การพฒนาระบบการใหบรการในคลนกไรพง

เพญศร กองสมฤทธ, Pensri Gongsumrit, วท.ด. (วจยพฤตกรรมศาสตรประยกต) Ph.D.(Applied Behavioral Sc. Research)ศนยอนามยท 6 ชลบร Health Promotion Center 6

ขนตอนท 1 มโครงการผลต/พฒนาผลงานวชาการ หรอผลตภณฑ หรอนวตกรรม ทสอดคลองกบนโยบายกระทรวง/กรม พรอมปฏทนการดำาเนนกจกรรมโดยผานความเหนชอบของ Cluster และ/หรอผาน Health & Environmental Health Committee

การพจารณาโครงการผลต/พฒนาผลงานวชาการ หรอผลตภณฑ หรอนวตกรรมไดผานการวเคราะหสถานการณและเหนชอบรวมกนระหวางผอำานวยการศนยอนามยท 6 หวหนากลมพฒนาการสงเสรมสขภาพ และวยทำางาน(ณ หองผอำานวยการ) ในการทจะเปลยนจากตวชวดท 8 รอยละของประชาชนอาย 30-44 ป มคาดชนมวลกายปกต เปนตวชวดท 16 ระดบความสำาเรจของหนวยงานมงานวจย หรอผลงานวชาการ หรอผลตภณฑ หรอนวตกรรมทถกนำาไปใชประโยชนอยางนอย 1 เรอง เนองจากประชาชนอาย 30-44 ป มคาดชนมวลกายปกต รอยละ 58.28 ซงสงกวา 12 ศนย และสงกวาระดบประเทศถงรอยละ 4.28 (ประเทศรอยละ 54) โอกาสทจะทำาแลวดชนมวลกายเพมขนเพยงรอยละ 1 มนอยมากหรอแทบจะไมมเลย และจากขอมลยอนหลง 3 ป คาดชนมวลกายปกตลดลงทกปๆละรอยละ 2-3 ดงนน ผอำานวยการศนยอนามยท 6 หวหนากลมพฒนาการสงเสรมสขภาพ และวยทำางานจงไดเปลยนตวชวดท 8 มาเปนตวชวดท 16

กระบวนการพฒนาผลงานวชาการ ในเรอง กระบวนการใหบรการในคลนกไรพง ไดมการวางแผน พฒนา นำาไปใชจรงในพนท

ปรบปรงและพฒนามาอยางตอเนองตงแตป พ.ศ.2554 จนถงปจจบน เพอนำาไปสมาตรฐานการใหบรการในคลนกไรพง ซงกระบวนการทผานมาเปนเหมอนตนทนในการพฒนาวชาการตอไป ดงนน ผลงานนจงถกกำาหนดใหเปน PA ทผอำานวยการทำากบกรมอนามย

ขนตอนท 2 มการวางแผนการดำาเนนงานการวางแผนการดำาเนนงานม 4 ระยะ (หรอถาเปน PDCA

แบงเปน 2 รอบ)ระยะท 1 การทบทวนแนวคดทฤษฎ กรอบแนวทางการ

ดำาเนนงาน (พ.ศ.2554,2558)ระยะท 2 การพฒนาแนวทางการใหบรการคลนกไรพง (พ.ศ.

2554-2555, 2558)ระยะท 3 การนำาไปใชจรงในพนท (พ.ศ.2554-

2555,2559)ระยะท 4 การเผยแพรและการกระจายลงโรงพยาบาลตางๆ

ทกระดบ (พ.ศ.2560)

ขนตอนท 3 มการดำาเนนงานตามปฏทนการดำาเนนกจกรรมทกำาหนด ไดมการทำาตามแผนทกำาหนดดงน

พ.ศ.2554 ไดมการประชมชแจงและตดตามผลการดำาเนนงานจำานวน 54 แหง ผาน 19 แหง

พ.ศ.2555 ไดตดตามผลการดำาเนนงานจำานวน 54 แหง ผาน 19 แหง

พ.ศ. 2559 ไดมการประชมชแจง 8 จงหวด 9 อำาเภอนำารองและตดตามผลการดำาเนนงานจำานวน 147 แหง ผาน 68 แหง

พ.ศ.2560 ไดมการประชมชแจง 5 จงหวด (15 กมภาพนธ 2560) เหลอ 3 จงหวดจะประชมชแจงในเดอน ก.พ.-ม.ค.60

ขนตอนท 4 มการจดเตรยมผลงานวชาการ หรอผลตภณฑ หรอนวตกรรมสำาหรบการเผยแพรองคความร

ผลงานวชาการสำาหรบเผยแพรองคความร ชอ ปลก“ ...ฟ น...คน...ชพ คลนกไรพง” โดยแบงออกเปน 2 ระยะ

ดงนระยะท 1 การเตรยมเพอสงผลงานเขารวมกจกรรม LIKE

Talk Award ประกอบดวยทำาไมตองมคลนกไรพง มแลวดอยางไร มแลวจะใหประโยชน

ตอประชาชนอยางไร 3 อ ในคลนกไรพงเหมอนหรอตางจาก 3 อ ในช มชนต นแบบไรพงอย างไร คล น ก ไร พ ง ในรพ .สต รพ .ช รพ.ท/รพ.ศ ทำางานเหมอนหรอตางกนไหม เมอกาลเวลาผานไปทำาไมคลนกดแพคจงกลายเปนดแปก คอ ตายกอนตายจรง หรอ มกเหมอนไมม การทจะทำาใหผงาดขนมาเหมอนป พ.ศ.2554 จะทำาอยางไร และสามารถขายไดหรอตดตลาดตลอดไปไดอยางไร

คลนกไรพง (Diet & Physical Activity clinic : DPAC) เร มมในป พ.ศ.2549 โดยใหศนยอนามยทกแหงจดตงและให บรการ ซงจะเนนกลมอวนลงพงกอนดวยกจกรรม 3 อ คอ การจดการในเร องอาหาร ออกกำาลงกาย และอารมณ โดยมเคร องอมบอดเป นพระเอกของงานนในการประเมนเพอการปรบเปลยนพฤตกรรม เมอทงระยะเวลานานถง 5 ป (พ.ศ.2554) ถงนกขนมาไดวาจะตองมการขยายลงพนท(รพ.ตางๆ) คำาถามทตามมา คอ ใครจะเปนคนขยาย กระบวนการทำางานมความชดเจนหรอไม ไมวาจะเปนกรอบแนวคดและวธการทำางานจากสวนกลางลงสศนยอนามยต างๆ คล น ก ไร พ ง ใน รพ .ระด บต างๆท ง รพ .สต . รพ .ช รพ.ท/รพ.ศ เหมอนหรอตางกนอยางไร สงทไดในขณะนน คอ ไมม

คำาตอบ แตละศนยอนามยไปดำาเนนการเอาเอง และกองออกกำาลงกายซงเปนเจาภาพเรมมแนวคดวาจะตองทำาแนวทางและเกณฑการประเมนจงเร มเชญศนยอนามยตางๆและจงหวดบางแหงมารวมกนทำาเกณฑทจงหวดเชยงรายเปนครงแรก ไดมา 1 เกณฑการประเมนคลนกไรพง

ความเปลยนแปลงเรมเกดขน คอ ใครคอผรบผดชอบ ใครจะเปนผไปขยายลงพนท (เดมอยก บ รพ.สงเสรมสขภาพ) และจะขยายกนอยางไร 3 อ ในองคกร/ชมชนตนแบบไรพง และ 3 อ ในคลนกไรพงเหมอนหรอตางกนอยางไรทงกลมเปาหมายและวธการ จากคำาถามเหลานงานนจงตกมาอยกลมพฒนาการสงเสรมสขภาพ กระบวนการทำางานจงเร มขน เร มจากการทบทวนแนวคด ทฤษฎและแนวทางการดำาเนนงานจากเอกสารและงานวจยตางๆทเกยวของทงในและตางประเทศ (เนองจากไมเคยไปรบความรและนโยบายในเรองนจากสวนกลางเลย) แตกไมพบแนวทางทชดเจนเลย จากการทบทวนในหลายๆเรองจงสามารถสรปออกมาเปนแนวคดวา คลนกไรพง เปนคลนกทตองใหบรการรายบคคล โดยใหความสำาคญใน 2 ประเดนหลกๆ คอ การบรโภคอาหาร (Diet) และการใชแรงกาย (Physical activity) ของคน โดยมเปาหมายวาเพอลดการเกดโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง มะเรง หลอดเลอดหวใจและสมองในอนาคต ซงจะใหความสำาคญกบความพรอมและความแตกตางของบคคล จงนำามาซงกรอบแนวคดของการทำางานและขยายตอในป พ.ศ.2554 คอ การเดนสายประชมชแจงแนวทางการดำาเนนงานและการปรบเปลยนพฤตกรรมรายบคคลโดยใชแนวคดทฤษฏของขนตอนการเปลยนแปลงมาใช ซงเปนการชแจงรายจงหวดใหกบผรบผดชอบจงหวดละ 36 คน จำานวน 9 จงหวด รวมเปน 324 คน (ตอนนนรวมนครนายกดวย) แตมผเขารวมประชมทงหมด 535 คน หลงจากนน 3 เดอน กไดมการลงเยยมพฒนา ตดตาม และประเมนการดำาเนนงานจงหวดละ 3 วน โดยดทง 3 เร อง คอ คลนกไรพง

องคกร/ชมชนตนแบบไรพง และหมบานลดหวานมนเคมลดพงลดโรค สำาหรบคลนกไรพงเยยมทงหมด 54 แหง (รพ.ท/รพ.ศ 1 แหง) รพ.ช 20 แหง และ รพ.สต. 33 แหง) ปรากฏวามการดำาเนนตามแนวทางการประเมน 19 แหง (รพ.ช 10 แหง และ รพ.สต. 9 แหง) สาเหตหลกทไมผาน คอ การคดคนเขาคลนกไมใชคนทควรเขา และวธการใหคำาปรกษาหรอการแนะนำายงเปนแบบเดมๆ คอ ทำาเปนกลมๆละ 5-10 คน โดยใชชดความรตางๆ ไมมการจำาแนกคน ไมมการประเมนความพรอม และไมไดใหบรการตามสภาพปญหาของแตละคน

จากปญหาทพบนำามาสแนวทางการดำาเนนงานในป พ.ศ. 2555 คอ 1) ควรจะมแนวทางหรอคมอการดำาเนนงานงายๆ และใชเวลาในการอานไมมากนกซก 1 เลม เพอใชในคลนกไรพง 2) จดทำาหลกสตร การพฒนาศกยภาพผใหบรการในคลนกไรพง และ 3) การลงเยยมเสรมพลง ตดตาม และประเมนการดำาเนนงาน แตททำาไดจรง คอ การลงเยยมพฒนาและประเมนผลการดำาเนนงาน (งบประมาณทขอถกตดออกและทเหลอกไดนอยดวย) แตม 3 จงหวด (ฉะเชงเทรา ระยอง และจนทบร) ทเชญใหศนยอนามยไปอบรมเตมพ นท (รพ .ทกแหงในจงหวด) แตป ญหาท พบก คล ายๆก บป พ.ศ.2554 และทเพมขนมากคอ มการเปลยนตวผรบผดชอบ และผรบผดชอบระดบจงหวดกไมไดมการลงเยยม พฒนา ตดตาม และประเมนผลงานตอจากศนยอนามย ท ำาใหผลการดำาเนนงานในป พ.ศ.2555 ไดนอยมาก (เยยม 60 แหง มการดำาเนนผานเกณฑ 20 แหง) จากผลงานดงกลาว นำามาซงการทบทวนการทำางานทส ำาคญ คอ จะตองมการพฒนาศกยภาพผพฒนา ตดตาม และประเมนผลงานใหกบจงหวด และกไดมการจดประชมในวนท 7 มถนายน 2556 ทศนยอนามยท 6 ผเขารวมประชมเปนผรบผดชอบระดบสาธารณสขจงหวด สาธารณสขอำาเภอทกแหง รวมเปน 100 คน ในการเพมความรและทกษะการประเมนคลนกไรพง และน

คองานสดทายทรบผดชอบเนองจากเปลยนหวหนาใหมและหวหนากมอบหมายงานนใหผอน

คลนกไรพง ตดตลาดมากในป พ.ศ.2554 เนองจากเปน 1 ในตวชวดโครงการสนองนำาพระราชหฤทยในหลวงทรงหวงใยสขภาพประชาชน ซงเปนการตรวจราชการและนเทศงานแบบบรณาการโดยมผวาราชการจงหวดเปนประธาน มคลนกนเพอชวยลดปญหาโรค NCDs แตพอป พ.ศ.2555 อยภายใตโครงการสขภาพดวถชวตไทย และบรณาการเขากบกรมควบคมโรค แตความทไมใชตวชวดในการตรวจราชการและนเทศงาน ประกอบกบกลางป พ.ศ.2556 ถงปลายป พ.ศ. 2558 ไมไดรบผดชอบงานน จงทำาใหคลนกไรพงเฉาลงเรอยๆและไมตดตลาดตอไป

ถงแมวาจะไมได รบผ ดชอบงานน พ นท ก ยงเชญไปเป นวทยากรอยเร อยๆ จงเกดคำาถามตางๆเกดขนเสมอวา ทำาอยางไรทจะแยกกลมเส ยงสงหรอคนทมโอกาสเกดโรคมากจรงๆ ปจจยเดยว/ตวแปรเดยว เชน อวนลงพง อวน เสยงสงเบาหวาน เสยงสงความดนโลหตสงเพยงพอหรอไมในการคดคนเขาคลนกไรพง และในแตละพนทท รพ.สต รบผดชอบจะมกลมเสยงเหลานมากเปนพนๆคน การรกษาทตองทำาเปนประจำากมากมายอยแลว จะท ำาอยางไรด จะมวธการใดหรอตวแปรใดรวมในการทำานายโอกาสเกดโรคไดดทสด กรมอนามยคดดแตกระบวนการทำางานไมคอยด (วธการไมชดเจน ไมพฒนาคนใหมาทำางานในคลนกน) ความไมชดเจนของกลมเปาหมายและการดแลผมารบบรการของคลนกไรพงในรพ.สต. รพ.ช รพ.ท/รพ.ศ. กทำาใหเกดปญหาไมใชนอย

ขณะเดยวกนกองออกกำาลงกายกไดพฒนาคมอ กระบวนการจดการคลนกไรพง ส ำาหรบ รพ.สต. 1 เลม และส ำาหรบรพ.ช รพ.ท/รพ.ศ 1 เลม และ คมอการประเมนคลนกคณภาพ (DPAC Quality) 1 เล ม ในป พ .ศ.2557 แตป ญหา ค อ ค มอมเน อวชาการมากโดยเฉพาะเร องการออกกำาลงกาย และไมสามารถทำาได

จรงในกระบวนการทำางาน มองไมออกวาจะชวยการเกดโรครายใหมในพนทไดอยาง หรอชวยเพมการคมไดในผปวยเบาหวานและความดนทคมไมไดไดอยางไร ทซ ำารายคอมนโยบาย คลนกไรพงใน“ชมชน ทำาใหพนทสบสนกนไปใหญเลยวาทำาไมจงซำาซอนกบชมชน”ตนแบบไรพง จงไมตองมคลนกไรพงในโรงพยาบาล ประกอบกบแนวทางการประเมนคลนกคณภาพ (DPAC Quality) พฒนามาจาก PMQA ทใชก บองคกร/ชมชนมากกวา(ถาเปนคลน กตองประเมนมาตรฐานบรการมากกวาเหมอนคลนกเบาหวาน/ความดนโลหตสง) จงทำาใหคลนกไรพงจากเฉาๆอยเร มคอยๆตายไปทละนอย บวกกบทางคลนกเบาหวานและโรคความดนโลหตสงไดมการพฒนา Case Manager ดวย โดยการสงไปอบรม 2 เดอนเพอมาดแลผปวยทมปญหาและควบคมไมได

จากวกฤตกพอจะเหนโอกาส เมอสำานกงานสาธารณสขจงหวดฉะเชงเทรา ไดเชญเปนวทยากรในการบรรยาย เรอง การดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรงแบบบรณาการคลนก NCD คณภาพและคลนกไรพง (วนท 17 กมภาพนธ 2558) และไดฟงการบรรยาย เร อง แนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risks) แลวเกดแสงสวางขนมาทนทวา คลนกไรพงจะไมตายแลว แนวทางนแหละดทสดทจะแยกคนเขาคลนกไรพงไดด และมจ ำานวนไมมากดวย ประกอบกบยทธศาสตรของวยทำางานจะตองมการคดกรองกลมเสยงและผปวยดวย CVD Risks ดวย กถอวาเปนการตอยอดดวย

แนวค ด ใหมท เ ก ดข น จ ากประสบการณ ท ผ า นมา (ป พ.ศ.2554-2558) การจดอบรมเพอทำาหลกสตร/แนวทางการดำาเนนงาน การพฒนาศกยภาพผใหบรการในคลนกไรพงตองใชงบประมาณมากพอสมควร กเปลยนมาเปน การทบทวนดวยตนเอง จากประสบการณ ฝงผรทมาบรรยายตางๆ การตรวจราชการและนเทศงาน ตวชวดตางๆของกระทรวง ทำาใหมาคดวเคราะหแลวนำามา

เขยนมาตรฐานการดำาเนนงานในคลนกไรพง และเตรยมทดลองใชในพนท พอประมาณปลายป พ.ศ.2558 กมการเปลยนหวหนางานใหม คลนกไรพงจงกลบมารบผดชอบเหมอนเดม กระบวนการทำางานจงเร มไดเลย แตเปลยนแนวคดจากพนทพรอมและศนยอนามยลงไปประเมน เปนชแจงแนวทางการดำาเนนงานและลงเยยมตดตามเปนรายจงหวดๆละ 1 อำาเภอ ในอำาเภอด รพ.ช. 1 แหง และรพ.สต.รอยละ 50 ของอำาเภอ โดยดทง 8 จงหวด 9 อำาเภอ 60 รพ.สต. และ 8 รพ.ช

มาตรฐานการใหบรการในคลนกไรพง ประกอบดวย กลมเปาหมายมาจากไหนถาเปน รพ.สต.มาจากการคดกรองทกๆปเพอปองกนการเกดโรครายใหม สำาหรบ รพ.ช รพ.ท/รพ.ศ ตอยอดจากคลนกเบาหวานและความดนโลหตสงเพอลดผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไมได เกณฑการคดเลอกคนเขาในคลนกไรพง จะใช CVD risks กอน โดยใชกลมเสยงสงหรอผปวยทมโอกาสเสยวรอยละ 30 ขนไปข าคลนกไรพง ซงเมอใชเกณฑจะคดกรองคนทจะเขาคลนกจรงๆ รพ.สต.ละประมาณ 100-200 คน/ป และเจาหนาทเหนดวยวาเปนใครบาง และการใหบรการ การตดตาม ประเมนของผรบบรการแตละรายขนอยปญหาของผรบบรการแตละคน ซงเมอไปตดตามการดำาเนนงานพนทพอใจ เหนกลมเปาหมายไดชดเจนมากขน รวมทงไดแนวทางในการสงตอดวย ซงเปนการเชอมโยงหรอเกดเครอขายทดในการทำางาน บวกกบตอบตวชวดไดและเหนประโยชนจรงๆ จงทำาใหสถานบรการตางๆยอมรบมากขน ซงขณะนอยระหวางการทำาเลมฉบบสมบรณ (ปรบปรงหลงการทดลองใช)

5 ปทผานมา คลนกไรพง แมวาจะขนๆลงๆตามกระแส แตกไดมการทบทวน พฒนา ทดลองใช มาตรฐานการใหบรการใน“คลนกไรพง อยางตอเนอง ใน รพ” . ตางๆ จำานวน 68 แหง โดยผลทไดนนเกดประโยชนกบการทำางานและผรบบรการอยางแทจรง ไมวาการเกดโรครายใหม การคมไดในผปวยเบาหวานและความดน

โลหตสงมากขน มระบบสงตอทชดเจน แนนอนวา คลนกไรพงจะคงอยตลอดไปตราบเทาทกลมโรค NCDs ยงคงอยในโลกน

ระยะท 2 การเตรยมเนอหาสำาหรบการเลารเรองใน เร อง“เลา เราพลง สรางสรรคกรมอนามย นน แบงออกเปน ” 4 ระยะ เรมจาก

บทนำา กลาวถง เมอรบเร องน ในป พ.ศ.2554 ทกรมอนามยมนโย

บายขยายงานคลนกไรพงสโรงพยาบาลตางๆท 9 จงหวด เกดคำาถามตางๆมากมาย ไดแก

1. คลนกไรพง คอ อะไร ทำาไมตองม มแลวจะชวยแกปญหาสขภาพของประชาชนอะไร

ไดบาง , 3 อ. ในคลนกไรพงและในองคกรชมชนไรพงเหมอนหรอตางกนอยางไร, กลมเปาหมายเหมอนหรอตางกนอยางไร, วธการหรอกระบวนการเหมอนหรอตางกนอยางไร

2. เรา (ศนยอนามยตางๆ) ในฐานะสอกลางระหวางกรมอนามยและพนท มความชดเจน

มากนอยเพยงใด ในเร องความรความเขาใจในเร องนมากนอยแคไหนในการทขายแนวคดและนโยบายนแลวพนทซอหรอนำาไปดำาเนนการในโรงพยาบาลตางๆ

3. การทโรงพยาบาลตางๆจะมคลนกเพมอก 1 แหง ถอวาเปนเรองคอนขางใหญ เพราะ

จะตองเกยวของกบคน สถานท และวสดอปกรณตางๆทตองเพมขน ความรและทกษะของเจาหนาท ในขณะทโรงพยาบาลตางๆมอตรากำาลงนอย พนทจำากด การซอวสดอปกรณตางๆตองคดวาคมคา จะทำาอยางไร มแลวจะขายไดในเชงนโยบายไดหรอไม สามารถทำาไดจรงมากนอยเพยงไร

4. คลนกไรพงใน รพ.ระดบตางๆ ไดแก รพ.สต., รพ.ช, รพ.ท, และ รพ.ศ. มการทำางาน

เหมอนหรอตางกนไหม ถาเหมอนๆอยางไร ถาตางกนๆอยางไร ทงกลมเปาหมายและวธการ

5. เมอกาลเวลาผานไป ทำาไม ดแพก จงกลายเปน ดแปก คอ ตายกอนตายจรง มก

เหมอนไมม เกดอะไรขนททำาใหคลนกไรพงไมถกกลาวถงเทาทควร6. ทำาอยางไรท จะท ำาใหคล น กไรพงผงาดข นมาเหมอนป

พ.ศ.2554-2555 และสามารถขายไดหรอตดตลาดตอไป หรอจดตงและดำาเนนการในโรงพยาบาลทกระดบ

การดำาเนนงาน แบงออกเปน 4 ยค ไดแก

ยคแรก กอราง - สรางตว (พ.ศ.2549-2543) ค ล น ก ไ ร พ ง (Diet & Physical Activity clinic :

DPAC) เร มมในปพ.ศ. 2549 โดยใหศนยอนามยทกแหงจดตงและใหบรการ กลมเปาหมายเปนคนทอวนลงพง ดวยกจกรรม 3 อ. คอ การจดการเร องอาหาร การออกกำาลงกาย และการจดการอารมณ โดยมเคร องอมบอดเปนพระเอกของงานนวาแตละคนมปญหาอะไร เชน ไขมนเกน ดชนมวลกายเกน และเปนขอมลทใชในการปรบเปลยนพฤตกรรม

เม อระยะเวลาผานไป 5 ป (จาก พ.ศ.2549-2553) กรมอนามยถงนกขนมาไดวาจะตองมการขยายลงในโรงพยาบาลตางๆ คำาถามทตามมา คอ ใครจะเปนผรบผดชอบและทำาการขยายลงในพ นท 9 จงหวด (รวมนครนายกด วย ) กรอบแนวค ดและกระบวนการทำางานมความชดเจนแลวหรอยง จากสวนกลาง ศนย–อนามย รพ– .ตางๆทกระดบทง รพ.สต รพ.ช รพ.ท และ รพ.ศ ตางๆ และสงทไดคำาตอบขณะนน คอ แตละศนยไปดำาเนนการเองและมคมอการดำาเนนงานในคลนกไรพงสำาหรบเจาหนาทออกมา 1 เลมในป พ.ศ.2553

ยคทสอง ตดเครอง - เฟ องฟ (พ.ศ.2554-2556)ความเปลยนแปลงเรมเกดขน คอ ใครจะเปนผรบผดชอบและ

ใครจะเปนผขยายงานนลงในพนท เพราะตองไปทำาความเขาใจกบ นพ.สสจ.และผอำานวยการโรงพยาบาลตางๆ (เดมงานนอยในกลมของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ) , 3 อ.ในชมชนตนแบบไรพงและในคลนกไรพงมความเหมอนหรอตางกนอยางไร กลมเปาหมายคอใคร จากคำาถามเหลาน คลนกไรพง จงตกมาอยกบกลมพฒนาการสงเสรมสขภาพ

กระบวนการทำางาน เรมขนจาก1. การทบทวนแนวคดหรอทฤษฎจากเอกสารและงานวจย

ตางๆทเกยวของทงในและตางประเทศ (เนองจากไมเคยไปรบนโยบายจากกรมอนามยมากอน) แตกไมพบแนวทางทชดเจนเลย จากการทบทวนสรปไดวา คลนกไรพงเปนคลนกทใหบรการรายบคคล และใหบรการ 2 เร องเปนหลกคอ การบรโภคอาหาร (Diet =D) และการใชแรงกาย (Physical activity=PA) โดยมเปาหมายเพอลดการเกดโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดสมองและหวใจ และโรคมะเรง โดยใหความสำาคญกบความพรอมของบคคลและความแตกตางระหวางบคคล

ดงนนแนวทางการดำาเนนงานในระยะน คอ 1) จะตองทำาใหโรงพยาบาลตางๆรแนวทางการ

จดตงและดำาเนนการ (รายละเอยดตามเลมสฟา คอ ความหมาย กลมเปาหมาย การดำาเนนงาน องคประกอบของการจดตง มขนตอนต า งๆของ กา ร ให บร ก าร เป นต น ) 2) ข นต อนกา รเปลยนแปลงพฤตกรรมมอะไรบาง แตละขนตอนมลกษณะอยางไร จะใหคำาแนะนำาอยางไร 3) อาหาร การใชแรงกาย และอารมณ (สะกด สะกด สกด) ทำาอยางไร

2. การดำาเนนงาน จงเร มมการเดนสายประชมชแจงรายจงหวดๆละ 36 คน (9

จงหวด) รวมเปน 324 คน แตผานการประชมชแจงทงหมด 535 คน แตละจงหวดประกอบดวย สสจ. สสอ. รพ.สต. รพ.ช รพ.ท และ รพ.ศ หลงจากนน 3 เดอนจงลงเยยมดวาทประชมชแจงแลวนำาไปดำาเนนการมปญหาและอปสรรคอะไร จากการเยยมคลนกไรพงจำานวน 54 แหง ผาน 19 แหง (รพ.ช 10 แหง และ รพ.สต. 9 แหง)

สาเหตทไมผาน คอ ไมมการคดกรองคนเขาคลนก (เอาสมครใจกอน) , การใหปรกษาและแนะนำาแบบเดมๆ คอ เปนชดความร ตางๆ เรองอาหารกนอะไร ออกกำาลงกายเปนอยางไร ทำาเปนกลมๆ 5-10 คน ไมมการประเมนความพรอม ไมมการใหบรการตามสภาพปญหา (ใหตามชดความร)

ป พ.ศ.2554 มการดำาเนนโครงการสนองนำาพระราชหฤทยในหลวงทรงหวงใยสขภาพ

ประชาชน โดยในโครงการมตวชวดทแตละอำาเภอตองชมชนปรบเปลยนพฤตกรรม 1 แหง และคลนกไรพง 1 แหง ทผานเกณฑการประเมน และคลนกไรพงนจะชวยลดผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรายใหมได

ป พ.ศ.2555 อยภายใตโครงการสขภาพดวถชวตไทย ทตองมคลนกไรพงใน รพ.ทกแหง

โดยบรณาการเขากบกรมควบคมโรค ซงระยะนถอวาคลนกไรพงตดตลาดมาก และเปนนโยบายดวย ม 4 จงหวด ได แก ระยอง จนทบร ฉะเชงเทรา และนครนายก ทมการอบรมเตมพนท

สงทไดจากการเรยนรในป พ.ศ.2554 วา ไมมคมอสำาหรบการดำาเนนงาน ไมมการอบรม

พฒนาศกยภาพใหกบคนทำางานในเร องน จงนำามาสแนวทางการดำาเนนงานป พ.ศ.2555 คอ

1. แนวทางหรอคมอการดำาเนนงานคลนกไรพง ทงายตอการปฏบตและใชระระเวลาในการอานนอย

2. พฒนาหลกสตร การพฒนาศกยภาพผใหบรการในคลนกไรพง ระยะสนๆ 1 สปดาห

3.การเยยมตดตาม พฒนา และประการดำาเนนงานทเนนกระบวนการใหบรการมากกวา

เรองโครงสรางหรอสถานท

แตททำาไดจรง คอ การเยยมตดตาม พฒนา และประการดำาเนนงาน เพราะงบประมาณมจำากดเหลอเงนนอยมาก ผลการเยยม ตดตาม และประเมนผลการดำาเนนงานในปน จำานวน 60 แหง ผานเกณฑ 20 แหง (รพ.สต.19 แหง รพ.เอกชน 1 แหง) โดยสาเหตทไมผานนน ปญหากคลายๆกบป 2554 คอ มแตโครงสราง ไมมผรบผดชอบ ไมใชเกณฑในการคดเลอกคนเขาคลนก ไมแยกคน ไมมการวเคราะหปญหาและแกเฉพาะคน และปญหาทตามมาเพม คอ 1) การเปลยนผรบผดชอบคลนกไรพงเปนคนใหมเสยสวนใหญ 2) ผรบผดชอบระดบจงหวดเองกไมไดมการลงเยยม พฒนา ตอจากการดำาเนนงานของศนยอนามย

จากการทำางน 2 ป กไดมการทบทวนวาในป พ.ศ.2556 จะทำาอะไร และงานทสำาคญ คอ หาทมงานเพม กนำามาสแนวคดของการพฒนาวาจะตองมการพฒนาศกยภาพผทมาพฒนางาน ตดตาม และประเมนผลการดำาเนนงานในระดบจงหวดทง สสจ. และสสอ. รพ.ช.ขนไปทกแหงเพอใหมความร ความเขาใจในการลงเยยม พฒนา และประเมนพนทได โดยจดประชมพฒนาศกยภาพผเยยม พฒนา และประเมนรบรองในวนท 7 มถนายน 2556 มผเขารวมประชมมากถง 100 คน และนคอ งานสดทายททำาเนองจากเปลยนหวหนาใหม งานถกเปลยนผรบผดชอบ

ยคทสาม จากยคตดเครอง...เฟ องฟ มาส...ยคดแปก พ.ศ.2556-2558

จากการคลนกไรพง ไมใชตวชวดของการตรวจราชการ และเปลยนผรบผดชอบงาน คนทมารบงานใหมกไมไดดำาเนนการมากเทาทควร จงทำาใหคลนกไรพงเฉาลงเรอยๆ และไมตดตลาดตอไป

จากวกฤตกมโอกาส ถงแมวาจะไมไดรบผดชอบงานนแลว แตกถกเชญไปเปนวทยากรบอยๆ การตรวจราชการและนเทศงาน การใหคำาปรกษาและแนะนำาผรบผดชอบงานระดบ สสจ.ในหลายๆแหงทงในและนอกเขตสขภาพท 6 ทำาใหตองมการพฒนาอยเร อยๆและคดตลอดเวลาวา

1. วตถประสงคจรงๆของการทตองจดตงและใหบรการในคลนกไรพง คอ เพออะไรกนแน จะแกปญหาตรงไหน

2. บทบาทของคลนกไรพงของรพ.แตลระดบจะทำาอะไร แคไหน และอยางไร

3. กลมเสยงตางๆ ของแตละ รพ.สต . มจำานวนเยอะมากเปนพนๆคนหรอบางแหงมเกอบหมนคน เชน อวนลงพง อวน กลมเสยงสงเบาหวาน กลมเสยงสงตอโรคความดนโลหตสง ปญหาคอจะใหบรการเปนรายบคคลคงไมไหว ไหนจะงานรกษาพยาบาลกมากมายอยแลว จะทำาอยางไร/มเครองมออะไรทจะแยกกลมเสยงสงตอการเปนโรคจรงๆหรอคนทใกลเปนโรคจรงๆออกมาได ในกลมปวยเลาหวานและความดนโลหตสงวดอยางไร มอะไรเปนเกณฑ แบงกลมการใหบรการกนอยางไร

4. ขณะเดยวกน ป พ.ศ.2557 กองออกกำาลงกายมการพฒนา DPAC คณภาพขนมา มคลนกไรพงในชมชน จงทำาใหพนทสบสนมาก เพราะใน 8 จงหวด เราทำางานคกนระหวางชมชนลดพงลดโรคและคลนกไรพง

5. คลนกเบาหวานและความดนโลหตสง กมการพฒนาเจาหน าท ให ม ความร ในการจดการรายบ คคลท เ ร ยกว า Case manager อบรม 4 เดอนเพอมาจดการรายบคคลทมปญหา

จากวกฤตกพอจะเหนโอกาส เมอ สสจ.ฉช.เชญไปเปนวทยากรบรรยาย เร อง การดแลผปวยโรคเรอรงแบบบรณการคลนก NCD คณภาพและคลนกไรพงเมอวนท 17 กมภาพนธ 2558 และไดฟงบรรยายของแพทยจากรพ.ราชวถ ทไดพดถงการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดหรอเรยกวา CVD risk ท มการนำาตวแปร 7 ตวมาวเคราะหรวมกนในการประเมนความเสยง ฟงแลวกเหนแสงสวางวาคลนกไรพงรอดตายแลว แนวทางนดทสดทจะแยกคนเขาคลนกไดด ใชไดทงกลมเสยงและกลมปวย ทำาใหคนทใกลเป นโรคจรงๆหรอเส ยงสงจรงเขามาและมจ ำานวนไมมาก ประกอบกบเปนเคร องมอทถกใชอยแลวในการประเมนโอกาสเสยงของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง แตยงไมมการสงตอหรอใหบรการทเฉพาะเจาะจงเทานนเอง

ยคทส ปลก...ฟ น...คนชพ คลนกไรพง พ.ศ.2559 ถงปจจบน

แนวคดใหมเก ดข น จากประสบการณทผ านมาตงแตป พ.ศ.2554-2558 พบวา

1. การจดอบรมตองใชงบประมาณมาก ผเขารบการอบรมมาไดนอย เพราะแตละ รพ.มบคลากรนอย และตองไปอบรมเรองอนอกมากดวย

2. ตองทำาแนวทาง/คมอทงายๆอานแลวสามารถทำาได บวกกบการเปลยนผรบผดชอบบอยๆ

3. ทำาทละแหงๆใชเวลานาน ไมไดผลเทาทควร ไมเกดเครอขาย นำาไปสการทำาเปนอำาเภอๆ และเชอมตอกนระหวาง รพ.สต.และ รพ.ช จงจะขบเคลอนกนไปทงยวงได

ประกอบกบปลายป พ.ศ.2558 เปลยนหวหนาใหม คลนกไรพงกลบมารบผดชอบเหมอนเดม กระบวนการทำางานจงเรมขน การทำางานเปลยนจากพนทพรอมและศนยอนามยลงไปประเมนเปนลงพฒนาเปนรายจงหวดๆละ 1 อำาเภอ และทก รพ.สต. ในอำาเภอนน รวมเปน 8 จงหวด 9 อำาเภอ

คลนกไรพง แนวใหมทไดเปนการทำาใหเปนงานประจำาของโรงพยาบาล คอ

1. กำาหนดวตถประสงคชดเจน คอ เพอสกดกนกลมเสยงสงตางๆไมใหเปนโรค ไมวาจะเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวและสมอง และชลอภาวะแทรกซอนตางๆทจะเกดขนกบผปวย คอ ทำาใหผปวยทคมไมไดกลบมาคมได

2. บทบาทหนาทของคลนกไรพงใน รพ. ระดบตางๆชดเจน วาคลนกไรพงระดบ รพ.สต. มบทบาทและหนาทสกดกนกลมเสยงสงตางๆไมใหเปนโรค ไมวาจะเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวและสมอง และคลนกไรพงของ รพ.ช ขนไปมบทบาทและหนาทชลอภาวะแทรกซอนตางๆทจะเกดขนกบผปวย คอ ทำาใหผปวยทคมไมไดกลบมาคมได

3. กล มเป าหมาย รพ .สต.จะต อยอดจากการค ดกรองประชาชนแตละป รพ.ช ขนไป จะตอยอดจากคลนกเบาหวานและความดนโลหตสงเปนหลก

4. เครองมอในการคดกรอง จะใช CVD risk กอน ตามดวยตวแปรเดยวทเปนกลมเสยงสง (ถาใช CVD risk แลวจะมกลมทตองเขาคลนกประมาณ รอยละ 10 ของกลมเสยงทงหมด)

5. กระบวนการใหคำาปรกษา ประกอบดวย การวเคราะห ปญหาสขภาพ การหาสาเหตของปญหา การประเมนความพรอมทจะทำา การกำาหนดเปาหมายรวมกน การเลอกกจกรรมในการลดปญหา และระยะเวลาในการตดตามและประเมนผลครงตอไป

6. การทำางานจะบรณาการกบงานประจำาหรอถอวาเปนงานประจำา โดยการบนทกขอมลการใหบรการใน JHCIS, Hos xp เปนตน ในชองอาการสำาคญและขอเสนอแนะ และตองมสมดคมเพอดในภาพรวม

การทำางานในป พ.ศ.2559 จงเร มขนใน 8 จงหวด 9 อำาเภอ ม 147 รพ.สต. นำารอง โดยการ 1) โดยการประชมชแจงและหาแนวทางรวมกนในการดำาเนนงาน โดยใชแนวทางการดำาเนนงานคลนกไรพงแนวใหมทเนนมาตรฐานการใหบรการ 2) หลงจากนน 3 เดอน มการเยยมตดตามและประเมนผลการดำาเนนงาน

ผลการดำาเนนงาน1. พนทพอใจ มแนวทางการดำาเนนงานทชดเจน มองเปนก

ลมเป าหมายได เชน รพ .สต.แตละแหงเม อใช CVD risk มาประเมนจะมผมารบบรการประมาณ 100 คน/ป ถาเปน รพ.ช ขนไป จะมผมารบบรการประมาณ 5-10 คน/วน

2. เกดเครอขายของการทำางานและระบบสงตอ เชน ผปวยเบาหวานพบมนำาตาลในเลอด 300 mg/dl จาก รพ.ช เขาคลนก 2 ครงและนำาตาลไมลดลง สง รพ.ท ขนไป

3. จาก รพ.สต. และ รพ.ช จำานวน 147 แหง มการดำาเนนงานตามแนวทางใหม 68 แหง ทเหลอ คอ ไมไดลงไปเยยม จะม สสจ. และ สส.อ. เยยมตดตามตอ

จากการดำาเนนงานป พ.ศ.2559 นำามาสแนวคดการทำางาน คอ ทำายกเขงหรอทำาเตมพนท คอ การขยายเครอขายทงจงหวด ในการดำาเนนงานป พ.ศ. 2560 ขณะนทำามาแลว 5 จงหวด ไดแก ตราด ฉะเชงเทรา สมทรปราการ ปราจนบร และสระแกว (15 กมภาพนธ 2560)

โดยสรป 5 ปทผานมา คลนกไรพง ถงแมวาจะขนๆลง ตามกระแส แตกไดมการทบทวนปญหา อปสรรค และพฒนาในปตอมา

เร อยๆ วาจะทำาอะไร จากเดมททำากรมเดยว (กรมอนามย) เรากไดมการบรณาการกบกรมควบคมโรคในการทจะขบเคลอนไปดวยกน

1. การทำางานมการพฒนาเร มจาก การคดคนกรอบแนวคดทฤษฎ การพฒนาแนวทางการดำาเนนงาน การนำาไปใชจรงในพนท(ป พ.ศ. 2559) และการขยาย/เผยแพรตางๆ ในเร อง มาตรฐาน“การใหบรการในคลนกไรพง อยางตอเนอง ชวงในป พ” .ศ. 2560 เปนการเผยแพรหรอขยายลงในพนททง 8 จงหวด หลงจากนนปลายปนจะเปนการสรปบทเรยนและเขยนเปนรปเลม มาตรฐานการ“ใหบรการในคลนกไรพง ”

2. แตทแนนอน คอ คลนกไรพง จะไมมวนตาย แตจะตองพฒนาขนเรอยๆ ตราบใดทยงมผปวยเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวใจและสอง และมะเรงตางๆอยบนโลกน

ภาพประกอบ สไลดในการเรองเลา เราพลง สรางสรรคกรมอนามย วนท 8 กมภาพนธ 2560

ขนตอนท 5 จดกระบวนการเผยแพรองคความร (ผลงานวชาการ หรอผลตภณฑ หรอนวตกรรม) และแลกเปลยนเรยนรในเวท LIKE

юј ѫд ђѪҟь зѪьнѨё зј ѧьѧдѳі Җёѫкчі ѯёѶр ћі ѨдѠкѝѤєї ъыѧѻьѥкюѤц фѥі Ѩѕҙўѧі Ѥц ѕҙѝѧі ѧдѫј ћѬьѕҙѠьѥє ѤѕъѨѷ6

дҕѠі ҕѥкѝі ҖѥкшѤњ ё ћ 2549-2553)• ћѬьѕҙѠьѥє ѤѕъѫдѰўҕкєѨлѤчшѤҟкѰј ѣчѼѥѯьѧьдѥізј ѧьѧдѳі Җёѫк

шѧчѯзі ѪѷѠкѯђѪѷѠкђѬё ћ 2554-2556)• еѕѥѕј кѲьі ё ъѫдѰўҕк• ѱзі кдѥі ѝьѠкьѼҟѥёіѣі ѥнўї ъѤѕѲьўј њкъі кўҕњкѲѕѝѫеѓ ѥёюі ѣнѥнь• ѱзі кдѥі ѝѫеѓ ѥёчѨњѧщѨнѨњѧшѳъѕ

ѝѬҕ чѨѰюд ё ћ 2556-2558)•кѥьщѬдѯюј ѨѷѕьяѬҖі ѤэяѧчнѠэ•ѳєҕѳчҖѯюѶьшѤњнѨҟњѤчдѥі ъѼѥкѥь

юј ѫд ђѪҟь з ѪьнѨё зј ѧьѧдѳі Җёѫк ё ћ 2559-юѤллѫэ Ѥь- зј ѧьѧдNCD зѫц ѓѥё- эѫі ц ѥдѥі дѤэкѥьюі ѣлѼѥ дѥічѼѥѯьѧькѥьнѤчѯль ј чюѤр ўѥѳчҖлі ѧк

Talk Award และ/หรอเวทนำาเสนอผลงานการจดการความรของกรมอนามย

กระบวนการเผยแรความรของผลงานวชาการ เรมตงแต 1. การสงใบสมครเขารวมกจกรรม LIKE Talk Award

ตามบนทกขอความ ท สธ 0936.10/1125 ลงวนท 3 พฤศจกายน 2559 เรองขอเชญสงผลงานเขารวมประกวดในโครงการ เรอง“เลา เราพลง สรางสรรคกรมอนามย (LIKE Talk Award) โดยสงเอกสารสรปไมเกน 3 หนากระดาษ เอ 4 ภายในวนท 1-25 พฤศจกายน 2559 และแจงผลการจดกลมเขาประกวดวนท 30 พฤศจกายน 2559

2. การแจงผลการเขารวมประกวดและเชญเขารวมประชมเชงปฏบตการ เทคนคการนำาเสนออยางมประสทธภาพ ตามบนทก“ขอความ ท สธ 0936.10/ว 1795 ลงวนท 9 ธนวาคม 2559 วาผลงานไดเขารวมประกวดและมการจบลำาดบของการนำาเสนอ โดยจบลากในวนท 16 ธนวาคม 2559

3. การเผยแพรผลงานวชาการ ตามบนทกขอความ ท สธ 0936.10/ว 1400 ลงวนท 27 ธนวาคม 2559 เรอง ขอแจงลำาดบการประกวดและเชญเขารวมประกวดฯ โดยการเลาเรอง ปลก“ ...ฟ น...คนชพ คลนกไรพง ในวนท ” 8 กมภาพนธ 2560

เวลา 13.00-16.30 น. ณ หองประชมวรยะกจจา กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

ภาพประกอบ การเผยแพรผลงานวชาการ ในการนำาเสนอ เรองเลา เราพลง สรางสรรคกรมอนามย