แผนการสอน

รหสวชา/ชอวชา NUR 3303 การพยาบาลเดกและวยรน จ านวนหนวยกต 3หนวยกต (0-0-12)

เรอง Nuring Care of the Child with Upper Respiratory (Asthma ,Croup, Bronchitis, Bronchiolitis) จ านวนชวโมง 5 ชวโมง

นกศกษาหลกสตร พยาบาลศาสตรบณฑต ชนปท 3 ปการศกษา ปการศกษา 1/2557 วน/เดอน/ปทสอน 4กมภาพนธ 2557,13กมภาพนธ 2557

ผสอน ดร.มณทนาวด เมธาพฒนะ

วตถประสงคทวไป เมอสนสดการศกษาวชาน นกศกษาสามารถน ากระบวนการพยาบาลไปใชในการฝกปฏบตการใหการพยาบาลอยางองครวมแกบคคลวยทารกจนถงวยรนทมปญหาสขภาพทไมซบซอนในระยะเฉยบพลนและเรอรงเกยวกบระบบทางเดนหายใจสวนบน ปญหาการไดรบออกซเจน ปญหาเกยวกบการสรางและการเจรญเตบโต ในวยทารกและจนถงวยรน โดยใชกระบวนการพยาบาลในการใหการพยาบาล การดแลชวยเหลอ การฟนฟสขภาพ การปองกนโรคและการสรางเสรมสขภาพบคคลและครอบครว

วตถประสงคเชงพฤตกรรม 1. นกศกษาสามารถบอกสาเหตของการดแลและใหการพยาบาลแกทารกและจนถงวยรนในเรองของระบบการหายใจทปกตและผดปกต 2. นกศกษาสามารถประเมนภาวะแทรกซอนของอาการทางระบบหายใจสวนบนได 2. นกศกษาสามารถใหการพยาบาลผปวยวยทารกจนถงวยรนไดอยางถกตองเกยวกบระบบทางหายใจ

แผนการสอน วชา NUR 3303 การพยาบาลเดกและวยรน เรอง Nursing Care of the Child with Upper Respiratory (Asthma, Croup, Bronchitis, Bronchiolitis)

วตถประสงค เชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

หลงจากเรยนจบบทเรยนนแลว 1. นกศกษาสามารถอธบายพยาธสรรภาพทารกทมภาวะ Asthma และใหการพยาบาลได

บนน า โรคหอบหด (Asthma)เปนโรคทพบบอยในเดกและเปนปญหาทส าคญมผลกระทบของโรคทมตอทงตวผปวย ครอบครว และสงคมรวมทงเศรษฐกจของประเทศ ค าจ ากดความ โรคหอบหดคอโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลมท าใหหลอดลมของผปวยทมความไวตอสงกระตนตางๆ (bronchial hyperactivity) แลวท าใหเกดอาการจากการตบแคบของหลอดลม เชนแนนหนาอก ไอ หายใจมเสยงวดๆ หายใจล าบาก มการบวมของเยอบหลอดลมรวมทงมเสมหะมากในหลอดลม อาการดงกลาวอาจหายไดเองหรอจากาการใหการรกษา นอกจากนอาจพบfibrosis ในชนใตของ basement membrane ของหลอดลมในผปวยบางราย ซงสาเหตท าใหสมรรถภาพการท างานของปอดลดลงอยางถาวร

1. เกรนน าและซกถามนกศกษาถงโรคทเกดกบทารก 2. นกศกษารวมกนอภปรายพยาธสรรภาพในกรณศกษา

รปภาพผปวยโรค Asthma

สงเกตการณมสวนรวมและการแสดงควาฒคดเหนของนกศกษา

พยาธสภาพของโรค ภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนลางทพบในโรคหด เกดจากการอกเสบและการบวมของผนงหลอดลม รวมกบการเกรงตวของกลามเนอเรยบรอบหลอดลม และมเสมหะอดกน Blood pressure ในชวงหายใจเขาและหายใจออกตางกน ณ 10 มม.ปรอท เรยกวา Pulsus Paradoxus สาเหตกระตนใหเกดอาการหอบหด 1.ปจจยของภมแพ เชน พวกเกสรดอกไม ขนสตว 2. การตดเชอ การตดเชอของระบบทางเดนหายใจมาก กวาครงเกดจากเชอไวรส 3. สภาพมลภาวะ เมอมสภาพมลภาวะ ทรนแรงจะท าใหเกดอาการหอบหด แมในคนทหลอดลมไวตอสงกระตนและไมเคยมอาการมากอน 4. จะเกดอาการหลงรบประทานยา Aspirin 2 ชวโมง 5. อาการหอบหดทเกดจากยา และสารทใชในการวนจฉย มยาจ านวนมากทกระตนใหหลอดลมตบแคบ เชน ยาชาเฉพาะท 6.การออกกก าลง ผปวยอาจมอาการหอบหด หลงออกก าลง 5-15 นาท ไมทราบกลไกแนนอน 7. อารมณเครยด อาจกระตนใหเกดอาการหอบหด การเปลยนแปลงทางอารมณ เปนผลจากโรคทรนแรงหรอเรอรง 8. อาการหอบหดทเกยวของกบอาชพ การไดรบฝ นหรอไอระเหยจากการท างาน อาจกระตนใหหลอดลมตบแคบ

9. อาการหอบหดทเกดขนเวลากลางคน ไมทราบสาเหตทแนนอน การวนจฉยแยกโรค 1.เดกทมาดวย wheezing ควรตรวจเพอแยกโรคดงตอไปน 1. จากการอกเสบ ไดแก Broncho Pulmonary Dysplasia, Cystic Fibrosis 2. Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) GERD อาการทางระบบหายใจอาจเกดจากการสดส าลกน ายอยกระเพาะอาหารเขาสทางเดนหายใจโดยตรง หรอผานทาง reflexive interaction ระหวางหลอดอาหารและทางเดนหายใจผปวยจะมอาการแหวะนม ทองอด ส าลก และอาจมปญหาน าหนกตวขนชา ปญหาตอระบบหายใจทารก ไดแก Obstructive Apnea, Reflux Laryngitis, Stridors หรอ Lower Airway Disease จงท าใหผปวยม Wheezing 3. ความผดปกตของทางเดนหายใจแตก าเนด เชน Tracheomalacia, Vascular ring, Bronchogenic Cyst 4. การกดเบยดจากภายนอก และการอดตนภายในทางเดนหายใจ เชน สงแปลกปลอมในทางเดนหายใจ ตอมน าเหลองขวปอดโต Mediastinal mass 5.Wheezing Syndrome โรคในกลมนไดแก Wheezing Associated Respiratory Tract Infection (WARI) - Bronchitis

- Bronchiolitis - Asthma - Pneumonia การตรวจรางกาย 1. ในขณะทมอาการมกฟงปอดไดยนเสยงหวด (Wheeze) แตบางรายอาจตรวจไมพบหรอไดยนในขณะทหายใจออกแรง ๆ ในรายทมอาการจบหดรนแรง อาจฟงปอดไมไดยนเสยงหวดแตตรวจพบอาการอน ๆ เชน เขยว ซม พดไมเปนประโยค หวใจเตนเรว หนาอกโปง หายใจหนาอกบม 2. ในขณะทผปวยไมมอาการ ตรวจรางกายอาจไมพบสงผดปกต 3. หนาอกโปงถาเปนเรอรงมานาน 4. อาจมอาการแสดงของโรคภมแพอน ๆ ไดแก อาการของ Allergic Rhinitis , Allergic Conjunctivitis หรอ Atopic Dermatitis แนวทางการวนจฉยโรคหดในผปวย < 5 ป อาการทนาสงสยวาจะเปนโรคหด 1.หอบมเสยงหวดบอย ๆ ( > 1 ครงตอเดอน) 2.ไอหรอหอบมเสยงหวด ขณะออกก าลงกาย 3.ไอกลางคนขณะหลบในชวงเวลาทไมไดเปนโรคหวด 4.ไอหรอหอบมเสยงหวดเปน ๆ หาย ๆ จนหลงอาย

เกณฑทางคลนกทบงชวานาจะเปนโรคหด 1.มอาการมากกวาหรอเทากบ 3 ครง ของอาการไอ หอบเหนอยมเสยงหวดตลอดวน และอาการรบกวนการนอนหลบ รวมกบ 2.แพทยวนจฉยวาเปนโรคผนภมแพผวหนง (Atopic dermatitis) หรอมประวตพอแม เปนโรคหด หรอ 3.มอาการและอาการแสดง 2 ขอตอไปน 4.แพทยวนจฉยวาเปน allergic rhinitis 5.หอบมเสยงหวดในชวงเวลาทไมไดเปนโรคหวด - ตรวจ CBC พบ Eosinophilia ( > 4%) การตรวจพเศษเพอสนบสนนการวนจฉย 1.การตรวจภาพรงสทางทรวงอก (chest X-ray) ไมจ าเปนตองท าทกครง แตจะมประโยชนในกรณดงตอไปน - เมอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดครงแรก - เมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษา - เมอสงสยวาผปวยเปนโรคอน เชน โรคปอดอกเสบ หรอ วณโรค เปนตน -เมอตองการวนจฉยภาวะแทรกซอนของโรคหด เชน Pneumothorax, Atelectasis 2. การวดสมรรถภาพการท างานของปอด (pulmonary function test) - เพอดวาภาวะการอดกนของหลอดลมดขนไดหลงจากไดรบยาขยาย

หลอดลมหรอไม(reversible airway obstruction) ซงในผปวยโรคหดควรจะมคาของ FEV1 (forced expiratory volume at 1 second) ในกรณทวดดวย Spirometer หรอคา PEF (Peak Expiratory Flow) เพมมากกวารอยละ 15 หลงไดรบการรกษาดวยยาขยายหลอดลมแลว - เพอดคา Peak Flow Variability (ความผนผวน) โดยการวดดวย peak flow meter ซงถาคาดงกลาวมคามากกวารอยละ 20 จะชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหด 3.การตรวจเพอหาภาวะภมแพ เชน การตรวจภมแพทางผวหนง (allergy skin prick test) เนองดวยผปวยโรคหดในเดกเปนจ านวนมาก (มากกวารอยละ70) จะมสภาวะแพ (Atopic Status) รวมดวย การตรวจพบวาผปวยแพตอสารกอภมแพ โดยเฉพาะอยางยงถาแพมากๆ (ปฏกรยาการแพทท าการทดสอบผวหนงมขนาดใหญ ๆ) อาจชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหด รวมทงเปนการหาสาเหตจากภมแพในผปวยนน ๆ ไดดวย 4. การตรวจความไวของหลอดลม ตอ Methacholine หรอ Histamine หรอตอการออกก าลงกาย การวนจฉยแยกโรค 1. การตดเชอในทางเดนหายใจ เชน ไขหวด หลอดลมอกเสบ ปอดอกเสบ วณโรค ฯลฯ 2. ภาวะอดกนทางเดนหายใจขนาดใหญ เชน Croup, Foreign body,

Vascular ring ฯลฯ 3. ภาวะอดกนทางเดนหายใจขนาดเลก เชน BPD (Bronchopulmonary Dysplasia) ฯลฯ - ภาวะอนๆ เชน Gastro-Esophageal Reflux (GER), Congestive Heart Failure ฯลฯ การรกษา เปาหมายของการรกษาโรคหดในเดก 1.สามารถควบคมโรคหด ใหปลอดจากอาการของโรค 2.สามารถรวมกจกรรมประจ าวนไดตามปกต รวมถงการออกก าลงกาย 3.มสมรรถภาพการท างานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต 4.ปองกนไมใหเกดการก าเรบของโรค และไมตองมารบการรกษาแบบฉกเฉน 5.หลกเลยงผลขางเคยงจากยา 6.ปองกนการเสยชวตจากโรคหด หลกการรกษาส าหรบผปวยโรคหด หลกการรกษาประกอบดวยองคประกอบ 5 ประการคอ 1 การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวมในการรกษาโรคหด 2 การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตาง ๆ

3 การประเมนระดบความรนแรงของโรคและการประเมนผลการควบคมโรคหด 4 การดแลรกษาในขณะมอาการก าเรบของโรคหด 5 การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ การรกษาโรคหดในระยะเฉยบพลน หลกการรกษาทส าคญประกอบดวย 1.การใหการรกษาในระยะเรมแรก เพอทจะใหไดผลดและเรว ดงนนควรใหค าแนะน าแกผปวยหรอผปกครองใหทราบถงอาการและอาการแสดงของภาวะ Asthma Exacerbations และวธปฏบตเมอเกดภาวะดงกลาว 2.ประเมนความรนแรงของภาวะ Asthma Exacerbations ใหถกตอง โดยพจารณาจากอาการ, อาการแสดง และจากการตรวจวดสมรรถภาพปอด เชน FEV1, PEFR ในกรณทท าได 3.วธการรกษา Asthma Exacerbations ประกอบดวย - การให Inhaled β2-Agonist - การให Systemic Corticosteroids ในกรณทมภาวะ Exacerbations ทรนแรง - การใหยาอนๆ เชน Theophylline, Anticholinergic Drug ฯลฯ - การให Oxygen ในรายทม Exacerbations ทรนแรง -มการประเมนตดตามอาการหลงการใหการรกษาเปนระยะ ๆ Oxygen

-แนะน าใหใช oxygen ในรายทม hypoxemia หรอคา FEV1 หรอ PEFR < 50% ของ predicted value, โดยรกษาระดบ SaO2 > 95% -ให oxygen ทาง nasal cannula หรอ face mask -ในกรณทไมสามารถตรวจวด SaO2 พจารณาให oxygen ไดเลย -ใหใชความชน (humidification) รวมดวย แตไมแนะน าใหใช water nebulizer β2 - Agonists -แนะน าให inhaled short-acting b2 - agonists ในผปวยทกราย ขนาดของยาและวธการบรหารแสดงไวในตารางท 3 การใหยากลมนสามารถใหไดหลายรปแบบโดยมหลกการประกอบดงน Nebulizers -สามารถใหไดถง 3 doses ตดตอกนระยะหาง 20 - 30 นาท ในชวโมงแรก หลงจากนนพจารณาใหโดยประเมนจากลกษณะทางคลนก, การเปลยนแปลงของ Airflow Obstruction จาก Wheezing และ/หรอ PEFR รวมทงผลขางเคยงจากยา Metered-dose inhaler (MDI) with spacer -พบวา MDI with spacer ในขนาดยาทสง (6-12 puffs) ใหผล Bronchodilatation เทากบการใช nebulizers Injection -ในผปวยทม severe Bronchospasm บางครงการใชยาพนอาจจะไมไดผล แนะน าใหใช Terbutaline หรอ Salbutamol ฉดใตผวหนงแทน

2. บอกขอวนจฉยการพยาบาลของทารกทปวยทางระบบหายใจ(Asthma) และ การแผนใหการพยาบาลไดถกตอง

(Subcutaneous) ขนาดยาทใชเทากบ 0.01 mg/kg/dose ขนาดสงสด 0.3 mg 1.เดกอาย < 2 ป ไข ไอ หอบ ไมมประวตภมแพในครอบครว ไมเคยเปนมากอน ตรวจรางกาย มหนาอกบม Wheezing both lungs or Generalized wheezing ขอวนจฉยทางการพยาบาล 1. ไมสขสบายจากอาการไอหอบเนองจากการหดเกรงของหลอดลม 2. มโอกาสเกดภาวะพรองออกซเจนเนองจากมการตบแคบของหลอดลม 3. วตกกงวลและกลวเกยวกบความเจบปวยของเดก 4. เสยงตอการขาดสารน าและเกดความไมสมดลของภาวะกรดดางในรางกาย เนองจากอาการหายใจเรว หอบ 5. เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยทมอาการหอบหดรนแรง 6. เสยงตอการเกดอาการหอบหดบอยๆ Nursing diagnosis and intervention

1. Ineffective airway clearance related to airway spasm, secretion retention, amount of mucus. Goal: The patient showed the ability to maintain the cleanliness of the airway, with the expected outcomes:

There is no secret Lungs clear sound Intervention:

Free the airway (suction) 1) Airway management:

- Monitor the chest wall retraction - Monitor respiration rate

- Give a semi-Fowler position 2) Clear the airway: -Listen to lung sounds

-Encourage the patient to drink warm -Do suction -Monitor oxygen delivery -Evaluation of lung sounds after suction

2. Impaired gas exchange related to bronchospasme, damage to the alveoli. Goal: effective gas exchange, with expected outcomes:

Free from symptoms of respiratory failure, cianosis, nostril breath Blood gas analysis results within normal limits. Intervention: 1) Airway management: Position the patient in a position semifowler

Auscultation of breath sounds of patients Patient's fluid balance Monitor respiration rate Clear the airway of secretions (Suction) Teach the client to use an inhaler

2) Acid-base management: Monitor blood gas analysis Monitor electrolyte levels

- Monitor oxygen saturation Collaboration of medication to maintain the acid-base balance

(sodium bicarbonate) Monitor hemodynamic status

3) Ineffective breathing pattern related to spasm of the airway, respiratory muscle fatigue. Goal: Adequate patient's respiratory status, with the result criteria: 1.Respiration rate is within normal limits 2.Not seen the use of additional respiratory muscles

3.No complaints of pain in breathing Intervention: 1. Airway management: -Monitor respiratory patients

-Monitor the use of additional respiratory muscles (chest wall retraction) -Monitor Vitas signs; respiration, pulse, blood pressure, temperature -Position the patient in semi-Fowler position 2. Oxygen Therapy: -Provide oxygen according to program -Give oxygen through a nasal or face mask canul The flow of 1-6 liters / minute oxygenconcentration produces 24-44% -The flow of 5-8 liters / minute oxygen concentration produces 40-60% -The flow of 8-12 liters / min oxygen concentration produces 60-80% -The flow of 8-12 liters / min oxygen concentration producing 90% 3. Collaboration for bronchodilator therapy.

บรรณานกรม ศรสมบรณ มสกสคนธ . (2541). บทบาทของพยาบาลกบโรคหอบหดในเดก . วารสารชมรมพยาบาลกมารเวชศาสตรแหงประเทศไทย 2, 15-23.

สจตรา นมานนตย และประมวญ สนากร. (2538). ปญหาโรคทพบบอย. พมพครงท 10. กรงเทพมหานคร : ชยเจรญ.

สภร สวรรณจฑะ และคณะ (บรรณาธการ). (2534). การดแลและบ าบดโรคระบบทางเดนหายใจในเดก. กรงเทพมหานคร : รวมทรรศน