1

อาจารยพมพใจ นภารกษ ภาวะมามโต (Splenomegaly ) โครงสรางและหนาทของมาม มามจดเปน large lymphoid tissue ในรางกาย ซงประกอบไปดวยสวน ทเรยกวา white pulp และ red pulp 1. White pulp แบงไดเปน 2 สวน คอ germinal center และ follicle area โดย germinal center มหนาทใน การผลตหรอสราง lymphoid cells ส าหรบ follicle area เปนบรเวณท ประกอบดวย T- หรอ B- lymphoid cells, accessory cells และ plasma cells หนาทหลกของ white pulp คอ immunological function ซงม หนาทในการก าจดสงแปลกปลอมทเขามาในรางกายไมวาจะเปน microorganism หรอ other antigen ในกระแสเลอด (blood stream) 2. Red pulp ประกอบดวย sinuses และ sinusoid ซงมหนาทในการ phagocyte เมดเลอดแดงทมอายมาก (old red blood cells) โดยอาศย macrophage ในการท าลายเมดเลอดแดง ดงนนมามจงจดเปนอวยวะทส าคญในรางกาย คนปกตไมควรตรวจพบมามโต ดงนนการตรวจหาสาเหตของมามโตจงเปนสงส าคญซงสามารถชวยใหผปวยสามารถไดรบการรกษาอยางถกตอง สาเหตของมามโต

1. Infection เชน viral infection (EBV), bacterial infection (infective endocarditis), parasitic infection (malaria) และ fungal infection (penicillosis)

2. Congestive splenomegaly :cirrhosis with portal hypertension และ portal vein thrombosis 3. Hyperplastic splenomegaly : removal of abnormal blood cells (extravascular hemolysis),

lymphoproliferative disorder (Non Hodgkin’s Lymphoma, Hodgkin’s disease และ chronic lymphocytic leukemia) หรอ extramedullary hematopoiesis ( myeloproliferative disorder)

4. Infiltrative : gaucher’s disease, amyloidosis และ acute leukemia จากการศกษาของ Robert A. และคณะ พบวาสาเหตอนดบหนงของการเกดมามโต(splenomegaly)

ในผปวยทมมามโตทงหมด 1,435 คน ในชวงป 1937-1962 ของ 5 Medical Faculties ในประเทศอเมรกา คอ hematological disorders (leukemia, lymphoproliferative disorder, myeloproliferative disorder และ extravascular hemolysis) คดเปนรอยละ 67 รองลงมา คอ liver disease รอยละ 11, infection

2

รอยละ 8, congestive หรอ inflammatory process รอยละ 9 1 ส าหรบรายละเอยดของตวโรคทกอใหเกดมามโตมดงน 1.โรคในกลม myeloproliferative disorders

1.1. Myelofibrosis myeloid metaplasia (MMM) เดมเรยกวา agnogenic myeloid metaplasia เปนโรคทมความผดปกตของ clonal pluripotent stem cell โดยม hallmark คอ การทม marrow fibrosis และม myeloid metaplasia (extramedullary hematopoiesis) ผปวยสวนใหญมกมอายมากกวา 50 ป พบเพยงรอยละ 11ในผปวยทมอายนอยกวา 46 ป อตราการอยรอดของผปวยประมาณ 3.5-5.5 ป ความผดปกตของโครโมโซมในผปวย MMM ในชวงแรกวนจฉยพบประมาณรอยละ 15 แตพบมความผดปกตของโครโมโซมไดถงรอยละ 90ในผปวย MMM ทม leukemic transformation ส าหรบมามโต(splenomegaly) ในผปวย MMM พบไดประมาณรอยละ 85 – 100 , ตบโต (hepatomegaly)รอยละ 60 , ตอมน าเหลองโต(lymphadenopathy) รอยละ 10 , portal hypertension รอยละ 7 และพบวารอยละ 50–70 ของผปวย MMM มกตรวจพบม anemia รวมดวย MMM แบงออกเปน 2 กลม คอ 1.Cellular phase ซงพบไดประมาณ 20 – 30 % ลกษณะผดปกตทพบใน CBC ของผปวยกลมน คอ leukocytosis, thrombocytosis และม leukoerythroblastic blood picture (left shift ของ myeloid cell line และม nucleated red cellsใน peripheral blood smear), teardrop erythrocytes และ giant with pale staining platelets 2.Hypocellular phase เปน advance stage ของ MMM โดย hypocellular phase จะมลกษณะของ CBC ทแตกตางจาก cellular phase ตรงทเปน pancytopenia และม lymphocyte predominant การวนจฉย MMM จะตองไมพบสาเหตของ secondary causes of myelofibrosis ใน bone marrow เชน acute megakaryoblastic leukemia, myelodysplastic syndrome with myelofibrosis, โรคในกลม myeloproliferative disorder อนๆ, metastatic carcinoma, hairly cell leukemia, non hodgkin’s lymphoma, granulomatous infections (TB, histoplasmosis), paget disease หรอ autoimmune disorders (SLE, Sjogren syndrome, psoriatic arthritis และ primary autoimmune)2

1.2. Chronic myeloid leukemia (CML) เปนโรคทมความผดปกตของclonal pluripotent stem cell ซงเกดจากการทมการ fusion gene ของต าแหนงq34 บนโครโมโซมคท 9 กบต าแหนง q11ของโครโมโซมคท 22 เกดเปน Philadelphia chromosome อบตการณของ CML พบในผชายมากกวาผหญงคดเปนอตราเฉลย 1.3:1 และอายเฉลยของผปวยในประเทศไทยประมาณ 36-38 ป สวนในตางประเทศอายเฉลยประมาณ 45 ป CML แบงออกเปน 3 phase ดงตารางท 1 โดยพบวาประมาณรอยละ 90 ของผปวยแรกวนจฉย CML อยในระยะ chronic phase ซงผปวยสวนใหญมกไมคอยมอาการผดปกตในระยะแรก ส าหรบอาการผดปกตอนทพบ ไดในผปวยCMLคอ splenomegaly พบประมาณรอยละ 50–90, painless hepatomegaly รอยละ 50, thrombotic and hemorrhagic complication รอยละ 5, hypercatabolic stage และ priapism ซงเกดจากการทม leukocytosis

3

และม leukostasis ลกษณะผดปกตทพบไดในCBC คอ leukocytosisโดยพบ wbc counts >100,000/μL มากกวารอยละ 50, ผปวยบางรายอาจตรวจไมพบภาวะ anemia ไดโดยเฉพาะผปวยทอยในระยะchronic phase, รอยละ 15-35 ของผปวยCML สามารถพบม platelet counts >700,000/μL นอกจากนยงพบม basophilia, high LDH และ hyperuricemia ได 1.3. Polycythemia vera (PV) เปนโรคทมความผดปกตของ clonal pluripotent stem cell โดยกลมอายทพบบอย คอ 60 – 65 ป มเพยงรอยละ 5 ทมอายนอยกวา 40 ป อาการผดปกตของผปวย PV พบไดถงรอยละ 80 ซงอาการผดปกตทพบไดมดงตารางท2 อาการมามโต (splenomegaly)ในผปวยPV พบไดรอยละ50-80 ดงนน ผปวยทมาดวยอาการมามโตควรตองนกถง polycythemia vera ดวยเชนกน สวนรายละเอยดสามารถอานไดในบทความเรอง polycythemia vera 1.4. Essential thrombocythemia (ET) เปนโรคทมความผดปกตของ clonal pluripotent stem cell โดยพบในผหญงมากกวาชายประมาณ 1.5 ถง 2.0 เทา อายเฉลยของ ET คอ 60 ป แตพบวาผปวย ET ประมาณรอยละ 20 – 25 มอายนอยกวา 50 ป ผปวยET รอยละ 50 มกไมมอาการผดปกตแตตรวจพบ ET จากการตรวจ CBC ส าหรบอาการผดปกตในผปวย ET มดงตารางท 3 มามโต (splenomegaly) จากการคล าพบรอยละ 25, thromboembolic รอยละ 10-25 และพบเลอดออกผดปกต (hemorrhage) รอยละ 6 ในผปวย ET โดยเฉพาะ ผปวยทม platelet counts มากกวา 1,500,000/ L ลกษณะผดปกตทพบไดใน CBC คอ leukocytosis พบไดประมาณรอยละ 50 , thrombocytosis โดยตองม platelet counts > 600,00 /L และจากperipheral blood smear พบ abnormal clumping of platelets และมลกษณะของ giant และ pale staining platelets นอกจากนอาจพบ microcytic anemia ในรายทมเลอดออกผดปกตและม iron deficiency anemia , พบ clumping or platelet ใน (PBS) เกณฑการวนจฉย ET (WHO Criteria) มดงน 1. platelet counts > 600,000 /L 2. bone marrow pathology พบม increased numbers of enlarged และ mature megakaryocytes โดยทตองไมพบลกษณะของ polycythemia vera (normal red cell mass or hemoglobin, normal MCV, ระดบ ferritin และstainable iron ในbone marrow อยในเกณฑปกต), ไมพบลกษณะของ CML และ ไมพบ Philadelphia chromosome และ BCR-ABL fusion gene, ไมพบลกษณะของ chronic idiopathic myelofibrosis (ไมพบ collagen fibrosis), ไมพบลกษณะdysplasia ของ hematopoietic cells และสดทายตองไมมสาเหตอนทสามารถท าใหเกด thrombocytosis ไดเชน infection, inflammation, malignancy, iron deficiency anemia, blood loss หรอ splenectomy 2

4

ตารางท 1 Clinical features of chronic myeloid leukemia (CML) Symptoms WHO Classification 1. Chronic phase Fatigue,Weight loss,Nocturnal sweats, Left upper quadrant abdominal pain, Early satiety,Palpitations and /or dyspnea, Bleeding / bruising, Priapism 2. Accelerated phase Progressive splenomegaly ± infarcts Blasts10-19% of WBC sib peripheral blood and/or nucleated bone marrow Progressive weight loss and sweats cells, blood basophils=20%, Persistent thrombocytopenia Tissue chloromas Peripheral Unexplained fever or bone pain (<100×109 /L), unrelated to therapy, or persistent , thrombocytosis Increasing spleen size and increasing (>1000×109 /L) unresponsive to WBC count, therapy, unresponsive to therapy, Cytogenetic evidence of clonal evolution, Megakaryocytic proliferation? 3. Blast phase Bleeding, bruising , Infections Blasts≥20% or peripheral blood white cells or of nucleated bone marrow cells marrow biopsy, Massive splenomegaly, Tissue Extramedullary blast proliferation, Large foci or clusters of blasts in the bone manifestations of extramedullary disease Prominent constitutional symptoms

ตารางท 2 Clinical feature of polycythemia vera (PV)

ตารางท 3 Clinical feature of essential thrombocythemia (ET). Vasomotor: Vascular headaches, visual disturbances, dizziness, burning dysesthesia of the palms and Soles (erythromelalgia), acrocyanosis, paresthesias, cutaneous ulcers, cognitive or psychiatric Deficits, seizures Thrombotic: Arterial: cerebral (TIA,CVA), coronary, ophthalmic, distal/extremities Venous: deep extremities, pelvic, mesenteric, hepatic, portal Hemorrhagic: Gastrointestinal, mucosal, epistaxis, urogenital, deep hematoma, hemarthrosis Obstetric: First trimester abortion

2. Acute leukemia ผปวย acute leukemia สามารถตรวจพบมามโต(splenomegaly) ไดโดยสวนใหญเปนผปวย acute lymphoblastic leukemia (ALL) ซงพบไดถงรอยละ 40ในผปวยผใหญ และพบมามโตไดถงรอยละ 70ในผปวยเดก ผปวย acute leukemia มกมาดวยอาการไข ซด และมเลอดออกผดปกตหรอ มจดเลอดออกตามล าตวภายในระยะเวลา 3 สปดาห อาการผดปกตอนทพบไดในผปวย acute leukemia คอ ตบโต, ตอมน าเหลองโต โดยพบไดบอยในผปวย ALL ส าหรบผปวย acute myeloid leukemia สามารถพบตบและมามโต หรอตอมน าเหลองโตไดแตนอยกวารอยละ 15-20

Symptoms*: Headache, pruritus, weakness, dyspnea, dizziness, visual change, weight loss, epigastric pain, excessive sweating, paresthesias (erythromelalgia), large vessel thromobosis (arterial or venous), epistaxis, gastrointestinal bleeding Clinical signs*: Splenomegaly, plethora, hypertension, hepatomegaly, cutaneous ulcers, gouty features, pulmonary hypertension Additional laboratory abnormalities*: Elevated LAP score, elevated LDH, elevated uric acid

5

3. Lymphoproliferative disorders เปนสาเหตอนดบตนๆทท าใหเกดมามโต โดยผปวยในกลมนสวนใหญมกมตอมน าเหลองโตรวมดวย และจากการซกประวตอาจพบวาม B symptom รวมดวย คอ เบออาหาร และมน าหนกลด, เหงอออกตอนกลางคน และมไข ส าหรบรายละเอยดของ lymphoprolierative disorders สามารถอานไดในบทความเรอง lymphadenopathy 4. Extravascular hemolysis สาเหตของ extravascular hemolysis มดงตอไปน thalassemia, autoimmune hemolytic anemia, hereditary spherocytosis (HS), hereditary elliptocytosis (HE), pyropoikilocytosis และ delay hemolytic transfusion reaction อาการแสดงของ acute hemolytic crisis คอ มอาการซดหรอซดมากขน เหนอยเพลย ตวและตาเหลองมากขนและสวนใหญมกมไขเปนตวกระตนใหเกด hemolytic crisis Thalassemia เกดจากมความผดปกตของ globin chain โดยผปวย thalassemia มกจะมประวตโลหตจางตงแตในวยเดกยกเวนกรณทเปน thalassemia ทไมรนแรงเชน HbH ซงมความรนแรงไดตงแตเลกนอยจนกระทงรนแรงมากจนกระทงตองไดรบเลอดเปนประจ า นอกจากนอาจมประวตตวและตาเหลอง รางกายเจรญเตบโตชา ตวเตยแคระแกรน โครงสรางใบหนาเปลยนแปลงผดปกต (Thalassemia facies)และมประวตโลหตจางในครอบครว ความผดปกตทพบในCBC คอ anemia และม MCV < 80 fl และพบ hypochromia, microcytosis, anisocytosis, poikilocytosis, target cell, micospherocyte, numerous polychromasia, positive of nucleated red blood cell (NRC)และ basophilic stipping ใน peripheral blood smear การวนจฉยสามารถท าไดโดยการสงตรวจ Hb typing ส าหรบสาเหตอนทท าใหเกด extravascular hemolysisทพบไดบอย คอ hereditary spherocytosis และ autoimmune hemolytic anemia 1. Herediatry spherocytosis (HS) เปนโรคทมการถายทอดทางพนธกรรมไดทง autosomal dominant (AD) และ autosomal recessive (AR) โดยสวนใหญจะเปน AD พยาธสภาพของ HS เกดจากการทมความผดปกตของ spectrin (สวนใหญเปน β spectrin มากกวา spectrin), ankyrin molecule หรอ protein band 3 หรอ 4.2 ซงอยในชน cytoskeletal layer ของ red blood cell เมอขาด protein เหลานจะท าให lipid bilayer ของ red blood cell เกด instability ท าใหเกดการสญเสยของ membrane lipid ท าใหเกดเปน spherocyte ตามมา ความรนแรงของ HS มตงแตรนแรงนอยจนกระทงรนแรงมาก โดยผปวยทมอาการรนแรงนอยมกจะไมมอาการผดปกต แตมกตรวจพบความผดปกตเนองจากผปวยมนวในถงน าด หรอมาตรวจสขภาพ หรอฝากครรภแลวพบวามโลหตจาง แตในผปวยทเปนชนดรนแรงพบวามกจะมตวเหลองตาเหลองและโลหตจางตงแตแรกคลอด การวนจฉย จาก CBC พบ normal MCV และพบคาของ MCHC > 36 g/dl รวมกบพบ spherocyte มากกวารอยละ 60-70 จากการด peripheral blood smear

6

2. Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) พบอบตการณการเกด AIHA ไดบอยในผหญงและพบไดทกกลมอายแตสวนใหญพบในกลมทมอายนอย โดยผปวยมกจะมาดวยอาการของโลหตจางเฉยบพลน (acute anemia) และอาจไดประวตการใชยาหรอการตดเชอกอนทจะมอาการโลหตจางหรอมประวตปวดขอและผนแพแสง AIHA แบงเปนชนดของ warm type reactive AIHA, cold type และ mixed typeโดยชนดของ AIHA ทพบบอยในผใหญทงคนไทยและชาวตางชาต คอ mixed type(รอยละ 40-50)3 สาเหตของ 1. Warm autoantibody type คอ 1.ไมทราบสาเหต 2. สาเหตทตยภม (secondary) เชน autoimmune disorder, immunodeficiencies, lymphoproliferative disorder, non hematologic malignancies หรอ การตดเชอไวรส

2. Cold agglutinin disease คอ 1. ไมทราบสาเหต 2. สาเหตทตยภม (secondary) เชน ตดเชอ mycoplasma pneumonia หรอ infectious mononucleosis, lymphoproliferative disorders และ non hematologic malignancies

การวนจฉย จาก CBC พบ anemia, normal MCV และพบ microspherocyte, polychromasia และอาจพบ NRC ใน peripheral blood smear นอกจากนอาจพบลกษณะของ autoagglutination ในกรณทเปน cold agglutinin disease ในกรณทเปน warm type จะไมพบลกษณะของ autoagglutination มากกวารอยละ 95 จะตรวจพบ direct coombs’ test ใหผลบวก (positive) และในกรณทเปน cold agglutinin disease จะตรวจพบ cold agglutinin titer > 1 : 64

ส าหรบ delay hemolytic transfusion reaction เกดจากการทผปวยไดรบเลอดทมความไมเขากนกบเลอดของผปวย (incompatible blood) ซงเปนกลมของ minor blood group ไมใช ABO หรอ Rh group เชน กลมของ anti Mia , anti P,Kell, duffy เปนตน ผปวยกลมนมกมอาการโลหตจางมากขนหลงไดรบเลอดอยางนอย 3 วน, มอาการตวตาเหลองและมามโตได มามโตในผปวย AIHA ทไมไดมสาเหตจาก lymphoproliferative disorders, HS และ delay hemolytic transfusion reaction สวนใหญมกจะไมใช huge spleen เหมอนในกรณทเปน thalassemia 5. Amyloidosis เปนโรคทมความผดปกตของ protein metabolism ท าใหมการสะสมของ fibrillar proteins ในอวยวะตางๆ ของรางกาย การวนจฉย amyloidosis ตองอาศยการท า tissue biopsy สงยอม congo red ซงจะพบลกษณะของ apple green birefringence โดยดจากกลอง polarized light microscope ต าแหนงของ tissue biopsy ในการวนจฉย systemic amyloidosis คอ rectal biopsy และ abdominal fat pad นอกจากนอาจตรวจจาก bone marrow หรอ biopsy บรเวณต าแหนงทมความผดปกต

amyloidosis แบงออกเปน idiopathic amyloidosis, acquired systemic amyloidosis, familial amyloidosis และ localized amyloidosis ตามตารางท4

7

5.1. Acquired primary systemic amyloidosis สวนใหญพบในผปวยทเปน multiple myeloma หรอ waldenstÖrm macroglobulinemia โดยพบอบตการณการเกด amyloidosis ประมาณรอยละ 10-20 ของผปวยทเปน multiple myeloma4,5 ส าหรบอวยวะทพบความผดปกตไดบอยในผปวยกลมน คอ kidney (nephrotic syndrome) พบรอยละ 65, cardiac (congestive heart failure) รอยละ 33, peripheral nerve (sensorimotor peripheral neuropathy) รอยละ 30-40, skin involvement รอยละ 30-40

5.2. Secondary systemic amyloidosis พบรอยละ 45 ของผปวย systemic amyloidosis โดยสวนใหญเกดจากการทม chronic inflammatory disease โดยสวนใหญมกจะเปน amyloid A fibril protein ความผดปกตไดพบไดบอยในผปวยกลมน คอ splenomegaly, hepatomegaly, nephrotic syndrome และ adrenal insufficiency จาก adrenal gland involvement จากการศกษาของ F. Serhan และคณะไดท าการศกษาหาสาเหตของผปวย secondary amyloidosis ในประเทศตรก ทงหมด 287 คน พบวาเปนผชายรอยละ 65 อายเฉลยประมาณ 29 ป, รอยละ 28 เปนผปวยทมอายนอยกวา 16 ป การศกษานไดท าการวนจฉยamyloidosis จากการท า kidney biopsy รอยละ 89, rectal biopsy รอยละ 11 จากผลการศกษาพบวาสาเหตอนดบแรกของ secondary amyloidosis คอ familial mediterranean fever (FMF) พบถงรอยละ 64 อนดบ 2 คอ tuberculosis พบรอยละ 10 สวน bronchiectasis and chronic obstructive lung disease, rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, chronic osteomyelitis พบไดรอยละ6, 4, 3 และ 2 ตามล าดบ และจากการศกษานพบวาผปวยมอาการ edema รอยละ 88 , hepatomegaly รอยละ 17 , splenomegaly รอยละ 11 และ hypertension รอยละ 125 แตจากการศกษาของ Dutch series พบวาสาเหตสวนใหญของการเกด amyloid A amyloidosis คอ rheumatoid arthritis รองลงมาคอ recurrent pulmonary infection รอยละ 11, chron’s disease รอยละ 5, ankylosing spondilitis รอยละ 5, tuberculosisรอยละ 3, FMF รอยละ 2 , Hodgkin disease รอยละ 2 ส าหรบประเทศไทยนอกจากกลมของ autoimmune แลวควรตองนกถง tuberculosis เปนอนดบตนๆ สวน FMF พบนอยมาก

5.3. Familial amyloidosis ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant แตในกรณของ familial mediterranean fever (FMF) จะถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal recessive ชนดของ fibril type คอ amyloid transthyretin ซง transthyretin จะสรางทตบ อาการผดปกตของ FMF คอ การทม periodic episodesของfeverโดยพบ recurrent feverรอยละ 96, peritonitisรอยละ 75-95, splenomegaly รอยละ30-50, hepatomegaly รอยละ 54, pleurisy รอยละ14, rashes(erysipelas like lesion)รอยละ 7-40 หรอ พบมarthritisจากการตรวจรางกาย7 ส าหรบอาการผดปกตอนๆของ amyloidosis มดงตารางท 5

8

ตารางท 4 CLASSIFICATION OF AMYLOIDOSIS CLINICAL TYPE ASSOCIATED CONDITIONS FIBRIL TYPE PRECURSOR PROTEIN Acquirod systemic Amyloidesis Primary amyloidosis Multiple myeloma AL* Light chains ( or ) Secondary amyloidosis Chronic inflammation: tuberculosis, crohn’s

disease, rheumatoid arthritis AA†

Serum amyloid A

Cancer: Hodgkin’s diseas Dialysis amyloid

AA 2microglobulin

Serum a myloid A 2-microglobulin

Familial Amyloidosis Familial Mediterranean fever ATTR‡ Transthyretin Localized Amyloidosis Cardiovascular Bladder or bronchus

Senile cardiac amyloidosis -

ATTR AL

Transthyretin Light chains ( )

Brain Alzheimor’s disease : Down syndrome A § Amyloid P (pentagonal) ตารางท 5 COMMON CLINICAL MANIFESTATIONS OF SYSTEMIC AMYLOIDOSIS ORGAN INVOLVEMENT CLINICAL MANIFESTATION Kidney nephrotic syndrome, renal failure Heart congestive heart failure, cardiomegaly Liver, spleen hepatomegaly, splenomegaly Bone marrow plasmacytosis/ multiple myeloma Skin waxy papules, periorbital purpura (พบนอยกวารอยละ 20) Mouth macroglossia: petechiae/ecchymosis, xerostomia Autonomic failure alternating diarrhea and constipation, pseudoobstruction with vomiting,

orthostetic hypotension, and impotence Neurology sensorimotor peripheral neuropathy: both axonal and demyelinating

(primarily in lower extremities) other shoulder pad sign , acquired factor X deficiency พบนอยกวารอยละ 20 6. Portal vein thrombosis เปนสาเหตหนงทท าใหม portal hypertension และมมามโตตามมาได จากการวนจฉยตองอาศยการท า Doppler ultrasonography8 หรอ MRI และ MRV จาการศกษาของKirstine K Sogaard และคณะซงไดท าการศกษาหาปจจยเสยงในการเกด PVT ของผปวยทงหมด 67 ราย พบวาปจจยทมผลตอการเกด PVT มากทสด คอ prothrombotic disorder และ abdominal inflammation นอกจากนยงมสาเหตอนทท าใหเกด PVT ดงตอไปน 1.Prothrombotic disorder (28%) : hyperhomocysteinemia, antiphospholipid syndrome, hormone replacement therapy , factor V Leiden mutation, protein C deficiency , polycythaemia vera , myeloproliferative syndrome, protein S deficiency , antitrombin III deficiency , essential thrombocytosis, disseminated coagulation 2.Abdominal inflammation (19%) : chronic pancreatitis, cholangitis, acute pancreatitis, liver abscesses, umbilical vein catheterization, cholecystolithiasis, polycystic liver disease 3.Cirrhosis

9

(13% ) 4.Cancer (11%) : neuro-endocrine tumor , hepatocellular cancinoma, pancreatic cancer, unknown primary tumour, angiomyxoma 5.Abdominal intervention (8%) : splenectomy , cholecystectomy, billroth II, radiofrequency ablation, gastropancreatic cystotomy 6.Abdominal infection (8%) : bacteremia, portal vein phlebitis, intestinal tuberculosis, sepsis, tuberculosis in psoas abscess 7.Idiopathic (13%)9

ผปวยทตรวจพบ acute หรอ chronic PVT มกมาดวยอาการของ (abdominalia) รอยละ 60-70, abdominalia คอ การทม abdominal pain, loss of appetite, nausea, vomiting หรอ diarrhea, มอาการมามโต (splenomegaly)รอยละ 60-75, ไข (fever) รอยละ 30-40, น าในชองทอง (ascites) รอยละ 30-40, น าหนกลด (weight loss) รอยละ15-35, เลอดออก (hemorrhage) รอยละ 20, hemorrhage พบไดถงรอยละ 60ในผปวยทม cirrhosis หรอ cancer และม PVT ส าหรบ portal hypertension สามารถเกดจากการทม portal vein thrombosis หรอ cirrhosisได อาการแสดงของ cirrhosis with portal hypertension คอ spider angiomas, palmar erythrema, testicular atrophy, gynecomastia, , dupuytren's contractures ซงเปนอาการแสดงของ chronic liver diseaseและตรวจพบ ascites, splenomegaly, rectal hemorrhoid และ caput medusae ซงเปนอาการแสดงของ portal hypertension ส าหรบสาเหตของportal hypertension มดงน 1. Prehepatic : splenic AV fistula , splenic or portal vein thrombosis, massive splenomegaly 2. Intrahepatic: sarcoidosis, schistosomiasis, nodular regenerative hyperplasia, congenital hepatic fibrosis, idiopathic portal fibrosis, early primary biliary cirrhosis, chronic active hepatis, myeloproliferative disorders, graft-vs-host disease, established cirrhosis , alcoholic hepatitis alcoholic terminal hyaline sclerosis, veno-occlusive disease 3. Post hepatic : budd-chiari syndrome, membranous IVC web, right side heart failure, constrictive pericarditis10

7. Infection การตดเชอโรคบางชนดสามารถท าใหเกดมามโตได เชน malaria, fungal infection, tuberculosis หรอ infective endocarditis (IE) จากรายงานการศกษาของ Mathieu และคณะทไดท าการ ศกษาผปวย malaria ทงหมด 614 คนในประเทศไทย พบวามผปวย malaria ทมมามโตจ านวน 156 คนจากทงหมด 614 คนคดเปนรอยละ 2511 ส าหรบมามโตในผปวย(IE) พบไดรอยละ 15-30 และรอยละ15-20 ในผปวย EBV infection, รอยละ 15 ในผปวยทมการตดเชอ penicillosis, รอยละ30-40 ในผปวย histoplasmosis นอกจากนยงสามารถพบมามโตไดในผปวย tuberculosis อาการแสดงของmalaria มกจะมาดวยอาการไข ซด และมอาการปสสาวะด า (intravascular hemolysis) ส าหรบผปวยทเปน IE จะตรวจพบ murmur หรอ clinical signs ของ IE เชน linear subungual “splinter” hemorrhages of the lower or middle nail bed, osler node, janeway lesions และ roth’s spots, การตรวจพบ jaundice,

10

tonsils enlargement, lymphadenopathy, hepatomegaly หรอ pulmonary disease/symptom ในผปวย EBV infection, การตรวจพบ weight loss, skin lesions lymphadenopathy, hepatomegaly, pulmonary disease/ symptom, diarrhea และ oral lesions ในผปวย AIDS และมการตดเชอ penicillosis12 หรอ histoplasmosis12 สวนการตดเชอ cryptococcosis มรายงานวามมามโตไดเชนกน 8. Gaucher’s disease เปนโรคทมความผดปกตของ glucocerebrosidase enzyme ซงเปนenzyme ทชวยในการยอย glucocerebroside การทมความผดปกตของ glucocerebrosidase enzyme ท าใหเกดการสะสมของ glucocerebroside ทมาม, ตบ , ตอมน าเหลองและ กระดก เปนตน อาการทพบไดในผปวยเหลาน คอ มามโต, เพลย, โลหตจาง, เกรดเลอดต า, มอาการปวดกระดกหรอม aceptic necrosis บรเวณกระดกสะโพก, ไหล หรอ กระดกสนหลง, มpulmonary fibrosis, pulmonary arterial hypertensionโดยอาจม respiratory failure ได, มอาการทางสมอง เชน dementia, epilepsy และมความผดปกตในการควบคม eye movement เปนตน การวนจฉย คอสงตรวจ glucocerebrosidase activity โดยจะพบวาผปวยทเปน gaucher disease จะมระดบของ glucocerebrosidase activity < 15% ส าหรบแนวทางการวนจฉยแยกโรคในผปวยทมาดวยอาการมามโตมดงตารางขางลาง

แนวทางการวนจฉยแยกโรคในผปวยทมาดวยอาการมามโต สาเหต onset symptom clinical signs laboratory abnormalities Infection acute: :malaria,

IE, EBV subacute: IE chronic:malariaTB,fungus,EBV

malaria: ไข มประวตเขาปาทเปน endemic area ปสสาวะด า และ มซมหรอชกในกรณทเปนsevere malaria IE: ไข ปวดขอ เหนอยเพลย อาจมอาการชกได TB: ไข ไอเรอรง ไอเปนเลอด มประวตคลกคลกบผปวยทเปนวณโรค เบออาหาร นน..ลด อาจตอมนาเหลองโต fungus: ไข เบออาหาร นน. ลด อาจตอมน าเหลองโต ม ฝาขาวในปาก กลนเจบ มผน มประวตดเสยงตอการตดเฃอ HIV หรอ อาศยอยทางภาคเหนอของไทย (penicillosis) EBV: ไข เบออาหาร นน. ลด ตอมนาเหลองโต เจบคอ อาจมตวและตาเหลอง

malaria : jaundice, hepatomegaly หรอ splenomegaly IE : osler node, janeway lesions, splinter hemorrhage, roth’s spots, new aortic diastolic murmur อาจพบ splenomegaly Penicillosis : popular eruptions, oral thrush, central umbilicated papules หรอ hepatosplenomegaly Tuberculous,fungus,EBV infection: lymphadenopathy, hepatomegaly หรอ splenomegaly EBV : enlarged tonsils , jaundice

Malaria: thick smear: trophozoite, gametocyte หรอ schizont (PV) IE:Positive blood culture Echocardiography:oscillating structures, abscess formation, new partial dehiscence of prosthetic valve, new valvular regurgitation TB: sputum หรอ tussue : positive for AFB หรอ PCR หรอ C/S ขนเชอTB Fungus: C/S ขนH.capsulatum, smear พบ yeast like organism with thin capsule หรอ C/S ขน penicillium, mear พบ yeast like organism with binary fission and thin capsule สวน crytococcosis จะเปน thick capsule EBV: PCR หรอ in situ hybridization : positive

11

Myeloproliferative disoder

chronic CML: มอาการแนนทอง อาจม priapism PV, ET: ปวดศรษะ เวยนศรษะ แขนขาออนแรง(stoke) ชาตามปลายนว (erythromelalgia) คนหลงอาบน าอน (PV)

PV and ET: thrombosisหรอมhemorrhage หรอ hemiparesis และตรวจพบ plethora face หรอ plethora conjunctivae ในผปวย PV CML: priapism และอาจพบตบโต AMM: อาจม portal HT และตรวจพบ hepatomegaly ได

BM: hypercellular marrow, left shift of myeloid serie, basophilia, absent iron stain(CML), clumping of megakaryocytes(ET), fibrosis (AMM), panmyelosis and absent iron stain (PV)

Lymphoproliferative disorders

chronic เบออาหาร นน. ลด ตอมนาเหลองโต หรอมกอนตามรางกาย มเหงอออกตอนกลางคน อาจมไขรวมดวย

lymphadenopathy, enlarged tonsils hepatosplenomegaly, อาจตรวจพบ mass

LN. หรอ tissue pathology: non hodgkin’s lymphimaหรอ hodgkin’s disease

Acute leukemia acute ซด เหนอยงาย มเลอดออกผดปกต เฃน ตามไรฟน หรอมจดเลอดออกตามรางกาย อาจมไขรวมดวย

lymphadenopathy(ALL), petechiae hepatosplenomegaly, หรอตรวจพบ ecchymosis กรณ APL (M 3)

bone marrow: lymphoblast >20% (ALL), blast (myeloid cell line) >20% (ANLL)

Extravascular hemolysis

-acute -chronic: hereditary disorders

มประวตโลหตจางแตเดก หรอโลหตจางในครอบครว มตวและตาเหลอง กรณทเปน mild severity ของ Hb H หรอ HS อาจมซดและตวตาเหลองเฉพาะเวลามไข หรอมประวตซดหลงซอยามารบประทาน (AIHA)

anemia, jaundice, hemic murmur, thalassemic face, splenomegaly, hepatosplenomegaly (พบบอยในผปวย thalassemia ทเปน severe type)

Thalassemia:microcytosis,hypochromia, anisocytosis, poikilocytosis, positive of NRC or polychrmosia, abnormal Hb typing HS:spherocyte > 60% MCHC > 36 AIHA: cold agglutination, DCT positive

Amyloidosis chronic นน. ลด บวม จ าเลอดตามรางกาย เหนอย(CHF) ปวดกระดก (MM), ปวดตามขอ (autoimmune disease)

edema, periorbital purpura, waxy skin, macroglossia, shoulder pad sign, ecchymosis

abdominal fat pad, BM, rectal tissue ยอม congo red: apple green birefringence, BM. plasma cells < 5%, serum immunofixation assay: monoclonal gammopathy (กรณทเปน light chain หรอ heavy chain)

Portalvein thrombosis acute or chronic ไข ปวดทอง มทองโตขน หรอ แนนทอง ขาบวม

splenomegaly, testicularatrophy spider angiomas, palmar erythrema, dupuytren's contractures, ascites gynecomastia, caput medusae

Doppler ultrasounography : clot Ascite SAAG >11g/l, U/S abdomen : cirrhosis (กรณเปน cirrhosis) EGD: esophageal and gastric varices, พบ hypercoagulable stage

Gaucher’s disease chronic มามโต, เพลย, โลหตจาง, เกรดเลอดต า, มอาการปวดกระดก, ชก หรอ หลงลม

splenomegaly, hepatomegaly, anemia , abnormal lung signs

Serum glucocerebrosidase activity < 15%

References 1. Robert A, O’Reilly. Splenomegaly in 2,505 patients at large university medical center From 1937 to 1962.WJM Aust 1998;169:78-87. 2. David P, Steensma and Robert E. Richard. Myeloproliferative disorders. ash-sap 2007;08:172-227. 3. มงคล เครอตราช. Autoimmune hemolytic anemia. จลสารสมาคมโลหตวทยา 2533;3:22-117. 4. Simma RW, Prout MN, Cohen AS. The epidemiology of AL and amyloidosis. Bailliezes Clin Rheumatol 1994; 8:627-34.

12

5. Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis. Clinical and laboratory features in 494 cases. Semin Hematol 1995;32(1):45-59. 6. Serhan Tuglylar, Fatos Yalcinkaya, Saime Paydas, Ayse Oner Cengiz Utas, Semra Bozfakigly, et. Al. A retrospective analysis for etiology and clinical finding of 287 secondary amyloidosis cases in Turkey. Nephrol Dial Transplant 2002;17:2003-2005. 7. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidosis. N Engl J Med 1997;337:898-909. 8. Cohen J, Edelman PR, Chopra S. Portal vein thrombosis: a review.Am J Med 1992;92:173-182. 9. Kirstine K Sogaard, Lone B Astrup, Hendrik Vilstrup, Henning Gronbaek. Portal vein thrombosis; risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterology 2007;34:1-6. 10. S.S.Lee. Portal hypertension. Gastroenterology; Chapter 14:525-529 11. Mathieu Nacher, Pratap Singhasivanon, Sombat Treeprasertsuk, Yupa Chantachum, Suparp Vamapham, et al. Association of splenomegaly with cerebral malaria and decreased concentrations of reactive nitrogen intermediates in Thailand.Am J Trop Med Hyg;65(5):639-643. 12. Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V, Nelson KE, Sirisanthana T. Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia. Lancet. 1994 ;344(8915):110-3. 13. D. Randall Radin.Disseminated histoplasmosis:abdominal CT finding in 16 patients. AJR 1191;157:955-958. 14. T.M. Cox.Gaucher’s disease-an exemplary monogenic disorder. Q J Med 2001;94:399-402.