เวชศาสตรทนยค ๒๕๕๖

เวชศาสตรทนยค ๒

๕๕๖

คณะแพ

ทยศาสตรศรราชพ

ยาบาล มหาวท

ยาลยมหดล

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

อาการไอเรอรงในผใหญ

(Chronic Cough in Adult)

รองศาสตราจารยนายแพทยปารยะอาศนะเสน

ภาควชาโสตนาสกลารงซวทยา

รองศาสตราจารยนายแพทยตอพงษทองงาม

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

อาการไอเรอรงในผใหญหมายถงอาการไอตอเนองนานมากกวา2เดอน1อาการไอเรอรง

เปนอาการทน�าผปวยผใหญมาพบแพทยไดบอยอาการหนง2ไดมการประมาณวาปญหาไอเรอรงพบได

ถงรอยละ11-20ของประชากรโดยพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย3,4ปญหาไอเรอรงนถอเปนความ

ทาทายอยางหนงของแพทยทตองพยายามหาสาเหตใหพบ5ความรวมมอของแพทยตางๆหลายสาขา

เชน แพทยห คอ จมก อายรแพทยโรคภมแพ และโรคปอด อายรแพทยโรคระบบทางเดนอาหาร

จะชวยใหคนพบสาเหตของอาการไอเรอรงไดงายขน ซงจะท�าใหการรกษาผปวยทมอาการไอเรอรง

ประสบผลส�าเรจสงถงรอยละ90ทเดยว6

ผลกระทบของอาการไอเรอรง

ถงแมอาการไอสวนใหญมกจะหายไดเองแตอาการไอเรอรงสามารถสงผลกระทบตอคณภาพ

ชวตของผปวยได(4)เชนอาจท�าใหเสยบคลกภาพในการอยรวมในสงคมตางๆท�าใหเปนทร�าคาญหรอ

เปนทรงเกยจของผอน และยงอาจแพรเชอใหผอนได อาจท�าใหผปวยกงวลถงสาเหตของอาการไอ

เรอรงวามโรคทเปนอนตรายซอนอยหรอไมอาจท�าใหผปวยตองขาดเรยนหรอขาดงานหรอท�างานได

ไมมประสทธภาพผปวยบางรายอาจตองเสยคาใชจายในการรกษาสงในการตองไปหาแพทยหลายทาน

หรอตองเสยเงนซอยาแกไอหลายขนานในกรณทผปวยอายมากการไอมากๆอาจท�าใหกระดกออน

ซโครงหกไดหรอท�าใหถงลมหรอเสนเลอดฝอยในปอดแตกออกสโพรงเยอหมปอด(pneumothorax

or hemothorax) เกดอาการหอบเหนอย ซงอาจเปนอนตรายถงชวตได นอกจากนยงมผลเสยตอ

การผาตดตาและหเชนการผาตดตอกระจกการไออาจท�าใหเลนสแกวตาเทยมทใสไวในลกตาหลด

ออกไดหรอการผาตดปะเยอแกวหการไออาจท�าใหเยอแกวหเทยมทวางไวเคลอนทออกมาไดอาการ

ไอเรอรงอาจรบกวนการรบประทานอาหารการนอนหลบบางรายอาจไอมากจนเปนลม(syncope)

หรอมปสสาวะราด(urinaryincontinence)

72 อาการไอเรอรงในผใหญ

กลไกของอาการไอ

อาการไอเปนการขบลมผานสายเสยงทปดซงเปนกลไกการตอบสนองของรางกายอยางหนง

ตอสงผดปกตในทางเดนหายใจและเปนกลไกปองกนทส�าคญของรางกายในการก�าจดเชอโรคเสมหะ

หรอสงแปลกปลอมในทางเดนหายใจ

อาการไอเกดจากการกระตนตวรบสญญาณการไอ (cough receptors) ทกระจายอยทว

ระบบทางเดนหายใจ7(ตารางท1)โดยเฉพาะทกลองเสยงhypopharynxและรอยตอของหลอดลม

ขางซายและขวา(bronchialbifurcations)จนถงsegmentalbronchiโดยผานเสนประสาทสมอง

คท5,9และ10(สวนใหญ)ไปยงศนยควบคมอาการไอในกานสมองสวนmedullaและออกจาก

กานสมองสวนmedullaไปยงกลองเสยงและหลอดลมผานทางvagusnerveกลามเนอทเกยวของ

กบระบบทางเดนหายใจ(intercostalmuscles,abdominalwall,diaphragmและpelvicfloor)

ผานทางphrenicnerveและspinalmotornerveC3-S

28

สงกระตนcoughreceptorsเปนไดตงแตmechanical,inflammatory,chemicalหรอ

thermalstimuliเชนสงแปลกปลอมอนภาคหรอสารระคายเคองน�าหอมรวมถงการกดเบยดจาก

กอนเนองอก

ตารางท 1. ต�าแหนงของตวรบสญญาณการไอ (cough receptors) และเสนประสาทรบการกระตน

ทเกยวของ7

ต�าแหนง Afferent nerve

Paranasalsinus Trigeminal(V)

Pharynx Glossopharyngeal(IX)

Larynx/tracheobronchialtree* Vagus(X)

Externalauditorycanal/tympanicmembrane Vagus(X)

Esophagus,stomach,pleura Vagus(X)

Diaphragm,pericardium Phrenic

*มปรมาณของตวรบสญญาณการไอมากทสด

ระยะของการไอประกอบดวย3ระยะคอ8

1. Inspiratory phase:ระยะแรกของcoughreflexเรมจากหายใจเขาลกๆเพอน�าลม

เขาไปในปอด

2. Compressive phase: ระยะท 2 ของ cough reflex เรมจากการปดกลองเสยงให

แนนทงระดบ supraglottis และ glottis โดยอาศย true และ false vocal cord ไมใหลมผาน

ออกมา และมการหดตวของกลามเนอทชวยในการหายใจออก (expiratorymuscles เชน chest

73อาการไอเรอรงในผใหญ

wall,diaphragm,abdomen,pelvicfloor)ท�าใหมการเพมความดนของอากาศทอยภายในทาง

เดนหายใจสวนลาง

3. Expiratory phase: ระยะสดทายของcough reflexจะมการเปดบรเวณกลองเสยง

ท�าใหอากาศทมความดนสงภายในทางเดนหายใจสวนลางวงผานกลองเสยงออกมาอยางรวดเรว โดย

กลามเนอทชวยในการหายใจออกดงกลาวยงคงหดตวตอเนอง และมการสนสะเทอนของสายเสยง

อวยวะบรเวณsupraglottisและposteriorcommissureท�าใหสารคดหลงทอยในกลองเสยงและ

หลอดลมถกขบออกมาดวยทส�าคญในระยะสดทายของการไอนพนทตดขวางของหลอดลมจะลดลง

อยางมากถงรอยละ80

สาเหตของอาการไอเรอรงในผใหญ

สาเหตของอาการไอเรอรงในผใหญมหลายสาเหต7(ตารางท2)สาเหตสวนใหญ(รอยละ85)

ของผปวยผใหญทมปญหาไอเรอรง ซงแขงแรงดมากอน (ไมมภาวะภมคมกนบกพรอง) ไมสบบหร

ไมไดรบประทานยาangiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI)และมภาพรงสทรวงอกปกต

มกเกดจากupperairwaycoughsyndrome(UACS)หรอในสมยกอนเรยกวาpost-nasaldrip

syndrome(PNDS)รองลงมาเกดจากasthmasyndrome(asthma,cough-variantasthma,

non- asthmatic eosinophilic bronchitis) และโรคกรดไหลยอน [gastroesophageal reflux

disease (GERD)]9-11 สาเหตทงสามนคดเปนรอยละ 90 ของสาเหตอาการไอเรอรงในผใหญทเดยว

อยางไรกตามในผปวยคนเดยวกนอาจมสาเหตของอาการไอเรอรงเพยงสาเหตเดยวหรอหลายสาเหต

รวมกนกได4 ในผปวยผใหญ ระยะเวลาทเปน และชนดของการไอ (เชน ไอแหงๆ หรอมเสมหะ

ไอในชวงกลางวนหรอกลางคนมาก)ไมไดชวยบอกถงสาเหตของการไอมากนก

74 อาการไอเรอรงในผใหญ

ตารางท 2. สาเหตของอาการไอเรอรงในผใหญ7

Postnasaldrip

-Allergicrhinitis

-Chronicsinusitis

Gastroesophagealrefluxdisease(GERD)/laryngopharyngealreflux(LPR)

Cough-variantasthma

Angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI)medications

Pertussis(whoopingcough)

Neurogenic

-Traumaticvagalinjury

-Post-upper-respiratoryinfectionneuropathy

Psychogenic

Chronicaspiration

Zenker’sdiverticulum

Foreignbody

-Tracheobronchialtree

-Laryngopharynx

-Sinonasal

-Externalauditorycanal

Chronicbronchitis

Bronchiectasis

Lungcarcinoma

Subglotticstenosis

Tracheomalacia

Tracheoesophagealfistula

Tuberculosis

Sarcoidosis

Congestiveheartfailure

1. Upper airway cough syndrome (post-nasal drip syndrome)เปนกลมอาการ

ทเกดจากโรคจมกและ/หรอไซนสเชนโรคจมกอกเสบจากภมแพ(allergicrhinitis)โรคจมกอกเสบ

ทไมไดเกดจากภมแพ (nonallergic rhinitis) โรคไซนสอกเสบทมหรอไมมรดสดวงจมกรวมดวย

(rhinosinusitiswith orwithout nasal polyps) นอกจากผปวยจะมอาการคน จาม คดจมก

75อาการไอเรอรงในผใหญ

แลว ยงมน�ามกหรอสารคดหลงไหลลงคอ ท�าใหเกดอาการไอเรอรงและ/หรอกระแอมไอ (throat

clearing)บอยหรอมอาการglobussensationไดคลายlaryngopharyngealrefluxนอกจากนน

การอกเสบของจมกและ/หรอไซนสอาจเกดรวมกบการอกเสบของทางเดนหายใจสวนลาง(bronchial

hyperresponsiveness)เนองจากเยอบจมกและ/หรอไซนสตอเนองกบเยอบหลอดลม(oneairway,

onedisease)2,12กลไกอนๆไดแกinflammatorymediatorsทเกดจากโรคจมกและ/หรอไซนสอาจ

ไปกระตนcoughreceptorsในhypopharynxและกลองเสยงท�าใหผปวยUACSมอาการไอได

นอกจากนนUACSอาจเกดจากcoughreflexsensitivity(CRS)ทเพมขนจากโรคของทางเดนหายใจ

สวนบนจากการศกษาพบวารอยละ20-40ของผปวยผใหญทมปญหาไอเรอรงมสาเหตมาจากUACS4

การรกษาUACSขนอยกบสาเหตมรายงานการใชfirstgenerationantihistamineใน

การรกษาอาการไอทเกดจากUACS เพราะยาดงกลาวสามารถยบยง CRS ได4 นอกจากนนการใช

secondgenerationantihistamineชนดรบประทานหรอพนจมกยาสเตยรอยดพนจมกในผปวย

โรคจมกอกเสบภมแพกสามารถลดอาการไอทเกดรวมดวยได13,14อกการศกษาหนงในผปวยผใหญทม

postnasaldrainageทไมมGERDหรอโรคหดการใชยาfluticasone,azelastineและipratropium

bromideพนจมกนาน4สปดาหท�าใหอาการไอของผปวยดขนอยางมนยส�าคญทางสถต6จากการ

ศกษาชนด randomized placebo-controlledพบวาการใหยาสเตยรอยดพนจมก (intranasal

steroids)เปนระยะเวลา2สปดาหสามารถลดอาการไอทสมพนธกบโรคจมกอกเสบภมแพได14อก

การศกษาหนงทเปนชนด prospective แสดงใหเหนวา การใหยาสเตยรอยดพนจมก 2-8 สปดาห

สามารถบรรเทาอาการไอเรอรงทเกดจากUACSไดอยางมประสทธภาพ15การศกษาทงหมดดงกลาว

ชวยยนยนความสมพนธระหวางพยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบนทอาจท�าใหผปวยมปญหา

ไอเรอรงได

2. ภาวะหยดหายใจขณะหลบ [obstructive sleep apnea (OSA)] อาการไอเรอรง

อาจเปนอาการน�าของผปวยOSA ได และอาการไอดงกลาวสามารถหายไปไดหลงใหการรกษาดวย

continuouspositiveairwaypressure(CPAP)เชนในการศกษาในผใหญทมsleep-disordered

breathingจ�านวน108รายมปญหาไอเรอรงถงรอยละ3316อกการศกษาหนงพบวารอยละ44ของ

ผปวยทมปญหาไอเรอรงมOSAรวมดวย17กลไกทเชอวาOSAสามารถท�าใหผปวยมปญหาไอไดแก17

- ภาวะหยดหายใจ เพม transdiaphragmatic pressure ท�าใหกลามเนอหรดของ

หลอดอาหารสวนลางหยอน(loweresophagealsphincterinsufficiency)เปนผลให

กรดไหลยอนขนมาและกระตนใหเกดอาการไอได

- การทลมวงผานทางเดนหายใจทแคบ ท�าใหเกดการบาดเจบของเยอบทางเดนหายใจ

(epithelial injury)กอใหเกดการอกเสบของทางเดนหายใจ (airway inflammation)

การอกเสบของเยอบจมก (rhinitis) ดงทพบวาผปวยOSA มอาการทางจมกมากขนได

นอกจากนนยงอาจเกดการอกเสบของเยอบหลอดลม (bronchitis) เพราะสามารถ

พบเซลลneutrophilทเพมจ�านวนขนในเสมหะของผปวยทเปนOSAแลวมอาการไอ

76 อาการไอเรอรงในผใหญ

3. Post - infection cough สวนใหญเปนอาการไอทเกดตามหลงการตดเชอในระบบ

ทางเดนหายใจสวนบน (upper respiratory tract infection) โดยการตดเชอดงกลาว ท�าใหเกด

hyper-sensitivecoughreflex18ซงตามปกตอาการไอจากสาเหตนมกจะไอไมเกน3สปดาหแต

ถาผปวยมการตดเชอของทางเดนหายใจจากเชอMycoplasmaและBordetella pertussis19ผปวย

อาจมอาการไอไดนานถง8สปดาหทเดยว

4. Chronic aspiration ควรสงสยสาเหตนเมอผปวยมอาการไอทสมพนธกบมออาหาร

ซงถาผปวยมปญหาการส�าลก อาจเกดปอดอกเสบจากการสดส�าลกได (aspiration pneumonia)

การสบคนเพมเตมวาผปวยมปญหาส�าลกหรอไมประกอบดวย

4.1) Modified barium swallow study (MBS)เปนการใหผปวยรบประทานอาหาร

หรอของเหลวทเปนสารทบแสง และแพทยสงเกตการเคลอนไหวของอาหารหรอของเหลวนนผาน

ทางx-rayถาอาหารหรอของเหลวนนผานเขาไปในกลองเสยงต�ากวาระดบglottisถอวามการส�าลก

(aspiration)เกดขนMBSสามารถใหขอมลเกยวกบupperesophagealsphincterและหลอดอาหาร

ไดดกวาFlexibleEndoscopicEvaluationofSwallowingwithSensoryTesting(FEESST)

ซงFEESSTไมสามารถเหนบรเวณดงกลาวไดนอกจากนนMBSสามารถใหการวนจฉยZenker’s

diverticulumและtracheoesophagealfistulaซงเปนสาเหตของอาการไอเรอรงได

4.2) FEESST เปนการใชกลองใสเขาไปทางจมก เพอดบรเวณคอสวนลางและมทอท

สามารถเปาลมบรเวณเยอบกลองเสยงทมความแรงตางๆกนเพอดlaryngealadductorresponse

ซงสามารถบอกถง sensory threshold ของกลองเสยงทง 2 ขางได หลงจากนนจงใหอาหารและ

ของเหลวแกผปวย แลวดการเคลอนไหวและการกลนของอาหารและของเหลวนนผานทางกลองท

สองFEESSTจะเหนกายวภาคของกลองเสยงและคอหอยไดดกวาและไวกวาMBSในการวนจฉยการ

ส�าลก20 และใหขอมลเกยวกบการรบสมผสของกลองเสยง ท�าใหประเมนผปวยทเปนโรคหลอดเลอด

สมอง(stroke)ไดดกวา

การรกษาอาการไอเรอรงทเกดจากการส�าลกประกอบดวยการปรบแตงอาหารซงอาศย

MBS หรอ FEESST รวมทง swallowing therapy โดยค�าแนะน�าของ speech และ language

pathologistในบางรายอาจตองท�าการผาตดเพอปองกนภาวะการส�าลก

5. อาการไอจากการสบบหร (smoking-related cough)ผทสบบหร(activesmoker)

จะมปญหาไอเรอรง2-3เทาของคนปกตขณะทpassivesmokerจะมปญหาไอเรอรง1.3-1.6เทา

ของคนปกต21,22อาการไอเรอรงจะลดลงหรออาจหายไปไดถาหยดสบบหร23

6. Angiotensin-converting enzyme inhibitor ยา ACEI ซงใชรกษาผปวย

โรคระบบหวใจและหลอดเลอดนนสามารถท�าใหเกดอาการไอเรอรงไดประมาณรอยละ2-33ของผปวย

สวนใหญมกจะไอแหงๆ ยา ACEI นนจะท�าใหมการเพมขนของ bradykinin และ prostaglandin

ซงจะไปกระตนcoughreceptorไดอาการไออาจเกดขนหลงการกนยาเปนวนหรอหลายเดอนและ

หลงจากหยดยาACEIอาจใชเวลาหลายวนหรอเปนสปดาหกวาอาการไอจะหายไป24

77อาการไอเรอรงในผใหญ

7. โรคหด (asthma)เปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลมท�าใหมการอดกนทางเดน

หายใจ (reversible airflow obstruction) และมความไวของหลอดลมเพมขน อาการของโรคหด

ไดแก หอบเหนอยหายใจมเสยงวด บางรายอาจมอาการไอเปนอาการเดน โดยเฉพาะในเวลา

กลางคน25ผปวยบางรายแมจะไดรบการรกษาดวยinhaledcorticosteroidทเหมาะสมแลวกยงอาจ

จะมอาการไออย26อาการไออาจเปนอาการน�าของผปวยโรคหดทเรมมอาการแยลง(exacerbation)

ภาวะ cough-variant asthma นนผปวยจะมอาการไอแหงๆ มกมอาการเวลากลางคน

โดยทไมมอาการอนของโรคหด การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) อาจอยในเกณฑปกต แต

จะพบความไวของหลอดลมเพมขนเมอตรวจmethacholinechallengetestและมการอกเสบของ

หลอดลม(eosinophilicinflammation)27หากตรวจเสมหะหรอbronchoalveolarlavagefluid

อาจพบeosinophilเชนเดยวกบทพบในผปวยโรคหดทวไป

8. Eosinophilic bronchitisผปวยมอาการไอเรอรงโดยไมมอาการอนๆของโรคหดการ

ตรวจเสมหะจะพบeosinophilการตรวจสมรรถภาพปอดและความไวของหลอดลมจะปกต28โรคน

เกดจากการอกเสบของหลอดลมแบบeosinophilic คลายโรคหดและ cough-variant asthma

ดงแสดงเปรยบเทยบในตารางท329

ตารางท 3. การเปรยบเทยบระหวาง asthma, cough-variant asthma และ eosinophilic

bronchitis29

Asthma Cough-Variant Asthma Eosinophilic Bronchitis

อาการ ไอ,หายใจเสยงวด ไอ ไอมเสมหะ

ภาวะภมแพ พบบอย พบบอย ใกลเคยงกบคนทวไป

Variableairflowobstruction พบบอย อาจพบได ไมพบ

Airwayhyperresponsiveness พบบอย พบบอย ไมพบ

Bronchodilatorresponse พบบอย พบบอย ไมพบ

Corticosteroidresponse พบบอย พบบอย พบบอย

Progressiontoasthma notapplicable 30% 10%

Eosinophilในเสมหะ(>3%) พบบอย พบบอย พบเสมอ

Mastcellsในairwaysmoothmuscle เพมขน ไมเพมขน ไมเพมขน

9. Gastroesophageal reflux diseaseผปวยมกมอาการเรอเปรยวเรอรงเจบหนาอก

หรออาจรสกเหมอนมอะไรจกอยทคอ ผปวยทมกรดไหลยอนขนมาถงบรเวณกลองเสยง และคอ

(laryngopharyngeal reflux)จะมกลองเสยงอกเสบและเสยงแหบได ในเวชปฏบตทวไปนนหาก

ผปวยมอาการทสงสยภาวะ GERD และมอาการไอเรอรง โดยไมมสาเหตอน อาจใหการรกษาดวย

ยาprotonpumpinhibitorประมาณ2-3เดอนและตดตามดวาผปวยมอาการไอลดลงหรอไม30

78 อาการไอเรอรงในผใหญ

10. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)ผปวยCOPDสวนใหญจะ

มประวตสบบหรมานานผปวยรอยละ70จะมอาการไอเรอรง31รวมกบอาการอนไดแกหอบเหนอย

เหนอยงายหรอเสมหะมากเปนตนการตรวจภาพรงสทรวงอกอาจพบลกษณะhyperaerationของ

ปอดทงสองขางการตรวจสมรรถภาพปอดจะพบลกษณะirreversibleairflowobstruction

11. Bronchiectasis เปนโรคทมหลอดลมโปงพองสวนใหญเกดจากการอกเสบหรอตด

เชอเรอรงของหลอดลมผปวยมกมอาการไอมเสมหะปรมาณมากหากมการตดเชอเสมหะอาจเปนส

เหลองบางครงอาจมเสมหะปนเลอดรวมดวยการตรวจภาพรงสทรวงอกอาจปกตในผปวยทเปนโรค

ระยะเรมแรกแตในรายทเปนรนแรงอาจพบวาผนงหลอดลมหนาตวขนโดยเฉพาะบรเวณปอดสวนลาง

การตรวจcomputedtomographic(CT)scanของทรวงอกจะพบความผดปกตไดตงแตระยะแรก

ของโรค29

12. อาการไอจากอาชพ (occupational cough)ผปวยทไอเรอรงบางรายมสาเหตจาก

สารระคายเคองจากการประกอบอาชพเชนโรงงานขวดแกวโรงงานทใชสารทเปนกรดหรอดางหรอ

โรงงานทมฝนมาก เปนตน ผปวยเหลานมกมอาการดขนในชวงวนหยด และอาการก�าเรบในชวงวน

ท�างาน32

13. อาการไอทไมทราบสาเหต (idiopathic cough)พบวารอยละ40ของผปวยทมปญหา

ไอเรอรง ไมทราบสาเหตทแนชดหลงจากไดพยายามคนหาสาเหตแลว ผปวยในกลมนจะถกจดอยใน

กลมอาการไอทไมทราบสาเหต(33)หรอchroniccoughhypersensitivitysyndromeผปวยกลมน

มกพบในผหญงมกไอไมคอยมเสมหะมกจะมสาเหตทกระตนใหเกดอาการไอไดมากกวา1ชนดเชน

การพดอากาศเยนกลนผปวยมกรสกวามอาการคนหรอระคายคอ(laryngealhypersensitivity)

กอนมอาการไอและโรคนมกท�าใหคณภาพชวตของผปวยแยลง

กลไกทเปนไปไดทท�าใหเกดlaryngealhypersensitivityในกลมอาการchroniccough

hypersensitivitysyndromeไดแก34

- Postviral vagal neuropathyเกดจากมการตดเชอไวรสน�ามากอนแลวท�าใหเสนประสาท

ทงแขนง sensory และ/หรอmotor มการบาดเจบและมความไวผดปกต ท�าใหเกด

airwayhyperresponsivenessเนองจากมcoughthresholdทลดลงเมอตอบสนอง

ตอสงกระตนผปวยมอาการไอlaryngospasm,vocalcordparesis,globussensation

หรอออกเสยงแลวเจบ (odynophonia) throat clearing การรกษา ไดแก การ

รบประทานยาgabapentin,pregabalin,amitriptylineหรอการฉดbotulinumtoxin

typeA

- Laryngeal dysfunctionทเกดจากการไอและ/หรอกระแอมไอเรอรง(chroniccough

andthroatclearing)การไอและกระแอมไอเปนระยะเวลานานท�าใหเกดการระคายเคอง

ของกลองเสยงเรอรงท�าใหกลองเสยงมความไวตอสงกระตนภายนอกมากผดปกตเมอถก

กระตนจะท�าใหเกด paradoxical vocal cord dysfunction (VCD) ขณะหายใจเขา

79อาการไอเรอรงในผใหญ

(สายเสยงปด) ท�าใหผปวยมอาการหอบเหนอย หายใจมเสยงดง ไอ จนอาจไดรบ

การวนจฉยผดวาเปนโรคหดการรกษาประกอบดวยbehavioralandspeechtherapy

- Irritable larynx syndromeกลองเสยงมความไวผดปกต(laryngealhyperreactivity)

ตอสงกระตนตางๆ เมอผปวยหายใจเอา histamine เขาไป (histamine inhalation

challenge)จะเกดparadoxicalvocalcordadductionขณะทลมทผานกลองเสยง

ลงสหลอดลมมขนาดนอยลง

14.Psychogenic cough ปญหานพบสวนใหญในเดกและวยรน อยางไรกตามสามารถ

พบไดในผใหญ การวนจฉยสวนใหญเปนการวนจฉยโดยแยกโรคอนๆ ออกไป ผปวยในกลมนมกจะ

มปญหาวตกกงวลชดเจน35 ซงบางครงความวตกกงวลดงกลาวอาจเกดจากปญหาไอเรอรงเอง การ

รกษาประกอบดวยpsychotherapy,relaxationtechnique,breathingexerciseและspeech

therapy

การวนจฉยหาสาเหตของอาการไอ

เนองจาก รอยละ 20 ของผปวยไอเรอรงอาจมสาเหตหรอปจจยกระตนไดหลายอยาง36

ดงนนแพทยควรซกประวตตรวจรางกายและสบคนเพอหาสาเหตตางๆใหครบถวน

1. การซกประวตควรซกถง

- การใชยาACEI

- การสมผสกบสงกระตนทเกยวของกบการประกอบอาชพ

- ความเครยดหรอความวตกกงวล

- การสบบหรสงแปลกปลอมในทางเดนหายใจ

- เหตกระตนใหเกดอาการไอ เชน สมผสกบสารกอภมแพ ฝน ควน อากาศเยน

หลงออกก�าลงกายหลงรบประทานอาหาร

- อาการทางจมกและ/หรอไซนสการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบน

- อาการของโรคกรดไหลยอนเชนเรอเปรยวทองอดเจบหนาอก

- อาการนอนกรนและ/หรอภาวะหยดหายใจขณะหลบ

- ประวตโรคภมแพ(atopy)ของผปวยและคนในครอบครวเชนโรคเยอบตาอกเสบ

ภมแพ(allergicconjunctivitis)โรคแพอากาศ(allergicrhinitis)โรคหด(asthma)

โรคผวหนงอกเสบภมแพ(atopicdermatitis)

- ประวตสมผสกบผปวยทเปนวณโรคมากอน

- อาการของโรคมะเรงเชนไอเปนเลอดหรอมเสมหะปนเลอดเบออาหารน�าหนกลด

2. การตรวจรางกายประกอบดวย

- การตรวจหคอจมก

- การตรวจปอดและระบบอนๆทเกยวของ

80 อาการไอเรอรงในผใหญ

3. การสบคนเพมเตมประกอบดวย

- การสองกลองตรวจทางเดนหายใจสวนบน (upper airway endoscopy) โดยใช

กลองสองชนดแขง(telescope)หรอออน(fiberopticscope)

- การถายภาพรงสจมกไซนสและทรวงอก(plainx-rayofnoseandparanasal

sinus,chestx-ray,CTscansormagneticresonanceimaging(MRI)ofsinus,

high-resolutionpulmonaryCT)

- Spirometry

- Bronchoscopy

- MBS

- FEESST

- Bronchoprovocationtest

- Allergytest

- Sputumexam(เชนหาวามเชอวณโรคหรอไม)

- Polysomnography

4. การลองรกษาเพอวนจฉยโรค (therapeutic diagnosis) เปนการลองรกษาโรคทอาจ

เปนสาเหตของอาการไอเรอรง แลวดวาอาการไอนนดขนหรอไม ถาดขน อาจอนมานไดวาผปวย

นาจะมสาเหตของอาการไอเรอรงเนองจากโรคดงกลาวอยางไรกตามการลองรกษาตองใหการรกษา

เปนระยะเวลาทนานพอถงจะบอกไดและชวยในการวนจฉย34(ตารางท4)

ตารางท 4 การลองรกษาเพอวนจฉยโรค และระยะเวลาของการรกษาทจะเหนผล34

การลองรกษาเพอวนจฉยโรค ระยะเวลาของการรกษาทจะเหนผล (สปดาห)

การหยดสบบหร 4

การหยดangiotensin-convertingenzymeinhibitor 4

Upperairwaycoughsyndrome 2-4

โรคหด 6-8

โรคกรดไหลยอน 8-12

Eosinophilicbronchitis 3-4

การรกษาอาการไอเรอรง

การรกษาทส�าคญทสดคอการหาสาเหตของอาการไอเรอรงและรกษาตามสาเหตการปฏบต

ตนขณะมอาการไออยางถกตองกมสวนส�าคญทจะท�าใหอาการผปวยดขนหรอไมแยลงเชนผปวยควร

หลกเลยงสงกระตนทจะท�าใหไอมากขนเชนสารเคมควนบหรฝนมลพษทางอากาศสารกออาการ

ระคายเคอง อากาศเยนๆ โดยเฉพาะแอร หรอพดลมเปา การดมหรออาบน�าเยน การรบประทาน

81อาการไอเรอรงในผใหญ

ไอศกรม หรออาหารทระคายคอ เชน อาหารททอดดวยน�ามน ถาตองการเปดเครองปรบอากาศ

ควรตงอณหภมใหสงกวา25องศาเซลเซยสเพอไมใหอากาศเยนจนเกนไปในกรณทใชพดลมไมควร

เปดเบอรแรงสด และควรใหพดลมสายไปมา ควรหลกเลยงการสมผสอากาศจากเครองปรบอากาศ

หรอพดลมโดยตรง เนองจากอากาศทเยนสามารถกระตนหลอดลมท�าใหหลอดลมหดตว ท�าใหม

อาการไอมากขนได ควรใหความอบอนแกรางกายใหเพยงพอขณะนอน เชน นอนหมผา ถาจะใหด

ควรใสถงเทาเวลานอนดวยในกรณทไมชอบหมผาหรอหมแลวชอบสะบดหลดโดยไมรตวควรใสเสอ

แขนยาวกางเกงขายาวหนาๆหรอใสเสอและกางเกง2ชนเขานอนควรปดปากและจมกเวลาไอ

ดวยผาเชดหนา หรอกระดาษทชช ควรลางมอทกครง ถาใชมอปองปากเวลาไอ ควรดมน�าอนมากๆ

ผทสบบหรควรหลกเลยงหรองดการสบบหร

จะเหนไดวาอาการไอเรอรงในผใหญ อาจเกดจากโรคทไมรายแรง เชน โรคตดเชอในระบบ

ทางเดนหายใจสวนบนและลางเชนไซนสหรอหลอดลมอกเสบเรอรงวณโรคปอดหรอเปนสญญาณ

บงบอกถงโรคทรายแรงไดเชนมะเรงของหลอดลมและปอดหากผปวยไมไดรบการวนจฉยหาสาเหต

และรกษาทถกตอง อาจท�าใหเกดภาวะแทรกซอนตามมาและเปนอนตรายถงชวตได ดงนนแพทย

ควรวนจฉยหาสาเหตของผปวยผใหญทมอาการไอเรอรงทกราย

เอกสารอางอง1. MoriceAH,McGarveyL,PavordI.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax

2006;61(Suppl1):i1-24.

2. WoodcockA,YoungEC,SmithJA.Newinsightsincough.BrMedBull2010;96:61-73.

3. MoriceAH,KastelikJA.Cough1:chroniccoughinadults.Thorax2003;58:901-7.

4. IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,BouletLP,BramanSS,BrightlingCE,etal.Diagnosisandmanagement

ofcoughexecutivesummary:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2006;129(Suppl):

1S-23S.

5. O’HaraJ,JonesNS.Theaetiologyofchroniccough:areviewofcurrenttheoriesfortheotolaryngolo-

gist.JLaryngolOtol2005;119:507-14.

6. MacedoP,SalehH,TorregoA,ArberyJ,MacKayI,DurhamSR,etal.Postnasaldripandchroniccough:

anopeninterventionalstudy.RespirMed2009;103:1700-5.

7. SimpsonCB,AminMR.Chroniccough:state-of-the-artreview.OtolaryngolHeadNeckSurg2006;134:693-

700.

8. HolingerLD,SandersAD.Chroniccoughininfantsandchildren:anupdate.Laryngoscope1991;101:596-

605.

9. IrwinRS.Unexplainedcoughintheadult.OtolaryngolClinNorthAm2010;43:167-80.

10. PratterMR.Overviewofcommoncausesofchroniccough:ACCPevidence-basedclinicalpractice

guidelines.Chest2006;129(Suppl1):59-62.

11. ChungKF.Chroniccough: futuredirections inchroniccough:mechanismsandantitussives.Chron

RespirDis2007;4:159-65.

12. GrossmanJ.Oneairway,onedisease.Chest1997;111(Suppl2):11S-16S.

82 อาการไอเรอรงในผใหญ

13. CiprandiG,ToscaM,RiccaV,PassalacquaG,FregoneseL,FasceL,etal.Cetirizinetreatmentofallergic

coughinchildrenwithpollenallergy.Allergy1997;52:752-4.

14. GawchikS,GoldsteinS,PrennerB,JohnA.Reliefofcoughandnasalsymptomsassociatedwithallergic

rhinitisbymometasonefuroatenasalspray.AnnAllergyAsthmaImmunol2003;90:416-21.

15. McGarveyLP,MoriceAH.Clinicalcoughanditsmechanisms.RespirPhysiolNeurobiol2006;152:363-71.

16. ChanKK,IngAJ,LaksL,CossaG,RogersP,BirringSS.Chroniccoughinpatientswithsleep-disordered

breathing.EurRespirJ2010;35:368-72.

17. SundarKM,DalySE,PearceMJ,AlwardWT.Chroniccoughandobstructivesleepapneainacommunity-

basedpulmonarypractice.Cough2010;6:2.

18. HaqueRA,UsmaniOS,BarnesPJ.Chronicidiopathiccough:adiscreteclinicalentity?Chest2005;127:1710-13.

19. DavisSF,SutterRW,StrebelPM,OrtonC,AlexanderV,SandenGN,etal.Concurrentoutbreaksof

pertussis andMycoplasma pneumoniae infection: clinical and epidemiological characteristics of

illnessesmanifestedbycough.ClinInfectDis1995;20:621-8.

20. Hiss SG, PostmaGN. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES). Laryngoscope

2003;113:1386-93.

21. JansenDF,SchoutenJP,VonkJM,RijckenB,TimensW,KraanJ,etal.Smokingandairwayhyperre-

sponsivenessespeciallyinthepresenceofbloodeosinophiliaincreasetherisktodeveloprespiratory

symptoms:a25-year follow-upstudy inthegeneraladultpopulation.AmJRespirCritCareMed

1999;160:259-64.

22. JansonC,ChinnS, JarvisD,Zock JP,TorenK,BurneyP.Effectofpassive smokingon respiratory

symptoms,bronchialresponsiveness,lungfunction,andtotalserumIgEintheEuropeanCommunity

RespiratoryHealthSurvey:across-sectionalstudy.Lancet2001;358:2103-9.

23. WynderEL,KaufmanPL,LesserRL.Ashort-termfollow-upstudyonex-cigarettesmokers.Withspecial

emphasisonpersistentcoughandweightgain.AmRevRespirDis1967;96:645-55.

24. IsrailiZH,HallWD.Coughandangioneuroticedemaassociatedwithangiotensin-convertingenzyme

inhibitortherapy.Areviewoftheliteratureandpathophysiology.AnnInternMed1992;117:234-42.

25. CorraoWM,BramanSS, IrwinRS.Chroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchial

asthma.NEnglJMed1979;300:633-7.

26. OsmanLM,McKenzieL,CairnsJ,FriendJA,GoddenDJ,LeggeJS,etal.Patientweightingofimportance

ofasthmasymptoms.Thorax2001;56:138-42.

27. NiimiA,AmitaniR,SuzukiK,TanakaE,MurayamaT,KuzeF.Eosinophilicinflammationincoughvariant

asthma.EurRespirJ1998;11:1064-9.

28. GibsonPG,FujimuraM,NiimiA.Eosinophilicbronchitis:clinicalmanifestationsandimplicationsfor

treatment.Thorax2002;57:178-82.

29. ChungKF,PavordID.Prevalence,pathogenesis,andcausesofchroniccough.Lancet2008;371:1364-74.

30. PavordID,ChungKF.Managementofchroniccough.Lancet2008;371:1375-84.

31. RennardS,DecramerM,CalverleyPM,PrideNB,SorianoJB,VermeirePA,etal.ImpactofCOPDin

NorthAmericaandEuropein2000:subjects’perspectiveofConfrontingCOPDInternationalSurvey.

EurRespirJ2002;20:799-805.

32. GordonSB,CurranAD,FishwickD,MoriceAH,HowardP.Respiratorysymptomsamongglassbottle

workers--coughandairwaysirritancysyndrome?OccupMed(Lond)1998;48:455-9.

33. McGarveyLP.Doesidiopathiccoughexist?Lung2008;186(Suppl1):S78-81.

83อาการไอเรอรงในผใหญ

34. KelkarPS,GoldsobelAB.Theadultwithchroniccough.JAllergyClinImmunol2012;130:825.e1-6.

35. Carney IK,GibsonPG,Murree-AllenK,SaltosN,OlsonLG,HensleyMJ.Asystematicevaluationof

mechanismsinchroniccough.AmJRespirCritCareMed1997;156:211-6.

36. PalombiniBC,VillanovaCA,AraujoE,GastalOL,AltDC,StolzDP,etal.Apathogenictriadinchronic

cough:asthma,postnasaldripsyndrome,andgastroesophagealrefluxdisease.Chest1999;116:279-84.

เวชศาสตรทนยค ๒๕๕๖

เวชศาสตรทนยค ๒

๕๕๖

คณะแพ

ทยศาสตรศรราชพ

ยาบาล มหาวท

ยาลยมหดล

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล