขน ทง ๆ ทยงม Plasma volume ไมเพยงพอจากการทมการรวของพลาสมาอยางรวดเรวและตอเนองอย ท าใหผปวยมภาวะชอกนานตอไปอก แมจะไดรบการรกษาดวย IV fluid แลว

• การให Hypotonic solution เชน 5% D/N/2 ในระยะวกฤต (Platelet < 100,000 cells/cumm.)จะท าใหผปวยทอาการรนแรงมภาวะHyponatremia ซงอาจจะชก หรอมภาวะน าเกนได

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ

• ผปวยทชอกจะมความรสตด มความอดทนและมการ compensate ตอภาวะชอกได

อยางดเยยม หากไมวดความดนโลหต หรอ จบชพจร จะท าใหพลาดการวนจฉยภาวะชอกโดยคดวาผปวยดเหมอนคนออนเพลย ไมมแรงเทานน

• ในรายทมประจ าเดอนมากกวาปกต หรอก าลงจะมประจ าเดอน พจารณาใหยา Primalute-N เพอเลอนหรอหยดประจ าเดอน

• ผปวยทมอาการปวดทองมาก และมประวตปวดทองอยเปนประจ า/ มประวตเปนโรคกระเพาะ ตองใหยา H2-blocker และตองคดถงภาวะเลอดออกภายใน พจารณาเตรยมเลอดและพจารณาใหโดยเรว ถาอาการไมดขนหลงให IV fluid ไปในปรมาณทมากพอสมควรแลว

• ผปวยทมความดนโลหตสง ตองระวงวาในขณะชอก จะมความดนอยในเกณฑปกตซงต ากวาระดบความดนโลหตของผปวย ท าใหไมสามารถวนจฉยภาวะชอกได ท าใหมภาวะชอกนานในโรงพยาบาล

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ

Evaluate Shock

• ถทก 15 - 30 นาท จนกวา Stable V/S โดยเฉพาะ 2 - 6 ชม.หลง Shock เพราะมพลาสมารวมากทสด ถาดขน 1-2 ชม. ลด Rate < 10 ml/kg/hr

• ถาไมสามารถลด Rate < 10 ml/kg/hr ใน 2 ชม.หลงชอก หรอ < 5 ml/kg/hr ใน 6 ชม.หลงชอก โดยทอาการไมไดเลวลง และ Hct เพมขน ให Dextran-40 แตถา Hct ลดจากเรมตนชอก นกถง Internal bleeding ใหเลอดโดยเรวทสด

Initial management in High risk

• ผปวย DHF Grade IV, รบ refer , มภาวะน าเกน • ใหเจาะ Hct ถาต ากวาเดมโดยได IV fluid พอแลว ใหจอง

และพจารณาใหเลอด • เจาะ blood sugar ถาต ารบแกไข • Vit K1 IV push แลว F/U INR. ถา > 1.3 ให Vit K1 x 3 วน • ถาชอกนาน ให NaHCO3 1 ml/kg/dose แลว F/U blood gas • ให Ca gluconate 1 ml/kg/dose (max 10 ml) แลว F/U Ca++

ถายงต าให Ca++ IV push ชา ๆ ซ าทก 6 ชม.

Indication of Blood Transfusion

• Bleeding > 10% total blood volume (TBV = 60-80 ml/kg) โดยให = ปรมาณเลอดทออก

• Thalassemia, G-6-PD deficiency ทซด หรอม hemolysis • Unstable V/S และ Hct ลดลง หลงชอก หลงจากได IV fluid

มากเกนพอ โดยให FWB 10 ml/kg หรอ PRC 5 ml/kg • ถา HR > 130/min ในเดกโต, > 140/min ในเดกเลก หรอม

metabolic acidosis ใหจองเลอดไวกอน

Platelet transfusion

• ไมมความจ าเปน • พจารณาใหในรายทเลอดออกมาก และ ม Plt ต ามากๆ หรอ ม Prolonged coagulogram ซงบงถงภาวะ DIC

• ถาไมม Plt concentrate การใหเลอดในปรมาณทตองการกอาจเพยงพอแลว

Convalescence stage

• 24 - 48 ชม. หลงชอก ถาไมม Complication • อาการทวไปดขน เรมอยากทานอาหาร • V/S stable PP กวาง Pusle ชาและแรง • Hct. ลดลงจนปกต ถาไมรคาเดม ใหถอลดลงประมาณ 38 - 40 % • ปสสาวะออกมาก • confluent petechial rash

Convalescence stage

• Off IV fluid • Rest , Bleeding precaution • ถายงไมอยากทานอาหาร อาจ Bowel ileus จาก

Hypokalemia ทตามหลง Diuresis แนะน าทานผลไม ดมน าผลไม ถาซม hyporeflexia อาจให KCl solution

Indications for Hospital Discharge

• Absence of fever for 24 hours (without antipyretic drug)

• Return of appetite

• Visible improvement in clinical picture

• Diuresis > 1-2 ml/kg/hr

• Stable hematocrit

• 2 days after recovery from shock

• No respiratory distress from pleural effusions/ascites

• Platelets > 50,000/mm3

Complication

• Hyponatremia – เกดจากได hypotonic

solution – ถาไมชกให NSS , DLR ,

DAR – ถาชก ซมมาก ให 3% NaCl

• Hypocalcemia

– DHF grade IV , อาย < 1 ป , ภาวะน าเกน , อาการทางสมอง , ตบวาย

– ใหCa gluconate 1 ml/kg/dose (max 10 ml/dose) dilute and IV push ชาๆ , ฟง HR ขณะให

Complication

• ภาวะน าเกน – สาเหต

• ให IV fluid ตงแตระยะไขสง • ให Hypotonic solution • ให IV fluid เกนและนานกวาทรว • ไมใหเลอดใน internal bleeding ใหแต crystalloid/colloid • ไมใช colloid เมอมขอบงช • ผปวยอวนไมใช ideal body weight

Complication

• ภาวะน าเกน

• dyspnea ,tachypnea • abdominal discomfort / distension • pulse เรว แรง • lung crepitation , rhonchi , wheezing • poor tissue perfusion

Complication

• ภาวะน าเกน – IV KVO ดวย Dextran-40 – Foley’s catheter – Furosemide 1 mg/kg/dose IV

• ถา Convalescent stage ใหซ าได ตามความจ าเปน • ถา Critical stage ตอง Monitor V/S q 15 min อยางนอย 1 ชม. • ถาชอกหลงได Furosemide ให Dextran-40 เรวๆ 5-10 นาท แลวลด rate เมออาการดขน และเรมมปสสาวะออกมาก

Complication

• ภาวะน าเกน – CVP : ไมมปสสาวะออก และ unstable V/S – Ventilator : Respiratory distress , Pulmonary edema – Inotropic drug : เรมมปสสาวะนอยลง หรอ CVP สง – Pulmonary edema, Ascites มาก หลงให Furosemide และ

Positive pressure ventilation สงมากแลว ยงม Inadeqate ventilation ตองเจาะปอด/เจาะทอง ถาจ าเปนจรงๆ

Unusual manifestion

• Encephalopathy/encephalitis

• Hepatic failure

• Renal failure

• Dual infection

• Underlying condition e.g. G-6-PD

deficiency , Thalassemia

สาเหตการตาย

1. ชอครนแรง / นานกอนไดรบการรกษาทถกตอง

DHF grade IV หรอ DHF grade III ทชอคนานกวา 6 ชวโมง

2. ภาวะน าเกน

3. เลอดออกมาก

4. Unusual manifestations eg. Encephalopathy,

hepatic failure, renal failure

ประเดนส าคญ

• DHF ยงเปนปญหาส าคญ เนองจากมโอกาสเกด ภาวะชอกทรนแรงถงเสยชวตได

• ถาวนจฉย DHF ไดเรว จะสามารถปองกนภาวะ shockไมใหเกดหรอไมใหรนแรงได โดยใหสารน าชดเชยการรวอยางเพยงพอ ตลอดระยะวกฤต

• ถงแมอตราปวยตายจะลดลงมาก แตสาเหตของการตายกยงคงเดม คอ prolonged shock , massive bleeding และfluid overload ซงเปน vicious cycle ทปองกนได

ประเดนส าคญ

- การสอสาร กบผปวย / ครอบครว ในประเดนปญหาตาง ๆ เปนเรองจ าเปน

- แพทย พยาบาล ควรรบร ความกงวลและตอบสนองความรสก ของผปวย / ญาต ตลอดจนแสดง ความเหนใจ รบฟงอยางใสใจ และใหขอมล อยางเหมาะสม เพอใหเกดความเขาใจถง ขอจ ากด ของการวนจฉยและการรกษา